Download Retos, avances e interrogantes - Colegio de Medicos Cirujanos

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VII • Volumen 9 • Octubre 2008
Medicina,
Ciencia y
Tecnología:
PP-475
Retos, avances e interrogantes
De Portada
En persona
• Células Madre:
Presente y Futuro
• Nanotecnología aplicada a
la Medicina: un proyecto que
promete cambiar al mundo
• Dr. Francisco Fúster Alfaro
Editorial
• Abordaje diagnóstico de la
mujer Perimenopáusica
• Las terapias con Células Madre
• Más allá del genoma humano
Diagnóstico
• Lipogénesis y Peso Corporal
Actualicémonos:
Créditos - índice
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Vicepresidente
Tesorero
Fiscal
I Vocal
II Vocal
Dr. Minor Vargas Baldares
Dr. Marco Antonio Salazar Rivera
Dr. Francisco Fuster Alfaro
Dra. Yancy Estela Uribe Lara
Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel
Dr. Horacio Massotto Chaves
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 2232-3433 / Fax: 2232-2406
www.medicos.cr
Directora y Editora General
Dra. Ilse Cerda Montero
Tel. 2232-3433 ext.127
[email protected]
Redactoras
- María del Mar Cerdas Ross
- Licda. Priscila
Pacheco Jiménez
32
Medicina Vida y Salud
- Georgia y Rusia
Vecinos en guerra
Asistente secretarial
Joyce Ulate Salazar
Tel. 2232-3433 ext.127
[email protected]
Periodista
- Norman Montes Reyes
5Del Presidente
- Las terapias con Células Madre
7 Carta de la Directora
- Más allá del genoma humano
Consultor Médico
- Dr. Sergio A. Herra Sánchez
Nefrólogo. Hospital
Calderón Guardia. CCSS
- Tel.: 2232-3433 ext.130
Historia de la Medicina
- M.Sc. Raúl Fco.
Arias Sánchez
- Marcela Cerdas Troyo
Artículo de Fondo
- María del Mar Cerdas Ross
- Línea Arte y Diseño S.A.
- Células Madre: Presente y Futuro
[email protected]
- Células madre: Investigación y terapias
¿Qué podría andar mal?
Impresión:
- Fuente de células madre adultas de tejido
adiposo: una realidad para el paciente de la
Caja Costarricense del Seguro Social
En Persona
- Norman Montes Reyes
Apuntes sobre calidad
- Dr. Fernando Nassar Guier
Cultura
- José María Zonta Arias
- Dr. Arturo Robles Arias
- [email protected]
Correctora de estilo
Diseño Gráfico
- Masterlitho
Fotografías
- Jeffrey Arguedas
- PhotoDisk
NOTAS EDITORIALES:
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2 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
08 Historia de la Medicina
- Formación médica en Europa durante La Edad
Media: del Monasterio de la Academia
10De Portada
- Recomendaciones para el uso
terapéutico de las células madre
- Administración de las Células Madre
- Nanotecnología aplicada a la medicina:
un proyecto que promete cambiar al mundo
24 Junta Informa
Continúa en Página 4
Índice
30
10
28 Actividades en el
Colegio de Médicos
- Tribunal de Elecciones
del Colegio de Medicos y
Cirujanos de Costa Rica
- Campaña Electoral 2008-2009
Colegio de Médicos y Cirujanos
- Pediatras en la web
- Semana del Médico: éxito total
32El RAC desde adentro
- Deontología médica, empatía
y la resolución alterna de
inconformidades en salud
34 Artículo de Fondo
- Georgia y Rusia
Vecinos en guerra
38
38En persona
- Dr. Francisco Fúster Alfaro
El protector de las pacientes
42 Diagnóstico
- Lipogénesis y peso corporal
48 Actualización en
Atención Primaria
62
56 Actualicémonos
- Curso de Fisioterapia en Pediatría
- Abordaje diagnóstico de la
mujer Perimenopáusica
- Ministerio de Salud y CCSS unirán
fuerzas en el Centro Nacional
de Atención en Adicciones para
personas menores de edad.
- Disfunción eréctil y
riesgo cardiovascular
52 Lo que debemos saber
en radiología
- Imaginología del
“hígado graso”
48
4 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
54Cultura
- TEATRO DE LA MEMORIA
- Arte y Medicina:
CASO (caso clinico)
58
del presidente
C
omo médico patólogo tengo una formación básica cientificista con énfasis
en el estudio morfológico, principalmente microscópico, de los cambios naturales
estructurales y funcionales que ocurren en la
célula y en los tejidos en la coyuntura saludenfermedad. Por tal razón, cuando recientemente se empieza a hablar, publicitar y utilizar
las llamadas “células madre” en una gran
diversidad de padecimientos relacionados con
la regeneración celular, mi primera reacción
fue de escepticismo y de recelo al igual que con
las expectativas creadas por la terapia génica, la
medicina proteómica, el biomagnetismo y tantas formas de medicina alternativa que pululan
en el ambiente médico científico y comercial.
Luego de visitar laboratorios, presenciar
casos clínicos, obtener más información basada en la evidencia y sobre todo, después
de reflexionar analíticamente sobre los argumentos y posibles mecanismos de acción y
comportamiento de las células madre una
vez inoculadas en los tejidos, mi opinión
y concepto sobre su utilidad en la terapia
médica han virado sustancialmente, primero
aproximándome con cautela a una ventana
abierta a la esperanza y después descendiendo al terreno clínico de trabajo en equipo. A
esta reflexión contribuyó sin duda alguna la
mesa redonda “Presente y futuro de las células
madre en Medicina”, organizada por el Comité
de Bioética del Colegio de Médicos y Cirujanos
el día 9 de setiembre en nuestro Auditorio y
cuyos resúmenes se publican en este número. En este foro abierto participaron como
ponentes los Drs. Luis Gerardo Jiménez Arias y
Alejandro Leal, microbiólogo bioeticista y biólogo genetista, respectivamente, miembros del
Comité de Bioética y conocedores de los aspectos básicos del tema; los Drs. Eduardo Glen y
Patricia Venegas, microbiólogos, de un banco
de células madre particular y el del Hospital
Nacional de Niños, respectivamente; el Dr.
Juan Manuel Estrada Umaña, de la Escuela de
Veterinaria de la Universidad Nacional, y el
Dr. Javier Castro Figuls, cirujano ortopedista
del Hospital San Juan de Dios, pioneros en
estudios clínicos exitosos en animales equinos
y en humanos respectivamente.
Las células madre o troncales son las células
indiferenciadas, basales, capaces de dividirse y
diferenciarse en células de la misma estirpe o
en diferentes tipos celulares, más maduros.
Células madre así descritas se encuentran en
todos los tejidos del organismo adulto, pero
son más numerosas o más resistentes en unos
tejidos que en otros. Ingenuamente se pensó
al principio que estas células no eran capaces
de sobrevivir, diferenciarse y funcionar en otro
huésped o tejido. También se piensa actualmente que estas células pueden ser guiadas
o estimuladas para producir tejidos nuevos e
incluso órganos que sustituyan, en un futuro,
los ya dañados.
Foto: Jeffrey Arguedas
Las terapias con
Células Madre
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
...cuando recientemente se empieza a hablar,
publicitar y utilizar las llamadas “células madre” en
una gran diversidad de padecimientos relacionados
con la regeneración celular, mi primera reacción
fue de escepticismo y de recelo al igual que con
las expectativas creadas por la terapia génica...
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 5
del presidente
Células madre hematopoyéticas
Fuente: http://mividaconlaesclerosismltiple.
blogspot.com/2008/09/terapia-conclulasmadre-hematopoyticas.html
El sistema de salud
organizado en
Costa Rica tiene la
infraestructura para
llevar a cabo esta
tarea siempre que se
haga con iniciativa,
organización, dirección
y supervisión profesional
médica, contando
con la colaboración
técnico-administrativa
institucional.
6 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
No todas las células madre son iguales.
La única célula madre totipotente es el óvulo
fecundado, el cigoto, un individuo o embrión
unicelular, único capaz de originar todos los
tejidos y órganos en forma completa y armónica
para constituir un organismo autónomo. A medida que el cigoto se desarrolla, las células hijas
pierden el carácter totipotente y se convierten en
células madre pluripotentes, capaces de originar
cualquier tipo de tejido adulto, pero nunca un
organismo completo. Estas son las células centrales del blastocisto o células madre embrionarias
presentes en el embrión del quinto al decimocuarto día después de la fecundación, tentación
para tantos jóvenes investigadores biomoleculares
inescrupulosos que pululan en las academias
y laboratorios de la nueva generación. Algunas
células madre pluripotentes aparecen tardíamente
entre la quinta y novena semana de gestación, en
las crestas germinales, por lo que se les denomina células madre germinales, también apetecidas
por los biólogos y extraídas de fetos abortados o
descartados post-fertilización in vitro.
A partir del día 14, el embrión se diferencia
en las tres hojas blastodérmicas programadas para
generar tejidos concretos, perdiendo parte de su
pluripotenacidad. Ninguna de las células mencionadas, el cigoto totipotente ni las células madre
pluripotentes y germinales, son útiles ni necesarias para procedimientos terapéuticos, aunque
siguen siendo usadas para investigación y juegos
quiméricos. Todas estas células pluripotentes
(mal llamadas totipotentes) son más bien perjudiciales pues maduran sin control y en diferentes
direcciones durante su preservación y desarrollo,
tienen un gran potencial neoplásico precisamente
por su pluripotencialidad y desde el punto de
vista ético su uso es inadmisible, pues para obtenerlas se deben sacrificar vidas humanas.
Afortunadamente, en 1999 se demostró la
presencia de células madre en todos los tejidos
del adulto y que se denominan células madre
multipotentes o adultas que también son capaces de diferenciarse en distintos tipos celulares
afines, son más estables, no son más carcinogénicas que las adultas propias del huésped, se
consiguen con gran facilidad de diversas fuentes
(tejido adiposo, endometrio menstrual, sangre
de cordón umbilical, placenta, etc.) y es fácil
obtenerlas y reproducirlas en grandes cantidades
y en poco tiempo (horas) para su uso inmediato.
Su inducción es más sencilla y práctica y los
receptores no experimentan rechazo inmunológico, por lo que su aplicación puede ser autógena
o heterógena con iguales resultados. Las células
madre adultas se adaptan en forma adecuada al
ambiente citoquímico, son autorregenerativas y
poseen una gran capacidad plástica de transdiferenciación (metaplasia) por lo que se pueden usar
para formar o estimular la formación de otros
tipos de tejido.
Las células madre adultas se han clasificado
en hematopoyéticas y mesenquimáticas. Las
células madre hematopoyéticas se extraen de
médula ósea y cordón umbilical y se han utilizado en el tratamiento de leucemias, anemia
aplástica, regeneración de médula espinal y formación de hepatocitos, entre otras, con buenos
resultados. Sin embargo, la disponibilidad y
abundancia de las células madre mesenquimáticas, especialmente las provenientes de tejido
adiposo y endometrio menstrual, su fácil obtención y manejo y lo práctico de su inducción, han
estimulado notablemente el inicio de muchos
ensayos clínicos en todo el mundo y Costa Rica
no es la excepción.
La experiencia obtenida por los Drs. Estrada
en la Universidad Nacional Autónoma en animales equinos y caninos y los beneficios en pacientes tratados, demostrados por el equipo multidisciplinario del Hospital San Juan de Dios, encabezado por el Dr. Javier Castro Figuls, confirma
las expectativas planteadas por muchos estudios
publicados en el mundo y a la vez demanda el
apoyo institucional para que se fortalezca y se
extiendan estos beneficios a todo paciente que
habite en el país y en quien se justifique su aplicación como alternativa más efectiva.
La implementación de este servicio a nivel
hospitalario, público o privado, requiere por
supuesto de requisitos mínimos de organización
profesional y administrativa. Se debe constituir
un Comité central integrado por profesionales
clínicos, quirúrgicos y de laboratorio idóneos,
capaz de organizar los métodos y protocolos y
obtener los recursos, equipos, infraestructura,
banco de células madre y laboratorio necesarios
con el apoyo de la institución. Se debe también
ampliar, reformar y sobre todo adaptar la visión y
misión de los Comités de Investigación y Bioética
hospitalarios para que faciliten y mejoren la
calidad de los protocolos, garanticen el control
de calidad y promuevan la divulgación de los
avances e investigación operativa en servicio y
no se transformen en un obstáculo fiscalizador
y burocrático.
El sistema de salud organizado en Costa
Rica tiene la infraestructura para llevar a cabo
esta tarea siempre que se haga con iniciativa,
organización, dirección y supervisión profesional
médica, contando con la colaboración técnicoadministrativa institucional.
Carta de la Directora
Más allá del
genoma humano
L
os avances en el descubrimiento del
genoma humano han permitido ampliar
el detalle y la especificidad de las investigaciones, de tal manera que el siglo XXI podrá
ser considerado como el siglo de la Ingeniería
Genética, la Bioinformática, la Proteómica,
la Nanobiotecnología, en fin, la era de todo
lo relacionado a la Genética en su más mínima expresión, pues todo lo que dio inicio
en el siglo XX, como la clonación genética,
la secuenciación de ADN, la manipulación
genética, etc., se van convirtiendo en la clave
de nuestra vida, gracias a la cual venceremos
muchas de las enfermedades complejas como
el cáncer o la enfermedad de Alzheimer,
podremos obtener terapias individualizadas
(farmacogenómica), y a partir de ahí prolongar
nuestra vida y hasta envejecer más tarde.
Es importante que los médicos de todo
nivel estemos capacitados a mayor profundidad
pues cada vez se conoce más la contribución
de la genética a la salud y a la enfermedad.
Desde la secuenciación del genoma humano, se han podido encontrar variaciones tan
pequeñas que afectan una sola base, llamadas
polimorfismos de un solo nucleótido (SNP,
por sus siglas en inglés). Estas variaciones
han sido la base de múltiples proyectos en los
años recientes llamados estudios de asociación
amplios del genoma, en los cuales los investigadores comparan ADN de grupos de individuos con y sin una determinada enfermedad
para determinar cuáles de estas pequeñas
variaciones genéticas están asociadas.
Estudios de este tipo han permitido encontrar asociaciones genéticas para varias enfermedades como las autoinmunes, enfermedad
bipolar, cáncer de mama, cáncer colorrectal,
diabetes tipo 1 y tipo 2, enfermedades coronarias, hipertensión, obesidad, artritis reumatoidea, entre otras y cada vez son más las que se
agregan a esta lista.
En una categorización de los 10 avances
científicos más importantes del año 2007, realizado por la revista Science, los dos avances que
ocuparon el primero y segundo lugar estuvieron relacionados al área de la Genética humana. El primero de ellos, “la variación genética
humana”, permite diferenciar el ADN de una
persona a otra. Según afirmó Robert Coontz,
director adjunto de Science, esto afectará desde
cómo los médicos tratamos las enfermedades,
hasta la forma en que los seres humanos nos
vemos a nosotros mismos y la forma en que
protegemos nuestra privacidad. En ese estudio,
fueron secuenciados los genomas de varios
individuos, encontrándose sus variaciones.
Esto implica que en un plazo no muy lejano
y a medida que avance la disponibilidad de
esta tecnología, es muy probable que muchos
de nosotros y de nuestros pacientes tengamos
acceso a nuestro genoma secuenciado, siendo
capaces de saber y aprender cuáles enfermedades estamos en riesgo de padecer. ¿Podremos
entonces llegar de forma más dirigida al aspecto primordial de la medicina: la prevención de
las enfermedades?
El segundo lugar en esta categorización
fue para las nuevas tecnologías de reprogramación celular. En el 2007, se logró producir
células madre pluripotentes a partir de células
ya diferenciadas de piel, teniendo las mismas propiedades que unas células madre de
embrión, abriendo nuevas oportunidades para
la investigación.
Estamos entonces frente al surgimiento de
una nueva era con enormes posibilidades permitiendo construir mapas completos de nuestros cromosomas, enseñando a nuestro cuerpo
a luchar contra muchas enfermedades que hoy
nos vencen, a través de un “poder” que nunca
antes habíamos tenido.
Este poder tendrá que ser utilizado con
amplio sentido común y control, porque las
consecuencias negativas podrían ser tantas
como las positivas. Por esta razón, debemos
saber cómo utilizar “bien” ese poder, interponiendo la moral y la ética de manipular a
los seres vivos, y siendo conscientes de las
consecuencias de esas alteraciones de la natu-
Dra. Ilse Cerda Montero
Médica cirujana
especialista en
Informática Médica
Directora y Editora
General RMVS
[email protected]
raleza que aún no somos capaces ni siquiera
de imaginar.
Es por eso que, junto a todo lo positivo
que se nos ofrece, reflexionemos también
sobre algunos aspectos como:
• productos de consumo humano poco estudiados y sus posibles consecuencias para la
salud;
• manipulación de otros seres vivos, con sus
implicaciones éticas y morales;
• oferta de productos o terapias como respuesta a padecimientos sin el acompañamiento de estudios científicos apropiados;
• investigaciones en países en vías de desarrollo sin que a cambio les lleguen las
ventajas de esta tecnología;
• manipulación de bacterias y virus patógenos, creando seres vivos de manera
incontrolada.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 7
Historia de la Medicina
Historia de la Medicina
Por el M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez
Historiador UCR
Academia de Geografía e Historia de Costa Rica
Formación médica en Europa
durante La Edad Media:
del Monasterio de la Academia
L
a Edad Media siempre se ha conceptualizado como un largo período histórico
en el que privó por mil quinientos años
el oscurantismo científico, la superstición y
la injusticia social. Ciertamente, en todo ese
tiempo, la medicina como ciencia nunca tuvo
un nivel más bajo de acción y comprensión de
su papel como disciplina científica. La Iglesia la
practicaba en forma compartida con otras labores eclesiásticas dentro del oscuro y penitente
mundo del claustro monacal, curando mediante
la aplicación o ingestión de medicamentos preparados con base en hierbas naturales, muchas
de ellas conocidas por los villanos y curanderos
de los pueblos aledaños.
Hasta la decadencia del feudalismo, la enseñanza de la medicina se daba dentro de los
monasterios y las escuelas capitulares creadas
bajo la tutela de las catedrales, siguiendo el
esquema grecorromano de la composición de la
materia en el universo: tierra, aire, agua y fuego,
que los médicos relacionaban para el cuerpo
humano como elementos primarios, cualidades
y humores galénicos, en tanto que los alquimistas los mezclaban entre sí.1
El conocimiento médico estaba basado en
las traducciones y copias que los monjes realizaban a mano de las obras griegas, romanas, latinas y árabes. No existía un tiempo determinado
para completar la formación como médico, la
cual más bien era absolutamente informal, se
ejercía como una labor de caridad complementaria al trabajo espiritual y manual a que estaban
obligados diariamente los monjes. Tampoco
existía el título de médico como tal, el ejercicio
de la medicina era libre, por lo que los médicos monacales debieron competir con médicos
laicos bien formados, generalmente emigrantes
letrados como los judíos y los curanderos pueblerinos. Con el advenimiento de las ciudades
libres y el ascenso de la burguesía, surgen las
grandes universidades con facultades de medicina, currículum formal y títulos académicos,
como también aparecen las corporaciones de
cirujanos en países como Inglaterra y Francia.
En estas organizaciones se formaban a lo largo
de varios años quienes aspiraban a ejercer la
cirugía en hospitales públicos, siendo llamados
cirujanos barberos.
La práctica y enseñanza de la medicina se
mantuvo en buena medida empírica, debido
a que desde el año 1300, en tiempos del Papa
Bonifacio VIII, se había prohibido la enseñanza
de la anatomía basada en la disección de cadáveres humanos, trayendo por consecuencia una
seria deficiencia en el conocimiento integral del
cuerpo humano, de la enfermedad y su tratamiento, afectando igualmente el ejercicio de
la cirugía, la que fue prácticamente condenada
al ostracismo, permitiéndose solamente tratar
pequeñas heridas superficiales y afecciones de
la piel2.
Pese a la restricción papal, muchos años más
tarde en las principales ciudades europeas, las
autoridades reales, civiles y municipales permitieron tanto a los gremios de barberos como a las
cátedras universitarias que se realizara periódicamente la autopsia pública del cadáver de algún
criminal, bajo las siguientes condiciones:
“Todo el que tomara parte en ella debería
oír una misa por el alma del muerto y después
acompañar los restos a la tumba. La disección
era presenciada por los estudiantes y hombres
de carrera, así como por los médicos. Consistía
en un examen superficial del contenido del
abdomen y el tórax y duraba unos cuantos
días. El trabajo real era efectuado por un
criado, mientras el profesor, sentado en un
estrado más alto, señalaba desde su sitio los
distintos órganos que se iban exponiendo. El
cráneo se abría rara vez y no había disección
sistemática de los músculos, nervios y vasos
de los miembros”.3
Las autopsias públicas representaron de
alguna manera una gran oportunidad para que
profesores y estudiantes universitarios tuvieran
un contacto práctico con la medicina científica.
Tiempo después, las autopsias de criminales se
orientaron directamente a la enseñanza anatómica
en las universidades exclusivamente, pero el método de investigación y de enseñanza siguió siendo
el mismo hasta el siglo XV, cuando la disección
de cadáveres se convirtió en una actividad bien
1
2
3
P.L. Entralgo. Op. cit., pág. 218
8 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
D. Guthrie. Op. cit., pág. 150
Ibid., pág. 151
Historia de la Medicina
Una miniatura que
representa la Schola
Medica Salernitana
de una copia de los
Cánones de Avicena
organizada e incorporada a los estudios sistemáticos de la anatomía, surgiendo mucho tiempo
después grandes genios renacentistas como el
gran Vesalio.
Durante la Edad Media, la formación médica
en forma técnica y disciplinada se inicia con la
Escuela de Salerno, lugar donde se instituye por
primera vez un plan de estudios formal en medicina de cinco años, una examinación al finalizar
los estudios y una autotitulación como doctor o
magister, siendo además allí donde se les comenzó
a llamar “doctor” a los médicos.4 El plan de estudios de Salerno pasó luego a las universidades, las
cuales establecieron programas de estudio y titulación formal para acreditar en forma profesional a
quienes completaban la carrera de Medicina.
Los médicos universitarios podían ejercer con
el grado académico de Baccalaureus y Licenttiatus
Medicinae, el que posteriormente se convierte en
Bachelor of Medicine, para las universidades de
habla inglesa, como el Batxiller y Mestre, Bachiller
y Maestro en Medicina para las de idioma español.
La diferencia entre los grados de bachiller, maestro
y doctor, estribaba en el nivel de estudios alcanzado, el dominio y experiencia logrado en la carrera
y finalmente la aprobación de la “Tesis Doctoral”,
requisito indispensable para acceder al título de
Doctor en Medicina.
A lo largo de los siglos, el sistema de acreditación de grados y de títulos ha conservado la
misma estructura hasta el día de hoy. En la Edad
4
Ibid., pág. 131
Media, el maestro era sinónimo de experto en un
ramo determinado, por lo que las corporaciones
de artesanos mantenían como grado máximo
otorgado a sus miembros el de Maestro. En el
plano universitario, aquellas universidades que
ostentaban la titulación de maestro en cualquier
disciplina no otorgaban el doctorado, de manera
que obtener un título de maestro o doctor en
Medicina, por ejemplo, era equivalente en todos
sus extremos.
Mucho tiempo después, cuando se estableció una mayor regulación académica, el grado de
maestro pasó a tener un rango académico intermedio entre el bachillerato o licenciatura universitaria y el doctorado. En los últimos ciento
cincuenta años se otorga un título denominado
Magister Scientae, en latín, Master of Science en
inglés o Maestro en Ciencias en español.
El grado de Maestro, para el caso de la
Medicina, ha tenido una connotación especial
para el campo de la cirugía, teniendo sus orígenes en las corporaciones de cirujanos de la Edad
Media, las que tenían su origen en las cofradías
de barberos, las cuales llegaron a ser dirigidas
por hombres altamente experimentados en técnicas quirúrgicas a quienes se les llamaba “maestro cirujano”, los que actuaban a su vez como
instructores de aquellos aspirantes con habilidad
y acierta capacidad económica que deseaban
convertirse en cirujanos aprobados para ejercer
con autorización o “licencia” del gremio.
En forma genérica y despectiva, a los cirujanos se les continuó llamando “barberos-ciru-
janos”, debido a que su formación podía realizarse de muchas maneras, desde la asistencia
a lecciones teóricas y prácticas en las propias
corporaciones, hasta disponer de la opción de
formarse en alguna escuela anatómica privada,
de las muchas que llegaron a existir en las ciudades, o bien se podía asistir a algún hospital
donde se impartían lecciones públicas para
aquellos hombres que sabiendo leer y escribir,
no disponían de recursos económicos para
aprender el oficio de la cirugía en corto tiempo.
El objetivo era formar personal suficiente para
atender a los cientos de pacientes internos,
todos ellos humildes y desposeídos de la sociedad medieval.
BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA
• Arias, Raúl. Medicina en la Historia
Universal. Inédito.
• Bonnassie, Pierre. (1985). Vocabulario
Básico de Historia Medieval. Universidad
de París.
• Duby, George. (1999). La Gran Edad Media
Europea. Universidad de París.
