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Es
I N V E S T I G A C I Ó N
T E R A P I A
YA EN ESPA A
SEPTIEMBRE 2001
Vol. 6. Nº 2.
Y
ONGs
Encuentro de Abbott con el
movimiento ciudadano anti-SIDA
La fuerza de la
tolerancia
NOR-HORG-11/00
ENTREVISTA
Dr. José Ramón Arribas
"Necesitamos fármacos a prueba
de incumplidores"
4El Proyecto VIHVIR+ analiza la
durabilidad media de los tratamientos
ABBOTT LABORATORIES, SA
Josefa Valcárcel, 48
KAL.CORP. 7/01
28027 MADRID
E L S I D A N O S A F E C TA A T O D O S
Familiares. Amigos. ONG`s. Instituciones públicas y privadas. Organismos
oficiales. Laboratorios farmacéuticos. El SIDA no afecta sólo a los
pacientes. Por eso, en ABBOTT VIH trabajamos a diario para ofrecer
soluciones en las diferentes áreas de la enfermedad que mejoren la
calidad de vida del paciente. Porque el SIDA es responsabilidad de todos
y todos debemos aunar esfuerzos para alcanzar un mismo objetivo:
devolver la ilusión de sentirse vivo.
ABBOTT
DETERMINE
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ADVERA
NORVIR
Solución Oral
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(ritonavir)
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
MONITORIZACIÓN
NUTRICIÓN
EDITORIAL
Bienvenido para durar
VIH: I+T es una publicación
de Abbott Laboratories destinada a los profesionales sani-
de la infección por VIH, utilizando recursos internos y
externos con el propósito de
ofrecer la mejor y más actual
información.
Edita:
Ibáñez
Plaza
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Asociados, S. L.
EDITORIAL TÉCNICA Y COMUNICACIÓN
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VIH: I+T no se identifica
necesariamente con las
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Fax: 91 337 53 06
K
A
L
E
T
R
A
aletra, el inhibidor de proteasa de nueva generación diseñado por Abbott Laboratories, ya está aprobado en Europa y comercializado en España. Su aparición es el ejemplo más elocuente por ahora, y seguramente por varios años todavía, del salto cualitativo que el desarrollo farmacológico ha logrado para la clínica del VIH en el último
quinquenio.
cudir al término “nueva generación” para calificar la incorporación de Kaletra al arsenal terapéutico podría parecer un tópico de mercadotecnia si no fuese porque los
hechos y los datos avalan cumplidamente tal apelativo para este inhibidor de proteasa. Su diseño y desarrollo se han construido sobre la base de la experiencia acumulada en el último decenio, huyendo de errores e insuficiencias comprobadas en los fármacos ya disponibles y orientando básicamente la búsqueda hacia la calidad de vida
del paciente.
os excelentes resultados del uso de Kaletra en los ensayos clínicos realizados hasta
ahora han puesto de relieve la estrecha coincidencia entre las virtudes del novedoso
antirretroviral y los objetivos perseguidos por sus investigadores: capacidad de Kaletra
para reducir el VIH a niveles indetectables en el 99% de los pacientes no tratados previamente y evitar las resistencias del virus por tiempo indefinido en este tipo de pacientes; alto nivel de seguridad y excelente tolerancia. La consecuencia de este perfil envidiable es la gran durabilidad de Kaletra administrado como tratamiento de inicio.
stas virtudes, al tiempo de colocarle a la cabeza de una nueva generación de IPs, acercan a Kaletra al perfil del fármaco ideal en un grado hasta ahora desconocido, según
opinión de los numerosos especialistas que ya han tenido la oportunidad de manejarlo y estudiar su eficacia y su seguridad.
ratar con eficacia a un paciente de VIH/SIDA es hoy el mayor reto al que se enfrentan
los especialistas en enfermedades infecciosas. De aquí el alivio que representa para
estos profesionales poder disponer de fármacos que potencien el primer marcador de
eficacia en la terapia antirretroviral: la adhesión del paciente. La experiencia clínica no
deja mucho espacio a la especulación en este terreno: si el fármaco tiene escasa toxicidad y se tolera bien, el enfermo lo tomará con facilidad y sin excusas. Si además el
fármaco mantiene constantes los niveles indetectables del VIH, el estímulo será definitivo y el éxito estará garantizado. Y con él, la durabilidad de la terapia.
epresentantes del movimiento ciudadano anti-SIDA han tenido la oportunidad de
escuchar en detalle y primicia los resultados más recientes de los ensayos con Kaletra
en marcha, especialmente los que se refieren al EAP, programa de acceso temprano a
la terapia, ofrecido por Abbott con amplio criterio de inclusión.
l margen de la valiosa experiencia que para todos supone este tipo de comunicación “in vivo”,
las ONGs del SIDA han podido apreciar que Abbott responde con hechos a su compromiso
en la lucha sin tregua al VIH/SIDA desde todos los frentes. Lo que significa un esfuerzo creciente en investigación básica, una incondicional colaboración con los especialistas y un firme
apoyo a los afectados, tanto en los países industrializados como en los más deprimidos; en
este caso a través de sus programas filantrópicos “Step Forward for the World´s Children” y
“Access to Care”.
1
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
investigación y el tratamiento
VIH: I+T
tarios relacionados con la
sumario
VIH: I+T
1
NUESTRA PORTADA
n
Ediciócial
Espe
I N V E S T I G A C I Ó N
Y
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
19-21
Editorial
Epidemiología
Bienvenido para durar
El VIH sigue sin
freno en África y
avanza imparable
hacia el Este
T E R A P I A
3-4
Vol. 6. Nº 2.
SEPTIEMBRE 2001
YA EN ESPA A
Comercializado el antiVIH más activo y duradero
Entrevista
Kaletra, ya en España
"Necesitamos
fármacos a prueba
de incumplidores"
ONGs
Encuentro de Abbott con el
movimiento ciudadano anti-SIDA
La fuerza de la
tolerancia
6-11
ENTREVISTA
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
NOR-HORG-11/00
Dr. José Ramón Arribas
"Necesitamos fármacos a prueba
de incumplidores"
Dr. José R. Arribas
Presentación de
Kaletra en el VI
Congreso Nacional
sobre SIDA
4El Proyecto VIHVIR+ analiza la
durabilidad media de los tratamientos
La aprobación de Kaletra
por la Comisión Europea
para los países de la UE y su
comercialización en España
ocupa por derecho propio
lugar preeminente tanto en
nuestra portada como en el
contenido de este número.
La experiencia con Kaletra a
lo largo de los numerosos
estudios clínicos ya realizados, así como en el amplio
programa de acceso precoz
han puesto de relieve las virtudes básicas de este IP de
nueva generación, que se
resumen en el binomio fuerza–tolerancia, con resultado
de mayor aliciente para el
cumplimiento y, en consecuencia, mayor durabilidad.
El encuentro de Abbott con
una extensa representación
de las ONGs del SIDA y la
entrevista con el Dr. José R.
Arribas son asimismo temas
sobresalientes en esta edición especial de VIH: I+T.
24
12-18
ONGs
Encuentro de Abbott
con el movimiento
ciudadano anti-SIDA
22-23
Bibliografía
Nueva edición del
manual para especialistas “Infección
por VIH 2000”
25
Estudio
Hospitales
españoles analizan
retrospectivamente
la durabilidad
media de los
tratamientos
26-28
Testimonio
Jim Howley: “No
hay ninguna razón
para elegir entre la
muerte o una deficiente calidad
de vida”
2
APROBACIÓN DE KALETRA EN LA UE
TRAT
TRATAMIENTO
COMERCIALIZADO EL ANTI-VIH MÁS ACTIVO, SEGURO Y DURADERO
un 5% en pacientes ya tratados con
otros antirretrovirales) son características que, según opinión unánime de
los especialistas, aproximan a Kaletra
al perfil del fármaco ideal en un grado
desconocido hasta ahora.
PRIMERA OPCIÓN DE
TRATAMIENTO
Las pautas internacionales de terapia
antirretroviral difundidas el pasado
mes de abril aconsejan el uso de
Kaletra como primera opción de tratamiento, basándose en su eficacia,
seguridad y ausencia de resistencias
del virus después de un año en
pacientes que iniciaron su tratamiento anti-VIH con este fármaco.
Ello se traduce en una durabilidad
de la respuesta hasta ahora inédita,
sin necesidad de cambio de tratamiento.
Los numerosos estudios realizados con Kaletra arrojan las siguientes
conclusiones:
4Gran actividad “in vitro” (10 veces
superior a la de los más potentes
inhibidores de proteasa) y favorable perfil farmacocinético, lo que
permite reducir la dosificación del
fármaco y proporcionar una cómoda posología de sólo 2 tomas al
día, compatibles con las comidas.
4Gran eficacia antiviral e importante reconstitución del sistema
inmune (elevación del recuento
de linfocitos CD4).
4Barrera farmacológica a la resistencia del virus, considerablemente
más alta que la de los antirretrovirales hasta ahora disponibles.
4Inédita durabilidad de la respuesta
en pacientes no tratados previamente.
4Excelente tolerancia, reflejada en
el mínimo número de abandonos
por efectos adversos atribuibles al
fármaco.
Por otra parte, la gran durabilidad de Kaletra administrado
como tratamiento de inicio se traduce en un considerable ahorro, ya
que evita el recurso precoz a terapias de rescate en combinación
múltiple (4 ó 5 fármacos). Este es
un dato a considerar seriamente,
dado el carácter crónico de la
infección por VIH.
3
VIH: I+T
K
aletra (Lopinavir/Ritonavir), el
medicamento anti-VIH de nueva generación desarrollado por
Abbott Laboratories, ha sido aprobado para su comercialización en España, tras la aprobación previa, el pasado mes de marzo 2001, por la Comisión Europea para los países miembros de la UE y anteriormente por la
FDA en Estados Unidos. Desde marzo
2001 hasta junio 2001 Kaletra se ha
estado administrando en España, en
un programa de acceso expandido al
fármaco, a un número de pacientes
que al término del ensayo clínico
alcanzaba cerca de 1.800.
Los buenos resultados obtenidos
en los ensayos clínicos, tanto en adultos como en niños, se concretan en la
capacidad de Kaletra para reducir el
VIH a niveles indetectables en el 99%
de los pacientes no tratados previamente y evitar las resistencias del virus
por tiempo indefinido en este tipo de
pacientes. Esto, unido a un alto nivel
de seguridad y excelente tolerancia
(sólo un 3% de abandonos relacionados con el fármaco en pacientes que
comienzan su primer tratamiento y
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
Kaletra, ya en España
TRAT
TRATAMIENTO
APROBACIÓN DE KALETRA EN LA UE
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
PENSANDO EN EL PACIENTE
El diseño de Kaletra, según sus investigadores, se ha llevado a cabo pensando en conseguir una adhesión
óptima por el paciente, lo que unido
a la gran eficacia y durabilidad del
fármaco, se traduce en un mejor
resultado terapéutico.
“Planificar para el éxito, no
para el fracaso” es el nuevo enfoque de la terapia antirretroviral:
sacar el mayor y más duradero rendimiento a los fármacos desde el
principio, en beneficio de la calidad
de vida de los pacientes. Como es
sabido, el VIH
posee una alta Dr. Vicente Soriano
capacidad de Kaletra significa una
replicación y ventaja para el
una alta tasa paciente al reducir
de error (muta- considerablemente el
ciones)
que número de pastillas y,
conduce
a además, “perdonar”
resistencias far- el olvido de alguna
toma, dada la
macológicas.
prolongada
Simultáneapermanencia del
mente, la pre- fármaco en el plasma,
sencia de reser- lo que hace muy
vorios latentes difícil que el VIH
en plasma y desarrolle
tejidos convier- resistencias.
ten la erradicación del VIH en una meta todavía
no alcanzada. El reto a superar por
los fármacos disponibles reside, en
general, en su inadecuada potencia, muchos efectos adversos y,
consiguientemente, inconveniencia
para el paciente, en especial el
paciente crónico, lo que repercute
en su nivel de adhesión.
Respondiendo a este reto,
Abbott orientó el desarrollo de Kaletra hacia la meta de la durabilidad,
cuyos componentes están expresados en una ecuación de tres elementos que son precisamente el virus
(resistencias), el fármaco (niveles
adecuados) y el paciente (adhesión
al tratamiento).
“SUPERMEDICAMENTO” DIFÍCIL
DE RESISTIR
En la rueda de prensa celebrada
4
para dar a conocer la aprobación
de Kaletra en Europa el Dr. Santiago Moreno, jefe del Servicio de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, calificó a Kaletra
de “supermedicamento”, porque
alcanza niveles en sangre muy por
encima de los que se requieren para
inhibir el virus, hasta ahora no ha
dado lugar a resistencia viral en
enfermos que inician su primer tratamiento y es muy bien tolerado. El
Dr. Vicente Soriano, científico del
Instituto de Salud Carlos III, resaltó
la ventaja que Kaletra significa para
el paciente, al
reducir considerablemente el
número de pastillas y, además,
“perdonar” el
olvido de alguna toma, dada
la prolongada
permanencia del
fármaco en el
plasma, lo que
hace muy difícil
que el VIH desarrolle resistencias. Por su parte el especialista en SIDA pediátrico Dr. José
Tomás Ramos (Hospital 12 de
Octubre) ha resaltado la respuesta
excelente del fármaco en niños,
tanto no tratados previamente
como en los ya medicados con
otros fármacos.
Por otra parte, el Dr. José
Ramón Arribas (Hospital La Paz,
Madrid) en el último simposio sobre
este antirretroviral, celebrado en
Madrid, subrayó que “Kaletra
representa un avance, reuniendo
características de los inhibidores de
proteasa tradicionales y los no análogos de nucleósidos, ya que aúna
ventajas de ambos grupos: es simple de usar, se tolera bien, posee
una barrera farmacológica alta junto a una barrera genética también
elevada y presenta una gran actividad frente al virus”.
Dr. Santiago Moreno
Kaletra es un
“supermedicamento”, porque alcanza
niveles en sangre
muy por encima de
los que se requieren para inhibir el
virus, no da lugar a
resistencia viral en
enfermos que se
inician en el tratamiento y es muy
bien tolerado.
ABBOTT FRENTE AL VIH/SIDA
El compromiso de Abbott en la lucha
contra el SIDA orientó sus esfuerzos
desde los albores de la epidemia a
tres terrenos complementarios: diagnóstico, tratamiento y nutrición. La
primera aportación del laboratorio
tuvo lugar en 1985 con el test de
anticuerpos del VIH. En 1996 se produjo la incorporación a la clínica de
Ritonavir (Norvir), que enseguida se
consagró como piedra angular de la
terapia antirretroviral. Los especialistas consideran que ahora Kaletra,
por su eficacia duradera y seguridad
sin precedentes, está llamado a convertirse en el fármaco de referencia
para tratamiento de inicio en la
infección por VIH durante los próximos años.
Dr. José T. Ramos
La peculiaridad de la
infección por VIH en
el niño exige fármacos con características
muy favorables. Para
el Dr. J. T. Ramos la
respuesta a Kaletra es
excelente en el
paciente pediátrico,
tanto si es “naïve”
como si ya ha sido
tratado con otros
antirretrovirales.
