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EVALUACION NATURALISTICA DEL EFECTO DE TERAPIAS PSICONALITICAMENTE
ORIENTADAS EN UN SERVICIO PUBLICO DE PSIQUIATRIA EN UN HOSPITAL GENERAL
EN SANTIAGO DE CHILE.
Ramon Florenzano, Pamela Leiva, Ana Calderón, Paulina Arrué, Raul
Riquelme.
Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, Facultad de Psicología
Universidad del Desarrollo.
Trabajo presentado al XXVII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Taller de Investigación SPR, 24 de Setiembre 2008
RESUMEN
Los efectos de las psicoterapias psicoanalíticas son positivos: décadas de investigación así lo
demuestran: desde el desafío de Eysenck en la década de los 50 del siglo pasado múltiples
estudios meta-analíticos han encontrado que las intervenciones psicoanalíticamente orientadas
son tan efectivascomo otras intervenciones psicosociales, y más que el tratamiento con
placebo. El tema hoy día es demostrar su costo-eficacia, dada la presión creciente en un
mundo dominado por la planificación de servicios de salud basados en la evidencia. Se ha
afirmado que es necesario progresar hacia estudios que demuestren que los pacientes tratados
mejoran no solo en condiciones cuidadosamente controladas en centros universitarios, sino en
la práctica cotidiana de los servicios de salud. Este trabajo muestra evidencia en este sentido,
recolectada en diversos grupos de pacientes tratados en un Servicio de Psiquiatría de un
Hospital General (SPHDS) en la Región Metropolitana de Santiago de Chile. El instrumento
utilizado es el Outcome Questionnaire (OQ 45.2) de Lambert y Cols, en su versión adaptada
para Chile de Von Bergen y De la Parra, aplicado rutinariamente en las diversas unidades
clínicas del SPHDS. Se encuentran elevados porcentajes de abandono de tratamiento en la
mayoría de las unidades, así como se demuestra un descenso importante en los puntajes
sucesivos del OQ 45.2, entre las mediciones previa (M1), cercanas (M2) y posteriores (M3).
Esta diferencia, (calculada como Indice de Cambio Confiable) es mayor en M2 en los casos
hospitalizados (ICC=39,2) y en una unidad ambulatoria psicoanalíticamente orientada, la de
Intervención en Crisis (ICC=35,2). También es efectivo el tratamiento Cognitivo Conductual
realizado en la Unidad de Trastornos Ansiosos (ICC=33,7). Se concluye en la necesidad de
hacer estudios más específicamente comparativos según tipo de tratamiento.
INTRODUCCION
Una de las críticas frecuentemente expresadas, a espaldas o abiertamente a
los psicoanalistas, de parte de médicos clínicos de otras especialidades, es que
sus intervenciones son charlatanerías, y que no ayudan realmente a los
pacientes derivados a ellos. La pregunta por la evaluación de la efectividad de
los tratamientos psicoanalíticos sea de los enfermos mentales, o de los
pacientes médicos que presentan síntomas con un claro componente
emocional, es antigua. Solo en las últimas décadas se ha comenzado a acopiar
evidencia que evalúa sistemáticamente los resultados de los tratamientos
analíticamente orientados, sea en centros universitarios especializados, sea en
lugares en que se practican tratamientos en forma masiva, como pueden serlo
nuestros hospitales públicos.
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Actualmente, la evidencia de que el psicoanálisis y las psicoterapias de el
derivadas, ayudan a los usuarios ya no es un tema de debate: la demostración
de que su efectividad es abundante: numerosos estudios meta-analíticos así lo
han probado. El tema se centra hoy en la búsqueda de intervenciones más
costo-efectivas y costo-eficientes. Desde el punto de vista de los pacientes,
aquellos con grados importantes de malestar hacen una inversión importante
de su tiempo y recursos personales en terapia, por lo que tienen derecho a
saber si estos procedimientos son seguros y efectivos. Desde el punto de vista
de políticas públicas, siendo desigual el acceso a estas intervenciones, es
necesario hacer provisiones para que quienes las necesiten tengan la
posibilidad de tenerlas. La psicoterapia en los sistemas públicos representa una
inversión importante de recursos y tiempo profesional, por lo que sería un
dispendio si no se administran cuidadosamente. Las psicoterapias, además,
representan todavía una intervención marginal en los servicios de salud, por lo
que deben ser evaluadas para que se utilicen en forma más frecuente. Otro
tema que ha surgido en la discusión es el de la iatrogenia: tal como hay
evidencia de que las terapias son efectivas, también la existe en relación a que
los pacientes se pueden deteriorar si son aplicadas en forma inapropiada o por
terapeutas incompetentes.
