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2013
RESUMEN DE BENEFICIOS
COVENTRY HEALTH PLAN OF FLORIDA, INC.
Coventry Vista Ideal (HMO)
H1013-011
Y0022_CCP_2013_H1013_011_SB_sp accepted
SB-13-VSF1S
SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Gracias por su interés en Coventry Vista Ideal (HMO). Nuestro plan lo ofrece COVENTRY HEALTH PLAN
OF FLORIDA, INC/Coventry Health Plan of Florida, una Organización para el Mantenimiento de la Salud
(HMO) de Medicare Advantage que ha celebrado un contrato con el gobierno federal. Este Resumen de
Beneficios le informa sobre algunas particularidades de nuestro plan. No se relacionan todos los servicios
cubiertos ni cada una de las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios,
llame a Coventry Vista Ideal (HMO) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
USTED TIENE OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD
Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una de estas
opciones es el plan Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, tal
como Coventry Vista Ideal (HMO). Usted pudiera tener también otras opciones. Usted hace la elección. No
importa lo que decida, usted sigue en el Programa Medicare.
Podrá incorporarse o darse de baja de un plan solo en determinados momentos. Comuníquese con
Coventry Vista Ideal (HMO) por el número de teléfono que aparece al final de esta introducción o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), para recibir más información. Las personas que utilizan dispositivos
TTY/TDD deberán llamar al 1-877-486-2048. Usted podrá llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Usted puede utilizar este Resumen de Beneficios para comparar Coventry Vista Ideal (HMO) con el Plan
Medicare Original. Las tablas que aparecen en este folleto indican algunos importantes beneficios de salud. Por
cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan de Medicare Original.
Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare Original. También ofrecemos más
beneficios, lo que puede cambiar de un año a otro.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Coventry Vista Ideal (HMO)?
El área de servicio de este plan comprende: Condado de Miami-Dade, Florida. Debe vivir en una de estas áreas
para incorporarse al plan.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INCORPORARSE A Coventry Vista Ideal (HMO)?
Usted puede incorporarse a Coventry Vista Ideal (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito
en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen de una
enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Coventry Vista Ideal
(HMO), a menos que sean miembros de nuestra organización y que lo hayan sido desde que comenzó su
diálisis.
¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?
Coventry Vista Ideal (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted puede usar
solamente a los médicos que integran nuestra red. Los proveedores de atención de la salud de nuestra red
pueden cambiar en cualquier momento.
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Usted puede solicitar un directorio actual de proveedores. Para consultar una lista actualizada, visite
http://coventry-medicare.coventryhealthcare.com/coventry-health-care-of-florida/index.htm. Nuestro teléfono
de servicio al cliente aparece al final de esta introducción.
¿QUÉ SUCEDE SI ME ATIENDO CON UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA
RED?
Si decide atenderse con un médico que no participa en nuestra red, usted deberá pagar dichos servicios. Ni el
plan, ni el Plan Medicare Original pagarán estos servicios excepto en ocasiones limitadas (por ejemplo, una
atención de emergencia).
¿DÓNDE PUEDO ADQUIRIR MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME UNO A
ESTE PLAN?
Coventry Vista Ideal (HMO) ha formado una red de farmacias. Debe usar una farmacia de la red para recibir los
beneficios del plan. Es posible que no paguemos los medicamentos recetados si utiliza una farmacia fuera de la
red, excepto en determinados casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede
solicitar que le enviemos un directorio de farmacias o visitarnos a través de la Internet en
http://www.ProviderDirectory.coventry-medicare.com. Nuestro teléfono de servicio al cliente aparece al final
de esta introducción.
Coventry Vista Ideal (HMO) tiene una lista de farmacias preferidas. En todas estas farmacias puede adquirir sus
medicamentos a un copago o coaseguro más bajo. Puede ir a una farmacia no preferida, pero tendrá que pagar
más por sus medicamentos recetados.
¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O DE LA PARTE D DE
MEDICARE?
Coventry Vista Ideal (HMO) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los de la
Parte D.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS?
Coventry Vista Ideal (HMO) utiliza un formulario. Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos
por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente, podemos añadir, eliminar o hacer
cambios a las limitaciones de la cobertura en determinados medicamentos o cambiar el precio de un
medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la posibilidad de nuestros afiliados de
adquirir sus medicamentos recetados, lo notificaremos de antemano a los afiliados que puedan verse afectados.
Le enviaremos un formulario, y también puede ver el formulario completo en nuestro sitio en la Internet en
http://www.chcflorida-formulary.coventry-medicare.com.
Si actualmente está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, o que está sujeto a
requisitos o límites adicionales, podrá adquirir un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse
con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a otro medicamento alternativo de nuestro formulario con
la ayuda de su médico. Llámenos para ver si usted puede conseguir un abastecimiento temporal del
medicamento o para más detalles sobre nuestras normas de transición de medicamentos.
2
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON MIS COSTOS DEL PLAN DE
MEDICAMENTOS RECETADOS O RECIBIR AYUDA ADICIONAL CON OTROS
COSTOS DE MEDICARE?
Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos
recetados así como recibir ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si usted califica para la ayuda
adicional, llame a:
* 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas que utilizan dispositivos TTY/TTD deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día los 7 días de la semana y ver en www.medicare.gov ‘Programas para
personas de ingresos y recursos limitados’ en la publicación Medicare y Usted.
* La Administración del Seguro Social, al 1-800-772-1213 entre las 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Las
personas que utilizan dispositivos TTY/TDD deberán llamar al 1-800-325-0778; o
* La Oficina Estatal de Medicaid que le corresponda.
¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN?
