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 Validación y Adaptación Chilena del
Cuestionario de Evaluación de
Psicoterapia Breve y Consejería
sPaCE
Tesis de Opción al Grado Académico de Magíster en Psicología Clínica.
Profesor Guía: Sr. Iván Armijo R. Tesistas: Srta. Pamela Leiva L. Sr. Rodrigo Cisternas S. SANTIAGO, Febrero DE 2012. sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Índice
Abstract / Resumen
02
Introducción
03
El problema de la evaluación de cambio en psicoterapia
04
Medidas disponibles y procedimientos de evaluación
06
Instrumentos habitualmente usados para evaluar resultados
06
sPaCE, una alternativa a la evaluación de resultados en Chile
09
Ventajas de sPaCE
11
Método
13
Participantes
13
Instrumentos
14
Procedimiento
15
Análisis de Resultados
17
Discusión
23
Bibliografía
27
Anexos
32
1 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Resumen
El presente trabajo tuvo como objetivo validar el cuestionario sPaCE (Short Psychotherapy and
Councelling Evaluation) en Chile. Este cuestionario tiene la característica de medir estrés,
entendiéndolo como un malestar asociado a sintomatología ansiosa y/o depresiva. Se utiliza no
sólo al principio del tratamiento, sino también para hacer un seguimiento del proceso terapéutico.
Diseñado por Jeremy Halstead en el Reino Unido, tiene la ventaja de ser corto y de fácil aplicación.
El test se aboca a 6 sub-factores: (1) la dimensión cognitiva, (2) la dimensión de apatía, la
dimensión de ansiedad subdividida en: (3) lo general y (4) lo fóbico y la dimensión de depresión,
subdividida en: (5) lo general y (6) lo auto-dañino. Se comparó con OQ-45.2, test ya validado en
Chile por De la Parra y Von Bergen, que cuenta con 3 sub-factores: (1) síntomas, (2) relaciones
interpersonales y (3) rol social. En este estudio se encontró una alta correlación entre sPaCE y OQ45.2, junto a un buen comportamiento en todas las escalas de sPaCE y una alta consistencia
interna del mismo.
Palabras claves: instrumento de investigación en psicoterapia, psicoterapia breve, consejería,
estrés, depresión, ansiedad, síntomas.
Abstract
This study aimed to validate the sPaCE (Short Psychotherapy and Counseling Evaluation)
questionnaire in Chile. This questionnaire has the characteristic of measuring stress, understanding
it as a discomfort associated with symptoms of anxiety and / or depression. It is used not only at the
beginning of treatment but also to monitor the therapeutic process. Designed by Jeremy Halstead in
the UK, it has the advantage of being of short and easy application. The test is set out to 6 subfactors: (1) the cognitive dimension, (2) the size of apathy, anxiety dimension subdivided into: (3)
general and (4) the phobic and the dimension of depression, subdivided in (5) general and (6) the
self-damaging. OQ45.2 was compared, and validated in Chile tests by De la Parra and Von Bergen,
which has 3 sub-factors: (1) symptoms, (2) relationships and (3) social role. This study found a high
correlation between sPaCE and OQ.45-2, with good behavior at all scales for sPaCE and high
internal consistency of it.
Keywords: research tool in psychotherapy, brief psychotherapy, counseling, stress, depression,
anxiety, symptoms.
2 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Introducción
El objetivo de esta tesis fue validar en Chile el cuestionario sPaCE, que se utiliza
para evaluar y seguir procesos de psicoterapia breve y consejería. Las siglas
corresponden al nombre en inglés: Short Psychotherapy and Councelling
Evaluation, que en español significa Evaluación de Psicoterapia Breve y
Consejería.
La razón para validar el cuestionario sPaCE, radica en el hecho de que la
investigación la investigación en psicoterapia requiere de instrumentos que arrojen
indicadores comunes y cuantificables, que sirvan como guía en la evaluación,
antes, durante y después del proceso psicoterapéutico.
La suposición a la base es que la investigación en psicoterapia requiere de operar
con instrumentos con buenas propiedades psicométricas, que permitan una
evaluación masiva y que tengan las ventajas de este test, específicamente, ser
corto (19 preguntas), fácil de aplicar, que ofrezca un testeo general de
problemáticas asociadas a sintomatología frecuente en salud mental (ansiedad y
depresión). sPaCE es compatible y complementario al uso de otros cuestionarios y
pruebas más específicas.
Todas estas características convierten a este instrumento en un test amigable,
tanto para el paciente como para el terapeuta, principalmente porque toma poco
tiempo: aproximadamente 5 minutos de una sesión de 45 minutos, versus otros
test más específicos, pero de mayor duración.
sPaCE ofrece la posibilidad de ser utilizado tanto en el seguimiento clínico, como
en la investigación en psicoterapia, lo que significa que permite analizar resultados
en un momento dado y a lo largo del proceso terapéutico, puesto que brinda
3 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM feedback de los cambios percibidos por el paciente, y permite contrastar hipótesis
propias de la investigación científica. (Halstead, 2009)
El problema de la evaluación de cambio en psicoterapia
En la década del 50, empezó a presenciarse un marcado interés por la medición
de la eficacia de la psicoterapia, que tuvo por objeto definir si ésta funcionaba o
no. Esto, a raíz de los cuestionamientos de Eysenck, quien concluyó que el
tratamiento psicológico no-conductual, no era eficaz (Eysenck 1952, en Corbella y
Botella, 2004). La crítica de Eysenck a la psicoterapia no-conductual impulsó una
serie de estudios que han reconocido la eficacia de la terapia psicológica (Lambert
y Bergin, 1994; Meltzoff y Kornreich, 1970; Parloff, Wolfe, Hadley y Waskow, 1978;
Vandenbos y Pino, 1980; en Krause, 2005).
De esta manera surgió la necesidad de medir y cuantificar los resultados
obtenidos en psicoterapia, es decir, la necesidad de “objetivar” la eficacia del
cambio en el proceso terapéutico. Para que esto fuera posible se empezaron a
diseñar medidas estandarizadas que pudieran ser comparadas al principio y al
final de un tratamiento, con el fin de medir resultados (Corbella y Botella, 2004).
