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I N V E S T I G A C I Ó N
Y
T E R A P I A
Vol. 6. Nº 3.
DICIEMBRE 2001
De entrada,
m s duradero
y tolerable
VIII CONGRESO ECCATH EN ATENAS
Pacientes tratados con Kaletra desde hace
3 años no han desarrollado resistencias
NOR-HORG-11/00
ENTREVISTA
Dra. De José:
“En VIH pediátrico la pauta más eficaz
es la primera pauta.”
Proyecto VIHVIR+
4La duración media del tratamiento
ARV ha venido siendo de 12 a 14 meses
ABBOTT
PRESENTA UN
kONCEPTO
REVOLUCIONARIO
EN TERAPIA VIH
Durabilidad
Ahora ya puede planificar para el éxito.
En terapia antirretroviral, la potencia ya
no es suficiente. LA DURABILIDAD es
un concepto innovador que refleja todo
el potencial del antirretroviral del futuro.
Un concepto que anticipa la llegada de
un
tratamiento
más
activo,
mejor
tolerado, con un perfil de resistencias
más favorable. 1 Un tratamiento que
permitirá planificar para el éxito. Un
tratamiento creado para durar.
1. Back DJ, Khoo SH, Maher B, Gibbons SE. Current uses and future hopes for clinical pharmacology in the management of HIV
infection. HIV Medicine. 2000;1(suppl 2): 12-17.
E S TA M O S C O N S T RU Y E N D O
EL FUTURO DE
LA LUCHA CONTRA EL VIH
EDITORIAL
De entrada, más duradero y tolerable
VIH: I+T es una publicación
de Abbott Laboratories destinada a los profesionales sanitarios relacionados con la
investigación y el tratamiento
de la infección por VIH, utilizando recursos internos y
externos con el propósito de
ofrecer la mejor y más actual
información.
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Ibáñez
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EDITORIAL TÉCNICA Y COMUNICACIÓN
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E
ntre un año y año y medio (50-80 semanas) han venido durando hasta ahora como
promedio los regímenes terapéuticos en el VIH/SIDA, antes de ser sustituidos por otros,
debido básicamente a rebrote de la carga viral, deterioro progresivo del sistema inmune o toxicidad. Así lo indica la experiencia de pacientes politratados a largo plazo,
como el que se ha prestado a ofrecer su testimonio en este número de nuestra revista, a los diez años de iniciar su tratamiento, y cuando se han cumplido cinco desde la
introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad.
La evidencia de la escasa durabilidad de los fármacos antes de que el VIH dejara de ser
sensible frente a ellos impuso durante todos estos años el resignado y fatalista criterio de
planificar con vistas al fracaso. Ello se traducía, y aún en muchos casos se traduce, por iniciar los tratamientos con fármacos de menor potencia y barrera genética más exigua, y
conformarse con una respuesta más escasa e insuficiente, reservando los antirretrovirales
más potentes para el momento del rescate, cuando sobreviene la esperada catástrofe virológica. Rescate que, por desgracia, se realiza después con posibilidades de éxito más
modestas, cuando la aparición de resistencias han reducido ya considerablemente el margen de maniobra de los fármacos “salvadores”.
Portada, diseño y
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VIH: I+T no se identifica
necesariamente con las
opiniones expuestas por sus
colaboradores.
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Estos cinco años de HAART nos han enseñado, entre otras cosas, la precisión de la metáfora futbolística que alguien tuvo el acierto de aplicar al VIH: no es sensato dejar en el banquillo a los mejores jugadores al comienzo del partido, reservándolos para que traten de
revertir la situación cuando ya el tanteo en contra sea inaguantable. La comparación, para
algunos, puede resultar odiosa o, al menos, discutible. Pero la aparición de Kaletra ha
abierto mayores expectativas a la postura de quienes prefieren planificar pensando en el
éxito, que, a la vista de los datos retrospectivos, consistiría en superar ampliamente la
barrera del año y medio sin cambio de terapia.
Efectivamente, así está ocurriendo con Kaletra cuando se administra como tratamiento de inicio, según demuestran los estudios y atestigua la propia experiencia clínica. Una de las noticias mejor recibidas en la última conferencia europea sobre la infección por VIH, celebrada en
Atenas, es el dato de que hasta la fecha no se han observado resistencias del virus a Kaletra
en pacientes que llevan ya 144 semanas (casi tres años) desde que comenzaron su tratamiento antirretroviral con este fármaco como primera opción antirretroviral. Cuando en este
mismo número la pediatra Dra. María Isabel de José, afirma que “Kaletra es en la actualidad
una de las herramientas más valiosas de las que disponemos para los niños”, destaca precisamente como una de sus cualidades básicas su gran durabilidad, factor fundamental en el
paciente pediátrico, a la vista del extenso horizonte terapéutico que le aguarda.
Esta durabilidad, que Kaletra proporciona gracias al esfuerzo investigador, merece ser
aprovechada en los tratamientos de inicio, al margen de que su alta capacidad de rescate
pueda ser aprovechada también tras el fracaso de otros IPs. Su tolerancia en términos globales es el mejor estímulo para que una buena adhesión colabore con su potencia. El hecho
de que al cabo de casi un año de tratamiento pacientes tan frágiles como pueden ser los
niños no acusen intolerancia destacada por el fármaco -según destaca también la doctora De José- es un argumento de primer orden.
1
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
GPG
VIH: I+T
autoedición:
sumario
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
1
NUESTRA PORTADA
18-21
Editorial
I N V E S T I G A C I Ó N
Y
De entrada,
m s duradero
y tolerable
Vol. 6. Nº 2.
SEPTIEMBRE 2001
3-8
CONGRESO DE ATENAS
Pacientes que usan Kaletra desde hace
3 años no han desarrollado resistencias
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
VIH: I+T
NOR-HORG-11/00
ENTREVISTA
Dra. De José:
“En VIH pediátrico la pauta más eficaz
es la primera pauta.”
Manejo
De entrada, más
duradero y tolerable
T E R A P I A
Proyecto VIHVIR+
4La duración media del tratamiento
ARV ha venido siendo de 12 a 14 meses
Planificar para el éxito, la
nueva actitud que la incorporación de Kaletra ha
hecho posible, se basa en el
concepto de durabilidad,
que preside buena parte de
los argumentos de este
número. El reloj de arena
puede ser símbolo de la
estrategia terapéutica ideal:
el fármaco siempre arriba, y
el virus sometido en la parte
inferior sin posibilidad de
anular el tratamiento con
sus resistencias. A este respecto, Kaletra ha ofrecido
en el ECCATH de Atenas
una noticia altamente esperanzadora, que lo avala
como IP de elección. La
experiencia de especialistas
como la Dra. De José y los
datos del proyecto VIHVIR+
son argumentos de peso en
tal sentido.
26
I Encuentro
Internacional VIH:
Johns Hopkins,
Hospital Clínic,
Hospital Ramón y Cajal
Entrevista
10-15
22-23
Dra. De José:
“En VIH pediátrico la
pauta más eficaz es la
primera pauta”
Pautas
Terapia
antirretroviral en
niños VIH+
La tercera parte de
los pacientes de
VIH declaran
sufrir disfunción
eréctil
28
I. Oportunistas
Tratamiento de las
infecciones
oportunistas en la
era HAART
29-32
24-25
Estudio
Congreso
Pacientes tratados con
Kaletra desde hace 3
años no han desarrollado resistencias
2
Conclusiones
preliminares del
proyecto VIHVIR+
Testimonio
Ángel Menéndez:
“La terapia que más
valoro es la que me
haga la vida menos
incómoda”
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS - CLÍNIC - RAMÓN Y CAJAL
F
rente al clásico adagio de
David Ho “hit early and hard”
(“golpear pronto y fuerte”), en
adelante el lema que presida la clínica del VIH/SIDA debería ser “hit
with good level” (“golpear con
buen nivel” de fármaco). Esta propuesta, formulada por el doctor
José Alcamí (Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid), ha
sido una de las conclusiones más
destacadas del “I Encuentro Internacional VIH: Johns Hopkins de Baltimore, Hospital Clínic, Hospital
Ramón y Cajal”. Esta reunión científica, en que se han dado cita ciento
cincuenta especialistas en VIH/SIDA
de toda España, ha tenido dos ediciones, una en Madrid y otra en
Barcelona, y se ha presentado
como un intercambio de experiencia terapéutica a alto nivel entre
dos continentes en el VIH, cuando
se cumplen cinco años desde la
introducción de la denominada
HAART (TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad). Las jornadas, patrocinadas por Abbott Laboratories, han estado presididas por
cinco especialistas de primer rango
mundial:
Por España:
4Josep María Gatell (Hospital Clínic
de Barcelona), co-presidente del
próximo Congreso Mundial sobre
SIDA (Barcelona 2002).
4Santiago
Moreno
(Hospital
Ramón y Cajal), presidente electo
de la SEIMC (Sociedad Española
Intercambio de
experiencia terapéutica
a alto nivel entre dos
continentes en el VIH,
cuando se cumplen
cinco años desde la
introducción de la
HAART
3
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Hit with
good level
de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica).
Por Estados Unidos:
4Joel E. Gallant y Charles Flexner,
de la Johns Hopkins University
School of Medicine (Baltimore,
Maryland), uno de los centros
emblemáticos en el tratamiento
del VIH/SIDA, donde se renuevan
periódicamente las pautas terapéuticas de mayor seguimiento
en todo el mundo.
Asimismo han intervenido
como ponentes, en Madrid, los
doctores Alcamí, Antela, Arribas,
Casado, Pérez Elías y Soriano; y en
Barcelona, los doctores Blanco, Carné, Clotet, Mallolas, Podzamczer y
Sarasa.
VIH: I+T
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS (BALTIMORE), HOSPITAL
CLÍNIC (BARCELONA) , HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL (MADRID), OCTUBRE 2001
TRAT
TRATAMIENTO
TRAT
TRATAMIENTO
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS - CLÍNIC - RAMÓN Y CAJAL
De izquierda a derecha los doctores Flexner, Gallant, Moreno, Gatell y Usán, director médico de Abbott
Nuevas
perspectivas
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
para la HAART
Otra de las conclusiones de trascendencia clínica consensuadas en el
encuentro, en conexión con la ya citada, ha sido que, gracias a la incorporación de nuevos medicamentos, la
terapia HAART ofrece todavía importantes perspectivas, de modo que se
podría lograr reducir en cinco o seis
logaritmos la carga viral, frente a los
tres o cuatro logaritmos que se vienen
alcanzando con las pautas actuales.
Por otra parte, se ha reafirmado
que los inhibidores de la proteasa
deben utilizarse en la clínica potenciando siempre su farmacocinética, básicamente con ritonavir, de manera que
alcancen niveles inhibitorios suficientes
para evitar la replicación y, en consecuencia, la aparición de resistencias.
Pero, simultáneamente, hay que vigilar
que esta potenciación no aporte toxicidad a la concentración máxima.
En la reunión se constató una vez
más que en la infección por VIH no es
posible la total recuperación del sistema inmune hasta conseguir erradicar
al propio virus instalado en el organismo, por lo que la investigación se cen-
4
tra en el diseño de inmunógenos y
vacunas terapéuticas que puedan
contribuir a potenciar los niveles de
células CD4 a la espera de que nuevos
hallazgos permitan abordar vías más
drásticas frente al VIH.
El gerente del Hospital Ramón y
Cajal, doctor Joaquín Martínez, que
pronunció unas palabras de introducción al encuentro en Madrid, ilustró la
positiva evolución experimentada en la
clínica de la infección durante los últimos cinco años, recordando cómo en
la etapa anterior los pacientes VIH saturaban las camas hospitalarias asignadas
al departamento de Enfermedades
Infecciosas del hospital, mientras hoy la
situación ha cambiado radicalmente.
El secretario del Plan Nacional del
SIDA, doctor Francisco Parras, elogió
el proyecto conjunto de los hospitales
Johns Hopkins, Clínic y Ramón y Cajal,
junto con Abbott Laboratories, proyecto que es ejemplo elocuente de los buenos resultados científicos a que puede
llegar la coordinación entre iniciativa
Dr. Francisco Parras
Dr. Joaquín Martínez
El doctor Santiago Moreno describió
la reunión como una excelente oportunidad de discutir de modo práctico y
con carácter dinámico las áreas más
controvertidas actualmente en el terreno del VIH/SIDA. Tras presentar a los
ponentes, agradeció a Abbott Laboratories el desinteresado patrocinio de
este valioso encuentro internacional.
pública y privada. Comentó el doctor
Parras que por estas fechas se cumple el
20 aniversario del primer paciente VIH
que fue atendido en el Ramón y Cajal y
dedicó un recuerdo al esfuerzo de todo
el personal sanitario en este terreno y a
los pacientes que en estas dos décadas
han sido víctimas mortales del virus. Asimismo recabó el reconocimiento público para quienes desde el primer
momento apoyaron la creación de la
Unidad de Enfermedades Infecciosas y
VIH, tanto en el Ramón y Cajal como en
el Clínic, que han sido foco muy importante de experiencia, trabajos científicos
y formación de numerosos profesionales. Por último, expresó su satisfacción
personal por la atención que el sistema
público de salud presta en nuestro país
a los pacientes VIH.
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS - CLÍNIC - RAMÓN Y CAJAL
TRAT
TRATAMIENTO
Interacciones, monitorización y otros
avances en la farmacología del VIH
mayor riesgo de efectos tóxicos. Por
ello hay que sopesar ambos factores
a la hora de diseñar la terapia, máxime cuando, como es lo habitual, son
varios los fármacos que se incluyen
en la combinación.
La mayoría de los antirretrovirales disponibles muestran sustancial
variabilidad interindividual en las
concentraciones farmacológicas con
la misma dosis. Cuestión importante
es si la monitorización de las con-
Cuestión importante es
si la monitorización de
las concentraciones y la
individualización
ayudan a mejorar los
resultados en pacientes
cuyas concentraciones
son demasiado bajas
(riesgo de fracaso
terapéutico) o
demasiado altas (riesgo
de efectos tóxicos)
centraciones y la individualización
ayudan a mejorar los resultados en
pacientes cuyas concentraciones son
demasiado bajas y, en consecuencia,
están expuestos a fracaso terapéutico, o, por el contrario, tales concentraciones son demasiado altas y presentan riesgo de efectos tóxicos.
Hay situaciones en que la monitorización terapéutica del fármaco
(TDM) puede ser usada para proporcionar pautas de dosificación. Tal es
el caso de fármacos metabolizados
como nelfinavir en pacientes con
hepatopatía de moderada a grave.
Por otra parte, siempre hay que
tener presente el beneficio que
determinadas combinaciones pueden ofrecer en términos de mejora
de la farmacocinética. Así ocurre en
los regímenes duales de IPs como
ritonavir/indinavir, ritonavir/saquinavir, ritonavir/nelfinavir, ritonavir/amprenavir, nelfinavir/saquinavir
o delavirdina/saquinavir. El ejemplo
más valioso en este sentido lo ofrece
Kaletra, donde la combinación de
lopinavir con ritonavir consigue una
beneficiosa interacción traducida en
un perfil farmacocinético más favorable en términos de potencia y, al
mismo tiempo, tolerancia.
La monitorización terapéutica
de los análogos de nucleósidos es
prácticamente imposible, dada la
dificultad de medición del fármaco a
nivel intracelular, que es el que interesaría. En cuanto a los no análogos,
todavía no está claro si tal medición
es posible, y en todo caso se considera muy problemática.
5
VIH: I+T
Mantener adecuadas concentraciones de fármaco en el paciente es un
factor clave del éxito o del fracaso de
un régimen antirretroviral. La relación entre concentraciones farmacológicas, actividad antirretroviral,
toxicidad y resistencia viral es compleja e implica muchos otros factores. El análisis y comprensión de los
mecanismos de la farmacocinética
permite penetrar en aquellas propiedades fundamentales de un fármaco
que tienen que ver con su capacidad
para suprimir la replicación del VIH
“in vivo”.
Después de la administración
oral, la concentración alcanza un
pico (Cmax) en sangre, a partir del
cual comienza un descenso hacia su
concentración mínima al término
de cada intervalo de dosificación. El
riesgo de rebrote de la replicación
viral aumenta conforme desciende
la concentración del fármaco, por
lo que constituye una importante
meta terapéutica mantener concentraciones eficaces de los fármacos antirretrovirales a lo largo del
intervalo de dosificación.
El nivel óptimo para las concentraciones farmacológicas al término
de un intervalo de dosificación no
está bien determinada para cada fármaco. Como punto de referencia
más habitual se utiliza la concentración necesaria para inhibir la replicación del VIH en el 50% (IC50).
