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COMO TRATO… EL SÍNDROME GASTROINTESTINAL OBSTRUCTIVO
María Ardiaca García
Centro Veterinario Los Sauces
C/Santa Engracia, 63
28010 Madrid
España
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de estasis gastrointestinal con sospecha de síndrome obstructivo es relativamente
frecuente en la clínica de conejos. No obstante sigue sin haber consenso general sobre el diagnóstico
diferencial y el protocolo de abordaje de estos pacientes. 1–4
De un modo simplificado, el síndrome obstructivo puede clasificarse etiopatogénicamente en las
obstrucciones verdaderas (causadas por cuerpos extraños y tricobezoares compactos),
pseudoobstrucciones (éstasis gastrointestinal causado por material digestivo deshidratado y
compactado) y oclusiones intestinales (causadas por torsiones, intususcepciones, adherencias,
cisticercos, hernias o masas externas). Tanto en caso de obstrucciones como las pseudoobstrucciones
la causa suele ser un pellet compactado de pelo y material digestivo.
A continuación se detallan los hallazgos de historia clínica relacionados con el síndrome obstructivo.
HALLAZGOS DE ANAMNESIS:
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Anorexia: suele haber cese total de consumo de alimentos. En ocasiones hay comportamientos
erráticos (consumo de hebras de heno aisladas, ingesta de sustrato, etc.)
El consumo de agua suele cesar también, aunque es relativamente frecuente encontrar
polidipsia
Ausencia de heces y ausencia de cecotrofia (no siempre fáciles de detectar adecuadamente para
los propietarios). En casos de obstrucción a nivel de colon es frecuente observar salida de moco
por el ano.
Cambios en la actitud: apatía, inmovilidad, bruxismo
La muda reciente (del mismo paciente o de un compañero) es un factor de riesgo
La presentación es mucho más aguda en casos de obstrucciones en comparación con los casos de
éstasis digestivo (si bien los datos proporcionados por los propietarios pueden no ser fiables).
HALLAZGOS DE EXPLORACIÓN:
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Cambios en la actitud: principalmente apatía, aunque puede ser poco aparente en consulta
debido a un cambio de actitud y estado de alerta debido al estrés. Algunos conejos se muestran
hiperexcitados.
Deshidratación de grado variable
Alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria
Signos de hipoperfusión: palidez de mucosas, hipotermia
Distensión abdominal debida a dilatación de estómago y/o asas intestinales. Es necesario
diferenciar entre dilatación o distensión (más típica de casos de pseudoobstrucción) y el
timpanismo (más típica de casos de obstrucción verdadera o oclusión de tránsito digestivo)
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Ocasionalmente puede apreciarse hipermotilidad, aunque el hallazgo más común es la
hipomotilidad
Frecuentemente signos de dolor abdominal (defensa abdominal, bruxismo).
Es impresión de la autora de que el dolor y el grado de mal estado general suele ser mayor en casos
de obstrucciones verdaderas u oclusiones del tracto digestivo.
HALLAZGOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ante un conejo anoréxico, sin producción de heces durante varias horas y distensión abdominal el
abordaje diagnóstico en nuestro centro incluye radiografías de cuerpo entero y análisis de sangre
(gasometría, hematología y bioquímica completa). En el diagnóstico del síndrome obstructivo son claves
la anamnesis, la exploración física y los hallazgos radiográficos. La analítica sanguínea permite evaluar
el estado del animal, elegir la fluidoterapia más adecuada para cada paciente y monitorizar su evolución.
Si los signos radiográficos de obstrucción persisten, se completa con un examen ecográfico del
abdomen.
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Radiografía: distensión de las vísceras digestivas con acumulación de variables cantidades de
gas, líquido y otros contenidos digestivos. Los signos radiográficos asociados a interrupción del
tránsito normal son:
o Estómago distendido sobresaliendo ampliamente del nivel de las últimas costillas por la
parte caudal y/o presionando el tórax por la parte craneal (disminución del espacio entre
el ápex cardiaco y diafragma). La distensión es más pronunciada en casos de
obstrucción verdadera
o Los acúmulos de gas suelen ser grandes y de bordes bien definidos, la víscera afectada
se observa distendida en casos de obstrucción verdadera. También es signo de
obstrucción sobreinflado de asa duodenal o colon que aparecen rectos y llenos de gas.
o El motivo de la obstrucción no suele ser aparente debido a que se trata de material de
radiodensidad media.
o Las obstrucciones y pseudoobstrucciones se localizan casi siempre en los mismos
puntos. Las obstrucciones verdaderas por cuerpos extraños son siempre duodenales.