La metodología habitualmente utilizada para decidir acerca de cuales son los
tratamientos más efectivos, es la de los ensayos clínicos controlados (RCT´s),
en los cuales los tratamientos son ofrecidos por terapeutas seleccionados y
supervisados a pacientes seleccionados con un trastorno específico. Aún en
estos estudios, entre el 35 y 40% de los pacientes no experimentan beneficio y
entre un 5 y 10% se deterioran, como lo han mostrado Hansen, Lambert y
Forman (2002). Barkham y Mellor-Clark (2000) se han referido a la necesidad
de avanzar desde estudios sobre la eficacia de los tratamientos
psicoterapéuticos a otros sobre su efectividad. Esto es, consideran que la
eficacia de las psicoterapias está probada de acuerdo a la evidencia de la
literatura, entendiendo como estudios de eficacia aquellos realizados en
centros generalmente académicos, con pacientes seleccionados y criterios
precisos de inclusión y exclusión, con terapeutas acreditados, con terapias
manualizadas. Estos estudios han mostrado que las terapias son eficaces en
comparación a los casos controles o no tratados. El paso siguiente es medir
efectividad, entendiendo por ésta las intervenciones realizadas en servicios
públicos donde los pacientes llegan por canales rutinarios de derivación, y son
tratados por terapeutas con una carga asistencial importante, que deciden de
acuerdo a su experiencia acerca de cómo intervenir, que tratan a pacientes
heterogéneos en sus características personales y diagnósticos y motivos de
consulta. Shadish et al (1997) analizaron 1087 estudios de resultados de
psicoterapias, encontrando un tamaño del efecto de 0.69 en promedio en los
estudios de eficacia, que bajaba a 0.57 en los de eficiencia, o sea de tipo
naturalístico. Este tamaño del efecto no es menor: implica que el caso
promedio tratado con psicoterapia está mejor que el 70% de los casos
controles. Glenis Parry (2000) ha señalado como los RCTs son el método
central de las aproximaciones basadas en la evidencia, ofreciendo la mejor
respuesta a las preguntas acerca del resultado (más que sobre el proceso) de
los tratamientos y también acerca de su efectividad (más que sobre la
eficiencia).El paso siguiente para demostrar eficiencia, esel de estudios
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naturalísticos: la determinación de rutina de los resultados de intervenciones
psicoterapéuticas, paso que Michael Lambert (2007) ha propuesto como
necesario para contestar algunos de los anteriores interrogantes.
En nuestro medio, hemos utilizado el mismo instrumento utilizado por Lambert,
el Outcome Questionnaire en su versión validada en Chile por Von Bergen y
De la Parra (2002) para medir rutinariamente la evolución de los pacientes
tratados en un servicio hospitalario público, el Servicio de Psiquiatría del
Hospital del Salvador (SPHDS). Este tipo de estudios se centra en los
resultados de la psicoterapia, utilizando la terminología desarrollada por
Donavedian (1996), quien distinguió en la evaluación de calidad el estudio de la
estructura, de los procesos y de los resultados, La estructura se refiere al
contexto en el cual se entregan las intervenciones e incluye las características
de la población de pacientes, de la comunidad, los proveedores y la
organización de los servicios; los procesos se refieren a lo que sucede entre
usuario y proveedor, incluyendo elementos técnicos y de la calidad de la
alianza terapéutica; los resultados se refieren al desenlace (outcome) de la
intervención, e incluyen cambios en síntomas, estado funcional, satisfacción de
usuarios, expectativa de vida e indicadores económicos. Acá es donde
términos tales como eficacia y eficiencia, así como la determinación de costos
adquiere relevancia.
