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DIRECTOR DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
“DR. JOSÉ HORWITZ BARAK”
Dr. Ignacio Morlans Escalante
PRESIDENTE SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
EDITOR INVITADO
Dr. Carlos Cruz Marín
Indice
2
EDITORIAL
4
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIÓN PERCIBIDA CON LOS
PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES
DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Ramón Florenzano, Eugenio Cáceres, Macarena Valdés,
Silvia Calderón, Sylvia Santander, Martín Cassasus,
Constance Haemmerli.
15
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIÓN DEL CAMBIO
TERAPÉUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS
DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
Bert Kaempfe, Daniel Dolmoun.
25
APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIÓN DE
LA MATRIZ
Verónica Garay.
30
SALUD MENTAL FAMILIAR DE RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
SusanaSusana Cubillos, Alejandra Gutierrez, Giovanna Loguercio,
Angela Lizana, Natalia Medina, Paulina San Martín, Patricia Vernal,
Susana Lobos, Monica Peña.
39
EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES
CON CÁNCER DESDE UNA MIRADA GESTÁLTICA
Marisol Marcos.
44
COMITÉ DE FINANZAS
Dra. Katherina Llanos Parra
Dr. Ignacio Morlans Escalante
Dr. Raúl Riquelme Véjar
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE
COMO HERRAMIENTA DE TAMIZAJE PARA TRASTORNOS
POR SOMATIZACIÓN
Alejandra Alvarez, Andrés Aqueveque, Marcela Araya,
Fernanda Díaz, Carlos Cruz.
48
USO DE PSICOFÁRMACOS EN ADULTOS MAYORES
INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA R.M.
Isidora García, Pilar Manterola, Daniela Gaínza,
Verónica López, Kristina Weil.
SECRETARIAS
Sra. Patricia Gutiérrez Salinas
Srta. Marina Rey Figueroa
57
58
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA. VIOLENCIA
DIRECCIÓN
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile
Fono: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 575 9019
e-mail: [email protected]
66
LA FANTASÍA DEL INCONCIENTE EN LA RELACIÓN
DE VIOLENCIA
Javier Ravinet.
70
PREGUNTAS EN TORNO A LA VIOLENCIA
Niklas Bornhauser.
79
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: CO-CONSTRUCCIÓN DE UNA
RESPUESTA ANTE EL RIESGO DE LAS VÍCTIMAS
Katherina Llanos.
87
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL
SERVICIO DE URGENCIAS: ¿HABEAS CORPUS? ANÁLISIS
ADMINISTRATIVO A PARTIR DE LA CARTERA DE SERVICIOS
Carlos Cruz, Eglantina Pozo.
COMITÉ EDITORIAL
Soc. Eduardo Acuña Aguirre
Dr. Víctor Doñas Núñez
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Dr. Rubén Nachar Hidalgo
Dr. Eugenio Olea Becerra
Dr. Mario Quijada Hernández
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Dra. Sonia Tardito Schiele
Dr. Hernán Villarino Herrería
EDITORES ANTERIORES
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvky (1984 - 1988)
Dr. Patricio Olivo Aragón (1988 - 1992)
Dr. Eduardo Medina Cárdenas (1992 - 1996)
Dr. Benjamín Vicente Parada (1997 - 2000)
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvsky (2001 - 2006)
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Andrea Hinostroza Berríos
KSD Diseño
103
Nº 1 - 1, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
1
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA. EL DESAFÍO DE LA LIBERTAD
Valentina Martínez.
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DEPRESIÓN SEVERA ENTRE
APS Y ATENCIÓN SECUNDARIA: ¿UN INDICADOR DE CALIDAD
DE GESTIÓN?
Ximena Cortés, Daniel Gajardo, Margarita Moncada.
Editorial
Cuando nos propusimos hacer el 8º Congreso de Salud Mental, en enero del 2009, teníamos
el gran desafío de congregar a muchos clínicos que desearan mostrar los resultados de sus
investigaciones.
Este desafío tenía sus bases en la firme creencia que, por una parte, los profesionales de
Salud Mental sí están evaluando críticamente su quehacer, y por otra, que la modalidad de
los póster en los encuentros científicos es una gran oportunidad de conocer y compartir
conocimientos y experiencias.
También debo agregar que soy un firme partidario de que la mirada crítica que se observa en
estas investigaciones debe ser divulgada a través de una publicación.
Y es ésta la culminación de esos deseos: Hemos podido conseguir que algunos de los pósters
se tradujeran en documentos a publicar y están incluidos en el presente número doble de la
Revista de la Sociedad.
Aquí encontrarán dos trabajos que recibieron un primer premio en sus respectivas categorías, como son los de "Estilos de crianza, relación percibida con los padres y salud mental de
estudiantes adolescentes de la Región Metropolitana", de Ramón Florenzano y colaboradores
y el de "Resultados preliminares de la medición del cambio terapéutico en una Unidad de
dependencias complejas de un Hospital Psiquiátrico", de Bert Kaempfe y Daniel Dolmoun.
Con mucho orgullo queremos acotar que se superaron nuestras expectativas y que otros
de los artículos publicados también son fruto del Congreso. Decidimos publicar el Panel de
Violencia, dado que es un tema contingente y difícil de abordar, con miradas complementarias que esperamos enriquezcan a los profesionales que trabajan en este campo o les toque
enfrentarlos indirectamente.
A ellos se agregaron investigaciones de profesionales que trabajan en Hospitales y que realizaron su estudio tomando como objeto de análisis, su quehacer diario, como queda tan
bien ejemplificado en "Salud Mental Familiar en Recién Nacidos Hospitalizados", de Susana
Cubillos y colaboradores.
Más aún, terapeutas de otros Centros de atención ambulatorios y de sus consultas, se animaron a mostrar su trabajo cotidiano bajo una mirada reflexiva, como es el caso de "El proceso
de duelo ante la enfermedad en pacientes con cáncer desde una mirada gestáltica", de Marisol Marcos, por mencionar uno.
De especial tenor, quisiéramos destacar el trabajo de los profesionales del Área Oriente de
Salud, que transformaron una iniciativa del Servicio para el desarrollo de procesos de gestión
más eficientes, en una publicación muy atingente a las políticas GES de nuestro país. Habla-
2
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 2 - 5
mos de "Concordancia Diagnóstica en Depresión Severa entre APS y Atención Secundaria: ¿Un
Indicador de Calidad de Gestión?", de Ximena Cortés, Daniel Gajardo y Margarita Moncada.
Como en ocasiones anteriores, incluimos en el presente número, investigaciones de alumnos
de Medicina, que fueron desarrolladas como parte de asignaturas de su Carrera, como es el
caso de "Uno de Psicofármacos en Adultos mayores institucionalizados en sector oriente de
la región metropolitana" de Isidora García y colaboradores.
Finalmente, sólo deseo rescatar la idea propuesta por nosotros, que los profesionales que
trabajamos en el Instituto Psiquiátrico, podemos y debemos aportar con trabajos de reflexión
a nuestro órgano oficial, esta Revista.
Es nuestro deseo que este tipo de producción creativa siga dándose en nuestro país, y nosotros con comprometernos a seguir promoviéndola.
Dr. Carlos Cruz
Editor Invitado
2 - 5, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
3
Estilos de Crianza, Relación Percibida con
los Padres y Salud Mental de Estudiantes
Adolescentes de la Región Metropolitana* (*)
Ramón Florenzano1 2 4 5 , Eugenio Cáceres, Macarena Valdés2, Silvia Calderón2,
Sylvia Santander3 , Martín Cassasus4 y Constance Haemmerli5
Resumen
Conclusiones:
El marco referencial de Brian Barber relaciona consumo
de drogas, depresión, suicidalidad y conductas violentas
con estilos parentales: la aceptación de los padres se correlaciona positivamente con iniciativa adolescente, y negativamente con síntomas depresivos y suicidas; el control psicológico con depresión y conducta antisocial, y el
control comportamental negativamente con ésta última.
Esta encuesta confirma estudios previos sobre sexo, edad
y estilos parentales: hay mayor consumo de sustancias
químicas y conductas heteroagresivas entre los hombres
y de sentimientos depresivos e ideación suicida entre las
mujeres. Las conductas estudiadas aumentan con la edad,
con excepción de la violencia; estas conductas se correlacionan entre sí, y disminuyen con una buena relación
con los padres. El modelo de Barber es confirmado en este
estudio en Santiago de Chile, lo que importa en diseño de
políticas públicas e intervenciones preventivas.
Material y métodos:
En conjunto con el autor, se adapta el instrumento CNAP
y se aplica a una muestra representativa aleatoria trietápica de la Región Metropolitana (n=1447).
Palabras clave: adolescencia, suicidio, fármaco
dependiente.
Resultados:
Hay consumo frecuente de alcohol en 26,9%, tabaco
31,2%, de marihuana 6,9%, de cocaína u otras drogas
2,3%. Hay ideación suicida en 7,7% y síntomas depresivos
en 6,9%. La autoagresión predomina en mujeres y la heteroagresión en hombres. Con la edad aumenta el consumo
de alcohol (X2=107,95, p=0,0001), de tabaco (X2=63,02,
p=0,0001), de marihuana (X2=18,78,p=0,001);y de cocaína (X2=8,995,p=0,06). No hay diferencias por edad en
conductas violentas, ideación suicida o síntomas depresivos. A peor relación con los padres mayor consumo, depresión, ideación suicida, y conductas heteroagresivas. Se
encuentran coeficientes de correlación de Spearman en
la misma dirección de los del estudio internacional CNAP.
*
*
1.
2.
3.
4.
5.
Risk Behaviors, Depressive
Symptoms, Auto and
Heteroaggresion in a Sample
of Adolescent Students in
Metropolitan Santiago de
Chile, 2007
Summary
The referential framework developed by Brian Barber relates the consumption of drugs, depression, suicides and
Trabajo realizado con un subsidio del Fondo de Apoyo a la Investigación (FAI) de la Universidad de los Andes.
Trabajo Libre tipo poster, ganador del 1º lugar del Aérea Social del 8º Congreso Chileno de Salud Mental y Psiquiatría.
Instituto de Familia Universidad de los Andes.
Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Dirección de Investigación Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación.
Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador.
Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo.
Correspondencia: Ramón Florenzano Urzúa; Av. Plaza 700, 203 7158; [email protected]
4
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 4 - 14
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIÓN PERCIBIDA CON LOS PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE LA REGIÓN METROPOLITANA
violent conduct to parental styles: acceptance by parents
is positively correlated to prosocial adolescent initiative
and, negatively, with depressive symptoms and suicidality; psychological control correlates with depression and
anti-social behavior and psychological control correlates
negatively with the latter.
Material and methods:
Together with the author, the CNAP survey (developed by
Barber et al) was applied to a random trietapic representative sample from the Metropolitan Region (n=1447).
Results:
Frequent consumption was found in 26.9% of all cases,
tobacco in 31.2%, marihuana in 6.9% and cocaine and
other drugs in 2.3%. Suicidal ideation accounted for
7.7% and depressive symptoms for 6.9%. Self-mutilation was predominant in women and hetero-aggression
in men. Consumption increased with age: of alcohol
(X2=107.95,p=0.0001), tobacco (X2=63.02,p=0.0001), marihuana (X2=18.78,p=0.001) and cocaine (X2=8.995,p=0.06).
There were no age differences with regards to violent
conduct, suicidal ideation or depressive symptoms. As relations with parents got worse, so did consumption, depression, suicidal ideation and hetero-aggressive conduct.
Spearman correlation coefficients followed the same path
as those of the CNAP international study.
Conclusions:
This survey confirms previous studies as to sex, age and
parental styles: there is a greater consumption of chemical substances and hetero-aggressive conduct among
men and depression and suicidal tendencies among women. The conduct studied increased with age, with the
exception of violence; these conducts were correlated
among each other, tending to decrease as relations with
parents improved. The Barber model has been confirmed
in this study in Santiago, Chile, which is important when
it comes to designing public policies and preventive intervention.
Key words: adolescence, suicide, drug, dependent.
4 - 14, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
5
Introducción
Las conductas de riesgo adolescentes son objeto de preocupación creciente, y diversos estudios chilenos e internacionales han documentado su aumento en los últimos
años (1, 5). En publicaciones previas hemos analizado los
cambios en la frecuencia de estos comportamientos juveniles en las últimas décadas, así como el rol de la familia
en su aparición (4), con el foco en el diseño de programas
preventivos. Entre los modelos utilizados para estudiar la
interacción familia adolescente vale la pena mencionar el
protección-riesgo desarrollado por Jessor y Jessor en la
década de los 70 y luego complementado con los factores
escalada-resiliencia por Blum y otros autores. En los 90
se adaptó en Chile y la Organización Panamericana de la
Salud difundió en América, los instrumentos ECRA, CTF y
CSF (Escala de Conductas de Riesgo Adolescentes, Como
es Tu Familia y Como es Su Familia) para cuantificar esta
interacción. En la Universidad de Harvard, Stuart Hauser
agregó los conceptos de familias habilitadoras y restrictivas, y mostró como pueden aumentar o disminuir la
frecuencia de estas conductas. En los últimos 10 años, el
profesor Brian Barber en la Universidad de Tennessee ha
planteado un modelo interaccional, que se ha validado
en un estudio transcultural, a través de la batería de escalas CNAP (Cross National Adolescent Program). Barber
describe diversas dimensiones de estilos de parentalidad
y sus efectos en sus hijos adolescentes. La parentalidad
tiene para el dos componentes: uno de apoyo y aceptación, y otro de control, definido por una gama de conductas reguladoras y disciplinarias Estas dimensiones de la
parentalidad se basan en las descripciones originales de
Schaefer quien identificó tres dimensiones denominadas
“aceptación vs. rechazo”, “control vs. autonomía psicológica” y “control firme vs. control laxo”. La distinción entre
control psicológico y conductual refleja una organización
que diferencia significativamente el funcionamiento del
joven. La dimensión “Aceptación-Rechazo” se caracteriza
en su polo positivo por compartir, expresar afecto, evaluación positiva, etc. y en el polo negativo por descuido,
negligencia y rechazo; la dimensión “Control Psicológico y
Salud Mental” se refiere al control parental que interfiere
en el desarrollo psicológico y emocional del niño (e. g.,
invalidación de sentimientos, restricción de expresiones
verbales, retiro de amor, inducción de culpabilidad entre
otras); y finalmente la de “ “control firme vs. control laxo”
se define por “dejar hacer” con autonomía extrema en un
polo y castigo y estrictez en el polo contrario. Schaefer
explica que esta dimensión indica el grado en que los padres establecen reglas y regulaciones, ponen límites a las
actividades del niño y hacen cumplir tales reglas y regulaciones. Las asociaciones de variables posibles son:
a. Las conductas de apoyo parental estarían relacionadas positivamente con la competencia interpersonal del
adolescente, y el grado en el cual los adolescentes inician interacciones y relaciones con sus pares y adultos;
b.El control psicológico de los padres tendría una asociación positiva con niveles más bajos de salud mental de
los adolescentes, y específicamente síntomas depresivos;
c.El control conductual de los padres estaría negativamente relacionado a la inconformidad, medida por conductas antisociales de los adolescentes. Esta relación se
puede explicar por lo menos de dos maneras: (a) el control parental facilita la autorregulación necesaria para
que los niños inhiban conductas trasgresoras y se involucren en conductas socialmente aprobadas, y (b) los niños que carecen de supervisión tienen más probabilidad
de ser influenciados por sus pares, algunos de los cuales
podrían fomentar conductas riesgosas y desviadas. Este
modelo ha sido empíricamente corroborado con la aplicación del instrumento CNAP por el equipo de la Universidad de Tennessee (1) en un estudio transcultural en
16 países distintos, y nuestro grupo, en conjunto con
el Profesor Barber, ha realizado su adaptación chilena.
Nuestro estudio en Chile ha planteado la existencia en la
cultura chilena de una asociación entre 1.- la conducta
apoyadora parental y la manifestación de iniciativa social en los adolescentes, 2.- el control psicológico parental
y síntomas depresivos en los adolescentes y 3.- el bajo
control de conductual de los padres y manifestaciones de
conductas antisociales en sus adolescentes En esta publicación describimos la aplicación de la encuesta CNAP en
una versión adaptada para Chile (CNAP Plus), enfocando,
en especial, la presencia de depresión y conductas auto y
heteroagresivas; estudiamos las diferencias entre adolescentes menores (hasta 15 años) y adolescentes mayores
(de 16 a 18 años), así como el consumo diferencial por
edad y género. Finalmente, replicamos las asociaciones
del modelo de Barber a través de correlaciones biseriadas
de Spearman, entre las diversas variables que lo compone.
Material y métodos:
Se adapta una nueva versión en castellano, el instrumento CNAP, desarrollado en un estudio transcultural por
Barber et al entre 1999 y 2004, en cuatro reuniones de
trabajo conjuntas con el autor. El instrumento adaptado es piloteado en cinco países: Chile, Bolivia, Argentina,
México y España. Se presentan los resultados de la primera aplicación chilena, a una muestra aleatoria trietápica (por comuna, establecimiento y curso) de estudiantes
pertenecientes a 14 establecimientos de enseñanza media
(municipales, particulares subvencionados y privados) de
la Región Metropolitana. La encuesta fue aplicada por estudiantes de Pedagogía de la Universidad Metropolitana
de Ciencias de la Educación, previamente capacitados por
uno de los co-autores.
Se realizó un muestreo aleatorio trietápico, a partir del
listado de establecimientos educacionales del MINEDUC,
sorteando comunas estratificadas por nivel socio-económico, luego establecimientos municipales, particulares
subvencionados y privados, y finalmente cursos dentro de
esos establecimientos. En la tabla 1 se lista la cantidad de
encuestas aplicadas en los catorce establecimientos, para
llegar al número de 1447 adolescentes estudiados.
Resultados:
Los 1447 estudiantes encuestados tenían una edad promedio de 15,8 años (DS 1,66) y un 58,2% eran mujeres.
Presentaban consumo frecuente de alcohol (semanal
a diario) un 26,9%, de tabaco un 31,2%, de marihuana
un 6,9% y de cocaína u otras drogas duras un 2,3%. El
consumo de alcohol y drogas duras es mayor entre hombres; no hay diferencias de género en tabaco o marihuana
(Tablas 2 y 3). Ha presentado ideación suicida un 7,3% y
síntomas depresivos un 6,5% (Tablas 4 y 5), con una frecuencia mayor entre las mujeres y ascendente hasta los
18 años para la depresión y hasta los 16 para la suicidalidad. En ambos casos, estos síntomas disminuyen poste-
6
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 4 - 14
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIÓN PERCIBIDA CON LOS PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Tabla 1
Distribución de frecuencias y porcentajes de estudiantes encuestados.
Región Metropolitana, Santiago 2007.
Frecuencia
Porcentaje
1.
A
61
4,2
2.
B
107
7,4
3..
C
44
3,0
4.
D
156
10,8
5.
E
88
6,1
6.
F
53
3,7
7.
G
86
5,9
8..
H
142
9,8
9.
I
76
5,3
10.
J
122
8,4
11.
K
162
11,2
12.
L
126
8,7
13.
M
155
10,7
14.
N
69
4,7
1.447
100,0
TOTAL
riormente. En cuanto a conductas hetero-agresivas, éstas
aumentan con la edad (tabla 6) y son significativamente
más frecuentes en el sexo masculino (tabla 7). Presentan
riñas individuales frecuentes un 5,4%, grupales un 3,9%,
conductas vandálicas un 5,9% y robos menores un 2,5%.
Al comparar por género si se encontraron diferencias
significativas en el consumo de sustancias químicas,
con mayor uso frecuente de alcohol entre los hombres
(33,3% vs 22,2% entre las mujeres) (X2=25,53,p=0,0001),
de marihuana (17,3% de los hombres vs 9,9% de las
mujeres) (X2=32,888,p=0,0001) y de cocaína u otras
drogas (5,3% de los hombres vs 1,3% de las mujeres)
(X2=21,439,p=0,0001). No hubo diferencias por género en
el uso de tabaco; si en las conductas hetero-agresivas: robos menores (12,2% de los hombre vs 5,5% de las mujeres)
(X2=31,749,p=0,0001); riñas en el colegio (20,2% de los
hombres vs 10,1% de las mujeres) (X2=39,037,p=0,0001);
4 - 14, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
7
peleas en pandillas (16,1% de los hombres vs 4% de las mujeres) (X2=62,476,p=0,0001). Informan haber presentado
tristeza o depresión moderadas a severas un 30,6% de los
hombres vs un 39% de las mujeres (X2=63,02,p=0,004);
han pensado frecuentemente en matarse un 6% de los
hombres vs un 8,9% de las mujeres (X2=9,725,p=0,008).
Al comparar el consumo frecuente de sustancias químicas
y la percepción de los jóvenes de su relación con la madre
y el padre (Tabla 8), se encuentra en forma estadísticamente significativa que a peor percepción de la relación,
mayor consumo de todas las sustancias, con excepción
del caso de consumo de alcohol y relación con la madre.
La misma relación se encuentra para depresión y suicidalidad: los puntajes aumentan a ´peor percepción de la
relación (Tabla 9), y para la presencia de conductas heteroagresivas (Tabla 10).
Tabla 2
Consumo semanal o más comparado por género expresado en porcentajes.
N=1447 adolescentes RM, 2007.
C. Semanal +
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
Hombres (n=125)
Mujer (n=183)
x2
P
33,30%
22,20%
21,255
0,0001
30,80%
30,50%
2,868
0,238
10,20%
3,90%
25,661
0,0001
4,10%
0,90%
19,028
0,0001
Chi cuadrado: 21,255, 2 g, p= 0,0001
Al calcular una matriz de correlación de Spearman para las
variables anteriores (Tabla 11), se encuentran coeficientes de correlación de Spearman positivos sobre +02 para
consumo de alcohol y tabaco (0.557); depresión e ideación suicida (0.508); consumo de tabaco y de marihuana
(+0.372);consumo de alcohol y de marihuana (+0.358);
edad y consumo de alcohol (+0.309); vandalismo y sexo
masculino (0.220); tabaco y mayor edad (0.207); consumo de marihuana y de drogas duras (+0.388); consumo
de marihuana con robo mayor (+0.378): menor (+0.269)
y fuga del hogar (+0.225) consumo de drogas duras
con vandalismo (+0.210), robo mayor (+0.494) y menor
(+0.225). La separación parental no alcanza correlaciones especialmente elevadas. Coeficientes de correlación
negativos se encontraron para ideación suicida y calidad
de relación con el padre (-0.240); con la madre (-0.200);
depresión con los mismos factores (-0.223 y -0.228);
La figura 1 compara los coeficientes de correlación encontrados por nosotros (tabla 11) con los del grupo de
Barber, mostrando como las correlaciones son en el mismo sentido en ambos casos.