En opinión de Rivera y Bernal (2008), la medición es indispensable para la
evaluación del cambio, y
para poder determinar si lo que se realiza en
psicoterapia es efectivo y beneficioso para cada paciente.
Desde la necesidad de medir cambio para determinar si la psicoterapia funcionaba
o no, la investigación empezó a perfeccionarse. En la actualidad, es posible
concluir, a partir de metaanálisis, la confirmación de la efectividad de la
psicoterapia, poniendo además de manifiesto “la carencia de diferenciación entre
los distintos sistemas terapéuticos en relación con su efectividad” (Krause, 2005,
p. 24).
4 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Con el perfeccionamiento de los instrumentos, el interés por investigar los
resultados y el proceso de la psicoterapia propiamente tal, se formaron las
tradiciones de evaluación que se conocen hoy en día: evaluación de resultados y
evaluación de proceso.
Evaluación de resultados: nos muestra la eficacia o el efecto del cambio de la
psicoterapia aplicada (el cambio que se produce en psicoterapia, si se compara el
estado de los resultados iniciales, con el estado de los resultados finales).
Evaluación de proceso: “Estudio de los acontecimientos que se desarrollan
durante la sesión de psicoterapia. Estos acontecimientos se refieren a aspectos
relacionados con el cliente, con el terapeuta o con la relación o interacción entre
ambos” (Hill, 1990; Hill y Corbett 1993 en Corbella y Botella, 2004, p. 38). Se
observa qué métodos o aspectos influyen en el cambio psíquico, dentro de la
terapia.
El cuestionario sPaCE se encuentra dentro de la tradición de evaluación de
resultados en psicoterapia, enfocándose en la medición de sintomatología. Lo
anterior es reafirmado por Jeremy Halstead (2007), quien señala que cuando los
recursos son limitados, la medida de síntomas es prioridad. Idealmente, debiera
ser multiestado y referirse a un estado más que a una medida de rasgos. Por
ejemplo, cubrir a lo menos ansiedad y depresión para ser sensible al estrés de la
mayoría de los pacientes mentales.
Algunos autores refieren respecto de la evaluación global de resultados que “en
cualquiera de las fases exploratorias de aplicación de una determinada técnica
terapéutica es imprescindible seleccionar un abanico multidimensional de medidas
de resultado” (Buela-Casal, Caballo y Sierra, 1996, p. 64). Estas medidas deberían
contemplar el funcionamiento psicológico del paciente; el funcionamiento global y
5 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM el sintomático específico. Idealmente la evaluación debería ser hecha por más de
un juez. (Buela-Casal, Caballo y Sierra, 1996).
Por esto, según Halstead (2007) sería ideal que en general la medición a utilizar
contenga los siguientes elementos:
1 Cobertura: Que esté en el dominio de “fase simple”, por ejemplo, que
abarque sintomatología, que además sea multi-estado, que diferencie entre
ansiedad y depresión.
2 Administrativo: Que sea breve, que esté disponible en forma inmediata, al
menor costo posible, que se pueda aplicar de manera amplia en distintos
modelos psicoterapéuticos, que sea fácil de administrar, que esté
manualizado, que tenga una estructura interna fuerte, que sea confiable,
que sea sensible al cambio, que se correlacione con las medidas
existentes, que posea normas para la población clínica y no clínica.
Medidas disponibles y procedimientos de evaluación
Progresivamente, los instrumentos de investigación en psicoterapia se han
desarrollado, considerando efectos específicos y la posibilidad de cambio general.
Evolucionaron desde el exclusivo reporte del terapeuta, con escalas globales de
cambio, hasta múltiples fuentes de información, como feedback, autorreporte del
paciente, cuestionarios y entrevistas individuales y/o familiares.
Instrumentos habitualmente usados para evaluar resultados
“En una revisión sobre las medidas usadas en la evaluación de resultados,
Hill y Lambert (2004) alcanzaron un número de conclusiones. Primero, un
gran número de medidas fueron usadas una única vez. Segundo, sólo
cuatro medidas auto-reportadas han sido usadas consistentemente en
6 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM artículos que han sido publicados en el Journal of Consulting Clinical
Psychology. Estas medidas, en orden de popularidad fueron, el Inventario
de Depresiones de Beck, el Inventario de Estado-Tratamiento de la
Ansiedad (STAI), la Lista de Verificación 90-R de Síntomas y el Inventario-2
de Personalidad Multifásica de Minnesota.” (Halstead, 2007, p. 2).
Los autores antes mencionados se refieren al beneficio de usar escalas multirasgos en poblaciones heterogéneas, ya que “evalúan una amplia variedad de
síntomas en una simple medida” (Halstead, 2007, p. 2). Sin embargo, plantean
que algunas escalas multi-rasgos, como el MMPI-2, no son apropiadas, ya que
requieren mucha inversión de tiempo y porque un gran número de subescalas
aumentan las posibilidades de un error tipo I (falso-positivos) en los resultados de
los estudios.
Ellos recomiendan la SCL-90-R y otros inventarios de multi-rasgos breves, por
tratarse de medidas sensibles al cambio, que sirven para investigaciones con
clientes heterogéneos, evaluaciones breves de variados síntomas psicológicos y
físicos (Hill y Lambert 2004 en
Halstead, 2007). No obstante, para Halstead
(2007) el número de ítemes (90) de la escala SCL-90-R es un problema, puesto
que se dificulta la aplicación rutinaria, además de tratarse de un instrumento que
tiene derechos de autor que encarecen su uso.
En Chile los instrumentos validados son escasos. Los cuestionarios que se utilizan
no están validados, mientras que aquellos que sí lo están son demasiado
extensos, salvo el EBDO, del cual existe una única publicación (Ojeda, 2003).