Todos los Planes Medicare Advantage acceden a permanecer en el programa un año completo a la vez. Los
beneficios y los gastos compartidos pueden cambiar cada año calendario. Cada año, los planes pueden decidir si
siguen participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área completa de servicio (el área
geográfica donde el plan acepta afiliados) o decidir que permanece solamente en ciertas áreas. También,
Medicare puede decidir la terminación de un contrato con un plan. Incluso en el caso de que un Plan de
Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no
continuar por un año calendario adicional, estará en la obligación de enviarle a usted una carta con al menos
90 días de antelación a la fecha en que concluirá su cobertura. La carta le explicará sus opciones para recibir la
cobertura de Medicare en su área.
Como afiliado de Coventry Vista Ideal (HMO), usted tiene derecho a solicitar una resolución administrativa, la
cual incluye el derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura para un artículo o servicio, así
como el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una resolución administrativa si desea
que nosotros suministremos o paguemos un artículo o servicio que usted considera debe ser cubierto. Si
rechazamos la cobertura de los artículos o servicios que usted solicitó, tiene derecho de apelar y solicitarnos que
examinemos nuestra decisión. Usted podría solicitarnos una resolución de cobertura acelerada (rápida) o una
apelación si considera que esperar por una decisión podría poner en riesgo seriamente su vida o su salud, o
afectar su capacidad para recuperar totalmente sus funciones. Si su médico hace o apoya la solicitud de
cobertura acelerada, es necesario que aceleremos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una
queja formal en caso de tener algún problema con nosotros, o con uno de nuestros proveedores de la red, que no
esté relacionado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema implica la calidad de la atención,
usted también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de la
Calidad (QIO) de su estado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC) para saber cómo contactar a la QIO.
Como afiliado de Coventry Vista Ideal (HMO), usted tiene derecho a solicitar una resolución de cobertura, la
cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si rechazamos la
cobertura para un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene el derecho de
solicitar una resolución de cobertura si desea que admitamos un medicamento de la Parte D que usted considera
que debe estar cubierto. Una excepción es una especie de resolución de cobertura. Usted puede solicitar que
extendamos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos
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cubiertos o considera que debe recibir un medicamento no preferido a un costo directo más bajo. Usted también
puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costo, como un límite de la cantidad de un
medicamento. Si usted piensa que necesita una excepción, deberá ponerse en contacto con nosotros antes de
tratar de presentar su receta en una farmacia. Su médico debe enviar una declaración que respalde su solicitud
de excepción. Si rechazamos la cobertura de los artículos o servicios que usted solicitó, tiene derecho de apelar
y solicitarnos que examinemos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal en caso
de tener algún problema con nosotros, o con una de nuestras farmacias de la red, que no esté relacionado con la
cobertura de un medicamento recetado. Si su problema implica la calidad de la atención, usted también tiene el
derecho de presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado.
Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC) para saber cómo contactar a la QIO.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE FARMACOTERAPIA
(MTM)?
Un Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted
pudiera ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacia.
A usted le corresponde decidir si participa, pero recomendamos que aproveche todas las ventajas de este
servicio de cobertura si es seleccionado. Comuníquese con Coventry Vista Ideal (HMO) para recibir más
información.
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTARÍAN CUBIERTOS POR LA PARTE B DE
MEDICARE?
Es posible que la Parte B de Medicare les cubra algunos medicamentos recetados a los pacientes ambulatorios.
Estos pueden incluir, entre otros, los medicamentos indicados a continuación. Comuníquese con Coventry Vista
Ideal (HMO) para recibir más información.
 Algunos antígenos: Si están preparados por un médico y administrados por una persona apropiadamente
informada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica.
 Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres.
 Eritropoyetina (epoetina alfa o Epogen®): En inyecciones si usted tiene una enfermedad renal en etapa final
(fallo permanente de los riñones que requiere diálisis o un trasplante) y necesita este medicamento para
tratar la anemia.
 Factores de coagulación de la hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si usted tiene hemofilia.
 Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables que se administran como parte del
servicio de un médico.
 Medicamentos inmunosupresores: La farmacoterapia con inmunosupresores para pacientes con trasplantes
si el trasplante se hizo en una instalación certificada por Medicare y fue pagado por Medicare o por un
seguro privado que pagó como principal a su cobertura de la Parte A de Medicare.
 Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si el mismo medicamento existe en una forma inyectable.
 Medicamentos antieméticos orales: Si usted participa en un régimen de quimioterapia para combatir el
cáncer.
 Medicamentos para inhalaciones e infusiones administrados mediante equipos médicos duraderos.
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¿DÓNDE PUEDO INFORMARME SOBRE EVALUACIONES DEL PLAN?
El programa de Medicare evalúa en qué medida se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo
la detección y prevención de enfermedades, la evaluación que hacen los pacientes y el servicio al cliente). Si
usted tiene acceso a Internet, podrá usar las herramientas del sitio www.medicare.gov y seleccionar “Planes de
salud y de medicamentos” y luego “Comparar planes de salud y de medicamentos” para comparar las
evaluaciones de los planes de Medicare en su localidad. También puede llamarnos directamente para obtener
una copia de las evaluaciones correspondientes a este plan. El número de teléfono de nuestro departamento de
servicio al cliente se relaciona a continuación.
Para recibir más información sobre Coventry Vista Ideal (HMO), llame a Coventry Health Plan of Florida.
Visítenos en www.chcflorida.coventry-medicare.com o llámenos:
Horario de atención de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:
Los domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora del este).
Horario de atención de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:
Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora del este).
Para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage, los afiliados actuales pueden llamar gratis al
(800)-847-3995. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage, los futuros afiliados podrán llamar gratis al
(866)-927-3929. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage, los afiliados actuales pueden llamar
localmente al (800)-847-3995. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage, los futuros afiliados podrán llamar
localmente al (866)-927-3929. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, los
afiliados actuales podrán llamar gratis al (866)-797-8648. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare, los
futuros afiliados podrán llamar gratis al (866)-927-3929. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, los
afiliados actuales deberán llamar localmente al (866) 797-8648. (TTY/TDD 711)
Para preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare, los
futuros afiliados deberán llamar localmente al (866)-927-3929. (TTY/TDD 711)
Para informarse más sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar 24 horas del día,
los 7 días de la semana O visitar www.medicare.gov en la Internet.
