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Revista DR DLC modulo FRACTURAS
Versión On-line Ciudad Porlamar mar. 2013
Fracturas del extremo distal del húmero en
adultos.
Mi Experiencia en los últimos ocho años
Dr. Orlando J De La Cruz O1, Dr. Jesús M. Hernandez2
1
Especialista de I Grado en cirugía de la mano adjunto al HLO. 2 Especialista de I Grado en cirugía de la mano adjunto al HULR
RESUMEN:
La fractura del extremo distal del húmero (supra e intercondilea) se puede definir
como aquellas que comprometen la paleta humeral y sus columnas medial y lateral
incluyendo la superficie articular. En mi experiencia utilizó dos placas LCP anatómicas
y/o de reconstrucción de 3.5 mm en el tratamiento de fracturas del extremo distal del
húmero supra e intercondilea. Siempre utilizó técnica convergente de Meyrner.
Analizando el paciente desde el punto de vista sociodemográficas, clínico-evolutivas y
funcional para evaluar el desempeño de la técnica. Para la valoración del resultado
quirúrgico final se usa la escala de Kundel ampliamente conocida y los análisis
estadísticos por epiinfo Prueba de Kruskall-Wallis. En este corte desde 2005 al 2013
un total de 40 pacientes divididos en 3 grupos; GNo 1 de 22 pacientes tratados con 2
placas LCP anatómicas; GNo 2 de 8 pacientes con placas anatómicas moldeadas
derecha y izquierda y GNo 3 con 6 pacientes tratados con 2 placas de reconstrucción.
15 casos en edades entre 13 a 35 años y 35 para 36 a 69 años. Sexo masculino más
frecuente. En relación al resultado final de arcos de movimiento (extensión, flexión,
supinación y pronación) perdida de extensión (grados) 2.3, flexión máxima (grados)
73.4, supinación máxima (grados) 58.2, pronación máxima (grados) 61.1. La escala de
Kundel reporto un promedio de 17.1puntos. El seguimiento promedio fue 4.1 meses
Palabras clave: Fijación de fractura. Fractura del húmero. Húmero.
Fractures of the distal humerus in adults.
My experience in the last eight years
Dr. Orlando J De La Cruz O1, Dr. Jesús M. Hernandez2
SUMMARY:
Fracture of the distal humerus (e intercondylar supra) can be defined as those that
compromise humerus and columns including medial and lateral articular surface. In
my experience LCP used two anatomical and / or reconstruction of 3.5 mm in the
treatment of fractures of the distal humerus and intercondylar supra. Always Meyrner
convergent technique used. Analyzing the patient from the standpoint of
sociodemographic, clinical and evolutionary and functional to evaluate the
performance of the technique. For the final surgical outcome assessment scale used
Kundel widely known and epiinfo statistical analysis by Kruskal-Wallis test. In this cut
from 2005 to 2013 a total of 40 patients divided into 3 groups; GDo 1 of 22 patients
treated with 2 anatomical LCP; GDo August 2 molded anatomical plates patients with
right and left and GDo 3 with 6 patients treated with 2 reconstruction plates. 15 cases
between the ages of 13-35 years, and 35 for 36-69 years. Most frequent male. In
relation to the final result of motion (extension, flexion, supination and pronation)
loss of extension (degrees) 2.3, maximum flexion (degrees) 73.4, maximum supination
(degrees) 58.2, maximum pronation (degrees) 61.1. The scale of Kundel 17.1puntos
reported an average. The average follow-up was 4.1 months
Keywords: fracture fixation. Fracture of the humerus. Humerus.
Introducción:
La fractura del extremo distal del húmero (supra e intercondilea) se puede definir como
aquellas que comprometen la paleta humeral y sus columnas medial y lateral incluyendo la
superficie articular. Las fracturas del codo son relativamente poco frecuentes comparadas con otras
fracturas articulares, constituyendo el 3-4% de todas las fracturas. Las fracturas del extremo, distal
del húmero representan el 7% de las fracturas del codo, diferenciándose además de las fracturas
diafisiarias en que casi siempre es tratada con reducción abierta y fijación interna, siendo el
tratamiento conservador la excepción. A pesar de los avances en técnica quirúrgica y rehabilitación
en los últimos 20 años, la tasa de complicaciones en el manejo de fracturas del extremo distal del
húmero aún se mantiene alta. El tratamiento convencional utilizado en décadas anteriores, y muy
recientemente en algunos Hospitales, se basa en fijación de la fractura con pines de Kirchner,
Steinman o tornillos y enyesado hasta lograr consolidación de la fractura para iniciar luego
fisioterapia, pues todo tratamiento quirúrgico debe ser completado con una buena rehabilitación
para obtener resultados funcionales óptimos. Actualmente el tratamiento se basa en reducción
abierta y fijación con placa de reconstrucción, placas de contacto limitado, ó placas de bajo perfil,
obteniendo con este tipo de fijación de fractura, resultados de mejor calidad en cuanto a
funcionalidad.
