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Registro polisomnográfico del bruxismo nocturno pre y post colocación de un
desprogramadoroclusal anterior
Resumen
Introducción: El bruxismo es el hábito oral de apretamiento de los dientes de manera rítmica,
involuntaria o espasmódica, que requiere tratamiento y control. El desprogramadoroclusal
anterior es uno de los tratamientos iniciales del bruxismo y la polisomnografía es un examen que
determina el número de eventos de bruxismo en la noche.
Objetivo:Comparar los cambios que se producen en el registro polisomnográfico del bruxismo
nocturno después de la colocación de un desprogramador anterior.
Materiales y método: Este estudio descriptivo consideró una muestra por conveniencia de 10
pacientes con bruxismo que fueron seleccionados de acuerdo a los criterios del cuestionario
modificado del Fujii T y col. Los pacientes
recibieron como tratamiento
un
desprogramadoroclusal anterior superior durante 15 días.Para la realización de la
polisomnografía(antes y después de la colocación del desprogramador anterior) se posicionaron
los electrodos para registrar el electrocardiograma, el ronquido, el bruxismo y los movimientos
oculares .En la conexión del encefalograma, se conectó un electrodo central, y un polo a tierra
.Los registros se tomaron durante 8 horas de sueño nocturno.
Resultados:Enla fase 1, se observó que el número promedio de eventos de bruxismo se
redujo en un 53.1%; en la fase 2 en un 41,9%, en la fase 3 en un 37,8% y en la fase REM,
hubo una
disminución del 23,8%. Las medias en la fase 2 presentaron diferencias
estadísticamente significativas.
Conclusión:El desprogramador anterior
disminuyó el número de episodios de bruxismo
durante las fases del sueño en los casos considerados en este estudio.
Palabras clave: bruxismo, polisomnografía, oclusión dental.
Planteamiento del problema:
¿Qué cambios se producen en el registro del bruxismo nocturno después
de la colocación de un desprogramador anterior, utilizando como medida
de evaluación la polisomonografía?
El bruxismo es un hábito oral que consiste en el rechinamiento, frotamiento o
apretamiento de los dientes de manera rítmica, involuntaria o espasmódica
adicional, con excepción de los movimientos masticatorios de la mandíbula que
puede conducir a trauma oclusal (1)
El bruxismo nocturno se define como una actividad motora orofacial durante el
sueño caracterizada por contracciones fásicas y tónicas de los músculos
elevadores mandibulares (2). El bruxismo es considerado como la combinación
de apretamiento parafuncional y la actividad de rechinar los dientes,ejercida
tanto durante el sueño como en vigilia. Ambos fenómenos no están
suficientemente diferenciados en la mayoría de artículos científicos (3).
El bruxismo del sueño se caracteriza por varios signos y síntomas. Entre los
signos se encuentran: desgaste dentario anormal, dientes fracturados, depresión
en la lengua, observación poligráfica de actividad muscular de la mandíbula con
sonidos de rechinado de dientes audibles, hipertrofia muscular del masetero,
dolor facial, hipersensibilidad de la articulación temporomandibular o dolor a la
palpación digital, reducción del flujo salival, mordedura de labios o mejillas. Los
síntomas incluyen: sonidos de rechinado de dientes durante el sueño indicados
por la pareja del paciente, malestar muscular en la mandíbula con o sin dolor,
cefalea, hipersensibilidad de dientes, estrés y ansiedad (4).
Existe una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da
el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tiene lugar durante la
fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante
el sueño REM. Otros estudios indican que hay episodios de bruxismo durante
el sueño REM y durante el sueño no REM, aunque la mayoría se asocian con
las fases 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Los episodios de bruxismo se
asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo.
Algunos estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente
asociado con las fases de despertar del sueño (5).
En el protocolo de control del bruxismo se utiliza la colocación de un
desprogramador de los músculos orofaciales,
que consiste en una placa
confeccionada en acrílico de autopolimerizaciónque se coloca en la zona de los
dos dientes centrales superiores.
El desprogramador anterior usa un diseño
que ha sido reportado con éxito en la relajación de los músculos y en el control
del dolor miofacial. Este contacto anterior permite la desoclusión posterior y las
trayectorias protrusivas y de lateralidad, al permitir un aumento de la dimensión
vertical (6).
Esta investigación pretendió determinar los cambios que se produjeron en el
número de eventos de
bruxismo después de la colocación de un
deprogramador
anterior,
utilizando
como
medio
de
evaluación
la
polisomnografía.
REFERENTE TEORICO
El bruxismo diurno es el hábito de apretar los dientes durante el día, especialmente en
situaciones de tensión emocional, es nocivo para las estructuras musculares y suele provocar
contracturas y dolor muscular (7).
El bruxismo durante el sueño se define como un contacto dental para-funcional continuo, de
etiología desconocida (8). Las investigaciones han sugerido que los factores psicológicos,
dentales y sistémicos juegan un rol importante en esta alteración, pero la importancia relativa
de estas variables
sigue sin estar clara, mientras que la importancia
de los factores
anatómicos y oclusales explican la etiología y la manifestación de los desordenes
temporomandibulares, en general, y del bruxismo en particular, hay evidencia que sugiere que
las conductas del bruxismo durante el sueño son una alteración mediada centralmente (8).
El bruxismo severo durante el sueño, también puede dar lugar a la interrupción del sueño,
con implicaciones no solo para el paciente, sino también para su compañero de cama, porque
los sonidos causados por la fricción de los dientes son generalmente muy fuertes, molestos y
desagradables (9).
Algunas investigaciones han demostrado que variables psicológicastales como la ansiedad,
la hostilidad y las reacciones
frustrantes se correlacionan significativamente con el
comportamiento bruxómanos, otros investigadores sugieren que los bruxómanos algunas
veces son pacientes normales sin altos niveles de ansiedad hostilidad o frustración. El estrés
emocional es uno de los factores comunes que a menudo han venido vinculándose con un
incremento del comportamiento bruxómano(8).
Hasta ahora, las actividades repetitivas o microtraumatismos, como el bruxismo del sueño se
consideran importantes factores en la aparición y perpetuación del dolor en los desórdenes
temporomandibulares, alternativamente, la fatiga muscular es considerada como una de las
causas del dolor asociado a estos desordenes (10).
