Download Solicitud de inscripción para empleados de fondos

Solicitud de inscripción para
empleados de fondos equilibrados
Bienvenido a Anthem Blue Cross and Blue Shield (Anthem) y HMO Colorado. Este es su Formulario de solicitud de inscripción y cambio.
Dado que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción, este formulario puede usarse para inscribirse tanto en la cobertura
médica como en la cobertura dental y de visión, y de seguro de vida y discapacidad, cuando estén disponibles. Este formulario también
puede usarse para renunciar a la cobertura, cambiar la información, cancelar la cobertura o reinscribirse. Para completar este formulario,
siga las pautas que se indican a continuación. Apreciamos la oportunidad de poder brindarle nuestros servicios.
}}Complete toda la información solicitada de forma legible y en mayúsculas. Si la información es imprecisa o ilegible, se devolverá el
formulario, lo que ocasionará demoras en el proceso de solicitud.
}}Si solicita cobertura HMO, usted debe indicar el médico de atención primaria (PCP) que elige para cada persona que se inscribe en la primera
página de esta solicitud. Si no indica un PCP, es posible que debamos elegir uno por usted. Puede encontrar un PCP en línea en anthem.com al
hacer clic en “Find a Doctor” (Encontrar un médico).
}}Si usted u otro miembro de su familia que solicita cobertura conforme a esta póliza tuvo un seguro de salud durante los últimos seis meses
previos a la inscripción en Anthem, debe completar la sección 4 para recibir créditos por esta cobertura con respecto a los períodos de
afecciones preexistentes. Tiene derecho a obtener un certificado de cobertura acreditable de su plan anterior. Comuníquese con el Servicio
de Atención al Cliente, al número que aparece en su tarjeta de identificación de beneficios de salud si necesita asistencia para obtener dicho
certificado o tiene preguntas acerca de las afecciones preexistentes.
}}Lea toda la solicitud, incluida la información en el dorso de las páginas.
}}Si tiene un dependiente con una discapacidad mental o física, certificada por el médico de su dependiente, dicho médico debe completar
un formulario de solicitud de inscripción de dependiente con discapacidad mental o física.
}}Si su inscripción se debe a una inscripción especial, Anthem exige evidencia del evento calificador. Complete la solicitud y adjunte el
certificado de matrimonio o registro de unión civil, si corresponde.
}}Comuníquese con su administrador de beneficios grupales si tiene alguna pregunta sobre los formularios antes mencionados o si necesita
ayuda para completar esta solicitud.
}}También puede visitar anthem.com para obtener determinados formularios. Después de iniciar sesión, haga clic en Customer Care (Atención al
Cliente) y, luego, en I need to Download Forms (Necesito descargar formularios).
}}
INSCRIPCIÓN O INSCRIPCIÓN ABIERTA
}}Si usted tiene una relación de matrimonio de hecho o convivencia, lea la sección 8 o la sección 9, y firme y feche la solicitud de inscripción en
el lugar que corresponda.
}}Si se inscribe en la cobertura por primera vez, complete las secciones 1, 2, 3 y 4 en su totalidad, y las secciones 5 y 7, si corresponde.
}}Después de leer toda la solicitud, lea la sección 10 y firme y feche la solicitud de inscripción en el lugar que corresponda.
RENUNCIA A LA COBERTURA
}}Para renunciar a la cobertura para usted mismo, complete las secciones 2, 3 y 6.
}}Lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde.
CAMBIO DE INFORMACIÓN
}}Si necesita cambiar su información o la de alguno de sus dependientes elegibles, complete la sección 1. Incluya la fecha
de entrada en vigor del cambio.
}}En la sección 3, incluya a todos los miembros de su familia a los que afectará el cambio. Si cambia de domicilio, puede indicar su nueva dirección
en esta sección. Si desea agregar a un dependiente, debe hacerlo dentro de los siguientes días, después de comenzar a reunir los requisitos:
a. 31 días, si pasa a reunir los requisitos por matrimonio/Certificado de pareja doméstica, nacimiento, adopción, colocación en adopción, o
la pérdida involuntaria de la cobertura, excepto de la cobertura según un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal
de Medicaid.
b. 90 días si comienza a reunir los requisitos por la pérdida involuntaria de la cobertura en virtud de un programa estatal de seguro de salud
para niños.
c. 60 días si comienza a reunir los requisitos por la pérdida involuntaria de la cobertura en virtud de un plan estatal de Medicaid.
d. 60 días desde la fecha en que comienza a reunir los requisitos para la asistencia estatal con la prima de la cobertura grupal.
}}Indique cualquier otro cambio en las áreas que correspondan de las secciones 2, 4, 5 o 7.
}}Si usted tiene una relación de matrimonio de hecho o convivencia, lea la sección 8 o la sección 9, y firme y feche la solicitud de inscripción en
el lugar que corresponda.
}}Lea la sección 10 y firme y feche la solicitud de inscripción en el lugar que corresponda.
DESPUÉS DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO
}}Lea todas las instrucciones antes mencionadas y haga las correcciones necesarias. Esto ayudará a garantizar que su solicitud se
procese de la forma más rápida y precisa posible.
}}Entregue su solicitud de inscripción completa a su administrador de beneficios grupales lo antes posible.