Es posible que este documento exista en otro formato como braille, impresión en letras grandes u otras variantes
de formato.
Es posible que este documento exista en otro idioma. Para más información, llame a servicio al cliente al
teléfono indicado anteriormente.
5
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1 - Primas y otra
información importante
En el 2012 la prima mensual de la
Parte B fue de $99.90 y el deducible
anual de $140, y ambos podrían
cambiar para el 2013.
Si un médico o proveedor decide no
aceptar la asignación, por lo regular,
los costos de ellos serán más altos, lo
que significa que es posible que usted
pague más.
General
$0 de prima mensual del plan, además de su
prima mensual de la Parte B de Medicare.
La mayoría de las personas pagarán la prima
mensual estándar de la Parte B además de la
prima del plan MA. Sin embargo, algunas
personas pagarán primas más altas de la
Parte B y la Parte D debido a sus ingresos
anuales (más de $85,000 para personas
solteras, $170,000 para parejas casadas).
Para obtener más información sobre las
primas de la Parte B y de la Parte D
basadas en los ingresos, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Las personas que utilizan dispositivos
TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.
Además, puede llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Las personas que utilizan
dispositivos TTY deberán llamar al
1-800-325-0778.
Coventry Health Plan of Florida reducirá su
prima mensual de la Parte B de Medicare en
hasta $40.00.
La mayoría de las personas pagarán la
prima mensual estándar de la Parte B.
Sin embargo, algunas personas
pagarán una prima más alta debido a
sus ingresos anuales (más de $85,000
para personas solteras, $170,000 para
parejas casadas). Para obtener más
información sobre las primas de la
Parte B basadas en los ingresos, llame
a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Las personas que
utilizan dispositivos TTY deberán
llamar al 1-877-486-2048. Además,
puede llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Las personas que
Dentro de la red
utilizan dispositivos TTY deberán
Límite de gastos directos de $3,400. Se
llamar al 1-800-325-0778.
incluyen todos los servicios del plan.
2 - Selección de médicos y Puede acudir a cualquier médico,
hospitales
especialista u hospital que acepte
Medicare.
(Para más información,
consulte el acápite #15
sobre Atención de
emergencia y el acápite #16
sobre Atención de urgencia)
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Dentro de la red
Deberá dirigirse a los médicos, especialistas
y hospitales de la red.
Remisión requerida para especialistas de la
red (para determinados beneficios).
Fuera del área de servicio
El plan lo cubre a usted al viajar dentro de
EE.UU. o sus territorios.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
RESUMEN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN A PACIENTES INGRESADOS
3 - Atención hospitalaria a
pacientes ingresados
(incluyendo los servicios
por consumo indebido de
sustancias tóxicas y de
rehabilitación)
En el 2012, los montos de cada
período de beneficio fueron:
Del día 1 al 60: $1156 de deducible
Dentro de la red
Sin límite en cuanto a la cantidad de días
cubiertos por el plan en cada ingreso al
hospital.
Del día 61 al 90: $289 por día
$0 de copago
Del día 91 al 150: $578 por cada día
de reserva vitalicia
Excepto en caso de una emergencia, su
médico tiene que avisarle al plan que usted
será ingresado en el hospital.
Estos montos podrían cambiar en el
2013.
Llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para informarse
acerca de los días de reserva vitalicia.
Los días de reserva vitalicia solo
pueden utilizarse una vez.
Un “período de beneficios” se
comienza a contar el día que a usted
lo ingresan en un hospital o en una
instalación de enfermería
especializada. Finaliza cuando usted
pasa 60 días seguidos fuera de un
hospital o instalación de enfermería
especializada. Si lo ingresan en un
hospital después de concluir un
período de beneficios, se comienza a
contar un nuevo período de
beneficios. Usted tiene que pagar el
deducible de ingreso en un hospital
por cada período de beneficios. No
hay un límite en cuanto a la cantidad
de períodos de beneficios que usted
pueda tener.
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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
4 - Atención de salud
mental a pacientes
ingresados
Medicare Original
En el 2012, los montos de cada
período de beneficio fueron:
Del día 1 al 60: $1156 de deducible
Del día 61 al 90: $289 por día
Del día 91 al 150: $578 por cada día
de reserva vitalicia
Estos montos podrían cambiar en el
2013.
Coventry Vista Ideal (HMO)
Dentro de la red
Recibe hasta 190 días de estadía, de por
vida, como paciente interno en un hospital
psiquiátrico. Los servicios psiquiátricos
prestados a pacientes internos cuentan hasta
el límite de por vida de 190 días solamente
si se cumplen ciertas condiciones. Esta
limitación no se aplica a servicios
psiquiátricos prestados a pacientes internos
en un hospital general.
$0 de copago
Recibe hasta 190 días de estadía, de Excepto en caso de una emergencia, su
por vida, como paciente interno en un médico tiene que avisarle al plan que usted
hospital psiquiátrico. Los servicios
será ingresado en el hospital.
psiquiátricos prestados a pacientes
internos cuentan hasta el límite de por
vida de 190 días solamente si se
cumplen ciertas condiciones. Esta
limitación no se aplica a servicios
psiquiátricos prestados a pacientes
internos en un hospital general.
5 - Instalación de
enfermería especializada
(SFN, en inglés)
(en una instalación de
enfermería especializada
certificada por Medicare)
En el 2012, después de 3 días como
mínimo de ingreso cubierto en un
hospital, los montos de cada período
de beneficios fueron:
General
Puede que haya reglas de autorización.
