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Solicitud de cambio para suscriptores de pequeñas empresas
Blue Shield of California y
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Todas las solicitudes de cambio deben recibirse en el transcurso de los 31 días posteriores a la fecha de entrada en vigor del cambio. Este
formulario se utiliza para solicitar cambios en la información personal, agregar o cancelar la cobertura de dependientes o cambiar planes
durante la inscripción abierta. En el caso de empleados que solicitan un nuevo médico personal (planes HMO), visite blueshieldca.com o
comuníquese con Blue Shield llamando al número que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.
Información del suscriptor. Se debe proporcionar toda la información solicitada en esta sección para todos los cambios.
Nombre del empleado inscrito (suscriptor)
N.º de identificación del suscriptor de Blue Shield
Número de Seguro Social (según lo requieren los CMS)
Situación laboral c Tiempo completo (30 horas) c Tiempo parcial (entre
20 y 29 horas) c Beneficiario de COBRA/Cal-COBRA
____ ____ ____ -____ ____ -____ ____ ____ ____
Nombre del empleador/grupo
Identificación del grupo de Blue Shield
(de la tarjeta de identificación)
Fecha de entrada en vigor
solicitada ____ / ____ / ________
Actualización de información del miembro
Dirección anterior
Ciudad
Estado
Cód. postal
Condado
Dirección nueva
Ciudad
Estado
Cód. postal
Condado
Nombre del dependiente (si el cambio de dirección solo corresponde al dependiente):
Cambio de número de teléfono o de dirección de correo electrónico
Complete esta sección para actualizar su número de teléfono o dirección de correo electrónico con Blue Shield.
Número de teléfono anterior
c Laboral
c Particular
Dirección de correo electrónico anterior
Número de teléfono nuevo
c Laboral
c Particular
Dirección de correo electrónico nueva
Cambio del nombre del empleado (es probable que se deba presentar documentación)
Nota: Se debe presentar documentación, como una copia de la orden judicial, la licencia de matrimonio, la licencia de conducir o la
tarjeta de identificación.
Nombre anterior
Motivo del cambio: c Matrimonio
Nombre nuevo
c Divorcio
c Otro
(especifique):
¿Se adjuntó la documentación?
c Sí c No
Corrección de la fecha de nacimiento (documentación obligatoria)
Nota: Puede que se deba presentar documentación, como una copia de la licencia de conducir, la tarjeta de identificación o la partida
de nacimiento.
Nombre del miembro
Fecha de nacimiento ____ / ____ / ________
¿Se adjuntó la documentación?
c Sí c No
Cambio o corrección del número de Seguro Social (documentación obligatoria)
Se debe presentar una copia de la tarjeta de Seguro Social, una carta de verificación de la oficina de Seguro Social y una declaración
escrita en la que se explique el motivo del cambio.
Número de Seguro Social anterior
Número de Seguro Social nuevo
____ ____ ____ -____ ____ -____ ____ ____ ____
____ ____ ____ -____ ____ -____ ____ ____ ____
C675-1-REV-SP (1/15)
¿Se adjuntó la documentación?
c Sí c No
1 de 5
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C675-1-REV-SP (1/15)
Cambio de dirección
Complete esta sección para actualizar su dirección. Incluya la dirección anterior y la dirección nueva completas. Planes HMO: Si se ha
mudado fuera del área de servicio de su médico personal, deberá cambiar de médico personal. Visite blueshieldca.com o comuníquese
con Blue Shield llamando al número que se encuentra en su tarjeta de identificación para obtener más información.
Nombre del suscriptor
N.º de identificación del suscriptor
Nombre del empleador
Cambios relacionados con la idoneidad del miembro
Incorporación de dependientes a la cobertura
Complete esta sección para agregar un cónyuge, una pareja conviviente o un niño dependiente a la cobertura del empleado. Copie
y adjunte páginas adicionales según sea necesario si desea agregar varios dependientes. La solicitud se debe recibir dentro del plazo
permitido según la circunstancia habilitante o durante el período de inscripción abierta del grupo. Se debe presentar documentación
para verificar la fecha de la circunstancia habilitante, que incluye la pérdida de cobertura, la adopción o la cobertura por orden judicial.
