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Estudio PYCAF FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL Título: “Estudio para valorar la prevalencia y las características clínicas y socio-sanitarias del anciano frágil asistido en atención primaria”. Código: FIS-PAF-2014-01, Versión: Versión Final, 24 de junio de 2014 Promotor: Fundación de investigación SEMERGEN Yo, (nombre y apellidos del tutor o representante legal) _______________________________ en calidad de tutor o representante legal del paciente (nombre y apellidos del paciente) _____ ____________________________________________________________________________ manifiesto que he sido informado/a del presente estudio y confirmo que: − He recibido la información de la hoja de información que se me ha entregado. − He podido hacer preguntas sobre el estudio. − He recibido suficiente información sobre el estudio. − He hablado con el doctor_____________________________________________. − Comprendo que la participación de mi representado es voluntaria. − Comprendo que puede retirarse del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos. − Comprendo que la participación en el estudio de mi representado no conlleva ningún perjuicio para su salud. − He sido informado/a de que los datos personales de mi representado serán protegidos, que los resultados de su evaluación personal serán estrictamente confidenciales. − Entiendo que con la participación de mi representado en el estudio consiento en el tratamiento y comunicación de sus datos que sean recogidos para el estudio en los términos establecidos en la hoja de información al paciente que se me ha entregado. − He recibido una copia firmada de este formulario de consentimiento. En mi presencia se ha dado a mi representado toda la información pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en participar. Tomando esto en consideración, OTORGO libremente mi CONSENTIMIENTO para que mi representado participe en el estudio y a que sus datos puedan ser utilizados con fines de investigación. Firma del tutor o representante legal Fecha Firma del investigador Fecha Por favor, recuerde que el formulario ha de ser completado POR EL TUTOR, de su puño y letra Versión y fecha: final, 24 de junio de 2014