Se ha demostrado que los niveles significativos de dolor muscular post-ejercicio
pueden ser obtenidos en el sistema masticatorio de los sujetos sanos, por movimientos
estandarizados de rechinamiento (10).
Aunque diversos estudios han examinado laasociación entre los síntomas de bruxismo y los
desórdenes temporomandibulares, los resultados no son concluyentes y su relación todavía
está lejos de ser explicada. Se ha sugerido que el bruxismo es una causa o un factor de
riesgo, del dolor miofacial de los músculos masticatorios. El dolor asociado con bruxismo no
es un hallazgo obligatorio, muchos sujetos que muestran bruxismo nocturno no tienen dolor
muscular masticatorio. Esto implica que el grado de especificidad de la asociación entre
bruxismo y desórdenes temporomandibulares es bajo, lo que reduce la probabilidad de
estableceruna relación de causa-efecto válida (10).
Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos
profundo. Así pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar
estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño. Según algunos autores, la
privación de las etapas 3 y 4 del sueño NO REM, en individuos sanos, no interactúa con la
actividad EMG del masétero o dolor muscular al amanecer.
La FASE NO REM: Se divide en 4 fases:
Fase I: es la fase de sueño ligero, aquella en la que aún se percibe la mayoría de
estímulos que suceden al alrededor (auditivos y tactiles). El sueño en fase I es poco o nada
reparador. En la fase I de sueño la actividad cerebral combina el patrón alfa con el theta de
baja amplitud. El tono muscular está disminuido en relación a la vigilia y aparecen
movimientos oculares lentos.
Fase II: en esta fase se produce un bloqueo de los 'inputs' sensoriales a nivel de
tálamo, es decir, el sistema nervioso bloquea las vías de acceso de la información sensorial.
Este bloqueo comporta una desconexión del entorno, lo que facilita la conducta de dormir. El
sueño de fase II es parcialmente reparador, lo que sugiere que no es suficiente para
descansar
completamente.
En
la
fase
II
de
sueño,
la
actividad
cerebral
es
predominantemente theta, aunque aparecen algunas salvas de ondas delta. Son
característicos de esta fase los husos de sueño (salvas de 0.5 a 2 segundos de actividad beta
de 12 a 14 ciclos por segundo) y los complejos K (ondas bifásicas de gran amplitud). El tono
muscular es menor que en fase I, y desaparecen los movimientos oculares.
Fase III: el bloqueo sensorial se intensifica en relación a la fase II, lo que indica una
mayor profundidad de sueño. Si
se despierta en esta fase, se percibe
confusión y
desorientación (en fase IV sucede lo mismo pero aún con mayor intensidad). El sueño de fase
III es esencial para que la persona descanse subjetiva y objetivamente. En esta fase, la
actividad cerebral es preferentemente delta, aunque con presencia de actividad theta. El tono
muscular es aún más reducido que en fase II, y tampoco hay movimientos oculares.
Fase IV: es la fase de mayor profundidad del sueño, en la que la actividad cerebral es
más lenta (predominio de actividad delta). Al igual que la fase III, es un período esencial para
la restauración física y sobretodo psíquica del organismo (déficits de fase III y IV provocan
somnolencia diurna). En esta fase, el tono muscular está muy reducido. Aunque no es la fase
típica de los sueños, en algunas ocasiones pueden aparecer. Los sueños de fase IV son en
forma de imágenes, luces, figuras, y nunca en forma de historia. La fase IV es la fase en la
que se manifiestan alteraciones tan conocidas como el sonambulismo o los terrores
nocturnos.
Fase REM: es la fase en que se tienen los sueños típicos, los que se presentan en forma
de narración. La actividad eléctrica cerebral de esta fase es rápida, mayoritariamente theta
de baja amplitud con ráfagas de actividad beta. El tono muscular es nulo (atonía muscular o
parálisis), lo que impide que representemos aquello que se sueña. Las alteraciones más
típicas de esta fase son las pesadillas, el sueño REM sinatonía y la parálisis de sueño (5).
Los estudios del sueño también revelan que el número y la duración de los episodios durante
el sueño es muy variable, no sólo en distintas personas, sino también en un mismo individuo.
Clarke y col, descubrieron que los episodios de bruxismo se daban en un término medio de
tan solo cinco veces durante un periodo de sueño, con una duración media de unos 8
segundos por episodio.
Lavigne y col, demuestran que aproximadamente el 80% de los episodios de bruxismo
ocurren durante las etapas 1 ó 2 del sueño, presentando movimientos del cuerpo asociados a
actividad muscular aumentada.
Para el estudio del bruxismo nocturno se ha planteado el uso de la polisomnografía. La
polisomnografía se dedica a la grabación de varios parámetros durante el sueño. Varios
parámetros fisiológicos cambian con la fase del sueño, incluyendo los siguientes: frecuencia
cardíaca, la función respiratoria y la función renal (11).
Está indicada en trastornos respiratorios del sueño, narcolepsia, parasomnias y trastornos del
sueño relacionados con crisis convulsivas, síndrome de piernas inquietas,
trastornos de
movimientos periódicos de piernas, depresión con insomnio y trastornos del ritmo cardiaco
(12).
El termino polisomnografia es utilizado para describir un procedimiento en el que se registra
en forma simultánea, diferentes variables neurofisiológicas durante el sueño. Estas variables
incluyen. EEG (electroencefalograma), (EOG) electrooculograma y EMG sub) electromiografía
de superficie de los músculos del mentón. Estos representan la definición actual del estado
de sueño-vigilia. En los adultos el sueño se divide en dos tipos principales que ocurren en 3 a
6 ciclos en un intervalo de 60 a 90 minutos. El sueño no REM es llamado el sueño silencioso
que incluye el sueño ligero fase 1 y 2 y el sueño profundo fase 3 y 4 o sueño delta y el sueño
REM llamado sueño activo o sueño paradójico, en el sueño no REM el primer tercio del
periodo del sueño, se caracteriza por un predominio de sueño profundo, mientras que el
sueño REM domina los últimos periodos hacia la mañana.
