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Módulo 2 - Parte B Curso “Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos” “La rehabilitación neuropsicológica del lenguaje” 1) Metodología de la rehabilitación del lenguaje Los factores que influyen en la recuperación espontánea, influyen también, como es lógico, en la reeducación del paciente afásico ocultando en algunos casos los efectos reales del tratamiento o haciendo imposible la detección de beneficios debidos a la terapia. Howard y Hartfield señalan dos maneras de contrarrestar este problema: el investigador puede trabajar con grupos experimentales y grupos control de pacientes, o bien puede comparar la ejecución de grupos de pacientes emparejados en todos los factores que se han tomado en consideración. En ambos casos, como es evidente, se debe proceder a seleccionar pacientes a fin de aproximarse al requisito metodológico de la homogeneidad, para poder concluir coherentemente. Sin embargo, desde un ángulo más amplio, lo que se hace es volver a plantear el mismo problema puesto que, dado el hecho de que existe una selección, no se podrá legítimamente concluir sobre «los pacientes afásicos en general». Ahora bien, dentro de un marco clínico cualquiera, se trabaja con el supuesto de que el tratamiento (para el reumatismo o las cefaleas, por ejemplo) es homogéneo, pero en el terreno de la afasia, como sabe cualquier persona que ha tenido ocasión de ver pacientes afásicos durante un tratamiento, la realidad es muy diferente. El programa de rehabilitación debe variar tanto en la complejidad de las tareas como en el tipo de las mismas y en la manera de presentarlas, adecuando todo ello a cada paciente puesto que la reeducación debe ser consecuencia directa de aquellos síntomas que presenta un paciente dado. Lo máximo que se puede esperar es que todos los pacientes que conforman un grupo de terapia sean tratados en base a los mismos principios propuestos, por ejemplo, por una escuela en particular. Sin embargo, incluso esta expectativa puede revelarse imposible en ciertos casos. La rehabilitación de la afasia no puede, de ninguna manera, acomodarse con los principios metodológicos de la clínica general. Otro punto de diferencia (y dificultad) metodológica con otros tipos de tratamientos se refiere a la interpretación de resultados. En efecto, si se está testando la eficacia de un nuevo producto para aliviar el asma, por ejemplo, es muy factible controlar los efectos reales de tal medicina dando un placebo a un grupo y la medicina al otro. En el tratamiento de pacientes afásicos resulta difícil dar cuenta de un estudio comparativo porque no se ha informado de ningún análisis que se haya llevado a cabo para detectar la diferencia entre dos tipos de tratamiento. 1 Una peculiaridad de suma importancia en el tratamiento de la afasia es que cualquier paciente afásico sin tratamiento formal, en realidad está siendo tratado por el solo hecho de vivir en una comunidad lingüística que es la suya. Para que se pueda afirmar que un paciente afásico no tiene ningún tipo de tratamiento, debe producirse la insólita situación de un individuo afásico trasladado a un país cuya lengua desconoce totalmente. Aportar datos sobre los cambios reales que se producen durante el tratamiento de la afasia implica la utilización de pruebas que sean fiables (esto es, capaces de proporcionar medidas consistentes), válidas (en el sentido de ser capaces de evaluar los cambios reales que, debido al tratamiento, se producen en la vida del paciente) y suficientemente sensibles (para captar mejorías incluso sutiles). Efectivamente, la ejecución del paciente afásico, para empezar, carece de fiabilidad. En una sesión puede denominar una serie de ítems que le resultará imposible la siguiente vez, lo que denomina Kaplan “inconsistencia del desempeño”. Esta variabilidad puede provenir de dos distintas fuentes, una intrínseca, esto es, la alteración del lenguaje en sí, y la otra extrínseca, es decir, cualquier fuente de influencia externa al paciente. Ejemplos de la variabilidad extrínseca son el estudio de Tompkins y col. (2000), quienes demostraron que la ejecución de los pacientes afásicos empeora al final del día, y el estudio de Stoicheff, quien constató que los resultados empeoraban cuando el terapeuta