Download Predictores de mortalidad intrahospitalaria en una cohorte de

ESTUDIO RICAD
Registrode Insuficiencia Cardiaca Descompensada
“ PREDICTORES DE MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA EN UNA COHORTE DE
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA”
Herrera Mujica Facundo Nicolás
Carrera de Especialización en Cardiología
Prof. Dr. Daniel Marelli
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de La Plata
Año 2014
1
RESUMEN
Objetivo:Definir la presencia de predictores clínicos de mortalidad intrahospitalariauna cohorte
de pacientes portadores de síndrome de insuficiencia cardíaca descompensada (ICD).Material y
Métodos: Estudio observacional, descriptivo y transversal donde se enrolaron 54 pacientes con
ICDingresados a la Unidad Coronaria del H.I.E.A. y C. Hospital San Juan de Dios de La
Plataentre el 25/01/2013 al 27/10/13 cuyo diagnóstico se estableció por criterios clínicos,
evidencia de cardiopatía estructural y necesidad de tratamiento farmacológico endovenoso. Se
analizó las características de dicha población a través de datos aportados por la historia clínica,
laboratorio y métodos complementarios de estudio para determinar variables de mortalidad
intrahospitalaria al ingreso.Seutilizó el análisis estadístico univariado y test CHI-cuadrado así
como el Coeficiente de Spearman a través de EPIDAT para correlacionar
eventos.Resultados:La población analizada presento una Edad Promedio de 65,4 años y en su
mayoría eran Hombres (67,9%). Los antecedentes fueron hipertensión arterial 73,2%, Diabetes
Mellitus 14,2%, Fibrilación auricular 46,2% y las hospitalizaciones previas por ICD del 60,72 %.
Los pacientes se presentaron en Clase funcional III-IV en el 29,6% de los casos y un 72,2%
presentó una Fracción de Eyección < 50% valorada por ecocardiograma. Las etiologías que se
relacionaron con la presencia de ICD fueron: Isquémico-necrótica 14 (25,9%), Valvular 11
(20,37%), Hipertensiva 9 (16,6%). Al ingreso el 55,35% se encontraba en tratamiento con
Betabloqueantes, el 57,14% con IECA y el 51,78% con bloqueantes de los receptores
mineralocorticoides. La estadía hospitalaria fue de 10,6 días ± 8,4 días y la mortalidad 5,5%. La
presencia de hepatomegalia al examen físico de ingreso y la insuficiencia tricuspídea (IT) de
grado severo valorada por ecocardiografía se correlacionaron significativamente con la
mortalidad intrahospitalaria de esta población (p 0,028; IC 0,01 y p 0,015; IC 0,036
respectivamente) mientras que el antecedente de insuficiencia renal(IR) previa al ingreso mostró
una tendencia a correlacionarse con la mortalidad intrahospitalaria (P= 0,059; IC 0,038) al igual
que la (frecuencia cardíaca) FC menor a 100 lpm al ingreso (p 0,059; IC 0,038). En el análisis por
subgrupos de los pacientes con fracción de eyección (FEy)< 50% la mortalidad se correlacionó
con valores elevados de Presión Sistólica del Ventrículo Derecho (PSVD) (P= 0,026) y de
Bilirrubina Total (BT) (P= 0,037) mientras que en los pacientes con Fey> 50% la presencia de IR
previa al ingreso se correlacionó de manera significativa con la mortalidad intrahospitalaria (p
0,0316; IC 0,12). Conclusión: La ICD se presentó como un empeoramiento de la IC crónica
donde la mayoría de los pacientes se encontraba en tratamiento sub-óptimo. Las variables
obtenidas al ingreso permitieron identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad
intrahospitalaria.