ABF Rev. 5/14
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Anthem Blue Cross and Blue Shield proporciona solamente servicios administrativos de pago de reclamaciones y no asume ningún tipo de riesgo financiero ni ninguna obligación con respecto a las reclamaciones.
2B_5265754_1390732 23774COMSPABS ABF Employee App FR 09 15
23774COMSPABS Rev. 9/15 1 de 8
Formulario de solicitud de inscripción y
cambio para empleados de fondos equilibrados
Cobertura médica, dental y de visión
Marque todas las opciones de cobertura que correspondan: Médica N.º de Seguro Social (obligatorio)
N.º de miembro
(debe ser completado por el empleado)
Dental Visión Seguro de vida y discapacidad
N.º de caso del empleador (debe
completarlo el empleador)
1
N.º de seguro de vida de grupo (debe
completarlo el empleador)
SECCIÓN 1: MOTIVO PARA COMPLETAR LA SOLICITUD
Nueva inscripción Cambio de beneficiario Reactivación de la cobertura Cambio de cobertura Cambio de PCP Cancelación de la cobertura Cambio de la información personal Otro: _______________________________________
Evento calificador (consulte las secciones 8, 9 y 10 para conocer los requisitos sobre los eventos calificadores o las inscripciones especiales). Fecha de entrada en vigor del cambio
SECCIÓN 2: BENEFICIOS Y COBERTURA QUE SE SOLICITAN
Pregúntele a su empleador qué opciones de cobertura médica, dental y de la visión están disponibles. Consulte la página 5 para obtener información sobre la opción de
cobertura del seguro de vida y por discapacidad. Pregúntele a su empleador si está disponible la cobertura para pareja doméstica (DP)2.
PLAN DE BENEFICIOS
COBERTURA MÉDICA
MÉDICOS
Empleado
HMO3
Empleado y cónyuge o DP
PPO
Empleado e hijo(s)
Lumenos® HSA4 _______
Familia
Otro ______________
Rechazo y renuncia total
(sección 6)
PLAN DE COBERTURA DENTAL COBERTURA DENTAL
Anthem Dental
Empleado
Option ____________
Empleado y cónyuge o DP
Anthem Voluntary Dental
Empleado e hijo(s)
Option ____________
Familia
Otro _____________
Rechazo y renuncia total
RED DENTAL
(sección 6)
Prime Complete
Otra _____________
PLAN DE COBERTURA DE
COBERTURA DE VISIÓN
LA VISIÓN
Empleado
Blue View Vision
Empleado y cónyuge o DP
Otro _____________
Empleado e hijo(s)
PLAN DE LA VISIÓN
Familia
VOLUNTARIO
Rechazo y renuncia total
Nombre del plan ________
(sección 6)
__________________
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Y LA FAMILIA
Complete la siguiente información sobre usted y los miembros de su familia que solicitan cobertura o renuncian a ella. Incluya la información sobre su pareja doméstica solo
si su empleador ofrece cobertura para este tipo de dependientes. Use una hoja aparte si es necesario.
Agregar Apellido del empleado
Nombre
Inicial del 2.º nombre Sexo
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco
Cambiar
Cancelar
Hombre
Mujer
Dirección postal para enviar correspondencia para miembros
N.º de teléfono particular
Agregar Apellido del cónyuge/pareja doméstica
Cambiar
Cancelar
Médico de atención
primaria (PCP)
PCP3 N.º de
identificación
Agregar Apellido del dependiente
Cambiar
Cancelar
Médico de atención
primaria (PCP)
PCP3 N.º de
identificación
Agregar Apellido del dependiente
Cambiar
Cancelar
Médico de atención
primaria (PCP)
Ciudad
Fecha de contratación (MM/DD/AAAA) Fecha de empleo (MM/DD/AAAA)
Nombre completo de la compañía
PCP3 N.º de
identificación
Titular
Nombre del cargo
Estado Código postal
Por hora Horas trabajadas por semana Ingresos: $__________
Asalariado
Por: ______________
Médico de atención primaria (PCP) — HMO
Nombre
PCP3 N.º de identificación Paciente actual
Sí No
Inicial del 2.º nombre Sexo
Hombre
Mujer
Paciente actual Parentesco
Sí No
Nombre
C ónyuge o matrimonio por ley (si es inscripción especial, adjunte el certificado
de matrimonio)
Matrimonio de hecho (complete la sección 8)
Pareja doméstica (complete la sección 9)
Unión civil (si es inscripción especial, adjunte el registro de unión civil)
Inicial del 2.º nombre Sexo
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
N.º de Seguro Social1 (obligatorio)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco
Hombre
Mujer
Paciente actual
Sí No
Nombre
D ependiente mayor de la edad permitida con discapacidad mental o física (escriba sus
iniciales en la declaración jurada de dependiente mayor de la edad permitida en la
sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental o física)
Cobertura de atención médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden
judicial)
Inicial del 2.º nombre Sexo
N.º de Seguro Social1 (obligatorio)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco
Hombre
Mujer
Paciente actual
Sí No
D ependiente mayor de la edad permitida con discapacidad mental o física (escriba sus
iniciales en la declaración jurada de dependiente mayor de la edad permitida en la
sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental o física)
Cobertura de atención médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden
judicial)
N.º de Seguro Social1 (obligatorio)
Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
Una persona designada como pareja doméstica (DP), conforme a un Certificado de Pareja Doméstica Registrada.