Se debe completar y presentar un formulario de Rechazo de cobertura (C19927) por cada dependiente que rechace la cobertura del plan.
Nota: De acuerdo con las pautas de los CMS, se debe proporcionar el número de Seguro Social.
Dependiente 1
Relación con el empleado
c Niño dependiente
c Cónyuge/pareja conviviente
c Niño dependiente: tutela legal
Motivo de la incorporación
c Recién nacido
c Adopción
c Orden judicial
c Matrimonio
c Convivencia
c Pérdida de cobertura
c Inscripción abierta
Número de Seguro Social ____ ____ ____ -____ ____ -____ ____ ____ ____
Fecha de nacimiento
____ / ____ / ________
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Dirección (si no es igual a la del empleado)
Ciudad
Fecha de la circunstancia
____ / ____ / ________
Sexo: c Masculino
c Femenino
Sufijo
Estado
Código postal
En los últimos 12 meses, ¿estuvo el dependiente cubierto por otro plan de seguro de salud? c Sí c No. Si la respuesta es “sí”, especifique
el nombre del plan y de la aseguradora, y las fechas de inicio y finalización de la cobertura: Nombre del plan y de la aseguradora:
_______________________ Del ____ / ____ / _______ al ____ / ____ / ________.
Nombre del proveedor HMO
Número del proveedor HMO
Nombre del proveedor de Dental HMO
Nombre del grupo médico/IPA
Número del proveedor de Dental HMO
¿Se inscribe en los mismos productos que el suscriptor seleccionó?
c Sí c No
¿Es paciente actual?
c Sí c No
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Si la respuesta es “no”, ¿se adjunta el formulario de Rechazo de
cobertura para esos planes que se rechazan? c Sí c No
Dependiente 2
Relación con el empleado
c Niño dependiente
c Cónyuge/pareja conviviente
c Niño dependiente: tutela legal
Motivo de la incorporación
c Recién nacido
c Adopción
c Orden judicial
c Matrimonio
c Convivencia
c Pérdida de cobertura
c Inscripción abierta
Número de Seguro Social ____ ____ ____ -____ ____ -____ ____ ____ ____
Fecha de nacimiento
____ / ____ / ________
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Dirección (si no es igual a la del empleado)
Ciudad
Fecha de la circunstancia
____ / ____ / ________
Sexo: c Masculino
c Femenino
Sufijo
Estado
Código postal
En los últimos 12 meses, ¿estuvo el dependiente cubierto por otro plan de seguro de salud? c Sí c No. Si la respuesta es “sí”, especifique
el nombre del plan y de la aseguradora, y las fechas de inicio y finalización de la cobertura: Nombre del plan y de la aseguradora:
_______________________ Del ____ / ____ / _______ al ____ / ____ / ________.
Nombre del proveedor HMO
Número del proveedor HMO
Nombre del proveedor de Dental HMO
Nombre del grupo médico/IPA
Número del proveedor de Dental HMO
¿Se inscribe en los mismos productos que el suscriptor seleccionó?
c Sí c No
¿Es paciente actual?
c Sí c No
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Si la respuesta es “no”, ¿se adjunta el formulario de Rechazo de
cobertura para esos planes que se rechazan? c Sí c No
Cancelación de la cobertura de dependiente
Complete esta sección para cancelar la totalidad de la cobertura de Blue Shield de su cónyuge, pareja conviviente o niño dependiente debido a que ya no
reúnen los requisitos. Si los dependientes cuya cancelación se solicita aún reúnen los requisitos para recibir cobertura o si la cobertura se cancela de forma
parcial (no es el caso de todos los planes), se debe completar y presentar un formulario de Rechazo de cobertura para esos planes que se rechazan/cancelan.