Conclusiones
Al comparar los resultados de este estudio con los datos
del VII Estudio Nacional de Drogas de CONACE (2,3), si
bien las categorías de consumo frecuente no son exactamente iguales entre ambos, encontramos cantidades muy
cercanas en consumo frecuente de tabaco: alrededor de
31% utilizando el CNAP+, y 35% en las estadísticas de
CONACE (consumo de 20 días o más en el último mes).
En cuanto a diferencias por sexo, en nuestro estudio el
consumo de tabaco fue muy cercano entre ambos sexos
(30,8% en hombres y 30,5% en mujeres); en CONACE
hubo mayor consumo femenino (37,9%) que masculino
(32,8%). El uso frecuente (semanal o más) de alcohol en
nuestro estudio fue de 33,3% entre los hombres y 22,2%
entre las mujeres, mientras que CONACE encuentra cifras
muy cercanas para ambos sexos para prevalencia de último mes (37,5% entre hombres y 38,2% para mujeres).
En cuanto a uso frecuente de marihuana, nuestro estudio encuentra (semanal o más) de 10,2% para hombres y
3,9% para mujeres, mientras que el consumo frecuente
según CONACE (10 o más veces en el año) es de 35,8%
para los hombres y 22,8% para las mujeres. El aumento en
la medida que se avanza en edad se puede comparar solo
indirectamente con CONACE, que presenta los resultados
por curso (desde 8º Básico a 4º Medio), pero las tendencias son semejantes: el consumo frecuente de alcohol en
este estudio aumenta desde 11,6% a los catorce años, a
50% a los 19. En el VII Estudio de CONACE, el aumento
es de 18,4% en 8º Básico a 50,4% en 4º Medio. En el caso
del tabaco, en este estudio el aumento es de 14,3% a los
catorce años, a 50% a los 19; CONACE encuentra 20,4%
en 8º Básico y 45,4% en 4º Medio. Para uso frecuente de
marihuana, el ascenso en nuestro estudio es desde 2,2%
a los 14 años, a 13,7% a los 18. En CONACE se sube (consumo 10 o más veces al año), desde 29,3% en 8º Básico,
a 32,7% en 4º Medio. El uso frecuente de cocaína en este
8
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 4 - 14
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIÓN PERCIBIDA CON LOS PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Tabla 3
Consumo semanal o más comparado por edad en años, expresado en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM, 2007.
Años de edad
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
0
0
0
0
0
0
0
0
11,6
14,3
2,2
0
17,6
23,8
4,3
1,1
29,6
34,3
4,8
2,1
38,6
41,3
8,5
2,4
43,8
45,3
13,7
2,1
50
50
6,7
0
0
0
0
0
X2 =140,652
p=0,0001
X2 =88,339
p=0,0001
X2 =79,384
p=0,0001
X2 =23,158
p=0,171
Tabla 4
Depresión e ideación suicida según edad, expresado en porcentaje.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007.
Años de edad
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL
Frecuencia
Depresión %
I. Suicida %
0
0
4,80
4,80
6,60
4,50
7,30
7,50
4,80
24,50
7,60
10,80
7,40
5,10
7,10
1
6,50
X =9,127
p=0,908
7,30
X =17,83
p=0,511
2
4 - 14, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
2
9
constata el aumento de las antedichas conductas en los
adolescentes mayores. Se encuentran correlaciones de las
diversas conductas de riesgo entre sí, así como su disminución cuando la relación percibida, especialmente con el
padre, y luego con la madre, es buena. En un análisis posterior, se analizará el rol de los diversos estilos parentales
en los indicadores de salud mental y conductuales de los
adolescentes
estudio subió de 1,1% a los 14 años, a 2,2% a los 18. El
uso total de cocaína en CONACE el 2006 subió de 2,4% en
8º Básico a 5,6% en 4º Medio.
Este estudio está corroborando la mayor frecuencia de
consumo de sustancias químicas y conductas heteroagresivas entre los hombres y de sentimientos depresivos e ideación suicida entre las mujeres. Asimismo, se
Tabla 5
Depresión e ideación suicida según sexo, expresado en porcentaje.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007.
Depresión %
I. suicida %
7
6
7,30
8,90
Hombres
Mujeres
TOTAL
7,00
7,70
X =11,008
p=0,004
X =9,725
p=0,008
2
2
Tabla 6
Conductas heteroagresivas según edad, expresado en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile 2007.
12
13
14
15
16
17
18
19+
X2
P
Vandalismo
Robo mayor
Robo menor
0
0
4,4
5,9
6,1
6,5
4,2
7,1
10,635
0,909
0
0
1,6
1,6
2,9
1
3,2
7,1
14,549
0,693
0
0
2,2
2,4
1,6
1,4
3,1
7,1
11,555
0,869
Fuga del hogar
Peleas grupales
0
4,8
5,5
3,3
2,6
3,1
4,2
4,2
18,804
0,404
0
4,8
3,3
4,6
6,3
4,8
3,1
7,1
11,573
0,869
Peleas indiv.
0
4,3
6
5,9
4,2
5,1
6,3
7,1
9,764
0,939
10
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 4 - 14
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIÓN PERCIBIDA CON LOS PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Tabla 7
Conductas heteroagresivas según edad, expresado en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile 2007.
Semanal o más
Vandalismo
Robo mayor
Robo menor
Fuga del hogar
Peleas grupales
Peleas individuales
Hombre
Mujer
X2
P
9,70%
3,10%
68,801
0,0001
5,10%
0,50%
45,438
0,0001
4,40%
0,70%
30,028
0,0001
6,30%
2,20%
17,37
0,0001
8%
3,40%
34,444
0,0001
9,80%
2,90%
63,266
0,0001
Tabla 8
Percepción de la relación con la madre, con el padre y consumo de sustancias químicas,
expresada en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007
C semanal +
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
C semanal +
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
Relación con la madre
Mejor
X2
Peor
P
11,00%
24,80%
8,6%
0,01
36,70%
28,60%
9,657%
0,008
8,20%
6,00%
13,654
0,001
3,50%
1,60%
12,139
0,002
Peor
Relación con el padre
Mejor
X2
P
30,10%
23,50%
7,54
0,02
34,30%
27,50%
10,345
0,006
9,20%
4,60%
20,67
0,001
2,30%
2,10%
5,94
0,05
4 - 14, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
11
Tabla 9
Conductas heteroagresivas según edad, expresado en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile 2007.
Relación con la madre
Peor
Mejor
Total
Relación con el padre
Peor
Mejor
Total
Depresión
I. Suicida
13%
15%
4,70%
4,70%
7,00%
7,70%
x2=70,824; P=0,0001
x2=63,424; P=0,0001
Depresión
I. Suicida
11%
13%
3,71%
3,20%
7,00%
7,70%
x2=96,727; P=0,0001
x2=80,971; P=0,0001
Tabla 10
Percepción de la relación con la madre, con el padre y consumo de sustancias químicas,
expresada en porcentajes.
Relación con la madre
Peor
Calidad relación
Mejor
Vandalismo
9,50%
Robo mayor
Robo menor
Fuga del hogar
Peleas grupales
Peleas individuales
Relación con el padre
Vandalismo
Robo mayor
Robo menor
Fuga del hogar
Peleas grupales
Peleas individuales
x2
P
4,30%
21,943
0,0001
4,80%
1,60%
25,428
0,0001
3,805
1,80%
7,959
0,01
7,50%
2,50%
22,818
0,0001
8%
4,20%
10,62
0,005
9,50%
4,50%
14,824
0,001
Peor
Calidad relación
Mejor
x2
P
6,50%
5,80%
2,31
0,315
3,20%
2,10%
5,353
0,069
2,40%
2,50%
0,047
0,977
5,50%
3,90%
18,167
0,0001
7%
4,80%
3,775
0,151
7,00%
5,30%
1,642
0,441
12
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 4 - 14
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIÓN PERCIBIDA CON LOS PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Tabla 11
Coeficientes de correlación de Spearman, consumo de alcohol, conductas auto y heteroagresivas y variables
familiares. N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007.
Depresión
Depresión
Correlación
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Aceptación
Correlación
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Iniciativa
Correlación
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Control PSI
Aceptación
,330(**)
-,407(**)
0,000
0,000
1,405
1.362
,330(**)
1
Correlación
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Antisocial
Antisocial
Correlación
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Control
Correlación
Conductual de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
0,000
Iniciativa
Control PSI
Control
conductual
350(**)
-255(**)
0,000
0,000
0,000
1.126
1.276
1.137
1.250
-,249(**)
-,075(**)
,281(**)
-,309(**)
0,000
0,000
0,000
0,000
1.362
1.384
1.116
1.262
1.127
1.232
-,407(**)
-,249(**)
1
,273(**)
,428(**)
,522(**)
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
1.126
1.116
1.153
1.060
1.072
1.118
-,198(**)
-,075(**)
,273(**)
1
-0,046
,230(**)
0,000
0,007
0,000
0,130
0,000
1.276
1.262
1.060
1.302
1.065
1.162
,350(**)
,281(**)
-,428(**)
-0,046
1
-,279(**)
0,000
0,000
0,000
0,130
1.137
1.127
1.072
1.065
1.166
1.127
-,255(**)
-,309(**)
,522(**)
,230(**)
,279(**)
1
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
1.250
1.232
1.118
1.162
1.127
4 - 14, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
13
0,000
1.282
Figura 1
Comparación de correlaciones de Spearman en estudio CNAP de Barber (2004) y en encuesta CNAP Plus en
Santiago de Chile, 2007.
DATOS BARBER
Aceptación
COMPARACIÓN DE CORRELACIONES
+0.41
+0.243
Iniciativa Social
-0.21
Control Psicológico
+0.28
-0.40
Aceptación
-0.391
+0.325
Depresión
+0.18
Control Conductual
DATOS CHILE
Control Psicológico
+0.277
Conducta Antisocial
-0.300
Control Conductual
Bibliografia
1. Barber,B.K. , Stolz, H.E, Olsen J.A., “Parental support, Psycho-
logical control and Behavioral control: Assessing relevance across time, methods and culture”, Monographs of the
Society for Research in Child Development 70, N.4, (2005)
4. Florenzano R., Cáceres E., Valdés M., Santander S., Cal-
derón S., Cassasus M., Bergman V. Conductas de Riesgo y Factores de Protección Familiar en una Muestra Representativa de Adolescentes Escolarizados en la
Region Metropolitana. III Congreso Chileno de Adolescencia. Sociedad Chilena de Pediatría, Septiembre 2008.
2. CONACE. Séptimo Estudio Nacional de Drogas en Pobla-
ción General de Chile. Ministerio del Interior, Chile, 2006.
3. CONACE. VII Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar
5. Santander S, Zubarew T, Santelices L, Argollo A, Cerda J, Borquez M. Influencia de la familia como factor protector de conductas de riesgo en escolares chilenos. Rev Med Chile, Marzo
2008.
de Chile, 2007. 8º Básico a 4º Medio Informe de Principales
Resultados. Ministerio del Interior, Santiago de Chile, 2008.
14
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 4 - 14
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIÓN DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
Resultados Preliminares de la Medición
del Cambio Terapéutico en una Unidad de
Dependencias Complejas de un
Hospital Psiquiátrico*
Bert Kaempfe Vasquez1, Daniel Dolmoun Kumok2
Resumen
Se estudió cambio terapéutico y sintomatológico en una
unidad de desintoxicación para adicciones, de un hospital
psiquiátrico, con pacientes internados durante 28 días.
Método:
Preliminary Outcomes
in Therapeutical Change
Assessment in a Detoxification
Unit from a Psychiatric Hospital
Se aplicaron dos instrumentos de medición de cambio
clínico y sintomatológico; el SCL-90-r y el OQ-45.2 a 85
pacientes un mes antes de ingresar (preacogida), 51 al ingreso y 38 al alta. Se los diferenció por sexo y edad.
Abstract
Resultados:
Method:
No hay diferencias significativas entre el ingreso y la preacogida, pero sí al alta. Las mujeres presentaron un perfil
sintomatológico más agudo en preacogida e ingreso y
puntajes más bajos que los hombres al alta. En el OQ-45.2,
los grupos lograron estar bajo los puntajes de corte para
la población normal al alta, solo se logró la disminución
de la sintomatología suficiente como para cumplir con el
Índice de Cambio Confiable en la escala de sintomatología.
Two symptoms screening tools were used (SCL-90-r and
OQ-45.2) on 85 patients at approximately a month before admission in the inpatient care facility, 51 when they
got in the treatment and 38 at discharge. Gender and age
were controlled.
Conclusiones:
Se observan diferencias entre los grupos, aún cuando las
muestras fueron pequeñas. Los mayores cambios se logran en la sintomatología asociada a las adicciones. Existe
mayor gravedad del perfil sintomatológico en mujeres, así
como una mayor disminución sintomática al alta. Sugerencias para otros estudios son planteadas al final.
Palabras Claves: SCL-90-r, cambio terapéutico, desintoxicación, adicciones, medición.
Therapeutical and Symptoms Change were assessed in a
30 days inpatient process in a Detoxification Unit from a
Psychiatric Hospital.
Results:
There were significant difference (0.01) in the Global Severity Index from SCL-90-r and OQ total score between the
group at the beginning of the treatment and discharged
group, and no difference between the groups assessed a
month before admission and the admission group. When
the scores were compared by gender, Women presented
higher means in the first two groups, (pre-admission, and
admission) but lower than men at discharge. In the Total
Score of the OQ-45.2 the patients mean were above cutoff point between “functional” and “dysfunctional”, and
below when discharged, but in the subscales only one of
them, “symptoms”, achieved statistical significant change.
* Trabajo libre tipo póster, ganador 1º lugar del área administrativa del 8º Congreso Chileno de Salud Mental y Psiquiatría.
1. Psicólogo
2. Médico Jefe de la Unidad. Unidad de Dependencias Complejas (UDC) del Hospital Psiquiátrico El Peral, Santiago, Chile.
Camilo Henríquez 2451, Puente Alto. E-mail:[email protected] F: 5765398
15 - 24, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
15
Conclusión:
Differences between groups were observed, despite the
small samples. Greater changes were observed in symptoms related with addiction. There were more severe
symptoms profile for women and also greater change in
scores for that group. Other research lines are proposed.
Key Words: SCL-90-r, therapeutical change, detoxification, addictions, assessment
Introducción
Cuando existe un individuo con problemas de abuso o
dependencias a sustancias y que probablemente pueda
presentar un trastorno psiquiátrico o que algún familiar tenga a alguien en esa condición, ¿cómo esperaría
que el sistema le proporcionara el mejor tratamiento y
cómo pienso que debieran estipularse las políticas de salud para que éstos sean efectivos?. Este tipo de preguntas
que muchos expertos (Managed Care Initiative Panel on
Co-occurring Disorders, 1998) se hacen para alcanzar los
más altos estándares de calidad, de acuerdo al punto de
vista y preferencia del paciente con relación a su propio
tratamiento.
De la misma forma, la evaluación del cambio y resultados
terapéuticos constituye una responsabilidad para aquellos que se orientan a mejorar la calidad de vida de los
individuos. Es una demanda cada vez más creciente por
parte de los usuarios así como de las instituciones reguladoras gubernamentales o privadas que proveen servicios
de atención en salud mental. Así, frente a la escasez de
recursos, se ha visto la creciente necesidad de aumentar la
responsabilidad en torno a la administración de los centros de salud, llevando a su vez a un mayor escrutinio de
los datos sobre resultados terapéuticos, para demostrar la
utilidad de los servicios y obtener retroalimentación acerca la calidad de los tratamientos que reciben. Según datos
del CONACE, (2006) en el año 2005 se brindó una cobertura a 12.300 personas con problemas de adicción, siendo
la evaluación de los tratamientos en general un esfuerzo
con resultados favorables, pero de acuerdo con los antecedentes disponibles, un esfuerzo esporádico, costoso y
no incorporado dentro de los procesos habituales, con lo
que la eficacia y efectividad de los tratamientos para las
drogas sigue siendo un tema pendiente.
Efectividad de los
tratamientos
Las personas que trabajan en salud mental debieran poner
mayor atención a los resultados de las terapias, previendo
que las medidas usadas sean válidas y que la recolección
de información venga de una fuente adecuada. Claramente es poco ético para los clínicos no preocuparse sobre los resultados de sus intervenciones. (Holloway, 2002)
A pesar del rápido establecimiento de las terapias basadas
en la evidencia como paradigma científico válido (Reed,
Kihlstrom, Messer, 2005), revisiones importantes (Roth &
Fonagy, 1996, en Margison et al 2000) enfocadas en la
evidencia de estudios experimentales aleatorizados con
grupo de control (RCT por sus siglas en inglés), revelan la
falta de evidencia para muchos tipos de terapias, ya sea a
favor o en contra. Aún así, existe un paradigma complementario que está bien desarrollado en las psicoterapias.
Éste involucra la recolección de información de buena calidad de la práctica cotidiana, un procedimiento llamado
como “Evidencia basada en la práctica” (Margison et al
2000), siendo un enfoque que privilegia la efectividad de
los tratamientos versus la eficacia.
Aún así, existe evidencia de buen nivel que el tipo de información recopilada rutinariamente por los Sistemas de
Salud actuales no son medios rápidos y fáciles para establecer la efectividad de las prácticas y políticas en salud
mental. (Gilbody, House y Sheldon, 2002), dando luces
respecto a las dificultades actuales con la validez de las
mediciones.
Políticas de medida de
resultados en trastornos
concurrentes
Un Sistema de Salud Basado en la Evidencia (SSBE, Evidence-based health care) es aquel que involucra el proceso colaborativo de generar, sintetizar e implementar evi-
16
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 15 - 24
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIÓN DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
dencia rigurosa y relevante sobre la efectividad, correcta
aplicación y eficiencia de todas las formas de los sistemas
de salud (Rowland, Goss, 2000, Minkdff, 2001)
Para implementar un SSBE se debiera considerar que las
iniciativas de cuidado de la salud mental requieren que la
planificación de los servicios, el monitoreo de la calidad y
la evaluación de los resultados (outcome) de toda la población sean implementados en todo el sistema, ya sea en
los contratos con organizaciones de la salud privadas o
externas, o a través de la implementación interna de estrategias de cuidado de las personas. (Wilens T.E. et al. 1993)
Según el Panel de Expertos para Tratamientos de Trastornos Co-ocurrentes (o concurrentes) (Managed Care Initiative Panel on Co-occurring Disorders, MCIPCD 1998), una
iniciativa para asegurar la calidad de los sistemas involucrados en los tratamientos de pacientes con trastornos
concurrentes, es decir, dependencias a sustancias y algún
otro trastorno psiquiátrico, las mediciones de los resultados de la terapia debieran ser parte los procesos cotidianos en esos sistemas. Los instrumentos de medición de
resultados utilizados en los programas de tratamiento debieran ser diseñados para reportar datos tanto de los desórdenes psiquiátricos como de los abuso de sustancias en
cada paciente. Las evaluaciones de resultados debieran
empezar al inicio de los tratamientos para cada usuario,
con la evaluación y medición de las siguientes tres dimensiones: (1) Nivel de preparación y motivación para involucrarse en el tratamiento (2); Agudeza y severidad de la
sintomatología (e.g. abuso v/s dependencia a las drogas);
y el (3) Nivel de disfuncionalidad asociado tanto a los
trastornos psiquiátricos como a los trastornos adictivos.
La medición debiera ser, a nivel de las variables, intervalar3, evaluando el incremento en el progreso en cada una
de las tres dimensiones. El estado motivacional del cambio
puede ser medido, entre otros indicadores, por el incremento en la habilidad para discutir o reconocer síntomas;
en el insight y aceptación del trastorno y necesidad del
tratamiento (MCIPCD, op cit). La sintomatología puede
medirse por estado del cuadro por criterios DSM-IV y la
reducción o eliminación de uno o más síntomas psiquiátricos y finalmente, el nivel de disfuncionalidad, por los
avances en el funcionamiento psicosocial. Así, la calidad y
efectividad de los cuidados brindados por los programas
de los sistemas de salud son determinadas a través del uso
de medidas de resultados4. Esto ha obligado a los clínicos
a documentar su práctica y a evaluar sus efectos. Por
ello ha habido un progresivo desarrollo de instrumentos
estandarizados que permitan evaluar el cambio, los cuales posibilitan evaluar empíricamente la efectividad de las
herramientas terapéuticas, buscando demostrar que un
tratamiento es beneficioso para un paciente, midiendo
tanto la magnitud como los tipos de cambios que tienen
lugar durante el proceso de tratamiento y posterior a éste
(Ogles et al, 2002, en Florenzano et al 2005). La información que se recolecta a través de estos instrumentos
es útil para su aplicación en centros de práctica clínica,
pues otorgan retroalimentación precoz sobre el progreso
del paciente. Además, estos datos pueden ser fácilmente estandarizados e ingresados a los sistemas de información. Por último, toda esta información constituye los
datos basales para propósitos comparativos. Si se carece
de muestras normativas o de un grupo comparativo, los
rangos de cambio terapéutico que se esperan no pueden
ser estimados, escenario frecuente y habitual dentro del
campo de la psicometría en nuestro país. Mediante estos
estudios es posible establecer modelos de expectativas de
cambio o de deterioro, y la información obtenida puede
ser usada para describir los efectos de un tratamiento en
particular, de un programa o de un centro de atención
(Ogles, op cit).
3. Los niveles de medición de las variables, de acuerdo con la psicometría tradicional son 4: nominal, ordinal, intervalar y de razón, siendo el
penúltimo el nivel más propio de la medición en salud mental con instrumentos y escalas, dado que permite hacer cálculos estadísticos
más certeros y poderosos. En investigacion permite distinciones precisas, más alla de mediciones dimensionales o categorias tipo leve,
moderado o grave.
4. Como standard, la literatura indica que los programas más efectivos actualmente logran tasas de abstinencia entre 10-15% por año para
consumidores con diagnósticos concurrentes que tienen trastornos mentales severos y persistentes (Drake, Mueser, et al. 1996, en MCIPCD,
1998), aproximadamente la misma tasa que para consumidores adictos sin enfermedades mentales. Sin embargo, las tasas de abstinencia
sostenidas son medidas relativamente crudas de los resultados de las intervenciones; la abstinencia como medida de resultados siempre es
aumentada por otras medidas del progreso del tratamiento (op cit).
15 - 24, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
17
Aún así, a pesar de la necesidad y ventajas del uso de instrumentos, y su inclusión como parte fundamental de la
práctica de la EBP, muchos de los procedimientos tradicionales por los cuales los pacientes son diagnosticados y
se evalúa el resultado del tratamiento, parecen descansar
en evidencias sorprendentemente débiles (Reed, Kihlstrom, Messer, 2005).
Esta dificultad es superada por algunos instrumentos clínicos bien estudiados y validados, hasta ahora en otros países, como lo es el Inventario de Síntomas de Derogatis, Revisado (Derogatis Symptom Checklist, Revised [SCL-90-R])
(1973, 2004, 2008).