En revisión de la revista Scientific Electronic Library Online (SCIELO) se
encontraron 35 estudios realizados entre los años 2005 y 2011, correspondientes
a los instrumentos más frecuentemente utilizados: 13 estudios con BDI y 8 con
7 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM OQ-45.2; mientras que sólo se encuentran 4 con HDRS, 3 con STAI, y 1 con SCL
90.
Tabla 1: Principales instrumentos utilizados en Chile.
Instrumento
Autor
N° de
Preguntas
Año
Qué mide
Validación
en Chile
Spielberger, C. D.;
Gorusch, R. L.;
Lushene, R. E.
20
1970
Ansiedad
Traducido
solamente
Beck, A.T.
21
1961
Depresión
Adaptado
solamente
Escala de
Hamilton
HDRS
Hamilton, M.
17
Depresión
Traducido
solamente
S C L 90
Symptom
Check List
Derogatis, L.R.;
Lipman, R.S.;
Covi, L.
90
1975
Sintomatología
Validado por
GEMP y
Avendaño
OQ-45.2
Outcome
Questionnaire
Lambert, M. J.;
Morton, J. S.;
Hatfield, D.;
Harmon, C.;
Hamilton, S.; Reid,
R. C.; Shimokawa,
K.;
Christopherson,
C.; Burlingame, G.
M.
45
1996
Evaluación de
resultados y
evolución en
psicoterapia
Validado por
De La Parra
y Von
Bergen
OBDRS o
EBDO
Escala Breve
de Depresión
de Ojeda
Ojeda, C; Silva,
H; Cabrera, J;
Tchimino, C.;
De la Carrera,
C; Molina, A
7
2003
Depresión
Validado con
HDRS y BDI
STAI
State-Trait
Anxiety
Inventory
BDI
Beck
Depression
Inventory
8 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM El más breve de los instrumentos validados que, al mismo tiempo, es el más
citado en SCIELO, corresponde a la versión chilena de OQ-45.2. Este cuestionario
es un referente válido para estudios en población chilena. En efecto, en el
buscador Google, algunos de los estudios más destacados son: evaluación de
intervenciones psicosociales (Florenzano y otros, 2005), uso sistemático del OQ45.2 (Florenzano, Ortega y otros, 2005), medición de resultados en psicoterapia
(De la Parra y Von Bergen, 2006), OQ-45.2 como indicador de psicopatología y de
mejoría (Correa y otros, 2006), mujeres con depresión severa (Ballesteros y otros,
2007), apego y ajuste socioemocional en primigestas (Farkas y otros, 2007),
adaptación de un cuestionario de apego (Santelices y otros, 2008), análisis
comparativo de dos instrumentos de evaluación clínica (Lara y otros, 2008), D.B.T
en la realidad chilena (Labra, Brahm y Montalva, 2009), terapias psicodinámicas
(Echávarri, 2009), validación de un cuestionario de apego (Garrido y otros, 2009),
efectividad de la psicoterapia (Santibañez, Román y Vinete, 2010), descripción de
distintas manifestaciones en pacientes obesos mórbidos (Rojas y otros, 2010) .
Para efectos del presente estudio, el Gold Standard, en la validación de sPaCE, es
OQ-45.2.
sPaCE, una alternativa a la evaluación de resultados en Chile
sPaCE es un cuestionario de autorreporte, diseñado por Halstead en el Reino
Unido, elaborado entre los años 1990 y 2000, para la evaluación de psicoterapia
breve y consejería. Hasta el momento, las normas del cuestionario, se apican
solamente en el Reino Unido.
El cuestionario sPaCE incluye 19 ítemes que se pueden leer en una sola cara de
papel estándar (A4), las palabras utilizadas son fáciles, los ítemes se responden
en una escala de 5 puntos, desde “nada” a “extremadamente”, y apuntan a la
percepción del sujeto del estado de sus síntomas durante las últimas 2 semanas.
9 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Se diseñó especialmente para medir depresión y ansiedad, dimensiones
esenciales del estrés. Incluye también la dimensión cognitiva y la de apatía. Como
se muestra a continuación, a estos cuatro dominios mayores se agregan otros
menores:
1. Depresión: dominio mayor cubierto por 6 ítems, constituído por:
1.1 Depresión General: corresponde a la concepción y descripción de la
depresión según Beck. Por ejemplo: creencias irracionales de pensamiento
catastrófico o de desesperanza.
1.2 Depresión Autodañina: son los aspectos relacionados con hacerse
daño. Por ejemplo: cortarse.
2. Ansiedad: dominio mayor cubierto por 6 ítems. Se subdivide en:
2.1 Ansiedad General: se refiere a la excitación autónoma desagradable
que no guarda relación con ninguna causa específica. Por ejemplo: el
pánico.
2.2 Ansiedad Fóbica: la sensación de evasión al anticipar sentimientos
desagradables asociados a determinadas situaciones específicas. Por
ejemplo: tener que evitar alguna situación.
3. Apatía: el estado de inactividad experimentado como incapacidad o dificultad
para ponerse en marcha física y mentalmente. Por ejemplo: sentir que no se tiene
energía. Este dominio mayor está cubierto por 3 ítems.
10 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM 4. Problemas Funcionales Cognitivos: se refiere a la sensación subjetiva de tener
dificultades en el pensar o el memorizar para un pensamiento directo. Por ejemplo:
problemas de concentración. Este dominio mayor está cubierto por 4 ítems.
A partir de estas dimensiones se obtienen tres escalas generales:
1. Depresión.
2. Depression Plus: corresponde a la combinación de Depresión, Problemas
Funcionales Cognitivos y Apatía, es decir, se trata de un modelo más
amplio de depresión.
3. Ansiedad
Y, finalmente, un puntaje global. Se puede calcular a mano, usando planilla, o
escaneo computacional.
Para mayor información con respecto al proceso de validación de sPaCE,
remítase a la bibliografía del autor: Halstead, 2007. La presente tesis pretende
validar este instrumento en Chile.
