Download Cumplimiento de las pautas alimentarias en los pacientes con

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DEDICATORIA
(…) Aún cuando haya pasado por lo que pasé,
No me arrepiento de los problemas en los que me metí,
Porque fueron ellos los que me condujeron hasta donde deseé llegar.
Ahora todo lo que tengo es esta espada,
Y la entrego a cualquiera que deseé seguir su peregrinación.
Llevo conmigo las marcas y las cicatrices de los combates;
Ellas son testimonio de lo que viví,
Y recompensas de lo que conquisté (…)
(…) Conserva en tu memoria durante el resto de tus días
Las cosas buenas que surgieron de las dificultades.
Ellas serán una prueba más de tu capacidad,
Y te infundirán confianza ante cualquier obstáculo (…)
Paulo Coelho; Manual del Guerrero de la luz.
Dedico este trabajo a mis ppaaddrreess yy hheerrmmaannaass por estar presentes en
todo tiempo, desde el inicio hasta el final, por sostenerme y alentarme en los
momentos más difíciles.
A la LLiicc.. BBáárrbbaarraa AAppaarriicciioo, por abrirme las puertas para que este
trabajo se pueda llevar a cabo y desde aquí haberme brindado su apoyo
absoluto e incondicional.
AA llaa LLiicc.. EEllssaa AAssrriilleevviicchh,, ppoorr ddeeddiiccaarr ssuu ccoollaabboorraacciióónn ddee mmaanneerraa
iinneessppeerraaddaa..
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AGRADECIMIENTOS
Haber llegado a esta instancia me hace dar cuenta que con ella concluye el
recorrido de un camino transitado con mucho esfuerzo. Realizar el trabajo final
significó volcar los conocimientos adquiridos en muchos años de estudio, pero también
necesitó del apoyo de muchos porque sigue siendo una etapa de aprendizaje. Por eso:
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A mi familia.
A la Lic. Bárbara Aparicio y a la Lic. Elsa Asrilevich.
Al Dr. Miguel Marcos, Director de la Clínica Fresenius Medical Care (FMC)
Avellaneda, por permitir realizar este estudio con sus pacientes. A todo el personal de la
misma, por el afecto manifestado que hizo de esta labor un momento mucho más
gratificante.
A los pacientes que aceptaron formar parte de este trabajo y de este modo
dedicar su tiempo y ayuda.
A las Licenciadas Bárbara Aparicio y Verónica Piñeiro, porque la idea de
realizar la Tesina de Grado con el tema elegido, surge luego de participar en calidad de
asistente en las ”Jornadas de Actualización en Enfermedades Renales y Nutrición”,
efectuadas en Sede de AADYDN, Capital Federal en abril de 2003.
A la Lic. Silvia Lema por colaborar con material bibliográfico y asesoramiento,
y en especial por todos los nuevos conocimientos adquiridos en el “Curso-Taller:
Educación Alimentaria Nutricional en Pacientes con Patologías Crónicas”, realizado en
Sede de AADYDN, Capital Federal en agosto de 2004.
En especial a mis hermanas. A Paola porque desde siempre estuvo conmigo y
supervisó este trabajo como si fuera propio, y a Adriana por realizar una corrección de
la redacción desde sus amplios conocimientos en letras.
A mis amigas, por alentarme y acompañarme en este aprendizaje.
A Julia Delamata, responsable de la Biblioteca Argentina de Nefrología por
ceder material actualizado sobre el tema y haber realizado una búsqueda personalizada.
Y a todas aquellas personas que no nombro, pero que de igual manera desde su
lugar también compartieron su dedicación y tiempo para que este trabajo llegue a su fin.
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INDICE
Resumen…...…………………………………………………………………………….4
Introducción………………………..…………………………………………………….5
Planteamiento del problema……..………………………………...…………………….6
Justificación……………..………………………………………...……………………..7
Objetivo general y específicos………..…………………………...……………………..8
Definición de términos……………….…………………………..…………………….. 9
Marco teórico-conceptual………………........……………………...………………….11
Anatomía y fisiología renal……………….……………...………………..…...11
Insuficiencia renal……….………………………………………………..……12
Terapia sustitutiva……………………………………………...………………16
Recomendaciones para el cuidado nutricional………………………………....18
Aspectos psicológicos…………….………………………………...…………..22
Pautas alimentarias……………………………………………………………. 24
Comorbilidad e Intercurrencias……...…………………………………………27
Diseño metodológico……………………………………………………….…………..31
Tipo de estudio………………………………………………………………….31
Unidad de análisis……………………………………...……………………….31
Universo finito o población……………………………………………..31
Criterios de inclusión y exclusión………………………………………31
Muestra………………………………………………………………….31
Variables……………………………….……………………………….31
Independientes………………………………………..…………31
Dependiente……………………………………..........…………32
Operacionalización de la Variable Dependiente…….…………..32
Técnica e instrumentos............................................…………...........………………….34
Reparos éticos..................................................................................................................35
Tabulación de los Datos y procesamiento de la información……..…….......…….……36
Descripción de la muestra………………..…………............…………………………..37
Análisis de los resultados................................................................................................39
Análisis Univariado………………………..………………………………..…..39
Análisis Bivariado………………………………………………………………45
Discusión ........................................................................................................................51
Conclusiones………………………………………………………………….………...53
Recomendaciones………………………………………………………………………55
Bibliografía……….…………………………………………………………………….56
Búsqueda bibliográfica…...…………………………………………………….59
Anexos…….……………………………………………………………………………60
Recordatorio de consumo……………………………………………………....61
Protocolo de Hemodiálisis…………………………………………...…...…….62
Evolución Médica................................................................................................63
Tabulación de datos y Procesamiento de la información (Tablas)......................64
Estudios Previos...................................................................................................72
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RESUMEN
El objetivo fue evaluar el cumplimiento de las pautas alimentarias en un grupo
de pacientes con IRC en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, a través de un estudio
cuantitativo, retrospectivo, transversal y descriptivo.
Se seleccionaron 52 pacientes (26 mujeres y 26 hombres), entre 25 y 82 años
(promedio 55,54 años). El 17,3% hace menos de un año que realiza sesiones de
hemodiálisis y el 82,7% hace más de un año.
Por medio de análisis univariado se evaluó la realización de las comidas
principales, el consumo de carne, pollo o pescado, vegetales y frutas permitidas, para un
día de sesión de diálisis y otro de no sesión. También, se evaluó la ganancia de peso
interdialítica. Con análisis bivariado, se relacionaron las pautas alimentarias con el
tiempo de permanencia al tratamiento, edad y género en el grupo considerado no
cumplidor.
Aproximadamente la mitad de los pacientes cumplieron con la realización de las
comidas principales y el consumo de carne, pollo o pescado. En general cumplieron con
el consumo de vegetales recomendados y con la restricción hídrica y de sodio. El
consumo de frutas mostró el mayor incumplimiento.
Respecto al tiempo de permanencia en tratamiento sustitutivo, se observó un
menor cumplimiento en pacientes con más de un año de sesiones. Respecto a la edad, la
variable resulta confusa al momento de correlacionarla con respecto a las pautas
alimentarias, y la misma no sería un factor determinante del cumplimiento, sino que
muestra una tendencia. Según el género, en general el sexo femenino resultó ser menos
cumplidor.
Palabras Claves: Cumplimiento,
Insuficiencia Renal Crónica.
Pautas
Alimentarias,
Hemodiálisis,
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INTRODUCCIÓN
Los pacientes que presentan Insuficiencia Renal Crónica (IRC), han desarrollado
una pérdida progresiva de la función renal, viéndose limitada la capacidad funcional de
conservar el equilibrio entre los líquidos, electrolitos y solutos orgánicos. Un riñón
normal tiene la capacidad de realizar dicha función, y en presencia de desviaciones en la
alimentación, aquel puede filtrar y depurar la sangre, por medio de la filtración continua
de la misma y modificaciones del líquido filtrado.
Al realizar el diagnóstico de la enfermedad, el paciente necesita de un apoyo
profesional y familiar, ya que este se encuentra repentinamente con una visión diferente
de la realidad dado que la insuficiencia renal en el estadio de cronicidad,
inevitablemente no tiene curación y precisará de una máquina de diálisis que realice la
función de los riñones que ya no funcionan. Lo cual significa utilizar horas del día en
sesiones de hemodiálisis (en caso de ser ésta la vía sustitutiva elegida), antes ocupadas
por otras actividades, sabiendo que esta situación deberá ser cumplida rigurosamente de
forma crónica.
Este hecho hace que los pacientes que se encuentran afectados por esta
enfermedad, presenten en determinadas ocasiones factores condicionantes (biológicos,
sociales, familiares, psicológicos), que de una u otra manera influyen en sus conductas
alimentarias y en la calidad del autocuidado del tratamiento en si mismo.
Dentro de las modificaciones que una persona debe hacer al ser diagnosticado
con esta enfermedad, es ajustar un plan de alimentación adecuado a ella, ya que las
sesiones de hemodiálisis que depuran los desechos tóxicos no se realizan diariamente,
por ende, para evitar la acumulación en el organismo de estos desechos, es sumamente
necesario, entre otras cosas, educar al paciente con respecto a los pasos a seguir en su
terapia.
El ajuste del plan, además debe ser preciso, ya que el tratamiento dialítico por si
solo no permite reproducir las pérdidas de las funciones endocrino-metabólicas del
riñón sano, por lo que se recurre a una terapia farmacológica y a recomendaciones
dietéticas para actuar terapéuticamente con tratamientos conjuntos que permitirán
mejorar la calidad de vida.(HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols;1997).
La modalidad de tratamiento dietoterápico a seguir, es una herramienta utilizada
por el profesional para lograr la modificación o ajuste de la alimentación, donde lo que
se persigue es lograr la adherencia del paciente, siendo el fin prioritario alcanzar la
mejor calidad de vida.
Abordar una enfermedad crónica no es un tema fácil, y en el caso particular del
enfermo renal, menos aún, ya que las características de la Insuficiencia Renal Crónica
Terminal y del tratamiento de Hemodiálisis, la incertidumbre con respecto al futuro, la
dependencia de “máquinas” y personal sanitario, las limitaciones de la dieta, los
cambios de las relaciones sociales, familiares, el aspecto físico y la situación laboral,
entre otras, son razones que justifican que los pacientes en Hemodiálisis presenten con
frecuencia trastornos emocionales. (ÁLBAREZ-UDE, M.J y cols; 2001). Esto supone
un sin fin de situaciones a tener en cuenta al momento de llevar adelante el tratamiento,
creando un círculo vicioso entre las mismas.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Al pensar en el paciente renal, hay un abanico de situaciones que deben tenerse
en cuenta al momento de abordar la terapéutica adecuada. Ésta última, y ya haciendo
referencia en la etapa crónica de la insuficiencia, esta dada por el tratamiento
sustitutivo, y una terapia farmacológica acompañada de recomendaciones alimentarias
que deben adaptarse al contexto particular de cada uno de los pacientes, ya que existen
factores biopsicosociales que influyen en el éxito o no del tratamiento para asegurar una
apropiada calidad de vida.
Estos factores sabemos que están presentes, porque somos seres
biopsicosociales; esto quiere decir que las personas se relacionan con un medio interno
y un medio externo que ejercen influencia en el modo de conducirse y es necesario
tenerlos presente.
Haciendo hincapié en las terapias nutricionales indicadas en los diferentes
centros de hemodiálisis, hay que destacar dos puntos importantes a tener en cuenta, uno
de ellos es la adecuación hacia el paciente y el otro, es en que medida éste logra
cumplirlas.
Viendo la situación desde esta perspectiva, surgen los siguientes interrogantes:
¿Cómo influyen los diferentes condicionantes psicológicos, sociales,
económicos y familiares en la adherencia al tratamiento dietético de estos pacientes?
¿En qué momento del tratamiento se muestran con mayor influencia negativa?
¿El paciente logra interpretar porque es necesario realizar las modificaciones en
su alimentación?
Respecto a la bibliografía consultada, poco se conoce acerca de la relación de
estos factores y su repercusión con respecto a las conductas alimentarias que
consecuentemente realizan los pacientes.
De este modo, el objeto de investigación es: “Cumplimiento de las pautas
alimentarias en los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento sustitutivo
de Hemodiálisis.” Y desde aquí, se origina el planteamiento del problema:
¿Cuál es la relación entre el cumplimiento de las pautas alimentarias
en los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento
sustitutivo de Hemodiálisis y factores como edad, género y tiempo de
permanencia en dicho tratamiento?
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JUSTIFICACIÓN
Teniendo en cuenta las características particulares de los pacientes, un punto
interesante es poder lograr que éstos lleven una alimentación adecuada y personalizada,
para que se consiga la mejor calidad de vida.
Esto implica, un proceso de aprendizaje y cambio, ya que se requiere del
reconocimiento de los aspectos a modificar, de la apropiación de los recursos para
llevarlos a cabo y del trazado de estrategias eficaces para lograrlos.
Esta población presenta características psicológicas particulares, una vez
iniciado el tratamiento de hemodiálisis (más allá de la enfermedad de base que
presenta), dichas características se encuentran muy acentuadas en estos pacientes y se
plantea la inquietud de hasta donde responden al tratamiento y con que disciplina.
Por esta razón, es necesario considerar diferentes aspectos sociales, económicos,
psicológicos y familiares, que condicionan de forma significativa su bienestar general y
la permeabilidad al tratamiento, por lo que muchas veces no responden adecuadamente
a la modalidad de dietoterápia utilizada.
Por otra parte, presentan con frecuencia trastornos emocionales tales como
depresión y ansiedad que podrían estar asociados a la sintomatología y, en algunos
estudios han demostrado predecir de forma independiente su supervivencia.
(ÁLBAREZ-UDE, M.J y cols; 2001).
Esta situación, en donde el paciente necesita y debe adoptar nuevas actitudes y
formas de vida, donde el desconcierto y el temor ante lo nuevo juegan un papel
importante, abre los interrogantes de qué prácticas toman al momento de alimentarse,
cuanta información que se recibe es cumplida y cómo se ve reflejada en sus conductas
alimentarias.
Lo anterior motivó este estudio en cuanto al cumplimiento de las pautas
alimentarias en un grupo de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento
sustitutivo de Hemodiálisis. Con éste trabajo se pretende conocer si el asesoramiento
nutricional logra las modificaciones necesarias en la alimentación una vez iniciado el
tratamiento sustitutivo, donde lo importante es alcanzar un autocuidado con éxito,
independientemente que modalidad de terapia se utilice como asesoramiento.
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OBJETIVOS
General:
ƒ
Evaluar el cumplimiento de las diferentes pautas alimentarias, en un grupo
de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento sustitutivo de
Hemodiálisis, que concurre a la Clínica Fresenius Medical Care Avellaneda,
en el período que abarca diciembre de 2003 a febrero de 2004.
Específicos:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Determinar el cumplimiento en cuanto a las comidas principales realizadas y
el tipo de alimento consumido.
Evaluar el cumplimiento de la restricción hídrica y de sodio.
Observar las diferencias respecto a las conductas alimentarias realizadas por
los pacientes, comparando un día que concurre a la Clínica para la sesión de
hemodiálisis y un día que no realiza sesión.
Establecer la correlación que existe entre el tiempo de permanencia en
tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, la edad y el género con respecto al
cumplimiento de las diferentes pautas alimentarias, en el grupo de pacientes
considerados no cumplidores.
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DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
ƒ Consumo de una porción mediana de carne, pollo o pescado: cuando se lo
incluya como plato principal en almuerzo o cena, ó como ingrediente en almuerzo
y cena.
ƒ Ingrediente: cuando se incluya la porción mediana de carne, pollo o pescado
propuesta fraccionada en dos comidas. Por ejemplo, en el relleno de una empanada
en el almuerzo y en una albóndiga en la cena.
ƒ Consumo de vegetales en forma diaria: cuando se consuma un plato tipo postre
por día de los vegetales crudos recomendados ó vegetales cocidos.
ƒ Consumo de frutas recomendadas: cuando se incluya por lo menos 2 a 4
unidades medianas por día.
Para la mejor apreciación e interpretación de las medidas y porciones
propuestas, se recomienda observar los modelos visuales de alimentos. (VÁZQUEZ, M.
B., WITRIW, A. M. 1997).
ƒ Realización de las cuatro comidas principales: cuando se realice: desayuno,
almuerzo, merienda y cena los días que no concurra para sesión de Hemodiálisis. Ó
cuando en el día de sesión se incorporen 3 comidas y 1 colación administrada en la
Clínica en su turno correspondiente de sesión de hemodiálisis.
ƒ Ganancia de peso interdialítica: resultado de la acumulación de agua en el
cuerpo procedente de la comida, bebida y metabolismo, por encima de la cantidad
perdida por las vías normales, por ejemplo: orina, heces, sudor, respiración y
evaporación. (CASEY, J.; JONSON, V.; MCCLELLAND, D. 2001.)
ƒ Restricción hídrica: esta dada por el estado de anuria u oliguria del paciente;; si
se encuentra en anuria, debe ingerir hasta un litro de líquido por día, y en oliguria,
debe ingerir 500ml más el volumen urinario residual de 24 horas. (JAMES G.,
JACKSON H.; 2002)
ƒ Restricción de sodio: individual, según presión arterial, edema y aumento
interdialítico, de igual forma se haya comprendido entre 1 a 3 gr por día. (RIELLA,
M.C, MARTINS, C; 2004).
ƒ Tiempo de permanencia en tratamiento de Hemodiálisis: período desde el cual el
paciente comenzó a realizar sesiones de hemodiálisis como tratamiento sustitutivo
de la función renal.
ƒ Conductas Alimentarias: comportamiento que adoptan los pacientes con
respecto a las indicaciones dietéticas, para sostener la estructura biológica y
mantener las necesidades energéticas; siendo además resultado de la manifestación
de normas sociales de alimentación, de jerarquización, preceptos religiosos,
experiencias previas, recuerdos, sentimientos, emociones y necesidades. En
relación con los hábitos alimentarios, considerados como una disposición adquirida
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por actos repetidos, correspondiéndose con el valor simbólico de los alimentos.
(CRUZ, J.; 1991).
ƒ Consejería Nutricional: técnica comunicacional, su objetivo es orientar la
detección de problemas y la toma de decisiones para resolverlos a través de
cambios de conducta. El propósito fundamental es desarrollar la autonomía de las
personas, mediante el vínculo entre el consejero y su destinatario, la exploración de
la realidad del entrevistado, la resolución entre ambos de situaciones
problemáticas, y la síntesis de un plan de acción. (HOLLI, B., CALIBRESSE, R.;
1998).
ƒ Pautas Alimentarias: conjunto de consejos alimentarios a seguir por los
pacientes, respecto a lo que es conveniente consumir en un día ideal. Estas pautas
se desprenden de las recomendaciones nutricionales, mediante una traducción
realizada por medio de la Consejería Nutricional, como instrumento de la
Educación Alimentaria Nutricional.
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MARCO TEÓRICO – CONCEPTUAL
Primero, se realizará una breve descripción desde el aspecto anatómico y una
síntesis de las funciones que realiza el riñón normal; para luego, dar lugar al desarrollo
teórico de lo que sucede cuando se llega a la Insuficiencia Renal Crónica y las
modificaciones a realizar por los pacientes sujetos a la terapia renal sustitutiva.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
El aparato urinario comprende: dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y
una uretra.
Considerando la anatomía macroscópica, los riñones son órganos
retroperitoneales, de 12 cm de longitud aproximadamente, ubicados entre la primera y
tercera vértebra lumbar. Un corte transversal del riñón diferencia dos sectores: la
corteza y la médula, esta última se divide en pirámides por columnas corticales. Las
bases de las pirámides terminan en la corteza, formadas por segmentos rectos de los
túbulos proximales y distales, y por los conductos colectores. Los ápices de las
pirámides forman las papilas – de 8 a 18 por riñón – que se hallan perforadas por
orificios de los conductos colectores de Bellini. Las papilas desembocan en los cálices,
éstos por coalescencia forman la pelvis renal, que desemboca en el uréter. Los uréteres
realizan un recorrido descendente hacia la vejiga, la cual excreta la orina por la uretra.
