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2014
Resumen de Beneficios MAGIC VALLEY
ESTA PÁGINA SE DEJÓ EN BLANCO intencionalmente
Sección I—Introducción al
Resumen de Beneficios
Gracias por su interés en
SelectHealth Advantage (HMOPOS). Nuestro plan es ofrecido
por SELECTHEALTH, INC./
SelectHealth, una Organización de
mantenimiento de la salud (HMO)
de Medicare Advantage, con
una opción de punto de servicio
(POS) que tiene contrato con el
Gobierno federal. Este Resumen de
beneficios le informa sobre algunas
características de nuestro plan. No
enumera todos los servicios que
cubrimos ni todas las limitaciones o
exclusiones. Para obtener una lista
completa de nuestros beneficios,
llame a SelectHealth Advantage
(HMO-POS) y pregunte por la
“Evidencia de cobertura”.
usted tiene opciones en
su atención médica
Como beneficiario de Medicare,
puede elegir entre diferentes
opciones de Medicare. Una opción
es el Plan Original Medicare
(pago por servicio). Otra opción
es un plan de salud de Medicare,
como SelectHealth Advantage
(HMO-POS). Puede tener otras
opciones también. Usted elige.
Independientemente de lo que
1
decida, usted todavía está en el
Programa Medicare.
Puede inscribirse o dejar el plan
solo en ciertos períodos. Para
obtener más información, llame a
SelectHealth Advantage (HMOPOS) al número que aparece al
final de esta introducción o al
1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar a este número las
24 horas del día, los 7 días de la
semana.
H1994_2436_004_SP_Aceptado
¿CÓMO COMPARO MIS OPCIONES?
Puede comparar a SelectHealth Advantage
(HMO-POS) y el Plan Original Medicare
con el uso de este Resumen de beneficios.
Las tablas en este folleto enumeran algunos
beneficios médicos importantes. Para cada
beneficio, puede ver lo que cubre nuestro
plan y lo que cubre el Plan Original
Medicare.
Nuestros miembros reciben todos los
beneficios que ofrece el Plan Original
Medicare. Ofrecemos además, otros
beneficios que pueden cambiar cada año.
¿EN DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE
SelectHealth Advantage (HMOPOS)?
El área de servicio para este plan incluye: Los
condados de Cassia, Jerome, Minidoka y Twin
Falls, ID. Debe vivir en una de estas áreas para
inscribirse en el plan.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA
INSCRIBIRSE EN SelectHealth
Advantage (HMO-POS)?
Usted se puede inscribir en SelectHealth
Advantage (HMO-POS) si tiene derecho a la
Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte
B de Medicare y vive en el área de servicios.
Sin embargo, las personas con Enfermedad
renal en fase terminal, por lo general no son
elegibles para inscribirse en SelectHealth
Advantage (HMO-POS) a menos que sean
miembros de nuestra organización y lo han
sido desde que empezó su diálisis.
¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?
SelectHealth Advantage (HMO-POS) formó
una red de médicos, especialistas y hospitales.
Puede ver a cualquier médico que sea parte
de nuestra red. En algunos casos, también
puede consultar a un médico fuera de nuestra
red. Los proveedores de salud en nuestra red
pueden cambiar en cualquier momento.
Puede pedir un directorio de proveedores
actualizado. Para una lista actualizada, visite
selecthealthadvantage.org/providers. Nuestro
número de servicio al cliente se encuentra al
final de esta introducción.
¿QUÉ PASA SI VOY CON UN MÉDICO
QUE NO ES PARTE DE SU RED?
Por lo general, usted está restringido a un
médico que es parte de su red. Sin embargo,
cubriremos su atención de cualquier
proveedor para una emergencia o atención
necesaria de urgencia. Además, nuestro
beneficio de punto de servicio le permite
obtener atención de proveedores que no son
de nuestra red bajo ciertas condiciones. Para
obtener más información, llame al número de
servicio al cliente que aparece al final de esta
2
introducción.
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS
RECETAS MÉDICAS SI ME INSCRIBO
EN ESTE PLAN?
SelectHealth Advantage (HMO-POS)
formó una red de farmacias. Debe usar
una farmacia de la red para recibir los
beneficios del plan. Podríamos no pagar por
sus recetas médicas si utiliza una farmacia
fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las
farmacias en nuestra red pueden cambiar
en cualquier momento. Puede pedir un
directorio de farmacias o visitarnos en
selecthealthadvantage.org. Nuestro número
de servicio al cliente se encuentra al final de
esta introducción.
¿QUÉ PASA SI MI MÉDICO LE RECETA A
SUMINISTRO DE MENOS DE UN MES
En consulta con su médico o farmacéutico,
usted puede recibir un suministro menos de
un mes de ciertos medicamentos. Además,
si usted vive en un centro de cuidado a largo
plazo, usted recibirá medicamentos de menos
de un mes suministro de cierta marca y
genérico. Repartiendo menos medicamentos
a la vez puede ayudar a reducir los costos y
gastos en el programa de Medicare Parte D,
cuando esto es médicamente apropiado.
La cantidad que usted paga en estas
circunstancias dependerá de si usted es
responsable del pago de coaseguro (un
porcentaje del costo de la droga) o un copago
(una cantidad fija de dólar por la droga). Si
usted es responsable de de pagar el coseguro
por la droga, seguirá a pagar el porcentaje
aplicable del costo de la droga. Si usted es
responsable por un copago por la droga, se
aplicará una “tasa de participación en los gastos
diaria”. Si su médico decide continuar la droga
después de un período de prueba, usted no
debe pagar más de un mes de lo contrario
habría pagado. Si usted tiene preguntas acerca
de gastos cuando un suministro de menos de
un mes se dispensa, póngase en contacto con
su plan.
¿MI PLAN CUBRE LOS
MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O
LA PARTE D DE MEDICARE?
SelectHealth Advantage (HMO-POS) cubre
los medicamentos con receta médica de la
Parte B de Medicare y los medicamentos con
receta médica de la Parte D de Medicare.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE
MEDICAMENTOS CON RECETA
MÉDICA?
SelectHealth Advantage (HMO-POS) utiliza
un formulario. Un formulario es una lista
de los medicamentos cubiertos por su plan
para cubrir las necesidades del paciente.
Periódicamente podemos agregar, eliminar o
hacer cambios a las limitaciones de cobertura
de ciertos medicamentos o cambiar lo que
usted paga por un medicamento. Si hacemos
cualquier cambio al formulario que limita la
capacidad de nuestros miembros para surtir
sus recetas, le notificaremos a los miembros
afectados antes de hacer el cambio. Le
enviaremos un formulario o puede ver
nuestro formulario completo en nuestro sitio
web en selecthealthadvantage.org/rx.
Si actualmente está tomando un
medicamento que no está en nuestro
formulario o que está sujeto a requisitos
o límites adicionales, puede obtener un
suministro temporal del medicamento.
Se puede comunicar con nosotros para
solicitar una excepción o con la ayuda
de su médico, puede cambiar a un
medicamento alternativo que aparezca en
nuestro formulario. Llámenos para ver si
puede obtener un suministro temporal del
medicamento o para obtener más detalles
sobre nuestra política de transición de
medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA
ADICIONAL CON MIS COSTOS DEL
PLAN DE MEDICAMENTOS CON
RECETA MÉDICA U OBTENER AYUDA
ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE
MEDICARE?
