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Registro polisomnográfico del bruxismo nocturno pre y post colocación de un desprogramadoroclusal anterior Resumen Introducción: El bruxismo es el hábito oral de apretamiento de los dientes de manera rítmica, involuntaria o espasmódica, que requiere tratamiento y control. El desprogramadoroclusal anterior es uno de los tratamientos iniciales del bruxismo y la polisomnografía es un examen que determina el número de eventos de bruxismo en la noche. Objetivo:Comparar los cambios que se producen en el registro polisomnográfico del bruxismo nocturno después de la colocación de un desprogramador anterior. Materiales y método: Este estudio descriptivo consideró una muestra por conveniencia de 10 pacientes con bruxismo que fueron seleccionados de acuerdo a los criterios del cuestionario modificado del Fujii T y col. Los pacientes recibieron como tratamiento un desprogramadoroclusal anterior superior durante 15 días.Para la realización de la polisomnografía(antes y después de la colocación del desprogramador anterior) se posicionaron los electrodos para registrar el electrocardiograma, el ronquido, el bruxismo y los movimientos oculares .En la conexión del encefalograma, se conectó un electrodo central, y un polo a tierra .Los registros se tomaron durante 8 horas de sueño nocturno. Resultados:Enla fase 1, se observó que el número promedio de eventos de bruxismo se redujo en un 53.1%; en la fase 2 en un 41,9%, en la fase 3 en un 37,8% y en la fase REM, hubo una disminución del 23,8%. Las medias en la fase 2 presentaron diferencias estadísticamente significativas. Conclusión:El desprogramador anterior disminuyó el número de episodios de bruxismo durante las fases del sueño en los casos considerados en este estudio. Palabras clave: bruxismo, polisomnografía, oclusión dental. Planteamiento del problema: ¿Qué cambios se producen en el registro del bruxismo nocturno después de la colocación de un desprogramador anterior, utilizando como medida de evaluación la polisomonografía? El bruxismo es un hábito oral que consiste en el rechinamiento, frotamiento o apretamiento de los dientes de manera rítmica, involuntaria o espasmódica adicional, con excepción de los movimientos masticatorios de la mandíbula que puede conducir a trauma oclusal (1) El bruxismo nocturno se define como una actividad motora orofacial durante el sueño caracterizada por contracciones fásicas y tónicas de los músculos elevadores mandibulares (2). El bruxismo es considerado como la combinación de apretamiento parafuncional y la actividad de rechinar los dientes,ejercida tanto durante el sueño como en vigilia. Ambos fenómenos no están suficientemente diferenciados en la mayoría de artículos científicos (3). El bruxismo del sueño se caracteriza por varios signos y síntomas. Entre los signos se encuentran: desgaste dentario anormal, dientes fracturados, depresión en la lengua, observación poligráfica de actividad muscular de la mandíbula con sonidos de rechinado de dientes audibles, hipertrofia muscular del masetero, dolor facial, hipersensibilidad de la articulación temporomandibular o dolor a la palpación digital, reducción del flujo salival, mordedura de labios o mejillas. Los síntomas incluyen: sonidos de rechinado de dientes durante el sueño indicados por la pareja del paciente, malestar muscular en la mandíbula con o sin dolor, cefalea, hipersensibilidad de dientes, estrés y ansiedad (4). Existe una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tiene lugar durante la fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueño REM. Otros estudios indican que hay episodios de bruxismo durante el sueño REM y durante el sueño no REM, aunque la mayoría se asocian con las fases 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo. Algunos estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño (5). En el protocolo de control del bruxismo se utiliza la colocación de un desprogramador de los músculos orofaciales, que consiste en una placa confeccionada en acrílico de autopolimerizaciónque se coloca en la zona de los dos dientes centrales superiores. El desprogramador anterior usa un diseño que ha sido reportado con éxito en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial. Este contacto anterior permite la desoclusión posterior y las trayectorias protrusivas y de lateralidad, al permitir un aumento de la dimensión vertical (6). Esta investigación pretendió determinar los cambios que se produjeron en el número de eventos de bruxismo después de la colocación de un deprogramador anterior, utilizando como medio de evaluación la polisomnografía. REFERENTE TEORICO El bruxismo diurno es el hábito de apretar los dientes durante el día, especialmente en situaciones de tensión emocional, es nocivo para las estructuras musculares y suele provocar contracturas y dolor muscular (7). El bruxismo durante el sueño se define como un contacto dental para-funcional continuo, de etiología desconocida (8). Las investigaciones han sugerido que los factores psicológicos, dentales y sistémicos juegan un rol importante en esta alteración, pero la importancia relativa de estas variables sigue sin estar clara, mientras que la importancia de los factores anatómicos y oclusales explican la etiología y la manifestación de los desordenes temporomandibulares, en general, y del bruxismo en particular, hay evidencia que sugiere que las conductas del bruxismo durante el sueño son una alteración mediada centralmente (8). El bruxismo severo durante el sueño, también puede dar lugar a la interrupción del sueño, con implicaciones no solo para el paciente, sino también para su compañero de cama, porque los sonidos causados por la fricción de los dientes son generalmente muy fuertes, molestos y desagradables (9). Algunas investigaciones han demostrado que variables psicológicastales como la ansiedad, la hostilidad y las reacciones frustrantes se correlacionan significativamente con el comportamiento bruxómanos, otros investigadores sugieren que los bruxómanos algunas veces son pacientes normales sin altos niveles de ansiedad hostilidad o frustración. El estrés emocional es uno de los factores