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Jaime Clavijo, M.D., P.A.
Internal Medicine / Pulmonary / Critical Care
Informacion del Paciente:
Fecha: _________________
Nombre de Paciente_____________________________________________ Mujer_____ Hombre____
Apellido
Nombre
Direccion del Paciente: _______________________________________________________________
Apto#
Ciudad
Codigo Postal
Telefono: Hogar: (____) ______________ Cell: (____) _____________ Trabajo: (____) ____________
Fecha de Nacimiento: ______/______/______
Seguro social #: ________-______-________
Referido por el Doctor: _______________________________
Informacion del Seguro Primario:
Nombre de La Compañia de Seguro:_____________________________________________________
Nombre del Asegurado: ________________________________________
Relacion con el Paciente: _____ Mismo _____Esposo (a) _____Hijo (a)
Seguro Social del la Persona Asegurada #: _________-______-_________
Direccion de la Persona Asegurada si es diferente a la del Paciente:
__________________________________________________________________________
Apto.
Ciudad
Codigo Postal
Numero de Poliza: _______________________________ Numero del Grupo: ____________________
Informacion del Seguro Secundario:
Nombre de La Compañia de Seguro:_____________________________________________________
Nombre del Asegurado: ________________________________________
Relacion con el Paciente: _____ Mismo _____Esposo (a) _____Hijo (a)
Seguro Social del la Persona Asegurada #: _________-______-_________
Direccion de la Persona Asegurada si es diferente a la del Paciente:
__________________________________________________________________________
Apto.
Ciudad
Codigo Postal
Numero de Poliza: _______________________________ Numero del Grupo: ____________________
Autorizacion para Cuidado Medico
Yo autorizo voluntariamente cuidado medico que puede incluir procedimientos diagnosticos y
tratamiento medico, segun mi medico o su agente autorizado considere necesario o recomendable.
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Firma del Paciente
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Fecha
Autorizacion de Beneficios
Yo autorizo que se expidan cobros de pago a mi aseguradora, por servicios medicos de citas
medicas, interpretacion de laboratorio, patologia, radiologia, y otros servicios medicos
relacionados con mi salud.
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Firma del Paciente
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Fecha
Autorizacion para revelar Informacion
Yo autorizo a la oficina de el doctor y a su personal para que comparta la informacion medica con
otras entidades o servicios medicos. Esta informacion esta relacionada con mi cuidado medico y si
es necesario para remitir consultas y otros servicios de tratamiento.
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Firma del Paciente
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Fecha
Tiene usted algun tipo de Testamento Viviente? Si _________ No____________
Testamento Viviente: es una declaración, cuya firma es sus preferencias sobre procedimientos que
prolongan la vida artificialmente cuando la muerte es inmiente.
Documento de Practicas de Privacidad
Se me a proporcionado el documento de Aviso de Practicas de Privacidad. Tambien entiendo que
estan a mi desposicion copias adicionales de esta aviso si deseo revisarlo.
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Firma del Paciente
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Representante de la oficina
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Fecha