Puede obtener ayuda adicional para pagar
por sus primas y costos de medicamentos con
receta médica, así como obtener ayuda con
otros costos de Medicare. Para ver si califica
para recibir ayuda adicional, llame al:
3
> 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-877-486-2048,
las 24 horas del día/7 días a la
semana y consultar www.medicare.
gov ‘Programs for People with
Limited Income and Resources’
(Programas para las personas con
ingresos y recursos limitados) en
la publicación Medicare & You
(Medicare y usted).
> La Administración del Seguro Social
al 1-800-772-1213 entre las 7:00 a.
m. y 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-800-325-0778; o
> Su oficina de Medicaid estatal.
¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES
EN ESTE PLAN?
Todos los planes Medicare Advantage
acuerdan permanecer en el programa por
un año calendario completo a la vez. Los
beneficios del plan y el costo compartido
pueden cambiar de un año calendario al
otro. Cada año, los planes pueden decidir
si continúan participando con Medicare
Advantage. Un plan puede continuar en toda
su área de servicio (área geográfica donde el
plan acepta miembros) o decidir continuar
solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede
decidir terminar un contrato con un plan.
Incluso si su plan Medicare Advantage deja el
programa, usted no perderá su cobertura de
Medicare. Si un plan decide no continuar por
un año calendario adicional, le debe enviar
una carta por lo menos 90 días antes de que
termine su cobertura. La carta le explicará sus
opciones para cobertura de Medicare en su
área.
Como un miembro de SelectHealth
Advantage (HMO-POS), tiene derecho
a solicitar una determinación de la
organización, que incluye el derecho a
presentar una apelación si le denegamos
la cobertura por un artículo o servicio y
el derecho a presentar un reclamo. Tiene
derecho a solicitar una determinación
de la organización si quiere que le
proporcionemos o paguemos un artículo
o servicio que usted considera que debe
estar cubierto. Si le denegamos la cobertura
para su artículo o servicio solicitado, tiene
derecho a apelar y pedirnos que revisemos
nuestra decisión. Nos puede pedir una
determinación de cobertura o apelación
expedita (rápida), si considera que esperar
por una decisión podría poner su vida o
salud seriamente en riesgo o afectar su
capacidad de recuperar la función máxima.
Si su médico hace o apoya la solicitud
expedita, debemos expeditar nuestra
decisión. Finalmente, tiene derecho a
presentar un reclamo con nosotros si tiene
cualquier tipo de problema con nosotros o
uno de nuestros proveedores de la red que
no implica la cobertura de un artículo o
servicio. Si su problema incluye la calidad
de la atención, usted tiene además derecho
a presentar un reclamo con la Quality
Improvement Organization (Organización
de mejoramiento de la calidad (QIO))
para su estado. Consulte la Evidencia de
cobertura (EOC) para la información de
contacto de la QIO.
Como miembro de SelectHealth Advantage
(HMO-POS), usted tiene derecho a solicitar
una determinación de cobertura, que incluye
el derecho a solicitar una excepción, el derecho
a presentar una apelación si denegamos la
cobertura para un medicamento con receta
médica y el derecho a presentar un reclamo.
Tiene derecho a solicitar una determinación
de cobertura si quiere que cubramos un
medicamento de la Parte D que considera
que debería de estar cubierto. Una excepción
es un tipo de determinación de cobertura.
Nos puede pedir una excepción si considera
que necesita un medicamento que no está en
nuestra lista de medicamentos cubiertos o si
considera que debe obtener un medicamento
no preferido a un costo de desembolso
directo más bajo. También puede solicitar una
excepción a las reglas del costo de utilización,
tal como un límite sobre la cantidad de un
medicamento. Si considera que necesita una
excepción, debe comunicarse con nosotros
antes de intentar surtir su receta médica en
una farmacia. Su médico debe proporcionar
una declaración de respaldo a su solicitud de
excepción. Si le denegamos la cobertura para
4
sus medicamentos con receta médica, tiene
derecho a apelar y pedirnos que revisemos
nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a
presentar un reclamo si tiene cualquier tipo de
problema con nosotros o con una de nuestras
farmacias de la red que no implica la cobertura
de un medicamento con receta médica. Si su
problema incluye la calidad de la atención,
usted tiene además el derecho a presentar
un reclamo con la Quality Improvement
Organization (Organización de mejoramiento
de la calidad (QIO)) para su estado. Consulte
la Evidencia de cobertura (EOC) para la
información de contacto de la QIO.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DE
TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM)?
Un programa de Manejo de terapia de
medicamentos (MTM) es un servicio
gratuito que ofrecemos. Se le puede invitar a
participar en un programa diseñado para sus
necesidades específicas de salud y farmacia.
Usted puede decidir no participar pero se
recomienda que aproveche al máximo este
servicio cubierto si es seleccionado. Para
obtener más detalles comuníquese con
SelectHealth Advantage (HMO-POS).
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS
PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA
PARTE B DE MEDICARE?
La Parte B de Medicare puede cubrir algunos
medicamentos con receta médica para
pacientes ambulatorios. Estos pueden incluir
pero no se limitan a los siguientes tipos de
medicamentos. Para obtener más detalles
comuníquese con SelectHealth Advantage
(HMO-POS).
> Algunos antígenos: Si los prepara
un médico y los administra una
persona con la instrucción adecuada
(que podría ser el paciente) bajo la
supervisión del médico.
> Medicamentos para la osteoporosis:
Medicamentos inyectables para la
osteoporosis para algunas mujeres.
> Eritropitina (Epoetin Alfa o Epogen®):
Por inyección si tiene enfermedad
renal en fase terminal (insuficiencia
permanente del riñón que requiere ya
sea diálisis o trasplante) y necesita este
medicamento para tratar la anemia.
> Factores de coagulación para la
hemofilia: Factores de coagulación
autoadministrados si tiene hemofilia.
> Medicamentos inyectables: La
mayoría de medicamentos inyectables
administrados como parte de un
servicio del médico.
> Medicamentos inmunosupresores:
Los miembros actuales y prospecto deben
llamar gratis al 1-855-442-9900 para
preguntas relacionadas con los programas
de Medicare Advantage y de Medicamentos
con receta médica de la Parte D de
Medicare. (TTY/TDD 711).
Los miembros actuales y prospecto deben
llamar localmente 1-855-442-9900 para
preguntas relacionadas con el Medicare
Terapia de medicamentos
inmunosupresores para pacientes de
trasplante, si el mismo se llevó a cabo
en un centro certificado por Medicare
y lo pagó Medicare u otra compañía
de seguros privada que fue el pagador
principal por la cobertura de la Parte A
de Medicare.
> Algunos medicamentos orales para el
cáncer: Si el mismo medicamento está
disponible en forma inyectable.
> Medicamentos orales contra la náusea:
Si usted es parte de un régimen de
quimioterapia contra el cáncer.
> Medicamentos por inhalación o infusión
si se administran a través de equipo
médico duradero.
¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR LAS
CALIFICACIONES DEL PLAN?
El programa Medicare califica qué tan bien
funciona el plan en diferentes categorías (por
ejemplo, detectar y prevenir enfermedades,
calificaciones de los pacientes y de servicio
al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede
usar las herramientas de la web en www.
medicare.gov y seleccionar Health and Drug
Plans” (Planes de salud y medicamentos),
Advantage y de Medicamentos con receta
médica de la Parte D de Medicare. (TTY/
TDD 711).
