Download INFORMACION DEL PACIENTE Centro Avanzado de Cuidado

Medical Record #
INFORMACION DEL PACIENTE
Centro Avanzado de Cuidado Perinatal
A service of Lehigh Valley Hospital
Medicina Maternal Fetal
A practice of Lehigh Valley Physician Group
Información del Contacto
-
Número del Seguro Social
-
Nombre
(Apellido)
(2nd Inicial)
(Primer nombre)
/
Fecha de nacimiento
Teléfono de casa (
Celular
(
/
)
-
)
-
Dirección
Teléfono del trabajo (
(Ciudad)
(Estado)
(Zona postal)
)
-
Dirección de correo electrónico
Esposo/Pareja
Empleador
Fecha de nacimiento
/
/
Ocupación
- -
Número del Seguro Social
/
Contacto de Emergencia
(Nombre)
(Relación)
Teléfono del Contacto de Emergencia (
)
Doctor Familiar
Obstetra/Ginecóloga
Información del Seguro Médico
Primario
Nombre de Seguro Médico
Número de Identificación
Empleador
Número de Grupo
Nombre del Titular de la Póliza
(Apellido)
(2nd Inicial)
(Primer nombre)
-
Número de Seguro Social
Relación con el Asegurado
/
Día Efectivo
Nombre del Asegurado
/
Número del Seguro Social del Asegurado
(Apellido)
Fecha de Nacimiento del Asegurado
/
-
(2nd Inicial)
(Primer nombre)
-
/
Secundario
Nombre del Seguro Médico
Número de Identificación
Empleado
Número de Grupo
Nombre del Titular de la Póliza
(Apellido)
(Primer nombre)
Relación con el Paciente
Día Efectivo
/
(2nd Inicial)
Número del Seguro Social
-
Fecha de nacimiento del Asegurado
/
/
-
/
Número del Seguro Social del Asegurado
-
YO AUTHORIZO de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar esta facture. También solicito el pago de los beneficios del gobierno ya sea para mí
o para la parte que acepta la asignación a continuación.
FIRMA
Fecha
/
/
YO AUTORIZO EL PAGO de los beneficios médicos al doctor o proveedor de los servicios prestados.
FIRMA
Fecha
/
/
Preferencias de comunicación de información médica de LVPG
Paciente ________________________ N.° de historia clínica__________ Fecha de nac. _____/_____/_____
Como paciente nuestro, tal vez sea necesario que nos pongamos en contacto con usted cuando usted no está
en el centro médico. Para su privacidad, indique su método preferido para que le comuniquemos información
médica confidencial, como los resultados de una prueba o resultados de pruebas de laboratorio, a usted y/o a
las demás personas que participan en su cuidado. Tenga en cuenta que podemos llamar y dejar un
"recordatorio de cita" al número o números de contacto que usted indica a continuación. Incluya su dirección
de correo electrónico para recibir programas educativos en línea sobre atención sanitaria prescritos por su
proveedor de atención.
INDIQUE SUS PREFERENCIAS DE COMUNICACIÓN A CONTINUACIÓN:
‰ Doy permiso para que se deje información médica relacionada conmigo, mi dependiente o
hijo, en los números indicados a continuación:
Método
Sí
No
Código de área, N.º de teléfono,
extensión, correo electrónico
Teléfono de la casa
Contestador automático
Teléfono del trabajo
Teléfono celular
Dirección de correo electrónico para
inscribirse en nuestro portal seguro
de correo electrónico para pacientes
Dirección de correo electrónico para
recibir programas educativos en
línea para pacientes prescritos por el
proveedor de atención
Buscapersonas
Sin un permiso específico, no divulgaremos ninguna información médica a nadie excepto a usted. En
algunos casos es posible que desee que otra persona tenga acceso a su información médica. Identifique a
dichas personas y su parentesco con usted (es decir, cónyuge, padre/madre, hijo, hija,
compañero/compañera, etc.):
‰
‰
No divulgar información médica a nadie más que yo.
Doy permiso para divulgar información médica acerca de mí a las personas que se indican a
continuación.
Nombre
Parentesco (es decir, cónyuge,
padre/madre, hijo, hija, etc.)
X: \Admin\LVPG formas\Preferencias de comunicación de la información médica de LVPG 19 de enero de 2013
Código de área, N.º de teléfono,
extensión
Comentarios
Asumo la responsabilidad de informar al centro médico sobre cambios en mi(s) número(s) de teléfono o mis
preferencias o revocar esta autorización para información médica específica en cualquier momento.
___________________________________________________
______________________
Firma del paciente o del representante legal del paciente
Fecha
___________________________________________________(Escribir el nombre de la persona que firma en
letra de imprenta)
X: \Admin\LVPG formas\Preferencias de comunicación de la información médica de LVPG 19 de enero de 2013
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO/CESIÓN DE BENEFICIOS/
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN/AVISO DE PRIVACIDAD
PACIENTE:
FECHA:
FECHA DE
NACIMIENTO:
HORA:
Nº DE HISTORIA CLÍNICA:
UBICACIÓN:
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO: En virtud de este documento, por el presente, solicito y autorizo a LVPG (Lehigh
Valley Physician Group), a sus consultorios médicos y a sus proveedores incluyendo médicos, cirujanos, técnicos, enfermeras y otro personal
calificado para llevar a cabo los servicios y procedimientos de evaluación y tratamiento según correspondan de acuerdo al saber de el/los
profesional(es) médicos tratantes. Comprendo la(s) explicación(es) dadas y reconozco que no se me puede brindar garantía alguna por parte
de cualquier persona en cuanto a los resultados de tratamientos, exámenes o procedimientos.