• Entralgo, Pedro. (1999). Historia de la
Medicina. Editorial Escalpe. España.
• Dossier, Robert. (1988). El Mundo de la
Edad Media. Universidad de París.
• Guthrie, Douglas. (1947). History of
Medicine. Oxford University Press.
Inglaterra.
• Ruy, Manuel. (1988). Textos comentados de la época medieval. Universidad
Complutense. Madrid.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 9
De portada
Células Madre:
Presente y Futuro
E
l Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica
organizó el pasado mes
la mesa redonda “Células Madre:
Presente y Futuro”, la cual reunió a
diversos especialistas en este importante tema que atrae la atención de
miles de galenos y científicos en el
mundo.
La charla estuvo moderada por
el Dr. Minor Vargas, Presidente del
Colegio de Médicos y Cirujanos, quien
resaltó la necesidad de percibir la
temática de las células madres desde
una óptica bioética y científica.
Entre los expositores principales
estuvieron la doctora Patricia Venegas,
y los doctores Alejandro Leal, Eduardo
Glen y Luis Jiménez, quienes explicaron el tratamiento mundial que
se les da a estas células, sus alcances e implicaciones. Además, se hizo
énfasis en la necesidad de generar
mejores condiciones para mantener
el estudio de este descubrimiento de
la Medicina en el cual se depositan
grandes expectativas.
La Revista Medicina, Vida y Salud
estuvo presente en esta importante
charla y abrió un espacio para resumir
los distintos puntos de vista de cada
expositor con la finalidad de transmitirlos al cuerpo médico nacional.
10 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
De portada
Células madre: Investigación
y terapias ¿Qué podría andar mal?
E
Dr. Luis G. Jiménez
Arias, Ph.D.
Bioeticista
Miembro del Comité de Bioética del
Colegio de Médicos y Cirujanos
l análisis bioético de la investigación con
células madre debe diferenciarse entre la
investigación con células madre a partir
de embriones y aquella con células madre
adultas. Cuando hablamos de investigación en
embriones es obvio que el éxito ha sido muy
poco o nulo, incluso en ocasiones nos preguntamos para qué insisten en investigar con
embriones cuando hay una solución evidente,
clara, científica, documentada y amplia con
células madre adultas.
Otro aspecto importante es que las investigaciones no solo se hacen con embriones
humanos producto de la fertilización in vitro,
sino que también con embriones híbridos de
humanos- animales y con clones humanos destinados para este fin.
Estos tres “productos” de las ciencias biológicas: híbridos humanos-animales, clones
humanos y embriones humanos son creados
con el fin de destruirlos, es decir, se crea vida
humana para luego matarla y en un cierto estado
de desarrollo obtener células troncales totipotentes. No tiene ningún sentido crear estas “formas
de vida humana”, son productos absurdos, que
no existen ni en forma ni en lugar en la naturaleza; son manufactura humana, que solo sirven
para engrandecer el ego de algunos científicos
o la avaricia de otros al querer patentar líneas
celulares a partir de embriones con la esperanza
de registrarlas y obtener ganancias.
La argumentación de estos así llamados
“científicos”, ha sido la obtención de células totipotentes, células que pueden originar cualquier
otro tipo de células mediante la diferenciación
celular; este argumento en sí mismo es bastante
pobre porque: ¿Quién necesita una célula totipotente? O, ¿para qué quiero esa célula totipotente
si lo que necesitamos, para tratamientos terapéuticos, son células justamente diferenciadas
que ya existen de forma natural? Muchas otras
preguntas surgen de esta idea perversa tales
como: ¿Cuál es la razón para matar a alguien?
¿Cuál es la razón para hacer una quimera? ¿Cuál
es la razón para hacer un “monstruito” de un
animal con un hombre? ¿Qué o quiénes son
estas criaturas, no son acaso vidas humanas?
Aparte de las razones teológicas que uno
podría tener, o que tiene el cristianismo, en
donde la vida se reviste de cierta sacralidad y en
donde Dios ha puesto un alma en cada embrión,
estas criaturas humanas evidentemente no pueden ser un producto científico o un medio para
otros, esos embriones son el comienzo mismo
de la vida misma, así comenzamos todos, así
fuimos todos en un momento determinado,
fuimos y somos personas humanas. No éramos humanos en potencia, ni personitas, sino
personas. Esos óvulos fecundados tienen una
corporeidad, identidad propia e irrepetible, una
existencia única, tiene unicidad, autonomía e
historicidad, son sujeto de derecho y obviamente no debemos utilizarlos como objetos de
investigación científica; no todo lo que se deriva
de un “método científico” y “verificable” es éticamente racional y mucho menos moralmente
aceptable.
A la pregunta de cuándo y bajo qué circunstancias deberían utilizarse las terapias con células
madres adultas, debemos recordar que en este
momento, las terapias con células madre adultas
son un método de tratamiento extraordinario.
Quizás dentro de algunos años sean ordinarios,
pero al no serlo en la actualidad, en principio
nadie está obligado a tomarlos y deben dejarse
como último recurso. La mayoría de esos tratamientos se encuentran en fases experimentales;
no conocemos los efectos a largo plazo. Tenemos
la teoría y algo de evidencia para pensar que no
habrá efectos colaterales graves al largo plazo,
pero no estamos 100% seguros porque ese plazo
no ha transcurrido todavía.
Con la evidencia de otros tratamientos,
como con trasplante de médula ósea, por ejemplo, sabemos que posiblemente no habrá ningún problema, pero en medicina nada es 100%
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 11
De portada
Otro aspecto importante
es que las investigaciones
no solo se hacen con
embriones humanos
producto de la
fertilización in vitro...
seguro, entonces no podemos asegurar que no
existirán repercusiones.
Hay que diferenciar el tratamiento terapéutico con células madre de aquel de uso cosmético,
y este es potencialmente inimaginable, por ejemplo, podría ayudar a mejorar la elasticidad de la
piel, a eliminar cicatrices, a eliminar arrugas, en
fin, a regenerar todos los tejidos y a prolongar
la vida; pero en esta etapa de evolución de las
terapias celulares este uso cosmético no es éticamente justificable.
Sin embargo, cuando vemos a un niño con
parálisis cerebral, a un paciente recientemente
infartado y que necesite un trasplante o a un
niño con autismo, entre otros muchos casos,
entonces podemos ver a las células madre
como un último recurso, donde los beneficios
potenciales sobrepasan en mucho a los riesgos
potenciales.
Otro tema importante es el relacionado con
los bancos de células madre y la universalización
de células madre. Tal y como lo mencionamos,
una de las intenciones de hacer clones y utilizar
embriones y células madre era para patentarlas
y consideramos esto como una aberración. Las
células madre adultas son un regalo de la naturaleza y del intelecto humano, nos pertenecen a
todos y todos las tenemos y debemos, basados
en el principio de solidaridad, donarlas a quien
las necesite, no deben verse como un medio
para acumular riqueza
Por cuestiones de índole ética, aceptadas
universalmente, consideramos que el trasiego y
el comercio de órganos no son buenos. Algunos
lo podrían justificar de otra manera, pero básicamente patentar líneas celulares de células madre
adultas no está bien, por la misma razón que no
está bien el trasiego de órganos, pues ello implicaría poner en manos de unos pocos un recurso
universal de bajo costo de obtención.
En relación a los bancos privados versus los
públicos de células madre, o también las clínicas
privadas versus las clínicas públicas para trata-
12 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
miento con células madre, vamos a analizarlo
desde el punto de vista de nuestra costumbre:
básicamente, aceptamos que la medicina privada no es mala, siempre y cuando se sigan ciertas
normas éticas, relacionadas principalmente con
la práctica médica.
Lo que podría estar mal son los medios que
se utilicen para atraer a los clientes o para tratar
a los pacientes. Si utilizo un medio no adecuado,
por principio ético, todo el acto humano sería
malo, por ejemplo, si engaño a la gente otorgándole información errónea, existiendo evidencia
científica que pruebe lo contrario; o si damos a
alguien una falsa expectativa, y le decimos a un
paciente que debe guardar la sangre del cordón
umbilical para que su hijo no muera, eso sería
intimidar bajo una falsa expectativa, y sería
equívoco. Ahora bien, quienes puedan pagar
la recolección y almacenamiento de la sangre
de cordón umbilical, sin presión o engaño
alguno, están en todo su derecho, aunque no es
su obligación, pero quienes no puedan económicamente sufragar tales costos no se les debe
coaccionar de manera alguna.
Lo mismo se aplica al tratamiento con
células madre. No se deben crear falsas expectativas y decirle a la gente que solucionaremos
todos sus problemas con las células madre. A
los pacientes hay que serles honestos, el consentimiento informado debe ser pleno, consciente y completo; si esto no es así, estaríamos
engañando a la persona. Si a cambio del tratamiento celular se les pide una compensación
económica y no se les está dando la información
completa acerca del tratamiento, de los peligros
y beneficios esperados, entonces se les estaría
estafando. Básicamente esos son los peligros
que se corren en el campo privado, los mismos
que se corren con la mayoría de las terapias no
probadas científicamente llamadas comúnmente
“experimentales.”
Ahora veamos los peligros del ámbito público. En la ética médica, el primer principio y con
el cual no existe bioética, es la justicia. En medicina se dice que ese principio dicta que se debe
dar a cada cual lo que le corresponde, así un
banco público de células madre debe funcionar
de manera similar a como funciona un banco
público de sangre, esto es, su uso debe regirse
por la prioridad de la necesidad.
En resumen, las células madre adultas iluminan el quehacer médico futuro, son una herramienta más al servicio de los médicos; dan una
nueva luz de esperanza para aquellos pacientes
donde la medicina tradicional actualmente ofrece poca o ninguna posibilidad; son regenerativas
y de aparente bajo riesgo, indudablemente de
bajo costo y de potenciales inimaginables cuando pensamos en el sinergismo con otras terapias
moleculares y con la nanotecnología. No exentas
del riesgo que oculta la avaricia humana y de
otros vicios, debe velarse desde su principio por
el valor médico que ellas representan. Debemos
procurar la universalización de las terapias celulares e incentivar la investigación médica con
ellas bajo los principios éticos que rigen para su
obtención y utilización.
De portada
Fuente de células madre adultas de tejido
adiposo: una realidad para el paciente de
la Caja Costarricense del Seguro Social
L
as células madre se caracterizan por su
habilidad de renovación y su potencial
de diferenciación. Pueden ser clasificadas
en dos grandes grupos: embrionarias y adultas.
En el caso de las embrionarias, estas se derivan
de las células del blastocisto, las cuales tienen
el potencial de diferenciarse en todas las líneas
celulares (totipotenciales), desarrollando de esa
manera un organismo. Las células madre adultas o también llamadas células madre somáticas son poblaciones celulares menores que se
encuentran en los órganos de animales adultos
y no tienen el potencial de formar un organismo
completo, pero se pueden diferenciar en líneas
celulares específicas.
Las células madre adultas se pueden dividir en células madre hematopoyéticas (HSC)
y células madre mesenquimales (MSC) (ver
figura 1).
Las principales fuentes de HSC son la
médula ósea (MO), sangre periférica y cordón
umbilical (CU). Es importante destacar que la
Patricia Venegas
Departamento de Citogenética,
Laboratorio Clínico Hospital
Nacional de Niños
Roberto Estrada
Practicante privado y colaborador
del Hospital de Especies
Mayores, Escuela de Medicina
Veterinaria, Universidad Nacional
14 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
sangre del CU presenta dos limitantes importantes, a saber: su dosis celular (bajo conteo
total de células nucleadas) y el HLA match,
que podrían generar un devastador impacto
en el trasplante si no se logran las situaciones
adecuadas.
Por otro lado, las células madre mesenquimales o estromales han sido el foco de
atención por su potencial clínico en terapia
celular e ingeniería de tejidos. La médula ósea,
además de la presencia de HSC, es una fuente
de MSC para estudios de experimentación y
estudios clínicos; sin embargo, hoy en día el
lipoaspirado es una alternativa muy codiciada
por los clínicos debido a la gran cantidad de
MSC que puede ser obtenida. Las MSC han
sido investigadas como candidatas prometedoras en las estrategias basadas en la terapia
celular, tales como reparar tejidos derivados
del mesénquima. Estas MSC son fácilmente
aisladas de los tejidos adultos y no son éticamente restringidas. El éxito en el aislamiento
Mantenimiento de la
pluripotencia de células
madre embrionarias
(ES) mediante Nanog
Fuente: http://www.
cmrbarcelona.org/
centre-investigacio/
projectes1.html
El tejido adiposo se
deriva del mesodermo, y
contiene una población
microvascular de células
endoteliales, músculo
liso y células madre.
de las MSC ha demostrado que para médula
ósea y tejido adiposo es de un 100%, pero para
el cordón umbilical va desde 0% a 30%.
Al comparar cantidades de MSC-MO y
MSC-TA se logró determinar que el número de
MSC en MO varía de entre 1 por cada 25.000
a 1 por cada 100.000, mientras que en grasa
es de 1 MSC por cada 50 células; esto, unido a
las complicaciones reportadas en la toma de la
muestra de médula ósea, nos hace pensar que
la muestra más adecuada para la obtención
de MSC es la de tejido adiposo, aunque hoy
en día se valora también la posibilidad de la
obtención de MSC derivadas del endometrio
(menstruación).
Las MSC poseen mucho potencial en la
aplicación clínica por su capacidad de expansión in vitro e in vivo y de diferenciarse en
varias líneas celulares, incluyendo osteocitos,
condrocitos, miocitos, cardiomiocitos, adipocitos, tenocitos, vasos sanguíneos y neuronas.
La ingeniería tisular ofrece una opción prometedora para la reparación o regeneración
de tejidos dañados o enfermos, pero la fuente
ideal para obtener este tipo de células no está
definida y puede depender de la aplicación
que se les quiera dar.
El conocimiento en este campo ha progresado dramáticamente y las terapias experimentales se convierten todos los días en ensayos
clínicos. Los adelantos continuos sobre el uso
potencial de estas como agentes regenerativos
pueden llevar a una mejora significativa en la
calidad de vida de nuestros pacientes y al alivio de padecimientos que actualmente tienen
un difícil abordaje terapéutico. El espectro de
enfermedades que afectan al ser humano ha
variado en los últimos 100 años, cambiando
de un panorama en el cual las enfermedades
infectocontagiosas agudas constituían las principales causas de morbilidad y mortalidad,
al panorama actual en donde las enfermedades crónicas degenerativas han tomado la
delantera (Enfermedad de Parkinson, diabetes,
osteoartritis, enfermedades inmunomediadas,
cardiopatías, distrofia muscular, fallos renales
y hepáticos, entre otras). Este grupo de entidades clínicas cubre un ámbito extremadamente
diverso tanto desde sus orígenes patofisiológicos como de sus consecuencias y manifestaciones clínicas.
Además de las enfermedades crónicas degenerativas, la terapia con células madre tiene
gran valor para el tratamiento de patologías en
tejidos que poseen una capacidad limitada de
regeneración una vez que se lesiona. Dentro
de este grupo podemos mencionar lesiones
articulares, tendinitis, cardiopatías, miopatías,
lesiones nerviosas, fracturas complicadas, etc.
Aunque algunos de estos padecimientos no
son fatales, sí afectan la calidad de vida de los
pacientes, quienes se convierten en dependientes de tratamientos paliativos, que tienen altos
costos y efectos secundarios indeseables.
Es por estas razones que la terapia celular,
entendida como el aislamiento, purificación,
expansión y criopreservación de células madre
mesenquimales (MSC) con capacidad regenerativa y su posterior inoculación en los tejidos
afectados, se ha planteado como una solución
potencial a muchas de estas patologías.
El tejido adiposo se deriva del mesodermo, y contiene una población microvascular
de células endoteliales, músculo liso y células madre. Estas pueden ser enzimáticamente
De portada
extraídas del tejido adiposo y separadas de los
adipocitos por centrifugación y filtración. Una
vez realizado este procedimiento, una población más homogénea emerge en condiciones de
cultivo celular. Esta población (llamada células
madre derivadas de tejido adiposo, ADSC por
sus siglas en inglés) comparte muchas características con MSC de otros tejidos, incluyendo su
potencial proliferativo y su habilidad de diferenciación multilinear.
El objetivo principal de esta investigación
fue establecer un protocolo en nuestro país
que permitiera tener acceso a las células madre
humanas mesenquimales de origen adiposo,
como un método alternativo de fuentes de
células madres, para su uso potencial en enfermedades no hematológicas.
Las MSC adultas derivadas de tejido adiposo presentan propiedades que fueron bien
vistas por nuestro grupo de trabajo, como por
ejemplo: la muestra puede ser obtenida en
gran cantidad, es fácil de recolectar, presenta
mínima morbilidad, el trasplante es autólogo,
las tasas de proliferación son altas en expansiones ex vivo y tienen la capacidad de diferenciación multilinear.
Procedimos entonces a la extracción y
caracterización de las células obtenidas del
proceso de lipoaspirado desde el punto de
vista morfológico, tinciones citológicas, inmunohistoquímica, citometría de flujo, citogenética y su reacción al implantarlas in vivo en
roedores.
Los resultados nos permitieron concluir
que las células madre de origen adiposo descritas en la literatura comparten muchas características con las células aisladas en nuestro
estudio, siendo indicativo de que a partir del
protocolo que se ha planteado en este proyecto realmente se puede conseguir su cultivo y
aislamiento como una fuente alterna de células
madre mesenquimales para el paciente de la
Caja Costarricense del Seguro Social.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 15
De portada
Recomendaciones para el uso
terapéutico de las células madre
D
Dr. Alejandro Leal
Biólogo genetista, profesor de UCR
16 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
ebemos recordar que del blastocisto es
posible tomar las células blastómeras
que se encuentran y tratar de hacerlas
crecer in vitro para intentar generar algún tejido
que pudiera eventualmente generar otro de
reemplazo en caso de ser necesario para una
terapia.
Sin embargo, esta propuesta de terapia celular o células embrionarias troncales con fines
terapéuticos ha tenido hasta el momento varios
inconvenientes, entre los que podemos citar
dificultades para obtener cultivos puros, pues
se ponen a crecer blastómeras y rápidamente se
diferencian en diversos tipos de tejido.
También presentaron problemas de diferenciación funcional, o lo que es igual, no se
logra un tipo específico que pudiera servir para
una terapia particular deseada. Al tratarse de un
organismo distinto al hospedero va a generar
rechazo inmunológico, lo cual está bastante
documentado en la literatura.
Rápidamente las células generaron tumores
y estuvieron asociadas a destrucción de tejidos
cuando se ha tratado de utilizar en terapias. De
igual forma, presentaron inestabilidad genómica, pérdida de cromosomas completos que
estuvieron presentes a la hora de querer utilizar
las células troncales embrionarias.
Otro detalle importante es el poco éxito en
modelos animales, la ausencia de tratamientos clínicos efectivos hasta el momento y, por
supuesto, los problemas éticos relacionados
con la necesidad de ocupar una gran cantidad
de embriones para tratar de generar una línea
celular que pudiera servir.
Contrapuesto a lo anterior está el empleo
de células madre adultas que se utilizaron en
diversas fuentes: células troncales de médula
ósea, células troncales de placenta y cordón
umbilical, células troncales de adipocitos, células troncales de sangre periférica, de aparato
olfatorio y de diferentes fuentes que se han
usado para diversos procedimientos.
Una búsqueda reciente en la página en
Internet de ensayos clínicos del NIH, empleando los términos células troncales embrionarias, deparó solo cinco protocolos en los que
se están tratando de utilizar células madre
embrionarias y ninguno estaba aplicando a
pacientes estas células troncales embrionarias,
sino con el sólo propósito de obtenerlas. En
lo referente a células troncales adultas, la búsqueda reciente indica que hay 2.127 ensayos
clínicos a la fecha y van en aumento.
Uno de los casos en que se han utilizado
las células madre adultas con fines terapéuticos son las lesiones cardiacas. Después que
se ha dado un infarto de miocardio, si se
utilizan células troncales de médula ósea hay
una disminución significativa de la lesión a lo
largo de seis meses en contraposición con lo
que ocurre en controles. Este no es un estudio
aislado, sino que hay una documentación bastante importante sobre éxito en enfermedades
relacionadas con la cardiología y en especial
en infarto de miocardio, donde se demostró
angiogénesis y mejoría en la función cardiaca.
Es interesante entrar en la biología de las
células madre adultas y darse cuenta de que,
por ejemplo, en el intestino delgado, cuando
hay un daño en las células absorbentes o de
otras células del epitelio, las células troncales
tienen la capacidad de regenerar los diferentes
tipos de célula, de acuerdo a la necesidad particular que tiene el tejido.
¿Cuáles son las señales de tipo químico?
¿Cuáles señales físicas son requeridas por estas
células madre para la diferenciación? Es parte
de lo que se está en este momento investigando
para saber también qué aplicación terapéutica
tiene todo esto en cada tejido particular.
De manera interesante, en muchos organismos la capacidad de regeneración es muy
grande. Una salamandra o un gusano plano
tienen la capacidad de regenerar un órgano
completo con mucha facilidad. En el caso del
De portada
Célula blastómera Fuente: http://ricardi.
webcindario.com/biologia/genetica.htm
ser humano, de modo interesante también,
todo depende de la etapa de desarrollo en la
cual nos encontremos.
En el caso de la regeneración fetal, si ocurriese una herida en la piel normal durante una
etapa no muy tardía del embarazo, se dará una
regeneración y quedará un tejido muy similar
al de antes que ocurriera la lesión. En lo concerniente a un tejido adulto, si sufre un daño
se presentará la cicatrización, la cual va a tener
un comportamiento muy diferente. Ya no va
a ser una regeneración sino algo paliativo y el
tejido no quedará como antes.
¿Qué es lo que pasa y cuáles son las circunstancias celulares del feto que lo diferencian del adulto y le permiten tener una mejor
regeneración en diferentes niveles? Eso es algo
que se debe estudiar para poder aplicar en
adultos ciertos procedimientos e inducir una
regeneración real del tejido adulto.
Recientes estudios revelan que se puede
dar una reversión de células diferenciadas si
se logran expresar cuatro genes. En un ratón
se añadieron cuatro genes particulares, O34,
KLF 4, SOX 2 y MIC, por medio de un vector,
produciéndose pluripotencia.
Tenemos la capacidad de inducir a las
células diferenciadas a que se des-diferencien,
lo cual podría ser utilizado en diferentes tipos
de terapia. Otro aspecto interesante es la
detección de moléculas químicas capaces de
contribuir en la des-diferenciación.
Por ejemplo, tenemos mioblastos, se utiliza la reversina, y se ha logrado producir
una célula multipotente, que luego puede ser
dirigida hacia la formación de adipocitos y de
osteoblastos. Se está investigando y conociendo cuáles son los mecanismos involucrados en
la des-diferenciación y transdiferenciación y
conforme se conozca más iremos siendo más
efectivos en la parte terapéutica.
Además, cada vez aparecen más fuentes de
células madre, como las de tipo adiposo y las
células endometriales regeneradoras, tomadas
de sangre menstrual, de las cuales se obtiene
una gran capacidad angiogénica con enorme
capacidad de división y con el mantenimiento
de pluripotencialidad. También se logró una
proliferación más eficiente que la obtenida
de cordón umbilical, hasta donde se realizó
el estudio. De igual forma, existe una gran
cantidad de tejidos generados a partir de esas
células endometriales regeneradoras.
Después de analizar esto, es importante
que todos los países y no únicamente los de
Primer Mundo realicen una inversión importante en la investigación y tratamiento de las
células madre. Debe existir una investigación
sobre regeneración, con protocolos clínicos
aprobados, pues es importante documentar
con pruebas y estadísticas la efectividad de un
procedimiento, porque la publicación de estos
hallazgos científicos es lo que le permite a la
humanidad avanzar. Si un médico tiene experiencia en la parte de regeneración y ha sido
efectivo, pero no comparte ese hallazgo con la
humanidad, entonces esto no ocurre.
También se debe incentivar la investigación terapéutica y las terapias cuando hay
evidencia de inocuidad y posibilidades de
éxito, pero siempre y cuando haya un consentimiento informado.
Este detalle es muy importante por lo delicado de crear falsas expectativas, entonces se
debe tener muy claro que toda persona tiene
derecho a saber acerca de los alcances reales
que pueda traer una terapia particular y cuáles
serán las eventuales ventajas.
Aún cuando el paciente sepa que las esperanzas son pocas y decide realizar el tratamiento, dado que no es peligroso, sería éticamente
aceptable, pero siempre y cuando el consentimiento sea pleno y detallado.
Para la documentación de resultados,
inclusive si hay un equipo clínico que, en el
marco del acto médico, está realizando exi-
...se debe incentivar la
investigación terapéutica
y las terapias cuando hay
evidencia de inocuidad y
posibilidades de éxito, pero
siempre y cuando haya un
consentimiento informado.
tosamente algún tipo de terapia y no tiene
suficiente número para hacer una publicación que tenga una comparación estadística
significativa entre un grupo probando y
un grupo control, al menos debería hacer
una publicación de un estudio de casos.
La documentación de los casos también es
importante y guía a los científicos en una
línea particular de trabajo.