Del día 1 al 20: $0 por día
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días en cada período
de beneficios.
Del día 21 al 100: $144.50 por día
No se exige el ingreso previo en un hospital.
Estos montos podrían cambiar en el
2013.
Por ingreso en una instalación de enfermería
especializada:
100 días por cada período de
beneficios.
- Del día 1 al 10: $0 de copago por día
- Del día 11 al 100: $15 de copago por día.
Un “período de beneficios” se
comienza a contar el día que a usted
lo ingresan en un hospital o en una
instalación de enfermería
especializada. Finaliza cuando usted
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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
pasa 60 días seguidos fuera de un
hospital o instalación de enfermería
especializada. Si lo ingresan en un
hospital después de concluir un
período de beneficios, se comienza a
contar un nuevo período de
beneficios. Usted tiene que pagar el
deducible de ingreso en un hospital
por cada período de beneficios. No
hay un límite en cuanto a la cantidad
de períodos de beneficios que usted
pueda tener.
6 - Atención médica
domiciliaria
$0 de copago.
General
Puede que haya reglas de autorización.
(incluye la atención
eventual de enfermería
especializada, los servicios
domiciliarios de asistentes
de salud y de rehabilitación,
etc., que sean clínicamente
necesarios)
7 - Hospicio
Dentro de la red
$0 de copago por las visitas de atención
domiciliaria cubiertas por Medicare.
Usted paga una parte del costo de los
medicamentos para pacientes
ambulatorios y los cuidados paliativos
a pacientes ingresados.
General
Debe recibir la atención en un hospicio
certificado por Medicare. Su plan pagará por
una visita informativa antes que usted
seleccione el hospicio.
Debe recibir la atención en un
hospicio certificado por Medicare.
ATENCIÓN AMBULATORIA
8 - Visitas a consultorios
médicos
20% de coaseguro
General
Puede que haya reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por cada visita al consultorio
del médico de cabecera cubierta por
Medicare.
$0 de copago por cada visita al consultorio
del especialista cubierta por Medicare.
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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
9 - Servicios de
quiropráctico
Medicare Original
La atención de rutina suplementaria
no está cubierta.
20% de coaseguro por manipulación
manual de la columna vertebral a fin
de corregir luxaciones parciales (una
dislocación o mala alineación de una
articulación o parte del cuerpo), si la
hace un quiropráctico u otros
proveedores calificados.
10 - Servicios de podología La atención de rutina suplementaria
no está cubierta.
Coventry Vista Ideal (HMO)
Dentro de la red
$0 de copago por las visitas al quiropráctico
cubiertas
por Medicare.
Las visitas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son aquellas de manipulación
manual de la columna vertebral a fin de
corregir luxaciones parciales (una
dislocación o mala alineación de una
articulación o parte del cuerpo), si la hace un
quiropráctico.
Dentro de la red
$0 de copago por
visitas de podología cubiertas por Medicare
20% de coaseguro para el cuidado
clínicamente necesario de los pies,
$0 de copago por hasta 6 visitas de rutina
incluyendo la atención de problemas suplementarias de podología cada año
de salud que afectan las extremidades
inferiores.
Las visitas de podología cubiertas por
Medicare son para el cuidado clínicamente
necesario de los pies.
11 - Atención de salud
mental a pacientes
ambulatorios
35% de coaseguro para la mayoría de General
los servicios de salud mental
Puede que haya reglas de autorización.
ambulatorios.
Dentro de la red
Copagos especificados para servicios $0 de copago por:
de hospitalización de día para
pacientes ambulatorios, suministrados - cada visita para terapia individual cubierta
por un hospital o un centro médico de por Medicare
salud mental (CMHC). El copago no
puede exceder el deducible de la Parte - cada visita para terapia de grupo cubierta
A por ingreso hospitalario.
por Medicare
La “hospitalización de día” es un
programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo ambulatorio más
intensivo que la atención que recibe
en el consultorio de su médico o
terapeuta y una alternativa al ingreso
hospitalario.
10
$0 de copago por:
- cada visita para terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
- cada visita para terapia de grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 de copago para servicios de
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
hospitalización de día cubiertos por
Medicare
12 - Atención por consumo 20% de coaseguro
indebido de sustancias
tóxicas a pacientes
ambulatorios
General
Puede que haya reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por:
- cada visita individual cubierta por
Medicare para tratamiento por consumo
indebido de sustancias tóxicas a paciente
ambulatorio
- cada visita de grupo cubierta por Medicare
para tratamiento por consumo indebido de
sustancias tóxicas a paciente ambulatorio
13 - Servicios a pacientes
ambulatorios
20% de coaseguro por los servicios
del médico
General
Puede que haya reglas de autorización.
Copago específico para servicios de
instalación hospitalaria para pacientes
ambulatorios. El copago no puede
exceder el deducible de la Parte A por
ingreso hospitalario.
Dentro de la red
$0 de copago por cada visita cubierta por
Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio
20% de coaseguro para servicios de
centro quirúrgico ambulatorio
14 - Servicios de
ambulancia
20% de coaseguro
General
Puede que haya reglas de autorización.
(servicios de ambulancia
que sean clínicamente
necesarios)
15 - Atención de
emergencia
(Usted puede acudir a
cualquier sala de
emergencias si tiene
razones suficientes para
creer que necesita atención
de emergencia)
$50 de copago por cada visita cubierta por
Medicare a una instalación hospitalaria para
pacientes ambulatorios
Dentro de la red
$0 de copago por los beneficios de
ambulancia cubiertos por Medicare.
20% de coaseguro por los servicios
del médico
Copago específico para servicios de
una instalación hospitalaria para
pacientes ambulatorios.