comunes que a menudo han venido vinculándose con un incremento del comportamiento bruxómano(8). Hasta ahora, las actividades repetitivas o microtraumatismos, como el bruxismo del sueño se consideran importantes factores en la aparición y perpetuación del dolor en los desórdenes temporomandibulares, alternativamente, la fatiga muscular es considerada como una de las causas del dolor asociado a estos desordenes (10). Se ha demostrado que los niveles significativos de dolor muscular post-ejercicio pueden ser obtenidos en el sistema masticatorio de los sujetos sanos, por movimientos estandarizados de rechinamiento (10). Aunque diversos estudios han examinado laasociación entre los síntomas de bruxismo y los desórdenes temporomandibulares, los resultados no son concluyentes y su relación todavía está lejos de ser explicada. Se ha sugerido que el bruxismo es una causa o un factor de riesgo, del dolor miofacial de los músculos masticatorios. El dolor asociado con bruxismo no es un hallazgo obligatorio, muchos sujetos que muestran bruxismo nocturno no tienen dolor muscular masticatorio. Esto implica que el grado de especificidad de la asociación entre bruxismo y desórdenes temporomandibulares es bajo, lo que reduce la probabilidad de estableceruna relación de causa-efecto válida (10). Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo. Así pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño. Según algunos autores, la privación de las etapas 3 y 4 del sueño NO REM, en individuos sanos, no interactúa con la actividad EMG del masétero o dolor muscular al amanecer. La FASE NO REM: Se divide en 4 fases: Fase I: es la fase de sueño ligero, aquella en la que aún se percibe la mayoría de estímulos que suceden al alrededor (auditivos y tactiles). El sueño en fase I es poco o nada reparador. En la fase I de sueño la actividad cerebral combina el patrón alfa con el theta de baja amplitud. El tono muscular está disminuido en relación a la vigilia y aparecen movimientos oculares lentos. Fase II: en esta fase se produce un bloqueo de los 'inputs' sensoriales a nivel de tálamo, es decir, el sistema nervioso bloquea las vías de acceso de la información sensorial. Este bloqueo comporta una desconexión del entorno, lo que facilita la conducta de dormir. El sueño de fase II es parcialmente reparador, lo que sugiere que no es suficiente para descansar completamente. En la fase II de sueño, la actividad cerebral es predominantemente theta, aunque aparecen algunas salvas de ondas delta. Son característicos de esta fase los husos de sueño (salvas de 0.5 a 2 segundos de actividad beta de 12 a 14 ciclos por segundo) y los complejos K (ondas bifásicas de gran amplitud). El tono muscular es menor que en fase I, y desaparecen los movimientos oculares. Fase III: el bloqueo sensorial se intensifica en relación a la fase II, lo que indica una mayor profundidad de sueño. Si se despierta en esta fase, se percibe confusión y desorientación (en fase IV sucede lo mismo pero aún con mayor intensidad). El sueño de fase III es esencial para que la persona descanse subjetiva y objetivamente. En esta fase, la actividad cerebral es preferentemente delta, aunque con presencia de actividad theta. El tono muscular es aún más reducido que en fase II, y tampoco hay movimientos oculares. Fase IV: es la fase de mayor profundidad del sueño, en la que la actividad cerebral es más lenta (predominio de actividad delta). Al igual que la fase III, es un período esencial para la restauración física y sobretodo psíquica del organismo (déficits de fase III y IV provocan somnolencia diurna). En esta fase, el tono muscular está muy reducido. Aunque no es la fase típica de los sueños, en algunas ocasiones pueden aparecer. Los sueños de fase IV son en forma de imágenes, luces, figuras, y nunca en forma de historia. La fase IV es la fase en la que se manifiestan alteraciones tan conocidas como el sonambulismo o los terrores nocturnos. Fase REM: es la fase en que se tienen los sueños típicos, los que se presentan en forma de narración. La actividad eléctrica cerebral de esta fase es rápida, mayoritariamente theta de baja amplitud con ráfagas de actividad beta. El tono muscular es nulo (atonía muscular o parálisis), lo que impide que representemos aquello que se sueña. Las alteraciones más típicas de esta fase son las pesadillas, el sueño REM sinatonía y la parálisis de sueño (5). Los estudios del sueño también revelan que el número y la duración de los episodios durante el sueño es muy variable, no sólo en distintas personas, sino también en un mismo individuo. Clarke y col, descubrieron que los episodios de bruxismo se daban en un término medio de tan solo cinco veces durante un periodo de sueño, con una duración media de unos 8 segundos por episodio. Lavigne y col, demuestran que aproximadamente el 80% de los episodios de bruxismo ocurren durante las etapas 1 ó 2 del sueño, presentando movimientos del cuerpo asociados a actividad muscular aumentada. Para el estudio del bruxismo nocturno se ha planteado el uso de la polisomnografía. La polisomnografía se dedica a la grabación de varios parámetros durante el sueño. Varios parámetros fisiológicos cambian con la fase del sueño, incluyendo los siguientes: frecuencia cardíaca, la función respiratoria y la función renal (11). Está indicada en trastornos respiratorios del sueño, narcolepsia, parasomnias y trastornos del sueño relacionados con crisis convulsivas, síndrome de piernas inquietas, trastornos de movimientos periódicos de piernas, depresión con insomnio y trastornos del ritmo cardiaco (12). El termino polisomnografia es utilizado para describir un procedimiento en el que se registra en forma simultánea, diferentes variables neurofisiológicas durante el sueño. Estas variables incluyen. EEG (electroencefalograma), (EOG) electrooculograma y EMG sub) electromiografía de superficie de los músculos del mentón. Estos representan la definición actual del estado de sueño-vigilia. En los adultos el sueño se divide en dos tipos principales que ocurren en 3 a 6 ciclos en un intervalo de 60 a 90 minutos. El sueño no REM es llamado el sueño silencioso que incluye el sueño ligero fase 1 y 2 y