Para miembros de planes HMO: Si no selecciona un PCP, es posible que se elija uno por usted.
4
Verifique con su empleador cuál es el administrador de la cuenta de ahorro para la salud (HSA) seleccionado.
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Obligatorio: N.º de Seguro Social del empleado/N.º de miembro
SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Y LA FAMILIA (continuación)
Nombre
Agregar Apellido del dependiente
Cambiar
Cancelar
Médico de atención
primaria (PCP)
PCP1 N.º de
identificación
Paciente actual
Sí No
Inicial del 2.º nombre Sexo
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco
Hombre
Mujer
D ependiente mayor de la edad permitida con discapacidad mental o física (escriba sus
iniciales en la declaración jurada de dependiente mayor de la edad permitida en la
sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental o física)
Cobertura de atención médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden
judicial)
N.º de Seguro Social2 (obligatorio)
1 Para miembros de planes HMO: Si no selecciona un PCP, es posible que se elija uno por usted.
2 El IRS le exige a Anthem recopilar esta información.
SECCIÓN 4A. INFORMACIÓN MÉDICA
Durante los últimos cinco años, ¿usted o sus dependientes han sido diagnosticados, consultados, tratados, hospitalizados o programados una cirugía por una afección
médica (entre otros, artritis, cáncer, problemas circulatorios, problemas endocrinos, afecciones cardíacas, desórdenes del sistema inmunológico, desórdenes del sistema
articulaciones, riñones, hígado, metabolismo, problemas musculares, problemas neurológicos, trasplante de órganos, trastornos psicológicos, desórdenes del sistema
reproductor, sangre, médula espinal o problemas en el aparato respiratorio)? ¿Usted o sus dependientes está tomando un medicamento recetado (orales, tópicos,
ópticos, nasales, inyectables o por vía endovenosa)? Sí No Si la respuesta es “Sí”, proporcione detalles como nombre del miembro, diagnóstico, tratamiento,
complicaciones, dosis y frecuencia de la medicación, y fechas relacionadas. Utilice una hoja aparte, si es necesario.
Nombre y detalles:_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Nombre y detalles:_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
SECCIÓN 5: OTROS SEGUROS
¿Ha tenido usted o alguno de sus dependientes otra cobertura de salud en los últimos seis meses, o tiene actualmente otra cobertura aparte de la que solicita? Sí Si la respuesta es “Sí”, complete la sección a continuación para todos los miembros cubiertos.
Asegurador
Fecha de inicio
Fecha de finalización
Nombre del miembro (nombre, inicial del segundo Tipo
(MM/DD/AAAA)
(MM/DD/AAAA)
nombre, apellido)
No
Médica
Visión
Dental
Medicamentos
recetados
Médica Dental
Visión
Medicamentos
recetados
SECCIÓN 6: COBERTURA DE MEDICARE: Complete esta sección si usted, su cónyuge o pareja doméstica, o sus hijos dependientes tienen cobertura de Medicare.
Use una hoja aparte si es necesario.
Nombre del miembro (nombre, inicial del
segundo nombre, apellido)
Fecha de entrada en vigor Fecha de entrada en vigor Motivo de la discapacidad N.º de reclamación de
de la Parte A
de la Parte B
(si es menor de 65 años) Medicare
SECCIÓN 7: RENUNCIA AL SEGURO: Complete esta sección solo si desea renunciar al seguro.
Por la presente, certifico que he tenido la oportunidad de participar en los planes de seguro grupal de mi empleador, asegurados por las compañías que se indican en esta
solicitud de inscripción. Se me ha explicado el plan y me niego a participar. No deseo participar en el plan de seguro grupal por el/los siguiente(s) motivo(s):
Tengo otro seguro de salud grupal.
Tengo otro seguro de salud individual.
Tengo otro seguro dental grupal.
Tengo otro seguro de visión grupal.
Soy dependiente de un miembro del servicio militar activo o jubilado.
No tengo otra cobertura de seguro y no estoy interesado en este momento.
Soy miembro jubilado del servicio militar.
Tengo objeciones religiosas (seguro de vida no contributivo).
No deseo participar (seguro de vida contributivo).
Mis dependientes y yo recibimos cobertura de un programa estatal de seguro de salud
para niños o de un plan estatal de Medicaid.
SECCIÓN 8: DECLARACIÓN DE DEPENDIENTE MAYOR DE LA EDAD PERMITIDA
Al colocar mis iniciales a continuación, confirmo y certifico que mis dependientes mayores de 26 años son solteros y dependen económicamente o de otra manera de mí
debido a una discapacidad mental o física, y, por lo tanto, reúnen los requisitos para la póliza que solicito. Comprendo que debo notificar a Anthem dentro de los 31 días si
se produce algún cambio en el estado de mis dependientes. Comprendo que la cobertura se rige por la situación real en el momento en que se brindan los servicios y que,
si mi dependiente no califica como tal en ese momento, Anthem no reembolsará los cargos por dichos servicios y yo puedo ser el único responsable de pagarlos. Asimismo,
comprendo que la elegibilidad de los dependientes mayores de la edad permitida debe renovarse todos los años según se especifica en el certificado. Entiendo que Anthem
se reserva el derecho de solicitar, en cualquier momento, pruebas de la condición de dependencia que supera la edad límite. Iniciales: _________
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Obligatorio: N.º de Seguro Social del empleado/N.º de miembro
SECCIÓN 9: DECLARACIÓN JURADA DE MATRIMONIO DE HECHO (las firmas son obligatorias)
Nosotros, los que suscribimos, mayores de edad, damos fe de los siguientes hechos:
}}Hemos vivido juntos de manera continuada, en Colorado, como marido y mujer desde el ___________________ hasta la actualidad.