Los parámetros adicionales se
centran en la respiración, la circulación, el movimiento, y en ocasiones otros sistemas. La
importancia del EEG en la determinación de la etapa del sueño se basa en el reconocimiento
de determinadas figuras de EEG que se ha utilizado como un marcador de la actividad
cerebral (11). En el adulto despierto, los campos EEG típicamente se encuentran en el rango
de amplitud de 10 a 50 mV y el rango de frecuencia de 8 a 13 Hz. durante la vigilia en reposo,
el ritmo dominante posterior es la forma de onda predominante en la región occipital, sin
embargo, esta forma de onda se atenúa con el inicio de la apertura del sueño y los ojos, La
actividad de fondo predominante durante la vigilia es la actividad o ritmo alfa, la actividad alfa
se presenta con predominio sobre las regiones posteriores cuando los ojos permanecen
cerrados y el paciente esta relajado frecuentemente la actividad alfa presenta un voltaje
mayor sobre las regiones derechas. La actividad alfa se bloquea o desaparece con la apertura
ocular, el ritmo alfa se presenta en el 90% de la población en general, se recomienda colocar
los electrodos de 10 mm de copas de oro que estén bien adheridos al cuero cabelludo
colocados con pasta para mantener la impedancia de <5 Kohm durante toda la noche. La piel
se debe limpiar para eliminar los aceites o células muertas de la piel, y agregar gel conductor
para promover una conexión eléctrica adecuada.Los electrodos deben colocarse de acuerdo
con el sistema internacional 10-20
electrodos para el sueño, el sistema utiliza una división
20 a 10 del 10% y 20% de las distancias entre las primeras cuatro puntos de referencia de la
cuadriculas de la base del cráneo (es decir, nasiun, inion y cada canal auditivo) para crear
una cuadrícula (11). Esto permite que las variaciones en la forma del cráneo y promueva la
colocación en las regiones cerebrales similares entre los individuos. Los electrodos son
etiquetados por letras y números. Las letras son asignados de acuerdo a la zona cerebral
subyacente, mientras que los números son designados para indicar el lado derecho del
cráneo y son más grandes y están más lejos de la línea media. Según lo recomendado por el
AASM (manual de técnicas estandarizadas de terminología, y el sistema de puntuación para
las fases de sueño de los seres humanos), los campos eléctricos a través de estos electrodos
se amplifica y se convierte en señal digital de la muestra a 500 Hz (mínimo, 200 Hz) con una
longitud de registro de 12 a 16 bits (11). EOGayuda a los movimientos del ojo para determinar
la continuidad de la vigilia al sueño ligero y son señas de identidad de REMs en REM del
sueño (11). El ojo es un dipolo eléctrico único con una fuerte carga positiva en la córnea y una
carga de menor importancia negativa en la retina. Los electrodos pueden ser colocados en la
parte externa de cada canto externo, el canto externoizquierdo va ubicado 1 cm por debajo
de la línea media horizontal, y el canto externo derecho va ubicado a un 1 cm por encima de
la línea media horizontal y hace referencia a un electrodo mastoides, esto proporciona la
detección relativamente sencilla y la identificación de los movimientos oculares verticales y
laterales en formas de onda de fase o polaridad opuesta, Los movimientos oculares son
designados como rápidos o lentos. Aunque no hay estudios claros, han delineado REM de
movimientos oculares lentos en el sueño, <500 ms desde el inicio de la desviación al pico
inicial se utiliza como estándar para definir REM.
EMGsub el tono muscular proporciona apoyo adicional para determinar la fase del sueño. La
aplicación más importante es distinguir la vigilia del sueño REM. El tono muscular disminuye
gradualmente con la profundidad del sueño en el sueño NREM, pero la mayoría de los
músculos esqueléticos son atónicos durante el sueño REM (11). El tono muscular se mide en
función de los campos eléctricos generados por la despolarización de la membrana de las
fibras musculares submentonianas y
es reconocido como una actividad de> 30 Hz. El
EMGsub es registrado por electrodos de superficie a 2 cm por debajo del borde inferior de la
mandíbula y 2 cm a la derecha y a la izquierda de la línea media. Estos electrodos hace
referencia a un electrodo colocado en la línea media de 1 cm por encima del borde inferior de
la mandíbula.Los electrodos se pueden unir con pasta y asegurado con cinta adhesiva. La
frecuencia de muestreo debe ser de 500 Hz con un ancho de banda de visualización de 10 a
100 Hz (11). La etapa de vigilia es determinada por la presencia de un ritmo dominante
posterior, REM, y la continuidad del tono muscular. La primera etapa del sueño NREM asocia
con una pérdida del ritmo dominante posterior y una disminución general de la frecuencia. La
etapa 2 del sueño NREM se caracteriza por husos de sueño complejos, y el sello distintivo de
la etapa 3 del sueño NREM es un ancho de banda de 0,5 a 2,0 Hz, con 75 ondas-lentas mV
que ocupan al menos el 20% (11).
Dentro de las alternativas de tratamiento del bruxismo está la férula estabilizadora, también
llamada de relajación muscular, la cual se prepara generalmente en el arco maxilar y
proporciona una relación oclusal óptima para el paciente, posicionando los cóndilos
musculoesqueléticamente estables, al mismo tiempo los dientes presentan un contacto
uniforme y simultaneo. El objetivo terapéutico de esta férula es eliminar toda inestabilidad
ortopédica entre la posición oclusal y articular para que deje de actuar como factor etiológico
en el trastorno temporomandibular (13).
Se ha sugerido muchos tipos de férulas oclusales para el tratamiento de los trastornos
mandibulares como: La férula de relajación muscular o estabilizadora, férula repocisionadora
anterior, plano o férula
de mordida posterior, férula pivotante, férula blanda o resiliente,
desprogramador de Neff (13).