el sueño profundo fase 3 y 4 o sueño delta y el sueño REM llamado sueño activo o sueño paradójico, en el sueño no REM el primer tercio del periodo del sueño, se caracteriza por un predominio de sueño profundo, mientras que el sueño REM domina los últimos periodos hacia la mañana. Los parámetros adicionales se centran en la respiración, la circulación, el movimiento, y en ocasiones otros sistemas. La importancia del EEG en la determinación de la etapa del sueño se basa en el reconocimiento de determinadas figuras de EEG que se ha utilizado como un marcador de la actividad cerebral (11). En el adulto despierto, los campos EEG típicamente se encuentran en el rango de amplitud de 10 a 50 mV y el rango de frecuencia de 8 a 13 Hz. durante la vigilia en reposo, el ritmo dominante posterior es la forma de onda predominante en la región occipital, sin embargo, esta forma de onda se atenúa con el inicio de la apertura del sueño y los ojos, La actividad de fondo predominante durante la vigilia es la actividad o ritmo alfa, la actividad alfa se presenta con predominio sobre las regiones posteriores cuando los ojos permanecen cerrados y el paciente esta relajado frecuentemente la actividad alfa presenta un voltaje mayor sobre las regiones derechas. La actividad alfa se bloquea o desaparece con la apertura ocular, el ritmo alfa se presenta en el 90% de la población en general, se recomienda colocar los electrodos de 10 mm de copas de oro que estén bien adheridos al cuero cabelludo colocados con pasta para mantener la impedancia de <5 Kohm durante toda la noche. La piel se debe limpiar para eliminar los aceites o células muertas de la piel, y agregar gel conductor para promover una conexión eléctrica adecuada.Los electrodos deben colocarse de acuerdo con el sistema internacional 10-20 electrodos para el sueño, el sistema utiliza una división 20 a 10 del 10% y 20% de las distancias entre las primeras cuatro puntos de referencia de la cuadriculas de la base del cráneo (es decir, nasiun, inion y cada canal auditivo) para crear una cuadrícula (11). Esto permite que las variaciones en la forma del cráneo y promueva la colocación en las regiones cerebrales similares entre los individuos. Los electrodos son etiquetados por letras y números. Las letras son asignados de acuerdo a la zona cerebral subyacente, mientras que los números son designados para indicar el lado derecho del cráneo y son más grandes y están más lejos de la línea media. Según lo recomendado por el AASM (manual de técnicas estandarizadas de terminología, y el sistema de puntuación para las fases de sueño de los seres humanos), los campos eléctricos a través de estos electrodos se amplifica y se convierte en señal digital de la muestra a 500 Hz (mínimo, 200 Hz) con una longitud de registro de 12 a 16 bits (11). EOGayuda a los movimientos del ojo para determinar la continuidad de la vigilia al sueño ligero y son señas de identidad de REMs en REM del sueño (11). El ojo es un dipolo eléctrico único con una fuerte carga positiva en la córnea y una carga de menor importancia negativa en la retina. Los electrodos pueden ser colocados en la parte externa de cada canto externo, el canto externoizquierdo va ubicado 1 cm por debajo de la línea media horizontal, y el canto externo derecho va ubicado a un 1 cm por encima de la línea media horizontal y hace referencia a un electrodo mastoides, esto proporciona la detección relativamente sencilla y la identificación de los movimientos oculares verticales y laterales en formas de onda de fase o polaridad opuesta, Los movimientos oculares son designados como rápidos o lentos. Aunque no hay estudios claros, han delineado REM de movimientos oculares lentos en el sueño, <500 ms desde el inicio de la desviación al pico inicial se utiliza como estándar para definir REM. EMGsub el tono muscular proporciona apoyo adicional para determinar la fase del sueño. La aplicación más importante es distinguir la vigilia del sueño REM. El tono muscular disminuye gradualmente con la profundidad del sueño en el sueño NREM, pero la mayoría de los músculos esqueléticos son atónicos durante el sueño REM (11). El tono muscular se mide en función de los campos eléctricos generados por la despolarización de la membrana de las fibras musculares submentonianas y es reconocido como una actividad de> 30 Hz. El EMGsub es registrado por electrodos de superficie a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula y 2 cm a la derecha y a la izquierda de la línea media. Estos electrodos hace referencia a un electrodo colocado en la línea media de 1 cm por encima del borde inferior de la mandíbula.Los electrodos se pueden unir con pasta y asegurado con cinta adhesiva. La frecuencia de muestreo debe ser de 500 Hz con un ancho de banda de visualización de 10 a 100 Hz (11). La etapa de vigilia es determinada por la presencia de un ritmo dominante posterior, REM, y la continuidad del tono muscular. La primera etapa del sueño NREM asocia con una pérdida del ritmo dominante posterior y una disminución general de la frecuencia. La etapa 2 del sueño NREM se caracteriza por husos de sueño complejos, y el sello distintivo de la etapa 3 del sueño NREM es un ancho de banda de 0,5 a 2,0 Hz, con 75 ondas-lentas mV que ocupan al menos el 20% (11). Dentro de las alternativas de tratamiento del bruxismo está la férula estabilizadora, también llamada de relajación muscular, la cual se prepara generalmente en el arco maxilar y proporciona una relación oclusal óptima para el paciente, posicionando los cóndilos musculoesqueléticamente estables, al mismo tiempo los dientes presentan un contacto uniforme y simultaneo. El objetivo terapéutico de esta férula es eliminar toda inestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y articular para que deje de actuar como factor etiológico en el trastorno temporomandibular (13). Se ha sugerido muchos tipos de férulas oclusales para el tratamiento de los trastornos mandibulares como: La férula de relajación muscular o estabilizadora, férula repocisionadora anterior, plano o férula de mordida posterior, férula pivotante, férula blanda o resiliente, desprogramador de Neff (13). En el protocolo