}}Somos libres para contraer matrimonio solemne válido; es decir, no estamos casados con ninguna otra persona.
}}Nos consideramos marido y mujer, acordamos el matrimonio, convivimos y somos reconocidos en la comunidad como marido y mujer.
}}Entendemos que, en el estado de Colorado, un matrimonio de hecho es válido para todos los fines, al igual que el matrimonio solemne, y que solo puede disolverse por
fallecimiento o divorcio.
Fecha (MM/DD/AAAA)
Firma del empleado
Firma del cónyuge
X
X
SECCIÓN 10: DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA (las firmas son obligatorias)
Declaramos y damos fe de lo siguiente:
1.Ambos tenemos, por lo menos, dieciocho (18) años de edad y somos mentalmente competentes para contraer matrimonio.
2.Ninguno de nosotros está legalmente casado con ninguna otra persona ni somos parte de ninguna otra pareja doméstica.
3.Somos pareja doméstica exclusiva y lo hemos sido durante, por lo menos, doce (12) meses antes de la fecha de esta declaración jurada. Hemos sido pareja doméstica
exclusiva y vivimos juntos de manera continuada desde el _____________________________ (mes/día/año), y tenemos la intención de continuar así de
manera indefinida.
4.No tenemos ningún vínculo sanguíneo que impediría el matrimonio según las leyes estatales.
5.Somos mutuamente responsables del bienestar común de cada uno según se evidencia, por ejemplo, mediante escritura conjunta, hipoteca conjunta, alquiler conjunto,
tarjeta de crédito conjunta, cuenta bancaria conjunta, designación de la pareja doméstica como beneficiario de un seguro de vida o contrato de jubilación, designación
de la pareja doméstica como beneficiario principal en el testamento del empleado o poder de representación que autoriza a cada uno a actuar en nombre del otro.
6.Comprendemos que una pareja doméstica inscripta como dependiente deja de ser miembro elegible el primer día del mes siguiente a la terminación de dicha pareja
doméstica y que el empleado debe enviar una solicitud de inscripción/formulario de cambio dentro de los 31 días de la terminación de la pareja doméstica o dentro del
tiempo especificado en el certificado del empleado.
Fecha (MM/DD/AAAA)
Firma del empleado
Firma de la pareja doméstica
X
X
SECCIÓN 11: FIRMA. Obligatoria
Comprendo que la cobertura que solicito está sujeta a ciertos requisitos de elegibilidad. Con mi firma a continuación, reconozco haber leído, entendido y respondido
honestamente las preguntas de esta solicitud. Asimismo, declaro que toda la información que se incluye esta solicitud es correcta. Entiendo que no se me denegará cobertura
ni se me cobrarán diferentes tarifas a nivel individual por mis respuestas. No obstante, si declaro información importante falsa en esta solicitud de manera fraudulenta o
intencional, entiendo que podrá afectar el pago de mis reclamaciones o resultar en la rescisión de mi cobertura y la de mis dependientes o la de mis dependientes solos de
manera retroactiva a su fecha de entrada en vigencia.
Descripción de inscripciones especiales
Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee otro seguro médico o cobertura de plan
de salud de grupo, excepto la cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus
dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus
dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después de la fecha de finalización de su otra cobertura de plan de salud o la de sus
dependientes (o después de que el empleador deja de contribuir a la otra cobertura).
Si rechaza la inscripción para usted o para su(s) dependiente(s) (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee cobertura de un programa estatal de seguro
médico para niños, es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan si usted o su(s) dependiente(s) pierden la elegibilidad para el programa
estatal de seguro médico para niños. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 90 días después de la fecha de finalización de la cobertura según el programa
estatal de seguro de salud para niños.
Si rechaza la cobertura médica para usted o para su(s) dependiente(s) (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee cobertura de un plan estatal de
Medicaid, es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan si usted o su(s) dependiente(s) pierden la elegibilidad para el plan estatal de
Medicaid. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días después de la fecha de finalización de la cobertura según el plan estatal de Medicaid.
Si pasa a reunir los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de primas de una cobertura de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s)
dependiente(s) en este plan (incluso a su cónyuge/pareja doméstica) en este plan. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días después de la fecha en
que comienza a reunir los requisitos para recibir asistencia estatal con la prima de una cobertura grupal.
Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio, Certificado de matrimonio de hecho firmado, Registro de unión civil, Certificado de Pareja Doméstica, nacimiento,
adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes. Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días
después de la fecha del matrimonio, certificado de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación en adopción.
Si su inscripción se debe a una inscripción especial, Anthem exigirá evidencia legal del evento calificador real. Dichos documentos pueden incluir, entre otros, órdenes
judiciales, certificados de matrimonio y registros de unión civil. Para la cobertura de cónyuges de hecho o parejas convivientes, complete las secciones 8 y 9.