En el protocolo de control del bruxismo se utiliza la colocación de un desprogramador de los
músculos orofaciales, que consiste en una placa elaborada en acrílico que se coloca en la
zona de los dos dientes centrales superiores, que fue presentada por primera vez al mundo
odontológico por el doctor Peter Neff. El desprogramador anterior usa un diseño que ha sido
reportado como exitoso en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial
(6). Este contacto anterior permite la desoclusión posterior y las trayectorias protrusivas y de
lateralidad, puesto que con él se aumenta la dimensión vertical. El desprogramador anterior
se conoce con
diferentes nombres
como: Placa de mordida anterior, plantilla anterior,
plantilla de Lucía y su función es desprogramar los reflejos aprendidos compensadores que
habían surgido como respuesta a los contactos prematuros que se presentaban. Estos
desprogramadores son diseñados normalmente en los dientes anteriores del maxilar superior,
para ocluir con los dientes anteriores del maxilar
inferior, de igual forma se puede
confeccionar con los incisivos mandibulares. La mayoría de los desprogramadores anteriores
están diseñados de manera que el plano oclusal sea perpendicular al eje longitudinal de la
los dientes opuestos. El desprogramador anterior
puede establecer contacto con sólo la
oposición deincisivos en un intento de minimizar la información propioceptiva al sistema
nervioso central y reducir la función muscular. En una evaluación con un desprogamador de
mordida anterior, aplicado a 230 pacientes, según informó Christensen (6), el ochenta por
ciento (80%) de los pacientes tratados recibieron alivio del bruxismo. Losdesprogramadores
de mordida anterior se han recomendado para reducir la secuela perjudicial del bruxismo,
especialmente
cuando
su
fin
es
la
protección
de
grandes
restauraciones.
Los
desprogamadores de mordida anterior pueden reducir la cantidad total de la actividad
nocturna en bruxómanos al disminuir el número de eventos por bruxismo nocturno. Un
desprogramador de mordida anterior también puede reducir la actividad muscular durante el
día (14). Sin embargo, no se sabe en realidad si los desprogramadores pueden absorber
algunas de las tensiones transmitidas a los dientes.
El uso del desprogramador es una
modalidad de tratamiento que ha reportado descenso en la actividad del músculo masetero
en más de 50% de los pacientes bruxomanos (15).
En cuanto a su modo de uso se sugiere que los pacientes deben ser instruidos para llevar el
desprogramador anterior,
mientras duermen durante dos semanas. Después de las
dossemanas se debe confeccionar una placa neuromiorelajante en relación céntrica, en
función de su respuesta al tratamiento (16).
Las
condiciones que debe cumplir un desprogramador son: a) Contacto en la posición
mandibular más retraída de los dientes anteriores centrales: Un punto por cada diente es
suficiente b) Ningún contacto de dientes posteriores, ni en la posición más retraída posible de
la mandíbula, ni en las excursiones excéntricas c) El movimiento protusivo dado únicamente a
expensas de los centrales.
Debido a que el paciente debe usar el desprogramador durante todo el día y por periodos
grandes, se presentara una presión a nivel articular que sobrecargara enormemente, y sin
tener tiempo de recuperarse. Esto llevara a que se produzca daños articulares.
Antecedentes
Pierce J, Gale E. (17) en 1998.Evaluaron cien pacientes para la actividad de bruxismo antes,
durante, y después del tratamiento con placas diurnas
y nocturnas
utilizando un
electromiógrafo portátil (EMG). La frecuencia EMG, midió los episodios de bruxismo y la
duración. Se concluyó que la actividad de bruxismo disminuyó significativamente
pacientes que recibieron
en los
la terapia con placas, pero no para el grupo control sin
tratamiento.Los efectos del tratamiento de dos semanas fueron transitorios, y la actividad de
bruxismo generalmente volvió a los niveles cuando el tratamiento fue retirado.
Yustin D, Neff P, Rieger M, Huster T (16) en 1993,realizaron un estudio, donde el perfil de los
paciente bruxomanos reveló que el 100% tenían interferencias excursivas en el movimiento
de trabajo, el 78% un equilibrio excursivo e interferencias, y 95,4% un contacto prematuro en
máxima intercuspidación. La queja principal de los pacientes bruxómanos estaba relacionada
con el dolor, y el 89,6% de los pacientes tenía un trastorno craneomandibular. Los pacientes
fueron tratados inicialmente con un deprogramador anterior. El tratamiento definitivose
determinó por la relación maxilomandibular del paciente
Pierce C, Chrisman K, Benneth M, Close J (17) en 1995realizaron un estudio donde se
examinó las relaciones entre las medidas del bruxismo nocturno electromiográfico, el autoreporte del estrés, y varias las variables de personalidad, y la relación del estrés con el
bruxismo. Antes de realizar las medicionesde cada noche, los pacientesmanifestaron sus
nivelesde estrés para las 24 horas anteriores. El estudio encontró que las correlaciones
entre las medidas electromiográficas y el auto reporte del estrésfueron estadísticamente
significativas para ocho pacientes de forma individual, conaltos nivelesdeestrés en el periodo
de ansiedad, irritabilidad, depresión, y negación.Los pacientes quecreían en unarelación de
estrés y bruxismo reportaron mayorestrés.
T.T.T. Dao,G.J. Lavigne (18) en 1998, afirman que el uso de férulas orales en el tratamiento
de los trastornos temporomandibulares (TTM) y el bruxismo,
sigue siendo controvertido.
Varias hipótesis se han propuesto para explicar su eficacia aparente (es decir, el valor
terapéutico verdadero), incluyendo el reposicionamiento del cóndilo y / o el disco articular, la
reducción en la actividad electromiográfica de los músculos orofaciales y la modificación de la
oclusión en los pacientes. Tras una revisión exhaustiva de la literatura,
concluyen que
ninguna de estas teorías es consistente, mientras que la eficacia real de las férulas orales
sigue siendo inestable. A la luz de los datos que apoyan su efectividad, pero no su eficacia,
las férulas orales deben utilizarse como un complemento para el tratamiento del dolor en lugar
de un tratamiento definitivo.Es prudente limitar su uso como ayuda para dormir, este debe
usarse para prevenir o limitar el daño dental potencialmente inducido por el trastorno de
bruxismo.
