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11. Patología hipofisiaria
La hipófisis es una glándula pequeña de 9 x 13 x 9 mm, esta tiene 2 partes: la adenohipófisis la cual
es la que nos da más etiología cuando se presenta disfunción y la neurohipófisis, está localizada en
la silla turca, que se encuentra en la base del cráneo, recuerden que está muy cerca del quiasma
óptico.
Ejes:
-Eje corticotropo: en el hipotálamo se produce la CRH, que estimula a las células corticotropas en
la adenohipófisis para que produzcan ACTH, la cual hará que a nivel de las glándulas suprarrenales
se produzca cortisol.
-Eje Tirotropo: en el hipotálamo se produce TRH que estimula en la hipófisis la producción de TSH
y esta a su vez estimula en la tiroides la producción de T3 y T4.
-Eje Gonadotropo: en el hipotálamo se produce GnRH luego que en la hipófisis estimula la
producción de FSH y LH, las cuales van a ovario y testículo estimulando la producción de
estrógenos, progesterona y testosterona según correspondan.
-Eje somatotropo: a nivel de hipotálamo se produce GHRH que estimula la producción de GH (que
a su vez está inhibida por somatostatina). Y en hígado produce el IGF1 (factor de crecimiento
similar a fibroblasto 1) asociado al crecimiento.
-Células Lactotrofas: producen prolactina para estimular la producción de leche en las mamas.
Están inhibidas mayoritariamente por dopamina. No se conoce todas las funciones de la
prolactina; los hombres tienen niveles bajísimos de ella y solamente en condiciones patológicas
esta se va a elevar y producir galactorrea. Pero el que la tengan indica que debe tener otras
funciones. Este eje no tiene factor estimulante, siempre está inhibido y cuando hay de lactancia
deja de ser inhibido.
Las hormonas que se miden en sangre son todas menos las hipotalámicas, debido a que tienen
vidas medias muy bajas.
Cuando hablamos de patologías hipofisiarias las dividimos en 2: lesiones funcionantes y las
lesiones no funcionantes, esto dependiendo si hay producción hormonal. Entonces dentro de las
funcionales en la adenohipófisis vamos a tener prolactinomas (Producen prolactina), el exceso de
hormona del crecimiento que dependiendo cuando se produzca vamos a tener acromegalia
(después de cierre de epífisis) o acrogigantismo (antes del cierre de las epífisis), enfermedad de
Cushing y por ultimo estos 2 tumores que son muy poco frecuentes: TSHoma y gonadotropoma.
En las lesiones no funcionantes:
Pueden ser asintomáticas y el problema es que producen por compresión hipopituitarismo.
Tumores selares: como adenoma no funcionante, meningioma y craneofaringeoma. Enfermedades
granulomatosas (sarcoidosis, granulomatosis Wegener). Infecciosas (Abscesos, TB): son raras.
Síndrome de silla turca vacía. Apoplejía hipofisiaria.
1- Hiperprolactinemia:
No es lo mismo prolactinoma e hiperprolactinemia, este eje es diferente a los demás, en este
tenemos dopamina inhibiendo constantemente la producción de prolactina, tenemos factores que
estimulan la liberación de prolactina como: TRH, oxitocina y el VIP (péptido intestinal vasoactivo),
entre otros. Hay otras fisiológicas como el embarazo que siempre hay que descartarlo ante una
galactorrea (solo hay una causa de hiperprolactinemia y hiperestrogenemia y es el embarazo), el
estrés psicológico, post ejercicio, post alimentación y después de tener relaciones sexuales.
También se da por causas farmacológicas
La cantidad de medicamentos es enorme, los principales son: antidepresivos, verapamilo,
metildopa, metoclopramida, etc.
Entonces para abordar la hiperprolactinemia: primero se piensa en una causa fisiológica, después
una causa medicamentosa y de ultimo si existe una patología.