En relación a los bancos de células
madre, es necesario insistir en la necesidad
de crear una ley que los regule y hacer un
énfasis en la parte de consentimiento informado que debe incluir un conocimiento del
estado actual de las terapias, la existencia
de la diversidad de células madre, de todos
los tipos de ella que existen y de dónde se
pueden obtener.
También es importante que el consentimiento informado esté bien formulado, pues
aunque el contenido de una hoja esté muy
bien estructurado, si no hay una explicación
adecuada la persona lo ignora y no llega a
estar informado de la realidad.
En Bióetica se ha reflexionado muchísimo acerca de cómo debe ser el contenido de
un consentimiento. Cuando el investigador
tiene dudas de si el paciente entendió plenamente de lo que se trata la investigación,
debe hacer unas preguntas que el paciente
debe responder para corroborar su comprensión del tema.
Para obtener un buen consentimiento
pleno informado, la forma de preguntas y
respuestas debe asegurar que el paciente
entendió todo y que está de acuerdo con
las circunstancias en que es sometido al
procedimiento.
Es importante también cuidar lo relacionado con la publicidad de los bancos de
células madre y que la ley también contemple qué hacer en posibles casos, por ejemplo, el cierre del banco.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 17
De portada
Administración de las
Células Madre
L
Doctor Eduardo Glen
Microbiólogo Director del
Banco de Células Madre
a influencia de los factores que no son
médicos en las posiciones de entidades
de organizaciones internacionales ha
sido muy importante en el desarrollo de los
bancos de células madre, especialmente de
los de sangre de cordón umbilical, a nivel
mundial.
A raíz de esa necesidad de estar siempre
defendiéndose, hemos visto que miembros de
comités de ética y entidades que criticaban
a bancos, especialmente en Europa, y que
son reconocidos por estar en contra desde el
punto de vista ético de la formación de los
bancos, ahora son fundadores, participantes o socios de los nuevos bancos familiares, que usualmente llamamos como bancos
privados.
Sin embargo, son ellos mismos quienes
abrieron los bancos privados o familiares en
Francia, España, Italia, Inglaterra o Argentina,
curiosamente usando su posición para frenar
el ingreso simple y llanamente de los bancos
norteamericanos a territorio europeo. Aparte
de eso, son miembros de las entidades que respaldan actualmente la apertura en el uso de las
células madre originadas de la destrucción de
embriones humanos, o que trabajan en dichos
centros, patentables por supuesto, al igual que
un medicamento.
Al manipular esta información relativa a
cualquier banco de células madre, vamos a
tener una opinión o generar una educación
en el público definitivamente equivocada en
relación a los bancos de células.
Existen dos bancos familiares, privados y
los bancos anónimos, que tienen fines, propósitos, bases y metas totalmente diferentes.
Un país puede estar sin bancos familiares pero
en el estado actual de conocimiento ninguno
debería estar sin un banco anónimo, sin un
banco estatal o por donación. Esto no significa
que los bancos familiares interfieran, afecten o
perjudiquen a los bancos anónimos, o viceversa. Tampoco implica que los bancos familiares
se manejen con normas, técnicas, protocolos
o procedimientos diferentes, científica o éticamente, a los bancos anónimos.
Esta analogía puede ser clara, por ejemplo, si se compara dentro del sector público
y privado que no podemos aceptar a la CCSS
con un grupo médico compuesto únicamente
por galenos generales, sin ningún especialista.
Tampoco implica que los pacientes no tengan
el derecho a buscar en la consulta privada a los
especialistas, al costo que ellos designen para
ofrecer sus servicios.
Lo que sí debería ser de cumplimiento
obligatorio, según la legislación o lo que se
está planteando a nivel nacional con respecto
a los bancos, es que la atención, la calidad, el
servicio y el efecto esperado por el paciente en
una consulta con el especialista a nivel privado
deben ser iguales a los que brinda la CCSS.
Con este paralelismo podemos entrar al
caso de las terapias, tratamientos o abordajes
terapéuticos con células madre postnatales,
que así denominamos a las células madre
adultas.
Se debe analizar con mucho cuidado la decisión de la
FDA en los Estados Unidos de colocar a las células madre
adultas en la categoría de medicamentos, pues todas
entran como nueva droga en desarrollo de investigación.
18 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
De portada
¿Por qué el organismo
envejece si tiene
la capacidad de
regenerarse?
En los últimos 25 años, la decisión sobre
las herramientas disponibles para una terapia
están definidas por muchos actores, los cuales
no siempre velan por la justicia, el beneficio o
el principio de menor daño o la autonomía de
la relación médico-paciente.
Los entes reguladores, las empresas farmacéuticas y las comercializadoras de seguros
de salud a nivel mundial rigen, en la mayoría
de los casos, las decisiones sobre qué terapias
tenemos disponibles o no. Es muy difícil ahora
que el médico pueda definir o establecer cuál
es la terapia si ya tenemos entes que están dirigiendo todo este procedimiento.
En este marco, no tenemos que hablar
acerca de lo que las células madre producen
o generan, pero podemos ver la maravilla de
las células madre hematopoyéticas, es decir,
las formadoras de sangre que se encuentran en
médula ósea, y entender cuál es la capacidad
regenerativa de estas células.
Según cálculos teóricos, por minuto se
forman alrededor de trescientos millones de
glóbulos rojos nuevos. Esa es nuestra capacidad regenerativa, no solo a nivel de sangre sino
a nivel intestinal. También tenemos que todas
las células del cuerpo se reemplazan regularmente, las células hepáticas después de diez a
quince días, los glóbulos blancos después de
uno a tres días; por lo tanto, teóricamente el
cuerpo tiene su propio sistema de reparación
siempre consigo.
Pero, ¿por qué a pesar de ellos las personas
contraen enfermedades incurables y por qué
el organismo envejece si tiene la capacidad
de regenerarse? Siguen siendo las preguntas
importantes en la medicina regenerativa.
Una observación aceptada para poder
ingresar en el área de la terapia, es que las
células madre adultas que tenemos en el cuerpo son llamadas de diferentes órganos al lugar
de la lesión. Manejamos un banco establecido,
el cual vemos muy bien cuando estudiamos
la cantidad de células que se presentan en la
sangre del cordón umbilical.
No todos nacemos con la misma cantidad
de células; hemos tenido niños con cantidades abismales de células que no parece que
tuvieran otra cosa en su sangre que eso. Estas
células son atraídas a través de ciertas señales
o factores al sitio del daño, pero frecuentemente no llegan en un número suficiente
o no llegan porque un vaso sanguíneo está
obstruido. Si logramos facilitar la llegada de
esas células al lugar de la lesión, estamos ayudando en un proceso natural que se llevaría
a cabo a no ser que una barrera específica lo
esté impidiendo. La lesión pude curarse lentamente o no se curará si la causa del daño
persiste.
Si existe evidencia en cuanto al papel de
las células madre, entonces ¿cómo se puede
regular su aplicación? Existen dos abordajes,
uno de ellos es la evidencia que tiene el médico
sobre la seguridad de las células madre para su
uso y que, por ejemplo, se ha basado categóricamente en la experiencia del trasplante de
médula ósea y de sangre de cordón umbilical.
...podemos ver la maravilla de las células madre
hematopoyéticas, es decir, las formadoras de sangre
que se encuentran en médula ósea, y entender cuál
es la capacidad regenerativa de estas células.
Las células son seguras, así se ha demostrado
por muchísimos años.
El uso de tejido adiposo en la cirugía
reconstructiva, el cual tiene muchísimos años
en lo que llamamos lipoescultura, también
apoya los estudios de seguridad del uso de
las células mesenquimales de origen adiposo,
hablando específicamente de humanos.
Las pruebas de efectividad y eficiencia
deben ser recopiladas por cada especialista,
con el afán de guiar al paciente en el mejor
abordaje posible para una condición dada. La
gran cantidad de eficiencia acumulada hasta la
fecha hace imposible para una persona revisar,
analizar, evaluar y confrontar la evidencia clínica que se reporta, como los más de dos mil
casos de ensayos clínicos que se están dando
en este momento.
Para ofrecer a los médicos la evidencia
actualizada sobre la efectividad de las células
madre adultas en un cuadro determinado, se
requiere sin lugar a dudas de un grupo de profesionales que conformen una unidad técnica,
lo cual se ha dado en muchos países, avocado
al estudio de la comunicación para el gremio y
la población sobre las aplicaciones demostradas, independientemente del tipo de estudio,
ya sea casos o ensayo clínico que lo generan.
Si decimos que no es válida una relación
médico-paciente y, por ejemplo, que se determine que no hay otra opción y se solicite un
abordaje con células madre, informándole
a la persona los alcances, peligros y riesgos,
de acuerdo con el consentimiento informado, esto no sería válido si se apoya la teoría
de los grupos que definen que solo pueden
aplicarse si están dentro de un ensayo clínico
controlado.
El problema con los ensayos clínicos es
que el formato y contenido de los protocolos
de los ensayos clínicos financiados por las
empresas farmacéuticas, biotecnológicas o
de equipos médicos en los Estados Unidos,
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 19
De portada
Según cálculos teóricos,
por minuto se forman
alrededor de trescientos
millones de glóbulos
rojos nuevos.
Unión Europea y Japón, han sido estandarizados para el registro de medicamentos para
uso humano, no para uso de células.
La existencia de los protocolos para
ensayos clínicos permite a los investigadores, aún en ubicaciones múltiples, realizar
los estudios exactamente de la misma manera, de forma que los resultados puedan ser
combinados. Estos protocolos definidos les
permiten a los administradores del ensayo
clínico también el control de las tareas y responsabilidades de los investigadores.
¿Para qué utilizamos un ensayo clínico?
Para definir la seguridad y efectividad de
un nuevo medicamento o de una dosis de
medicamento que es diferente a la que se usa
normalmente. Además, sirve para definir la
seguridad y efectividad de un medicamento
o equipo que se encuentra en el mercado
para una nueva indicación, o para definir
si un medicamento es más efectivo para
una condición dada que el que se usa como
medicamento estándar. También sirve para
definir la efectividad de un paciente con una
condición específica de dos o más medicamentos o equipos aprobados por dicha
condición.
Aquí no podemos encasillar a las células
más que en la primera definición, pero el
concepto de ensayo clínico gira en torno a la
identificación clara y definida de un agente
químico o un equipo; para ambos casos las
características fisicoquímicas, farmacológicas, toxicológicas y de producción en serie
deben ser estandarizadas.
Esto sin contar que para el año 2013
se publica el reporte de un ensayo clínico
estructurado de acuerdo a esas guías, porque
tampoco es válido hacer los ensayos clínicos
como nosotros queremos, sino que tiene que
hacerse de acuerdo a las guías internacionales, que tienen un costo de aproximadamente ochocientos millones de dólares desde
20 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Fuente: http://es.encarta.msn.com/media_461516299/Eritrocitos.html
Dr. Tony Brain/Science Source/ Photo Researchers, Inc.
que se investiga y se descubre que el agente
activo funciona hasta que llega al mercado,
con una duración de aproximadamente doce
años.
No podemos hacer ensayos fase uno en
Costa Rica, pues la ley no lo permite, solo se
permite fase dos o fase tres. Los costos, en el
caso de medicamentos, lo que han hecho es
obligar a que en los Estados Unidos las células madre estén ubicadas como una droga,
como un medicamento. Esto por supuesto
a diferencia de Europa, donde los procesos
para células madre postnatales autólogas no
tienen esta restricción.
Si a futuro nos acogemos a este tipo de
legislación, que es parte de lo que hemos
visto en el Ministerio de Salud, encontraremos que el ensayo clínico en un paciente
es solo la punta del iceberg. Detrás existen
todos los análisis farmacológicos obligatorios, en animales, en cultivo celular y
tejidos, en la formulación de la dosificación
farmacéutica como ingredientes activos e
incipientes, y en el análisis toxicológico y de
seguridad para el ser humano y el ambiente,
en animales y el cultivo celular.
Se debe analizar con mucho cuidado la
decisión de la FDA en los Estados Unidos
de colocar a las células madre adultas en
la categoría de medicamentos, pues todas
entran como nueva droga en desarrollo
de investigación. Esto por los fenómenos
importantes que se están dando en ese país:
la proliferación de compañías que compran
óvulos fecundados congelados de los centros
de fecundación in vitro y la adquisición de
laboratorios de células madre por parte de
compañías farmacéuticas.
Otro aspecto relevante es la relación
con las promesas del uso de células embrionarias, las cuales sí son patentables como
cualquier medicamento. Debemos recordar
que si no se trabaja con una línea celular, o
sea, una célula que es inmortalizada y que
puede ser producida en grandes cantidades,
los resultados de los ensayos clínicos con
células de diferentes personas no son ni
serán comparables.
No existe ninguna equivalencia de efectividad, toxicológica, genética, ni farmacológica de seguridad entre células madre de
personas diferentes. El futuro está en las
propias células expandidas, modificadas o
suplementadas con otras poblaciones de
células. Los controles de seguridad, efectividad y de producción celular terapéutica
deben ser ejercidos por entidades locales,
según los protocolos, prácticas y procedimientos ya aceptados para la aplicación de
células madre en humanos, como por ejemplo, la médula ósea.
Si lo vemos a futuro, tenemos la posibilidad de tener células autólogas o células
alogénicas para un uso directo sin multiplicación, sin modificaciones, o un uso indirecto con modificaciones obtenidas a través de
un banco o un tejido directo. O tenemos el
uso de células alogénicas, modificadas o no,
ya sea de un banco, de un tejido directo, o
de un donante vivo o cadáver, de los bancos
anónimos o familiares.
Si nos mantenemos dentro de la línea
de los ensayos clínicos, la única opción
que tendríamos sería la alogénica indirecta
de donante vivo o cadáver. El futuro nos
mostrará una empresa con un producto en
el mercado, el cual es un neolastus tomado
de una persona, cultivado y patentado, y
vendiendo el procedimiento.
Con estas circunstancias, en Costa Rica
no se podría hacer, porque el tomar la célula
de una persona y aplicarla en una terapia,
sin pasar por todas las fases en un ensayo clínico, no podría ser manejado y tendríamos
definitivamente un freno importante en el
futuro de las células madre a nivel nacional.
De portada
Nanotecnología aplicada a la medicina:
un proyecto que promete cambiar al mundo
E
Dr. Samuel Stupp
Director del Institute for
BioNanotechnology in Medicine,
Northwestern University de
Chicago, Estados Unidos.
l Dr. Samuel Stupp, Director del
Institute for BioNanotechnology in
Medicine, ubicado en la Northwestern
University en Chicago, Estados Unidos,
es considerado por la Organización de
Biotecnología Industrial como “uno de los 15
científicos que cambiará el mundo”.
Este químico y especialista en Ciencia de
los Materiales, de nacionalidad costarricense,
estuvo recientemente en el país participando
del Congreso de Asesores Internacionales del
Centro Nacional de Tecnología (CENAT), del
cual es miembro activo.
El último día de la actividad, el Dr. Stupp
compartió con varios estudiantes e interesados
en el campo de la Nanotecnología, quienes
efectuaron diversas consultas al especialista.
El doctor Stupp es reconocido internacionalmente por sus importantes avances
utilizando la Nanotecnología aplicada a la
medicina, específicamente en la utilización
de nanoestructuras para evitar parálisis por
medio de la regeneración de las extensiones
de las células nerviosas, las cuales transportan los mensajes entre el cerebro y el resto
del cuerpo.
De esta forma, un grupo de científicos
comandados por este costarricense intenta
sanar enfermedades como el Alzheimer y
Parkinson, además, busca regenerar lesiones
de la médula espinal y la diabetes, las cuales
son algunos de los trastornos médicos más
difíciles de tratar debido a que determinadas
células clave del cuerpo dejan de funcionar. En
la actualidad, las drogas alivian los síntomas de
la enfermedad pero no logran que estas células
imprescindibles recuperen la salud.
El estudio
Para poner en marcha la regeneración
celular, los investigadores combinan la
Biología y la Nanotecnología, creando estruc-
turas nuevas que transporten las señales
moleculares o el ADN directamente a las
células deterioradas. La estructura es una
matriz artificial tridimensional que funciona
de manera provisoria y es compatible con el
medio que rodea a las células. “Mientras vive
en el cuerpo, la estructura envía señales que
alteran el comportamiento celular”, afirma el
Dr. Samuel Stupp.
El científico costarricense y sus colegas
desarrollan varios tipos de estructuras, cada
una diseñada para diferentes propósitos y
en las que se utilizan nanofibras, que son
100.000 veces más delgadas que un cabello
humano, las cuales pueden formarse con una
secuencia específica de aminoácidos para promover el crecimiento celular.
Los investigadores pueden crear estructuras que colaboran en la regeneración de
las neuronas dañadas, restauran las uniones
entre las fibras nerviosas que se pierden en
cuadros de parálisis, o estimulan células
madre para que se conviertan en diferentes
tipos de células, por ejemplo, hueso, músculo o cartílago. “La estructura de nanofibras
combina el autoensamblaje, capacidad para
transformarse de líquido a gel en contacto
con el tejido, con una estructura química elaborada con precisión por los investigadores
para presentar una gran variedad de señales
a las células. La capacidad de autoensamblaje
de las estructuras facilitaría su administración
clínica en pacientes. Además, a diferencia de
los materiales estructurales derivados de los
animales, como el colágeno, la naturaleza
sintética de la estructura hace que sea más
segura para su utilización en seres humanos”,
afirma el Dr. Stupp.
“Al actuar en las células progenitoras, la
estructura de nanofibras ha podido dirigir
el “destino” de las células originadas en el
cerebro. Las células progenitoras neurales no
son diferenciadas, lo que implica que no han
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 21
De portada
En la actualidad, el equipo está avanzando
aún más en la investigación ya que está
diseñando la estructura de modo tal que tenga
la capacidad de liberar factores de crecimiento
conforme a un cronograma específico.
elegido aún actuar como un determinado tipo
de célula dentro del tejido”, explicó.
Cuando los investigadores combinaron
las estructuras con aminoácidos que promueven las extensiones neuríticas en las neuronas, descubrieron que podían desencadenar
el crecimiento selectivo de las neuronas a
diferencia de otros tipos de células del sistema nervioso. “Esto es importante ya que la
estructura sintética sola tenía la capacidad de
mediar claramente en la diferenciación celular”, acotó el científico.
La estructura de nanofibras también
puede ayudar a evitar que las células progenitoras neurales seleccionen un destino
destructivo, convirtiéndose en células gliales
o astrocitos. Luego de una lesión de médula
espinal, las células gliales o astrocitos forman
una cicatriz que evita la reparación del tejido
neural.
En experimentos llevados a cabo en animales con lesiones en la médula espinal,
el Dr. Stupp y el neurólogo John Kessler
observaron movimiento incrementado de las
extremidades después de que se les aplicaran inyecciones de una estructura. “Estamos
convencidos de que se ha producido una
leve recuperación funcional en los animales,
pero desconocemos lo que esto implica.
Especulamos que guarda cierta relación con
evitar que se produzca una cicatriz glial, pero
esto no se ha podido demostrar aún”, aclaró.
Otro tipo de estructura, que consiste de
un polímero microporoso que transporta
genes para producir proteínas que regulan
el desarrollo celular, se investiga en el instituto dirigido por el Dr. Stupp. El ingeniero
químico Lonnie Shea y el endocrinólogo
Dr. William Lowe están a cargo de la investigación de este segundo tipo de estructura,
la cual ha producido buenos resultados en
estudios realizados en animales para mejorar
el transplante de células pancreáticas para
tratar la diabetes.
“Shea y Lowe compararon el método de
crear una estructura con el método tradicional de trasplante y encontraron que, en
algunos modelos, la estructura puede curar
un porcentaje más elevado de animales en
un período de tiempo más reducido”, explicó
Stupp.
En la actualidad, el equipo está avanzando
aún más en la investigación ya que está diseñando la estructura de modo tal que tenga la
capacidad de liberar factores de crecimiento
conforme a un cronograma específico.
“Los factores de crecimiento tienen un rol
muy importante en relación a la diferenciación celular y a la elaboración de tejido, pero
dichos factores de crecimiento están expuestos a las células en secuencias de tiempo
muy específicas. Estamos intentando recrear
estos procesos de la biología del desarrollo y
adaptarlos a una estructura regenerativa para
producir una suerte de programa incorporado dentro de la estructura”, explica el Dr.
Stupp.
“Intentamos recrear todas las señales que
obtienen los tejidos en el desarrollo biológico
normal. Los científicos realizan avances en la
comprensión del significado de esas señales,
pero estas son muy complicadas. Para funcio-
Intentamos recrear
todas las señales que
obtienen los tejidos
en el desarrollo
biológico normal.
22 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
De portada
Dr. Samuel Stupp Kupiec
Q
uímico y especialista en Ciencia de los Materiales, nació en
Costa Rica en 1951, cursó la primaria en la escuela Juan
Rafael Mora y la secundaria en el Liceo de Costa Rica. En
1968 entró a la carrera de Química en la Universidad de Costa Rica
para luego continuar sus estudios en la Universidad de California,
Estados Unidos.
A principios del 2002, durante la primera administración de
George W. Bush, fue convocado por la Casa Blanca para coordinar
la Comisión de Nanotecnología, puesto que desempeñó junto a su
rol de investigador, primero en la Universidad de Illinois en Urbana
Champaign y luego en la Northwestern University, en Chicago, donde
labora actualmente como profesor e investigador en los departamentos
de Ciencia de Materiales, Química y Medicina, y como Director del
Instituto de Bionanotecnología en Medicina.
El Dr. Samuel Stupp estuvo recientemente en el país participando
del Congreso de Asesores Internacionales del Centro Nacional
de Tecnología (CENAT), del cual es miembro activo.
nar adecuadamente, es posible que un tipo
determinado de neuronas necesite señales de
10 proteínas diferentes en un lapso específico”,
ejemplificó el científico.
“Nosotros tomamos esa información y en
cierta forma la recreamos sintéticamente en
una estructura diseñada molecularmente que
tiene la capacidad de activar los complejos
procesos biológicos”, expresa el Dr. Stupp.
“Esto presenta un gran desafío para la Química
y la Ciencia de los Materiales”, añadió.
Avances en el laboratorio
En el campo biológico, Stupp explicó que
se diseñan nanoestructuras muy parecidas a
las naturales, capaces de autoensamblarse e
interactuar con las estructuras naturales. Esta
interacción es lo que permite formar nuevas
estructuras naturales, como las proteínas.
Investigadores en el Stupp Laboratory, de la
Northwestern University, en Chicago, EE. UU.,
han comprobado el éxito de la Nanotecnología
en varios casos médicos, tales como en la cura
de huesos deteriorados y daños en la espinal
dorsal. En este último caso, Stupp comentó
que se utilizan nanoestructuras para guiar el
crecimiento de los axones de las neuronas.
Una característica de los equipos de investigación y desarrollo en Nanotecnología es su
interdisciplinariedad, por lo que se considera
una tecnología convergente. Involucra a espe-
cialistas en Química, Bioquímica, Biología
Molecular, Física, Electrónica, Informática y
otras. Esto se da porque, además de promover
avances médicos, se recurre a las nanoestructuras para la creación de celdas solares como
fuentes energéticas alternativas ante la crisis
por la insuficiencia de petróleo.
El Dr. Stupp es constantemente invitado
por múltiples organismos científicos para
explicar los avances de su instituto. Después
de su exposición, siempre procura dar un
espacio para responder dudas del público,
el cual se emociona con los objetivos del
proyecto.
“Cuando una persona es ciega o tiene
parálisis, buscamos cómo hacer para que las
células hagan lo que no pueden hacer y permitan volver a ver o a caminar”, expresó Stupp al
diario La Nación, en una visita realizada hace
un año al CENAT.
“En el caso de una lesión en la espina
dorsal, la parálisis suele aparecer porque los
axones, el nervio que conecta el cerebro con
la extremidad y envía la señal de movimiento,
son cortados por una especie de “callo” que
forman unas células en torno a la lesión”,
explicó el diario.
“En el laboratorio, Stupp y sus colegas
idearon una molécula que, cuando es inyectada en el lugar de la lesión, inhibe la presencia
de las células que causan el “callo”. En experimentos con ratas a las que se les administró
una inyección con esas moléculas en las
primeras 24 horas tras la lesión, los roedores
evitaron perder la movilidad en sus piernas”,
informó el periódico.
“Otra invención de Stupp es una molécula capaz de incentivar la producción de vasos
sanguíneos, ideada para restituir la función
del músculo cardíaco tras un infarto. La
estrategia sirve. Los ratones infartados que
recibieron la inyección lograron restablecer
casi por completo la capacidad de bombeo
de sangre de sus corazones, mientras que
los que no recibieron la terapia disminuyeron a la mitad su capacidad cardiaca. Las
moléculas de Stupp están siendo probadas
en otros animales para evaluar si se puede
seguir con pruebas en humanos”, añadió la
publicación.
