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Terapia de suplencia hormonal
Una guía para internistas y médicos generales
Alfredo F. Jácome-Roca, M.D., F.A.C.P. *
Resumen
Todas las mujeres climatéricas, sin importar la
raza, deben analizar con su médico la posibilidad
de recibir terapia de suplencia hormonal. Antes de
tratar, el médico debe tener en cuenta la historia de
histerectomía
y analizar los factores de riesgo
coronario, de fracturas osteopotóticas y de cáncer
mamario (especialmente historia familiar) así como
las contraindicaciones de la suplencia (principalmente neoplasia estrógeno-dependiente
y tromboflebitis activa). Se deben practicar previamente
examen de seno y mamografía. En histerectomizadas se puede iniciar estrógenoterapia continua sin
progestágeno. Con útero presente, examen pélvico
normal y ausencia de sangrado vaginal anormal, se
puede iniciar suplencia estrogénica asociándola
con un progestágeno, sin requerirse evaluación
endometrial previa. Esta última se requiere cuando hay sangrados postmenopáusicos tardíos o anormales, recomendándose
entonces ultrasonido
vaginal, biopsia endometrial y/o legrado uterino.
Si el plan es tratar solamente los síntomas vasomotores, génito-urinarios o psicológicos, el tratamiento debe durar 1 a 5 años. Si se quiere prevenir
la enfermedad coronaria o la osteoporosis, se escoge una terapia a largo plazo (10 a 20 años), con
mamografías anuales.
Otros, sin embargo, convencidos de que la mujer no
tiene por qué sufrir los males del climaterio, bien
sean los molestos síntomas vasomotores, genitourinarios o psicológicos o bien los soterrados y más
peligrosos trastornos degenerativos de la osteoporosis y de los problemas cardiovasculares1•2
(Tabla 1) adoptan una actitud decididamente
intervencionista, apoyados quizá en la observación
de que viven más las mujeres que reciben suplencia
hormonal que las que no la toman3 y de que el mejor
tratamiento de infartos y fracturas es la prevención.
Síntomas c1imatéricos de naturaleza endocrina 1
Organo Blanco
Posible Síntoma
1.
Vulva. vagina
- Dispareunia
2.
Vejiga. uretra
- Flujo con pintas de sangre
Prurito vulvar.
3.
Utero, piso pélvico
- Poliaquiuria. tenesmo vesical,
incontinencia de estrés
Prolapso útero-vaginal
4.
Piel, membranas
mucosas
Resequedad, prurito. Riesgo de trauma
Sequedad y caída del cabello. Hirsutismo
leve.
Boca seca.
5.
Senos
Tamaño reducido. Consistencia más blanda
Senos caídos
6.
Esqueleto
Fracturas de cadera y muñeca. Lumbalgia
7.
Sistema cardiovascular
Angina, enfermedad coronaria
8.
Sistema nervioso
Insomnio. Cambio en el temperamento.
Cambios en la memoria. Pérdida de la
discriminación de dos puntos.
Tabla 1
El incremento en la expectativa de vida de la mujer
por un lado y la abrumadora cantidad de literatura
por el otro han hecho que médicos y pacientes fijen
su atención en esta importante etapa de la existencia femenina. Tal vez pensando en el principio
médico de "primero no dañar" ("primum non
nocere"), hay quienes consideran que es mejor
dejar pasar
sin intervención
alguna
este
hipogonadismo fisiológico y aceptar sus consecuencias como flagelo inevitable, resultante de la declinación hormonal.
* Internista-Endocrinólogo. Miembro de Número, Academia Nacional de
Medicina, Bogotá, Colombia.
14
Esta polémica se había reducido al ámbito de los
ginecólogos; al fin y al cabo el bienestar de la mujer
es su campo natural de acción. Pero ya las investigaciones en la materia desbordaron sus publicaciones especializadas y entraron a llenar las páginas de
las revistas que leen los endocrinólogos, cardiólogos, ortopedistas, internistas y médicos generales.
Así pues que todo este grupo de profesionales se ha
venido informando de cómo y cuándo tratar, qué usar
en algunos casos, cuál medicamento usar en otros
o en qué situaciones resulta mejor observar que
intervenir.