Otras causas:
Hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis/insuficiencia hepática, insuficiencia adrenal,
pseudociesis (pseudoembarazo) y síndrome de ovario poliquístico
Causas hipotalámicas:
Cualquier factor que afecte la producción de dopamina, desde cualquier tipo de tumor
(craneofaringeoma, diseminomas, tumores tercer ventrículo, hamartoma, metástasis),
enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis, TB), irradiación en SNC y
Causas hipofisiarias:
Adenomas funcionantes (prolactinoma) o no funcionantes (por desplazamiento del tallo
hipofisiario que hace que lleguen niveles menores de dopamina y se reduce la inhibición y se eleva
la prolactina), silla turca vacía, hipofisitis linfocitaria (transitoria, muy rara y aparece postparto),
tumores (meningioma, linfoma, germinoma)
Niveles normales:
Se define hiperprolactinemia con valores mayores a 20ng/dl en hombres y 25ng/dl en mujeres de
prolactina. En general decimos que los fármacos producen niveles por debajo de 100ng/dl de
prolactina y los prolactinomas por arriba de 150ng/dl de prolactina (aunque entre 100-150ng/dl
puede ser un prolactinoma).
2- Prolactinoma:
Son tumores hipofisiarios (el más frecuentes) es más común en mujeres entre los 20-50 años de
edad, la relación con los hombres es 10:1
Los tumores hipofisiarios se dividen en:
 Microadenomas (menores de 1cm)
 Macroadenomas (mayores a 1cm)
En este caso como son productores de prolactina les llamamos microprolactinoma o
macroprolactinoma dependiendo del tamaño. El carcinoma de hipófisis es raro, hay solamente
cerca de 150 casos reportados en la literatura, la mayoría son benignos, se cree que su aparición
se debe al Proto-oncogen mutado (RAS) y los factores de crecimiento: TGF-β, NGF, los estrógenos
no influyen en que crezca o no un prolactinoma.
En cuanto a la clínica del prolactinoma no va a producir ningún síntoma por sí misma más que la
galactorrea, pero el prolactinoma puede inhibir el eje gonadal y eso es lo que da problemas
(hipogonadismo) esto se manifiesta:
En la mujer como: amenorrea, una mujer con galactorrea pero con ciclos menstruales regulares, es
muy probable que no tenga prolactinoma.
En el hombre como: Es muy inespecífico, puede presentar disminución de la libido, disminución de
las vellosidades del cuerpo y la frecuencia del rasurado, cansancio, oligoespermia e infertilidad.
Galactorrea: principalmente en mujeres, en el hombre ginecomastia se debe al aumento de
estrógenos, entonces un hombre con hiperprolactinemia no debería tener ginecomastia, aunque si
produce hipogonadismo se puede manifestar como ginecomastia debido al desbalance que se
produce entre estrógenos y testosterona.
Cefalea y Compromiso de campos visuales: por compresión sobre el quiasma óptico. Además
produce osteopenia u osteoporosis: secundaria a hipogonadismo
Exámenes de laboratorio:
Niveles de prolactina en ayunas, descartamos causas secundarias de prolactinoma; por ello
primero hacemos una buena historia clínica buscando fármacos. Si no, buscamos otras causas
como hipotiroidismo, insuficiencia renal, etc. Entonces mandamos TSH, PFR, PFH. Probablemente
esto sea suficiente como abordaje inicial.
El mejor examen de imagen para ver hipófisis es resonancia magnética (RMN). Radiografía de silla
turca: no sirve, no se manda y TAC con medio de contraste, no es de primera línea, pero, es lo que
hay en la CCSS y es lo que se manda previo a una RMN.
En cuanto a la afectación de campos visuales principalmente es periférica, aunque pueden llegar a
ser los campos nasales en casos de macroprolactinomas o tumores muy grandes que comprimen
(hemianopsia, esto se mide con un examen de campos visuales, cuando tenemos una lesión muy
grande puede no solo comprometerse el N. óptico, si no toda la hipófisis, por lo que hay que medir
los niveles de todas las otras hormonas: TSH, ACTH, etc.