Además, una persona puede tener derecho a una inscripción especial conforme a una orden médica calificada de manutención de menores u otra orden judicial o
administrativa que exija la cobertura del individuo.
Para solicitar una inscripción especial, envíe una solicitud completa a la dirección que se indica a continuación. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio
de Atención al Cliente de Anthem al 1-877-811-3106 o a Anthem Blue Cross and Blue Shield, PO Box 5858, Denver, CO 80217-5858.
Fecha (MM/DD/AAAA)
Firma del empleado
X
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Solicitud de inscripción
Seguro de vida y discapacidad
Obligatorio: N.º de Seguro Social del empleado/N.º de miembro
SECCIÓN A: TIPO DE COBERTURA
Aceptar Rechazar
Aceptar Rechazar
la sección B y la sección C a continuación)
Seguro por discapacidad a largo plazo (LTD). Si el plan lo permite,
¿desea incluir el LTD con posibilidad de aumentar la cobertura?
Sí No
Seguro básico por muerte accidental y desmembración (AD&D)
Seguro voluntario por discapacidad a corto plazo (VSTD)
Seguro de vida básico (complete la designación de beneficiarios en
(Complete la designación de beneficiarios en la sección B y la sección C
a continuación).
Seguro de vida básico para dependientes
Seguro voluntario por discapacidad a largo plazo (VLTD)
Seguro de vida opcional (solo disponible con el seguro de
vida básico)
Seguro de vida voluntario (complete la sección 5)
_________ x ingresos anuales O $ _________
Si el plan lo permite, marque el casillero para agregar una o las
dos opciones:
Si el plan lo permite, marque el casillero para agregar una o las
dos opciones:
S eguro por AD&D opcional para empleados (equivalente al
monto del seguro de vida opcional)
S eguro de vida opcional para dependientes:
Cónyuge $ ______Hijo $_____
Seguro por discapacidad a corto plazo (STD). Si el plan lo permite,
¿desea incluir el STD con posibilidad de aumentar la cobertura?
Sí No
__________ x ingresos anuales O $ _________
S eguro por AD&D voluntario para empleados (equivalente al
monto del seguro de vida voluntario)
S eguro de vida voluntario para dependientes:
Cónyuge $ _____Hijo $_____
Seguro por AD&D voluntario (complete la sección 5) $ _____
Si el plan lo permite, marque el casillero para agregar:
con dependientes
¿Es jubilado?
Sí No
¿Tiene una discapacidad?
Sí No
¿Está hospitalizado(a)?
Sí No Los ingresos se declaran en: W-2 1099 Otro: ____________________________________
Asignación de clase: _________________ Asignación de división: _________________
Si está casado(a), indique la ocupación de su cónyuge: __________________________________________
SECCIÓN B: BENEFICIARIOS PRINCIPALES
Apellido
Nombre
Inicial del N.º de Seguro Social
2.º nombre
Relación con el
solicitante
Edad
Nombre
Inicial del N.º de Seguro Social
2.º nombre
Relación con el
solicitante
Edad
1.
2.
SECCIÓN C: BENEFICIARIOS CONTINGENTES
Apellido
1.
2.
ABF Rev. 5/14
5 de 8
Obligatorio: N.º de Seguro Social del empleado/N.º de miembro
SECCIÓN D: INFORMACIÓN MÉDICA Y DE ACTIVIDADES
TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: Estas preguntas médicas solo son obligatorias para el seguro de vida a término si usted es un inscrito tardío que solicita un
monto mayor al monto de emisión garantizada o solicita un aumento del monto del seguro de vida actual superior a $25,000.
COMPLETE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS MÉDICAS PARA TODAS LAS PERSONAS QUE TENDRÁN COBERTURA: A los efectos de las siguientes preguntas médicas, el
término “profesional médico o social” incluye, entre otros profesionales, los siguientes: un médico, un enfermero, un psicólogo, un psiquiatra, un trabajador
social, un quiropráctico, un podólogo, un terapeuta, un patólogo, un dentista, un optometrista, un osteópata, un profesional de ciencia cristiana o cualquier
persona que esté autorizada a brindar asesoramiento en virtud de un programa de alcoholismo o abuso de sustancias, o de pérdida de peso.
1.¿Alguna de sus dependientes está actualmente embarazada?
4.¿Alguna vez a usted o a alguno de sus dependientes se le
Si la respuesta es “Sí”, indique quién._______________
diagnosticó el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sí No
(sida) o el complejo relacionado con el sida (ARC), o recibió
Fecha prevista de parto:_______________________
Sí No
tratamiento de un miembro de la profesión médica por estas
2.¿Usted o alguno de sus dependientes fumó o consumió
afecciones, u obtuvo un resultado positivo en el análisis de
tabaco en los últimos cinco años?
anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana?
Si la respuesta es “Sí”, indique quién._______________
5.En los últimos tres años, ¿a usted o alguno de sus
Sí No
Sí No
dependientes se les recetaron medicamentos?
Tipo:___________________________________
Fecha que dejó de fumar:_____________(MM/DD/AAAA)
3.En los últimos 10 años, ¿alguna vez usted o alguno de
sus dependientes experimentó alguna de las siguientes
situaciones?: a. T uvo presión arterial alta o colesterol alto.
