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¿Cuándo se debe reemplazar un catéter intravenoso periférico?
(Cortesía de IntraMed.com)
¿Por indicación clínica o reemplazo sistemático?
El reemplazo de los catéteres IV por indicación clínica es seguro, siendo un enfoque
actualmente muy difundido en la práctica en todo el mundo.
Dres. C M Rickard, J Webster, M C Wallis, N Marsh, J R Gowardman, L Zhang, M Whitby
Introducción
Hasta el 70% de los pacientes de los
hospitales
requiere
de
un
enfermedades
catéter
agudas
intravenoso
(CIv)
periférico corto. Solamente en EE. UU. se
utilizan 200 millones de catéteres anuales.
Los CIv suelen fallar antes del final del tratamiento debido a la irritación venosa (flebitis),
con síntomas como dolor, tumefacción, enrojecimiento, oclusión y cordón venoso palpable.
La flebitis es una indicación de la remoción y reemplazo del catéter. La infección hemática
relacionada con el CIv periférico es una complicación menos frecuente pero grave, que
ocurre en casi el 0,1% de los CIv o en 0,5/1.000 catéteres/año.
En general, debido a la necesidad de que los CIv permanezcan in situ aproximadamente ≥1
semana se ha recomendado que se retiren y reemplacen por un nuevo catéter para
disminuir el desarrollo de flebitis e infección. El reemplazo requiere pinchazos adicionales,
mayor carga laboral para el equipo médico y contribuye a que su inserción sea el
procedimiento invasivo más común y, por lo tanto, un contribuyente importante de los costos
del sistema de salud.
Actualmente, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU. recomienda
que en los adultos, el reemplazo sistemático del CIv se realice cada 72–96 horas. Por el
contrario, no recomienda el reemplazo sistemático en los niños, o de los catéteres de alto
riesgo, como los arteriales, de hemodiálisis y venosos centrales, porque la investigación ha
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mostrado que el reemplazo rutinario no previene la infección.Los CIv modernos se fabrican
con materiales poco irritantes lo que podría evitar la necesidad del reemplazo sistemático.
Los resultados de estudios de observación bien diseñados han mostrado que la mayor
permanencia del catéter in situ aumenta el riesgo diario de flebitis, más en forma lineal que
exponencial (por ej., más días de CIv aumentan el riesgo general pero los días más alejados
de la inserción del catéter no presentan mayor riesgo que los primeros días). Por lo tanto, el
reemplazo sistemático de los CIv podría no brindar un beneficio general a los pacientes, ya
que podría haber el mismo número de complicaciones debido al mayor número de
dispositivos colocados.
En el período 2007–2010, los resultados de 4 estudios aleatorizados y controlados con 200
y 755 participantes, respectivamente, apoyaron la remoción del catéter según la indicación
clínica como una alternativa segura, comparada con el reemplazo sistemático. A pesar de
esta evidencia, sigue habiendo reparos en cuanto a si abandonar el reemplazo sistemático
aumentaría las infecciones hemáticas. La guía de CDC de 2011 consideró que el reemplazo
del catéter por indicación clínica era un tema no resuelto, indicando que se requiere más
investigación al respecto.
Los autores tuvieron como objetivo estudiar el efecto de la prolongación de la permanencia
in situ de los CIv más allá de los 3 días, reemplazándolos solamente por razones clínicas y
postularon que los pacientes a quienes el reemplazo se hiciera por razones clínicas tendrían
tasas de flebitis equivalentes y que no habría diferencias en cuanto a otras complicaciones,
pero sí habría una reducción de los costos y del número de inserciones de catéteres,
comparado con los pacientes con catéteres removidos sistemáticamente cada 3 días.
Métodos
Este estudio de equivalencia, multicéntrico, aletorizado, no ciego, reclutó 3.283 adultos ≥18
años portadores de un CIv, que presumiblemente permanecerían in situ durante más de 4
días. Los pacientes estuvieron internados en 3 hospitales de Queensland, Australia, entre el
20 de mayo de 2008 y el 9 de setiembre de 2009.
