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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR ENFERMEDAD
Complete este formulario en su totalidad para evitar demoras del trámite de esta reclamación.
RECLAMACIÓN PRESENTADA POR (marque todo lo que corresponda):
 Enfermedad
Número de la
póliza de Cáncer
 Embarazo
 Hospitalización
Número de la póliza de
Incapacidad a Corto
Plazo/Cláusula de Incapacidad
por Enfermedad
 Fallecimiento - Fecha de fallecimiento:
Número de la póliza
de Indemnización por
Hospitalización
Número de la póliza de
Cuidados Intensivos en
Hospital
Número de la póliza
de CareAssist
/
Número de la póliza
de Vida
/
Número de la póliza de
Incidencia Específica de
la Salud
INSTRUCCIONES:
 Complete la Sección A: Con la información del Titular de la Póliza/Paciente y firme su formulario de reclamación.
 Solicite al médico que le ofrece tratamiento que complete y firme la Sección B: Declaración del Médico en el formulario de
reclamación.
 Si usted está presentando su reclamación por incapacidad, por favor complete el Formulario de Reclamación por Incapacidad
Inicial (S00224ESP). Los formularios están disponibles en nuestro sitio en Internet en aflac.com.
 Presente todas las facturas relacionadas con esta reclamación, tales como las de hospital, cirugía, etc. Todas las facturas deben
incluir el diagnóstico, los servicios recibidos y los costos de dichos servicios.
 Si estuvo hospitalizado y/o internado en una unidad de cuidados intensivos, por favor envíe una copia de la factura del hospital que
muestre los cargos y el número de días que estuvo internado.
 Los documentos mencionados anteriormente pueden obtenerse directamente de su(s) proveedor(es) de servicio(s) médico(s) para
el cuidado de la salud solicitando el formulario UB04 (factura del hospital) o HCFA1500 (factura miscelánea).
Asegúrese de anotar el número de su(s) póliza(s) en todos los documentos.
Información del Titular de la Póliza
(Escriba con letra de imprenta).
Nombre
Inicial
Apellido
Dirección Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Marque la casilla si ésta es una
dirección nueva permanente:
Número de Seguro Social
Número de Teléfono
Información del Paciente
(Escriba con letra de imprenta).
Nombre
Parentesco:
 Titular de la Póliza
 Hijo Dependiente
Inicial
 Cónyuge
Apellido
Sexo:
 Masculino  Femenino
Fecha de Nacimiento
del Paciente:
_______
 Marque aquí si el hijo dependiente es estudiante de tiempo completo (si es mayor de 19 años, por favor indique el nombre
de la escuela y de un punto de contacto para obtener información).
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un formulario
de solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta para el pago de
una pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o pérdida, incurrirá en
un delito grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con una multa de no menos de
cinco mil ($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o encarcelamiento por un término fijo de tres
(3) años, o con ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias agravadas, el encarcelamiento fijo establecido
podría aumentarse a un máximo de cinco (5) años; si prevalecen circunstancias atenuantes, dicho
encarcelamiento podría reducirse a un mínimo de dos (2) años.
FIRMA DEL RECLAMANTE
PARENTESCO, SI NO ES EL TITULAR DE LA PÓLIZA
FECHA
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Atención: Claims Department ·∙Worldwide Headquarters · 1932 Wynnton Road · Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-800-44-AFLAC (1-877-442-3522)
S2029PRESP
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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR ENFERMEDAD — DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Complete este formulario en su totalidad para evitar demoras del trámite de esta reclamación.
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un formulario
de solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta para el pago de
una pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o pérdida, incurrirá en
un delito grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con una multa de no menos de
cinco mil ($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o encarcelamiento por un término fijo de tres
(3) años, o con ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias agravadas, el encarcelamiento fijo establecido
podría aumentarse a un máximo de cinco (5) años; si prevalecen circunstancias atenuantes, dicho
encarcelamiento podría reducirse a un mínimo de dos (2) años.
Número de Póliza:
Nombre del Titular de la Póliza:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
SECCIÓN B: DECLARACIÓN DEL MÉDICO Por favor conteste COMPLETAMENTE cada pregunta.
NÚMERO DE TELÉFONO
(
)
NOMBRE DEL MÉDICO
DIRECCIÓN POSTAL
FECHAS DE
SERVICIO
CÓDIGO DE
DIAGNÓSTICO ICD
CIUDAD
DESCRIPCIÓN DEL
DIAGNÓSTICO
NÚMERO DE FAX
(
)
ESTADO
CÓDIGO DEL
PROCEDIMIENTO
CÓDIGO POSTAL
DESCRIPCIÓN DEL
LUGAR DONDE SE
PROCEDIMIENTO RECIBIÓ EL SERVICIO
1. Fecha en que se presentaron los primeros síntomas: __/__/__ Si se diagnosticó cáncer, fecha del diagnóstico inicial: __/__/__
2. Fecha en que el paciente le consultó por primera vez por esta condición: ____/____/____
3. ¿Fue referido el paciente por otro médico?