Para obtener más información
sobre Medicare, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar 24 horas al
día, 7 días a la semana.
5
luego “Compare Drug and Health Plans”
(Comparar planes de salud y medicamentos)
para comparar las calificaciones de los planes
de Medicare en su área. También nos puede
llamar directamente para obtener una copia
de las calificaciones del plan para este plan. El
número de nuestro servicio al cliente aparece
a continuación.
Llame a SelectHealth para obtener más
información sobre SelectHealth Advantage
(HMO-POS). Visítenos en
www.selecthealthadvantage.org o, llámenos:
> Horario de Servicio al Cliente del 1 de
octubre al 14 de febrero:
lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m.,
el sábado y el domingo de 8:00 a.m. a
8:00 p.m.
> Horario de Servicio al cliente del 15 de
febrero al 30 de septiembre:
lunes a viernes 7:00a.m. a 8:00 p.m, el
sábado 9:00 a.m. a 3:00 p.m., cerrado
el domingo.
Fuera de estas horas de operación, por
favor deje un mensaje y su llamada será
devuelta dentro de un día hábil.
O, visite www.medicare.gov en el web.
Este documento puede estar disponible
en otros formatos como el Braille, letra
grande u otros formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible
en un idioma no inglés. Para obtener
información adicional, llame al
servicio al cliente al número de teléfono
indicado arriba.
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6
Sección II—
Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese a SelectHealth para obtener los detalles.
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1
Prima y otra
información importante
En el 2013 a prima mensual de la Parte B fue
$104.90 y puede cambiar para el 2014 el
monto de deducible anual de la Parte B fue
$147 y puede cambiar para el 2014.
Si un médico o proveedor no acepta la
asignación, sus costos a menudo son mayores
lo que significa que usted paga más.
La mayoría de personas pagará la prima
mensual estándar de la Parte B. Sin embargo,
algunas personas pagarán una prima mayor
debido a su ingreso anual (más de $85,000
para personas solteras, $170,000 para parejas
de esposos). Para obtener más información
7
General
$42 de prima mensual del plan además de su
prima mensual de la Parte B de Medicare.
La mayoría de personas paga la prima mensual
estándar de la Parte B además de su prima
del plan MA. Sin embargo, algunas personas
pagarán primas más altas de la Parte B y la
Parte D debido a su ingreso anual (más de
$85,000 para personas solteras, $170,000
para parejas de esposos). Para obtener más
información sobre las primas de la Parte B y
la Parte D en base al ingreso, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1
Prima y otra
información importante
sobre las primas de la Parte B en base al
ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. También puede
llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048. También puede llamar al Seguro Social
al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-800-325-0778.
Dentro de la red
$3,900 de límite de desembolso directo para
los servicios cubiertos de Medicare.
Dentro y fuera de la red
$7,800 out-of-pocket limit for Medicarecovered services.
2
Elección del médico y
el hospital
(Para obtener más
información, consulte
Atención de emergencia
N.° 15 y Atención necesaria
de urgencia N.° 16).
Puede ir con cualquier médico, especialista u
hospital que acepte Medicare.
Dentro de la red
No se necesita una referencia para los médicos,
especialistas y hospitales de la red.
Resumen de Beneficios
ATENCIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO
3
Atención hospitalaria
de paciente
hospitalizado
(incluye los servicios de
abuso de sustancias y
rehabilitación)
En el 2013 los montos para cada período de
beneficios fueron:
•Días 1 a 60: $1,184 de deducible
Dentro de la red
No hay límite para el número de días cubiertos
por el plan para cada estancia en el hospital.
•Días 61 a 90: $296 por día
Para las estancias en el hospital cubiertas por
Medicare:
•Días 91 a 150: $592 por día de reserva
vitalicia
•Días 1 a 7: $175 de copago por día
Estos montos pueden cambiar para el 2014.
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
para obtener información sobre los días de
reserva vitalicia.
Los días de reserva vitalicia solo se pueden
usar una vez.
8
•Días 8 a 90: $0 de copago por día
•$0 de copago por días adicionales en el
hospital no cubierto por Medicare
Excepto en una emergencia, su médico le debe
informar al plan que lo van a admitir en el
hospital.
Beneficios
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
ATENCIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO
3
Atención hospitalaria
de paciente
hospitalizado
(incluye los servicios de
abuso de sustancias y
rehabilitación)
4
Atención de salud
mental de paciente
hospitalizado
Un “período de beneficios” empieza el día
que ingresa al hospital o centro de enfermería
especializada. Termina cuando usted pasa 60
días seguidos sin atención en un hospital o
centro de enfermería especializada. Si usted
va al hospital después de que un período de
beneficios ha terminado, empieza un nuevo
período de beneficios. Usted debe pagar
el deducible de paciente hospitalizado del
hospital para cada período de beneficios.
No hay límite para el número de períodos de
beneficios que pueda tener.
En el 2013 los montos para cada período de
beneficios fueron:
•Días 1 a 60: $1,184 de deducible
•Días 61 a 90: $296 por día
•Días 91 a 150: $592 por día de reserva
vitalicia
Estos montos pueden cambiar para el 2014.
Usted obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica para paciente
hospitalizado de por vida. Los servicios
del hospital psiquiátrico como paciente
hospitalizado cuentan hacia los 190 días de
limitación de por vida, solo si se cumplen
ciertas condiciones. Esta limitación no aplica
a los servicios psiquiátricos como paciente
hospitalizado proporcionados en un hospital
general.
Dentro de la red
Usted obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica para paciente
hospitalizado de por vida. Los servicios
del hospital psiquiátrico como paciente
hospitalizado cuentan hacia los 190 días de
limitación de por vida, solo si se cumplen
ciertas condiciones. Esta limitación no aplica
a los servicios psiquiátricos como paciente
hospitalizado proporcionados en un hospital
general.
Para las estancias en el hospital cubiertas por
Medicare:
•Días 1 a 7: $175 de copago por día
•Días 8 a 90: $0 de copago por día
El plan incluye 60 días de reserva de por vida.
Copago de $0 por día de reserva de por vida.
Excepto en una emergencia, su médico le debe
informar al plan que lo van a admitir en el
hospital.
9
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
ATENCIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO
5
Centro de enfermería
especializada (SNF)
(en un centro
de enfermería
especializada
certificado por
Medicare)
En el 2013 los montos por cada período de
beneficios después de una estancia en el
hospital cubierta de por lo menos tres días
fueron:
•Días 1 a 20: $0 por día
•Días 21 a 100: $148 por día
100 días por período de beneficios.
Atención médica en el
hogar
Centro de cuidados
paliativos
Para las estancias en un SNF cubiertas por
Medicare:
Un “período de beneficios” empieza el día
que ingresa al hospital o SNF. Termina cuando
usted pasa 60 días seguidos sin atención en un
hospital o centro de enfermería especializada.
Si usted va al hospital después de que un
período de beneficios ha terminado, empieza
un nuevo período de beneficios. Usted debe
pagar el deducible de paciente hospitalizado
del hospital para cada período de beneficios.
No hay límite para el número de períodos de
beneficios que pueda tener.
•Días 1 a 7: $0 de copago por día
$0 de copago.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
(incluye atención de
enfermería especializada
intermitente médicamente
necesaria, servicios de
asistente médico en el
hogar y servicios de
rehabilitación, etc.)