Microscópicamente, el riñón es dividido en unidades funcionales llamadas
nefrones, cada riñón posee más de un millón de nefrones. Estos están formados por un
glomérulo y el túbulo que lo drena.
El glomérulo se forma cuando la arteriola glomerular aferente se divide en
cuatro u ocho asas capilares y esta rodeada por una membrana, que se denomina cápsula
de Bowman. Para una mejor comprensión del origen de la arteriola, vale aclarar que la
arteria renal (quintas ramas de la Aorta Abdominal) se dividen en el hilio renal en las
ramas anterior y posterior, estas ramas principales se dividen en las arterias lobulares,
que se subdividen en arterias interlubulares que luego de un recorrido dan origen a las
arterias interlobulillares que son las originan la arteriola glomerular aferentes, al
dividirse en cuatro a ocho asas capilares se vuelven a unir para formar la arteriola
glomerular eferente. El sistema venoso en el riñón sigue el mismo recorrido que el
modelo arterial pero en sentido inverso.
El túbulo se halla dividido en un túbulo contorneado proximal, un túbulo recto
proximal, el segmento descendente del asa de Henle, el segmento delgado ascendente
del asa de Henle, el túbulo contorneado distal, el segmento intermedio, los conductos
colectores corticales y los conductos colectores medulares. (SMITH-THEIR; 1998).
El glomérulo tiene como función producir la gran cantidad de ultrafiltrado, ya
que la circulación renal es muy activa y el 29% de ésta se convierte en filtrado
glomerular u orina primaria, supone aproximadamente120 ml/minuto, que se modificará
en los segmentos siguientes del nefrón. Los túbulos reabsorben la mayor parte de los
componentes del ultrafiltrado. Por su estructura y diferencias en permeabilidades entre
los diversos segmentos y por la reacción hormonal, el túbulo produce orina final con
muy diversas cantidades de sodio, potasio, otros electrolitos, osmolaridad, pH y
volumen. (HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols; 1997; L KATHEEN, M, ESCOTTSTRUMP, S; 2000).
En conjunto, la función del riñón es: la ultrafiltración del plasma, la
modificación del ultrafiltrado, por medio de la reabsorción de sustancias del mismo o la
secreción en él de material para mantener el volumen y la composición de los líquidos
corporales. Específicamente:
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ƒ Regula el volumen y concentración de los líquidos orgánicos.
ƒ Mantiene el equilibrio ácido-base y excreta el exceso de ácido o álcali después
que sus efectos iniciales se han combatido por la acción de los amortiguadores y el
pulmón.
ƒ Preserva la concentración de solutos críticos como el potasio, el fosfato en los
líquidos corporales.
ƒ Contribuye a la regulación de la homeostasis del calcio y el magnesio.
ƒ Excreta los desechos del metabolismo y otras sustancias nocivas en forma
deliberada o inadvertida
ƒ Conserva nutrientes importantes como la glucosa y aminoácidos.
ƒ Es la principal fuente de eritropoyetina.
ƒ Regula la presión sanguínea por medio de la renina, que a su vez produce
angiotensina, agente vasoconstrictor e iniciador de la síntesis de aldosterona.
(LEAF, A, MAMZI, S COTRAN; 1982).
Para realizar estas innumerables funciones de regulación el nefrón debe
equilibrar los procesos de filtración, reabsorción y secreción de varias sustancias
simultáneamente, y efectuar varias funciones por separado en el mismo segmento del
nefrón, aunque algunas de ellas están relacionadas entre sí.
INSUFICIENCIA RENAL
Cuando el riñón se destruye progresivamente por una enfermedad, independiente
del proceso patológico que lo ha lesionado, todas estas funciones vitales pueden
deteriorarse, alterando la composición intracelular de muchos órganos y, en
consecuencia, se acarrean graves problemas al organismo en su totalidad. Una larga
serie de procesos patológicos, propios del riñón o en los cuales éste se ve agravado,
pueden llevar a la insuficiencia renal, aguda o crónica.
Aquí se hará referencia directamente al daño crónico del riñón a fin de dirigir la
atención al objeto específico de estudio.
La IRC es la pérdida progresiva irreversible de la capacidad funcional de los
riñones, por lo cual se reduce el número de nefrones funcionantes a un mínimo
incompatible con la normalidad del medio interno, donde el problema se desencadena y
desarrolla lentamente, en el cual la situación clínica de una multitud de procesos
patológicos conduce a un desajuste e insuficiencia de la capacidad excretora y
reguladora renal, reduciéndose o anulándose el filtrado glomerular. (SMITH-THEIR;
1998; LEAF, A, MAMZI, S COTRAN; 1982).
El deterioro de las funciones depuradora y reguladora origina retención de
productos metabólicos tóxicos y alteración en el volumen, concentración de solutos y
equilibrio ácido-base de los distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la
vida del paciente hasta acabar con ella, a menos que se establezca una sustitución de
estas funciones. La disminución de las funciones endocrino-metabólicas origina
alteraciones notables en el organismo, sin embargo, no compromete la vida del paciente,
aunque alteran la calidad de vida del mismo.
La IRC puede ser producida por una gran variedad de patologías, en forma breve
se enumeran las más frecuentes:
ƒ Glomerulonefritis.
ƒ Pielonefritis.
ƒ Neuropatías por fármacos.
ƒ Enfermedad quística.
ƒ Enfermedad vascular renal.
ƒ Nefritis hereditarias.
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ƒ Diabetes.
ƒ Mielomatosis.
ƒ Tuberculosis.
ƒ Tumor renal.
ƒ Pérdida traumática o quirúrgica.
ƒ Otras causas de etiología incierta. (HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols; 1997).
Alcanzada esta etapa de la enfermedad, el cuadro clínico se denomina uremia,
punto final de la enfermedad renal progresiva crónica, y puede ser recreado examinando
los defectos de la pérdida de cada una de las funciones renales fundamentales en forma
individual, y en la forma en la que se afectan a los principales sistemas orgánicos.
Entonces, si la excreción de productos de desechos nitrogenados tiene lugar
sobre todo por la filtración glomerular, es comprensible que se vea afectado por la
disminución de la masa de nefrones funcionantes y se produzca en consecuencia la
acumulación de estos en la sangre, y sea de este modo la marca característica de la
insuficiencia renal. Comúnmente se miden la urea y la creatinina como índices de la
retención de desechos nitrogenados. Recordemos que la urea es filtrada libremente y
reabsorbida sobre todo por difusión pasiva, proceso que depende de la velocidad del
flujo urinario, cuanto más lento sea éste, mayor será la reabsorción de urea. Por lo tanto,
al sufrir alguna alteración, la concentración de nitrógeno no proteico se elevará
proporcionalmente más rápido de lo que desciende el índice de filtración glomerular. El
nitrógeno no proteico, también es afectado por factores extrarrenales, como las
proteínas de la dieta, sangre en el tracto gastrointestinal y aumento de la degradación en
los tejidos, todo ello elevará el nitrógeno no proteico y este ascenso no representará un
descenso del índice de filtrado glomerular (IFG). Por eso, el medio más seguro para
evaluar el índice de filtración glomerular es el clearence de creatinina, por lo menos es
independiente a la ingesta proteica y no se afecta por factores exógenos, porque la
creatinina urinaria tiene origen en la degradación espontánea de la fosfocreatinina
muscular. Representa un índice de la masa corporal magra que normalmente se
mantiene constante día a día en la misma persona. En la IRC, la depuración de la
creatinina es una de las mediciones funcionales que correlaciona bien con los cambios
estructurales (fibrosis, distorsión de la arquitectura renal y reducción del número de
nefrones funcionantes), porque en cierta medida indica el porcentaje de nefrones en
funcionamiento. (SMITH-THEIR; 1998; SMITH, H. W., 1951).
Pensando en la regulación del volumen de los líquidos corporales, si la
concentración de sodio en el suero es normal, un descenso del índice de filtración
glomerular debe reducir la carga filtrada de sodio. Si la ingesta de sodio es constante, a
medida que el IFG desciende y para que se mantenga el balance de sodio, debe
excretarse una mayor proporción de una carga de sodio filtrado reducida. Para que esto
ocurra el porcentaje de sodio filtrado reabsorbido debe disminuir progresivamente a
medida que desciende el IFG. Algunos de los mecanismos que realiza el riñón incluye
una diuresis osmótica progresiva a través de los nefrones funcionantes remanentes, pero
cualquiera que sea el mecanismo que interviene, el mismo representará una adaptación
gradual a la pérdida de la función renal. En la IRC, la excreción de una determinada
ingesta de sodio requiere que el túbulo renal funcione casi al máximo de su capacidad
excretora con cada decremento del IFG. Cualquier aumento rápido de la ingesta de
sodio provocará retención y expansión del volumen de líquido extracelular. A la
inversa, una alta proporción de sodio filtrado será excretada durante un tiempo después
de haber reducido la ingesta. Por lo tanto, el riñón en la insuficiencia renal no puede
responder rápidamente a incrementos o disminuciones de la ingesta de sodio. (SMITHTHEIR; 1998; LEAF, A, MAMZI, S COTRAN; 1982).
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Otra función que se encuentra alterada, es la preservación de solutos críticos, por
eso se hará referencia al potasio. Con el desarrollo de la IRC el manejo renal de potasio
es análogo al del sodio, en cuanto a que la capacidad para excretar o retener potasio al
máximo está atenuada. Considerando este punto, debe recordarse que la excreción de
sodio depende de la filtración y la reabsorción, mientras que la de potasio depende de la
reabsorción y la secreción. A medida que llegan al riñón cantidades relativamente más
pequeñas de potasio, aumenta el porcentaje que se excreta. Los incrementos bruscos de
la ingesta de potasio exceden la capacidad excretoria y producen hipercalemia. En la
IRC desempeñan un papel de protección los mecanismos extrarrenales de utilización del
potasio, porque existe una adaptación gradual en la capacidad del intestino de secretarlo.
En este estadio de cronicidad, y a causa del rol clave que desempeña el riñón en
la preservación del equilibrio ácido-base, es entendible que se originen modificaciones
en este punto. La dieta promedio deja un residuo ácido, es por eso que la IRC casi
siempre se asocia con acidosis, ya que los tres mecanismos de excreción de ácido y
preservación de bicarbonato se deterioran, más evidentes cuando la filtración
glomerular se reduce a un tercio o menos de lo normal. Puede ser una acidosis
hiperclorémica por fallas en la producción de amoníaco, la reabsorción de bicarbonato o
ambas. Cabe aclarar, que el ión hidrógeno retenido titula los buffers del líquido
extracelular y el de las células, esto estimula una mayor excreción pulmonar de CO2.
Estos fenómenos podrían llevar a un descenso progresivo de la concentración de
bicarbonato en el suero y al eventual agotamiento de la capacidad buffer. Pero en la IRC
entra en juego la capacidad buffer del hueso, porque se produce una estabilización de la
concentración del bicarbonato en el suero y desmineralización parcial del hueso. Casi
todos los pacientes con IRC de meses o años de duración muestran cierta
desmineralización ósea en las radiografías y un balance de calcio negativo factible de
rectificar mediante la corrección de la acidosis. (SMITH-THEIR; 1998.)
Otro efecto de este cuadro clínico, es la retención de fosfato que en consecuencia
reduce la concentración de calcio ionizado en el suero, estimulando la liberación de la
hormona paratiroidea. Ésta aumenta la excreción renal de fosfato y estimula la
liberación de calcio del hueso y la reabsorción renal de calcio. Toda esta situación hace
descender la concentración de fosfato en el suero y elevar la concentración sérica de
calcio ionizado. Esta serie de acontecimientos permite que se mantenga dentro de
límites normales las concentraciones de calcio y fósforo en el suero hasta que el índice
de filtración glomerular descienda hasta el 20% de lo normal. Pero los niveles de estos
dos minerales se mantienen a costa de aumentos de la hormona paratiroidea circulante,
que contribuye de este modo al desarrollo de osteodistrofia renal y al prurito de la
insuficiencia renal crónica, a su vez una cantidad excesiva de esta hormona puede
reducir la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal y contribuir a la acidosis de
la uremia. Paralelamente, se reduce la producción de 1, 25-dihidroxivitamina D3 que
tiene lugar en las células tubulares y al descender la concentración de la forma activa, en
conjunto disminuye la absorción de calcio del intestino. Como resultado se produce un
balance de calcio negativo, mayor estimulación de la hormona paratiroidea y mayor
posibilidad de osteodistrofia renal.
En cuanto a la función endocrina, el riñón es la principal fuente de
eritropoyetina, renina y prostaglandinas. La eritropoyetina, es producida en cantidades
cada vez más pequeñas a medida que avanza la IRC; esta situación favorece la anemia
que se establece como cuadro per se, ya que esta hormona contribuye a mantener la
masa de eritrocitos. Con respecto a la renina, que finalmente es convertida en
angiotensina II, el deterioro de su producción puede estar asociado con elevaciones de
su liberación y se establezca una hipertensión dependiente de la renina. Se desconoce el
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papel de la producción anormal de las prostaglandinas en la IRC. (SMITH-THEIR;
1998.)
Como consecuencia de estos detrimentos funcionales, a medida que avanza la
insuficiencia renal, se ocasionan secuelas a diferentes niveles de los sistemas, que se
consideran importantes desarrollar.
A nivel hematopoyético, al perderse la masa renal y disminuir la producción de
eritropoyetina, la falta de su estimulo reduce la fabricación de eritrocitos. Además en
forma directa las toxinas urémicas tienen igual efecto y acortan la vida de los mismos; y
alteran la función plaquetaria, pudiendo contribuir a problemas hemorrágicos lo que
complica la anemia de la IRC, que en general es normocítica y normocrómica, pero
puede convertirse en microcítica e hipocrómica si la pérdida de sangre es importante.
En cuanto al sistema cardiovascular, la hipertensión es una complicación común,
aunque puede resultar de la excesiva producción de renina. La hipervolemia es un factor
más importante en la mayoría de los pacientes. Este entorpecimiento, más la presencia
de hipertrigliceridemia, ayudan a la aceleración de la ateriosclerosis. Es interesante
destacar en este punto, que la combinación de hipertensión, hipervolemia, anemia e
isquemia del miocardio produce, por lo común, insuficiencia cardíaca congestiva.
(SMITH-THEIR; 1998; HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols; 1997).
Neurológicamente, se observa tanto disfunción del sistema nervioso central
como neuropatía periférica. Las más conocidas son encefalopatía y polineuritis. Estas
complicaciones se consideran que obedecen a toxinas urémicas y no a pérdida de
nutrientes esenciales. (HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols; 1997).
En cuanto al sistema musculoesquelético, se hace referencia a la osteodistrofia
renal como anomalía ósea de la IRC, que comprende: osteítis fibrosa generalizada como
consecuencia del hiperparatiroidismo secundario; osteomalacia como resultado de la
producción insuficiente de 1,25 dihidrixivitamina D3; osteoesclerosis sobretodo en el
esqueleto axial, de etiología inexplicable; y retardo del crecimiento, en parte como
consecuencia del balance neto positivo de ión hidrógeno. Muchos síntomas articulares y
periarticulares evolucionan junto con la IRC, y las anomalías mejor definidas son gota y
seudogota. En pacientes con grado severo de retención de fosfato puede ocurrir
calcificación metastásica del tejido blando. (SMITH-THEIR; 1998; LEAF, A, MAMZI,
S COTRAN; 1982).
El efecto en el sistema endocrino, aparte del hiperparatiroidismo secundario,
otro resultado de este cuadro es la intolerancia a los hidratos de carbono, que es
consecuencia de un aumento de la resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la
insulina, o un aumento de la concentración del glucagón plasmático. Además la
hipergastrinemia, aumenta la posibilidad de enfermedad de úlcera péptica, y en ambos
sexos puede estar reducida la fertilidad.
A nivel gastrointestinal, son comunes las náuseas, los vómitos y la falta de
apetito ya que la urea produce un desequilibrio en la mucosa gástrica; y debido al efecto
lesivo y erosionante de la misma se desarrolla tanto úlcera péptica como ulceración
colónica y pueden sangrar y favorecer la anemia antes mencionada. (HÉRNANDEZUSERO, M.D. y Cols; 1997).
En forma típica, la piel de los pacientes está hiperpigmentada. No se conocen los
mecanismos que conducen a un aumento de la producción de melanina. Además, el
prurito es una molestia de la IRC y puede ser consecuencia, en parte, del depósito de
cristales de urea en los folículos dérmicos, y en parte del hiperparatiroidismo
secundario. (SMITH, H. W., 1951).
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TERAPIA SUSTITUTIVA
Al perturbarse la capacidad de regulación del nefrón, de equilibrar los procesos
de filtración, reabsorción y secreción, y por ende no producir la orina para eliminar los
productos tóxicos del metabolismo y no mantener el balance hidroelectrolítico, es
necesario de una u otra manera reproducir el efecto destoxificador por medio de
tratamientos sustitutivos de la función renal.
El equipo médico dispone de varias posibilidades terapéuticas y debe considerar
alternativas de tratamiento sustitutivo como: Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal o
Trasplante Renal cuando el deterioro funcional se hace irreversible. Se trata de corregir
con garantía, el anormal estado clínico y metabólico del paciente, seleccionando la
opción terapéutica más barata e idónea. Aunque la decisión de iniciar con el tratamiento
depende en gran parte del paciente y su entorno, es el nefrólogo quien debe aconsejar
sobre el comienzo y la técnica más adecuada. (LAMPREABE, I y cols; 2001).
Simplemente se hará referencia a la HD, ya que el trabajo se realizó con
pacientes de una Clínica que reciben como tratamiento sustitutivo, este tipo de
terapéutica.
La HD es un procedimiento de depuración extrarrenal, funciona como un filtro
formado por varios miles de fibras de celofán, las que tienen pequeños orificios
microscópicos, que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y
pasen a la solución dializante, cuando la sangre del usuario pasa a través de ellos. Está
basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de
las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los mismos con el
agua a través de una membrana de este tipo. De esta manera, mediante transporte
difusivo y convectivo se extraen los solutos retenidos y por ultrafiltración se ajustará el
volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función
excretora del riñón. (BEDOZA, L, BERNASCONI, A., TOSI, A. M.; 1988).
El tratamiento debe realizarse de forma continua y permite al individuo
desarrollar actividades de la vida diaria; sin embargo se realiza generalmente tres veces
por semana y con una duración de tres a cuatro horas por vez, siendo valorado por el
médico previamente, el que según los siguientes criterios da la indicación del mismo:
cuánto líquido se ha acumulado entre cada sesión, cómo se siente el paciente y qué
indican las pruebas de sangre.
La HD no cura los riñones, de ahí la importancia de cumplir con el tratamiento
estipulado. El procedimiento no es doloroso, pero existen razones que pueden hacer al
paciente sentirse mal cuando se está conectado a la máquina, por lo que siempre debe
avisar si siente: náuseas, mareos, ruido en los oídos, debilidad, calambres musculares,
dolor en el pecho, escalofríos, calor, frío, visión borrosa o cualquier sensación extraña.
Para realizar HD se necesita una máquina, la solución dializante, el filtro y un
medio para conectar al paciente a la máquina (accesos vasculares) que son el intermedio
para lograrlo y se usan habitualmente las siguientes: fístula arterio-venosa interna,
fístula arterio-venosa externa y catéter subclavio. (BEDOZA, L, BERNASCONI, A.,
TOSI, A. M.; 1988).
La Fístula arterio-venosa interna consiste en la unión de una arteria con una vena
gruesa mediante una sencilla operación. La primera fue descrita por Brescia y Cimino
en 1966, en el antebrazo como una anastomosis látero-láteral entre la arteria radial y la
vena cefálica, existen otras variantes, como la fístula látero-terminal o la términoterminal. Como resultado, las venas del brazo se hacen más gruesas debido al flujo
continuo de sangre. Puede usarse luego de un mes de estar funcionando (maduración de
la Fístula). Cuando el paciente la tiene instalada en el brazo, no debe usar reloj ni
pulseras en el mismo, ni llevar cartera o sombrilla ni usar mangas apretadas u otra cosa
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estrecha que le apriete; no debe permitir que le tomen exámenes de laboratorio, la
presión arterial o le apliquen inyecciones en dicho brazo.