de control del bruxismo se utiliza la colocación de un desprogramador de los músculos orofaciales, que consiste en una placa elaborada en acrílico que se coloca en la zona de los dos dientes centrales superiores, que fue presentada por primera vez al mundo odontológico por el doctor Peter Neff. El desprogramador anterior usa un diseño que ha sido reportado como exitoso en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial (6). Este contacto anterior permite la desoclusión posterior y las trayectorias protrusivas y de lateralidad, puesto que con él se aumenta la dimensión vertical. El desprogramador anterior se conoce con diferentes nombres como: Placa de mordida anterior, plantilla anterior, plantilla de Lucía y su función es desprogramar los reflejos aprendidos compensadores que habían surgido como respuesta a los contactos prematuros que se presentaban. Estos desprogramadores son diseñados normalmente en los dientes anteriores del maxilar superior, para ocluir con los dientes anteriores del maxilar inferior, de igual forma se puede confeccionar con los incisivos mandibulares. La mayoría de los desprogramadores anteriores están diseñados de manera que el plano oclusal sea perpendicular al eje longitudinal de la los dientes opuestos. El desprogramador anterior puede establecer contacto con sólo la oposición deincisivos en un intento de minimizar la información propioceptiva al sistema nervioso central y reducir la función muscular. En una evaluación con un desprogamador de mordida anterior, aplicado a 230 pacientes, según informó Christensen (6), el ochenta por ciento (80%) de los pacientes tratados recibieron alivio del bruxismo. Losdesprogramadores de mordida anterior se han recomendado para reducir la secuela perjudicial del bruxismo, especialmente cuando su fin es la protección de grandes restauraciones. Los desprogamadores de mordida anterior pueden reducir la cantidad total de la actividad nocturna en bruxómanos al disminuir el número de eventos por bruxismo nocturno. Un desprogramador de mordida anterior también puede reducir la actividad muscular durante el día (14). Sin embargo, no se sabe en realidad si los desprogramadores pueden absorber algunas de las tensiones transmitidas a los dientes. El uso del desprogramador es una modalidad de tratamiento que ha reportado descenso en la actividad del músculo masetero en más de 50% de los pacientes bruxomanos (15). En cuanto a su modo de uso se sugiere que los pacientes deben ser instruidos para llevar el desprogramador anterior, mientras duermen durante dos semanas. Después de las dossemanas se debe confeccionar una placa neuromiorelajante en relación céntrica, en función de su respuesta al tratamiento (16). Las condiciones que debe cumplir un desprogramador son: a) Contacto en la posición mandibular más retraída de los dientes anteriores centrales: Un punto por cada diente es suficiente b) Ningún contacto de dientes posteriores, ni en la posición más retraída posible de la mandíbula, ni en las excursiones excéntricas c) El movimiento protusivo dado únicamente a expensas de los centrales. Debido a que el paciente debe usar el desprogramador durante todo el día y por periodos grandes, se presentara una presión a nivel articular que sobrecargara enormemente, y sin tener tiempo de recuperarse. Esto llevara a que se produzca daños articulares. Antecedentes Pierce J, Gale E. (17) en 1998.Evaluaron cien pacientes para la actividad de bruxismo antes, durante, y después del tratamiento con placas diurnas y nocturnas utilizando un electromiógrafo portátil (EMG). La frecuencia EMG, midió los episodios de bruxismo y la duración. Se concluyó que la actividad de bruxismo disminuyó significativamente pacientes que recibieron en los la terapia con placas, pero no para el grupo control sin tratamiento.Los efectos del tratamiento de dos semanas fueron transitorios, y la actividad de bruxismo generalmente volvió a los niveles cuando el tratamiento fue retirado. Yustin D, Neff P, Rieger M, Huster T (16) en 1993,realizaron un estudio, donde el perfil de los paciente bruxomanos reveló que el 100% tenían interferencias excursivas en el movimiento de trabajo, el 78% un equilibrio excursivo e interferencias, y 95,4% un contacto prematuro en máxima intercuspidación. La queja principal de los pacientes bruxómanos estaba relacionada con el dolor, y el 89,6% de los pacientes tenía un trastorno craneomandibular. Los pacientes fueron tratados inicialmente con un deprogramador anterior. El tratamiento definitivose determinó por la relación maxilomandibular del paciente Pierce C, Chrisman K, Benneth M, Close J (17) en 1995realizaron un estudio donde se examinó las relaciones entre las medidas del bruxismo nocturno electromiográfico, el autoreporte del estrés, y varias las variables de personalidad, y la relación del estrés con el bruxismo. Antes de realizar las medicionesde cada noche, los pacientesmanifestaron sus nivelesde estrés para las 24 horas anteriores. El estudio encontró que las correlaciones entre las medidas electromiográficas y el auto reporte del estrésfueron estadísticamente significativas para ocho pacientes de forma individual, conaltos nivelesdeestrés en el periodo de ansiedad, irritabilidad, depresión, y negación.Los pacientes quecreían en unarelación de estrés y bruxismo reportaron mayorestrés. T.T.T. Dao,G.J. Lavigne (18) en 1998, afirman que el uso de férulas orales en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TTM) y el bruxismo, sigue siendo controvertido. Varias hipótesis se han propuesto para explicar su eficacia aparente (es decir, el valor terapéutico verdadero), incluyendo el reposicionamiento del cóndilo y / o el disco articular, la reducción en la actividad electromiográfica de los músculos orofaciales y la modificación de la oclusión en los pacientes. Tras una revisión exhaustiva de la literatura, concluyen que ninguna de estas teorías es consistente, mientras que la eficacia real de las férulas orales sigue siendo inestable. A la luz de los datos que apoyan su efectividad, pero no su eficacia, las férulas orales deben utilizarse como un complemento para el tratamiento del dolor en lugar de un tratamiento