Relación con el empleado
c Niño dependiente
c Cónyuge/pareja conviviente
Motivo de la cancelación
c Divorcio c Muerte
c Reclutamiento militar
c Otra cobertura de seguro
c Fin del acuerdo de
convivencia en pareja
Fecha de la circunstancia
Número de Seguro Social ____ ____ ____ -____ ____ -____ ____ ____ ____
Fecha de nacimiento
____ / ____ / ________
Sexo: c Masculino
c Femenino
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Dirección (si no es igual a la del empleado)
Ciudad
¿Desea cancelar la cobertura para todos los planes de Blue Shield?
c Sí c No
C675-1-REV-SP (1/15)
____ / ____ / ________
Sufijo
Estado
Código postal
Si la respuesta es “no”, complete y adjunte el formulario de Rechazo
de cobertura.
2 de 5
Nombre del suscriptor
N.º de identificación del suscriptor
Nombre del empleador
Cambios en el plan
Solicitud de cambios al plan
Para indicar los cambios de cobertura solicitados durante un período anual o especial de inscripción abierta, complete todas las
secciones que se encuentran a continuación correspondientes a las opciones de planes médicos y planes especializados.
Planes de beneficios médicos: Consulte con su empleador para determinar los planes de beneficios disponibles para usted.
c Ningún cambio a los beneficios médicos.
Planes Blue Shield of California Off Exchange Package
Platinum Full PPO 0 OffEx
Platinum Full PPO 150 OffEx
Gold Full PPO 0 OffEx
Gold Full PPO 750 OffEx
Silver Full PPO 1250 OffEx
Silver Full PPO 1700 OffEx
Bronze Full PPO 4500 OffEx
Silver Full PPO HSA 2000 OffEx
Bronze Full PPO HSA 3500 OffEx
Bronze Full PPO HSA 5500 OffEx
Platinum Access+ HMO $25 OffEx
Gold Access+ HMO $30 OffEX
Silver Access+ HMO $55 OffEx
Platinum Local Access+ HMO $25 OffEx
Gold Local Access+ HMO $30 OffEx
Silver Local Access+ HMO $55 OffEx
Planes Trio ACO HMO
Platinum Trio ACO HMO $25 OffEx
Gold Trio ACO HMO $30 OffEx
Silver Trio ACO HMO $55 OffEx
Actual
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
Nuevo
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
Planes Blue Shield of California Mirror Package
Platinum 90 HMO Network 1 Mirror
Platinum 90 HMO Network 2 Mirror
Gold 80 HMO Network 1 Mirror
Gold 80 HMO Network 2 Mirror
Silver 70 HMO Network 1 Mirror
Silver 70 HMO Network 2 Mirror
Bronze 60 PPO Mirror
Actual
c
c
c
c
c
c
c
Nuevo
c
c
c
c
c
c
c
Planes de beneficios dentales para niños
(de elección obligatoria si selecciona un plan
de beneficios médicos)*
Children’s Dental PPO
Children’s Dental HMO
Actual
c
c
Nuevo
c
c
* Conforme a la ley federal y estatal, el grupo debe contar con
una cobertura dental para niños. Por lo tanto, los empleados
que se inscriban en un plan médico de Blue Shield deben
estar inscritos en la cobertura dental para niños.
Planes de beneficios especializados: selección de planes dentales, de la vista y de seguro de vida
Complete el formulario de Selección de beneficios del empleado para beneficios especializados adjunto para indicar los cambios en la
cobertura de beneficios especializados.