La Fístula arterio-venosa externa es cuando se introduce una cánula en una
arteria y otra en una vena, colocada por un cirujano, se puede usar de inmediato. Se
mantienen cubiertas con gasa limpia. Los cuidados a tener son: no tocarla, mojarla, no
permitir que la cánula se doble, o que saquen muestras de sangre de ese brazo, ni que
tomen la presión arterial, ni apliquen inyecciones, ni se debe usar objetos ajustados.
El Catéter subclavio es un catéter que coloca el médico en una vena localizada
cerca del cuello a nivel del hombro, puede usarse de inmediato. Los cuidados a tener
son: no tocar, mojar, ni descubrir. (BEDOZA, L, BERNASCONI, A., TOSI, A. M.;
1988).
Hay determinados parámetros que determinan el ingreso a diálisis, es por ello
que entre otros es aceptado que el clearance de creatinina expresa con bastante certeza
el grado de filtración glomerular, pero ello sólo es válido en situación de buen
funcionamiento depurativo renal, dado que cuando ya existe insuficiencia la creatinina
es eliminada no solo por filtración glomerular sino que también lo es por secreción
tubular, entonces el clearance de creatinina es mayor que el real filtrado glomerular. En
general, es idóneo en el enfermo urémico las siguientes manifestaciones clínico
humorales, son indicación absoluta para iniciar un tratamiento sustitutivo renal crónico:
encefalopatía, edema pulmonar, hipertensión incontrolable, pericarditis, hiperpotasemia,
acidosis metabólica, polineuropatía y diátesis hemorrágica. Como indicación relativa de
comienzo de diálisis se mencionan: anorexia, náuseas o vómitos, pérdida de peso,
malnutrición, reducción de la inteligencia, síndrome de los pies inquietos y el prurito.
(PETROLITO, J, MANZOR, D., LERCARI, J., PEREZ LOREDO, J., 2001).
Igualmente existe una tendencia a comenzar con la diálisis, antes de que el paciente
pierda toda la función del riñón, para no deteriorar más el estado del paciente, quedando
una función residual que ayudaría a la aclaración de los solutos en la diálisis.
Los términos " diálisis precoz" y "d
diálisis tardía" son de empleo habitual, aunque
el ideal sería aplicar el de "d
diálisis en tiempo". El ser oportuno en la elección del
momento de iniciar diálisis puede reducir la morbi-mortalidad que se aprecia en los
enfermos con inicio tardío de la diálisis; ello se relacionaría con la malnutrición proteica
debida a restricciones alimentarias, sean éstas espontáneas o por prescripción médica.
Un criterio importante a considerar es el que la restricción proteica, espontánea o
médica, puede desnutrir al enfermo. Tampoco la diálisis debería posponerse si la
albuminemia es menor de 3,5 a 3,7 g/dl. (PETROLITO, J, MANZOR, D., LERCARI,
J., PEREZ LOREDO, J., 2001).
Para definir el momento de comienzo de la diálisis, la determinación del valor
del filtrado glomerular es de utilidad, pero debe aceptarse que el mismo es afectable por
causas extrarrenales como la sobrehidratación o la deshidratación, la ingestión de drogas
antiinflamatorias, la ingesta aguda de excesivas proteínas, la tensión arterial y algunos
antihipertensivos.
Las normas DOQI de la “National Kidney Foundation” de Estados Unidos
indican que la diálisis debe ser iniciada cuando el filtrado glomerular sea menor de 10,5
ml/min/1,73 metros cuadrado de superficie corporal. Por otra parte, a nuestros días se
considera oportuna una eliminación de creatinina de 70 litros semanales (en el pasado
sólo se pedían 30 litros). Un clearance residual renal de 1 ml/min equivale a 10 litros
por semana, vale decir que 6 a 7 ml/min de clearance residual eliminarían la creatinina
necesaria y también se acepta que ello aseguraría la eliminación de medianas moléculas.
Con referencia a la depuración de urea, las normas CANUSA y las DOQI recomiendan
iniciar la diálisis crónica cuando la eliminación renal expresada por el denominado Kt/v
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semanal de urea sea menor de 2. El denominado Kt/v semanal es una ecuación que fue
desarrollada por el estudio Canusa (Canadá y USA). No es una ecuación para
determinar filtrado glomerular, sino que se aplica para determinar el momento de iniciar
diálisis. Utiliza el Clearance residual de urea, y define, para las Normas DOQI el
momento de iniciar diálisis, pero siempre que el enfermo no presente síntomas mayores
de uremia y también siempre que el enfermo mantenga un régimen con no menos de
0,8 gr. de proteína por kilo de peso corporal. Con un Kt / v = ó < de 2 deben iniciarse
las sesiones de diálisis.
K= Clearance de urea ml/min
T= 10080 min (min de 1 semana)
V= Volumen de agua corporal determinado por Antropometría (por ejemplo: Fórmula
de Watson). (K/DOQI; 2000).
De lo dicho, se desprende a modo orientativo y desde un punto de vista
numérico, que no es necesario iniciar diálisis hasta que el Kt/v semanal de urea sea
menor de 2, o que la eliminación semanal de creatinina sea menor de 70 litros
semanales, o que el filtrado glomerular sea inferior a 10,5 ml/min. Ello es aplicable
siempre que el paciente mantenga un peso seco estable lo que es expresión de un
correcto aporte proteico y siempre que no existan razones clínicas que obliguen a iniciar
diálisis, como las que se expresaron previamente. (PETROLITO, J, MANZOR, D.,
LERCARI, J., PEREZ LOREDO, J., 2001).
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL
Con el tratamiento sustitutivo de HD, como se aclaró, solo se permite la
regulación hidroelectolítica de la sangre y la depuración de los desechos tóxicos, pero el
deterioro de las funciones endocrino-metabólicas en el urémico no se corrige con esta
única terapéutica, por lo que es preciso utilizar una terapia farmacológica acompañada
de recomendaciones nutricionales para que por medio de un tratamiento integral se
asegure una adecuada calidad de vida. Además el tratamiento de las enfermedades que
afectan la función renal siempre incluye recomendaciones y modificaciones que pueden
llegar a influir en el curso de la enfermedad sin que se medie la utilización de
medicamentos. (CASANUEVA, E.; 2001).
Al ingresar a diálisis, porque el compromiso renal es demasiado grande, los
niveles de uremia son muy elevados, ha descendido considerablemente el filtrado
glomerular, o el estado nutricional se encuentra muy deteriorado debido a diversas
restricciones dietéticas que ha recibido, o por reducción del apetito espontáneo causado
por el mismo síndrome urémico; se debe iniciar un nuevo cuidado nutricional, ya que la
diálisis es considerada un proceso catabólico, por el cual el paciente se va desnutriendo
y hay una pérdida inevitable de nutrientes. Se pierden aproximadamente por sesión de
HD 15 a 25 gr. de glucosa, vitamina B6, ácido fólico, vitamina C, 5 a 8 gr. de
aminoácidos en el caso de dializadores de flujo bajo, y 25 a 30 gr. en el caso de los
dializadores de flujo alto. Cuando hay incompatibilidad con el dializador se produce un
incremento del catabolismo proteico a partir de la liberación de la interleuquina, con lo
cual aumenta más la pérdida proteica. El aporte proteico debe ser de acuerdo a las
pérdidas y de alto valor biológico. (LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002).
La técnica dietoterápica en la HD crónica ha sido objeto de permanente
preocupación de quienes trabajan en este tema, y como consecuencia ha sufrido
numerosas modificaciones. Si se tiene en cuenta, prácticamente todas las sustancias
nutritivas esenciales filtradas a través del glomérulo son resorbidas especialmente por
los túbulos renales, aunque haya poca capacidad resortivas eficaz en una máquina de
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diálisis, no es extraño que se puedan perder fácilmente cantidades importantes de
sustancias hidrosolubles de bajo peso molecular.
Las intervenciones dietéticas en este grupo, pretenden limitar la ingesta de
nutrientes específicos en un intento de controlar el acúmulo de productos de desecho
durante el período interdialítico. Al mismo tiempo, es muy importante conocer las
necesidades nutricionales del paciente estableciendo un plan alimentario adecuado, por
eso se persiguen los siguientes objetivos básicos con el plan de alimentación:
ƒ Mantener en equilibrio el balance energético y proteico.
ƒ Conservar los niveles de sodio y potasio en el plasma cercanos a los normales.
ƒ Prevenir la sobrecarga de líquidos y la deshidratación.
ƒ Mantener el fósforo y calcio en la sangre en niveles aceptables.
ƒ Minimizar los desórdenes metabólicos: previniendo o retrasando el desarrollo de
la osteodistrofia renal. (LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002, TORRESANI,
M.E, SOMOZA, M.I, 2002).
Diferentes estrategias permitirán lograr estos objetivos. En primer lugar,
establecer los requerimientos y recomendaciones nutricionales para cada nutriente.
En HD los requerimientos proteicos deben ser superiores a los recomendados
para la población general, dada la condición catabólica de la técnica, es por eso que se
recomienda una ingesta proteica diaria de 1 – 1.2 G/Kg/día para el paciente activo no
catabólico, de las cuales el 50 % debe ser de alto valor biológico (carne, pollo, huevos o
pescado, y leche o derivados lácteos). La interpretación actual de las necesidades
proteicas esta basada en estudios del balance nitrogenado realizados en un pequeño
grupo sometidos a condiciones de prueba, los resultados disponibles indican que para
asegurar un balance nitrogenado positivo o neutro en la mayoría de los pacientes
clínicamente estables en HD es necesaria una ingesta proteica en las cantidades antes
mencionadas. El proceso de HD aumenta la necesidad de una dieta proteica. Se estima
que la pérdida de proteínas por el dializante, incluyendo aminoácidos, péptidos y
proteínas totales es de aproximadamente de 10-12 gr. por sesión. Sin embargo, las
pruebas indican que en muchos pacientes la ingesta proteica se encuentra por debajo del
nivel óptimo, por lo general < 1.0 gr/Kg/día. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002;
VALDERRABANO, F., 1999.).
Es importante constar que para conseguir un balance nitrogenado positivo es
necesaria una ingesta energética adecuada, ya que la energía es la primera demanda
corporal para mantener la homeostasis del organismo, es por eso que se recomiendan 35
Kcal/Kg/día. La evidencia indica una gran prevalencia de desnutrición en la población
en HD. Los efectos de la desnutrición están ampliamente admitidos en este grupo,
asociándoseles un aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad. Aunque la
desnutrición es indudablemente multi-factorial por naturaleza, es probable que la
disminución de la ingesta juegue un papel importante. Los estudios indican que la
ingesta energética de muchos pacientes en HD se encuentra por debajo de los niveles
recomendados. También debería tenerse en cuenta el efecto de la diálisis. Por ejemplo,
las pérdidas o ganancia de glucosa pueden variar en función del tipo de solución
utilizada. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002; KHULMANN y cols, 2002).
El sentido común marca las normas de una dieta equilibrada, para garantizar un
adecuado soporte calórico, proteico y mineral. Cuatro comidas diarias, balanceadas en
cuanto a los principios inmediatos, hace necesario el reparto calórico de los mismos,
que debe ser: 50-60 % de hidratos de carbono, 30-40 % de lípidos y 10-20 % de
proteínas. Los Hidratos de carbono deben ser preferiblemente complejos, de absorción
lenta, para disminuir la síntesis de triglicéridos y mejorar la tolerancia a la glucosa. En
cuanto al tipo de ácidos grasos, deben mantenerse en la siguiente proporción: saturados
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< 10 %, poliinsaturados 5-10 % y monoinsaturados 10-20 %. En cuanto a las proteínas,
se aclaró al inicio. (VALDERRABANO, F., 1999).
Para poder conservar los niveles de sodio y potasio en el plasma cercanos a los
normales y prevenir la sobrecarga de líquidos y la deshidratación, la recomendación se
basa en que habitualmente se pierde casi por completo la función renal residual, y
entonces la restricción hídrica es casi obligada.
Debido a ello, se recomienda una ingesta hídrica de 1 litro de líquidos en caso de
que el paciente este en anuria, o 500 ml más volumen residual (si lo hubiere), y 1-3 gr
de sodio por día. Esto previene razonablemente la sobrecarga volumétrica y facilita la
estabilidad clínica durante la diálisis. Por el contrario, los episodios de hipotensión y la
ausencia o escasez de aumento de peso interdialítico, pueden indicar que la ingesta de
sal es muy baja. (RIELLA, M.C., MARTINS, C.; 2004). Ya que en los pacientes en
HD, la hipertensión está asociada a continuas y elevadas ganancias de líquido y una
excesiva retención del mismo en los períodos interdialíticos, esto conlleva un elevado
riesgo de complicaciones cardiovasculares y mortalidad. El mecanismo principal para
regular el balance hídrico es el control de la ingesta de líquidos y su eliminación
mediante diálisis. Sin embargo, la eliminación rápida de grandes cantidades de líquido
en una sesión de HD puede provocar la aparición de hipotensiones, calambres, arritmias
y angina, es por esto que se aconseja que la ganancia de peso interdialítica sea de 1.5-2
Kg o 4% del peso corporal. Aquí la restricción hídrica y de sodio es importante para
regular el sodio, el balance hídrico y para controlar la ingesta de líquido mediante la
disminución de la sed. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002).
El sodio sérico no es un indicador directo de la ingesta de sal. Sus niveles deben
interpretarse en conjunto con el estado hídrico del paciente (indicador de la tonicidad).
Aun en el paciente en hemodiálisis, puede observarse un sodio sérico normal. Esto
sugiere que el paciente tiende a ajustar la ingesta hídrica a su consumo de sodio. Es
otras palabras, los niveles elevados de sodio sérico desencadenan un aumento de la
ingesta hídrica a fin de normalizar su concentración. (RIELLA, M.C., MARTINS, C.;
2004).
En cuanto a la ingesta de potasio, se aconseja 2000-2500 mg/día, esto se
conseguirá mediante la modificación dietética. En la IRC aumenta la eliminación fecal
de potasio, por lo que esta vía se convierte en una importante fuente de eliminación del
potasio corporal, entonces para ayudar a controlar el nivel de potasio en sangre debe
evitarse el estreñimiento. En el tratamiento de una hiperpotasemia producida por una
diálisis ineficaz, las restricciones dietéticas deberían de considerarse solo como una
solución a corto plazo debido al riesgo de que exista un compromiso nutricional que
llegue a afectar a la calidad de vida a largo plazo. Además no debería de alentarse el
consumo de alimentos con alto contenido de sodio durante la diálisis, el potasio no será
eliminado durante ella, pudiendo provocar una hiperpotasemia interdiálisis. (JAMES,
G., JACKSON, H.; 2002).
Tabla I. Alimentos con mayor contenido de potasio
según composición química.
Frutas cítricas (naranja, mandarina, pomelo).
Kiwi, banana, durazno, damasco.
Espinaca, alcaucil, rabanitos, brotes de soja, hinojo.
Chocolate, dulce de leche.
Orejones, pasas de uva, ciruelas negras.
Pan negro, galletitas de salvado, arroz integral.
Lentejas, porotos, garbanzos.
Nueces, almendras, maníes, garrapiñadas.
Fuente: LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002. TORRESANI, M.E, SOMOZA, M.I, 2002. CASANUEVA, E.; 2001 .
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Recomendaciones: Antes de comer papa o batata se aconseja cortarlas en cubos,
dejarlas en remojo 2 horas, tirar esa agua y hervir en agua nueva. De esta manera, se
pierde parte del potasio por medio de este procedimiento de cocción.
Considerando la función de un riñón sano de preservar la concentración de
solutos críticos como el fosfato y de regular la homeostasis del calcio, es razonable
realizar correcciones en las recomendaciones nutricionales de estos dos minerales en los
pacientes con IRC y a su vez asesorar correctamente la utilización de medicamentos
quelantes del fósforo. La Hiperfosfatemia es una consecuencia frecuente en la IR tratada
mediante HD, debido a la limitada capacidad de ésta para dializar el fósforo y a la
necesidad de una adecuada ingesta proteica, la cual lleva asociada cierta cantidad de
fósforo. La Hiperfosfatemia contribuye a desarrollar la enfermedad ósea renal
(Osteodistrofia Renal) por la estimulación de la hormona paratiroidea, cuando no se
utiliza un control adecuado de los niveles de calcio y fósforo, consecuencias como la
calcificación cardiovascular, pueden afectar la mortalidad y la morbilidad. La
restricción dietética de fósforo es esencial para controlar su nivel sanguíneo, pero la
necesidad de proporcionar una ingesta proteica diaria adecuada y de hacer la dieta
agradable limita el grado en que puede hacerse dicha restricción, y es aquí donde juegan
un papel importante los medicamentos quelantes del fósforo. La recomendación estima
una ingesta de fósforo de 1000-1400 mg/ día y de 1200-1500 mg/día de calcio, con
respecto al calcio, el balance positivo del mineral y el empleo de ligantes cálcicos suele
cubrir satisfactoriamente las necesidades. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002;
SELLARÉS, V., 1998).
Tabla II. Alimentos con mayor contenido de fósforo
según composición química.
Leche y yogur.
Quesos maduros: fresco, de máquina, mar del plata, de rallar.
Chocolate, dulce de leche.
Lentejas, porotos, garbanzos.
Nueces, almendras, maníes, garrapiñadas.
Excesiva cantidad de carne (vacuna, pollo y pescado).
Yema de huevo.
Fuente: LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002. TORRESANI, M.E, SOMOZA, M.I, 2002. CASANUEVA, E.; 2001 .
A raíz de todo lo expuesto anteriormente, se comprende que el rol de la
nutricionista especializada en pacientes renales en los servicios de nefrología es
fundamental, a fin de poder realizar adecuadamente, entre otras:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
La valoración del estado nutricional del paciente con IRC evolutiva y a su
ingreso a diálisis.
La anamnesis alimentaria periódica con el objeto de valorar cambios en la
ingesta calórica - proteica, y detectar así pacientes en riesgo de deterioro
nutricional.
El asesoramiento dietético personalizado y continuo a los pacientes, sobre qué
comer y qué no comer.
La indicación de suplementación calórico y/o proteica, que contribuyen a
mantener o mejorar el estado nutricional en aquellos pacientes que así lo
requieran.
La recomendación de que alimentos son fuentes de los minerales más críticos,
para orientar el consumo de los mismos.
El asesoramiento de las técnicas dietoterápicas a seguir en determinados
alimentos para optimizar estrategias que permitan perder potasio.
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Al iniciar este estudio, se hizo referencia a las dificultades que se presentan en
este grupo de pacientes en lo que respecta a las diferentes reacciones emocionales y el
comportamiento ante la enfermedad por parte de cada uno. Sabemos que dos personas
pueden tener la misma enfermedad con idénticos síntomas, recibir una misma
terapéutica y sin embargo sus valoraciones y sentimientos con relación a la enfermedad
o al tratamiento pueden ser totalmente diferentes. Esto se debe a que la enfermedad no
existe como realidad aislada, sino que se presenta en un individuo con experiencias
determinadas que vive en un medio social concreto.
La HD impone cambios, que van desde hábitos básicos como la alimentación o
la disponibilidad de tiempo, hasta aspectos tales como el trabajo o los estudios que
afectan al proyecto de vida de una persona, con este trabajo se persigue determinar las
dificultades relacionadas con la falta de adherencia a las pautas generales del
tratamiento y en especial al asesoramiento dietético.