Halachmi M, Gavish A, Gazit E, Winocur E, Brosh T. (14) en el 2000.Realizaron un estudio
para determinar la influencia de las férulas duras y blandas con dos espesores en la
transmisión de tensión es de un diente y el diente opuesto.Se obtuvo como resultados, que el
mayor esfuerzo encontrado fue con las férulas duras. En conclusión, las férulas blandas son
más eficaces en la protección de los dientes contra el daño de las fuerzas de flexión, aunque
hay un aumento de las fuerzas de compresión. El diente opuesto a una férula dura está
expuesto a un riesgo más alto de las fuerzas de flexión
Fujii T, Torisu T, Nakamura S. (19) en el 2005,realizaron un estudio para demostrar la
diferencia en las respuestas entre el bruxismo y un subgrupo de los TTM con una placa de
estabilización completa maxilar superior desde la perspectiva de un estado oclusal.
Los
investigadores concluyeron que la frecuencia de los cambios oclusales después de la terapia
con férula fue significativamente mayor en el grupo bruxómano con dolormiofacial que el
grupo bruxómano sin MFP (p <0,05) para las condiciones oclusales de la investigación en el
presente estudio. Este resultado puede mostrar la variedad de los efectos férula y puede
demostrar un aspecto heterogéneo al dolor miofacial y bruxismo
Harada T, Ichiki R, Tsukiyama Y, koyano K (15), en el 2006,investigaron
el efecto de
estabilización de unaférula (SS) sin cobertura oclusal y una la placa palatina (PS), para el
bruxismo del sueño. No hubo diferencia estadística en el efecto sobre el bruxismo nocturno
entre las dos férulas pero ambas redujeron la EMG del masetero sin embargo, el efectofue
transitorio
Macedo CR, Silva AB, Machado MA, Saconato H, Prado GF (4) en el 2008, evaluaron la
efectividad de las placas oclusales para el tratamiento del bruxismo del sueño con
intervenciones alternativas, placebo o ningún tratamiento. Los investigadores no encontraron
pruebas suficientes para sostener que la placa oclusal era eficaz para el tratamiento del
bruxismo del sueño. La indicación de su uso es dudosa con respecto a los resultados del
sueño, pero es posible que haya algún beneficio con respecto al desgastedentario.
OBJETIVO GENERAL
Comparar los cambios que se producen en el registro polisomnográfico del bruxismo nocturno
después de la colocación de un desprogramador anterior.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Registrar mediante polisomnografia los episodios de bruxismo nocturno, en cada una de las
fases del sueño, sin el uso de desprogramador anterior.
2. Registrar mediante polisomnografia los episodios de bruxismo nocturno, en cada una de las
fases del sueño, con el uso de desprogramador anterior.
3. Comparar los valores obtenidos de los episodios de bruxismo nocturno antes y después
del uso de un desprogramador anterior.
MATERIALES Y METODO
Este estudio descriptivo consideró como población, los estudiantes del programa de
odontología que consultaban las clínicas odontológicas de una entidad universitaria y
que
fueron diagnosticados por un rehabilitador oral como pacientes bruxómanos,
siguiendo los criterios de inclusión de Fujii y col: Conciencia o conocimiento de bruxismo
(Apretar y rechinar durante el sueño), rigidez en los músculos masticatorios al despertar
en la mañana, certificación por su compañero de sueño que hicieron ruidos al masticar,
presencia de la mucosa bucal y / o lateral en la lengua, y presencia de facetas de
desgaste en la férula (19).
La muestra se seleccionó por conveniencia, debido al alto costo de la prueba
(polisomnografía) y porqué además, se debía contar con la voluntad de los pacientes para
dormir en el laboratorio. Se consideraron 10 pacientes, estudiantes de odontología
que
cumplieron con los criterios de inclusión (pacientes bruxómanos y que aceptaron participar
voluntariamente en el estudio). Se obtuvo autorización del Comité de Ética de la Universidad
donde se realizó el estudio, consignada en el acta 019 de 2011, y consentimiento informado
de cada uno de los participantes de acuerdo a la norma 8430 del Ministerio de Salud y
Protección social de Colombia que rige la investigación en salud.
Procedimiento
Se realizó una historia clínica odontológica convencional y un análisis de oclusión mediante
un montaje en un articulador semi ajustable. Este examen hizo énfasis en sintomatología
muscular del sistema masticatorio, en la presencia de facetas de desgaste, líneas abfractales,
y líneas de fractura (anexo 2). Los pacientes con bruxismo fueron seleccionados de acuerdo a
los criterios del cuestionario modificado del Fujii T y col (19) que determina las condiciones
reconocidas tradicionalmente por la literatura como signos y síntomas del bruxismo como:
rigidez muscular, mialgia en los oídos o alrededor de ellos, en las sienes o las mejillas,
tirantez o cansancio en los maxilares o músculos al despertar, presencia de atricción o
facetas de desgaste sobre la superficie incisal y/o oclusal de los dientes, presencia de
lesiones abfractales sobre la superficie cervical de los dientes y presencia de líneas de
fractura en el esmalte (19).
A cada paciente se le colocó un desprogramadoroclusal anterior superior, fabricado con
acrílico transparente de auto-curado, se registraron los movimientos laterales y de protrusión
a expensas de los incisivos centrales inferiores, los cuales delimitaron la rampa desoclusiva.
Se solicitó a los pacientes usar el desprogramador al dormir durante un lapso de tiempo de
15 días.El desprogramador tuvo las siguientes características: el grosor del tope anterior: 3.5
mm correspondiente a una separación molar de 1 a 3 mm, asegurando así una separación
mínima de los molares para permitir un registro de la relación céntrica de espesor adecuado.
El tope anterior se construyó plano y perpendicular a los ejes dentarios de los incisivos
centrales inferiores con el fin de que la fuerza direccional antero superior de la musculatura
supra mandibular ayudara a localizar los cóndilos en relación céntrica. Con papel articular se
aseguraron dos contactos de los incisivos centrales en una relación céntrica forzada
“tentativa” o “inicial” por medio de la técnica inducida por manipulación mandibular. El
desprogramador guio las excursiones laterales y protusivas de la mandíbula.
