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Platinum Trio ACO HMO® 0/20 OffEx
Resumen de beneficios (para grupos de 1 a 100)
(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)
Blue Shield of California
En vigor el 1 de julio de 2016
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.
PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA,
CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.
Este plan se encuentra disponible solo en ciertos condados y ciudades de California (“área de servicio”), según se
describe en la Evidencia de cobertura. Para poder inscribirse en este plan, usted debe vivir o trabajar en esta área
de servicio seleccionada.
Este plan de salud utiliza una organización responsable del cuidado de la salud (ACO, por sus siglas en inglés)
para su red de proveedores. A excepción de los servicios de emergencia, los servicios urgentes cuando el miembro
se encuentra fuera del área de servicio o cuando cuenta con una autorización previa, todos los servicios deberán
recibirse por medio del médico personal del miembro y dentro de la red de proveedores de Trio ACO HMO® para
que estén cubiertos.
Este plan de salud utiliza la red de proveedores de Trio ACO HMO®
Deducible médico por año civil
Desembolso máximo por año civil1
Beneficio máximo vitalicio
Servicios cubiertos
Ninguno
$1,500 por persona/
$3,000 por familia
Ninguno
Copago del miembro
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales
Visitas al consultorio del médico de atención primaria (Nota: Para obtener servicios de obstetricia/ginecología
$20 por visita
Visita al consultorio de otro médico
Visita al consultorio de médicos especialistas (vea también el Beneficio de
Access+ SpecialistSM a continuación)
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye las visitas para aplicar las
inyecciones de suero antialérgico)
Visitas al consultorio de médicos especialistas (incluye las visitas para aplicar las inyecciones
de suero antialérgico)
Suero antialérgico comprado por separado para el tratamiento
$20 por visita
$40 por visita
$20 por visita
$40 por visita
50%
SpecialistSM 2
Beneficios de Access+
Visita al consultorio, examen u otra consulta (solo para consultas y visitas al consultorio autoderivadas)
Beneficios de salud preventiva
Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan)
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente3
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico
ambulatorio afiliado a un hospital3
A48548-SP (7/16)
$40 por visita
Sin cargo
$100 por cirugía
$150 por cirugía
An Independent Member of the Blue Shield Association
[OB/GYN, por sus siglas en inglés], las mujeres pueden autoderivarse a un obstetra/ginecólogo o a un médico de familia que
pertenezca al grupo médico o asociación de práctica independiente [IPA, por sus siglas en inglés] de su médico personal)
Visita de pacientes ambulatorios
Sin cargo
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones
Sin cargo
y suministros necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)
BENEFICIOS DE RADIOGRAFÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, PATOLOGÍA Y LABORATORIO PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés), imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés),
angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés), tomografías por emisión de positrones (PET, por sus
siglas en inglés) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear:
$100 por visita
Realizados en un hospital (se necesita autorización previa)
$30 por visita
Realizados en un centro de radiología independiente (se necesita autorización previa)
$30 por visita
Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios
(proveedores que no están afiliados a un hospital o que no se encuentran en un hospital)
$10 por visita
Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios (proveedores
que no están afiliados a un hospital o que no se encuentran en un hospital)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
Servicios del médico para pacientes internados
Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia
Sin cargo
$500 por ingreso
(comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)
BENEFICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES INTERNADOS5 (máximo combinado de hasta 100 días por período de
beneficios; se necesita autorización previa; cuartos semiprivados)
Servicios de un centro de enfermería especializada independiente
Unidad de enfermería especializada de un hospital
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario: tarifa del centro
de atención (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como
$100 por día
$100 por día
$200 por visita
paciente internado)
Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario: tarifa del centro
de atención (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como
$500 por ingreso
paciente internado)
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario: honorarios
del médico (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como
Sin cargo
paciente internado)
Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario: honorarios
del médico
SERVICIOS DE AMBULANCIA
Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS (FARMACIA)4, 6, 7, 9, 10, 11, 12
Farmacias al por menor (para un suministro de hasta 30 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos7
Medicamentos de Nivel 1
Medicamentos de Nivel 2
Medicamentos de Nivel 3
Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)
Farmacias de servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos7
Medicamentos de Nivel 1
Medicamentos de Nivel 2
Medicamentos de Nivel 3
Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)
Farmacias especializadas de la red6 (para un suministro de hasta 30 días)
Medicamentos de Nivel 4
Medicamentos orales anticancerígenos
PROTÉSICA/ORTÓTICA
Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)
Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)
Sin cargo
$100
Sin cargo
$5 por receta
$15 por receta
$25 por receta
20% hasta $250 por receta
Sin cargo
$10 por receta
$30 por receta
$50 por receta
20% hasta $500 por receta
20% hasta $250 por receta
20% hasta un máximo de
$200 por receta
Sin cargo
Sin cargo