PALABRAS CLAVES: Insuficiencia Cardiaca, Mortalidad intrahospitalaria, tratamiento subóptimo
2
ABREVIATURAS:
ICD: Insuficiencia Cardiaca Descompensada
FEy: Fracción de Eyección
DBT: Diabetes
DLP: Dislipemia
HTA: Hipertensión arterial
TBQ: Tabaquismo
IR: Insuficiencia Renal
PSVD: Presión Sistólica de Ventrículo Derecho
BT: Bilirrubina Total
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
ECO TT: Ecocardiograma Transtorácico
ETE: Ecocardiograma Transesofágico
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es actualmente un problema de salud cuya
prevalencia va aumentando en proporciones epidémicas [1]como consecuencia del
mayor promedio etario de supervivencia poblacional, el crecimiento demográfico;
también influyen en este fenómeno la precocidad de los diagnósticos, las medidas de
prevención y la mejorada eficacia de los tratamientos (tanto médicos como quirúrgicos).
En la Argentina se estima que más de 70.000 pacientes son admitidos anualmente por
insuficiencia cardíaca descompensada (ICD), representando un cuarto de las
hospitalizaciones cardiovasculares[2]. En España, en el período 1980-1995, la tasa de
ingresos por ICD se multiplicó aproximadamente por 3, tanto en varones como en
mujeres[3]. En los Estados Unidos (USA) se duplicó el número deinternaciones con
este diagnóstico en las últimas dos décadas[4] y en Europa uno de cuatro pacientes
fallecidos o dados de alta del hospital ingresaron por ICD[5] implicando un alto costo en
salud [3,4].
La mortalidad intrahospitalaria, por su parte, en USA fue del 4% y en los países
europeos del 6,9%[5,6] En nuestro país, la mortalidad intrahospitalaria ha descendido
del 12,1% al 4,7% en la última década [7-11]
A pesar de la información disponible acerca de la caracterización, manejo y evolución
hospitalaria de la ICD, las limitaciones de los registros argentinos radican en la
descripción de poblaciones con diferentes condiciones clínicas y distribución
geográfica[11]lo que hace necesario contar con un registro local que permita conocer la
población tratada,identificando al ingreso aquellos pacientes de mayor riesgopara lograr
así un mejor manejo terapéutico.
El presente trabajo busca analizar las características clínicas de aquellos pacientes
ingresados a nuestro hospital por ICD evaluando aquellas variables que identifiquen
pacientes con mayor riesgo de mortalidad hospitalaria y de esta manera lograr un mejor
manejo terapéutico influyendo en el pronóstico a corto y largo plazo.
3
OBJETIVO
Los objetivos del presente trabajo es definir la presencia de predictores clínicos de
mortalidad intrahospitalaria una cohorte de pacientes portadores de síndrome de
insuficiencia cardíaca descompensada (ICD)identificando de esta manera poblaciones
de alto riesgo clínico al ingreso hospitalario.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el presente estudio se enrolaron 54 pacientes con ICD ingresados a Unidad
Coronaria del H.I.E.A. y C. San Juan de Dios de la ciudad de La Plata entre los meses
de enero a octubre del 2013 cuyo criterio de inclusión se realizó a partir de la presencia
de dos categorías diagnósticas asociadas a la necesidad de tratamiento endovenoso
con diuréticos, inotrópicos y/o vasodilatadores.
Las categorías diagnósticas fueron:
1- Variables clínicas definidas a partir de la presencia de signos y síntomas de
insuficiencia cardiaca validados a través de los Criterios de Framingham (2
criterios mayores o 1 mayor y 2 menores).
2- La evidencia de cardiopatía estructuralal ingreso validada por:
- Ecocardiograma Transtorácico midiendo algunos de los siguientes parámetros:
Fracción de eyección < 40% (disfunción sistólica); Fracción de Eyección > 40%
más aurícula izquierda > 45 mm, hipertrofia ventricular izquierda o patrón de
relajación prolongada, pseudonormal o restrictivo (función sistólica preservada),
- Electrocardiograma (ECG) anormal: Trastornos de conducción intraventricular,
sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI) o secuela de necrosis.
- Diagnóstico previo de cardiopatía de causa específica.
Los criterios de exclusión fueron: síndrome coronario agudo o enfermedad hepática
grave.
La población analizada presento una Edad Promedio de 65,4 años (DE 14,21
años) y en su mayoría eran Hombres (66,7%) (Figura 1). Los antecedentes fueron
Hipertensión arterial 73,2%, Diabetes 14,2%, Insuficiencia Renal 19,6%, Fibrilación
auricular 46,2%, IAM previo 18,5% y el antecedente de hospitalizaciones previas por
ICD se dio en el 60,72 % de los pacientes (Figura 2).