definitivo.Es prudente limitar su uso como ayuda para dormir, este debe usarse para prevenir o limitar el daño dental potencialmente inducido por el trastorno de bruxismo. Halachmi M, Gavish A, Gazit E, Winocur E, Brosh T. (14) en el 2000.Realizaron un estudio para determinar la influencia de las férulas duras y blandas con dos espesores en la transmisión de tensión es de un diente y el diente opuesto.Se obtuvo como resultados, que el mayor esfuerzo encontrado fue con las férulas duras. En conclusión, las férulas blandas son más eficaces en la protección de los dientes contra el daño de las fuerzas de flexión, aunque hay un aumento de las fuerzas de compresión. El diente opuesto a una férula dura está expuesto a un riesgo más alto de las fuerzas de flexión Fujii T, Torisu T, Nakamura S. (19) en el 2005,realizaron un estudio para demostrar la diferencia en las respuestas entre el bruxismo y un subgrupo de los TTM con una placa de estabilización completa maxilar superior desde la perspectiva de un estado oclusal. Los investigadores concluyeron que la frecuencia de los cambios oclusales después de la terapia con férula fue significativamente mayor en el grupo bruxómano con dolormiofacial que el grupo bruxómano sin MFP (p <0,05) para las condiciones oclusales de la investigación en el presente estudio. Este resultado puede mostrar la variedad de los efectos férula y puede demostrar un aspecto heterogéneo al dolor miofacial y bruxismo Harada T, Ichiki R, Tsukiyama Y, koyano K (15), en el 2006,investigaron el efecto de estabilización de unaférula (SS) sin cobertura oclusal y una la placa palatina (PS), para el bruxismo del sueño. No hubo diferencia estadística en el efecto sobre el bruxismo nocturno entre las dos férulas pero ambas redujeron la EMG del masetero sin embargo, el efectofue transitorio Macedo CR, Silva AB, Machado MA, Saconato H, Prado GF (4) en el 2008, evaluaron la efectividad de las placas oclusales para el tratamiento del bruxismo del sueño con intervenciones alternativas, placebo o ningún tratamiento. Los investigadores no encontraron pruebas suficientes para sostener que la placa oclusal era eficaz para el tratamiento del bruxismo del sueño. La indicación de su uso es dudosa con respecto a los resultados del sueño, pero es posible que haya algún beneficio con respecto al desgastedentario. OBJETIVO GENERAL Comparar los cambios que se producen en el registro polisomnográfico del bruxismo nocturno después de la colocación de un desprogramador anterior. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Registrar mediante polisomnografia los episodios de bruxismo nocturno, en cada una de las fases del sueño, sin el uso de desprogramador anterior. 2. Registrar mediante polisomnografia los episodios de bruxismo nocturno, en cada una de las fases del sueño, con el uso de desprogramador anterior. 3. Comparar los valores obtenidos de los episodios de bruxismo nocturno antes y después del uso de un desprogramador anterior. MATERIALES Y METODO Este estudio descriptivo consideró como población, los estudiantes del programa de odontología que consultaban las clínicas odontológicas de una entidad universitaria y que fueron diagnosticados por un rehabilitador oral como pacientes bruxómanos, siguiendo los criterios de inclusión de Fujii y col: Conciencia o conocimiento de bruxismo (Apretar y rechinar durante el sueño), rigidez en los músculos masticatorios al despertar en la mañana, certificación por su compañero de sueño que hicieron ruidos al masticar, presencia de la mucosa bucal y / o lateral en la lengua, y presencia de facetas de desgaste en la férula (19). La muestra se seleccionó por conveniencia, debido al alto costo de la prueba (polisomnografía) y porqué además, se debía contar con la voluntad de los pacientes para dormir en el laboratorio. Se consideraron 10 pacientes, estudiantes de odontología que cumplieron con los criterios de inclusión (pacientes bruxómanos y que aceptaron participar voluntariamente en el estudio). Se obtuvo autorización del Comité de Ética de la Universidad donde se realizó el estudio, consignada en el acta 019 de 2011, y consentimiento informado de cada uno de los participantes de acuerdo a la norma 8430 del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia que rige la investigación en salud. Procedimiento Se realizó una historia clínica odontológica convencional y un análisis de oclusión mediante un montaje en un articulador semi ajustable. Este examen hizo énfasis en sintomatología muscular del sistema masticatorio, en la presencia de facetas de desgaste, líneas abfractales, y líneas de fractura (anexo 2). Los pacientes con bruxismo fueron seleccionados de acuerdo a los criterios del cuestionario modificado del Fujii T y col (19) que determina las condiciones reconocidas tradicionalmente por la literatura como signos y síntomas del bruxismo como: rigidez muscular, mialgia en los oídos o alrededor de ellos, en las sienes o las mejillas, tirantez o cansancio en los maxilares o músculos al despertar, presencia de atricción o facetas de desgaste sobre la superficie incisal y/o oclusal de los dientes, presencia de lesiones abfractales sobre la superficie cervical de los dientes y presencia de líneas de fractura en el esmalte (19). A cada paciente se le colocó un desprogramadoroclusal anterior superior, fabricado con acrílico transparente de auto-curado, se registraron los movimientos laterales y de protrusión a expensas de los incisivos centrales inferiores, los cuales delimitaron la rampa desoclusiva. Se solicitó a los pacientes usar el desprogramador al dormir durante un lapso de tiempo de 15 días.El desprogramador tuvo las siguientes características: el grosor del tope anterior: 3.5 mm correspondiente a una separación molar de 1 a 3 mm, asegurando así una separación mínima de los molares para permitir un registro de la relación céntrica de espesor adecuado. El tope anterior se construyó plano y perpendicular a los ejes dentarios de los incisivos centrales inferiores con el fin de que la fuerza direccional antero superior de la musculatura supra mandibular ayudara a localizar los cóndilos en relación céntrica. Con papel articular se aseguraron dos contactos de los incisivos centrales en una relación céntrica forzada “tentativa” o “inicial” por medio de la técnica inducida por manipulación mandibular. El desprogramador guio las excursiones laterales y protusivas de la mandíbula. Para la confección del desprogramadoroclusal anterior se siguió el método descrito por Dawson (1): 1.