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Sacaleches
Otro equipo médico duradero (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y DE SALUD CONDUCTUAL8
Servicios hospitalarios para pacientes internados (se necesita autorización previa)
Atención en una residencia (se necesita autorización previa)
Servicios profesionales (del médico) para pacientes internados
Servicios de salud mental y de salud conductual de rutina para pacientes ambulatorios
Sin cargo
50%
$500 por ingreso
$500 por ingreso
Sin cargo
$20 por visita
(incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud)
Servicios de salud mental y de salud conductual que no son de rutina para pacientes
ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para
Sin cargo
pacientes ambulatorios, pruebas psicológicas, programas de hospitalización parcial y estimulación magnética
transcraneal. Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro)
SERVICIOS POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS8
Servicios hospitalarios para pacientes internados (se necesita autorización previa)
Atención en una residencia (se necesita autorización previa)
Servicios profesionales (del médico) para pacientes internados
Servicios por trastornos por el uso de sustancias adictivas de rutina para pacientes
ambulatorios (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud)
Servicios por trastornos por el uso de sustancias adictivas que no son de rutina para pacientes
ambulatorios (incluye programas intensivos para pacientes ambulatorios, programas de hospitalización parcial,
$500 por ingreso
$500 por ingreso
Sin cargo
$20 por visita
Sin cargo
tratamiento con opioides en el consultorio y atención auxiliar después del alta. Es posible que, para algunos servicios,
se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro)
SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO
Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio (hasta 100 visitas por año civil)
Suministros médicos (para ver los medicamentos especializados, consulte “Cobertura de medicamentos recetados”)
BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES
Atención domiciliaria de rutina
Atención de relevo para pacientes internados
Atención domiciliaria continua las 24 horas
Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del dolor y de los síntomas
BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA
Servicios de quiropráctica1 (hasta 15 visitas por año civil)
BENEFICIOS DE ACUPUNTURA
Servicios de acupuntura
BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD
Visitas al consultorio del médico para atención por embarazo y maternidad
$20 por visita
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
$15 por visita
$15 por visita
Sin cargo
(para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de hospitalización”)
Parto y todos los servicios del médico para las pacientes internadas
Visitas posnatales al consultorio del médico (para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados,
Sin cargo
$20 por visita
consulte “Servicios de hospitalización”)
Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando
$100 por cirugía
los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)
BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y PARA TRATAR LA ESTERILIDAD
Asesoramiento y consultas (incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los
Sin cargo
anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)
Servicios por esterilidad1
(Diagnóstico y tratamiento de las causas de la esterilidad. Se excluyen servicios tales
como la fecundación in vitro. La parte del costo que le corresponde al miembro por los medicamentos autoadministrados
para tratar la esterilidad se describe en “Cobertura de medicamentos recetados”)
Ligadura de trompas
Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios
50%
Sin cargo
$75 por cirugía
se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)
BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN/HABILITACIÓN (Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)
Consultorio
BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA
Consultorio
$40 por visita
$40 por visita
BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES
Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas (La participación del miembro se basa
50%
en los cargos permitidos; para los suministros para pruebas, consulte “Cobertura de medicamentos recetados”)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes en un consultorio
BENEFICIOS DE ATENCIÓN URGENTE (Programa BlueCard®)
Servicios urgentes fuera del área de servicio de su médico personal
$20 por visita
$20 por visita
BENEFICIOS DE LA VISTA INFANTILES17: Los miembros disponen de beneficios de la vista infantiles hasta que termine el mes en
que cumplen 19 años. Todos los beneficios de la vista infantiles son proporcionados por medio de MESVision, el administrador del
plan de la vista de Blue Shield.
Examen completo de la vista13: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico)
Examen oftalmológico
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)
Sin cargo
Examen optométrico
Sin cargo
- Exámenes para pacientes nuevos (92002/92004)
- Exámenes para pacientes establecidos (92012/92014)
Anteojos
Lentes: un par por año civil
- Visión simple (V2100-2199)
- Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299)
- Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399)
- Lenticulares (V2121, V2221, V2321)
Los lentes incluyen lentes plásticos, de vidrio o de policarbonato, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal,
trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con
cristales de color gris número 3.
Tratamientos y lentes opcionales
Protección UV
Revestimiento antirreflectante
Lentes de índice alto
Lentes fotocromáticos (plástico)
Lentes fotocromáticos (vidrio)
Lentes polarizados
Progresivos estándar
Progresivos de calidad superior
Sin cargo
Sin cargo
$35
$30
$25
$25
$45
$55
$95
Armazón14 (un armazón por año civil)
Armazones de la colección
Nota: Los armazones de la “colección” se encuentran disponibles sin costo en proveedores independientes
participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no exhiben los armazones de la
“colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total.