Convencidos de que el internista generalista (y por
ende el médico general informado e interesado en
el problema) debe participar en estas decisiones, el
Colegio Americano de Médicos (ACP) ha publicado
unas pautas en su órgano oficial, los "Anales de
Medicina Interna"4.
Considera el ACP que una cosa es tratar los síntomas de la menopausia con una efectiva terapia de
suplencia hormonal y otra aconsejar a las mujeres
post-menopáusicas
asintomáticas
acerca del uso
de dicha suplencia para prevenir la enfermedad y
prolongar la vida. En el primer caso, las hormonas
deben darse por tiempo limitado (l a 5 años). En el
segundo, su administración es a largo plazo (lO a 20
años), en todo caso no menor de 7 años.
La mujer debe entender los riesgos y beneficios
probables de la terapia hormonal, decidir qué tan
provechoso ella considera cada uno de los beneficios potenciales y participar con su médico en la
decisión sobre una posible terapia hormonal preventiva.
Luego se pasan a valorar los factores de riesgo
coronario14, de fracturas osteoporóticas13, de cáncer mamario15 (Tablas 2-4), contraindicaciones
de
la terapia (Tabla 5), educación de la paciente y
toma de la decisión, basada en mejoría de expectativa de vida, probabilidades
de desarrollo de la
enfermedad, efectos secundarios, presencia de sangrado y necesidad eventual de practicar examen
endometria14,8.
FACTORES
DE RIESGO CORONARI014
Edad avanzada
Sexo masculino
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Hipercolesterolemia (aumento de las LDL)
Tabaquismo
Hipertensión arterial
HDL bajo/hipertrigliceridemia
Diabetes Mellitus
Obesidad severa
Historia de accidente cardiovascular o
enfermedad vascular periférica
Tabla 2
Aunque la mayoría de los estudios se han hecho en
pacientes blancas, todas las mujeres, sin importar
la raza, deben considerar la terapia hormonal preventiva.
Al estrógeno
debe añadírsele
un
progestágeno si la mujer tiene útero, con el fin
primordial de proteger el endometri05,6; esto no es
necesario en las mujeres histerectomizadas7•
Las
mujeres que sufren de enfermedad coronaria o que
tienen riesgo aumentado de padecerla, probablemente se beneficien de la terapia hormona18,9,1O.Los
peligros pueden en cambio exceder sus beneficios
en mujeres con riesgo aumentado
de cáncer
ll
mamario . Aunque es ampliamente conocido que
aun dosis bajas de estrógenos pueden prevenir la
osteoporosis12,13, el ACP considera que "para las
otras mujeres" (diferentes a las arriba mencionadas) "no está claro el mejor curso de acción".
¿Qué debe hacer el médico antes de decidir sobre si
tratar o no tratar? En primer lugar debe saber si la
mujer está histerectomizada
o no; si lo está, respaldar el diagnóstico de climaterio sobre bases clínicas (v. gr.: edad de la paciente, presencia de sín tomas
vasomotores) o determinaciones
hormonales (v.
gr.: FSH en rango menopáusico, entre 75 y 200 mU/
mI o un estradiol (E) bajo, menos de 20 pg/m1), Si
la mujer tiene su útero, el diagnóstico de climaterio
también es procedente y puede ser sólo de tipo
clínic02. Un E2 de menos de 20 pg/ml en estos casos
se correlaciona con un endometrio atrófico.
FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSISl3
Evidencia
Bien establecidos
Evidencia
moderada
Obesidad (-)
Raza negra (-)
Edad (+)
Ooforectomía
Premenopáusica (+)
Estrógenos (-)
Inmovilidad extrema (+)
Alcohol (+)
Cigarrillo (+)
Ejercicio excepto en
amenorreicas (-)
Baja ingesta de calcio
no concluyente
Actividad moderada
(+)
Raza asiática
Paridad
Tiazidas
Progestágenos
Aguas fluoradas
Cafeína
Riesgo aumentado. (-) Riesgo disminuido. Se deben tener en
cuenta también los antecedentes familiares positivos para
osteoporosis.
(+)
Tabla 3
Factores de riesgo para cáncer de seno15
Raza: blanca
Edad: mujeres más viejas
'Historia familiar: cáncer de seno en madre o hermana
(especialmente si ha sido bilateral o premenopáusico)
(++)
Historia médica previa: cáncer endometrial, algunas formas de displasia mamaria, cáncer en el otro
seno.