En el tratamiento de la fractura del extremo distal del húmero con placas de reconstrucción,
la literatura refiere buenos resultados en 52-70% de los casos, siendo la complicación más frecuente
la rigidez articular.
METODOLOGIA.
Se realizó un estudio de casos-control, donde los casos son los pacientes ingresados con
diagnóstico de fractura del extremo distal del húmero (supra e intercondilea) divididos en tres
grupos tratados con dos placas LCP (grupo 1) con 2 placas de reconstrucción de 3,5mm (Grupo3) y
con 2 placas anatómicas moldeadas (Grupo 2). Los pacientes fueron captados en las Salas de
Hospitalización y Emergencias de los Hospitales: Universitario Dr Luis Razetti, Barcelona, Edo.
Anzoategui, Hospital Dr Luis Ortega, Porlamar en el período de Enero 2005 al agosto de 2013. Se
incluyeron a todos los pacientes mayores de 13 años de edad, de ambos sexos, con o sin
traumatismos concomitantes, fracturas cerradas o expuestas por mecanismo indirecto. Se
excluyeron los pacientes con patologías crónicas importantes de base y un tiempo, desde el
momento de la producción de la lesión hasta el momento quirúrgico, no mayor de tres semanas.
Los grupos fueron tratados con la técnica que se conoce como reducción abierta y fijación
interna con dos placas anatómicas LCP y/o de reconstrucción de acero maleable de 3.5 mm mas
osteotomía de chervon. El paciente se colocó en decúbito dorsal con el brazo en flexión sobre su
pecho para mantenerlo en un ángulo de 90º. Se utilizó torniquete de tipo venda Esmarch y un
abordaje posterior con identificación del nervio ulnar, realizándose osteotomía de olécranon tipo
chervon utilizando para ésta, osteótomo y martillo para obtener acceso directo de la fractura,
realizándose a continuación la restitución de la superficie articular mediante pines de Kirschner
provisionales para luego ser sintetizada con tornillo de esponjosa. Una vez fijada la superficie
articular, se aplican las placas de reconstrucción moldeándose según la superficie de la paleta
humeral medial y lateral verificando que no interfiera con la fosa coracoides y olecraneana, así
como el capitellum, procediéndose a fijarla con tornillos corticales de 3.5 mm, continuando con la
fijación del olécranon con un sistema tipo banda de tensión, iniciándose fisioterapia activa y pasiva
en el período comprendido entre las 24 a 48 horas postquirúrgicas, instruyendo al paciente acerca de
la realización de los ejercicios de recuperación de arcos de movimiento.
Se inició un programa de rehabilitación intensivo entre las 24-48 horas del período
postquirúrgico, siendo referidos después al Servicio de Fisioterapia. Para la evaluación de los
resultados funcionales postquirúrgicos se utilizó la escala de Kundel, que incluye la valoración de
dolor referido por el paciente, la fuerza residual y las complicaciones postquirúrgicas, agregándose
estas a los parámetros funcionales tradicionales como arcos de movimiento (Cuadro No. 1). A
través de un cuestionario se obtuvo información sobre variables sociodemográficas (edad, sexo,
procedencia), clínicas (lesión asociada al ingreso, tiempo entre la lesión hasta cirugía, mecanismo
de lesión) y quirúrgico funcionales (días intrahospitalarios, tiempo de inicio de fisioterapia, pérdida
de arcos de movimiento).
La información recopilada se descargó en un archivo electrónico para procesamiento de
datos creado en Epi-Info versión 6 (CDC, 2001, Atlanta, Georgia, USA) utilizándose este programa
para generar frecuencias y cuadros. Las características de ambos, grupos se compararon utilizando
Fracción de Disparidad (Odds Ratio, OR) con un Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%) y
cálculo de Chi Cuadrado (2). Prueba de Kruskall-Wallis. Se estimó una p<0.05 como valor
estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Se registró un total de 40 pacientes en el período del estudio. Se excluyeron 4 casos
(18.1%), dos no aceptaron ingresar al estudio, otro por diagnóstico de retraso psicomotor, el tercero
por intervalo de tiempo entre lesión y cirugía menor de 21 días.