Armazones que no pertenezcan a la colección (V2020)
Lentes de contacto15
No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles
Asignación máxima de hasta
$150
Sin cargo
Un par por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos estándar (V2500, V2510)
Un par por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad) rígidos no estándar
Sin cargo
(V2501-V2503, V2511-V2513,
Sin cargo
V2530-V2531)
Un par por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles estándar
Sin cargo
(V2520)
Un par por mes hasta un máximo de 6 meses por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles no estándar
Un par por mes hasta un máximo de 3 meses por año civil
Otros beneficios de la vista infantiles
Equipos y exámenes de baja visión complementarios16
Derivación para el control de la diabetes
(V2521-V2523)
Sin cargo
Sin cargo
35%
Sin cargo
BENEFICIOS DENTALES INFANTILES18: Los miembros disponen de beneficios dentales infantiles hasta que termine el mes en que
cumplen 19 años. Todos los beneficios dentales infantiles son proporcionados por el administrador del plan dental de Blue Shield.
Exámenes dentales preventivos y de diagnóstico para niños
Examen bucodental
Sin cargo
Examen preventivo: limpieza
Sin cargo
Examen preventivo: radiografías
Sin cargo
Selladores por diente
Sin cargo
Aplicación tópica de flúor
Sin cargo
Control del riesgo de caries
Sin cargo
Mantenedores de espacio: fijos
Sin cargo
Servicios dentales básicos para niños
Empaste de amalgama: una superficie20
20%
Servicios dentales mayores para niños19
Conducto radicular: molar
Gingivectomía por cuadrante
Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta
Extracción: óseo completo
Corona de porcelana con metal
50%
50%
50%
50%
50%
Ortodoncia para niños19, 21
Ortodoncia médicamente necesaria
50%
BENEFICIOS OPCIONALES: Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales y de la vista. Si su empleador compró alguno de estos
beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio.
1.
Para la cobertura familiar, hay un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que alcanzará el desembolso máximo toda
persona que alcance el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el desembolso máximo familiar.
Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros en los siguientes casos:
 Cargos que excedan los beneficios máximos especificados
 Beneficios de planificación familiar: servicios por esterilidad
 Beneficios de quiropráctica
Los copagos y los cargos por servicios que no se acumulen para el desembolso máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después
de alcanzar el desembolso máximo por año civil. Consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura para conocer los términos y condiciones exactos de la
cobertura.
2.
Para usar esta opción, los miembros deben elegir un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que
ofrece la opción Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir a un especialista dentro de ese grupo médico o IPA. Las visitas de Access+ Specialist para
los servicios de salud mental o por trastornos por el uso de sustancias adictivas deben ser proporcionadas por un proveedor participante de la red del administrador
de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés).
3.
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. También puede recibir los servicios quirúrgicos para
pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.
4.
Los medicamentos especializados pueden obtenerse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos
especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados.
5.
Los servicios de enfermería especializada están limitados a 100 días con autorización previa durante un período de beneficios, excepto cuando se reciben por medio
de un programa de cuidados para pacientes terminales proporcionado por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de 100 días
con autorización previa para los servicios de enfermería especializada es un máximo combinado entre el centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en
inglés) de una unidad hospitalaria y los centros de enfermería especializada.
6.
Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que exigen coordinación de la atención, control permanente o una amplia
capacitación del paciente, requisitos que una farmacia al por menor generalmente no puede cumplir. Asimismo, las farmacias especializadas de la red despachan
medicamentos especializados que deben manipularse o fabricarse de manera especial, que están restringidos para determinados médicos o farmacias, o que
exigen que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos
especializados suele ser alto.
7.
Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un
copago. Sin embargo, si se elige un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente de Nivel 1, el miembro será responsable de pagar el costo
que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su medicamento de Nivel 1 equivalente. Esta diferencia de costo que debe pagar
el miembro no se acumula para ningún deducible médico o de farmacias por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por
año civil. El miembro o el médico pueden solicitar una excepción por necesidad médica para la diferencia de costo como se explica más detalladamente en la Evidencia
de cobertura. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago.
8.
Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA) de
Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes del MHSA de Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos
emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación
médica aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección Beneficios hospitalarios
(servicios de los centros de atención) de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude
a proveedores participantes de Blue Shield.
9.
El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos
especializados, se despache un suministro de prueba de 15 días, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. En tales situaciones,
el copago o coseguro de medicamento especializado correspondiente se calculará de manera proporcional.
10.