Ventajas de sPaCE
sPaCe comparte muchas de las ventajas de OQ.45-2. Al igual que éste: es un
instrumento confiable y riguroso; sirve para hacer evaluación y seguimiento de
psicoterapia, enfocándose y siendo sensible a los cambios en el corto y largo
plazo, midiéndolos cuantitativamente; es además transversal a cualquier teoría y,
en ese sentido es amigable, pues mide lo mínimo esperable en un tratamiento
exitoso; es abarcativo de motivos de consulta comunes, orientándose a áreas de
estrés que representan problemas de salud mental por los cuales la gente es
tratada; tiene amplitud; y tiene criterios estadísticos relacionados con criterios
clínicos.
11 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM sPaCE además es breve, y presenta una muy fácil administración, que puede ser
llevada a cabo por personas que no necesariamente tengan conocimientos de
psiquiatría, pues no requiere de mayor entrenamiento para ser administrado. Tiene
buenas propiedades psicométricas y medidas normales en la población del Reino
Unido. Cuenta con la ventaja de ser un instrumento de fácil y rápida corrección, lo
que se traduce en ahorro de tiempo y dinero.
Se concentra en medir estrés, considerando las 6 dimensiones señaladas. No
supone condiciones que los pacientes no sepan cómo contestar. Al ser un test que
pregunta por sintomatología, supone una fácil identificación con las preguntas.
Puede ser un aporte al diagnóstico medico, por medir, específicamente, presencia
y grado de sintomatología. No hay cobro de derechos editoriales por su utilización,
la cual es permitida, previa consulta al autor, lo que disminuye los costos de
aplicación.
Hasta el momento, el cuestionario sPaCE ha sido utilizado en dos publicaciones
alemanas, una de Schurch E, Lutz W, Bohnke JR (2009), y otra de Luzt W,
Schurch E, Stulz N, y otros (2009).
El objetivo del presente estudio es validar el cuestionario sPaCE en Chile,
comparándolo con OQ-45.2, test ya validado en el país por De la Parra y Von
Bergen. Como hipótesis, se esperaría encontrar una consistencia interna alta de
sPaCE, similar a la de los estudios del autor en Inglaterra. Además, dada la
importancia de la evaluación de sintomatología en ambos intrumentos, se
hipotetizaría hallar una alta correlación entre sPaCE y OQ-45.2. Finalmente, tal
como se constató en los estudios del autor, es probable que en esta
inverstigación, realizada en población chilena, también se observe un buen
comportamiento en todas las escalas de sPaCE.
12 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Método
La presente investigación es un estudio no experimental, transversal, descriptivo,
realizado en el contexto de atención del Sistema Público de Salud Mental, en la
Región Metropolitana de Chile.
Participantes
Se eligió trabajar con una muestra clínica que permitiese acceder a patologías
graves y/o crónicas, esperando detectar los mayores niveles posibles de estrés
para poder comparar la prueba sPaCE con el instrumento OQ.45-2, test utilizado,
desde su validación en Chile, como medida para evaluar psicoterapia, en el
Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS), institución de atención
terciaria de salud.
Se evaluó a un total de 140 sujetos (54 hombres, 86 mujeres), que asistieron al
SPHDS, y fueron atendidos en alguna de las siguientes unidades ambulatorias:
Fármacodependencia; Trastorno del Ánimo; Trastorno de la Personalidad;
Intervención en Crisis; Triage; Trastornos Ansiosos y del Comportamiento.
Todos los pacientes atendidos en el SPHDS están inscritos en Fondo Nacional de
Salud (FONASA) y han sido derivados desde la atención primaria o secundaria de
salud, o bien, desde otros policlínicos del Hospital del Salvador (HDS).
Los participantes de la muestra correspondieron indistintamente a pacientes que
consultaban por primera vez, o a quienes ya estaban en tratamiento
psicoterapéutico. La captación de los participantes se hizo a través del contacto
con los profesionales tratantes.
13 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Los pacientes fueron informados de las características del estudio e invitados a
participar
voluntariamente,
con
garantía
de
confidencialidad,
dando
su
consentimiento explícito para esto. Ninguno de los participantes rechazó las
pruebas.
La participación en el estudio no implicó ningún beneficio especial para los
pacientes por el hecho de participar, ni tampoco ningún perjuicio, si decidían no
hacerlo.
En la muestra no se consideraron casos de cuadros que implicaran dificultades de
comunicación verbal, como la presencia de estado psicótico no compensado y/o
retardo mental.
La investigación fue autorizada y aprobada por los encargados del área de
investigación en el Policlínico de Psiquiatría del Hospital del Salvador, sin
encontrar reparos metodológicos, ni éticos.
La edad promedio de los participantes fue de 42,4 años (DE: 15,1), con un mínimo
de 15 años y un máximo de 83 años. La edad promedio de los hombres fue de
42,1 años (DE: 14,4), y la edad promedio de las mujeres fue de 42,5 años (DE:
15,5). El nivel socioeconómico de los usuarios estuvo dentro de un rango medio y
medio bajo.
Instrumentos
Se utilizaron dos instrumentos de autorreporte y fueron aplicados en forma
simultánea: OQ-45.2 y sPaCE, específicamente, la versión española oficial de este
último que contempla todas las preguntas del original (19 items con formato de
respuesta tipo likert), versión autorizada por el autor del test, Jeremy Halstead,
14 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM traducida y estandarizada a la realidad chilena por los autores de la presente
investigación.
El instrumento OQ-45.2 es un cuestionario de auto-reporte creado por Lambert el
año 1996. Tiene 45 items graduados en cinco categorías de escala Likert. Se
utiliza para medir, en distintos momentos, el progreso en psicoterapia,
enfocándose en tres áreas: (1) sintomatología y angustia subjetiva, (2) relaciones
interpersonales y (3) rol social. La versión chilena de OQ-45.2 fue validado por von
Bergen y de la Parra, quienes establecieron un punto de corte en 73 que distingue
entre un funcionamiento normal o no normal y un “Índice de Cambio Confiable
(diferencia de puntaje entre el inicio y final del tratamiento que indica un cambio
estadísticamente significativo) mayor o igual a 17 puntos para la población chilena”
(Correa, D., y otros, 2006).