Del total de 40 pacientes entre los tres grupos, en el Grupo 1 incluyó 22 casos para la edad entre 10
a 35 años (45.5%) y 12 para edad de 36 a 69 años (54.5%). Con un promedio de edad de 38.6
años. Todos los pacientes fueron del sexo masculino. En cuanto a la procedencia 40.9% del medio
rural y 59.1 % del medio urbano. En relación al mecanismo de lesión en extensión 11 casos (59.9%)
y 9 caos en flexion (40.1%), Con respecto a la presencia o no de otras, lesiones, al momento del
ingreso se presentaron en 18 casos (81.1%); lesión expuesta (n=3), trauma por arma de fuego (n=
11) lesión toracoabdominal, Fractura ipsilateral del miembro superior, lesión vascular arteria
humeral, lesión del nervio cubital (n=1, cada uno). En relación a la evaluación de los resultados
quirúrgicos funcionales, se encontró que el Grupo
permaneció en promedio 20.3
días
intrahospitalarios. Además presentó un tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio de la
fisioterapia de 11.4 días y también el tiempo entre la intervención quirúrgica y el inicio de la
fisioterapia fue 2 a 49 días. En relación al resultado final de arcos de movimiento (extensión,
flexión, supinación y pronación) perdida de extensión (grados) 2.3, flexión máxima (grados) 73.4,
supinación máxima grados) 58.2, pronación máxima (grados) 61.1. Con respecto al resultado
quirúrgico integral utilizando la escala de Kundel, se identificó que el Grupo presentó un promedio
de puntaje de 17.1. Tiempo desde la cirugía hasta el alta de definitiva en consulta Externa con 4.1
meses (3 – 7 meses).
Cuadro No. 1. Puntuación para la valoración del resultado quirúrgico en fracturas
supra e intercondileas del húmero distal según Kundel.
Parámetro
Puntuación
Ausente
Ocasional 3
Presente con los ejercicios
4
3
0
Dolor
Trabajo
Completo
Disminuido o cambiado
Rango de movilidad
Flexión > 130¼, déficit de extensión < 15¼
Flexión > 120¼, déficit de extensión < 40¼
Flexión > 110¼ cualquier déficit de extensión
Flexión < 110¼
Pronosupinación
> 50% del existente en brazo contralateral
< 50% del existente en brazo contralateral
Complicaciones
Ninguna
Resueltas sin cirugía añadida
Que requieren cirugía añadida
Puntuaci.n total 19
2
1
8
6
4
2
1
0
4
2
0
19
Cuadro No. 2. Características generales de los pacientes tratados con dos placas
técnicas paralelas
Características
Edad (años)
13-35
36-69
Promedio (rango)
Sexo
Femenino
Masculino
Procedencia
Rural
Urbano
Mecanismo de lesiónA
Flexión
Extensión
Clasificación de Jupiter
Intraarticular (H,T,Y,l,
Columna aislada)
Extraarticular/intracap
Lesión asociada al ingresoB
Si
No
Tiempo de lesión hasta cirugía
(días)
Promedio (rango)
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
(n=22)
(n=8)
(n=6)
n
%
n
%
n
%
10 45. 5 3 37.5 2
40
12 54.5 5 62.5 4
60
38.6
39.7
31.2
2
20
9.1
90.9
0
8
7
15
31.8
68.1
p
P = 0.314 NS
100
0
6
100
5
3
62.5
37.5
3
3
50
50
P = 0.129 NS
10 45. 5
12 54.5
6
2
75
25
2
4
40
60
P = 0.151 NS
22
100
8
100
6
100
ND
18
4
81.8
18.2
8
100
6
100
P = 0.00
Significativo
22
37.8
P = 0.779 NS
20.3
NS: No significativo. ND: No determinado. A: Mecanismo de lesión no determinado en el resto de los pacientes. B: Lesión
expuesta (n=3), trauma por arma de fuego (n= 11) lesión toracoabdominal, Fractura ipsilateral del miembro superior, lesión
vascular arteria humeral, lesión del nervio cubital (n=1, cada uno).