PRESENTA UN
kONCEPTO
REVOLUCIONARIO
5
EN TERAPIA VIH
5
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
ABBOTT
EPIDEMIOLOGÍA
VIH: I+T
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
“PLANIFICAR PARA EL ÉXITO, NO PARA EL FRACASO”
CONGRESO
VI CONGRESO NACIONAL SOBRE EL SIDA
MEJORAR EL ARSENAL TERAPÉUTICO Y PERSEVERAR EN LA BÚSQUEDA
DE LA VACUNA, OBJETIVOS BÁSICOS DE FUTURO
Presentación de Kaletra en el
Congreso de SEISIDA
El simposio de Abbott Laboratories para la presentación de Kaletra después de su aprobación
por la Comisión Europea fue uno de los temas
estrella del VI Congreso Nacional sobre el SIDA,
celebrado en Valencia, donde se confirmaron y
actualizaron los datos expuestos en los últimos
congresos internacionales, desde el mundial de
Durban (Sudáfrica) de julio 2000. El tratamiento
curativo del SIDA es aún una utopía y los esfuerzos de todos los implicados en la lucha contra el
VIH deben encaminarse a avanzar en el desarrollo y perfeccionamiento de nuevos antirretrovirales, al tiempo que trabajar en paralelo a los distintos frentes abiertos en la búsqueda de una
vacuna preventiva. Esta constatación resume, a
grandes rasgos, el enfoque de las principales
ponencias expuestas en Congreso de SEISIDA.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
PERSPECTIVAS DE LA TERAPIA
La administración precoz de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART o TARGA) puede evitar que el sistema inmune se deteriore
profundamente, según el doctor David Navarro
Ortega (Facultad de Medicina de la Universidad
de Valencia), ponente en el congreso. La intervención tardía reduce esta posibilidad de recuperación de las células CD4. Aunque, aún así,
puede ser posible mantener una respuesta adecuada para controlar las infecciones oportunistas, no lo es para conseguir que el sistema
inmune ataque y controle al propio VIH, ya que
éste se encarga de eliminar en primer lugar a las
que pueden hacerle frente.
En opinión del especialista, el uso de las
combinaciones terapéuticas probablemente
será insuficiente para recuperar la inmunidad
contra el VIH, incluso interviniendo en estadio
precoz, por lo que sería necesario administrar
al mismo tiempo algún tipo de inmunoterapia
(sea una vacuna o alguna interleucina) o de
6
células CD4 sanas procedentes de otra persona o por transfusión autóloga después de
manipulación en laboratorio.
Por su parte, el presidente electo de la
Sociedad Internacional del SIDA (IAS), doctor
Joseph Lange, ha estimulado la investigación
de nuevos fármacos orientados a distintas dianas del VIH. Refiriéndose a los pacientes infectados que, tras continuos fracasos al tratamiento antirretroviral, han agotado el arsenal actualmente disponible, el doctor Lange afirma que
deben mantener los tratamientos, ya que, en
alguna medida y pese a los efectos secundarios,
se sigue limitando la replicación vírica.
VACUNA, EN LA LEJANÍA
Lo que podemos esperar acerca de una vacuna
en el futuro fue resumido por Luc Montagnier,
codescubridor del virus del SIDA. Montagnier es
escéptico acerca de una perspectiva de reducción
del índice de infecciones en el Tercer Mundo únicamente a base de educación y prevención.
“Debemos contar con una vacuna, pero su futuro es bastante incierto y difícil de predecir. Confiamos en que algo va a ocurrir en este campo, y
en esa dirección se trabaja, pero me temo que la
epidemia se va a mantener aún bastantes años.”
Por su parte la doctora Francine E. McCutchan, de la Fundación Henry M. Jackson (Rockville), al describir las dificultades a que se enfrenta el esfuerzo de los investigadores, ha advertido
de que la diversidad genética del virus puede dar
lugar a que no exista una única vacuna, sino
múltiples compuestos en función de los subtipos
y formas recombinantes del virus.
A la vista de la compleja realidad que opone la variabilidad genética del virus, los expertos
proponen el estudio de diversas estrategias paralelas en la búsqueda de alguna herramienta
inmunológica eficaz.
Dr. Joseph Lange
Dr. Luc
Montagnier
La HAART
precoz
previene el
deterioro
profundo del
sistema
inmune
EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA
DR. FÉLIX GUTIÉRREZ
HOSPITAL CLÍNICO DE ELCHE
MODERADOR
Objetivo:
supresión vírica
prolongada
Cada vez se están generando más
evidencias de que la supresión vírica
prolongada puede acompañarse de
una recuperación de la función específica frente al VIH, esperanza fundamental para conseguir eliminar la
enfermedad. Además, y ello va a
suponer un duro golpe para la estrategia de interrupciones estructuradas, se observa que en algunos de
esos pacientes los rebrotes de carga
viral se acompañan de una pérdida
parcial de las respuestas proliferativas. Por tanto, para perseguir ese
objetivo del control definitivo de la
enfermedad, hay que alcanzar pri-
SIMPOSIO
mero ese otro objetivo de la supresión
vírica prolongada. La finalidad de este
simposio es analizar si empezamos a
disponer de herramientas para conseguirlo, en forma de tratamientos que
tengan en cuenta esos problemas que
se asocian con el fracaso terapéutico:
adhesión, desarrollo de resistencias y
todos los factores asociados con ellos,
como son la intolerancia y la toxicidad a largo plazo. Los ponentes van a
abordar algunos de estos aspectos
para determinar si con este nuevo fármaco, Kaletra (Lopinavir/Ritonavir),
podemos conseguir algunos de los
objetivos comentados.
Durabilidad, eficacia y calidad de vida del
tratamiento antirretroviral con Kaletra
(9%), no comprensión por el enfermo del esquema terapéutico (13%),
falta de eficacia (25%), falta de
adhesión (38%).
La durabilidad del tratamiento
antirretroviral (ARV) se ha establecido en función de tres elementos
decisivos: adhesión, basada en los
factores comodidad y tolerancia;
cociente inhibitorio, resultante de
dividir la concentración valle por la
EC50; y la barrera genética, establecida por el número de mutaciones
que son necesarias para que aparezca la resistencia. Para optimizar la
eficacia y durabilidad de la terapia
ARV es necesario establecer estrategias que simultáneamente mejoren
los elementos descritos. En el caso
de los fármacos ello se concreta en
incrementar al mismo tiempo la
potencia y los niveles valle, cosa que
ya se está consiguiendo. En cuanto a
la adhesión debe situarse por encima del 95% para que la carga viral
se mantenga en niveles indetectables <400 copias/ml. La adhesión
depende de los factores de comodidad (menor número de pastillas y de
tomas) y tolerancia.
7
VIH: I+T
En el momento actual las dificultades para conseguir una terapia antiVIH durable se refieren tanto al virus
como a los fármacos y al propio
paciente. La durabilidad de los fármacos es hoy el talón de Aquiles del
tratamiento antirretroviral (TAR): el
49% de los pacientes cambia el tratamiento al año de su inicio. ¿Por
dónde “hace aguas” la durabilidad?
Los motivos del cambio se concretan
del siguiente modo: necesidad de
intensificación de la terapia al no
conseguirse el objetivo de carga viral
indetectable (9%), efectos adversos
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
DR. JOSÉ LÓPEZ ALDEGUER
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE, VALENCIA
SIMPOSIO
EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) es un
fármaco de excelente tolerancia,
como muestra el escaso número de
abandonos en los distintos estudios
realizados. Una característica fundamental de Lopinavir es su gran sensibilidad a la acción de Ritonavir, lo que
consigue proporcionarle niveles muy
altos. De modo que Kaletra se identifica con el tipo de fármaco con gran
potencia y niveles suficientemente
altos para inhibir la replicación viral,
Los estudios M97-720 y M98-863
son los más importantes desarrollados en pacientes “naïve” a fármacos
ARV.
El estudio M97-720 fase II, en
que se incluyeron dos grupos de
pacientes tomando distintas dosis de
Kaletra + d4T + 3TC, ha demostrado
un dato importante en lo que se
refiere a la actividad de Kaletra: la
respuesta virológica obtenida a los
dos años es independiente de la carga viral basal, lo que significa que
Kaletra es un fármaco que con cargas
virales altas va a funcionar. Las conclusiones de este estudio, en cuanto
a eficacia, indican que Kaletra muestra una potente y mantenida actividad antiviral en pacientes “naive”,
independientemente de la carga viral
basal; en el 99% de los pacientes en
tratamiento (OT) y en el 80% de los
pacientes por intención de tratar (IT)
se obtuvieron <400 copias/ml de
ARN-VIH; en el 92% de los pacientes
OT y en el 78% de los pacientes IT se
obtuvieron <50 copias/ ml de ARNVIH. En lo que se refiere a seguridad,
Kaletra fue muy bien tolerado, hasta
el punto de que sólo 3 de 100
pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos atribuidos
directamente al fármaco.
El estudio M98-863 compara
Kaletra con Nelfinavir en pacientes
“naive” a ARV. Un primer análisis de
resultados destaca que los pacientes
que abandonaron el estudio antes de
8
pero manteniéndose al mismo tiempo debajo de los niveles tóxicos.
Si nos referimos a las mutaciones seleccionadas por los IPs en el
gen de la proteasa observamos que
en el caso de Kaletra no se ha encontrado hasta ahora ninguna mutación
primaria y, por otra parte, hasta que
aparecen seis o siete mutaciones
secundarias, prácticamente el nivel
de resistencia a Kaletra es muy bajo
y se requieren más de siete mutacio-
nes para tener una resistencia fenotípica significativa.
En resumen, podemos afirmar
que Kaletra posee un perfil farmacológico y farmacodinámico que permite que alguna dosis se olvide, presenta una excelente actividad antiviral,
que en estudios comparativos ha
superado a la de Nelfinavir; es útil en
un amplio número de pacientes y su
eficacia es mayor cuanto menos IPs se
hayan administrado previamente.
Estudios con Kaletra
en adultos
DR. JULIO ARRIZABALAGA
HOSPITAL VIRGEN DE ARÁNZAZU
un año fueron sensiblemente más
numerosos en el grupo de Nelfinavir
(24%) que en el de Kaletra (17%). En
estas discontinuaciones jugó papel
primordial el fracaso virológico (sólo
el 1% en Kaletra frente al 9% en el
grupo Nelfinavir). Las conclusiones
del estudio demuestran que Kaletra ejerce una eficacia superior a
Nelfinavir para alcanzar niveles indetectables del virus a la semana 48:
<400 copias/ml: 93% vs 82%
(OT); 75% vs 63% (IT).
<50 copias/ml: 83% vs 68%
(OT); 67% vs 52% (IT).
La duración de respuesta viral
por la curva de Kaplan-Meier en la
semana 48 fue de 84% y 66% para
Kaletra y Nelfinavir, respectivamente.
De los pacientes con carga viral
>400 copias/ml, en las semanas 24 ó
48, el 31% de los tratados con Nelfinavir frente al 0% de los tratados
con Kaletra tuvieron mutaciones
detectadas en el gen de la proteasa.
Ambos regímenes fueron bien
tolerados, con un reducido número
de abandonos: 2% para Kaletra y
4% para Nelfinavir.
PACIENTES EXPERIMENTADOS
El estudio M97-765 analiza la respuesta a Kaletra,a los dos años de
seguimiento, en pacientes VIH+ con
experiencia anterior a un único IP. Las
conclusiones señalan que Kaletra
muestra un potente y durable efecto
antiviral en este tipo de pacientes, de
modo que en el 81% de los pacientes
OT y en el 63% de los pacientes IT se
consiguió un nivel de <400 copias/ml.
En el recuento más estricto de <50
copias/ml se registró repuesta en el
63% de pacientes OT y en el 49% de
pacientes IT. Kaletra fue bien tolerado
salvo en 4 de 70 pacientes, que abandonaron el estudio.
El estudio M98-957 se ha centrado en pacientes previamente tratados con múltiples IPs. Estos
“PLANIFICAR PARA EL ÉXITO, NO PARA EL FRACASO”
EPIDEMIOLOGÍA
ABBOTT
PRESENTA UN
kONCEPTO
REVOLUCIONARIO
EN TERAPIA VIH
Durabilidad
Ahora ya puede planificar para el éxito.
En terapia antirretroviral, la potencia ya
no es suficiente. LA DURABILIDAD es
un concepto innovador que refleja todo
el potencial del antirretroviral del futuro.
Un concepto que anticipa la llegada de
un
tratamiento
más
activo,
mejor
tolerado, con un perfil de resistencias
más favorable. 1 Un tratamiento que
permitirá planificar para el éxito. Un
tratamiento creado para durar.
1. Back DJ, Khoo SH, Maher B, Gibbons SE. Current uses and future hopes for clinical pharmacology in the management of HIV
infection. HIV Medicine. 2000;1(suppl 2): 12-17.
E S TA M O S C O N S T RU Y E N D O
EL FUTURO DE
LA LUCHA CONTRA EL VIH
EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA
to o por evidencia de laboratorio,
la dosis de Kaletra debería ser
incrementada a 533/133 mg BID
cuando es co-administrada con
Efavirenz.
sos relacionados con el fármaco
hasta la semana 48.
4En pacientes donde se sospeche
una pérdida de sensibilidad a
Kaletra por historia de tratamien-
M98-957: Porcentaje de pacientes con
ARN VIH <400 copias/mL (Semana 48)
OT
IT
100
100
83%
80
77%
60
40
400/100mg BID
533/133mg BID
20
0
0
8
16
24
32
40
porcentaje de pacientes
pacientes eran “naïve” a Kaletra y a
no análogos de nucleósidos, y recibieron a la vez Kaletra y Efavirenz
junto con dos nucleósidos. En el
análisis a la semana 48 llama la atención el alto porcentaje de respuesta
en pacientes OT para un estudio de
rescate. Estas son las conclusiones
del estudio al cabo de un año:
4 Kaletra + Efavirenz muestran un
potente efecto antiviral en
pacientes con experiencias previas a múltiples IPs y “naïve” a
NNRTIs: en el 80% de los
pacientes OT y en el 65% de los
pacientes IT se obtuvieron <400
copias/ml de ARN-VIH.
4 Kaletra + Efavirenz demostraron una significativa actividad
contra cepas de pacientes que
tenían más de 40 veces disminuida su sensibilidad a Kaletra.
4 Kaletra fue bien tolerado: solamente 3/57 pacientes abandonaron debido a efectos adver-
porcentaje de pacientes
SIMPOSIO
80
71%
40
400/100mg BID
533/133mg BID
20
0
48
59%
60
0
8
16
24
32
40
48
Semanas
400/100mg=29
533/133mg=28
26
24
23
25
22
24
400/100mg=29
533/133mg=28
Tratamiento con Kaletra en pediatría
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
DRA. CLAUDIA FORTUNY
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU. BARCELONA
La infección VIH en la edad pediátrica presenta unas características diferenciales con respecto a la del adulto. Se trata de una infección adquirida en un estadio precoz de la vida,
que generalmente se expone a terapia antirretroviral asimismo muy
temprano (muy especialmente a
zidovudina), lo que va a condicionar
una peor respuesta a tratamientos
posteriores; el mecanismo de diagnóstico de la infección es diferente y
los marcadores inmunológicos van a
ir variando con la edad; del mismo
modo se van a presentar cambios en
10
la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos; nos
encontraremos con diferencias clínicas y virológicas y, además de todo
ello, vamos a tener que enfrentarnos
al problema de una difícil adhesión
al tratamiento por razones obvias.
Por otra parte, la historia natural de la infección por VIH en el niño
presenta unos rasgos peculiares: un
periodo de incubación corto (2-8
meses), una cuarta parte de los
niños alcanzan criterios diagnósticos
de SIDA antes de cumplir el año, y la
enfermedad sintomática conlleva
una afectación multiorgánica con
variadas manifestaciones clínicas,
todo ello condicionado por una elevada carga viral y una inmadurez
celular e inmunológica.
A la vista de estas circunstancias
es fácil entender que, a la hora de
tratar a los niños, más que en ningún
otro caso necesitamos disponer de
fármacos con características muy
favorables: altamente específicos
frente al virus, de buena biodisponibilidad, con farmacocinética y farmacodinámica adecuadas que presenten baja toxicidad, que posean un
EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA
buen perfil de resistencias y que puedan administrarse en solución oral.