El reemplazo fue realizado en pacientes elegidos al azar en forma computarizada:
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a) Reemplazo por indicación clínica (relación 1:1, sin bloqueo, estratificado por hospital,
oculto antes de la asignación).
b) reemplazo sistemático cada 3 días. Los pacientes, el equipo médico y las enfermeras de
investigación no podrían desconocer el procedimiento debido a la naturaleza obvia de la
intervención, motivo por el cual el estudio es no ciego.
El resultado primario fue la flebitis durante la permanencia del catéter o dentro de las 48
horas después de su remoción. El margen de equivalencia se estableció en 3%.
El análisis primario fue por intención de tratar. Los puntos finales secundarios fueron: las
infecciones hemáticas relacionadas con el catéter y las infecciones locales, todas las
infecciones hemáticas, la colonización de la punta de catéter, la falla en la infusión, el
número de catéteres utilizados, la duración del tratamiento, la mortalidad y los costos. Este
estudio fue registrado en el Australian New Zealand Clinical Trials Registry, número
ACTRN12608000445370).
Hallazgos
En el análisis fueron incluidos los 3.283 pacientes (5.907catéteres) del estudio, los que
fueron separados en 2 grupos en forma aleatorizada: 1.593 pacientes para ser sometidos al
reemplazo del CIv por indicación clínica y 1.690 para hacer el reemplazo en forma
sistemática.
El tiempo medio de permanencia de los catéteres in situ en el día 3 fue de 99 horas para los
reemplazados por indicación clínica y de 70 horas para los reemplazados en forma
programada.
La flebitis se presentó en 114 de los 1.593 (7%) pacientes en el grupo con reemplazo del
CIv por indicación clínica y en 114 de los 1.690 (7%) de los pacientes del grupo de
reemplazo sistemático. La diferencia del riesgo absoluto fue de 0,41%, cifra que quedó
dentro del margen de equivalencia de 3% preestablecido. No hubo eventos adversos graves
relacionados con las intervenciones realizadas durante el estudio.
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Comentarios
Se produjo flebitis en el 7% tanto de los pacientes cuyos CIv fueron removidos por
indicación clínica como en los pacientes con remoción sistemática cada 3 días. La diferencia
absoluta fue pequeña (0, 41%), y ubicada dentro del margen de equivalencia preestablecido
del 3%.
Los autores aceptaron la hipótesis de la equivalencia y los resultados fueron coincidentes en
todos los análisis: por paciente, por protocolo, por catéter y, por 1000 días de catéter.
También otros grupos de estudio obtuvieron una ocurrencia equivalente de infecciones
hemáticas relacionadas con el catéter, sin infecciones locales en ninguno de los grupos.
En el presente estudio, las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter fueron raras,
1/3.283 paciente (0,03%) o 1/5.907 catéteres (0,02%). Los autores expresan que este
hallazgo es tranquilizador, ya que no muestra que el reemplazo por indicación clínica
aumente el riesgo de infección hemática; esta es una evidencia importante de que la
remoción sistemática del catéter es innecesaria. “Nuestros resultados”, dicen, “confirman la
baja ocurrencia de infecciones hemáticas relacionadas con el CIv periférico ocurridas en
estudios prospectivos previos: ninguna en 2.088; 0 en 1.054 y, 0 en 6.538 catéteres
intravenosos.”
El mayor conocimiento de la patogénesis de la infección hemática relacionada con el catéter
podría ayudar a comprender los resultados del presente estudio. Tales infecciones están
inicialmente relacionadas con el procedimiento de inserción (mala higiene de las manos o de
la preparación de la piel), con infecciones posteriores causadas por la colonización en todo
el tracto cutáneo o la contaminación de las vías de infusión o los líquidos de infusión.