Sección SB1: Beneficios dentales
Planes Dental HMO
c DHMO Basic
c DHMO Plus
c DHMO Deluxe
c DHMO Voluntary
Planes Dental PPO
c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000
c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000
c SmileSM Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC
c SmileSM Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC
c SmileSM Deluxe 50/1500/Ortho/MAC
c SmileSM Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85
c SmileSM 50/1500/No Ortho/MAC
c SmileSM Plus 50/1500/Ortho/MAC
c SmileSM Value 50/1500/No Ortho/MAC
c SmileSM Plus Gold 50/1500/Ortho/U85
c SmileSM Basic 75/1000/No Ortho/MAC
c SmileSM Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC
Planes dentales Solo Dentro de la Red (INO, por sus siglas en inglés)*
c SmileSM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/Ortho
c SmileSM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/No Ortho
c SmileSM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/Ortho
c SmileSM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/No Ortho
c SmileSM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/Ortho
c SmileSM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/No Ortho
c SmileSM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/Ortho
c SmileSM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/No Ortho
* Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
Sección SB2: Cobertura de la vista
Cobertura de la vista*
Ultimate Vision for Small Business (12-12-12)
c Ultimate Vision Plus 0/0/150/120
c Ultimate Vision 0/0/150
c Ultimate Vision Plus 15/25/150/120
c Ultimate Vision 15/25/150
c Ultimate Vision Voluntary 15/25/1501
c Ultimate Vision 0/0/120
c Ultimate Vision 15/25/120
Preferred Vision for Small Business (12-12-24)
c Preferred Vision Plus 0/0/150/120
c Preferred Vision 0/0/150
c Preferred Vision Plus 15/25/150/120
c Preferred Vision 15/25/150
c Preferred Vision 0/0/120
c Preferred Vision 15/25/120
c Preferred Vision Voluntary 15/25/1201
Enhanced Vision for Small Business (12-24-24)
c Enhanced Vision Plus 0/0/150/120
c Enhanced Vision 0/0/150
c Enhanced Vision Plus 15/25/150/120
c Enhanced Vision 15/25/150
c Enhanced Vision 0/0/120
c Enhanced Vision 15/25/120
c Enhanced Vision Voluntary 15/25/1201
* Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
1 Los planes de la vista voluntarios exigen la inscripción de un mínimo de tres empleados que reúnan los requisitos.
C675-1-REV-SP (1/15)
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Nombre del suscriptor
N.º de identificación del suscriptor
Nombre del empleador
Sección SB3: Seguro de vida/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés)
Seguro de vida grupal temporal†
Información del empleado
Fecha de empleo a
tiempo completo
Promedio de horas
trabajadas por semana
Fecha de
recontratación
Clase/ocupación
Ingresos $ _________________
(sin incluir horas extras,
bonificaciones, etc.)
c Hora c Semana c Mes c Año
Designación del beneficiario
Beneficiario principal. Blue Shield pagará los beneficios de seguro de vida al beneficiario principal o a los beneficiarios principales
identificados. Un empleado puede designar más de un beneficiario principal. Indique los porcentajes para cada beneficiario principal
en la columna “% de beneficios” para totalizar el 100% de los beneficios. Si no se define el porcentaje, los beneficios se distribuirán
equitativamente a aquellos beneficiarios principales que sobrevivan al empleado. Para designar más de dos beneficiarios principales,
indíquelo en otra hoja de papel, que debe estar firmada y fechada por el empleado, y adjúntela a este formulario.
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Dirección
Primer nombre e inicial del segundo
Número de Seguro Social
Ciudad
Apellido
Dirección
Número de Seguro Social
Ciudad
Vínculo
Fecha de nac.
Estado
Código postal
Vínculo
Fecha de nac.
Estado
Código postal
% de beneficios
% de beneficios
Beneficiario secundario. Los fondos recaudados se pagarán a un beneficiario secundario solamente si ningún beneficiario principal
designado sobrevive al asegurado.
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Dirección
Número de Seguro Social
Ciudad
Vínculo
Fecha de nac.
Estado
Código postal
% de beneficios
Información sobre los montos de beneficios
Comuníquese con su administrador de beneficios para obtener más información sobre la cobertura de seguro de vida grupal. Se debe
presentar la Evidencia de asegurabilidad para su aprobación correspondiente antes de que el empleado reúna los requisitos para
la cobertura que sea superior a un determinado monto garantizado o cuando el empleado se inscriba fuera del período inicial de
idoneidad. La cobertura otorgada a las personas indicadas en este formulario de inscripción estará sujeta a todas las disposiciones y
limitaciones especificadas en la póliza de seguro de vida grupal de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company.