Kaletra presenta practicamente todas estas características
enumeradas. El estudio 940 nos
ofrece resultados elocuentes a la
semana 60 de tratamiento. De 100
niños incluidos en el estudio, única-
mente 2 interrumpieron la terapia,
de ellos sólo 1 por motivo achacable
al fármaco. El 79% de los pacientes
“naïve” OT consiguieron reducir la
carga viral por debajo de 400
copias/ml (71% de los pacientes tratados previamente con ARV).
En resumen, la formulación
SIMPOSIO
líquida de Kaletra ha demostrado una
excelente eficacia y tolerabilidad en
niños infectados por el VIH, lo que
avala a este fármaco como tratamiento de primera línea, tanto en niños
“naïve” como en pre-tratados, sobre
todo si podemos disponer de nuevos
fármacos para combinación.
Kaletra: estudio expandido M99-046
La terapia que recibieron los
pacientes fue Kaletra más un tratamiento optimizado. Estos pacientes
habían fracasado a dos familias de fármacos o más (análogos de nucleósidos, inhibidores de la proteasa y en el
91% de los casos también a no nucleósidos). El 73% de los pacientes tenían más de 8 mutaciones a los IPs.
En los resultados se observa una
significativa respuesta de los CD4 y
asimismo un importante descenso en
la carga viral, incluso en presencia de
más de siete mutaciones en la protea-
RESPUESTA VIROLîGICA
1,4
1,2
1,4
1
0,8
1,1
0,6
0,4
0,2
0
Caida 1-3 mes
Caida 4-6 mes log
sa. De la tolerabilidad del fármaco da
idea el hecho de que sólo se produjeron cuatro abandonos relacionados
con efectos adversos de la terapia.
Las conclusiones que se deducen
de este seguimiento se concretan del
siguiente modo:
4En pacientes politratados con las
tres clases de fármacos, incluir Kaletra en el nuevo régimen de rescate
proporciona una respuesta virológica clínicamente significativa en la
mayor parte de los pacientes.
4La tolerancia a un nuevo régimen
que incluía Kaletra fue muy buena,
con sólo un 4% de suspensión en
los primeros 6 meses de seguimiento.
4Una buena adherencia y una
menor carga viral basal son los dos
factores que en este grupo de
pacientes condicionan el éxito del
tratamiento.
4Es necesario supervisar a largo plazo los niveles de colesterol y triglicéridos y valorar la influencia que
pudieran tener en el desarrollo de
una patología secundaria.
4Es necesario definir el papel de las
resistencias en este grupo de
pacientes tan politratados.
11
VIH: I+T
El estudio M99-046 con Kaletra nos
permite por primera vez presentar
datos agrupados de pacientes que ya
no son “naïve” a no nucleósidos. Se
trata de los primeros 100 pacientes de
nuestro hospital incluidos en el estudio, y con un seguimiento de al
menos 3 meses. Fueron incluidos en
el estudio desde abril de 2000 a
diciembre de 2000 y el seguimiento
concluyó en marzo de 2001.
Los datos nos van a permitir analizar el comportamiento de Kaletra
cuando está “solo ante el peligro”.
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
DRA. MARÍA JESÚS PÉREZ ELÍAS
HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL
ONGs
ONGs
ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
Encuentro de Abbott con el
movimiento ciudadano anti–SIDA
Con el propósito de potenciar
la ya fluida relación existente
entre Abbott y el movimiento
ciudadano anti-SIDA tuvo
lugar a finales del mes de abril
un encuentro de representantes españoles y norteamericanos del laboratorio con un
nutrido grupo de representantes de las 46 ONGs más activas
de España en este campo.
Enrique Cruz-Jentoft, gerente
de la Unidad de Virología de
Abbott Laboratories, que coordinó el encuentro, expresó la
firme voluntad del laboratorio
de seguir respondiendo a la
responsabilidad y compromiso
que gustosamente ha asumido
con el movimiento ciudadano
para aunar esfuerzos en el
frente común contra el VIH.
Junto a Enrique Cruz-Jentoft
ocuparon la mesa de ponentes
Jim Howley (Relaciones entre
Abbott y el movimiento ciudadano anti-SIDA en EE.UU.), Peio
López de Munain (Presidente
de FIT y del Movimiento Ciudadano Anti-SIDA de Alava), Dr.
Randy Tressler (Director Médico. Abbott Antiviral Franchise),
Dra. Carmen Dona (Gerente de
Marketing Médico. Unidad de
Virología Abbott) y Rob Dintruff (Relaciones Internacionales de Abbott).
Enrique Cruz-Jentoft responde a preguntas de activistas presentes en la reunión. Junto a él, en la
foto: Dr. Randy Tressler (Director Médico. Abbott Antiviral Franchise), Rob Dintruff (Relaciones
Internacionales de Abbott) y Jim Howley (Relaciones entre Abbott y el movimiento ciudadano
Anti-SIDA en EE.UU.).
Jim Howley: de la
desesperanza al activismo
ABBOTT · DIRECTOR DE RELACIONES EXTERIORES
CON MOVIMIENTO CIUDADANO ANTISIDA EN EE.UU.
Jim Howley definió como una experiencia inédita altamente positiva su trabajo
actual en Abbott Laboratories, dedicado
a las relaciones exteriores del laboratorio
con las ONGs y comunidades de apoyo
a pacientes VIH. Relató su biografía personal como infectado por el VIH desde
comienzos de los 80, “cuando aún no
había esperanza”, y su posterior esfuerzo personal en la educación y mentalización de la sociedad americana y particularmente a los seropositivos en la lucha
contra la epidemia. Se refirió a la evolu-
12
ción experimentada por la terapia antirretroviral desde la zidovudina hasta los
inhibidores de proteasa, que vinieron a
hacer realidad el sueño de eliminar la
muerte como perspectiva de fondo en el
VIH-SIDA. Aludió también a la contrapartida que se cobran los efectos secundarios de los fármacos y a todas las cuestiones que aún permanecen sin respuesta para médicos y afectados. Y se felicitó
por poder compartir impresiones y
experiencias in situ con el movimiento
ciudadano español anti-SIDA.
ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO
ONGs
ONGs
Las relaciones con la industria,
asignatura pendiente
PEIO LÓPEZ DE MUNAIN
PRESIDENTE DE FIT
“Nos encontramos a
menudo con personas
desarraigadas que ni
siquiera tienen qué
comer o incluso dónde
dormir, y que carecen
de lo imprescindible. De
aquí que el movimiento
ciudadano anti-SIDA en
España se caracteriza
por ofrecer servicios de
apoyo en el plano
social. Apoyo que es
condición previa
indispensable si
queremos que los
tratamientos tengan
perspectiva de éxito”
apoyo en el plano social. Apoyo que
es condición previa indispensable si
queremos que los tratamientos tengan perspectiva de éxito. Esta característica determina que, a diferencia
de Estados Unidos y la Europa del
Norte, en España sean escasos los
grupos de autoapoyo consolidados,
ya que entre nosotros el movimiento asociativo ha tenido que volcarse
en resolver con prioridad problemas
muy básicos de los afectados.”.
López de Munain anunció que
está en marcha el proyecto de crear
una ONG a nivel estatal que coordine y pueda representar en este plano a todo el movimiento ciudadano
anti-SIDA que en la actualidad se ha
ido organizando y estructurando
desde el plano autonómico.
“RED 2002”
Xavier Franquet, del grupo catalán
“Lo + Positivo”, complementó lo
expuesto por el presidente de FIT
señalando que el pasado año nació
una nueva organización en España
bajo el nombre “Red 2002”, creada
para vertebrar la participación de la
comunidad VIH en el congreso internacional del SIDA 2002 a celebrar el
próximo año en Barcelona. Esta organización, explicó Franquet, intenta
incluir tres ámbitos de acción que van
a ser esenciales en el diseño de las
estrategias y programas a desarrollar
por la comunidad VIH en el congreso
de Barcelona: ámbito español, ámbito
mediterráneo y ámbito latino-americano. Para poder vertebrar todas estas
acciones en común se han programado tres encuentros en el presente año.
13
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
que, dijo, se adapta al perfil predominante del seropositivo en los años
80, con procedencia básicamente
de la droga, lo que añade un factor
problemático a la de por sí compleja
realidad del paciente VIH. “Nos
encontramos a menudo con personas desarraigadas que ni siquiera tienen qué comer o incluso dónde dormir, y que carecen de lo imprescindible. De aquí que el movimiento
ciudadano anti-SIDA en España se
caracteriza por ofrecer servicios de
VIH: I+T
Peio López de Munain, presidente de
FIT, expuso en nombre de las ONGs
presentes un resumen de las inquietudes y prioridades que ocupan al
movimiento asociativo español. Destacó el interés de la iniciativa de
Abbott al incorporar el activismo antiSIDA a sus actividades diarias como
empresa farmacéutica. “En este sentido –dijo- en España tenemos todavía
mucho que aprender. Nuestras relaciones, en general, se han orientado
mucho más hacia la Administración.
Los sistemas de financiación son diferentes. Aquí no hay prácticamente
fundaciones que aporten financiación
privada, al contrario de lo que existe
en Estados Unidos o en otros países
de Europa, por lo que las ONGs tenemos una dependencia importante de
la Administración. Con la industria
tenemos escasas relaciones en este
sentido y ésta constituye una asignatura pendiente y una situación que
debería empezar a cambiar.”
López de Munain planteó la
necesidad de mantener vías abiertas
de comunicación permanente entre
la industria y el movimiento ciudadano, de manera que las ONGs
estén suficientemente informadas de
los estudios clínicos en marcha, la
situación de los productos y las perspectivas de los que se encuentran en
fase de ensayo. Y, al mismo tiempo,
que la industria conozca el trabajo
del movimiento ciudadano y los
terrenos de posible cooperación
conjunta.
El presidente de FIT se refirió
seguidamente a las características
peculiares del activismo español
LA FUERZA D
E S TA M O S C O N S T R U Y E N D O
EL FUTURO DE LA
LUCHA CONTRA EL VIH
1. Ficha técnica de Kaletra ®. 2. Rockstroh J, et al. Poster 43, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 3. Johnson M, et al. Plenary Session PL6.5,
5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 4. Feinberg J, et al. Poster 101, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 5. Stryker R, et al. Poster 46, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 6. Saez-Llorens X, et al. Poster 680, 8th CROI, 2001, Chicago.
N TE
CIE
CO
DE INHIB
ICI
ÓN
RA
LT
H E R E N C IA A
IS T E N CI A S
AD
G I R A E N TO R N O A U N
kO N C E P T O
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A
TA
M
SR
ES
DURABILIDAD
AHORA EL É X I TO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
IE N
TO
BAR
RE
RA
TO TA L M E N T E I N N O VA D O R : L A D U R A B I L I D A D
E LA TOLERANCIA
En terapia antirretroviral la potencia ya no es suficiente. La respuesta a los tratamientos debe ser capaz
de prolongarse en el tiempo. Porque una terapia duradera es una terapia eficaz, una terapia exitosa. Por
eso Abbott ha desarrollado Kaletra ®, un potente inhibidor de la proteasa de nueva generación,
específicamente diseñado para alcanzar una elevada eficacia antirretroviral y una demostrada tolerancia.
Es más activo 1. Con una alta barrera a las resistencias 2. Mejor tolerado 2-6. Más cómodo de
tomar 1. En definitiva, Kaletra ® está específicamente diseñado para la durabilidad.
Ahora ya puede planificar para el éxito.
ONGs
ONGs
ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO
Kaletra, afrontando los desafíos para
el éxito de la terapia antirretroviral
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
DR. RANDY TRESSLER
DIRECTOR MÉDICO DE ABBOTT ANTIVIRAL FRANCHISE
El Dr. Randy Tressler ofreció un amplio
resumen de los datos y conclusiones
más recientes que se desprenden de
los estudios en marcha sobre Kaletra,
el inhibidor de proteasa de nueva
generación de Abbott, aprobado ya
en Estados Unidos y en Europa.
El primer desafío al que hoy se
enfrenta la terapia antirretroviral es
la adhesión incompleta por parte de
un alto porcentaje de pacientes.
Para asegurar el éxito terapéutico
hay que aproximarse al 100% de la
adhesión.
Otro desafío de primer orden se
refiere a la farmacocinética de los fármacos. Hasta la llegada de Kaletra la
terapia antirretroviral ha tenido que
enfrentarse a los problemas inherentes a niveles valle muy bajos, con el
consiguiente riesgo de replicación
viral y resistencias, y picos muy elevados de Cmax, donde la toxicidad
se presenta en distintas formas. “Con
Kaletra –subrayó el doctor Tresslerhemos diseñado un fármaco de altos
niveles valle (lo que nos permite
reducir la cantidad de dosis) y picos
máximos más suavizados.”
La eficacia, seguridad y durabilidad de Kaletra ha quedado de
manifiesto en los distintos estudios
en marcha, incluido el ensayo comparativo frente a Nelfinavir.
Los datos más sobresalientes
acerca de la resistencia a Kaletra se
resumen del siguiente modo:
4Al cabo de más de un año de terapia no se observó resistencia en
un amplio grupo (470) de pacientes “naïve” a ARV. La incidencia
fue significativamente menor
16
vación de los lípidos. La previsión
sobre la anormal distribución de los
lípidos en el caso de Kaletra es que no
se va a producir diferencia significativa respecto a lo que está ocurriendo
con el resto de los antirretrovirales.
En cuanto al Programa de Acceso Expandido (EAP) y los de Medicación Extranjera/Uso Compasivo en el
plano mundial, hasta abril de 2001
habían reunido a 21.375 pacientes, lo
que los convierte en uno de los estudios de este tipo más amplios hasta la
fecha. Progresivamente el perfil del
paciente incorporado ha ido cambiando a pacientes menos experimentados
con ARV. La mayoría de los pacientes
han ofrecido respuesta virológica: los
índices más altos se han registrado en
pacientes que comenzaron la terapia
con baja carga viral basal, altos niveles
basales de CD4 y menor experiencia
con ARV. Los efectos adversos específicos no superaron el índice del
1% de los pacientes.
que en el grupo de Nelfinavir.
4 Un nivel detectable de ARN-VIH
en la terapia con Kaletra (debida, p.e., a baja adhesión) no
compromete inmediatamente a
la clase de los IPs.
4 La barrera de la resistencia se ve
comprometida por la resistencia acumulada durante la terapia previa con IP.
4 Los virus seleccionados por Kaletra en pacientes experimentados
con IPs generalmente continúan
siendo sensibles (o muestran
sensibilidad discretamente reducida) a Amprenavir y Saquinavir.
Abordando el problema de la lipodistrofia, que hoy preocupa especialmente a los pacientes VIH+, el experto expuso el dato comprobado de
que esta alteración tiende a aumentar
en el periodo de dos años y luego se
nivela. Por otra parte, hay base para
afirmar que no existe necesaria interrelación entre la lipodistrofia y la ele-
ESTUDIOS COMPARATIVOS RANDOMIZADOS:
VIH ARN<400 copias/mL IT (semana 48)
DuPont 006: IDV + AZT + 3TC
CNAAB 3005: IDV + AZT + 3TC
CNAAB 3005: ABC + AZT + 3TC
DuPont 006: EFV + IDV
Atlantic: NVP + d4T + ddl
Atlantic: 3TC + d4T + ddl
Agouron 542: NFV TID + d4T + 3TC
Atlantic: IDV + d4T + ddl
Agouron 542: NFV BID + d4T + 3TC
Estudio 863: NFV + d4T + 3TC
DuPont 006: EFV + AZT + 3TC
Estudio 863: Kaletra + d4T + 3TC
0
10
*Todos los estudios tienen ³100 pacientes/brazo
20
30
40
50
60
Porcentaje de pacientes
70
80
ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO
ONGs
ONGs
Programa de Acceso Temprano (EAP)
a Kaletra en España
DRA. CARMEN DONA
GERENTE DE MARKETING MEDICO. UNIDAD DE VIROLOGÍA ABBOTT
EAP/:Tolerancia
Generales
Dolor abdominal
Reacciones alŽrgicas
Dolor precordial
Fiebre
1(0.1%)
1(0.1%)
1(0.1%)
2(0.2%)
Sistema Digestivo
Diarrea
Gastritis
Fallo hep‡tico
Hepatitis
Ictero
Da–o hep‡tico
Nausea
Pancreatitis
1(0.1%)
1(0.1%)
2(0.2%)
Otros
1(0.1%)
1(0.1%)
1(0.1%)
2(0.2%)
Sistema mœsculo esquelŽtico, respiratorio, piel y faneras y sistema cardiovascular 4 (0.5%)
En Espa–a a 31 Dic 2000
4 Se trata de uno de los mayores
programas EAP desarrollados
hasta ahora, tanto de carácter
nacional como internacional.