Por regla general, las concentraciones elevadas de fármaco suprimen mejor la replicación del virus,
pero al mismo tiempo ofrecen
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
DR. CHARLES W. FLEXNER
JOHNS HOPKINS UNIVERSITY, BALTIMORE, MARYLAND
TRAT
TRATAMIENTO
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS - CLÍNIC - RAMÓN Y CAJAL
Resistencia farmacológica y
tratamiento tras fracaso virológico
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
DR. JOEL E. GALLANT
JOHNS HOPKINS UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE
El tratamiento antirretroviral de inicio es el régimen más eficaz en la
mayoría de los casos. Las subsiguientes combinaciones son a menudo
menos eficaces, debido a las resistencias cruzadas entre las tres clases
disponibles de agentes antirretrovirales. El riesgo de planificar la terapia
pensando en el fracaso se traduce en
el hecho de que el paciente va a ir
recibiendo de manera secuencial
diversas combinaciones que, por
carecer de adecuada potencia y alta
barrera genética, irán dando paso a
nuevas resistencias y, en consecuencia, anulando la posibilidad de administrar fármacos ya “quemados”, lo
que hará cada vez más problemático
el rescate. Una estrategia que vaya
retrasando la utilización de productos potentes, por temor a quemarlos, llevará al clínico a encontrarse
con el grave problema de no tener
recambio para los nucleósidos
(ejemplo, ver figura) debido a las
resistencias ya acumuladas. La misma situación se le repetirá cuando,
finalmente, se decida a establecer la
estrategia de rescate con LPV/RTV
(Kaletra). En consecuencia, el mejor
sistema para hacer frente a las resistencias es evitar que aparezcan.
Conviene recordar que uno de los
principios de la estrategia de secuenciación es que si se sacrifica la potencia en aras de esta estrategia se pueden limitar definitivamente las
opciones si se provoca resistencia a
otros fármacos del régimen.
También hay que tener en cuenta
que si se utilizan simultáneamente
las 3 clases disponibles de agentes
6
antirretrovirales, no se podrá disponer de más de 3 regímenes consecutivos que consigan la supresión
completa.
Muchos estudios indican que
el fracaso al tratamiento inicial no
El mejor sistema para
hacer frente a las
resistencias es evitar
que aparezcan
se asocia con resistencia a todos los
fármacos incluidos en el régimen.
Por ejemplo, los pacientes que fracasan a la combinación de AZT,
3TC y un IP generalmente desarrollan resistencia a 3TC en primer
lugar, por lo que bastaría con sustituir este fármaco sin cambiar la
combinación entera.
Muchos clínicos argumentan
que modificar la terapia en caso de
rebrote de bajo nivel es innecesario
y viene a “quemar” prematuramente otros fármacos. Destacan el
Los riesgos de la secuenciaci—n
EFV
+2 NRTIs
NFV
+2 NRTIs
IDV/RTV
+?
LPV/RTV
+?
hecho de que pacientes con bajo
nivel de viremia presentan un buen
comportamiento clínico y tienen
recuentos de CD4 estables o en
aumento. Sin embargo, datos de
ensayos clínicos demuestran que
mantener la terapia en caso de fracaso conduce a la acumulación gradual de mutaciones de resistencia
adicionales. Dicho de otro modo, la
modificación precoz de la terapia
fracasada preserva las opciones,
mientras una terapia mantenida en
régimen con fracaso las agota.
Sin embargo, está demostrado
que la terapia antirretroviral ralentiza
el descenso de CD4, incluso aunque
sea in<capaz de suprimir la replicación viral. Esta discordancia entre las
respuestas virológica e inmunológica puede ser debida, en parte, al
hecho de que el virus resistente que
permanece se convierte en un virus
menos “saludable”, con capacidad
de replicación disminuida. Lo cual
puede conducir a un retraso del descenso de CD4 y de la progresión clínica, al menos a corto plazo.
Pero el aspecto negativo de
esta situación es que, al mismo tiempo, conduce a la aparición de mutaciones adicionales de resistencia que
pueden comprometer la actividad
de nuevos fármacos en desarrollo.
A la hora de analizar las resistencias, las pautas actuales establecen la conveniencia de efectuar tests
en caso de fracaso virológico y de
supresión viral subóptima. No se
recomiendan en pacientes “naïve”
ni cuando la carga viral es <1.000
copias ARN-VIH/ml.
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS - CLÍNIC - RAMÓN Y CAJAL
DR. SANTIAGO MORENO
HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL, MADRID
pacientes que no tienen recuperación inmunológica a pesar del aparente adecuado control del virus. En
cualquier caso, no parece que la
inmunodiscordancia tenga graves
consecuencias negativas en los
pacientes
En el Hospital Ramón y Cajal se
ha desarrollado un estudio con el fin
de profundizar en las respuestas discordantes. Se ha estimado que la
frecuencia puede llegar a ser de
25% a los 12 meses de tratamiento,
aunque va disminuyendo progresivamente, aún continuando con el
mismo tratamiento, a 18% y 6% en
los meses siguientes. Entre los factores identificados que podrían prevenir el desarrollo de esta respuesta
discordante está la utilización de
inhibidores de la proteasa en el régimen antirretroviral.
Los inmunosupresores
en el tratamiento ARV
DR. JOSEP MARÍA GATELL
HOSPITAL CLÍNIC, BARCELONA
reintroducir los fármacos). En pacientes que iniciaron el tratamiento antirretroviral de forma muy precoz tras la
infección aguda (situación muy poco
frecuente en la práctica), tras una o
varias interrupciones de tratamiento
se puede obtener un control de la
replicación viral en aproximadamente
un 50% de pacientes. En aquellos que
iniciaron el tratamiento cuando la
infección estaba ya establecida, las
interrupciones cíclicas de tratamiento
consiguen estimular el sistema inmunológico lo suficiente como para que
se logre controlar la replicación viral
en aproximadamente un 5-30% de
los casos (lo que representa un porcentaje demasiado bajo) y esta estrategia se comporta como una autovacuna terapéutica.
Para tratar de incrementar este
porcentaje se están ensayando verdaderas vacunas terapéuticas (inmunógenos) e incluso fármacos inmunosupresores como la hidroxiurea o
el ácido micofenólico, cuyo mecanismo de acción sería reducir la activación de los linfocitos CD4, lo que
impediría que pudieran ser infectados por el virus.
7
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Con los fármacos actuales, los que acaban de incorporarse y los que están
por venir, todavía es posible sacarle
más partido a la terapia antirretroviral
de gran actividad. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral, por sí solo, no
va a traer la solución definitiva a la
infección por VIH/SIDA. Además, su
administración de por vida implica
posible toxicidad a corto o largo plazo.
Por ello se están explorando diversas
estrategias encaminadas a conseguir
que el sistema inmunológico se comporte en los pacientes con SIDA de la
misma forma como lo hace en muchas
otras infecciones.
Una de estas vías en investigación consiste en efectuar interrupciones de tratamiento transitorias o definitivas en determinadas circunstancias. En pacientes avanzados y con
fracaso virológico la interrupción del
tratamiento sólo estaría justificada por
razones de toxicidad, ya que los
inconvenientes (reducción de la cifra
de linfocitos CD4) son superiores a los
hipotéticos beneficios (resensibilización del virus y respuesta transitoria al
Respuesta inmunovirológica discordante
VIH: I+T
El tratamiento antirretroviral ha
logrado una disminución significativa de la mortalidad y morbilidad
asociadas a la infección por
VIH/SIDA. Los resultados obtenidos
se basan en el control de la replicación vírica por los fármacos y la consiguiente recuperación inmunológica. Como norma general, se produce un aumento de los linfocitos CD4
en todos los pacientes en los que se
controla su carga viral.
En los últimos tres años se ha
descrito la respuesta inmunológica
discordante, entendida como la no
recuperación inmunológica a pesar
del control virológico o, por el contrario, la buena recuperación inmunológica a pesar de un inadecuado
control virológico. Este último grupo de pacientes ha sido motivo de
investigación frecuente, pero existen menos datos acerca de la frecuencia, razones y manejo de los
TRAT
TRATAMIENTO
TRAT
TRATAMIENTO
I ENCUENTRO INTERNACIONAL VIH: JOHNS HOPKINS - CLÍNIC - RAMÓN Y CAJAL
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES DE TRABAJO
FARMACOCINÉTICA
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
“Hit with good level”
El Dr. José Alcamí resumió las conclusiones del primer taller de
Madrid en torno a la farmacocinética de los fármacos. Queda en suspenso la pregunta acerca de la frecuencia con
que los factores genéticos influyen
en el éxito o
fracaso de la
terapia antirretroviral.
Entretanto,
hay que estar
Dr. José Alcamí
atentos a los
factores
observables en la actividad diaria,
como son la adhesión, las interacciones farmacológicas y la interacción fármaco-alimento. Sin olvidar
otras más “pintorescas”, como las
interacciones con plantas de uso
frecuente: hierba de San Juan, ajo,
marihuana o tabaco.
El Dr. Alcamí formuló después
un axioma que resume lo que
denominó “visión pesimista del
científico cenizo”: “El virus siempre
gana.” En este sentido el investigador había anticipado en el taller de
trabajo algunos datos de los estudios que se llevan a cabo actualmente en su departamento del Instituto Carlos III, acerca de los mecanismos moleculares que conducen
a la replicación del virus VIH latente:
el ciclo biológico del VIH es extraordinariamente rápido, ya que bastan sólo dos horas para que el virus
se transfiera, sintetice todas sus
proteínas dentro de la célula y quede preparado para la replicación.
En 24 horas el VIH puede completar dos ciclos de replicación. Pequeñas ventanas de ausencia de fármaco, entre 4 y 8 horas, pueden dar
lugar a escape virológico. Estas
cifras reducen a la mitad los cálculos que regían hasta ahora, según
8
los modelos matemáticos utilizados
por el equipo de David Ho.
¿Cuándo monitorizar los niveles de fármaco? La respuesta del
taller a esta cuestión se centra en
tres casos o grupos de pacientes:
presencia de hepatopatías, embarazadas y población pediátrica.
Por último, el Dr. Alcamí
propuso un nuevo lema para la
práctica clínica del VIH: “hit with
good level” (“golpear con buen
nivel” de fármaco).
RESISTENCIAS
No es bueno empezar
con fármacos de
barrera genética baja
El Dr. Vicente Soriano (Instituto de
Salud Carlos III) expuso las conclusiones de este “workshop”, comenzando por cuestionar el interés de
los tests de
resistencias. A
medida que
se va conociendo más
acerca de
cuáles son las
resistencias
que van apareciendo, en
Dr. V. Soriano
la práctica
diaria el clínico va a necesitar menos y va a
demandar poco este tipo de test
para tomar decisiones.
Otra conclusión importante
establece que no es bueno iniciar
la terapia antirretroviral con fármacos de barrera genética baja,
por ejemplo, AZT/3TC/Nevirapina o Nelfinavir cuando la carga
viral es muy elevada.
En todo caso hay que hacer
hincapié en la necesidad de interpretar bien cualquier resultado
que llegue a la clínica desde el
laboratorio.
ASPECTOS CONTROVERTIDOS EN HAART
Todas las terapias
HAART no son iguales
El Dr. José Ramón Arribas (Hospital La
Paz), aludiendo al intercambio de
experiencias de este taller de trabajo
en torno a toxicidades, se refirió a un
estudio del
Hospital
Ramón y Cajal
encaminado a
analizar la presencia de acidosis láctica
asintomática
en pacientes
VIH. El trabajo
Dr. J. R. Arribas tenía dos objetivos fundamentales a determinar: prevalencia y
posible conexión con las alteraciones
en la distribución de la grasa corporal. Respecto al primer punto, se concluye que a mayor edad, mayor riesgo de hiperlactacidemia asintomática
(10% en el estudio). En relación con
el segundo, se ha encontrado una
relación estadísticamente significativa
entre la hiperlactacidemia asintomática y la lipodistrofia. Serán necesarios
estudios al respecto para intentar
desentrañar las posibles causas de
esta conexión.
Dos cuestiones polémicas que
siguen siendo objeto de controversia son “cuál es la terapia ideal en
caso de bajo recuento de CD4” y
“cuál es, en términos generales, la
terapia ideal de inicio”. A la hora
de intentar aproximar criterios en
este terreno, hay que partir del
principio de que hoy ya no se puede considerar a todas las terapias
HAART iguales, puesto que hay
unas diferencias de potencia
apreciables entre estas terapias.
Respecto a pacientes pre-tratados, hasta el momento sólo
Kaletra y Efavirenz han demostrado máxima eficacia.
CONGRESO
VIII CONFERENCIA EUROPEA SOBRE ASPECTOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Pacientes VIH tratados con Kaletra desde hace
tres años no han desarrollado resistencias
Hasta la fecha no se han
observado resistencias del VIH
a Kaletra (lopinavir/ritonavir)
en 470 pacientes naïve que
comenzaron su tratamiento
antirretroviral con este fármaco
en ensayos clínicos con datos
a 48, 60 y 144 semanas.
El estudio de 48 semanas
incluye a 44 niños y el de 144
semanas a 100 adultos.
Los datos, considerados por
los especialistas como una
excelente noticia, fueron
presentados en la VIII
Conferencia Europea sobre
Aspectos Clínicos y
Tratamiento de la Infección por
VIH celebrada en Atenas (2631 de octubre de 2001).
“Los niveles farmacológicos altos y
mantenidos de Kaletra parecen
proporcionar una barrera significativa contra el desarrollo de resistencia cuando se usa como primer
inhibidor de la proteasa en el tratamiento del VIH”, declaró Scott
Brun, director médico adjunto de
Abbott Laboratories. “Se trata de un
hecho importante, porque la resis-
10
Stand
Stand de
de
Abbott
Abbott en
en la
la
sede
sede del
del
Congreso
Congreso de
de
Atenas
Atenas
tencia viral es
una de las principales causas de fracaso
terapéutico para los pacientes de VIH.”
Los estudios sobre resistencia a
Kaletra fueron expuestos en la intervención del Dr. Anthony Japour,
dentro del simposio organizado por
Abbott Laboratories en el marco de
la VIII Conferencia Europea, del cual
ofrecemos un resumen en las páginas siguientes.
RECOMENDACIONES EUROPEAS
La Conferencia de Atenas, por otra
parte, ha permitido un repaso a los
temas de mayor relieve en torno a la
epidemia. Entre los asuntos más
destacados que se han tratado en
las sesiones de trabajo figuran la
presentación de las recomendaciones europeas para manejo del VIH,
el ensayo de estrategias para estimulación del sistema inmune, los
beneficios de la terapia antirretroviral de gran actividad sobre la base
de nuevos tratamientos y combinaciones, el debate permanente sobre origen y
manejo de los efectos adversos y
muy concretamente las lipodistrofias, así como las vías de investigación en busca de una vacuna eficaz
y el interés creciente por el manejo
de la co-infección VHC y VIH.
Las recomendaciones europeas
para el manejo del VIH/SIDA presentan pocas novedades con respecto a
las norteamericanas, que habitualmente se siguen en la clínica de la
infección. Cabe señalar que, en
general, ofrecen unas pautas ligeramente más conservadoras que las
procedentes de Estados Unidos,
especialmente en lo que se refiere al
inicio de la terapia. Se ha buscado
una mayor simplificación y un mayor
protagonismo de la relación médicopaciente, con objeto de optimizar el
cumplimiento y la calidad de vida,
reduciendo para ello los efectos
adversos en lo posible.
SIMPOSIO
TRATAR PARA EL ÉXITO
Factores de éxito terapéutico en los
pacientes que reciben HAART
DR. STEFANO VELLA
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ, ROMA, ITALIA
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Definir pautas óptimas de utilización
de los fármacos antirretrovirales
(ARV), así como estrategias para
conseguir el éxito terapéutico frente
al VIH, es todavía una asignatura
pendiente. Sin embargo, hoy disponemos ya de algunos hitos clave de
éxito, como son las metas de tratamiento a largo plazo unánimemente
reconocidas: supresión máxima y
duradera del ARN-VIH, restauración
y preservación de la función inmune, mejora en la calidad de vida y
drástica reducción en la morbi-mortalidad relacionada con el VIH.
Entre los factores que aparecen
estrechamente ligados al éxito o fracaso del tratamiento, numerosos
estudios han destacado la experiencia previa del paciente en relación
con la terapia. Concretamente, los
datos disponibles de estudios de
cohortes coinciden en que los parámetros virológico e inmunológico
El primer régimen
que recibe el
paciente representa
su mejor
oportunidad para
el éxito global del
tratamiento
12
tienden a mostrar una mejoría
mayor y más sostenida en los
pacientes que eran “naïve” a terapia
antirretroviral antes de someterse a
una potente HAART. En la misma
línea, la resistencia cruzada entre las
distintas clases de fármacos antirretrovirales significa que los pacientes
pueden disponer de un número
limitado de opciones, al tiempo que
el fracaso terapéutico se hace previsible y se impone una terapia de
rescate. La conclusión lógica es que
el primer régimen que recibe el
paciente representa su mejor oportunidad para el éxito global del tratamiento, y debe ser potente con
objeto de proteger los fármacos
contra la resistencia del VIH.
