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ESTUDIO RICAD Registrode Insuficiencia Cardiaca Descompensada “ PREDICTORES DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN UNA COHORTE DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA” Herrera Mujica Facundo Nicolás Carrera de Especialización en Cardiología Prof. Dr. Daniel Marelli Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata Año 2014 1 RESUMEN Objetivo:Definir la presencia de predictores clínicos de mortalidad intrahospitalariauna cohorte de pacientes portadores de síndrome de insuficiencia cardíaca descompensada (ICD).Material y Métodos: Estudio observacional, descriptivo y transversal donde se enrolaron 54 pacientes con ICDingresados a la Unidad Coronaria del H.I.E.A. y C. Hospital San Juan de Dios de La Plataentre el 25/01/2013 al 27/10/13 cuyo diagnóstico se estableció por criterios clínicos, evidencia de cardiopatía estructural y necesidad de tratamiento farmacológico endovenoso. Se analizó las características de dicha población a través de datos aportados por la historia clínica, laboratorio y métodos complementarios de estudio para determinar variables de mortalidad intrahospitalaria al ingreso.Seutilizó el análisis estadístico univariado y test CHI-cuadrado así como el Coeficiente de Spearman a través de EPIDAT para correlacionar eventos.Resultados:La población analizada presento una Edad Promedio de 65,4 años y en su mayoría eran Hombres (67,9%). Los antecedentes fueron hipertensión arterial 73,2%, Diabetes Mellitus 14,2%, Fibrilación auricular 46,2% y las hospitalizaciones previas por ICD del 60,72 %. Los pacientes se presentaron en Clase funcional III-IV en el 29,6% de los casos y un 72,2% presentó una Fracción de Eyección < 50% valorada por ecocardiograma. Las etiologías que se relacionaron con la presencia de ICD fueron: Isquémico-necrótica 14 (25,9%), Valvular 11 (20,37%), Hipertensiva 9 (16,6%). Al ingreso el 55,35% se encontraba en tratamiento con Betabloqueantes, el 57,14% con IECA y el 51,78% con bloqueantes de los receptores mineralocorticoides. La estadía hospitalaria fue de 10,6 días ± 8,4 días y la mortalidad 5,5%. La presencia de hepatomegalia al examen físico de ingreso y la insuficiencia tricuspídea (IT) de grado severo valorada por ecocardiografía se correlacionaron significativamente con la mortalidad intrahospitalaria de esta población (p 0,028; IC 0,01 y p 0,015; IC 0,036 respectivamente) mientras que el antecedente de insuficiencia renal(IR) previa al ingreso mostró una tendencia a correlacionarse con la mortalidad intrahospitalaria (P= 0,059; IC 0,038) al igual que la (frecuencia cardíaca) FC menor a 100 lpm al ingreso (p 0,059; IC 0,038). En el análisis por subgrupos de los pacientes con fracción de eyección (FEy)< 50% la mortalidad se correlacionó con valores elevados de Presión Sistólica del Ventrículo Derecho (PSVD) (P= 0,026) y de Bilirrubina Total (BT) (P= 0,037) mientras que en los pacientes con Fey> 50% la presencia de IR previa al ingreso se correlacionó de manera significativa con la mortalidad intrahospitalaria (p 0,0316; IC 0,12). Conclusión: La ICD se presentó como un empeoramiento de la IC crónica donde la mayoría de los pacientes se encontraba en tratamiento sub-óptimo. Las variables obtenidas al ingreso permitieron identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria. PALABRAS CLAVES: Insuficiencia Cardiaca, Mortalidad intrahospitalaria, tratamiento subóptimo 2 ABREVIATURAS: ICD: Insuficiencia Cardiaca Descompensada FEy: Fracción de Eyección DBT: Diabetes DLP: Dislipemia HTA: Hipertensión arterial TBQ: Tabaquismo IR: Insuficiencia Renal PSVD: Presión Sistólica de Ventrículo Derecho BT: Bilirrubina Total IAM: Infarto Agudo de Miocardio ECO TT: Ecocardiograma Transtorácico ETE: Ecocardiograma Transesofágico INTRODUCCIÓN La Insuficiencia Cardiaca (IC) es actualmente un problema de salud cuya prevalencia va aumentando en proporciones epidémicas [1]como consecuencia del mayor promedio etario de supervivencia poblacional, el crecimiento demográfico; también influyen en este fenómeno la