El SCL-90-r:
Uso, características y
propiedades psicométricas 5
Este es un instrumento de autoinforme desarrollado por
Leonard Derogatis y asociados (1973,1994, en Gempp y
Avendaño, 2008) usado para evaluar el grado de malestar
psicológico actual [distress] que experimenta una persona. Consiste en un listado de 90 síntomas psiquiátricos de
variado nivel de gravedad, frente a los cuales la persona
que responde debe indicar en qué medida lo han molestado o perturbado cada uno de esos problemas, durante
el período comprendido entre el día de la evaluación y
la semana inmediatamente anterior. Una vez puntuadas
las respuestas es posible caracterizar la sintomatología del
evaluado en un perfil compuesto por nueve dimensiones
primarias de síntomas (Somatización, Obsesiones, Sensitividad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo) y tres
índices globales de psicopatología: el índice de Gravedad
Global (Global Severity index, GSI), el índice de Malestar
Positivo (Positive Symptom Distress, PSDI) y el Total de
Síntomas Positivos (Positive Symptom Total, PST).
De hecho, a principios de la década pasada los editores
del instrumento publicaron una revisión bibliográfica que
compila aproximadamente 750 investigaciones publicadas que utilizaron el SCL-90-R, encontrándose sobre los
1000 estudios en la actualidad. (National Computer Systems, 1993, en Gempp, Avendaño, 2008).
La gran popularidad del SCL-90-R entre profesionales e
investigadores de la salud mental puede atribuirse a tres
características: (1) se trata de un inventario de fácil aplicación y corrección, (2) permite tamizar sintomatología
en varios niveles de complejidad, y (3) exhibe buenas propiedades psicométricas.
Puede ser aplicado en un amplio rango de edad (13 a 65
años) y sólo requiere que el evaluado tenga un nivel intelectual normal y no presente ideas delirantes o curse
un trastorno psicótico en el momento de la evaluación6.
Su aplicación requiere de un mínimo de entrenamiento,
facilitando su administración colectiva o individual por
personal sin capacitación formal en salud mental (e.g.,
paramédicos). Por último, se trata de un instrumento relativamente breve en comparación con otros inventarios
multidimensionales y la relación entre el número de ítems
y el número de escalas es altamente eficiente (90 ítems
que caracterizan al evaluado en nueve dimensiones primarias y tres índices globales).
Respecto a la segunda característica, el SCL-90-R fue
diseñado para permitir al usuario analizar la psicopatología del evaluado en tres niveles jerárquicos de complejidad: un nivel global, un nivel dimensional y un nivel
sintomático.
En el nivel global, el SCL-90-R caracteriza al evaluado a
partir de tres índices generales. El índice de Gravedad Global [GSI] es un indicador directo del nivel de gravedad de
los síntomas, mientras el índice de Malestar Positivo [PSDI]
es una medida de la intensidad de los síntomas percibidos
5. Gran parte de la descripcion que continuación de presenta, se encuentra contenida en el estudio chileno del SCL-90-r, llevado a cabo por
Gempp y Avendaño (2008), aplicado en este caso a estudiantes universitarios, no constituyendo una muestra generalizable a poblaciones
clínicas.
6. Ello con fin de que sea capaz de comprender los conceptos o ideas planteados en el cuestionario y que su concepción de la realidad sea
igual a la de sus pares y semejante al común de gente.
18
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 15 - 24
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIÓN DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
por la persona que responde. En la práctica, el PSDI se emplea como un índice de estilo de respuesta (e.g., si la persona tiende a exagerar o a minimizar los problemas que
le aquejan). El tercer índice global, denominado Total de
Síntomas Positivos [PST], es simplemente el número total
de síntomas que presenta la persona, independientemente de su gravedad. Normalmente es interpretado como
una medida de la amplitud de la sintomatología presentada por el evaluado.
En el nivel de análisis dimensional, el SCL-90-R entrega
un perfil compuesto por las nueve dimensiones primarias
de síntomas antes mencionadas. Éstas, fueron derivadas
progresivamente utilizando una combinación de estrategias clínicas, racionales y empíricas con el objetivo de ser
clínicamente útiles, para lo cual se impuso el triple requisito de una definición clara y consistente en la literatura,
susceptibilidad de medición mediante autoinforme y confirmación psicométrica (Derogatis & Cleary, 1977a. 1977b
en Gempp, Avendaño, 2008).
Finalmente, dadas las características del SCL-90-r, éste
tiene una tradición en el uso de la medición del cambio
terapéutico logrado por las intervenciones en salud mental (Schauenburg & Strack 1999; Derogatis, Fitzpatrick,
2004), así como investigaciones en el área de las adicciones, reconocido así en manuales de medición en psiquiatría (Rush, First, & Blacker, 2008). Así mismo ha sido capaz
de discriminar en una muestra de mujeres alcohólicas,
donde el GSI era eficaz para diferenciar entre los casos
con psicopatología asociada y los que no la presentaban
(Haver, 1997, en Landa et al 2006).
Incluso, se planteó como herramienta predictora de recaídas (Lucht et al, 2002, en Landa et al 2006). Las puntuaciones altas en algunas de las dimensiones (concretamente, en la sensibilidad interpersonal, la ansiedad, la
ansiedad fóbica y el GSI), correlacionaban con la existencia de recaídas durante el primer año post tratamiento.
Así mismo, una disminución en las escalas de depresión,
ansiedad y el GSI durante la terapia se asociaba con periodos de abstinencia más prolongados (op cit).
Sin embargo, solo recientemente se encuentran antecedentes de investigaciones en nuestro país en torno a este
instrumento (Gempp & Avendaño, 2008), no encontrándose normas y puntajes de cortes para muestra de pacientes,
siendo una necesidad para hacer interpretaciones clínicas
válidas, por lo que este trabajo da un paso en esa dirección.
Metodología
Se aplicaron dos instrumentos de medición de cambio
sintomatológico; el SCL-90-r y el OQ-45.2. (Lambert et al
2004)7. El primero como medida amplia de sintomatología
y el segundo instrumento como herramienta de contraste, dado que también se usa en el área del cambio clínico,
está validado para la población chilena (Von Bergen y De
la Parra 2002)8, por ende, se han establecido sus puntajes
de corte para la población normal. Éste arroja un puntaje
total, compuesto a su vez por tres subescalas:
a.Síntomas, disconfort o malestar subjetivo. Es la escala
con más preguntas en el cuestionario.
b.Relaciones Interpersonales.
c.Rol Social.
Se aplicó en tres momentos distintos; en la pre-acogida
(realizada entre los meses de octubre a mediados de enero), esto es, reuniones semanales a la espera del ingreso a
la Unidad, a la que todos los pacientes que eran derivados
a la Unidad de Dependencias Complejas (UDC) por los diferentes COSAM, Consultorios y Hospitales pertenecientes
al Servicio de Salud Sur y Sur Oriente, debían asistir desde
que se decidía su derivación. Se priorizó el ingreso a aquellos pacientes que asistían más veces a las reuniones, aún
cuando ingresaron pacientes con menos reuniones, previa
evaluación del equipo de la UDC.
Un segundo momento era al ingresar a la Unidad y finalmente al momento del Alta, fuera esta programada,
disciplinaria o solicitada. Se consideró como muerte experimental cuando la estadía del sujeto no superó los 14
días de estadía y cuando entre una aplicación y otra del
7. Trabajo central para el estudio del cambio psicoterapéutico.
8. Estudio pionero en validación de la escala que permite su uso en varios estudios clínicos del país.
15 - 24, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
19
Tabla 1
Descripción Por sexo y edad en cada grupo
SEXO
N
Masculino
%
Edad
Femenino
%
Edad
Desv. E
N
Preacogida
60
77.6%
35.38
11.04
19
22.4%
35.84
14.03
Ingreso
Alta
40
78.4%
39.23
11.65
11
21.6%
43.82
14.32
26
72.2%
36.23
10.36
10
27.8%
35.3
10.4
instrumento no pasó más de 14 días, debido a la naturaleza de la medición sintomatológica.
Los criterios de cambio confiable estarán dados por los
establecidos en la ya mencionada estandarización del OQ45. En el caso del SCL-90 se considerará que hubo cambio
estadísticamente significativo a través del análisis del Indicador Global de Severidad, (GSI por sus siglas en inglés),
que es una medida generalizada e indiscriminada de la intensidad del sufrimiento psíquico y psicosomático global,
que combina información sobre el número de síntomas y
la intensidad del distrés o malestar.
Tratamiento
El perfil de usuario son sujetos con compromiso biopsicosocial severo, que no han logrado la abstinencia durante
el último mes en formato de tratamientos ambulatorios.
El tratamiento es de internación voluntaria en una unidad
especializada en el trabajo de adicciones y está compuesto
por un ambiente altamente estructurado, con trabajo grupal terapéutico diario y consejerías individuales una vez a
la semana, junto con intervención farmacológica más especializada y supervisión de enfermería continua. La UDC
del Hospital Psiquiátrico El Peral posee una capacidad de
30 camas, 20 de las cuales están para población masculina y 10 para mujeres. La duración esperada del proceso es
de un mes, siendo de 15 días para los reingresos.
Desv. E
Resultados
Se obtuvo una muestra total de 174 personas, entre mediados de agosto y finales de diciembre, de las cuales se
filtraron 2 casos del grupo de alta por suceder ésta antes
de los 14 días. Los grupos estuvieron compuestos mayoritariamente por hombres, en concordancia con la disponibilidad de cupos y camas en la UDC. El promedio de estadía fue de 27,5 días, con una desviación estándar de 7,05
días y una moda de 30 días. La edad promedio para toda
la muestra fue de 38,98, con una desviación standard de
11.71. En la tabla 1, se observa la descripción de la muestra
en los distintos grupos.
Se estableció una alta correlación entre los dos indicadores más importantes (puntaje Total del OQ-45.2 y GSI),
tanto al tratar la muestra como un todo, con .841 (sig.
0.01), como al separar los puntajes por grupo, con .823 en
la preacogida, .806 al ingreso y .752 al alta, siendo correlaciones fuertes y significativas (0.01). Lo anterior refiere
a la validez concurrente con que ambos instrumentos logran discriminar y medir lo que dicen medir, dando evidencia psicométrica respecto de la medición en sí.
Con respecto a las diferencias observadas entre los grupos, en la Tabla 2 se plasma al describir los puntajes del
GSI, del SCL-90-r y el puntaje total del OQ-45.2, que no
existen diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo de preacogida y al ingreso. Sin embargo, al analizar
20
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 15 - 24
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIÓN DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
Tabla 2
Puntaje promedio de Grupo pre-acogida y si ingresa o no al tratamiento en la UDC
No ingresa
GSI (sig. 0.014)
Ptje. total OQ (sig. 0.005)
Nº
Ptje.
Nº
Ptje.
70
1.72
15
2.45
70
91.73
15
110.87
aquellos pacientes que ingresaron al tratamiento luego
de asistir a las reuniones de preacogida, se observa que
presentan una sintomatología más aguda que los pacientes que asistieron a una reunión de preacogida y no
ingresaron a la unidad. Aún cuando la muestra es pequeña, por lo que se debió usar estadística paramétrica, se
pudo establecer que esta diferencia era estadísticamente
significativa.
La otra diferencia que se constata en los puntajes es entre
el ingreso y el alta, siendo estadísticamente significativa
(sig. 0.01) en todas las subescalas de ambos instrumentos,
a excepción de la subescala de psicotismo (sig. 0.05). En la
Tabla 3 y Gráfico 1, se detallan los resultados.
Respecto de toda la muestra, las escalas con puntajes más
altos al ingreso corresponderían a las de somatización y
síntomas depresivos, seguidas por las de ansiedad y pensamiento de tipo obsesivo-compulsivo. Todas las anteriores escalas se relacionan directamente con la sintomatología asociada al síndrome de abstinencia, el malestar
físico, la obsesión propia del trastorno adictivo e ideas
de culpa y menor autoestima. Por otro lado, la escala que
presenta mayor disminución es precisamente aquella que
no se asocia con ningún trastorno en específico, tratándose uno de los primeros ajustes que todo paciente debe
hacer a su ingreso, esto es, adaptarse a la estructura, tareas y horarios establecidos para cada uno de ellos.
15 - 24, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Ingresa
21
En las escalas del OQ-45.2, dado que se cuentan con puntajes de corte para poblaciones sana/enferma, se observa
que en todas las escalas, en promedio los sujetos están
sobre el puntaje de corte en la preacogida y al ingreso,
y bajo al alta. Sin embargo, para que ese cambio o diferencia en los puntajes obtenidos exceda un posible error
de medición, debe superar el índice de Cambio Confiable,
un puntaje establecido para cada subescala en la estandarización chilena del instrumento (Von Bergen & De la
Parra, 2002). Se observa que en la subescala de Síntomas en el OQ y en el Puntaje Total se logra ese criterio,
no alcanzándolo para las de Relaciones Interpersonales y
Rol Social.
Otro resultado observado fue la diferencia de los puntajes
por sexo. En la preacogida se observaron puntajes más
altos para las mujeres (Ver Tabla 4), diferencias estadísticamente significativas en el puntaje del GSI, en tanto que
al momento del ingreso se observaron las mismas diferencias por sexo tanto en Puntaje Total del OQ-45.2 como en
el GSI. En tanto al alta no se observaron esas diferencias,
siendo por el contrario, las mujeres las que lograron una
mejoría más marcada, lo que finalmente se traduce en
un cambio más importante en cuantía, dado que al inicio
presentan puntajes más altos y al alta tienen puntajes levemente más bajos. Finalmente, respecto a la edad de los
sujetos, no se encontró relación alguna, ni al analizar toda
la muestra en conjunto (para evaluar una muestra más
grande y compensar el número de casos), ni al separarlo
por los grupos en los distintos momentos.
Tabla 3
Todas las diferencias de puntaje entre
el ingreso y el alta, fueron significativas
al 0,00 excepto psicotismo, al 0,05
SCL 90-r
OQ 45.2
GRUPO
Preacogida
Ingreso
Alta
Media
Media
Media
Diferencia % al
ingreso
y al alta
Puntajes
de Corte
población
chilena
14.03
Alteración sueño comida.
Obsesivo compulsivo.
Sensibilidad interpers.
Somatización.
Paranoide.
Depresión.
Rabia hostilidad.
Ansiedad.
Ansiedad fóbica.
Psicotismo.
1,95
1,89
1,67
2,41
1,84
2,18
1,72
1,78
1,56
1,26
1,72
1,85
1,68
2,32
1,65
2,17
1,79
1,85
1,55
1,17
0,83
0,96
0,92
1,27
0,93
1,25
1,13
1,19
1,02
0,79
51,7%
48,3%
45,6%
45,3%
43,4%
42,5%
37,1%
35,5%
34,3%
32,6%
PST
PSDI
GSI
62,67
2,52
1,85
67,00
2,35
1,80
50,24
1,69
1,03
25,0%
27,9%
42,7%
Síntomas OQ
Relaciones Interpers.
Rol Social
Puntaje Total OQ
57,29
21,35
16,46
95,11
56,95
22,12
16,35
95,42
36,08
15,97
13,03
65,08
36,7%
27,8%
20,3%
31,8%
43 (12)* *
16 (9)
14 (8)
73 (17)* *
()= índice de Cambio Confiable
**= El cambio en los puntajes excede índice de Cambio Confiable
Discusión y conclusiones
La poca diferencia entre los puntajes en la preacogida y al
ingreso, confirma que el perfil sintomatológico no mejora
mientras se espera el tratamiento, es decir, los usuarios
siguen sintiéndose igual de mal hasta el momento del ingresar. Siendo el objetivo del tratamiento atender a pacientes adictos que no logran la abstinencia por más de
un mes, es esperable que los puntajes obtenidos no varíen.
Por otra parte, se observó que los casos del grupo de preacogida que efectivamente ingresaron a la UDC, fueron
aquellos con un perfil sintomatológico más severo, lo que
podría tentativamente interpretarse como una mayor motivación al tratamiento, debido al mayor sufrimiento que
presentarían. Por otro lado, este efecto tentativo podría
cumplir un rol en priorizar la atención en aquellos casos
que más lo requieran, optimizando el ya escaso recurso
cama en la unidad de desintoxicación. Por otro lado, es
necesario reconocer que típicamente los sujetos que ingresan a tratamiento en instalaciones psiquiátricas, serán
sujetos con sintomatología más aguda, específicamente
con un trastorno concurrente o comórbido que aquellos
que no la buscan, debido al mayor sufrimiento que supone
el doble diagnóstico. A esto se le conoce como el prejuicio
de Berckson (Galbaud du Fort, Newman y Bland, 1993, en
Landa et al, 2006). Un mayor análisis, con muestras más
amplias, pudiendo comparar el efecto de los pacientes que
estuvieron en ese tipo de reuniones y aquellos que no pasaron por ella, podría revelar con mayor certeza el posible
beneficio de esta intervención.
22
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 15 - 24
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIÓN DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
Tabla 4
Gráfico 1
Media
Media
Media
Masculino
GSI
Ptje. total
OQ
1,70 **
92,64
1,68**
91,50**
0,99
68,29
Femenino
GSI
Ptje. total
OQ
2,37**
103,68
2,22**
106,82**
0,79
56,10
*Diferencias significativas al 0.01
SEXO
Preacog
Alteración sueño - comida
Ansiedad
Ansiedad - fóbica
Depresión
Obsesivo - compulsivo
Paranoide
Psicotismo
Rabia - hostilidad
Sensibilidad - interpersonal
Somatización
GRUPO
Ingreso Alta
Ingreso grupo
Respecto a la diferencia entre los perfiles sintomatológicos entre hombres y mujeres, coincide con la mayoría
de los estudios donde se hace esa distinción, ya sea refiriéndonos a estudios a la población chilena (Vicente et
al, 2004), como manuales de tratamiento del CONACE
(2004), así como estudios donde se utilizó el SCL-90 con
muestras españolas de pacientes adictos al alcohol (Landa
et al, 2006). Lo que es interesante es notar la marcada
disminución por bajo de los puntajes de los hombres, que
haría posible pensar en la mejor respuesta al tratamiento
en las mujeres. Tal como lo plantea el CONACE (CONACE,
2009), probablemente las mujeres llegan a consultar más
tarde, cuando más daño han sufrido, más solas; cuesta
más establecer el vínculo, pero una vez establecido éste,
responden mejor al tratamiento. Una vez más, a medida
que la recopilación de información continúe, las tendencias podrán ser confirmadas.
Al observar las diferencias en los puntajes al ingreso y al
alta en los puntajes del OQ-45.2, se observa que el promedio de cambio excede el ICC en el Puntaje Total y en la
subescala Sintomatología, no lográndolo para Rol Social y
Relaciones Interpersonales. Estos resultados tienen sentido respecto al cambio esperado y los objetivos del tratamiento. No se espera que las personas cambien significativamente el estilo de vincularse en un mes, junto con la
imposibilidad de evaluar un mejor ajuste en el desempeño
15 - 24, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Media
Puntaje promedio por
sexo en cada grupo de
tratamiento en ambas
escalas.
23
PSDI
GSI
de sus trabajos o roles esperados durante el proceso internado, por ejemplo, a través de preguntas como “ Siento
que me va bien en el trabajo/escuela” o “Tengo muchas
discusiones en el trabajo/escuela”, dado que el instrumento solicita evaluar los últimos 7 días, encontrándose internados. Por último, se logra que el cambio sea acorde con
la desintoxicación esperada.
Como parte de la reflexión crítica, algunos aspectos a mejorar de este estudio preliminar serían, las dificultades en
el emparejamiento preciso de los sujetos en los grupos
menos comparables, afectando por lo tanto la validez interna del estudio, al igual que las muestras que no son suficientemente grandes, dificultan el análisis. Ambos problemas se han resuelto en parte con la continuación de la
aplicación del instrumento en la UDC. Por otra parte, es
necesario considerar que el SCL-90 no cuenta con muestras normativas para población general, lo cual dificulta
la comparación y diagnóstico preciso, que en este caso se
buscó compensar a través del uso de un instrumento bien
validado. Otras variables a considerar en un futuro estudio serían el nivel de educación y los días de abstinencia
previo al tratamiento, variables típicamente controladas
en este tipo de estudios, al igual que la inclusión de escalas que evalúen específicamente la gravedad e intensidad
de la adicción.
Por otro parte, como oportunidades para un futuro estudio
que evalúe la sintomatología en esta población, podría ser
el estudiar mejor el perfil de los pacientes que presentan
mayor peligro de abortar rápidamente el tratamiento. De
la misma forma, en la medida en que se cuenten con más
datos, se podrá comparar y estudiar si es que, y si lo hizo, el
cómo, la preacogida mejoró la adherencia al tratamiento
en las muestras chilenas. Así mismo las muestras obtenidas constituyen una base para la futura estandarización
del instrumento. Finalmente, en la medida de un posible
seguimiento de los pacientes al alta, se indagaría sobre el
posible estudio de perfiles asociados a recaídas en la población chilena, tal como se ha hecho en otros lugares.
En la medida que se avance en el establecimiento de patrones sintomatológicos propios de las muestras nacionales, se podrá establecer y estudiar mejor el cambio clínico,
que como se menciona al comienzo del estudio, es cada
vez más una necesidad para los servicios. Al parecer el SCL90-r podría ser una pieza en el puzzle de la efectividad y
calidad de los tratamientos de la salud mental.
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24
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 15 - 24
APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIÓN DE LA MATRIZ
Aplicaciones de la Escena en la
Reestructuración de la Matriz
Verónica Garay Moffat1
Resumen
En este ensayo se describe, a través de una revisión bibliográfica, las aplicaciones que tiene la escena en la
reestructuración de la matriz dentro del psicodrama, en
la psicoterapia grupal, familiar y de pareja, revisando los
conceptos principales desde el enfoque moreniano, mostrando los resultados del trabajo clínico con este enfoque
y sus repercusiones e impacto sobre la recuperación de los
pacientes que consultan en una unidad de salud mental
perteneciente al Hospital de Quillota.
Palabras claves: escena, matriz, psicodrama.
Applications of the Scene in
Restructuring the Matrix
Abstract
This essay describes across a bibliographical review the
applications that the scene has in restructuring the matrix, inside the psychodrama, in the group psychotherapy, families and couples, checking the principal concepts
from the Moreno’ theory, showing the results of the clinical work with this approach and his repercussions and
impact on the recovery of the pattients that consult in
a unit of mental health belonging to Quillota's Hospital.
Key words: scene, matrix, psychodrama.
El Psicodrama es una psicoterapia creada por J.L.Moreno,
derivada del teatro de la improvisación. El sustrato filosófico que está detrás de ésta, es el existencialismo especialmente en los inicios de la génesis de su teoría. Moreno se interesó en autores como Spinoza, Kant, Hegel,
Kierkegaard, entre otros (13). Al recoger sus fundamentos
esenciales nos encontramos con los conceptos de creatividad, espontaneidad, libertad, tiempo y espacio, desde
una perspectiva existencial. La teoría del encuentro planteada por Buber, y la visión de Dios. (13). En este ámbito,
encontramos tanto en Jung como en Moreno un punto
en común, el considerar a la psyque como un lugar donde
residen los símbolos, los que al ser integrados se dirigen
hacia la búsqueda con un sentido espiritual para el ser
humano (9). En ambos, hay una concepción teleológica.