Cuadro No. 3. Evaluación de resultados quirúrgicos funcionales en el grupo de
pacientes tratados con dos placas anatómicas LCP
CARACTERISTICA
Días intrahospitalarios
Tiempo de lesión a inicio
de fisioterapia (d.as)
Grupo
Promedio Grupo Promedio Grupo Promedio
1
p
(rango) 2 (n=8) (rango) 3 (n=6) (rango)
(n=22)
22
20- 35
37.8
30-48
20.3
18-22 0,2623
21.4
14-30
54.7
45-74
19.3
15-25
0,000
11.2
11-20
49.1
40-60
10.6
8-12
0,000
2.3
0-10
11.8
0-30
1.8
0-5
0,004
73.4
0-150
88.3
0-135
70.3
50-81
0,027
38.2
0-75
49.1
0-75
72
32-98
0,004
41.1
0-85
51.5
0-80
77.3
49-90
0,001
17.1
11-19
13
11-15
18.9
10-19
4.1
3-7
Complicación:
4
18.2%
Pseudoartrosis
1
4.5%
1
12.5
1
Neuropraxia Plexo
3
13.6%
1
12.5
0
Días postquirúrgicos en
que se inicia fisioterapia
Pérdida de extensión
(grados)
Flexión máxima (grados)
Supinación máxima
(grados)
Pronación máxima
(grados)
Puntaje según Kundel
Tiempo desde cirugía
hasta alta definitiva en
Consulta Externa (meses)
1
16.8%
DISCUSIÓN
En este estudio la técnica de reducción abierta y fijación con dos placas LCP y/o de
reconstrucción de 3.5 mm mostró ser una técnica útil, recomendable y eficaz en el paciente
ingresado para tratamiento por diagnóstico de fractura supra e intercondilea del húmero. De acuerdo
al resultado integral de la cirugía valorado según la escala de Kundel, la técnica de dos placas de
anatómicas moldeadas ofreció mejores resultado funcional y personal (p=0.001) que la técnica con
2 placas de reconstrucción que ha sido utilizada en el HULR y HLO. Se comprobó que el resultado
funcional final fue más funcional cuando se utilizó dos placas anatómicas vs dos placas de
reconstrucción, y la recuperación ocurrió mucho más tempranamente en el Grupo (p=0.003). En
este trabajo se determinó que la escala de Kundel fue muy útil para evaluar el resultado final de una
manera integral tal y como lo informado por otros autores.
Es interesante reportar las grandes diferencias estadísticas entre Grupos tratados en forma
ortopédica y el tratamiento quirúrgico al comparar los arcos de movimiento en las visitas iniciales a
la Consulta Externa. Las diferencias aumentan paulatinamente en las citas ulteriores. Hay que
acotar aquí los beneficios de esta técnica, como la funcionalidad temprana, estancia intrahospitalaria
corta, y reinserción al proceso productivo de forma rápida, diferencia importante en costos de
hospitalización y calidad de atención así como calidad de vida del paciente. En los hospitales HLO
y HULR, la prevalencia de las fracturas de codo durante el período del estudio fue de 4.3% de
todas las fracturas manejadas intrahospitalariamente (Servicio de historias medicas). Aunque no
muy frecuentes, estas fracturas son importantes por las secuelas funcionales que pueden producir.
Se han descrito buenos resultados funcionales en 52-70% de los casos, en esta serie se obtuvo buen
resultado en 57.1% de los casos. A pesar de los esfuerzos realizados en ese sentido, aún hay
morbilidad importante por complicaciones que se presentan. Posiblemente a esto contribuye el
contexto hospitalario donde se desarrolló la cirugía, como el caso de los pacientes que presentaron
neuropraxia del plexo braquial que se obtuvo en este grupo, complicación que se asocia al uso de
venda Esmarch, pudiendo evitarse con el uso de torniquete neumático con el cual no cuenta
actualmente el Servicio de Traumatolgia y Ortopedia del HULR.
Asimismo, la etiología de la pseudoartrosis del olecranon no fue encontrada en ningún caso.
Concluimos que la técnica de reducción abierta y fijación de las fracturas distales de húmero con
dos placas LCP y/o 2 placas de reconstrucción de 3.5 mm. Es una técnica útil en el paciente
ingresado con dicho diagnóstico, por lo que se recomienda que esta técnica sea incluida como
tratamiento de elección en estos pacientes individualizando cada caso en base a parámetros clínicos
de riesgo.
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