Los resultados van a depender
de la potencia del régimen en sí mismo, del virus al que se enfrenta y de
la voluntad de cumplimiento del
paciente. De aquí que uno de los
enfoques más importantes para conseguir el éxito en el tratamiento del
VIH sea el diseño de fármacos antirretrovirales que consigan combinar
potencia con tolerancia, posibilitando una supresión máxima y a largo
plazo de la replicación viral.
Para el éxito del tratamiento se
requiere un alto nivel de adhesión,
que puede ser mejorado por regímenes adecuados y tolerables, con
los que colabore una estrategia de
apoyo psicológico.
También es fundamental para
el éxito prevenir la resistencia del
VIH a la medicación, lo que en parte
puede lograrse mediante el uso de
fármacos potentes que consigan
altos niveles plasmáticos. Al tiempo,
estos altos niveles pueden proporcionar un “colchón” farmacológico
o “margen de perdón” capaz de
contrarrestar con eficacia un cumplimiento imperfecto.
TRATAR PARA EL ÉXITO
SIMPOSIO
Kaletra (lopinavir/ritonavir) en la
práctica clínica
DR. JULIO MONTANER
ST. PAUL’S HOSPITAL, UNIVERSIDAD DE BRITISH COLUMBIA, VANCOUVER
(94% en los “naïve” a ARV y 95%
en los pre-tratados), lo que pone
de relieve la excelente tolerancia
del fármaco.
Esta tolerancia de Kaletra se
viene apreciando tanto en adultos
como en niños y las interrupciones de tratamiento atribuidas a
Kaletra son relativamente raras.
Las diarreas y náuseas presentes
en algunos casos son generalmen-
te leves y transitorias y los aumentos de triglicéridos (más acusados
en pre-tratados que en “naïve”)
no parecen corresponderse con
alteraciones en la distribución de
las grasas.
En resumen, Kaletra es un IP
potente y bien tolerado, capaz de
proporcionar supresión de la replicación del VIH a largo plazo a la vez
que aumenta los recuentos de CD4.
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Kaletra ha demostrado significativa actividad
antiviral en pacientes con fracaso terapéutico a
otros IPs, si bien en menor proporción, como es
lógico, teniendo en cuenta el nivel de resistencias
ya acumuladas
EXCELENTE TOLERANCIA
Kaletra ha demostrado asimismo
significativa actividad antiviral en
pacientes con fracaso terapéutico
a otros IPs, si bien en menor proporción, como es lógico teniendo
en cuenta el nivel de resistencias
ya acumuladas. Así lo refleja la gráfica Kaplan-Meier que ha analizado
los datos de los estudios 720 y
765. Sin embargo, cabe resaltar
que la adhesión media global fue
comparable en ambos estudios
13
VIH: I+T
Diversos estudios a largo plazo vienen ofreciendo resultados actualizados de la potencia, eficacia y
seguridad de Kaletra. Uno de los
más significativos es el ensayo 863
de fase III, randomizado, doble
ciego, que estudia a 653 adultos
“naïve” a antirretrovirales, comparando la seguridad y eficacia de
Kaletra vs. Nelfinavir, ambos en
combinación con d4T y 3TC. A la
semana 60 el 74% de los pacientes
en ITT (DP=F) en el brazo de Kaletra habían reducido el nivel de
ARN-VIH a <400 copias/ml, frente
al 61% en el brazo de Nelfinavir.
La capacidad de Kaletra para
proporcionar supresión duradera
de la replicación del VIH a largo
plazo se demuestra en el estudio
720, ensayo en marcha a largo plazo, también en pacientes “naïve” a
antirretrovirales. Tras 144 semanas
de tratamiento, el 79% y el 76%
de los pacientes registraban <400
copias/ml y <50 copias/ml de
ARN-VIH, respectivamente (ITT
DP=F).
SIMPOSIO
TRATAR PARA EL ÉXITO
Bases moleculares y clínicas de
resistencia a Kaletra
DR. ANTHONY JAPOUR
ABBOTT LABORATORIES Y HARVARD MEDICAL SCHOOL (DPT. OF MEDICINE), EE.UU.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
La prevención y el manejo de la
resistencia es cuestión clave para el
éxito de la terapia antirretroviral y se
planteó como enfoque prioritario
durante el desarrollo del IP de nueva
generación, Kaletra. Estudios in vitro
han demostrado que lopinavir es un
IP muy potente que presenta actividad frente a cepas del VIH con múltiples mutaciones. Además, la coformulación con ritonavir, actuando
éste como potenciador farmacocinético, permite elevar y sostener los
niveles plasmáticos de lopinavir. Los
beneficios de estos altos niveles
plasmáticos incluyen un cierto
“margen de perdón” en caso de
cumplimiento
subóptimo,
y
potente actividad antiviral, incluyendo actividad contra virus con
sensibilidad reducida.
Por otra parte, los altos niveles
en plasma pueden proporcionar una
barrera contra el desarrollo de resis-
Hasta la fecha
no se han
observado resistencias
en pacientes “naïve”
que iniciaron
su terapia
antirretroviral
con Kaletra
14
tencias, lo que se aprecia muy sensiblemente en los pacientes “naïve”.
Hasta la fecha no se han observado resistencias en pacientes “naïve” que iniciaron su terapia ARV
con Kaletra. En el estudio 863 (un
amplio ensayo randomizado en
pacientes “naïve” a antirretrovirales), se examinó la incidencia de
resistencias a Kaletra y Nelfinavir
(NFV) en pacientes con >400
copias/ml de ARN-VIH. A la semana
60 la resistencia detectada en la
proteasa fue del 0% (0/40) de los
pacientes tratados con Kaletra,
frente al 37% (31/84) de los tratados con NFV.
Por el contrario, se ha observado cierta pérdida de sensibilidad a
Kaletra en pacientes que habían fracasado a otros IPs. En general, los
pacientes que experimentan rebrote
virológico con Kaletra presentan
mutaciones en la proteasa proce-
dentes de la terapia previa con IPs,
que llegan a sobrepasar la barrera
opuesta por Kaletra a la resistencia.
En pacientes que han desarrollado cierta pérdida de sensibilidad a Kaletra, estudios de resistencia cruzada de cepas resistentes a lopinavir indican que se mantiene la sensibilidad a amprenavir,
saquinavir y tipranavir (IP en
investigación). Un reciente estudio
clínico apoya estos supuestos en el
caso de amprenavir, que usado en
combinación con ritonavir en un
paciente que había fracasado a Kaletra, consiguió la resupresión del
ARN-VIH.
En conjunto, los datos disponibles coinciden en que el perfil de
resistencias de Kaletra se optimiza
cuando se usa como primer IP en
el paciente, es decir, cuando la
barrera a la resistencia está en su
nivel más elevado.
TRATAR PARA EL ÉXITO
SIMPOSIO
Opciones para el manejo de la
co-infección VIH-VHC
DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, MADRID
La historia natural de la infección de
hepatitis por virus C (VHC) se ve acelerada en los pacientes co-infectados
por VIH. De acuerdo con numerosos
estudios, la tasa de progresión a fibrosis hepática en estos pacientes y el
riesgo de enfermedad hepática o
cirrosis se ven aumentados de manera significativa. Además, la co-infección por VHC produce un impacto
negativo en la calidad de vida del
paciente. Dado el alto riesgo de daño
hepático progresivo, se debe conside-
rar el tratamiento del VHC en todos
los pacientes con co-infección.
En la actualidad, está aún por
establecer la mejor estrategia terapéutica para la co-infección VIH-VHC. La
respuesta a las terapias anti-VHC parece significativamente mejor en los
pacientes con inmunidad relativamente preservada (200-350 CD4/mm3) y
buenos factores pronósticos en relación con el VHC.
En los pacientes que reciben
HAART hay que tener muy en cuenta la
cuestión de la hepatotoxicidad, aunque
los datos obtenidos de ensayos clínicos
y cohortes prospectivas muestran que
el riesgo de hepatotoxicidad en una
HAART basada en IPs, incluido Kaletra,
se ve sólo moderadamente aumentado
en pacientes co-infectados.
Aunque aún es pronto para
conocer las consecuencias del uso de
HAART a largo plazo, datos recientes
indican que la HAART basada en IP
puede reducir la tasa de progresión a
fibrosis en pacientes co-infectados.
Recuperación inmunológica: el objetivo
terapéutico más allá de la carga viral
quienes recibieron un régimen basado en NNRTI.
Pero estas diferencias no se producen sólo entre distintas clases de
antirretrovirales, sino también dentro
de una misma clase, donde se observa que los pacientes que mejor responden son los que reciben un IP
más potente.
Así, el estudio 863, que compara
Kaletra y Nelfinavir en pacientes
“naïve” a antirretrovirales, revela
aumentos significativamente mayores de CD4 en el grupo de Kaletra
que en el de Nelfinavir a las 60
semanas en los pacientes con nive-
les basales de <50 células/mm3.
Con vistas a mejorar la respuesta
inmunológica, se están investigando
también otras vías, como es el caso
de las interrupciones estructuradas
de tratamiento. En algunas poblaciones específicas de pacientes se ha
observado alguna eficacia, pero persisten muchas incógnitas y preocupación sobre el uso de esta estrategia, particularmente en relación con
el potencial desarrollo de un VIH más
virulento. Asimismo se está investigando la estimulación inmune no
específica mediante citoquinas,
como la interleuquina-2.
15
VIH: I+T
Aunque la HAART, en general, suprime eficazmente la replicación del
VIH y ralentiza el deterioro inmune
en la mayoría de los pacientes con
infección por VIH, la recuperación
inmunológica se produce en distintos grados, y la completa reconstitución no llega a conseguirse.
En cuanto a la eficacia de las distintas
clases de antirretrovirales en relación
con la recuperacion inmune, un
reciente estudio (Barreiro et al. AIDS)
ha demostrado que los pacientes con
régimen basado en IP experimentan
incrementos
significativamente
mayores en el recuento de CD4 que
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
DR. VICENTE SORIANO
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III, MADRID
LA FUERZA D
E S TA M O S C O N S T R U Y E N D O
EL FUTURO DE LA
LUCHA CONTRA EL VIH
1. Ficha técnica de Kaletra ®. 2. Rockstroh J, et al. Poster 43, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 3. Johnson M, et al. Plenary Session PL6.5,
5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 4. Feinberg J, et al. Poster 101, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 5. Stryker R, et al. Poster 46, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 6. Saez-Llorens X, et al. Poster 680, 8th CROI, 2001, Chicago.
N TE
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DURABILIDAD
AHORA EL É X I TO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
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TO TA L M E N T E I N N O VA D O R : L A D U R A B I L I D A D
E LA TOLERANCIA
En terapia antirretroviral la potencia ya no es suficiente. La respuesta a los tratamientos debe ser capaz
de prolongarse en el tiempo. Porque una terapia duradera es una terapia eficaz, una terapia exitosa. Por
eso Abbott ha desarrollado Kaletra ®, un potente inhibidor de la proteasa de nueva generación,
específicamente diseñado para alcanzar una elevada eficacia antirretroviral y una demostrada tolerancia.
Es más activo 1. Con una alta barrera a las resistencias 2. Mejor tolerado 2-6. Más cómodo de
tomar 1. En definitiva, Kaletra ® está específicamente diseñado para la durabilidad.
Ahora ya puede planificar para el éxito.
ENTREVISTA
ENTREVISTA
DRA. MARÍA ISABEL DE JOSÉ
DRA. MARÍA ISABEL DE JOSÉ
“En VIH pediátrico la
pauta más eficaz es la
primera pauta ”
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
La doctora María Isabel de José es
médico adjunto de Pediatría en el
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil La Paz
de Madrid. Desde que en noviembre de 1985 se realizó el primer
diagnóstico de VIH en el centro
sanitario madrileño, la Dra. De
José ha venido siguiendo ininterrumpidamente la historia de la
infección, comprometida en la
lucha contra el VIH en sus víctimas
más indefensas, los niños.
-Cuando se han cumplido cinco
años desde la introducción de la
terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) en la clínica del VIH,
¿cómo ve usted el proceso de la
infección en lo que concierne al VIH
pediátrico?
-Hemos avanzado mucho. Podemos decir que ha cambiado básicamente la “velocidad”. Nosotros somos
un centro de referencia de hemofilia y
en los años iniciales recibíamos a
muchos infectados por transfusiones.
Hoy, por fortuna, ya no hay pacientes
infectados por vía de hemoderivados.
Además, a partir de los últimos tres
años, con cierto retraso aunque en
paralelo con el caso de los adultos,
hemos asistido a un drástico aumento
de la supervivencia, un considerable
descenso de infecciones oportunistas y
una clara mejoría en la calidad de vida
18
de los niños VIH positivos. De modo
que hoy, en general, son niños escolarizados que hacen una vida prácticamente normal aunque con medicación
diaria. En este sentido su vida no es
muy diferente a la de cualquier otro
paciente con patología crónica controlada, como puede ser un diabético.
UN PACIENTE PECULIAR
-¿Cuáles son las características que
hacen del niño seropositivo un
paciente peculiar?
-En primer lugar, el niño se infecta
por una vía distinta, la transmisión ver-
“El cumplimiento
terapéutico de los
niños es mucho mejor
que el de los adultos”
tical, a través de la madre. Esto ya marca una diferencia notable. En segundo
lugar, la infección incide en un sistema
inmune absolutamente inmaduro, con
otra capacidad de respuesta, que no
tiene memoria ni experiencia inmunológica. Lo que determina que se modifique la historia de las infecciones oportunistas en relación con el niño. Así,
infecciones habituales como es el caso
de la neumonía por neumococo o la
sepsis meningocócica, que son menos
frecuentes en el adulto gracias a su
“recuerdo” inmunológico, en el niño
pueden dar serios problemas. Por otra
parte, el niño es un ser en desarrollo y
maduración, lo que obliga a modificar
en cada visita las dosis de fármaco, que
en el adulto son estándar, y a realizar
estudios específicos de farmacocinética
en las distintas edades para no administrar dosis subterapéuticas ni provocar toxicidad. Ello supone una dificultad añadida para el adecuado cumplimiento terapéutico, porque hay que ir
adiestrando continuamente a la familia
en las sucesivas modificaciones.
-Todavía hay alguna controversia
en cuanto a guiarse por peso o por
superficie a la hora de establecer las
dosificaciones terapéuticas en pediatría. ¿Cuál es su criterio al respecto?
-Hoy ya predomina el criterio de
kilo de peso como forma de dosificar la
medicación en niños. La superficie corporal puede ser el dato más inmediato,
derivado de los estudios de farmacocinética, pero su cálculo es más complejo, presenta más posibilidades de error
y ofrece mayores dificultades para llevar a la práctica. Por eso, en general,
los pediatras preferimos el cálculo por
kilo de peso, como forma más práctica
y segura, que puede además ser utilizada por los padres de modo más sencillo y preciso conforme se van ajustando las dosis al crecimiento.
-Hablemos de cuestiones clave en la
práctica clínica: ¿cuándo y cómo
empezar, cuándo y cómo cambiar?
-Mi experiencia clínica después
de todos estos años no me ha aclarado todavía con precisión el cuándo.
Con los niños tenemos la ventaja de
conocer el momento de la infección,
por lo que seguimos su historia desde
cero. En términos generales, se establece comenzar de forma precoz para
evitar la replicación viral y el deterioro
inmune. Pero, por desgracia, últimamente estamos viendo cada vez más
efectos secundarios, lo que nos aconseja ser muy prudentes, considerando
que ese niño va a tener que estar toda
su vida con medicación. Las pautas
recomiendan empezar tratamiento
antes del año de vida en los diagnosticados, porque están en una fase de
replicación que debe ser controlada
estrechamente para evitar el deterioro.
En niños mayores de uno o dos años
que no tengan síntomas ni alteración
de la inmunidad hay que pensárselo
con calma, y no se debe comenzar
hasta que se informe bien a los padres
y se valore con ellos la capacidad de
cumplir adecuadamente el tratamiento, para cerciorarnos de que el niño lo
va a hacer bien. Porque lo que sí nos
dicta la experiencia es que la pauta
más eficaz es la primera pauta. Si quemamos ese cartucho, nos van a quedar otros, pero menos potentes. Por
eso tenemos que asegurarnos un buen
cumplimiento para no perder posibilidades. En lo que se refiere al cambio,
en VIH pediátrico tenemos un sensible
vacío. Las recomendaciones sobre tratamiento en niños se extrapolan generalmente desde el manejo de adultos,
mientras que, como sabemos, los
niños sufren una replicación viral
mucho más activa, un sistema inmunológico que la controla peor y, en
general, los valores de carga viral de
que partimos son mucho más altos
que en los adultos y la respuesta en el
niño es mucho más lenta, tardía y probablemente menos eficaz. Por eso los
cambios deben plantearse con más
cautela y lentitud. En los niños los
niveles indetectables de carga viral se
alcanzan muchas veces después de los
seis meses, por lo que establecer ese
plazo como criterio de cambio por fracaso puede ser excesivamente riguroso
en pediatría. Hay casos en que hay
que esperar un poco más de tiempo
para alcanzar la respuesta absoluta-
mente eficaz. Si posteriormente se produce el rebrote, entonces sí hay que
plantearse el cambio.
muchas veces no se corresponde con la
in vitro. Pero, pese a no ser la herramienta ideal, orienta mucho el disponer de un test de resistencia genotípico a la hora de encarar un fracaso en
estos pacientes con experiencia larga
de tratamiento. Además está absolutamente indicado en recién nacidos.