Población, agrupa a los psicodramatistas en Morenianos
ortodoxos, psicoanalistas, freudianos y sistémicos (11). En
este caso, el abordaje psicodramático, tiene una orientación Moreniana y los adultos asistentes a grupos de
bipolares, jóvenes y mujeres con trastornos de tipo ansioso-depresivo; en el Hospital de Quillota suelen ser en
su mayoría mujeres, lo que caracteriza a usuarios de consultorios de salud mental de la jurisdicción del Servicio de
Salud Viña Quillota (6). El síndrome de padre ausente que
se manifiesta en numerosas consultas, especialmente en
el área escolar, donde los niños sufren los embates de las
consecuencias que tiene para la familia la falta de comunicación, la parentalización de los hijos y la depresión de
estas madres (6).
Vemos hoy en día, como el psicodrama, parece estar tomando cada vez mayor relevancia, al otorgar dentro de
la psicoterapia, posibilidades de sanación a través del uso
de la creatividad como recurso esencial, en la atención de
1. Psicóloga Universidad de Chile y Psicodramatista, Hospital de Quillota, Unidad de Salud Mental. Contacto: Concepción 1050 Quillota,
[email protected]
25 - 29, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
25
pacientes policonsultantes. En la Unidad de Salud Mental
del Hospital de Quillota, Chile, se realiza en la actualidad
atención grupal, de pareja e individual, con este enfoque.
En este trabajo se describe específicamente mi experiencia clínica con la aplicación que tiene la escena dentro
del psicodrama en la psicoterapia grupal, familiar y de
pareja, revisando los conceptos principales desde la visión Moreniana, mostrando las repercusiones e impacto
que tiene en la recuperación del paciente. Por otra parte,
vemos que como el método psicodramático abarca una
diversidad de técnicas, una vez establecido el encuadre
y las sesiones. Se esboza primero un programa psicodramático basado en la problemática por la que el paciente
consulta considerando los emergentes motivacionales, de
manera que se pueda llegar desde el contenido latente,
develando el conflicto a través de lo manifiesto (12), a la
matriz originaria, desde la escena que pueda darse, con la
técnica del juego de roles, la concretización de imágenes
(escultura), y finalmente la escena, esta última, reconstruyéndose con la ayuda del mismo paciente, el director
de psicodrama, y un doble (que puede ser un yo auxiliar
o alguno de los miembros del grupo) que va rescatando
gradualmente aquellos componentes de esta escena, del
mismo modo en que fue experimentada por el paciente por primera vez. El psicodramatista tiene un entrenamiento que le permite acercarse a aquellas escenas que
posibilitan un acercamiento al conflicto del paciente, y
a descartar aquellas que pueden ser descompensadoras,
o a aquellos pacientes que por su estructura de personalidad, resultan tener contraindicaciones para este tipo de
aproximación psicodramática. Es así como por ejemplo,
la inversión de roles y la escenificación, permiten llegar
a la matriz donde se originó el congelamiento de ésta. Se
busca su descongelamiento y el reestablecimiento de una
relación télica, entendiendo que el tele según Moreno, es
“la unidad sociogénica que sirve para favorecer la transmisión de nuestra herencia social” (Moreno op cit en 1).
Una relación resulta télica, cuando se da una empatía
recíproca donde la espontaneidad favorece el desarrollo
de la creatividad y con ella, también la sanación. Actúa
como un catalizador que libera la creatividad (1). En cada
vínculo entran en juego roles, que se agrupan desde nuestra infancia en clusters o ramilletes, según sea el caso en
cada una de las fases del desarrollo evolutivo (12). En una
primera fase vemos en el trabajo con pacientes dependientes, que sus roles se agrupan en torno a la figura de
la madre, identificándose éstos por su cualidad pasiva y
la necesidad de ser contenidos por alguien. En su fijación,
cuando existe un conflicto por ejemplo, se desarrollará en
ciertas personas una dependencia al otro, la imposibilidad
de estar solo o de expresar afecto. Entonces los roles suelen ser pasivo-dependientes en contraposición a aquella
afectividad que permite el crecimiento, la comunicación y
el contacto con otros. Luego, en una segunda fase aparecen en el trabajo grupal, cuando los pacientes van adquiriendo mayor confianza en el grupo y en el terapeuta, los
roles que se agrupan en el segundo cluster, en torno al
legado del padre, entendido éste como la figura que se relaciona con la autonomía. Del mismo modo, su cualidad,
marcada por la distinción entre realidad y fantasía, otorga
la posibilidad a la persona de tomar iniciativas y caminar
por cuenta propia. Si esto no se consigue, por uno u otro
motivo, el sujeto inhibe su desempeño en tareas que la
sociedad o el medio le va poniendo en el camino, encontrándonos esta vez con una pasividad para la acción o
en casos extremos, con una imposiblidad de encontrar la
frontera entre la realidad y la fantasía. En una tercera fase,
los roles agrupados en torno a la figura de los hermanos, al entrar los pacientes en interacción con los pares,
se vinculan con ellos en términos de la cooperación v/s
la rivalidad. Es así como en la recreación de escenas con
hermanos, éstos pueden volver a percibirse como rivales
frente a quienes hay que competir, o en el otro caso, como
aquellos con quienes en el encuentro grupal, se puede
desarrollar la verdadera creatividad. Y es en este último
punto donde se reencontrarán con lo télico que permite
la espontaneidad y el clima necesario para que surja la
acción creadora, ya sea ésta científica o artística. Lo que
transforma, es a la vez lo que cura. Y si en algún momento
fue imposible experimentar la cooperación desde lo fraterno, el grupo ahora se constituye como un referente y
una fuente de rematrización, desde la actuación y el juego creativo (13).
En el trabajo con grupos de mujeres o jóvenes, que son
derivados a la Unidad de Salud Mental del Hospital de
Quillota, fijamos en conjunto y con cada persona un contrato inicial en el que se identifica a través de la búsqueda motivacional, un objetivo, desde el que organizamos
26
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 25 - 29
APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIÓN DE LA MATRIZ
un programa psicodramático donde se teje la trama total. Para esto la secuencia suele ser, como bien lo señala
Gloria Reyes:
1. Búsqueda de un rol y su vínculo correspondiente (indiferenciado y enmascarado)
2. Diferenciar el rol del vinculo subyacente en el conflicto
(rescate y presentación dramática del mismo)
3. Clara delimitación del vínculo conflictivo y de los roles que aparecen en el
4. Experimentación desde los contraroles (profundiza
la crisis)
5. Síntesis o mediación de las confrontaciones exploradas (inversión de roles, que permite los encuentros e
integraciones dramáticas)
Esta modalidad nos permite así operar psicodramáticamente sobre la posibilidad humana de relación con el
otro, a partir del intento de reestructurar determinados
modos estereotipados de vínculos, reactualizando además
concomitantemente otros desarrollos, tanto en el campo
de la posibilidad profunda de relación humana consigo
mismo, como también el de la posibilidad de relación con
la propia facultad de transformación. En la Unidad de Salud Mental, los ingresos se agrupan en general en torno
a 3 categorías diagnósticas, la neurótica, la psicótica y la
estructura u organización límite, según la clasificación de
Bergeret (5). Y es aquí donde es necesario considerar los
riesgos que puede tener el psicodrama si es aplicado en
personas donde no hay una clara delimitación o estructura yoica. Es mejor prevenir en este sentido y descartar
aquellas personalidades o estructuras que puedan interferir en el trabajo grupal, o descompensarse de una manera que resulte perjudicial.
En el psicodrama se procede desde una fase inicial (12) con
el caldeamiento grupal , hasta llegar a un caldeamiento específico (13), según lo que esa sesión en particular
permita. Por otra parte, vemos que en nuestros grupos se
necesita que el director de psicodrama y el protagonista, con la anuencia del grupo, se establezca un contrato
dramático. Y así ocurre que en la experiencia terapéutica,
los consultantes de la Unidad de Salud Mental, acuden
a cada sesión sabiendo que hay un encuadre y ciertos
objetivos para su tratamiento. Las fases siguientes son
la dramatización propiamente tal, que se caracteriza por
25 - 29, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
27
ser expresiva. En ella confluyen los emergentes grupales
que dan origen al despliegue de la escena. Finalmente en
una ultima fase, el sharing, el grupo puede compartir sus
impresiones y vivencias de lo experimentado en las fases
anteriores. Esto ofrece retroalimentación al director y yo
auxiliar, para las próximas sesiones y una evaluación de lo
que ha sido su trabajo terapéutico y el de los pacientes.
La escenificación, que forma parte del caldeamiento específico, tiene que ver con la construcción en tiempo y
espacio de lo vivido a través de objetos y relaciones. La
escena es descrita por Gloria Reyes como el conjunto de
elementos conformado por personajes, protagonistas, objetos animados e inanimados, etc.
Para lograr que nuestros pacientes desplieguen “su” o
“sus” escenas es necesario acompañarlos en los siguientes pasos:
a.Dramatización: el protagonista y sus roles complementarios con la ayuda del terapeuta llega a vivenciar y
tomar conciencia del conflicto
b.Catarsis de integración: el paciente se abre a la emoción, despejando y tomando conciencia de algo por primera vez
c.Insight dramático: desde el mismo protagonista (paciente) se resignifican sectores vinculares
d.Rematrización: a partir de la resignificación vivencial e
intelectual el paciente logra la apertura a nuevas posibilidades de relación
e.Sharing: es el cierre del proceso de intervención psicoterapéutica, donde se posibilita lo elaborativo posterior
a la escena y la profundización simbólica del conflicto.
Permite la verbalización del protagonista y su vuelta al
contexto grupal
Etimológicamente, escena deriva de la voz griega skenè
que significa cabaña. La escenografía para los griegos,
como lo señala Matoso, tiene que ver con adornar el teatro y la cabaña como lugar o espacio físico de detención,
donde se alberga la representación (10).
Para Dalmiro Bustos, la flexibilidad del terapeuta, en términos de moverse dentro de la sala, y facilitar el pensa-
miento en escenas, permite el pasaje natural y no abrupto
entre lo verbal y lo dramático (3).
Una primera escena es la que inicia una secuencia de escenas posteriores. Desde las claves psicodramáticas que
se recogen se desemboca en una figura peculiar, que es la
escena nuclear conflictiva. Se opera recurriendo a todas
las técnicas adecuadas con el objeto de conseguir su reestructuración. Solo así se culmina la secuencia volviendo a
la primera escena y primer vinculo desde el que se partió.
La “dramatización vicaria” que consiste, según el psiquiatra Pedro Torres, en que un miembro del equipo, generalmente un yo-auxiliar entrenado, propone una dramatización desde su propia biografía, que es expuesta como
un espejo, al grupo de participantes ya sea en forma de
fotografía dinámica, escultura o teatro espontáneo, para
que los pacientes se identifiquen con los personajes, historias y escenas mostradas. Desde allí, a través de cambio de roles o doblajes, se facilita el ingreso a la escena
de cada miembro del grupo para que, desde sus propias
conflictivas, resuene en esos multiroles (o multiescenas)
compartidos, que buscan desplegar otras escenas esta
vez relacionadas directamente con la vida grupal como
con sus propias historias familiares (14). Múltiples son las
escenas a las que asistimos en psicodrama dentro de la
amplia gama de pacientes y sus diversas motivaciones. Sin
embargo, llama la atención la frecuencia en que éste, al
ser un sector de mayor riesgo social, nos trae escenas de
violencia temprana, abuso sexual, dificultades de comunicación entre padres e hijos. Y es precisamente en este
punto, donde la escena tiene su mayor aplicación para
lograr la reestucturación de una matriz, y permitir así el
despliegue de la creatividad y de la sanación del paciente,
gracias al efecto curador del grupo mismo. También para
el terapeuta, como en el mito de Quirón, cobra sentido su
quehacer cotidiano, en que se cura a sí mismo, cada vez
que interviene en una conflictiva donde puede además
salir fortalecido. Por lo tanto, no sólo aquí el paciente es
el beneficiado sino también el psicoterapeuta.
La escena traumática es un conjunto de acontecimientos
reunidos estructuralmente en una unidad figurativa que
una persona ubica mágica, mítica o ideológicamente en
cualquiera de los tiempos de su pasado biográfico. Estos
acontecimientos tienen también en la persona una localización corporal.
La incorporación del cuerpo dentro de esta escena, ha
sido un elemento importante pero poco evaluado en las
psicoterapias tradicionales. El psicodrama, desde el caldeamiento, hasta la dramatización y sharing, lo incluyen.
“Hay textos que recorren el cuerpo, que se tejen y destejen con los días y las noches. Hay un mapa. Es un cuerpo marcado, histórico y erógeno. El cuerpo recorre una
historia tejida de palabras, acciones, afectos, contactos y
sensaciones. Es un cuerpo personal, individual y también
en ese cuerpo está el cuerpo familiar y social. Conviven las
historias. Es un recorrido biológico, relacional, de placer y
angustia, de unidad y fragmentación, de reparación y destrucción. La marca, la cicatriz es máscara. Esta es emblema
de esos recorridos. El recorrido es la odisea del cuerpo”.
(2). En nuestras terapias individuales, familiares, de pareja y de grupo, los psicodramatistas estamos atentos a
este diálogo con el cuerpo del paciente. Es así como el
dibujo de la figura humana con sus zonas de bloqueo, se
constituye en una especie de mapa fantasmático, y una
forma en que podemos evaluar desde el cuerpo un antes
y un después del caldeamiento. En un trabajo presentado
en Uruguay, a la Society for Psychoteraphy Research, pudimos desarrollar una pauta para evaluar el desbloqueo
corporal, (EDC), a fin de construir un instrumento que nos
pudiera ayudar a objetivar nuestra experiencia clínica (8).
Como conclusión de esta revisión bibliográfica y de descripción acerca de la aplicación que hacemos del psicodrama para el trabajo con pacientes de un hospital, que
consultan en nuestra área de salud mental, tenemos que
el enfoque y método psicodramático resulta ser una herramienta muy útil, tanto para la terapia indvidual como
grupal, desplegando en la representación de la escena, el
potencial creativo que permite la sanación. Así, se puede
extrapolar que también en otras organizaciones puede resultar muy efectivo.
28
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 25 - 29
APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIÓN DE LA MATRIZ
Bibliografia
1. Boria, G. Metodología de acción para una existencia creadora.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El psicodrama clásico”. Editorial Itaca, México, 2001.
Buchbinder, Mario, “Poética del Desenmascaramiento, Caminos de la Cura”, Editorial Planeta, Buenos Aires, Argentina,
1994.
Bustos, D., “Nuevos Rumbos en Psicoterapia” Editorial Momento, 1985.
Bustos, D.¨”Peligro amor a la vista”, Lugar Editorial, 1991
Campuzano, M, Bello, M.C. ”La psicoterapia de grupo en las
Instituciones”, Plaza Valdés Editores, México, 2004.
Garay M, Verónica. ”Algunos factores de riesgo en la Salud
Mental de la Mujer Rural y su abordaje desde la Terapia Grupal”. Rev. Chilena de Psicología. Vol XIII, N°1, Pág 107, 2004.
Garay, V. & Lara,P. “Mejor Solo o Acompañado, aportes del psicodrama la terapia de Pareja”. Tesina para optar al titulo de psicodramatista 2008. Centro de Estudios de Psicodrama de Chile.
8. Garay M.V. & Orrico C. “Construcción de una escala para eva-
luar el desbloqueo corporal” Trabajo presentado en el 32º
annual meeting of Society for Psychotherapy ,Uruguay, 2001.
9. Jung, Carl Gustav. “Psyche & Symbol”, Editorial Lazlo, 1958.
10.Matoso, Elina, “El cuerpo, Territorio de la imagen”, Editorial
Letra Viva, 2007.
11. Población Knappe
www.revistahospitalarias.org/info_2000/01_159_03.htm
12.Reyes Gloria, “La Práctica del Psicodrama”. Ril Editores, 2007
13.Reyes, Gloria “Psicodrama, Paradigma Teoría y Método”.
Ed.Cuatro Vientos, 2005.
14.Torres, P. & Lucero, S. “Psicodrama, duelos y enfermedades
reumatológicas” De Familias y Terapias, Ichtf. Págs. 69-77, Año
12, Nº18, Septiembre 2004.
Misión
Sociedad Chilena de Salud Mental
La Sociedad Chilena de Salud Mental tiene por objeto el estudio, investigación, difusión y desarrollo
de las diversas disciplinas científicas relacionadas con la salud mental.
En el cumplimiento de sus objetivos la Corporación podrá:
a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos científicos, tales como: Congresos Científicos,
Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas.
b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos de perfeccionamiento.
c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental.
d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras.
e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos científicos.
f) Crear y sostener Bibliotecas.
g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos.
“La salud mental es tarea de todos”
25 - 29, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
29
Salud Mental Familiar en
Recién Nacidos Hospitalizados
Susana Cubillos1 , Alejandra Gutierrez2 , Giovanna Loguercio3 , Angela Lizana4 , Natalia Medina5 ,
Paulina San Martín5 , Patricia Vernal3 , Susana Lobos4 , Monica Peña4
Resumen
Un equipo multidisciplinario inicia en la Unidad de Neonatología de un hospital público el programa de “Apoyo al
Desarrollo Biopsicosocial”. En familias de RN que permanecen en UCI, hospitalizados más de 20 días, embarazos
no controlados y en aquellas en quienes se observan dificultades emocionales para el vínculo, se investiga factores
de riesgo y protección en salud mental. Con un enfoque
de vulnerabilidad-resiliencia se estudian factores biológicos, psicológicos y sociocomunitarios que intervienen en
el desarrollo de un vínculo de apego seguro, detectándose una alta frecuencia de alteraciones de la salud mental
susceptibles de tratamiento, en un momento del ciclo vital familiar que ofrece una ventana de oportunidad para
el cambio. Es un trabajo exploratorio de investigaciónacción, que ha ofrecido contención emocional y apoyo a
las familias estudiadas.
Palabras clave: Apego, desarrollo biopsicosocial, prematuros, vulnerabilidad, salud mental.
Hospitalized New Borns and
Family Mental Health
Abstract
A multidisciplinary team works on a newborn unit at a
public hospital beginning a “Biopsycosocial development
help program”. In families of UCI babies, over 20 days
hospitalization babies, uncontrolled pregnancies and observed bonding difficulties ongoes a mental health research under vulnerability-resilience paradigm. Biological, psychological and sociocomunitary factors involved
in attachment are studied, founding high frecuency of
treatable mental health problems, in a very sensible moment of family life cicle, proper to changes. It is an exploratory action research,that offered emotional holding
and support on studied families.
Key Words: attachment, biopsycosocial development,
pre-term birth, vulnerability, mental health.
Introducción
El Primer Sistema de Protección Integral a la Infancia,
Chile Crece Contigo, es una política pública intersectorial
diseñada para romper el círculo de la pobreza y se encuentra en su fase de instalación. Se basa en la evidencia
disponible en materias de desarrollo humano y políticas
1.
2.
3.
4.
5.
Psiquiatra, Unidad de Neonatología, Complejo Hospitalario San José, [email protected]
Psicóloga, Unidad de Neonatología, Complejo Hospitalario San José
Pediatra, Unidad de Neonatología, Complejo Hospitalario San José
Matrona, Unidad de Neonatología, Complejo Hospitalario San José
Kinesiologa, Unidad de Neonatología, Complejo Hospitalario San José
30
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 30 - 38
SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
de prevención en saluda, que afirman que la inversión en
los primeros seis años de vida tiene el más alto retorno
para el desarrollo y el incremento del capital social de un
paísb. Bajo una ética de protección social basada en los
derechos de las personas, la humanización de la medicina
y la disminución de las brechas que afectan la equidad en
el acceso a servicios de salud de calidad, se incorpora a la
neonatología del Hospital San José, un equipo multidisciplinario (matrona, kinesiólogas, psicóloga y psiquiatra)
abocado a implementar el nuevo “Programa de Apoyo al
Desarrollo Biopsicosocial”c, con la misión de hacer efectivo el derecho de los niños a la mejor salud.
En este contexto, reconocer la interferencia al vinculo de
apego seguro que la situación de hospitalización produce, ha impulsado una de las intervenciones más precoces
para la prevención de desarrollo de patología mental. Asumir no solo los beneficios sino también las consecuencias
para el desarrollo neurobiológico que la incorporación de
la tecnología trae al salvar niños extremadamente prematuros (Räikkönen, 2008) (Murata,2009), malformados
o accidentados en el parto, resulta en una intervención
estructural del sistema de salud a favor de sus beneficiarios que ellos por sí mismos no podrían realizar.
Modelo de Trabajo
Se desarrolla un abordaje basado en el paradigma de vulnerabilidad-resilienciad, a través de entrevistas en profundidad realizada a madre y/o padre que incluye anamnesis
actual y remota, personal y familiar, además de detección
de la sintomatología de las últimas dos a cuatro semanas.
Se utiliza como referente el sistema de clasificación nosológico multiaxial DSM, agregando a los factores estresores
las fortalezas encontradas en las personas, el sistema familiar y el contexto socio-comunitario.
Para registrar esta información en forma sistematizada
se diseña una “Entrevista estructurada de riesgo y protección psico-social” que permite conocer condiciones y
necesidades particulares personales, familiares y sociales.
El instrumento es aplicado por psicóloga y/o psiquiatra y
aunque no ha sido validado aún, se revela como un importante facilitador del dialogo clínico.
Para evaluar vulnerabilidad biológica de los casos índices
(niños y niñas hospitalizados) se utilizó la epicrisis, que registra las contingencias ocurridas en torno al nacimiento,
como exposición a riesgo vital, tiempo de hospitalización
y secuelas probables constituyentes de rezago.
La indicación de derivación al equipo de salud mental fue:
madres y/o padres del 100% de los casos de recién nacidos hospitalizados en UCI, del 100% de los hospitalizados
más de 20 días, 100% de los embarazos no controlados
y aquellos casos de dificultad vincular detectados por el
personal de la neonatología. Para facilitar el trabajo en
equipo, se presentó el proyecto y la modalidad del trabajo en reunión clínica y se desarrolló sistemáticamente un
programa de formación para técnicos paramédicos de la
unidad sobre el Chile Crece Contigo y su protagonismo
en éste. Se incorporó en jornada completa de trabajo en
la neonatología una matrona para apoyo directo a la lactancia materna y apego, utilizando entre otras la técnica
canguro en madres y padres. Dos kinesiólogas realizaron
estimulación de desarrollo neurosensorial, motor, postural, respiratorio y modulación ambiental.