desalentaba al paciente. Estas y otras fuentes de variabilidad, si bien no imposibilitan la pretensión de utilizar pruebas que sean fiables a fin de evaluar objetivamente el efecto del tratamiento, sí dificultan y oscurecen los resultados. En relación con la sensibilidad de las pruebas, el problema parece sin solución: si una prueba es fiable, significa que no es sensible a los cambios diarios o circunstanciales; sin embargo, en la rehabilitación de la afasia es necesario mediar los cambios que tienen lugar día a día y, por consiguiente, utilizar pruebas sensibles a esos cambios. En términos de baterías de pruebas estandarizadas, el requisito de la sensibilidad no parece tampoco tener salida, puesto que tales baterías contienen un número más bien reducido de elementos para cada tipo de parámetro lingüístico, con la consiguiente imposibilidad de reflejar los cambios debidos a la rehabilitación. A fin de remediar ese extremo, algunos autores centran todo el proceso evaluador en un test especialmente diseñado para medir los cambios en la rehabilitación. Por encima de cualquier otro concepto, lo que importa en la terapia de la afasia es que aporte beneficios al paciente en su vida diaria. En consecuencia, la validez de la prueba o pruebas que midan el progreso de la terapia deberá reflejar el progreso comunicativo del paciente en su diario desenvolvimiento. Estos puntos dan cuenta, si bien muy brevemente, de los principales problemas metodológicos, independientemente de que el terapeuta trabaje en uno u otro marco conceptual. 2 2) Metodología de la rehabilitación cognitiva del lenguaje Las características metodológicas de la rehabilitación desde la perspectiva cognitiva pueden ser definidas en cuatro puntos fundamentales: En primer lugar, las alteraciones del paciente deben ser localizadas en modelos de procesamiento de la información que hayan sido desarrollados en base a estudios de sujetos con cerebro sano. Este primer requisito (que a la vez es una importante restricción) es una consecuencia de la hipótesis de sustracción, por la que se considera que el comportamiento verbal del paciente refleja el funcionamiento de un sistema de procesamiento de la información normal en el que uno o más componentes han dejado de operar. En este sentido, la terapia debe ser diseñada en base a un hipotético lugar de déficit funcional y de componentes preservados, por una parte, y en base a la existencia de modelos, por otra. Esto significa que no se podrá diseñar un programa de rehabilitación si no se cuenta con un modelo o si no existe una relación entre los modelos elaborados para el comportamiento normal y los déficits neuropsicológicos. En estos casos, se recurre a la terapia tradicional. Las áreas que cuentan con un modelo cognitivo sobre el que trabajar para rehabilitar al paciente han ido multiplicándose en los últimos años. Así, los ya comentados déficits de la lectura explorados por Coltheart y col. (1980) y Patterson y col. (1985) fueron seguidos por modelos de la escritura (Hartfield y Patterson, 1983), alteraciones de la producción de palabras habladas (Elllis,1985), alteraciones de la repetición (Allport, 1984) y alteraciones de la comprensión de la palabra (Butterworth y col., 1984). La aproximación neuropsicológica ha sido extendida a otros dominios no lingüísticos y ahora se cuenta con modelos de la memoria a corto plazo (Shallice y Warrington, 1977) y el reconocimiento de objetos (Ratcliff y Newcombe, 1982). En segundo lugar, los neuropsicólogos cognitivos asumen que cuando uno o más componentes del sistema de procesamiento de información se ven alterados debido a lesión cerebral, el resto de los componentes siguen funcionando normalmente, si bien pueden verse afectadas las entradas de información. Este segundo punto proviene del principio de modularidad por el que se asume que los componentes del sistema operan de manera relativamente independiente y en tanto que procesadores autónomos. El tercer punto que guía la programación terapéutica es el establecimiento de que los datos con los que se trabaje deben ser de pacientes individuales, en ningún caso de grupos. Recordemos que el interés principal del enfoque cognitivo consiste en relacionar los déficits observados con modelos cognitivos de procesamiento normal. Ejemplificando este punto