Bibliografía
• Visita del Dr. Samuel Stupp al Centro
Nacional de Alta Tecnología CENAT
• Centro Nacional de la Ciencia y Tecnología
CIENTEC
• Sitio en Internet de la National Institute
of Biomedical Imaging and Bioengineering
http://www.nibib.nih.gov/EnEspanol/
eAvances/10Jun05
• Sitio web de The Stupp Laboratory http://
stupp.northwestern.edu/vitae/index.html
• Periódico La Nación
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 23
JUNTA INFORMA
Tarifas Mínimas
L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en Sesión Ordinaria 2008.09.17,
según acuerdo SJG. 1615.09.08, publica las tarifas mínimas que deberán cobrar los
Profesionales Afines por primera consulta, consulta subsiguiente y a domicilio.
Cifras basadas en la Resolución DG 371-2008 de la Dirección General del Servicio Civil, área
de Salarios e incentivos que rige a partir del 1 de julio de 2008.
Consulta
Consulta de médico general
Consulta subsiguiente
Consulta a domicilio
Salario base
¢397.664,81
Porcentajes
4%
3%
5%
Fe de erratas
L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su
Sesión Ordinaria 2008.09.17, acuerdo SJG.1582.09.08, informa que en vista de que no se incluyó en La Gaceta N.° 159
del martes diecinueve de agosto de 2008 el transitorio del Artículo
1 en la Norma de Delegados ni los cambios hechos en el listado de
Filiales y Delegados por Áreas de Salud, se procede a publicar en
Monto de tarifa
¢15.906,59
¢11.929,94
¢19.883,24
el Diario Oficial La Gaceta y en la Revista Medicina Vida y Salud la
siguiente Fe de Erratas:
• Transitorio al Artículo 1:
Los primeros delegados nombrados por la Junta de Gobierno a
partir de la vigencia de este Reglamento, lo serán por un período
que vencerá en el mes de marzo de 2011.
FILIALES Y DELEGADOS POR ÁREAS DE SALUD
Nombre
Delegados
Filiales
Nombre
HUETAR ATLÁNTICO (LIMÓN)
Hospital de Guápiles
Área de Salud Guápiles
1
Área Salud Guácimo
Área Salud Cariari
1
1
Área Salud Siquirres
Área Salud Matina
Área Salud Limón
1
Hospital Tony Facio
Área Salud Estrella
Área Salud Talamanca
1
1
1
Área Salud Chacarita
Área Salud Barranca
1
Área Salud San Rafael
Área Salud Esparza
Área Salud Miramar
Área Salud Peninsular
1
1
Área Salud Orotina
Área Salud San Mateo
1
Área Salud Garabito
Hospital Quepos (Max Terán)
Área Salud Quepos
Área Salud Parrita
24 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
1
Filiales
Área Salud Pérez Zeledón
Hospital Escalante Pradilla
Área Salud Buenos Aires
Área Salud Osa
Hospital Tomás Casas
Hospital San Vito
Área Salud San Vito
Hospital Ciudad Neily
Área Salud Corredores
Hospital Golfito
Área Salud Golfito
1
1
1
1
1
1
1
CHOROTEGA
PACÍFICO CENTRAL (PUNTARENAS
Hospital Monseñor Sanabria
Delegados
REGIÓN BRUNCA
1
Área Salud Tilarán
Área Salud Cañas
Área Salud Abangares
Área Salud Colorado
Área Salud Bagaces
Área Salud Liberia
Área Salud La Cruz
Hospital Enrique Baltodano
Área Salud Carrillo
Área Salud Filadelfia
Área Salud Santa Cruz
Área Salud Nicoya
Hospital Anexión
Área Salud Hojancha
Área Salud Nandayure
1
1
1
1
1
1
Junta Informa
FILIALES Y DELEGADOS POR ÁREAS DE SALUD
Nombre
Delegados
Filiales
Nombre
HUETAR NORTE
Área Salud Ciudad Quesada
Hospital México
1
Hospital San Carlos
Clínica Oftalmológica
Área Salud Florencia
Área Salud Pital
Hospital San Juan de Dios
1
Hospital Calderón Guardia
Área Salud Aguas Zarcas
Área Salud de Guatuso
1
Área Salud La Fortuna
Área Salud Upala
1
1
Hospital Upala
Área Salud Los Chiles
1
Hospital Los Chiles
1
Área Salud Heredia Virilla
1
Área Salud San Rafael
Área Salud Belén Flores
1
Área Salud Río Frío
1
1
Hospital CIMA
1
Hospital de Mujeres
1
Área Salud Cartago
Área Salud Guarco
Área Salud Desamparados
1
Área Salud Aserrí
1
Clínica Carlos Durán
Área Salud Zapote- Catedral
Área Salud Oreamuno
1
Área Salud Paraíso
1
Área Salud Turrialba
1
Hospital William Allen
Área Salud Pavas
Clínica Moreno Cañas
ALAJUELA
1
Clínica Clorito Picado
1
Coopesain
1
Área Salud Atenas
Clínica Jiménez Núñez
Hospital San Francisco de Asís
Complejo Ciencias Forenses
Área Salud Valverde Vega
Área Salud Alfaro Ruiz
1
1
1
1
Área Salud Goicoechea
1
1
1
Área Salud Coronado
Área Salud Moravia
1
Área Salud Naranjo
1
Área Salud Puriscal
Área Salud Jiménez
Área Salud Alajuela Central
1
Área Salud Santa Ana
Área Salud Ciudad Colón
Área Salud Suiza
1
Clínica Marcial Fallas
CARTAGO
Hospital Max Peralta
Área Salud San Ramón
1
Clínica Solón Núñez
Área Salud Puerto Viejo
Hospital San Ramón
Hospital Psiquiátrico
Clínica Área Salud Alajuelita
1
Área Salud Santa Bárbara
Área Salud Palmares
1
Área Salud León XIII
1
Área Salud San Isidro
Área Salud Grecia
Hospital Raúl Blanco Cervantes
Área Salud Carpio
Área Salud San Pablo
Área Salud Marcial Rodríguez
2
2
Área Salud Escazú
1
Área Salud Santo Domingo
Área Salud Alajuela Sur
2
Hospital Cínica Bíblica
Área Salud Barva
Área Salud Alajuela Oeste
Filiales
2
Hospital Nacional de Niños
INS
Área Salud Heredia Cubujuquí
Hospital San Rafael
Clínica Central
CENARE
HEREDIA
Hospital San Vicente de Paúl
Delegados
SAN JOSÉ
1
Área Salud Los Santos
Área Salud Corralillo
1
1
Ministerio de Salud
1
Médicos Pensionados
1
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 25
Junta Informa
Nuevos Carnés
de Ingreso
L
a Administración del Colegio de Médicos y Cirujanos insta a los agremiados a sacar
los nuevos carnés de ingreso a las instalaciones centrales de este Colegio profesional,
los cuales tienen un chip interno con el cual se abre la espiga al entrar. Las modernas
identificaciones pueden ser canceladas en la Caja del Colegio y retiradas en la Plataforma
de Servicios.
Acerca del
certificado médico
L
a Fiscalía del Colegio de Médicos y
Cirujanos, por acuerdo de Junta de
Gobierno SJG. 1454.09.08, comunica
que un certificado médico para licencias
de conducir para efectos legales debe estar
debidamente completo por el médico que
lo emite, considerando que tal documento
es producto del estudio consensuado para
determinar las condiciones de una persona
para manejar.
Los profesionales indicados para determinar con precisión el grupo sanguíneo y
el factor RH serán los microbiólogos, no
los médicos; por lo tanto, estos últimos
están obligados sin excepción a solicitar
a los pacientes el documento emitido por
un laboratorio clínico que haga constar el
grupo sanguíneo y RH, documento que
posteriormente debe quedar, por cualquier
26 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
eventualidad, en los archivos del médico
que extendió el certificado de licencia; en el
caso de que no presente el examen de laboratorio no se le podrá otorgar el dictamen
médico, puesto que la información estaría
incompleta.
Según publicación de La Gaceta No. 215
del 8 de noviembre de 2007, a partir del
1° de enero de 2008 el costo del dictamen
de licencia es de ¢10.000. Por tanto, el
agremiado que cobre un monto superior o
inferior al establecido estaría infringiendo
las disposiciones del Colegio y podría ser
sometido ante el Tribunal de Moral Médica.
En cuanto a la inserción de información
falsa o alteración de dicho documento, esta
puede ser penada como falsedad ideológica
según el Código Penal en los artículos 359360 y 364.
Colaboración
con los Oficiales
de Seguridad
L
a Administración del Colegio de Médicos
y Cirujanos solicita la colaboración
de los agremiados con los oficiales de
seguridad, al presentar su identificación para
poder ingresar a las instalaciones centrales del
Colegio. Esta medida se da para fortalecer las
medidas de seguridad dentro de las instalaciones y evitar los robos.
Junta Informa
AGENDA
<<>>
Actividades de la
Semana del Médico
jueves, 9 octubre 2008
Sede Central
<<>>
Jornada de Investigación
en Salud Mental,
Ministerio de Salud y UCR
viernes, 10 octubre 2008
8 a.m. - 4 p.m.
Salón De Ex Presidentes
Informes al teléfono: 2222-3483.
<<>>
Primer Simposio de Dermatosis
Profesionales y Decontacto,
Servicio Dermatología y
Alergología Hospital México
miércoles, 15 octubre 2008
7:30 a.m. – 5 p.m.
Informes al teléfono: 2242-6169
<<>>
Obra de teatro Monólogo “El Nica”
viernes, 17 octubre 2008
6 p.m.
Auditorio.
Informes con Karina Fernández
al teléfono: 8314-6639
<<>>
Charla Formación en Terapia Conductual
para pacientes con Diabetes Mellitus.
Responsable: Dra: Gabriela Muñoz.
jueves, 16 octubre 2008
DE 8:00 a.m. A 4:00 p.m.
Salón de Ex Presidentes
Informes a los teléfonos: 8863-8413
ó con Elena: 2258-1655
<<>>
Charla “Taller De Espirometría
y Pruebas de Función Pulmonar”,
Acomet, Dra. Roman- Dr. Rechnitzer
jueves, 30 octubre 2008
6 p.m.
Salón de Ex Presidentes
Informes al teléfono 8399-9444
Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica
Sabana Sur • Tel. (506) 2232-3433 • Fax: (506) 2232-2406 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.
LXX Congreso Médico Nacional
L
a Junta de Gobierno del Colegio de
Médicos y Cirujanos, en su sesión
2008-02-27, mantuvo en su agenda
como un punto de alta relevancia la celebración
del LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL,
con el tema “Enfermedades Metabólicas,
Cardiovasculares, Cáncer y Trauma: Flagelos
de la Sociedad Costarricense”, por llevarse
a cabo del 17 al 21 de noviembre de 2008,
en las instalaciones de la UCIMED, Sabana
Sur. El Dr. Jaime Cortés Ojeda, especialista en Cirugía Pediátrica y Medicina de
Emergencias, con una destacada labor en
la Academia y en su ejercicio clínico, fue
designado Secretario General del Congreso,
contando con el apoyo del Comité Científico,
bajo la coordinación de la Dra. Daisy Corrales
Díaz.
Para más información, comunicarse
con Jenny Marín en la Secretaría
del Comité Científico, Tel.
2232-3433, ext. 131; fax 2231-2084,
dirección de correo electrónico:
[email protected]
Cursos
Deportivos
E
l Comité de Deportes comunica que
está abierta la inscripción para los
cursos de acondicionamiento físico y
natación. Además existen actividades en el
agua para el adulto mayor.
Para información, comunicarse al
teléfono 2232-3433, extensión 135, o
en las oficinas de Deportes en el Club
Médico.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 27
Actividades en el Colegio de Médicos
Tribunal de Elecciones del Colegio
de Medicos y Cirujanos de Costa Rica
I
nvita al Cuerpo Médico Nacional a participar en la elección de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno. La elección parcial de la Junta de Gobierno
se llevará a cabo el miércoles 26 de noviembre de 2008, desde las 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m. Los cargos a elegir son: PRESIDENTE, SECRETARIO, TESORERO Y VOCAL II, quedando conformadas tres papeletas de la siguiente manera:
PAPELETA #1
PAPELETA #2
PAPELETA #3
PRESIDENTE
PRESIDENTE
PRESIDENTE
Dr. Víctor Hernández Gutiérrez
Dr. Roulan Jiménez Chavarría
Dr. Manuel Rojas Oreamuno
Código 1373
Código 4684
Código 3272
SECRETARIO
SECRETARIO
SECRETARIO
Dra. Alexandra Lobo Lobo
Dra. Julia Fernández Monge
Dr. Rodolfo Leal Vega
Código 3242
Código 2114
Código 2708
TESORERO
TESORERO
TESORERO
Dr. Hosai Acon Chan
Dr. Roy Ledezma Ramírez
Dr. Eduardo Abarca
Matamoros
Código 633
Código 919
Código 3095
VOCAL II
VOCAL II
VOCAL II
Dr. Alfredo Del Valle Leandro
Dr. Manuel Vindas Montero
Dr. Eddy Zúñiga Calvo
Código 841
Código 2477
Código 7699
Dr. Enrique Poveda Esquivel
Presidente
Tribunal De Elecciones
Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla
Secretaria
Tribunal De Elecciones
Los Directores de cada unidad, en acato al Decreto Ejecutivo
#23110-S, dispondrán y coordinarán lo necesario con los Delegados
del Tribunal de Elecciones para facilitar el proceso de elección el día y
hora fijados, con carácter de exclusividad en el horario que indique este
reglamento en el proceso de votación.
Los médicos que están realizando el Servicio Social, los extranjeros becados o visitantes y los médicos suspendidos, NO podrán
emitir su voto.
Para más información el Tribunal de Elecciones
del Colegio de Médicos tiene a su disposición, el
siguiente número de teléfono: 2232-3433, Ext.
102, el fax: 2232-2406/2231-3718 y el correo
electrónico [email protected]
28 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Actividades en el Colegio de Médicos
Campaña Electoral 2008-2009 Colegio de Médicos y Cirujanos
“El Tribunal tiene la potestad de interpretar en forma exclusiva y obligatoria las disposiciones constitucionales
y legales referentes a la materia, de oficio y cuando sea necesario para la resolución de un caso concreto o para
orientar los actos relativos a las elecciones”. Sentencia número 3278-E-2000 de las 13:05 horas del 22 de diciembre del 2000.
Tribunal Supremo de Elecciones
E
l Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, hace un llamado al Cuerpo Médico Nacional para que asistan a votar
en las próximas elecciones de la Junta de Gobierno. En estas elecciones así como en los procesos electorales anteriores este Tribunal en cumplimiento a su función fiscalizadora hace un llamado, de conformidad con las disposiciones contenidas en la Ley Orgánica del Colegio de Médicos y
Cirujanos y en el Código de Moral Médica, para que la propaganda a realizar por las candidaturas guarde el decoro, respeto y dignidad propias de la función médica Esta libre actividad propagandística no debe ser lesiva por lo que están prohibidos los ataques personales entre candidatos o participantes.
TRIBUNAL DE LECCIONES COLEGIO DE MEDICOS Y CIRUJANOS DE COSTA RICA
Cronograma Preliminar 2008Elección de Presidente , Secretario, Tesorero y Vocal II
Agosto
1. Publicación de la apertura para
registrar las candidaturas
•Puestos a elegir
•Día y hora de la apertura
•Día y hora del cierre de registro de candidaturas
•Requisitos: Llenar el formulario de
presentación de papeletas
•Oficina donde deben registrar las candidaturas
Setiembre
Noviembre
Domingo 24
2. Apertura de registro de candidaturas
Jueves 04, apartir
de las 08:00 a.m.
9. Cierre de la campaña proselitista
Octubre
3. Cierre de registro de candidaturas
4. Nombramiento de delegados
del Tribunal de Elecciones
5. Período para revisar, aprobar o
rechazar las candidaturas
6. Reunión con los candidatos
de cada papeleta
7. Publicación de la convocatoria a
elecciones (con fotografías)
•Nombre de los candidatos
•Puestos a elegir
•Hora, fecha y lugar donde se
realizarán las votaciones
•Instrucciones
8. Inicio de campaña proselitista
Viernes 03, hasta
las 5:00 p.m.
Antes del
viernes 24
Del sábado 04
al miércoles 08
Miércoles 15, a
las 06:30 p.m.
10. Fecha límite para la incorporación
de fiscales de mesa de cada papeleta
11. Fecha límite para que las
papeletas efectúen algún cambio
con los fiscales de mesa.
Viernes 14
12. Cierre del padrón electoral
Martes 04, hasta
las 05:00 p.m.
13. Reunión con los delegados de mesa
nombrados por el Tribunal de Elecciones
(entrega de material electoral)
Viernes 14
Hora: 11:00 a.m.
14. Publicación de mesas receptoras
Domingo 16
15. Publicación de los miembros que
integran cada papeleta, con la fotografía
de cada uno e invitación a ejercer el voto.
Domingo 23
Miércoles 26
Hora: de 08:00
a.m. a 2:00 p.m.
Del jueves 27 al
04 de diciembre
16. Votaciones
17. Conteo oficial de votos
Domingo 19
Jueves 16
Lunes 24, a las
08:00 a.m.
Miércoles
05, hasta las
05:00 p.m.
18. Ratificación por Asamblea General
05 de diciembre
19. Toma de posesión de los nuevos
miembros de la Junta de Gobierno
Segunda
quincena de
enero 2009
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 29
Actividades en el Colegio de Médicos
Pediatras
en la web
Asociación Costarricense de Pediatría
presentó su nueva página en Internet
L
a Asociación Costarricense de Pediatría
realizó la presentación de su página
oficial en Internet: www.acopecr.com,
la cual busca fortalecer los programas de
educación médica continua, con revisiones
actualizadas, guías de manejo, discusiones en
línea y foros, entre otros.
La actividad se efectuó en la sede central
del Colegio de Médicos y Cirujanos, en un
acto que reunió a miembros de la Asociación,
médicos, patrocinadores e invitados especiales.
La página está orientada para brindar información valiosa a quienes estén relacionados con
la salud de los niños, como pediatras, médicos
generales, enfermeras, farmacéuticos, personal
de laboratorio y público en general.
Según la Dra. Julia Fernández, presidenta
de la Asociación Nacional de Pediatría, “la
idea de la Asociación fue hacerse patente en
el medio electrónico; entonces quisimos crear
una página de acceso para todo el mundo y
así ofrecer el aporte del médico y pediatra
costarricenses”.
Según la doctora, con la página web se
busca dar a conocer el trabajo de los pediatras
de nuestro país, así como los índices de salud y
las publicaciones que sirvan de comunicación
entre la comunidad médica.
“Pretendemos ofrecer un medio de comunicación en el cual se presenten artículos de
actualización, presentación de casos clínicos,
comentarios, discusiones, foros, ayuda e información para padres y profesionales, además
30 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
de eventos del cuerpo pediátrico u otros personeros de salud que tengan que ver con la
atención de los niños”, añadió Fernández.
La nueva página se creó gracias al trabajo de
la Junta Directiva de la Asociación de Pediatría
y está disponible para que profesionales en
este campo y médicos en general colaboren en
su enriquecimiento. “Si existe un pediatra que
tiene un caso clínico interesante, lo puede dar
a conocer a la comunidad para enriquecer a
otras personas”, sugirió Fernández.
Un punto importante es que el portal
cibernético tendrá una sección dirigida a instruir, guiar y educar a los padres de familia
acerca de los cuidados de salud que requieren
sus hijos. “Hay muchos papás y mamás que
gustan consultar en Internet, entonces les
ofrecemos esta posibilidad de guiarse con pautas de la CCSS y de nuestros hospitales, en
lugar de obtener datos de otras naciones”,
explicó.
Por su parte, el doctor Santiago
Ramírez, tesorero de la Asociación, garantizó que la información presente en la
página será veraz, adecuada y científica,
filtrada por la Asociación. “Queremos
aprovechar la tecnología para actualizar
a los médicos y atacar la parte de educación continua”.
Otro detalle importante que tiene la
página es la posibilidad de que el público en general conozca cuáles pediatras
están cerca de la comunidad, pues se
mostrará un mapa de Costa Rica con los miembros de la asociación.
“También vamos a tener la presentación
de artículos y la revista oficial de la Asociación
de Pediatría, Acta Pediátrica, que tiene más de
veinte años de existir. Tendremos un archivo
de ellas desde el año 1999, en el cual se verá
lo que se produce en el país en materia de
Pediatría”, explicó.
“Queremos hacer foros de discusión para
que participen sociedades de Pediatría de otros
países para enriquecer la experiencia de los
pediatras. Además, informaremos acerca de las
principales actividades como simposios, charlas,
foros, etc., y colocaremos enlaces
a otras páginas científicas,
que lo hace aún más llamativo para la gente”.
Actividades en el Colegio de Médicos
Semana del Médico:
éxito total
D
ecenas de galenos y sus familias disfrutaron a lo grande de
la Semana del Médico 2008, realizada del 9 al 12 de octubre en la sede Central del Colegio de Médicos y Cirujanos.
Durante cinco días, los agremiados compartieron en actividades
culturales y deportivas, las cuales sirvieron para unir al cuerpo
médico nacional en un rato de sana diversión y esparcimiento.
La actividad de inauguración fue la noche de trova y parrillada,
en la cual los presentes dieron rienda suelta a su faceta bohemia.
El viernes 10 se debatió el importante mensaje de la película “Una
verdad incómoda”, obra que generó conciencia en los presentes
acerca de la importancia de cuidar el medio ambiente.
En la mañana del sábado, los médicos demostraron sus habilidades deportivas participando en encuentros de tennis de dobles
y juegos de futbol-sala. Al mediodía, degustaron de un almuerzo
típico, acompañado de bailes folklóricos con el grupo La Flor de
Café, marimba y guitarra.
El broche de oro lo dio la presentación de la Big Band, la cual
dio un concierto bailable que fue aprovechado por los médicos e
invitados. El domingo se efectuó la actividad de clausura, con una
fiesta familiar a la tica, con carruseles, mascarada y cimarrona con
el Grupo Cultural Aserrí.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 31
El RAC desde adentro
Deontología médica, empatía
y la resolución alterna
de inconformidades
Zinnia María Cordero Vargas
en salud
Médica cirujana
Directora de la Auditoría General
de Servicios de Salud
E
n la isla griega de Cos, hará unos dos mil
quinientos años, nació Hipócrates, el padre
de la medicina racional empírica. Su trabajo más famoso es el Juramento Hipocrático, aquél
que juramos bajo palabra de honor y de manera
voluntaria cuando nos iniciamos en el ejercicio
de nuestra profesión, y que consiste en una declaración de carácter ético profesional que señala
entre otras cosas: “…Si observo con fidelidad mi
juramento, séame concedido gozar felizmente de
mi vida y de mi profesión, honrado siempre entre
los hombres; y si lo quebranto y soy perjuro, que
caiga sobre mí la suerte contraria”.
Implica esto que el médico debe, además,
de gozar de un carácter honesto, calmado, comprensivo y serio, mostrarse orgulloso de no ceder
a ciertas tentaciones que le induzcan a incurrir
en un comportamiento impropio merecedor de
desaprobación, sanción o reproche. De hecho,
ciertos aspectos éticos o morales de la praxis
médica quedan fuera de lo contemplado por
el ordenamiento legal, mas no por ello pierden
relevancia social, porque se hallan íntimamente
relacionados, en su mayoría, a una comunicación
deficiente que rompe con la empatía, primordial
figura de la relación médico-paciente.
En materia médica, el conflicto en la relación
médico-paciente puede ser abordado con métodos de resolución alterna de conflictos (RAC), y
de esta manera, se contribuiría a encontrar soluciones constructivas y productivas que brinden
la oportunidad de crecimiento personal y de un
cambio de paradigmas, en el entorno social.
32 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
En Costa Rica, el 9 de diciembre de 1997
se da la promulgación de la Ley 7727, sobre
Resolución Alterna de Conflictos y Promoción
de la Paz Social, publicada en el Diario Oficial la
Gaceta nº 09 del 14 de enero de 1998, y brinda
así el Estado costarricense la oportunidad de
reducir la saturación del sistema jurisdiccional
nacional, de ofrecer mayor participación de la
sociedad civil y de llevar la promoción y proyección de sistemas alternos a nivel nacional, y tiene
como base principios de rapidez, economía, privacidad, confidencialidad y el espíritu de voluntariedad y buena fe de las partes en el proceso de
conciliación y arbitraje, que tiene valor idéntico a
una sentencia judicial.
El Artículo 1º de la Ley supracitada enuncia:
“Toda persona tiene derecho a una adecuada
educación sobre la paz… El Consejo Superior
de Educación procurará incluir en los programas
educativos oficiales, elementos que fomenten la
utilización del diálogo, la negociación, la mediación, la conciliación y otros mecanismos similares, como métodos idóneos para la solución de
conflictos”, por lo que convierte a la educación
básica en un espacio fértil para la germinación
del diálogo y la mediación, de la conciliación y
otras metodologías afines, que no deben excluirse del mundo en que médicos y pacientes nos
desenvolvemos.