precocidad de los diagnósticos, las medidas de prevención y la mejorada eficacia de los tratamientos (tanto médicos como quirúrgicos). En la Argentina se estima que más de 70.000 pacientes son admitidos anualmente por insuficiencia cardíaca descompensada (ICD), representando un cuarto de las hospitalizaciones cardiovasculares[2]. En España, en el período 1980-1995, la tasa de ingresos por ICD se multiplicó aproximadamente por 3, tanto en varones como en mujeres[3]. En los Estados Unidos (USA) se duplicó el número deinternaciones con este diagnóstico en las últimas dos décadas[4] y en Europa uno de cuatro pacientes fallecidos o dados de alta del hospital ingresaron por ICD[5] implicando un alto costo en salud [3,4]. La mortalidad intrahospitalaria, por su parte, en USA fue del 4% y en los países europeos del 6,9%[5,6] En nuestro país, la mortalidad intrahospitalaria ha descendido del 12,1% al 4,7% en la última década [7-11] A pesar de la información disponible acerca de la caracterización, manejo y evolución hospitalaria de la ICD, las limitaciones de los registros argentinos radican en la descripción de poblaciones con diferentes condiciones clínicas y distribución geográfica[11]lo que hace necesario contar con un registro local que permita conocer la población tratada,identificando al ingreso aquellos pacientes de mayor riesgopara lograr así un mejor manejo terapéutico. El presente trabajo busca analizar las características clínicas de aquellos pacientes ingresados a nuestro hospital por ICD evaluando aquellas variables que identifiquen pacientes con mayor riesgo de mortalidad hospitalaria y de esta manera lograr un mejor manejo terapéutico influyendo en el pronóstico a corto y largo plazo. 3 OBJETIVO Los objetivos del presente trabajo es definir la presencia de predictores clínicos de mortalidad intrahospitalaria una cohorte de pacientes portadores de síndrome de insuficiencia cardíaca descompensada (ICD)identificando de esta manera poblaciones de alto riesgo clínico al ingreso hospitalario. MATERIALES Y MÉTODOS En el presente estudio se enrolaron 54 pacientes con ICD ingresados a Unidad Coronaria del H.I.E.A. y C. San Juan de Dios de la ciudad de La Plata entre los meses de enero a octubre del 2013 cuyo criterio de inclusión se realizó a partir de la presencia de dos categorías diagnósticas asociadas a la necesidad de tratamiento endovenoso con diuréticos, inotrópicos y/o vasodilatadores. Las categorías diagnósticas fueron: 1- Variables clínicas definidas a partir de la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca validados a través de los Criterios de Framingham (2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores). 2- La evidencia de cardiopatía estructuralal ingreso validada por: - Ecocardiograma Transtorácico midiendo algunos de los siguientes parámetros: Fracción de eyección < 40% (disfunción sistólica); Fracción de Eyección > 40% más aurícula izquierda > 45 mm, hipertrofia ventricular izquierda o patrón de relajación prolongada, pseudonormal o restrictivo (función sistólica preservada), - Electrocardiograma (ECG) anormal: Trastornos de conducción intraventricular, sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI) o secuela de necrosis. - Diagnóstico previo de cardiopatía de causa específica. Los criterios de exclusión fueron: síndrome coronario agudo o enfermedad hepática grave. La población analizada presento una Edad Promedio de 65,4 años (DE 14,21 años) y en su mayoría eran Hombres (66,7%) (Figura 1). Los antecedentes fueron Hipertensión arterial 73,2%, Diabetes 14,2%, Insuficiencia Renal 19,6%, Fibrilación auricular 46,2%, IAM previo 18,5% y el antecedente de hospitalizaciones previas por ICD se dio en el 60,72 % de los pacientes (Figura 2). Dentro de las etiologías que se evidenciaron como causa de la ICA se establecieron: Isquémico-necrótica 14 p (25,9%), Valvular 11 p (20,37%), Hipertensiva 9 p (16,6%), Idiopática 5 p (9,25%), Chagásica3 p (5,5%), Alcohólica 2 p (3,7%), Endocarditis Infecciosa Aguda 2 p (3,7%) y Otras 8 p (14,8%) (Figura 3). Al ingreso el 55,35% se encontraba