se encuentra una importante colección de trabajos sobre la dislexia profunda, la dislexia superficial y la fonológica, trabajos cuya finalidad no era el establecimiento de un síndrome aislado sino la demostración de la doble ruta en la lectura (vía semántica y no-semántica) en sujetos con cerebro intacto (Coltheart, Patterson y Márshall, 2001; Patterson, Marshall y Coltheart, 2002. También Howard y col., 1984, aportan con un ejemplo muy ilustrativo de que aquello que es verdad para un grupo de pacientes puede no serlo para los individuos que lo componen, de donde la obligación de adoptar el estudio para caso único. Esto nos lleva a establecer que el modo de proceder del neuropsicólogo cognitivo en relación al diseño de programas terapéuticos debe ser el del 3 investigador que trata de interpretar los déficits del paciente basándose en modelos cognitivos que den cuenta del procesamiento normal. Cabe preguntarse hasta qué punto esto es posible en la clínica diaria: si el proceso interpretativo ha de ser iniciado para cada nuevo paciente, posiblemente la adopción de tal enfoque implique un elevado costo en términos temporales. En realidad no es así. El tiempo empleado en la evaluación (que desde el punto de vista cognitivo ha de ser capaz de guiar diversas alternativas) constituye en sí mismo un proceso terapéutico puesto que el paciente está siendo verbalmente estimulado y, por consiguiente, se puede decir que no se «pierde tiempo» evaluando cada paciente sino que por el contrario se realiza una doble tarea. En cuarto lugar, los neuropsicólogos cognitivos —además de rechazar los síndromes afásicos— rechazan el valor de la localización de la lesión como factor explicativo del comportamiento verbal alterado. La aproximación que estamos viendo se interesa en averiguar cómo es procesada la información en la comprensión y la producción del lenguaje. Lo máximo que se asume es que un daño cerebral localizado provoca alteraciones en el funcionamiento de uno o más módulos, pero en ningún caso se postulará que los módulos de procesamiento se corresponden con partes delimitadas de la estructura cerebral. A estos cuatro puntos fundamentales hay que añadir que en ciertos pacientes que presentan un tipo determinado de alteración verbal se va a aplicar el conjunto de conocimientos de la psicolingüística a fin de lograr una más completa interpretación de sus déficits de producción. En resumen, pues, el tratamiento va a ser decidido en función del análisis que se realice de los déficits subyacentes, análisis que será, en todos los casos, individual y orientado a la comprobación de hipótesis que emergen del paradigma del procesamiento de la información. 3) Los modelos de la neuropsicología cognitiva en la rehabilitación Puesto que el enfoque cognitivo parte del supuesto de que el análisis de los déficits neuropsicológicos en términos de modelos de procesamiento permite la identificación de objetivos terapéuticos, habrá que justificar, en primer lugar, la utilización de tales modelos en la rehabilitación. Los modelos de procesamiento de la información permiten delimitar con cierta precisión en unos casos se puede alcanzar un nivel muy satisfactorio mientras que en otros la delimitación puede —a pesar del empleo de pruebas muy sofisticadas— quedar sólo relativamente lograda qué componentes han sido dañados y cuáles han quedado preservados. Si se utiliza un tipo de evaluación que no emplee modelos, no se logrará delimitar las áreas dañadas y las no dañadas y, puesto que es precisamente a partir de tal delimitación cuando se inicia la terapia, parece absolutamente justificado el uso de modelos. Esta afirmación quedará completa si se tiene en cuenta que los déficits neuropsicológicos tienden a ser extremadamente selectivos y que la terapia alcanzará su 4 máxima utilidad en los casos en los que se sepa cuáles son las capacidades de procesamiento que el paciente ha perdido y cuáles las que no ha perdido. A fin de ilustrar lo comentado con un ejemplo tendiente a caricaturizar aquello que se ha de evitar, supongamos que un paciente tiene problemas en la producción oral pero puede reconocer el lenguaje escrito, mientras que otro paciente ha perdido la capacidad de reconocer la palabra escrita, pero, por el contrario, no presenta problemas en el habla. Ambos