Dentro de las etiologías que se evidenciaron como causa de la ICA se establecieron:
Isquémico-necrótica 14 p (25,9%), Valvular 11 p (20,37%), Hipertensiva 9 p (16,6%),
Idiopática 5 p (9,25%), Chagásica3 p (5,5%), Alcohólica 2 p (3,7%), Endocarditis
Infecciosa Aguda 2 p (3,7%) y Otras 8 p (14,8%) (Figura 3).
Al ingreso el 55,35% se encontraba en tratamiento con Betabloqueantes, el 57,14% con
IECA y el 51,78% con Antialdosterónicos.
Los pacientes se presentaron en Clase funcional III-IV en el 29,6% de los casos y un
72,2% presentó una Fracción de Eyección < 50% en la valoraciónecocardiográfica
(Figura 4).
La estadía hospitalaria fue de 10,6 días (DE 8,4 días) y la mortalidad 5,5% (3
pacientes).
A todos los pacientes se les realizó además del interrogatorio y el examen físico
laboratorio, ECG y Ecocardiograma Transtorácico dejando a criterio del médico
ingresante la necesidad de otros estudios para completar la valoración inicial (RX de
Tórax o ETE).
Las características de los pacientes se exponen en las Tablas 1, 2 y 3.
4
Se evaluaron como predictores de riesgo aumentado de mortalidad hospitalaria las
siguientes variables medidas al ingreso del paciente a UCO: Antecedentes de DBT, IR (
disminución del FGL por debajo de 60ml/min/m2 mantenido durante más de 3 meses
para establecer el diagnóstico de ERC[12]) o Fibrilacion Auricular (FA), FC menor a 100
lpm,Hipotension Arterial (definida como TAS < 90mmHg), Hepatomegalia (definida
como altura hepática mayor a 14cm), Ingurgitación Yugular (> 6 cm) o presencia de R3
al examen físico.La presencia de Anemia (definida como Hb menor a 13mg/dl en
hombres o menor a 12mg/dl en mujeres), Hiponatremia (Na< a 136mmol/l)Cl de
Creatinina disminuido al ingreso (menor a 60ml/min/m2establecida por la ecuación de
Cockcroft-Gault), aumento de los valores de BT, enzimas hepáticas, NT pro BNP o Tn I
(en relación al valor de referencia según el método utilizado) dentro de los parámetros
de laboratorio y la presencia de FEY deprimida (< 50%), DDVI aumentado (> 72 mm),
IM severa, IT severa o HTP (valorada indirectamente por una PSVD > 30mmHg) dentro
de los parámetrosecocardiográficos.
Dicho registro se caracterizó por ser un estudio observacional, descriptivo y transversal.
Seutilizó el análisis estadístico univariado y test CHI-cuadrado a través de EPIDAT para
las variables cualitativas yse aplicó el coeficiente de Spearman para la correlación de
eventos de las variablescuantitativas.