7
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días cada período de
beneficios
No se requiere estancia previa en el hospital.
Estos montos pueden cambiar para el 2014.
6
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
•Días 8 a 20: $25 de copago por día
•Días 21 a 100: $100 de copago por día
Dentro de la red
$0 de copago por las visitas de salud en el
hogar cubiertas por Medicare
Usted paga parte del costo por los
medicamentos de paciente ambulatorio y de la
atención de relevo de paciente hospitalizado.
Debe obtener la atención de un centro de
cuidados paliativos certificado por Medicare.
10
General
Debe obtener la atención de un centro de
cuidados paliativos certificado por Medicare.
Su plan pagará por una visita de consulta
antes de que seleccione el centro de cuidados
paliativos.
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
ATENCIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO
8
Visitas al consultorio
médico
Dentro de la red
$5 de copago por cada visita al médico de
atención primaria cubierta por Medicare.
20% de coaseguro
$30 de copago por cada visita al especialista
cubierta por Medicare.
Consulte la pagina 36 para información
adicional sobre las visitas al consultorio médico
9
Servicios
quiroprácticos
La atención de rutina suplementaria no está
cubierta
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
20% de coaseguro para la manipulación manual
de la columna vertebral para corregir una
sublujación (desplazamiento o desalineación
de una articulación o parte del cuerpo).
Dentro de la red
$20 de copago por visitas al quiropráctico
cubiertas por Medicare
Las visitas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son para la manipulación manual
de la columna vertebral para corregir una
sublujación (desplazamiento o desalineación
de una articulación o parte del cuerpo).
10
Servicios de podiatría
La atención de rutina suplementaria no está
cubierta.
20% de coaseguro por el cuidado de los pies
médicamente necesario, incluyendo la atención
para las condiciones médicas que afectan las
extremidades inferiores.
11
Dentro de la red
$30 de copago por cada visita al podiatra
cubierta por Medicare
Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare
son para el cuidado de los pies médicamente
necesario.
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
ATENCIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO
11
Outpatient Mental
Health Care
20% de coaseguro por la mayoría de servicios
de salud mental de paciente ambulatorio
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Copago especificado por los servicios del
programa de hospitalización parcial para
pacientes ambulatorios proporcionados por un
hospital o centro de salud mental comunitario
(CMHC). El copago no puede exceder el
deducible por hospital como paciente
hospitalizado de la Parte A.
Dentro de la red
$30 de copago por cada visita de terapia
individual cubierta por Medicare
El “programa de hospitalización parcial” es
un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico para pacientes ambulatorios activo
que es más intenso que la atención que recibe
en el consultorio de su médico o terapeuta y
es una alternativa a la hospitalización como
paciente hospitalizado.
$30 de copago por cada visita de terapia
grupal cubierta por Medicare
$30 de copago por cada visita de terapia
individual con un psiquiatra cubierta por
Medicare
$30 de copago por cada visita de terapia
grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare
$55 de copago por los servicios del programa
de hospitalización parcial cubiertos por
Medicare
Consulte la página 36 para información
adicional sobre atención de salud mental de
paciente ambulatorio.
12
Atención de salud
mental de paciente
ambulatorio
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
20% de coaseguro
Dentro de la red
$30 a $50 de copago por las visitas
individuales para el tratamiento de paciente
ambulatorio para el abuso de sustancias
cubiertas por Medicare
$30 a $50 de copago por las visitas grupales
para el tratamiento de paciente ambulatorio
para el abuso de sustancias cubiertas por
Medicare.
12
Consulte la página 36 para información
adicional sobre atención de salud mental de
paciente ambulatorio.
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
ATENCIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO
13
Servicios para
pacientes ambulatorios
20% de coaseguro por los servicios del médico
El copago especificado para los servicios
en un centro hospitalario para pacientes
ambulatorios no puede exceder el deducible
por hospital como paciente hospitalizado de la
Parte A.
20% de coaseguro por los servicios en un
centro de cirugía ambulatoria
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$200 de copago por cada visita a un centro de
cirugía ambulatoria cubierta por Medicare
$5 a $200 de copago [o 20% del costo] para
cada visita a un centro hospitalario para
pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.
Consulte la página 36 para información
adicional sobre los servicios para pacientes
ambulatorios.
14
Servicios de
ambulancias
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
20% de coaseguro
(servicios de
ambulancia
médicamente
necesarios)
15
Atención de
emergencia
(Puede ir a cualquier
sala de emergencia si
cree razonablemente
que necesita atención
de emergencia).
Dentro de la red
$200 de copago por los beneficios de
ambulancia cubiertos por Medicare.
20% de coaseguro por los servicios del médico
Copago especificado para los servicios de
emergencia en un centro hospitalario de
pacientes ambulatorios.
El copago por los servicios de emergencia no
puede exceder el deducible de hospital como
paciente hospitalizado de la Parte A para cada
servicio proporcionado por el hospital.
No tiene que pagar el copago de la sala de
emergencia si lo admiten en el hospital como
paciente hospitalizado por la misma condición
en un plazo de tres días de la visita a la sala de
emergencia.
NO está cubierto fuera de los EE.UU. excepto
bajo circunstancias limitadas.
13
General
$65 de copago por las visitas a la sala de
emergencia cubiertas por Medicare
Cobertura mundial.
Si lo admiten en el hospital en un plazo de 24
horas por la misma condición, usted paga $0
por la visita a la sala de emergencia.
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
ATENCIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO
16
Atención necesaria de
urgencia
(Esto NO es atención
de emergencia, y en la
mayoría de los casos,
es fuera del área de
servicio)
17
Servicios de
rehabilitación de
paciente ambulatorio
(terapia ocupacional,
terapia física, terapia del
habla y el lenguaje)
20% de coaseguro o un copago fijo
Si usted está admitido al hospital dentro de
3 días para la misma condición, usted paga
$0 para la visita de atención necesaria de
urgencia.
NO está cubierto fuera de los EE.UU. excepto
bajo circunstancias limitadas.
20% de coaseguro
Servicios médicamente necesarios de de la
terapia física, terapia ocupacional y habla, y de
la patología del lenguaje están cubiertos.
General
$30 de copago por las visitas de atención
necesaria de urgencia cubiertas por Medicare
Si usted está admitido al hospital dentro de 24
horas por la misma condición, usted paga $0
por la visita de atención necesaria de urgencia.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Servicios médicamente necesarios de de la
terapia física, terapia ocupacional y habla, y de
la patología del lenguaje están cubiertos.
Dentro de la red
$30 de copago por las visitas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare
$30 de copago por las visitas de patología del
habla y el lenguaje o de terapia física cubiertas
por Medicare
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO
18
Equipo médico
duradero
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
20% de coaseguro
(incluye sillas de ruedas,
oxígeno, etc.)
Dentro de la red
20% del costo del equipo médico duradero
cubierto por Medicare
14
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO
19
Dispositivos protésicos
20% de coaseguro
(incluye aparatos
ortopédicos,
extremidades y ojos
artificiales, etc.)
20% Coseguro por suministros médicos
relacionados con la prótesis, férulas y otros
dispositivos cubiertos por Medicare.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo de los dispositivos protésicos
cubiertos por Medicare
20% del costo por por suministros médicos
relacionados con la prótesis, férulas y otros
dispositivos cubiertos por Medicare.