Para la confección del desprogramadoroclusal anterior se siguió el método
descrito por
Dawson (1): 1.-Preparación del acrílico de auto polimerización: en la etapa plástica del acrílico
se colocó una pequeña porción en forma esférica sobre los bordes incisales de los dientes
antero superiores; con una espátula se aplanó la región palatina del acrílico. 2 -se solicitó al
paciente cerrar la boca, y utilizando la técnica de manipulación se llevaron los cóndilos a
una posición aproximada de relación céntrica, hasta dejar una huella de los bordes incísales
inferiores sobre el acrílico plástico. Se
controló que no hubiera contacto a nivel de los
molares. 3-Repetidas veces se retiró y se colocó en posición el desprogramador de acrílico
sobre los dientes antero posteriores, esto aseguró que se modelara correctamente, que no
trasmitiera el calor de polimerización
y que no se adhiriera de forma permanente a los
dientes. 4.-Una vez que el acrílico polimerizó, se talló de modo que fuera cómodo para el
paciente y que no interfiera con los labios y la lengua. 5.- Utilizando papel de articular se
verificaron los dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores en relación
céntrica y las guías excursivas laterales y protusivas 6.-Se aseguró una separación mínima a
nivel de los molares, para conseguir un registro
adecuado.
de la relación céntrica de un espesor
El paciente se citó 15 días después de la colocación del desprogramador oclusal para la
realización de la polisomnografia. Para el examen polisomnográfico el paciente debía estar
con ropa cómoda, sin elementos metálicos que pudieran causar algún tipo de interferencia,
debían venir con el cabello limpio sin gel o algún tipo de bálsamo que interfiera en la
colocación de los electrodos que van ubicados en diferentes partes del cuero cabelludo, de
igual manera se evitan cremas o aceites en las diferentes partes del cuerpo como miembros
superiores e inferiores, abdomen y tórax.
Siguiendo el protocolo exigido para la realización de una polisomnografía, se registraron los
datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, estatura, peso, número de cédula,
fecha de nacimiento, género, hora, día del examen, nombre del profesional que realizaba el
examen, y el registro de la fotografía del paciente en el computador.
Las zonas donde se ubicaron los electrodos se prepararon con un gel limpiador abrasivo para
cuero cabelludo, sin ningún tipo de aceites para permitir
respectivas.
Se aplicó además
un ajuste
una pasta conductora que permitió
en las aéreas
el paso de
la
información por los electrodos y su registro en el computador. Los electrodos se pegaron
con “Fixoumull” para poder permitir mayor impedancia
La conexión del polisomnógrafo con el paciente se inició colocando las bandas de los
miembros inferiores en el sensor del movimiento, se procedió a conectar las bandas del
abdomen, tórax, banda central, y oxímetro. Todas las bandas fueron conectadas a la banda
central a excepción de la banda abdominal y la de tórax que se conectaron a la caja remota.
Se colocaron los electrodos para registrar electrocardiograma, el micrófono para ronquido, el
electrodo de bruxismo o mentón, y el electrodo para el registro de movimientos oculares .En
la conexión del encefalograma , se conectó un electrodos central,
y un polo a tierra que fue
ubicado en la frente, dos frontales, centrales, parietales y occipitales. Se procedió a conectar
los auriculares derecho e izquierdo y la cánula (para la calibración del equipo desde el
computador y el termistor (“temperatura”) que van conectados a la caja remota. El examen
tuvo una duración de 8 horas. Por cada movimiento se registró un comentario y se hizo un
monitoreo y una observación permanente del paciente por medio de la cámara.
El procedimiento del examen polisomnográfico se realizó con el mismo protocolo en dos
ocasiones: la primera antes de la colocación del desprogramador oclusal; y
la segunda
quince días después de que el paciente había usado el desprogramador oclusal.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, versión 20, se realizaron pruebas
descriptivas de frecuencias y un análisis comparativo de los eventos de bruxismo en las
diferentes fases del sueño antes y después del uso del desprogramadorooclusal anterior,
utilizando la comparación de medias con la prueba de Wilcoxon o prueba no paramétrica.
RESULTADOS
Ninguno de los pacientes presentó antecedentes sistémicos y solo 2 refirieron haber tenido
tratamiento ortodóncico previo. Seis pacientes refirieron mialgia al masticar, 9 presentaron
rigidez muscular, 8 mialgia en oídos o sienes, 9 mialgia asociada a cabeza y cuello. Se
observó que la mayoría de los pacientes refirieron tener conciencia del apretamiento y
rechinamiento de sus dientes y que ya habían sido informados de padecer bruxismo. Ninguno
de los pacientes había recibido tratamiento mediante el uso de algún tipo dispositivo oclusal.
Dentro de la exploración muscular ningún paciente presentó dolor a la palpación pasiva de
los músculos de cabeza y cuello, pero a la exploración funcional y/o palpación activa se
encontró que los evaluados presentaron mialgia en los músculos temporales, maseteros y
palpación indirecta de los
pterigoideos externos. Nueve
de los evaluados presentaron
facetas de desgaste en zonas incísales y/o oclusales y lesiones tipo abfracción en cervical de
los dientes.
Análisis descriptivo de las fases del sueño mediante examen polisomnográfico antes y
después del uso del dispositivo oclusal anterior
N
Media
Mediana
Desv.
típ.
Mínimo
Máximo
FASE 1 – PSG 1
10
23,90
10,50
28,738
1
94
FASE 1 – PSG 2
10
11,20
8,00
9,247
1
29
FASE 2 – PSG 1
10
87,80
77,50
51,409
10
184
FASE 2 – PSG 2
10
51,00
44,50
24,294
15
87
FASE 3 – PSG 1
10
50,00
44,50
30,401
8
95
FASE 3 – PSG 2
10
31,10
22,50
22,801
8
72
FASE REM – PSG 1
10
159,10
147,00
97,522
40
404
FASE REM – PSG 2
10
121,20
122,00
60,628
38
252
En la fase 1, se pudo observar que el número promedio de eventos de bruxismo que se
presentaron en la PSG 1 fue de 23,9 mientras que en la PSG 2 fue de 11,20. Esto
indica
que el valor medio de eventos se redujo en un 53,1%. No obstante, se puede observar que
en las PSG 1 existe un valor máximo de 94 episodios, el cual aunque se da en un solo caso,
por el tamaño de la muestra, hace que la media se vea afectada drásticamente. En este caso,
si se realiza la comparación con base a la mediana, obtenemos que la reducción de eventos
se da tan sólo en un 23,8%.