El copago de los servicios de
11
General
$50 de copago por cada visita a la sala de
emergencias cubierta por Medicare
Límite de $50,000 de cobertura del plan en
servicios suplementarios de emergencia
fuera de Estados Unidos y sus territorios
cada año.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
emergencia no puede exceder el
deducible de la Parte A por ingreso
hospitalario para cada servicio
suministrado por el hospital.
Coventry Vista Ideal (HMO)
Si lo ingresan en el hospital por el mismo
problema de salud en las 24 horas siguientes
a la visita, usted paga $0 por la visita a la
sala de emergencia.
No tiene que hacer el copago por la
visita a la sala de emergencia si lo
ingresan en el hospital por el mismo
problema de salud por el que hizo la
visita a la sala de emergencia en los 3
días siguientes a la misma.
No está cubierta fuera de EE.UU.,
salvo en circunstancias muy limitadas.
16 - Atención de urgencia
20% de coaseguro o un copago
establecido
(NO se trata de atención de
emergencia y, en la mayoría NO está cubierta fuera de EE.UU.,
de los casos, se presta fuera salvo en circunstancias limitadas.
del área de servicio)
17 - Servicios de
rehabilitación a pacientes
ambulatorios
20% de coaseguro
General
$0 de copago por las visitas de atención de
urgencia cubiertas por Medicare
General
Puede que haya reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por las visitas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare
(Terapia ocupacional,
fisioterapia, terapia del
habla y el lenguaje)
$0 de copago por las visitas de fisioterapia
y/o de patología del habla y el lenguaje
cubiertas por Medicare
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS
18 - Equipos médicos
duraderos
20% de coaseguro
General
Puede que haya reglas de autorización.
(incluye las sillas de ruedas,
el oxígeno, etc.)
Dentro de la red
$0 de copago por el equipo médico duradero
cubierto por Medicare
12
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
19 - Prótesis
Medicare Original
20% de coaseguro
General
Puede que haya reglas de autorización.
(incluye aparatos
correctores, prótesis de
miembros y ojos, etc.)
20 - Programas y
suministros para diabetes
Coventry Vista Ideal (HMO)
Dentro de la red
$0 de copago por las prótesis cubiertas por
Medicare
20% de coaseguro por la
General
capacitación para el autocontrol de la Puede que haya reglas de autorización.
diabetes
Dentro de la red
20% de coaseguro por los suministros $0 de copago por capacitación para el
para diabéticos
autocontrol de la diabetes cubierta por
Medicare
20% de coaseguro por zapatos y
plantillas terapéuticos para diabéticos $0 de copago por lo siguiente cubierto por
Medicare:
- Suministros para el control de la diabetes
- Zapatos o plantillas terapéuticos
21 - Pruebas de diagnóstico, 20% de coaseguro por las pruebas de
radiografías, servicios de
diagnóstico y radiografías
laboratorio y radiológicos
$0 de copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio: Medicare
cubre los servicios de laboratorio
clínicamente necesarios indicados por
el médico que le atiende cuando estos
análisis se realizan con arreglo a las
“Enmiendas para mejorar los
laboratorios clínicos”, CLIA por sus
siglas en inglés, en un laboratorio
certificado que participa en Medicare.
Los servicios de los laboratorios de
diagnóstico se hacen para ayudar a su
13
General
Puede que haya reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por lo siguiente cubierto por
Medicare:
- servicios de laboratorio
- procedimientos y pruebas de diagnóstico
- radiografías
- servicios radiológicos de diagnóstico (sin
incluir radiografías)
- servicios radioterapéuticos
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
médico en el diagnóstico o para
descartar la sospecha de una
enfermedad o problema de salud.
Medicare no cubre la mayoría de los
exámenes de detección
suplementarios de rutina, como los
análisis de colesterol.
22 - Servicios de
rehabilitación cardíaca y
pulmonar
20% de coaseguro por los servicios de General
rehabilitación cardíaca
Puede que haya reglas de autorización.
20% de coaseguro por los servicios de Dentro de la red
rehabilitación pulmonar
$0 de copago por:
20% de coaseguro por los servicios de -Servicios de rehabilitación cardíaca
rehabilitación cardíaca intensiva
cubiertos por Medicare
Esto se aplica a servicios de
programas suministrados en la oficina
de un médico. Costos compartidos
especificados para servicios de
programa suministrados por
departamentos de hospital para
pacientes ambulatorios.
-Servicios de rehabilitación cardíaca
intensiva cubiertos por Medicare
-Servicios de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare
SERVICIOS PREVENTIVOS, DE BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE
BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS
23 -Servicios preventivos, Sin coaseguro, copago ni deducible
de bienestar/educación y
por lo siguiente:
otros programas de
beneficios complementarios - Examen de detección de aneurisma
aórtico abdominal
- Densitometría ósea Cubierto una vez
cada 24 meses (más frecuentes de ser
clínicamente necesario), si usted
padece determinados problemas de
salud.
- Examen de detección cardiovascular
- Examen de detección de cáncer
vaginal y de cuello de útero. Cubierto
una vez cada 2 años. Cubierto una vez
al año para las mujeres beneficiarias
de Medicare con alto riesgo.
14
General
$0 de copago por todos los servicios
preventivos cubiertos por Medicare Original
con cero gastos compartidos.
Todo servicio preventivo adicional aprobado
por Medicare a mediados de año será
cubierto por el plan o por Medicare Original.
Dentro de la red
$0 de copago por un examen físico anual
El plan cubre los siguientes beneficios
suplementarios de educación para la salud y
bienestar:
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
- Examen de detección de cáncer
colorrectal
- Examen de detección de diabetes
- Vacuna contra la gripe
- Vacuna contra la hepatitis B para
beneficiarios de Medicare que tienen
riesgo
- Examen de detección de VIH. $0 de
copago por el examen de VIH, pero
usted paga generalmente el 20% del
monto aprobado por Medicare por la
visita al médico. El examen de
detección de VIH está cubierto para
beneficiarias de Medicare
embarazadas y para personas con
mayor riesgo de infectarse,
incluyendo a cualquiera que solicite
hacerse el examen. Medicare cubre
este examen una vez cada 12 meses o
hasta tres veces durante un embarazo.