4 Una mayoría de pacientes presentan respuesta virológica de
reducción del ARN-VIH en al
menos 1 log10.
4 La respuesta en eficacia es mayor
en pacientes con mayor recuento de CD4, menor carga viral y
menor experiencia con ARV.
4 Kaletra es un fármaco muy bien
tolerado.
4 Se ha venido observando que
cuanto más se va usando el fármaco en la clínica, mayor es el
interés y disposición del médico a incluir pacientes menos
avanzados.
La restauración
inmunológica en los
pacientes incluidos en
el EAP es claramente
significativa (promedio
de aumento de 277
CD4 a 31 diciembre
2000), máxime si se
tiene en cuenta que la
mayoría de ellos habían
sido tratados
ampliamente con
distintos
antirretrovirales
17
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
todas las comunidades del Estado.
El resumen de la situación de
los pacientes a 31 de diciembre de
2000 presentaba, como dato más
significativo, un porcentaje del 94%
de pacientes que continuaban en el
estudio. Los efectos adversos atribuibles a la medicación son una parte
reducida de la causa de los abandonos registrados. De la excelente tolerancia de Kaletra da idea el hecho de
la escasa incidencia porcentual de
trastornos presentados a nivel general y en el sistema digestivo.
La restauración inmunológica
en los pacientes incluidos en el EAP
es claramente significativa (promedio de aumento de 277 CD4 a 31
diciembre 2000), máxime si se tiene
en cuenta que la mayoría de ellos
habían sido tratados ampliamente
con distintos antirretrovirales.
La doctora Carmen Dona concretó, a la vista de los datos del estudio, las siguientes conclusiones:
VIH: I+T
Tras los datos ofrecidos por el doctor
Tressler sobre el EAP a nivel mundial,
la doctora Carmen Dona expuso los
que se refieren al Estudio en España
a abril de 2001, tras un año de evolución (inicio, marzo de 2000).
Los objetivos del EAP se orientaron hacia la disponibilidad más
amplia posible de Lopinavir/Ritonavir para pacientes con infección VIH,
así como la información más amplia
sobre tolerancia y seguridad del fármaco. El diseño se efectuó con criterio multicéntrico, internacional,
abierto y no comparativo.
El proceso de inclusión de
pacientes registró una curva ascendente a ritmo espectacular en el
transcurso de un año, hasta llegar a
los 1.743 pacientes que recibían
tratamiento en el EAP a abril de
2001.
En conjunto son 52 los hospitales que se han beneficiado del estudio
con un criterio tendente a abarcar
ONGs
ONGs
ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO
Abbott Initiatives: Programas sobre
VIH-SIDA en naciones en desarrollo
ROB DINTRUFF
ABBOTT INITIATIVES
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
El Sr. Dintruff describió los dos programas que, bajo el epígrafe
“Abbott Initiatives”, está llevando a
cabo el laboratorio en la actualidad
en el contexto de su compromiso
filantrópico frente al VIH-SIDA. Se
trata de “Step Forward for the
World’s Children”, programa para
asistencia a niños huérfanos a causa
del VIH-SIDA en naciones en desarrollo, y "Access to Care”, un programa de Abbott para suministrar gratuitamente Norvir, Kaletra y el test
Determine VIH en Africa.
“Step Forward...” tiene actualmente programas en marcha en
cuatro países: Tanzania, Burkina
18
Faso, Rumanía e India. Estos programas persiguen la solución de necesidades comunitarias en cuatro
amplias áreas de actuación: cuidado
de la salud, asesoramiento y vigilancia, necesidades básicas y educación. Para su realización los programas cuentan con tres tipos de recursos: recursos financieros, productos
y voluntariado.
En cuanto al programa “Access
to Care”, en lo que se refiere al acceso temprano a Kaletra, en la actualidad se están beneficiando 15.000
pacientes de 34 países. Las iniciativas
de orden terapéutico y diagnóstico
para Africa , con suministro de Norvir,
Kaletra y el test de diagnóstico Determine HIV, están abiertas para gobiernos, ONGs y empresas. La coordinación del programa de distribución de
medicamentos correrá a cargo de
Axios International, una consultora
internacional de atención sanitaria, en
representación de Abbott.
Al tiempo de expresar el orgullo y satisfacción de Abbott por
haber materializado en estos programas filantrópicos su compromiso en
la lucha contra el VIH-SIDA, Rob Dintruff concluyó subrayando la necesidad de una coordinación internacional para mejorar la situación global
de los afectados por la epidemia.
DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS
ENTREVISTA
ENTREVISTA
DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS
“Necesitamos fármacos
a prueba de
incumplidores”
“Nos acucia la
necesidad de nuevos
fármacos cada vez
mejores, más activos
y seguros
y más simples ”
estrategia: cómo manejarla y cuándo es el mejor momento para ello.
Junto a esta gran cuestión, nos
enfrentamos a otros problemas candentes. El que más preocupa por el
momento a mis pacientes es la lipodistrofia. Simultáneamente, nos
acucia la necesidad de nuevos fármacos cada vez mejores, más activos y seguros y más simples, fármacos a prueba de incumplidores.
Todo esto enfocando el tema hacia
nuestro entorno desarrollado. Pero
desde una perspectiva global necesitamos una vacuna, como primera
prioridad.
EL ENFERMO Y SU CIRCUNSTANCIA
-Háblenos del enfermo de SIDA en la
Comunidad Autónoma de Madrid.
¿Cuál sería su perfil diferencial o retrato
robot, si es que existe como tal?
-Ha cambiado a lo largo de las
dos últimas décadas y ahora lo que
apreciamos es mucha variabilidad.
En la consulta vemos muy pocos
ADVP, aunque sí muchos ex adictos,
controlados en programas de metadona o en programas libres de drogas. Representan aproximadamente
la mitad de la consulta. La otra
mitad es muy variable: pacientes
que han adquirido la enfermedad a
través de transmisión homosexual o
pacientes con transmisión heterosexual. Pero hoy ya no puede hablarse de grupos sino de prácticas de
riesgo.
-Su experiencia le habrá permitido
identificar los factores de diversa índole
que influyen en el éxito o en el fracaso
terapéutico y sobre cuya base podrían
establecerse dos categorías predictivas:
19
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
-En aquellos tiempos más de la mitad
de nuestra planta de Medicina Interna
solía estar ocupada por pacientes seropositivos ingresados. Era el SIDA de los
80, donde el paciente iba contrayendo
una infección oportunista tras otra. Ya
en los 90 apareció una luz cuando surgieron en Estados Unidos los primeros
antirretrovirales, aunque enseguida
hubo que hablar de ineficacia terapéutica. A partir de 1996 entramos en la
etapa del “SIDA de la esperanza”, al
disponer por fin de terapias eficaces
con los inhibidores de la proteasa.
Comenzamos a controlar la enfermedad de modo comparativamente
extraordinario, aunque desde los tres
últimos años hasta ahora la luna de
miel con el tratamiento de alta actividad se ha desteñido en parte, debido
a la aparición de efectos secundarios,
algunos muy severos. Pero aún así el
progreso ha sido espectacular.
-¿Y a partir de ahora?
-La asignatura pendiente fundamen-
tal es la curación. Es dramático
enfrentarnos con la realidad de que
aún no se ha curado nadie. Ya es
clásico el póster impactante que
suelen exhibir los activistas: “Pacientes: treinta y tres millones; curados:
cero”. Esa es la gran cuestión. Yo
tengo la esperanza de que nosotros
todavía lleguemos a ver la cura. Pero
por ahora debemos ajustarnos a lo
que tenemos y saber valorar que
disponemos de una terapia extraordinariamente eficaz en comparación
con lo que ocurre con otras enfermedades. La clave ahora está en la
VIH: I+T
El Dr. José Ramón Arribas, del Servicio de Medicina Interna (Unidad
de VIH) en el Hospital La Paz, es un
especialista que convence sin
esfuerzo en los foros científicos,
gracias a una capacidad de exposición clara y precisa, basada en una
experiencia clínica que se remonta
a los inicios de la epidemia, cuando
todavía era médico residente.
ENTREVISTA
ENTREVISTA
DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS
la de aquellos que probablemente van
a triunfar en el sentido de estar estabilizados y mantener su VIH indetectable
durante mucho tiempo, y la de quienes
van a verse abocados al fracaso. ¿Cuáles serían esos factores?
-Podríamos hablar de personalidad, circunstancia de cada paciente y
actitud frente a la enfermedad. Creo
que son tres factores básicos. Para
algunos pacientes el VIH es una crisis
más en una vida muy compleja por
diversos motivos: desarraigo social,
incapacidad económica, ausencia de
apoyo familiar, ausencia de apoyo
social... De esos pacientes podemos
esperar un mal cumplimiento. En el
lado opuesto está el paciente que tiene soporte familiar, soporte social,
nivel cultural que le permite comprender adecuadamente la enfermedad y la importancia del tratamiento.
Es el paciente que con una actitud
racional frente a la enfermedad,
sabiendo que tiene mucho que ganar
por cumplir el tratamiento, va a llevarlo bien. Esta podría ser la clasificación general a grandes rasgos, aunque pueden incluirse todas las excepciones y sorpresas que se quiera.
del tratamiento antirretroviral hasta
que percibo que el paciente ha comprendido lo que se le está pidiendo y
hasta que nosotros hemos entendido muy bien cuál es su rutina diaria,
su ritmo de vida, con objeto de acoplar los tratamientos a estas circunstancias. Esto es muy importante. En
lo posible, el paciente no tiene que
vivir el tratamiento como una carga
que le hace apartarse de su rutina
diaria. Utilizamos todos los medios
posibles a nuestro alcance, escritos o
visuales, que le hagan comprender
cuál es la dosificación, la pauta.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
MEJORAR LA ADHESIÓN:
UN DESAFÍO
-Al tiempo que las estrategias terapéuticas, la adhesión es un tema crucial.
¿Qué hacer para mejorarla, qué iniciativas específicas, si las hay, está desarrollando la Unidad de VIH de La Paz en
este terreno?
-En conjunto abundan los estudios de evaluación de la adherencia,
pero escasean los estudios de intervención, que demuestren la eficacia
clara de determinadas actuaciones
para mejorarla. En la práctica diaria
pienso que todos venimos a hacer lo
mismo: tratar de conseguir que el
paciente interiorice la trascendencia
de cumplir el tratamiento de forma
indefinida y con un grado de adhesión igual o muy próximo al 100 por
100. Esa mentalización no puede
conseguirse en una primera visita.
Por eso yo suelo demorar el inicio
20
Adoptamos una actitud de puertas
abiertas para que el paciente pueda
venir cada vez que surge un efecto
secundario o cualquier problema.
Procuramos que la relación médicopaciente sea una relación de confianza, de pacto terapéutico.
¿UNA O DOS DOSIS DIARIAS?
-Cuestión emergente para el debate es
la dosificación. Hay una tendencia que
propugna la reducción de dosis hasta
una sola diaria, con el argumento de
que eso beneficiará la adhesión. Sin
embargo, se están alzando voces que
alertan sobre el peligro de la dosis única diaria, teniendo en cuenta el porcentaje habitual de incumplimiento, que en
una pauta QD de este tipo puede rebasar con mucho el “margen de perdón”
del fármaco y conducir al fracaso tera-
péutico, precisamente uno de los obstáculos frontales a la adhesión. ¿Dónde se
sitúa su criterio personal?
-Yo creo que la dosificación
una vez al día o incluso dos o tres
veces por semana es muy importante en otras enfermedades infecciosas y en ciertos colectivos. Concretamente, tiene un ámbito de aplicación muy adecuado en las terapias
observadas directamente, en programas coordinados, por ejemplo, en la
coadministración de metadona con la
medicación antirretroviral. Pero fuera
de ese ámbito, en cuestión de cumplimiento yo no he visto ventaja de
la dosis única frente a la de dos
veces al día. Pienso que la pauta crítica es dos veces al día. En las pautas TID (tres tomas diarias) muchos
estudios de adhesión indican que la
toma del mediodía es la que más
dificultades presenta para el paciente, porque es difícil de sincronizar
con los horarios de trabajo, con la
intimidad o con otras circunstancias. Pero si disponemos de una pauta BID, sin condicionantes dietéticos
ni hídricos, insisto en que no veo
mucha diferencia entre utilizar una
sola vez o dos veces al día. Esto por lo
que se refiere a la simplicidad de uso.
Respecto a las consecuencias de no
tomar una dosis de una medicación
QD o de una BID, probablemente
sea más nocivo lo primero que lo
segundo. Pero volviendo al tema de
la adhesión, fuera de los ámbitos de
tratamiento directamente observado,
los comentarios de los pacientes coinciden en que no hay demasiada diferencia entre dos veces al día y una sola
vez al día.
LIPODISTROFIA Y HEPATITIS
-Ha aludido usted a los efectos secundarios, concretamente las lipodistrofias,
como preocupación de primer orden
para los pacientes. Tras el giro producido en el ámbito científico respecto al
enfoque etiológico que cabe dar a este
fenómeno, ¿qué estrategias se plantean
actualmente para enfrentarlo?
-Hay que ser humildes y recono-
DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS
KALETRA, MUY BIEN TOLERADO
Y EFICAZ
-Hablando de fármacos y tolerancia a
los mismos, conocemos su opinión muy
positiva sobre Kaletra, el inhibidor de
proteasa de nueva generación de
Abbott. ¿Sigue confirmando su expe-
“La excelente
tolerancia y la eficacia
que demostró Kaletra
en los ensayos de fase
III se han reproducido
en el programa de
acceso precoz”
riencia diaria esa positiva valoración que
le ha merecido el fármaco en el programa de acceso expandido?
-Kaletra es un fármaco muy
bien tolerado, extraordinariamente
bien tolerado. El escasísimo porcentaje de discontinuaciones, 2 a 4 por
ciento, que registrábamos en los
ensayos clínicos de fase III se ha
reproducido sin aumento en el programa de acceso expandido. Y
remacho el dato de que se trata de
un fármaco muy bien tolerado, porque muchos análisis de los ensayos
de Kaletra se centran sobre todo en
la eficacia, y de hecho es un fármaco
muy eficaz, pero el que además sea
un fármaco de excelente tolerancia
es cuestión básica para el cumplimiento. En el día a día de la terapia
antirretroviral, hablo en términos generales, la mayoría de las discontinuaciones precoces son debidas a náuseas, un
efecto secundario muy mal tolerado
por el paciente. Pero Kaletra no produce al paciente incomodidad digestiva,
particularmente en el sentido de náuseas. Puede producir una ligera diarrea,
que en general es bien tolerada. Como
señalaba, el acceso expandido ha
reproducido lo que ya sabíamos de los
ensayos clínicos. Por sus propias características de diseño el programa de
acceso expandido se ha destinado
sobre todo a pacientes de rescate. Y por
mi experiencia debo decir que Kaletra
también de nuevo se ha comportado,
desde el punto de vista de la eficacia,
como un fármaco muy eficaz para el
rescate, en dos escenarios diferentes.
Por una parte, cuando el paciente es
“naïve” a no nucleósidos, la combinación de Kaletra con no nucleósidos
es una terapia de rescate muy potente. Cuando el paciente ya ha sido tratado con no nucleósidos, hemos
combinado Kaletra con otro IP, habitualmente con Saquinavir ya que
Amprenavir no estaba disponible, y
hemos conseguido también una
combinación muy eficaz.