Aunque el reemplazo rutinario de los catéteres intravenosos teóricamente podría reducir las
infecciones tardías, por el contrario, expone al paciente al riesgo de contaminación
proveniente del otro procedimiento de inserción. Un estudio halló un 16% de puntas de
catéter central ya colonizadas inmediatamente después de la inserción, por lo que la
contaminación inicial podría también ser común en los catéteres intravenosos. La tasa del
5% de colonización de la punta del catéter hallada en este estudio no asociada a una
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infección hemática coincide con los resultados de otros estudios que definen a la
colonización como un mal predictor de infección.
“Hemos reclutado 3.283 pacientes en quienes las enfermeras de investigación esperaban
que los CIv se mantuvieran in situ por más de 4 días.” Sin embargo, agregan los autores,
“nosotros no esperábamos que todos los pacientes mantuviesen el catéter durante ese
lapso, y reclutamos a otros para permitir este desgaste.”
Por último, solamente 2.537 pacientes (77%) adhirieron al protocolo, y la adherencia fue
desproporcionadamente inferior en el grupo de reemplazo sistemático comparado con el
grupo sometido al reemplazo por indicación clínica (70% vs. 85%), porque para el equipo
dedicado al reemplazo rutinario cada 3 días fue más difícil que para el equipo encargado de
reemplazarlos según la indicación clínica.
El análisis por protocolo mostró que aun en los pacientes con CIv in situ en el día 3 la flebitis
se presentó en un porcentaje similar en ambos grupos, con un poder estadístico adecuado
para este análisis. En la actualidad, con frecuencia los CIv se dejan in situ más allá de lo que
se recomienda (72 a 96 horas), en general, como resultado de un juicio clínico complejo más
que por una violación de las normas.
Estudios prospectivos informan que el 21–62% de los CIv permanecen in situ más tiempo y
que suelen dejarse por razones apropiadas—proximidad de llagar al final del tratamiento,
venas difíciles de punzar, falta de disponibilidad de equipo médico para la cateterización.
El CDC atenúa su recomendación de reemplazar a las 72-96 horas diciendo: "si los sitios
para el acceso venoso son limitados y no hay evidencia de flebitis o infección, los CIv
pueden dejarse in situ por más tiempo." Por lo tanto, un cambio en la política actual para
hacer el reemplazo de los CIv por indicación clínica y no en forma sistemática no estaría
muy lejos del enfoque real actual que se aplica en el mundo, a pesar de las políticas y
recomendaciones vigentes.
"El reemplazo sistemático no disminuye las complicaciones sino que más bien origina
muchos procedimientos invasivos innecesarios.”
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“Nuestros datos,” dicen los autores, “permiten predecir cómo cambiaría el tiempo de
permanencia de los catéteres y el número de catéteres usados si su reemplazo se hiciera
sobre la base de la indicación clínica. La permanencia de los CIv se extenderá, en promedio,
poco más de 1 día, con un IQR (rango intercuartilo) que muestra que cerca de una cuarta
parte seguirá in situ más allá de los 5 días.”
La duración más larga del CIv registrada por los autores fue 3 semanas, sin complicaciones.
Lo importante, dicen, “es que este estudio no comparó la permanencia corta del catéter con
períodos de mayor longitud (porque no se podía forzar la permanencia del catéter para
establecer los períodos), sino más bien se analizó si la política de reemplazar el catéter en
forma sistemática disminuye las complicaciones.” “Nuestros datos indican muy bien que el
reemplazo sistemático no disminuye las complicaciones sino que más bien origina muchos
procedimientos invasivos innecesarios.”
La reducción promedio de 0,2 CIv insertados por paciente, basado en la indicación clínica,
muestra que el grupo necesita un número para tratar de 5; es decir que, “bajo una política de
reemplazo por indicación clínica, 1 cada 5 pacientes evitará un procedimiento innecesario.”