El trabajo clínico de salud mental tuvo en su horizonte,
la detección de vulnerabilidad psicosocial, la contención
emocional y apoyo de madres y padres ante la situación de
hospitalización y sus procesos de duelo en curso, la promoción del desarrollo del vínculo de apego con el RN y la coordinación con el equipo de la neonatología. Se reconocen
a. Chile Crece Contigo. Una mirada desde la equidad en salud y el enfoque de los determinantes sociales de la salud. Documento Conceptual.
Departamento de Estudios División de Políticas Públicas y Promoción de la Salud Ministerio de Salud.
b. Health Nexus and Ontario Chronic Disease Prevention Alliance, Primer to Action: Social Determinants of Health, Toronto 2008.
Available on-line at www.healthnexus.ca/projects/primer.pdf or www.ocdpa.on.ca
c. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los niños y niñas de 0 a 6 años. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
Chile Crece contigo. ISBN: 978-956-7711-95-6. Primera Edición: Septiembre 2008.
d. Boris Cyrulnik. DE CUERPO Y ALMA. Neuronas y afectos: la conquista del bienestar. Editorial Gedisa, España, 2007. El libro propone un método integrador de datos procedentes de disciplinas diferentes que evitará continuar separando el alma del cuerpo.
30 - 38, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
31
y refuerzan factores de resiliencia personal, de pareja y se
activan conexiones en redes asistenciales e intersectoriales.
Se sistematiza la información recogida a partir de la incorporación de la entrevista estructurada de riesgo y
protección, es decir entre agosto y diciembre del 2008,
obteniéndose 91 casos analizados con ésta, además de
epicrisis y entrevista en profundidad. Se separa la muestra por sexo, considerando que la probabilidad de enfermar y sus modos sufrirán una diferenciación de género
(Balasubramanif, 2005) (Cahill, 2005). Se considera éste
un estudio naturalístico, exploratorio, de características
cuali-cuantitativo, en modalidad de investigación-acción,
ya que se busca no solo conocer sino también intervenir
y apoyar en forma inmediata, en una situación que abre
una ventana de oportunidad inigualable para potenciar
cambios sustantivos en el ciclo vital de una familia.
Objetivos
1. Conocer las condiciones de vulnerabilidad biológica de
los recién nacidos hospitalizados cuyas familias recibieron atención de salud mental entre agosto y diciembre del 2008.
2. Conocer factores de vulnerabilidad y fortalezas
psico-sociocomunitarias en familias de recién nacidos hospitalizados evaluados por el equipo de
salud mental entre agosto y diciembre del 2008.
Resultadose
Factores de Vulnerabilidad Biológica.
(Gráfico 1)
• El año 2008 ocurrieron 8440 partos y 69 mortinatos
(0,8%) en el Hospital San José, estando presentes en el
parto el 86,5% de los padres.
• Egresaron de la neonatología 1422 niños y fallecieron
37 (2,6% de los que ingresan).
• En salud mental se atendieron 242 familias (17%) y se
ingresaron 91 al presente estudio, correspondientes a
50 recién nacidos de sexo masculino y 41 de sexo femenino.
• De esta muestra 58% nació por cesárea, 36,3% tienen
<32 semanas de edad gestacional ó pesan <1500 grs.
al nacer, siendo 30,8 % pequeños para la edad gestacional (PEG). 15% presentó malformaciones congénitas
y/o genopatías.
Gráfico 1
Vulnerabilidad biológica en RN de Padres atendidos por Salud Mental
69%
70%
60%
52%
50%
36,6%
36%
40%
44%
43,9%
56,1%
Niños
Niñas
61%
48%
30%
10%
19,5%
19,5%
20%
4%
12%
9,8%
0%
Fallecidos
<32.S.Gest.
PEG
alta sano
rezago
UCI
malf/gen
e. Todos los cálculos han ajustado el denominador en casos sin información.
32
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 30 - 38
SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
• De estos RN, 65% estuvo en UCI, es decir, enfrentaron
riesgo vital y sufrieron procedimientos invasivos. 50%
permaneció hospitalizado más de 20 días.
Factores que Afectan al Vínculo con el RN:
(Gráfico 2)
• Parto por cesárea: 58%
• 47% de los casos son dados de alta sanos directamente
a APS y 52% requerirá atención en hospital de niños.
• Hospitalización más de 20 días: 50%
Factores de Precariedad Psicosocial:
• Embarazo no deseado por ambos padres: 22,2%f
Son destacables los siguientes factores:
• Pobreza percibida por las madres: 18,7%
• Trastorno depresivo/ansioso en evolución en la madre:
58,2% (53 casos)g
• Madres adolescentes <17 años: 15,4%
• Trastorno de personalidad en la madre: 20,9% (19 casos)
• Monoparentalidad: 13,2%
• Depresiones detectadas en APS no tratadas: 14% (las
madres no acudieron a las citas)
• Escolaridad básica en ambos padres: 8,8%,
• Embarazo no deseado por la madre: 35%
Diagnósticos de Salud Mental en la Familia:
(Gráfico 3)
• Presencia de trastorno: 78% (13% reacciones de ajuste)
• Trastorno por uso de sustancias activo en la madre:
6,6% (6 casos)
• Trastorno por uso de sustancias detenido en la madre:
5,5% (5 casos)
Gráfico 2
Factores que afectan el vínculo afectivo con el Recién Nacido
69%
70%
60%
50%
60%
56%
52%
49%
40%
Niños
Niñas
46%
36% 34%
30%
24%
20%
20%
22%20%
10%
0%
Hosp. + 20 ds.
Embarazo
no deseado
madre
Embarazo
no deseado
ambos
Depr./ans
evol. madre
Trastorno
personalidad
madre
Parto
cesárea
f. En el caso de las madres hay que sumar esta frecuencia a la anterior, resultando que un 57 % de ellas no deseó el embarazo (52 casos).
g. Excluídos los casos que se encontraban en fase de remisión.
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33
• Trastorno por uso de sustancias activo en el padre:
13,9% (11 casos)
• Trastorno por uso de sustancia detenido en el padre:
4,4% (4 casos)
• Violencia de pareja actual: 36,5% (30 casos)
• Trabajo remunerado de la madre: 27,5%
• Participación en grupo religioso: 31% (15,4% católico y
15,6% evangélico)
• Participación en grupo de la comunidad: 13,2%
• Amistades confiables de la madre: 52,7%
• Trastorno de personalidad en ambos padres: 24,4%
(22 casos)
Factores de Protección Personal, Familiar y
Sociocomunitario: (Gráfico 4)
• Pareja presente: 86,8%
• Satisfacción de pareja percibida por la madre: 79,7%h
• Estabilidad de pareja mayor de dos años: 65,9%
Intervenciones Realizadas:
• Se realizaron un total de 686 atenciones por profesionales de salud mental. Psicoterapia de apoyo en 19
casos, intervención de pareja en 7 casos, motivación a
tratamiento en 8 casos y todas las acciones anteriores
en 8 casos. Con el resto de las personas se hizo solo
contención y apoyo.
• Se realizó intervención de apego directa a ambos padresj por matrona en 18 niñas y 15 niños, 36,2%; e intervención kinésica en 59,5% de los casos.
• Familia apoyadora: 80,2%
• Autoestima positiva de la madre: 53,8%i
Gráfico 3
Diagnósticos Salud Mental Familiar
90%
80%
Niños
Niñas
82%
73%
70%
60%
50%
38%
35%
40%
27%
22%
30%
20%
14%14%
10%
6% 7%
6% 5%
TUS
act. madre
TUS
det. madre
6%
0%
Presencia
TUS
act. padre
2%
TUS
det. padre
VIF
parj. activa
T. pers.
ambos
h. Cifra referida al total de parejas presentes.
i. Hubo cuatro preguntas dirigidas a evaluar autoestima. La respuesta positiva de todas ellas se consideró autoestima positiva. Tres de ellas
regular y dos, baja autoestima.
j. Si se suman los casos en que se hizo apego directo sólo a las madres sube a 80%. En un caso se hizo sólo al padre. Un total de 74 recién
nacidos recibió esta acción de fomento de apego directo.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 30 - 38
SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
Gráfico 4
Factores de Protección Personal, Familiar y Sociocomunitario
100%
Niños
Niñas
94%
90%
81%
80%
85%
73%
70%
80% 78%
70%69%
60%
54%54%
50%
40%
28% 27%
30%
20%
10%
0%
Pareja
Satisfacción
Estab. +
de 2 años
Flia.
apoya
Conclusiones
• Se detecta una importante necesidad de asistencia en
salud mental en familias de recién nacidos hospitalizados con rezago o riesgo de vulnerabilidad.
• Se destaca la importancia de balancear la existencia de
factores tanto protectores como de riesgo, con el fin
de filtrar la patología que requiere tratamiento experto,
como prevención primaria de trastornos mentales en
niños con rezago en familias vulnerables.
• Se proyecta el análisis de múltiples variables de las familias con alteraciones de salud mental para precisar
necesidades de intervención clínica.
Discusión
Que el esperado nacimiento de un hijo sano resulte en
una situación diferente desencadena un proceso de duelo
por el quiebre de las expectativas, representación mental
y emocional que tienen los padres del bebé, ansiedad e
incertidumbre por el diagnóstico, tratamiento y pronósti-
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35
Autoval.+
Trab. madre
co, angustia por el riesgo de vida y temor al encontrarse
en un escenario de hospital desconocido y a priori hostil.
El equipo de salud enfrenta el desafío cotidiano de mantener con vida y recuperar a los recién nacidos, sumado a
la presión expectante de madres y padres, muchas veces
en shock, a quienes hay que entregar buenas y malas noticias sin haber recibido entrenamiento para ello. En este
contexto, la presencia de un equipo multidisciplinario con
profesionales de la salud mental viene a satisfacer necesidades urgentes de las familias, del equipo de salud y de
los pacientes recién nacidos.
Si bien la salud mental perinatal se ha encargado en los
últimos años de explorar los fenómenos que afectan a
las personas en este período de la vida, especialmente
procesos de duelo y apego temprano (Mathelin, 2001),
el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial tiene
un propósito más abarcativo en el largo plazo y por ende
incorpora con fines de prevención primaria los conceptos
actuales de vulnerabilidad social y la intervención estructural donde las familias no pueden actuar sólo y exclusivamente con su individualidad. De este modo, el paradig-
ma usado para el trabajo en la neonatología del Hospital
San José ha estado centrado en las nociones de vulnerabilidad y resiliencia personal, familiar y social, rastreando
factores de riesgo y protección que orienten sobre la existencia de necesidades, clínicas entre otras, susceptibles
de intervención intersectorial, por equipos multidisciplinarios, con el fin de proteger el desarrollo de los niños y
niñas que nacen en el seno de familias vulnerables.
Hay que señalar que en los últimos años las políticas públicas de protección social en salud están basadas en la
ética de los derechos humanos (o ciudadanos), recogiendo, entre otras, las demandas explicitas de las organizaciones civiles de mujeres en cuanto a mejorar la calidad de
la atención, mejorar los servicios de planificación familiar
y ampliar los programas de salud mentalk. Actualmente
la norma de la atención del parto se ha modificado radicalmente, siendo la desmedicalización del parto o la humanización de éste, una realidad ya instalada en algunos
servicios pionerosl. En la maternidad del Hospital San José
se destaca la alta presencia de los padres en el parto como
una fortaleza, que señala un cambio estructural efectivo
en curso en los servicios públicos de salud y en las mentalidades de las personas. Por su parte, la ética de protección social basada en los derechos de la niñez - a la mejor
salud posible- modifica necesariamente la perspectiva
usada hasta aquí en nuestras disciplinas, observándose un
movimiento programático desde el Ministerio de Salud
al implementar centros de salud familiar y programas de
salud mental familiar, cuyo fundamento cuenta con suficientes y contundentes evidenciasm.
El corte exploratorio realizado en esta muestra de la salud
mental familiar, que da cuenta de la atmósfera en que se
desplegará el vinculo de apego en estos recién nacidos,
nos señala primero que este momento tanto histórico-
social como biográfico del ciclo vital, se constituye en una
ventana de gran oportunidad para apoyar y dinamizar los
factores de resiliencia existentes en el seno de una familia. La presencia de los padres en el parto activa las bases
afectivas para el derecho tanto de niños y niñas como de
los hombres a una relación de apego única y particular
con sus hijos e hijas. Es esperable de este hecho tanto
un enriquecimiento de las relaciones de apego familiares
como el crecimiento personal, la valoración del espacio
domestico y la progresiva colaboración familiar en el trabajo domestico y el cuidado mutuo. Las resistencias a la
incorporación de los padres al apego con los RN se observa, como es de esperar, en las madres y en el personal
de salud; en los padres se observa inicialmente temor y
evitación, así como una profunda emoción con la experiencia. En este mismo sentido, la oportunidad para intervenir y potenciar unidad de pareja es también de gran
sensibilidad, no obstante se observó en esta muestra una
alta frecuencia de parejas con relación satisfactoria según
la percepción de la madre. La frecuencia de un 38,4% de
madres y 20 % de padres con hijos de otro progenitor/a y
de un 13% de monoparentalidad refuerzan la necesidad
percibida de la importancia de desarrollar programas de
estimulación de habilidades parentalesn. Acciones que serán preventivas de conductas violentas al interior de la familia, problema que aparece en frecuencias muy elevadas
si se la busca en todas sus formas. Llama la atención que
a pesar de la “naturalización” o invisibilización cultural de
la violencia psicológica, se observa en las entrevistadas
una distinción del fenómeno más clara de lo que pensábamos (4) (8). Esto es alentador en cuanto terreno fértil
para otorgar el espacio terapéutico que active estrategias
de afrontamiento, altamente necesaria toda vez que la
autoestima como indicador de vulnerabilidad se observa
afectada en la mitad de las madres.
k. Plan de Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres. Lineamientos Generales. 2000-2010. Servicio Nacional de la Mujer. Chile, 2001.
l. Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo Ministerio de Salud Chile. Editor/as.Dr. René Castro Santero, Miriam González
Opazo, Dra. Carmen López Stewart, MINSAL. Departamento Ciclo Vital. División Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaría de
Salud Pública.2008. Capitulo X.
m. Intervenciones basadas en la evidencia en el ámbito de la prevención de la salud mental en familias con niños de 0 a 6 años, revision sistemática de la literatura” , Ministerio de Salud, Noviembre, 2007.
n. Interfase entre los derechos y la salud de la niñez. Manual de Formación de Formadores para el equipo de Salud. Versión adaptada del
manual "Interfase entre los Derechos y la Salud de la Niñez, Curso de profesionales", elaborado por la Academia Americana de Pediatría, en
colaboración con el Royal College of Paediatrics and Child Health (UK), autores: Gerison Lansdown, Jeffrey Goldhagen y Tony Waterston.
Traducción del original: Helia Molina - Raúl Mercer.
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SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
Nos ha parecido importante incluir la mortalidad ya que
cuando hay mortinatos o mortineonatos, el riesgo de embarazos o hijos sustitutos por duelos no elaborados, con
el consiguiente riesgo de partos prematuros, alteraciones
del apego, depresiones, plantea otra necesidad especifica
a los servicios y a las disciplinas trabajando en conjunto.
Que los profesionales de la salud mental y de planificación familiar debieran ubicarse en oficinas contiguas sería
un decir que grafica una necesidad de trabajo integrado.
En varios casos el único requerimiento de una mujer a
nuestras ofertas de ayuda fue una medida anticonceptiva
radical y definitiva a la que no habían logrado acceder.
Por otro lado, las matronas actualmente pesquisan depresión, violencia, uso de sustancias, diagnosticando en
nuestra muestra síntomas depresivos en un 34% de las
mujeres entrevistadas, de las cuales el 20% había seguido las indicaciones de derivación y recibió tratamiento
en atención primaria de salud y un 14% no lo hizo. Para
mejorar la efectividad de este programa se requiere la comunicación más expedita y directa entre los profesionales
involucrados (14).
nitiva, el consumo de sustancias, la transmisión transgeneracional del apego y de la violencia, etc.(Fonagy,1999),
todos elementos presentes en las historias de las personas
entrevistadas, que indicaron la presencia de problemas de
salud mental señaladas en esta muestra. Las acciones se
realizaron sobre la premisa de que la resiliencia se basa
en el reconocimiento del otro como un legítimo otro
(Maturana,1999), con una mirada de reconocimiento de
la igualdad humana y una disponibilidad amorosa hacia
el otro único y diferente. Con ello, y la técnica sin duda,
la acción de promoción realizada por la matrona tendrá
efecto preventivo en muchos de estos casoso, como lo
tendrá el trabajo kinésico con los bebés y los tratamientos psiquiátricos y psicológicos bien llevados a los cuales
fueron motivadas y derivadas las personas que padecían
la alta frecuencia de trastornos depresivos y/o ansiosos
detectados. Aquí la continuidad de accesos y perspectivas de abordaje, cobra una importancia radical. Una de las
razones más frecuentemente aducidas para abandono de
tratamientos psicológicos en atención primaria fue la alta
rotación de profesionales.
La importancia operativa de poner el foco en el apego
queda confirmada al observar la multiplicidad de variables
que interactúan para que la existencia de apego seguro
ocurra en los dos tercios de la población que indican las
investigaciones (Lecannelier, 2008). Si antes de nacer se
pueden hacer predicciones del tipo de apego en base a las
características de éste en los padres, al agregar factores
como el tipo de parto (Guastella, 2008) (Swain, 2008), la
existencia, duración y características de una hospitalización, existencia y tipo de secuelas biológicas, condiciones
emocionales y sociales de los padres, observaremos en ello
componentes de la alta potencialidad humana de resiliencia. Desde esta experiencia de trabajo, podemos concordar con lo que la literatura ya ha dicho sobre la relación
entre el apego, la función reflexiva o de mentalización,
los trastornos del desarrollo y de personalidad, la impulsividad, la inestabilidad o desregulación emocional y cog-
Uno de los problemas emergentes de mayor gravedad y
complejidad fue la detección de madres consumidoras
de sustancias ilícitas activas al momento del parto, en las
frecuencias señaladas. El desafío urgente de realizar motivación a tratamiento y conexión a la red de salud mental
experta en tiempos muy breves, generó la necesidad de
realizar un protocolo de manejo, desde la perspectiva de
protección de los derechos de los niños, que influyera en
la adherencia a tratamiento, incluyendo la instancia judicial. Surge la pregunta por el problema del hombre consumidor y especialmente el bebedor problema, situación
socialmente naturalizada. Estudios señalan que en personas con problemas relacionados con el alcohol y que no
buscan ser tratadas, las intervenciones breves dan mejores
resultados en cuanto a la limitación de la ingesta que la
ausencia de intervención (Moyer, 2002).
o. 7 de 8 estudios sobre la aplicación de la técnica “canguro” en infantes pretérmino reportan resultados positivos en términos de mejoría de
los patrones de llanto. Las intervenciones de modificación sensorial en bebés hospitalizados en UTI mostraron ser efectivas, sobre todo las
visuales y auditivas. También las que aplican la técnica canguro que promueve el contacto físico en bebés de pretérmino. Según el Informe
Final sobre“Intervenciones basadas en la evidencia en el ámbito de la prevención de la salud mental en familias con niños de 0 a 6 años,
revision sistemática de la literatura”, Ministerio de Salud, Noviembre, 2007.
30 - 38, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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Concordamos con la propuesta que busca la integración
de nuestras disciplinas de la salud mental en equipos multidisciplinarios, la desmedicalización de los fenómenos o
mejor aún, la humanización de la medicina, que lejos de
ser un eufemismo reduccionista implica empaparse de la
compleja delicadeza del ser, nutridos de la interdisciplina
y el ejercicio de la mutua colaboración. Usar el criterio
psicopatológico bajo el paradigma de la vulnerabilidadresiliencia, abrió efectivamente el dialogo con las personas
a la comunicación de estados emocionales y reflexivos.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 30 - 38
EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES CON CÁNCER DESDE UNA MIRADA GESTÁLTICA
El Proceso de Duelo ante la Enfermedad
en Pacientes con Cáncer desde una
Mirada Gestáltica
Marisol Marcos Alarcón1
Resumen
Abstract
El presente trabajo es un estudio realizado para el título
de Magister en Teoría y Praxis de la Gestalt de la Escuela de Psicoterapia Gestalt de Santiago y la Universidad
Mayor.
Este estudio busca describir y analizar los sentimientos
que surgen durante el proceso de duelo de un paciente
con cáncer y el rol que cumple la familia en dicho proceso,
mediante un análisis fenomenológico-experiencial de un
caso real.
Se utiliza un marco teórico sustentable en las ideas de
autores como Kübler Ross, Schnake y Fonnegra.
Se abordarán específicamente el duelo, la muerte y la expresión de sentimientos, para describir la vivencia de una
persona con cáncer y su familia, a partir de entrevistas
con el paciente y sesiones terapéuticas.
Además, se lleva a la práctica el Enfoque Holístico de
la Salud de Adriana Schnake y se trabaja con el órgano
enfermo.
The Process of Duel about
the Disease in Patients with
Cancer from a Gestalt Theory
This paper is a study for an MA in Theory and Praxis by the
Gestalt Psychotherapy from the Gestalt School of Santiago and the University Mayor.
This study aims to describe and analyze the feelings that
arise during the mourning process of a patient with cancer and the role of the family in this process, through an
experiential-phenomenological analysis in a real case study using interviews with patients and therapy sessions.
It uses a sustainable theoretical framework based on
the ideas of authors such as Kübler Ross, Schnake and
Fonnegra.
Furthermore, it implements a holistic approach to both,
healing of Adriana Schnake and working with the affected organ.
Los resultados obtenidos no buscan generalizar los hechos, sino que comprender el fenómeno tal como se presenta en un caso real y desde ahí generar nuevas investigaciones que contribuyan al tratamiento psicológico de
estos pacientes, desde que conocen la enfermedad, tanto
en Salud Pública como en el ámbito privado.
The results did not seek to generalize the facts, but to
understand the phenomenon as it occurs in a real case
and then generate new research that will contribute to
the psychological treatment of patients who are aware of
the disease, both in the Public and Private Health Sectors.
Palabras clave: enfermedad, cáncer, duelo.
Key words: disease, cancer, duel.
1. Psicóloga candidata a Magíster en Teoría y Praxis. Hospital Santa Juana, Servicio de Salud Concepción. [email protected]
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Introducción
El presente trabajo se fundamenta en un amplio marco
teórico, en el cual se exponen las ideas y trabajos realizados por autoras como Adriana Schnake y su Enfoque
Holístico de la Salud, y Kübler Ross y su vasto trabajo con
pacientes terminales, de lo cual plantea las etapas correspondientes al duelo y la muerte (9,3).
Se trabaja en sesiones terapéuticas con una paciente del
Hospital de Santa Juana, diagnosticada con Cáncer de
mama: Se focaliza la Terapia en la propia aceptación de
la enfermedad, la expresión de sentimientos y el rol que
cumple la familia en este proceso de acompañar al paciente terminal.