20
Programas y
suministros para la
diabetes
20% de coaseguro por la capacitación para el
automanejo de la diabetes
20% de coaseguro por suministros para la
diabetess
20% de coaseguro por zapatos terapéuticos y
plantillas para diabéticos
Dentro de la red
$0 de copago por la capacitación para el
automanejo de la diabetes cubierta por
Medicare
$0 por los suministros para el control de la
diabetes cubiertos por Medicare:
•Suministros de monitar diabetes
20% del costo por los zapatos terapéuticos y
plantillas cubiertos por Medicare
Suministros y servicios diabéticos se limitan a
fabricantes específicos, productos o marcas.
Póngase en contacto con el plan para obtener
una lista de suministros cubiertos.
Consulte la página 37 para obtener información
adicional sobre Programas de Diabetes y
suministros.
15
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO
21
Pruebas de
diagnóstico, rayos X,
servicios de laboratorio
y servicios de
radiología
20% de coaseguro por pruebas de diagnóstico
y rayos X
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
$0 de copago por los servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare
Dentro de la red
$5 de copago por los servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio: Medicare cubre
los servicios de laboratorio de diagnóstico
médicamente necesarios que ordena su
médico tratante cuando los proporciona un
laboratorio certificado por Clinical Laboratory
Improvement Amendments (CLIA) que
participa en Medicare. Los servicios de
laboratorio de diagnóstico se realizan para
ayudar a su médico a diagnosticar o descartar
una enfermedad o condición sospechada.
Medicare no cubre la mayoría de pruebas de
detección de rutina suplementarias, como la
del colesterol.
$5 de copago [o 20% del costo] para las
pruebas y procedimientos diagnósticos
cubiertos por Medicare
$5 de copago por radiografías cubiertos por
Medicare
$200 de copago para los servicios
diagnósticos de radiología cubiertos por
Medicare
20% del costo para servicios terapéuticos de
radiología cubiertos por Medicare
Si el médico le proporciona servicios, además
de los procedimientos de diagnóstico para
pacientes ambulatorios, pruebas y servicios
de laboratorio, pueden aplicar distintos costos
compartidos de $5 a $30
Si el médico le proporciona servicios además
del diagnóstico de pacientes ambulatorios y
servicios de radiología terapéutica, pueden
aplicar distintos costos compartidos de $5 a $30
Consulte la página 37 para obtener más
información acerca de las pruebas de
diagnóstico, radiografías, servicios de
laboratorio y servicios de radiología.
16
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO
22
Servicios de
rehabilitación cardíaca
y pulmonar
20% de coaseguro por los servicios de
rehabilitación cardíaca
20% de coaseguro por los servicios de
rehabilitación pulmonar
20% de coaseguro por los servicios intensivos
de rehabilitación cardíaca
Dentro de la red
$30 de copago por los servicios de
rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare
$30 de copago por los servicios de
rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por
Medicare
$30 de copago por los servicios de
rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare
SERVICIOS PREVENTIVOS
23
Servicios Preventivos
No hay coaseguro, copago ni deducible para lo
siguiente:
•Prueba de detección de aneurisma aórtico
abdominal
•Medición de masa ósea Cubierto una vez
cada 24 meses (con más frecuencia si es
médicamente necesario) si cumple con
ciertas condiciones médicas.
•Prueba de detección cardiovascular
•Prueba de detección de cáncer vaginal y
cervical Cubierto una vez cada dos años.
Cubierto una vez al año para mujeres con
Medicare en alto riesgo.
•Prueba de detección de cáncer colorrectal
•Prueba de detección de diabetes
•Vacuna contra la influenza
17
General
$0 de copago por los servicios preventivos
cubiertos por Original Medicare a un costo
compartido cero.
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare a mitad del año, será
cubierto por el plan o por Original Medicare.
Dentro de la red
$0 de copago para un examen físico anual
suplementario
Beneficio
Medicare Original
SERVICIOS PREVENTIVOS
23
Servicios Preventivos
•Vacuna contra la Hepatitis B para personas
con Medicare que están en riesgo.
•Prueba de detección del VIH. $0 de copago
por la prueba de detección del VIH, pero
usted por lo general paga 20% del monto
aprobado por Medicare por la visita al
médico. La prueba de detección del VIH está
cubierta para personas con Medicare que
están embarazadas y personas en mayor
riesgo de infección, incluyendo a cualquier
persona que solicite la prueba. Medicare
cubre esta prueba una vez cada 12 meses o
hasta tres veces durante el embarazo.
•Prueba de detección del cáncer de
seno (mamografía). Medicare cubre las
mamografías de detección una vez cada 12
meses para todas las mujeres con Medicare
mayores de 40 años de edad. Medicare cubre
una mamografía inicial para mujeres entre las
edades de 35 a 39 años.
•Servicios de terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición es para personas
que tienen diabetes o enfermedad renal
(pero que no están en diálisis ni han tenido
un trasplante de riñón) cuando las refiere
un médico. Estos servicios los puede
proporcionar un dietista registrado y
pueden incluir una evaluación nutricional y
asesoramiento para ayudarle a manejar la
diabetes o la enfermedad renal.
•Servicios del Plan de prevención
personalizada (Visitas anuales de bienestar)
•Vacuna contra el neumococo. Es posible que
necesite la vacuna contra el neumococo solo
una vez en su vida. Llame a su médico para
obtener más información.
18
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
Beneficio
Medicare Original
SERVICIOS PREVENTIVOS
23
Servicios Preventivos
•Detección del cáncer de próstata
•Detección del cáncer de próstata. Solo la
prueba del Antígeno específico prostático
(PSA). Cubierto una vez al año para todos los
hombres con Medicare mayores de 50 años
de edad.
•Dejar de fumar y de consumir tabaco
(asesoramiento para dejar de fumar y de
consumir tabaco) Cubierto si lo ordena
su médico. Incluye dos intentos de
asesoramiento en un período de 12 meses.
Cada intento de asesoramiento incluye hasta
cuatro visitas personales.
•Intervenciones de evaluación y
asesoramiento conductual en atención
primaria para reducir el mal uso del alcohol.
•Evaluación de la depresión en adultos.
•Pruebas de detección para enfermedades
de transmisión sexual (STI) y asesoramiento
conductual intensivo para prevenir las STI
•Asesoramiento conductual intensivo para
enfermedad cardiovascular (dos veces al
año)
•Terapia conductual intensiva para la obesidad
•Visitas preventivas Bienvenido a Medicare
(examen físico preventivo inicial) Cuando se
inscribe en la Parte B de Medicare, usted es
elegible como sigue: Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura de la Parte B,
puede obtener ya sea Visitas preventivas de
Bienvenido a Medicare o Visitas anuales de
bienestar. Después de sus primeros 12 meses,
puede obtener una Visita anual de bienestar
cada 12 meses.
19
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
SERVICIOS PREVENTIVOS
24
Enfermedad renal y
condiciones
20% de coaseguro por diálisis renal
20% de coaseguro por servicios de educación
sobre la enfermedad renal
Dentro de la red
20% del costo de la diálisis renal cubierta por
Medicare
$0 de copago por los servicios de educación
sobre la enfermedad renal cubiertos por
Medicare
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
La mayoría de medicamentos no están
cubiertos por Original Medicare. Puede agregar
una cobertura de medicamentos con receta
médica a Original Medicare al inscribirse en un
Plan de medicamentos con receta médica de
Medicare o puede obtener toda su cobertura
de Medicare, incluyendo la cobertura de
medicamentos con receta médica, al inscribirse
en un plan Medicare Advantage o un plan
Medicare Cost que ofrece cobertura de
medicamentos con receta médica.