OQ-45.2 es utilizado en el Policínico de Psiquiatría del Hospital del Salvador y en
otros centros del Sistema Público de Salud Mental, donde también se realiza
investigación. Estos centros se encuentran con el problema de los costos
editoriales del instrumento y, por tanto, tienen la necesidad de nuevas alternativas.
Procedimiento
Jeremy Halstead autorizó a estos tesistas a utilizar, traducir al español y adaptar
sPaCE, a fin de validar el instrumento en su investigación en Chile.
Como no existía una versión española del test, la de este estudio se basa
directamente en la versión inglesa de Halstead. Se recurrió a dos traductores
independientes, para el proceso de traducción y retraducción, manteniendo la
concordancia y coherencia de la versión de sPaCE en español que tiene la versión
original inglesa, descartando discrepancias lingüísticas.
15 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Se contactó a un grupo de 12 jueces en su calidad de expertos, en razón de sus
años de experiencia en el área psiquiátrica de algún hospital de alta complejidad,
con un mínimo de 3 años, y que estuvieran actualmente desempeñándose en el
área de psiquiatría. En ese momento todos trabajaban en el HDS. Se expuso la
versión chilena a estos jueces para que la evaluaran ítem por ítem, en una planilla,
en la cual se les preguntó por la atingencia, simpleza y correspondencia del ítem
con la dimensión que se esperaba evaluar, junto con sus comentarios con
respecto al tipo de lenguaje, de tal manera que pudiese ser amigable y cercano a
la población atendida, así como a las personas alejadas del mundo psicológico o
psiquiátrico, evitando, por lo tanto, cualquier tipo de tecnicismo. Es decir, los
jueces se centraron en la validez de contenido, en la redacción y adaptabilidad al
contexto lingüístico de Chile. En general, no hubo críticas, salvo la necesidad de
realizar un cambio de expresión en un ítem para ajustarlo al lenguaje chileno y
precisar su sentido. Estos jueces estuvieron de acuerdo con la corrección final del
test. Los jueces sólo participaron en esta instancia de corrección del instrumento,
sin contacto posterior con el proceso de validación de la prueba.
Luego se realizó la aplicación piloto del test, junto con OQ-45.2, a 30 sujetos. La
aplicación se hizo siempre al principio de la sesión. Se decidió mantener el mismo
número de ítems, con la misma redacción. De esta manera, se logró obtener una
versión oficial de sPaCE en español, reconocida por el autor, y mencionada por él
en
Therapist’s Guide to sPaCE (Halstead 2009), guía clínica que es posible
encontrar en la página web de la SPR (Society for Psychotherapy Research):
www.psychotherapyresearch.org.
Finalmente se realizó la aplicación masiva, en conjunto con OQ-45.2, a 110
personas, y progresivamente se fueron agregando más sujetos (140 en total).
16 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Análisis de Resultados
Estadísticos Descriptivos
Como se observa en la tabla Nº 2, el estudio se realizó con 140 pacientes, 54
hombres (38,6%) y 86 mujeres (61,4%). La edad promedio de los pacientes fue
de 42,41 años (rango de 15 a 83 años). Los puntajes mínimos obtenidos en OQ
total y sPaCE global correspondieron, respectivamente, a 13 y 1, mientras que los
puntajes máximos, a 162 y 75, con una desviación estándar de 35,31 para OQ y
19,46 para sPaCE (ver tabla Nº 3).
Tabla 2: Comportamiento de variable sexo en la muestra.
Sexo
Porcentaje
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
acumulado
Válidos Masculino
54
38,6
38,6
38,6
Femenino
86
61,4
61,4
100,0
Total
140
100,0
100,0
Tabla 3: Estadísticos Descriptivos de OQ.45-2 y sPaCE.
Mínimo
Máximo
Media
Desviación típica
OQ Total
13
162
80,40
35,31
sPaCE Global
1
75
30,91
19,46
sPaCE: Consistencia Interna
Los resultados obtenidos para la población en estudio son considerados
altamente consistentes, de acuerdo a los criterios propuestos por el autor del test.
Para su análisis y validación, se utilizó como referencia la Tabla de Propiedades
17 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Psicométricas de las distintas sub-escalas sugeridas por Halstead (tabla n° 4). Al
realizar el análisis de las subescalas, la correlación es muy alta y semejante a lo
definido por el autor. Adicionalmente, al combinar dimensiones (depresión combiTabla 4: Confiabilidad interna propuesta por el autor versus la obtenida en este estudio.
Confiabilidad interna alpha de
Cronbach en Halstead 2005
Confiabilidad interna alpha de
Cronbach obtenido por
Leiva & Cisternas en 2010
.84
.88
a) Ansiedad General
.81
.85
b) Ansiedad Fóbica
.78
.80
Depresión Plus
.91
.91
Depresión
.87
.89
a) Depresión General
.88
.89
b) Depresión Autodañina
.85
.85
Problemas Cognitivos Funcionales
.84
.87
Apatía
.83
.81
sPaCE Global
.92
.95
Ansiedad
nada, ansiedad combinada, depresión plus) y, por lo tanto, volverse más
complejas, dado que aumenta el número de ítems, la correlación también
aumenta, volviéndose más fuerte, de tal modo que no existiría necesidad de
eliminar ningún ítem, puesto que todos ellos aportan al test, llegando a un global
de 0,95.
sPaCE: Correlación entre Subpruebas.
Tal como se aprecia en la tabla Nº 5, el análisis de las correlaciones entre
las distintas dimensiones del test nos muestra una asociación alta y positiva,
donde cada subprueba de sPaCE correlaciona más fuertemente con sPaCE
18 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Tabla 5: Correlación entre las subpruebas de sPaCE.
Apatía
Funciones
Depresión
Ansiedad
Cognitivas
Funciones
,78
Cognitivas
Depresión
,69
,67
Ansiedad
,74
,73
,72
sPaCE Global
,87
,87
,89
,91
** La correlación es significativa a nivel de 0,01.
Global, que las correlaciones entre subpruebas. No existen diferencias
importantes entre las subpruebas del test.