Variable
Edad (años)
Sexo (%)
Hombres
Mujeres
Población
65, 49 (DE 14,21)
66,7% (n 36)
33,3% (n 18)
HTA
73,2% (n 41)
DBT
14,2% (n 8)
TBQ
26,7% (n 15)
DLP
28,5% (n 16)
IR
19,6% (n 11)
IAM previo
Revascularización
CRM
ATC
18,5% (n 10)
14,8% (n 8)
9,3%(n 5)
5,5% (n 3)
Enf. de Chagas
5,5% (n 3)
Fibrilacion Auricular
46,2% (n 25)
FEy> 50%
27,78% (n 15)
FEy<50%
72,22% (n 39)
<40
30-40
<30
16,6 %(n 9)
29,62%(n16)
25,92%(n14)
TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
5
Variable
Població
Población
Fc (lpm)
103 (DE 31,5)
Tensión Arterial(mmHg)
Sistolica
Diastolica
134,7 (DE 40,22)
83,74 (DE 24,3)
Hemoglobina
13,14 (DE 2,36)
Creatinina
1,59 (DE 0,58)
Cl de Cretinina (ml/min)
52,26 (DE 25,77)
QRS (seg)
0,123 (DE 0,33)
TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES (CONTINUACIÓN)
Síntomas y Signos
% de pacientes
Disnea
96,2% (n 52)
Ortopnea
85,1% (n 46)
Ingurgitación Yugular
57,4% (n 31)
Hipotensión
5,5% (n 3)
R3
Clase Funcional
I
II
III
IV
29,6% (n 16)
22,2% (n 12)
48,1% (n 28)
25,9% (n 14)
3,7% (n 2)
TABLA 3: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIÓN CLINICA
Distribución por sexo
Hombres
Mujeres
33%
67%
FIGURA 1: DISTRIBUCION POR SEXO DE LA POBLACIÓN ESTUDIAD
6
FIGURA 2: FACTORES DE RIESGO DE LOS PACIENTES INGRESADOS
HTA (Hipertensión arterial), DBT (Diabetes), TBQ (Tabaquismo), DLP (Dislipemia),
(Dislipemia), IRC (Insuficiencia Renal
Crónica), CRM (Cirugía de Revascularización Miocárdica),
Miocárdica), ATC (AngioplastíaTransluminal Cutánea), FA
(Fibrilación Auricular)
Distribución Etiológica
%
40%
25,9
20,37
16,6
20%
14,8
9,25
5,5
3,7
Etiología
0%
FIGURA 3: DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍAS
Distribución por Fracción de
Eyección
26%
FEy >50%
28%
FEy 40-50%
30%
3,7
16%
FEy 30-40%
Fey <30%
FIGURA 4: DISTRIBUCIÓN POR FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FEY)
7
RESULTADOS
Se evaluaron las distintas variables medidas al ingreso del paciente a UCO
evidenciando que tanto la presencia de hepatomegalia al examen físico de ingreso
encontrada en 20 pacientes como la IT severa valorada por Ecocardiografía encontrada
en 6 de los 54 pacientes evaluados se correlacionaron significativamente con la
mortalidad intrahospitalaria (p 0,028 ; IC 0,01 y p 0,015 ; IC 0,036 respectivamente)
mientras que el antecedente IR previa al ingreso definida en 11 pacientes, mostró una
correlacion concon la mortalidad intrahospitalaria en esta población (P= 0,046; IC 0,28)
al igual que la Fc menor a 100 lpm al ingreso definida en 23 p (p 0,04 con IC 0,51)
(Tabla 4).
Variable (n evaluado)
Hepatomegalia
n° de
pacientes/total
(%)
20/54 (37)
Obitos
p
IC
3
0,02
0,01
IT severa
7/52 (11,5)
2
0,044
0,74
Fc menor de 100
24/54 (42,6)
3
0,046
0,28
IR
11/54 (20,4)
2
0,040
0,51
TABLA 4: VARIABLES ANALIZADAS Y SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA
Análisis por Subgrupos
Los pacientes fueron agrupados en dos categorías según su Fey: Grupo I ≤ 50% y
Grupo II > 50%. El 72,22% (n = 39) correspondió al primer grupo y el 27,78% restante (n
= 15). En cuanto a las características basales se observó que los pacientes Grupo I
eran menos añosos, en su mayoría hombres con valores de tensión arterial menores al
ingreso mientras que el grupo II los pacientes eran más añosos, en su mayoría mujeres
con valores mayores de tensión arterial al ingreso (Tabla 5).
En el Grupo I (FEy ≤ 50 %) el promedio de FEy fue de 33,0% (DE = 9,0%), con un
rango entre 17% y 46%. Las etiologías más frecuentes fueron: Isquemico- necrotica (11
casos) y Valvular e Idiopatica (5 casos cada una). La mortalidad en este grupo se
correlacionó significativamente con valores
elevados de Presión Sistólica del
Ventrículo Derecho (PSVD) (P= 0,026) y de Bilirrubina Total (BT) (P= 0,037) mostrando
un Coeficiente de Spearman de 0,36 y 0,35 respectivamente (Tabla 6).