En cuanto a acuerdos judiciales y extrajudiciales, muy importante es mencionar el Artículo
9º de la ley en mención, que dice: “Los acuerdos
de conciliación judiciales una vez homologados
por el juez, y los extrajudiciales, tendrán autoridad y eficacia de cosa juzgada material y serán ejecutorios en forma inmediata”. Esto no solamente
agiliza el proceso de resolución de conflictos, sino
que además imprime firmeza en su actuar y no
atiborra archivos con duplicación de causas y
años de litigio. Como lo menciona el Lic. Diego
Benavides (Ensayos sobre conciliación judicial y
mediación, CONAMAJ), los principios de una ley
o un código deontológico pasan a formar parte
de la moral del individuo, si logra interesarles
como válidos, y se los autoimpone. El decoro y la
dignidad profesional son elementos implícitos en
el ejercicio de la profesión, llámese ésta Derecho
o Medicina.
En el caso de ejercer la conciliación, la imparcialidad, la confidencialidad y la conciliabilidad
deben ser valores, entre otros, que permeabilicen
el proceso de principio a fin. Debe existir capacidad de mantener un balance de poder entre las
partes que garantice un acuerdo responsable y
libre, enmarcado en el consentimiento informado
de las partes con respecto a las reglas, la naturaleza
y características de dicho proceso, regido por el
principio de decisión informada.
A título personal, considero que es muy valioso hacer un alto para reflexionar qué tan importante es la existencia de un centro de resolución
alterna de conflictos especializado en salud.
Desde el punto de vista jurídico, la relación
médico-paciente es un acto contractual, bajo la
premisa de confianza en la ética y ejercicio de la
ciencia médica, que permitirá conseguir un estado
El RAC desde adentro
“Toda persona tiene derecho a una
adecuada educación sobre la paz…
El Consejo Superior de Educación
procurará incluir en los programas
educativos oficiales, elementos que
fomenten la utilización del diálogo,
la negociación, la mediación, la
conciliación y otros mecanismos
similares, como métodos idóneos
para la solución de conflictos”
Desde el punto de vista jurídico, la relación médicopaciente es un acto contractual, bajo la premisa de
confianza en la ética y ejercicio de la ciencia médica...
de recuperación de la salud, o de rehabilitación,
por parte del paciente, con el riesgo o los riesgos
inherentes a la intervención médica, que podría
generar incluso la pérdida de la integridad física o
de la vida misma. Esto por sí, hace de la relación
contractual mencionada un campo especial en
la resolución alterna de conflictos, que amerita
reflexión no solamente por lo especializado de
la información involucrada sino porque comparte con juramentos, normas y leyes, el carácter
estricto del ejercicio ético de la profesión, repito,
llámese Derecho o Medicina, o cualquier otra
involucrada en la cotidianidad del ser humano.
En la Ley 8239, “Derechos y Deberes de
las Personas Usuarias de los Servicios de Salud
Públicos y Privados”, se establece la creación
de la Auditoría General de Servicios de Salud
como órgano de desconcentración máxima del
Ministerio de Salud, al que le corresponde la
tarea de asegurar el cumplimiento de la ley
en mención, y el compromiso de promover el
mejoramiento continuo en la prestación de los
servicios de salud, lo que la constituye, sin lugar
a dudas, en un instrumento jurídico adecuado
para tutelar los derechos y las obligaciones de
las personas usuarias de los servicios de salud
públicos y privados.
Dentro del marco de la cooperación internacional, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
-CONAMED- en México ha aportado su caudal de
experiencia al quehacer de la Auditoría General de
Servicios de Salud, para el recurso humano médico y
jurídico, con el fin de ser capacitados y así poder sensibilizar a representantes de la profesión médica y del
Derecho sobre la conveniencia de disponer de una
instancia de resolución alterna de inconformidades
en la relación médico-paciente. Esto fortalece nuestro
actuar y abona en favor del carácter de confidencialidad y ética, impreso en cada una de las resoluciones
emitidas, para bien de usuarios y prestadores de
servicios de salud, en todo el territorio nacional.
Es notorio que Costa Rica es terreno fértil para la
implementación de tales mecanismos y, en ese sentido, resulta de particular interés lo preceptuado por el
Artículo 9 Inciso c) de la Ley 8239, que se refiere al
desarrollo de estrategias apropiadas para solucionar
las quejas de los usuarios, como una de las funciones
que por disposición legal compete a esta Auditoría, y
que sin lugar a dudas permite explorar la posibilidad
de recurrir a vías alternas para solucionar las inconformidades que éstos interpongan ante este órgano.
Las razones expuestas justifican la posibilidad
de incorporar estas alternativas de resolución de
inconformidades, para que el usuario y los pres-
tadores de servicios de salud acudan a instancias
provistas de un componente esencial: el compromiso de fomentar sanas relaciones entre médicos y pacientes, y entre ellos y las instituciones
que prestan servicios de salud.
Al Centro RAC del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica, éxitos en su gestión.
Referencia bibliográfica:
• Alvarado, Federico. Punto de Encuentro,
Capacitación en resolución alterna de conflictos. Universidad De La Salle. San José,
C.R Lic. Federico Alvarado. 2005.
• Ávila Bolaños, Laura. Lab. Consultoría,
Formación de Conciliadores/Mediadores,
Colegio de Médicos. San José, C.R. AbrilJunio 2008.
• Benavides Santos, Diego et. al. Ensayos de
conciliación. San José, C. R. CONAMAJ.
2003.
• CONAMED. Informe Anual de Labores
2006. México, DF. 2006.
• Crónica de la Medicina (3ª. Ed.). México,
DF: Intersistemas, S.A. de C.V. 2003.
• Ley N.° 7727 “Ley Sobre Resolución
Alterna de Conflictos y Promoción de la
Paz Social”, Asamblea Legislativa. San José,
C.R., 1997.
• Ley N.° 8239, “Derechos y Deberes de las
Personas Usuarias de los Servicios de Salud
Públicos y Privados”, Asamblea Legislativa,
San José, C.R. 2002.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 33
articulo de fondo
Georgia y Rusia
Vecinos
en guerra
Los enfrentamientos en la región separatista de Osetia
del Sur durante inicios de agosto, causaron muerte y
destrucción. Fuerzas de Georgia, Rusia y Osetia del
Sur estuvieron involucradas. El conflicto terminó con la
expulsión de tropas georgianas de Osetia del Sur y Abjasia
y un alto al fuego manejado por la Unión Europea.
34 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
articulo de fondo
Ma­ría del Mar Cer­das R.
as administraciones separatistas en Osetia del Sur y
Abjasia luchan por obtener la independencia formal
de Georgia desde su separación en los primeros años
de la década de 1990.
Las tensiones en ambas regiones aumentaron en 2004,
cuando Mikhail Saakashvili fue electo presidente en
Georgia, bajo una promesa de reunificar el país. Los conflictos se mantuvieron en pausa, a pesar de algunos estallidos
ocasionales, hasta agosto de este año, cuando una serie de
choques entre las fuerzas de Georgia y las de Osetia del
Sur motivaron a Georgia a efectuar un bombardeo aéreo y
ataque terrestre el 7 de agosto. Un día después, las fuerzas
georgianas tenían el control de Tskhinvali, la capital.
Mientras tanto, Rusia envió miles de tropas a Osetia
del Sur y lanzó redadas de bombas sobre la provincia y en
diversos objetivos en el resto de Georgia. Se dieron reportes sin verificar de crímenes de guerra por parte de ambos
bandos.
L
Asunto de varios
Georgia afirma que comenzó su ataque tras enterarse
de que un gran convoy blindado ruso pasaba por el túnel
de Roki, de Osetia del Norte a Osetia del Sur. Por su parte,
Rusia dice que actuó para defender a los ciudadanos rusos
de Osetia del Sur y a sus propias fuerzas de paz en la región
separatista.
Las fuerzas rusas ocuparon partes de Georgia que colindan con Osetia del Sur, incluyendo la ciudad de Gori, un
pueblo estratégico en el camino principal que une Georgia
oriental y occidental. También trasladaron bases en Abjazia
a partes de Georgia occidental y la flota rusa entró en
acción en contra de la marina georgiana. Fuerzas de Abjasia
recapturaron el Cañón Kodori, una región de Abjasia tomada por tropas georgianas en 2006.
Se dice que más de la mitad de los 70.000 ciudadanos
de Osetia del Sur acogieron la oferta de adoptar la nacionalidad rusa. Rusia dice que sus acciones estaban destinadas
a proteger a esos ciudadanos. También cuenta con fuerzas
de paz estacionadas en Osetia del Sur, algunos de cuyos
integrantes murieron en el ataque del 7 de agosto.
Hasta hace poco, Rusia afirmaba que respetaría la integridad territorial de Georgia y que solo quería velar por
sus ciudadanos ahí. Sin embargo, tras la acción militar
georgiana, el Primer Ministro ruso, Vladimir Putin, señaló
que era poco probable que Osetia del Sur se reintegrara al
resto de Georgia.
Los afectados
Una gran cantidad de civiles ha debido abandonar sus
casas en Osetia del Sur y otros muchos han cruzado a la
república rusa de Osetia del Norte. Los pobladores de
Los vencidos
C
uando las tropas rusas se retiraron, los habitantes georgianos respiraron aliviados. Sin embargo, también significó
que los dos territorios en el corazón del conflicto con
Moscú – Osetia del Sur y Abjasia - aunque formalmente vistos en
la comunidad internacional como parte del territorio georgiano,
están ahora perdidos. Los expertos afirman que quienes más
sufrirán a largo plazo serán los más de 20.000 georgianos étnicos
de las aldeas de Osetia del Sur, cuya mayoría huyó. Reporteros
que pasaron por allí días después del conflicto informaron que la
mayoría se encuentra en ruinas.
Relativamente pocos se fueron durante o después del conflicto en pequeña escala que se dio entre 1990 y 1992 y, aunque
sí se daban incidentes ocasionales, los contactos entre vecinos
continuaron.
Las autoridades rusas y sus aliados en Osetia del Sur han dicho
que no permitirán el regreso de georgianos en un futuro cercano.
El futuro es bastante sombrío para los aproximadamente 240.000
georgianos étnicos que se registraron como desplazados del conflicto en Abjasia en 1992 y 1993. Su posible regreso depende de
un acuerdo de paz que ahora parece más iluso que nunca.
No se trata solo de un asunto de control georgiano. También
será más difícil mantener una presencia internacional en las dos
regiones disputadas. El último de los seis puntos del plan de cese
al fuego establece que, “luego de un procedimiento internacional
en Osetia del Sur, fuerzas de paz rusas implementarán medidas de
seguridad adicionales”.
“Por supuesto que no estamos en contra de fuerzas de paz
internacionales… pero el problema es que los habitantes de
Abjasia y de Osetia no confían en nadie excepto las fuerzas de
paz rusas”, dijo Dmitry Medvedev, Presidente ruso, a la Canciller
alemana, Angela Merkel.
Fuente: Thomas de Wall, “Georgia facing reality of defeat”,
Institute for War and Peace Reporting, 20 de agosto de 2008.
En agosto, Georgia intentó retomar
la región separatista de Osetia del
Sur, que cuenta con el apoyo ruso.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 35
articulo de fondo
pueblos georgianos en Osetia del Sur y en Gori también han
huido.
Osetia del Sur ha manejado sus propios asuntos desde
que luchó por su independencia de Georgia entre 1991 y
1992, como parte de las consecuencias del colapso de la
Unión Soviética.
Al igual que esta región disidente, Abjasia se declaró
independiente y el 26 de agosto de 2008, el Presidente ruso,
Dmitry Medvedev, anunció que Rusia reconocía la independencia de Osetia del Sur y de Abjasia.
Los primeros quieren separarse porque son un grupo
étnico distinto, originario de las planicies rusas al sur del
río Don. En el siglo 13, invasores mongoles los empujaron
hacia el sur a las montañas del Cáucaso y se asentaron en la
frontera con Georgia. Ellos quieren unirse con sus iguales
étnicos en Osetia del Norte, una república autónoma dentro
de la Federación Rusa.
Los georgianos étnicos son una minoría en Osetia del
Sur, representando menos de un tercio de la población. Pero
Georgia rechaza hasta el nombre de Osetia del Sur, y prefiere
llamar a la región por su antiguo nombre, “Samachablo” o
“Tskinvali”, nombre de su ciudad principal.
Apoyo internacional
Georgia ha mantenido una relación cercana con Estados
Unidos (EE.UU.) e incluso envió tropas para que se unieran a
la coalición liderada por EE.UU. en Irak. EE.UU. ha ayudado
a entrenar y armar a la milicia georgiana y colaboró a que
las tropas regresaran de Irak tras la incursión rusa en Osetia
del Sur.
Según reportes de la BBC News (28 de agosto de 2008)
el Primer Ministro ruso, Vladimir Putin, acusó a los EE.UU.
de provocar el conflicto en Georgia, posiblemente por razones electorales domésticas. Putin dijo a CNN que había
ciudadanos estadounidenses “en el área” durante el conflicto
por Osetia del Sur y que “recibían órdenes directas de sus
líderes”. Agregó que sus oficiales de defensa le dijeron que
la provocación estaba destinada a beneficiar a uno de los candidatos presidenciales en EE.UU. La Casa Blanca rechazó las
acusaciones diciendo que no eran “racionales”.
El campamento Dila, que se
convirtió en hogar de cerca de
600 personas desplazadas, se
levantó sobre un basurero.
36 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
La discusión diplomática sobre el actuar ruso en Georgia
se extendió al parlamento georgiano, donde se urgió al
gobierno a cortar lazos diplomáticos con Moscú.
Anteriormente, el Ministro de Asuntos Exteriores francés,
Bernard Kouchner, sugirió que algunos países de la Unión
Europea estaban considerando sanciones para Rusia. Él
insistió que Francia no había propuesto sanciones directamente pero, como actual presidente de la UE, buscaría lograr
un consenso entre los 27 países del bloque si se preveían
sanciones.
Por su parte, el Ministro de Asuntos Exteriores ruso, Sergi
Lavrov, describió las conversaciones sobre sancionar a Rusia
como acciones de “una imaginación enfermiza”. Afirmó que
ese tipo de declaraciones era una respuesta emocional que
demostraba la confusión occidental acerca de la situación.
Como consecuencia, EE.UU. consideró descartar un pacto
civil de cooperación nuclear con Rusia. La Casa Blanca también anunció que cerca de $5.75 millones se asignarán para
ayudarle a Georgia a alcanzar “las inesperadas y urgentes
necesidades de refugiados y migración”.
La Organización de Cooperación de Shanghai (SCO, por
sus siglas en inglés), que comprende a Rusia, China y países del centro asiático, se reunió en Dushanbe, Tayikistán
y hablaron de su preocupación por el conflicto. El grupo no
siguió a Rusia en reconocer la independencia de Osetia del
Sur y Abjasia.
La Organización para la Seguridad y Cooperación en
Europa (OSCE, por sus siglas en inglés), la única organización internacional con un mandato en Osetia del Sur, quiso
enviar 100 observadores adicionales a la zona, pero Rusia
insistió en estudiar las condiciones del despliegue con más
detalles antes de aprobarlo.
La Unión Europea, bajo el liderazgo de Kouchner, también
afirmó que quería proveer fuerzas de paz, pero la contraparte
suiza de Kouchner, Carl Bildt, dijo que eso no funcionaría.
“No hay señales de que los rusos estén dejando entrar a
nadie”.
Debido al fuerte mando ruso, los líderes occidentales se
han tenido que limitar a expresar su apoyo a Georgia sobre
su derecho a esos territorios. El presidente Bush dijo el 16 de
agosto que “las fronteras de Georgia deben inspirar el mismo
respeto que las de cualquier otra nación. No hay campo para
debate en este asunto”.
Esto se convierte en una discusión ética, ya que los rusos
han contestado que luego de apoyar la secesión unilateral de
Kosovo de Serbia, Occidente es culpable de tener una doble
moral en el Cáucaso.
Un final sin fin
En el artículo “Osetian crisis: Who started it?” de Jenny
Norton (BBC News, 19 de agosto de 2008), se dice que si
bien las peleas en Osetia del Sur ya terminaron, la guerra
de palabras entre Rusia y Georgia parece no tener un final
articulo de fondo
cercano. “Ambas partes se culpan por iniciar la violencia
y, conforme las recriminaciones se vuelven más fuertes, la
verdad acerca de lo que realmente ocurrió está en peligro
de ser ahogada”.
Según Stephanie Holmes de BBC News, en “Uncovering
truth about Georgia conflict” (20 de agosto de 2008), los
investigadores sugieren que ambas partes pueden haber
violado los códigos de guerra, al haber utilizado violencia
que era desproporcionada, indiscriminada, o ambas. La
Corte Penal Internacional investiga esos alegatos.
Fiscales rusos anunciaron que abrirían casos criminales
por la muerte de 133 civiles quienes, según dicen, fueron
asesinados por las fuerzas georgianas. En un principio
Rusia dijo que más de 1.500 personas habían muerto en el
conflicto.
Por su parte, Georgia planteó una demanda en contra
de Rusia en la Corte Internacional de Justicia en La Haya,
afirmando que el país trató de realizar una limpieza étnica
de georgianos en las regiones separatistas.
Tras el fin de los ataques, varios líderes internacionales
visitaron Georgia para ofrecer su apoyo en el enfrentamiento con Rusia, pero se mantuvieron al margen del debate
sobre las causas del conflicto. Un vocero de la Canciller
alemana, Angela Merkel, dijo que “este no es el momento
para repartir culpas”.
Pero grupos humanitarios y especialistas en la resolución de conflictos sostienen que una investigación sobre las
circunstancias y hechos de los enfrentamientos en Osetia
del Sur son una prioridad urgente.
Norton afirma en su artículo que, aunque no está claro
si cada parte estaba deliberadamente planeando ir a la
guerra, o si simplemente sobredimensionaron las circunstancias, sí está claro que tanto Rusia como Georgia estaban
preparados para una escalada súbita de la violencia.
A menudo hay un alza en violencia esporádica durante
el verano en las zonas conflictivas de Georgia. Los habitantes afirman que es resultado de una combinación entre
clima caliente, nervios de punta y simplemente demasiadas
armas apuntándose unas a otras sobre frágiles líneas de
cese al fuego.
Es una tragedia para la gente del Cáucaso que, este verano, a pesar de los intentos internacionales de mediación y
llamadas a la calma, ninguna de las partes se mostró lista o
dispuesta para dar el paso atrás.
EE.UU. apoyó a Georgia
en su defensa de Otesia
del Sur y Abjasia. El Primer
Ministro ruso, Vladimir
Putin, comentó al periodista
Mathew Chance, de CNN,
que tras la acción armada
llamó al presidente Bush
para que intercediera ante
su aliado georgiano, pero él
no respondió a sus llamadas
por estar de visita en las
instalaciones olímpicas.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 37
En persona
Dr. Francisco Fúster Alfaro
El protector
L
de las
pacientes
Norman Montes Reyes
Periodista
a Sección de Ginecoobstetricia del Hospital
Calderón Guardia cuenta con una figura
de verbo sereno, profundo sentimiento
humano y amplio criterio médico, la cual se
encarga de ayudar a cientos de mujeres a traer
vida al mundo. Además, desde que observó los
embates del cáncer, realiza su máximo esfuerzo
para intentar arrebatarle la mayor cantidad de
víctimas a este mal.
Se trata del Dr. Francisco Fúster Alfaro,
médico ginecólogo obstetra especialista en
Ginecología Oncológica, un hombre idealista y
espiritual, quien tiene una historia formada por
éxitos académicos, dramas familiares, obstáculos
vencidos, momentos de regocijo e incalculables
enseñanzas de vida.
Francisco Fúster Alfaro nació el 17 de junio
de 1951 en Santiago de Cuba, y junto a su
madre Mireya Alfaro y su hermana del mismo
nombre abandonó la isla por razones políticas,
en el año 1963. Su señor padre, Francisco Fúster
García, partió con anterioridad rumbo a México
buscando un lugar donde trasladar a su familia.
El militarismo en Cuba lo hastió, por eso deseaba vivir en una nación sin ejército, entonces
cambió la tierra azteca por Costa Rica.
Por su condición de extranjero le era difícil
ingresar al colegio, pero le concedieron una
matrícula condicionada en el Colegio Salesiano
Don Bosco, gracias a la intervención del padre
Arnold Scheider (q.d.D.g).
El joven Fúster pagó la oportunidad brindada con un nivel académico excelente, destacando cada año como un estudiante ejemplar. “Eso
me enseñó que el exiliado debe luchar el doble
que las demás personas, porque hay que adquirir la personalidad y adaptarse a las costumbres
del nuevo país. Aunque gracias a Dios me tocó
venir a Costa Rica”, reflexionó el doctor Fúster.
Dios fue quien decidió
que siguiera la carrera de
Medicina y junto a Él fui
hacia adelante, porque no
es una carrera de velocidad,
es de resistencia.
Fotografía: Jeffrey Arguedas
38 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
En persona
Al terminar el quinto año de colegio tenía
dos opciones para estudiar, la Medicina o el
sacerdocio; sin embargo, su padre no avaló la
segunda posibilidad. Pese a que el deseo de
su progenitor lo alineó por el camino de la
Medicina, el doctor Fúster considera que ese
trayecto se trazó de antemano.
“Un profesor me dijo que la Medicina no es
una vocación, sino un destino”, expresó. “Dios
fue quien decidió que siguiera la carrera de
Medicina y junto a Él fui hacia adelante, porque
no es una carrera de velocidad, es de resistencia”,
consideró.
El primer año de estudio en la universidad
fue apasionante, pues cada día se enamoraba
más de su carrera. No obstante, pronto recibió
un fuerte golpe anímico.
“Mi padre sufrió un ataque cardiaco y falleció a los 63 años. Yo tenía 17 años y a esa edad
no se esperan esas cosas. De él reconozco en mí
su tenacidad, persistencia en las ideas y la sensibilidad, porque era poeta. Siempre recuerdo
estar en Medicatura Forense dándole un beso en
la frente, nunca se me olvidará la frialdad de la
frente y los labios. Fue mi primer contacto con
un muerto”, recordó con melancolía.
Sin la compañía de su progenitor, el joven
Francisco Fúster se valió de sus propios medios
y del apoyo de doña Mireya para continuar sus
estudios. En el tiempo libre atendía un pequeño
negocio familiar y en las vacaciones viajaba a
los Estados Unidos a trabajar para ayudar en las
responsabilidades de la casa.
Con múltiples esfuerzos obtuvo su título
de médico general y realizó el servicio social en
Puerto Jiménez, en el año 1977. Ahí desarrolló
una excelente labor en la comunidad; prueba de
ello fue que el pueblo lo honró nombrando al
centro de salud como “Dr. Francisco Fúster”.
Posteriormente llegó el momento de escoger su especialidad. En ese momento laboraba en el hospital Calderón Guardia y le
atraía la Psiquiatría; sin embargo, el Dr. Hermes
Valenciano (q.e.p.d.) junto al Dr. Raymundo
Riggioni Bolaños vieron que el joven galeno
tenía potencial para la Ginecología y Obstetricia,
entonces lo llevaron al Hospital Calderón
Guardia para desempeñarse en esa área.
Se mantuvo por tres años en el Hospital
Calderón Guardia hasta el año 1980, lapso
en el cual vivió experiencias que le marcaron
la vida. “Había cinco camas donde fallecían
pacientes con cáncer de cuello en la matriz, que
en ese entonces era muy frecuente. Ellas morían
en condiciones tan fuertes que impresionaban,
entonces le pedí a Dios que me ayudara a tratar
a estas personas”, explicó.
Solicitó una beca para estudiar Ginecología
oncológica en Inglaterra, pero se la negaron.
Vendió su carro y alquiló la casa para intentar
pagar el costo del viaje y los estudios; no obstante, no era suficiente.
“Acudí muy triste donde un amigo de mi
padre, que se llamaba Delfino de La Garza”,
narró el doctor Fúster. “Le expliqué que me
habían admitido en la universidad, pero no
tenía el dinero suficiente para irme. Me preguntó
cuánto necesitaba para vivir y le respondí que
aproximadamente mil dólares. Sacó una hoja de
papel, se arrancó un pelo del bigote, me pidió
uno y los unió en el papel con cinta adhesiva.
“Este será nuestro contrato”,-dijo-. Y me prestó
el dinero”.
Después de tres años de estudios, el doctor
Fúster regresó a Costa Rica y buscó a su amigo
para honrar la deuda. “Le dije: don Delfino,
aquí están mi título y mis notas. Me pongo a su
disposición para pagar el préstamo. Entonces
me abrazó y respondió: “Quiero que sepas algo,
la vida es una bola y por eso rueda. Lo que he
hecho hoy por ti, algún día lo harás por algún
muchacho”.
“Don Delfino me dio una gran lección de
vida aunque quizás nunca entendió lo que había
hecho. Falleció el año pasado de un infarto, pero
gracias a Dios pude pagar la promesa que le
hice”, expresó el doctor Fúster.
Su especialidad no fue reconocida durante
algún tiempo en Costa Rica, por lo que debió
realizar turnos en los hospitales. Una vez solventados los inconvenientes burocráticos, puso
en práctica sus conocimientos.
En 1984 la cifra de mortalidad por causa del
cáncer de cérvix, mama y ovario era muy alta,
por eso el doctor Fúster se esforzó para fundar la
primera Unidad de Ginecología Oncológica del
Hospital Calderón Guardia.