OQ.45-2: Correlación entre Subpruebas
A continuación, en la tabla siguiente (Nº 6), se aprecian las correlaciones
obtenidas entre las distintas dimensiones del test OQ.45-2, que se aplicó a los
participantes del estudio. Tal como se observa, ésta correspondería a una
Tabla 6: Correlación entre las subpruebas de OQ.45-2.
OQ Síntomas
OQ Relaciones Interpersonales
OQ Relaciones Interpersonales
,68
OQ Roles Sociales
,66
,55
OQ Total
,96
,82
OQ Roles Sociales
,76
** La correlación es significativa a nivel de 0,01
asociación alta y positiva ,siendo la correlación de cada subprueba con OQ.45-2
Total, mayor que la correlación existente entre las dimensiones componentes, y
sin que tampoco existan grandes diferencias entre las subpruebas.
19 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM sPaCE y OQ.45-2: Correlación entre Subpruebas
Las correlaciones obtenidas entre las distintas dimensiones de sPaCE y las
dimensiones de OQ.45-2 (ver tabla Nº 7), son positivas en general, siendo las más
Tabla 7: Correlación entre subpruebas de sPaCE y subpruebas de OQ.45-2.
Subpruebas sPaCE
Funciones
Subpruebas OQ-45.2
Apatía
Cognitivas
Depresión
Ansiedad
OQ Síntomas
,78
,74
,80
,80
OQ Relaciones Interpersonales
,56
,59
,61
,56
OQ Roles Sociales
,60
,53
,59
,56
** La correlación es significativa a nivel de 0,01.
altas las correspondientes a OQ.45-2 Síntomas con las distintas dimensiones de
sPaCE.
De las tablas expuestas (ver tablas Nº 5 y Nº 6), se desprende que las
correlaciones más altas se encuentran entre cada subprueba y su total
correspondiente. Estas correlaciones son mayores incluso que las que se dan
entre una subprueba de OQ.45-2 con alguna subprueba de sPaCE, excluyendo
los totales (ver tabla N° 7). Por lo anterior, se decidió comparar sólo los totales.
OQ.45-2 y sPaCE: Correlación entre los Totales
Al comparar OQ.45-2 Total con sPaCE Global, se obtuvo una correlación de
0,87, se trata de una correlación alta y positiva. Como se observa en la tabla Nº 8,
20 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Tabla 8: Correlación entre OQ.45-2 Total y sPaCE Global.
Correlación
de Pearson
Sexo
N
sPaCE - OQ
Hombres
54
.863**
Mujeres
86
.865**
Total
140
,87
** La correlación es significativa a nivel de 0,01.
es posible descartar sesgo por sexo, puesto que las correlaciones no presentan
diferencias significativas.
OQ.45-2 y sPaCE: Relación entre categorías.
Dada la necesidad que existe en ambientes psicoterapéuticos de discriminar
poblaciones funcionales (que pueden ser consideradas sanas), de poblaciones
disfuncionales (que requieren algún tipo de intervención), se establece para
OQ.45-2 un punto de corte de 73. Respecto de sPaCE, los puntajes de corte
propuestos por el autor son los que se explicitan en la tabla Nº 9.
Tabla 9: Puntos de corte de sPaCE.
Categoría:
Sin depresión
Leve
Moderado
Severo
Rango:
0–9
10 – 20
21 – 36
37 – 76
Con estos criterios se puede hacer una clasificación de los sujetos en cuanto a la
severidad de sus síntomas, al tiempo que determinar la concordacia de criterios
entre ambas pruebas a nivel diagnostico (ver tabla Nº 10).
21 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Tabla 10: Relación entre categorías diagnósticas sPaCE y OQ-45.2
Categoría OQ
Normal
Patológico
Total
Categoría
Sin depresión
21
1
22
sPaCE
Leve
27
7
34
Moderada
7
19
26
Severo
2
56
58
57
83
140
Total
Tal como se observa en la tabla Nº 10, existe una concordancia
estadísticamente significativa entre las categorías diagnosticas de OQ.45-2 y las
categorías diagnosticas propuestas por el autor de sPaCE (χ =83.82; gl=3;
2
p<0.001).
22 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Discusión
Considerando los resultados obtenidos, es posible concluir que sPaCE es un
cuestionario que funciona adecuadamente en la medición de sintomatología ligada
al estrés, en contexto psicoterapéutico y de consejería, por lo tanto, serviría como
una buena alternativa en la evaluación de psicoterapia.
En esta investigación se ha confirmado que, además de ser un instrumento breve,
es fácil de usar, sensible a niveles altos de estrés, tal como el test con el que se
comparó (OQ-45.2). Se observó una buena reacción en los administradores de
sPaCE y en los pacientes, información que se recogió a través del feedback
espontáneo dado por usuarios y entrevistadores, además de no haber sido
rechazado por ningún pociente.
sPaCE se comporta como un instrumento válido, arrojando resultados semejantes
a OQ.45-2. La consistencia interna de sPaCE es alta, obteniéndose un alpha de
0,95, y valores específicos por ítem que muestran niveles de confiabilidad
adecuados en relación a las distintas dimensiones, incluso en algunos casos más
altos que los propuestos Halstead en el año 2005.
Se obtuvo una correlación entre OQ.45-2 Total y sPaCE Global de 0,87. Esta alta
correlación, podría explicarse por la evaluación de sintomatología en la que se
centran ambas pruebas (sPaCE por completo, y OQ.45-2 en 25 de sus 45
reactivos), lo que sería consistente con la práctica clínica, donde se observa que la
motivación más común de los pacientes por consultar es la presencia de
sintomatología y/o algún tipo de malestar. Dicha correlación abre terreno para
futuras investigaciones utilizando sPaCE como medida alternativa a otros
cuestionatios.