-Preparación del acrílico de auto polimerización: en la etapa plástica del acrílico se colocó una pequeña porción en forma esférica sobre los bordes incisales de los dientes antero superiores; con una espátula se aplanó la región palatina del acrílico. 2 -se solicitó al paciente cerrar la boca, y utilizando la técnica de manipulación se llevaron los cóndilos a una posición aproximada de relación céntrica, hasta dejar una huella de los bordes incísales inferiores sobre el acrílico plástico. Se controló que no hubiera contacto a nivel de los molares. 3-Repetidas veces se retiró y se colocó en posición el desprogramador de acrílico sobre los dientes antero posteriores, esto aseguró que se modelara correctamente, que no trasmitiera el calor de polimerización y que no se adhiriera de forma permanente a los dientes. 4.-Una vez que el acrílico polimerizó, se talló de modo que fuera cómodo para el paciente y que no interfiera con los labios y la lengua. 5.- Utilizando papel de articular se verificaron los dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores en relación céntrica y las guías excursivas laterales y protusivas 6.-Se aseguró una separación mínima a nivel de los molares, para conseguir un registro adecuado. de la relación céntrica de un espesor El paciente se citó 15 días después de la colocación del desprogramador oclusal para la realización de la polisomnografia. Para el examen polisomnográfico el paciente debía estar con ropa cómoda, sin elementos metálicos que pudieran causar algún tipo de interferencia, debían venir con el cabello limpio sin gel o algún tipo de bálsamo que interfiera en la colocación de los electrodos que van ubicados en diferentes partes del cuero cabelludo, de igual manera se evitan cremas o aceites en las diferentes partes del cuerpo como miembros superiores e inferiores, abdomen y tórax. Siguiendo el protocolo exigido para la realización de una polisomnografía, se registraron los datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, estatura, peso, número de cédula, fecha de nacimiento, género, hora, día del examen, nombre del profesional que realizaba el examen, y el registro de la fotografía del paciente en el computador. Las zonas donde se ubicaron los electrodos se prepararon con un gel limpiador abrasivo para cuero cabelludo, sin ningún tipo de aceites para permitir respectivas. Se aplicó además un ajuste una pasta conductora que permitió en las aéreas el paso de la información por los electrodos y su registro en el computador. Los electrodos se pegaron con “Fixoumull” para poder permitir mayor impedancia La conexión del polisomnógrafo con el paciente se inició colocando las bandas de los miembros inferiores en el sensor del movimiento, se procedió a conectar las bandas del abdomen, tórax, banda central, y oxímetro. Todas las bandas fueron conectadas a la banda central a excepción de la banda abdominal y la de tórax que se conectaron a la caja remota. Se colocaron los electrodos para registrar electrocardiograma, el micrófono para ronquido, el electrodo de bruxismo o mentón, y el electrodo para el registro de movimientos oculares .En la conexión del encefalograma , se conectó un electrodos central, y un polo a tierra que fue ubicado en la frente, dos frontales, centrales, parietales y occipitales. Se procedió a conectar los auriculares derecho e izquierdo y la cánula (para la calibración del equipo desde el computador y el termistor (“temperatura”) que van conectados a la caja remota. El examen tuvo una duración de 8 horas. Por cada movimiento se registró un comentario y se hizo un monitoreo y una observación permanente del paciente por medio de la cámara. El procedimiento del examen polisomnográfico se realizó con el mismo protocolo en dos ocasiones: la primera antes de la colocación del desprogramador oclusal; y la segunda quince días después de que el paciente había usado el desprogramador oclusal. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, versión 20, se realizaron pruebas descriptivas de frecuencias y un análisis comparativo de los eventos de bruxismo en las diferentes fases del sueño antes y después del uso del desprogramadorooclusal anterior, utilizando la comparación de medias con la prueba de Wilcoxon o prueba no paramétrica. RESULTADOS Ninguno de los pacientes presentó antecedentes sistémicos y solo 2 refirieron haber tenido tratamiento ortodóncico previo. Seis pacientes refirieron mialgia al masticar, 9 presentaron rigidez muscular, 8 mialgia en oídos o sienes, 9 mialgia asociada a cabeza y cuello. Se observó que la mayoría de los pacientes refirieron tener conciencia del apretamiento y rechinamiento de sus dientes y que ya habían sido informados de padecer bruxismo. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento mediante el uso de algún tipo dispositivo oclusal. Dentro de la exploración muscular ningún paciente presentó dolor a la palpación pasiva de los músculos de cabeza y cuello, pero a la exploración funcional y/o palpación activa se encontró que los evaluados presentaron mialgia en los músculos temporales, maseteros y palpación indirecta de los pterigoideos externos. Nueve de los evaluados presentaron facetas de desgaste en zonas incísales y/o oclusales y lesiones tipo abfracción en cervical de los dientes. Análisis descriptivo de las fases del sueño mediante examen polisomnográfico antes y después del uso del dispositivo oclusal anterior N Media Mediana Desv. típ. Mínimo Máximo FASE 1 – PSG 1 10 23,90 10,50 28,738 1 94 FASE 1 – PSG 2 10 11,20 8,00 9,247 1 29 FASE 2 – PSG 1 10 87,80 77,50 51,409 10 184 FASE 2 – PSG 2 10 51,00 44,50 24,294 15 87 FASE 3 – PSG 1 10 50,00 44,50 30,401 8 95 FASE 3 – PSG 2 10 31,10 22,50 22,801 8 72 FASE REM – PSG 1 10 159,10 147,00 97,522 40 404 FASE REM – PSG 2 10 121,20 122,00 60,628 38 252 En la fase 1, se