en tratamiento con Betabloqueantes, el 57,14% con IECA y el 51,78% con Antialdosterónicos. Los pacientes se presentaron en Clase funcional III-IV en el 29,6% de los casos y un 72,2% presentó una Fracción de Eyección < 50% en la valoraciónecocardiográfica (Figura 4). La estadía hospitalaria fue de 10,6 días (DE 8,4 días) y la mortalidad 5,5% (3 pacientes). A todos los pacientes se les realizó además del interrogatorio y el examen físico laboratorio, ECG y Ecocardiograma Transtorácico dejando a criterio del médico ingresante la necesidad de otros estudios para completar la valoración inicial (RX de Tórax o ETE). Las características de los pacientes se exponen en las Tablas 1, 2 y 3. 4 Se evaluaron como predictores de riesgo aumentado de mortalidad hospitalaria las siguientes variables medidas al ingreso del paciente a UCO: Antecedentes de DBT, IR ( disminución del FGL por debajo de 60ml/min/m2 mantenido durante más de 3 meses para establecer el diagnóstico de ERC[12]) o Fibrilacion Auricular (FA), FC menor a 100 lpm,Hipotension Arterial (definida como TAS < 90mmHg), Hepatomegalia (definida como altura hepática mayor a 14cm), Ingurgitación Yugular (> 6 cm) o presencia de R3 al examen físico.La presencia de Anemia (definida como Hb menor a 13mg/dl en hombres o menor a 12mg/dl en mujeres), Hiponatremia (Na< a 136mmol/l)Cl de Creatinina disminuido al ingreso (menor a 60ml/min/m2establecida por la ecuación de Cockcroft-Gault), aumento de los valores de BT, enzimas hepáticas, NT pro BNP o Tn I (en relación al valor de referencia según el método utilizado) dentro de los parámetros de laboratorio y la presencia de FEY deprimida (< 50%), DDVI aumentado (> 72 mm), IM severa, IT severa o HTP (valorada indirectamente por una PSVD > 30mmHg) dentro de los parámetrosecocardiográficos. Dicho registro se caracterizó por ser un estudio observacional, descriptivo y transversal. Seutilizó el análisis estadístico univariado y test CHI-cuadrado a través de EPIDAT para las variables cualitativas yse aplicó el coeficiente de Spearman para la correlación de eventos de las variablescuantitativas. Variable Edad (años) Sexo (%) Hombres Mujeres Población 65, 49 (DE 14,21) 66,7% (n 36) 33,3% (n 18) HTA 73,2% (n 41) DBT 14,2% (n 8) TBQ 26,7% (n 15) DLP 28,5% (n 16) IR 19,6% (n 11) IAM previo Revascularización CRM ATC 18,5% (n 10) 14,8% (n 8) 9,3%(n 5) 5,5% (n 3) Enf. de Chagas 5,5% (n 3) Fibrilacion Auricular 46,2% (n 25) FEy> 50% 27,78% (n 15) FEy<50% 72,22% (n 39) <40 30-40 <30 16,6 %(n 9) 29,62%(n16) 25,92%(n14) TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES 5 Variable Població Población Fc (lpm) 103 (DE 31,5) Tensión Arterial(mmHg) Sistolica Diastolica 134,7 (DE 40,22) 83,74 (DE 24,3) Hemoglobina 13,14 (DE 2,36) Creatinina 1,59 (DE 0,58) Cl de Cretinina (ml/min) 52,26 (DE 25,77) QRS (seg) 0,123 (DE 0,33) TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES (CONTINUACIÓN) Síntomas y Signos % de pacientes Disnea 96,2% (n 52) Ortopnea 85,1% (n 46) Ingurgitación Yugular 57,4% (n 31) Hipotensión 5,5% (n 3) R3 Clase Funcional I II III IV 29,6% (n 16) 22,2% (n 12) 48,1% (n 28) 25,9% (n 14) 3,7% (n 2) TABLA 3: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIÓN CLINICA Distribución por sexo Hombres Mujeres 33% 67% FIGURA 1: DISTRIBUCION POR SEXO DE LA POBLACIÓN ESTUDIAD 6 FIGURA 2: FACTORES DE RIESGO DE LOS PACIENTES INGRESADOS HTA (Hipertensión arterial), DBT (Diabetes), TBQ (Tabaquismo), DLP (Dislipemia), (Dislipemia), IRC (Insuficiencia Renal Crónica), CRM (Cirugía de Revascularización Miocárdica), Miocárdica), ATC (AngioplastíaTransluminal Cutánea), FA (Fibrilación Auricular) Distribución Etiológica % 40% 25,9 20,37 16,6 20% 14,8 9,25 5,5 3,7 Etiología 0% FIGURA 3: DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍAS Distribución por Fracción de Eyección 26% FEy >50% 28% FEy 40-50% 30% 3,7 16% FEy 30-40% Fey <30% FIGURA 4: DISTRIBUCIÓN POR FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FEY) 7 RESULTADOS Se evaluaron las distintas variables medidas al ingreso del paciente a UCO evidenciando que tanto la presencia de