pacientes van a puntuar muy pobremente en el apartado dedicado a evaluar la lectura en voz alta, en cualquier batería estandarizada. Si no se evalúa a estos pacientes con la ayuda de modelos a fin de localizar con precisión el lugar de lesión funcional, se corre el riesgo de enviar a ambos al mismo programa de rehabilitación. Parece claro que la delimitación del déficit que se lleve a cabo dependerá de factores tales como el tiempo del que se dispone, la energía que se dedica al caso, los conocimientos relacionados que se posee, la colaboración del paciente, etc. Cuanto más profunda y detallada sea la evaluación, más posibilidades tiene el neuropsicólogo de lograr una adecuada programación de terapia. No obstante y —aun en el caso ideal de haber averiguado lo máximo posible— nadie puede dar una garantía de rehabilitación puesto que, en el mejor de los casos, la terapia programada desde el acercamiento cognitivo constituye únicamente un primer estadio del proceso de rehabilitación. Hay que tener presente, sin embargo, que algunas facetas de gran importancia en las decisiones que se toman durante el diseño de un programa de rehabilitación, están totalmente ausentes de los modelos cognitivos. En efecto, poco puede esperarse de las cajas y flechas de un diagrama de flujo en relación con las necesidades reales del paciente. En este sentido, el diseño del programa debe ser muy cercano a aquello que el paciente requiere. Tampoco nos proporcionan pautas —los modelos cognitivos— sobre la técnica a emplear. Pero sí proporcionan, mediante el análisis que realicemos, dos tipos de datos sobre el déficit del paciente que, en un paso posterior, darán lugar a una técnica determinada. Los datos en relación con el déficit son, primero, la delimitación del problema en tanto que imposibilidad o dificultad del paciente en determinados ítems, o normas, o bien procedimientos y, segundo, la naturaleza del déficit, es decir, nos permite saber si se trata de una pérdida de esa determinada información o si por el contrario se trata de un acceso defectuoso a una información intacta. Si el paciente obtiene un tipo de ejecución muy similar de una sesión a otra, logrando los mismos ítems, reglas o procedimientos y fracasando una y otra vez en los mismos elementos, se puede sospechar que se trata de una pérdida de la información en sí y no de un acceso defectuoso. Desde un punto de vista totalmente aplicado, tres aproximaciones o enfoques dirigidos a tratar específicamente déficits concretos han sido trabajados desde una perspectiva cognitiva, a saber: 1. Volver a enseñar al paciente la información que ha perdido. Como es evidente, el éxito de las terapias de este tipo depende de la habilidad del paciente de re-aprender una serie de procedimientos que normalmente subyacen a la ejecución que se tiene como objetivo. 5 Autores como Byng y Coltheart, realizaron tratamientos con pacientes agramáticos donde el déficit sintáctico debía siempre ser tratado con una aproximación de «restauración de la información», tal como se ha llamado a este acercamiento. Pero otro paciente de estos mismos autores, en realidad un tercer paciente agramático podría beneficiarse de otro tipo de terapia, dependiendo del nivel de alteración sintáctica que presente. 2. Enseñarle un nuevo «camino» de lograr lo que ha perdido. El supuesto que subyace a este acercamiento es que el procesamiento que ha sido dañado no puede ya ser reestablecido. Las implicaciones que tal enfoque tiene en el procesamiento de la información humana conducen a la elaboración de técnicas altamente sofisticadas. En esta línea están los trabajos de Hartfield y Patterson, por ejemplo, quienes trataron pacientes disgráficos profundos. Recordemos que las características fundamentales de estos pacientes son: primero, la imposibilidad de escribir no-palabras al dictado; segundo, escribir palabras concretas mejor que palabras abstractas; tercero, escribir palabras de contenido (es decir, categorías gramaticales abiertas, tales como nombres, adjetivos, etc.) mejor que palabras de funciones (categorías gramaticales cerradas, tales como determinantes, preposiciones, etc.). Finalmente, los pacientes que se beneficiaron de esta técnica cometían característicamente una serie de errores semánticos, visuales y morfológicos. 