pudo observar que el número promedio de eventos de bruxismo que se presentaron en la PSG 1 fue de 23,9 mientras que en la PSG 2 fue de 11,20. Esto indica que el valor medio de eventos se redujo en un 53,1%. No obstante, se puede observar que en las PSG 1 existe un valor máximo de 94 episodios, el cual aunque se da en un solo caso, por el tamaño de la muestra, hace que la media se vea afectada drásticamente. En este caso, si se realiza la comparación con base a la mediana, obtenemos que la reducción de eventos se da tan sólo en un 23,8%. En la fase 2, se observó una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del 41,9%; aunque en la PSG 1 solo 2 casos presentaron valores superiores a los 150 eventos y por el tamaño reducido de la muestra, la media se puede ver afectada. En la fase 3, se observó una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del 37,8%. En este caso, en PSG 2 solo dos casos presentaron valores máximos entre 60 y 80 eventos de bruxismo. En la fase REM, se observó una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del 23,8%. Se pudo observar que en las PSG 1 existía un valor máximo de 404 episodios, el cual aunque se da en un solo caso, por el tamaño de la muestra, la media se vea afectada drásticamente. En este caso, si se realiza la comparación con base a la mediana, se obtiene una reducción de eventos en un 17% En la EOG, se observa una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del 12,1%. Para poder verificar sí existen diferencias estadísticamente significativas entre las muestras antes y después en los participantes de la prueba, es necesario primero verificar que los datos cumplan con las pruebas de normalidad y heterocedasticidad. El cumplimiento de ambos asiente el uso de pruebas paramétricas, de lo contario, se requiere la aplicación de pruebas no paraméticas. En ambos casos se hace uso del test de hipótesis. H0 se conoce como hipótesis nula y H1 como hipótesis alternativa. La evaluación de las hipótesis se hace sobre la significancia de la prueba, las cuales se efectúan con un intervalo de confianza del 95%. Seguido de la hipótesis se dan los parámetros de elección PRUEBAS DE NORMALIDAD Hipótesis H0= La variable sigue una distribución normal H1= La variable no sigue una distribución normal Si Sig≥0,05 acepto H0 Si Sig<0,05 acepto H1 Por tratarse de una muestra inferior a 50 observaciones, se hace uso de la prueba de Shapiro-Wilk para determinar si los datos siguen una distribución normal. Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. FASE 1 – PSG 1 ,776 10 ,007 FASE 1 – PSG 2 ,892 10 ,180 FASE 2 – PSG 1 ,933 10 ,480 FASE 2 – PSG 2 ,940 10 ,548 FASE 3 – PSG 1 ,941 10 ,562 FASE 3 – PSG 2 ,853 10 ,063 FASE REM – PSG 1 ,818 10 ,024 FASE REM . PSG 2 ,943 10 ,582 EOG – PSG 1 ,886 10 ,153 EOG – PSG 2 ,972 10 ,911 Los valores en rojo son aquellas variables que no cumplen con el criterio de normalidad. En este caso el primer registro en la fase 1 (antes) y el primer registro en la fase REM (antes) no siguen una distribución normal, por tanto para análisis posteriores requieren del uso de pruebas no paramétricas. Dado, que la idea es comparar estas variables con la medición hecha en la fase correspondiente después del uso del desprogramador, automáticamente las variables asociadas se evaluaran con las pruebas mencionadas, es decir, no parámetricas. PRUEBAS DE HETEROCEDASTICIDAD Ho: σ12 = σ22 Varianzas Iguales Hi: σ12 ≠ σ22 Varianzas diferentes Si Sig≥0,05 Acepto H0 Si Sig<0,05 Acepto H1 Estadístico de Levene gl1 gl2 Sig. FASE 1 – PSG 1 66,882 2 5 ,000 FASE 1 – PSG 2 ,798 2 5 ,500 FASE 2 – PSG 1 4,131 2 5 ,087 FASE 2 – PSG 2 2,232 2 5 ,203 FASE 3 – PSG 1 1,144 2 5 ,390 FASE 3 – PSG 2 17,319 2 5 ,006 FASE REM – PSG 1 88,739 2 5 ,000 FASE REM . PSG 2 2,587 2 5 ,169 EOG – PSG 1 1,607 2 5 ,289 EOG – PSG 2 ,771 2 5 ,511 Los valores en rojo son aquellas variables que no cumplen con el criterio de heterocedasticidad. En este caso el primer registro en la fase 1 (antes), el segundo registro en la fase 3 (después) y el primer registro en la fase REM (antes), tienen varianzas diferentes. Por tanto, de las cuatro fases y el electroculograma, tan sólo en este último y en la Fase 2 se pueden aplicar pruebas paramétricas. En vista de ello, para no dividir la evaluación en diferentes pruebas se procede a aplicar sólo pruebas no paramétricas para comparar las medias. Comparación de medias – Prueba de Wilcoxon La prueba no paramétrica utilizadas para comparar las medias fue la prueba de Wilcoxon. Las hipótesis fueron las siguientes. H0= µ antes = µ Después H1= µ antes ≠ µ Después Si Sig≥0,05 Acepto H0 Si Sig<0,05 Acepto H1 Fases Z Fase 1 – PSG 1 Y PSG 2 Fase 2 – PSG 1 Y PSG 2 Fase 3 – PSG 1 Y PSG 2 Fase REM – PSG 1 Y . PSG 2 EOG – PSG 1 Y PSG 2 Los resultados Sig. asintót. (bilateral) -1,781 b ,075 -2,346 b ,019 -1,718 b ,086 -1,481 b ,139 -1,682 b ,093 indicaron que sólo las medias en la fase 2 presentan diferencias estadísticamente significativas, por lo tanto aceptamos la hipótesis alternativa (H1). Al revisar los valores de las medias en los registros antes y después, se pudo observar que los valores después son inferiores, lo cual demuestra una reducción. En el caso del resto de variables, no existen diferencias estadísticamente significativas, por lo tanto en etas variables aceptamos la hipótesis nula; sin embargo la mayoría de ellas tiene una tendencia a la reducción que puede ser importante de analizar des del punto de vista clínico. DISCUSIÓN El desprogramador oclusal anterior utilizado en este estudio, tiene evidencias de éxito en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial, al eliminar la inestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y articular evitando que actúe como factor etiológico en el trastorno temporomandibular. Manns (20) afirma que si se eliminan los engramas musculares se libera a la mandíbula de su posición de acomodo lo que permite su posición articular de eje terminal de bisagra, permitiendo que el cuerpo de la mandíbula pueda describir un movimiento de rotación pura En los estudiosde Pierce y Gale (17), se reporta que para reducir el comportamiento del bruxismo, es necesario un periodo