Tratamiento:
Se basa en 3 metas:
 Reducir tamaño
 Normalizar hiperprolactinemia
 Eliminar síntomas
Se utilizan principalmente: fármacos o cirugía pero principalmente el uso de fármacos. De hecho
es el único tumor de hipófisis que puede ser tratado con fármacos como primera elección
terapéutica.
Se utilizan agonista dopaminérgicos, estos actúan a través de receptores de dopamina D1-D5; pero
en prolactinoma es básicamente el D2, estos reducen síntesis y secreción de prolactina, además,
reduce tamaño tumoral, por eso son la primera line de tratamiento, en la CCSS tenemos la
bromocriptina, esté tiene muchos efectos adversos: náusea, vómito, hipotensión ortostática,
mareo, síncope, cefalea. Por eso se recomienda darlo en la noche. Si no se tolera este se da
entonces: cabergolide (solo 2 veces por semana) o quinagolide, que tienen los mismos efectos
adversos pero son menos frecuentes.
El tratamiento quirúrgico se utiliza:
 No hay respuesta a fármacos
 Compromiso campos visuales
 Apoplejía hipofisiaria: Tienen un poco más de riesgo los que usan la bromocriptina.
 Macroprolactinoma quístico: porque el medicamento no penetre bien.
Vía: trans-esfenoidal (entrando por la nariz), trans-craneal (entrando por la boca).
Prolactinoma y embarazo:
Las mujeres con prolactinomas sí se pueden embarazar. De acuerdo al tipo de prolactinoma que
nos enfrentemos vamos a tener 2 opciones de manejo:
 Microprolactinoma: suspender el agonista DA al lograr concepción o suspender agonista DA y
vigilar.
 Macroprolactinoma: mantener agonista, sobre todo si se considera que hay riesgo de otras
lesiones.
Ninguno de los medicamento se ha visto que sea teratogénico.
Existe la galactorrea con niveles normales de prolactina
3- Acromegalia:
Si la elevación de GH se da previo al cierre de las epífisis vamos a tener el acrogigantismo (pacientes
de alta talla e hipogonadismo).
Generalidades:
 Enfermedad poco frecuente
 Incidencia 3-4 casos / 1 000 000 personas
 Causas:
>95% por adenoma hipofisiario secretor de hormona de crecimiento (GH).
5% asociados a MEN-1 (Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1) que cursa con las 3 P: patología de
hipófisis, de paratiroides y de páncreas.
 Morbi-mortalidad asociada a efectos metabólicos y por efecto de masa.
Cuando se hacen los laboratorios no medimos hormona de crecimiento sino IGF-1 (se produce en
el hígado por estimulo de la hormona de crecimiento) que tiene una producción más estable (no
se produce en picos).
Manifestaciones clínicas:
Estas son paulatinas y progresivas, la mayoría de las veces los pacientes tienen de 5 a 10 años de
evolución desde que empiezan a tener exceso de hormona de crecimiento.
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Prominencia celar
Facies bruscas
Puente nasal amplio
Engrosamiento de labios y lengua
Prominencia mandibular con separación de dientes (diastasis dental, el odontólogo lo detecta)
Aumento de tamaño de manos y pies, porque es tejido blando el que crece. Crecen a lo ancho
Compromiso campos visuales por compresión.
Cefalea
Hiperhidrosis
Otras manifestaciones crónicas:
 Hipertensión arterial
 Hipertrofia cardíaca
 Hiperglicemia, DM
 Enfermedad arterial coronaria
 Síndrome de apnea del sueño por aumento de tejidos blandos.
 Complicaciones músculo-esqueléticas: artrosis, gonoartrosis, lumbalgias, discapacidad.
 Poliposis colónica: incidencia aumentada pero no relacionada a cáncer de colon.