Los objetivos que me propongo en este trabajo son principalmente cuatro:
• Exponer y explicar teóricamente la importancia del
proceso de duelo ante enfermos de Cáncer, y los estudios acerca de la enfermedad y la muerte.
• Analizar el caso real de una paciente con Cáncer y comparar lo que se encontró en la realidad y la información
teórica del tema expuesto en este trabajo.
• Explorar de un modo fenomenológico-experiencial los
sentimientos que surgen de este proceso y el modo de
enfrentar esta problemática desde la vivencia del paciente y su familia.
• Generar inquietud y motivación para nuevas investigaciones tanto en Salud Pública como en sectores privados, en relación al afrontamiento del duelo en pacientes con Cáncer.
Material y método
Este es un estudio de caso en el que se utiliza un método
cualitativo de carácter descriptivo-experiencial. Se utiliza
la descripción fenomenológica de un caso real, abordado
desde un enfoque dialogal que se sustenta en un marco
teórico coherente y el análisis del contenido clínico de las
sesiones realizadas con la paciente.
El material de estudio utilizado son las entrevistas realizadas a la paciente y la transcripción de las sesiones de
Terapia. Se analiza el material en base al marco teórico
revisado, realizando una comparación y se concluye describiendo el proceso de la paciente durante la Terapia y la
aplicación de técnicas, junto con los aspectos teóricos a
considerar en nuevas investigaciones.
Resultados
• La paciente de 66 años fue operada de Cáncer de mama
recientemente y se encuentra iniciando quimioterapia,
si bien el cáncer es avanzado el pronóstico es incierto, y
tanto la paciente como su familia conoce el diagnóstico dado por los médicos.
• La paciente se encuentra en una etapa de negación
de la enfermedad, lo cual le permite estar optimista y
mantener la esperanza que se va a mejorar, al mismo
tiempo esto le impide avanzar en el proceso de duelo
hacia una aceptación y relacionarse con su familia de
una forma más realista.
• En cuanto a la muerte, ella no teme morir, sino que le
da tristeza dejar a su marido y a sus hijos. Su principal
soporte además de su familia es su fe en Dios, lo cual
también la ayuda a estar optimista.
• La familia ha sido el pilar fundamental de la paciente
luego de la operación: al comienzo viven la primera y
segunda fase que plantea Fonnegra con respecto a la
enfermedad, la fase inicial de alerta y temor ante la
sospecha del diagnóstico y luego la fase de convivir con
la enfermedad aunque sin aceptar que la paciente puede morir, debido a que está en tratamiento y mantienen
la esperanza de que pueda mejorarse.
• La paciente vivió un proceso de duelo previo a los 25
años por su marido y dos de sus hijos, lo cual está resuelto en su vida y le facilita la percepción de la muerte como algo natural; sin embargo, se encuentra en la
etapa de negación del duelo al no creer que existe la
posibilidad de morir por la enfermedad.
• Se utiliza el Enfoque Holístico de la Salud; la paciente
descubre la similitud que tiene con las características
de la mama (acogedora, nutritiva, dadora, pasiva) y al
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 39 - 43
EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES CON CÁNCER DESDE UNA MIRADA GESTÁLTICA
mismo tiempo como ella se niega a dejar de ser protectora y nutritiva con sus hijos adultos, función que
la mama ya dejó de cumplir por la edad de la paciente.
Es acá donde se puede hablar de una polaridad en la
paciente, en la cual no se permite dejar de cuidar y proteger a los demás. Esta polaridad es por un lado el ser
débil, sensible y vulnerable, y por otro un polo en el cual
se muestra fuerte, autosuficiente y capaz de protegerse
a sí misma y a los demás. Con la enfermedad ha aparecido inevitablemente su polo emergente (débil); sin
embargo, ella no logra reconocerlo y menos aún aceptarlo porque ha introyectado que debe ser fuerte en la
vida y proteger a los demás para ser aceptada y recibir
afecto. Esto demuestra una polarización neurótica en la
paciente al no permitirse ciertas características que son
necesarias en su vida, en este caso, para poder ser cuidada y protegida por otros, si ella sólo se permite dar,
entonces no se nutre de los demás y pierde contacto
con el entorno, relacionándose sólo desde su fortaleza;
además es su lado sensible y vulnerable el que ha sido
capaz de entregar amor a sus hijos y protegerlos, no
es su lado fuerte, esa es la fortaleza que no ve en su
lado más débil y que habría que mostrarle en el trabajo con órganos, que se identifique con esta mama
acogedora, blandita, capaz de ser pasiva al momento
de dar. Entonces la polarización nos habla que no es
que este polo no exista en ella, ella tiene un lado sensible y más vulnerable, pero no lo reconoce y se identifica con el otro polo rigidizando sus conductas, lo cual
desde la Terapia Gestalt es vivir de un modo neurótico.
Discusión
La conclusión de este estudio no es generalizable a otros
casos, debido a que se estudia un fenómeno en profundidad en una sola persona, experiencia que no puede ser
vivida por otro ser de la misma manera. Por lo mismo, no
se buscan interpretaciones de los hechos, sino que la descripción del fenómeno en estudio tal como se presentan
al investigador.
• De acuerdo a la teoría expuesta se concluye que vivir
un proceso de duelo saludable es un beneficio para el
ser humano en pos del crecimiento y la integración del
39 - 43, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
41
dolor a la vida (1,10). Cuando se concluyen asuntos
pendientes, se es posible aprender de las experiencias
dolorosas, en cualquier pérdida esto permite decir adiós
a lo que dejamos (no sólo a las personas) y damos la
bienvenida a lo que llega, lo cual permite un crecimiento personal. En este trabajo se observa cómo la paciente
muestra resistencia a hablar de la enfermedad, ya que
se encuentra en una etapa inicial de negación del duelo, por lo que primero se enfocó la Terapia a analizar las
pérdidas anteriores en su vida y lo que significaba para
ella la enfermedad (5).
• Por otro lado, el facilitar el sufrimiento en otras personas
permite propiciar el crecimiento del otro y el propio, lo
cual es relevante en el caso del terapeuta. Particularmente, en este trabajo con la paciente me pude dar cuenta
de la importancia de acompañar a otro en este camino
ineludible hacia la muerte, y pude acercarme a lo esencial de la vida. Además, fue de gran importancia haber
vivido y aceptado mi propio duelo con mi Padre fallecido
de cáncer, para entender los sentimientos de la familia
y poder hablar los temas tal cual se presentan (2,8).
• Quisiera recalcar un aporte fundamental en este trabajo, que es ayudar al paciente a crecer, es decir, a conocer aspectos de su personalidad negados hasta ese
momento, a dejar atrás lo que creen ser para comenzar
a ser y reconocer lo que realmente son, abriendo paso a
la expresión de los sentimientos y con ello a la vitalidad
de la persona, algo impensado si nos focalizamos en
el pronóstico, si pensamos que sólo queda despedirse
porque el tiempo se termina. Un tema importante es
la despedida, pero otro fundamental es que la persona
sigue viva y pueda aprender de esta enfermedad y enfrentar su muerte de un modo más conciente y lo más
importante a mi parecer, aceptando lo que realmente
son. Esto no se alcanzó del todo con la paciente por la
resistencia que hubo de aceptar aspectos de sí misma
que proyectaba en el órgano afectado (7).
• El surgimiento de los cuidados paliativos ha servido
para dar valor al cuidado del enfermo terminal, devolviéndole su calidad de ser viviente y dándole la posibilidad de morir de una manera digna. De esta manera se
atiende al enfermo en su hogar de un modo integral,
disminuyendo el dolor físico, emocional y espiritual en
un acompañamiento continuo por parte de un equipo
de salud. Sin embargo, quiero proponer haciendo mención al párrafo anterior, cambiar el término de cuidados
paliativos y su objetivo, ya que cuando acompañamos
al paciente en este proceso de morir o de enfrentarse
a la enfermedad, debemos poner el foco en la vida y
no en su muerte día a día; lo que significa conectarse
con las emociones, con su tiempo presente, donde el
paciente tiene la posibilidad, y muchas veces sucede,
que se siente más vivo aun cuando esté cerca de la
muerte. Entonces, el objetivo por un lado es disminuir
el dolor físico para enfrentar de una manera más digna
y llevadera la enfermedad, pero no debiera enfocarse
a disminuir el dolor emocional, sino que a conectarse
con los sentimientos más profundos, la mayoría de las
veces dolorosos, lo que permite incrementar la vida del
paciente, es decir, que se sienta vivo y enfrente su propia muerte con plena conciencia de lo que ocurre a su
alrededor (4,6).
• Desde la experiencia en este estudio, propongo que
trabajemos con el paciente superando nuestro propio
temor a la muerte y conectándonos con las emociones
que surjan en cada momento, de otro modo se hace
imposible facilitar que el paciente se conecte con sus
sentimientos y acompañar en el dolor que surja. Esto
se fundamenta en lo que se plantea en el marco teórico, que los terapeutas también necesitan desarrollar la
idea de que la muerte no es un fracaso; en la educación
médica tradicional, evidentemente el éxito se mide según la capacidad de eliminar la enfermedad, de «curar»,
por lo tanto, la muerte de un paciente se ve como un
fracaso, es ésta idea precisamente la que nos distancia
de nuestros pacientes, perdiendo nuestra oportunidad
de seguirlos ayudando en su transición hacia la muerte.
• El enfoque holístico de la Salud de la Dra. Adriana Schnake, a través del diálogo con el órgano afectado, permite llegar de un modo rápido y directo a la polaridad
de la persona y de este modo a su neurosis, cuando la
persona se identifica con las características del órgano y
se pelea con otras, es con éstas que se pelea que se debe
lograr un reconocimiento de ellas desde la vivencia del
órgano (esto es lo potente de la técnica, que hay una
diferencia significativa cuando el paciente logra vivenciar a través de la experiencia y hay un verdadero darse
cuenta ahí) y lo positivo que puede tener ser así en su
vida, el órgano habla como órgano y con lo que sabe
hacer, no da consejos, ni plantea ideas, simplemente es
de una manera determinada porque esa es su función y
no pretende ser más ni menos. La teoría muestra cómo
la persona al no aceptar sus límites y dificultades, se
identifica con características de omnipotencia que la
autora relaciona tanto con el cáncer como con la Depresión. En el caso del cáncer, las células neoplásicas tienen
características de ser invasivas, destructivas, rebeldes y
omnipotentes entre otras, invadiendo y reemplazando
a las células específicas del organismo, tendiendo así a
la desdiferenciación y al caos. Si la persona vive de este
modo podría facilitar la aparición y multiplicación de
estas células, ya que según la visión holista mostrada en
este trabajo, nuestro organismo funciona como un todo
y lo que sucede en nuestro organismo a cualquier nivel
se relaciona e influye en otros niveles (9,10).
• En otro sentido, me pude percatar que en la realidad
de la atención en salud publica y privada hay una deuda pendiente con los pacientes que tienen cáncer y no
pertenecen al programa de cuidados paliativos, ya sea
porque están en la etapa de diagnóstico, están con tratamiento o bien, cuando el cáncer terminal y el paciente
se deja sin ningún tipo de cuidado esperando morir. En
estos casos, el paciente y la familia quedan desolados
y con una alta incertidumbre porque falta información,
apoyo, contención y sobretodo una conducta empática en un momento tan difícil como éste, que se puede
sustentar en lo que se menciona más arriba con respecto a la medicina tradicional que ve la muerte como
un fracaso y tratan de alejarse de esa posibilidad, ya sea
haciendo todo lo posible para que no ocurra (cayendo
a veces en decisiones arbitrarias y equivocadas), como
de alejar a las personas que se van a morir como si esto
fuera contagioso. Si tanto los médicos como los profesionales de la salud, perdemos el miedo a enfrentar
la muerte y la comenzamos a ver como una aliada, no
como enemiga (ya que de todos modos va a estar presente), así como debemos ver a la enfermedad también
como algo natural, podríamos acoger y acompañar a
las personas moribundas sin temor y aprender tanto de
la vida como de la muerte (1,8).
42
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EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES CON CÁNCER DESDE UNA MIRADA GESTÁLTICA
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Kübler Ross, E. (1989) La muerte un amanecer,
“Norma Programa Nacional alivio del dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”, documento elaborado por el Ministerio de
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O´Conor, N. (2005); “Déjalos ir con amor: La aceptación del
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8. Schnake, A. (2003); “Sonia te envío los cuadernos café”, Ed.
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9. Schnake, A. (2004); “La voz del síntoma”, Ed. Cuatro Vientos,
3ª edic., Chile.
10.Schnake, A. (2007); “Enfermedad y Carácter”, Ed. Cuatro Vientos, 1ª edic., Chile.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la psicología, de las
ciencias sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos y extranjeros, a enviar trabajos
originados en sus respectivos campos de acción a fin de que sean considerados para su publicación. Se
aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser enviados al mail de la Sociedad. El Comité Editorial podrá
decidir como excepción calificada la publicación de trabajos que no cumplan estas normas.
Lo invitamos a ser socio de nuestra institución. Esperamos contar con su participación y sugerencias, por tal
razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail.
Para nosotros es muy importante su opinión.
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
Presidente
Sociedad Chilena de Salud Mental
www.schilesaludmental.cl
39 - 43, Nº 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
43
Validación del Cuestionario de Salud del
Paciente como Herramienta de Tamizaje
para Trastornos por Somatización
Alejandra Alvarez 1, Andrés Aqueveque1, Marcela Araya1, Fernanda Díaz1, Carlos Cruz2
Resumen
El objetivo del trabajo realizado fue evaluar la utilidad del
“Cuestionario de Salud del Paciente” como posible instrumento de tamizaje para Trastornos por somatización.
La metodología consistió en la validación de lenguaje del
instrumento, mediante su traducción doble ciego. Posteriormente se realizó su validación de contenido con un
panel de expertos.
El cuestionario fue aplicado en una muestra aleatoria de
100 personas en la atención primaria de salud del Hospital
El Pino. Se aplicó de forma anónima y se excluyeron los
síntomas de los pacientes producidos por enfermedades
médicas ya diagnosticadas previamente. Al analizar los
resultados se constató una sospecha de un 34,15% para
trastornos por somatización según el “cuestionario de salud del paciente”, la cual sería 12 veces mayor a la indicada con los criterios del CIE-10 y casi 4 veces mayor que
la indicada por los criterios de Escobar. Esto podría explicarse porque los síntomas pesquisados por el cuestionario
se deban a otras enfermedades orgánicas o psiquiátricas,
que no se discriminan bien por esta herramienta, o a errores en su aplicación.
Palabras clave: instrumento de tamizaje, trastornos de
somatización, validación de lenguaje
Abstract
Validation of the “Patient
Health Questionnaire”
Like Screening Tool for
Somatization Disorders
The objective of the work performed was to evaluate the
usefulness of the “Patient Health Questionnaire” as a possible somatization disorders screening tool.
The methodology consisted in validating the language of
the instrument, using a double blind translation. Then the
questionnaire was presented to health professionals who
gave us their impressions.
The questionnaire was applied to a random sample of 100
people at the primary attention health service of Hospital
El Pino. It was applied anonymously, and the symptoms
of patients caused by medical diseases previously diagnosed were excluded. When the results were analyzed , a
suspicion of 34.15% in somatization disorders was found
according to the “patient health questionnaire”, which
would be 12 times greater than that indicated in the criteria of the CIE-10, and almost 4 times greater than the
one indicated by the criteria of Escobar. This could be
explained if the symptoms investigated were caused by
other organic or psychiatric diseases, that had not been
discriminated by this tool or errors in its application.
Key words: screening tool, somatization disorders, language validation
1. Estudiante de 4º año de Medicina Universidad Andrés Bello. Contacto: Alejandra Álvarez G. [email protected]
2. Médico-psiquiatra, Profesor Adjunto Universidad Andrés Bello, Profesor Asociado Adolfo Ibáñez.
44
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 44 - 47
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA DE TAMIZAJE PARA TRASTORNOS POR SOMATIZACIÓN
Introducción
Los trastornos por somatización son un grupo de desordenes psiquiátricos que causan síntomas físicos inexplicables por una condición médica (1). Los estudios epidemiológicos fijan la prevalencia de estos trastornos en 0,2 y 2%
en mujeres y en menos de 0,2% para los hombres (6). En
Santiago de Chile, en un estudio multicéntrico de la OMS
sobre “Síntomas psicológicos en la atención primaria de
salud”, encontramos una prevalencia del 2,7% según criterios de la CIE-10 (3), cifra que aumenta a 8,9% si se usan
los criterios menos restrictivos propuestos por Escobar (2).
Diversas herramientas clínicas diagnósticas han sido
usadas para ayudar en el diagnóstico de Trastornos por
somatización. Una de ellas, que es utilizada en atención
primaria de salud, en otros países, como instrumento de
tamizaje es el “Cuestionario de Salud del Paciente”. Si un
paciente contesta que ha tenido “mucho” de al menos 3
de los 13 síntomas establecidos en este cuestionario, durante las últimas 4 semanas, sin una adecuada explicación
médica, debiera considerarse la posibilidad de un Trastorno por somatización.
Objetivo
Evaluar la utilidad del “Cuestionario de Salud del Paciente” como posible herramienta o instrumento de tamizaje
para Trastornos por somatización en nuestro país.
Resultados
Figura 1
Cuestionario de salud validado al español.
Cuestionario de Salud del Paciente (5)
Screening para trastornos de somatización
Durante las últimas 4 semanas, cuántas veces ha presentado malestares de cualquiera de estos problemas.
Nunca
Un poco
Mucho
Dolor de estómago
Dolor de espalda
Dolor en brazos, piernas o articulaciones (rodilla, caderas, etc.)
Calambres menstruales y oros problemas con su regla
Dolor o problemas durante el acto sexual
Dolor de cabeza
Dolor de pecho
Vértigo / mareos
Períodos de debilidad física
Sentir palpitaciones o su corazón ir muy rápido
Pausas en la respiración
Constipación, tránsito lnto o diarrea
Náuseas, gases o indigestión
* Nota: Si un paciente reporta "mucho", por lo menos en 3 síntomas sin una acuciosa explicación
médica, sería importante considerar un trastorno por somatización.
44 - 47, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
45
Materiales y método
Se utilizó la tabla de screening para trastornos por somatización “Cuestionario de Salud del paciente”(5), la cual se
tradujo del inglés al español a través de un doble ciego
(fue traducida en primera instancia por un investigador y
luego corregida por un traductor ajeno a la investigación).
Obtenida la validación de lenguaje, se procedió a presentar el cuestionario a expertos, psiquiatras e internistas,
para que evaluasen, según sus conocimientos y experiencia, las posibles deficiencias o aciertos de esta herramienta para el tamizaje de los trastornos por somatización.
lenguaje más coloquial. También el aumentar la cantidad de preguntas. Uno de los encuestados consideró útil
que se sospeche de Trastorno por somatización si aparecen 6 o más síntomas, aunque sea pocas veces. Otro
en cambio, consideraba que un solo síntoma, si éste se
calificaba como muy frecuente, debía hacer sospechar de
un Trastorno por somatización, en ausencia de una patología médica bien estudiada. Los psiquiatras pusieron más
acento en el diagnóstico diferencial con otras patologías
psiquiátricas, como Trastornos Depresivos y Ansiosos. Sugieren entonces la revisión de las fichas clínicas para corroborar el diagnóstico.
El cuestionario fue aplicado en una muestra aleatoria de
100 personas en la atención primaria de salud del Hospital
El Pino (Santiago, Chile). Se aplicó de forma anónima y se
excluyeron los síntomas de los pacientes producidos por
enfermedades médicas ya diagnosticadas previamente.
Aplicación del cuestionario:
Al aplicar el Cuestionario de salud del paciente en una
muestra aleatoria de 100 personas en la atención primaria
de salud del Hospital El Pino, se constató una frecuencia
de sospecha de un 34,15% para el Trastorno por somatización, la cual sería 12 veces mayor a la indicada con los
criterios del CIE-10 y casi 4 veces mayor que la indicada
por los criterios de Escobar. (Ver tabla 1)
Evaluación de expertos
Se solicito la opinión a tres médicos internistas y seis
psiquiatras. Entre lo que se consensuó, fue el utilizar un
(2) Tabla 1
Frecuencia % de trastornos por somatización según herramienta utilizada.
Tipo de patología
Criterios CIE-10
Criterios Escobar
% Cuestionarios
de salud
Trastornos somatización
2,7
8,9
34,15
46
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 44 - 47
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA DE TAMIZAJE PARA TRASTORNOS POR SOMATIZACIÓN
Conclusiones:
Al comparar las prevalencias de Trastornos por somatización mostradas por el estudio de la OMS (2,7%), el estudio
de Escobar (8,9%) y el encontrado al aplicar “Cuestionario
de Salud del paciente” de un 34,15 %, se observa una notable diferencia.
De las opiniones recolectadas de los especialistas, podemos discernir que los síntomas que pesquisa este cuestionario pueden deberse a otros Trastornos Psiquiátricos,
como Trastornos Ansiosos y Depresivos, y que, al no poder
ser discriminados, abultarían el porcentaje de Trastornos
por somatización. (4, 7).
Esto nos hace concluir que son necesarios estudios comparativos con otro instrumento de tamizaje ya validado
o con entrevistas clínicas diagnósticas en los pacientes
con sospecha de la enfermedad. Lo anterior podrá per-
mitir saber la sensibilidad y confiabilidad del instrumento
en cuestión.
Por otro lado, los pacientes pueden ignorar ser portadores
de una patología determinada, al no ser informados por
sus médicos tratantes de los diagnósticos orgánicos que
se les han hecho, y de esta manera los síntomas relatados
se atribuyen equivocadamente a un Trastorno por somatización, contribuyendo de esa manera a un porcentaje
más alto que el real.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los médicos que conformaron el panel de expertos: H. Davanzo,
S. González, A. Menchaca, T. Charlín, J. Pinto, L. Acle, M.
Quiape, P. Olivares y F. Vásquez.
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Uso de Psicofármacos en Adultos Mayores
Institucionalizados en Sector Oriente de la
Región Metropolitana
Isidora García L.1 , Pilar Manterola L.1 Daniela Gaínza K1., Verónica López L.1, Dra Kristina Weil2
Resumen
Introducción:
La población de adultos mayores (AM) ha aumentado en
los últimos años en nuestro país. Ellos presentan una alta
prevalencia de patologías neuropsiquiátricas. Se sabe que
el hecho de institucionalizar a un AM es un factor desencadenante o mantenedor de patología psiquiátrica. En
relación al tratamiento de los ancianos, es conocido que
éstos son más lábiles frente a fármacos, por lo que la prescripción debe ser indicada individual y apropiadamente,
sopesando los beneficios y los riesgos. El objetivo de este
estudio es evaluar los factores que influyen en el uso de
psicofármacos en casas de reposo del sector oriente de
Santiago de Chile.