En el Grupo II (FEy> 50 %) el promedio de FEy fue 61,0% (DE = 6,0%), con un rango
entre 52,0% y 71,0%. Las etiologías más frecuentes fueron: Valvular (6 casos) e
Hipertensiva (5 casos). La mortalidad en este grupo de p se correlacionó de manera
significativa con la presencia de IR previa al ingreso encontrada en 2 pacientes (p
0,0316 con IC 0,12) (Tabla 7)
8
TABLA 5: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON FEY < 50% (GRUPO I) Y FEY > 50% (GRUPO II)
Variable (n evaluado)
IR
n de
pacientes/total
(%)
2/15 (13,3%)
Obitos
1
p
0,031
IC
0,12
TABLA 6: VARIABLES ANALIZADAS Y SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN
PACIENTES CON FEY >50%
Variable (n: 39)
P
Coef. de Spearman
- PSVD
- Bilirrubina Total
0,026
0,037
0,36
0,35
TABLA 7: VARIABLES ANALIZADAS Y SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN
PACIENTES CON FEY <50%
DISCUSIÓN
Los pacientes con IC integran una población especial en continuo crecimiento,
evidenciándose en la última década un significativo aumento de la incidencia,
prevalencia y morbimortalidad [13]lo que hace necesario identificar pacientes de mayor
riesgo que requieran un seguimiento clínico más estrecho.
En el estudio Framingham se observó que la edad promedio de iniciación de la
enfermedad fue 70 ±10,8 años mientras que en el SOLVD fue 62 ±12 años mientras que
en el presente estudio fue de 65,49± 14,2 años (60% de pacientes tenían más de 65
años). La supervivencia promedio de los pacientes con IC es de 3,2 años en el hombre
y 5,4 años en la mujer mientras que los casos de IC avanzada constituyen el 5-10% del
total de los pacientes, con mayor mortalidad a corto plazo, significando grandes gastos
económicos [14].En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria en nuestro país ha
descendido del 12,1% al 4,7% en la última década [6-10], similar a la reportada en este
trabajo (5,5%) y comparable con la del estudio HOSPICAL del 4,3%.
Las causas más comunes de IC en el mundo desarrollado por orden de
frecuencia son:Enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias, Hipertensión
arterial (HTA), Miocardiopatía dilatada idiopática,Valvulopatías y las Cardiopatías
congénitas en el adulto [15, 16]. Al compararla con nuestro registro, quizás el hecho de
ser un centro especializado en cirugía cardiovascular haya determinado que la etiología
valvular constituya la segunda causa después de la Cardiopatia Isquémica. Por otro
lado la prevalencia de Enfermedad de Chagas en nuestro
nuestro medio determinaque esta
constituya la quinta causa por detrás de la etiología Hipertensiva e Idiopática.
Las diferentes publicaciones han demostrado que la etiología isquémica tienen
peor pronóstico y a su vez hay mayor riesgo de mortalidad
mortalidad en la población
diabética[17,18] hechoque no pudimos correlacionar en nuestro trabajo.
9
Drazner y col. [19] han analizado retrospectivamente a los 2.569 pacientes del estudio
SOLVD Tratamiento, y han encontrado que la presencia de ingurgitación yugular y de
tercer ruido están independientemente asociados a mala evolución, incluyendo
progresión de la IC. En nuestro registro estas variables se presentaron en el 57% y el
30 % pero no se correlacionaron con la mortalidad.
La presencia de IR indica un peor pronóstico, y más aún si se incrementa el deterioro
funcional renal durante el tratamiento [20]. En el estudio HERS se ha señalado que la
IR, aun en formas leves (clearance de creatinina 40-60 ml/min), es premonitora de
mortalidad entre mujeres con IC y función sistólica deprimida o preservada [21]; es
independiente de la presencia de DM, HTA u otros factores de riesgo. Al analizar
nuestra población el antecedente IR previa al ingreso mostro una tendencia a
correlacionarse con la mortalidad intrahospitalaria (P= 0,059;IC 0,038).
