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Hamdan S, Gamal Análisis del estudio GRACIA-1 MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica www.medicrit.com Volumen 1, Número 6, Octubre 2004 Análisis Crítico en Medicina Intensiva Estrategia invasiva en las primeras 24 horas post-trombolisis versus tratamiento conservador guiado por isquemia, en el manejo del IM con elevación del ST. Estudio GRACIA-1. Gamal Hamdan Suleiman MD. Internista Intensivista. Hospital Clínico de Mérida, Hospital universitario de Los Andes, Venezuela. Apartado postal Nº 869, Mérida, Estado Mérida. 5101. Venezuela. e-mail: [email protected] Artículo original de Fernandez-Aviléz F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Publicado en Lancet, Septiembre 2004;364:1045-53 El pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), ha mejorado en la útlima década, con la aplicación de la angioplastia transluminal percutánea para recanalizar la arteria coronaria relacionada con el infarto. Uno de los elementos fundamentales en esta estrategia terapéutica, es el tiempo transcurrido (90 minutos según lo recomienda la AHA/ACC) desde el inicio del cuadro, hasta la revascularización, lo cual constituye una limitante en muchos centros que carecen de la sala de cardiología intervencionista, tanto en paises desarrollados como en vías de desarrollo. En el pasado se manejó la estrategia de la angioplastia facilitada, que consistía en el tratamiento en dos fases: en la primera fase se administraba tratamiento farmacológico con fibrinolíticos y en la segunda fase se realizaba la intervención y colocación de endoprótesis coronaria. El objetivo de esta estrategia era reducir el tiempo de isquemia, lo cual suponía una mejoría en la respuesta a la intervención y en el pronóstico, comparado con la ACTP primaria. A finales de los años 80 y principio de los 90, este esquema terapéutico fué evaluado en grandes estudios como el SAMI (1), en el que se administró estreptokinasa antes y durante la angioplastia, y que arrojó como resultados, un aumento en las complicaciones, que superaron de manera importante los beneficios clínicos, razón por la cual no se recomendó la terapia farmacológica y de intervención combinadas. El interés por este régimen terapéutico resurgió después de observar la mejoría en el pronóstico con la aplicación de la angioplastia de rescate (en pacientes con ausencia de respuesta a la terapia fibrinolítica). MEDICRIT Octubre 2004; Vol 1 Nº 6 A finales de los 90, el ensayo PACT (2), empleó tPA a media dosis comparado con placebo, inmediatamente antes de la intervención, lograndose la recanalización [ flujo TIMI-2 (28%)y TIMI-3 (33%)] en 61% de los pacientes del grupo t-PA, comparado con 34% en el grupo placebo (p<0.001), sin embargo las tasas de reoclusión, de hemorragias y de mortalidad a los 30 días fue similar en ambos grupos. Posteriormente el estudio SPEED (3), en el que se utilizó el t-PA en combinación con abciximab e intervención, mostró que la combinación de ambos fármacos con la intervención era superior al uso de cada uno de los fármacos por separado, evidenciandose una menor tasa combinada de muerte, reinfarto y necesidad de reintervención. Por el contrario, los resultados del ensayo GUSTO-V no fueron alentadores, no se evidenciaron beneficios clínicos, más aún hubo aumento en la tasa de hemorragias con el uso de terapia combinada de fibrinolítico y antagonista de los receptores de la glicoproteina IIBIIIa (GpIIbIIIa). En el estudio ADMIRAL, el uso de fibrinolítico a dosis baja resultó superior en la tasa de recanalización del vaso, comparado con los antagonistas de los receptores de la GpIIb-IIIa). Una estrategia que ha mejorado el pronóstico del paciente con IM con elevación del ST (IMEST), es la colocación de stent junto con la administración de antagonistas de los receptores GpIIbIIIa, y en estudios no aleatorios, esta conducta terapéutica, se ha asociado con disminu- www.medicrit.com 213 Hamdan S, Gamal Análisis del estudio GRACIA-1 ción de la tasa de reoclusión. El estudio GRACIA-1 fue diseñado con el fín de evaluar, si el cateterismo cardíaco temprano con adecuada revascularización miocárdica en pacientes con IMEST, es mejor que el manejo conservador guiado por isquemia. ESTUDIO Multicéntrico, aleatorio, abierto, controlado, en el que se incluyeron 500 pacientes procedentes de 22 centros hospitalarios españoles y portugueses, de los cuales 15 contaban con sala de cardiología intervencionista. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según el tratamiento empleado: 1) manejo conservador guiado por isquemia, y 2) angiografía coronaria y revascularización, en las 24 horas siguientes a la trombolisis. Criterios de inclusión: a) edad > 18 años, b) citerios diagnósticos de IM con elevación del ST (dolor torácico de 30 minutos a 12 horas de duración, con elevación del ST mayor ó igual a 1 mm en dos o más derivaciones contiguas), sin respuesta a la administración de nitroglicerina, o electrocardiograma no diagnóstico debido a presencia de bloqueo de rama izquierda o uso de marcapaso), c) pacientes que recibieron terapia trombolítica en las primeras 12 horas desde el inicio del dolor. Criterios de exclusión: a)shock cardiogénico, b) sospecha ó evidencia de complicaciones mecánicas del infarto, c) enfermedad ó condición subyacente con expectativa de vida menor a 1 año. Todos los pacientes, recibieron aspirina, trombolítico, betabloqueantes y inhibidores de la ECA. Se administró heparina según el siguiente esquema: en los pacientes estables del grupo de estrattegia conservadora se indicó infusion en las 48 horas post-trombolisis; y en los pacientes del grupo de intervención, la duración se estableció en base a los hallazgos angiográficos. La administración de abciximab, se realizó a discreción del médico tratante. Los pacientes del grupo de intervención, recibieron ticlopidina o clopidogrel, y fueron sometidos a cateterismo, entre 6 y 24 horas post-trombolisis. Los desenlaces principales fueron: riesgo combinado de muerte, reinfarto no fatal, y revascularización inducida por isquemia ; al año. Los desenlaces secundarios fueron: 1) frecuencia de revascularización inducida por isquemia espontánea durante la hospitalización; 2) tasa de revascularización inducida por isquemia, desde el egreso hasta 1 año despues del evento; 3) mortalidad al año; 4) freecuencia acumulada de muerte o reinfarto al año; 5) tasa de reingreso por isquemia, al año. RESULTADOS Se aleatorizaron 500 pacientes: 248 a tratamiento invasivo y 252 a estrategia conservadora. El seguimiento al año se cumplió en 98% de los pacientes ingresados al estudio. En el grupo de tratamiento invasivo, la angiografía fue llevada a cabo 19.6 horas desde el inicio del dolor, en prome- MEDICRIT Octubre 2004; Vol 1 Nº 6 dio, y 16.2 horas después de la trombolisis. Se realizó angioplastia con colocación de stent en 80% de los pacientes del grupo invasivo, de los cuales el 32% recibió abciximab. No hubo diferencia en la tasa de mortalidad y de reinfarto entre ambos grupos durante la hospitalización, pero la frecuencia de revascularización debida a la recurrencia espontánea de isquemia, fue 5 veces superior en el grupo de estrategia conservadora (RR 4·94 [IC 95% 2·09–11·66]). La estancia hospitalaria, fue significativamente inferior en el grupo invasivo comparada con el grupo conservador (7.1 dias [SD 5.6] vs 10.5 [5.7]; p=0.0001). La tasa combinada de muerte, reinfarto no fatal y revascularización inducida por isquemia, a los 30 días no evidenció diferencias, pero al año, fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento invasivo, con reducción de 66% en el riesgo relativo y 11 % en el riesgo absoluto; razón de riesgo (HR)=0·44 (IC 95% 0.27–0.72, p=0.004). Al año, hubo una reducción relativa de 70% en la tasa de revascularización inducida por isquemia en el grupo invasivo y un aumento significativo de el reingreso por isquemia en el grupo conservador. CONCLUSIONES 1) La estrategia invasiva temprana, es superior al manejo conservador. 2) La estrategia invasiva (angioplastia y colocacion de stent, varias horas después de la trombolisis) beneficia a aquellos pacientes que no son sometidos a angioplastia primaria debido a carencia de servicio de hemodinamia y que deben ser remitidos a centros especializados que cuenten con sala de cardiología intervencionista REFERENCIAS 1.- O'Neill WW, Weintraub R, Grines CL, et al. A prospective placebo randomizaed controlled trial of intravenous streptokinase and angioplasty versus lone angioplasty therapy, of acute myocardial infarction. Circulation 1992;86:171017 2.- Ross AM, et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short acting thrombolysis and immediate planning rescue angioplasty in acute myocardial infarction: The PACT trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62 3.- Herrmann HC, Moliterno DJ, Ohman EM, et al. Facilitation of early coronary intervention after reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction. Results from the SPEED (GUSTO-IV pilot trial). J Am Coll Cardiol 2000;36:1489-96 www.medicrit.com 214