Download formulario de reclamación por lesión accidental

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR LESIÓN ACCIDENTAL
Complete en su totalidad este formulario para evitar demoras en el trámite de esta reclamación.
Complete la Información del Titular de la Póliza/Paciente y firme su formulario de reclamación.
Solicite al médico que le ofrece tratamiento que complete y firme la Sección B: Declaración del Médico en el formulario de
reclamación.
Si estuvo hospitalizado y/o internado en una unidad de cuidados intensivos/unidad de cuidados intermedios, por favor envié una
copia de la factura del hospital que muestre los cargos y el número de días que estuvo internado. Estos documentos pueden
obtenerse directamente de su proveedor(es) de servicio(s) para el cuidado de la salud, solicitando el formulario UB04 (factura de
hospital) o el HCFA1500 (factura miscelánea).
Si usted está presentando su reclamación por incapacidad, por favor complete el Formulario de Incapacidad Inicial
(S00224ESP). Los formularios están disponibles en nuestro sitio en Internet en aflac.com.
Todas las facturas deben incluir el diagnóstico, servicios recibidos y los costos de dichos servicios.
Información del Titular de la Póliza
(Escriba con letra de imprenta).
Número de Póliza
Nombre
Inicial
Apellido
Dirección Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Marque la casilla si ésta es una
dirección nueva permanente:
Número de Seguro Social
Número de Teléfono
Información del Paciente
(Escriba con letra de imprenta).
Nombre
Inicial
Parentesco:
Titular de la Póliza
Apellido
Sexo:
Cónyuge
Masculino
Femenino Fecha de Nacimiento del Paciente:
Hijo Dependiente
Marque aquí si el hijo dependiente es estudiante de tiempo completo (si es mayor de 19 años,
por favor escriba el nombre de la escuela e información de un punto de contacto).
Por favor responda las siguientes preguntas. La reclamación no puede ser tramitada hasta que se reciba toda la información
necesaria:
Fecha del accidente:
Describa cómo sucedió el accidente:
¿En dónde ocurrió el accidente?
En el trabajo
Fuera del trabajo
¿Era el paciente quién manejaba el vehículo motorizado en el accidente?
Otro (Por favor describa):
Sí (Adjunte informe policial) No
Si el paciente buscó tratamiento ( 50 / 100) o más millas de su residencia y necesitó alojamiento para un familiar del paciente
mientras que el paciente estuvo internado en el hospital, entonces envíe el(los) recibo(s) del hotel. Por favor lea su póliza para
verificar las millas que cubre su póliza.
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un formulario de
solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta para el pago de una
pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o pérdida, incurrirá en un delito
grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con una multa de no menos de cinco mil
($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o encarcelamiento por un término fijo de tres (3) años, o con
ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias agravadas, el encarcelamiento fijo establecido podría aumentarse a
un máximo de cinco (5) años; si prevalecen circunstancias atenuantes, dicho encarcelamiento podría reducirse a un
mínimo de dos (2) años.
FIRMA DEL RECLAMANTE
PARENTESCO, SI NO ES EL TITULAR DE LA PÓLIZA
FECHA
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Atención: Claims Department • Worldwide Headquarters • 1932 Wynnton Road • Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-877-44-AFLAC (1-877-442-3522)
S00198PRESP
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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR LESIÓN ACCIDENTAL – DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Complete en su totalidad este formulario para evitar demoras en el trámite de esta reclamación.
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un formulario de
solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta para el pago de una
pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o pérdida, incurrirá en un
delito grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con una multa de no menos de cinco
mil ($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o encarcelamiento por un término fijo de tres (3) años, o
con ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias agravadas, el encarcelamiento fijo establecido podría
aumentarse a un máximo de cinco (5) años; si prevalecen circunstancias atenuantes, dicho encarcelamiento podría
reducirse a un mínimo de dos (2) años.
Número de Póliza:
Nombre del Titular de la Póliza: _________________________________________
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
SECCIÓN B: DECLARACIÓN DEL MÉDICO: Favor de responder COMPLETAMENTE cada pregunta.
Nombre del Médico
Número de Teléfono
(
)
Número de Fax
(
)
Dirección Postal
Ciudad
Estado
FECHAS DE SERVICIO
Fecha del incidente:
CÓDIGO DE
DIAGNÓSTICO ICD
/
/
DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
CÓDIGO DEL
PROCEDIMIENTO
Código Postal
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Describa en dónde y cómo ocurrió el incidente:
¿Fue el paciente referido por otro médico?