OBJETIVOS A CORTO
Y LARGO PLAZO
-Volvamos a la epidemia, mirando del
pasado y el presente hacia el futuro.
¿Cuál es su impresión global?
-Es muy arriesgado aventurar predicciones. Ahora nos encontramos en
una etapa más conservadora a la hora
de iniciar tratamiento, debido a dos factores fundamentales: sabemos que no
podemos erradicar el VIH con lo que
tenemos y sabemos que lo que tenemos conlleva toxicidad. De aquí nuestra
actitud prudente. Por fortuna, cada vez
están llegando mejores fármacos, más
simples y más potentes. Y lo que deseamos es conseguir que estos fármacos
sean “misericordiosos” con el paciente,
que ofrezcan mucho margen de perdón en caso de incumplimiento. Si
pudiéramos combinar la disponibilidad
de estos fármacos con un mejor entendimiento de la etiología y de la patogenia de la lipodistrofia, habríamos conseguido los dos objetivos a corto plazo
más importantes en el mundo desarrollado para los próximos tres o cuatro
años. Y, desde una perspectiva mundial,
el objetivo básico, como decía al principio, debe ser la vacuna, por supuesto.
21
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
fármacos y que, al tratar al paciente
frente al virus C, respondía al tratamiento que antes no toleraba.
VIH: I+T
cer que ahora mismo carecemos de
una intervención terapéutica para la
lipodistrofia refrendada en datos científicos. Ello debe ser un acicate para la
investigación. Lo que más preocupa
de este problema complejo a los
pacientes son los fenomenos lipoatróficos, sobre todo la lipoatrofia facial.
Está aún por ver que sea un cuadro
reversible. Ojalá lo sea y que haya
intervenciones que lo puedan mejorar. Personalmente no soy partidario de hacer cambios terapéuticos
buscando mejorar la lipodistrofia,
porque muchas veces ello equivale
a crear una falsa expectativa. Todos
conocemos los resultados de los
estudios de cambios de inhibidores
de proteasa por no nucleósidos.
Globalmente no han demostrado
una mejora significativa de los parámetros de lipodistrofia. No parece
claro que esa sea la vía a utilizar. Lo
mismo cabe decir para la sustitución de nucleósidos. De momento
sólo cabe recurrir a la prudencia y
en casos extremos a la cirugía. En
algún caso muy severo de lipoatrofia
facial yo he echado mano de la cirugía
protésica, que ha conseguido mejorar
mucho la calidad de vida del paciente. Pero, al margen de eso, sólo nos
cabe esperar, porque estamos ante un
problema mucho más complejo de lo
que pensábamos inicialmente. Y en
casos como éste hay que remitirse a lo
que nos enseñaron en la Facultad:
cuando hay muchas teorías, es que
ninguna de ellas lo explica todo.
-El hígado es otro órgano generalmente muy castigado en el paciente
VIH+...
-En nuestra Unidad tratamos
muchos pacientes con hepatitis C. Y
nuestra experiencia nos ha enseñado,
en paralelo con el fenómeno de las
lipodistrofias, que alguna de la toxicidades hepáticas atribuidas a los efectos secundarios del tratamiento con
inhibidores de la proteasa o con no
nucleósidos era realmente el virus C.
Te encontrabas con la sorpresa de
que habías hecho varios cambios de
terapia atribuyendo el problema a los
ENTREVISTA
ENTREVISTA
PUBLICACIONES
NUEVA EDICIÓN DEL MANUAL PARA ESPECIALISTAS
Infección por VIH 2000
Pese a haber iniciado su andadura
hace tan sólo tres años, el manual
“Infección por VIH” que viene patrocinando Abbott Laboratories se ha
convertido ya en un clásico de consulta por los especialistas en
VIH/SIDA, debido a la actualidad y
rigor de los trabajos que presenta en
cada nueva edición. La que acaba de
aparecer aborda los temas más
sobresalientes que durante el año
2000 han ocupado y preocupado a
los expertos.
En el libro, cuya edición corre a
cargo de los doctores Juan González
García, Santiago Moreno Guillén y
Rafael Rubio García, participan un
total de dieciseis autores.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
INFECCIÓN POR VIH EN PEDIATRÍA
El SIDA pediátrico, su especial idiosincrasia y las controversias que suscita su manejo, son importantes
aportaciones del doctor José T.
Ramos para esta nueva edición del
manual. Recuerda el doctor Ramos
que “en España, a finales de junio de
2000, se habían notificado un total
de 58.091 casos acumulados de
SIDA, de los cuales 921 (1,6%)
corresponden a la edad pediátrica
(menores de 13 años), siendo el 91%
de transmisión materno-fetal, proporción similar a la ocurrida en otros
países occidentales”.
A la dificultad que para el tratamiento suponen las características
peculiares de la infección por VIH en
pediatría (evolución más acelerada
de la enfermedad y mayor carga viral
serían las más destacadas) se añade
el hecho de que “en el niño ha existido un retraso en el desarrollo y aplicación de fármacos antirretrovirales”,
22
así como “retraso en el desarrollo de
ensayos clínicos”.
Al analizar el comportamiento
de los distintos antirretrovirales disponibles para niños, el doctor Ramos
se refiere a Kaletra, el nuevo inhibidor de proteasa de Abbott, subrayando que “es un fármaco muy prometedor por su gran potencia antirretroviral y buena tolerancia. Al
igual que en adultos “naïve” y pre-
Manejo de la infección
VIH pediátrica,
monitorización
terapéutica,
simplificación de la
terapia y estudio de
resistencias, entre las
novedades de la nueva
edición
tratados, los resultados en niños
son muy prometedores, incluso en
los experimentados a IP. Los primeros datos en niños revelan una
elevada potencia y podría ser el IP
de elección en un futuro próximo
tanto para niños “naïve” como
experimentados”.
MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA
También digno de destacar por su
novedad es el artículo de los doctores Carcas y Frías en torno a la moni-
torización terapéutica y su aplicación
a la práctica clínica en el VIH. Los
autores la justifican del siguiente
modo: “Las dosis determinadas
como adecuadas en los ensayos clínicos son generalmente dosis fijas que
no permiten fácilmente un ajuste o
individualización del tratamiento.
Debido a esto, una parte de los
pacientes va a sufrir efectos adversos,
con el consiguiente incumplimiento,
y otra parte falta de eficacia. Además, las frecuentes interacciones y el
incumplimiento van a modificar sustancialmente la exposición a los fármacos utilizados. La determinación
de las concentraciones plasmáticas
podría ser una herramienta muy útil
en el manejo de los pacientes con
VIH.”
SIMPLIFICAR LA TERAPIA
La experiencia clínica de los últimos
años ha venido a poner el acento
en la necesidad de simplificar el tratamiento antirretroviral para mejorar la adhesión y, de este modo,
optimizar los resultados. El doctor
Santiago Moreno ofrece en su trabajo al respecto una certera lección
de manejo de los fármacos disponibles y de perspectivas de los que
están por llegar. “Dos grupos de
investigadores diferentes –recuerda
el especialista- han identificado que
una adherencia al tratamiento antirretroviral inferior al 90% es un factor predictor independiente de progresión a SIDA y muerte en personas infectadas por VIH, además de
recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/mm3. Conseguir una
adherencia adecuada se ha convertido, por todo ello, en una tarea de
PUBLICACIONES
“El desarrollo de técnicas semiautomáticas que permiten conocer rápidamente el genotipo y la caracterización del virus en plasma, así como la
demostración de que los estudios de
resistencias pueden guiar adecuadamente el manejo de la terapia antirretroviral, han favorecido su incorporación en la práctica diaria”, señalan en su trabajo los doctores Clotet,
Ruiz y Tural. “Se están realizando
grandes esfuerzos para integrar en
“software” toda la información disponible acerca de las mutaciones y
su significado clínico y poder crear
una serie de reglas que permitan
priorizar adecuadamente los fármacos ARV disponibles. Dada su complejidad, se precisa de actualizaciones periódicas y de cursos de formación para todos los médicos involucrados en su uso.”
CAPÍTULO 1: Infección por VIH en
Pediatría: aspectos generales.
José T. Ramos Amador.
CAPÍTULO 2: Desarrollo de una vacuna
frente al VIH: situación actual y
perspectivas.
José Alcamí Pertejo.
CAPÍTULO 3: Nuevas dianas terapéuticas: inhibidores de la fusión y de la
integrasa.
David Dalmau Juanola.
CAPÍTULO 4: Monitorización terapéutica en pacientes infectados por el
VIH: metodología y perspectivas en
su utilización clínica.
Antonio J. Carcas Sansuán, Jesús
Frías Iniesta.
CAPÍTULO 5: Simplificación del tratamiento antirretroviral.
Santiago Moreno Guillén.
CAPÍTULO 6: Linfomas no-hodgkinianos asociados al SIDA en la era de
la terapia antirretroviral de gran actividad.
Rafael Rubio García, José Ramón Costa Pérez-Herrero.
CAPÍTULO 7: Inmunoterapia en la infección por VIH.
Juan Carlos López de Bernaldo de Quirós.
CAPÍTULO 8: Infección por el virus de la hepatitis C y su problemática en personas infectadas por VIH.
Carmen Quereda Rodríguez-Navarro, Juan González García.
CAPÍTULO 9: Indicaciones de los estudios de resistencia en la práctica
clínica.
Bonaventura Clotet i Sala, Lidia Ruiz Tabuenca, Cristina Tural Llacher.
CAPÍTULO 10: Manejo de los efectos secundarios frecuentes del tratamiento antirretroviral en adultos.
José Ramón Arribas, Juan González García.
CAPÍTULO 11: Profilaxis postexposición.
Enrique Navas Elorza.
23
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
ESTUDIAR LAS RESISTENCIAS
Esquema de la obra
VIH: I+T
la máxima importancia para todos
los que son responsables de recomendar y prescribir un tratamiento
antirretroviral.” De aquí que “ la
complejidad del tratamiento antirretroviral debe hacer pensar al
médico en la necesidad obligada de
simplificarlo para optimizar la adherencia y, por tanto, la respuesta
terapéutica. Existen en la actualidad
modos de mejorar cada una de las
características del régimen que lo
hacen complejo. Puede reducirse el
número de pastillas y el número de
dosis diarias, al punto de poder llegar a regímenes de administración
en una sola dosis diaria con escaso
número de pastillas. Quedan pendientes aspectos importantes,
como la reducción del número de
fármacos y, sobre todo, el acortamiento del tiempo de tratamiento.
Los fármacos nuevos y los estudios
actualmente en marcha explorando
estas áreas continúan aportando
optimismo respecto a la mejora del
tratamiento antirretroviral en el
futuro próximo”.
EPIDEMIOLOGÍA
"LA EPIDEMIA DE SIDA: SITUACIÓN A DICIEMBRE DE 2000"
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
El VIH sigue sin freno en Africa y
avanza imparable hacia el Este
La irresistible invasión del VIH en los
territorios de la antigua Unión Soviética y las oscuras perspectivas del Asia
meridional y suroriental para los próximos años son los datos novedosos
más alarmantes que se desprenden
del informe de la OMS y ONUSIDA
"La epidemia de SIDA: situación a
diciembre de 2000". De acuerdo con
el informe, en el año 2000 se infectaron por el VIH en todo el mundo
unos 5,3 millones de personas. De
ellos, 2,5 millones son varones de
entre 15 y 49 años de edad.
Como viene ocurriendo, la
mayor parte de los contagios se han
producido entre los usuarios de droga intravenosa. Esta práctica, que se
ha extendido notablemente en la
Europa del Este junto con el comercio sexual, está siendo el detonante
del "boom" de la epidemia en los
territorios, especialmente los europeos, de la antigua URSS. El primer
caso oficial se detectó en 1996 en la
ciudad portuaria de Kaliningrado, y
en tan sólo 4 años la enfermedad se
ha propagado a más de 30 ciudades
de toda Rusia y a 82 de sus 89 regiones. La directora general de la OMS,
Gro Harlem Brundtland, ha alertado
en el sentido de que el país podría
sufrir una epidemia generalizada en
un plazo de tan sólo 3 ó 4 años.
LOS MÁS AFECTADOS
Por lo que respecta al continente
asiático, aunque se advierte un
mayor control y menor número de
infecciones en Asia Oriental y región
del Pacífico, en el Asia meridional y
24
suroriental el porcentaje de personas
infectadas es ya del 0,56%. En el año
2000 se contagiaron unos 700.000
adultos, 450.000 de ellos varones.
Para finales del presente año Asia
contará con cerca de 5,8 millones de
personas infectadas por el virus o
que han desarrollado SIDA.
En cuanto al continente africano, la tragedia continúa sin freno y "la
situación sigue siendo catastrófica",
según el Dr. Peter Piot, director ejecutivo de ONUSIDA. Según el informe, durante el año 2000 unos 3,8
millones de personas se infectaron
por VIH en la región, lo que eleva la
cifra global de seropositivos y enfermos africanos a 25,3 millones. Este
pasado año murieron por la enfermedad en Africa 2,4 millones de perso-
nas, 200.000 más que en 1999. Las
organizaciones de Naciones Unidas
han instado a los gobiernos occidentales a materializar una aportación
mínima de 3.000 millones de dólares
para conseguir una inflexión a la baja
en la situación actual.
SE RELAJA LA PREVENCIÓN
El riesgo de extensión de la epidemia no está sólo condicionado por la
aparición de nuevos brotes en zonas
todavía "vírgenes" al SIDA, sino que,
como denuncia el informe de ONUSIDA, "también hay indicios de que
en las comunidades homosexuales
las prácticas más seguras están decayendo, lo que ha contribuido a
aumentar el número de infecciones
entre los varones homosexuales “.
ESTUDIO
EN MARCHA EL PROYECTO
Hospitales españoles analizan
retrospectivamente la durabilidad media de
los tratamientos
Esta constatación ha motivado la
puesta en marcha de un estudio
retrospectivo multicéntrico, patrocinado por Abbott Laboratories,
que evaluará la duración media del
tratamiento antirretroviral con inhibidores de proteasa y/o inhibidores
de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.
Los objetivos concretos del estudio, que se realizará sobre la base de
400 historias clínicas, son los siguientes:
4Analizar el número de tratamientos diferentes que siguen los
pacientes y la durabilidad media
de los mismos.
4Recoger los motivos por los que
Virus
Durabilidad
=
Barrera
genŽtica
F‡rmaco
+
Cociente
Inhibitorio
C min
Nœmero de
mutaciones
necesarias
para
resistencia
se producen los cambios de tratamiento.
4Estudiar cómo afectan a la calidad de vida del paciente los
cambios de tratamiento.
4Estudiar cómo va variando la
durabilidad y eficacia de los diferentes tratamientos que sigue un
paciente.
4Determinar el impacto económico de los cambios de tratamiento en los pacientes.
La población objeto del estudio
será pacientes tratados de VIH con
IPs desde enero de 1997 hasta abril
de 2000.
Como es sabido, los motivos
que habitualmente inducen un
cambio de tratamiento pueden ser:
4Fracaso virológico (subida o no
bajada de carga viral). Puede
deberse principalmente a niveles
inadecuados de fármaco en san-
EC50
Paciente
+
Adhesi—n
Comodidad
&
tolerabilidad
gre, mutaciones o falta de cumplimiento terapéutico por parte
del paciente.
4Falta de respuesta en el aumento
de CD4 (con los IPs los CD4 suelen aumentar mucho y muy rápido).
4Intolerancia y/o toxicidad al fármaco sustituido (molestias digestivas, nerviosas, anomalías metabólicas).
4Incapacidad del paciente para
seguir el tratamiento por dificultad de horarios, número de pastillas, requerimientos especiales,
etc.