Todo cambio supone un miedo, una incertidumbre a la nueva situación, una
perturbación en el estilo de vida; al inicio se hacía mención de la existencia de
determinadas características psicológicas de los pacientes que reciben un apoyo
terapéutico para enfrentar una enfermedad crónica, más acentuado en los pacientes con
IRC en tratamiento sustitutivo de HD dada la magnitud de circunstancias por las que
atraviesan. Al hacer referencia a este punto, es que los Psicólogos que conforman los
equipos de salud imparten constantes asesoramientos relacionados con distintas
posibilidades de abordajes y manejo de las diferentes frustraciones. El cambio más
llamativo resulta en el abandono o reducción notable de la actividad laboral o el estudio.
La propuesta de diferentes autores permite dividir cuatro fases en el transcurso
de la IRC:
Inicio de la enfermedad: (Experiencia de los síntomas). La característica
fundamental de esta fase es el temor a lo desconocido y la falta de comprensión de su
enfermedad. En este momento el enfermo se centra en sus manifestaciones físicas, se
siente preocupado por la gravedad de su enfermedad, así como el pronóstico y el
malestar físico que lo acompaña.
Toma de conciencia: conociendo que su enfermedad es crónica, toma conciencia
de los cambios que se van generando en su forma de vida (pautas alimentarias,
medicación, trabajo) y reflexiona sobre las limitaciones y las capacidades. Esta visión
sobre la enfermedad se apoya en los sistemas de valores y creencias de la sociedad en
que vive. En nuestra cultura hay una devaluación social del enfermo, percibiéndolo
como una persona distinta a la mayoría, inferior. Desde esta perspectiva el afectado
empieza a sentirse incapaz de construir proyectos, no puede trabajar, de hecho en la
mayoría de las ocasiones se le tramita una pensión por discapacidad para percibir
aunque sea un haber mínimo mensual. Tampoco puede mantener su papel en la familia,
tristemente nos encontramos con grupos familiares conflictivos, donde el enfermo
debido a todas estas características se convierte en una carga. En definitiva el paciente
se ve a si mismo como un ser vulnerable y limitado.
Reflexión y análisis: el estado de ánimo del enfermo se caracteriza por grandes
altibajos, ya que todavía no ha conseguido adaptarse a la situación. En algunos
momentos piensa que tiene muchas capacidades intactas y en otros se percibe como un
ser débil y marginado. Podría decirse que vive un período de desequilibrio, de
formación de nuevos valores y creencias ante la enfermedad.
Readaptación personal, social y laboral: la presencia de una enfermedad crónica
implica que quién la padece tiene que poner en marcha nuevos recursos y habilidades a
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fin de adaptarse a su nuevo estado. Gracias a este nuevo proceso de adaptación puede
resolver muchas de las dudas que lo acosaban en el pasado. El modo en que se
resuelven estas cuestiones será decisivo para la postura que adopte para convivir con la
enfermedad. Algunas personas toman conciencia de sus limitaciones y capacidades,
reconstruyen su imagen personal y sus relaciones familiares y sociales, y son capaces de
comenzar un nuevo proyecto de vida. Otras ven solo las limitaciones, adoptan una
actitud pasiva y de dependencia, sin proyectos propios.
En general podría afirmarse que las personas que se quedan estancadas en la
primera etapa son aquellas que viven exclusivamente para su enfermedad, con un
elevado riesgo de desarrollar trastornos psicológicos. El estancamiento en la segunda
fase conduce a la marginación social, dependencia y pasividad general. En caso que la
fase tres sea la que no se supera, el paciente mantendrá una actitud de duda constante,
altibajos emocionales, relaciones familiares tensas y experimentará niveles elevados de
ansiedad, por la incertidumbre debida tanto a los cambios en sus hábitos como en sus
condiciones físicas.(VALDERRAVANO, F., 1999).
La opinión de algunos autores, refiere que la repercusión y la adaptación a un
programa de diálisis, y especialmente de HD, van a depender de diferentes factores: de
lo esperada o inesperada que sea para el paciente la diálisis, del estado general de salud,
del curso y duración del proceso (incapacitación, desfiguraciones, el dolor, la gravedad),
unido al conocimiento de la enfermedad. El modo de reaccionar del hombre ante la
enfermedad es, en gran parte, una consecuencia de las interacciones sociales, junto con
las habilidades de afrontamiento, el apoyo social y los recursos sociales a los que el
enfermo pueda acceder. No hay que olvidar factores como el género, la edad, la clase
social, la madurez emocional, la autoestima y las creencias religiosas o filosóficas.
(MAS HESSE, B., MARÍN, M., 1998).
Además, agregan que estar enfermo pueden conllevar preocupaciones por la
enfermedad, o por el contrario, tratar de ignorarla. La negación se manifiesta bien como
una incapacidad para percibir emociones, como un fracaso para percibir la amenaza, o
bien como una imposibilidad para reconocer el impacto de la enfermedad en la vida. La
negación ante las noticias adversas es una estrategia de afrontamiento más. Los
problemas aparecen cuando va acompañada de incumplimiento de las prescripciones
médicas y es la única estrategia utilizada. (MAS HESSE, B., MARÍN, M., 1998).
Por estas circunstancias, es que en el plano psicológico la personalidad del
paciente matizará el contexto de la enfermedad, sus complicaciones y tratamientos. Así
se evidenciara su capacidad para hacer frente a las dificultades de la vida, su
vulnerabilidad al estrés, sentimientos de inferioridad y mecanismos defensivos frente a
la angustia y la depresión, siendo estas las respuestas emocionales más frecuentes.
El éxito de la terapia requiere énfasis en el autocuidado, y permite que la persona
tenga autonomía al actuar para mantener su salud o cumplir ciertas adaptaciones a la
limitación que le causa la enfermedad. Además, se debe tener en cuenta el apoyo
familiar, social, profesional o el apoyo institucional, que recibe el paciente de acuerdo
con la magnitud de sus necesidades, de tal forma que se establezca una cooperación
firme pero sin que pierda su identidad y su capacidad de decidir con responsabilidad.
Es por eso, que en segundo lugar, hay que considerar como lograr que el
paciente realice una alimentación que agrupe todas las recomendaciones o pautas
alimentarias, y en este caso consiga cumplir con las mismas; ya que la adherencia a la
terapia de diálisis tiene impacto directo en la sobrevida, y además previene
descompensaciones agudas entre cada una de las sesiones.
Dado que durante las etapas primera a tercera el enfermo se encuentra en una
situación de desconcierto y alteración emocional, en muchas de las investigaciones que
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estudian la influencia del tipo de tratamiento sobre los trastornos psicológicos del sujeto
exigen como requisito que los enfermos hayan permanecido en diálisis por lo menos un
año, ya que éste parece ser el tiempo medio de adaptación a la nueva situación.
(VALDERRABANO, F., 1999). Recién pasado este período el enfermo, desde su nuevo
punto de referencia comienza a dar respuestas a las dudas que hasta ahora había
mantenido.
PAUTAS ALIMENTARIAS
Cuando se hizo referencia a la terapia sustitutiva, se mencionó que el equipo
médico dispone de varias posibilidades terapéuticas cuando el deterioro funcional del
riñón se hace irreversible, en estos casos es el nefrólogo quien aconseja sobre el
comienzo y la técnica más adecuada y en definitiva la decisión de inicio y desarrollo del
tratamiento depende en gran parte del paciente y su entorno. De igual modo, se dispone
de diversas modalidades de terapias nutricionales a seguir con estos pacientes ya que la
terapéutica adecuada (en la etapa crónica de la insuficiencia) está dada por el
tratamiento sustitutivo y una terapia farmacológica acompañada de recomendaciones
alimentarias que deben adaptarse al contexto particular de cada uno de ellos. Entre estas
modalidades se pueden mencionar: Dietoterapia, Terapias Cognitivas – Conductuales,
Consejería Nutricional y Dispositivos Grupales.
Todas ellas, son diferentes formas de llevar adelante la terapia nutricional de los
pacientes con patologías crónicas, y tienen como fin común lograr la mejor calidad de
vida para los mismos. La elección de la que se utilizará, va a depender de los objetivos
planteados, de la desición del profesional y de la respuesta del paciente.
Simplemente se hará referencia a la Consejería Nutricional, ya que el trabajo se
realizó con pacientes de una Clínica que reciben como modalidad de tratamiento
dietético, este tipo de terapéutica.
La Consejería Nutricional es una técnica comunicacional, que tiene por objetivo
orientar a las personas en la detección de sus problemas y la toma de decisiones para
resolverlos a través de cambios de conductas. El propósito fundamental es desarrollar
la autonomía de las personas. (HOLLI, B., CALIBRESE, R., 1998).
Dentro de las modalidades de terapia nutricional, la consejería es la de tendencia
más actual, por ello para determinados aspectos se comentarán donde ésta manifiesta
mayor priorización con respecto a tratamientos tradicionales.
La dietoterapia, prioriza específicamente en la patología y la dieta, es decir que
en principio a partir de una determinada prescripción derivada del diagnóstico marca
lineamientos a seguir. La consejería focaliza en el paciente, lo que implica que a partir
de un diagnóstico y prescripción dietoterápica, se centra concisamente en los gustos,
hábitos, horarios de la persona.
La dietoterapia orienta en primer lugar en la biología (dado que esta centrada en
la patología y la dieta) y en segunda instancia reconoce el medio interno (Psicología) y
externo (lo Social). La consejería, al centrarse en paciente apunta directamente al plano
psicosocial.
En la dietoterapia se indica una determinada prescripción al paciente y luego se
le ofrece un control, la consejería apunta más a promover la participación y orientar al
paciente sobre posibles formas de adherencia.
Por último, la dietoterapia tradicional establece inevitablemente una dependencia
hacia el equipo tratante. La consejería intenta lograr una mayor autonomía.
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La Consejería Nutricional es un proceso de relación intrapersonal facilitador de
la resolución de problemas nutricionales. Hace hincapié en el cambio, autoestima y
autonomía de los pacientes. El fin es el autocuidado, y está centrada en el desarrollo de
habilidades y destrezas comunicacionales. Implica una relación de ayuda, utilizando
habilidades de escucha y aprendizaje, reforzando la confianza y dando apoyo. (OMS,
1993). Las estrategias son: establecer el vínculo con el paciente, recabar datos, definir
problemas, recursos y barreras, priorizar y definir objetivos conductuales y
actitudinales, diseñar secuencia del proceso, comprometer al paciente, y evaluar los
logros. (HOLLI, B., CALIBRESE, R.; 1998).
La técnica de consejería es utilizada por diferentes organismos, como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y Fondo de las Naciones Unidas para la
infancia (UNICEF) para promoción de la Lactancia Materna, Consejería en HIV y
Alimentación Infantil (OMS, 1993), en el Programa Nacional de Educación en Diabetes
en pacientes diabéticos para contribuir en la educación alimentaria de los mismos.
(KARHILA P, KETTUNEN T, POSKIPARTA M, LIIMATAINEN L. 2003.) En
general, en los pacientes con patologías crónicas (diabetes, hipertensión, dislipemia,
obesidad, enfermedad renal) esta técnica se ha incluido dentro del tratamiento y
seguimiento dietoterápico, debido al valor que cobra la Educación Alimentaria
Nutricional, para favorecer la adherencia del paciente al mismo. (PRITCHARD DA,
HYNDMAN J, TABA F.; 1999).
Existe un trabajo, donde se hace referencia al empleo de la consejería desde el
punto de vista médico, en el cuál la utilizan como un elemento de educación para la
salud, orientado a la adopción de cambios voluntarios en la conducta con un impacto
positivo en la calidad de vida (TRIGUB, A. E.; 2004). A su vez, la describen como una
actividad preventiva. De este modo, Estados Unidos y Canadá desarrollaron las guías
preventivas para la población, debido a que la educación de los pacientes asintomáticos,
está ubicada hacia hábitos más saludables, respectivamente Guide to Clinical Preventive
Services - Report of the US Preventive Services Task Force1 y The Canadian Guide to
Clinical Preventive Health Care - The Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination2. La intención en el desarrollo de estas guías por medio de la consejería, es
educar y orientar a la población, debido a que actualmente las principales causas de
morbi-mortalidad, son enfermedades agudas y crónicas relacionadas al comportamiento
de las personas. Por asociarse a conductas, todas estas enfermedades resultan en cierto
grado prevenibles, por medio del cambio de estilo de vida y hábitos.
A modo de ejemplo se puede mencionar una investigación realizada por
nutricionistas de Australia en una población aborigen, donde se estudió la relación entre
la alimentación y la prevalencia de enfermedades crónicas como obesidad, diabetes,
enfermedad cardiovascular y renal, en el cual la consejería nutricional entre otras
intervenciones concedieron cambios en los patrones alimentarios y estilos de vida de la
población estudiada. (Detalle del artículo, pág. 72 - 73). (ZEUNERT, S. y cols; 2002).
En principio, se reflexiona en las diferencias que existen entre el tratamiento
conservador, que hasta el día anterior recibía el paciente, y la Hemodiálisis:
ƒ Proteínas controladas vs Plan hiperproteico
ƒ Plan hiperhídrico vs Restricción de líquidos.
ƒ Educación sobre los alimentos fuentes de potasio vs Limitación cualicuantitativa en la selección, preparación y consumo de frutas y vegetales.
1
Guide to Clinical Preventive Services. Report of the US Preventive Services Task Force, Second Edition, Williams& Williams,
1996. www.ahcpc.gov/clinic/cpsix.htm Third Edition: www.ahcpc.gov/clinic/cps3dix.htm
2
The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, Health
Canada, 1994. www.hc-sc.ca/hppb/healthcare/pubs/clinical_preventive/index.html
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Debido a ello, es que surgen algunas preguntas relevantes desde el punto de vista
de la complejidad que implica para el paciente la adhesión al plan de alimentación:
¿Resulta el ingreso del paciente a Hemodiálisis el momento más oportuno para
realizar un plan de alimentación cuantitativo?
¿Son estas las mejores condiciones para comenzar a indicarle al paciente cuantos
gramos de uno y otro alimento debe consumir por día?
¿Está apto para comprender todos los contenidos teóricos que queremos
transmitirle? (APARICIO, B., 2003).
Por todas estas preguntas, en la Clínica donde se realizó este estudio, se acordó
trabajar con pautas alimentarias que surgen de la Consejería Nutricional anteriormente
mencionada. Estas pautas que se le brindan al paciente al inicio del tratamiento, no
implica que se le dé total libertad a la hora de seleccionar y consumir los alimentos, sino
que permite mayor flexibilidad, participación y autonomía en su alimentación. Reciben
un plan alimentario por medio de pautas o consejos, que los guían en su alimentación al
momento de comenzar el tratamiento sustitutivo.
Estas pautas o consejos deben cumplir con una serie de requisitos:
ƒ Ser breves: Indicar la información más relevante.
ƒ Evitar textos extensos: en salud la imagen no puede ser todo, pero esta
comprobado que los textos muy extensos cansan, aburren, son difíciles de
interpretar y llevan a olvidar rápidamente.
ƒ De sencilla interpretación: traducir los términos complicados a un lenguaje
adaptado al paciente y su grupo familiar.
ƒ Reforzar y orientar al paciente hacia lo que SI puede comer: no enfatizar en lo
prohibido. Esta absolutamente comprobado que lo negativo causa poco efecto en el
receptor, ya que origina una fuerte negación en quien lo recibe evadiendo el
mensaje.
ƒ Remarcar especialmente los puntos opuestos al tratamiento que seguía
anteriormente: es común en el paciente aferrarse a las pautas que había recibido
previo a la HD, con la esperanza de poder volver atrás la progresión de la
enfermedad. Debemos hacer hincapié en la importancia de incluir por ejemplo
alimentos fuente de proteínas de alto valor biológico y en el control hídrico según
diuresis.
ƒ Orientar sobre porciones recomendadas: en el caso de frutas y verduras, es
recomendable traducir los cálculos de recomendación de K sobre mg de potasio/día
a porciones concretas y claras.
ƒ Incorporar conceptos claros: referidos a porciones, procedimientos para
aumentar la pérdida de potasio, control de líquidos, manejo de la sed, etc.
ƒ Alimentos NO recomendados: se intenta desterrar la palabra prohibido y
reemplazarla por términos como evitar o limitar el consumo de ciertos alimentos
muy perjudiciales (ricos en sodio + fósforo + potasio) reforzando sobre todo el
concepto de alimentos y preparaciones reemplazables por otras (Ej. Espinaca por
acelga, pizza de muzzarella por pizza de cebolla casera, queso fresco por queso
untable o ricotta, guiso de lenteja por guiso de fideos o arroz, etc.). (APARICIO,
B., 2003).
A estas pautas pueden agregarse:
ƒ Consejos relacionados con el manejo hídrico.
ƒ Breve explicación sobre procedimientos de preparación y remojo previo de
vegetales.
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ƒ Frutas y verduras recomendadas (enunciando las que SI puede consumir en lugar
de las que NO).
ƒ Consejos generales referidos a: unidades de huevos semanales, información
sobre terapia cálcica.
ƒ Por último, puede anexarse el listado de alimentos perjudiciales por su alto
contenido de fósforo, sodio, potasio y líquido, pues la mayoría de las veces el
paciente y su grupo familiar lo demanda y además recibirá en todo su entorno
(médico, familiar, vecinos, amigos) un sin número de recomendaciones que no
siempre resultan acertadas.
Con esta terapia nutricional mediante pautas, se apunta a cumplir con la
adecuación calórico-proteica indicada por las recomendaciones nutricionales
específicas de la enfermedad renal, ya que si se transforman en números los
consejos (indicando según valoración del paciente algunas cantidades) se verá que
coincide con las prescripciones nutricionales y con el manejo hidroelectrolítico
adecuado. Sólo intenta traducir todos esos números en pautas concretas y claras
para el paciente, y por otro lado, utilizarlas como herramienta de Comunicación y
Educación Alimentaria Nutricional, con la intención de manejar y apoyar el
tratamiento dietético de la terapia sustitutiva renal. A medida que transcurra el
tiempo de tratamiento y la persona vaya pasando las etapas antes mencionadas, y
logre readaptarse, se podrá ir ampliando la información en aquellos que la
requieran y estén en condiciones de incorporar nuevos contenidos.
En algunos casos particulares, se requiere indicaciones nutricionales más
concretas, por ejemplo: Pacientes con muy malos controles posteriores
(hiperfosfatemias severas de causa alimentaria, malnutrición, diabetes con mal control,
etc.); Pacientes que viven en hogares de adultos mayores o que son cuidados por una
persona y es ésta quien pide sea más específico “lo permitido” y “lo prohibido”.
Con este estudio se pretende establecer el cumplimiento de las pautas, establecer
posibles diferencias en un día donde el paciente debe realizar la sesión de hemodiálisis y
un día donde no realiza dicha sesión; y determinar la correlación entre tiempo de
permanencia en el tratamiento sustitutivo, edad y género, ya que son entre otras, las
variables que podrían ejercer algún tipo de influencia en el impacto que supone el
proceso de una enfermedad crónica; debido a que el seguimiento de la terapéutica
influye en el progreso de la salud, y por extensión en la calidad de vida. Si bien el
cumplimiento de los pacientes en hemodiálisis ha sido ampliamente estudiado, hay poca
información confiable sobre los factores que influyen sobre su desempeño con el
tratamiento prescripto, y más aún exclusivamente con el cumplimiento del aspecto
alimentario.
COMORBILIDAD E INTERCURRENCIAS
Más allá de las diferentes descompensaciones que estos pacientes presentan, se
deben tener en cuenta las alteraciones asociadas a la IRC, que afectan a diversos
sistemas orgánicos, debido al cese de la función renal.
Las principales comorbilidades son: Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión
Arterial, Diabetes y Desnutrición.
En cuanto a la Enfermedad cardiovascular, es preciso comentar que es la
principal causa de muerte en los pacientes con IRC, ya que el riesgo de morir es 30
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veces mayor que la población general. Debido a que hay varios factores que pueden
predecir el desarrollo de enfermedad coronaria, como hipertensión arterial,
sedentarismo, hábito de fumar, proteinuria, hiperlipidemia, diabetes, edad y sexo; las
Normas DOQI mencionadas anteriormente, recomiendan una serie de medidas que
deberán implementarse, y que tienden a mejorar la situación del dializado en lo que
refiere a Enfermedad Coronaria y a Hipertrofia Ventricular Izquierda.