Sí
No
Si respondió sí, nombre del médico:
Dirección del médico que refirió al paciente:
Número de teléfono:
¿Se hospitalizó al paciente como resultado de este diagnóstico?
Fecha de Admisión:
/
/ ____
Fecha de Alta:
Sí
/
No
/ ____
Nombre del Hospital:
Ciudad:
FIRMA DEL MÉDICO
Estado:
FECHA
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Attención: Claims Department • Worldwide Headquarters • 1932 Wynnton Road • Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-877-44-AFLAC (1-877-442-3522)
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Autorización de Reclamaciones Para Obtener Información
Instrucciones para completar este formulario de reclamación de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad del Seguro de la Salud de 1996, (HIPAA, por sus siglas en inglés):
1. Todas las áreas de este formulario deben ser completadas.
2. Este formulario debe ser firmado y fechado por el reclamante/paciente indicado abajo.
3. IMPORTANTE: Si está presentando una reclamación en nombre de una persona fallecida, por favor
marque aquí
4. Si usted es el Representante Autorizado, por favor firme abajo e indique su parentesco con el
reclamante/paciente/fallecido. Además, incluya una copia de los documentos legales que le autorizan
para actuar en su nombre.
5. Envíe por fax este formulario al 1-877-442-3522 o por correo a Aflac, Attn: Claims Department,
Worldwide Headquarters, 1932 Wynnton Road, Columbus, GA 31999, lo antes posible para acelerar el
trámite de su reclamación.
Nombre del Titular de la Póliza:
Número de Póliza(s):
Fecha de Nacimiento:
Dirección del Titular de la Póliza:
Nombre del Reclamante/Paciente (si es diferente del titular de la póliza
arriba nombrado):
Esta autorización será válida por un período de dos
años a partir de la fecha de la firma, a menos que se
indique un plazo de tiempo menor. Fecha de
Vencimiento Alternativa:
Fecha de Nacimiento:
Nombre y dirección del/de los proveedor(es) de
servicios para el cuidado de la salud, compañía o
persona autorizada a revelar la información
solicitada:
(esta sección será completada por Aflac):
Propósito de Divulgación: Evaluar reclamaciones
por beneficios durante el tiempo que es válida esta
autorización.
Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información con respecto a mi condición de salud física o mental
(excluyendo notas de psicoterapias), empleo, otra cobertura de seguros o cualquier dato no médico de mí pasado,
presente o futuro sea revelada a American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac) o cualquier
otra persona o entidad que actúen de su parte. Esto incluye, pero no se limita, a cualquier profesional médico,
institución de cuidados médicos, aseguradora (incluyendo a Aflac con respecto a otras coberturas del mismo),
reaseguradora, agencia gubernamental (incluyendo departamentos de seguridad pública y departamentos de
vehículos motorizados), agencia de informes al consumidor o empleador.
Entiendo que:
1. La información de salud médica protegida puede incluir información y expedientes protegidos bajo la Ley
Federal y Estatal como: alcohol, consumo de drogas, salud mental, pruebas o tratamiento de SIDA o VIH, o la
presencia de una enfermedad contagiosa o no contagiosa.
2. Mi tratamiento, pago o elegibilidad por beneficios no pueden ser condicionados por firmar esta autorización.
3. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento escribiéndole a Aflac, Claims
Department, Worldwide Headquarters, 1932 Wynnton Road, Columbus, GA 31999, excepto en la medida
que:
a. Aflac haya tomado acción dependiendo de esta autorización, u
b. Otra ley le proporcione a Aflac el derecho a refutar una reclamación bajo la póliza o la póliza por sí
misma.
4. Si el solicitante o receptor no es un proveedor de un plan médico o de servicios para el cuidado de la salud, la
información publicada puede no estar protegida por regulaciones federales sobre la privacidad y se puede
volver a divulgar.
5. Es recomendable que guarde una copia de este formulario firmado para mi expediente, entendiéndose que
una copia es tan válida como el original.
___________________________________________________________________________________________________
Firma del reclamante/paciente, tutor o representante autorizado
Fecha
_________________________________________________________________________________________
Nombre del reclamante/paciente, tutor o representante autorizado con letra de imprenta
Parentesco
S00216ESP
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Worldwide Headquarters • 1932 Wynnton Road • Columbus, Georgia 31999
1-800-742-3522 • aflac.com
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