23 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Resulta interesante la tendencia mundial a la validación de la práctica clínica por
medio de buenos resultados, que se refleja en la “Constitución de la Sociedad
Internacional de Investigación en Psicoterapia SPR” (SPR 2010), la cual menciona
los siguientes objetivos: (a) el fomento al desarrollo de investigación científica en
psicoterapia; (b) el fomento a la comunicación, comprensión y utilización de los
resultados de ésta; (c) el aumento de su valor científico y social; y (d) la
contribución a mejorar la eficacia de la psicoterapia, a través de ella.
Esta tendencia a validar la práctica clínica con buenos resultados también se está
dando en Chile, donde la investigación es cada vez más importante. Tras la
validación de estas prácticas, está implícito el reconocimiento de la necesidad de
tratar dificultades de salud mental, aliviar sufrimiento y mejorar la calidad de vida.
Necesidad que no es sólo de los terapeutas, sino que fundamentalmente de los
pacientes y de quienes financian sus tratamientos, quienes demandan un buen
servicio. De tal manera, que sPaCE, al medir resultados, puede servir como
indicador de progreso ante los usuarios y los Servicios de Salud.
Una crítica a sPaCE, al abarcar dos grandes áreas de estrés, y constituir un
instrumento de la tradición de resultados, podría estar en el hecho de medir
exclusivamente sintomatología, interpretándose como una imposición del modelo
médico para medir la psicoterapia: “erradicación de síntomas = mejoría”. Desde
aquí podrían surgir nuevas investigaciones en relación a la importancia de los
síntomas. Por ejemplo: ¿qué ocurrirá con la patología grave del Eje II (DSM) que
puede fluctuar fácilmente en su sintomatología?, ¿significaría necesariamente que
tal fluctuación reporta mejoría o empeoramiento?; ¿en situación de co-terapia con
psiquiatra, cómo detectar si la mejoría efectivamente está midiendo psicoterapia, o
bien, el efecto deseado del psicofármaco, o ambos?; ¿será que todo tipo de
sufrimiento implicará algún nivel de síntoma de enfermedad mental? Es necesario,
24 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM por tanto, trabajar con medidas adicionales cuando se requiera tener más que un
screening.
Por otra parte, todo test tiene ventajas y desventajas, y los investigadores en
psicoterapia probablemente tengan sus preferencias a la hora de escoger con cual
trabajar, preferencias que tendrán mucha relación con sus necesidades puntuales
dentro de una investigación o psicoterapia. No es realista pretender que un solo
instrumento reuna en sí todas las ventajas.
Los instrumentos de medición corresponden sólo a una parte del proceso
diagnóstico o evaluativo, y aparentemente ellos entregan un tipo de información
altamente determinado por el momento mismo de su aplicación, de tal manera que
sin el contexto de mayores antecedentes propios del contacto interpersonal, y de
relación de ayuda que se establece entre paciente y profesional, los resultados del
test son interpretables desde un punto de vista masivo, pero informan de manera
insuficiente la realidad del paciente.
Sin embargo, la utilización de sPaCE podría ir más allá de la investigación,
convirtiéndose en un complemento al proceso de psicodiagnóstico, en términos de
confirmación o descarte de hipótesis. Desde aquí surge la necesidad de evaluar
en el futuro las propiedades diagnósticas de sPaCE con otras medidas,
confirmadas con criterios clínicos. También es necesario investigar cómo se
comporte sPaCE en poblaciones normales, puesto que el presente estudio se
aboca a una muestra clínica de alta complejidad.
Es relevante que sPaCE sea testeado en la práctica habitual. Dadas las ventajas
que tiene de ser breve y suficientemente abarcativo de sintomatología, es
esperable que interfiriera poco en la evaluación diagnóstica, psicoterapia o
25 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM consejeria, sin embargo, no se encuentran publicaciones que se refieran al
impacto de este instrumento de medición.
Si bien sPaCE es un instrumento corto, no debe confundirse con un check list,
debido a que, tras su administración, es posible detectar no solamente presencia o
ausencia de síntomas, sino que también el grado de severidad en que estos se
presentan, y además, diferencia distintos aspectos sintomáticos, que cobran
importancia de acuerdo al cuadro psicopatológico que se esté tratando.
Por último, es deseable que las investigaciones cuantitativas con sPaCE se
complementen con investigaciones cualitativas. Recoger el feedback de los
pacientes y terapeutas, en forma sistemática, aportaría material para trabajar en
psicoterapia, otorgando además una oportunidad para evaluar diferencias y
semejanzas de lo pesquisado en ambos tipos de investigación.
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31 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Anexos
32 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM 33 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM Cuestionario de resultados OQ-­‐45.2
Nombre:____________________________________________
Edad:____________ Sexo: M
F
Fecha:____________
Rut: ________________________________________
Instrucciones: Para a yudarnos a entender c omo s e ha estado s intiendo, básese en l os ÚLTIMOS SIETE DIAS, i ncluyendo
el día de hoy. Lea c uidadosamente l as frases y s eleccione l a c ategoría que mejor describa c omo s e s iente esta s emana.
En este c uestionario el término "TRABAJO" s e r efiere a l empleo, l a escuela, el trabajo voluntario, s er dueña de c asa,
c uidar l os niños, etc. Por favor no escrbir en ,áreas oscuras. Marque c on una "X" en el c uadrado que c orresponda.
N unc a C as i
A v ec esC o n
nunc a
c as i
SD
IR
SR
frec uenc ia
s iempre
1. Me l l evo b i en con o tros .
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2. Me ca ns o rá pi da mente.
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3. Na da m e i nteres a .
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4. Me s i ento p res i ona do (es tres a do) e n e l tra ba jo/es cuel a .
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5. Me s i ento cul pa bl e.
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6. Me s i ento i rri ta do, m ol es to.
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7. Me s i ento contento con m i m a tri moni o/pa reja .
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8. Pi ens o e n q ui ta rme l a vi da .
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9. Me s i ento d ébi l .
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10. Me s i ento a temori za do.
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11. Neces i to toma r b ebi da s a l cohól i ca s e n l a m a ña na , d es pués d e h a ber toma do e l d ía a nteri or. ( S i e s to n o l e o curre m a rque n unca ).