Diagnostico:
 Primero se debe realizar historia clínica y examen físico
 IGF-1 (tamizaje) porque es más estable que la GH. Todo eleva la GH (estrés, ejercicio).
 Gold Standard: Medir GH posterior a carga glucosa de 75 g. Cada 30 minutos se deben medir
los niveles de GH. Al menos uno de estos valores debe ser < 1ng/ml. Si no se llega a ese valor,
se hace el diagnóstico de acromegalia. (La hiperglicemia inhibe las hormonas
contrarreguladoras, en este caso la GH y por esto baja).
 Test estimulación: se inyecta TRH y GHRH y se esperaría supresión.
 Medición GHRH: pensando que fuera ectópico.
El examen ideal es la RMN. Como es una enfermedad que se instaura de forma paulatina,
asintomática, cuyos cambios físicos son lentos, muchas veces los pacientes tienen un
macroadenoma y no un microadenoma.
Tratamiento:
Tratamiento quirúrgico es la primera opción, trans-esfenoidal (tienen menos complicaciones) o
trans-craneal (si la lesión es muy grande, invade senos)
Tratamiento médico:
Se usa si la cirugía no fue efectiva o si hay alguna contraindicación absoluta para la misma. Se da
tratamiento farmacológico:
Análogos de somatostatina porque inhibe la GH:
 Normalizan niveles GH e IGF-I en un 41- 67% (generalmente hablamos de un 35%)
 Primera generación: pico de acción a las 2h y efecto por 6h. No se usan porque tienen vida
media muy corta y hay que ponerlo subcutáneo varias veces al día.
 Nuevas formulaciones: 1 aplicación cada mes (Ocreótido LAR, Lanreótido) aplicación
intramuscular.
Efectos adversos: calambres abdominales, diarrea con malabsorción, colelitiasis o barro biliar,
también puede producir hiperglicemia.
Otros fármacos:
 Pegvisomant: inhibidor del receptor de GH. No hay en CR.
 Agonistas dopaminérgicos (en caso de tumores mixtos con receptores de dopamina):
Cabergolide
 Radioterapia con acelerador lineal, el problema es que el efecto es muy prologado y dura
como 10 años en actuar. (es la tercera opción)
Primera línea cirugía → Segunda línea médico → Tercera línea radioterapia.
4- Lesiones no funcionales:
a- Adenoma de hipófisis:
 Prevalencia 10%; son las más comunes de las lesiones no funcionantes.
 Microadenoma o macroadenoma (mayoría microadenomas)
 Manifestaciones clínicas: ocurren por compresión: efecto de masa e hipopituitarismo
 Evaluar por hipopituitarismo, compresión quiasmática e invasión de estructuras vecinas.
Si se realiza un TAC por cefalea y por casualidad se encuentra un adenoma no funcionante, se le
dice incidentaloma. No se trata, solo se trata lo que da clínica.
Manejo:
 Menos de 1cm: se vigila. Se le hacen RMN al año, a los 2 años y a los 5 años y si no han variado
se les da de alta. Es el incidentaloma.
 Más de 1cm: sin manifestaciones se vigila a los 6 meses, al año, a los 2 años y a los 5 años. Si
tiene algún tipo de síntomas por hipopituitarismo o por compromiso de campos visuales debe
operarse.
b- Silla turca vacía:
Invaginación de los espacios subaracnoideos hacia el interior de la silla turca que se llena de LCR.
Es parcial si hay un poco de tejido hipofisiario visible o total si no logramos ver nada de tejido
hipofisiario. Ninguna de las dos se asocia con sintomatología o severidad necesariamente.
Causa:
Secundaria a patología como involución o apoplejía de tumor o de causa idiopática.