Debido a que globalmente existe un número elevado de pacientes que requiere CIv, el
reemplazo por indicación clínica tendría efectos sobre los anuales costos de salud en todo el
mundo. De los 200 millones de catéteres que se estima son insertados cada año solamente
en EE. UU. si aun fuera necesario dejar in situ durante más de 3 días al 15%, se podría
calcular que un cambio en la modalidad del reemplazo evitaría hasta 6 millones de
inserciones innecesarias, y se ahorrarían cerca de 2 millones de horas de trabajo del equipo
médico y hasta $60 millones de dólares de costos sanitarios anuales, solo para ese país.
Este ahorro podría ser invertido en otras intervenciones de salud con mejor evidencia de
eficacia que el reemplazo sistemático del catéter.
El reemplazo sistemático de los CIv ha sido practicado durante 4 décadas, durante las
cuales sus materiales han cambiado desde el acero, el cloruro de polivinilo, el polietileno y el
tetrafluoroetileno-hexafluoropropileno, hasta el más biocompatible, el poliuretano. Esta
variedad podría en parte explicar porqué los CIv pueden ahora ser tolerados durante más
tiempo y porqué en este estudio el porcentaje de flebitis fue del 7%, inferior al reportado por
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otros estudios que utilizaron catéteres confeccionados con otros materiales, pero ese
porcentaje es coincidente con las tasas del 1–7% de flebitis con el uso de CIv de
poliuretano.
Las tasas podrían haber sido algo disminuidos un 40% más si los catéteres hubiesen sido
colocados por equipos de inserción intravenosa, aunque “nuestros equipos no practicaron
ningún cuidado después de la inserción, que es el factor principal por el que se cree que
tales equipos reducen las complicaciones.” La ocurrencia de flebitis también estuvo afectada
por una estricta definición, por la cual el dolor o la sensibilidad se consideraron más bien 1
criterio y no 2 criterios, y muchos criterios fueron cuantitativamente restringidos, comparados
con otras definiciones.
Del mismo modo, la identificación de las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter
se vio afectada por la rigurosa definición de CDC; para establecer que los CIv fueron el
origen de la infección, los autores requirieron la evidencia microbiológica confirmada. Es
posible que los hallazgos no puedan ser generalizados para los contextos donde la
incidencia de flebitis o infección hemática relacionada con el catéter es elevada.
Las fortalezas más importantes de este estudio fueron el proceso usado para eliminar los
errores de selección, asignación y detección, y el gran tamaño de la muestra con 100% de
seguimiento del punto final primario. Los autores incluyeron una amplia variedad de
pacientes hospitalarios y no restringieron los CIv por su uso u operador. La mayoría de los
pacientes tenía varias comorbilidades y recibieron fármacos irritantes venosos como los
antibióticos intravenosos.
La mayoría de los catéteres de esta muestra fueron colocados por el equipo médico o de
enfermería y no por equipos especialmente dedicados a su inserción intravenosa y se
incluyeron aquellos introducidos en las guardias generales o departamentos de emergencia
o quirúrgicos. Estos factores permiten promover la generalización para otras poblaciones
hospitalarias de pacientes agudos. Los resultados no son aplicables a los CIv introducidos
en condiciones de emergencia (en los que la asepsia es dudosa), porque no fueron incluidos
en el trabajo.
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Las principales limitaciones del estudio fueron su diseño no ciego, obligado por la naturaleza
obvia de la colocación del catéter, tanto para el paciente como para el equipo de salud. Los
autores consideraron conformar un segundo grupo de enfermeras de investigación que
trabajaran
a
ciegas para
la evaluación, pero este procedimiento hubiera
sido
prohibitivamente muy costoso, en vista del gran tamaño de la muestra y las mediciones
diarias.
En este estudio se registraron tasas de flebitis elevadas que coincidieron con las de los
calificadores de un estudio a ciegas, indicando que el enfoque usado por los autores fue
aceptable. La evaluación de la flebitis abarcó cierta subjetividad pero fue reducida por el uso
de un instrumento estructurado para el diagnóstico de flebitis, el entrenamiento continuo y la
auditoría de las enfermeras de investigación.