Las obstrucciones por tricobezoares y las pseudoobstrucciones pueden ser pilóricas,
duodenales (parecen ser más frecuentes en general)2, a nivel de la unión ileocecocólica
o colónicas.
Ecografía: en ocasiones permite detectar el cuerpo extraño/tricobezoar causante de la
obstrucción. Dado el pequeño tamaño de la mayoría de los conejos la evaluación del estado de
la pared intestinal puede ser difícil. Sí pueden apreciarse signos de peritonitis tales como líquido
libre abdominal o hiperecogenicidad focal de la grasa abdominal. También ayuda a evaluar el
peristaltismo intestinal y detectar masas, abscesos o cisticercosis.
Analítica sanguínea: la hiperglucemia es un hallazgo más constante en conejos con síndrome
obstructivo. La hiperglucemia es más probablemente debida al estrés y liberación de
catecolaminas y no es patognomónica de la obstrucción digestiva. 5 Otros hallazgos frecuentes
son anemias moderadas con o sin signos de regeneración, elevaciones de CPK, colesterol,
triglicéridos, amilasa, lipasa séricas y lactato. Las gasometrías suelen revelar un estado de
hipertonicidad plasmática (falta de ajuste entre niveles de glucosa y sodio) y acidosis severas de
tipo mixto (respiratoria y metabólica). Niveles de lactato elevados (por encima de 10 mmol/l) en
conejos anoréxicos son probablemente indicativos de hipoperfusión tisular. Ninguno de estos
hallazgos se consideran patognomónicos de la obstrucción intestinal ya que pueden aparecer en
multitud de otros trastornos.5,6
Aún con todas las pruebas diagnósticas realizadas en ocasiones no es posible diferenciar claramente
entre obstrucción verdadera, pseudoobstrucción u oclusión digestiva, excepto en escasos pacientes en
los que se detectan signos radiográficos o ecográficos claros como cuerpos extraños radiopacos,
intususcepciones, hernias, masas neoplásicas o abscesos. La evolución del paciente y la respuesta al
tratamiento es por tanto también una clave en el diagnóstico.
PRONÓSTICO
El pronóstico del síndrome obstructivo en el conejo es grave. Es mucho más favorable en el caso de las
pseudoobstrucciones. Pero es difícil diferenciar entre éstas y las obstrucciones verdaderas antes de ver
la evolución del paciente. Por este motivo el pronóstico será favorable y las secuelas menores en
conejos que responden a la terapia antes de 24 horas. Algunos conejos desarrollan secuelas en forma
de colitis crónicas, alteración en la forma de las heces o cuadros digestivos recurrentes.
Tanto en nuestra experiencia como según datos publicados, el pronóstico parece ser más favorable en
casos de obstrucciones distales (ileocecocólicas o colónicas) frente a las duodenales. 2
ABORDAJE TERAPÉUTICO
El abordaje terapéutico sigue siendo un motivo de controversia debido a la dificultad de diferenciar
cuando es suficiente con tratamiento médico y cuando es necesario un tratamiento quirúrgico. 1–4 No
obstante, existe más o menos un consenso sobre el abordaje terapéutico inicial que pasa por restablecer
la hidratación y la perfusión tisular, aliviar la presión intragástrica en casos de dilatación de estómago,
reducir el espasmo intestinal, tratar el dolor e hidratar el contenido digestivo por este orden. Los pasos a
seguir son:
1. Valorar la tranquilización del paciente (midazolam 0,5-1 mg/kg Intranasal/SC/IM/IV). La
tranquilización con benzodiacepinas tiene la ventaja de reducir el estrés asociado a la
enfermedad y la manipulación clínica y facilita la colocación de catéteres, sonda nasogástrica y
otros procedimientos. La tranquilización con midazolam puede ser revertida con flumazenilo 0,1
mg/kg SC/IV.