 Sí  No
Si respondió sí, nombre del médico:
Dirección del médico que refirió al paciente:
Número de teléfono:
4. ¿Se hospitalizó al paciente como resultado de este diagnóstico?
 Sí  No
Fecha de Admisión: ____/____/____ Fecha de Alta: ____/____/____
Nombre del Hospital:
Ciudad:
Estado:
5. ¿Se atendió al paciente en una sala de emergencia de un hospital como resultado del diagnóstico?
Nombre del hospital:
 Sí  No
Fecha del tratamiento:
6. Reclamaciones por embarazo: Fecha del parto: ____/____/____
 Vaginal  Cesárea
Por favor, describa cualquier complicación:
7. Si no ha nacido, anote la fecha estimada del parto: ____/____/____
Por favor, describa cualquier complicación:
FIRMA DEL MÉDICO
FECHA
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Attention: Claims Department · Worldwide Headquarters · 1932 Wynnton Road · Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-800-44-AFLAC (1-877-442-3522)
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Autorización de Reclamaciones para Obtener Información
Instrucciones para completar este formulario de reclamación de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad del Seguro de la Salud de 1996, (HIPAA, por sus siglas en inglés):
1. Todas las áreas de este formulario deben ser completadas.
2. Este formulario debe ser firmado y fechado por el reclamante/paciente indicado abajo.
3. IMPORTANTE: Si está presentando una reclamación en nombre de una persona fallecida, por favor
marque aquí
4. Si usted es el Representante Autorizado, por favor firme abajo e indique su parentesco con el
reclamante/paciente/fallecido. Además, incluya una copia de los documentos legales que le autorizan
para actuar en su nombre.
5. Envíe por fax este formulario al 1-877-442-3522 o por correo a Aflac, Attn: Claims Department, Worldwide
Headquarters, 1932 Wynnton Road, Columbus, GA 31999, lo antes posible para acelerar el trámite de su
reclamación.
Nombre del Titular de la Póliza:
Número de Póliza(s):
Fecha de Nacimiento:
Dirección del titular de la póliza:
Nombre del Reclamante/Paciente (si es diferente del titular de la póliza arriba
nombrado):
Esta autorización será válida por un período de dos
años a partir de la fecha de firma a menos que se
indique un plazo de tiempo menor. Fecha de
Vencimiento Alternativa:
Propósito de Divulgación: Evaluar reclamaciones por
beneficios durante el tiempo que es válida esta
autorización.
Fecha de Nacimiento:
Nombre y dirección del/de los proveedor(es) de
servicios para el cuidado de la salud, compañía o
persona autorizada a revelar la información
solicitada:
(esta sección será completada por Aflac):
Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información con respecto a mi condición de salud física o mental
(excluyendo notas de psicoterapias), empleo, otra cobertura de seguros o cualquier dato no médico de mí pasado,
presente o futuro sea revelada a American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac) o cualquier otra
persona o entidad que actúen de su parte. Esto incluye, pero no se limita, a cualquier profesional médico, institución
de cuidados médicos, aseguradora (incluyendo a Aflac con respecto a otras coberturas del mismo), reaseguradora,
agencia gubernamental (incluyendo departamentos de seguridad pública y departamentos de vehículos motorizados),
agencia de informes al consumidor o empleador.
Entiendo que:
1. La información de salud médica protegida puede incluir información y expedientes protegidos bajo la Ley
Federal y Estatal como: alcohol, consumo de drogas, salud mental, pruebas o tratamiento de SIDA o VIH, o la
presencia de una enfermedad contagiosa o no contagiosa.
2. Mi tratamiento, pago o elegibilidad por beneficios no pueden ser condicionados por firmar esta autorización.
3. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento escribiéndole a Aflac, Claims
Department, Worldwide Headquarters, 1932 Wynnton Road, Columbus, GA 31999, excepto en la medida
que:
a. Aflac haya tomado acción dependiendo de esta autorización, u
b. Otra ley le proporcione a Aflac el derecho a refutar una reclamación bajo la póliza o la póliza por sí misma.
4. Si el solicitante o receptor no es un proveedor de un plan médico o de servicios para el cuidado de la salud, la
información publicada puede no estar protegida por regulaciones federales sobre la privacidad y se puede
volver a divulgar.
5. Es recomendable que guarde una copia de este formulario firmado para mi expediente, entendiéndose que una
copia es tan válida como el original.
Firma del reclamante/paciente, tutor o representante autorizado
Fecha
Nombre del reclamante/paciente, tutor o representante autorizado en letra de imprenta
Parentesco
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Worldwide Headquarters · 1932 Wynnton Road · Columbus, GA 31999
1-800-742-3522 · Aflac.com
S00216ESP
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