Puede dar hipopituitarismo pero es poco frecuente (<10%) por compresión o destrucción y
veríamos:
 Déficit GH hasta un 60%
 Hiperprolactinemia 10%, casi no da síntomas
 Panhipopituitarismo (compromiso de todos los ejes) en 4%
c- Apoplejía hipofisiaria:
 Es un infarto isquémico o hemorrágico de la hipófisis (hemorrágico es lo más común)
 Produce edema perilesional que produce síntomas compresivos y una cefalea intensa aguda
 Ocurre en adenomas o en el postparto que sufrió un sangrado importante (Síndrome de
Sheehan, este es isquémico) también se puede presentar debido a fármacos.
 Manifestaciones clínicas: cefalea intensa aguda, compromiso campos visuales y puede haber
algo más como parálisis III, IV, VI PC, fotofobia, fiebre, crisis convulsivas, síntomas de
hipopituitarismo.
Si ocurre en el pos parto, es el Síndrome de Sheehan, el cual da síntomas de hipopituitarismo:
 En el posparto: se interrumpe la lactancia materna
 Ciclos menstruales regulares: entra en amenorrea
 Hipocortisolismo: pérdida de peso, astenia, adinamia
 Hipotiroidismo: cansancio, edema, voz ronca, piel reseca
Evaluación hipopituitarismo:
1. TSH bajo o inapropiadamente normal y T4 Libre bajo (esto en el central o primario), para
diferenciar entre déficit secundario del terciario (hipófisis o hipotálamo) se administra TRH y se
miden los niveles de TSH:
 Hipófisis íntegra: aumenta TSH
 Déficit hipofisiario: no hay aumento de TSH
 Déficit hipotalámico: si hay respuesta de TSH
2.
3.
4.


FSH, LH y estradiol o testosterona bajos
IGF-1 baja
Cortisol bajo (es complicado medir este eje). Se utiliza un test de tolerancia a la insulina (ITT):
Inducir hipoglicemia menos de 40-45 mg/dl
Estimular liberación de hormonas contrarreguladoras: glucagón, epinefrina, hormona de
crecimiento, cortisol.
 Forma de diagnosticar déficit de cortisol y de GH.
5. Prolactina bajo
d- Diabetes insípida:
Se caracteriza por poliuria, polidipsia (sed por líquidos fríos en este caso) ante la ausencia parcial o
total de hormona antidiurética, ocurre por destrucción de neuronas que producen la hormona a
nivel de hipotálamo en el núcleo supraóptico (NSO) y paraventricular (NPV), hay compromiso de la
neurohipófisis.
Causas:
Más comunes son craneofaringeoma, germinoma, histiocitosis de Langerhans, vasculitis, lesiones
post-cirugía (más frecuente) o pos-trauma (sobre todo en fracturas de base del cráneo). Más rara
es hereditaria por enfermedad autosómica dominante, ligada al X o idiopáticas.
Diagnostico:
Historia Clínica y examen físico
Datos Basales:
 Natremia: hipernatremia o límite superior normal, por el proceso de deshidratación
 Osmolaridad sérica aumentada por la deshidratación.
 EGO: densidad urinaria menor a 1005, osmolaridad urinaria baja (menor a 300 mOsm/Kg) por
la poliuria.
 Ácido úrico aumentado: porque la ADH interviene en el metabolismo del ácido úrico.
Sin embargo la mejor prueba es el Test de restricción hídrica, que nos permite diferenciar el tipo
de diabetes insípida de acuerdo a si es:
 Central: afectación de la producción de la hormona.
 Nefrogénica: el problema es a nivel de los receptores renales de ADH
 Otros como polidipsia psicógena. Les da por beber agua en exceso y obviamente van a orinar
en exceso.
También se puede hacer una RMN: pérdida del bright spot normal (color que capta la RMN de la
neurohipofisis) de la neurohipófisis y hay engrosamiento de tallo hipofisiario.
Tratamiento:
 DDAVP (Desmopresina, Minirin®) que es la vasopresina.
 Vía: intrasanal, oral y endovenosa
 Dosis intranasal 0.05 cc - 2 cc BID (2 a 3 veces al dia)