Metodología:
Se recolectaron datos de fichas médicas de cuatro centros
de la Región Metropolitana aprobados por MINSAL.
Resultados:
Influyen en el número de psicofármacos prescritos a los
ancianos: costo mensual de la institución, número de
ancianos a cargo de un funcionario de la casa de reposo, grado de autovalencia, meses institucionalizados y la
edad del adulto mayor.
Discusión:
de psicofármacos (75,3%). Hay factores distintos al diagnóstico que influyen en el número de psicofármacos que
se indican al AM.
Palabras Claves: Psicofármacos, adulto mayor, prescripción farmacológica, casas de reposo.
Prescription of Psychiatric
Drugs in Elderly Patients in
Nursing Homes in East Side
of Santiago, Chile.
Abstract
Introduction:
Elderly population has increased in Chile in the past years.
Elderly people show a high prevalence of neuropsychiatric disorders. It is known that institutionalization of an
elderly person is a triggering factor or a maintenance
factor for psychiatric disorders. It is also known that old
people have greater liability to present side effects of medications, thus the importance of individual appropriate
prescription, considering benefits and risks. The objective
of this study is to evaluate factors affecting the use of
psychiatric drugs in nursing homes in the east side of the
city of Santiago, Chile.
Los AM institucionalizados tienen una alta prevalencia de
diagnósticos psiquiátricos (74,7%), así como indicación
1. Internas de Medicina Universidad de los Andes, VII año.
2. Medico cirujano, Universidad de Chile, especialista en Psiquiatra, Universidad de Chile, Estadía de Perfeccionamiento en la República Federal
Alemana, Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg, Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Contacto: [email protected], 06- 2393322
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 48 - 56
USO DE PSICOFÁRMACOS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Method:
Data was obtained from the medical record of patients
from four centers located in the city, all of them certified
by the Ministry of Health.
Results:
Factors affecting the number of psychiatric drugs prescribed are: cost of the nursing home, number of elderly
patients per caregiver at the nursing home, time elapsed
since date of institutionalization, age and degree of selfcare capacity of elderly patients.
Discussion:
Elderly patients in nursing homes have a high prevalence
of psychiatric disorders (74,7%), and also of psychiatric
drug prescription(75,3%). There are factors other than the
diagnosis, that affect the number of different psychiatric
drugs prescribed to the elderly patient.
Keywords: Psychiatric drugs, elderly patients, drug prescription, nursing homes.
Introducción
La población de adultos mayores en Chile ha aumentado
en número considerablemente en los últimos años. Representa actualmente el 11.4% de la población en Chile
según el censo del 2002. (6) Según éste, los adultos mayores posiblemente institucionalizados llega a un total de
26.854. (6) Mientras la población total creció a tasas del
1.2%, la del adulto mayor fue de 3.3% y se proyecta que
en el año 2034 el número de adultos mayores será igual
al de menores de 15 años. (6)
Por lo anterior, todas las condiciones comunes que se dan
en los pacientes ancianos aumentarían en el tiempo, tales
como deterioro intelectual, incontinencia urinaria, inestabilidad y riesgo de caídas, alteraciones sensoriales, aislamiento, iatrogenia, etc., además de haber un aumento
de las enfermedades más prevalentes en esta población
como demencia, los trastornos de memoria, la enfermedad cerebrovascular, depresión, trastornos psiquiátricos
no depresivos, abuso de alcohol y drogas y retardo mental.
48 - 56, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
49
Lo que tendrá un impacto en muchos aspectos en salud y
economía del país. (8) Se calcula que en Estados Unidos,
el 20% de los ancianos presenta alguna enfermedad psiquiátrica significativa. (8)
Los cuidados a largo plazo del adulto mayor se realizan en
su mayoría en sus hogares. Del total de adultos mayores,
sólo un pequeño porcentaje (3%) se encuentra institucionalizado en casas de reposo. Este porcentaje asciende
a 8% en mayores de 80 años, pero según la tendencia
de crecimiento de la población actual, en el futuro este
porcentaje crecerá aún más y junto con esto lo harán las
complicaciones que de esto derivan. (6)
Diversos factores de riesgo han sido estudiados por países
más desarrollados debido al incremento en su importancia y los costos proyectados. Estos factores se asocian a
mayor riesgo de institucionalizarse: limitación funcional
severa, vivir solo, haber vivido previamente en casas de reposo, demencia con cambios conductuales, incontinencia
urinaria y agotamiento del cuidador. (5, 4, 7)
Los trastornos cognitivos en el adulto mayor son un problema de salud pública importante en Chile. De los trastornos cognitivos, el más prevalente dentro de la población de adultos mayores es la demencia, la que afecta
aproximadamente a un 5% a 8% de los mayores de 65
años, a un 15% a 20% de los mayores de 75 años y a un
25% a 50% de los mayores de 85 años. (2)
Los síntomas derivados de los trastornos cognitivos aumentan en frecuencia y/o se exacerban por el sólo hecho
de la institucionalización del adulto mayor. Un ejemplo
de esto, es lo que ocurre en el caso de la demencia, donde alrededor de dos tercios de los pacientes tienen algún
síntoma psicológico o conductual en algún momento de
la evolución de su enfermedad, aumentando casi un 80%
en los pacientes institucionalizados. (2)
Una de las teorías para explicar lo anterior es que el hecho de institucionalizar al adulto mayor produciría un estrés que generaría un desbalance en el aparato psíquico,
lo que participaría como un factor desencadenante y/o
mantenedor de psicopatología. En relación a esto, Scocco et al plantean que la entrada del adulto mayor a una
casa de reposo no trae mejoramiento o estabilización del
funcionamiento del balance psíquico, sino que los síntomas psiquiátricos empeoran y los pacientes perciben una
disminución en su calidad de vida. (9)
Por otro lado, no se debe olvidar el hecho de que los adultos mayores son más lábiles frente a los fármacos, pudiendo presentar reacciones paradójicas y adversas como
confusión, caídas y retención urinaria entre otras, debido
a alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia de
la droga por cambios en la biodisponibilidad, distribución
y excreción de éstos.
En las casas de reposo el número de drogas por adulto
mayor varía entre 7 a 8 (en promedio dos más que el anciano no institucionalizado), pudiendo éstas tener interacciones entre sí o incluso manifestando enfermedades
en estado latente. Todo esto apunta a que la prescripción
farmacológica en el adulto mayor debe ser indicada individual y apropiadamente, sopesando los beneficios y los
riesgos. (9)
diferencias, tanto raciales como socieconómicas, en los
síntomas psiquiátricos de ancianos institucionalizados en
hogares de reposo, constató que el 48% de los adultos
mayores institucionalizados presentan algún diagnóstico
psiquiátrico. En promedio, se observó que el 25% de los
pacientes era usuario de drogas psicotrópicas, principalmente antidepresivos y antipsicóticos, y no contaban con
un diagnóstico psiquiátrico. (11)
Naturalmente, esta sobreprescripción, adecuada o no, estaría determinada por una serie de factores que serían
importantes de establecer y en un futuro tratar de solucionar en nuestro país.
Objetivo general
Evaluar los factores que influyen en el uso de psicofármacos en casas de reposo del sector oriente de Santiago
de Chile.
A pesar de que existen múltiples guías clínicas del manejo de la patología psiquiátrica, aún no hay evidencia
suficiente de cómo aplicar estas normas de manera útil
y segura en este grupo etario. En Estados Unidos, esto
toma gran relevancia al considerar que en este grupo se
utiliza el 30% del gasto público destinado a suministros
farmacológicos. La prescripción inadecuada en la población adulta mayor es un importante tópico que refleja el
cuidado subóptimo de la salud del paciente. (8, 3)
Objetivos específicos
Han surgido estudios como el de Arlene S. Bierman et
al que señalan que las mujeres reciben prescripción farmacológica de manera más inadecuada en relación a sus
pares varones. Se vió que éstas recibían mayor cantidad
de analgésicos, psicotrópicos y drogas anticolinérgicas de
manera inapropiada (según los criterios Zhan que incluía
diagnóstico y duración del tratamiento), aunque reconoció que las mujeres presentaban más psicodiagnósticos
que los hombres. (1)
5. Establecer relación entre tiempo institucionalizado
con número de psicofármacos.
Otros factores que participan en la medicación de los
adultos mayores son la edad y el estado socioeconómico. Así es como Marc Zisselman et al, en su estudio sobre
Se diseñó un estudio multicéntrico, analítico observacional, transversal, en el que participaron 4 casas de reposo
del sector Oriente de la Región Metropolitana, autoriza-
1. Registrar psicofármacos usados.
2. Establecer la relación entre el costo mensual de las casas de reposo con el número de psicofármacos usados
3. Establecer la relación entre disponibilidad de personal
y número de psicofármacos usados
4. Establecer relación entre autovalencia con número de
psicofármacos.
6. Establecer relación entre número de psicofármacos
por grupo etario
7. Establecer relación entre número de psicofármacos
según sexo.
Material y Método
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 48 - 56
USO DE PSICOFÁRMACOS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA
dos por el Ministerio de salud, que aceptaron formar parte
del estudio de manera anónima.
Para la elección de las casas de reposo participantes, se
escogieron al azar 10 centros del total del sector Oriente
de la Región Metropolitana y se les envió un consentimiento informado. De estos, se incluyeron en el estudio
los cuatro que aceptaron colaborar.
Fueron incluidos dentro del estudio todos los adultos institucionalizados de los cuatro centros participantes. Se
analizaron las fichas médicas de 146 adultos de ambos
sexos. La recolección de datos incluyó tanto información
de las fichas, como características de las casas de reposo
(costo, número de personal por número de paciente y horario de visitas). A partir de la información de las fichas, se
consignaron datos demográficos como edad, sexo, tiempo
institucionalizado, y antecedentes médicos tales como nivel de autovalencia, alteraciones del apetito, diagnósticos
actuales, indicaciones farmacológicas, dosis y tiempo de
uso de psicofármacos.
La recolección de información se realizó por 4 estudiantes
de medicina, entre los meses de Julio y Septiembre del
año 2007.
Para evaluar el nivel de autovalencia de los ancianos, fueron considerados “Autovalentes” aquellos adultos mayores que podían realizar sin ayuda las siguientes actividades de la vida diaria: comer, vestirse, higiene personal, ir al
baño y deambular. Fueron considerados “Dependientes”,
aquellos adultos mayores que necesitaban ayuda para
realizar dos o más de estas actividades. Se consideraron
“Postrados” aquellos pacientes que necesitaban ayuda
para realizar todas estas actividades.
Para analizar la disponibilidad de personal, se agruparon
los datos en función de 4 o más pacientes por funcionario
y 3 o menos pacientes por funcionario.
Para el análisis de los diagnósticos psiquiátricos se procedió a agruparlos de la siguiente manera:
Grupo 1: Demencia.
Grupo 2: Alteraciones del ánimo: diagnóstico o sintomatología depresiva o bipolar.
48 - 56, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
51
Grupo 3: Psicosis: diagnóstico de Esquizofrenia o sintomatologia psicótica.
Grupo 4: Ansiedad: diagnóstico o sintomatología
ansiosa.
Grupo 5: Alteraciones del Sueño.
Grupo 6: Alteraciones del comportamiento no asociado a
Demencia, tales como agitación, comportamiento violento y alteraciones del comportamiento sexual.
Grupo 7: Otros: Trastorno de Personalidad, Dependencia
alcohólica, Dolor psicosomático, Corea, Parkinson y otros
temblores, Accidente vascular encefálico, Síndrome neuroléptico maligno, Síndrome extrapiramidal, Epilepsia y
antecedentes de convulsiones.
Los psicofármacos se agruparon por familia de fármacos:
Grupo 1: Ansiolíticos.
Grupo 2: Hipnóticos benzodiacepínicos.
Grupo 3: Hipnóticos no benzodiacepínicos.
Grupo 4: Antidepresivos.
Grupo 5: Neurolépticos.
Grupo 6: Antiparkinsonanios.
Grupo 7: Estabilizadores del ánimo.
Grupo 8: Anticonvulsivantes.
Grupo 9: Otras familias: Antihistamínicos y Opioides.
Grupo 10: Naturales.
Los datos fueron analizados ocupando Excel de Windows
XP Microsoft, y SPSS 12.0. Se realizó correlación de dos
variables de Pearson, T student, Media Test y Chi cuadrado con el Test de Kruskal-Wallis y ANOVA; y se consideró
significativo un p<0.05.
Resultados
Población estudiada:
La población estudiada quedó conformada por 146 adultos mayores institucionalizados, de 4 casas de reposo de la
Región Metropolitana. Las características de la población
estudiada se consignan en la Tabla Nº 1.
En relación a la atención de los adultos mayores institucionalizados, el promedio de ancianos por número de
funcionaros de la institución es 3,4 ± 1,8.
Tabla 1
Características de la Población de Adultos Mayores institucionalizados del Sector Oriente de la Región
Metropolitana
Variable
N%
Datos demográficos
Total de Adultos Mayores
146
Hombres
115 (78,8)
Edad Promedio
31 (21,2)
Tiempo Institucionalizados (meses)
84,32 ± 9,07
Número de ancianos por funcionario
3,4 ± 1,8
Datos Médicos Generales
Autosuficientes
47(32,2)
Dependientes
71(48,2)
Postrados
24(16,4)
Promedio de psicodiagnósticos por anciano
1,07 ± 0,87
Promedio de Psicofármacos por anciano
1,61 ± 1,45
Presentan en promedio 3,14 ± 1,81 diagnósticos médicos,
y 1,07 ± 0,87 diagnósticos neuropsiquiátricos. En la Tabla
Nº 2 se resumen los distintos trastornos neuropsiquiátricos.
lizados y la edad del adulto mayor. El género no resultó
ser un factor determinante del número de psicofármacos
usados.
En la Tabla Nº 3 se describen los psicofármacos indicados
en los adultos mayores institucionalizados
De los factores estudiados, se observó que a medida que
aumenta el costo mensual de la institución, hay mayor
indicación de psicofármacos por anciano (Figura 1).
En relación a la comparación entre diagnóstico neuropsiquiátrico y los psicofármacos, se observó que el 74,7%
de los adultos mayores estudiados presenta al menos un
trastorno mental. Por otro lado, el 75,3% de los ancianos
tiene la indicación de al menos un psicofármaco. Sin embargo, estos no son los mismos pacientes, pues el 10,27%
de los pacientes que reciben psicofármacos, no tiene de
hecho un diagnóstico psiquiátrico, y el 8,9% de los pacientes con alguna patología psiquiátrica, no recibe ningún psicofármaco.
De los factores analizados que resultaron estadísticamente significativos para determinar el número de psicofármacos, fueron el costo mensual de la institución, el número de ancianos a cargo de un funcionario de la casa de
reposo, el grado de autovalencia, los meses instituciona-
Aquellos ancianos con menor cobertura de personal por
paciente, reciben menos psicofármacos en comparación
con los ancianos que están más cubiertos por personal
(Figura 2).
Con respecto al grado de autovalencia, se acepta que
hay una diferencia que es significativa entre el número
de psicofármacos indicados entre los adultos mayores
autovalentes y los dependientes, no así con los ancianos
postrados. (Figura 3).
Se dividió a los ancianos en 4 grupos según la cantidad
de meses institucionalizados y se realizó la correlación de
cada grupo con la cantidad de psicofármacos usados. Se
observó que la media de psicofármacos de los ancianos
52
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 48 - 56
USO DE PSICOFÁRMACOS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Tabla 2
Psicodiagnósticos en el Adulto Mayor Institucionalizado
Psicodiagnóstico
N%
No presenta Psico-dg
29 (19,8)
Demencia
85 (58,22)
Sintomatología anímica
30 (20,55)
Sintomatología psicótica
9 (6,16)
Sintomatología ansiosa
2 (1,34)
Alteraciones del sueño
3 (2,05)
Alteración del comportamiento no asociado a demencia
5 (3,42)
Otros
39 (26,71)
que llevaban más tiempo institucionalizados, era menor
que la de los que llevaban menos tiempo. (Figura 4).
Se dividió a los ancianos en cinco grupos etarios. En el
análisis se observó que la media de psicofármacos que recibían los ancianos de menor edad era mayor que la que
recibían los más viejos. (Figura 5).
Discusión
Llama la atención la falta de fiabilidad en los registros de
los ancianos institucionalizados por parte de los médicos,
principalmente debido a la letra ilegible y a la falta de
datos consignados. Por otro lado, los registros eran poco
claros, ya que la mayoría de éstos no presentaban una
descripción de los diagnósticos y tratamientos actuales,
lo que hizo imposible la aplicación de métodos tanto
chilenos como internacionales que midieran la correcta
indicación de los psicofármacos. Sumado a esto, las guías
nacionales no se pudieron utilizar para evaluar la correcta prescripción farmacológica en cuanto al tratamiento
de psicodiagnósticos específicos en los adultos mayores.
Debido a esta carencia, no se pudo analizar la correcta
indicación de psicofármacos en la muestra.
No obstante, el porcentaje total de ancianos institucionalizados que recibían al menos un psicofármaco fue de
48 - 56, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
53
un 75,3%, y el porcentaje de ancianos que presentaban al
menos una patología psiquiátrica es de un 74,7%. A pesar
de lo similares de estos porcentajes, no se puede asegurar
que existe una correcta relación entre el diagnóstico y el
tratamiento farmacológico que se le ofrece al paciente
(tomando en consideración que ningún anciano recibía
tratamiento psiquiátrico no farmacológico), ya que con
los datos de este trabajo no se puede concluir sobre este
aspecto. Sería interesante ahondar en la correcta prescripción de psicofármacos según los diagnósticos psiquiátricos en futuros estudios en Chile.
Es relevante el hallazgo de una alta prevalencia de adultos mayores institucionalizados con patología psiquiátrica importante, como la demencia. Según las guías clínicas nacionales de trastornos cognitivos y demencia en el
adulto mayor, la prevalencia de demencia en los mayores
de 65 años es de un 5% a un 8%, lo que contrasta con la
alta prevalencia de demencia en la población estudiada
que llega a un 58% (6). Esto pudiera explicarse porque los
ancianos con demencia necesitan cuidados especializados, que son otorgados en las casas de reposo.
En cuanto a la prescripción de psicofármacos de los adultos mayores institucionalizados en cuatro casas de reposo
del sector oriente de la región metropolitana se observó
la relación de una serie de factores. Se observó que la
indicación del número de psicofármacos estaría influen-
ciada por el costo mensual, cobertura de ancianos por
funcionarios, nivel de autovalencia, tiempo de institucionalizado y la edad. El sexo no resultó como factor determinante del número de psicofármacos, lo que puede
estar afectado por el bajo número de ancianos de sexo
femenino de la muestra.
Es importante mencionar que no se puede tener seguridad sobre la representatividad de los hallazgos en la población adulta mayor institucionalizada ya que la muestra
es pequeña. Como la selección de pacientes fue al azar,
este estudio podría tener un error de tipo aleatorio, lo que
no afectaría la validez interna, pero sí la externa.
Tabla 3
Psicofármacos indicados en el Adulto Mayor Institucionalizado
Fármacos
N%
No recibe Psicofármacos
36 (24,65)
Recibe psicofármacos
110 (75,34)
Ansiolíticos
40 (27,39)
Hipnoticos benzodiazepínicos
16 (10,96)
Hipnótico no benzodiazepínicos
0 (0)
Antidepresivos
55 (37,67)
Neurolépticos
47 (32,19)
Antiparkinsonianos
1 (0,68)
Estabilizadores del ánimo
13 (8,9)
Anticonvulsivantes
12 (8,22)
Otras familias
21 (14,38)
Naturales
1 (0,68)
Figura 1
Nº Psicofármacos
Número de psicofármacos según costo de institución
2,50
*
2,00
*
1,635
1,50
1,00
2,275
*
0,837
0,50
0,00
< 250 mil
* 1 v/s 2 v/s 3 p < 0,03
200-500 mil
>500 mil
Precio
54
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 48 - 56
USO DE PSICOFÁRMACOS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA
Figura 2
Figura 3
Número de psicofármacos en adultos mayores
institucionalizados según personal.
Número de psicofármacos según nivel de autovalencia.
1,50
Nº Psicofármacos
Nº Psicofármacos
*
1,977
2,00
*
0,966
1,00
0,50
0,00
>4
1,813
2,00
*
1,50
1,458
0,255
1,00
0,50
0,00
<4
autovalente
Pacientes / Personal
dependiente
postrado
Autovalencia
* >4 v/s <4 p < 0,001
* 1 v/s 2 p < 0,04
Figura 4
Figura 5
Media de Psicofármacos según meses de
institucionalización.
Media de Psicofármacos según edad.
4,00
Media de Nº Psicofármacos
Media de Nº Psicofármacos
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
1-12
13-24
25-48
>49
2,00
1,00
0,00
Categoría según meses institucionalizados
65-74
75-84
85-94
Categoría según edad
p < 0,05
48 - 56, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
55-64
p < 0,05
55
95-104
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Differences in Psychiatric Symptoms in Nursing Home Residents: A Minimum Data Set-Based Pilot Study. J Am Med Dir
Assoc 2006; 7: 17-22
“AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO"
Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de dilucidar
los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas.
Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad
de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud Mental. El Dr.
Riquelme primero como director del Hospital Psiquiátrico de Putaendo y posteriormente
como Director del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", mientras el Dr. Thumala
formó y coordino los tres primeros centros de salud mental comunitarios intersectoriales
en el SSMO en la década de los 80.Paralelamente ambos han ejercido como psicoterapeutas
el Dr. Riquelme formándose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y
luego como terapeuta grupal psicoanalítico.
Número de páginas: 464
56
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 48 - 56
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
Panel Atención Primaria: Violencia
Como lo expusiera en la Editorial, a continuación presentaremos el Panel "Atención
Primaria y Violencia".
Hemos decidido comenzar el panel con la Ponencia "Salud Mental y Psiquiatría: El Desafío de la Libertad", a cargo de la Terapeuta Familiar y de Parejas, Sra. Valentina Martínez, quién nos introduce cabalmente al problema de la violencia desde la perspectiva
de los equipos de Salud Mental y sus desafíos.
Continúa el Panel con el tema de "La Fantasía Inconsciente en la Relación de Violencia",
del psicólogo Javier Ravinet, quién hace una reflexión interesante sobre la perspectiva
psicoanalítica, que se constituye en una mirada complementaria de la ponencia anterior.
Decidimos colocar enseguida la exposición del psicólogo Niklas Bornhauser: "Preguntas
en Torno a la Violencia", porque él se extiende más aún en el concepto de violencia
en un sentido diferente y enriquecedor, que tiene su relación de cómo construimos la
definición misma del término y sus implicancias.
Cerramos este Panel con la presentación de la médico psiquiatra Katherina Llanos, "Violencia Intrafamiliar: Co-Construcción de una Respuesta ante el Riesgo de las Víctimas".