de tiempo de dos semanas. En este estudio se esperaron las dos semanas estipuladas para la creación de nuevos engramassuprimiendo la infor-maciónmecanosensitiva periodontal de las piezas dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular en posición de contacto en RCF o posición retruida de contacto "no forzado" y que determinan un deslizamiento en céntrica hacia una posición intercuspal alejada de la oclusión en RCF u oclusión céntrica. La programación neuromuscular de cierre oclusal de la mandíbula está basada en engramas neuromusculares, que son mecanismos neuromusculares de adaptación o compensación morfofuncional que permiten a la oclusión dentaria adecuarse a los cambios inmediatos o lentos que experimenta toda relación oclusal en el tiempo, especial-mente los relacionados con una oclusión en relación céntrica o posición retruída de contacto diferente a la posición intercuspal habitual del paciente. Estos engramas neuromusculares tienen su base neurológica a nivel de la red ínterneural de los núcleos sensitivos del (V) par del tronco encefálico, es decir, en la circuitería neural segmentaria. Esta red interneural cumple con las siguientes características fisiológicas:Las inter neuronas del núcleo espinal y núcleo sensiti-vo principal están encargadas de las conexiones intra e inter nucleares: sus axones se arborizan formando colaterales ascendentes y descendentes que recorren el cuerpo de estos núcleos (sistema proprio trigeminal). Las interneuronas, especialmente del núcleo espinaloral, pertenecen a una red o plexo neural funcional reflejo, que están involucradas en el procesamiento sensorial (input) y la regulación motriz (output) de diferentes funciones orofaciales, a si como del control motor integrativo. La red interneural regula la acción muscular, mediante engramas neuro-musculares que se seleccionan adecuadamente según la información sensorial recibida. En este sentido sería posible afirmar que los desprogramadores neuromusculares son dispositivos intraorales que se utilizan para suprimir estos engramas, y por ende, la programación motora que guía la mandíbula muscularmente hacia la posición intercuspal habitual. Esto se logra por una supresión de los contactos de las dientes posteriores por un cierto período, obteniendo así una reprogramación neuromuscular del cierre oclusal mandibular (17), que posiblemente fue lo que ocurrió con el uso del desprogramadoroclusal anterior empleado en esta investigación. El uso de la polisomnografía es aceptada como parte del control de los tratamientos aplicados para el control del bruxismo como lo proponen Pierce C y col en 1995 (8). En esta investigación se observó una tendencia a la reducción del número de episodios de bruxismo, durante todas las fases del sueño, con una reducción significativa en la fase dos, lo que coincide con lo descrito por Yustin y col en 1993 (16), quienes reportan una disminución en el número de eventos de bruxismo después del uso del desprogramador oclusal anterior. Estos investigadores presenta una mejoría en los signos clínicos afirman, que si el paciente como disminución en la sobrecarga muscular, se debe confeccionar una placa neuro- mio-relajante oclusal durante un mínimo dos meses para proporcionar estabilidad. Ellos encontraron que cada 15 minutos después de la inserción de una desporgramador anterior oclusal, la actividad muscular se redujo en un 52%, de los pacientes y afirmaron que estos efectos pueden ser transitorios, ya que de dos a cuatro semanas después del tratamiento, la actividad muscular durante el apretamiento sobre la férula era comparable con la medida sin el uso de la férula. Dao y col en 1998 (18) encontraron una reducción en los niveles de electromiografía durante el sueño en personas bruxómanas, al utilizar un desprogramadoroclusal para dormir. Sin embargo, luego de interrumpir el uso, los niveles de bruxismo volvieron a los niveles originales.Estos investigadoresobtuvieron diferentes resultados condisminución enlos datosEMG, lo que se interpretó como una reducciónen la actividad debruxismo, conel retorno a susvalores originalespercibido como una reanudación de la actividad funcional y de la actividad muscular durante el sueño al usar estos aparatos. Yustin en 1993 (16) afirmó que el bruxismo se asociaba principalmente con la fase 2 y Rem del sueño, lo que coincide con los resultados de este estudio, ya que fue en la fase 2 Rem dónde se obtuvieron los resultados de disminución de los eventos de bruxismo con significancia estadísticas. En otros estudios, como el de Clarke y col en 1983 (5) aparece una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da el bruxismo, se sugieren que principalmente tiene lugar durante la fase REM, y citan que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueño REM, sino asociado con las fases 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Esta última afirmación no coincide con lo encontrado en esta investigación, donde los episodios de bruxismo ocurrieron en su mayoría durante la fase REM del sueño, seguidos en magnitud en las fases2, 3, y 1. Conclusión La fase REM del sueño fue la que presento, mayor numero de episodios de bruxismo, seguidos en magnitud en la fase2, 3, y 1. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en la reducción de episodios de bruxismo entre el antes y después, durante la fase 2 del sueño. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de episodios de bruxismo entre el antes y después, en las demás fases del sueño. El desprogramador anterior produjo una reducción en el número de eventos de bruxismo posterior a su uso, siendo importante desde el punto de vista clínico. Recomendaciones Se recomienda realizar estudios acerca de los eventos nocturnos de bruxismo utilizando dispositivos oclusales completos, aumentando el tiempo de uso por parte del paciente y realizando registros polisomnográficos con y sin el dispositivo, en diferentes momentos del tratamiento, En futuros estudios debería considerarse la posibilidad de aumentar el tamaño de la muestra ya que la muestra es muy pequeña y no es representativa. BIBLIOGRAFIA 1. Dawson P. 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