La prevalencia de anemia propuesta por la Organización Mundial para la Salud (OMS)
que establece un valor de Hb<13 g/ml en el hombre y 12 g/ml en la mujer [22] se
presenta en el 30% de los pacientes con IC y en 60% de los con ECR observándose
que aumenta paralelamente con la severidad de la IC. Los pacientes con anemia
tienden aa ser más fuertemente sintomáticos y tener mayor más altas tasas de
internación. No está claro si el efecto perjudicial de la anemia sobre la evolución se
vincula a la coexistencia con insuficiencia renal, y más bien se piensa que son
concomitancias independientes [23], por nuestra parte la anemia se presentó en 20
pacientes (37%), pero este subgrupo no tuvo mayor incidencia de muerte
intrahospitalaria.
En la IC avanzada el tamaño de la cavidad ventricular es un indicador pronóstico a
través de la determinación del diámetro diastólico ventricular por ecocardiograma,
quedemuestra que cuando es >72 mmla supervivencia a 2 años desciende del 58% al
36%, frente a un diámetro <72 mm[24].Esta condición se cumplió en 9pacientes
(16,6%) de nuestro registro sin correlacionarse con la mortalidad.
La clase funcional puede correlacionarse con el pronóstico, así aquellos pacientes que
se presentan en clase IV (NYHA) tienen una supervivencia al año deaproximadamente
el 50% mientras que aquellos clase III tiene una mortalidad 1-2 años del 20-30% .En
una serie de Stevenson [25] el 60% de los enfermos de clase IV, con signos
persistentes de congestión circulatoria, requirieron trasplante o fallecieron al cabo de 2
años mientras que en el estudio CONSENSUS los pacientes en Clase IV presentaron
una tasa de mortalidad a 6 meses y al año de 44 y 52%, respectivamente [26].Los
pacientes ingresados en nuestra institución se encontraban en CF III-IV en el 28,3% de
los casos, condición valorada previamente a la descompensación que requirió
internación, pero esta variable no se relacionó de manera directa con la mortalidad
intrahospitalaria.
La presencia de insuficiencia mitral (IM) (especialmente en estadios severos) en
pacientes con IC complica la evolución dado que se asocia con síntomas de similar
magnitud, hipertensión pulmonar, aumento de las presiones de llenado de VI,
sobrecarga de volumen, remodelación ventricular e IT[27].En el presente registro 43
pacientes (79,6%) presentaron insuficiencia mitral de las cuales 7 (12,9%) fueron
severas sin correlación estadísticamente positiva con la mortalidad analizada.
El desarrollo de hipertensión pulmonar (HP) puede llevar disfunción ventricular derecha
(VD) con aparición de R3 derecho y los signos venosos y auscultatorios de IT, alterando
las pruebas funcionales hepáticas[28, 29, 30].Basados en estas hipótesis se determinó
la existencia de HP a través de la determinación de la PSVD, la presencia de IT severa
por ecocardiograma, hepatomegalia en el examen físico y elevación de la BT en el
laboratorio encontrando correlación con la mortalidad intrahospitalaria de todas las
variables mencionadas en distintos subgrupos de pacientes.
La FEy es un valioso indicador para el pronóstico en poblaciones, dado que a
menor FEy menor supervivencia a corto y largo plazo, sobretodo en la etiología
isquémico-necrótica [25].En nuestro registro la FEy no se correlacionó con la mortalidad
intrahospitalaria.
10
La concentración de sodio en los internados por IC es predictiva de mortalidad a
corto y largo plazo como se ha visto en el estudio OPTIME-CHF (Outcomes of a
Prospective Trial of IntravenousMilrinoneforExacerbations of ChronicHeartFailure)[31].
En el estudio ACTIV-CHF [32] se señaló que los pacientes con hiponatremia mostraron
un aumento del triple en la mortalidad a 60 días, comparados con aquellos con niveles
normales de sodio.La existencia al ingreso de valores disminuidos de Na< 136mmol/l se
encontró en 10 pacientes (18,5%) pero esto no se correlaciono con la mortalidad
intrahospitalaria.