Las recomendaciones son las siguientes:
1. Hipertensión Arterial: Debe mantenerse en niveles oportunos el "Peso Seco" del
paciente. Se debe restringir el aporte de sal en la alimentación y también se
restringirá la cantidad de agua y otros líquidos bebidos para así también poder
reducir la ultrafiltración intradialítica excesiva. Debe mantenerse una tensión
arterial ideal menor a 120/80 mmHg y en los enfermos con hipertensión tratada
de menos de 140/90 mmHg. Puede emplearse el hipotensor con el que se tenga
experiencia a excepción de los diuréticos obviamente inútiles.
2. Hiperlipidemia: Se recomienda que las LDL deben ser inferiores a 100 mg/dl.
Secundariamente sería además recomendable que las HDL fuesen mayores de 35
mg/dl y que los triglicéridos se encuentren por debajo de los 200 mg/dl.
El tratamiento debería fundarse en una dieta con un contenido de grasa menor al
30%, contenido de grasas saturadas menor al 7% y que dicha dieta no contenga
más de 200 mg de colesterol. Al régimen, de ser necesario, se adicionarán
"estatinas" pero se monitorizarán sus efectos secundarios, especialmente si el
enfermo está transplantado recibiendo Ciclosporina o Tacrólimus.
En los casos resistentes puede requerirse el empleo de asociaciones de estatinas
con niacina y fibrate.
3. Hiperglucemia: La glucemia se mantendrá en valores normales o cercanos a la
normalidad pero con la atención necesaria para evitar la temida hipoglucemia en
los dializados.
4. Tabaco: Se debe suspender este hábito en el enfermo y su familia.
5. Actividad física: Se recomienda efectuar 30 minutos diarios de una moderada
actividad física y ello 3 o 4 veces por semana.
6. Ácido Fólico: Puede administrarse para reducir la homocisteína, aunque no está
finalmente confirmada su utilidad.
7. Aspirina: Entre 75 y 325 mg diarios, sabiendo que si bien se afecta algo la
actividad plaquetaria se reduce en cambio el riesgo por actividad procoagulante.
8. Hipertrofia Ventricular Izquierda: Debe tratar de controlarse la misma con un
adecuado control de la Hipertensión Arterial como antes se expresó y
manteniendo un Hematocrito de 33 a 36%.
9. Test de Isquemia inducida por Stress: La comisión de la NKF desaconseja el
empleo de este tipo de estudios en el enfermo renal en diálisis o transplantado.
10. Menopausia: No habría impedimento de efectuar terapia de reemplazo
sustitutivo con estrógenos.
11. Cirugía de Revascularización Miocárdica: Puede efectuarse en los casos de más
alto riesgo de infarto o muerte o bien de aquellos en los que los síntomas no
remiten pese a estar medicados. Parecería mas indicada la cirugía que la
angioplastía en la insuficiencia renal crónica aunque en el caso de angioplastía
con colocación endovascular de stent la experiencia es escasa para aconsejar
(K/DOQI; 2000).
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La Hipertensión en diálisis, es debida a la retención de agua y sodio que es
generalizada en estos pacientes, comportándose en la mayoría de los casos como
hipertensión dependiente de la volemia. Dicha retención aumenta progresivamente en
los períodos interdiálisis y cede al finalizar el tratamiento o sección. (HERNANDEZUSERO, y cols; 1997). Tiene una alta prevalencia; ya que el 74.3% de esta población
presenta hipertensión I° o II° al inicio. Los factores de riesgo que más se asocian con
esta patología serían: obesidad, ingesta elevada de sodio e ingesta elevada de alcohol.
Aquí la dietoterápia se centra en los siguientes objetivos: control del peso
corporal, reducción de la ingesta de sodio e incremento de la ingesta de potasio (según
función renal). El tratamiento apunta a disminuir el consumo de sodio ya que una
sobrecarga de sodio en HD provoca sensación de sed, situación que incita al paciente a
ingerir mayor cantidad de líquidos, que como consecuencia aumentará la ganancia de
peso interdialítico, cuando en realidad también como parte del tratamiento se busca que
esta ganancia no sea excesiva de una sesión a otra. Es importante orientar al paciente
sobre el manejo de las sales dietéticas, como pseudosales dietéticas, sustitutos de sales
(de amonio o potasio), sales modificadas o sal marina; porque en HD estas sales no
deben ser consumidas. A su vez es necesario dar conocimiento sobre las fuentes de
sodio (bebidas, amasados de pastelería, productos en polvo para elaborar, enlatados,
congelados y aderezos). En este grupo de pacientes, es necesario chequear la ingesta de
sodio, más aún las fuentes no habituales; orientar sobre las formas de preparación y
fomentar la utilización de condimentos y técnicas de manipuleo para realzar el sabor de
las comidas.
La Diabetes es una de las comorbilidades que pueden estar presentes en estos
pacientes, y en la mayoría de los casos hay dificultad en el control glucémico debido a
anomalías en la degradación, secreción y acción de la insulina; al tipo de diálisis,
absorción o pérdida de glucosa durante el tratamiento y a alteraciones gástricas que
afectan la absorción. Los niveles de glucemia en los renales crónicos los valores
aceptables en ayuno son de 140 mg/dl y postprandial (2 horas) de 200 mg/dl. Para
lograr un buen control glucémico es necesario prevenir la sobrecarga de volumen y el
hipo e hiperglucemia, mejorar el perfil lipídico, evitar el catabolismo, minimizar la
hipercalemia y disminuir la progresión a infecciones. Por medio de la dietoterápia hay
que adecuar la distribución de almidones realizando un ajuste del fraccionamiento, tratar
las hipoglucemias, coordinar con el equipo la insulinoterapia, la alimentación y el
tratamiento dialítico; y educar al paciente y al grupo familiar.
La disfunción del riñón se asocia con una gran variedad de alteraciones
metabólicas y nutricias que hacen que la desnutrición sea común en estos pacientes. Se
caracteriza por disminución del peso corporal, pérdida de masa muscular y tejido
adiposo, disminución de la concentración de proteínas séricas (proteínas totales,
albúmina y transferrina) y la concentración alterada de aminoácidos en el músculo y el
plasma. (CASANUENA, E.; 2001).
Entre las causas que la producen se encuentran, la hiporexia que en realidad esta
dada por una dosis de diálisis inadecuada, por la presencia de síntomas
gastrointestinales, por la depresión, por intercurrencias, por la anemia o por las
restricciones dietéticas que disminuyen la palatabilidad. Puede ser consecuencia de los
efectos de la diálisis que producen una pérdida de aminoácidos en cada sesión. O ser
resultado de los disturbios endocrino-metabólicos por insulina resistencia, por efectos
catabólicos del hiperparatiroidismo, por la presencia de acidosis metabólica entre otras.
La prevalencia esta dada por la desnutrición calórico-proteica, el 18 – 35% de
los pacientes la padecen, donde el 6 – 8% es desnutrición severa.
Con respecto al plan terapéutico, se debe puntualizar en:
29
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ƒ
ƒ
Las causas de la malnutrición.
El aumento de la ingesta, otorgando al paciente pautas claras, aumentando la
densidad calórica de la alimentación, incrementando el fraccionamiento de las
comidas, o realizando refuerzos con una colación intradiálisis.
ƒ La incorporación de glucosa en el dializado.
ƒ Considerar como estrategia el soporte nutricional enteral o parenteral.
Dentro de las intercurrencias que presentan los pacientes con IRC, las
principales son a nivel del sistema digestivo; las más frecuentes son: diarrea,
constipación, gastritis y diverticulitis. Estos problemas digestivos están presentes, ya
que la urea a concentraciones elevadas, produce un desequilibrio en la mucosa
gastrointestinal dando lugar a este tipo de situaciones. Para todas es necesario otorgar al
paciente una adecuada selección de alimentos, ideas de menús semanales y realizar un
seguimiento y progresión del estado.
DISEÑO METODOLÓGICO
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Este estudio, formó parte de la elaboración de la Tesina de Grado para acceder al
Título de Licenciada en Nutrición de la Facultad de Bromatología, Universidad
Nacional de Entre Ríos; realizado en la Clínica Fresenius Medical Care Avellaneda,
provincia de Buenos Aires.
TIPO DE ESTUDIO: Cuantitativo.
Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de la información:
Retrospectivo.
Según el período y secuencia del estudio: Transversal.
Según el análisis y alcance de los resultados: Descriptivo.
UNIDAD DE ANÁLISIS:
Universo finito o Población: Pacientes adultos de la Clínica FMC Avellaneda,
que asisten a las sesiones de hemodiálisis.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes adultos que asistieron a realizarse la
sesión de Hemodiálisis a la Clínica.
Criterios de exclusión: Todos los pacientes adultos que presentaron
discapacidades mentales, auditivas y enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso,
por considerar que en estas condiciones no responderían correctamente al recordatorio
de consumo que se les pretendía realizar, y la información que se podría llegar a obtener
no sería lo suficientemente confiable.
Muestra: Muestreo no probabilístico por conveniencia, intencional. Estuvo
formada por todos los pacientes adultos que asistieron a la Clínica, que cumplieron con
el criterio de inclusión y no fueron descartados por los de exclusión.
VARIABLES:
Variables Independientes:
Tiempo de permanencia en tratamiento de Hemodiálisis.
a) Menos de 1 año de tratamiento.
b) Más de 1 año de tratamiento.
La categorización anterior, se realizó teniendo en cuenta lo descripto en el marco
teórico (Página 24), donde se considera desde el aspecto psicológico que los
pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento sustitutivo de
Hemodiálisis lograrían la readaptación personal, social y laboral cuando hayan
permanecido por lo menos un año en la nueva situación.(VALDERRAVANO,
F. 1999).
Edad. Números de años cumplidos hasta el momento del estudio:
a) 20 a 40 años.
b) 41 a 60 años.
c) 61 años o más.
Género. Condición biológica predeterminada genéticamente que los ubica en
sexos, según lo expresado en el Documento Nacional de Identidad:
a) Femenino.
b) Masculino.
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Variable Dependiente:
a) Pautas Alimentarias.
Operacionalización de la variable dependiente
Variable
Definición
Conceptual
Conjunto de
consejos
alimentarios
a seguir por
P a u ta s
los
pacientes,
Alimentarias
respecto a lo
que es conveniente
consumir en
un día ideal.
Dimensiones
Tipo de
Alimento
Consumido
Subdimensiones
Categorías
Índices
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
Porción por día.
Aceptable: cuando incluya 1 porción mediana como plato principal
en almuerzo o cena ó como ingrediente en almuerzo y cena.
No Aceptable: cuando incluya menos o más de 1 porción mediana
al día.
Consumo de
vegetales.
Porción por día.
Aceptable: cuando incluya 1 plato tipo postre por día de los
vegetales crudos recomendados ó vegetales cocidos.
No Aceptable: cuando incluya menos de1 plato tipo postre por día.
Unidades por
día.
Aceptable: 2 a 4 unidades medianas por día.
No Aceptable: menos de 2 o más de 4 unidades medianas por día.
Aceptable: que realice desayuno, almuerzo, merienda y cena los
días de no sesión de Hemodiálisis ó en el día de sesión incorpore 3
comidas y la colación administrada en la Clínica.
No Aceptable: que falte una o más de las cuatro comidas
principales.
Aceptable: cuando el porcentaje de ganancia de peso interdialítica
sea < al 4% del peso corporal.
No Aceptable: cuando el porcentaje de ganancia de peso
interdialítica sea >o = al 4% del peso corporal.
Consumo de
frutas permitidas.
Comidas
Principales
Realizadas
---
Número de
comidas
realizadas
Restricción
Hídrica y de
Sodio
Ganancia de peso
interdialítica
(Peso Prediálisis –
Peso posdiálisis)
% de ganancia
de peso ínterdiálisis
- 32
-
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Considerando la técnica e instrumentos de recolección de datos (Página 34), el
tipo de alimento consumido y la realización de las comidas principales se obtuvieron
por medio del recordatorio. La restricción hídrica y de sodio se evaluó por medio de la
ganancia de peso interdialítica (conseguido por medio del Protocolo de Hemodiálisis y
Evolución Médica – Pág. 34 -35 respectivamente), lo que refleja la ingesta de líquidos y
de sodio entre una sesión de hemodiálisis y otra, siendo consecuencia de la
incorporación de líquidos al organismo y del exceso de sal de la alimentación, puesto
que esto último afecta a la sed y por ende la ingesta de líquidos.
Teniendo en cuenta la operacionalización de la variable dependiente se
consideró cumplidores, a aquellos pacientes que por lo explicitado en el Recordatorio o
en el Protocolo de Hemodiálisis y Evolución Médica, hayan efectuado aceptablemente
cada una de las dimensiones o subdimensiones propuestas, según los índices de
aceptabilidad para cada una de las categorías determinadas previamente (estableciendo
el cumplimiento por separado para cada una de ellas), y no cumplidor cuando no hayan
desarrollado aceptablemente cada una de las dimensiones o subdimensiones propuestas,
según los índices de aceptabilidad establecidos previamente.
Cada uno de los índices construidos en la operacionalización de dicha variable,
surgen de la bibliografía consultada y de las pautas alimentarias propuestas y utilizadas
en la clínica donde se desarrolló este trabajo de investigación. Cabe aclarar que los
criterios de aceptabilidad elaborados para el índice que mide el cumplimiento de la
restricción hídrica y de sodio esta explícito en el marco teórico en la sección de
Recomendaciones Nutricionales. (Página 20).
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TÉCNICA E INSTRUMENTOS
Recordatorio de consumo de 48 horas
Se utilizó como instrumento de registro de datos un recordatorio de consumo de
48 horas, el cual fue realizado al paciente en el momento de encontrarse en la Clínica,
en su turno correspondiente de sesión de hemodiálisis.
Para este estudio, se decidió realizarlo de 48 horas, mediante una entrevista
personal con cada uno de los pacientes que formaron parte de la muestra, en donde se
preguntó sobre lo consumido en un día de sesión de hemodiálisis, y luego lo consumido
un día donde no realiza sesión.
El recordatorio es un método validado de encuesta de tipo parcial, que consiste
en definir, notificar e informar una tendencia de consumo, permitiendo estimar pesos y
medidas de alimentos, por eso se considera que es una herramienta de valor apreciable
que arroja datos cuali-cuantitativos. (FAO; 1992).
Se utilizaron fuentes primarias de información, puesto que la entrevista se
realizó a cada paciente que formó parte de la muestra. Se consideró la recomendación
de comenzar por la primer comida del día anterior, ya que el error que se presenta con
frecuencia en este instrumento es la memoria del informante.
La intensión de realizar personalmente el recordatorio, fue debido a que sin
ánimos de influir en las respuestas, se pretendió guiar a los pacientes para recordar la
alimentación de los días precedentes, y de esta manera obtener información fehaciente.
Ver anexo 1, el ejemplo de este instrumento.
Historia Clínica del paciente
Se utilizó como fuente secundaria para obtener los datos: edad, tiempo de
permanencia en el tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, género y la etiología de la
insuficiencia renal.
Protocolo de Hemodiálisis
Es un instrumento de recolección de datos manejado en la Clínica por los
profesionales para cada uno de los pacientes. Se utilizó como fuente secundaria en este
estudio, ya que en él se inscriben los siguientes datos:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Identificación del paciente (Apellido y Nombre).
Fecha. Sala. Sesión. Número de Historia Clínica.
Duración de la Hemodiálisis.
Prescripción de diálisis.
Acceso vascular. Sitio. Estado.
Pesos.
Materiales.
Chequeo del equipo de hemodiálisis.
Signos vitales.
Medicación intra y post- hemodiálisis.
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ƒ
ƒ
Comentarios médicos.
Firma del enfermero responsable y del paciente.
Ver anexo 2, ejemplo de Protocolo de hemodiálisis.
Evolución Médica
Es un instrumento que se maneja en la Clínica, se tuvo en cuenta por los datos
que se registran en dicho material, ya que aquí se expresa, para cada uno de los
pacientes:
ƒ
ƒ
ƒ
Medicación y dosis.
Peso de Prediálisis y Tensión Arterial.
Peso de Postdiálisis y Tensión Arterial.
Ver anexo 3, ejemplo Evolución Médica.
Del Protocolo de Hemodiálisis y de la Evolución Médica de cada paciente, se
tomó la ganancia de peso interdialítica, que fuera obtenida por medio de la observación
y registro de los pesos, realizado por parte del personal de enfermería de la Clínica.
Para traducirlo a porcentaje, se realizó el cálculo correspondiente en cada caso
particular, por regla de tres simple.
ƒ
ƒ
ƒ
Ejemplo:
Peso prediálisis = 56 Kg
Peso postdiálisis = 53Kg (Peso Seco)
Diferencia de pesos= 3 Kg
53 Kg peso corporal ------------ 100 %
3 Kg peso corporal -------------5,66%
ƒ
Ganancia de peso interdialítica = 5,66 %
REPAROS ÉTICOS
Al momento de iniciar un trabajo de investigación y de esta manera realizar una
evaluación física o psicológica; elaboración, almacenamiento o análisis de documentos
o historias clínicas, es necesario en primer lugar explicar lo que se pretende realizar, el
tiempo que dudará la participación de la persona, los beneficios y/o riesgos por los
cuales se puede transitar con dicha investigación, la confidencialidad de la información
brindada y de aquellos registros en donde la misma se encuentre identificada. Por ende,
contar con la aceptación voluntaria de los sujetos al inicio de dicho proyecto.
Además, un aspecto fundamental y que debe quedar en claro, es que la persona
es libre de negarse a participar o que puede abandonar la participación en cualquier
momento de la investigación, sin que esto traiga aparejado ningún tipo de sanción. Cabe
aclarar, que a quienes se les pida el consentimiento de participación, deben estar en
condiciones físicas y mentales para darlo. (CASTIGLIA V.C., 1995).
Luego de haber informado a las personas de todos los aspectos anteriormente
mencionados, y que hayan aceptado participar se podrá proceder a la recolección de los
datos pertinentes.
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TABULACIÓN DE LOS DATOS
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
La información derivada del recordatorio de consumo de 48 horas realizado a los
pacientes y los cálculos de la ganancia de peso interdialítica obtenida de la medición de
los pesos pre y postdiálisis, se recopiló de forma manual.
El almacenamiento y procesamiento de datos se compiló de forma
computarizada, debido a que se utilizaron los programas de computación Microsoft
Office Excel y Word 2003 para diagramar las tablas de resultados y obtener los
correspondientes gráficos, utilizando como fuente los instrumentos anteriormente
mencionados. Se confeccionó una planilla de vaciamiento de datos, realizada por la
autora para facilitar el ordenamiento de los mismos.
El análisis y procesamiento de datos, se efectuó por métodos estadísticos simples
en tablas de resultados univariadas y bivariadas para obtener los gráficos, y de este
modo realizar una mejor interpretación y visualización de los resultados obtenidos.
De este modo, de acuerdo a los objetivos propuestos, considerando previamente
la operacionalización de la variable dependiente Pautas Alimentarias, con los
correspondientes índices, se realizó un análisis univariado utilizando frecuencias
absolutas y distribución por porcentajes, obteniéndose los pacientes cumplidores y no
cumplidores para cada una de las dimensiones y subdimensiones propuestas.
Luego se presenta un análisis bivariado para establecer la existencia de
correlación entre las pautas alimentarias y el tiempo de permanencia en tratamiento
sustitutivo de hemodiálisis, edad y género, solo en aquellos pacientes que luego del
análisis univariado se consideraron no cumplidores de dichas pautas para ambos días
del recordatorio y para los datos de ganancia de peso interdialítica. Para esta última, no
se realizó comparación en días.
El entrecruzamiento de las variables permitió una mejor interpretación y análisis
de los resultados, lo que a su vez cedió la emisión de conclusiones y recomendaciones.