- Examen de detección de cáncer de
mama (mamografías). Medicare cubre
las mamografías de exploración una
vez cada 12 meses para todas las
mujeres de 40 años en adelante con
Medicare. Medicare cubre una
mamografía de referencia para
mujeres entre 35 y 39 años de edad.
- Servicios médicos de terapia
nutricional. La terapia nutricional es
para personas que padecen de diabetes
o de enfermedad renal (pero que no
necesitan diálisis o no se les ha hecho
un trasplante de riñón) cuando su
médico las remite. Estos servicios
pueden ser prestados por un dietista
certificado o y pudieran incluir una
evaluación nutricional y asesoría para
ayudarle a controlar su diabetes o
enfermedad renal
- Servicios personalizados del plan de
prevención (consultas anuales de
bienestar)
15
Coventry Vista Ideal (HMO)
- Educación para la salud
- Educación nutricional
- Consultas adicionales para dejar de fumar
- Membresía en gimnasios/clases de
acondicionamiento físico
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
- Vacuna antineumocócica. Es posible
que usted necesite la vacuna contra la
neumonía solo una vez de por vida.
Para más información, pregúntele a su
médico.
- Exámenes de detección de cáncer de
próstata
- Prueba de antígeno prostático
específico (PSA) solamente. Cubierto
una vez al año para todos los hombres
beneficiarios de Medicare con más de
50 años de edad.
- Dejar de fumar (asesoría para
abandonar este hábito). Cubierto si su
médico lo indica. Incluye dos intentos
de asesorías en un período de 12
meses. Cada intento de asesoría
comprende hasta cuatro visitas frente
a frente.
- Exámenes de detección e
intervenciones de asesoría conductual
en atención primaria para reducir el
consumo indebido de alcohol
- Exámenes de detección para la
depresión en adultos
- Exámenes de detección de
infecciones de transmisión sexual
(STI, en inglés) y asesoría conductual
de alta intensidad para evitar las STI
- Asesoría conductual intensiva para
enfermedad cardiovascular (cada dos
años)
- Terapia conductual intensiva para la
obesidad
- Consultas preventivas Bienvenido a
Medicare (examen físico preventivo
inicial). Cuando usted se inscribe en
la Parte B de Medicare es elegible
según se explica aquí. Durante los
primeros 12 meses de su nueva
cobertura de la Parte B, usted puede ir
a una consulta preventiva Bienvenido
a Medicare o ir a una consulta de
16
Coventry Vista Ideal (HMO)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
bienestar anual. Después de los
primeros 12 meses, usted puede ir a
una consulta anual de bienestar cada
12 meses.
24 - Enfermedades y
afecciones renales
20% de coaseguro por diálisis renal
20% de coaseguro por servicios
educativos de enfermedades renales
Dentro de la red
20% del costo para diálisis renales cubiertas
por Medicare
$0 de copago por los servicios de educación
para enfermedades de los riñones cubiertos
por Medicare
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
25 - Medicamentos
recetados para pacientes
ambulatorios
La mayoría de los medicamentos no
están cubiertos por el Medicare
Original. Usted puede agregar la
cobertura de medicamentos recetados
al Medicare Original si se inscribe en
un plan de medicamentos recetados de
Medicare o, puede lograr toda su
cobertura de Medicare, incluyendo los
medicamentos recetados, al
inscribirse en un plan Medicare
Advantage o un plan de Costos de
Medicare que ofrezca cobertura de
medicamentos recetados.
Medicamentos cubiertos por la Parte B de
Medicare
General
0% a 20% del costo de los medicamentos de
quimioterapia de la Parte B de Medicare y
otros medicamentos de la Parte B.
Medicamentos, suministros y servicios de
infusiones caseras
General
$0 de copago para medicamentos de
infusiones caseras que normalmente estarían
cubiertos por la Parte D. Estos costos
compartidos también cubrirán los
suministros y servicios asociados a las
infusiones caseras de estos medicamentos.
Medicamentos cubiertos por la Parte D de
Medicare
General
Este plan utiliza un formulario. El plan le
enviará a usted el formulario. También
puede ver el formulario en la Internet en
http://www.chcflorida-formulary.coventrymedicare.com.
Es posible que le correspondan diferentes
costos directos a las personas que:
17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
- tengan ingresos limitados,
- vivan en instalaciones de cuidados
prolongados o
- tengan acceso a proveedores de Servicios
de Salud para Indios/Tribus/Urbanos
(Servicio de Salud para Indios).
El plan ofrece cobertura nacional dentro de
la red para los medicamentos recetados (es
decir, incluye a los 50 estados y el DC). Esto
significa que usted pagará la misma cantidad
de gastos compartidos por sus medicamentos
recetados si los adquiere en una farmacia de
la red que esté fuera del área de servicio del
plan (por ejemplo, si se encuentra de viaje).
El total anual del costo de los medicamentos
es la suma de la parte del costo que usted
paga y la que paga un plan de la Parte D.
Es posible que el plan le exija que usted
pruebe primero un medicamento para tratar
su problema de salud, antes de cubrir otro
medicamento para esa enfermedad o
padecimiento.
Algunos medicamentos tienen límites de
cantidad.
Para determinados medicamentos, su
proveedor deberá recibir autorización previa
de Coventry Vista Ideal (HMO).
El plan pagará determinados medicamentos
que no necesitan receta como parte de su
programa de gestión de utilización. Algunos
medicamentos que se adquieren sin receta
cuestan menos que los medicamentos
recetados y tienen el mismo efecto.