2. Colocar catéter intravenoso e iniciar la fluidoterapia. La elección del tipo de suero debe seguir
idealmente los resultados de un análisis de gases y electrolitos sanguíneos. En ausencia de
estos datos, se debe optar por una solución de lactato de Ringer o salino. Es preferible no utilizar
fluidos glucosados ni coloides por rutina si no se dispone de datos de gasometría, ya que
muchos de estos conejos están en estado hipertónico y sufren deshidratación. Se debe evitar la
fluidoterapia demasiado agresiva, ya que se puede provocar una caída brusca de tonicidad
plasmática causando edema pulmonar y cerebral. El ritmo de administración de 6-8 ml/kg/h
permite el restablecimiento de estado de hidratación en 6-12 horas en la mayoría de los conejos.
Debido al pequeño tamaño de las venas, los conejos raramente toleran ritmos de infusión más
altos. A medida que el paciente se rehidrata pasamos a ritmos de mantenimiento 2-4 ml/kg/h. En
animales con acidosis metabólica severa debe valorarse la administración de bicarbonato.
3. Es muy importante vigilar el peso y la diuresis del conejo para evitar sobrecargas de fluidos. En
caso de oliguria/anuria debemos valorar el uso de diuréticos (furosemida 4 mg/kg SC/IV). En
caso de no obtenerse diuresis con furosemida, se valora la administración de manitol (aunque su
administración supone riesgo de aumento transitorio de volemia en pacientes que ya están
hipervolémicos o hipertónicos).
4. Restablecer la temperatura corporal. La temperatura corporal suele mejorar al mejorar la
perfusión tisular. Es posible recurrir a calentamiento por convección, esterillas térmicas y
mantas.
5. Si hay una dilatación gástrica severa, es especialmente recomendable sedar al conejo. Para
aliviar la presión dentro del estómago es necesario hacer un vaciado y lavado gástrico mediante
sondaje. Para este fin puede realizarse un sondaje orogástrico con el paciente anestesiado. Para
el lavado gástrico debe emplearse suero (nunca agua) templado. El empleo de agua puede
causar un cuadro de intoxicación por agua. Un sondaje nasogástrico raramente permite un
vaciado/lavado gástrico debido al pequeño calibre de la sonda
6. Una vez restablecido el estado de hidratación del animal debemos reducir el espasmo intestinal y
administrar tratamiento analgésico. En nuestro centro solemos emplear una combinación de
bromuro de hioscina y metamizol sódico (Buscapina compositum, 0,25 ml/kg SC/IV). En un
primer momento es posible valorar el uso de analgesia con opiáceos, tales como buprenorfina,
fentanilo o butorfanol, aunque sus efectos depresores sobre el sistema circulatorio y
posiblemente sobre la motilidad intestinal deben ser tenidos en cuenta.
7. Colocar la sonda nasogástrica. Una vez estabilizado el animal, excepto en casos confirmados de
obstrucción auténtica u oclusión intestinal, iniciaremos la fluidoterapia oral de suero oral (por
ejemplo Glucolyte en dilución 1:25 o Sueroral hiposódico) con un volumen inicial de 10-20 ml por
kg. Incluso en casos de pérdida de tránsito normal, el estómago es capaz de absorber agua y
electrolitos. Es necesario palpar el estómago antes de cada administración para asegurarnos de
que el líquido administrado no se está acumulando en el estómago. En casos de compactación
de contenido en colon, el paciente puede beneficiarse de enemas de agua templada con
lubricante.
8. La administración de procinéticos está contraindicada en las primeras horas. Se debe priorizar la
hidratación tisular y la hidratación del contenido digestivo.
9. La antibioterapia en casos de síndrome obstructivo es motivo de controversia. Por un lado el
riesgo de peritonitis o septicemia haría indicado el uso de antibiótiocos. Por otro, los efectos
indeseables de antibióticos sobre la flora intestinal puede causar complicaciones como diarrea o
enterotoxemia. En caso de decidir a favor del uso de antibióticos, es preferible la vía parenteral.
MONITORIZACIÓN
La mayoría de los conejos presentan pseudoobstrucción y responden a este abordaje en 12-24 horas. La
monitorización se consigue mediante reevaluación de signos clínicos y hallazgos analíticos.
1. Signos clínicos: se deben reevaluar el estado de hidratación y perfusión tisular, así como el
estado de distensión de las vísceras y signos de dolor abdominal. La dilatación gástrica
persistente y recurrente tras los lavados es sugestiva de obstrucción verdadera u oclusión.