Si la respuesta es “Sí”, indique la persona y los últimos
tres valores en detalle a continuación:
____________________________________
6.En los últimos 10 años, ¿usted o alguno de sus dependientes
estuvo internado o fue sometido a una cirugía para pacientes
ambulatorios?
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
7.Durante los últimos tres años, ¿usted o alguno de sus
dependientes recibió tratamiento médico o asesoramiento de
un profesional médico o social para someterse a tratamiento
por alguna afección que no se haya mencionado en sus
respuestas a las seis preguntas anteriores?
b. Padeció enfermedad cardíaca, cáncer, diabetes, artritis o
asma.
Sí No
c. R ecibió asesoramiento por parte de un profesional médico
o social por un trastorno emocional, mental o nervioso.
8.¿Alguna vez a usted o a alguno de sus dependientes se les
negó o rechazó la renovación o reactivación del seguro de
salud o de vida?
Sí No
9.En los últimos tres años, ¿usted o alguno de sus
dependientes se involucró o consideró involucrarse
d. S e sometió a tratamiento por abuso de sustancias,
en deportes o pasatiempos, como aviación, buceo,
Sí No
Sí No
alcoholismo o dependencia de sustancias químicas, o
paracaidismo, carreras o actividades similares, durante los
recibió una condena por manejar bajo los efectos de
próximos 12 meses? Si la respuesta es “Sí”, indique cuál
sustancias o alcohol.
es:____________________________________
______________________________________
AVISO IMPORTANTE: Ninguna persona, incluidos los empleados o agentes de Anthem Life, tiene la autoridad para cambiar u omitir ninguna de estas preguntas médicas.
Brinde una explicación para las respuestas que sean "Sí" en el espacio a continuación. Si necesita espacio adicional, agregue otra página con su firma y
la fecha.
N.º de
pregunta
ABF Rev. 5/14
Nombre de la persona
Nombre de la
enfermedad
o lesión
Fecha de
tratamiento
Efectos que
persisten
Medicación y dosis
Nombre y dirección del
médico/hospital
6 de 8
Obligatorio: N.º de Seguro Social del empleado/N.º de miembro
SECCIÓN E: AVISO DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN
La información sobre la asegurabilidad de los asegurados propuestos u otras personas propuestas para ser aseguradas, si hubiere, se tratará con confidencialidad.
Sin embargo, nosotros o nuestros reaseguradores podemos hacer un breve informe sobre esta información para MIB, Inc., una organización de empresas de seguro de
membrecía sin fines de lucro que opera el intercambio de información en nombre de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de salud o de vida a otra compañía
que sea miembro de MIB, o se presenta una reclamación de beneficios a dicha compañía, es posible que MIB, a solicitud, proporcione a dicha compañía la información que
tiene archivada. Cuando reciba una solicitud de usted, MIB hará los arreglos necesarios para divulgar la información que pueda tener en su archivo. Si usted cuestiona la
precisión de esta información en el archivo de MIB, puede comunicarse con MIB y solicitar una corrección de conformidad con los procedimientos establecidos en la Ley
de Equidad de Informes de Crédito. El domicilio de la oficina de información de MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734 y el
número de teléfono es 866-692-6901.
SECCIÓN F: AUTORIZACIÓN (Lea detenidamente antes de firmar)
1. Autorizo la divulgación de los registros médicos o información sobre reclamaciones, afecciones o tratamientos que tengan relación conmigo o con alguno de los
dependientes que se mencionan en este documento por parte de los proveedores de servicios de salud, las organizaciones de servicios relacionados con farmacia,
los centros médicos o relacionados médicamente, o MIB, Inc. a Anthem Life Insurance Company (Anthem Life), sus afiliados y administradores, reaseguradores,
agentes u otra entidad que preste servicios en nombre de Anthem Life. Esta información se utilizará con los siguientes fines, entre otros: el procesamiento de
esta solicitud para la inscripción, la clasificación de riesgo en grupos, la detección o la prevención de fraude o declaraciones falsas, las auditorías internas y
externas, la administración de reclamaciones y los programas de mejoramiento de calidad. Anthem Life les informará a dichas entidades que dicha información
debe mantenerse bajo confidencialidad en la medida en que sea necesario o según la ley lo exija, y no debe utilizarse con ningún fin ilícito. Esta información
incluye los registros o la información sobre los antecedentes médicos, incluidos los servicios delicados, como salud mental, psiquiatría, abuso de sustancias, salud
reproductiva, información relacionada con el VIH o el sida, las enfermedades de transmisión sexual u otras enfermedades contagiosas, que se incluyen en dichos
registros, incluidos, entre otros, todos los registros de las consultas en el consultorio, los exámenes, los tratamientos, las evaluaciones, las pruebas de diagnóstico
y de laboratorio, las consultas, los registros de los hospitales, los antecedentes de medicamentos recetados, los registros de tratamiento de abuso de sustancias,
el asesoramiento psiquiátrico, las notas, la correspondencia, la información de facturación y seguro de tratamientos o servicios provistos por cualquier proveedor.