3. Ejercitar el acceso defectuoso. El primer requisito obligatorio para la aplicación de esta técnica consiste en demostrar (muchas veces se asume o se da por sentado en lugar de demostrar con datos experimentales) que, efectivamente, se trata de un acceso defectuoso. Tal requisito puede ser llevado a cabo siguiendo, por ejemplo, la guía de características de las manifestaciones de la alteración que ofrece Shallice (1987). Una vez cumplimentado este paso, se puede pasar a rehabilitar mediante la técnica de la «facilitación» (que pretende facilitar el acceso defectuoso). La manera de llevarlo a la práctica consiste en proporcionar al paciente determinada información sobre la palabra que no logra recuperar. Dicha información puede ser fonológica en forma de clave fonética, de rima o simplemente de repetición. Otro modo de proporcionar datos sobre la palabra, a fin de facilitar un acceso defectuoso, consiste en lograr que el paciente acceda al significado de la palabra que no logra producir. En esta línea, se puede trabajar con tareas de emparejamiento de palabras habladas con dibujos, palabras escritas con dibujos y tareas que, requieren del paciente una respuesta muy simple (que responda «sí» o «no», por ejemplo). 4) Otros métodos de rehabilitación Terapia melódica con entonación Durante los últimos años se han propuesto nuevas técnicas rehabilitativas para los desórdenes afásicos. Una innovación importante ha sido la llamada Terapia Melódica Entonacional (Sparks, Helm & Albert, 1974). Consiste en entrenar al 6 paciente a llevar el ritmo (v.gr.. golpeando con la mano) de la palabra o frase a medida que la frase es entonada por el terapeuta, y mientras mantiene el patrón rítmico el paciente también intenta entonar la palabra o frase. A medida que la entonación tiene efecto sobre el lenguaje del paciente, el terapeuta gradualmente suprime la estimulación y más tarde el paciente suspende el ritmo pero continúa con la entonación. Los resultados con la Terapia Melódica Entonacional han sido particularmente positivos cuando se aplica a grupos selectos de pacientes. Sin embargo, este procedimiento terapéutico sólo es útil con un grupo limitado de pacientes afásicos, específicamente, con pacientes que presentan limitaciones importantes en la producción, incluyendo una agilidad verbal pobre, comprensión relativamente conservada y pobre repetición (básicamente, pacientes con afasia de Broca). No ha sido sin embargo exitosa con pacientes con afasia de tipo Wernicke ni con afasias extrasilvianas. a) Lenguaje de Signos Otra innovación en el área de la rehabilitación ha sido el intento de sustituir el lenguaje oral por otros medios de comunicación. Varios estudios han analizado la aplicación del lenguaje de signos a pacientes afásicos, pero con resultados limitados. Una causa de esto se deriva del hecho de que los pacientes afásicos muy frecuentemente presentan una apraxia asociada. Recientemente Coelho y Duffy (2000) reportaron la adquisición de un lenguaje de signos por parte de dos pacientes afásicos con apraxia ideomotora, indicando que la apraxia no necesariamente incapacita al paciente para la adquisición de gestos y símbolos; la severidad de la afasia apareció como el factor más crítico. La mayoría de los lenguajes de signos (y existen diferentes variedades) aparentemente requieren tanta competencia lingüística como el lenguaje oral, y el paciente afásico muestra poca habilidad para utilizar estos símbolos. Se han realizado intentos por aplicar un lenguaje de signos con una sola mano (Amerindia). El sistema Amerindia es un sistema de comunicación (no exactamente un lenguaje) y parece accesible para muchos pacientes afásicos que fracasan con sistemas de signos más complejos (Skelly y col, 1996). La comunicación a través de signos podría representar un canal adicional para la estimulación del lenguaje y ser de utilidad conjugado con formas de terapia más tradicionales. Pero aún si este no es el caso, el aprendizaje de un medio de comunicación por limitado que sea, puede incrementar notoriamente la capacidad del paciente afásico de interactuar con otras personas. b) Sistema de símbolos visuales El éxito alcanzado en la enseñanza de un sistema de comunicación con símbolos visuales en chimpancés ha estimulado los intentos por diseñar sistemas similares para