Porque desconocemos cuál es la
mutante del virus que le ha infectado.
-¿Se están aplicando también
en pediatría los ensayos de interrupciones estructuradas de tratamiento?
-No. Estas estrategias parecen
muy atractivas sobre el papel, pero a
mí personalmente me dan mucho miedo. En pediatría, de momento, no hay
ningún dato. Hasta ahora uno de los
enfoques básicos de nuestra lucha ha
sido precisamente el inculcar la necesidad de cumplir el tratamiento siempre,
incluso en las vacaciones escolares,
cosa que nos suele costar mucho trabajo. Nuestra experiencia indica que
cuando los niños se han tomado
“vacaciones terapéuticas” de forma
espontánea, los rebrotes de carga viral
son terroríficos y con un enorme coste
inmunológico en términos de disminución de CD4. Las interrupciones programadas son una vía de investigación que está ahí, pero por ahora
nuestra recomendación es insistir en
que el tratamiento debe ser mantenido, continuo y con un cumplimiento
estricto, porque, si no, fracasamos.
VIGILAR Y NO BAJAR LA GUARDIA
MEJORES CUMPLIDORES
-¿Cómo se están aplicando y qué
cabría mejorar en la aplicación de los
tests de resistencia en pediatría?
-Hoy deberíamos disponer ya de
un test de resistencias fenotípico para
el VIH del mismo modo que disponemos de antibiogramas en otros tipos
de infecciones; es decir, deberíamos
poder establecer en el laboratorio cuál
de las sustancias disponibles es la que
mejor inhibe al virus. Ese test ideal no
existe por el momento. Y desconocemos la relación que existe entre el test
de resistencia genotípico y el fenotípico
e incluso con la resistencia in vivo, que
-En términos generales, ¿cuál es su
valoración sobre el cumplimiento
terapéutico de los niños?
-Yo tengo un estudio de adhesión
en niños con su correlación en la carga viral y puedo decir que el cumplimiento terapéutico infantil es mucho
mejor que el adulto. Según mis datos,
hay un cumplimiento terapéutico bueno hasta en el 70% de los casos en la
experiencia clínica diaria. Las razones
son varias. Por una parte, los niños
disponen de un soporte familiar de
padres infectados y muy mentalizados
o abuelas amantísimas que les contro-
“Yo espero ver curados
a todos mis niños antes
de jubilarme”
19
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
ASEGURARSE ANTES DE EMPEZAR
ENTREVISTA
ENTREVISTA
VIH: I+T
DRA. MARÍA ISABEL DE JOSÉ
ENTREVISTA
ENTREVISTA
DRA. MARÍA ISABEL DE JOSÉ
lan al detalle. Además, el comportamiento de los niños es más dócil que el
del adulto y no está influido por prejuicios o recelos hacia los efectos secundarios. Lo único que puede provocarles
rechazo es un mal sabor. Pero cuando
se habitúan, y de hecho son capaces
de habituarse a sabores muy desagradables, llegar a ser muy disciplinados.
Del mismo modo que conseguimos
que el niño controle esfínteres o que
coma con cuchara, podemos convencerle de que el tratamiento es bueno
para él y que debe cumplirlo bien. En
la adolescencia solemos encontrarnos
con más problemas y la estrategia a
seguir se basa en una permanente y
sincera educación sobre la enfermedad
y su manejo, preparándoles para su
autocuidado de forma precoz y a su
nivel de comprensión. Para los pediatras que llevamos en esto desde
mediados de los 80 es una satisfacción
y un orgullo ver que vamos entregando pacientes, en buenas condiciones,
desde el nivel pediátrico al de adultos
porque les hemos sacado adelante
todos estos años desde que se infectaron por transmisión vertical, pese a las
malas expectativas de aquella época.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
LIPODISTROFIAS CONTRA
ADHESIÓN
-Efectos secundarios en niños. ¿Presentan características también
peculiares?
-Son muy similares a los de los
adultos, tanto en cantidad, algo más
de un 30%, como en calidad:
aumento de lípidos y triglicéridos,
algunas alteraciones en la composición corporal... El problema es que
donde más estamos viendo estas
alteraciones es en los pacientes preadolescentes. El impacto sobre los
niños es muy fuerte, porque el contemplarse con cambios morfológicos
en una edad tan problemática como
es la adolescencia repercute mucho
en su personalidad y ello nos crea
seria preocupación sobre el cumplimiento terapéutico adecuado. Es
muy duro que, por ejemplo, un niño
venga y te pregunte cuándo va a
20
dejar de parecer una albondiguilla
con patas, porque tiene a la vez una
lipohipertrofia de tronco y una lipoatrofia de extremidades. Lo que pone
en serio riesgo su adhesión a la terapia. Por eso seguimos muy de cerca
la aparición de estos efectos indeseables, sobre los que, por cierto, hay
muy pocos patrones de referencia y
actuación.
-¿Cómo está nuestro nivel preventivo de la infección en pediatría?
-Este es uno de los terrenos en
que más se ha avanzado. En este
momento contamos en transmisión
vertical con buenos tratamientos,
capaces de evitar la infección en el
niño. Y subrayo el concepto evitar. A
mediados de los 80 la tasa de infección estaba entre el 12 y el 15 por
ciento. A raíz de la incorporación de
las pautas de tratamiento a la madre
durante el embarazo y el parto, descendimos al 4 por ciento. Posteriormente, desde que se introdujo la triple terapia a la madre, la cesárea
programada en caso de que no se
controlase la replicación viral en la
embarazada y el tratamiento del
niño durante las seis primeras semanas, nosotros venimos registrando
una transmisión vertical del 0 por
ciento. Según nuestros datos de
seguimiento, la última niña que se
infectó en nuestro hospital fue en
“Kaletra es una de las
herramientas más
valiosas de las que
disponemos actualmente
en pediatría”
marzo del 97. Es decir, llevamos 4
años sin ningún niño infectado, de
seguimiento. Por supuesto, al margen de nuestro seguimiento del proceso en madres infectadas, hemos
tenido nuevos casos, en madres que
no se habían hecho el test de VIH
durante el embarazo, desconocían
que estaban infectadas y por ello no
recibieron ningún tipo de tratamiento, ni ellas ni los recién nacidos, que
incluso en algunos casos fueron alimentados por lactancia materna. Por
ello es fundamental el diagnóstico y
control de la madre durante el embarazo, incluido el análisis de VIH, con
la misma rutina con que se realiza el
resto de la analítica, erradicando la
discriminación sanitaria del VIH por
prejuicios de cualquier tipo.
KALETRA EN PEDIATRÍA
-Volviendo al tema de la terapia en
su vertiente más actualizada,
¿cómo viene siendo su experiencia
con la administración de Kaletra en
pediatría?
-Kaletra es en la actualidad una
de las herramientas más valiosas de
las que ya disponemos para los niños.
En mi experiencia, presenta tres ventajas importantes. En primer lugar, es
muy potente, lo que de entrada ofrece mucha seguridad. Después, tiene
una barrera genética muy amplia, lo
que supone una garantía importante
sobre todo para los niños que llevan
mucho tiempo infectados y pre-tratados. Además, posee una característica de gran durabilidad, que en el
terreno pediátrico es básica, considerando las perspectivas de largo plazo
con que hay que considerar a estos
pacientes. A nosotros Kaletra nos ha
venido muy bien, por su doble vertiente. Primero, como indicación de
tratamiento inicial. Como antes
comentábamos, el primer tratamiento es el más eficaz, y si ponemos de
entrada un tratamiento potente,
sabemos que nos va a durar mucho
más tiempo y va a ser mucho mejor
para el paciente. Pero, además, lo
estamos utilizando con gran eficacia
en rescate, cuando han fracasado tratamientos previos. En general, y hablo
por mi experiencia, con Kaletra tenemos un fármaco cómodo, de dos veces
al día, sin restricciones dietéticas...
Esto es algo muy importante en el
caso de los niños, que comen muchas
veces al día y si hemos de ajustarnos
a normas de dos horas antes y una
después, casi no queda tiempo para
darles la medicación. Otra cualidad
importante de Kaletra es su alto nivel
de concentración. Es decir, que con
muy poquito volumen el niño recibe
la dosis adecuada. Además, cuando
los niños son ya más mayores, tragan muy bien las cápsulas. En cuanto a efectos secundarios, puedo decir
que, de nuestros pacientes, el niño
que más tiempo lleva tomando Kaletra cumple ya once meses con el tratamiento y no hemos observado toxicidad a este plazo. En resumen, Kaletra es un fármaco que nos ha venido
muy bien y ojalá nos lleguen más de
este tipo. Porque sólo nos podremos
quedar tranquilos cuando salga uno
que erradique al virus y no sea nada
tóxico.
-Ahí es nada. ¿Realmente piensa usted que ello es posible? Porque
la opinión general ni siquiera baraja
esa posibilidad...
-Sinceramente, veo muy difícil
que un fármaco sea capaz de engañar a este maldito virus tan escurridizo. Pero quizás, por otras vías, algún
día dispongamos de alguna clase de
antígeno que sea capaz de despertar
un tipo especial de respuesta realmente neutralizante y consiga erradicarlo. Lo veo difícil, pero no imposible. Ocurre que en el VIH todos
somos muy impacientes, pero no
podemos olvidar que en muy poco
tiempo hemos recorrido una historia
amplísima. Probablemente, de toda
la historia de la medicina, se trate de
la patología en la que más deprisa se
ha ido. Por eso quiero ser optimista y
pensar que, por una vía o por otra,
vamos a llegar a la meta. Yo espero
ver curados a todos mis niños antes
de jubilarme.
21
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
La prevención de la transmisión vertical ha conseguido la tasa del 0 por ciento
cuando hay seguimiento estricto de la embarazada en la infección por VIH
ENTREVISTA
ENTREVISTA
VIH: I+T
DRA. MARÍA ISABEL DE JOSÉ
PAUTAS
AUTAS
REUNIÓN DEL “WORKING GROUP ON ANTIRETROVIRAL THERAPY AND MEDICAL MANAGEMENT OF HIV-INFECTED CHILDREN” · 8 DE AGOSTO DE 2001
Pautas sobre terapia antirretroviral
en niños VIH+
Las pautas sobre terapia antirretroviral en pacientes pediátricos, cuyo
resumen se ofrece en estas páginas,
han sido publicadas con fecha 8 de
agosto de 2001, por el Working
Group on Antiretroviral Therapy and
Medical Management of HIV-Infected
Children norteamericano, con la colaboración del National Pediatric and
Family HIV Resource Center, la Health
Resources and Services Administration y los National Institutes of
Health. Los co-presidentes del Working Group son los Dres. James Oleske (Medical School, Newark, New Jersey) y Gweldolyn B. Scott (University
of Miami School of Medicine, Miami)
y con ellos han participado en la elaboración de estas pautas 72 especia-
listas de distintos hospitales de Estados Unidos.
La iniciativa de establecer unas
pautas terapéuticas específicas para
niños y adolescentes, se ha basado,
según expresan los autores de las
“guidelines”, en las siguientes consideraciones:
a) infección por exposición perinatal
en muchos niños infectados,
b) exposición in utero a ZDV y otros
fármacos antirretrovirales en
muchos niños infectados en etapa
perinatal,
c) diferencias en la evaluación diagnóstica en la infección perinatal,
d) diferencias en los marcadores
inmunológicos (recuento de
células CD4),
e) cambios en los parámetros farmacocinéticos con la edad, debido al
continuo desarrollo y maduración
de los sistemas orgánicos implicados en el metabolismo y aclaramiento de los fármacos,
f) diferencias en las manifestaciones
clínicas y virológicas de la infección perinatal por VIH secundaria
a la aparición de la infección primaria en personas en crecimiento, inmunológicamente inmaduras, y
g) consideraciones especiales asociadas a la adhesión al tratamiento en niños y adolescentes.
(Texto completo de estas pautas disponible en http://www.hivatis.org)
Indicaciones para inicio de la terapia en niños VIH+
l
Síntomas clínicos asociados con la infección VIH.
Evidencia de inmunosupresión sobre la base del nivel de CD4.
l Edad <12 meses, con independencia del estado clínico, inmunológico o virológico.
l Para niños asintomáticos de ³ 1 año con estado inmune normal, se pueden considerar dos opciones:
1: Iniciar terapia, de acuerdo con las consideraciones anteriores.
2: Aplazar tratamiento en situaciones donde el riesgo de progresión de enfermedad clínica sea bajo y otros factores aconsejen el aplazamiento. En tales casos, se deberá monitorizar regularmente la situación virológica, inmunológica y clínica.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
l
Cambio de terapia. Consideraciones
Virológicas: Respuesta menor que mínimamente aceptable después de 8 a 12 semanas de terapia (1 log10 a 0,7 log10)
según la potencia utilizada. Supresión de ARN-VIH a niveles indetectables no conseguida al cabo de seis meses. Rebrote
reiterado de ARN-VIH en inicialmente respondedores.
Inmunológicas: Cambio de categoría en la clasificación inmunológica. Persistente disminución de 5 percentiles (15% a
10%) en niños con inmunodeficiencia grave (<15% de CD4). Disminución rápida y sustancial en recuento absoluto de
CD4 (descenso >30% en <6 meses).
Clínicas: Deterioro progresivo del desarrollo neurológico. Fracaso del crecimiento y del aumento ponderal. Progresión de
la enfermedad (avance de una categoría clínica a otra).
22
PAUTAS
AUTAS
Regímenes antirretrovirales recomendados en niños con infección por VIH
Regímenes fuertemente recomendados
l
Un IP altamente activo (ritonavir o nelfinavir) más dos ITIANs. En cuanto a la combinación dual de ITIANs, el
mayor número de datos disponibles sobre uso en niños se refiere a las combinaciones de AZT+ddI, AZT+3TC, y
d4T+ddI. Los datos son más limitados para las combinaciones d4T+3TC y AZT+ddC.
l Para niños que pueden tragar cápsulas: el ITINN efavirenz más dos ITIANs, o efavirenz más nelfinavir y un
ITIAN.
Recomendados como alternativa
l
l
l
l
Kaletra (lopinavir/ritonavir)* en combinación con dos ITIANs o con un ITIAN más un ITINN
Nevirapina más dos ITIANs
Abacavir en combinación con AZT y 3TC
Indinavir o saquinavir (SGC) con dos ITIANs (para niños que pueden tragar cápsulas)
Sólo en circunstancias especiales
l
l
Dos ITIANs
Amprenavir en combinación con dos ITIANs o abacavir
No recomendados
l
l
l
l
l
*
Cualquier monoterapia
d4T+AZT
ddC+ddI
ddC+d4T
ddC+3TC
“La documentación presentada a la FDA durante el proceso de aprobación de Kaletra proporcionó datos significativos sobre la farmacocinética y seguridad en niños que recibieron Kaletra (lopinavir/ritonavir) durante
24 semanas. La combinación de Kaletra con dos ITIAN o con un ITIAN más un ITINN puede ser elevada a la
categoría de “fuertemente recomendados” conforme crezca la experiencia con este fármaco.”
DOSIS NEONATAL
No hay datos farmacocinéticos para niños <6 meses.
DOSIS PEDIÁTRICA
De 6 meses a 12 años, SIN nevirapina o efavirenz
l 7 a <15 kg : 12 mg por kg de lopinavir/3 mg por kg de ritonavir 2vd
con alimento.
l 15 a 40 kg :10 mg por kg de lopinavir/2,5 mg por kg de ritonavir 2vd
con alimento.
l >40 kg : 400 mg lopinavir/100 mg ritonavir (tres cápsulas o 5 ml) 2vd
con alimento (misma dosis que en adultos).
l
ó
230 mg por m2 de lopinavir/57,5 mg por m2 de ritonavir 2vd con alimento, hasta un máximo de 400 mg lopinavir/100 mg ritonavir.