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DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
De un total de 92 pacientes adultos que asisten a la Clínica, se seleccionaron 52
(26 mujeres y 26 hombres), por muestreo no probabilístico por conveniencia,
intencional. La muestra quedó formada por todos los pacientes que asistieron a la
Clínica, que cumplieron con el criterio de inclusión y no fueron descartados por los de
exclusión.
El rango de edad, quedó establecido entre los 25 y 82 años, con un promedio de
55,54 años. El rango de tiempo de permanencia a la técnica sustitutiva en los pacientes
estudiados estuvo entre 1 mes de tratamiento sustitutivo de hemodiálisis y 24 años + 9
meses de tratamiento sustitutivo de hemodiálisis. En cuanto la ganancia de peso
interdialítica, el rango se encontró entre 0,28% (0,2 Kg) y 5,86% (3,3 Kg).
Gráfico Nº 1
Distribución según tiempo de permanencia en
tratamiento sustitutivo de los pacientes que concurren
a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As.
Dic. de 2003 - Feb de 2004.
más d e 1 año
de
t r at ami ent o
83%
meno s d e 1
año d e
t r at amient o
17%
Fuente: Elaboración Propia
Los datos arrojados del gráfico Nº 3, permiten observar claramente que la
mayoría de los pacientes realiza hace más de 1 año tratamiento de hemodiálisis como
terapia sustitutiva renal.
Gráfico Nº 2
Distribución según edad de los pacientes que
concurren a la Clínica de Hemodiálsis FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004. .
6 1 o más;
46%
20 - 40;
23%
41 - 60;
3 1%
Fuente: Elaboración Propia
Mediante la observación del gráfico anterior, se puede apreciar que la mayoría
de los pacientes de la muestra tienen 61 años o más, en proporción prosiguen los de 41 a
60 años, y por último los que pertenecen al rango de 20 a 40 años.
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Gráfico Nº 3
Distribución según género de los pacientes que
concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC
Avellaneda. Bs As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004.
masculino
femenino
50%
50%
Fuente: Elaboración Propia
En el gráfico se observa, que no existen diferencias en cuanto al sexo según la
distribución de pacientes que conformaron la muestra, debido a que el 50% de la
población estudiada estuvo representada por hombres y el otro 50% por mujeres.
Respecto a la etiología, es de interés comentar que en un amplio grupo de
pacientes (30,8%), no se ha podido determinar la causa por la cual ha desarrollado la
enfermedad, lo cual la misma es desconocida.
Sobre quienes si tienen un diagnóstico de la enfermedad de base, se presentan
las causas del fracaso renal, en orden de prevalencia:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Neuropatía Diabética. (17,3%)
Poliquistosis. (9,6%)
Glomerulopatía. (7,7%)
Nefroangioesclerosis. (5,8%)
Nefroeclerosis. (5,8%)
Nefropatía Lúpica. (5,8%)
Glomerulonefritis. (3,8%)
Nefritis Intersticial. (3,8%)
Uropatía Obstructiva. (3,8%)
Mieloma Múltiple. (1.9%)
Glomerulonefritis Focal Y Segmentaria. (1,9%)
Glomerulopatía de Berger. (1,9%)
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ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Análisis Univariado
Los resultados de las variables estudiadas en este trabajo de investigación y el
análisis correspondiente, se detallan en la lectura realizada de cada tabla y respectivo
gráfico que se presenta a continuación.
El análisis de los resultados, enfatizará los factores que podrían estar
condicionando las conductas de los pacientes incumplidores, que por ende los hayan
llevado a la no adhesión de las pautas alimentarias indicadas, lo que a su vez no les
permite cumplir con las recomendaciones nutricionales establecidas.
No se hará mayores menciones de los cumplidores, dado que logran adaptarse al
tratamiento propuesto mediante la modalidad de terapia establecida.
Gráfico Nº 4
ƒ
Realización de las comidas principales
Distribución según realización de las cuatro comidas principales (día
de sesión) en los pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis
FMC Avellaneda. Bs. As. Dic de 2003 - Feb. de 2004.
N° de pacientes
Aceptables:
N= 24; 46%
N° de pacientes
No Aceptables
N= 28; 54%
Fuente: Elaboración Propia
Teniendo en cuenta un día de sesión de hemodiálisis, la distribución de la
población, respecto a la realización de las comidas principales, muestra que la mitad de
los pacientes (correspondiente al 54%), se ubica en la proporción de no aceptable. El
resto cumple correctamente las cuatro comidas diarias principales: desayuno, almuerzo,
merienda y cena.
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Gráfico Nº 5
Distribución según realización de las cuatro comidas principales
(día de no sesión) en los pacientes que concurren a la Clínica de
Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004.
N° de Pacientes
Aceptables
N=33; 63%
N° del Pacientes
No Aceptables
N=19; 37%
Fuente: Elaboración Propia
La distribución de la población en estudio, muestra que el mayor porcentaje de
pacientes, correspondiente al 63%, pertenece al grupo de aceptables, respecto a la
realización de las comidas principales, considerando un día donde el paciente no realiza
sesión. El 37% restante saltea alguna de las comidas principales.
Realizando una comparación entre el gráfico Nº 4 y 5, se puede observar que en
este grupo de pacientes, los mismos tienden a cumplir con menor rigurosidad esta pauta
el día que realizan la sesión de hemodiálisis.
ƒ
Consumo de carne, pollo o pescado.
Gráfico Nº 6
Distribución según el consumo de carne, pollo o pescado (día de
sesión) en los pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis
FMC Avellaneda. Bs As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004
N° de Pacientes
Aceptables
N=24; 46%
N° de Pacientes
No Aceptables
N=28; 54%
Fuente: Elaboración Propia
Con respecto a esta subdimensión para el día de sesión de hemodiálisis, en este
gráfico se observa que aproximadamente la mitad de los pacientes, que corresponde al
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54%, no consume la porción de carne, pollo, o pescado indicada. El 46% restante tuvo
una conducta aceptable teniendo en cuenta esta subdimensión.
Gráfico Nº 7
Distribución según consumo de carne, pollo o pescado (día de no
sesión) en los pacientes que concurren a la Clínica de
hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. 2003 - Feb. de 2004.
N° de Pacientes
Aceptables
N= 26; 50%
N° de Pacientes
No Aceptables
N= 26; 50%
Fuente: Elaboración Propia
Considerando la misma subdimensión pero el día en que el paciente no concurre
a la sesión de hemodiálisis, se obtuvo un porcentaje proporcional al observar la
distribución de la población en estudio.
Al comparar los gráficos Nº 6 y 7, se encontraron porcentajes similares en
cuanto al cumplimiento de esta subdimensión considerando ambos días, pero de igual
manera hubo un porcentaje mayor de pacientes no aceptables el día de sesión de
hemodiálisis.
ƒ
Consumo de vegetales.
Gráfico Nº 8
Distribución según consumo de vegetales (día de sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004.
N° de Pacientes
No Aceptables
N=15; 29%
N° de Pacientes
Aceptables
N=37; 71%
Fuente: Elaboración Propia
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La distribución de la población, considerando el consumo de vegetales el día de
sesión de hemodiálisis, arroja que la mayoría de los pacientes (el 71%) se adecua con la
recomendación indicada para este alimento.
Gráfico Nº 9
Distribución según consumo de vegetales (día de no sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic. 2003 - Feb. de 2004.
N° de Pacientes
No Aceptables
N=13; 25%
N° de Pacientes
Aceptables
N=39; 75%
Fuente: Elaboración Propia
Con respecto a esta misma subdimensión, teniendo en cuenta un día de no sesión
de hemodiálisis, la proporción se mantiene similar al día de no sesión, debido a que el
75% de los pacientes es aceptable el consumo de vegetales recomendados. Y un
porcentaje menor, correspondiente al 25% resultó no aceptable respecto a esta pauta.
Al comparar los gráficos Nº 8 y 9, los resultados son relativamente equivalentes
entre sí, de igual manera se mantiene la tendencia de mayor número de pacientes no
aceptable con el consumo de este alimento el día de sesión.
ƒ
Consumo de frutas permitidas.
Gráfico Nº 10
Distribución según consumo de frutas permitidas (día de sesión)
en los pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004.
N° de Pacientes
Aceptable N=15;
29%
N° de Pacientes
No Aceptables
N=37; 71%
Fuente: Elaboración Propia
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Observando el gráfico correspondiente, se observa que del total de la población
en estudio el día de sesión de hemodiálisis, la mayoría resulta no aceptable respecto al
consumo de frutas permitidas, representado por el 71% de los pacientes.
De todas las subdimensiones estudiadas, es en cuanto al consumo de frutas
donde en mayor porcentaje los pacientes manifestaron no adecuarse a las
recomendaciones indicadas. Debido a que consumen porciones inferiores a las
recomendadas o directamente se observó ausencia de consumo de frutas en algunos
casos, al momento de analizar los recordatorios de consumo.
Gráfico Nº 11
Fuente: Elaboración Propia
Respecto a esta misma subdimensión, analizando un día de no sesión de
hemodiálisis los datos reflejados en la tabla y el gráfico correspondiente, arrojan que la
mayor proporción de pacientes (representado por el 73%) se mantiene no aceptable
respecto al consumo de frutas permitidas.
Confrontando los gráficos Nº 10 y 11, no se observan mayores diferencias en
cuanto al cumplimiento para un día y otro, en este caso el mayor porcentaje de pacientes
no aceptables se citó el día de no sesión de hemodiálisis. Aunque la diferencia hallada
no se considera significativa.
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Ganancia de peso interdialítica
ƒ
Grafico Nº 12
Distribución según ganancia de peso interdialítica en los pacientes
que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As.
Dic. de 2003 - Feb. de 2004.
Nº de Pacientes
No Aceptables
N=14; 27%
Nº de Pacientes
Aceptables
N=38; 73%
Fuente: Elaboración Propia
De acuerdo a los datos arrojados, respecto a la ganancia de peso interdialítica, la
mayor proporción de pacientes, representado por el 73%, llega con un peso aceptable a
la nueva sesión de hemodiálisis.
A continuación se presenta en forma de gráfico, la comparación entre los
resultados del día de sesión de hemodiálisis y el de no sesión para una mejor
interpretación de dichos resultados, teniendo en cuenta los datos de los pacientes no
aceptables.
Gráfico Nº 13
Comparación del número de pacientes no aceptables entre un día de
sesión y otro de no sesión de la Clínica de Hemodiálisis FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 - Feb. de 2004.
40
37
38
35
Nº de pacientes
30
28
28
26
25
20
19
15
15
13
14
10
5
0
Realización de las Consumo de carne,
comidas
pollo o pescado
principales
Día de sesión
Día de no sesión
Consumo de
vegetales
Consumo de frutas
permitidas
Ganancia de peso
interdialítica
Pautas Alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
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El gráfico Nº 13, muestra la minúscula diferencia entre los datos obtenidos en un
día de sesión de hemodiálisis y otro donde el paciente no concurre a la Clínica para las
sesión, desde lo derivado de los recordatorios de consumo de 48 horas. Aunque los
resultados obtenidos manifiestan una pequeña tendencia a un menor cumplimiento de la
población en estudio el día de sesión de hemodiálisis.
Análisis Bivariado
Prosiguiendo con la metodología de investigación establecida, se presentan los
gráficos y el respectivo análisis de cada una de las dimensiones y subdimensiones de la
variable dependiente (pautas alimentarias) con las variables independientes (tiempo de
permanencia en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, edad y género), en el grupo de
pacientes considerado no cumplidor luego del análisis univariado anterior.
Para realizar los siguientes gráficos, se observó solamente el grupo de pacientes
considerados no cumplidores según los índices de aceptabilidad de cada una de las
dimensiones o subdimensiones evaluadas. Se exponen dos gráficos, el primero referente
al día de sesión de hemodiálisis y el segundo al día de no sesión.
TIEMPO DE PERMANENCIA
Gráfico Nº 14
Correlación entre las pautas alimentarias y el tiempo de
permanencia al tratamiento para el día de sesión, en los pacientes
considerados no aceptables de la Clínica de Hemodiálisis FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic 2003 - Feb 2004
92,8
89,3
100
85,7
83,8
80
90
% de pacientes
80
70
60
50
40
20
30
16,2
10,7
20
14,3
7,2
10
0
Realización de
las comidas
principales.
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
Menos de 1 año de tratamiento
Consumo de
vegetales.
Más de 1 año de tratamiento
Consumo de
Ganancia de
frutas
peso interdilítica
permitidas.
Pautas Alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
Los datos arrojados por el gráfico, permiten observar que entre los pacientes
considerados no cumplidores, la mayoría hace más de un año que realiza tratamiento
sustitutivo de hemodiálisis. Debido que los pacientes que no cumplen, teniendo en
cuenta las dimensiones o subdimensiones estudiadas, en todos los casos superan el 80%,
dentro de esta categoría.
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Gráfico Nº 15
Correlación entre las pautas alimentarias y el tiempo de
permanencia al tratamiento, para el día de no sesión en los
pacientes considerados no aceptables de la Clínica FMC
Avellaneda. Bs. As. Dic 2003 - Feb 2004
100
100
89,5
88,5
84,6
90
80
% de Pacientes
70
60
50
40
30
10
15,4
11,5
20
10,5
0
0
Realización de
las comidas
principales.
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
Menos de 1 año de tratamiento
Consumo de
vegetales.
Consumo de
frutas
permitidas.
Más de 1 año de tratamiento
Ganancia de
peso
interdilítica
Pautas alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
La situación es similar al día de sesión, la mayoría de los pacientes no
cumplidores hace más de un año realiza sesiones de hemodiálisis como tratamiento
sustitutivo, ya que al observar el gráfico es superado el 80% de los pacientes que entran
en esta categoría, para todas las dimensiones o subdiemsiones estudiadas.
Comparando los gráficos Nº 14 y 15, para ambos días, la mayoría de los
pacientes que no cumplen con alguna de las dimensiones o subdimensiones hace más de
un año que realiza tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, y no se observa mayores
diferencias con respecto al cumplimiento comparando día de sesiones.
Así mismo, se puede observar que en los pacientes que hace menos de un año
que se encuentran en tratamiento, tienen una tendencia poco uniforme en cuanto al
cumplimiento de las pautas, ya que para tres de las subdimensiones estudiadas (en este
caso, realización de las comidas principales, consumo de vegetales y consumo de frutas
permitidas) el porcentaje de pacientes no cumplidores se obtuvo en el día de sesión de
hemodiálisis.
Resulta de interés destacar, que la muestra que se obtuvo de la Clínica por si
misma esta representada por pacientes que en su mayoría hace más de un año que
realizan sesiones de hemodiálisis.
De igual manera, este incumplimiento podría interpretarse dada la complejidad
que podría estar significando para el paciente, realizar un seguimiento de un plan
alimentario que sin lugar a otra opción debe efectuar crónicamente.
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EDAD
Tabla Nº 16
Correlación entre las pautas alimentarias y la edad, para el día de
sesión en los pacientes considerados no aceptables de la Clínica
de Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic 2003 - Feb 2004
50
46,7
42,8 42,8
45
% de Pacientes
40
40,6
35,7 35,7
35,8
33,3
32,132,1
35
29,7 29,7
28,6
30
25
20
20
14,4
15
10
5
0
Realización de
las comidas
principales.
20-40 años
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
41-60 años
Consumo de
Consumo de
vegetales.
frutas permitidas.
61 o más
Ganancia de
peso
interdialítica
Pautas alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
Interpretando el gráfico, prevalece el incumplimiento en el grupo de pacientes
pertenecientes al rango de 61 años o más, en cuanto al consumo de carne, pollo o
pescado, vegetales y frutas permitidas, representado por el 35,8%, 46,7% y 40,6%
respectivamente.
La tendencia a mayor incumplimiento respecto a la realización de las comidas
principales y la ganancia de peso interdialítica, se observa en los pacientes que se
encuentran en los rangos de 20 a 40 años y de 41 a 60 años.
Excepto para ganancia de peso interdialítica y consumo de vegetales, la
correlación entre el incumplimiento de las pautas alimentarias de los pacientes según
edad, arroja proporciones similares para dos de los rangos de edad establecidos.
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Tabla Nº 17
Correlación entre las pautas alimentarias y la edad, para el día de
no sesión en los pacientes no aceptables de la Clínica de
Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic 2003 - Feb 2004
50
47,4
42,3
45
38,5
40
37
% de Pacientes
34,6
35
30,7 30,7
31,5
31,5
26,3 26,3
30
23,1
25
20
15
10
5
0
Realización de
las comidas
principales.
20-40 años
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
41-60 años
Consumo de
vegetales.
61 o más
Consumo de Ganancia de peso
frutas permitidas. interdialítica
Pautas alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
El gráfico Nº 17, revela que el rango de edad que prevalece ante el
incumplimiento es el de 20 a 40 años, respecto a la realización de las comidas
principales y el consumo de vegetales, respectivamente el 47,4% y 35,5%.
En relación al rango de 41 a 60 años, predomina en cuanto al incumplimiento del
consumo de las frutas permitidas, representado por el 37% de los pacientes.
En cuanto al consumo de vegetales, el rango que sobresale es de 40 a 60 años, y
según el consumo de carne, pollo o pescado prevalece el rango de 61 años o más.
Coincide para dos de las subdimensiones y una dimensión, que los pacientes no
cumplidores se distribuyen equitativamente para dos de los tres rangos de edad
establecidos.
Efectuando una comparación de los gráficos Nº 16 y 17, en cuanto a la
realización de las comidas principales, se observa una tendencia en los pacientes más
jóvenes (rango de 20 a 40 años) a no cumplir correctamente con esta pauta, más
acentuada en el día que no concurren a la Clínica para la sesión de diálisis. Respecto al
consumo de carne, pollo o pescado, coincide para ambos días que la mayoría de los
pacientes no cumplidores son los de edad más avanzada (rango de 61 años o más), a su
vez la proporción es mayor el día de no tratamiento. Al considerar la subdimensión
consumo de vegetales, en el día de sesión de hemodiálisis se observa un menor
cumplimiento en los pacientes de edad más avanzada, y en el día de no tratamiento el
porcentaje mayor de pacientes no cumplidores se observa en los pacientes más jóvenes.
En cuanto al incumplimiento del consumo de frutas permitidas, se encontró por lo
general para ambos días que los pacientes de mayor y mediana edad tienden a ser los
que menos cumplen., respectivamente rango de edades de 61 años o más y de 41 a 60
años.
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Los resultados arrojados por ambos gráficos, muestran que todos los grupos de
edad tuvieron algún incumplimiento respecto a las pautas alimentarias. Los pacientes de
20 a 40 años y de 41 a 60 años tienden a un menor cumplimiento en el día que no
concurren a la clínica. Cuando los pacientes de 61 años o más, el incumplimiento se
encuentra más acentuado en el día de sesión de hemodiálisis.
GÉNERO
Gráfico Nº 18
Correlación entre las pautas alimentarias y el género, para el día de
sesión en los pacientes considerados no aceptables de la Clínica
de Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic 2003 - Feb 2004
70
60
60,7
57,1
60
51,4
50
50
% de Pacientes
48,6
50
42,9
39,3
40
40
30
20
10
0
Realización de
las comidas
principales.
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
Fem.
Masc.
Consumo de
vegetales.
Consumo de
frutas
permitidas.
Ganancia de
peso
interdialítica
Pautas Alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
Realizando la interpretación del gráfico, se obtuvo que en general el sexo
femenino es el que realiza un mayor incumplimiento de las pautas alimentarias
establecidas, representado por el 60,7%, el 60% y el 51,4% para la realización de las
comidas principales, el consumo de vegetales y de frutas permitidas, respectivamente.
Es importante destacar, que en el sexo masculino el incumplimiento prevalece en cuanto
al consumo de carne, pollo o pescado, dado que más de la mitad de los pacientes
prevalecen ante el incumplimiento de dicha pauta.
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Gráfico Nº 19
Correlación entre las pautas alimentarias y el género, para el día de no
sesión en los pacientes considerados no aceptables de la Clínica de
Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic 2003 - Feb 2004
69,2
70
57,9
% de Pacientes
60
53,8
52,6
47,4
46,2
50
42,1
40
30,8
30
20
10
0
Realización de
las comidas
principales.