Los niveles de péptidos natriuréticos se correlacionan positivamente con la
mortalidad. Harrison y col. [33] señalan una posibilidad combinada de muerte, reinternación y consultas de emergencia del 51,6% a 6 meses y a su vez identificarían a
un subgrupo de pacientes con IC que están con riesgo aumentado de muerte súbita
(MS) [34]. Las troponinas, por su parte, están elevadas en más del 50% de los
pacientes admitidos en los servicios de emergencias por ICA (aun en ausencia de
isquemia evidenciable) y se asocian con mayor frecuencia de cuadros refractarios al
tratamiento y muerte, así como peor evolución a largo plazo. Ni los valores elevados de
NT pro-BNP ni la Tn I determinados al ingreso se correlacionaros con la mortalidad en
nuestra población.
La FA exacerba la IC y la presencia de IC implica un riesgo mayor en 4,5 y 5,9
veces en hombres y mujeres respectivamente de padecer la arritmia. La FA se presenta
en el 15 al 30% de los pacientes con IC [35].Según el estudio SOLVD la presencia de
FA se asocia con mayor riesgo de mortalidad por toda causa, principalmente por falla
cardíacacontribuyendo a la progresión de la IC [36].La presencia de FA se identificó en
el 46% de los ingresados pero tampoco se correlaciono con la mortalidad
intrahospitalaria.
CONCLUSIÓN
Las características de los pacientes analizadosen el presente registro se
asemejaron a las descriptas en otros registros nacionales e internacionales publicados
con anterioridad. En nuestro registro la ICD se presentó como un empeoramiento de la
IC crónica, donde la mayoría de los pacientes se encontraba en tratamiento sub-óptimo
y donde distintas variables obtenidas al ingreso permitieron identificar pacientes con alto
riesgo de mortalidad intrahospitalaria.
Creemos que la principal limitación del estudio es el pequeño número de
pacientes que no permitió la correlación con otras variables que si han demostrado
tener incidencia con la mortalidad en otros registros.
BIBLIOGRAFÍA
1.Massie BM, Shah NB.: The heart failure epidemic: magnitude of the problem andpotential
mitigating approaches. CurrOpinionCardiol 1996;11:221-26
2. Sosa Liprandi MI, González MA, Sosa Liprandi A: Heartfailure in Argentina. Medicina (Bs. As.)
1999; 59: 787-792.
3. Muñiz García J, Crespo Leiro MG, Castro Beiras A: Insuficiencia cardíaca en España.
Epidemiología e importancia del grado de adecuación a las guías de práctica clínica. Rev
EspCardiol 2006; 6: 2-8.
4. Heart disease and stroke statistics 2005 update. Dallas: American Heart Association, 2005; 49.
5. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F y col: The EuroHeart Failure Survey Programme. A
survey on the quality of the care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient
characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003; 24: 442-463.
11
6. Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL y col, for the ADHERE Scientific Advisory Committee
and Investigators: Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the
United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the
Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Hear J 2005; 149: 209216.
7. Amarilla GA, Carballido R, Tacchi CD y col: Insuficiencia cardíaca: variables relacionadas con
mortalidad intrahospitalaria. Resultados preliminares del protocolo CONAREC VI. Rev Argent
Cardiol 1999; 67: 53-62.
8. Thierer J, Iglesias D, Ferrantes D y col: Registro nacional de internación por insuficiencia
cardíaca. Factores responsables, evolución hospitalaria y predictores de mortalidad. Rev Argent
Cardiol 2002; 70: 261-273.
9. Rizzo M, Thierer J, Francesia A y col: Registro nacional de internación por insuficiencia
cardíaca 2002-2003. Rev Argent Cardiol 2004; 72: 333-340.
10. Bayol PA, Bassani H, Forte E y col: Encuesta nacional de insuficiencia cardíaca en
Argentina. Resultados finales del Registro CONAREC XII (Resumen). Rev Argent Cardiol 2004;
72 (Suppl 3): 123.
11. Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L y col: Overview of acute decompensated heart failure in
Argentina: lessons learned from 5 registries during the last decade. Am Heart J 2006; 151: 84-91.