ser empleados con pacientes afásicos globales. Los resultados no han sido tan positivos como inicialmente se creyó, pero si lo suficientemente alentadores para continuar la investigación en esta dirección. Un éxito moderado se ha alcanzado con el llamado 7 sistema de comunicación visual (Gardner y col, 1996) que utiliza tarjetas individuales de aproximadamente 8x15 cms. cada una de ellas con un símbolo no verbal. Por medio de la demostración directa, cada tarjeta es equiparada con un objeto, persona o acción. A medida que se incrementa el "vocabulario", es posible introducir combinaciones progresivamente más complejas. Se ha demostrado un progreso en el lenguaje verbal (tanto en la comprensión como en la denominación) en pacientes sometidos solamente a esta forma de terapia. Basándose en este efecto de generalización, se ha diseñado un programa de rehabilitación, que comienza con objetos y acciones representados en tarjetas, o por medio de mímica y conduce a la entonación de la palabra apropiada Sítele y cols. (1998) desarrollaron ulteriormente este sistema con la ayuda de un computador (Comunicación Visual Computarizada). El computador presenta un menú con diferentes categorías de objetos, y siguiendo un sistema jerárquico de acceso, el paciente puede seleccionar "interjecciones", "nombres animados", "verbos", "preposiciones", o "nombres comunes". Con símbolos especiales se señala el tipo de frase a emplear (afirmación, pregunta, negación, orden). El paciente selecciona los símbolos y los organiza en un área de construcción. De manera exploratoria, se ha logrado que varios pacientes con desórdenes muy severos en el lenguaje superen significativamente, utilizando este sistema, su capacidad para comunicarse en un lenguaje natural. Los resultados son lo suficientemente alentadores para continuar esta dirección de investigación. Los diferentes sistemas de símbolos alternativos que han sido ensayados presentan mucho en común con los lenguajes naturales, y es posible que requieran de operaciones cognitivas básicas utilizadas en los lenguajes naturales. Los éxitos logrados con los sistemas visuales de comunicación indican que los pacientes afásicos mantienen alguna capacidad para comunicarse por medio de lenguajes naturales (Weniger Samo, 1990). Kraat (1990) señala que las complejidades del lenguaje y los defectos cognitivos asociados con la afasia dificultarán por años los esfuerzos de rehabilitación, pero que el empleo de sistemas alternos de comunicación puede significativamente incrementar el nivel de comunicación que un paciente afásico está en capacidad de lograr. Los sistemas de símbolos visuales representan una posibilidad realista en la terapia de las afasias. c) El empleo de computadoras en la rehabilitación de las afasias Las computadoras se han integrado a prácticamente todas las actividades de la vida humana. La rehabilitación cognoscitiva ha presentado un avance particularmente acelerado, debido al menos parcialmente, a la introducción de computadoras. Las computadoras permiten una presentación sistemática, controlada y organizada de la información. Desde los años 70, pero especialmente durante los años 80 y 90 ha surgido un gran interés en tomo a la posibilidad de emplear computadoras en la rehabilitación de pacientes afásicos (Bracy, 1983; Bruckert cois, 1989; Guyard, Masson & Quiniou, 1990; Katz, 1988,1990; Serón y cols, 1990). Las computadoras no representan naturalmente un 8 procedimiento rehabilitativo, sino simplemente una herramienta adicional para la rehabilitación sistemática de pacientes afásicos. Hoy en día, existen diferentes programas comerciales potencialmente útiles en terapias del lenguaje (véase Katz, 1986). Se han intentado abordar diferentes aspectos del lenguaje: comprensión, denominación, lectura y otros. En general, se ha observado que las computadoras pueden representar una ayuda de utilidad en ciertos trastornos específicos del lenguaje (Kraat, 1995), por ejemplo, para superar las dificultades de denominación (Bruce & Howard, 2001). El empleo de computadoras en la terapia del lenguaje y en general en la rehabilitación cognitiva, ha sido criticado. Robertson (2001) señala que algunos desórdenes específicos del lenguaje podrían mejorar con un entrenamiento particular con programas computarizados, pero