Comprendo que Anthem Life puede recolectar información personal sobre mí de fuentes externas y que la información personal y privilegiada puede recolectarse
y divulgarse a terceros sin mayor autorización, y puede que las leyes de privacidad federales ya no la protejan. También comprendo que tengo el derecho de ver y
corregir la información personal que Anthem Life recolecta sobre mí y que puedo recibir una descripción más detallada de mis derechos en virtud de esta ley si le
escribo a Anthem Life.
2. El pago de los ingresos se realizará de conformidad con los términos del contrato de grupo. A menos que se especifique de otro modo en este documento, si se
nombran uno o más beneficiarios, los ingresos pagaderos se pagarán en partes iguales a los beneficiarios nombrados que sobrevivan al asegurado. El empleado
asegurado puede cambiar los beneficiarios enviando un aviso por escrito a su empleador.
3. Estas coberturas entrarán en vigor en la fecha que establecen las disposiciones del contrato de grupo y los certificados emitidos en virtud de este. Comprendo que,
al solicitar el tipo de cobertura marcada, autorizo la deducción de mi salario, de ser necesario, para pagar la prima requerida de la cobertura para la cual presenté
la solicitud.
4. Soy responsable de notificar de manera oportuna a mi empleador los cambios que harían que yo o un dependiente deje de reunir los requisitos para la cobertura.
5. Estoy solicitando la cobertura seleccionada en esta solicitud. Si selecciono una cobertura o una combinación de coberturas que no esté disponible para mí, o una
clase para la que no reúno los requisitos, acepto que mis selecciones, por el presente documento, se modifiquen automáticamente para tener coherencia con la
solicitud del empleador.
6. Comprendo que Anthem Life Insurance Company se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud, y que no se crea ningún tipo de derecho mediante
esta solicitud.
Acepto haber leído las disposiciones anteriores y acepto expresamente dichas disposiciones como condición de cobertura. También acepto que he recibido y
comprendido el aviso de intercambio de información que se explicó anteriormente. Declaro que las respuestas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y
correctas según mi leal saber y entender, y comprendo que el asegurador se basa en ellas para aceptar esta solicitud. Comprendo que cualquier información errónea o
la omisión de información médica nueva antes de la fecha de entrada en vigor puede hacer que se implementen cambios considerables en la cobertura o en las tarifas
de las primas. Cualquier declaración falsa importante u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud puede ocasionar el rechazo de beneficios o la rescisión
o cancelación de mis coberturas. Esta autorización, a los fines del procesamiento de este formulario de solicitud, es válida desde la fecha en que se firmó durante un
período de treinta meses, a menos que la anule por escrito, lo cual puedo hacer en cualquier momento comunicándome con Anthem Life. Una fotocopia tiene la misma
validez que el documento original.
Otorgo esta autorización en mi nombre y en nombre de los dependientes que reúnen los requisitos, y para ellos (si el cónyuge/pareja doméstica no firma a
continuación), si tienen cobertura en virtud del plan. Actúo como su agente y representante. Las solicitudes incompletas se enviarán a usted nuevamente
para que las complete. Esto puede posponer la fecha de entrada en vigor de su cobertura.
Firma del empleado
Fecha (MM/DD/AAAA)
X
Firma del cónyuge/pareja doméstica
Fecha (MM/DD/AAAA)
X
ABF Rev. 5/14
7 de 8
Obligatorio: N.º de Seguro Social del empleado/N.º de miembro
SECCIÓN G: INFORMACIÓN LEGAL IMPORTANTE
Es ilegal brindar, deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de estafarla
o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir el encarcelamiento, multas, el rechazo del seguro y daños civiles. Toda compañía de seguros
o agente de una compañía de seguros que deliberadamente proporcione información o hechos falsos, incompletos o engañosos al titular de una
póliza o reclamante con el propósito de estafar o intentar estafar a dicho titular de la póliza o reclamante, respecto de una liquidación o un acuerdo
pagadero con los ingresos del seguro, serán denunciados ante la División de Seguros de Colorado del Departamento de Organismos Reguladores.
Por la presente, autorizo a mi empleador, hasta que esta autorización se anule por escrito, a deducir por adelantado cada mes de los salarios ganados o acumulados que
se me deban pagar los montos que puedan ser necesarios para pagar las tarifas de cobertura que estoy solicitando y que actualmente se encuentran en vigor o que se
encontrarán en vigor en el futuro.
}}En el caso de estar solicitando cobertura de seguro de salud, certifico que trabajo, al menos, 24 horas por semana para el empleador que se nombra en la solicitud.
}}Como parte de la certificación W-9 que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) exige, certifico que el número de Seguro Social que figura en este formulario es mi
número de identificación de contribuyente correcto (o estoy esperando que se me emita un número) y no estoy sujeto a la retención adicional de impuestos debido a los
siguientes motivos: (a) estoy exento de la retención adicional de impuestos; o (b) el IRS no me ha notificado que estoy sujeto a la retención adicional de impuestos como
consecuencia de no informar todos los intereses o dividendos; o (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional de impuestos y soy ciudadano
estadounidense u otra persona estadounidense.