Medicamentos cubiertos por la Parte
B de Medicare
General
20% del costo de los medicamentos para
quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros
medicamentos de la Parte B.
Medicamentos cubiertos por la Parte
D de Medicare
General
Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará
el formulario. También puede ver el formulario en
selecthealthadvantage.org/rx en la red.
Pueden aplicar diferentes costos de desembolso
directo para personas que:
•Tienen ingresos limitados,
•Viven en centros de atención a largo plazo, o
•Tienen acceso a los proveedores de Indian/
Tribal/Urban (Servicios de salud indígenas).
El plan ofrece cobertura nacional de recetas
médicas dentro de la red (es decir, esto incluye
los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto
significa que va a pagar el mismo monto de
costo compartido por sus medicamentos con
receta médica si los obtiene en una farmacia de
20
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
la red fuera del área de servicio del plan (por
ejemplo, cuando viaja).
Los costos totales de medicamentos al año son
el total de los costos de medicamentos pagados
por usted y un plan de la Parte D.
El plan le puede pedir que pruebe primero un
medicamento para tratar su condición antes de
cubrir otro medicamento para esa condición.
Algunos medicamentos tienen límite de cantidad.
Su proveedor debe obtener una autorización
previa de SelectHealth Advantage (HMO-POS)
para ciertos medicamentos.
Para un número limitado de medicamentos
debe ir a ciertas farmacias, debido a manejo
especial, coordinación del proveedor o requisitos
de educación para el paciente que no pueden
cumplir la mayoría de farmacias en su red. La
lista de estos medicamentos aparece en el sitio
web del plan, en el formulario, en los materiales
impresos, así como en el Buscador de planes de
medicamentos con receta médica de Medicare
en Medicare.gov.
Si el costo real de un medicamento es menor
que el monto del costo compartido normal para
ese medicamento, usted paga el costo real no el
monto mayor de costo compartido.
Si solicita una excepción al formulario para
un medicamento y SelectHealth Advantage
(HMO-POS) aprueba la excepción, usted pagará
el Nivel 4: Costo compartido de
marca no preferido para ese medicamento.
Dentro de la red
$0 de deducible.
Cobertura inicial
21
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
Usted paga lo siguiente hasta que alcance el
costo total de medicamentos por año de $2,850:
Farmacia minorista
Póngase en contacto con su plan si usted tiene
preguntas acerca de gastos compartidos o
facturación cuando se dispensa un suministro de
menos de un mes.
Usted pude obtener medicamentos en la(s)
siguiente(s) manera(s):
Nivel 1: Genérico Preferido
•$3 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$6 de copago por un suministro de dos meses
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$9 de copago por un suministro de tres meses
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 2: Genérico No Preferido
•$7 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$14 de copago por un suministro de dos meses
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$21 de copago por un suministro de tres meses
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 3: Marca Preferida
•$45 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$90 de copago por un suministro de un mes
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$135 de copago por un suministro de un mes
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 4: Marca No Preferida
22
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
•$95 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$190 de copago por un suministro de un mes
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$285 de copago por un suministro de un mes
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 5: Nivel de Especialidades
•33% de coaseguro por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
Farmacia de atención a largo plazo
Las farmacias de cuidado a largo plazo
deben dispensar medicamentos de marca en
cantidades de menos de un suministro de 14 días
a la vez. También pueden dispensar un suministro
menos de un mes de medicamentos genéricos a
la vez. Si usted tiene preguntas acerca de gastos
o cuando menos un suministro de un mes se
dispensa de facturación, póngase en contacto
con su plan.
Usted pude obtener medicamentos en la(s)
siquiente(s) manera(s):
Nivel 1: Genérico Preferido
•$3 de copago por un suministro de un mes (31días) de medicamentos en este nivel
Nivel 2: Genérico No Preferido
•$7 de copago por un suministro de un mes (31días) de medicamentos en este nivel
Nivel 3: Marca Preferida
•$45 de copago por un suministro de un mes
(31-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 4: Marca No Preferida
23
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
•$95 de copago por un suministro de un mes
(31-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 5: Nivel de Especialidades
•33% de coaseguro por un suministro de un mes
(31-días) de medicamentos en este nivel
pedido por correo
Póngase en contacto con su plan si usted tiene
preguntas acerca de gastos compartidos o
facturación cuando se dispensa un suministro de
menos de un mes.
Usted pude obtener medicamentos en la(s)
siguiente(s) manera(s):
Nivel 1: Genérico Preferido
•$3 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$6 de copago por un suministro de un mes
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$9 de copago por un suministro de un mes
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 2: Genérico No Preferido
•$7 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$14 de copago por un suministro de un mes
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$21 de copago por un suministro de un mes
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 3: Marca Preferida
•$45 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
24
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
•$90 de copago por un suministro de un mes
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$135 de copago por un suministro de un mes
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 4: Marca No Preferida
•$95 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
•$190 de copago por un suministro de un mes
(60-días) de medicamentos en este nivel
•$285 de copago por un suministro de un mes
(90-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 5: Nivel de Especialidades
•33% de coaseguro por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
Brecha de cobertura
Después de que sus costos de medicamentos
totales al año alcanzan los $2,850, usted
recibe cobertura limitada por el plan de
ciertos medicamentos. También recibirá un
descuento en medicamentos de marca y pagar
generalmente no más de 47.5% para los costos
del plan de medicamentos de marca y el 72% de
los costos del plan de medicamentos genéricos
hasta que sus costos anuales de desembolso por
medicamentos alcancen los $4,550.
Cobertura catastrófica
Después de que sus costos de desembolso
directo por medicamentos al año alcanzan
$4,550, usted paga lo que sea mayor de:
•5% de coaseguro, o
•$2.55 de copago por medicamentos genéricos
(incluyendo los medicamentos de marca
25
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
tratados como genéricos) y $6.35 de copago
por todos los otros medicamentos.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden estar
cubiertos en circunstancias especiales, por
ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del
área de servicio del plan cuando no hay una
farmacia de la red. Puede tener que pagar más
de su monto de costo compartido normal si
obtiene medicamentos en una farmacia fuera de
la red. Además, es posible que tenga que pagar
el cargo total de la farmacia por el medicamento
y presentar la documentación para recibir el
reembolso de SelectHealth Advantage (HMOPOS).
Usted pude obtener medicamentos fuera de la
red en la siguiente manera:
Cobertura inicial fuera de la red
Se le reembolsará hasta el costo del plan
del medicamento menos lo siguiente para
medicamentos comprados fuera de la red hasta
que el costo total de medicamentos al año
alcance $2,850:
Nivel 1: Genérico Preferido
•$3 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 2: Genérico No Preferido
•$7 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
Nivel 3: Marca Preferida
•$45 de copago por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
26
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25
Nivel 4: Marca No Preferida
•$95 de copago por un suministro de un mes (30días) de medicamentos en este nivel
Medicamentos con
receta médica para
pacientes ambulatorios
Nivel 5: Nivel de Especialidades
•33% de coaseguro por un suministro de un mes
(30-días) de medicamentos en este nivel
Brecha de cobertura fuera de la red
Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido
del plan para medicamentos genéricos comprados
fuera de la red hasta que el total del costo de
desembolso directo anual de medicamentos alcance
$4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del
plan puede ser menor que el precio que pagó por
sus medicamento(s) en la farmacia fuera de la red.
Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido
del plan para medicamentos de marca comprados
fuera de la red hasta que el total del costo de
desembolso directo anual de medicamentos alcance
$4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del
plan puede ser menor que el precio que pagó por
sus medicamento(s) en la farmacia fuera de la red.
Cobertura catastrófica fuera de la
red
Después de que sus costos de desembolso
directo anual por medicamentos alcanzan $4,550,
se le reembolsará por los medicamentos que
compró fuera de la red hasta el costo del plan del
medicamento menos su costo compartido, lo que
sea mayor de:
•5% de coaseguro, o
•$2.55 de copago por medicamentos genéricos
(incluyendo los medicamentos de marca tratados
como genéricos) y $6.35 de copago por todos
los otros medicamentos.
27
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO
26
Servicios Dentales
Los servicios dentales preventivos (como las
limpiezas) no están cubiertos.
Dentro de la red
En general, los beneficios dentales preventivos
(como las limpiezas) no están cubiertos.
$30 de copago por los beneficios dentales
cubiertos por Medicare
27
Servicios de la
Audición
SLos exámenes de la audición de rutina
suplementarios y los aparatos de corrección
auditiva no están cubiertos.
20% de coaseguro por exámenes de la audición
de diagnóstico.
28
Servicios de la vista
20% de coaseguro por el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y condiciones de
los ojos.
Los exámenes de la vista de rutina
suplementarios y los anteojos no están
cubiertos.
Medicare para por un par de anteojos o de
lentes de contacto después de una cirugía de
catarata.
Dentro de la red
En general, los exámenes de la audición
de rutina suplementarios y los aparatos de
corrección auditiva no están cubiertos.
$30 de copago por los exámenes de la
audición de diagnóstico cubiertos por Medicare
Dentro de la red
$0 a $30 de copago para Exámenes para
diagnosticar y tratar enfermedades y
afecciones de la vista, incluyendo un examen
anual de glaucoma para personas en riesgo
cubiertos por Medicare
Copago de $0 por un par de anteojos cubiertos
por Medicare (los lentes y el marco) o lentes de
contacto después de la cirugía de cataratas.
Consulte la página 37 para información
adicional sobre los servicios de la vista.
28
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO
Bienestar/Educación
y Otros Servicios
y Beneficios
Suplementarios
Dentro de la red
El plan cubre los siguientes programas de
educación complementaria y bienestar:
No cubierto.
•Educación para la salud
•Beneficios nutritivos
•Membresía en un club de Salud/Classe de
gimnasio
$0 de copago para la prevención de
readmisión en el hospital.
Póngase en contacto con el plan para obtener
más detalles.
Consulte la página 37 para información
adicional sobre Bienestar/Educación y Otros
Servicios y Beneficios Suplementarios.
Artículos sin receta
médica.
No cubierto.
General
El plan no cubre artículos sin receta médica.
Transporte
(Rutina)
No cubierto.
Dentro de la red
Este plan no cubre el transporte de rutina
suplementario.
Acupuntura y otras
terapias alternativas
No cubierto.
Dentro de la red
Este plan no cubre la acupuntura y otras
terapias alternativas.
29
Beneficio
Punto de servicio
Medicare Original
Puede ir con cualquier médico, especialista u
hospital que acepte Medicare.
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Fuera de la red
La cobertura del Punto de servicio está
disponible para los siguientes beneficios:
Cubierto por Medicare
•Hospitalización aguda de paciente
hospitalizado
•Hospitalización psiquiátrica de paciente
hospitalizado
•Centro de enfermería especializada (SNF)
•Servicios de rehabilitación cardíaca
•Servicios intensivos de rehabilitación
cardíaca
•Servicios de rehabilitación pulmonar
•Hospitalización parcial
•Servicios de salud en el hogar
•Servicios del médico de atención primaria
•Servicios de terapia ocupacional
•Servicios de médico especialista
•Servicios de especialidad de salud mental
•Servicios de podiatría
•Otros profesionales de atención médica
•Servicios psiquiátricos
•Servicios de patología del habla-lenguaje y
terapia física
•Procedimientos de diagnóstico/pruebas
30
Beneficio
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
Medicare Original
Punto de servicio
•Servicios Laboratorios
•Servicios radiológicos de diagnóstico
•Servicios radiológicos terapéuticos
•Rayos X para paciente ambulatorio
•Servicios hospitalarios de paciente
ambulatorio
•Servicios de un centro de cirugía ambulatoria
(ASC)
•Abuso de sustancias de paciente ambulatorio
•Servicios de sangre de paciente ambulatorio
•Servicios de ambulancia
•Equipo médico duradero (DME)
•Suministros médicos/protésicos
•Servicios y suministros para diabéticos
•Enfermedad renal en etapa final
•Servicios preventivos
•Servicios de educación para la enfermedad
renal
•Capacitación para el automanejo de la
diabetes
•Medicamentos recetados cubiertos por
Medicare Parte B
•Servicios dentales integrales
•Exámenes de los ojos
•Anteojos
•Exámenes de la audición
31
Beneficio
Medicare Original
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
Suplemental
Punto de servicio
•Examen físico anual
$7,800 de límite de desembolso directo cada
año para beneficios de POS
30% del costo por estancia hospitalaria aguda
hospitalización cubiertos por Medicare.
30% del costo por estancia en el hospital
psiquiátrico de paciente hospitalizado.
30% del costo por cada estancia en un SNF
cubierto por Medicare.
30% del costo por los servicios cubiertos por
Medicare:
•Servicios de rehabilitación cardíaca
•Servicios intensivos de rehabilitación
cardíaca
•Servicios de rehabilitación pulmonar
•Hospitalización parcial
•Servicios de salud en el hogar
•Servicios del médico de atención primaria
•Servicios de terapia ocupacional
•Servicios de médico especialista
•Servicios de especialidad de salud mental
•Servicios de podiatría
•Otros profesionales de atención médica
•Servicios psiquiátricos
•Servicios de patología del habla-lenguaje y
terapia física
•Procedimientos de diagnóstico/pruebas
32
Beneficio
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
Medicare Original
Punto de servicio
•Servicios Laboratorios
•Servicios radiológicos de diagnóstico
•Servicios radiológicos terapéuticos
•Rayos X para paciente ambulatorio
•Servicios hospitalarios de paciente
ambulatorio
•Servicios de un centro de cirugía ambulatoria
(ASC)
•Abuso de sustancias de paciente ambulatorio
•Servicios de sangre de paciente ambulatorio
•Servicios de ambulancia
•Equipo médico duradero (DME)
•Suministros médicos/protésicos
•Servicios y suministros para diabéticos
•Enfermedad renal en etapa final
•Servicios preventivos
•Servicios de educación para la enfermedad
renal
•Capacitación para el automanejo de la
diabetes
•Medicamentos recetados cubiertos por
Medicare Parte B
•Dental integral
•Exámenes de los ojos
•Anteojos
•Exámenes de la audición
Supplemental
•Examen físico anua
33
ESTA PÁGINA SE DEJÓ EN BLANCO intencionalmente
34
Sección III—
Acerca de Su Plan
SelectHealth Advantage
(HMO-POS)
Esta sección brinda explicación adicional sobre
algunos de los beneficios de su plan. Para
obtener una lista completa de los beneficios, las
limitaciones y las exclusiones, llame a SelectHealth
y pregunte por la “Evidencia de cobertura”
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Los números al lado de un título indican a cuál sección o secciones
aplican estas notas
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Visitas al consultorio médico
Servicios para pacientes ambulatorios
Por servicios recibidos en un centro hospitalario como
paciente ambulatorio, usted paga las siguientes cantidades:
Servicios avanzados de imágenes y diagnóstico
radiológicos............................................................................................. $200
Usted es responsable de pagar las cantidades siguientes
cuando ves a un médico dentro de la red u otro proveedor
cubierto en su oficina para servicios médicos.