Comuníquese con el plan para informarse.
Para una cantidad muy limitada de
medicamentos, usted deberá acudir a
18
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
determinadas farmacias debido a requisitos
de manipulación especial, coordinaciones
con el proveedor o capacitación del paciente
para el uso de estos medicamentos que no
todas las farmacias de la red suya pueden
satisfacer. Estos medicamentos se relacionan
en el sitio en la Internet del plan, en el
formulario y en los materiales impresos, así
como en el Buscador del plan de
medicamentos recetados de Medicare en
http://Medicare.gov.
Si el costo exacto de un medicamento es
inferior al gasto compartido normal de dicho
medicamento, usted pagará el costo como
tal, no el gasto compartido mayor.
Si usted solicita un medicamento que sea
una excepción al formulario y Coventry
Vista Ideal (HMO) aprueba tal excepción,
usted pagará el Nivel 3: El gasto compartido
de Medicamentos de marca no preferidos
por ese medicamento.
Dentro de la red
$0 de deducible.
Los suplementos medicinales no cuentan
para sus gastos directos en medicamentos.
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que el total
anual de costos por medicamentos alcance la
cifra de $5,000:
Farmacia minorista
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel en
una farmacia preferida
19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de medicamentos de este
nivel en una farmacia preferida
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel en
una farmacia no preferida
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de medicamentos de este
nivel en una farmacia no preferida
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Nivel 2: Marca preferida
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel en
una farmacia preferida
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de medicamentos de este
nivel en una farmacia preferida
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel en
una farmacia no preferida
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de medicamentos de este
nivel en una farmacia no preferida
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Nivel 3: Marcas no preferidas
20
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
- $20 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel en
una farmacia preferida
- $60 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de medicamentos de este
nivel en una farmacia preferida
- $25 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel en
una farmacia no preferida
- $75 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de medicamentos de este
nivel en una farmacia no preferida
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Nivel 4: Nivel de especialidad
- 33% de coaseguro por un suministro de un
mes (30 días) de medicamentos de este nivel
en una farmacia preferida
- 33% de coaseguro por un suministro de un
mes (30 días) de medicamentos de este nivel
en una farmacia no preferida
Farmacia para cuidados prolongados
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos genéricos de este
nivel
- $0 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos de marca
cubiertos de este nivel
Nivel 2: Marca preferida
21
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
$0 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos de marca
cubiertos de este nivel
Nivel 3: Marcas no preferidas
- $20 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos genéricos de este
nivel
- $20 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos de marca
cubiertos de este nivel
Nivel 4: Nivel de especialidad
- 33% de coaseguro por un suministro de un
mes (31 días) de medicamentos genéricos de
este nivel
- 33% de coaseguro por un suministro de un
mes (31 días) de medicamentos de marca
cubiertos de este nivel
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca se deben despachar en incrementos
graduales en las instalaciones de cuidados
prolongados. Los medicamentos genéricos
pudieran ser despachados en incrementos
graduales. Comuníquese con su plan sobre
facturación/cobro de gastos compartidos
cuando se despacha un suministro menor al
de un mes.
Pedido por correo
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel
- $0 de copago por el suministro de
medicamentos de este nivel para tres meses
(90 días)
22
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Nivel 2: Marca preferida
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel
- $0 de copago por el suministro de
medicamentos de este nivel para tres meses
(90 días)
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Nivel 3: Marcas no preferidas
- $20 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel
-$60 de copago por el suministro de
medicamentos de este nivel para tres meses
(90 días)
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Brecha de cobertura
Después de que el total anual de sus costos
por medicamentos alcance la cifra de
$5,000, el plan le brinda cobertura limitada
en determinados medicamentos. También
recibirá un descuento en medicamentos de
marca y generalmente no pagará más del
47.5% de los costos del plan por los
medicamentos de marca y 79% de los costos
del plan por los medicamentos genéricos,
23
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
hasta que sus gastos directos anuales en
medicamentos alcancen la cifra de $4,750.
Brecha de cobertura adicional
El plan cubre muchos medicamentos
genéricos del formulario (65%-99% de los
medicamentos genéricos del formulario)
durante la brecha de cobertura.
El plan ofrece cobertura adicional durante la
brecha de cobertura para los siguientes
niveles:
Usted paga lo siguiente:
Farmacia minorista
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos de este nivel en una farmacia
preferida.
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de todos los medicamentos
cubiertos de este nivel en una farmacia
preferida.
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos de este nivel en una farmacia no
preferida.
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de todos los medicamentos
cubiertos de este nivel en una farmacia no
preferida.
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
24
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
Farmacia para cuidados prolongados
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos genéricos de este
nivel
- $0 de copago por un suministro de un mes
(31 días) de medicamentos de marca
cubiertos de este nivel
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca se deben despachar en incrementos
graduales en las instalaciones de cuidados
prolongados. Los medicamentos genéricos
pudieran ser despachados en incrementos
graduales. Comuníquese con su plan sobre
facturación/cobro de gastos compartidos
cuando se despacha un suministro menor al
de un mes.
Pedido por correo
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos de este nivel
- $0 de copago por un suministro de tres
meses (90 días) de todos los medicamentos
cubiertos de este nivel
No todos los medicamentos de este nivel
están disponibles para este suministro por
más de un mes. Para obtener más
información comuníquese con el plan.
Cobertura catastrófica
Después que el costo directo anual suyo en
medicamentos alcance la cifra de $4,750,
usted paga lo que sea mayor entre:
- 5% de coaseguro, o
- un copago de $2.65 por medicamentos
25
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
genéricos (incluyendo los medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago
de $6.60 por todos los demás medicamentos.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden cubrirse
en circunstancias especiales, por ejemplo,
una enfermedad que se presente estando de
viaje fuera del área de servicio del plan,
donde no haya farmacias de la red. Es
posible que tenga que pagar más que el
monto del gasto compartido normal si
adquiere sus medicamentos en una farmacia
fuera de la red. Además, probablemente
tenga que pagar el cargo completo de la
farmacia por el medicamento y el envío de
los documentos para recibir el reembolso de
Coventry Vista Ideal (HMO).