que en general, no existe una evidencia conclusiva acerca de su efectividad más general. Las computadoras pueden desempeñar un doble papel en la rehabilitación del lenguaje: (1) como un implemento técnico, para controlar la presentación de los estímulos, evaluar los progresos del paciente, y disponer de un seguimiento objetivo sobre la evolución del paciente, y (2) se han desarrollado algunos procedimientos computarizados específicos para incrementar el nivel de ejecución en algunas funciones específicas del lenguaje; por ejemplo, como un sistema de claves en la anomia. Para ambos propósitos se podría esperar un uso cada día más amplio de las computadoras en la rehabilitación del lenguaje. d) Valoración de los efectos de la terapia El exigente punto de partida de la valoración de terapias de la afasia desde el acercamiento cognitivo, establece que la constatación de mejoría del lenguaje en un paciente determinado no es suficiente como para concluir que la terapia ha sido efectiva. Esto se debe a que el progreso del paciente puede ser el resultado de dos factores distintos a la terapia en sí: en primer lugar, el ya comentado proceso de recuperación espontánea y, en segundo término, los efectos no específicos que acontecen en cualquier tratamiento y que pueden explicarse como influencia del terapeuta (un terapeuta especialmente amable o entusiasta puede lograr resultados mejores que un terapeuta indiferente), por lo que parece necesario distinguir tales efectos no específicos de los específicamente debidos a la terapia. Si bien los efectos de las tres fuentes de mejoría que intervienen durante un tratamiento (recuperación espontánea, efectos no específicos y terapia) interactúan, es posible delimitar el beneficio característico de cada una de ellas. Así, un típico efecto de la recuperación espontánea, como es bien conocido, es que el paciente mejora sobre todo los primeros meses post trauma, pero varios autores comentan la posibilidad de observar progreso incluso hasta un año después del accidente. Esta constatación (aunque no se haga efectiva en todos los pacientes) ya es suficientemente importante en sí misma como para plantear la exigencia de llevar a cabo 9 la valoración de la terapia únicamente en pacientes que inicien la rehabilitación tras un año de haber sufrido un accidente cerebral. Otro punto relacionado con la recuperación espontánea se refiere a la existencia de más de un déficit de lenguaje en pacientes afásicos. La recuperación espontánea podría beneficiar todos los aspectos o podría beneficiar más algunos que otros. Puesto que es sumamente difícil de controlar este punto en el paciente mismo, la valoración de la terapia deberá contar con controles y los diseños deberán ser suficientemente detallados como para permitir detectar, en comparación con los controles, el beneficio de la terapia en el aspecto concreto al que va dirigido. Considerando únicamente las repercusiones del tratamiento, hay que tener en cuenta tres características metodológicas en función del efecto de la terapia: Primero, cuando los efectos debidos al tratamiento aparecen en todas o casi todas las modalidades del lenguaje los beneficios para el paciente son máximos pero, desde el punto de vista de la valoración científica de los efectos específicos de una terapia en particular, estos efectos generales son los más difíciles de delimitar. Weniger propone un tipo de método experimental de estudio, el único aplicable en este tipo de efectos, que proporciona datos de muy relativa fiabilidad. El método consiste en una serie de evaluaciones del porcentaje de progreso realizado tanto durante el período de tratamiento como en una etapa posterior cuando ya no tiene lugar ninguna terapia formal. Segundo, cuando los progresos son aparentes en un tipo de tareas solamente, es más fácil detectar experimentalmente el efecto de la rehabilitación. Si diseñamos un programa de terapia dirigido a la tarea X en concreto, podemos esperar que dicha tarea y aquellas que compartan sus procesamientos subyacentes mejoren con la terapia, mientras que los resultados en la tarea Y (que ha de ser elegida procurando que sea lo más alejada e independiente posible, en términos de recursos cognitivos que requiera, de la tarea X), no progresarán como resultado de la terapia. Por otra