“En 1989, junto al Dr. Danilo José Medina
Ficha personal
• Nombre: Dr. Francisco •
•
•
•
•
•
Fúster Alfaro
Profesión: Médico ginecólogo
obstetra, con especialidad en
Ginecología Oncológica. Máster
en Administración de Empresas
y Máster en Administración de
Servicios de Salud. Jefe de la
Sección de Ginecoobstetricia
del Hospital Calderón Guardia.
Catedrático de la Universidad
de Costa Rica y Director de
la Cátedra de Ginecología
Oncológica. Presidente de
la Sociedad de Ginecología
Oncológica Nacional y
de la Centroamericana.
Miembro de Número de
la Academia Nacional de
Medicina. Actual Tesorero
del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica.
Edad: 57 años
Estado civil: Casado
con Verónica Dubwisson,
médica especialista en
Medicina del Trabajo.
Fecha de nacimiento:
17 de junio de 1951
Hijos: Daniel: 31 años. Casado,
tiene un niño de 8 meses,
de nombre Pascal. Doctor
en Derecho Laboral, vive en
Estados Unidos. Fiorella: 25
años. Profesora de Preescolar
en Inglés. Mariela: 23 años.
Estudiante de Periodismo.
Realiza una Licenciatura en
Audiovisual. Su sueño es ser
directora de cine. Michelle:
20 años. Estudiante de
Periodismo. Desea trabajar en
la BBC de Londres. Paquito:
tres años. Luciana: Un año.
Acerca de la Medicina: “De la Medicina me gusta todo,
pero prefiero la parte en que
se vierta más la adrenalina.
Me gusta estar en la sala de
operaciones porque se siente la
preocupación de cómo resolver
un problema en el paciente.”
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 39
En persona
Angulo fundamos la Cátedra de Ginecología
Oncológica, la cual se imparte en la UCR y el
Hospital Calderón Guardia. Hasta el momento
se graduaron catorce muchachos, quienes se
distribuyeron en todo el país”, expresó orgulloso
Fúster. “Gracias al Señor y a estos esfuerzos, bajamos la mortalidad nacional de cáncer de cérvix,
la cual ocupa ahora la tercera plaza de causa de
muerte”, añadió.
La lucha contra el cáncer no solo la realiza
como Jefe de la Sección de Ginecoobstetricia del
Hospital Calderón Guardia, sino que también la
desempeña transmitiendo sus enseñanzas en las
cátedras que fundó.
Al preguntarle por su experiencia como
docente, el doctor Fúster responde: “La Medicina
no es una enseñanza para uno, sino para quienes
vienen detrás. Eso es importante pasarlo, pues
te da la vida plena. Cuando veo compañeros
que en su momento fueron alumnos siento una
gran satisfacción por saber que se deja algo en
el camino”.
Al transmitir conocimientos a sus pupilos,
el doctor Fúster busca emular a quienes le
mostraron más allá de lo documentado en libros.
“Mis grandes profesores no solo me educaron
en la parte médica, sino que me instruyeron
cómo vivir la vida. El profesor no es sólo quien
enseña a operar o detener una enfermedad, es
quien enseña cómo abordar un paciente, verlo
como ser humano y reflejarte en sus vivencias”,
consideró Fúster.
Años de preparación académica y constante
capacitación forjaron a un profesional con un
conocimiento amplio en la Medicina. No obstante, si de aprendizaje se trata, el doctor Fúster
cataloga a sus pacientes como una fuente inagotable de sabiduría.
aCuando uno lucha por la vida de una
persona o instruye a algún estudiante, el doctor
Francisco Fúster acude a la tranquilidad que
siempre encuentra en su familia. “En la mañana
y en la noche le doy la leche a mi hija Luciana,
que tiene un año”, dijo el galeno. “También
comparto con mi esposa, Verónica, quien es
mi oasis de paz. A mi hijo Paquito le encanta
la pizza, entonces los sábados son de pizza. Los
fines de semana aprovecho para hacer ejercicio”,
explicó.
40 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Además de sus dos pequeños, el doctor
Fúster tiene cuatro hijos más de dos matrimonios
pasados: Daniel, Fiorella, Mariela y Michelle.
Cada uno vive de forma independiente y siempre intenta mantenerse en contacto con ellos.
“Aunque me hubiera gustado, ninguno optó
por la carrera de Medicina. Quizás alguno de los
pequeños lo haga”, dijo esperanzado.
Su señora madre también juega un papel
importante en su vida y por eso saca el tiempo
para compartir con ella. “Con ella sí hablo con
acento cubano”, comentó el galeno. “Heredé
su espíritu trabajador y el carácter suave, pues
ambos somos conciliadores. Es una mujer insistente, que le entra a lo que sea pero con inteligencia. De ella reconozco en mí la decisión que tuvo
para alistar las maletas, dejar Cuba e irse detrás de
su amor, mi padre, al igual que lo hice yo cuando
me fui a Inglaterra”, recordó.
En esta etapa de su vida, el doctor Francisco
Fúster disfruta de estabilidad general, aunque
admite que aún tiene varios pendientes. “El
hombre nunca termina de cumplir su misión,
inclusive cuando está próximo a morir, pues está
a punto de elevarse a algo superior”, revela.
“Me falta sacar a mis dos niños adelante,
profesionalmente llegué a un punto en el cual
conseguí muchas cosas; sin embargo, debo
formar a más profesionales y quiero ver soluciones a problemas como el cáncer. Quizás no
lo alcance, pero al igual que Dios me otorgó la
oportunidad de ver la vacuna contra el cáncer
de cérvix, anhelo ver la cura para otras enfermedades”, finalizó.
Una vez le pregunté a mi
padre qué era la madurez.
Él, que era poeta, me
respondió:
“El día que veas a alguien
acercarse y conozcas
lo que piensa y te va a
decir, eso es madurez”.
Fotografía: Jeffrey Arguedas
Diagnóstico
Lipogénesis y
peso corporal
Dr. Víctor Ml. Morales Matus
Microbiólogo
T
Summary
his paper consists of a documental screening of the very first lines of
research and was elaborated with different primary and secondary works.
The main intention is to close the differences between recent past and
actuality knowledge in lipogenesis. Some items were obtained from seminaries
and presentations in different meetings. Since we have two kinds of fat tissue, the
white and the grey, all the prosecution for molecular markers involves the different
fields of basic and applied science. The problem of abdominal- pelvis ratios and
sedentarism of today societies, is presented into a discussion. Finally, in the search
of performing new drugs with specific activities, various prospects like leptin,
adiponectin and others are included.
Resumen
S
e realiza una investigación bibliográfica en la cual se encontraron una cantidad considerable de trabajos primarios, estudios de cohorte, metaanálisis,
fuentes secundarias, comunicaciones, artículos informativos y otros. Estas
fuentes cuentan con los aspectos mayormente relevantes del conocimiento actual
sobre la génesis del tejido lipoide. Por otra parte, los informes derivados de cartas,
comunicaciones y presentaciones en diversos foros, que han tratado sobre los problemas relativos a los aspectos de lipogénesis y sus anomalías, fueron debidamente
consultados y resumidos en fichas. Para poder comprender las diferencias entre
genética individual de la administración calórica, y la habituación generalmente
inapropiada en las sociedades actuales, se presentan algunos cuestionamientos
sobre la fisiología del tejido adiposo, así como una pequeña digresión sobre la
posibilidad de implementar nuevas drogas sintéticas o símiles metabólicos, por
ejemplo, con leptina, adiponectina y otras.
42 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Introducción
El tejido adiposo pardo (TAP) posee
células grasas o adipocitos multiloculares con abundantes mitocondrias que
expresan altas cantidades de proteína
desacoplante 1 (UCP1, del inglés “uncopling protein, version 1”), la cual es la
responsable de la actividad termogénica
exhibida en particular por este tejido.
La base de esta acción productora de
calor se basa en el desacoplamiento entre
la cadena respiratoria y la fosforilación
oxidativa en las mitocondrias, o sea, se
inhibe la síntesis de ATP y la energía de
los electrones se disipa en calor. Por el
contrario, el tejido adiposo blanco (TAB),
que desde luego es el más abundante, está
formado por adipocitos uniloculares, que
contienen mitocondrias muy diferentes de
aquellas encontradas en el tejido adiposo
pardo. Estas células uniloculares, pobres
en mitocondrias, del TAB producen leptina, hormona que a su vez, y en forma
colateral, produce una estimulación sobre
la síntesis de proteínas desacoplantes
para el TAP. Además, la leptina informa
al cerebro del estado nutricional del individuo para regular la ingesta y el gasto
energético. La principal función del TAB
es, por tanto, controlar la ingesta calórica
y la distribución grasa a otros tejidos en
los períodos interdigestivos 1,
Diagnóstico
El tejido adiposo pardo
(TAP) posee células
grasas o adipocitos
multiloculares con
abundantes mitocondrias
que expresan altas
cantidades de proteína
desacoplante
Tejido adiposo pardo y blanco. Fuente:http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/
veterinaria/2003897/lecciones/cap1/1-4conectivo.html
Metodología
Los enfoques se circunscriben al interés de
los diversos grupos de investigación. Basado en
esta panorámica, se realizó una búsqueda orientada a los últimos hallazgos en el plano básico
molecular, en donde el conocimiento opera
más lentamente por los elevados recursos que
deben emplearse sin fines inmediatos. De este
modo, se recopilaron trabajos relacionados a los
aspectos básicos de la actividad del tejido graso,
principalmente de los últimos diez años, pero
con la debida orientación hacia el problema del
control del peso corporal y la génesis de la obesidad, debido a que la literatura sobre metabolismo intermedio es amplísima. De este modo,
se realizaron más de 30 revisiones en fuentes
primarias y secundarias. Como se mencionó
en el Resumen, se incluyeron comunicaciones
de expertos así como ponencias de reuniones
dedicadas al campo. Además, en el sondeo
digitalizado los buscadores fueron variados,
como PubMed, Binasss, Medline, Google, Med
Explorer, etc. Se consultaron así mismo algunas
revistas nacionales con contribuciones autóctonas sobre temas relacionados al peso corporal y
al control de este.
Resultados
En animales habituados al calor, las áreas
pardas están menos coloreadas y su histología está profundamente modificada. Los
adipocitos marrones de estas áreas son principalmente uniloculares (una sola inclusión
citoplásmica grasa) y presentan un número
mucho menor de mitocondrias, aunque presentan cierta inmunorreactividad por UCP11.
Ello hace pensar que el desacoplamiento entre
la actividad sintético-energética (producción
de ATP) y la génesis de calor es menor por ser
innecesaria. Cosa contraria ocurre en animales
habituados al frío.
En animales en los que se ha establecido
un sobrepeso, como se ha mencionado en otras
revisiones, hay un enorme aumento de los
depósitos grasos blancos debido a la hiperplasia
e hipertrofia de sus adipocitos uniloculares o
de depósito. Este concepto de hiperplasia vrs.
hipertrofia ha evolucionado en los últimos
veinte años. Antes se creía que el número de
adipocitos venía establecido genéticamente 2,3.
Los fenómenos calóricos afectan de forma
diferente a las diversas reservas grasas, siendo
el depósito subcutáneo, la región abdominal
visceral y epiplónica los que presentan un
mayor incremento del contenido graso. Al
igual que lo que ocurre en los animales aclimatados al calor, los depósitos grasos pardos aparecen menos coloreados, e histológicamente
son uniloculares y reactivos tanto para UCP1
como para leptina5.
La formación del tejido adiposo blanco
comienza antes del nacimiento, aunque la
cronología de aparición varía de unas especies a otras. Su mayor expansión tiene lugar
rápidamente tras el nacimiento. No obstante,
podemos entender el desarrollo de los órganos
como un proceso continuo de recambio con
desequilibrios multifactoriales a lo largo de la
vida. Por ejemplo, se sabe que el adulto genera
nuevas células grasas en respuesta a dietas con
alto contenido en carbohidratos y grasas6.
Una vez que el tejido adiposo está completamente formado, los adipocitos representan entre uno y dos tercios de él. El
resto del tejido está constituido por células
sanguíneas, células endoteliales, pericitos y
precursores de los adipocitos con distintos
grados de diferenciación, fundamentalmente
fibroblastos, aunque también aparecen preadipocitos (células intersticiales o vacías de
lípidos), células mesenquimales pobremente
diferenciadas (poseen pequeñas gotas de lípidos) y células grasas muy pequeñas2. Aunque
el origen embrionario de las células grasas
no es del todo conocido, varios estudios han
sugerido que la línea adipocitaria deriva de un
precursor embrionario totipotente y que posee
capacidad para diferenciarse en células unipotentes y comprometidas hacia el desarrollo
de varios tipos celulares determinados, tales
como adipocitos, condrocitos, osteoblastos y
miocitos. Los procesos celulares de diferenciación que llevan a la conversión de las células
pluripotentes en adipoblastos unipotentes son
todavía altamente desconocidos7.
Los pasos implicados en la diferenciación
de los precursores adipocitarios hasta adipociMedicina Vida y Salud / Octubre 2008 43
Diagnóstico
Según lo revisado hasta
ahora, puede deducirse
que la diferenciación
de los adipocitos es
un proceso altamente
complejo, que se
encuentra sometido a
regulación por diferentes
hormonas, factores
de crecimiento y otros
sistemas metabólicos.
Tejido adiposo , adipocito. Fuente:picasaweb.google.com/.../8Rh8BK0IE81VPOpRkfpwjg
tos maduros han sido ampliamente estudiados
utilizando modelos celulares in vitro. Éstos
han permitido la caracterización de los eventos moleculares y celulares que tienen lugar
durante la transición de preadipocitos indiferenciados tipo fibroblastos hasta células grasas
redondeadas maduras, sean estas del género
TAB o TAM. Las líneas celulares utilizadas se
pueden dividir en 3 categorías:
1) células embrionarias totipotentes capaces
de generar todas las líneas celulares.
2) células ligeramente diferenciadas que pueden dar lugar a miocitos, adipocitos y
condrocitos.
3) células ya comprometidas hacia la línea
adiposa, que son las denominadas líneas
celulares de preadipocitos.
En el plano farmacológico, existe una aparente paradoja entre la acción de las glitazonas,
o tiazolidinedionas (TZD) como hipoglicemiantes en DM-II, y a la vez activadores de la
adipogénesis por su acción sobre receptores de
peroxisomas (PPAR: “peroxisome proliferator
activated receptors”, que son factores nucleares de transcripción, lipogénicos). En efecto,
las tiazolidinedionas, fármacos con acción
antidiabética, actúan como ligandos directos
de PPARg, y se ha observado que son, por
tanto, potentes y efectivos estimulantes de la
adipogénesis23. Los factores de transcripción
C/EBPb y C/EBPd parecen jugar también un
importante papel en la inducción de PPARg
(adipocíticos). De hecho, su expresión ectó-
44 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
pica provoca un incremento en los niveles de
PPARg equivalente al de las células adiposas
normales12,14.
La diferenciación de los adipocitos conlleva una pérdida de receptores adrenérgicos b1,
mientras que se produce un incremento de los
b2 y b3, resultando un incremento total en
el número de receptores adrenérgicos7. Esto
nos hace pensar en aspectos de orden anímico
relacionado.
Además, se expresan y sintetizan también
otros genes grasos específicos de adipocitos,
así como perilipina, una proteína asociada
a las gotas o “loci” de lípidos. Además, los
adipocitos en esta etapa comienzan a secretar
algunas sustancias y productos específicos de
los adipocitos como aP2, una proteína fijadora de ácidos grasos, substancias endocrinas
y paracrinas como leptina, adipsina, PAI-1
y angiotensina7. Estos hallazgos empiezan a
develar las intrincadas relaciones entre el tejido graso y los demás sistemas.
Discusión
Según lo revisado hasta ahora, puede
deducirse que la diferenciación de los adipocitos es un proceso altamente complejo, que se
encuentra sometido a regulación por diferentes hormonas, factores de crecimiento y otros
sistemas metabólicos. La identificación de
estos factores que regulan tanto positiva como
negativamente el proceso de diferenciación
adipocitario, y el conocimiento de las rutas
implicadas, proveen importante información
para una mejor comprensión de los mecanismos moleculares implicados en el proceso
diferenciador.
Como es de todos conocido, el tejido adiposo blanco es el mayor reservorio energético
del organismo. La energía es almacenada en
las células grasas en forma de triglicéridos.
La principal fuente de triglicéridos para los
adipocitos procede de los quilomicrones y las
VLDL circulantes. Los triglicéridos de estas
lipoproteínas son hidrolizados hasta ácidos
grasos libres y monoglicerol por la lipoproteína lipasa (LPL) que se encuentra en la pared
de los capilares del tejido adiposo. Estos ácidos
grasos libres son captados por los adipocitos a
través de procesos de transporte activo mediado por proteínas transportadoras específicas
de ácidos grasos. Una vez en el interior de la
célula, los ácidos grasos son reesterificados
para formar triglicéridos19, 20. Los ácidos grasos
plasmáticos que circulan unidos a albúmina
también pueden ser captados por los adipocitos y reesterificarse a triglicéridos.
El término “lipogénesis de novo” designa
específicamente la formación de ácidos grasos a partir de algún precursor derivado del
adipocito, por ejemplo glucosa. En humanos,
el almacenamiento de los ácidos grasos en el
tejido adiposo depende prácticamente de la
liberación de ellos desde las lipoproteínas por
acción de la LPL19. Sin embargo, se ha obser-
Diagnóstico
Como es de todos
conocido, el tejido
adiposo blanco es
el mayor reservorio
energético del organismo.
La energía es almacenada
en las células grasas en
forma de triglicéridos.
Triglicéridos. Fuente:http://www.hospitalitaliano.org.ar/comunidad/index.php?contenido_central=contenido_articulo.
php&id_curso=3752&cat_sel=37,38,39,94,101&col_derecha_art_rel=col_derecha_art_relacionados.php
vado que pacientes con deficiencia de LPL son
capaces de acumular triglicéridos en el tejido
adiposo20, lo que hace pensar en la implicación
de otros mecanismos tales como la lipogénesis
de novo u otras rutas alternativas como el
sistema adipsina/ASP (acción de proteasas
principalmente de macrófagos).
La mayor o menor acumulación de grasa
en unas zonas que en otras del organismo
viene determinada por las variaciones regionales en el balance entre los procesos de movilización o almacenamiento lipídico. En este sentido, mientras que las mujeres suelen presentar
una acumulación preferentemente periférica
de la grasa, los hombres suelen presentar una
distribución central o abdominal. Este proceso
parece ser debido a que en las mujeres están
más acentuados que en el hombre los procesos
que favorecen la movilización lipídica en los
depósitos de grasa viscerales y los que facilitan
el almacenamiento de lípidos en los tejidos
periféricos subcutáneos grasos.
Desde luego, en situaciones de obesidad
se observan sujetos con obesidad periférica
y sujetos con obesidad abdominal. Esta
última está relacionada con el desarrollo de
complicaciones metabólicas y cardiovasculares, lo que podría estar causado porque
las diferencias regionales en la lipólisis
entre la grasa visceral y subcutánea son
más marcadas en personas con obesidad
abdominal.
Los sujetos con obesidad abdominal,
presentan una menor respuesta lipolítica a
catecolaminas en la grasa subcutánea abdominal y una estimulación de la actividad
lipolítica en la grasa visceral. Es muy probable que el incremento en ácidos grasos libres
derivado del aumento en el tamaño y la
actividad lipolítica de la grasa visceral sea el
responsable de las alteraciones metabólicas
hepáticas, que conducen finalmente a hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia, resistencia
a la insulina, hígado graso, etc.
Conclusiones
La adquisición de células grasas parece
ser un proceso irreversible2 o desequilibrado hacia la acumulación de tejido. Es muy
importante, por tanto, conocer cuáles son
los factores que regulan la formación de
nuevas células grasas a partir de sus células
precursoras existentes en el tejido adiposo o
relacionado. En conclusión, debemos conocer cómo se produce y regula la adipogénesis
para poder entender la activación o el desarrollo de un “esquema” tisular virtual de la
obesidad, y combatirla.
A pesar de su indeseabilidad, estudios de
los últimos años han puesto de manifiesto la
gran importancia del tejido adiposo blanco
como productor de ciertas sustancias con
acción endocrina, paracrina y autocrina.
En este grupo de sustancias secretadas por
el tejido adiposo se encuentran moléculas
implicadas en la regulación del peso cor-
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Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 45
Diagnóstico
A pesar de su
indeseabilidad, estudios
de los últimos años han
puesto de manifiesto
la gran importancia del
tejido adiposo blanco
como productor de
ciertas sustancias
con acción endocrina,
paracrina y autocrina.
Tejidos Animales Adiposo-Blanco. Fuente:http://edu.jccm.es/ies/valdehierro/
index.php?option=com_content&task=view&id=55&Itemid=69
poral (leptina, Acrp30/adipoQ), sustancias
relacionadas con el sistema inmune y la
inflamación (TNFa, IL-1, IL-6), la función
vascular (angiotensina e inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1), el desarrollo de la resistencia a la insulina (resistina) y
la función reproductora (estrógenos), entre
otras.
Es un hecho que los procedimientos
futuros se encausarán a orientar una funcionalidad equilibrada para el tejido adiposo.
En el contexto de las promesas terapéuticas
reside la leptina, hormona segregada principalmente por los adipocitos y que juega un
importante papel en la regulación del peso
corporal a través de sus efectos centrales
sobre el apetito y periféricos sobre el gasto
energético. Los niveles de leptina circulantes están directamente relacionados con la
adiposidad, pero ésta no es el único factor
determinante de los niveles de leptina. Por
ejemplo, la concentración de leptina circulante disminuye en condiciones de ayuno o
restricción calórica y aumenta en respuesta
a la ingesta. Podemos concluir, pues, que la
hormona hace un énfasis natural en la prevención del desequilibrio calórico.
Por otra parte, se ha postulado que el
metabolismo de la glucosa es el principal
determinante de la secreción de leptina tanto
in vitro como in vivo, por lo cual, al igual
que la adiponectina, las glitazonas y futuros
prospectos medicamentosos o terapias inno-
46 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
vadoras, difícilmente serán capaces de cambiar las redes metabólicas (constitucionales)
ya establecidas a lo largo de la evolución de
la homeostasis. Lo que sí es posible será el
adaptarlas farmacocinéticamente para proteger su seguridad, eficiencia y eficacia metabólicas. Tienen la palabra las metodologías
moleculares epi o endonucleónicas.
Referencias
1. HAUNER H. Human adipocytes-state of the
art En: Guy-Grand B, Ailhaud G, editores.
Progress in Obesity Research 8. London:
John Libbey & Company Ltd, 1999: 47-53.
2. AILHAUD G, HAUNER H. Development of white
adipose tissue. En: GA. Bray, Claude Bouchard,
W.P.T. James, editores. Handbook of Obesity.
New York: Marcel Dekker Inc, 1998: 359-378.
3. HIMMS-HAGEN J, RICQUIER D. Brown adipose
tissue. En: GA. Bray, Claude Bouchard, W.P.T.
James, editores. Handbook of Obesity. New
York: Marcel Dekker Inc, 1998: 415-441.
4. MORRONI M, BARBATELLI G, ZINGARETTI MC,
CINTI S. Immunohistochemical, ultrastructural
and morphometric evidence for brown adipose
tissue recuritment due to cold acclimation in
old rats. Int J Obesity 1995; 19: 126-131.
Biophys Res Commun 2001; 283: 6-11.
7. GREGOIRE F, SMAS C, SUL HS.
Understanding adipocyte differentiation.
Physiol Rev 1998; 78: 783-809.
8. GREEN H, KEHINDE O. Sublines of mouse 3T3
cells that accumulate lipid. Cell 1974; 1: 113-116.
9. KONIECZNY SF, EMERSON CP. 5-Azacytidine
induction of stable mesodermel stem cell lineages
from 10T1/2 cells: evidence for regulatory genes
controlling determination. Cell 1984; 38: 791-800.
10. GHARBI-CHIHI J, GRIMALDI P, TORRESANI
J, AILHAUD G. Triidothyronine and adipose
conversion of ob17 preadipocytes: binding
to high affinity sites and effects on fatty
acid synthesizing and esterifying enzymes.
J Recept Res 1981; 2: 153-173.
11. MORENO-ALIAGA MJ, MATSUMURA F.
Endrin inhibits adipocyte differentiation by
selectively altering expression pattern of
CCAAT/enhancer binding protein-a in 3T3-L1
cells. Mol Pharmacol 1999; 56: 91-101.
12. MACDOUGALD OA, LANE MD.
Transcriptional regulation of gene expression
during adipocyte differentiation. Annu
Rev Biochem 1995; 64: 345-358.
13. RICHON VM, LYLE RE, MCGEHEE RE Regulation
and expression of retinoblastoma proteins p107
and p130 during 3T3-L1 adipocyte differentiation.
J Biol Chem 1997; 272: 10117-10124.
5. CINTI S, FREDERICH RC, ZINGARETTI MC,
DE MATTEIS R, FLIER JS, LOWELL BB.
Immunohistochemical localization of leptin and
uncoupling protein in white and brown adipose
tissue. Endocrinology 1997; 138: 797-804.
14. SHAO D, LAZAR MA. Peroxisome proliferator
activated receptor CCAAT/enhancer-binding
protein, and cell cycle status regulate the
commitment to adipocyte differentiation.