DOSIS PEDIÁTRICA
De 6 meses a 12 años, CON nevirapina o efavirenz
l 7 a <15 kg : 13 mg por kg de lopinavir/3,25 mg por kg de ritonavir
2vd con alimento
l 15 a 50 kg : 11 mg por kg de lopinavir/2,75 mg por kg de ritonavir
2vd con alimento
l >50 kg : 533 mg de lopinavir/133 mg de ritonavir (cuatro cápsulas o
6,5 ml) 2vd con alimento (misma dosis que en adultos)
ó
l 300 mg por m2 de lopinavir/75 mg por m2 de ritonavir 2vd con alimento, hasta un máximo de 533 mg de lopinavir/133 mg de ritonavir.
* (Dentro de la sección “características de los fármacos antirretrovirales disponibles” de estas recomendaciones americanas sobre la base de la ficha técnica FDA).
23
VIH: I+T
Preparaciones
Solución oral pediátrica: 80 mg de lopinavir y 20 mg
de ritonavir por ml. Cápsulas: 133,3 mg de lopinavir/33,3 mg de ritonavir.
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Kaletra (lopinavir/ritonavir) en la terapia pediátrica*
ESTUDIO
PROYECTO VIHVIR+
DESDE ENERO DE 1997 HASTA ABRIL DE 2000
La duración media del tratamiento
antirretroviral ha venido siendo
de 12-14 meses
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Conclusiones preliminares
Proyecto VIHVIR+
La duración media del tratamiento
antirretroviral (TAR) hasta el año
2000 ha venido siendo de 12-14
meses, antes de tener que ser sustituido por otro, debido a alguna o
varias de las siguientes causas:
4Falta de respuesta por subida o no
descenso de la carga viral.
4Falta de respuesta debido a escasa
elevación de CD4.
4Acontecimientos adversos y/o toxicidad relacionados con la terapia.
4Decisiones de los propios médicos.
4Incapacidad del paciente para
seguir el tratamiento.
Estos datos son conclusiones
preliminares del estudio retrospectivo multicéntrico, patrocinado por
Abbott Laboratories, bajo el nombre “Proyecto VIHVIR+”. El estudio
tiene como objetivo básico evaluar
la durabilidad del TAR con inhibidores de proteasa y/o inhibidores de
la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos. La muestra de
pacientes se compone de 403 sujetos, en tratamiento con terapia
antiretroviral combinada, incluyendo al menos un inhibidor de la proteasa y/o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósidos. El periodo estudiado
abarca desde enero de 1997 hasta
24
Factores relacionados con el virus, el fármaco y el paciente han venido
condicionando la escasa durabilidad de los tratamientos desde el
comienzo de la infección.
abril de 2000. Este número de historias revisadas otorga un intervalo
de confianza del 95%.
Los centros participantes han
sido diez hospitales de seis comunidades autónomas españolas (Andalucía, Cataluña, Galicia, Madrid, País
Vasco y Valencia), a saber: Virgen de
la Victoria, Clinic de Barcelona,
Xeral Cíes, Carlos III, 12 de Octubre,
La Paz, Móstoles, Ramón y Cajal,
Basurto y La Fé. Cada hospital ha
incluido entre 25 y 50 historias.
Por término medio cada paciente del colectivo estudiado recibió
unos 630 días de tratamiento (1,7
años) finalizado o en curso. El promedio de duración de cada trata-
PROYECTO VIVIHR+
ESTUDIO
Por otra parte, la muestra estudiada
ha venido a desvelar o confirmar distintos aspectos epidemiológicos y
sociológicos de la enfermedad en
nuestro país:
4Por cada mujer afectada hay casi
tres hombres, de forma que la
muestra refleja la situación ya
conocida en torno a la población:
la enfermedad se ha implantado
en mucha mayor medida en los
hombres (76,3%) que en las mujeres (23,8%).
4La mujer, en general, se ha visto
afectada por la enfermedad con
posterioridad al hombre, ya que
comparativamente las mujeres
afectadas son más jóvenes que los
hombres.
4El mayor volumen de personas
afectadas tiene entre 31 y 60 años
(87,3%). La edad media de los
pacientes es de 39 años.
4En cuanto al estado civil, claramente se percibe una mayoría de
personas solteras (54%). Las casadas son un 28%.
4El 68% de los pacientes tiene,
como mucho, estudios primarios,
Sólo un 28% usa
regularmente el
preservativo
con menor nivel formativo y, por
tanto, menor información y recursos, lo que los hace más vulnerables a una infección de este tipo.
4En el momento del diagnóstico un
52% eran empleados en activo. El
porcentaje de desempleados es
notable y se sitúa alrededor del
18%, mientras que un 11% recibían
subsidios y algo más de un 3% estaba en baja laboral. No se dispone de
información del restante 15%.
4La enfermedad está afectando
cada vez más a personas de con-
dición heterosexual, ya que en
esta muestra un 70% de los casos
válidos estaría en tal situación
frente a un 25% de homosexuales y un 5% de bisexuales, aproximadamente. Más de la mitad
de los pacientes acerca de los
que se tiene información declara
tener una pareja estable.
4Para aquellos que tienen pareja
estable, esta pareja es seronegativa en un 49% de los casos, VIH+
en un 29% y tiene SIDA en un 3%
de los casos.
4El uso regular de preservativos sólo
se puede atribuir a un 28%, un
26% los usa de forma irregular y
un 10% no los usa nunca.
4Un 41% de los pacientes tomaba
drogas y un 5% aún lo hace
actualmente.
4Las principales causas de contagio
más probable fueron: 33%, adictos a droga por vía parenteral;
23%, contacto heterosexual; 21%
contacto homosexual; 7% por
intercambio de jeringuillas.
25
VIH: I+T
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y
SOCIOLÓGICOS
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
miento (1º al 4º) fue el siguiente:
4Duración del primer tratamiento:
360 días.
4Duración del segundo tratamiento: 360 días.
4Duración del tercer tratamiento:
334 días.
4Duración del cuarto tratamiento:
202 días.
Como puede observarse, el promedio es sensiblemente mayor para
el primer y segundo tratamientos
que para los siguientes, especialmente el cuarto.
Los inhibidores de proteasa utilizados en las distintas combinaciones durante el periodo estudiado fueron: Indinavir, Saquinavir, Ritonavir y
Nelfinavir. En cuanto a inhibidores de
la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos, se incluyeron los dos
actualmente disponibles: Nevirapina
y Efavirenz.
Se trata de la primera vez que se
lleva a cabo un estudio de este tipo
en España.
MANEJO
La tercera parte de los pacientes de VIH
declaran sufrir disfunción eréctil
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
UPRIMA es un novedoso tratamiento para la disfunción eréctil
por mecanismo, seguridad, eficacia y tolerabilidad
En torno a la tercera parte de los pacientes de infección por VIH en terapia antirretroviral altamente activa de tres o más fármacos (HAART) declaran trastornos de disfunción sexual. El porcentaje aumenta significativamente si se incluye a los que confiesan
haber observado cambios en general de hábitos
sexuales en el transcurso del tratamiento.
Tales son las conclusiones de un estudio
reciente publicado en “AIDS”(W. Schrooten, R.
Colebunders, M. Youle et al., AIDS. 2001; 15:10191023), que viene a confirmar los datos de ensayos
similares, expuestos en la XIII Conferencia Internacional sobre SIDA (Durban, Sudáfrica, julio 2000) y
en la 40ª Conferencia Intercientífica sobre Agentes
Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC) (Toronto, septiembre 2000).
El trabajo publicado en “AIDS” reproduce las
conclusiones de un amplio estudio europeo que,
basándose en un sondeo por cuestionario, analizó
los casos de 1.026 personas en terapia antirretroviral. Alrededor del 37% de los participantes afirmaron notar descenso de interés sexual. Más concretamente, el trastorno de reducción de potencia
sexual o disfunción eréctil fue acusado por alrededor del 31% de los varones.
Los pacientes con lipodistrofia o polineuritis
fueron quienes declararon en mayor proporción
pérdida de interés sexual. Al mismo tiempo, la pérdida de potencia sexual se asoció al uso de tranquilizantes, enfermedad sintomática y edad, sin olvidar factores psicosociales y patofisiológicos.
UPRIMA, UN TRATAMIENTO SEGURO
A la hora de abordar el manejo de la disfunción
eréctil, la urología viene utilizando distintas herramientas de diversa eficacia, tanto en el terreno del
implante mecánico como de la administración farmacológica, al margen de remedios naturales de
medicina alternativa.
La novedad más importante, incorporada ya
al vademécum de nuestro país, está representada
por UPRIMA, un tratamiento de administración
sublingual de Abbott Laboratories, que supone un
importante avance cualitativo frente a la disfunción
26
eréctil, por su mecanismo de acción, su seguridad,
eficacia y tolerabilidad.
El principio activo de UPRIMA, el clorhidrato
de apomorfina, es el primer tratamiento de la disfunción eréctil con un mecanismo de acción diferente. Uprima, actua sobre el sistema nervioso central, potenciando los estímulos proeréctiles en el
hipotálamo, amplificando de ese modo las señales
neurológicas centrales, responsables de la erección
del pene.
La eficacia de UPRIMA, mantenida en el tiempo, está avalada por resultados tras un año y medio
de tratamiento: en los pacientes que respondieron al
tratamiento con UPRIMA, el 90% de los intentos
resultaron en erecciones de firmeza suficiente para la
penetración. El 82% de los pacientes manifestaron
su satisfacción con la terapia.
La erección se inicia a los 18-19 minutos, tras
colocarse la pastilla bajo la lengua y previa estimulación sexual. La única limitación para el uso de
UPRIMA es el paréntesis de 8 horas como mínimo
entre tomas, lo que permite hasta 3 relaciones
sexuales al día.
La seguridad y buena tolerabilidad de UPRIMA
se concreta en que, a la vista de 33 estudios con
más de 5.000 pacientes y 120.000 tomas, no se
registró ningún caso de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o priapismo. Por
otra parte, la apomorfina no interacciona con alimentos ni requiere ajuste de dosis en ancianos.
Factor relevante a considerar en el caso de
pacientes VIH positivos es la ausencia, en los datos
disponibles, de interacciones con antirretrovirales.
De acuerdo con las observaciones científicas, las
bajas concentraciones de apomorfina en plasma,
junto a su semivida relativamente corta en seres
humanos y su patrón de uso a demanda, hacen
poco probable que la administración sublingual de
apomorfina, en las dosis recomendadas (3 mg),
vaya a inhibir significativamente el metabolismo de
otros fármacos, mediado por el citocromo P450.
Sencillez de manejo es otra estimable cualidad
de este novedoso fármaco: el comprimido se coloca
bajo la lengua y se mantiene hasta que se disuelva.
I. OPORTUNISTAS
OPORTUNISTAS
DOCUMENTO DE CONSENSO
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
Tratamiento de las infecciones
oportunistas en la era HAART
El Grupo de Estudio del SIDA (GESIDA), junto con el Plan Nacional
sobre el SIDA, ha redactado un
documento de consenso sobre
“Tratamiento de las infecciones
oportunistas en pacientes adultos y
adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana en
la era del tratamiento antirretroviral
de gran actividad”. El documento,
publicado en la revista “Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica” de la SEIMC (vol. 19, nº 8,
octubre 2001), establece las recomendaciones actuales para el tratamiento del episodio agudo de IO
así como la actitud a tomar ante un
cuadro de reconstitución inmune.
No aborda el tema del tratamiento
de mantenimiento o profilaxis
secundaria de las IP, al haber sido
objeto de un artículo anterior.
El documento ha sido redactado por los Dres. D. Podzamczer, J.R.
Arribas, J. Mallolas, J.M. Peña y F.
Pulido. Lo han revisado los Dres. K.
Aguirrebengoa, C. Barros, R. Blázquez. J.R. Costa, F. Dronda, J. Ena,
A. Guerrero, F. Gutiérrez, J. Juega, P.
Labarga, J. Locutura, J. López Aldeguer, S. Moreno, A. Noguerado, I.
Ocaña, B. Padilla, E. Pérez-Cecilia,
M.J. Pérez Elías, J. Portilla, A. Rivero
y V. Roca.
La oportunidad de este documento de consenso queda expuesta
en la introducción del mismo: “La
instauración de pautas eficaces de
profilaxis primaria y secundaria
frente a las principales IO supuso el
primer gran avance terapéutico
para los enfermos infectados por
VIH, permitiendo un significativo
descenso de mortalidad ya antes de
28
IO INCLUIDAS EN LAS PAUTAS DE
TRATAMIENTO
Sarcoma de Kaposi
la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA). En
los últimos años, con la introducción del TARGA hemos asistido a un
notable cambio en la evolución de
la infección por VIH, con una drástica reducción de la mortalidad y de
la incidencia de enfermedades
oportunistas. Sin embargo, continuamos observando casos de IO en
varias situaciones: pacientes que no
se sabían infectados por el VIH y
que comienzan con una IO; enfermos que no reciben TARGA por
mala tolerancia; fracaso del TARGA
por falta de adherencia u otras. Por
ello, el tratamiento de las IO sigue
siendo un tema de actualidad en el
manejo de pacientes infectados por
el VIH.”
El documento de consenso expone
tablas de tratamiento comentadas
para las siguientes enfermedades
oportunistas:
4Infecciones causadas por hongos:
Candidiasis (orofaríngea, esofágica
y vulvovaginitis candidiásica), Criptococosis (meningitis criptocócica,
criptococosis pulmonar), Aspergilosis.
4Infecciones causadas por virus: Herpes simple, Herpes zóster, Citomegalovirus, Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC).
4Infecciones causadas por micobacterias: Tuberculosis (el documento
aporta también pautas para evitar
interacciones entre rifamicinas y
fármacos ARV), Mycobacterium
avium complex.
4Infecciones causadas por parásitos:
Pneumocystis carinii, Toxoplasma
gondii, Protozoos causantes de
infección intestinal, Leishmania
donovani.
El documento concluye con indicaciones sobre tratamiento del síndrome
de reconstitución inmune. En este
terreno se establece que “cuando se
inicia un tratamiento antirretrovírico
potente en un paciente con un bajo
recuento de linfocitos CD4 (menor de
100 células/mm3) es conveniente
descartar la existencia de una infección oportunista activa. Si el paciente
presenta síntomas o signos sugerentes
de alguna enfermedad oportunista,
puede ser preferible esperar a realizar
el diagnóstico y demorar el inicio del
TARGA hasta que se haya instaurado
un tratamiento adecuado de dicha
enfermedad”.
ÁNGEL MENÉNDEZ
TESTIMONIO
ANGEL MENÉNDEZ: 10 AÑOS DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
“La terapia que más
valoro es la que me
haga la vida menos
incómoda”
-Diez años de terapia antirretroviral,
sumados a los que aún te quedan por
delante, significan una dura lucha contra el VIH. ¿Realmente vale la pena?
-Por supuesto que sí. La terapia
ha convertido el SIDA en enfermedad
crónica, de modo que ya no se la asocia con la muerte. Pero es que, además, ya prácticamente apenas se
habla de enfermedades oportunistas,
ni siquiera en las reuniones científicas.
El riesgo y el miedo giran actualmente
en torno a los efectos secundarios que
nos puedan causar los fármacos, a
corto o a largo plazo.
-Tú has sido un buen paciente,
es decir, un paciente de adhesión
ciento por ciento desde que comenzaste a medicarte. ¿Un duro ejercicio
de voluntad y disciplina?
-Soy, en efecto, un buen
paciente. Pero debo decir que ha
jugado a mi favor el hecho de que
los efectos secundarios para mí han
sido relativamente tolerables, lo que
me ha facilitado la adhesión. A principios de este año 2001 hice una
interrupción de tres meses en el tratamiento porque estaba experimentando un efecto extraño de hinchazón. Lo destacable, en relación con
tu pregunta, es que durante esas
“vacaciones terapéuticas” no me he
sentido más “liberado”. Ello se debe
a que desde mucho tiempo estoy
acostumbrado a la rutina de las dos
tomas diarias, mañana y noche. Se
trata de adquirir un hábito y asumirlo con la normalidad que aplicamos al hecho de lavarnos los dientes
o afeitarnos, sin asociar la medicación a un castigo.
29
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
PACIENCIA Y ADHESIÓN
HAN PASADO DIEZ AÑOS DESDE QUE ANGEL MENÉNDEZ , QUE ENTONCES TRABAJABA COMO RELACIONES PÚBLICAS EN UNA COMPAÑÍA AÉREA, SE ENTERÓ DE
QUE ERA SEROPOSITIVO AL VIH. CUATRO AÑOS MÁS TARDE DESARROLLA LA
ENFERMEDAD, DE ENTRADA CON UNA TUBERCULOSIS, Y COMIENZA UN AUTÉNTICO CALVARIO QUE LE LLEVA A LAS PUERTAS DE LA MUERTE. “HICE TESTAMENTO Y HASTA REGALÉ TODOS MIS MUEBLES A MIS AMIGOS”, DECLARABA HACE
CINCO AÑOS A “VIH:I+T”, CUANDO LA APARICIÓN DE LOS INHIBIDORES DE
PROTEASA LO RESCATÓ PARA LA VIDA.