4Decisión del médico ante el lanzamiento de un nuevo producto
u opción terapéutica que cree
mejor.
4Inclusión en ensayos clínicos o
protocolos que impliquen un
cambio de terapia.
25
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
PROYECTO VIHVIR+
LA ECUACIîN DE LA DURABILIDAD
VIH: I+T
Cuando un médico establece una
terapia, analiza una serie de factores, básicamente la disposición del
paciente para garantizar un adecuado cumplimiento y la supuesta
eficacia de la combinación. Pero
¿considera siempre, al mismo tiempo, el factor durabilidad?, ¿conoce
cuál es la terapia más duradera, la
que va a tardar más tiempo en crear resistencias y, por tanto, la que
va a permitir mayores perspectivas
de éxito y de calidad de vida para el
paciente?
La respuesta parece ser negativa, al menos en muchos casos y da
pie a la conclusión de que el factor
durabilidad no recibe, en principio,
la consideración que merece por su
trascendencia. De aquí que no exista conciencia clara ni datos concretos acerca de cuánto dura o puede
durar un tratamiento ni de la magnitud del problema en términos
generales.
TESTIMONIO
JIM HOWLEY
“No hay ninguna razón para tener que
elegir entre la muerte o una deficiente
calidad de vida”
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
JIM HOWLEY PROTAGONIZA HOY UNA INICIATIVA DE ABBOTT
LABORATORIES PARA ESTRECHAR LAZOS CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO ANTI-SIDA, TANTO EN EE.UU. COMO EN EL
RESTO DEL MUNDO. PACIENTE DE VIH/SIDA, JIM DEDICA SU
ESFUERZO, DESDE LOS PLANOS PERSONAL E INSTITUCIONAL,
AL APOYO A SEROPOSITIVOS Y PACIENTES, TRATANDO DE
AUNAR ESFUERZOS Y CRITERIOS PARA CONSEGUIR QUE UN
MANEJO GLOBAL DE LA INFECCIÓN PUEDA AYUDAR A FRENARLA Y, TAL VEZ UN DÍA, A DESTERRARLA. JIM ES, ADEMÁS,
UN EJEMPLO ELOCUENTE DE VOLUNTAD DE SUPERACIÓN
FRENTE AL VIH, COMO REVELA EL IMPRESIONANTE RELATO DE
SUS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS. JIM HOWLEY SE HA REUNIDO EN
ESPAÑA CON UN FORO DE REPRESENTANTES DE ONGS Y NOS
HA HABLADO DE SU PASADO, SU PRESENTE Y EL FUTURO QUE
LE GUSTARÍA CONTEMPLAR.
F
ui diagnosticado de VIH a
comienzos de los 80. Por aquella época yo estaba en el College, ilusionado con mi futuro,
de modo que la noticia me dejó
completamente hundido, porque
por todas partes la gente que yo
conocía con el virus se moría sin
remedio. Dejé los estudios y el trabajo, me entregué a la bebida y a las
drogas y finalmente me dieron
diagnóstico de SIDA. Me encerré en
mí mismo, sin decir nada a nadie,
hasta que llegó un momento en que
me di cuenta de que había estado
arruinando mi vida abandonando
todo lo que la daba sentido. De
pronto sentí la necesidad de intentar
26
recobrar mi forma física antes de
morir y me dediqué a hacer ejercicio, a correr por mi barrio, a nadar
un rato en la piscina todo los días y
descubrí que cuando más deporte
practicaba, menor era mi dependencia hacia el alcohol, la droga y el
tabaco y mayor ni deseo de continuar vivo. En realidad no estaba
mejorando físicamente, pero sí mentalmente. Adquirí un cáncer de testículo, un citomagalovirus que me
redujo la visión, un sarcoma de
Kaposi... Por fortuna a mediados de
los 90 aparecieron nuevos fármacos,
los inhibidores de proteasa. Comencé a tomar Norvir y sentí que mejoraba rápidamente. Yo ya había
“ Los gobiernos deben
sensibilizarse para que
todos tengan acceso a
los fármacos y que este
acceso sea rápido tan
pronto como los
nuevos fármacos van
surgiendo”
JIM HOWLEY
–¿Cómo se produjo tu incorporación al
laboratorio?
–En esta época en que ya sentía recobrada mi forma física empecé a buscar un
trabajo “full time” y contacté con Abbott
Laboratories. Mi vocación era trabajar para
la comunidad y ellos también estaban buscando una persona con ese perfil. Me animaba además el conocimiento de que estaban a punto de sacar un nuevo fármaco más
avanzado. De modo que aquel encuentro
significó para mí situarme en un puesto ideal para poder seguir apoyando a la gente
con VIH. Comencé a trabajar en diciembre
de 1999, y desde entonces estamos comprometidos con más de 150 programas de
apoyo en Estados Unidos que el año pasado
llegaban a más de 9.000 personas.
–Siendo tan intensa la tarea en EE.UU.
¿por qué decidiste proyectarla hacia el exterior?
–Considerando que vivimos en una
aldea global donde, en el caso nuestro, los
activistas de todo el mundo están en permanente comunicación, sentí la necesidad
de aproximar estas relaciones y llegar a analizar tanto lo que tenemos en común como
lo que nos diferencia. También nos interesaba concretar qué podemos hacer desde
Abbott por el movimiento ciudadano. Este
es básicamente el objetivo de la gira que
estamos haciendo por varios países de
Europa.
–A la luz de tu experiencia antes y des-
“Si yo fuese
doctor y mi
hermano o mi
hermana tuviesen
el VIH, les
administraría
Kaletra desde el
primer momento
antes que nada”
POR UNA ÓPTIMA CALIDAD DE VIDA
–¿Cuál es tu visión acerca del próximo futuro de la terapia para hacer frente al
VIH/SIDA?
–Mi impresión y mi convicción, ahora que hemos iniciado una nueva era para
los inhibidores de proteasa, es que ha
quedado claro que si una medicación no
es muy tolerable para el paciente, el
paciente no la va a tomar. No cuenta tanto la potencia del fármaco o su actividad
frente al virus como el hecho de que el
paciente ha de tomar sus pastillas todos y
cada uno de los días. Si podemos encontrar el modo de que el paciente se sienta
cómodo y feliz en el sentido de proporcionarle fármacos tan tolerables que no afecten a su vida diaria y también en apoyarle
para que disfrutando su vida se sienta más
adherente con su medicación, pienso que
seremos capaces de manejar adecuadamente esta enfermedad. No hay ninguna
razón para que los pacientes de VIH/SIDA
deban verse obligados a elegir entre la muer-
27
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
COMPROMISO GLOBAL FRENTE AL VIH
pués de trabajar desde Abbott en el activismo anti-SIDA. ¿cuál es el papel fundamental
que deben jugar las ONGs hoy en la comunidad?
–Lo más importante, también a nivel
global, es que debemos presionar para que
los gobiernos se mentalicen de que la terapia contra el VIH es como la silla de ruedas
o la pierna ortopédica para la persona que
no puede valerse por sí misma. Yo no puedo continuar trabajando y viviendo sin mi
“silla de ruedas”, sin mi medicación. Los
gobiernos deben entender que la medicación para las personas es parte esencial de
su vida y han de sensibilizarse para intensificar sus esfuerzos de modo que todos tengan
acceso a los fármacos y que este acceso sea
rápido tan pronto como los nuevos fármacos van surgiendo. También deben tener en
cuenta que el hecho de que una persona
parezca más recuperada y saludable y de
que su sangre se muestre más limpia no significa que ya todo esté resulto y que la terapia deba interrumpirse. Porque en un par de
semanas el virus habrá regresado y con él la
enfermedad. Y todo este planteamiento,
insisto, ha de hacerse de manera global,
porque las dimensiones de la situación así lo
exigen.
VIH: I+T
empezado a participar en competiciones
deportivas desde Los Angeles a Nueva York
y había atraído la atención de los medios
informativos, incluida la televisión, lo que
me dio la oportunidad de animar a la gente
con VIH mostrándoles que se podía convivir
con el virus llevando una vida activa y normal y más positiva. Seguidamente me integré en organizaciones de apoyo, trabajé en
Australia y Nueva Zelanda, participé en programas de radio incluso en China... siempre
llevando a los infectados y enfermos de VIH
el mensaje positivo de “ánimo, ponte en tratamiento, tú puedes conseguirlo”. Esto
duró varios años hasta que logré recuperar
mi salud y estabilizarla. Mis células CD4
aumentaron a un nivel normal y el VIH era
ya indetectable en mi sangre desde el 95.
TESTIMONIO
TESTIMONIO
JIM HOWLEY
CONSEJOS DE JIM
HOWLEY A UN
SEROPOSITIVO
1.
Frente a esta enfermedad, como frente a cualquiera otra, cuanto más
te esfuerces, más lo vas a
agradecer.
VIH: I+T
Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001
2. Aprende lo más que puete o una deficiente calidad de vida.
–Has aludido a una nueva era
para los IPs, sin duda refiriéndote a la
llegada de Kaletra, que tú mismo
estás tomando en la actualidad.
¿Cuál es tu experiencia con este fármaco?
–A veces es difícil, para una persona como yo que trabaja desde un
laboratorio, liberarse de la carga
científica que a uno le rodea a diario
en relación con los fármacos. Pero
haciendo abstracción de todo ello y
ciñéndome únicamente a mi experiencia como paciente, puedo decir
que Kaletra es tan tolerable que en
24 horas desaparecieron cinco años
de mis efectos adversos. Cierto que
mi vida no es aún perfecta, pero es
la más feliz que he tenido en estos
años. Puedo asegurarte que si yo
fuese doctor y mi hermano o mi
hermana tuviesen el VIH, yo les
administraría Kaletra desde el primer
momento antes que nada.
EL ABANDONO DE LA PREVENCIÓN
–En los últimos tiempos se viene
detectando una caída en picado de
la prevención, especialmente en
grupos como el “gay” que tradicionalmente, desde los inicios de la epidemia, se han comportado de
manera ejemplar en este sentido. Tal
relajación se atribuye al exceso de
confianza que despertaron desde el
95 los nuevos antirretrovirales, concretamente los inhibidores de prote-
28
“Si una medicación no
es muy tolerable para el
paciente, el paciente no
la va a tomar”
asa, haciendo extenderse la idea de
que el SIDA podía ya ser considerada
enfermedad crónica. ¿Cómo percibes la situación desde la óptica norteamericana?
–Yo no comparto el planteamiento de que la gente haya abandonado la prevención a causa de la
confianza en la eficacia de los fármacos. No creo que esta sea la auténtica razón. Pienso que el VIH es el
virus más oportunista y no discrimina en razón de género, color o país,
y lo que hace es golpear a cualquier
ser humano en terrenos básicos de
nuestra naturaleza, acerca de los
cuales solemos eludir entrar en discusiones o incluso mencionar. Tal es
la sexualidad, por ejemplo el sexo
extra-matrimonial, el uso de droga
inyectada u otras actividades de riesgo de las que preferimos no hablar,
porque resulta incómodo.
–Por último, ¿cómo te sientes
frente al futuro: optimista, pesimista,
realista o simplemente escéptico?
–Creo que soy muy realista, lo
que por desgracia me hace ser algo
das, no sólo acerca de la
medicación que estás
tomando, sino de la que
está próxima a llegar.
3.
Actúa en positivo con tu
vida: no la enfoques
hacia el VIH/SIDA, sino
hacia todo aquello que la
conforma. Recuerda que
el VIH/SIDA es sólo una
parte.
4.
Haz ejercicio y disfruta
con tu gente.
pesimista respecto a esta enfermedad. Por una parte, en nuestro
entorno el SIDA todavía sigue siendo considerado por la opinión
pública como una enfermedad vergonzante. Por otro lado, se ha convertido en un azote muy grave para
Africa y todos los dedos parecen
apuntar a la industria farmacéutica
como la única que puede combatir
esta enfermedad en ese continente
o en cualquier otro. Pero hay una
cuestión moral que debe plantearse
en un plano de aplicación global de
recursos, si queremos cambiar el
enfoque de que estamos ante una
epidemia imparable, para empezar
a hablar de que podemos llegar a
frenar al virus o a reducirlo hasta el
punto de que podamos manejarlo
eficazmente.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Kaletra ® cápsulas blandas. Kaletra ® solución oral. 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula blanda de Kaletra® contiene 133,3 mg lopinavir co-formulado con 33,3 mg de ritonavir como potenciador farmacocinético. Cada 5 ml de Kaletra® solución oral contiene 400 mg lopinavir co-formulado con 100 mg de ritonavir como potenciador farmacocinético. Lista de excipientes en 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Cápsulas blandas y solución oral. Las cápsulas son de color naranja con una impresión en tinta negra de (logo de Abbott) y “PK”. La solución oral es amarillo pálido o
dorada 4. DATOS CLINICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Kaletra® está indicado para el tratamiento de adultos y niños mayores de 2 años infectados por el VIH-1, en combinación con otros medicamentos antirretrovirales. La mayor experiencia con Kaletra® se deriva de la utilización del producto en pacientes no tratados previamente con terapia antirretroviral. Los datos en pacientes previamente tratados fuertemente con inhibidores de proteasa son limitados. Existen datos limitados en el tratamiento de rescate de pacientes que han fallado a la terapia con Kaletra®. La elección de Kaletra®, para tratar pacientes infectados por el VIH1, previamente tratados con inhibidores de proteasa, debería basarse en pruebas de resistencia viral e historia del tratamiento del paciente (ver secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 5.1 Propiedades farmacodinámicas). 4.2 Posología y forma de administración. Kaletra® debería prescribirse por médicos con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Uso en adultos y adolescentes: la dosis recomendada de Kaletra® es de 3 cápsulas, dos veces al día, administrado con alimentos. La solución oral está disponible para aquellos pacientes que tengan dificultad al tragar, en cuyo caso la dosis
recomendada de Kaletra® solución oral es de 5 ml (400/100 mg), dos veces al día, administrado con alimentos. Uso en pediatría (niños mayores de 2 años): la dosis recomendada de Kaletra® cápsulas para niños con un Área de Superficie Corporal de 1,3 m2 o mayor, es de 3 cápsulas, dos veces al día, tomadas con alimentos. Para niños con un Área de Superficie Corporal* menor de 1,3 m2, se recomienda utilizar Kaletra® solución oral. La dosis recomendada de Kaletra® solución oral es 230/57,5 mg/m2, dos veces al día, tomado con alimentos, hasta un máximo de 400/100 mg dos veces al día. La dosis de 230/57,5 mg/m2 podría ser insuficiente en algunos niños a los que se les administra con nevirapina o efavirenz. En estos pacientes debería considerarGuias de dosificación pediátrica
se un aumento de la dosis de Kaletra® a 300/75 mg/m2. La dosis debería administrarse utilizando una jeringa oral calibrada.
Dosis dos veces al día
Kaletra® no se recomienda para niños menores de 2 años debido a que existen datos limitados de seguridad y eficacia. Los pacientes pediatricos deberían cambiar de Kaletra® solución oral a cápsulas blandas en el momen- Área de superficie corporal *
2
to que puedan tragar las cápsulas (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deterioro hepático: Kaletra® se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática media a moderada.