2. Producción de orina y heces: En caso de restablecerse el tránsito digestivo podemos recurrir a
la alimentación por sonda hasta que el animal empiece a comer por sí solo.
3. Recuperación de apetito: algunos conejos pueden empezar a comer antes, pero la
recuperación del apetito suele tardar 2-3 días por lo que no es un signo de monitorización
temprana.
4. Signos radiográficos: en el caso de que persistan los signos clínicos, la toma de radiografías
seriadas cada 6-12 horas permite evaluar si hay cambios o avances de bolsas de gas a través
del tracto digestivo.
5. Signos analíticos: si el conejo presentaba alteraciones en su equilibrio ácido-base o
hidroelectrolítico, es recomendable monitorizarlo mediante analíticas seriadas. Si había
hiperlactatemia inicial, la disminución de los niveles de lactato en las primeras 24 horas serían
indicativos de restablecimiento de la perfusión tisular.
En caso de falta de respuesta a la terapia médica en 48 horas debe valorarse la laparotomía
exploratoria. En nuestra experiencia, la gastrotomía y la enterotomía en conejos conlleva muchas
dificultades técnicas debido a la consistencia friable de los tejidos del tracto digestivo, el escaso
desarrollo del omento (que dificulta la omentalización de la herida quirúrgica) y la gran cantidad de
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material digestivo presente en el tracto. El pronóstico es en general pobre, siendo algo mejor en el caso
de obstrucciones colónicas, frente a las pilóricas, duodenales o ileocecocólicas.
La eutanasia intraoperatoria debe ser considerada en conejos con signos de necrosis de pared digestiva,
perforaciones digestivas o neoplasias.
En un estudio presentado recientemente los autores se pronunciaban a favor de una intervención
quirúrgica temprana. No obstante, la mayoría de estas intervenciones consistían en laparotomía y
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masaje manual de asas intestinales para extrusionar o mover el contenido digestivo atascado. En
ocasiones es posible deshacer el acúmulo de material compacto masajeando las asas intestinales a
través de la pared abdominal. Lógicamente es un procedimiento no exento de riesgo y debe ser
realizado con sumo cuidado.
DISCUSIÓN
Existen varias presentaciones científicas que proponen distintos protocolos de abordaje de conejos con
éstasis intestinal, dilatación gástrica y obstrucción intestinal.1–4 Algunos abogan por el tratamiento
médico,1 mientras que otros lo hacen por el tratamiento quirúrgico.4 La verdad probablemente está en
algún punto intermedio sin que exista un protocolo válido para todos los pacientes, por lo que el abordaje
debe ser individualizado.3,7,8
BIBLIOGRAFÍA
1. Schuhmann B, Cope I. Medical treatment of 145 cases of gastric dilatation in rabbits. Vet Rec 175(19).
pp 484-487. 2014
2. Harcourt-Brown FM. Gastric dilation and intestinal obstruction in 76 rabbits. Vet Rec 161 (12). pp 409–
414. 2007
3. Harcourt-Brown F. Treatment of gastric dilatation in rabbits. Letters. Vet Rec 175(6). pp 153–4. 2014
4. Köstlinger S, Lübke C, Roolvink K, et al. Management and diagnostic procedure of 293 rabbits with
gastrointestinal stasis: a retrospective study over a 40-month period (2010-2013). En: Proceedings of the
2nd International Conference on avian herpetological and exotic mammal medicine. pp 373. 2015
5. Harcourt-Brown FM, Harcourt-Brown SF. Clinical value of blood glucose measurement in pet rabbits.
Vet Rec 170(26). Pp 674. 2012
6. Harcourt-Brown F. Clinical pathology. In: Textbook of Rabbit Medicine. Oxford: ButterworthHeinemann; 2002. pp141–164.
7. Schuhmann B, Cope I. Treatment of gastric dilatation in rabbits. Letters. Vet Rec 175(6). pp 154. 2014
8. Harcourt-Brown SF. Gastric dilation and intestinal obstruction. In: Harcourt-Brown SF, Chitty J, eds.
BSAVA Manual of Rabbit Surgery, Dentistry and Imaging. British Small Animal Veterinary Association;
2013. pp 172–189.