VIH: I+T
A
ngel Menéndez es un testigo y testimonio viviente
de esta década en la infección por VIH, y también un
ejemplo a seguir como paciente.
“Nos va la vida en la adhesión”,
decía en aquella entrevista de cinco años atrás, poniendo ya entonces el acento en un factor que ha
ido adquiriendo cada vez más preponderancia en la clínica. Una
mirada retrospectiva a este lustro
de terapia HAART desde el enfoque de un paciente politratado
puede ser un ejercicio provechoso
y esclarecedor para todos los
implicados en la lucha contra la
infección. El caso de Angel
Menéndez encierra aún más interés, dada su constante asistencia a
los foros científicos y su participación activa en el movimiento ciudadano anti-SIDA.
TESTIMONIO
ÁNGEL MENÉNDEZ
LA EXPERIENCIA DE UN
POLITRATADO
POR UNA TERAPIA MÁS CÓMODA
Y PERSONALIZADA
-¿Cuántos fármacos has probado en
estos diez años?
-En estos diez años he tomado
todos los análogos de nucleósidos, un
no análogo de nucleósido, cuatro inhibidores de proteasa, un no análogo de
nucleótido, y además de todo ello he
tenido varios ciclos de interleuquina. En
total, once fármacos distintos, salvo
error u omisión, como suele decirse. Y
mi caso, como decía, no es de los peores, porque yo apenas he creado resistencias, salvo al AZT, y
casi siempre he tenido la
carga viral indetectable.
Los cambios en mi caso
han sido debidos a intolerancia por distintos
efectos secundarios. Hay
gente, sin embargo, que es polirresistente y ha probado todo lo disponible
en todas las posibles combinaciones, en
continuos cambios y con muchos problemas de adaptación y efectos secundarios. Aún así, parece ser que el cuerpo es capaz de aguantar más de lo que
se supone.
-Según esto, la duración media
de las terapias que has tomado se
puede calcular...
-En un año o año y medio. La que
más me duró fueron dos años y medio.
Era una combinación de cinco fármacos: dos inhibidores de la proteasa, dos
nucleósidos y un no nucleósido.
-¿Qué estás tomando en la
actualidad?
-Estoy con un inhibidor de la proteasa, un nucleósido, un no nucleósido
y un nucleótido. Concretamente: Kaletra, 3TC, Nevirapina y Tenofovir. Es
una combinación “cañera” que me ha
indicado mi médico para atajar el
rebrote y descalabro que me supuso la
interrupción de tres meses a que aludía antes, y que decidimos por el alarmante efecto de hinchazón que me
estaba causando uno de los fármacos
que entonces tomaba. Al término de
los tres meses la carga viral se había
puesto en 600.000 copias/ml.
-¿Con tu experiencia de politratado,
qué es lo que más valoras en la terapia antirretroviral?
-La terapia que más valoro es la
que me haga la vida menos incómoda
en términos de tomas diarias, dieta,
efectos secundarios como lipodistrofia,
colesterol, triglicéridos, pancreatitis...
Tengo algunos amigos que se quejan
de que ahora lo están pasando peor
con los efectos secundarios que antes
con alguna enfermedad oportunista
-Al hablar de las cualidades de
una dieta más cómoda te referías en
primer lugar a las tomas diarias.
¿Realmente influye en la calidad de
vida el hecho de que se trate de una
sola toma en lugar de dos?
-Habernos situado en dos tomas
diarias es ya un logro muy importante,
después de haber estado sometidos en
otra época a cinco tomas con el estómago vacío y dos con el estómago lleno. Si se consiguiese una combinación
de una sola toma que funcionase, sería
estupendo. Pero, como digo, una pauta
de dos tomas diarias es
realmente cómoda y
aceptable. Siempre, en
cualquiera de los casos,
que la adhesión funcione
sin fisuras, es decir, por
encima del 95 por ciento.
Lo que significa que en una pauta de
dos tomas diarias sólo tienes “margen
de perdón” para una toma cada dos
meses. Si te descuidas en una más, el
virus no perdona. En el caso de la pauta de una sola toma el olvido sería aún
peor.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
“Si el Plan Nacional del SIDA recomienda
los resistogramas, ¿por qué no se aplican
de manera regular?”
30
que habían sufrido. Puede parecer un
poco exagerado, pero hay que estudiar caso por caso, y realmente algunos lo están pasando francamente
mal. Pero globalmente hablando, y a
pesar de todos los pesares, hemos de
reconocer que los fármacos han venido a devolvernos la vida, por mucho
que les duela a Peter Duesberg, Karl
Mullis y su peña de contumaces disidentes.
-Estos diez años de experiencia
terapéutica han servido también
para consagrar o, por el contrario,
desmontar determinados postulados
científicos en torno a la infección y
su tratamiento. ¿Cuál es tu valoración personal del ya clásico enunciado de David Ho “hit early and hard”
-Sencillamente que los tiempos
cambian. En su momento, cuando los
científicos y la clínica se movían un poco
a ciegas, aquella propuesta apareció
como una pauta importante por la que
guiarse. Pero hoy, tras cinco años de
experiencia, la actitud dominante se
inclina por establecer la medicación en
el momento más adecuado y propicio
para cada paciente y modificarla de un
modo más flexible en función de las circunstancias que concurren en el tratamiento antirretroviral de cada uno.
APLICAR LOS TESTS DE
RESISTENCIAS
-¿Los tests de resistencias y de carga viral
se están utilizando adecuadamente?
-Los de carga viral se manejan
con normalidad y siempre que tengan
una sensibilidad hasta las 50
copias/ml son una herramienta perfecta para controlar los movimientos
del virus. Pero los tests de resistencias
son otra historia. El Plan Nacional del
SIDA establece los resistogramas en
sus recomendaciones, lo que es un
reconocimiento inequívoco de su utilidad, concretamente para saber qué
no se le puede dar al paciente. La pregunta es: si el Plan los ha aprobado
hace un año, ¿por qué no se aplican
de manera regular prácticamente en
ningún hospital de España? La respuesta, supongo, la tiene la mentalidad economicista de quienes manejan
los presupuestos. Que, al menos en
este caso, se traduce en el “chocolate
del loro” o en el “pan para hoy y ham-
ÁNGEL MENÉNDEZ
en caso de mucha toxicidad. Se trata
de un tema que todavía está muy en el
aire y en el que conviene mucha prudencia, como yo he podido comprobar
en mi propia carne.
-Hablemos de la otra cara de la
terapia, los efectos secundarios a
corto y largo plazo.
-¿A largo plazo? Dentro de diez
años ya te contaré. Pero de momento
cada día vamos conociendo nuevos
datos e incidencias en las que hasta
ahora no se reparaba. Comienza a
hablarse de problemas coronarios, acidosis láctica, impotencia y otras alteraciones que se suman a las ya conocidas. Todo ello ha hecho aumentar la
preocupación en este terreno, como
hablábamos antes. Por eso los criterios
de inicio se han adaptado ya a las circunstancias personales de cada paciente, para definir muy bien el momento
ideal, que ante todo se basa en el convencimiento y la decisión de afrontar la
terapia con todas sus consecuencias,
una vez que el seropositivo está ya en
riesgo de desarrollar problemas.
“El riesgo y el miedo
giran ahora en torno a
los efectos secundarios
a corto y largo plazo”
trabajar, digamos, ocho años; pero si
no tienes un duro, tu destino es continuar trabajando sin parar, porque de
otro modo no comes. Traducido al
tema de tu pregunta: si empezaste la
HAART con una carga viral relativamente baja y recuentos altos de CD4,
puedes ser candidato adecuado para
una de estas experiencias; pero si tienes un sistema inmune que se encontraba completamente arrasado, junto
con cargas virales muy altas, cuando
iniciaste la HAART, no te puedes permitir el lujo de una interrupción programada de tratamiento, más que,
como máximo, unas pocas semanas
ONGS: ADAPTARSE A LOS
TIEMPOS
-Pasando al terreno que llamaríamos
de “entorno”, ¿qué valoración te
merece el antes y el ahora del movimiento ciudadano anti-SIDA?
-Como preámbulo hay que recordar algo evidente: por suerte y por desgracia, desde la introducción de la
HAART el SIDA ha dejado de ser un problema social. Por suerte, porque ya no
nos morimos. Por desgracia, porque ya
apenas se habla del tema, la gente ha
dejado de preocuparse, se piensa que
tener el VIH es como llevar un grano en
la nariz, no se hacen campañas de prevención adecuadas, cada comunidad
autónoma programa lo que le parece o
no le parece oportuno sin coordinación
con las demás... En su momento el
movimiento ciudadano se ocupó de
emprender iniciativas para conseguir
orientar la atención de la opinión y los
poderes públicos hacia el problema.
Pero tengo la impresión de que el movimiento ciudadano no se ha puesto al
31
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
RECUPERAR EL SISTEMA INMUNE
VIH: I+T
bre para mañana”. Un ejemplo: si a
un paciente “naïve” le aplicamos el
test de resistencias y descubrimos que
es resistente a los fármacos X, Y o Z,
podremos iniciar una terapia que le
sea duradera y no obligue a modificarla a las cuatro semanas. Con lo cual
ahorraremos en dinero y en salud. Un
error, descuido o cicatería que niegue
hoy la aplicación del resistograma,
puede pasar una cara factura al cabo
de pocos años en forma de polirresistencia. Los errores que se cometieron
en el año 96 de ir añadiendo fármacos
sin un análisis previo de las resistencias, los está pagando mucha gente
todavía.
-La recuperación del sistema inmune
es otro de los temas candentes de
investigación en la actualidad. ¿Cuál
está siendo tu experiencia de paciente en esta cuestión?
-Yo inicié la terapia con 21 CD4.
Antes de la interrupción de tres meses
estaba en 800-900, gracias a los antirretrovirales pero aún más a la interleuquina, que contribuyó decisivamente al despegue. Pero la realidad
demuestra que se trata de una recuperación de “tente-mientras-cobro”: al
término de esa interrupción habían
descendido a 500. Es decir, mientras
estás cumpliendo la terapia a rajatabla, el sistema se va recuperando; pero
en el momento que, por la causa que
sea, dejas de tomar la medicación, lo
que has reconstruido vuelve a desmoronarse y en tiempo relativamente corto regresas a los niveles iniciales. Por
eso hasta ahora sólo puede hablarse
de recuperación frágil y muy comprometida. Eso sí, al menos te protege de
enfermedades oportunistas, lo que no
es poco, como sabemos muy bien
quienes las hemos sufrido.
-¿En conexión con lo anterior,
qué opinión te merece la estrategia
de interrupciones cíclicas con objeto
de resensibilizar el virus?
-Yo te respondería con un símil: si
tú tienes suficiente dinero en el banco,
te puedes permitir el lujo de estar sin
TESTIMONIO
TESTIMONIO
ÁNGEL MENÉNDEZ
día en la época
HAART. Un ejemplo:
hace ocho o nueve
años los mayores problemas se centraban
en conseguir recursos
para los toxicómanos,
porque no había
adónde encaminarlos
Eso ha cambiado hoy
radicalmente y, sin
embargo, las ONGs
del SIDA siguen aplicando en este terreno
el mismo enfoque
que entonces. En
conjunto se han convertido en una especie de Auxilio Social
que intenta suplir
algo que es responsabilidad del Estado.
Entretanto, desde el
desmantelamiento
de FASE –cosa que un
seropositivo como yo
no le perdonará nunca a su presidencia-,
se echa de menos una organización
coordinada y representativa a nivel
nacional que tire del carro con
auténtico espíritu reivindicativo y
ejerza la adecuada presión ante los
poderes públicos, para que la Administración haga lo que debe y no
delegue sus obligaciones de modo
vergonzante en las ONGs. Hoy no
hay manera de ponerse de acuerdo
entre el minifundio de asociaciones.
Y mientras unas y otras consumen
tiempo interminable en consensuar
un documento, ya nos han metido
un gol... Así, otro ejemplo, en tanto
discutimos si son galgos o son
podencos, nos estamos quedando
sin pensiones, tanto no contributivas
como contributivas. ¿Y qué está
haciendo el movimiento ciudadano
frente a ello? ¿Está haciendo algo
para reivindicar que se trabaje la
adhesión o que se implanten los
tests de resistencias en los hospitales
de acuerdo, en este caso, con el Plan
Nacional del SIDA? Ya sé que mis
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 3 • DICIEMBRE 2001
“El movimiento
ciudadano no
se ha puesto al
día en la época
HAART”
32
planteamientos pueden ser impopulares, pero tú me has preguntado mi
opinión y, sinceramente, es la que
tengo. Y, por supuesto, estoy hablando en términos generales, porque en
este panorama hay también muy
dignísimas excepciones de gente preparada que está intentando hacer
bien las cosas y que merece un respeto y un aplauso.
CUMPLIR LAS
RECOMENDACIONES DEL PNS
-Por último, luces y sombras en la
política sanitaria respecto al
VIH/SIDA...
-De momento, en un futuro
próximo tenemos la desaparición del
Insalud y las incógnitas que comportará la nueva realidad de 17 comunidades autónomas gestionando el
problema cada una a su modo, aunque sea a la luz de unas normas
emanadas del Plan Nacional del
SIDA. Sinceramente yo veo hoy buena disposición y voluntad en este
organismo y que está poniendo en
marcha iniciativas importantes incluso sin ninguna presión desde las
ONGs, como ya hemos aludido. Pero
enfrente nos encontramos con actitudes incapaces muchas veces de considerar los beneficios en salud y los
ahorros en dinero a medio y largo
plazo, a cambio de algún gasto más
a corto plazo, como sería invertir en
educar para la adhesión o en el ya
comentado tema de los tests de resistencias. Otro tema que debería preocupar más a quienes tienen capacidad de decidir es el de la prevención.
Periódicamente se nos repite que
están descendiendo los casos de
SIDA y hay que preguntarse: ¿están
descendiendo al mismo tiempo las
nuevas infecciones? Oficialmente
aquí no se nos informa, pero en otras
partes sí disponen de datos oficiales y
los han hecho públicos: en Gran Bretaña han aumentado en un 6 por
ciento las nuevas infecciones respecto
a años anteriores. Lo que revela que
se está bajando la guardia de manera alarmante.
10 AÑOS, 10 CONSEJOS
A los consejos que hace cinco
años Ángel ofrecía al paciente VIH
añade hoy algunos nuevos sobre
la base de su experiencia, todos
los cuales conformarían el
siguiente decálogo:
1.
SIDA ya no es sinónimo de
muerte.
2.
Hay que tener confianza y
esperanza, pero una esperanza
activa.
3. No hay que ser un objeto pasivo en manos del médico, sino
apoyarle y colaborar con él.
4. La primera colaboración con
el médico y con uno mismo es
no tomar vacaciones de terapia.
Nos va la vida en la adhesión.
5. La terapia es dura, pero más
duro es irse a la fosa.
6.
Si aguantamos, esto puede
convertirse en una enfermedad
crónica, o al menos darnos la
oportunidad de que, entretanto,
aparezcan fármacos más eficaces.
7. Hay que tener paciencia,
constancia y conseguir que la
toma de la medicación sea un
hábito rutinario.
8. Ser previsor, de modo que
nunca nos falten las pastillas ni
un momento para ellas en caso
de viaje, alteración del ritmo
diario, etc.
9.
Pensar que somos unos privilegiados, ya que a escasa distancia de nosotros, hacia el sur,
la gente se muere en masa sin
una pastilla que llevarse a la
boca.