Un problema frecuente en la medición de resultados son los elevados
porcentajes de pacientes que abandonan las terapias, lo que hace que
frecuentemente las mediciones secuenciales se apliquen a menos casos de los
ingresados a los estudios. En este trabajo presentamos los resultados de esta
evaluación rutinaria y sistemática en los últimos años, con foco en tres
aspectos específicos: la atrición de las muestras estudiadas, los resultados que
miden la variación promedio de las escalas y sub-escalas del OQ 45.2, y el
cálculo de la significación clínica utilizando el método propuesto por Jacobson y
Truax (1991). Estos autores han propuesto el concepto, que conjuga el cambio
estadísticamente confiable con la significación clínica. Señalan que un cambio
sea estadísticamente significativo no implica que sea clínicamente útil. Por
ejemplo, en un estudio de una población tratada por obesidad, puede haber
una disminución de peso promedio tal que se puede afirmar que las diferencias
encontradas son estadísticamente confiables. Lo anterior es distinto de mostrar
que el descenso es suficiente para disminuir la mortalidad por enfermedad
coronaria, en la cual el sobrepeso es un claro factor de riesgo. Los métodos
desarrollados para describir el cambio clínicamente significativo apuntan a lo
segundo.
El objetivo de este trabajo es analizar la utilidad de la medición cuantitativa
sistemática y rutinaria de los tratamientos psicoterapéuticos, con el objeto de
mejorar las tasas de retención, y comparar el rol de la significación estadística y
clínica en la predicción de resultados de los tratamientos.
METODOLOGIA
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El Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS) es la unidad
terciaria de derivación y hospitalización para el Servicio de Salud Metropolitano
Oriente, que atiende una población de más de 4000 beneficiarios en la Región
Metropolitana de Santiago de Chile; sus pacientes llegan o bien desde la red de
atención primaria y secundaria (conformados por Centros Comunitarios de
Salud Mental o Centros Comunitarios de Salud Familiar) o bien desde otros
servicios clínicos del hospital general (dentro de los cuales un porcentaje
importante vienen del Servicio de Urgencia). El SPHDS da sobre 36000
atenciones anuales, hospitalizando un promedio de 400 pacientes anuales e
ingresando mas de 2000 casos nuevos por año a través de su unidad de triage.
Cuenta con un hospital diurno, y su consultorio adosado tiene una variedad de
unidades de tratamientos especializados (intervención en crisis, trastornos
afectivos, trastornos ansiosos, farmacodependencias, terapia cognitivo
conductual, y trastornos de personalidad).
El Outcome Questionnaire es un instrumento breve, cuyas 45 preguntas se
aplican en 5 a 10 minutos, que mide cambio entre una y otra aplicación,
constituyendo además una medida de criterio para clasificar al paciente en
categorías de resultados (mejoría, no cambio o deterioro) después de una
terapia. Se diseñó para evaluar cuatro categorías de funcionamiento: síntomas
de alteración emocional (especialmente depresión, ansiedad y somatización,
relaciones interpersonales y desempeño de rol social, así como calidad de vida
(aspectos positivos y satisfacción vital). Su análisis factorial confirmó la
presencia de las tres primeras sub-escalas, pero también encontró un factor
general de salud mental determinado por el puntaje global. En definitiva, sus
autores han acopiado informción que muestra que este instrumento permite
medir el cambio terapéutico (en contraste con los procedimientos habituales
que subrayan el valor del diagnóstico para la planificación del tratamiento). Los
estudios muestran que el cambio se produce en forma diversa: los síntomas y
el rol social mejoran antes que las relaciones interpersonales. La consistencia
interna del OQ 45 en múltiples estudios es consistentemente alta (α=.93) y la
confiabilidad test-retest típicamente encuentra valores de .84. Su validez
concurrente ha sido demostrada con otras escalas como la SSCL 90 de
Hopkins, el inventario de depresión de Beck, y en una variedad de países
(México, Chile, Puerto Rico, Alemania, Holanda e Italia). Los Puntajes de Corte
(PC) establecidos para la población chilena, es decir aquellos que diferencian
una población funcional de una disfuncional son los siguientes, tanto para la
escala total, como para cada una de sus subescalas, como se puede ver en la
tabla 1.
Tabla 1. Puntajes de corte en la adaptación chilena del Outcome Questionnaire (OQ
45.2), modificado de Von Bergen y De la Parra.
OQ Total
: 73
Área de Sintomatología
: 43
Área de Relaciones Interpersonales : 16
Área de Rol Social
l:14
El Índice de Cambio Confiable (ICC), se refiere a la diferencia entre el puntaje
inicial y final que indica que el cambio terapéutico es significativo (al exceder el
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error muestral de medición), es, tanto para el Cuestionario Global como para
cada una de sus áreas.