En la fase 2, se observó una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del
41,9%; aunque en la PSG 1 solo 2 casos presentaron valores superiores a los 150 eventos y
por el tamaño reducido de la muestra, la media se puede ver afectada.
En la fase 3, se observó una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del
37,8%. En este caso, en PSG 2 solo dos casos presentaron valores máximos entre 60 y 80
eventos de bruxismo.
En la fase REM, se observó una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2
del 23,8%. Se pudo observar que en las PSG 1 existía un valor máximo de 404 episodios, el
cual aunque se da en un solo caso, por el tamaño de la muestra,
la media se vea afectada
drásticamente. En este caso, si se realiza la comparación con base a la mediana, se obtiene
una reducción de eventos en un 17%
En la EOG, se observa una reducción de eventos de bruxismo entre la PSG 1 y la PSG 2 del
12,1%.
Para poder verificar sí existen diferencias estadísticamente significativas entre las muestras
antes y después en los participantes de la prueba, es necesario primero verificar que los
datos cumplan con las pruebas de normalidad y heterocedasticidad. El cumplimiento de
ambos asiente el uso de pruebas paramétricas, de lo contario, se requiere la aplicación de
pruebas no paraméticas. En ambos casos se hace uso del test de hipótesis. H0 se conoce
como hipótesis nula y H1 como hipótesis alternativa. La evaluación de las hipótesis se hace
sobre la significancia de la prueba, las cuales se efectúan con un intervalo de confianza del
95%. Seguido de la hipótesis se dan los parámetros de elección
PRUEBAS DE NORMALIDAD
Hipótesis
H0= La variable sigue una distribución normal
H1= La variable no sigue una distribución normal
Si Sig≥0,05 acepto H0
Si Sig<0,05 acepto H1
Por tratarse de una muestra inferior a 50 observaciones, se hace uso de la prueba de
Shapiro-Wilk para determinar si los datos siguen una distribución normal.
Shapiro-Wilk
Estadístico
gl
Sig.
FASE 1 – PSG 1
,776
10 ,007
FASE 1 – PSG 2
,892
10 ,180
FASE 2 – PSG 1
,933
10 ,480
FASE 2 – PSG 2
,940
10 ,548
FASE 3 – PSG 1
,941
10 ,562
FASE 3 – PSG 2
,853
10 ,063
FASE REM – PSG 1
,818
10 ,024
FASE REM . PSG 2
,943
10 ,582
EOG – PSG 1
,886
10 ,153
EOG – PSG 2
,972
10 ,911
Los valores en rojo son aquellas variables que no cumplen con el criterio de normalidad. En
este caso el primer registro en la fase 1 (antes) y el primer registro en la fase REM (antes) no
siguen una distribución normal, por tanto para análisis posteriores requieren del uso de
pruebas no paramétricas. Dado, que la idea es comparar estas variables con la medición
hecha en la fase correspondiente después del uso del desprogramador, automáticamente las
variables asociadas se evaluaran con las pruebas mencionadas, es decir, no parámetricas.
PRUEBAS DE HETEROCEDASTICIDAD
Ho: σ12 = σ22 Varianzas Iguales
Hi: σ12 ≠ σ22 Varianzas diferentes
Si Sig≥0,05 Acepto H0
Si Sig<0,05 Acepto H1
Estadístico de
Levene
gl1
gl2
Sig.
FASE 1 – PSG 1
66,882
2
5
,000
FASE 1 – PSG 2
,798
2
5
,500
FASE 2 – PSG 1
4,131
2
5
,087
FASE 2 – PSG 2
2,232
2
5
,203
FASE 3 – PSG 1
1,144
2
5
,390
FASE 3 – PSG 2
17,319
2
5
,006
FASE REM – PSG 1
88,739
2
5
,000
FASE REM . PSG 2
2,587
2
5
,169
EOG – PSG 1
1,607
2
5
,289
EOG – PSG 2
,771
2
5
,511
Los valores en rojo son aquellas variables que no cumplen con el criterio de
heterocedasticidad. En este caso el primer registro en la fase 1 (antes), el segundo registro en
la fase 3 (después) y el primer registro en la fase REM (antes), tienen varianzas diferentes.
Por tanto, de las cuatro fases y el electroculograma, tan sólo en este último y en la Fase 2 se
pueden aplicar pruebas paramétricas. En vista de ello, para no dividir la evaluación en
diferentes pruebas se procede a aplicar sólo pruebas no paramétricas para comparar las
medias.
Comparación de medias – Prueba de Wilcoxon
La prueba no paramétrica utilizadas para comparar las medias fue la prueba de Wilcoxon.
Las hipótesis fueron las siguientes.
H0= µ antes = µ Después
H1= µ antes ≠ µ Después
Si Sig≥0,05 Acepto H0
Si Sig<0,05 Acepto H1
Fases
Z
Fase 1 – PSG 1 Y PSG 2
Fase 2 – PSG 1 Y PSG 2
Fase 3 – PSG 1 Y PSG 2
Fase REM – PSG 1 Y . PSG 2
EOG – PSG 1 Y PSG 2
Los resultados
Sig. asintót. (bilateral)
-1,781
b
,075
-2,346
b
,019
-1,718
b
,086
-1,481
b
,139
-1,682
b
,093
indicaron que sólo las medias en la fase 2 presentan diferencias
estadísticamente significativas, por lo tanto aceptamos la hipótesis alternativa (H1). Al revisar
los valores de las medias en los registros antes y después, se pudo observar que los valores
después son inferiores, lo cual demuestra una reducción. En el caso del resto de variables, no
existen diferencias estadísticamente significativas, por lo tanto en etas variables aceptamos la
hipótesis nula; sin embargo la mayoría de ellas tiene una tendencia a la reducción que puede
ser importante de analizar des del punto de vista clínico.