}}Para las personas que solicitan cobertura HMO: Para aprovechar al máximo mis beneficios de atención médica, he indicado el médico de atención primaria que elegí en esta
solicitud. Si no elegí un médico de atención primaria para mí o para mi(s) dependiente(s), entiendo que es posible que me asignen un médico de atención primaria para mí o
para mi(s) dependiente(s)
}}Si rechazo la cobertura de salud de una póliza de una organización de proveedores preferidos (PPO), comprendo que no me podré inscribir hasta el próximo período de
inscripción abierta o en el plazo de 31 días a partir de un evento calificador. Es posible que esté sujeto a la exclusión de afección preexistente que se indica a continuación.
}}Si rechazo la cobertura de salud de una póliza de una HMO, comprendo que no me podré inscribir hasta el próximo período de inscripción abierta o en el plazo de 31 días a
partir de un evento calificador, según lo defina mi plan.
}}Si rechazo la cobertura médica para mí o para mi(s) dependiente(s) (incluso para mi cónyuge/pareja doméstica) debido a que poseo otra cobertura de seguro de seguro
de salud de grupo o individual, excepto la cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirme
e inscribir a mi(s) dependiente(s) en este plan en el futuro si yo o mi(s) dependiente(s) perdemos la elegibilidad para la otra cobertura, siempre y cuando solicite la
inscripción dentro de los 31 días después de la finalización de la otra cobertura. Además, si tengo un nuevo dependiente por matrimonio, certificado de pareja doméstica,
nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirme o inscribir a mis dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los
31 días después de la fecha del matrimonio, Certificado de Pareja Doméstica, nacimiento, adopción o colocación en adopción.
}}Si rechazo la cobertura de salud para mí o mis dependientes (incluidos mi cónyuge o pareja doméstica) debido a la cobertura en virtud de un programa estatal de seguro
de salud para niños, puedo inscribirme en el futuro e inscribir a mis dependientes en este plan si yo o mis dependientes dejamos de reunir los requisitos en virtud de un
programa estatal de seguro de salud para niños, siempre y cuando solicite la inscripción en el plazo de 90 días después de la fecha en que termine la cobertura en virtud
de un programa estatal de seguro de salud para niños.
}}Si rechazo la cobertura médica para mí o para mi(s) dependiente(s) (incluso para mi cónyuge/pareja doméstica) debido a que poseo cobertura de un plan estatal de
Medicaid, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mi(s) dependiente(s) en este plan en el futuro si yo o mi(s) dependiente(s) perdemos la elegibilidad para el plan
estatal de Medicaid, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 60 días después de la finalización de la cobertura según el plan estatal de Medicaid.
}}Si paso a reunir los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de primas de una cobertura de grupo, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mi(s)
dependiente(s) en este plan en el futuro (incluso a mi cónyuge/pareja doméstica), siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 60 días después de que paso a
reunir los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de primas de una cobertura de grupo.
}}Comprendo que es posible que deba presentar información adicional si se me solicita.
}}
AVISO GENERAL DE EXCLUSIÓN DE AFECCIÓN PREEXISTENTE (La exclusión de afección preexistente no se aplica a pólizas que se emitieron o renovaron el
1.º de enero de 2014 o después).
Según los términos de su plan y cuándo se ofrezca, su plan puede imponer un período de afección preexistente. La exclusión de afección preexistente no se aplica a
embarazadas; a hijos dependientes que se hayan inscrito en el plan en el plazo de 31 días después del nacimiento, la adopción o la guarda con fines de adopción; o a personas
menores de 19 años. La exclusión de afección preexistente hace referencia a que si usted tiene una afección médica antes de inscribirse en nuestro plan, es posible que deba
esperar un determinado período antes de que el plan le proporcione cobertura por esa afección. Esta exclusión solo se aplica a afecciones (ya sean físicas o mentales) para las
que se recomendó o recibió asesoramiento médico, diagnóstico, atención médica o tratamiento dentro de un período de seis meses. Por lo general, este período de seis meses
termina el día antes de que entre en vigor su cobertura. Sin embargo, si se encuentra en un período de espera para obtener cobertura, el período de seis meses termina el día
antes a la fecha en que comience el período de espera.
Esta exclusión puede durar hasta seis meses a partir del primer día de cobertura o si se encontraba en un período de espera, a partir del primer día de su período de espera.
Sin embargo, puede recibir crédito para este período de exclusión si antes tenía “cobertura acreditable”. La mayor parte de la cobertura de salud es cobertura acreditable y
puede utilizarse para anular la exclusión de afección preexistente si no ha atravesado un período sin cobertura de, al menos, 90 días en Colorado. Para que se anule el período
de exclusión de seis meses según la cobertura acreditable anterior, debe proporcionarnos una copia de los certificados de cobertura acreditable que tenga. Si no tiene un
certificado, pero sí tuvo cobertura de salud antes, lo ayudaremos a obtener uno de su plan o emisor anterior. También hay otras maneras mediante las que puede demostrar que
tiene cobertura acreditable. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda para demostrar su cobertura acreditable.
Si tiene preguntas acerca de la exclusión por afecciones preexistentes y de la cobertura acreditable, llame a Anthem al 1-877-811-3106 o escriba a Anthem Blue Cross and
Blue Shield, PO Box 5858, Denver CO, 80217-5858.
Visite nuestro sitio web en anthem.com.
ABF Rev. 5/14
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Anthem Blue Cross and Blue Shield proporciona solamente servicios administrativos de pago de reclamaciones y no asume ningún tipo de riesgo financiero ni ninguna obligación con respecto a las reclamaciones.
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