Tabla 2. Puntajes de Indice de Cambio Confiable (ICC)en la adaptación chilena del
Outcome Questionnaire (OQ 45.2), modificado de Von Bergen y De la Parra.
OQ Total
: 17
Área de Sintomatología
: 12
Área de Relaciones Interpersonales :
9
Área de Rol Social
: 8
En este trabajo, administramos sistemáticamente el OQ 45.2 de Lambert a
pacientes consultantes en un servicio clínico de psiquiatría en un hospital
general, en tres oportunidades, para determinar:
a) tasas de atrición o abandono
b) variación en los promedios y DS de los puntajes globales del
cuestionario.
c) mejoría, cambio o deterioro según método de Jacobson y Truax
RESULTADOS
Primero medimos los porcentajes de mantención en tratamiento y de atrición o
abandono de mediciones, y analizamos el total de ingresos a las dos unidades
mayores del Servicio (Consultorio Adosado e Internación) así como a sus
unidades especializadas, determinándose el total de los que recibieron una
medición inicial (M1) al ingresar al SPHDS. Como se puede ver en la Tabla 3,
que contrasta el total de consultantes por el lapso de medición, con el número
de aplicaciones de la primera medición (M1), entre el 49,6% y el 96,8% fueron
medidos inicialmente, destacándose por sus altos niveles de medición inicial
las unidades cognitivo conductual, de intervención en crisis; los menores
niveles se encontraron en las unidades de trastornos de personalidad y en el
consultorio adosado global, medido desde su unidad de ingresos (Triage).
TABLA 3. Número de pacientes ingresados a las unidades asistenciales del SPHDS y
porcentajes de aplicación de primera medición del OQ 45.2 (M1), Santiago de Chile,
2007
Ingresos Mediciones % Medición
Consultorio Adosado (Triage)
1444
1295
89,7
Internacion 2007 n=277
277
200
70,2
Unidad Trastorno Afectivos (UTA)
161
158
98,1
Unidad Trastornos Personalidad (UTDP)
270
134
49,6
Unidad Intervención en Crisis (UIC) n=119
119
87
72,1
Unidad Trastornos Ansiosos y Cognitivo Conductual (UCC)
204
137
67,2
Recibieron mediciones estando ya en terapia, como se puede ver en la Tabla 4,
(M2) un porcentaje menor de casos, variando entre el 73,3% de la Unidad de
Internación, al 16,6% de los ingresados al Consultorio Adosado general a
través de triage de enfermería. Estos porcentajes disminuyeron aún más en la
tercera medición (M3), que corresponden al control post-alta en el caso de los
pacientes hospitalizados (22,9%), y a los que se mantenían en tratamiento más
de 60 días después de su ingreso, en los casos ambulatorios (7%).
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TABLA 4. Porcentajes de atrición en mediciones M2 y M3, pacientes vistos en
Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, 2007
Consultorio Adosado (Triage) 2007
Internacion
Unidad Trastornos Afectivos (UTA)
Unidad Trastornos Personalidad (UTDP)
Unidad Intervención en Crisis (UIC)
Unidad Trastornos Ansiosos y Cognitivo Conductual (UCC)
Total M1 % M2
1295
200
161
134
117
137
7,7%
72,5
41,8
22,4
34,5
33,6
% M3
1,2%
17,5
12,7
5,2
16,1
14,6
Al analizar las variaciones promedio de los puntajes en el OA 45.2 (Tabla 5), se
puede constatar que en la gran mayoría de las unidades estos disminuyeron ya
en la segunda medición, y aún más en la tercera. Estas positivas variaciones
se confirman al contrastar los Indices de cambio confiable, cuyos mayores
cambios fueron para los pacientes hospitalizados (ICC M2 39,2 e ICC M3 29,6)
y menores para los pacientes de Hospital Dïa (ICC M2 9,8 e ICC M3 11,7).
Tabla 5. Variaciones promedio en Unidades de tratamiento SPHDS, 2007.