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12. Encuentro s a ti s fa cci ón e n m i tra ba jo/es cuel a .
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13. S oy u na p ers ona fel i z.
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14. Tra ba jo/ e s tudi o e xces i va mente (ma s d e l a cuenta ).
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15. Me s i ento i núti l .
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16. Me a bruma n (a ngus ti a n) l os p robl ema s d e m i fa mi l i a .
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17. Mi vi da s exua l m e l l ena .
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18. m e s i ento s ol o.
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19. D i s cuto frecuentemente.
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20. Me s i ento q ueri do y q ue m e n eces i ta n.
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21. D i s fruto m i ti empo l i bre.
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22. Tengo d i fi cul ta des p a ra concentra rme.
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23. Me s i ento s i n e s pera nza s e n e l futuro.
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24. Estoy c ontento c onmigo mismo. 4
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25. Me perturban o molestan pensamientos de l os que no me puedo deshacer.
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26. Me m ol es ta q ue m e cri ti quen p orque tomo o m e d rogo. (No s e refi ere 0
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medicamnetos r ecetados). ( Si esto no l e ocurre marque nunca).
27. Tengo m a l es ta res e s toma ca l es .
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28. Tra ba jo/ e s tudi o ta n b i en como l o h a cía a ntes .
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29. Mi cora zón p a l pi ta d ema s i a do.
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30. Tengo d i fi cul ta des p a ra l l eva rme b i en con m i s a mi gos y conoci dos .
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31. Es toy s a ti s fecho con m i vi da .
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32. Tengo p robl ema s e n e l tra ba jo/ e s cuel a d ebi do a l a s d roga s 0
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33. S i ento q ue a l go m a l o va o curri r.
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34. Tengo l os m ús cul os a dol ori dos .
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35. Me a temori za n l os e s pa ci os a bi ertos , e l m a neja r, e l e s ta r d entro d e 0
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o e l a l cohol . (s i e s to n o o curre m a rque n unca ).
u n b us , e l m etro, a s cens ores , e tcetera .
36. Me s i ento n ervi os o.
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37. Me s a ti s fa cen m i s rel a ci ones con m i s s eres q ueri dos .
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38. S i ento q ue m e va b i en e n e l tra ba jo/ e s cuel a .
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1
0
39. Tengo m ucha s d i s cus i ones e n e l tra ba jo/ e s cuel a .
0
1
2
3
4
40. S i ento q ue a l go a nda m a l con m i m ente.
0
1
2
3
4
41. Tengo d i fi cul ta des p a ra d ormi r, o n o m e p uedo q ueda r d ormi do.
0
1
2
3
4
42. Me s i ento tri s te.
0
1
2
3
4
43. Mi s rel a ci ones con o tros m e s a ti s fa cen.
4
3
2
1
0
44. Me e nojo ta nto e n e l tra ba jo/ e s cuel a q ue p uedo h a cer a l go d e l o 0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
q ue d es pués m e p uedo a rrepenti r.
45. Me dan dolores de c abeza.
to tal
Developed by Michael L ambert Ph. D. a nd Gary M. Burlingame Ph. DPara .
mayor i nformación:
Guillermo de l a Parra C.
© Copyright 1 996 American Professional Credentialing Services L LC
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Alejandra von Bergen R.
Validado e n Castellano por Guillermo de l a Parra y Alejandra von Bergen R.
E-­‐mail: a [email protected]
34 sPaCE: Validación y Adaptación Chilena MAGÍSTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA UGM sPaCE
Nombre:
Sexo: M
F
Fecha de Nac.:
/
/19
Fecha:
Este cuestionario es acerca de los problemas o dificultades que la gente pueda tener. Se refiere a cómo se han sentido en las últimas dos semanas, incluyendo el día de hoy.
Las frases descritas abajo se refieren a problemas o dificultades que puedan haberle generado stress durante las últimas dos semanas. Por favor, lea cuidadosamente cada frase.
Encierre en un círculo el número a la derecha que mejor indique cuán molesto, o con cuánto stress, se ha sentido. Por ejemplo, si "Tener que esforzarme para recordar las cosas" le ha
causado stress, elija "Bastante", encierre 3.
1
2
3
4
Extremadamente
0
Bastante
Tener que esforzarme para recordar las cosas
Moderadamente
01
01
Tener que esforzarme para recordar las cosas
0
1
2
3
4
02
Pensar en quitarme la vida
0
1
2
3
4
03
Sentirme ansioso o nervioso
0
1
2
3
4
04
Sentirme sin esperanza
0
1
2
3
4
05
Tener que evitar cosas porque me asustan
0
1
2
3
4
06
No ser capaz de ponerme en marcha (acción)
0
1
2
3
4
07
Encontrar difícil concentrarme
0
1
2
3
4
08
Querer hacerme daño
0
1
2
3
4
09
Sentir miedo intenso
0
1
2
3
4
10
Sentirme inútil
0
1
2
3
4
11
Sentirme temeroso de salir de casa
0
1
2
3
4
12
Sentirme cansado la mayor parte del tiempo
0
1
2
3
4
13
Sentirme confundido (al pensar, recordar, etc)
0
1
2
3
4
14
Tener impulsos de cortarme o mutilarme
0
1
2
3
4
15
Sentirme tenso
0
1
2
3
4
16
Sentir que la vida no tiene sentido
0
1
2
3
4
17
Sentirme ansioso dentro de una multitud
0
1
2
3
4
18
No tener energía
0
1
2
3
4
19
Tener dificultad para tomar decisiones
0
1
2
3
4
Nada
Un poco
Durante las últimas dos semanas,
¿Cuánto stress causó…?
©Jeremy E. Halstead, 1990/2000
Validado en Castellano por Pamela Leiva L. y Rodrigo Cisternas S.
Para mayor información: [email protected] - [email protected]
POR FAVOR, REVISE HABER RESPONDIDO EN TODAS LAS FRASES
GLOBAL
APA
COG
DEP
ANS
35