DISCUSIÓN
El desprogramador oclusal anterior utilizado en este estudio, tiene evidencias de
éxito en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial, al eliminar la
inestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y articular evitando que actúe como
factor etiológico en el trastorno temporomandibular. Manns (20) afirma
que si se
eliminan los engramas musculares se libera a la mandíbula de su posición de
acomodo lo que permite su posición articular de eje terminal de bisagra, permitiendo
que el cuerpo de la mandíbula pueda describir un movimiento de rotación pura En los
estudiosde Pierce y Gale (17), se reporta que para reducir el comportamiento del
bruxismo, es necesario un periodo de tiempo de dos semanas. En este estudio se
esperaron
las
dos
semanas
estipuladas
para
la
creación
de
nuevos
engramassuprimiendo la infor-maciónmecanosensitiva periodontal de las piezas
dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular en posición de
contacto en RCF o posición retruida de contacto "no forzado" y que determinan un
deslizamiento en céntrica hacia una posición intercuspal alejada de la oclusión en
RCF u oclusión céntrica.
La programación neuromuscular de cierre oclusal de la mandíbula está basada en
engramas neuromusculares, que son mecanismos neuromusculares de adaptación o
compensación morfofuncional que permiten a la oclusión dentaria adecuarse a los
cambios inmediatos o lentos que experimenta toda relación oclusal en el tiempo,
especial-mente los relacionados con una oclusión en relación céntrica o posición
retruída de contacto diferente a la posición intercuspal habitual del paciente. Estos
engramas neuromusculares tienen su base neurológica a nivel de la red ínterneural de
los núcleos sensitivos del (V) par del tronco encefálico, es decir, en la circuitería neural
segmentaria.
Esta
red
interneural
cumple
con
las
siguientes
características
fisiológicas:Las inter neuronas del núcleo espinal y núcleo sensiti-vo principal están
encargadas de las conexiones intra e inter nucleares: sus axones se arborizan formando
colaterales ascendentes y descendentes que recorren el cuerpo de estos núcleos
(sistema proprio trigeminal). Las interneuronas, especialmente del núcleo espinaloral,
pertenecen a una red o plexo neural funcional reflejo, que están involucradas en el
procesamiento sensorial (input) y la regulación motriz (output) de diferentes funciones
orofaciales, a si como del control motor integrativo. La red interneural regula la acción
muscular, mediante engramas neuro-musculares que se seleccionan adecuadamente
según la información sensorial recibida. En este sentido sería posible afirmar que los
desprogramadores neuromusculares son dispositivos intraorales que se utilizan
para
suprimir estos engramas, y por ende, la programación motora que guía la mandíbula
muscularmente hacia la posición intercuspal habitual. Esto se logra por una supresión
de los contactos de las dientes posteriores por un cierto período, obteniendo así una
reprogramación neuromuscular del cierre oclusal mandibular (17), que posiblemente fue
lo que ocurrió con el uso del desprogramadoroclusal anterior empleado en esta
investigación.
El uso de la polisomnografía es
aceptada como parte del control de los tratamientos
aplicados para el control del bruxismo como lo proponen Pierce C y col en 1995 (8). En
esta investigación se observó una tendencia a la reducción del número de episodios de
bruxismo, durante todas las fases del sueño, con una reducción significativa en la fase
dos,
lo que coincide con lo descrito por Yustin y col en 1993 (16), quienes reportan
una disminución
en el número de eventos de bruxismo después del uso del
desprogramador oclusal anterior.
Estos investigadores
presenta una mejoría en los signos clínicos
afirman, que si el paciente
como disminución en la sobrecarga
muscular, se debe confeccionar una placa neuro- mio-relajante oclusal durante un
mínimo
dos meses para proporcionar estabilidad. Ellos encontraron que cada 15
minutos después de la inserción de una desporgramador anterior oclusal, la actividad
muscular se redujo en un 52%, de los pacientes y afirmaron que estos efectos pueden
ser transitorios, ya que de dos a cuatro semanas después del tratamiento, la actividad
muscular durante el apretamiento sobre la férula era comparable con la medida sin el
uso de la férula.
Dao y col en 1998 (18) encontraron una reducción en los niveles de electromiografía
durante el sueño en personas bruxómanas, al utilizar un desprogramadoroclusal para
dormir. Sin embargo, luego de interrumpir el uso, los niveles de bruxismo volvieron a los
niveles originales.Estos investigadoresobtuvieron diferentes resultados condisminución
enlos datosEMG, lo que se interpretó como una reducciónen la actividad debruxismo,
conel retorno a susvalores originalespercibido como una reanudación de la actividad
funcional y de la actividad muscular durante el sueño al usar estos aparatos.
Yustin en 1993 (16) afirmó que el bruxismo se asociaba principalmente con la fase 2 y
Rem del sueño, lo que coincide con los resultados de este estudio, ya que fue en la fase
2 Rem dónde se obtuvieron los resultados de disminución de los eventos de bruxismo
con significancia estadísticas. En otros estudios, como el de Clarke y col en 1983 (5)
aparece una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da el
bruxismo, se sugieren que principalmente tiene lugar durante la fase REM, y citan que
otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueño REM, sino asociado
con las fases 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Esta última afirmación no
coincide con lo encontrado en esta investigación, donde los episodios de bruxismo
ocurrieron en su mayoría durante la fase REM del sueño, seguidos en magnitud en las
fases2, 3, y 1.
Conclusión
La fase REM del sueño fue la que presento, mayor numero de episodios de bruxismo,
seguidos en magnitud en la fase2, 3, y 1.
Se encontró diferencia estadísticamente significativa en la reducción de episodios de
bruxismo entre el antes y después, durante la fase 2 del sueño.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de
episodios de bruxismo entre el antes y después, en las demás fases del sueño.
El desprogramador anterior produjo una reducción en el número de eventos de
bruxismo posterior a su uso, siendo importante desde el punto de vista clínico.
Recomendaciones
Se
recomienda realizar estudios acerca de los eventos nocturnos de bruxismo
utilizando dispositivos oclusales completos, aumentando el tiempo de uso por parte del
paciente y realizando registros polisomnográficos con y sin el dispositivo, en diferentes
momentos del tratamiento,
En futuros estudios debería considerarse la posibilidad de aumentar el tamaño de la
muestra ya que la muestra es muy pequeña y no es representativa.
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