Unidad
Media M1
Media M2
Media M3
ICC M1 M2
ICC M1 M3
M1 Triage (n=1295)
89,3
83,6
76,1
5,75
13,23
M1 Internación (n=200)
113,7
74,0
76,8
39,8
37,0
M1 UTA (n=161)
99,4
91,5
97,0
7,8
2,4
M1 Unidad Crisis (n=117)
90,7
79,6
60,7
11,1
30,0
M1 TDP (n=134)
103,65
94,37
83,43
9,3
20,2
M1 UTAC (n=137)
98,5
91,2
73,9
7,3
24,7
Al calcular la significación clínica según fórmula de Jacobson y Truax, como se
ve en la tabla 6 y 7, se encuentra que en las unidades mayores mejoran el
70,7% de los casos hospitalizados y el 50,9% de los casos tratados en el
Consultorio Adosado. No experimentan cambios un 25,5% de los casos
hospitalizados y un 45,2% de los tratados ambulatoriamente. En relación a las
unidades especializadas, los porcentajes de cambio clínicamente significativo
oscilan entre un 70% en la Unidad Cognitivo Conductual, a un 50% en la
Unidad de Intervención en Crisis. No experimentan cambio entre un 80% de la
Unidad de Trastornos Afectivos, a un 30% de la UTAC. Empeoran porcentajes
entre un 16,7% de la Unidad de Trastornos Afectivos, a un 0% de UTAC y
UTDP. Hay que subrayar los pequeños números para calcular estos índices en
algunas unidades (3 en UTDP, 6 en UTA y 5 en Hospital Día).
Tabla 6: Cambio clínicamente significativo, calculado según formula de Jacobson y
Truax para casos tratados en unidades especializadas CAE SPHDS, 2003-2007
UTAC
(n=10)
Cambio clínicamente significativo
Mejoran
Sin cambio
Empeoran
70
0
30
0
UTDP (n=3) U Crisis (n=18) UTA (n=6)
0
50,0
0
66,7
11,1
16,7
33,3
38,9
66,7
0,0
0,0
16,7
CONCLUSIONES
El principal problema para interpretar los resultados anteriores es el elevado
porcentaje de pérdida y abandonos experimentados durante el seguimiento de
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los pacientes en este estudio naturalístico. Esta alta atrición, por otra parte, es
un elemento que debe tomarse en cuenta, ya que parece ser una constante en
los servicios públicos de salud mental: el promedio de atenciones ambulatorias
en casos tratados en el nivel especializado está entre dos y tres. Olivos (2007)
ha documentado el mismo hecho en su práctica privada, donde el promedio de
atenciones de sus 4832 casos reportados en un seguimiento de treinta años
fue de 9 atenciones. Sin embargo 2557 pacientes (un 52.3% del total)
asistieron entre una y tres veces. Esto muestra que la atrición encontrada en
este estudio no es diferente de otros en nuestro medio.
Al comparar los resultados de las intervenciones psicoanalíticamente
orientadas (Crisis y de Trastornos de Personalidad), la primera tiene menor
atrición y la segunda mayor que las de orientación cognitivo-conductual. Esto
pudiera ligarse al número de sesiones necesarias para inducir cambio
terapéutico, que se supone es pequeño en las intervenciones en crisis y mucho
mayor en las de TDP: En relación al denominado por Lambert “cambio
confiable”, este es mayor en el caso de la Unidad de Crisis, llegando a
sobrepasar el punto de corte en forma importante en la medición M3.
Nuevamente, la UTDP tuvo un menor cambio que la UTAC (20,2 vs 24,7), pero
siempre estuvo por sobre el ICC, lo que muestra su efectividad. Finalmente, al
analizar la significación clínica, esta es cercana en cuanto a los porcentajes de
pacientes que están mejor (entre el 70 para UTAC y 61,1% para la Unidad de
Crisis). Las unidades que reciben psicoterapias definitivamente tienen mejor
rendimiento que otra predominantemente psicofarmacológica, como es la
unidad de trastornos afectivos, donde la mayoría de los casos en la medición
M3 no han experimentado cambio positivo, y la única donde hay una iatrogenia
apreciable (16,7%).
En estudios posteriores es necesario separar en forma más detallada aquellos
casos que han recibido intervenciones psicosociales de los que reciben solo
tratamiento medicamentoso (así como los que reciben tratamiento
combinados). Asimismo, es necesario aumentar el tamaño de las muestras de
pacientes, para poder llegar a conclusiones estadísticamente significativas.
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