(m )
(230/57,5 mg/m2)
Kaletra® no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deterioro renal: No es necesario un ajuste de dosis en
0,25
0,7 ml (57,5/14,4 mg)
pacientes con deterioro renal. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con deterioro renal grave (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). 4.3 Contraindicaciones. Pacientes con
0,50
1,4 ml (115/28,8 mg)
hipersensibilidad conocida a lopinavir, ritonavir o a cualquiera de los excipientes. Pacientes con insuficiencia hepática grave. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, inhibidores ambos de la isoforma CYP3A del P450. Kaletra®
no se debe administrar conjuntamente con medicamentos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP3A y para los que las concentraciones altas en plasma están asociadas con eventos graves y/o que supongan
0,75
2,2 ml (172,5/43,1 mg)
una amenaza para la vida . Estos medicamentos incluyen astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida, pimozida, amiodarona y alcaloides ergotamínicos (ej: ergotamina, dihidroergotamina, ergonovina y metilergo1,00
2,9 ml (230/57,5 mg)
novina). Kaletra® también inhibe la CYP2D6 in vitro pero en menor proporción que la CYP3A. La relevancia clínica de esta inhibición no ha sido investigada. Ya que se está pendiente de información adicional, Kaletra® no se
1,25
3,6 ml (287,5/71,9 mg)
debe administrar conjuntamente con medicamentos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP2D6 y para los que las concentraciones altas en plasma están asociadas con eventos graves y/o que supongan una
®
amenaza para la vida. Estos medicamentos incluyen flecainida y propafenona (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los pacientes tratados con Kaletra no deben tomar produc1,50
4,3 ml (345/86,3 mg)
tos que contengan hipérico (Hypericum perforatum) ya que la administración concomitante podría causar una reducción de las concentraciones plasmáticas de Kaletra®. Esto podría ocasionar una pérdida del efecto terapéu1,75
5 ml (402,5/100,6 mg)
tico y el desarrollo de resistencias (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Kaletra® solución oral está contraindicada en niños menores de 2 años, en embarazadas, en pacientes
con fallo renal o hepático y en pacientes tratados con disulfiram y metronidazol debido al riesgo potencial de toxicidad del excipiente propilenglicol (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de inte- * El área de superficie corporal se puede calcular mediante la siguiente ecuación:
racción). La rifampicina no debería utilizarse en combinación con Kaletra® debido a que se puede producir una gran disminución de las concentraciones de lopinavir pudiendo disminuir significativamente el efecto terapéutico ASC (m2) = √ (altura (cm) X peso (kg) / 3600)
de lopinavir (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con patologías coexistentes. Lopinavir y ritonavir se
metabolizan y eliminan principalmente por el hígado, por lo que se espera un aumento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con deterioro de la función hepática. Al no existir datos disponibles en estos pacientes, no se puede recomendar una dosis específica (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Ya que el
aclaramiento renal de lopinavir y ritonavir es insignificante, no se espera un aumento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con deterioro de la función renal. Debido a que lopinavir y ritonavir se ligan altamente a proteínas plasmáticas, es poco probable que se eliminen significativamente por hemodiálisis o diálisis peritoneal. Puede haber un mayor riesgo de aumento de las transaminasas en pacientes con hepatitis B o C, por lo que Kaletra® se debe administrar con precaución. Hay informes de aumento de hemorragias, incluyendo hematomas espontáneos de piel y hemartrosis en pacientes con hemofilia tipo A y B tratados
con inhibidores de proteasa. En algunos pacientes adicionalmente se ha administrado Factor VIII. En más de la mitad de los casos comunicados, se continuó el tratamiento con inhibidores de proteasa, o se volvió a introducir si el tratamiento se había interrumpido. Se ha evocado una relación causal, aunque no se ha elucidado el mecanismo. Por tanto, los pacientes hemofílicos deben ser conscientes de la posibilidad del aumento de hemorragias. Aumento de lípidos. El tratamiento con Kaletra® ha producido aumentos, algunas veces altos, en la concentración de colesterol total y triglicéridos. Hay que realizar controles de triglicéridos y
colesterol antes del inicio del tratamiento con Kaletra® y a intervalos periódicos durante el mismo. Se debe administrar con especial precaución a pacientes con valores iniciales altos y con historia de alteraciones en los lípidos. Las alteraciones en los lípidos deben tratarse clínicamente de forma apropiada (ver sección 4.5
Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción para mayor información de las interacciones potenciales con inhibidores de HMG-CoA reductasa). Pancreatitis. Se han descrito casos de pancreatitis en pacientes que estaban recibiendo Kaletra®, incluyendo los que desarrollaron hipertrigliceridemia.
En la mayoría de estos casos los pacientes tenían una historia previa de pancreatitis y/o tratamiento concomitante con otros medicamentos asociados con la pancreatitis. El aumento elevado de triglicéridos es un factor de riesgo para el desarrollo de la pancreatitis. Los pacientes con enfermedad por VIH avanzada pueden tener riesgo de desarrollar pancreatitis o aumento de triglicéridos. Debería considerarse la posibilidad de pancreatitis si aparecen síntomas clínicos (náusea, vómito, dolor abdominal) y alteraciones en los valores de laboratorio (tales como aumento de los valores de lipasa y amilasa sérica) sugieren que podría existir
pancreatitis. Debe evaluarse a estos pacientes y suspender el tratamiento con Kaletra® si se ha diagnosticado una pancreatitis (ver sección 4.8 Reacciones adversas). Hiperglucemia. Se ha descrito la aparición de nuevos episodios de diabetes mellitus, hiperglucemia o exacerbaciones de diabetes mellitus ya existentes
en pacientes tratados con inhibidores de proteasa. En algunos de ellos la hiperglucemia fue grave y en algunos casos estuvo también asociada con cetoacidosis. Muchos pacientes tuvieron condiciones médicas confusas, algunas de las cuales requirieron tratamiento con medicamentos que han sido asociados con el
desarrollo de diabetes mellitus o hiperglucemia. Redistribución de la grasa y alteraciones metabólicas. La terapia antirretroviral combinada, incluyendo los regímenes con inhibidores de la proteasa, se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal, en algunos pacientes. Los inhibidores de proteasa también
están asociados con alteraciones metabólicas como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clínico debería incluir evaluación de los signos físicos y de la redistribución de la grasa. Se debería considerar el control de los lípidos séricos y de la glucosa en sangre. Actualmente se desconoce el mecanismo de estos acontecimientos y las consecuencias a largo plazo, como el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ver sección 4.8 Reacciones adversas). Interacciones con otros medicamentos. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, inhibidores ambos de la isoforma CYP3A
del P450 y en menor proporción de la CYP2D6. Es probable que Kaletra® produzca un aumento de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se metabolizan fundamentalmente por la CYP3A y puede producir un aumento de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se metabolizan fundamentalmente por la CYP2D6. Estos aumentos de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos administrados conjuntamente pueden aumentar o prolongar su efecto terapéutico y acontecimientos adversos (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Se debe tener precaución cuando se receta sildenafilo a pacientes que están tomando Kaletra®. Es de esperar que la administración conjunta de Kaletra® con sildenafilo produzca un aumento sustancial de las concentraciones de sildenafilo pudiendo dar lugar a un aumento de las reacciones adversas de sildenafilo, incluyendo hipotensión, síncope, cambios visuales y erección prolongada (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa simvastatina y lovastatina son altamente dependientes del CYP3A4 para su metabolismo, por tanto no está recomendado el uso concomitante de Kaletra® con lovastatina o simvastatina debido al aumento del riesgo de miopatía incluyendo rabdomiolisis. Se debe tener precaución y considerar una reducción de la dosis cuando se utiliza Kaletra® con atorvastatina o cerivastatina, que se metabolizan en menor medida por el CYP3A4.
Si estuviese indicado un tratamiento con un inhibidor de la HMG-CoA reductasa se recomienda la utilización de pravastatina o fluvastatina (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Se debe tener especial precaución cuando se prescribe Kaletra® y medicamentos que inducen prolongación del intervalo QT como: clorfeniramina, quinidina, eritromicina y claritromicina. Es más, Kaletra® podría aumentar las concentraciones de los medicamentos administrados conjuntamente, lo que podría resultar en un aumento de sus reacciones adversas cardiovasculares asociadas. En los estudios preclínicos con
Kaletra® se han comunicado eventos cardíacos; por tanto, no se puede descartar los potenciales efectos cardíacos de Kaletra® (ver sección 4.8 Reacciones adversas y 5.3 Datos preclínicos de seguridad). No se debe utilizar rifampicina con Kaletra® ya que se puede producir una gran disminución en las concentraciones
de lopinavir que pueden dar lugar a un descenso significativo del efecto terapéutico (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Anticonceptivos orales: como se puede producir una disminución de los niveles de etinilestradiol, se deben utilizar medios anticonceptivos adicionales o alternativos cuando se administra conjuntamente con anticonceptivos orales estrogénicos (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Otros. Kaletra® no está recomendado en niños menores de 2 años debido a que existen datos limitados de seguridad y
eficacia. Kaletra® no es una cura para la infección por VIH o SIDA. No reduce el riesgo de transmisión del VIH por contacto sexual o contaminación de la sangre. Se deben tomar precauciones apropiadas. Las personas que están tomando Kaletra® pueden desarrollar infecciones u otras patologías asociadas con la enfermedad por VIH y SIDA. Hay datos limitados del tratamiento de rescate en pacientes que han fallado al tratamiento con Kaletra®. Hay estudios en marcha para establecer la utilidad de los potenciales regímenes de tratamiento de rescate (ej: amprenavir o saquinavir). Actualmente los datos de la utilización de Kaletra® en
pacientes pretratados con inhibidores de proteasa son limitados. Kaletra® cápsulas blandas contiene amarillo crepúsculo (E110) como excipiente, que podría producir reacciones alérgicas. La alergia es mas corriente en aquellas personas alérgicas a la aspirina. Los pacientes que estén recibiendo solución oral, particularmente aquellos con deterioro renal o con una disminución de la capacidad para metabolizar el propilenglicol (ej: los de origen asiático), deberián ser controlados en relación con la toxicidad del propilenglicol y las potenciales reacciones adversas (ej: convulsiones, aletargamiento, taquicardia, hiperosmolaridad, acidosis láctica, toxicidad renal y hemolisis). Ver sección 4.3 Contraindicaciones. Además del propilenglicol como se describe anteriormente, Kaletra® solución oral contiene etanol (42 % p/p) que es potencialmente dañino para aquellos que padecen enfermedades hepáticas, alcoholismo, epilepsia, enfermedad o daño cerebral, así
como para embarazadas y niños. Esto puede modificar o aumentar los efectos de otros medicamentos. Kaletra® solución oral contiene hasta 0,8 g de fructosa por dosis cuando se administra según las dosis recomendadas. Esto puede no ser adecuado en intolerancia hereditaria a la fructosa. Kaletra® solución oral contiene hasta 0,3 g de glicerol por dosis. Unicamente con la ingestion de forma inadvertida de dosis altas se puede producir dolor de cabeza y molestias gastrointestinales. Además, el aceite de ricino polioxil 40 hidrogenado y el potasio presentes en Kaletra® solución oral pueden producir molestias gastrointestinales, solamente a dosis altas e inadvertidas. Los pacientes con una dieta de potasio baja deberían tomar precauciones. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, que son ambos inhibidores de la isoforma CYP3A del P450 in vitro. La administración conjunta
de Kaletra® y medicamentos metabolizados principalmente por el CYP3A puede producir una elevación de las concentraciones plasmáticas de los otros medicamentos, que podrían dar lugar a un aumento o prolongación de su efecto terapéutico y de las reacciones adversas. Kaletra® inhibe la CYP2D6 in vitro aunque en
menor grado que la CYP3A. La relevancia clínica de esta inhibición no ha sido investigada. Kaletra®, a concentraciones clínicas relevantes, no inhibe CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP2B6 o CYP1A2 (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Se ha observado in vivo que Kaletra® induce su propio metabolismo y aumenta la
biotransformación de algunos fármacos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 y por glucuronización. Esto podría producir una disminución de las concentraciones plasmáticas y un descenso potencial de la eficacia de medicamentos que se administran conjuntamente. Los medicamentos que están contraindicados específicamente debido a la magnitud esperada de la interacción y el potencial de reacciones adversas graves están recogidos en el apartado 4.3 Contraindicaciones. Medicamentos antirretrovirales. Análogos de Nucleósidos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (ANITI): Estavudina y Lamivudina: en los
estudios clínicos no se observaron cambios en la farmacocinética de lopinavir cuando Kaletra® se administró solo o en combinación con estavudina y lamivudina. Didanosina: se recomienda que didanosina se administre con el estómago vacío; por tanto, administrar didanosina una hora antes o dos horas después que
Kaletra® (administrado con alimentos). La formulación gastroresistente de didanosina se debe administrar como mínimo dos horas después de la comida. Zidovudina y Abacavir: Kaletra® induce la glucuronidación, por tanto Kaletra® tiene el potencial de reducir las concentraciones plasmáticas de zidovudina y abacavir.