hepatomegalia al examen físico de ingreso encontrada en 20 pacientes como la IT severa valorada por Ecocardiografía encontrada en 6 de los 54 pacientes evaluados se correlacionaron significativamente con la mortalidad intrahospitalaria (p 0,028 ; IC 0,01 y p 0,015 ; IC 0,036 respectivamente) mientras que el antecedente IR previa al ingreso definida en 11 pacientes, mostró una correlacion concon la mortalidad intrahospitalaria en esta población (P= 0,046; IC 0,28) al igual que la Fc menor a 100 lpm al ingreso definida en 23 p (p 0,04 con IC 0,51) (Tabla 4). Variable (n evaluado) Hepatomegalia n° de pacientes/total (%) 20/54 (37) Obitos p IC 3 0,02 0,01 IT severa 7/52 (11,5) 2 0,044 0,74 Fc menor de 100 24/54 (42,6) 3 0,046 0,28 IR 11/54 (20,4) 2 0,040 0,51 TABLA 4: VARIABLES ANALIZADAS Y SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Análisis por Subgrupos Los pacientes fueron agrupados en dos categorías según su Fey: Grupo I ≤ 50% y Grupo II > 50%. El 72,22% (n = 39) correspondió al primer grupo y el 27,78% restante (n = 15). En cuanto a las características basales se observó que los pacientes Grupo I eran menos añosos, en su mayoría hombres con valores de tensión arterial menores al ingreso mientras que el grupo II los pacientes eran más añosos, en su mayoría mujeres con valores mayores de tensión arterial al ingreso (Tabla 5). En el Grupo I (FEy ≤ 50 %) el promedio de FEy fue de 33,0% (DE = 9,0%), con un rango entre 17% y 46%. Las etiologías más frecuentes fueron: Isquemico- necrotica (11 casos) y Valvular e Idiopatica (5 casos cada una). La mortalidad en este grupo se correlacionó significativamente con valores elevados de Presión Sistólica del Ventrículo Derecho (PSVD) (P= 0,026) y de Bilirrubina Total (BT) (P= 0,037) mostrando un Coeficiente de Spearman de 0,36 y 0,35 respectivamente (Tabla 6). En el Grupo II (FEy> 50 %) el promedio de FEy fue 61,0% (DE = 6,0%), con un rango entre 52,0% y 71,0%. Las etiologías más frecuentes fueron: Valvular (6 casos) e Hipertensiva (5 casos). La mortalidad en este grupo de p se correlacionó de manera significativa con la presencia de IR previa al ingreso encontrada en 2 pacientes (p 0,0316 con IC 0,12) (Tabla 7) 8 TABLA 5: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON FEY < 50% (GRUPO I) Y FEY > 50% (GRUPO II) Variable (n evaluado) IR n de pacientes/total (%) 2/15 (13,3%) Obitos 1 p 0,031 IC 0,12 TABLA 6: VARIABLES ANALIZADAS Y SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON FEY >50% Variable (n: 39) P Coef. de Spearman - PSVD - Bilirrubina Total 0,026 0,037 0,36 0,35 TABLA 7: VARIABLES ANALIZADAS Y SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON FEY <50% DISCUSIÓN Los pacientes con IC integran una población especial en continuo crecimiento, evidenciándose en la última década un significativo aumento de la incidencia, prevalencia y morbimortalidad [13]lo que hace necesario identificar pacientes de mayor riesgo que requieran un seguimiento clínico más estrecho. En el estudio Framingham se observó que la edad promedio de iniciación de la enfermedad fue 70 ±10,8 años mientras que en el SOLVD fue 62 ±12 años mientras que en el presente estudio fue de 65,49± 14,2 años (60% de pacientes tenían más de 65 años). La supervivencia promedio de los pacientes con IC es de 3,2 años en el hombre y 5,4 años en la mujer mientras que los casos de IC avanzada constituyen el 5-10% del total de los pacientes, con mayor mortalidad a corto plazo, significando grandes gastos económicos [14].En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria en nuestro país ha descendido del 12,1% al 4,7% en la última década [6-10], similar a la reportada en este trabajo (5,5%) y comparable con la del estudio HOSPICAL del 4,3%. Las causas más comunes de IC en el mundo desarrollado por orden de frecuencia son:Enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias, Hipertensión arterial (HTA), Miocardiopatía dilatada idiopática,Valvulopatías y las Cardiopatías congénitas en el adulto [15, 16]. Al compararla con nuestro registro, quizás el hecho de ser un centro especializado en cirugía cardiovascular haya determinado que la etiología valvular constituya la segunda causa después de la Cardiopatia Isquémica. Por otro lado la prevalencia de Enfermedad de Chagas en nuestro nuestro medio determinaque esta constituya la quinta causa por detrás de la etiología Hipertensiva e Idiopática. Las diferentes publicaciones han demostrado que la etiología isquémica tienen peor pronóstico y a su vez hay mayor riesgo de mortalidad mortalidad en la población diabética[17,18] hechoque no pudimos correlacionar en nuestro trabajo. 