J Biol Chem 1997; 272: 21473-21478.
6. MARGARETO J, GOMEZ-AMBROSI J, MARTI
A, MARTINEZ JA. Time-dependent effects of
a high-energy-yielding diet on the regulation of
specific white adipose tissue genes. Biochem
15. CAO Z, UMEK RM, MCKNIGHT SL.
Regulated expression of three C/EBP
isoforms during adipose conversion of 3T3-L1
cells. Genes Dev 1991; 5: 1538-1552.
Diagnóstico
16. LIN FT, LANE MD. CCAAT/enhacer binding protein alpha
is sufficient to initiate the 3T3-L1 adipocyte differentiation
program. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 8757-8761.
Macrófago en acción
Fuente: http://www.profesorenlinea.cl/
swf/links/frame_top.php?dest=http%3A//
www.profesorenlinea.cl/Ciencias/
Sistema_inmune.htm
17. YEH W-C, CAO Z, CLASSON M, MCKNIGHT SL. Cascade regulation
of terminal adipocyte differentiation by three members of the C/EBP
family of leucine zipper proteins. Genes Dev 1995; 9: 168-181.
18. FREYTAG S O, PAIELLI DL, GILBERT JD. Ectopic expression of the
CCAAT/enhancer-binding protein promotes the adipogenic program in
a variety of mouse fibroblastic cells. Genes Dev 1994; 8: 1654-1663.
19. LIN FT, LANE MD. Antisense CCAAT/enhacer-binding
protein RNA suppresses coordinate gene expression and
triglyceride accumulation during differentiation of 3T3-L1
preadipocytes. Genes Dev 1992; 6: 533-544.
20. WU Z, BUCHER NLR, FARMER SR. Induction of peroxisome
proliferator-activated receptor gamma during the conversion
of 3T3 fibroblast into adipocytes is mediated by C/EBPβ, C/
EBPδ, and glucocorticoids. Mol Cell Biol 1996; 16: 4128-413.
21. TONTONOZ P, HU E, SPIEGELMAN BM. Stimulation of
adipogenesis in fibroblast by PPAR2, a lipid-activated
transcription factor. Cell 1994; 79: 1147-1156.
22. TONTONOZ P, HU E, SPIEGELMAN BM. Regulation of adipocyte
gene expression and differentiation by peroxisome proliferator
activated receptor . Curr Opin Genet Dev 1995; 5: 571-576.
23. LEHMANN JM, MORRE LB, SMITH-OLIVER TA, WILKINSON WO,
WILSON TM, KLIEWER SA. An antidiabetic thiazolidinedione
is a high affinity ligand for peroxisome proliferator-activated
receptor . J Biol Chem 1995; 270: 12953-12956.
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Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 47
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Disfunción eréctil
y riesgo cardiovascular
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora
como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica
Introducción
L
a disfunción eréctil es un problema
frecuente en algunos subgrupos de la
población. Más que un padecimiento
en sí, la disfunción eréctil es un síndrome,
pues muchos factores, de tipo psicogénico,
neurogénico, hormonal, vascular, o efectos
secundarios de algunos fármacos, pueden
provocar la aparición de este trastorno.
Varios de esos factores ocurren simultáneamente en algunos pacientes.
Diversos estudios epidemiológicos han
establecido una asociación entre la existencia de la disfunción eréctil y la presencia
Más que un padecimiento
en sí, la disfunción eréctil
es un síndrome, pues
muchos factores, de tipo
psicogénico, neurogénico,
hormonal, vascular, o
efectos secundarios de
algunos fármacos, pueden
provocar la aparición
de este trastorno.
48 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
de factores de riesgo cardiovascular. Con
base en lo anterior, se ha postulado que
la disfunción eréctil podría considerarse
como una consecuencia de la enfermedad aterosclerótica. No obstante, existen
evidencias que sugieren que la disfunción eréctil podría ser también considerada
como un marcador temprano de riesgo
cardiovascular.
Aspectos epidemiológicos
Un estudio poblacional publicado hace
cerca de 15 años, llamado el Massachusetts
Male Aging Study, reveló algunos datos interesantes desconocidos hasta ese momento.
Entre los hallazgos más significativos se
encontró que más de la mitad de los hombres mayores de 40 años tenía algún grado
de disfunción eréctil, y que la probabilidad
de sufrir este problema estaba relacionada
con la edad y con el número de factores de
riesgo cardiovascular. Aún más, se detectó
que los sujetos que tenían enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta tenían
un riesgo 4 veces mayor de sufrir de disfunción eréctil.
Varios estudios transversales y de cohor-
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Entre los hallazgos
más significativos se
encontró que más de la
mitad de los hombres
mayores de 40 años
tenía algún grado de
disfunción eréctil,
te publicados en los años siguientes fueron
congruentes con los resultados iniciales,
y han permitido concluir que varios factores de riesgo cardiovascular, tales como
la edad avanzada, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, la obesidad y el
tabaquismo, son también factores de riesgo
para desarrollar disfunción eréctil. En un
estudio poblacional realizado por Seftel y
colaboradores, se detectó que la presencia
de comorbilidades tales como hipertensión, dislipidemia, diabetes y depresión
era especialmente importante en los individuos con disfunción eréctil mayores de
40 años.
Este trasfondo epidemiológico condujo
a la idea de que la disfunción eréctil era
una consecuencia más de la enfermedad
aterosclerótica. En tal caso, era de esperar que ambas condiciones coexistieran
simultáneamente en muchos pacientes.
Varias investigaciones realizadas en pacientes portadores de enfermedad coronaria
detectaron que la mayoría de ellos tenía
también disfunción eréctil. En una revisión
de la literatura, Montorsi y colaboradores
reportaron que la prevalencia promedio
de disfunción eréctil en los sujetos con
enfermedad coronaria era de 54%, con una
incidencia máxima reportada de hasta 75%
de los casos; además, la prevalencia estaba
en relación directa con la severidad de los
hallazgos en la arteriografía coronaria. Al
contrario, cuando analizaron los estudios
en individuos con disfunción eréctil, los
mismos autores encontraron que aunque
también era frecuente que ellos tuvieran
enfermedad coronaria, la prevalencia promedio era mucho menor (alrededor de
23% de los sujetos con disfunción eréctil
tenían enfermedad coronaria).
Por otro lado, en un estudio de seguimiento de casi 9.500 hombres mayores
de 55 años, Thompson y colaboradores encontraron que había una relación
estadísticamente significativa entre la disfunción eréctil y la aparición de angina
de pecho, de infarto de miocardio, de
accidente vascular cerebral, de isquemia
cerebral transitoria y de cualquier evento
La erección es un fenómeno eminentemente
vascular, mediado por estímulos
neuroendocrinos y vasculares.
cardiovascular. in embargo, un hallazgo
muy interesante fue que en la gran mayoría
de los casos, la disfunción eréctil precedió
a las manifestaciones de la enfermedad
vascular coronaria o cerebral.
Estos hallazgos impulsaron entonces
la idea de que la disfunción eréctil podría
también ser una manifestación temprana
de la enfermedad vascular aterosclerótica.
Aspectos fisiopatológicos
La erección es un fenómeno eminentemente vascular, mediado por estímulos
neuroendocrinos y vasculares. Los procesos
básicos son la vasodilatación de las arterias
cavernosas y de los espacios sinusoidales,
la relajación del músculo liso trabecular y
la compresión de las venas. Para que esto se
lleve a cabo, es necesaria la presencia de un
estímulo y el funcionamiento normal del
endotelio, que es fundamental para regular
el tono vasomotor. En ese sentido, existen
evidencias de que la disfunción eréctil de
causas orgánicas se asocia a disfunción
endotelial, que aparece desde antes de que
sean aparentes las alteraciones vasculares
estáticas de tipo estructural causadas por
la aterosclerosis.
A nivel molecular se han podido establecer varios mecanismos responsables de
la pérdida del equilibrio entre los procesos
de vasodilatación y de vasoconstricción en
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 49
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
La detección de la
existencia de la disfunción
eréctil en esos pacientes
permite la posibilidad de
brindarles un tratamiento
farmacológico sencillo
que puede mejorar
los síntomas y las
consecuencias derivadas.
los vasos sanguíneos del pene. Esos mecanismos conducen a un elemento común,
que es la disminución en la producción
y en la disponibilidad del óxido nítrico a
nivel vascular.
El conocimiento de las alteraciones
moleculares de la disfunción eréctil ha permitido establecer el paralelismo entre los
procesos involucrados en este trastorno y
los responsables de la disfunción endotelial
50 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
de la enfermedad aterosclerótica coronaria
o cerebral.
Implicaciones prácticas
La información epidemiológica y fisiopatológica de la relación entre la disfunción
eréctil y la enfermedad cardiovascular permite llegar a dos aplicaciones en la práctica
diaria de la medicina clínica. En primer
lugar, debe investigarse si existen trastornos en la función eréctil de los pacientes
que sufren de hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad u otros factores
de riesgo cardiovascular. La detección de
la existencia de la disfunción eréctil en
esos pacientes permite la posibilidad de
brindarles un tratamiento farmacológico
sencillo que puede mejorar los síntomas y
las consecuencias derivadas. Pero además,
la presencia de la disfunción eréctil puede
ser utilizada como un elemento adicional
para establecer conciencia en el paciente
sobre la importancia de cambiar estilos
de vida y de apegarse al tratamiento de
los factores de riesgo, pues ya no se trata
simplemente de la posibilidad hipotética de
que esos factores aumenten la probabilidad
de tener enfermedad cardiovascular en el
futuro, sino que la disfunción eréctil puede
ser una evidencia de que ya existe daño
vascular funcional clínicamente manifiesto
que progresará a menos que se adopten
medidas correctivas.
En segundo lugar, es también muy
importante recordar que a todo paciente
que consulte por disfunción eréctil no sólo
se le debe brindar la terapia apropiada,
sino que además debe investigarse exhaustivamente la presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular que no hayan sido
detectados antes, y brindarse el adecuado
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Requisitos para
escribir en
“Medicina,
Vida y Salud”
La disfunción eréctil
aparece desde
etapas tempranas
de la enfermedad
cardiovascular.
• Los trabajos deberán ser
originales e inéditos
manejo y seguimiento de acuerdo con las
normativas existentes.
Finalmente, debido a que la disfunción
eréctil aparece desde etapas tempranas
de la enfermedad cardiovascular, no se
recomienda en la actualidad realizar una
búsqueda exhaustiva por isquemia miocárdica silente en esos pacientes, excepto en
situaciones de alto riesgo.
Conclusión
Los datos epidemiológicos han establecido una asociación entre los factores
de riesgo cardiovascular o la enfermedad
aterosclerótica clínicamente manifiesta con
la disfunción eréctil. Existen evidencias
de que, además de ser una consecuencia
de la aterosclerosis, la disfunción eréctil
puede también ser un marcador temprano
de riesgo cardiovascular aumentado. La
disfunción endotelial es un denominador
común para ambas condiciones.
Bibliografía
complementaria
1. Barrett-Connor E. Heart disease risk
factors predict erectile dysfunction 25
years later (The Rancho Bernardo Study).
Am J Cardiol 2005; 96 (suppl):3M-7M.
2. Billups KL. Sexual dysfunction and
cardiovascular disease: integrative con-
cepts and strategies. Am J Cardiol
2005; 96 (suppl):57M-61M.
3. Ganz P. Erectile dysfunction: pathophysiologic mechanisms pointing to
underlying cardiovascular disease. Am
J Cardiol 2005; 96 (suppl):8M-12M.
4. Guay AT. ED2: erectile dysfunction =
endothelial dysfunction. Endocrinol
Metab Clin N Am 2007; 36: 453-63.
5. Guay AT. Relation of endothelial cell
function to erectile dysfunction: implications for treatment . Am J Cardiol
2005; 96 (suppl):52M-56M.
6. Kue TF. Erectile dysfunction. N Eng J
Med 2000; 342: 1802-13.
7. Seftel AD., Mohammed MA., Althof SE.
Erectile dysfunction: etiology, evaluation, and treatment options. Med Clin
N Am 2004; 88: 387-416.
8. Seftel AD., Sun P., Swindle R. The
prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression
in men with erectile dysfunction. J
Urol 2004; 171: 2341-5.
9. Solomon H., Man JW., Jackson G.
Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is
the common denominator. Heart 2003;
89: 251-4.
10.Thompson IM., Tangen CT., Goodman
PJ., et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA
2005; 294: 2996-3002.
• Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo
del autor,
especialidad e institución
donde se desempeña, los
médicos deben adjuntar el currículum vitae
• Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya
realizado anteriormente
• Los artículos no deben
sobrepasar los 7000 caracteres.
Se elaborarán en computadora, con el programa Word
• Si es posible incluir gráficos
en formato Excel y fotografías de alta resolución
en formato jpg, tiff o eps.
• Incluir tres recomendaciones bibliográficas
• Los artículos son
informativos
• Los artículos publicados no
brindan puntos para el
sistema de acreditación
• Enviarlos a la siguiente
dirección electrónica:
[email protected]
• Más información al
teléfono: 2232-3433
extensión 127
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 51
Lo que debemos saber en radiología
Imaginología del
“hígado graso”
Dr. Randall Bujan González
Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas
Servicios Médicos Rohrmoser
Centro Radiológico San Bosco
E
l hígado graso es una anormalidad
común entre los pacientes que acuden para un estudio de imágenes del
abdomen. Se manifiesta como una estructura
inusual del parénquima hepático que en
algunas oportunidades puede simular otras
condiciones como: neoplasias, inflamación
y lesiones vasculares.1 Aproximadamente
el 20% de la población adulta tiene algún
dato de esteatosis hepática y un 3%
esteatohepatitis3.
El término hígado graso, se aplica a una
serie de condiciones que se caracterizan por
la presencia de triglicéridos en el citoplasma
de los hepatocitos; se divide en dos grandes
52 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Cuando el depósito de grasa es focal,
normalmente sucede en las cercanías del
ligamento falciforme, venoso, periférico al
sistema porta y la región perivesicular.
grupos: de origen etílico (consumo excesivo
de alcohol) y de origen no etílico (síndrome
metabólico, resistencia a la insulina); también se incluyen en este grupo la hepatitis
viral, abuso de drogas, problemas congénitos
y desórdenes alimentarios.
Los patrones de depósito graso pueden ser
focal, multifocal o difuso2. El más frecuente es el
difuso, en el cual el hígado luce homogéneo pero
con características de imagen que se describirán
más adelante. Cuando el depósito de grasa es
focal, normalmente sucede en las cercanías del
ligamento falciforme, venoso, periférico al sistema porta y la región perivesicular. Cuando la
infiltración es focal, el diagnóstico se complica
debido a que puede simular lesiones de otro
origen; en este aspecto la experiencia del radiólogo es muy importante para hacer el diagnóstico
correcto, basado en la localización de la lesión,
efecto de masa, comportamiento de los vasos
periféricos, contornos, delimitación, entre otros.
Al ultrasonido, el diagnóstico de hígado
graso se realiza comparando la ecogenicidad
hepática con la renal y esplénica; basados en la
definición de los vasos intrahepáticos y el diafragma, se realiza una clasificación del grado de
severidad.
Si la ecogenicidad del hígado es mayor al
parénquima renal pero se distinguen los vasos
hepáticos, se considera hígado graso leve; si no se
Lo que debemos saber en radiología
El ultrasonido no detecta
pequeñas cantidades
de grasa en el hígado
El diagnóstico diferencial incluye lesiones como:
metástasis hiper e hipovasculares, linfomas,
anormalidades de perfusión, anormalidades
periportales y otras enfermedades de depósito
como la hemocromatosis y enfermedad de Wilson.
definen los vasos es moderado y si no se define
el diafragma es severa. El ultrasonido no detecta
pequeñas cantidades de grasa en el hígado2. La
elastografía, método por el cual se mide la elasticidad de las estructuras, puede ser de utilidad
para el diagnóstico de fibrosis en hígados con
esteatosis de origen alcohólico.
Al TAC, el criterio es similar al ultrasonido.
El diagnóstico se realiza si la atenuación del
hígado es menor en 10 UH al bazo o bien si la
atenuación del hígado es 40UH.
Por resonancia magnética se utilizan las
secuencias eco de gradiente “chemical shift”, la
señal del hígado debe ser similar tanto en fase
como en desfase; sin embargo, al igual que otras
modalidades de imágenes, la forma más rápida
es comparando con el bazo; ambas intensidades
deben ser similares.
El diagnóstico diferencial incluye lesiones
como: metástasis hiper e hipovasculares, linfomas, anormalidades de perfusión, anormalidades periportales y otras enfermedades de
depósito como la hemocromatosis y enfermedad de Wilson.
Debe tenerse en cuenta que el concepto
de esteatosis hepática es un diagnóstico histológico que se manifiesta por la presencia de
triglicéridos en los hepatocitos, por lo cual las
imágenes sugieren un comportamiento y no
un diagnóstico final, dado que se deben valorar
las otras opciones diagnósticas, por tanto debe
existir una correlación de las imágenes con la
clínica del paciente.
Bibliografía
1. Hammer, O. et al. Fatty Liver: Imagin
Patterns and pitfalls. Radiographics 2006
(26).
2. Mergo P., Ros P. Imaging of diffuse liver
disease. Rad Clin North Am Vol 36(2)
1998.
3. Lall, Ch. et al. Nonalcoholic Fatty Liver
Disease. AJR 190: 993-1002. 2008.
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Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 53
Cultura
TEATRO DE
LA MEMORIA
José María Zonta
E
l olvido no existe. El olvido total, la extinción plena de los recuerdos. Somos capaces
de recordar un compañero de escuela que
no hemos visto en años apenas lo mencionan.
Tengo esta teoría: la memoria es como un teatro.
Hay recuerdos en escena, actuando a flor
de piel, calientitos, presentes. Otros sentados en
primera fila, casi actuales, muy cercanos, los de
segunda fila ya no están tan latentes, y así hasta la
última fila del teatro donde permanecen apagados
hasta que una luz los estimula, se pasan de asiento
y los recordamos. Lo pienso mientras leo que los
científicos de la Universidad de Pensilvania captaron células de información del cerebro durante la
memoria espontánea, revelando que los recuerdos
espontáneos residen en las mismas neuronas que
registran nuestros recuerdos más importantes. Es
decir: hay neuronas que sirven de almacén vivo
de los recuerdos más intensos y de motor de su
producción espontánea. Cuando una persona se
acuerda de algo de manera repentina es porque
ese recuerdo viene de las mismas neuronas que
lo han guardado por su relevancia o impacto.
(Science). Esto explica cómo algunos recuerdos
nos vienen a la memoria de repente y sin explicación lógica. Digamos que la neurona que lo
contiene brinca, salta, despierta o se mueve.
Si nuestro cerebro se niega a olvidar, hagamos
lo mismo. Olvidar es renunciar a lo que fuimos, a
lo que vivimos. Es dejar perdido en el camino el
equipaje, y el equipaje somos nosotros. La memoria no es un ancla que nos amarra, es un campo
sembrado. El pasado es evidentemente más extenso que el presente, el presente es un minuto, a lo
sumo un día. En cambio el pasado se extiende
desde el primer día hasta ayer. ¿Cuándo comienza
nuestro pasado? ¿Desde el día en que nacimos o
desde nuestro primer recuerdo?
Civilmente, claro, cuando nacimos. Pero
nuestra identidad arranca con nuestro primer
recuerdo. No creo en la mala memoria, creo en las
ganas de olvidar.
“Ireneo empezó por enumerar, en latín y español,
los casos de memoria prodigiosa registrados por la
Naturalis historia: Ciro, rey de los persas, que sabía
54 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
llamar por su nombre a todos los soldados de sus ejércitos; Mitrídates Eupator, que administraba la justicia
en los veintidós idiomas de su imperio; Simónides,
inventor de la mnemotecnia; Metrodoro, que profesaba
el arte de repetir con fidelidad lo escuchado una sola
vez.” (Borges)
¿Cómo sería nuestra vida si lo recordáramos
todo, absolutamente todo? Supongo que triste.
Pero no recordar no es lo mismo que olvidar.
No olvidar nos permite perdonar. Antes se
distinguía memoria de inteligencia y de creatividad, pero no creo en esa separación: son una
misma fuente. Son un mismo río, una misma
corriente de donde sacamos nuestras reacciones
y comportamientos.
El olvido es una coartada. Es un argumento,
una comodidad y una ventana para escapar. Pero
en el fondo nosotros sabemos que no olvidamos,
y que hay recuerdos especialmente persistentes.
Y es que recordar nos hace mejores, ahí están las
lecciones aprendidas. Ahí la experiencia y sabiduría, el conocimiento.
Si todos tenemos una memoria prodigiosa es
porque el prodigio verdadero es nuestra mente.
La memoria no es una bodega, es un espacio
vivo, creativo y dinámico. La memoria es un jardín y no está marchito, es una casa en constante
construcción… en esa casa vivimos. Nos damos el
lujo de inventar una curva del olvido para ilustrar
la pérdida de retentiva en el tiempo: la intensidad
del recuerdo indica cuánto se mantiene un contenido en el cerebro. Cuanto más intenso sea un
recuerdo, más tiempo se mantiene. No digo que
lo recordemos todo, digo que no lo recordamos
siempre pero el hecho se mantiene guardado, si
se quiere bajo siete cofres, pero se conserva y a
veces en el momento menos previsto salta de la
memoria al pensamiento.
Y en ese salto volvemos a ser nosotros.
Recuperamos una vivencia, una experiencia, un
beso, un instante, la emoción que nos produjo un
perfume o un rostro. Recordar lo que amamos es
sublime. Y extrañar a alguien es una forma refinada de recordarlo. Y sonreímos, y todo gracias a
que no olvidamos.
Cultura
Arte y Medicina:
CASO (caso clinico)
A un cruzado caballero,
garrido y noble garzón,
en el palenque guerrero
le clavaron un acero
tan cerca del corazón,
que el físico1 al contemplarle,
1
Dr. Arturo Robles Arias
Médico cirujano especialista
en Pediatría
Ex Presidente Colegio de Médicos
con el acero clavado
el caballero murió.
Pues el físico decía
que en el dicho caso, quien
una herida tal tenía
con el venablo moría,
sin el venablo también.
tras verle y examinarle,
dijo: “Quedará sin vida
si se pretende sacarle
el venablo de la herida.”
Por el dolor congojado,
triste, débil, desangrado,
después que tanto sufrió
médico
E
s muy posible que Rubén Darío se
inspiró para escribir este poema
en el caso clínico de algún paciente
-conocido por él de cerca- con una herida
penetrante de tórax con probable lesión
del miocardio.
Razón tuvo el médico ante esta
situación de manifestar que si se
extraía el cuerpo extraño –que
obviamente además de estar lesionando el miocardio también hacía
un relativo taponamiento- la
hemorragia mortal sería cuestión
de segundos y no de minutos
como en realidad fue (“…después
que tanto sufrió… el caballero
murió.”). Recordemos que en tiempos de Rubén Darío la cirugía de
tórax aún no se había desarrollado,
así como la aplicación sistemática de
transfusiones sanguíneas.
El bardo, posiblemente impresionado
por este “caso”, lo ubicó poéticamente en “el
Para
Reflexionar
palenque guerrero”, donde los caballeros medievales se enfrentaban…¡deportivamente!
Y para finalizar, Rubén Darío equipara
románticamente este caso con el de un enamorado que tanto depende emocionalmente de su
amada que si pierde su amor se muere… y que
si lo mantiene… ¡peor aún!
Es así como en las últimas estrofas
del poema, Darío expresa esa tan romántica comparación de la siguiente manera:
¿No comprendes, Asunción,
la historia que te he contado,
la del garrido garzón
con el acero clavado
muy cerca del corazón?
Pues el caso es verdadero;
yo soy el herido, ingrata,
y tu amor es el acero:
¡si me lo quitas, me muero;
si me lo dejas, me mata!
Dr. Fulgencio Román Muñoz
“L
os años enseñan
muchas cosas que los
días desconocen.”
-Ralph W. Emerson-
“V
ive plenamente mientras
puedas y no calcules el
precio”
“E
l amor es el arquitecto
del universo”
-Hesiodo-
-Omar Khayyam-
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 55
Actualicémonos
Curso de
Fisioterapia
en Pediatría
E
l Comité de Profesionales Afines organizó
en el Colegio de Médicos y Cirujanos el
Curso de Fisioterapia en Pediatría, como
parte de sus programas para capacitar y refrescar
los conocimientos entre sus agremiados.
El curso tuvo la destacada participación de
los españoles Lourdes Macias y Joaquín Fagoaga,
ambos con un título superior en Fisioterapia
de la Universidad Internacional de Cataluña
(UIC), miembros de la Sociedad Española de
Fisioterapia Pediátrica, quienes por una semana
compartieron impresiones con licenciados en
Terapia Física y médicos.
Según los europeos, el curso buscó transmitir
la formación específica de las patologías que limitan la independencia motriz del niño, así como
conocer las bases teóricas actuales sobre desarrollo, aprendizaje y control del movimiento.
Además, se aplicaron las herramientas y
estrategias de valoración en función de las características del niño, además de adquirir habilidad
manual en el manejo de los procedimientos
terapéuticos y la habilidad en la confección de
material adaptado provisional.