Monto del seguro de vida básico y por AD&D para empleados:
$ _______________
Seguro de vida básico para dependientes: c Sí c No
Cantidad de dependientes que reúnen los requisitos: _______________
Monto de la cobertura solicitada para dependiente/s: $ ____________
(El monto mínimo de la cobertura es $1,000; el máximo es $5,000).
*Conforme a la ley federal y estatal, el grupo debe contar con una cobertura dental para niños. Por lo tanto, los empleados que se inscriban en un plan médico de Blue Shield deben
estar inscritos en la cobertura dental para niños.
†Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company.
A46898
Si se transfiere a uno o más planes HMO o Dental HMO, proporcione información del médico personal o del proveedor dental a continuación.‡
Apellido e inicial del segundo nombre
Primer nombre
Nombre/número del proveedor HMO
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Apellido e inicial del segundo nombre
Primer nombre
Nombre/número del proveedor HMO
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Apellido e inicial del segundo nombre
Primer nombre
Nombre/número del proveedor HMO
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Apellido e inicial del segundo nombre
Primer nombre
Nombre/número del proveedor HMO
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Sexo
c Masculino Fecha de nacimiento
c Femenino ____ / ____ / ________
Nombre/número del proveedor de Dental HMO
Sexo c
Masculino
c Femenino
Nombre/número del proveedor de Dental HMO
Sexo c
Masculino
c Femenino
Nombre/número del proveedor de Dental HMO
Sexo c
Masculino
c Femenino
Nombre/número del proveedor de Dental HMO
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Fecha de nacimiento
____ / ____ / ________
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Fecha de nacimiento
____ / ____ / ________
¿Es paciente actual?
c Sí c No
Fecha de nacimiento
____ / ____ / ________
¿Es paciente actual?
c Sí c No
‡Nota: Si Blue Shield no puede asignar el médico personal y/o proveedor de Dental HMO que usted solicitó, Blue Shield designará un proveedor al azar. Para cambiar los médicos
personales de HMO, visite blueshieldca.com después de la inscripción.
C675-1-REV-SP (1/15)
4 de 5
Nombre del suscriptor
N.º de identificación del suscriptor
Nombre del empleador
Reconocimiento y firma
Reconozco y acepto lo siguiente: Toda la información que he proporcionado en este formulario es exacta y completa a mi leal saber y
entender. Entiendo que este formulario, junto con cualquier otro formulario de inscripción previo, la Evidencia de cobertura o el Certificado
de seguro y el Acuerdo de servicios de salud/Póliza, así como todos los avales y anexos que correspondan a estos documentos, constituyen
colectivamente el acuerdo de cobertura completo.
Firma del empleado _______________________________________________________________________________________ Fecha ____ / ____ / ________
Nombre del empleado en letra de imprenta _________________________________________________________________________________________
Si envía este formulario por fax, conserve este documento para su constancia.
Blue Shield of California protege la privacidad de su información personal, incluida la información médica que lo identifica individualmente.
No revelaremos su información personal sin su autorización, salvo en la medida en que la ley lo permita o lo exija. Para obtener una
copia del Aviso de prácticas de privacidad de Blue Shield, llame al número de Servicio de atención al cliente que figura en su tarjeta de
identificación de miembro de Blue Shield o visite nuestro sitio web en blueshieldca.com/bsca/documents/about-blue-shield/privacy.
ASEGÚRESE DE ENVIAR TODAS LAS PÁGINAS DE ESTE FORMULARIO.
La información o las páginas faltantes pueden demorar el proceso.
Complete su formulario de Solicitud de cambio para suscriptores en blueshieldca.com.
C675-1-REV-SP (1/15)
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