Fem.
Consumo de
carne, pollo o
pescado.
Masc.
Consumo de
vegetales.
Consumo de
frutas
permitidas.
Ganancia de
peso
interdialítica
Pautas Alimentarias
Fuente: Elaboración Propia
La distribución de la población en estudio en cuanto al género respecto a un día
donde el paciente no realiza sesión de hemodiálisis, muestra la prevalencia de
incumplimiento en el sexo femenino, dado que más de la mitad de los pacientes que no
cumplen con la realización de las comidas principales, el consumo de vegetales, y el de
frutas recomendadas, se ubican en dicho género. En cuanto al consumo de carne, pollo o
pescado, prevalece el incumplimiento en el sexo masculino.
Realizando una comparación de los gráficos Nº 18 y 19, los resultados obtenidos
son muy similares para ambos días, y no se hallaron diferencias importantes.
El grupo femenino, es el género que mostró una relación de prevalencia, con una
tendencia a mayor incumplimiento. Esto podría interpretarse, desde los diferentes
papeles sociales que asume la mujer, por lo general dirigidos al cuidado de otros, en
detrimento muchas veces del suyo propio, dejando de lado la importancia de seguir un
tratamiento terapéutico tan riguroso como lo es el del paciente renal, por el hecho de
que en general debe cuidar y atender a los suyos.
En el Anexo Nº 4 se exhiben las tablas que dieron origen a cada uno de los
gráficos anteriormente presentados.
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DISCUSIÓN
Respecto a este estudio, para evaluar la adherencia en los pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento sustitutivo de Hemodiálisis, se hizo hincapié
netamente en lo que respecta a la alimentación de los mismos.
Haciendo referencia al tiempo de permanencia en hemodiálisis, es interesante
destacar que los resultados de este trabajo, difieren con lo que muestra la bibliografía
consultada, donde una proporción importante dentro de los pacientes no cumplidores
hace más de un año que realiza sesiones como tratamiento sustitutivo. Es importante
tener en cuenta, que la mayoría de los pacientes que formaron parte de la muestra,
superan el año de tratamiento con terapia sustitutiva, pudiendo influir en alguna medida
en los resultados obtenidos en el presente trabajo.
De igual modo, es interesante considerar los resultados obtenidos en el estudio
de García Valderrama y col (GARCÍA VALDERRAMA, F., y cols; 2002), donde el
tiempo en hemodiálisis en relación con el cumplimiento a la terapia dialítica, fue
estadísticamente significante y el coeficiente de contingencia obtenido indicó que la
correlación entre esta variable es negativa moderada, y a menor tiempo de asistencia a
la hemodiálisis, mayor cumplimiento a esta terapia.
Todos los rangos de edad, presentaron algún predominio al incumplimiento
respecto a las pautas alimentarias recomendadas; los resultados de este estudio
coinciden con lo expuesto por Tobo y cols. (TOBO, N; MARTÍNEZ, G; MOSQUERA,
M; PEÑA, G; PAZ, J.; 1995), porque exponen que todos los grupos de edad tuvieron
algún factor de incumplimiento de su régimen terapéutico.
Considerando el gráfico Nº 15, el rango que prevaleció fue el de 61 años o más,
para el día de sesión de hemodiálisis, y según el gráfico Nº 16, en el día de no sesión el
rango de edad que preponderó como incumplidor fue el de 20 a 40 años. Si bien, el
presente estudio coincide con lo expuesto en el párrafo anterior, difiere con la
prevalencia de incumplimiento según el rango de edad, dado que Tobo y cols. han
reportado que el mayor incumplimiento estuvo en primer lugar en el grupo de 35-50
años, y en segundo lugar en el de 51-65 años.
Respecto a la correlación entre la edad y el cumplimiento de las pautas
alimentarias, y específicamente observando la ganancia de peso interdialítica, los
resultados de este estudio, muestran que del total de la población evaluada, tanto para el
rango de 20 a 40 años como de 41 a 60 años predominaron (representado por el 42,8%
respectivamente) ante el incumplimiento de esta pauta. Dichos resultados coordinan con
los hallados por Saounatson (SAOUNATSOU, M. 1999) donde la edad indicaba una
relación de significancia negativa con la ganancia de peso, dado que los pacientes más
jóvenes ganaban más peso, y en general eran pobres cumplidores.
Del mismo modo, se encontró similitud con los resultados de dos estudios con
respecto al género menos cumplidor. En el presente trabajo predominó el sexo
femenino. Por un lado, según lo que se expone en Tratado de Hemodiálisis -Cáp.36Problemas psicológicos y sociales de los pacientes en hemodiálisis
(VALDERRABANO, F.; 1999), el sexo femenino se lo relacionó negativamente con la
calidad de vida en hemodiálisis más aún en las pacientes jóvenes, ya que presentaban
mayores síntomas de ansiedad que el sexo opuesto. Si bien, el reciente estudio no
buscaba resultados referentes a ansiedad, ni desórdenes psicológicos, coincide que el
mayor incumplimiento en los pacientes, pertenece al mismo género. Y por otro, Tobo y
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cols han obtenido, que el sexo que mostró una relación significante con una tendencia
de mayor incumplimiento fue por parte del grupo femenino.
En referencia al modo de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones en
este grupo poblacional, resulta de interés comentar que se halló por medio de la consulta
bibliográfica un estudio realizado por Cañeto y cols (CAÑETO, I; ONZARI, M;
MARIANI, M; MIGNACO, V; ARAHUETE, M. 2003.), donde se evaluó la adherencia
de las pautas nutricionales en pacientes en rehabilitación cardiovascular, utilizando un
registro alimentario de tres días, y una entrevista estructurada para evaluar las pautas
establecidas. Se utilizó de forma directa la alimentación de los pacientes para
determinar la adherencia o no hacia las pautas recomendadas.
Aunque los pacientes en estudio, no padecían la misma enfermedad que el grupo
del presente trabajo, es importante tener en cuenta que ambos hacen referencia a una
enfermedad crónica.
Respecto al recordatorio de consumo de 48 horas, utilizado en parte como
instrumento de recolección de datos en este estudio, resulta importante destacar que se
halló un estudio, realizado por Conway y col. (CONWAY, J. M; INGRWERSEN, L. A;
MOSHFERG, A. J. 2004) donde evaluaron la exactitud del recordatorio alimentario
utilizando el método de cinco pasos múltiples del USDA (Us Departament Of
Agriculture) en hombres.
En dicho estudio se determinó la ingesta actual y las que recordaban, mediante
observación directa y un recordatorio de alimentos de 24 horas respectivamente, este
último se determinó al día siguiente vía telefónica a través del método del USDA. Como
resultados, probaron la exactitud del recordatorio por medio de los análisis de varianza y
covarianza, y no encontraron diferencias significativas entre la ingesta actual y las del
recordatorio, en cuanto a energía (3.294 ± 111 y 3.541 ± 124 Kcal/día), proteínas 117±
5 y 126 ± 5 g/ día), hidratos de carbono (414 ± 16 y 449 ± 16g/día), grasas (136 ± 7 y
146 ± 8 g/día) respectivamente.
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CONCLUSION
El paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Tratamiento Sustitutivo de
Hemodiálisis, debe construir un proceso de cambio para adaptarse y adherirse a la
terapia nutricional que le ofrezca una mejor calidad de vida. Para esto, es preciso un
proceso de aprendizaje que involucra cambios de conductas orientados a reconocer los
aspectos a modificar, apropiarse de los recursos y trazar estrategias para lograrlos.
En este trabajo se observó que tanto para la realización de las comidas
principales como para el consumo de la porción de carne, pollo o pescado,
aproximadamente la mitad de los pacientes se adhieren correctamente a las pautas
propuestas. La incorporación de vegetales, en su mayoría es un alimento que los
pacientes logran consumir correctamente, ya que más de la mitad de los pacientes
cumplen con las porciones indicadas. La situación es similar con respecto a la
restricción hídrica y de sodio.
El mayor incumplimiento se observó con respecto al consumo de frutas
permitidas, aquí la mayoría de los pacientes no logra incorporar en su alimentación
diaria las porciones recomendadas.
Los resultados de este trabajo, no permiten obtener una diferencia precisa al
comparar un día de sesión de hemodiálisis y otro donde no se concurra a la misma,
debido a que dependiendo de cuál dimensión o subdimensión se esté observando, los
resultados son disímiles. De esta manera no se puede concluir que el cumplimiento sea
mayor o menor en uno u otro día, aunque se observa una pequeña tendencia a un menor
cumplimiento el día de sesión de hemodiálisis.
Los pacientes no cumplidores hace más de un año que realizan tratamiento
sustitutivo. Y en general, el mayor incumplimiento se obtuvo el día de sesión. Podría
considerarse, por los datos de este estudio, que a mayor tiempo de permanencia al
tratamiento menor cumplimiento.
Poniendo en consideración las edades de los pacientes no cumplidores, teniendo
en cuenta que el estudio se realizó en una población adulta, y así también dependiendo
que dimensión o subdimensión se esté observando, varía la conducta de los mismos. De
igual manera, se puede observar que los porcentajes oscilan en similares proporciones
para un día y otro. En este estudio, la variable edad resulta confusa al momento de
correlacionarla con respecto a las pautas alimentarias, y la misma no sería un factor
determinante del cumplimiento, sino que muestra una tendencia.
El sexo femenino presentó una mayor tendencia al incumplimiento, dado que en
mayor proporción no realizan las cuatro comidas principales, no consumen
correctamente los vegetales y las frutas permitidas, cuando los hombres son menos
cumplidores con respecto al consumo de carne, pollo o pescado. No se halló variaciones
con respecto a la ganancia de peso interdialítica.
Resulta interesante comentar, que considerando aquellos pacientes que no
realizan las comidas principales, tanto la distancia geográfica a la Clínica, como las
molestias físicas antes, durante y luego de la sesión, podrían explicar la tendencia a un
mayor incumplimiento el día de sesión de hemodiálisis.
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El incumplimiento en cuanto al consumo de carne, pollo o pescado, podría en
parte estar determinado, por la limitación en el consumo de este alimento antes de
comenzar con el tratamiento sustitutivo, cuando las indicaciones se dirigían a conservar
el riñón. Al momento de iniciar las sesiones de hemodiálisis, el nuevo plan alimentario
libera el consumo del mismo, y dicha liberación junto a la necesidad de consumir un
alimento tan común en la población Argentina podría explicar esta conducta.
Según lo revelado por los pacientes en el recordatorio, y realizando un análisis
de la conducta de aquellos que no consumen la recomendación indicada, en su mayoría
se inclinan hacia un deficiente consumo de vegetales. Esta situación podría deberse, por
un lado al temor de que ocurra una hiperpotasemia, y se podría considerar que quizás el
paciente ante el miedo de que se acumule en el organismo decida anular su ingesta. Por
otro lado la causa podría ser de índole cultural, debido a la falta de costumbre de
incluirlo dentro de las preparaciones habituales. Aunque también el factor económico
podría jugar un rol importante.
Con respecto a la ganancia de peso interdialítica, en el presente estudio aunque
es mayor el porcentaje de pacientes que cumplen con la pauta propuesta, hay un
porcentaje considerable que llega con un peso por encima de lo recomendado. Es aquí
donde es posible interpretar que ha habido una ingesta de sodio superior a la indicada;
dado que el principal factor que contribuye a la sed es la ingesta de sodio en exceso, de
esta manera para evitarla el paciente aumenta la ingesta de líquidos, produciéndose una
cadena de conductas entre todas estas situaciones que llevan a un resultado no deseado
en la siguiente sesión de hemodiálisis. Se debe considerar, que parte del líquido ingerido
no solo esta destinado a calmar la sed, sino a facilitar el paso de alimentos y
medicamentos, que a lo largo del día en los pacientes es necesario incorporar por las
comorbilidades e intercurrencias que en muchos casos presentan, o bien debido a los
suplementos y quelantes del fósforo que se utilizan como tratamiento farmacológico en
esta patología. Además, el líquido tiene un sello social muy importante, como lo revelan
la ingesta de bebidas alcohólicas, café, mate, té, refrescos, establecido por el encuentro
con la familia y amigos que podrían estar condicionando un consumo de líquidos por
encima de lo recomendado.
De las cinco pautas que evaluaron el cumplimiento, en general aproximadamente
más de la mitad de la población en estudio logró cumplir con las recomendaciones
indicadas, para cada una de ellas (excepto para consumo de frutas permitidas). Esto
permite concluir, que el asesoramiento nutricional consiguió la adherencia al
tratamiento propuesto en un importante porcentaje de pacientes.
Aunque se debe focalizar en aquellos pacientes que no logran adherirse
correctamente al tratamiento nutricional; es aquí donde sería oportuno revisar las
estrategias que se utilizaron para despertar la motivación posiblemente presente en cada
uno de ellos, que quizás necesita de un mayor esfuerzo por parte de los profesionales
para encontrar la manera de estimular una adecuada adherencia, para que de esta manera
se obtenga la mejor calidad de vida.
El propósito del presente estudio es manifestar las posibilidades que ofrece el
asesoramiento mediante consejería y presentar alternativas a las demás modalidades de
terapias nutricionales.
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RECOMENDACIONES
El papel permanente del Licenciado en Nutrición como profesional de la salud,
entre otros, es el de educador, y como responsabilidad de favorecer cambios tendientes
a promover, conservar y restablecer la salud en los pacientes que de este estudio
resultaron no cumplidores para alguna de las dimensiones o subdimensiones, se podría
profundizar la Educación Alimentaria Nutricional, con el fin de lograr una mayor
adhesión al tratamiento dietoterápico propuesto y obtener un óptimo grado de bienestar.
Esto tendría como objetivo, reforzar las pautas recomendadas mediante estrategias que
se puedan implementar, por ejemplo, en el momento en que los mismos concurren a la
Clínica para las sesiones de hemodiálisis. Este momento permitiría aprovechar la
instancia de encuentro con sus pares, donde la presencia de un tercero en su misma
situación despierte mayor interés y predisposición.
A su vez, la motivación y la concientización de los pacientes sobre la
importancia del tratamiento, podrían ser aspectos interesantes a estudiar, para
relacionarlos con los resultados que se obtuvieron de este trabajo. Esto sería una vía
para buscar diferentes puntos de encuentro para mejorar la calidad de vida de aquellas
personas que necesitan del tratamiento sustitutivo de hemodiálisis luego de que la
insuficiencia renal llegó a su estadio de cronicidad.
De este modo, más allá de la voluntad del paciente hacia la adherencia al
tratamiento del plan alimentario propuesto y la modalidad dietoterápica elegida, dada la
complejidad propia del ser humano, sería necesario un estudio más profundo que
permita indagar sobre otros condicionantes que podrían estar influyendo en la adhesión
al tratamiento, y de esta manera abordar con mayor integralidad la situación particular
de cada uno frente a la enfermedad, ya que el no cumplimiento puede ser una petición
de ayuda o comprensión, una expresión de enojo, miedo o angustia.
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BIBLIOGRAFÍA
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VÁZQUEZ, M. B., WITRIW, A. M. 1997. Modelos visuales de alimentos & tablas de
relación de peso/volumen. 1º edición. I.S.B.N. Bs. As. Argentina.
VIVES, T.; PUJOLAR, N.; JUNYENT, E.; FLORES, I.; CORDOBILLA, L.;
IZQUIERDO, R. 1999. La adherencia al tratamiento y la valoración de la personalidad
en pacientes renales crónicos. EDTNA/ERCA Journal XXV. N° 3, Jul – Sep.
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implications for Nutrition Counseling. J Am Diet Assoc. Vol Nº 103(2) Feb. p. 231 - 4.
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Y. Q. Ge, Z. L. Wu and L. T. Liao. 1998. Study on nutritional status of maintenance
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ZEUNERT S, CERRO N, BOESCH L, DUFF M, SHEPHARD MD, JUREIDINI KF,
BRAUN J. 2002. Nutrition project in a remote Australian aboriginal community. J Ren
Nutr. Vol Nº2. Apr, p. 102-6.
Búsqueda bibliográfica:
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Biblioteca Nacional.
Biblioteca de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas.
Biblioteca Argentina de Nefrología, Dr. Víctor R. Miatello, de Asociación
Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de
Buenos Aires.
Biblioteca de la Facultad de Bromatología. Universidad Nacional de Entre Ríos.
Biblioteca de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Buscadores: www.viarenal.com.ar
www.grupoaulamedica.com
www.san.org.ar
www.renal.org
www.senefro.org
www.kidney.org
www.aeped.es
www.kdoqi.org
www.aedn.es
www.nlm.nih.gov
www.unicef.org
www.who.org
www.nutrinfo.com.ar
www.intramed.net
- 59
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www.nutrinfo.com.ar
ANEXOS
- 60
-
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ANEXO 1
RECORDATORIO DE CONSUMO
Nombre y Apellido......................................................................................Fecha:.............
Edad:................Tiempo de permanencia en tratamiento de hemodiálisis:.........................
Anotar todo lo que comió, aclarando cantidades, alimentos que componen la
preparación, alimentos que consumió fuera de hora, condimentos y bebidas.
Ejemplo: Si comió guiso de fideos, deberá anotar del siguiente modo:
1 plato de fideos, 1 trozo chico de carne, 1 papa, salsa de tomate. Si agregó
queso rallado, colocar la cantidad de cucharadas, etc.
En el caso de infusiones (mate, té, café) aclarar si agrega azúcar y cuántas
cucharadas aproximadamente.
DÍA DE DIÁLISIS:.....................................
Desayuno:
Merienda:
.....................................................................
………………………………..
.....................................................................
………………………………..
.....................................................................
.………………………………
Almuerzo:
Cena:
......................................................................
................................................
......................................................................
.................................................
......................................................................
.................................................
Fruta o Postre:...............................................
Fruta o Postre:..........................
Pan o Galletita:.............................................
Pan o galletita:.........................
Bebida:..........................................................
Bebida:.....................................
Colación de diálisis:.............................................................................................................
Media Mañana y/o Media Tarde:........................................................................................
.............................................................................................................................................
DÍA SIGUIENTE:......................................
Desayuno:
Merienda:
......................................................................
.................................................
......................................................................
.................................................
......................................................................
.................................................
Almuerzo:
Cena:
......................................................................
................................................
......................................................................
................................................
......................................................................
................................................
Fruta o Postre:...............................................
Fruta o Postre:..........................
Pan o Galletita:.............................................
Pan o galletita:.........................
Bebida:..........................................................
Bebida:.....................................
Media Mañana y/o Media Tarde:........................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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ANEXO 2
PROTOCOLO DE HEMODIÁLISIS
Sede: Avellaneda
Fresenius Medical Care
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Apellido:
Prescripción de diálisis
Nombre:
Dializador:
Acceso Vascular Sitio Estado
Heparina Inicial:
Fístula:
Bueno
Flujo de Sangre:
Prótesis:
Regular
Flujo de Dializado 500 800
Catéter:
No Funciona
Concentrado C31 C32 C41 C45 C50 C54
Chequeo del equipo de Hemodiálisis
G90 G66 G87 Bc84 C42 Otro:
Test de desinfectante
Na variable
Bomba de Heparina
UF variable
Si / No
Aviso F07 Diasafe
Tensión Arterial
Temp. Axilar
Signos
PreHD:
PostHD:
PreHD:
PostHD:
Vitales
Hora
Presión Arterial
Qb
Qb Efect
Medicación Intra – HD
Hora
PA
Fe IV:
Vital:
ATB:
Hora:
P.T.M.
Inicial
Final
Ganó
Perdió
FC
Transfusiones
Pre:
Post:
Ultraf.Hor
Heparina
Sesión:
H. Clínica Nº:
Duración de la HD
Comienzo:
Finalización:
¿Reportó incidente Clínico?