De igual forma, se buscó cooperar con el
resto del equipo multidisciplinario que interviene en el desarrollo del niño. Entre los temas
expuestos estuvieron el “Desarrollo y crecimiento
en el infante”, “Desarrollo del control y del equilibrio”, “Patología del Sistema Nervioso Central”,
“Patologías músculo-esqueléticas” y “Niveles de
lesión-malformaciones del tubo neutral (espina
bífida)”.
También se dedicaron minutos a analizar
la “Patalogía neuromuscular”, el “Síndrome de
Guillan-Barré y distrofia miotónica de Steiner”; se
explicó cómo debe ser el “Abordaje terapéutico
de los diferentes tipos de parálisis cerebral” y el
“Abordaje terapéutico del niño con PC espástica:
Diplejia, tetraplejia”.
Las últimas clases de teoría fueron dedicadas
al “Abordaje del niño con atetosis y ataxia”.
También se repasó el “Abordaje de los niños con
hemiplejía”, “Valoración músculo-esquelética,
ayudas posturales y de prevención ortopédica”, “Valoración de la cadera en crecimiento” y
“Criterios de utilización de las diferentes opciones ortésicas”, entre otros temas.
El día de clausura de la actividad fue aprovechado para poner en práctica todos los temas
expuestos durante la semana, a través de clases
prácticas de confección de asientos pélvicos,
bipedestadores y splints.
Currículo de Profesores
Sr. Joaquim Fagoaga
Sra. M. Lourdes Macias
• Titulado Superior en Fisioterapia por la Universidad Internacional
de Cataluña (UIC).
• Fisioterapeuta pediátrico del Servicio de Rehabilitación del
Hospital Infantil San Joan de Dios de Barcelona.
• Profesor asociado de la Universidad Internacional de Cataluña.
• Coautor de libro Fisioterapia en Pediatría.
• Vicepresidente de la Sociedad Española de Fisioterapia en
Pediatría.
• Titulada Superior en Fisioterapia por la Universidad Internacional
de Cataluña (UIC).
• Fisioterapeuta pediátrica del Servicio de Atención Precoz del
Departamento de Acción Social de la Generalitat de Cataluña.
• Profesora asociada de la Universidad Internacional de Cataluña.
• Coautora de libro Fisioterapia en Pediatría.
• Presidenta de la Sociedad Española de Fisioterapia en
Pediatría.
56 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
MVS
Índice Ampmd.com
Este es el índice correspondiente a la edicion mensual
de AMPMD.COM del 4 de Septiembre del 2008
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Artículo del mes
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PREVENIR ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES
RECURRENTES Y EVENTOS
CARDIOVASCULARES. N
Eng J Med 2008;359:
Tópicos en atención
primaria (evaluación)
DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y
RIESGO CARDIOVASCULAR.
Preguntas y respuestas
MEDICINA INTERNA GENERAL.
GRANDES SÍNDROMES
Caso clínico
patológico (evaluación)
UNA MUJER DE 57 AÑOS
DE EDAD CON DOLOR
ABDOMINAL Y DEBILIDAD
PROGRESIVA DESPUÉS DE
CIRUGÍA BARIÁTRICA CON
“BYPASS” GÁSTRICO.
Referencias
bibliográficas
seleccionadas
HIPOANDROGENISMO EN LAS
ENFERMEDADES SISTÉMICAS.
Comentario
editorial
(evaluación)
MEDICINA INTERNA AL
DIA Nº 27 COMENTANDO
LOS EDITORIALES MAS
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y Salud / Octubre10/2/08
2008 57
Actualicémonos
Abordaje diagnóstico
de la mujer
Perimenopáusica
Dr. Carlos Luis Zúñiga Brenes
Médico cirujano especialista en
Ginecología y Obstetricia
Especialista en Ginecología
Oncológica
L
a esperanza de vida en nuestros días
ha aumentado y se prevé que se
extienda aún más con las enfermedades crónico-degenerativas, las cuales no se
encontraban cuando la esperanza de vida
era menor y para las que existen actualmente
múltiples esquemas de tratamiento.
Hoy, el índice de vida para la mujer se
encuentra entre los 79 y 83 años y para el
hombre en los 76.
La medicina preventiva ha contribuido al incremento de la esperanza de vida
en general al haber disminuido la morbimortalidad.
De acuerdo a los conocimientos de la
Psicoinmunoneuroendocrinología (PINE),
después de los 50 años, las mujeres sufren
cambios provocados por tres procesos difíciles de separar: la pérdida de los esteroides
ováricos, las alteraciones de las sustancias
neurotransmisoras (adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopamina, etc.) y las alteraciones del sistema inmune a través de las
interleuquinas. Además, debemos considerar la senectud y el efecto acumulativo de
la morbilidad de las enfermedades crónicas,
degenerativas, metabólicas y tumorales.1
Cabe mencionar que el climaterio es un
proceso fisiológico e involutivo que precede
a la senectud. El envejecimiento es un proceso constante; el climaterio es sólo una etapa
de transición; y la senectud es una época de
regresión.
58 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
En el año 2000 había en el mundo 719
millones de mujeres mayores de 45 años, de
las cuales el 65% estaba en países en vías de
desarrollo.2 Según las Naciones Unidas, para
el 2005, esta cifra ya había aumentado a 838
millones.3
Definición de climaterio
Del griego climatero: cumbre, escalón,
terminación del ascenso e inicio del descenso. Según la SIM, el climaterio es un “período de transición de un estado reproductivo
a uno no reproductivo”.4 De acuerdo con la
OMS, la perimenopausia es el período que
precede inmediatamente a la menopausia,
cuando comienzan los síntomas endocrinológicos, biológicos y clínicos precursores de
esta y el primer año siguiente.
En cierta forma, debemos siempre recordar que esta etapa de transición se extiende,
por lo general, desde los 40 a los 60 años,
y que es la que realmente lleva a nuestras
pacientes a consultar al médico cuando se
presentan los trastornos vasomotores, el
insomnio, la inestabilidad emocional, etc.
A nivel médico, el climaterio se ha dividido
caprichosamente como perimenopausia temprana, hasta los 45 años, y perimenopausia
tardía hasta la aparición de la menopausia.
Después se habla de postmenopausia temprana, hasta los 55 años, y de postmenopausia tardía hasta los 60 años.5
Definición de menopausia
Del griego men, ‘mes’ y pausi, ‘interrupción’. Cese definitivo de las menstruaciones,
resultado de la pérdida de actividad folicular
ovárica, y, según la OMS, “fase de la vida de la
mujer en que cesa la capacidad reproductiva.
Se identifica al cabo de 12 meses de amenorrea
sin otra causa patente patológica o psicológica.
Llega con el período menstrual final que sólo
se reconoce con certeza retrospectivamente al
cabo de un año o más. No existe ningún indicador biológico independiente y adecuado de la
menopausia”.6
En sí, la menopausia es un signo, no un
síntoma, que aparece durante el climaterio. Ya
hemos visto que en cuestión de nomenclatura
se lleva los honores, quizá porque resulte más
sencillo tener un antes y un después de tal
evento. Aparte de las definiciones señaladas,
existen muchas más. Algunos la consideran
un evento neuroendócrino caracterizado por
el agotamiento de los folículos como consecuencia de los cambios en la producción de las
gonadotropinas.
Otros la definen como el último período
menstrual que, por lo general, ocurre después
de algunos años de haberse iniciado el climaterio o, como un hecho natural, como la fecha en
que permanentemente cesan las menstruaciones debido a la pérdida de la función ovárica.
Se conoce que en el Génesis, Abraham habla
de fallo de la reproducción en mujeres con más
Actualicémonos
de 90 años, y Aristóteles describe en una de sus
obras la desaparición de las menstruaciones a
los 50 años.
Clínicamente, la menstruación se divide de
la siguiente forma:
• Natural: la que se presenta entre los 45
y 55 años de edad y no es causada por
ninguna intervención médica.
• Inducida: de manera quirúrgica o por
el uso de radioterapia, quimioterapia o
u otros fármacos que puedan dañar el
ovario.
• Prematura: natural que ocurre antes de
los 40 años de edad (OMS).
• Posmenopausia: los años que siguen a la
menopausia, ya sea inducida o natural
(OMS).
• Transición menopáusica: lapso que precede al período menstrual final, cuando
suele aumentar la variabilidad del ciclo
menstrual (OMS).7
Acciones de los estrógenos
Específicas:
• Estimulan el desarrollo de los ovarios, las
trompas de Falopio, el útero y la vagina
durante la pubertad.
• Estimulan el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios.
• Interactúan con las secreciones hipotalámicas e hipofisiarias para regular el ciclo
menstrual.
• Promueven la proliferación cíclica del
endometrio.
• Incrementan depósitos de grasa y perfusión vascular de piel.
• Tienen efecto antirresortivo óseo.
• Protección sobre varios parámetros
cardiovasculares.
Generales:
• Promueven la proliferación celular y el
crecimiento de los órganos reproductivos
y las mamas.8
De acuerdo con los Drs. Gambrell y Sarrel,
son más de 428 las acciones benéficas que tienen
los estrógenos sobre el organismo femenino.
Acciones de la progesterona
Específicas:
• Interactúa con las secreciones del hipotálamo e hipófisis para regular el ciclo
menstrual.
• Induce cambios a nivel endometrial
durante el ciclo menstrual en preparación
para la implantaAbordaje Diagnóstico
ción del huevo.
Fisiopatología del climaterio
• Incrementa la viscosidad del moco
cervical.
• Contribuye a la
preparación de
las mamas para
la lactancia.
Generales:
• Promueve la proliferación tisular.
• Actúa generalmente en conjunto con los
estrógenos.9
Sabemos
que
ambas hormonas se
de Alzheimer, cefaleas, depresión, inestaencuentran reguladas por las neurohormonas
bilidad emocional, etc.).
sintetizadas en el hipotálamo, a través del sistema vascular portal especializado, que actuando • Ojos (cataratas, resequedad ocular, degesobre la adenohipófisis, el lóbulo anterior, reguneración macular, ceguera).
lan la síntesis y la secreción de la seis principales • Boca (resequedad de encías, pérdida de
hormonas peptídicas que regulan, a su vez, las
piezas dentales).
glándulas endocrinas periféricas (tiroides, supra- • Corazón (aumento de enfermedad
rrenales y gónadas), así como el crecimiento y
cardiovascular).
la lactación. No existe una conexión nerviosa • Huesos (debilitamiento de la cadera,
directa entre el hipotálamo y la adenohipófisis,
la columna vertebral y los miembros
pero si la hay con la neurohipófisis y el lóbulo
superiores).
posterior. Todas las hormonas son secretadas • Genitourinario (atrofia ovárica, alteración
en forma pulsátil, entremezclando períodos de
ciclos menstruales, atrofia urogenital).
actividad e inactividad.
• Glándulas mamarias (pérdida de la
La LH y la FSH tienen ritmos de secreción
turgencia).
mensual con evidencia de ciclos circadianos • Piel (pérdida del colágeno, resequedad,
superpuestos. La GNRH o LHRH, conocida
afinamiento y cambios cutáneos).
como hormona liberadora de gonadotrofina, se
Los síntomas, tanto en su intensidad como
encarga de regular su secreción. 10
en su duración, no fueron afectados por el nivel
sociocultural, lo que afirma el origen biológico
Fisiopatología del climaterio y no psicosocial de las manifestaciones sintomáticas y confirma el resultado de múltiples
No existe respuesta de los ovarios, encon- investigaciones.11
tramos un aumento tanto de la FSH como de
la HL y hay cifras de estradiol por debajo de
Prevalencia de síntomas
20 ng/mml.(ver cuadro Abordaje Diagnóstico
vasomotores
Fisiopatología del climaterio)
Clasificación:
Leve: Hipertermia transitoria sin
Síntomas de deficiencia
sudoración
estrogénica
Moderada: Hipertermia con sudoración,
Órganos afectados:
pero que permite actividades diarias.
• Cerebro (trastornos vasomotores –sofoSevera: Hipertermia intensa con sudoracos, sudoración-, deterioro del funciona- ción que impide la continuidad de las activimiento cognitivo, la memoria y la regu- dades diarias.
lación del sueño, aumento de sustancia • 58% al 93% de las mujeres presenta
bochornos dentro de un período de 2
amiloidea en relación con la enfermedad
años alrededor de la menopausia.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 59
Actualicémonos
Frecuencia de los signos
funcionales del climaterio
• 30% busca atención médica.
• 25% permanece sintomática por más de
5 años.
El hecho de que el climaterio sea un proceso
natural no implica que curse sin alteraciones que
pueden ser tan molestas que interfieran en la
vida personal, profesional y social de la mujer.12
Los síntomas del climaterio varían entre
inexistentes y graves; la mujer siente calor y
puede llegar a sudar copiosamente, en especial
en la piel de la cabeza y el cuello que aparece
eritematosa y caliente; las crisis vasomotoras pueden durar de 30 seg. a 5 min. y pueden ser seguidas por escalofríos. Las crisis coinciden con los
picos de LH, aunque no todos estos se asocian
a crisis vasomotoras, sugiriendo que el control
hipotalámico de tales picos es independiente del
de las crisis vasomotoras.
Esta independencia se confirma por la existencia de crisis vasomotoras en mujeres con
insuficiencia hipofisiaria, que no segregan ni LH,
ni FSH. (PINE)13
Síntomas psicológicos
y emocionales
Entre estos se incluyen:
• Fatiga, irritabilidad, insomnio, incapacidad de concentrarse, depresión, pérdida de memoria, cefalea, ansiedad y
nerviosismo.
• Los relacionados con la deprivación estrogénica, el estrés causado por el envejecimiento y el cambio del papel social.
• Puede haber mareos intermitentes, parestesias, palpitaciones y taquicardia.
• Náuseas, estreñimiento, diarrea,
artralgias y mialgias, frialdad en las
60 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Abordaje Diagnóstico
Transtornos urogenitales
manos y pies y aumento de peso.
(ver cuadro Frecuencia de los signos
funcionales del climaterio)14
Trastornos urogenitales
Leucorrea e irritación, prurito, dispareunia, sangrado postcoito, poliaquiuria y
urgencia urinaria, infecciones urinarias.15
Como podemos apreciar el vaciamiento
vesical incompleto, el goteo postmiccional,
la sensación de presión de espalda son
los síntomas más frecuentes, seguidos por
el chorro débil y delgado y la irritación
uretral. (ver cuadro Abordaje Diagnóstico
Transtornos urogenitales) La disuria es el
síntoma menos frecuente.16
Osteoporosis
posmenopáusica
Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada por masa ósea disminuida y deterioro de
la microarquitectura del tejido óseo, con aumento de la fragilidad del hueso y susceptibilidad al
riesgo de fractura.17
• La del tipo I, o posmenopáusica, es la
enfermedad metabólica más común del
hueso.
• La pérdida mineral ósea se acelera en el
climaterio al disminuir los niveles séricos
de estrógenos.
• Es asintomática hasta que se presenta la
primera fractura.
• Actualmente contamos con la densitometría mineral ósea y el balance metabólico
óseo como métodos de gran utilidad en el
diagnóstico.18
• Existe una amplia gama de medidas terapéuticas tanto médicas como higiénicas
(estrógenos, calcio, bifosfonatos -alendronato, risedronato, ibandronato, ácido
zolendrónico, ranelato de estroncio-,
raloxifeno, tibolona, paratohormona, calcitonina, vitamina D y análogos, alfacalcidol y calcitriol, etc.).19
Enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo
Edad
Aspectos genéticos
Tabaquismo, alcoholismo
Hipercolesterolemia
Sedentarismo
Dieta, obesidad
Diabetes
Estrés
Deficiencia estrogénica20
Debido a que los estrógenos tienen algunos
efectos protectores a nivel cardiovascular, la disminución hormonal implica que el riesgo cardiovascular de la mujer en la etapa del climaterio se
iguale al de los hombres e incluso los supere.
La participación de los estrógenos en los
procesos metabólicos de los lípidos genera que
los padecimientos asociados con ateroesclerosis, como son la diabetes y la obesidad, contribuyan a que se presente con mayor frecuencia
la enfermedad vascular.
Además de identificar los factores de riesgo
como el tabaquismo, la vida sedentaria o los
hábitos de alimentación, la determinación del
colesterol sérico resulta ser un estudio útil.
La enfermedad cardiovascular es la causa
más frecuente de muerte, muy lejos del cáncer de
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Actualicémonos
Abordaje Diagnóstico
Causas de muerte (percepción)
mama y de la osteoporosis, tanto en el riesgo de
enfermedad, como en el riesgo de morir.21
Metodología de estudio
Para su estudio, el climaterio se puede dividir en cuatro subsíndromes:
• Menstrual: se estudian todos los trastornos relacionados con la irregularidad en
los sangrados incluidos: opsomenorrea,
hipomenorrea, oligomenorrea, hipermenorrea, sangrado poscoital.
• Vasomotor: se ocupa de los síntomas más
frecuentes, los que motivan la consulta
por lo general y los que ayudan a que
haya una mejor adherencia al tratamiento.
Estos síntomas además señalan la deficiencia estrogénica.
• Metabólico: incluye la osteoporosis, la
enfermedad cardiovascular y los síntomas
genitourinarios.
• Psíquico: todo lo relacionado con el aspecto mental, disminución o pérdida de la
libido, etc.22
Estudios por practicar
en el climaterio previa
indicación del tratamiento
Parámetros generales: Historia clínica y examen físico completos, identificación de adicciones, detección de cáncer mamario y del aparato
reproductor.
Laboratorio: Estradiol, FSH, LH, perfil de
lípidos, pruebas de funcionamiento hepático, orina, pruebas de función tiroidea, si hay
sospecha o nódulos, y sangre oculta en heces
(Guayaco).
Abordaje Diagnóstico
Causas de muerte (realidad)
Gabinete: Electrocardiograma, densitometría, balance metabólico óseo, mamografía y
ultrasonido de senos y abdomen.
Interconsultas que procedan
Es necesario recordar la importancia del
tacto rectal después de los 40 años, y la tendencia
a la formación de cálculos biliares.23
Causas de muerte
(percepción) ver cuadro
Causas de muerte (realidad) ver cuadro
Como bien se puede apreciar, existe un
concepto erróneo en la percepción y la realidad
de las causas de muerte, pues en la percepción
se atribuye un alto porcentaje al cáncer de mama
(40%), siendo éste realmente muy bajo (6%)
(casi igual que el cáncer gástrico y el cáncer genital -ambos con 5%-), si se le compara con otras
causas (25%) y la enfermedad cardiovascular,
que representa el 42%.
Referencias
1. Moguilevsky, Jaime.
“Psicoinmunoneuroendocrinología de
la menopausia”. En: Siseles, Nestor.
Información y formación para el manejo
actual de la mujer en su climaterio. Buenos
Aires: Editorial Ascune Hnos., 2005.
2. López Domínguez, José Francisco. Avances
en el estudio y tratamiento del Climaterio.
Libro 1. Janssen-Cilag. México: 2001. p. 7.
3. World Population Prospects: The 2006
Revision Population Database. http://
esa.un.org/unpp/p2k0data.asp
4. Ibid.
5. Fernández del Castillo, Carlos. Panorama
del Climaterio en el año 2000. Libro 1.
Intersistemas. México: 2000. p. 8.
6. Ibid.
7. bid.
8. Hardman JC. & Col., Goodman & Gilman, 1996,
8a. edic., 1497-1529. Citado en: Terapia Hormonal
Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer.
9. Ibid
10. Moguilevsky, Jaime.
“Psicoinmunoneuroendocrinología de la menopausia”.
En: Siseles, Nestor. Información y formación para
el manejo actual de la mujer en su climaterio.
Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos., 2005.
11. Ann Intern Med. 1999, 131:605-616.
Citado en: Terapia Hormonal Continua
en Microdosis Estrogénicas. Pfizer.
12. Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci.1990,
592: 52-86 y Waldman. J Womens Health.
1998:7:673-683. Citado en: Terapia Hormonal
Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer.
13. Moguilevsky, Jaime.
“Psicoinmunoneuroendocrinología de
la menopausia”. En: Siseles, Nestor.
Información y formación para el manejo
actual de la mujer en su climaterio. Buenos
Aires: Editorial Ascune Hnos., 2005.
14. Manual Merck. 10ma edición. Harcourt.
Madrid: 1999. pp. l948-1950.
15. Bachman GA. 1994. Citado en: Terapia Hormonal
Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer.
16. Ríos de la Loza, María Fernanda. Impacto
del climaterio en la calidad de vida. En:
AMEC. Memorias Científicas Cursos Médicos
2003. Janssen-Cilag. México, 2003.
17. Ibid
18. Fernández del Castillo, Carlos. Panorama
del Climaterio en el año 2000. Libro 1.
Intersistemas. México: 2000. p. 21
19. Consensus Development Conference Am J AM
1993,94:646-650; y Rodríguez RS. Más allá de la TRH
Clásica. 1ra ed. 2001 Citado en: Terapia Hormonal
Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer.
20. Rodríguez RS. Salud en Climaterio y Menopausia
2a edic 2001. Citado en: Terapia Hormonal
Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer.
21. Ibid.
22. Fernández del Castillo, Carlos. Panorama
del Climaterio en el año 2000. Libro 1.
Intersistemas. México: 2000. p. 21.
23. Ibid, p. 27.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 61
Actualicémonos
Ministerio de Salud y
CCSS unirán fuerzas
en el Centro Nacional de
Atención en Adicciones para
personas menores de edad
C
omo parte de los programas contenidos en la Agenda Social, el
Presidente de la República, Oscar
Arias, oficializó la entrega del edificio del
Centro Nacional de Atención en Adicciones
para personas menores de edad, al Instituto
Sobre Alcoholismo y Farmacodependencia
(IAFA).
En el acto estuvieron la Ministra de Salud,
Dra. María Luisa Ávila, la Vicepresidenta de
la República, Laura Chinchilla, la Directora
General del IAFA, Dra. Guiselle Amador y la
Ministra de Seguridad Pública, Gianinna del
Vecchio, entre otros.
El Centro tiene como finalidad contribuir al mejoramiento de la salud de la
población de los niños, niñas y adolescentes con edades de 12 y hasta 18 años
que presenten trastornos por consumo de
sustancias psicoactivas y en vulnerabilidad
social, sirviendo como una alternativa de
recuperación integral durante el proceso de
internamiento.
Este proyecto se desarrolla gracias a una
alianza entre el IAFA, la Caja Costarricense
del Seguro Social (CCSS), el Patronato
Nacional de la Infancia (PANI), la Junta
de Protección Social de San José (JPS), el
Ministerio de Salud y FODESAF.
La creación de este centro se dio a solicitud de la Sala Constitucional (05871 de
17/05/05), que conminó al IAFA, PANI,
Instituto Costarricense Contra las Drogas
62 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
(ICD) y la Caja Costarricense del Seguro
Social (CCSS) a tomar las medidas necesarias para que el país contara con un centro
especializado en la atención de menores de
edad.
El Centro Nacional de Atención en
Adicciones para personas menores de edad
tiene un modelo de tratamiento que se
basa en la motivación e inducción al cam-
bio y consta de tres etapas. La primera
consta del internamiento del beneficiario
en el Programa Nuevos Horizontes de la
CCSS, ubicado en el Hospital Nacional
Psiquiátrico, en donde se trabajará la fase de
desintoxicación y motivación al cambio.
La segunda fase es el internamiento en el
Centro para personas menores, ubicado en
el IAFA, en donde el tratamiento será guiado
El Presidente de la República, Oscar Arias, inauguró el Centro Nacional de Atención en
Adicciones para personas menores de edad. Lo acompañaron la Ministra de Salud, Dra.
María Luisa Ávila y la Vicepresidenta de la República, Laura Chinchilla, entre otros.
1 tercio scaglietti-oct.pdf
9/27/08
Actualicémonos
El programa de
tratamiento en el Centro
de personas menores
de edad tendrá un cupo
máximo de 60 camas y el
período de internamiento
será de tres meses, según
la evolución del menor.
en la recuperación e inducción, mientras que
en última instancia se da el internamiento
en una Organización no Gubernamental
(ONG) para personas menores de edad, en
donde se continuará con el proceso de rehabilitación e inserción de esta población en la
sociedad y su familia.
El programa de tratamiento en el Centro
de personas menores de edad tendrá un
cupo máximo de 60 camas y el período de
internamiento será de tres meses, según la
evolución del menor.
El centro se encuentra ubicado en las
instalaciones del IAFA en San Pedro de
Montes de Oca. Dispone de 2.461 metros
cuadrados distribuidos en áreas para hombres y mujeres. Dentro de estas se dispone
de espacios para terapia, juegos, comedor,
dormitorios e intervención individual y
grupal.
La construcción del edificio inició el
3 de setiembre de 2007 y tiene un costo
aproximado de 1.100 millones de colones.
Está diseñado arquitectónicamente para dar
respuesta a las necesidades de la población
beneficiaria. El Centro cuenta con un equipo interdisciplinario de profesionales en
Medicina, Enfermería, Psicología, Trabajo
Social, terapeuta ocupacional, educadores,
entre otros.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 63
9:25:0