9 Drazner y col. [19] han analizado retrospectivamente a los 2.569 pacientes del estudio SOLVD Tratamiento, y han encontrado que la presencia de ingurgitación yugular y de tercer ruido están independientemente asociados a mala evolución, incluyendo progresión de la IC. En nuestro registro estas variables se presentaron en el 57% y el 30 % pero no se correlacionaron con la mortalidad. La presencia de IR indica un peor pronóstico, y más aún si se incrementa el deterioro funcional renal durante el tratamiento [20]. En el estudio HERS se ha señalado que la IR, aun en formas leves (clearance de creatinina 40-60 ml/min), es premonitora de mortalidad entre mujeres con IC y función sistólica deprimida o preservada [21]; es independiente de la presencia de DM, HTA u otros factores de riesgo. Al analizar nuestra población el antecedente IR previa al ingreso mostro una tendencia a correlacionarse con la mortalidad intrahospitalaria (P= 0,059;IC 0,038). La prevalencia de anemia propuesta por la Organización Mundial para la Salud (OMS) que establece un valor de Hb<13 g/ml en el hombre y 12 g/ml en la mujer [22] se presenta en el 30% de los pacientes con IC y en 60% de los con ECR observándose que aumenta paralelamente con la severidad de la IC. Los pacientes con anemia tienden aa ser más fuertemente sintomáticos y tener mayor más altas tasas de internación. No está claro si el efecto perjudicial de la anemia sobre la evolución se vincula a la coexistencia con insuficiencia renal, y más bien se piensa que son concomitancias independientes [23], por nuestra parte la anemia se presentó en 20 pacientes (37%), pero este subgrupo no tuvo mayor incidencia de muerte intrahospitalaria. En la IC avanzada el tamaño de la cavidad ventricular es un indicador pronóstico a través de la determinación del diámetro diastólico ventricular por ecocardiograma, quedemuestra que cuando es >72 mmla supervivencia a 2 años desciende del 58% al 36%, frente a un diámetro <72 mm[24].Esta condición se cumplió en 9pacientes (16,6%) de nuestro registro sin correlacionarse con la mortalidad. La clase funcional puede correlacionarse con el pronóstico, así aquellos pacientes que se presentan en clase IV (NYHA) tienen una supervivencia al año deaproximadamente el 50% mientras que aquellos clase III tiene una mortalidad 1-2 años del 20-30% .En una serie de Stevenson [25] el 60% de los enfermos de clase IV, con signos persistentes de congestión circulatoria, requirieron trasplante o fallecieron al cabo de 2 años mientras que en el estudio CONSENSUS los pacientes en Clase IV presentaron una tasa de mortalidad a 6 meses y al año de 44 y 52%, respectivamente [26].Los pacientes ingresados en nuestra institución se encontraban en CF III-IV en el 28,3% de los casos, condición valorada previamente a la descompensación que requirió internación, pero esta variable no se relacionó de manera directa con la mortalidad intrahospitalaria. La presencia de insuficiencia mitral (IM) (especialmente en estadios severos) en pacientes con IC complica la evolución dado que se asocia con síntomas de similar magnitud, hipertensión pulmonar, aumento de las presiones de llenado de VI, sobrecarga de volumen, remodelación ventricular e IT[27].En el presente registro 43 pacientes (79,6%) presentaron insuficiencia mitral de las cuales 7 (12,9%) fueron severas sin correlación estadísticamente positiva con la mortalidad analizada. El desarrollo de hipertensión pulmonar (HP) puede llevar disfunción ventricular derecha (VD) con aparición de R3 derecho y los signos