Material
Dializador:
Tubuladuras:
Agujas:
Jeringas
1cc
Jeringas
10cc
Sol. Salina: 0,5Lt
Guía de suero:
Otros:
Laboral
Rx
Sol.Salina/Bolo
Comentarios Médicos:
Medicación Post – HD
EPO:
Calcitriol:
Descripción / Dosis / Vía
Firma del enfermero responsable:
Hora: 1º.
Firma del paciente:
P.V.
Fecha:
Sala:
General:
Aislamiento:
Sector:
Pesos
Anterior
Seco
Quinina:
Anemidox:
Ca Calcio:
2º.
- 62
-
3cc
20cc
1Lt
ECG
Comentarios
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ANEXO 3
EVOLUCIÓN MÉDICA
Paciente______________________________H.C.Nº___________Mes y Año_______
MEDICACIÓN
Carbonato de calcio
Complejo B
Ácido Fólico
Fumarato Ferroso
Ferranin EV
DOSIS
MEDICACIÓN
Eritropoyetina
Calcitriol
DOSIS
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
Día
PreDiálisis
Comentario:
Peso
T.A
PostDiálisis
Peso
T.A
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ANEXO 4
TABULACIÓN DE LOS DATOS Y
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS UNIVARIADO
Se evaluó, por separados para cada paciente el día que concurrió a la Clínica
para el día de sesión de HD y el día que no realizó sesión.
Se realizó una comparación entre cada una de las dimensiones y subdimensiones
de la variable dependiente (excepto para ganancia de peso interdialítica), para
determinar si hay diferencias propias entre un día de sesión de HD y uno donde el
paciente no realizó sesión; y a su vez distribuir la población bajo los términos cumplidor
y no cumplidor, según la operacionallización que se hizo de la variable.
Tabla Nº 4
Realización de las comidas principales
Distribución según realización de las comidas principales (día de sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Dimensión
Pacientes
N°
%
N°
%
N°
%
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
Realización de las cuatro
comidas principales.
28
54
24
46
52
100
Fuente: Elaboración Propia
Distribución según realización de las comidas principales (día de no sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Tabla Nº 5
Dimensión
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Realización de las cuatro
comidas principales.
19
37
33
63
52
100
Fuente: Elaboración Propia
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Consumo de carne, pollo o pescado.
Tabla Nº 6
Distribución según consumo de carne, pollo o pescado (día de sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Subdimensión
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Consumo de carne, pollo
o pescado.
28
54
24
46
52
100
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 7
Distribución según consumo de carne, pollo o pescado (día de no sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Subdimensión
Pacientes
No Aceptable
Aceptable
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Consumo de carne, pollo
o pescado.
26
50
26
50
52
100
Fuente: Elaboración Propia
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Consumo de vegetales
Tabla Nº 8
Distribución según consumo de vegetales (día de sesión) en los pacientes que
concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Subdimensión
Consumo de vegetales.
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
15
29
37
71
52
100
N°
%
N°
%
N°
%
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 9
Distribución según consumo de vegetales (día de no sesión) en los pacientes que
concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Subdimensión
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Consumo de vegetales.
13
25
39
75
52
100
Fuente: Elaboración Propia
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Consumo de frutas permitidas
Tabla Nº 10
Distribución según consumo de frutas permitidas (día de sesión) en los pacientes
que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Subdimensión
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Consumo de frutas
permitidas.
37
71
15
29
52
100
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 11
Distribución según consumo de frutas permitidas (día de no sesión) en los
pacientes que concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Subdimensión
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Consumo de frutas
permitidas.
38
73
14
27
52
100
Fuente: Elaboración Propia
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Ganancia de peso interdialítica
Tabla Nº 12
Distribución según ganancia de peso interdialítica en los pacientes que
concurren a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Ganancia de peso
interdialítica
14
19.2
38
80.8
52
100
Subdimensión
Pacientes
No Aceptables
Aceptables
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 13
Comparación del número de pacientes no aceptables para un día
de sesión y otro de no sesión, de la Clínica de Hemodiálisis
FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003- Feb. de 2004.
Pautas alimentarias
Realización de las comidas principales.
Consumo de carne, pollo o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso interdialítica
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Comparación día de sesión y no sesión
Día de sesión
Día de no sesión
28
19
28
26
15
13
37
38
14
---
Fuente: Elaboración propia.
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ANÁLISIS BIVARIADO
Para determinar la relación que existe entre tiempo de permanencia en
tratamiento sustitutivo, edad y género respecto de las pautas alimentarias en el grupo de
pacientes considerado no cumplidor se realizó el siguiente cruce de variables para el día
de sesión de HD y para el día de no sesión, (esto no se compara para la subdimensión
ganancia de peso interdialítica).
Tabla Nº 14
Correlación entre las pautas alimentarias y el tiempo de permanencia al
tratamiento sustitutivo, en los pacientes considerados no aceptables para el día de
sesión de la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 –
Febrero de 2004.
Día de sesión
Pautas alimentarias
Realización de las
comidas principales.
Consumo de carne, pollo
o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso
interdialítica
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Tiempo de permanencia al tratamiento
Menos de un año
Más de un año
3
25
10,7
89,3
2
26
7,2
92,8
3
12
20
80
6
31
16,2
83,8
2
12
14,3
85,7
TOTAL
28
100
28
100
15
100
37
100
14
100
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 15
Correlación entre las pautas alimentarias y el tiempo de permanencia al
tratamiento sustitutivo, en los pacientes considerados no aceptables para el día de
no sesión de la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003 – Febrero de 2004.
Día de no sesión
Pautas alimentarias
Realización de las
comidas principales.
Consumo de carne, pollo
o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso
interdialítica
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Tiempo de permanencia al tratamiento
Menos de un año
Más de un año
19
100
3
23
11,5
88,5
2
11
15,4
84,6
4
34
10,5
89,5
-
TOTAL
19
100
26
100
23
100
38
100
-
Fuente: Elaboración Propia
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-
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Tabla Nº 16
Correlación entre las pautas alimentarias y la edad en los pacientes considerados
no aceptables para el día de sesión de la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003 – Febrero de 2004.
Día de sesión
Pautas alimentarias
Realización de las
comidas principales.
Consumo de carne, pollo
o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso
interdialítica
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
20–40 años
10
35,7
9
32,1
5
33,3
11
29,7
6
42.8
Edad
41–60 años
10
35,7
9
32,1
3
20
11
29,7
6
42,8
61 años o +
8
28,6
10
35,8
7
46,7
15
40,6
2
14,4
TOTAL
28
100
28
100
15
100
37
100
14
100
Tabla Nº 17
Correlación entre las pautas alimentarias y la edad en los pacientes considerados
no aceptables para el día de no sesión de la Clínica de Hemodiálisis
FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 – Febrero de 2004.
Día de no sesión
Pautas alimentarias
Realización de las
comidas principales.
Consumo de carne,
pollo o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso
interdialítica
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
20–40 años
9
47,4
6
23,1
5
38,5
12
31,5
-
Edad
41–60 años
5
26,3
9
34,6
4
30,7
14
37
-
61 años o +
5
26,3
11
42,3
4
30,7
12
31,5
-
TOTAL
19
100
26
100
13
100
38
100
-
Fuente: Elaboración Propia
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Tabla Nº 18
Correlación entre las pautas alimentarias y el género en los pacientes considerados
no aceptables para el día de sesión de la Clínica de Hemodiálisis
FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 – Febrero de 2004.
Día de sesión
Pautas alimentarias
Realización de las
comidas principales.
Consumo de carne, pollo
o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso
interdialítica
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Género
TOTAL
Masculino Femenino
17
11
28
60,7
39,3
100
12
16
28
42,9
57,1
100
9
6
15
60
40
100
19
18
37
51,4
48,6
100
7
7
14
50
50
100
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 19
Correlación entre las pautas alimentarias y el género en los pacientes considerados
no aceptables para el día de no sesión de la Clínica de Hemodiálisis
FMC Avellaneda. Bs. As. Dic. de 2003 – Febrero de 2004.
Día de no sesión
Pautas alimentarias
Realización de las
comidas principales.
Consumo de carne, pollo
o pescado.
Consumo de vegetales.
Consumo de frutas
Ganancia de peso
interdialítica
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Género
TOTAL
Masculino Femenino
11
8
19
57,9
42,1
100
12
14
26
46,2
53,8
100
9
4
13
69,2
30,8
100
20
18
38
52,6
47,4
100
-
Fuente: Elaboración Propia
- 71
-
www.nutrinfo.com.ar
Estudios previos
A continuación se agregará un resumen de diferentes estudios que se obtuvieron de la búsqueda bibliográfica, a modo de volcar información
a cerca del tema. Algunos de ellos hacen referencia al cumplimiento del tratamiento de hemodiálisis como un todo y no solo atomizado al
cumplimiento del manejo dietético.
Autor/es
Título y Descripción
Resultados y Conclusiones
Ref.
Zeunert S,
Cerro N,
Boesch L,
Duff M,
Shephard
MD,
Jureidini
KF, Braun J.
Proyecto nutricional en una lejana comunidad aborigen
Australiana.
Los trabajadores aborígenes de la salud lograron incrementar
el conocimiento nutricional y la confianza. Esto se evaluó
por medio de un taller con actividades que contribuyeron a la
adquisición de aprendizajes y destrezas en los participantes.
Como evaluación adicional se usó un grupo focal con los
trabajadores aborígenes de la salud y un facilitador externo
(una nutricionista del programa). Además participaron de un
juego especial con preguntas sobre los módulos. Por otro
lado, el cambio de hábitos alimentarios de las personal y los
indicadores clínicos, fueron monitoreados en conjunto, y se
incluyeron mediciones del peso y la talla, datos bioquímicos
y análisis de orina.
Se concluyó, que los factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad renal incluyen nutrición pobre, infecciones,
conductas relacionadas con la salud, perfil metabólico y
hemodinámico y la posibilidad de tendencias familiares. A
su vez, las tasas altas de diabetes, hipertensión, infecciones y
(posiblemente) un bajo peso de nacimiento predisponen a la
enfermedad renal. El 25% de los adultos y el 13% de los
niños lograron cambios en los patrones alimentarios y el
estilo de vida como resultado directo de la consejería
nutricional y del manejo médico. Se vio el logro en la
motivación de la comunidad, a acciones para mejorar su
estado de salud.
Para poder sostener o mantener el proyecto nutricional a
JOURNAL
OF RENAL
NUTRITION
Vol 12, Nº 2.
Abril 2002.
Este proyecto nutricional es parte de un amplio estudio renal y esta
basado en un programa de prevención en la comunidad aborigen
Umoona en Coober Pedy en el sur de Australia, donde el
componente nutricional del programa renal incorporó una fuerte
promoción de la salud, instrucción y desarrollo comunitario. Fue
llevado a cabo por nutricionistas de tres centros: Umoona Tjutagku
Health Service (UTHS), las unidades renales del Centro Médico
Flinders (FMC) y el Hospital de la mujer y el niño (WCH). El
estudio se realizó tanto con la población adulta como la pediátrica.
El método de trabajo fue dividido en tres partes:
El primer objetivo: instrucción nutricional en el programa de los
trabajadores aborígenes de la salud de Umoona, donde se
desarrollaron 5 módulos: 1- general, 2- para niños, 3- para sobrepeso
y enfermedad cardiovascular, 4- para enfermedad renal y diabetes y
5- para embarazo. Los trabajadores aborígenes de la salud fueron
quienes transfirieron los conocimientos aprendidos a los miembros
de la comunidad por grupos individuales de intervención. Cada
módulo fue dividido en dos sesiones de tres horas cada una. La
primera sesión desarrolló principios y acciones prácticas, por
ejemplo trabajos con estudios de casos, lectura de rotulado
nutricional de alimentos y recorrida por supermercados. La segunda
sesión se bosquejó los principios de la promoción de salud basados
- 72
-
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en la Carta de Ottawa y la Declaración de Alma Ata. El segundo largo plazo, es invalorable la implicación de los
objetivo hizo hincapié a las actividades nutricionales y consulta, ya nutricionistas en el apoyo de los trabajadores aborígenes de
que el programa respondió a numerosos pedidos de la comunidad. El la salud, por medio de la consejería nutricional individual.
tercer objetivo se utilizó la consejería nutricional tanto en los adultos
como en los niños, ofreciendo consejos nutricionales individuales
luego del examen médico y por lo referido en los datos clínicos. Las
consultas a los nutricionistas fueron convenidas según las
necesidades.
Saounatsou,
M.
Relación entre la respuesta a la enfermedad y cumplimiento en
pacientes en hemodiálisis.
Objetivos: explorar la relación entre respuesta a la enfermedad y
tiempo de permanencia, ganancia de peso, nivel de potasio y de
fósforo interdiálisis. Y la relación entre los distintos parámetros de
cumplimiento y la edad, nivel educacional y tiempo de permanencia
en diálisis, respuesta a la enfermedad.
Muestra y Método: método cuantitativo, de correlación simple.
Población estudiada: pacientes de hemodiálisis con permanencia en
programa en tres hospitales generales de Atenas. Muestra: 60
pacientes (por procedimiento sistemático de selección), rango de
edad de 18 a 70 años, en oliguria, un mínimo de HD de 6 meses,
nivel de estudios mínimo de 6 años y sin historia de comorbilidad
seria.
Recolección de datos: la respuesta a la enfermedad se midió con el
cuestionario de respuesta a la enfermedad de Pritchard (RIP). Incluye
34 ítems que mide distintos significados de la enfermedad para el
paciente junto con la respuesta cognitiva, afectiva y de conducta.
Para medir el cumplimiento se usó: ganancia de peso interdialítico, y
cambio de los niveles de potasio y fósforo. Se consideró que un
paciente era cumplidor cuando: la ganancia de peso = 0 – 4.4 Lbs;
potasio sérico = 3.5 – 5.5 mEq/L; Fósforo sérico = 3.5 – 5 mEq/L.
El 45 % de los pacientes estaban dentro de los límites de EDTNA/ERCA
ganancia de peso, 45 % dentro de los límites aceptables de Journal XXV N°
potasio y 33.7 % estaban dentro de los límites aceptables de
4 Oct – Dic
fósforo. Solo un 11.7 % eran completamente cumplidores.
1999
Luego del análisis de datos se obtuvo que el cumplimiento
estuviera negativamente relacionado con la respuesta a la
enfermedad, pero con una significancia marginal, y
positivamente pero no significativamente con la edad,
negativamente pero no significativamente con el nivel
educacional y negativamente pero no significativamente al
tiempo de permanencia en HD.
Conclusiones: los hallazgos del presente estudio muestran
que no hay relación entre la respuesta de los pacientes a la
enfermedad y su grado de cumplimiento con los regimenes
médicos prescriptos. Tampoco se encontró una relación
significativa entre la respuesta a la enfermedad y cualquiera
de las variables externas estudiadas.
- 73
-
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García
Valderrama,
F. W.;
Fajardo, C.;
Guevara, R.;
González
Pérez, E.;
Hurtado, A.
Vives, T.;
Pujolar, N.;
Junyent, E.;
Flores, I.;
Cordobilla,
L.;
Izquierdo, R.
Mala adherencia a la dieta de hemodiálisis: papel de los síntomas Resultados: se evaluaron 88 pacientes. La frecuencia de NEFROLOGÍA.
síntomas depresivos fue 61.4 %, síntomas ansiosos 52.3 %, Vol. XXII. N° 3.
ansiosos y depresivos.
2002.
mala adherencia a la restricción de fluidos 53.4 % y dieta
Objetivos: determinar si los síntomas depresivos y ansiosos son
35.2 %. Los síntomas ansiosos y el tiempo de hemodiálisis
responsables a la mala adherencia a la dieta y restricción de fluidos
mostraron asociación con mala adherencia en el análisis de
en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis.
regresión simple. El análisis de regresión logística múltiple
Pacientes y métodos: se diseñó un estudio transversal, descriptivo de
mostró que la sintomatología depresiva fue el único factor
correlación entre enero y marzo de 2000; se incluyeron pacientes de
asociado con mala adherencia de restricción de fluidos. La
tres centros de hemodiálisis de la Seguridad Social de Lima- Perú,
severidad de los síntomas depresivos se relacionó con una
con índice de Karnofski > 80, sin descompensación aguda, ni
peor adherencia.
abandono del tratamiento en los último 3 meses. Se evaluaron los
Conclusión: los síntomas depresivos y su severidad están
síntomas depresivos con el inventario de Beck y síntomas ansiosos
asociados a una mayor ganancia de peso interdialítica y a un
con la escala de autoevaluación se Zung. Se definió como mala
mayor potasio sérico prediálisis en pacientes con terapia
adherencia a la restricción de fluidos una ganancia de peso
crónica en hemodiálisis. La detección temprana de estos
interdialítico ≥ 2.5 Kg y a la restricción dietética un nivel de potasio
síntomas así como una detección terapéutica temprana puede
sérico prediálisis ≥ 6 mEq/L. La evaluación de los factores de riesgo
ser de beneficio en estos pacientes.
se realizó con un análisis de regresión logística simple y múltiple.
La adherencia al tratamiento y la valoración de la personalidad
en pacientes renales crónicos.
Objetivos: examinar la influencia de los factores clínicos y sociales,
la calidad de vida y las dimensiones de la personalidad; estudiar la
relación entre el nivel de adherencia al tratamiento y la dimensión de
personalidad locus de control.
Muestra y Método: Diseño descriptivo transversal en pacientes
renales crónicos. Evaluados y tratados en una unidad de hemodiálisis
en un Hospital General Universitario. Las medidas de potasio y
fósforo sérico, peso interdiálisis, dieta y tratamiento farmacológico
se utilizó para valorar la adherencia al tratamiento. El perfil de
Nottingham se utilizó para valorar la percepción de salud subjetiva.
La escala multidimensional de salud locus de control de Wallston fue
seleccionada para valorar la dimensión del control interno y externo
Resultados: la influencia de los factores sociodemográficos y
EDTNA/ERCA
clínicos no muestran diferencias estadísticamente
Journal XXV N°
significativas respecto a la adherencia al tratamiento, la
3, Jul – Sep
percepción de la salud y las dimensiones de personalidad.
1999.
Sin embargo, cabe destacar respecto a la adherencia que el
74 % se han demostrado no cumplidores en alguna de las
tres condiciones descritas anteriormente. No se han
encontrado asociaciones estadísticas significativas entre las
dimensiones de personalidad y la adherencia al tratamiento.
No obstante, se manifiesta una tendencia a correlacionar la
dimensión locus de control interno con la adherencia al
tratamiento.
Conclusiones: se muestra una baja adherencia al tratamiento
de los pacientes, ya que tres de cada cuatro aparecen como
no cumplidores en alguno de los tres aspectos valorados. Los
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www.nutrinfo.com.ar
frente a la salud. Se estudiaron 31 pacientes, (23 hombres y 8
mujeres), con una edad media de 62.3 años (rango de 40 – 82 años),
el período de tratamiento de hemodiálisis oscila entre 6 meses y 13
años (media 35.06 meses).
Recolección de datos: se consideró no cumplidores a aquellos
pacientes que presentaron: potasio sérico > 5.5 mEq/L; fósforo sérico
> 6 mg/dl y ganancia de peso interdialítico > 2.5 Kg. El perfil de
Nottingham es un cuestionario que contiene 38 ítems de
autoadministración que refleja 6 dimensiones: grado de movilidad
física, percepción del dolor, calidad del sueño, nivel de aislamiento
social, problemas emocionales y energía. La escala multidimensional
de salud locus de control de Wallston mide tres dimensiones: locus
de control interno (evalúa la creencia de que uno mismo puede
controlar la salud), locus de control externo (evalúa la creencia de
que la propia salud es controlada por el entorno), y locus de control
debida al azar (evalúa la creencia de que la propia salud depende de
factores
absolutamente
incontrolables).
Las
variables
sociodemográficas y clínicas de la edad, sexo y duración del
tratamiento se obtuvieron de las historias clínicas y las entrevistas.
resultados obtenidos indican que el número de la muestra es
insuficiente; además, posiblemente se han visto
influenciados por la variabilidad de la misma, en particular
en la variable tiempo de permanencia en hemodiálisis.
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