Cobertura inicial fuera de la red
Por los medicamentos comprados fuera de la
red, hasta que el total anual suyo de gastos
en medicamentos alcance la cifra de $5,000,
se le reembolsará hasta el costo total del
medicamento en el plan, menos lo siguiente:
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel
Nivel 2: Marca preferida
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel
Nivel 3: Marcas no preferidas
- $25 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de medicamentos de este nivel
Nivel 4: Nivel de especialidad
26
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
- 33% de coaseguro por un suministro de un
mes (30 días) de medicamentos de este nivel
No se le reembolsará la diferencia entre el
costo en una farmacia fuera de la red y el
monto permitido dentro de la red del plan.
Brecha de cobertura fuera de la red
Se le reembolsará hasta el 21% del costo
permitido por el plan en medicamentos
genéricos comprados fuera de la red hasta
que el total anual de gastos directos en
medicamentos alcance la cifra de $4,750.
Tenga en cuenta que el costo permitido por
el plan podría ser menor que el precio
pagado por sus medicamentos en una
farmacia fuera de la red.
Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo
permitido por el plan en medicamentos de
marca comprados fuera de la red hasta que el
total anual de gastos directos en
medicamentos alcance la cifra de $4,750.
Tenga en cuenta que el costo permitido por
el plan podría ser menor que el precio
pagado por sus medicamentos en una
farmacia fuera de la red.
Brecha de cobertura adicional fuera de la
red
El plan cubre muchos medicamentos
genéricos del formulario (65%-99% de los
medicamentos genéricos del formulario)
durante la brecha de cobertura.
Usted será reembolsado por estos
medicamentos comprados fuera de la red
hasta el costo total del medicamento en el
plan menos lo siguiente:
Nivel 1: Genérico preferido
- $0 de copago por un suministro de un mes
(30 días) de todos los medicamentos
27
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
cubiertos de este nivel
No se le reembolsará la diferencia entre el
costo en una farmacia fuera de la red y el
monto permitido dentro de la red del plan.
Cobertura catastrófica fuera de la red
Después que los costos directos anuales
suyos por medicamentos alcancen la cifra de
$4,750, se le reembolsarán los
medicamentos comprados fuera de la red
hasta el costo total del medicamento en el
plan menos su gasto compartido, lo que sea
mayor entre:
- 5% de coaseguro, o
- un copago de $2.65 por medicamentos
genéricos (incluyendo los medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago
de $6.60 por todos los demás medicamentos.
No se le reembolsará la diferencia entre el
costo en una farmacia fuera de la red y el
monto permitido dentro de la red del plan.
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS
26 - Servicios Dentales
Los servicios dentales preventivos
Dentro de la red
(como la limpieza) no están cubiertos. $0 de copago por los beneficios dentales
cubiertos por Medicare
$0 de copago por los beneficios dentales
preventivos siguientes:
- hasta 1 examen oral
- hasta 1 limpieza
- hasta 1 radiografía dental
El plan, adicionalmente, ofrece amplios
beneficios dentales.
Límite de cobertura del plan de $6,000 en
beneficios dentales completos cada año
28
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
27 - Servicios Auditivos
Medicare Original
Los exámenes de rutina
suplementarios y aparatos para la
audición no están cubiertos.
20% de coaseguro por los exámenes
de diagnóstico de la audición.
Coventry Vista Ideal (HMO)
Dentro de la red
$0 de copago por exámenes de diagnóstico
de la audición cubiertos por Medicare
$0 de copago por hasta 1 examen de rutina
suplementario de la audición cada año
$0 de copago por hasta 1 evaluación-ajuste
de aparato auditivo cada año
$0 de copago por hasta 2 aparatos auditivos
cada año
Límite de cobertura del plan de $2,000 en
aparatos auditivos cada año.
28 - Servicios de la Vista
20% de coaseguro por el diagnóstico
y el tratamiento de enfermedades y
afecciones de los ojos.
Dentro de la red
$0 de copago por 1 par de anteojos (lentes) o
lentes de contacto cubiertos por Medicare
después de la cirugía de cataratas
Los exámenes de rutina
suplementarios y los anteojos (lentes) $0 de copago para el diagnóstico y el
tratamiento cubiertos por Medicare de
no están cubiertos.
enfermedades y afecciones de los ojos.
Medicare paga un par de anteojos
(lentes) o lentes de contacto después
de cada cirugía de cataratas.
$0 de copago por hasta 1 examen de rutina
suplementario de los ojos cada año
$0 de copago por hasta 1 par de anteojos
Los exámenes de detección de
(lentes) cada año
glaucoma anuales están cubiertos para
las personas con riesgo.
$0 de copago por:
- lentes de contacto
Un límite de cobertura del plan de $200 en
anteojos (lentes) cada año.
General
Visite el sitio en la Internet de nuestro plan
para ver nuestra lista de artículos de venta
sin receta cubiertos.
Productos que se venden sin No están cubiertos
receta
Los artículos de venta sin receta solo se
pueden comprar para la persona inscrita.
29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Coventry Health Care of
Florida.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Coventry Vista Ideal (HMO)
Comuníquese con el plan si necesita
instrucciones específicas para usar este
beneficio.
Transporte
(Rutina)
No están cubiertos
Dentro de la red
$0 de copago por hasta 24 viajes en una sola
dirección cada año a una ubicación aprobada
por el plan
Acupuntura
No están cubiertos
Dentro de la red
Este plan no cubre la acupuntura.
30
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