Historia menstrual: menarquia temprana (antes de
los 12 años), menopausia tardía (después de los 50)
Embarazos: primera preñez tardía.
Tabla 4
15
CONTRAINDICACIONES
Si se inicia un tratamiento
con estrógenos y
progestágenos, se requiere previamente un examen pélvico y otro del seno (clínico y mamográfico).
Esto último debe hacerse una vez al año, junto con
el auto examen del pecho una vez al mes. No se
requiere sin embargo evaluación endometrial ni
seguimiento rutinario, excepto por la mamografía
anual o en presencia de sangrado vaginal anormal.
DE LA
TERAPIA ESTROGENICA
Cáncer de seno, diagoosticado o sospechado
Neoplasia estrógeno-dependiente,
conocida o presunta
Embarazo
Hemorragia genital anormal, no diagnosticada
Trastornos tromboflebíticos o tromboembólicos activos
Historia de enfermedad tromboembólica (insuficiente
información)
Tabla 5
MÉTODOS DE EVALUACIÓN ENDOMETRIAL4
Biopsia endometrial ambulatoria
Ultrasonido transvaginal (un endometrio de más de 4 mms de
espesor es anormal)
Legrado uterino
Tabla 6
FACTORES DE RIESGO PARA CARCINOMA
ENDOMETRIALI6
Historia de ingesta estrogénica sin progestágeno
Obesidad
Nuliparidad
Diabetes
Ovarios poliquísticos
Uso prolongado de tamoxifen
Tabla 7
Una densitometría
ayudar.
ósea y un perfillipídico
pueden
Si la mujer ha tenido cualquier episodio de sangrado postmenopáusico, (6 meses o más después de la
menopausia)
debe hacerse
una evaluación
endometria14 (Tabla 6), la que usualmente es practicada por un ginecólogo. Existen también facto'res
de riesgo para carcinoma endometriaF6 (Tabla 7).
Un ultrasonido vaginal para determinar espesor
del endometrio (mayor o menor de 4 mms) puede
ser sin embargo ordenado por un generalista.
16
Un alto porcentaje de mujeres que reciben terapia
estro-progestágena tiene sangrado normal. Esto es
anormal cuando ocurre en fecha diferente a la
esperada por la supresión (día 10 a 15 del mes si el
progestágeno se da del 10. al 10), o si el flujo es
mayor que un período menstrual normal prolongado (más de 10 días), frecuente (más de una vez al
mes) o si este persiste por más de 10 meses después
de comenzada la terapia. En estos casos es prudente la valoración por el ginecólogo.
¿Qué régimen hormonal se debe escoger? El ACP
prefiere la vía oral, 0.625 mg de estrógenos equinos
conjugados (o su equivalente),
diariamente
sin
interrupción. Si hay que añadir progestágeno, se
prefiere el acetato de medroxiprogesterona
(MPA).
Este puede darse cíclico (5 a 10 mg una vez al día
por vía oral, o su equivalente por 10 a 14 días al
mes) o continuo (2.5 mg de MPA todos los días).
Las pautas del ACP fueron desarrolladas tomando
como modelo una mujer de 50 años; sin embargo, la
mayoría de las enfermedades que son potencialmente prevenidas ocurren más tarde en la vida y
comenzar el tratamiento en mujeres mayores también puede ser provechoso.
Los beneficios máximos de la terapia en cuanto a
reducir el riesgo de enfermedad coronaria o fracturas osteoporóticas son probablemente más fáciles
de alcanzar con una terapia a largo plazo (lO a 20
años o más). El riesgo de cáncer endometrial o de
las mamas probablemente también aumente con la
duración del uso de la hormona, por lo que esta se
debe dar por 1 a 5 años cuando sólo se tratan los
síntomas menopáusicos. Como estas mujeres son
vistas con mayor frecuencia que las pacientes no
tratadas, el diagnóstico de un eventual carcinoma
de endometrio o seno tiende a ser precoz, y por
consiguiente su pronóstico es mejor. El riesgo de
cáncer de seno probablemente
no aumenta en
mujeres que toman estrógenos a corto plazo (menos
de 5 años) y puede aumentar un poco (cerca del 25%
de aumento de riesgo) entre las mujeres que toman
estrógenos por 10 a 20 años.
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