venosos y auscultatorios de IT, alterando las pruebas funcionales hepáticas[28, 29, 30].Basados en estas hipótesis se determinó la existencia de HP a través de la determinación de la PSVD, la presencia de IT severa por ecocardiograma, hepatomegalia en el examen físico y elevación de la BT en el laboratorio encontrando correlación con la mortalidad intrahospitalaria de todas las variables mencionadas en distintos subgrupos de pacientes. La FEy es un valioso indicador para el pronóstico en poblaciones, dado que a menor FEy menor supervivencia a corto y largo plazo, sobretodo en la etiología isquémico-necrótica [25].En nuestro registro la FEy no se correlacionó con la mortalidad intrahospitalaria. 10 La concentración de sodio en los internados por IC es predictiva de mortalidad a corto y largo plazo como se ha visto en el estudio OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of IntravenousMilrinoneforExacerbations of ChronicHeartFailure)[31]. En el estudio ACTIV-CHF [32] se señaló que los pacientes con hiponatremia mostraron un aumento del triple en la mortalidad a 60 días, comparados con aquellos con niveles normales de sodio.La existencia al ingreso de valores disminuidos de Na< 136mmol/l se encontró en 10 pacientes (18,5%) pero esto no se correlaciono con la mortalidad intrahospitalaria. Los niveles de péptidos natriuréticos se correlacionan positivamente con la mortalidad. Harrison y col. [33] señalan una posibilidad combinada de muerte, reinternación y consultas de emergencia del 51,6% a 6 meses y a su vez identificarían a un subgrupo de pacientes con IC que están con riesgo aumentado de muerte súbita (MS) [34]. Las troponinas, por su parte, están elevadas en más del 50% de los pacientes admitidos en los servicios de emergencias por ICA (aun en ausencia de isquemia evidenciable) y se asocian con mayor frecuencia de cuadros refractarios al tratamiento y muerte, así como peor evolución a largo plazo. Ni los valores elevados de NT pro-BNP ni la Tn I determinados al ingreso se correlacionaros con la mortalidad en nuestra población. La FA exacerba la IC y la presencia de IC implica un riesgo mayor en 4,5 y 5,9 veces en hombres y mujeres respectivamente de padecer la arritmia. La FA se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con IC [35].Según el estudio SOLVD la presencia de FA se asocia con mayor riesgo de mortalidad por toda causa, principalmente por falla cardíacacontribuyendo a la progresión de la IC [36].La presencia de FA se identificó en el 46% de los ingresados pero tampoco se correlaciono con la mortalidad intrahospitalaria. CONCLUSIÓN Las características de los pacientes analizadosen el presente registro se asemejaron a las descriptas en otros registros nacionales e internacionales publicados con anterioridad. En nuestro registro la ICD se presentó como un empeoramiento de la IC crónica, donde la mayoría de los pacientes se encontraba en tratamiento sub-óptimo y donde distintas variables obtenidas al ingreso permitieron identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Creemos que la principal limitación del estudio es el pequeño número de pacientes que no permitió la correlación con otras variables que si han demostrado tener incidencia con la mortalidad en otros registros. BIBLIOGRAFÍA 1.Massie BM, Shah NB.: The heart failure epidemic: magnitude of the problem andpotential mitigating approaches. CurrOpinionCardiol 1996;11:221-26 2. Sosa Liprandi MI, González MA, Sosa Liprandi A: Heartfailure in Argentina. Medicina (Bs. As.) 1999; 59: 787-792. 3. Muñiz García J, Crespo Leiro MG, Castro Beiras A: Insuficiencia cardíaca en España. Epidemiología e importancia del grado de adecuación a las guías de práctica clínica. Rev EspCardiol 2006; 6: 2-8. 4. Heart disease and stroke statistics 2005 update. Dallas: American Heart Association, 2005; 49. 5. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F y col: The EuroHeart Failure Survey Programme. A survey on the quality of the care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. 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