12. Ahmed A, Campbell RC. Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart
Failure Clin 2008;4:387-99
13. Garg R, Packer M, Pitt B, Yusuf S.: Heart failure in the 1990s : Evolution of a major public
health problem in cardiovascular medicine. J Am CollCardiol 1993;22(suppl A):A3-A5
14. Starling RC. The health care impact of heart failure.In Cardiovascular Medicine, editado por
Eric Topol, Lipincott-Raven, USA, 1998, cap. 96.
15. Parmley WW. : Pathophysiology of Heart Failure.In Cardiology, Vol 3 Chapter 1. Edited by
WW Parmley and K Chatterjee.Lipincott Raven, Usa, 1997
16. Tavazzi L. : Towards a more precise definition of heart failure aetiology. Eur Heart J
2001;22:192-95
17. Follath F; Cleland JG; Klein W; Murphy R : Etiology and response to drug treatment in heart
failure. J Am CollCardiol 1998;32:1167-72
18. Follath F: Nonischemic heart failure: epidemiology, pathophysiology, and progression of
disease. J CardiovasPharmacol 1999;33(Suppl)3:S31-5
19. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Fries DL : Prognostic importance of elevated jugular
venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med
2001;345:574-81
20. Lapman PG, Golduber GN, Le Jemtel TH. Heart failure treatment and renal function. Am
Heart J 2004;147:193-4
21. Bibbins-Domingo K, Lin F, Vittinghoff E, et al: Renal insufficiency as an independent predictor
of mortality among women with heart failure. J Am CollCardiol 2004; 44:1593-600
22. Fishbane S.: Anemia and cardiovascular risk in the patients with kidney disease. Heart Fail
Rev 2008;4:401-1
23. KDOQI; National Kidney Foundation. II. Clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in
chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006;47(suppl 3):S16-85
24. KDOQI; National Kidney Foundation. II. Clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006;47(suppl
3):S16-85
25. Stevenson LW : Candidates for heart transplantation: Selection and Management. In Heart
Failure.Edited by P.Poole-Wilson, WS Colucci, BM Massie, K Chatterjee, AJS Coats. Churchill
Livingstone Inc., New York, 1997
26. The CONSENSUS trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive
heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Group. N Engl J
Med 1987;316:1429-35
27. Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, PierardLA : Prognostic importance of exerciseinduced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular
dysfunction. Circulation 2003;108:1713-17
28. Oldershaw P: Assessment of right ventricular function and its role in clinical practice. Br Heart
J 1992;68:12-5
12
39. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C et al: Independent and additive prognostic value of
right ventricular systolic fuinction and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart
failure. J Am CollCardiol 2001;37:183-88
30. Batin P; Wickens M; McEntegart D; Fullwood L; Cowley AJ : The importance of abnormalities
of liver function tests in predicting mortality in chronic heart failure. Eur Heart J 1995;16:1613-18
31. Klein L, O'Connor CM, Lemberger JD, et al.: Lower serun sodium is asscociated with
increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure: result from the
OPTIME-CHF study. Circulation 2005;111:2454-60
32. Gheorghiade M, Gattis WA, O'Connor CM, et al.: Acute and Chronic Therapeutic Impact of a
Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure: Effects of tolvaptan, a vasopressin
antagonist, in patients hospitalized with worsening heart failure; a randomized controlled trial.
JAMA 2004;291:1963-71
33. Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Clopton P, Dao Q, Hlavin P, Maisel
AS. B-type natriuretic peptide predicts future cardiac events in patients presenting to the
emergency department with dyspnea. Ann Emerg Med. 2002;39:131-8.
34. Sayama H; Nakamura Y; Saito N; Kinoshita M: Why is the concentration of plasma brain
natriuretic peptide in elderly inpatients greater than normal? Coron Artery Dis 1999;10:537-40
35. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Fonarow GC, Hamilton MA, Woo MA, Saxon
LA, Natterson PD, Steimle A, Walden JA, TillischJH : Improving survival for patients with atrial
fibrillation and advanced heart failure. J Am CollCardiol 1996;28:1458-63.
36. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW : Atrial fibrillation
is associated with an increased ratio for mortality and heart failure progression in patients with
asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: A retrospective analysis of
the SOLVD trials. J Am CollCardiol 1998;32:695-703.
13