La significación clínica de esta interacción potencial es desconocida. No Nucleósido Inhibidor de la Transcriptasa Inversa (NNITI): Nevirapina: no han aparecido cambios en la farmacocinética de lopinavir en voluntarios sanos durante la administración conjunta de nevirapina y Kaletra®. Los resultados de un estudio en
pacientes pediátricos positivos al VIH revelaron un descenso en las concentraciones de lopinavir durante la administración conjunta con nevirapina. Se espera que el efecto de nevirapina en pacientes adultos positivos al VIH sea similar al de los pacientes pediátricos y que puedan disminuir las concentraciones de lopinavir. El significado clínico de la interacción farmacocinética es desconocido. No se puede establecer una recomendación del ajuste de dosis cuando se utiliza Kaletra® en combinación con nevirapina. Sin embargo, según la experiencia clínica, se puede considerar un aumento de la dosis de Kaletra® a 533/133 mg dos
veces al día (4 cápsulas) cuando se administra con nevirapina, particularmente para pacientes en los que es probable una pérdida de sensibilidad a lopinavir. Efavirenz: cuando se utiliza en combinación con efavirenz y dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa en pacientes expuestos a múltiples inhibidores de proteasa, un aumento del 33,3% de la dosis de Kaletra® de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día, a 533/133 mg (4 cápsulas), dos veces al día, produjo unas concentraciones plasmáticas similares de lopinavir a las de los datos históricos de Kaletra® 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día. Se debería considerar un aumento de la dosis de Kaletra® de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día, a 533/133 mg (4 cápsulas), dos veces al día, cuando se administra con efavirenz. Se debería asegurar la administración con precaución ya que en algunos pacientes este ajuste de dosis puede ser insuficiente. Inhibidores de proteasa: Se espera que Kaletra® aumente las concentraciones de los inhibidores de proteasa del VIH indinavir, nelfinavir y saquinavir. Se compararon los datos históricos en los pacientes infectados por VIH con la farmacocinética de una dosis única de indinavir y saquinavir, en voluntarios sanos, después de la administración de Kaletra® 400/100 mg, dos veces al día, durante 10 días como mínimo. Debido a las limitaciones en el diseño del estudio, no es posible recomendar unas dosis definitivas. Sin embargo, teniendo como base estas comparaciones, indinavir 600 mg dos veces al día y saquinavir 800 mg dos veces al día, administrados con Kaletra® 400/100 mg, dos veces al día, pueden producir una AUC similar y una Cmin mayor cuando se comparan con sus respectivos regímenes de dosificación clínica establecidos. Administrado con 100 mg adicionales de ritonavir, dos veces al día, la AUC de lopinavir aumentó un 33 % y la Cmin aumentó un
64 %, comparado con Kaletra® 400/100 mg (3 cápsulas) dos veces al día. No se han establecido las dosis apropiadas de los inhibidores de proteasa del VIH en combinación con Kaletra® con respecto a la seguridad y eficacia. Otros medicamentos: Antiarrítmicos (bepridil, lidocaina sistémica y quinidina): las concentraciones pueden incrementarse cuando se administra con Kaletra®. Se debe administrar con precaución y se recomienda un control de las concentraciones cuando sea posible. Anticoagulantes: las concentraciones de warfarina pueden verse afectadas cuando se administra con Kaletra®. Se recomienda el control de la
RNI (relación normalizada internacional). Anticonvulsivos (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina): inducen el CYP3A4 y pueden disminuir las concentraciones de lopinavir. Bloqueantes dihidropiridínicos de los canales del calcio (ej.: felodipino, nifedipino, nicardipino): Kaletra® puede aumentar sus concentraciones
plasmáticas. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: se espera que las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa como lovastatina y simvastatina aumenten sustancialmente su concentración plasmática cuando se administran con Kaletra®. Ya que el aumento de las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA puede producir miopatía, incluyendo rabdomiolisis, no está recomendado la combinación de estos productos con Kaletra®. Atorvastatina y cerivastatina son menos dependientes del CYP3A para su metabolización. Cuando se administra atorvastatina con Kaletra®, se observó un aumento medio de 4,7
veces y 5,9 veces en la Cmax y AUC de atorvastatina, respectivamente. Cuando se utilizan con Kaletra® se deben administrar las dosis mas bajas posibles de atorvastatina y cerivastatina. Los resultados de un estudio de interacción de Kaletra® con pravastatina revelaron que no existe una interacción clínicamente significativa. El metabolismo de pravastatina y fluvastatina no depende del CYP3A por lo que no se esperan interacciones con Kaletra®. Se recomienda utilizar pravastatina o fluvastatina si está indicado un tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Dexametasona: puede inducir el CYP3A4 y puede disminuir las
concentraciones de lopinavir. Sildenafilo: la administración de una dosis única de 100 mg de sildenafilo con 500 mg de ritonavir, dos veces al día, produjo un aumento del 1000% de la AUC plasmática, en equilibrio estacionario, de sildenafilo. Teniendo en cuenta estos datos, no se recomienda el uso de sildenafilo con
Kaletra® y en ningún caso la dosis de inicio de sildenafilo debería sobrepasar los 25 mg en 48 horas (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ciclosporina y tacrolimus: pueden aumentar las concentraciones cuando se administra con Kaletra®. Se recomienda un control mas frecuente de las
concentraciones terapéuticas, hasta que se hayan estabilizado las concentraciones en sangre de estos productos. Ketoconazol e itraconazol: Kaletra® puede aumentar sus concentraciones séricas. No se recomiendan dosis altas de ketoconazol e itraconazol (> 200 mg/día). Claritromicina: cuando se administra con
Kaletra® se espera que se produzcan aumentos moderados de la AUC de claritromicina. Para pacientes con deterioro renal o hepático debería considerarse una reducción de la dosis de claritromicina (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metadona: se ha demostrado que Kaletra® disminuye las concentraciones plasmáticas de metadona. Se recomienda el control de las concentraciones plasmáticas de metadona. Anticonceptivos orales: ya que pueden disminuir los niveles de etinil estradiol, se deben utilizar medidas anticonceptivas alternativas o adicionales cuando se administra con anticonceptivos
orales estrogénicos. Rifabutina: cuando se administró rifabutina con Kaletra® durante 10 días, la Cmax y la AUC de rifabutina (el fármaco padre y el metabolito activo 25-O-desacetil) aumentaron 3,5 y 7,5 veces, respectivamente. Teniendo en cuenta estos datos, se recomienda una reducción del 75 % de la dosis de rifabutina (ej.: 150 mg en días alternos o 3 veces por semana) cuando se administra con Kaletra®. Puede ser necesaria una reducción adicional. Rifampicina: debido al alto descenso de las concentraciones de lopinavir, no se debe administrar rifampicina con Kaletra® (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias
y precauciones especiales de empleo). Hierba de San Juan: los pacientes tratados con Kaletra® no deben utilizar productos que contengan la hierba de San Juan (Hypericum perforatum), ya que puede esperarse una reducción de las concentraciones plasmáticas de Kaletra®. Este efecto puede ser debido a una inducción del CYP3A4 y se puede producir una pérdida del efecto terapéutico y el desarrollo de resistencias (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Basándose en los perfiles metabólicos conocidos, no se espera que se produzcan interacciones clínicamente significativas entre Kaletra® y fluvastatina, dapsona, trimetoprim/sulfametoxazol, azitromicina o fluconazol. 4.6 Embarazo y lactancia. No existen datos del uso de Kaletra® en embarazadas. En los estudios en animales se ha observado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3 Datos preclínicos de seguridad). El potencial riesgo en humanos es desconocido. Kaletra® no se debe utilizar en el
embarazo al menos que sea claramente necesario. Los estudios en ratas han revelado que Kaletra® se elimina por la leche. No se sabe si este medicamento se excreta en la leche humana. Las mujeres infectadas por VIH no deben alimentar a sus hijos con la leche materna, bajo ninguna circunstancia, para evitar la
transmisión del VIH. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los posibles efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Kaletra® solución oral contiene un 42 % p/p de alcohol. 4.8 Reacciones adversas. La seguridad de Kaletra® se ha investigado en 612 pacientes en los ensayos clínicos de Fase II/III, de los cuales 442 han recibido una dosis de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día. En algunos estudios, Kaletra® se administró con efavirenz o nevirapina. La reacción adversa más común asociada con la terapia con Kaletra® fue diarrea que ocurrió en el
14% de los pacientes aproximadamente y que generalmente fue de severidad media a moderada. La interrupción debida a reacciones adversas fue del 2,5 % (pacientes no tratados previamente) y 8 % (pacientes pretratados) en un periodo de 24 semanas. Es importante tener en cuenta que se han comunicado casos de
pancreatitis en pacientes que estaban recibiendo Kaletra®, incluyendo aquellos que desarrollaron hipertrigliceridemia. Además se han reportado aumentos raros en el intervalo PR durante el tratamiento con Kaletra® (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos).
PACIENTES ADULTOS. Reacciones adversas (≥ 2 % de los pacientes): Se han comunicado las siguientes reacciones adversas de intensidad moderada a grave con relación posible o probable con Kaletra® en ≥ 2 % de los pacientes: diarrea 14 %, naúsea 6 %, vómito 2 %, dolor abdominal 2,5 %, astenia 4 % y cefalea 3
%. Alteraciones de los parámetros de laboratorio. Las alteraciones importantes de los parámetros de laboratorio (Grado 3 ó 4) notificadas en ≥ 2 % de los pacientes incluyeron: aumento de la glucosa (2,5 %), aumento de SGOT/AST (2 %), aumento de SGPT/ALT (2 %), aumento de GGT (9 %), aumento del colesterol total
(8,5 %) y aumento de triglicéridos (8 %) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos). Se considera común el aumento de cada uno de los lípidos. Reacciones adversas (1 – 2 % de los pacientes): Se consideraron comunes la aparición de erupciones, heces anormales e insomnio (Frecuencia 1 – 2 %). Reacciones adversas (< 1 % de los pacientes) se relacionan por sistema corporal: Sangre y sistema linfático: anemia, leucopenia y linfoadenopatía. Sistema endocrino: síndrome de Cushings e hipotiroidismo. Alteraciones metabólicas y nutricionales: avitaminosis, deshidratación,
edema, disminución de la tolerancia a la glucosa, acidosis láctica, obesidad, edema periférico y pérdida de peso. Sistema nervioso: sueños anormales, agitación, amnesia, ansiedad, ataxia, confusión, depresión, vértigo, diskinesia, fragilidad emocional, encefalopatía, hipertonía, insomnio, disminución de la líbido, nerviosismo, neuropatía, parestesia, neuritis periférica, somnolencia, pensamientos anormales y temblores. Sentidos: visión anormal, alteraciones en los ojos, otitis media, alteración del gusto y tinnitus. Sistema cardiovascular: hipertensión, palpitaciones, tromboflebitis y vasculitis. Sistema respiratorio: bronquitis, disnea, edema
pulmonar y sinusitis. Sistema digestivo: heces anormales, anorexia, colecistitis, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, disfagia, enterocolitis, eructos, esofagitis, incontinencia fecal, flatulencia, alteraciones gastrointestinales, gastritis, gastroenteritis, colitis hemorrágica, aumento del apetito, pancreatitis, (ver sección
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos), sialadenitis, estomatitis y estomatitis ulcerosa. Apéndices y piel: acné, alopecia, sequedad de piel, dermatitis exfoliante, furunculosis, erupción maculopapular, alteraciones de las uñas, prurito, neoplasma benigno de piel, decoloración
de la piel y sudores. Sistema músculo-esquelético: artralgia, artrosis y mialgia. Sistema urogenital: eyaculación anormal, ginecomastia, hipogonadismo masculino, cálculos renales y anomalías urinarias. Otros: dolor de espalda, dolor de pecho, dolor de pecho subesternal, escalofríos, quistes, edema facial, fiebre, síndrome gripal y malestar. PACIENTES PEDIATRICOS. En niños de 2 años y mayores, la naturaleza del perfil de seguridad es similar al observado en adultos. La erupción (2 %) fue la única reacción adversa de intensidad moderada o grave en ≥ 2 % de los pacientes pediátricos tratados con terapia de combinación que incluía
Kaletra® hasta 24 semanas. En el 1% de los pacientes pediátricos se comunicaron reacciones alérgicas, estreñimiento, sequedad de piel, fiebre, hepatomegalia, alteración del gusto y vómito. Las alteraciones importantes de los parámetros de laboratorio (Grado 3 ó 4) notificadas en ≥ 2 % de los pacientes pediátricos incluyeron: bilirrubina alta (3 %), SGPT/ALT alta (4 %), SGOT/AST alta (7%), colesterol total alto (2 %), amilasa alta (4 %), sodio bajo (3 %), plaquetas bajas (4 %) y neutrófilos bajos (2 %). Cada una de estas reacciones se consideraron comunes. Aumento de CPK, mialgia, miositis y raras veces rabdomiolisis, se han notificado con los inhibidores de proteasa, particularmente en combinación con inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. La terapia antirretroviral combinada, incluyendo los regímenes que contienen un inhibidor de proteasa, se asocia en algunos pacientes con una redistribución de la grasa corporal. Los inhibidores de proteasa también se asocian con anomalías metabólicas tales como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clínico debería incluir una evaluación de los signos físicos de redistribución de la grasa. Debería considerarse un control de los lípidos séricos y de la
glucosa en sangre. Actualmente se desconocen los mecanismos de estos eventos y las consecuencias a largo plazo, como el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). 4.9 Sobredosificación. Hasta la fecha, la experiencia de sobredosificación aguda con Kaletra® es limitada. Los signos clínicos adversos observados en perros incluyeron salivación, emesis y diarrea/heces anormales. Los signos de toxicidad observados en ratones, ratas o perros incluyeron disminución de la actividad, ataxia, adelgazamiento, deshidratación y temblores. No existe un antídoto específico para la sobredosis de Kaletra®. El tratamiento de la sobredosis de Kaletra® consistirá en medidas de soporte incluyendo la monitorización de las constantes vitales y observación del estado clínico del paciente. En el caso de que estuviera indicado, la eliminación de la sustancia activa no absorbida se puede hacer por emesis o lavado gástrico. La administración de carbón activo puede utilizarse para ayudar a eliminar la sustancia activa no absorbida. Como Kaletra® se liga en una proporción alta a proteínas, es poco probable que la diálisis sea eficaz en la eliminación significativa de la sustancia activa. 5. DATOS FARMACÉUTICOS. 5.1 Relación de excipientes. Contenido de las cápsulas: ácido oléico, propilenglicol, aceite de ricino polioxil 35, agua purificada. Componentes de la cápsula vacia: gelatina, sorbitol líquido anhidrizado (mezcla de sorbitol, anhidridos de sorbitol y manitol), glicerol, dióxido de titanio (E171), amarillo crepúsculo (E110), triglicéridos de cadena media, lecitina. Componentes de la tinta negra: propilenglicol, óxido de hierro negro (E172), ftalato de acetato de polivinilo, polietilenglicol 400, hidróxido amónico. La solución oral contiene: Alcohol (42 % p/p), jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, propilenglicol, agua purificada, glicerol, povidona, saborizante Magnasweet-110 (mezcla de glicirrinato monoamónico y glicerol), sabor vainilla (contiene ácido p-hidroxibenzóico, p-hidroxibenzaldehido, ácido vainillínico, vainillina, heliotropo, etil vainillina), aceite de ricino polioxil 40 hidrogenado, saborizante caramelo de algodón (contiene etil maltol, etil vainillina, acetoina, dihidrocumarina, propilenglicol), acesulfame potásico, sacarina sódica, cloruro sódico, aceite de menta, citrato sódico, ácido cítrico, mentol. 5.2 Incompatibilidades. No aplicable. 5.3 Período de validez. 18 meses. 5.4 Precauciones especiales de conservación. Conservar Kaletra® cápsulas
blandas y Kaletra® solución oral entre 2ºC - 8ºC (en nevera). Conservación durante su uso: si se mantiene fuera de la nevera, no conservar a más de 25ºC y desechar el producto no utilizado después de 42 días (6 semanas). Se recomienda escribir la fecha en la que el envase se ha sacado de la nevera. Proteger del
calor excesivo. 5.5 Naturaleza y contenido del recipiente. Kaletra® cápsulas blandas: Frasco de polietileno de alta densidad (HDPE) con tapón de polipropileno. Cada frasco contiene 90 cápsulas. Cada envase contiene 2 frascos (180 cápsulas). Blister de PVC/aluminio de fluoropolímero. Cada estuche contiene 6 blister de aluminio con 6 cápsulas cada uno (36 cápsulas). Cada envase contiene 5 estuches (180 cápsulas). Kaletra ® solución oral: Frasco de polietileno tereftalato (PET) de 60 ml. Cada envase contiene 5 frascos de 60 ml (300 ml). El envase también contiene 5 jeringas de 5 ml con graduaciones de 0,1 ml desde 0 hasta
5 ml (400/100 mg). 5.6 Instrucciones de uso, manipulación y eliminación. No requiere condiciones especiales. 6. NOMBRE O RAZON SOCIAL Y DOMICILIO O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACIÓN. Abbott Laboratories Limited. Queenborough. Kent ME11 5EL. Reino Unido. 7. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Kaletra® cápsulas blandas, 2 frascos de 90 cápsulas (180 cápsulas): EU/1/01/172/001. Kaletra® cápsulas blandas, 30 blister de 6 cápsulas (180 cápsulas): EU/1/01/172/002. Kaletra® solución oral, 5 frascos de 60 ml (300 ml): EU/1/01/172/003. 8. FECHA
DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN O DE LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 20- Marzo - 2001. 9. CONDICIONES DE DISPENSACION, REEMBOLSO Y PRECIO. Con receta médica. Uso hospitalario. Kaletra® cápsulas blandas PVL IVA: 67.026 ptas. (402,83 Û), Kaletra® solución oral PVL IVA: 67.026 ptas.
(402,83 Û). 10. COMERCIALIZADOR EN ESPAÑA. Abbott Laboratories, S.A. Josefa Valcarcel, 48 – 28027 Madrid. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Marzo 2001. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR.
AHORA EL ÉXITO
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DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
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TO TA L M E N T E I N N O V A D O R :
LA DURABILIDAD
LA FUERZA DE LA
TOLERANCIA
En terapia antirretroviral la potencia ya no es suficiente. La respuesta a los tratamientos
debe ser capaz de prolongarse en el tiempo. Porque una terapia duradera es una
terapia eficaz, una terapia exitosa. Por eso Abbott ha desarrollado Kaletra ®, un potente
inhibidor de la proteasa de nueva generación, específicamente diseñado para alcanzar
una elevada eficacia antirretroviral y una demostrada tolerancia. Es más activo 1. Con
una alta barrera a las resistencias 2. Mejor tolerado 2-6. Más cómodo de tomar 1.
En definitiva, Kaletra ® está específicamente diseñado para la durabilidad.
Ahora ya puede planificar para el éxito.
E S TA M O S C O N S T RU Y E N D O
EL FUTURO DE LA
LUCHA CONTRA EL VIH
1. Ficha técnica de Kaletra ®. 2. Rockstroh J, et al. Poster 43, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 3. Johnson M, et al.
Plenary Session PL6.5, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 4. Feinberg J, et al. Poster 101, 5th International Congress
on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 5. Stryker R, et al. Poster 46, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow.
6. Saez-Llorens X, et al. Poster 680, 8th CROI, 2001, Chicago.