Si el miembro o el médico eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de Nivel 1 equivalente, el miembro es el responsable de
pagar la diferencia de costo entre dicho medicamento de marca y su medicamento de Nivel 1 equivalente, así como el copago que corresponda por el medicamento
genérico. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. El miembro
o el médico pueden solicitar una excepción por necesidad médica para la diferencia de costo como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura.
Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.
11.
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para
la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que
se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega
a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en
un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.
12.
Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, a menos que sean médicamente necesarios para una emergencia cubierta;
esto incluye los medicamentos para anticoncepción de emergencia.
13.
La asignación para beneficios por examen completo no cubre los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto.
14.
Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y en los proveedores
de la cadena al por menor participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero
deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es de hasta $150;
sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será de hasta $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios
mayoristas, la cantidad permitida será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de
proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la
cantidad permitida y el cargo del proveedor.
15.
La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos una vez por año civil. Consulte la sección “Definiciones” de la Evidencia de cobertura para
conocer las definiciones de lentes de contacto optativos y lentes de contacto no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor
y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).
16.
Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista contratado.
17.
Todos los servicios de la vista deben ser proporcionados por un proveedor de atención de la vista participante. Para obtener una lista de proveedores de la vista
participantes, los miembros pueden buscar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios de la vista infantiles son
proporcionados por medio de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. Todos los deducibles, copagos y coseguros de los servicios de la vista
correspondientes a servicios de la vista cubiertos recibidos de proveedores de la vista participantes se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los costos
correspondientes a servicios no cubiertos, servicios proporcionados por proveedores de la vista no participantes, cargos que excedan los beneficios máximos y las
primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
18.
Los beneficios dentales infantiles se encuentran disponibles por medio de una red de dentistas participantes. Con excepción de los servicios dentales de emergencia,
todos los servicios dentales deben ser proporcionados por un dentista participante de dicha red. Para obtener una lista de dentistas participantes, los miembros pueden
buscar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios dentales infantiles son proporcionados por el administrador del
plan dental de Blue Shield.
Los copagos y coseguros correspondientes a servicios dentales cubiertos recibidos de dentistas participantes se acumulan para el desembolso máximo por año civil,
incluidos los copagos para los servicios de ortodoncia cubiertos recibidos de dentistas participantes. Los costos correspondientes a servicios no cubiertos, servicios
proporcionados por dentistas no participantes, cargos que excedan los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
19.
No hay períodos de espera para los servicios mayores y de ortodoncia.
20.
Las restauraciones de resina compuesta o acrílico en dientes posteriores son servicios opcionales y Blue Shield solo pagará la tarifa por empaste de amalgama,
mientras que el miembro será responsable de la diferencia de costo entre el empaste de resina compuesta y el de amalgama para dientes posteriores.
21.
Los servicios de ortodoncia médicamente necesarios incluyen un examen bucodental y moldes de yeso para diagnóstico. Se debe realizar un examen de ortodoncia
inicial (un examen bucodental limitado), que incluye completar la planilla del índice de desviación labiolingual invalidante (HLD, Handicapping Labio-Lingual
Deviation). Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir servicios de
ortodoncia médicamente necesarios (consulte la lista de afecciones que reúnen los requisitos a continuación). Es posible que los moldes de yeso para diagnóstico
estén cubiertos únicamente si el paciente presenta alguna de las afecciones que reúnen los requisitos. Se requiere certificación previa para todos los servicios y
exámenes de ortodoncia.
Estas son las afecciones que reúnen los requisitos de manera inmediata:







Deformaciones por labio leporino y/o hendidura del paladar.
Anomalías craneofaciales, incluidas las siguientes: síndrome de Crouzon, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Pierre Robin, atrofia hemifacial,
hipertrofia hemifacial y otras deformaciones craneofaciales severas que generen una oclusión dental defectuosa físicamente invalidante, según lo que
determinen nuestros consultores dentales.
Sobremordida vertical con atrapamiento profunda, en la que los incisivos inferiores dañan el tejido blando del paladar y existe laceración de tejido y/o
pérdida de inserción clínica. (El contacto solo no constituye una sobremordida vertical con atrapamiento profunda).
Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando existe pérdida de inserción clínica y retracción del margen gingival (p. ej., reducción
del tejido gingival labial en los incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada posterior bilateral no es un beneficio del programa.
Una desviación traumática severa debe justificarse adjuntando una descripción de la afección.
Sobremordida horizontal mayor a 9 mm o protrusión mandibular (sobremordida horizontal invertida) mayor a 3.5 mm.
El resto de las afecciones deben alcanzar un índice de 26 o más para reunir los requisitos (según el índice HLD).
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.