Las tasas reportadas por los pacientes estuvieron relacionadas fueron solamente de un ítem
(dolor o sensibilidad) de una lista de 5 ítems, y debido a que se requerían 2 ítems junto con
el diagnóstico, se consideró que las percepciones de los pacientes no afectaron las tasas de
flebitis. Otra limitación fue la incapacidad de cultivar todas las puntas de CIv debido a las
restricciones y presupuestos de los laboratorios hospitalarios. En su lugar, los autores
monitorearon todas las puntas de catéter cultivadas por indicación clínica, un método que
produce la misma identificación de las infecciones hemáticas relacionadas con los CIv y se
llevó a cabo un subestudio. Por otra parte, los autores no eligieron la infección hemática
relacionada con el catéter como punto final primario ya que las tasas con catéteres están
generalmente cerca del 0%.
La preocupación acerca de la flebitis y las infecciones hemáticas han sustentado las
políticas de reemplazo sistemático del catéter, siendo esas dos complicaciones,
generalmente, el objetivo de la literatura sobre CIv, pero los datos aquí obtenidos muestran
que actualmente la razón más frecuente de la falla de los catéteres modernos es la
infiltración, la oclusión y la remoción accidental. En total, casi el 30% de los CIv tuvo algún
tipo de falla. “Estos hallazgos no indican que en nuestras instituciones se obtengan
particularmente malos resultados—tasas igualmente elevadas y aún más elevadas de hasta
el 92% han sido reportadas por estudios previos.
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Dado que el reemplazo sistemático es inefectivo, las nuevas investigaciones debieran tener
como objetivo otras intervenciones para reducir esas complicaciones. Una mayor
permanencia de los CIv, aún con pequeños incrementos, reduciría el número de inserciones,
la carga laboral del equipo médico y los costos. La clave es tener estrategias para la
sujeción y el lavado del catéter.
Los hallazgos de este estudio coinciden con los de estudios previos más pequeños,
controlados y aleatorizados mientras que una revisión sistemática no halló beneficios del
reemplazo sistemático por flebitis o por infecciones hemáticas relacionadas con el CIv. Por
lo tanto, mucha de la evidencia actual muestra que el reemplazo por indicación clínica es
seguro. Las políticas actualizadas para el manejo de los CIv deben promover su remoción
según la necesidad clínica—por ej., para el monitoreo y la remoción inmediata en presencia
de complicaciones o tan pronto como se completa el tratamiento.
La guía de CDC ya recomienda el reemplazo por indicación clínica en los niños, citando 2
estudios no aleatorizados de 589 participantes. De este modo, a pesar de la escasez de
estudios aleatorizados y controlados grandes, los pacientes pediátricos no están sujetos al
reemplazo sistemático, quizás por la sensibilidad de insertar catéteres en los niños.
“Nuestros datos avalan extender estas recomendaciones y aplicar esta misma sensibilidad
para el manejo de los pacientes adultos.”
La inserción de un catéter es dolorosa, requiere la punción de la piel, del tejido subcutáneo y
de la vena, con una aguja de acero, al menos una vez, o varias veces si la inserción es
dificultosa. Se ha recomendado investigar estrategias teniendo en cuenta las perspectivas
de los pacientes para el reemplazo de los CIv, pero se presume que ellos no aceptarán el
reemplazo sistemático en vista de su probada falta de beneficios.
Conclusiones
Los catéteres intravenosos periféricos pueden ser removidos por indicación clínica; esta
política evitará millones de inserciones de catéteres, el disconfort asociado y los importantes
costos tanto en equipamiento como en carga laboral del equipo médico. Debe haber una
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estrecha vigilancia para hacer la suspensión oportuna del tratamiento y la pronta eliminación
del catéter cuando se presentan complicaciones.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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