10. Debemos confiar. La medicina hoy no cura, pero hay que
tener fe en el trabajo de la ciencia y esperar que el día menos
pensado “suene la flauta”.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Kaletra ® cápsulas blandas. Kaletra ® solución oral. 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula blanda de Kaletra® contiene 133,3 mg lopinavir co-formulado con 33,3 mg de ritonavir como potenciador farmacocinético. Cada 5 ml de Kaletra® solución oral contiene 400 mg lopinavir co-formulado con 100 mg de ritonavir como potenciador farmacocinético. Lista de excipientes en 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Cápsulas blandas y solución oral. Las cápsulas son de color naranja con una impresión en tinta negra de (logo de Abbott) y “PK”. La solución oral es amarillo pálido o
dorada 4. DATOS CLINICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Kaletra® está indicado para el tratamiento de adultos y niños mayores de 2 años infectados por el VIH-1, en combinación con otros medicamentos antirretrovirales. La mayor experiencia con Kaletra® se deriva de la utilización del producto en pacientes no tratados previamente con terapia antirretroviral. Los datos en pacientes previamente tratados fuertemente con inhibidores de proteasa son limitados. Existen datos limitados en el tratamiento de rescate de pacientes que han fallado a la terapia con Kaletra®. La elección de Kaletra®, para tratar pacientes infectados por el VIH1, previamente tratados con inhibidores de proteasa, debería basarse en pruebas de resistencia viral e historia del tratamiento del paciente (ver secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 5.1 Propiedades farmacodinámicas). 4.2 Posología y forma de administración. Kaletra® debería prescribirse por médicos con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Uso en adultos y adolescentes: la dosis recomendada de Kaletra® es de 3 cápsulas, dos veces al día, administrado con alimentos. La solución oral está disponible para aquellos pacientes que tengan dificultad al tragar, en cuyo caso la dosis
recomendada de Kaletra® solución oral es de 5 ml (400/100 mg), dos veces al día, administrado con alimentos. Uso en pediatría (niños mayores de 2 años): la dosis recomendada de Kaletra® cápsulas para niños con un Área de Superficie Corporal de 1,3 m2 o mayor, es de 3 cápsulas, dos veces al día, tomadas con alimentos. Para niños con un Área de Superficie Corporal* menor de 1,3 m2, se recomienda utilizar Kaletra® solución oral. La dosis recomendada de Kaletra® solución oral es 230/57,5 mg/m2, dos veces al día, tomado con alimentos, hasta un máximo de 400/100 mg dos veces al día. La dosis de 230/57,5 mg/m2 podría ser insuficiente en algunos niños a los que se les administra con nevirapina o efavirenz. En estos pacientes debería considerarGuias de dosificación pediátrica
se un aumento de la dosis de Kaletra® a 300/75 mg/m2. La dosis debería administrarse utilizando una jeringa oral calibrada.
Dosis dos veces al día
Kaletra® no se recomienda para niños menores de 2 años debido a que existen datos limitados de seguridad y eficacia. Los pacientes pediatricos deberían cambiar de Kaletra® solución oral a cápsulas blandas en el momen- Área de superficie corporal *
®
2
to que puedan tragar las cápsulas (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deterioro hepático: Kaletra se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática media a moderada.
(m )
(230/57,5 mg/m2)
Kaletra® no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deterioro renal: No es necesario un ajuste de dosis en
0,25
0,7 ml (57,5/14,4 mg)
pacientes con deterioro renal. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con deterioro renal grave (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). 4.3 Contraindicaciones. Pacientes con
0,50
1,4 ml (115/28,8 mg)
hipersensibilidad conocida a lopinavir, ritonavir o a cualquiera de los excipientes. Pacientes con insuficiencia hepática grave. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, inhibidores ambos de la isoforma CYP3A del P450. Kaletra®
no se debe administrar conjuntamente con medicamentos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP3A y para los que las concentraciones altas en plasma están asociadas con eventos graves y/o que supongan
0,75
2,2 ml (172,5/43,1 mg)
una amenaza para la vida . Estos medicamentos incluyen astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida, pimozida, amiodarona y alcaloides ergotamínicos (ej: ergotamina, dihidroergotamina, ergonovina y metilergo1,00
2,9 ml (230/57,5 mg)
novina). Kaletra® también inhibe la CYP2D6 in vitro pero en menor proporción que la CYP3A. La relevancia clínica de esta inhibición no ha sido investigada. Ya que se está pendiente de información adicional, Kaletra® no se
1,25
3,6 ml (287,5/71,9 mg)
debe administrar conjuntamente con medicamentos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP2D6 y para los que las concentraciones altas en plasma están asociadas con eventos graves y/o que supongan una
®
amenaza para la vida. Estos medicamentos incluyen flecainida y propafenona (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los pacientes tratados con Kaletra no deben tomar produc1,50
4,3 ml (345/86,3 mg)
tos que contengan hipérico (Hypericum perforatum) ya que la administración concomitante podría causar una reducción de las concentraciones plasmáticas de Kaletra®. Esto podría ocasionar una pérdida del efecto terapéu1,75
5 ml (402,5/100,6 mg)
tico y el desarrollo de resistencias (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Kaletra® solución oral está contraindicada en niños menores de 2 años, en embarazadas, en pacientes
con fallo renal o hepático y en pacientes tratados con disulfiram y metronidazol debido al riesgo potencial de toxicidad del excipiente propilenglicol (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de inte- * El área de superficie corporal se puede calcular mediante la siguiente ecuación:
racción). La rifampicina no debería utilizarse en combinación con Kaletra® debido a que se puede producir una gran disminución de las concentraciones de lopinavir pudiendo disminuir significativamente el efecto terapéutico ASC (m2) = √ (altura (cm) X peso (kg) / 3600)
de lopinavir (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con patologías coexistentes. Lopinavir y ritonavir se
metabolizan y eliminan principalmente por el hígado, por lo que se espera un aumento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con deterioro de la función hepática. Al no existir datos disponibles en estos pacientes, no se puede recomendar una dosis específica (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Ya que el
aclaramiento renal de lopinavir y ritonavir es insignificante, no se espera un aumento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con deterioro de la función renal. Debido a que lopinavir y ritonavir se ligan altamente a proteínas plasmáticas, es poco probable que se eliminen significativamente por hemodiálisis o diálisis peritoneal. Puede haber un mayor riesgo de aumento de las transaminasas en pacientes con hepatitis B o C, por lo que Kaletra® se debe administrar con precaución. Hay informes de aumento de hemorragias, incluyendo hematomas espontáneos de piel y hemartrosis en pacientes con hemofilia tipo A y B tratados
con inhibidores de proteasa. En algunos pacientes adicionalmente se ha administrado Factor VIII. En más de la mitad de los casos comunicados, se continuó el tratamiento con inhibidores de proteasa, o se volvió a introducir si el tratamiento se había interrumpido. Se ha evocado una relación causal, aunque no se ha elucidado el mecanismo. Por tanto, los pacientes hemofílicos deben ser conscientes de la posibilidad del aumento de hemorragias. Aumento de lípidos. El tratamiento con Kaletra® ha producido aumentos, algunas veces altos, en la concentración de colesterol total y triglicéridos. Hay que realizar controles de triglicéridos y
colesterol antes del inicio del tratamiento con Kaletra® y a intervalos periódicos durante el mismo. Se debe administrar con especial precaución a pacientes con valores iniciales altos y con historia de alteraciones en los lípidos. Las alteraciones en los lípidos deben tratarse clínicamente de forma apropiada (ver sección 4.5
Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción para mayor información de las interacciones potenciales con inhibidores de HMG-CoA reductasa). Pancreatitis. Se han descrito casos de pancreatitis en pacientes que estaban recibiendo Kaletra®, incluyendo los que desarrollaron hipertrigliceridemia.
En la mayoría de estos casos los pacientes tenían una historia previa de pancreatitis y/o tratamiento concomitante con otros medicamentos asociados con la pancreatitis. El aumento elevado de triglicéridos es un factor de riesgo para el desarrollo de la pancreatitis. Los pacientes con enfermedad por VIH avanzada pueden tener riesgo de desarrollar pancreatitis o aumento de triglicéridos. Debería considerarse la posibilidad de pancreatitis si aparecen síntomas clínicos (náusea, vómito, dolor abdominal) y alteraciones en los valores de laboratorio (tales como aumento de los valores de lipasa y amilasa sérica) sugieren que podría existir
pancreatitis. Debe evaluarse a estos pacientes y suspender el tratamiento con Kaletra® si se ha diagnosticado una pancreatitis (ver sección 4.8 Reacciones adversas). Hiperglucemia. Se ha descrito la aparición de nuevos episodios de diabetes mellitus, hiperglucemia o exacerbaciones de diabetes mellitus ya existentes
en pacientes tratados con inhibidores de proteasa. En algunos de ellos la hiperglucemia fue grave y en algunos casos estuvo también asociada con cetoacidosis. Muchos pacientes tuvieron condiciones médicas confusas, algunas de las cuales requirieron tratamiento con medicamentos que han sido asociados con el
desarrollo de diabetes mellitus o hiperglucemia. Redistribución de la grasa y alteraciones metabólicas. La terapia antirretroviral combinada, incluyendo los regímenes con inhibidores de la proteasa, se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal, en algunos pacientes. Los inhibidores de proteasa también
están asociados con alteraciones metabólicas como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clínico debería incluir evaluación de los signos físicos y de la redistribución de la grasa. Se debería considerar el control de los lípidos séricos y de la glucosa en sangre. Actualmente se desconoce el mecanismo de estos acontecimientos y las consecuencias a largo plazo, como el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ver sección 4.8 Reacciones adversas). Interacciones con otros medicamentos. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, inhibidores ambos de la isoforma CYP3A
del P450 y en menor proporción de la CYP2D6. Es probable que Kaletra® produzca un aumento de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se metabolizan fundamentalmente por la CYP3A y puede producir un aumento de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se metabolizan fundamentalmente por la CYP2D6. Estos aumentos de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos administrados conjuntamente pueden aumentar o prolongar su efecto terapéutico y acontecimientos adversos (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Se debe tener precaución cuando se receta sildenafilo a pacientes que están tomando Kaletra®. Es de esperar que la administración conjunta de Kaletra® con sildenafilo produzca un aumento sustancial de las concentraciones de sildenafilo pudiendo dar lugar a un aumento de las reacciones adversas de sildenafilo, incluyendo hipotensión, síncope, cambios visuales y erección prolongada (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa simvastatina y lovastatina son altamente dependientes del CYP3A4 para su metabolismo, por tanto no está recomendado el uso concomitante de Kaletra® con lovastatina o simvastatina debido al aumento del riesgo de miopatía incluyendo rabdomiolisis. Se debe tener precaución y considerar una reducción de la dosis cuando se utiliza Kaletra® con atorvastatina o cerivastatina, que se metabolizan en menor medida por el CYP3A4.
Si estuviese indicado un tratamiento con un inhibidor de la HMG-CoA reductasa se recomienda la utilización de pravastatina o fluvastatina (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Se debe tener especial precaución cuando se prescribe Kaletra® y medicamentos que inducen prolongación del intervalo QT como: clorfeniramina, quinidina, eritromicina y claritromicina. Es más, Kaletra® podría aumentar las concentraciones de los medicamentos administrados conjuntamente, lo que podría resultar en un aumento de sus reacciones adversas cardiovasculares asociadas. En los estudios preclínicos con
Kaletra® se han comunicado eventos cardíacos; por tanto, no se puede descartar los potenciales efectos cardíacos de Kaletra® (ver sección 4.8 Reacciones adversas y 5.3 Datos preclínicos de seguridad). No se debe utilizar rifampicina con Kaletra® ya que se puede producir una gran disminución en las concentraciones
de lopinavir que pueden dar lugar a un descenso significativo del efecto terapéutico (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Anticonceptivos orales: como se puede producir una disminución de los niveles de etinilestradiol, se deben utilizar medios anticonceptivos adicionales o alternativos cuando se administra conjuntamente con anticonceptivos orales estrogénicos (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Otros. Kaletra® no está recomendado en niños menores de 2 años debido a que existen datos limitados de seguridad y
eficacia. Kaletra® no es una cura para la infección por VIH o SIDA. No reduce el riesgo de transmisión del VIH por contacto sexual o contaminación de la sangre. Se deben tomar precauciones apropiadas. Las personas que están tomando Kaletra® pueden desarrollar infecciones u otras patologías asociadas con la enfermedad por VIH y SIDA. Hay datos limitados del tratamiento de rescate en pacientes que han fallado al tratamiento con Kaletra®. Hay estudios en marcha para establecer la utilidad de los potenciales regímenes de tratamiento de rescate (ej: amprenavir o saquinavir). Actualmente los datos de la utilización de Kaletra® en
pacientes pretratados con inhibidores de proteasa son limitados. Kaletra® cápsulas blandas contiene amarillo crepúsculo (E110) como excipiente, que podría producir reacciones alérgicas. La alergia es mas corriente en aquellas personas alérgicas a la aspirina. Los pacientes que estén recibiendo solución oral, particularmente aquellos con deterioro renal o con una disminución de la capacidad para metabolizar el propilenglicol (ej: los de origen asiático), deberián ser controlados en relación con la toxicidad del propilenglicol y las potenciales reacciones adversas (ej: convulsiones, aletargamiento, taquicardia, hiperosmolaridad, acidosis láctica, toxicidad renal y hemolisis). Ver sección 4.3 Contraindicaciones. Además del propilenglicol como se describe anteriormente, Kaletra® solución oral contiene etanol (42 % p/p) que es potencialmente dañino para aquellos que padecen enfermedades hepáticas, alcoholismo, epilepsia, enfermedad o daño cerebral, así
como para embarazadas y niños. Esto puede modificar o aumentar los efectos de otros medicamentos. Kaletra® solución oral contiene hasta 0,8 g de fructosa por dosis cuando se administra según las dosis recomendadas. Esto puede no ser adecuado en intolerancia hereditaria a la fructosa. Kaletra® solución oral contiene hasta 0,3 g de glicerol por dosis. Unicamente con la ingestion de forma inadvertida de dosis altas se puede producir dolor de cabeza y molestias gastrointestinales. Además, el aceite de ricino polioxil 40 hidrogenado y el potasio presentes en Kaletra® solución oral pueden producir molestias gastrointestinales, solamente a dosis altas e inadvertidas. Los pacientes con una dieta de potasio baja deberían tomar precauciones. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, que son ambos inhibidores de la isoforma CYP3A del P450 in vitro. La administración conjunta
de Kaletra® y medicamentos metabolizados principalmente por el CYP3A puede producir una elevación de las concentraciones plasmáticas de los otros medicamentos, que podrían dar lugar a un aumento o prolongación de su efecto terapéutico y de las reacciones adversas. Kaletra® inhibe la CYP2D6 in vitro aunque en
menor grado que la CYP3A. La relevancia clínica de esta inhibición no ha sido investigada. Kaletra®, a concentraciones clínicas relevantes, no inhibe CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP2B6 o CYP1A2 (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Se ha observado in vivo que Kaletra® induce su propio metabolismo y aumenta la
biotransformación de algunos fármacos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 y por glucuronización. Esto podría producir una disminución de las concentraciones plasmáticas y un descenso potencial de la eficacia de medicamentos que se administran conjuntamente. Los medicamentos que están contraindicados específicamente debido a la magnitud esperada de la interacción y el potencial de reacciones adversas graves están recogidos en el apartado 4.3 Contraindicaciones. Medicamentos antirretrovirales. Análogos de Nucleósidos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (ANITI): Estavudina y Lamivudina: en los
estudios clínicos no se observaron cambios en la farmacocinética de lopinavir cuando Kaletra® se administró solo o en combinación con estavudina y lamivudina. Didanosina: se recomienda que didanosina se administre con el estómago vacío; por tanto, administrar didanosina una hora antes o dos horas después que
Kaletra® (administrado con alimentos). La formulación gastroresistente de didanosina se debe administrar como mínimo dos horas después de la comida. Zidovudina y Abacavir: Kaletra® induce la glucuronidación, por tanto Kaletra® tiene el potencial de reducir las concentraciones plasmáticas de zidovudina y abacavir.