parte, hay que tener presente que tanto la tarea X como la Y pueden restablecerse en algún grado como consecuencia de la recuperación espontánea y de los efectos no específicos inherentes a la relación paciente-terapeuta. Por consiguiente, después de entrenar y evaluar en la tarea X habrá que pasar a hacer exactamente lo mismo en la tarea Y. La comparación de resultados inter-tarea e intra-tarea dará la pauta de los efectos específicos. Tercero, en los casos en los que el progreso resultante de la terapia se refleja en ítems específicos, el método experimental para concluir la eficacia del tratamiento es mucho más sólido. Los ítems elegidos deben ser asignados a una condición de tratamiento y a una condición de control asegurándose que sean comparables tras la terapia. Los resultados, en estos casos, no pueden ser debidos a otras causas, por lo que las conclusiones son patentes. En la práctica clínica conviene trabajar combinando estos distintos diseños siempre que sea posible y, en todo caso, teniendo presente que la elección del diseño experimental para valorar la terapia aplicada está en función del tipo de hipótesis que el terapeuta adelanta en relación con el progreso que se puede esperar del tratamiento que 10 se administra. Y, en última instancia, como es evidente, el tratamiento que se administra estará en función de la subyacente alteración del procesamiento de la información. En aquellos casos en los que se demuestra experimentalmente que la terapia ha tenido efectos específicos, en cualquiera de los tres niveles, la interpretación es clara. No sucede lo mismo en los casos en los que no se encuentra efectos debidos a la terapia porque la ausencia de los mismos puede ser debida a varios factores que es necesario desglosar: a) la explicación más obvia es aquélla que se basa en la inadecuación del tratamiento aplicado a un paciente determinado; b) en algunos casos puede ocurrir que aunque el tratamiento haya sido adecuado, un paciente dado no se haya beneficiado de ello por razones colaterales (por ejemplo, mala salud, falta de motivación, etc.); c) a veces puede observarse fracaso aun cuando el tratamiento ha sido adecuado y el paciente no presentaba desventajas adicionales. La razón, en estos casos, podría ser un tiempo demasiado breve de aplicación del tratamiento, o bien una forma demasiado débil de aplicación del mismo; d) por último, puede haberse producido un progreso real en la habilidad lingüística que se había planteado como objetivo a mejorar, habiéndose fracasado en la detección de dicho progreso por la utilización de pruebas poco sensibles. Darley (2005) menciona que diferentes factores inciden sobre los resultados finales de la terapia del lenguaje. Menciona que es difícil hacer una predicción precisa en cada caso particular, y el profesional, aunque positivo, debe ser siempre prudente. Señala nueve conclusiones relativas a los resultados de la terapia del lenguaje en pacientes afásicos: (1) La terapia intensiva ejerce un efecto positivo en la recuperación del defecto afásico. Es importante destacar en este punto la fama de la rehabilitación realizada en Cuba. Los profesionales de ese país mencionan que, en gran medida, los éxitos en sus tratamientos devienen de la intensidad de la rehabilitación. (2) los efectos son máximos si la terapia se inicia prontamente y se mantiene en forma continua (3) mientras más joven el paciente, más positivos serán los resultados (4) la etiología afecta significativamente los resultados finales (5) los defectos leves presentan una mejor recuperación (6) se pueden esperar mejores resultados cuando el paciente se encuentra libre de complicaciones adicionales (7) la motivación personal del paciente, su comprensión del problema y otros factores personales inciden sobre los resultados obtenidos (8) no existe un factor único que tenga una influencia tan negativa como para renunciar al menos a intentar un procedimiento terapéutico (9) el valor de la terapia del lenguaje no se encuentra limitado a los progresos en el lenguaje; la terapia ejerce un efecto sobre las actitudes, comportamiento y otros factores sociales de importancia. 11 REFERENCIAS Ardila, A (2005) Rehabilitación neuropsicológica. Ediciones Planeta. México Ustarroz, J. 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