AVISO DE PRIVACIDAD: Reconozco que recibí el Aviso de Privacidad de Información Médica de Lehigh Valley Health Network y el
Personal Médico Común de Lehigh Valley Hospital y Lehigh Valley Hospital-Muhlenberg el 14/04/03 o con posterioridad a esa fecha.
AUTORIZACIÓN DE SEGURO Y CESIÓN: Solicito que el pago de los beneficios médicos autorizados se efectúe en mi nombre
directamente al proveedor de LVPG por todos los servicios que me brindaron. Autorizo a LVPG a divulgar información médica directamente
a mi compañía de seguro médico y/o a sus agentes autorizados según sea necesaria para dar curso a reclamos de seguro médico y/o a
determinar los beneficios del plan de acuerdo a los estándares de HIPAA relativos a la divulgación de información médica protegida.
Además, autorizo el pago de servicios, que de otra manera sean pagaderos a mí conforme a las cláusulas de mi plan de seguro médico
privado, de grupo de empleador o de grupo, directamente al proveedor de servicios de LVPG. Por el presente autorizo que las fotocopias de
este formulario tengan la misma validez del original.
GARANTÍA DE PAGO: Por el presente garantizo el pago de todos los honorarios y cargos relacionados a todos los servicios y bienes
durables que se me brindaron a través de los consultorios y proveedores médicos de LVPG desde mi primer día de exámenes o tratamientos.
Acuerdo efectuar el pago completo en forma inmediata contra recepción de una factura por parte de LVPG, ya sea que se trate de una factura
provisoria o final. En caso de que yo no efectúe el pago en su totalidad o no cumpla con otros arreglos de pago realizados con la aprobación
de LVPG, comprendo que se podrán iniciar medidas de cobro apropiadas.
REGISTRO MÉDICO ELECTRÓNICO: Los proveedores de atención médica requieren acceso a la información médica del paciente en todo
momento o lugar en que un paciente se presente para recibir atención a los fines de garantizar la seguridad, la calidad y la coordinación de la
atención del paciente a lo largo de la red de proveedores, evitando de este modo la duplicación de servicios. LVHN posee un registro médico
electrónico de todo el sistema que se pone a disposición de los encargados de la atención en base a la "necesidad de saber" a los fines de
compartir información del paciente con respecto a la atención brindada en entornos hospitalarios, ambulatorios o en los consultorios
médicos. La confidencialidad de los registros, incluyendo los temas relacionados a tratamientos de salud mental, VIH/SIDA o problemas con
drogas o alcohol, se mantiene conforme a los estándares gubernamentales y reglamentarios. Los resúmenes de la atención del paciente se
envían automáticamente a los médicos de atención primaria comunitaria, médicos de familia o médicos que realizan la derivación que LVPG
haya designado, así como también a los médicos que el médico tratante consulte para la coordinación de atención. LVHN y/o el médico
tratante pueden brindar y divulgar cualquier información relativa al tratamiento del paciente mencionado en el presente, incluyendo copias
del registro médico, a las agencias de supervisión médica federales y estatales o, en caso de existir una solicitud por escrito, a todas las
compañías de seguro u otros representantes.
RECETAS ELECTRÓNICAS: He tomado conocimiento y comprendo que los consultorios y oficinas médicas dentro de LVPG pueden
utilizar un sistema de electrónico de recetas, el cual permite que las recetas e información asociada sean enviadas electrónicamente entre los
proveedores de LVPG y mi farmacia. Me han informado y comprendo que mis proveedores de LVPG que utilicen el sistema electrónico de
recetas podrán ver información acerca de medicamentos que yo ya me encuentro tomando incluyendo aquellos recetados por otros
proveedores. Presto mi consentimiento a mis proveedores de LVPG para que observen esta información médica protegida.
REGISTRO DE VACUNACIÓN: Comprendo que LVPG participa del registro de vacunación en todo el estado del Departamento de Salud
de Pensilvania, el cual recopila antecedentes de vacunación e información para servir al objetivo médico público de evitar la propagación de
enfermedades que pueden ser prevenidas mediante vacunas. El registro cumple con las leyes federales de privacidad en cuanto a la
información médica.
EXCENCIÓN DE RESPONSABILIDAD POR OBJETOS PERSONALES DE VALOR: He tomado conocimiento y comprendo que todas
los consultorios y oficinas médicas de LVPG no brindan instalaciones para resguardar los objetos de valor. Por el presente libero a LVPG de
toda responsabilidad proveniente de la pérdida o daño de cualquier objeto de valor que yo o cualquier persona que me acompañe pueda traer
a un consultorio, oficina médica o centro de LVPG.
PERMISO PARA ENVIAR POR FAX EL REGISTRO DE VACUNACIÓN DEL NIÑO A LAS ESCUELAS: Por el presente doy permiso a
LVPG a enviar por fax o de otra manera los registros de vacunación del niño a las escuelas en caso de ser solicitados.
Yo, o mi representante autorizado, certifico/amos que yo he leído este documento, que el mismo se me ha explicado en toda su extensión y
que comprendo sus contenidos; y que, por el presente, concuerdo con todas las cláusulas y condiciones dispuestas con anterioridad y
reconozco la recepción de una copia en caso de que la misma haya sido solicitada.
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Firma del paciente/padre o madre/tutor legal/ representante autorizado
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Relación con el paciente, si corresponde
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Testigo de firma
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Fecha de firma
versión 06/10/2011