La significación clínica de esta interacción potencial es desconocida. No Nucleósido Inhibidor de la Transcriptasa Inversa (NNITI): Nevirapina: no han aparecido cambios en la farmacocinética de lopinavir en voluntarios sanos durante la administración conjunta de nevirapina y Kaletra®. Los resultados de un estudio en
pacientes pediátricos positivos al VIH revelaron un descenso en las concentraciones de lopinavir durante la administración conjunta con nevirapina. Se espera que el efecto de nevirapina en pacientes adultos positivos al VIH sea similar al de los pacientes pediátricos y que puedan disminuir las concentraciones de lopinavir. El significado clínico de la interacción farmacocinética es desconocido. No se puede establecer una recomendación del ajuste de dosis cuando se utiliza Kaletra® en combinación con nevirapina. Sin embargo, según la experiencia clínica, se puede considerar un aumento de la dosis de Kaletra® a 533/133 mg dos
veces al día (4 cápsulas) cuando se administra con nevirapina, particularmente para pacientes en los que es probable una pérdida de sensibilidad a lopinavir. Efavirenz: cuando se utiliza en combinación con efavirenz y dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa en pacientes expuestos a múltiples inhibidores de proteasa, un aumento del 33,3% de la dosis de Kaletra® de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día, a 533/133 mg (4 cápsulas), dos veces al día, produjo unas concentraciones plasmáticas similares de lopinavir a las de los datos históricos de Kaletra® 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día. Se debería considerar un aumento de la dosis de Kaletra® de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día, a 533/133 mg (4 cápsulas), dos veces al día, cuando se administra con efavirenz. Se debería asegurar la administración con precaución ya que en algunos pacientes este ajuste de dosis puede ser insuficiente. Inhibidores de proteasa: Se espera que Kaletra® aumente las concentraciones de los inhibidores de proteasa del VIH indinavir, nelfinavir y saquinavir. Se compararon los datos históricos en los pacientes infectados por VIH con la farmacocinética de una dosis única de indinavir y saquinavir, en voluntarios sanos, después de la administración de Kaletra® 400/100 mg, dos veces al día, durante 10 días como mínimo. Debido a las limitaciones en el diseño del estudio, no es posible recomendar unas dosis definitivas. Sin embargo, teniendo como base estas comparaciones, indinavir 600 mg dos veces al día y saquinavir 800 mg dos veces al día, administrados con Kaletra® 400/100 mg, dos veces al día, pueden producir una AUC similar y una Cmin mayor cuando se comparan con sus respectivos regímenes de dosificación clínica establecidos. Administrado con 100 mg adicionales de ritonavir, dos veces al día, la AUC de lopinavir aumentó un 33 % y la Cmin aumentó un
64 %, comparado con Kaletra® 400/100 mg (3 cápsulas) dos veces al día. No se han establecido las dosis apropiadas de los inhibidores de proteasa del VIH en combinación con Kaletra® con respecto a la seguridad y eficacia. Otros medicamentos: Antiarrítmicos (bepridil, lidocaina sistémica y quinidina): las concentraciones pueden incrementarse cuando se administra con Kaletra®. Se debe administrar con precaución y se recomienda un control de las concentraciones cuando sea posible. Anticoagulantes: las concentraciones de warfarina pueden verse afectadas cuando se administra con Kaletra®. Se recomienda el control de la
RNI (relación normalizada internacional). Anticonvulsivos (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina): inducen el CYP3A4 y pueden disminuir las concentraciones de lopinavir. Bloqueantes dihidropiridínicos de los canales del calcio (ej.: felodipino, nifedipino, nicardipino): Kaletra® puede aumentar sus concentraciones
plasmáticas. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: se espera que las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa como lovastatina y simvastatina aumenten sustancialmente su concentración plasmática cuando se administran con Kaletra®. Ya que el aumento de las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA puede producir miopatía, incluyendo rabdomiolisis, no está recomendado la combinación de estos productos con Kaletra®. Atorvastatina y cerivastatina son menos dependientes del CYP3A para su metabolización. Cuando se administra atorvastatina con Kaletra®, se observó un aumento medio de 4,7
veces y 5,9 veces en la Cmax y AUC de atorvastatina, respectivamente. Cuando se utilizan con Kaletra® se deben administrar las dosis mas bajas posibles de atorvastatina y cerivastatina. Los resultados de un estudio de interacción de Kaletra® con pravastatina revelaron que no existe una interacción clínicamente significativa. El metabolismo de pravastatina y fluvastatina no depende del CYP3A por lo que no se esperan interacciones con Kaletra®. Se recomienda utilizar pravastatina o fluvastatina si está indicado un tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Dexametasona: puede inducir el CYP3A4 y puede disminuir las
concentraciones de lopinavir. Sildenafilo: la administración de una dosis única de 100 mg de sildenafilo con 500 mg de ritonavir, dos veces al día, produjo un aumento del 1000% de la AUC plasmática, en equilibrio estacionario, de sildenafilo. Teniendo en cuenta estos datos, no se recomienda el uso de sildenafilo con
Kaletra® y en ningún caso la dosis de inicio de sildenafilo debería sobrepasar los 25 mg en 48 horas (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ciclosporina y tacrolimus: pueden aumentar las concentraciones cuando se administra con Kaletra®. Se recomienda un control mas frecuente de las
concentraciones terapéuticas, hasta que se hayan estabilizado las concentraciones en sangre de estos productos. Ketoconazol e itraconazol: Kaletra® puede aumentar sus concentraciones séricas. No se recomiendan dosis altas de ketoconazol e itraconazol (> 200 mg/día). Claritromicina: cuando se administra con
Kaletra® se espera que se produzcan aumentos moderados de la AUC de claritromicina. Para pacientes con deterioro renal o hepático debería considerarse una reducción de la dosis de claritromicina (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metadona: se ha demostrado que Kaletra® disminuye las concentraciones plasmáticas de metadona. Se recomienda el control de las concentraciones plasmáticas de metadona. Anticonceptivos orales: ya que pueden disminuir los niveles de etinil estradiol, se deben utilizar medidas anticonceptivas alternativas o adicionales cuando se administra con anticonceptivos
orales estrogénicos. Rifabutina: cuando se administró rifabutina con Kaletra® durante 10 días, la Cmax y la AUC de rifabutina (el fármaco padre y el metabolito activo 25-O-desacetil) aumentaron 3,5 y 7,5 veces, respectivamente. Teniendo en cuenta estos datos, se recomienda una reducción del 75 % de la dosis de rifabutina (ej.: 150 mg en días alternos o 3 veces por semana) cuando se administra con Kaletra®. Puede ser necesaria una reducción adicional. Rifampicina: debido al alto descenso de las concentraciones de lopinavir, no se debe administrar rifampicina con Kaletra® (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias
y precauciones especiales de empleo). Hierba de San Juan: los pacientes tratados con Kaletra® no deben utilizar productos que contengan la hierba de San Juan (Hypericum perforatum), ya que puede esperarse una reducción de las concentraciones plasmáticas de Kaletra®. Este efecto puede ser debido a una inducción del CYP3A4 y se puede producir una pérdida del efecto terapéutico y el desarrollo de resistencias (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Basándose en los perfiles metabólicos conocidos, no se espera que se produzcan interacciones clínicamente significativas entre Kaletra® y fluvastatina, dapsona, trimetoprim/sulfametoxazol, azitromicina o fluconazol. 4.6 Embarazo y lactancia. No existen datos del uso de Kaletra® en embarazadas. En los estudios en animales se ha observado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3 Datos preclínicos de seguridad). El potencial riesgo en humanos es desconocido. Kaletra® no se debe utilizar en el
embarazo al menos que sea claramente necesario. Los estudios en ratas han revelado que Kaletra® se elimina por la leche. No se sabe si este medicamento se excreta en la leche humana. Las mujeres infectadas por VIH no deben alimentar a sus hijos con la leche materna, bajo ninguna circunstancia, para evitar la
transmisión del VIH. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los posibles efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Kaletra® solución oral contiene un 42 % p/p de alcohol. 4.8 Reacciones adversas. La seguridad de Kaletra® se ha investigado en 612 pacientes en los ensayos clínicos de Fase II/III, de los cuales 442 han recibido una dosis de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día. En algunos estudios, Kaletra® se administró con efavirenz o nevirapina. La reacción adversa más común asociada con la terapia con Kaletra® fue diarrea que ocurrió en el
14% de los pacientes aproximadamente y que generalmente fue de severidad media a moderada. La interrupción debida a reacciones adversas fue del 2,5 % (pacientes no tratados previamente) y 8 % (pacientes pretratados) en un periodo de 24 semanas. Es importante tener en cuenta que se han comunicado casos de
pancreatitis en pacientes que estaban recibiendo Kaletra®, incluyendo aquellos que desarrollaron hipertrigliceridemia. Además se han reportado aumentos raros en el intervalo PR durante el tratamiento con Kaletra® (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos).
PACIENTES ADULTOS. Reacciones adversas (≥ 2 % de los pacientes): Se han comunicado las siguientes reacciones adversas de intensidad moderada a grave con relación posible o probable con Kaletra® en ≥ 2 % de los pacientes: diarrea 14 %, naúsea 6 %, vómito 2 %, dolor abdominal 2,5 %, astenia 4 % y cefalea 3
%. Alteraciones de los parámetros de laboratorio. Las alteraciones importantes de los parámetros de laboratorio (Grado 3 ó 4) notificadas en ≥ 2 % de los pacientes incluyeron: aumento de la glucosa (2,5 %), aumento de SGOT/AST (2 %), aumento de SGPT/ALT (2 %), aumento de GGT (9 %), aumento del colesterol total
(8,5 %) y aumento de triglicéridos (8 %) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos). Se considera común el aumento de cada uno de los lípidos. Reacciones adversas (1 – 2 % de los pacientes): Se consideraron comunes la aparición de erupciones, heces anormales e insomnio (Frecuencia 1 – 2 %). Reacciones adversas (< 1 % de los pacientes) se relacionan por sistema corporal: Sangre y sistema linfático: anemia, leucopenia y linfoadenopatía. Sistema endocrino: síndrome de Cushings e hipotiroidismo. Alteraciones metabólicas y nutricionales: avitaminosis, deshidratación,
edema, disminución de la tolerancia a la glucosa, acidosis láctica, obesidad, edema periférico y pérdida de peso. Sistema nervioso: sueños anormales, agitación, amnesia, ansiedad, ataxia, confusión, depresión, vértigo, diskinesia, fragilidad emocional, encefalopatía, hipertonía, insomnio, disminución de la líbido, nerviosismo, neuropatía, parestesia, neuritis periférica, somnolencia, pensamientos anormales y temblores. Sentidos: visión anormal, alteraciones en los ojos, otitis media, alteración del gusto y tinnitus. Sistema cardiovascular: hipertensión, palpitaciones, tromboflebitis y vasculitis. Sistema respiratorio: bronquitis, disnea, edema
pulmonar y sinusitis. Sistema digestivo: heces anormales, anorexia, colecistitis, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, disfagia, enterocolitis, eructos, esofagitis, incontinencia fecal, flatulencia, alteraciones gastrointestinales, gastritis, gastroenteritis, colitis hemorrágica, aumento del apetito, pancreatitis, (ver sección
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos), sialadenitis, estomatitis y estomatitis ulcerosa. Apéndices y piel: acné, alopecia, sequedad de piel, dermatitis exfoliante, furunculosis, erupción maculopapular, alteraciones de las uñas, prurito, neoplasma benigno de piel, decoloración
de la piel y sudores. Sistema músculo-esquelético: artralgia, artrosis y mialgia. Sistema urogenital: eyaculación anormal, ginecomastia, hipogonadismo masculino, cálculos renales y anomalías urinarias. Otros: dolor de espalda, dolor de pecho, dolor de pecho subesternal, escalofríos, quistes, edema facial, fiebre, síndrome gripal y malestar. PACIENTES PEDIATRICOS. En niños de 2 años y mayores, la naturaleza del perfil de seguridad es similar al observado en adultos. La erupción (2 %) fue la única reacción adversa de intensidad moderada o grave en ≥ 2 % de los pacientes pediátricos tratados con terapia de combinación que incluía
Kaletra® hasta 24 semanas. En el 1% de los pacientes pediátricos se comunicaron reacciones alérgicas, estreñimiento, sequedad de piel, fiebre, hepatomegalia, alteración del gusto y vómito. Las alteraciones importantes de los parámetros de laboratorio (Grado 3 ó 4) notificadas en ≥ 2 % de los pacientes pediátricos incluyeron: bilirrubina alta (3 %), SGPT/ALT alta (4 %), SGOT/AST alta (7%), colesterol total alto (2 %), amilasa alta (4 %), sodio bajo (3 %), plaquetas bajas (4 %) y neutrófilos bajos (2 %). Cada una de estas reacciones se consideraron comunes. Aumento de CPK, mialgia, miositis y raras veces rabdomiolisis, se han notificado con los inhibidores de proteasa, particularmente en combinación con inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. La terapia antirretroviral combinada, incluyendo los regímenes que contienen un inhibidor de proteasa, se asocia en algunos pacientes con una redistribución de la grasa corporal. Los inhibidores de proteasa también se asocian con anomalías metabólicas tales como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clínico debería incluir una evaluación de los signos físicos de redistribución de la grasa. Debería considerarse un control de los lípidos séricos y de la
glucosa en sangre. Actualmente se desconocen los mecanismos de estos eventos y las consecuencias a largo plazo, como el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). 4.9 Sobredosificación. Hasta la fecha, la experiencia de sobredosificación aguda con Kaletra® es limitada. Los signos clínicos adversos observados en perros incluyeron salivación, emesis y diarrea/heces anormales. Los signos de toxicidad observados en ratones, ratas o perros incluyeron disminución de la actividad, ataxia, adelgazamiento, deshidratación y temblores. No existe un antídoto específico para la sobredosis de Kaletra®. El tratamiento de la sobredosis de Kaletra® consistirá en medidas de soporte incluyendo la monitorización de las constantes vitales y observación del estado clínico del paciente. En el caso de que estuviera indicado, la eliminación de la sustancia activa no absorbida se puede hacer por emesis o lavado gástrico. La administración de carbón activo puede utilizarse para ayudar a eliminar la sustancia activa no absorbida. Como Kaletra® se liga en una proporción alta a proteínas, es poco probable que la diálisis sea eficaz en la eliminación significativa de la sustancia activa. 5. DATOS FARMACÉUTICOS. 5.1 Relación de excipientes. Contenido de las cápsulas: ácido oléico, propilenglicol, aceite de ricino polioxil 35, agua purificada. Componentes de la cápsula vacia: gelatina, sorbitol líquido anhidrizado (mezcla de sorbitol, anhidridos de sorbitol y manitol), glicerol, dióxido de titanio (E171), amarillo crepúsculo (E110), triglicéridos de cadena media, lecitina. Componentes de la tinta negra: propilenglicol, óxido de hierro negro (E172), ftalato de acetato de polivinilo, polietilenglicol 400, hidróxido amónico. La solución oral contiene: Alcohol (42 % p/p), jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, propilenglicol, agua purificada, glicerol, povidona, saborizante Magnasweet-110 (mezcla de glicirrinato monoamónico y glicerol), sabor vainilla (contiene ácido p-hidroxibenzóico, p-hidroxibenzaldehido, ácido vainillínico, vainillina, heliotropo, etil vainillina), aceite de ricino polioxil 40 hidrogenado, saborizante caramelo de algodón (contiene etil maltol, etil vainillina, acetoina, dihidrocumarina, propilenglicol), acesulfame potásico, sacarina sódica, cloruro sódico, aceite de menta, citrato sódico, ácido cítrico, mentol. 5.2 Incompatibilidades. No aplicable. 5.3 Período de validez. 18 meses. 5.4 Precauciones especiales de conservación. Conservar Kaletra® cápsulas
blandas y Kaletra® solución oral entre 2ºC - 8ºC (en nevera). Conservación durante su uso: si se mantiene fuera de la nevera, no conservar a más de 25ºC y desechar el producto no utilizado después de 42 días (6 semanas). Se recomienda escribir la fecha en la que el envase se ha sacado de la nevera. Proteger del
calor excesivo. 5.5 Naturaleza y contenido del recipiente. Kaletra® cápsulas blandas: Frasco de polietileno de alta densidad (HDPE) con tapón de polipropileno. Cada frasco contiene 90 cápsulas. Cada envase contiene 2 frascos (180 cápsulas). Blister de PVC/aluminio de fluoropolímero. Cada estuche contiene 6 blister de aluminio con 6 cápsulas cada uno (36 cápsulas). Cada envase contiene 5 estuches (180 cápsulas). Kaletra ® solución oral: Frasco de polietileno tereftalato (PET) de 60 ml. Cada envase contiene 5 frascos de 60 ml (300 ml). El envase también contiene 5 jeringas de 5 ml con graduaciones de 0,1 ml desde 0 hasta
5 ml (400/100 mg). 5.6 Instrucciones de uso, manipulación y eliminación. No requiere condiciones especiales. 6. NOMBRE O RAZON SOCIAL Y DOMICILIO O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACIÓN. Abbott Laboratories Limited. Queenborough. Kent ME11 5EL. Reino Unido. 7. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Kaletra® cápsulas blandas, 2 frascos de 90 cápsulas (180 cápsulas): EU/1/01/172/001. Kaletra® cápsulas blandas, 30 blister de 6 cápsulas (180 cápsulas): EU/1/01/172/002. Kaletra® solución oral, 5 frascos de 60 ml (300 ml): EU/1/01/172/003. 8. FECHA
DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN O DE LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 20- Marzo - 2001. 9. CONDICIONES DE DISPENSACION, REEMBOLSO Y PRECIO. Con receta médica. Uso hospitalario. Kaletra® cápsulas blandas PVL IVA: 67.026 ptas. (402,83 Û), Kaletra® solución oral PVL IVA: 67.026 ptas.
(402,83 Û). 10. COMERCIALIZADOR EN ESPAÑA. Abbott Laboratories, S.A. Josefa Valcarcel, 48 – 28027 Madrid. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Marzo 2001. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR.
ABBOTT LABORATORIES, SA
Josefa Valcárcel, 48
KAL.CORP. 7/01
28027 MADRID
E L S I D A N O S A F E C TA A T O D O S
Familiares. Amigos. ONG`s. Instituciones públicas y privadas. Organismos
oficiales. Laboratorios farmacéuticos. El SIDA no afecta sólo a los
pacientes. Por eso, en ABBOTT VIH trabajamos a diario para ofrecer
soluciones en las diferentes áreas de la enfermedad que mejoren la
calidad de vida del paciente. Porque el SIDA es responsabilidad de todos
y todos debemos aunar esfuerzos para alcanzar un mismo objetivo:
devolver la ilusión de sentirse vivo.
ABBOTT
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