Medicina nuclear, incluyendo las pruebas de estrés
cardíaco Nuclear.................................................................................... $200
Proveedor de atención primaria (PCP)................................................$5
Servicios Quirúrgicos........................................................................... $200
Proveedor de atención especializada (SCP)....................................$30
Tratamiento de Abuso de Sustancias.................................................$50
Centro de atención de urgencia..........................................................$30
Rehabilitación Cardíaca..........................................................................$30
Si se realiza un servicio de laboratorio, pruebas de diagnóstico, rayos
x, Advanced Imaging (por ejemplo, tomografía computarizada o una
IRM), o Medicina Nuclear durante una visita al consultorio, usted
paga el copago para la visita a la oficina tanto como el copago aplicable
para el servicio adicional.
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Rehabilitación Pulmonar........................................................................$30
Terapia Física, Ocupacional o del Habla...........................................$30
Servicios de Laboratorio de Paciente Ambulatorio.........................$5
Servicios de Laboratorio de Paciente Ambulatorio.........................$5
Cuidado para el abuso de sustancias
y Salud Mental para pacientes
ambulatorios
Rayos X de Paciente Ambulatorio.........................................................$5
Quimioterapia........................................................................................... 20%
Consultorio del psicólogo o psiquiatra..............................................$30
Terapia de Infusión IV............................................................................. 20%
Hospitalización parcial por salud mental.......................................... $55
Pruebas de Estrés Cardíacas no Nuclear . ...................................... 20%
Tratamiento por abuso de sustancias en un centro de
paciente ambulatorio..............................................................................$50
Terapia de Radiación.............................................................................. 20%
Diálisis Renal............................................................................................. 20%
Estudios del Sueño en el Centro del Sueño Certificado............. 20%
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20
de cualquier consultorio o centro de paciente ambulatorio por otros
servicios proporcionados en la misma visita.
Suministros y programas de diabetes
Cobertura para monitores de glucosa y tiras de prueba se
limitan a Freestyle y Precisión las marcas producidas por los
laboratorios Abbot. Otras marcas/dispositivos puede permitirse basado
en necesidad médica.
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Servicios de radiología de diagnóstico en un consultorio
médico...................................................................................................... $200
Servicios de radiología de diagnóstico en un centro de
atención ambulatoria........................................................................... $200
Prueba de diagnóstico, rayos X
y servicios de laboratorio
Usted es responsable de pagar las cantidades siguientes
cuando recibe un servicio de laboratorio, rayos x o pruebas de
diagnóstico. Si alguno de estos servicios se realiza durante una visita
al consultorio, usted paga el copago para la visita a la oficina tanto el
copago aplicable para el servicio adicional. Si usted recibe múltiples
pruebas de diagnóstico, radiografías, o servicios de laboratorio durante
una oficina o ambulatorio hospital visitan, usted paga solamente un
copago.
Servicios de la vista
Médico de Atención Primaria (PCP)......................................................$5
Proveedor de Atención Especializada (SCP)......................................$5
El programa de salud y educación de bienestar reembolsará al
afiliado para cualquiera de los siguientes servicios hasta un total de $20
por mes:
Centro de Atención de Urgencia............................................................$5
Membresía en un Gimnasio o Clases de Ejercicios
Laboratorio Independiente.......................................................................$5
El programa de educación de salud y bienestar Incluye el reembolso
por la membresía a cualquier gimnasio comunitario o comercial o
centro de acondicionamiento. Debido a que SelectHealth Advantage
no tiene un contrato o acuerdo formal con ningún gimnasio o centro
de acondicionamiento con relación a la orientación para el centro
y el equipo, si se cobra una tarifa adicional por la orientación para
el centro o el equipo, esta tarifa es elegible para reembolso bajo este
beneficio. Este beneficio no incluye el reembolso por equipo de
acondicionamiento personal o ropa.
El beneficio incluye:
Servicios de la Vista Cubiertos por Medicare..................................$30
Prueba de Detección de Glaucoma, una al año................................ $0
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Hospital de Paciente Ambulatorio.........................................................$5
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Servicios diagnósticos de radiología
Los servicios radiológicos cubiertos por Medicare incluyen
formas de pruebas e imágenes más avanzadas como la el
scan de tomografía computarizada (CT) o la Imagen de Resonancia
Magnética (MRI, por sus signas en ingles). Estos servicios tienen el
mismo copago cuando se proveen en el consultorio médico o en el
hospital de paciente ambulatorio el copago es adicional al copago
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Bienestar y educación
o sesiones de instrucción uno-a-uno. Este beneficio no cubre los
servicios de educación alternativa u holístico.
Nota sobre las cuotas anuales: Si usted solicita reembolso por una
cuota anual de membresía, SelectHealth Advantage reembolsará a
un máximo de $20, multiplicado por el número de los meses de
vigencia en el año. Por ejemplo: Si usted envía una cuota anual de 80
dólares en marzo, el reembolso de $80 utilizará en su beneficio de $20
para marzo, abril, mayo y junio ($20 por cada uno de los 4 meses).
Entonces usted podría presentar actividades cubiertas adicionales para
reembolso comenzando en el mes de julio.
Prevención de Readmisión
SelectHealth trabajará con hospital manejadores de casos para
identificar a miembros que se descargan de un centro de internación
que cumplen criterios que indican un alto riesgo de readmisión.
Dentro de las 72 horas de descarga, la los miembros se ofrecerán las
evaluaciones de seguimiento en el hogar o por teléfono. La interacción
incluiría una revisión del cumplimiento de instrucciones clínicas al
miembro, educación y confirmación de adecuado seguimiento clínico
y farmaceútico. La comunicación que continua se esperaría que durara
por 30 días después de la descarga del hospital.
Educación para la Salud y Beneficios Nutricionales
El programa de educación de salud y bienestar también incluye clases
y programas ofrecidos o endosados por SelectHealth o Intermountain
Healthcare. Otros educación formales de salud o nutrición y dietética
o programas o clases de pérdida de peso pueden ser aprobadas por
SelectHealth Advnatage para la cobertura bajo este beneficio si se
suministran por una educador de salud certificado o profesional
calificado de la salud con licencia y si aquellas clases están compuestas
de sesiones interactivas que principalmente proporcionan información
de la salud, fomentar la adopción de afiliados de comportamientos
saludables, desarrollar habilidades para mejorar las capacidades de
autocuidado de afiliados y alinearse con el objetivo de mejorar la
salud de los participantes. El beneficio puede incluir sesiones de grupo
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lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre:
lunes a viernes 7:00a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a 3:00 p.m., cerrado el domingo.
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