Un trabajo presentado en formato de artículo, como el anterior, con un desarrollo
centrado en el abordaje clínico del problema.
Creemos que estas Ponencias son significativas para que el lector comprenda qué se
desarrolló al interior del Congreso, y cómo sus participantes tuvieron la oportunidad de
escuchar y compartir sobre avatares profesionales similares.
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
57
Panel de Violencia Intrafamiliar
Salud Mental y Psiquiatría:
el Desafío de la Libertad
Valentina Martínez M. *
Llevo algunos años dedicada a trabajar en violencia de género e intrafamiliar. Partí en un tiempo cuando los derechos de las personas hombres y mujeres estaban conculcados, cuando la violencia estaba institucionalizada. Es en
ese momento que el movimiento de mujeres y feminista
tuvo coherencia de poner la mirada y la exigencia de que
el respeto por los derechos humanos viniera de no sólo de
parte del Estado sino también de parte de cualquier ciudadano, especialmente de aquellos quienes son nuestros
vínculos afectivos, sanguíneos y familiares. Especialmente
pusimos el acento en las relaciones entre hombres y mujeres, en las relaciones de poder. Desde esta experiencia
social, política y profesional integré los primeros Equipos
de Atención Especializados, desde donde compartí una
rica experiencia, desarrollamos perspectivas y saberes en
el abordaje del problema. Así mismo me ha tocado desarrollar diversas iniciativas para aportar en el abordaje de
la violencia de género desde el sector salud, participando
del Proyecto Piloto de Violencia hacia la Mujer en la Atención Primaria, como el Proyecto de Atención de Violencia
hacia la Mujer en el Nivel Secundario, iniciativas apoyadas
por el MINSAL, SERNAM, Fondo de Población de Naciones Unidas y OPS. Mi trabajo desde el Centro Clínico y de
Investigación de la Fundación Templanza, sigue estando
vinculado con la atención especializada, con la capacitación y formación de profesionales en clínica de violencia e investigación en relación al problema y su abordaje
en nuestro país. Actualmente estamos por concluir una
investigación FONIS acerca del Impacto del Modelo de
Atención en Violencia en la Atención Primaria de Salud.
Es desde esta experiencia que quisiera reflexionar acerca
de algunas consideraciones teóricas y técnicas, que creo
pueden aportar en la discusión en este Panel. En primer
*
lugar, propongo una conversación acerca de lo que ha
sido el proceso de instalación de la violencia de género e
intrafamiliar en el sector salud, sobre todo en relación a la
difícil conceptualización de la violencia de género e intrafamiliar como problemática de salud. En segundo lugar,
me interesaría referirme a la importancia de la dimensión
del género como modelo comprensivo de la violencia, así
como la dimensión de la violencia intrafamiliar y de género como una trauma relacional y los efectos de estas
perspectivas en los procesos de conceptualización y de
abordaje de la violencia.
La violencia intrafamiliar es un problema social, jurídico, de
derechos humanos, como también un problema de salud.
Esta afirmación que parece obvia, aun no se ve reflejada en su amplio sentido en las prácticas del conjunto del
sector salud. Aun en muchos Centros de Salud Primarios,
Centros de Salud Mental, Centros de Especialidad y Hospitales, no se han implementado acciones para la promoción
de formas de relación respetuosa y equitativa entre hombres y mujeres y adultos y niños, no se ha implementado
la detección temprana para acceder no sólo a relaciones
de violencia instalada sino a primeros episodios, primeras
crisis; no se ha implementado el diagnóstico específico,
considerando su complejidad y distinciones de casos de
leve a moderados de aquellos de mayor complejidad; así
también no se ha implementado suficientemente la intervención integral transdisciplinaria o la reparación del
daño en los involucrados en las relaciones de abuso. Pareciera que se olvidarse su conexión, dado que las agresiones y el abuso van dirigidos contra la integridad física
y psicológica, es decir claramente afecta la salud física y
mental de las personas.
Centro Clínico y de Investigación, Fundación Templanza
58
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
Pudiera ser que el sector salud al igual que quienes viven
en problema tiende a no reconocer la violencia como tal.
Ravazzola en su aplicación del concepto de doble ciego,
planteado por distintos autores, alude al mecanismo a
través del cual los participantes en el circuito de violencia, incluidos los actores del contexto, no sólo no ven, no
registran el malestar o disonancia afectiva producida por
la violencia, sino que no se dan cuenta de que no ven (“no
vemos que no vemos”). Esto explicaría por qué los circuitos de violencia se repiten y perpetúan en las relaciones.
Los estudios han mostrado que la violencia tiende a interrumpirse cuando se logra registrar y hacer conciente
el malestar que ésta provoca, La “anestesia” que se desarrolla serían favorecidas por ciertos condicionamientos,
especialmente de género, como aquellos dados por los
procesos de traumatización que como sociedad y sujetos
relacionales hemos vivido.
Desde una mirada global, el sector salud tiende a un
acercamiento heterogéneo en sus prácticas, expresada en
posiciones que van desde la omisión de la violencia; las
que sus acciones apuntan a intervenir sólo en sus consecuencias o efectos, las que la identifican como en factor
de riesgo de enfermedad o las que postulan a la violencia
intrafamiliar y la violencia de género como un problema de salud, que habría que abordar integralmente para
erradicarlo.
También es posible analizar esta relación de complejidad
que el sector salud tiene en relación al abordaje de la violencia desde considerar que el Sistema de Salud, a pesar
de los avances en el modelo de atención (integralidad,
enfoque biopsicosocial, sectorización, etc.), posee ciertas
características dadas por una forma de desarrollar las políticas de manera más bien jerárquica, donde el énfasis
está dado más en la cantidad de pacientes que en la calidad de esta atención, en donde la productividad está
medida desde un enfoque economicista más que en indicadores de eficiencia, satisfacción o mejora en la calidad
de vida, etc. , lo que entre otras cosas genera en los equipos la instalación de ciertas dinámicas de relación entre
ellos, con los usuarios y con sus jefaturas, pautas que se
ven del todo contradictorias con el abordaje de diversas
problemática de salud, y en especial de la violencia de
género e intrafamiliar.
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
59
Así también encontramos que el acercamiento de los
equipos al problema de la violencia es ambivalente, evalúan su presencia, señalan su incidencia como de alta
importancia, relacionan el problema con diversa sintomatología, están de acuerdo en la necesidad de intervenir
en ella, sin embargo a la hora de establecer la posibilidad
de instalar acciones de intervención se presentan resistencias evidentes para llevarlas a cabo. Las resistencias
tienen que ver, por una parte, con las contradicciones que
genera el meterse en un problema de salud que exige del
sistema cuestionar los contenidos y la relación de atención. Meterse en la violencia de género e intrafamiliar
plantea ampliar la mirada del síntoma hacia la integralidad de la persona y sus relaciones. Sale fuertemente de la
mirada de la enfermedad al bienestar biopsicosocial. Por
otra parte, las resistencias se relacionan con la temática.
El acercamiento al problema de la violencia intrafamiliar
actualiza nuestra propia experiencia relacional, lo que en
muchos casos puede generar una vivencia emocional que
no ha sido elaborada, por lo que puede resultar de difícil
manejo para los profesionales y técnicos.
Quienes han sostenido que la violencia intrafamiliar y la
violencia hacia la mujer constituye un problema de salud
pública, se basan principalmente en los efectos en la integridad física, psíquica y sexual que ésta tiene en sus víctimas y de los efectos en el conjunto de la sociedad. Desde
el punto de vista epidemiológico, la violencia representa
uno de los mayores problemas de salud de amplios sectores de la población. Es en el ámbito de la salud mental
donde se ha ido dilucidando una clara relación entre VIF
y patologías mentales.
Como plantea Carla Fischer, las emociones en su despliegue tanto normal como patológico llevan a cambios corporales importantes. Cuando las emociones se encuentran disreguladas en forma crónica o cíclica se produce
daño a nivel de los sistemas. Así, niveles altos de despertar
autonómico resultan en angustia con sus signos asociados: tensión muscular, palpitaciones, alza de la presión
arterial, dificultad respiratoria, diarrea. Al presentarse en
forma crónica nos encontramos con alteraciones cardiacas, respiratorias y gastrointestinales.
Por otra parte el estrés continuo lleva a disminución de
la concentración y alteraciones cognoscitivas. La base
neurofisiológica de estos hallazgos se encuentra en la
alteración del frágil equilibrio entre la corteza frontal y
la corteza posterior, donde al inhibirse la corteza frontal
desplaza la activación hacia la corteza posterior, esto lleva a alteraciones del ánimo de tipo depresivo con apatía
importante.
Entre las patologías que con frecuencia se asocian a VIF
encontramos:
• Trastornos depresivos
• Trastornos de ansiedad:
• T. de ansiedad generalizado
• T. de Pánico
• T. de estrés agudo
• T. de estrés postraumático
• Trastornos Somatomorfos
• Las diversas asociaciones de traumatización temprana
y trauma psíquico con los Trastornos de Personalidad.
El conocimiento actual esta mostrando que las emociones
hacen de puente y lenguaje entre lo mental y lo corporal
y que al encontrarse en un estado de desregulación en los
cíclos de violencia o en la vivencia sistemática en una relación de abuso, sustentan la necesidad de ver la violencia
como un problema de salud en pleno derecho.
¿Pero qué se requiere para lograr procesos de instalación
de resolución de la Violencia de Género e Intrafamiliar:?
• La instalación requiere de un concreto apoyo político y
financiero de parte de las autoridades ministeriales, de
los servicios y comunales.
• La instalación del abordaje de la violencia hacia las mujeres y familias requiere de un tiempo de transferencia
y acompañamiento, que se relaciona con el carácter
de proceso que el fenómeno tiene. El nivel de resistencias que hemos constatado en los equipos requiere ser
abordado en un proceso que posibilite el enfrentamiento de los distintos nudos y complejidades que tiene el
problema.
• El proceso de instalación pasa por la entrega de herramientas teorico-técnicas y por el trabajo a nivel emocional de los profesionales y los equipos que intervienen en el problema.
• El proceso de instalación requiere de establecer condiciones mínimas para la atención de usuarias VIF. Esto
se relaciona con tiempos de atención para las distintas
fases, número de sesiones mínimas, diversidad de modalidades de intervención, entre otras.
• Los equipos de salud requieren no sólo de orientaciones
técnicas o lineamientos generales respecto del abordaje
del problema. Requieren de modalidades y herramientas específicas de intervención en VIF. A mayor protocolización mayor probabilidad de que los equipos incorporen herramientas de intervención.
Estas primeras consideraciones apuntan a afirmar la necesidad de que las políticas de Salud puedan dar cuenta
de esta complejidad y que su instalación dentro de los
Equipos de Salud Mental Integral en AP y en los Equipos
de Nivel de Especialidad requiere de un proceso sistemático de sensibilización, reconceptualización y transferencia de competencias en el abordaje de la violencia de
género e intrafamiliar.
En segundo lugar, quisiera profundizar en algunas consideraciones que creo son muy centrales en las perspectivas
comprensivas del fenómeno y que presentan importantes
implicancias a la hora de abordar la violencia familiar y
de género.
Para abordar la violencia en la familia, tenemos que entender que el abuso y el daño se establecen en el marco
de una relación afectiva, que se supone de permanencia
en el tiempo.
¿Cómo nos explicamos que en una relación de amor y
protección se vaya instalando de manera insidiosa y sostenida la violencia?
No hay un sólo nivel, ni dimensión o perspectiva explicativa de la violencia intrafamiliar, ni tampoco una misma
ecuación de factores puede dar cuenta de todos sus casos.
60
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
Sin embargo, desde la experiencia desarrollada, existen
algunas certezas, que se relacionan con los aportes de
la perspectiva de género y su capacidad de iluminar en
la construcción subjetiva y social de los sujetos, que en
mutilación y rigidez, hombres y mujeres llegan a estar
atrapados en lugares predisponentes al abuso. Por otra
parte, es desde los enfoques intersubjetivos que entendemos la necesidad de los sujetos de generar fuertes
lazos afectivos a lo largo de la vida y su función en el
desarrollo del aparato psíquico y la constatación de los
efectos traumáticos de las fallas graves o acumulativas
en los vínculos significativos. Estas perspectivas explicativas y comprensivas del desarrollo humano y de la
violencia como síntoma relacional y social, nos permiten tener una mirada complejizante ante un fenómeno
que hoy en día sigue siendo de gran impacto humano
y social.
Hay aspectos profundos de cómo nos relacionamos con
los otros, especialmente en los vínculos significativos,
aquellas relaciones de intimidad desde donde desarrollamos nuestro yo, en donde el amor puede llegar a establecerse en una relación de dominio y sometimiento,
en una relación de abuso, en una relación de violencia.
Como señala Jessica Benjamín, la dominación comienza con el intento de negar la dependencia. Para existir
para uno mismo, es preciso existir para otro. No hay
salida de esta dependencia. La verdadera independencia
supone mantener la tensión esencial de estos impulsos
contradictorios. Afirmar el sí mismo y reconocer al otro.
La introducción de la “y” es central pensando en que se
construye una paradoja.
¿Qué determina el hecho que yo considere al otro, no
como un mero objeto de mi mente sino como un sujeto
por derecho propio, como un ser equivalente a mi? Para
Benjamín, para comprender los orígenes del dominio
masculino y la sumisión femenina, hay que considerar
el curso característico de cada género en el proceso
temprano de diferenciación. Pareciera que desde esta
consideración, los hombres estaría más bien en un proceso secundario, pues su identidad masculina tendría
que superar una identificación primaria con la madre y
sería entonces una forma característicamente mascu-
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
61
lina de diferenciarse, lo que traería como consecuencia mayores dificultades para reconocer al otro (otro
sujeto). Chorodow plantea que la identidad masculina
subraya un solo lado del equilibrio de la diferenciación:
privilegia la diferencia por sobre el compartir, la separación por sobre la conexión, los límites por sobre la
comunión, la autosuficiencia por sobre la dependencia.
Desde la cultura y el desarrollo subjetivo ha predominado la necesidad de afirmación, y no de reconocimiento.
Ha predominado una mirada binaria de los procesos,
contradictoria o complementaria, no una mirada multiversal o inclusiva, integrativa y mutualista.
Desde esta cultura aprendemos una forma de amor
donde nuestros deseos más profundos de libertad y comunión quedan implicados con el control, el abuso, la
violencia y la sumisión. El amor auténtico sólo es posible desde el reconocimiento del otro como sujeto. La
necesidad de ser reconocido debe resolver la necesidad
de reconocer al otro como un sujeto, no sólo separado
de mi, sino siendo un sujeto en todo derecho.
Es en la interacción de aprendizajes culturales y procesos psicológicos donde encontramos respuestas a una
construcción subjetiva de hombres y mujeres, que va
hacia la ruptura de la diferenciación, hacia la dominación y al sometimiento, hacia el abuso y violencia en
todas sus expresiones, incluida aquellas expresiones extremas como es el femicidio.
Tanto hombres como mujeres podemos adoptar la misma autonomía o diferenciación “falsa” que ha caracterizado al ideal de la individualidad masculina, a expensas
del reconocimiento y la sintonía. La individuación basada en la negación de que se necesita a los otros, no
puede considerarse un proceso de liberación.
Esta perspectiva tiene importantes implicancias para
los profesionales que se relacionan con el abordaje de
la violencia de género e intrafamiliar, para los profesionales de la salud, y para los terapeutas y clínicos.
Las tendencias binarias, contradictorias y en oposición,
también predominan a la hora de desarrollar iniciativas
de abordaje de la violencia hacia las mujeres.
Variadas respuestas desarrolladas cosifican a las mujeres,
las ponen en un lugar de objeto y no de sujeto. El tipo de
encuentro de las mujeres con los otros primarios o institucionales es de crucial importancia, se relaciona con el
tipo de encuentro y si éste posibilita el reconocimiento de
la mujer como sujeto. Eso determina la cualidad de este
encuentro. Si en este encuentro no la reconoce, como sucede en algunas instituciones de salud o justicia, se espera
que ella represente un papel fijo, de una víctima siempre
carente de recursos, se la deja en situación de perpetuo
sometimiento, en situación de dependencia de la institución, manteniendo y agravando la situación de abuso que
puede estar encubierta desde lo benigno (“protección”),
sin embargo donde se reproduce una posición de sometimiento en que se encontraba.
Posiciones de tanta omnipotencia de las instituciones de
intervención generan posiciones impotentes de las mujeres y posibilita las desconfirmaciones al vínculo de ayuda,
donde puede darse en mayor medida las retractaciones,
las conductas ambivalentes, etc.
Las instancias de atención no siempre reconocen la complejidad de la demanda de la mujer y se basan sólo en la
definición del rol institucional frente al fenómeno y en
las conceptualizaciones, valores y creencias personales de
los funcionarios y profesionales de la salud, desarrollando
respuestas ante la demanda que aparecen como unívocas
o estereotipadas, en la medida en que no reconocen la
particularidad, complejidad, etc., de la situación de violencia vivida, de la mujer, de la relación, etc., donde puede
no estar al centro la co-construcción de esas salidas.
Esta respuesta requiere estar vinculada a las necesidades
concretas y específicas de cada mujer.
Otra perspectiva insoslayable que me parece que hay que
considerar para comprender y conceptualizar la violencia, es la que señala que la violencia hacia la mujer, en la
pareja o familia, debe ser entendida como una vivencia
traumática, caracterizada por su intensidad afectiva, por
la incapacidad de la víctima de responder a ésta adecua-
damente y los efectos patógenos y duraderos que provoca
en la organización psíquica de quienes la vivencian1.
De acuerdo a los planteamientos de Fereczi, se entiende por trauma la consecuencia de una vivencia que no
puede ser representada ni pensada, cuyo afecto repentino
no puede ser tramitado por el psiquismo. Una conmoción
implica una amenaza o daño severo a la integridad física,
psicológica o del entorno de quien lo sufre. Su efecto es la
anulación del sentimiento de sí, de la capacidad de resistir,
de actuar y de pensar en defensa del propio yo2.
Se trata de una conmoción psíquica, que en sus expresiones más extremas, implica la destrucción del yo, la pérdida
de la propia forma, la aceptación fácil y sin resistencia de
una forma sumisa. La conmoción psíquica causa un gran
desagrado que no puede ser superado:
• el sujeto no se defiende de lo nocivo, no se aparta del
problema, no transforma el mundo circundante.
• tampoco logra crear representaciones relativas al cambio profundo de la realidad en un sentido favorable,
aferrarse a imágenes de representaciones que ponen el
acento sobre el placer, que nos hace capaz de “soportar” el desagrado.
La consecuencia inmediata de este trauma es la angustia,
entendida como el exceso de afectos sin representación;
el Yo, ante la incapacidad de responder, la autodestrucción se torna en una posibilidad para la liberación de la
angustia; lo más fácil de destruir es la conciencia, así nace
la desorientación y desorganización psíquica.
Así también es Ferenczi quien nos plantea que el comportamiento de los otros respecto a la persona que sufre la
conmoción, forma parte del modo de acción psíquica del
traumatismo. El no reconocimiento por parte del adulto
(tercero, madre, etc.) de la conmoción psíquica, es el trauma o “traumatismo patógeno posterior”. En este segundo
momento es negado por el entorno, la mentira del ambiente humano, se instala en el sujeto. Esta perspectiva
es de alta relevancia, porque nos permite pensar la posi-
1. CREMPIEN, Carla (2006) El trauma relacional de la Violencia en la Pareja. Santiago de Chile: Universidad Internacional SEK.
2. FERENCZI, Sándor (1934) Reflexiones sobre el Traumatismo, en Psicoanálisis. Tomo IV. Obras Completas (1970) Madrid: Ed. Espasa-Calpe.
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bilidad de intervenir tempranamente en la definición de
una situación traumática y limitar sus efectos patógenos
en la medida en que los agentes de salud y otros terceros
involucrados puedan reconocer la violencia como tal, sancionarla y generar medidas para promover su reparación.
El otro concepto interesante propuesto por Kahn es el de
trauma acumulativo, que da cuenta que no sería cada falla aislada lo que tendría un efecto traumático, a modo
de un evento traumático, sino la acumulación de éstas a
lo largo del desarrollo del niño. Así, el trauma acumulativo sería el resultado de esta brechas de escudo protector
durante todo el curso del desarrollo del niño, que se van
acumulando de manera silenciosa e invisible, en todas
aquellas áreas de la experiencia donde el niño continúa
necesitando al adulto como un yo auxiliar para apoyar sus
funciones del Yo inmaduras e inestables.
En este sentido, el efecto devastador de la violencia familiar deriva de la combinación de dos factores: proviene de quien precisamente se espera cuidado, protección
y resguardo afectivo, y ocurre en un contexto y un discurso que niega o justifica la transformación del cuidado
en abuso. La víctima queda entonces sin posibilidad de
asignar significados de violencia a los comportamientos
de quien la abusa y pierde su capacidad de consentir o disentir. Y junto con ello, en las relaciones de violencia en la
pareja y familia, no sería sólo la severidad de los episodios
de violencia lo que los vuelve traumáticos, sino que la sistematicidad del abuso en la historia de la relación. En este
proceso se van instalando algunos de los efectos y daños
en la mujer que vive una relación de violencia.
Actualmente, con el ingreso de este concepto de trauma
relacional de la violencia en la pareja, es que se introduce
un importante cambio en la definición de trauma a partir del DSM-IV (Manual de clasificación de los desórdenes
mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría), en
donde se le clasificaría como síndrome de estrés post-traumático, y los desencadenantes típicos son eventos relativamente comunes que tendrían el acento en la naturaleza
amenazante y provocadora de miedo de este trauma. Así,
las principales experiencias traumáticas serían el vivenciar
sistemático de abuso físico, psicológico y/o sexual.
Una secuela crónica e irreversible de estos desórdenes por
estrés consiste en cambios distintivos de la personalidad,
actitud hostil o desconfiada hacia el mundo, aislamiento
social, sentimiento de vacío y desesperanza, sentimiento
crónico de estar “al filo”, sentimiento de amenaza constante y enajenamiento.
El trauma va dañando al ser humano, deteriorando el
funcionamiento yoico y empobreciendo su repertorio
emocional, cognitivo, vincular y social. La pérdida de funciones es manifiesta, incidiendo de modo nefasto en la
posibilidad de un funcionamiento integral. Las mujeres
que consultan manifiestan dificultades para evaluar y reconocer la violencia, así como para protegerse o bien para
detectar su propia participación en la dinámica de la violencia. Manifiestan también dificultades para vincularse
social y emocionalmente, con un escaso repertorio social
y vincular. Se caracterizan por estar aisladas, silenciadas,
deprimidas, con nula expectativa de poder intervenir en la
dinámica traumática.
Otro elemento visible en personas victimas de un evento
traumático es, según lo planteado por Ferenczi, la identificación con el agresor, donde la victima se somete a quien
la violenta, olvidándose de si misma, intentando adivinar
los deseos de quien la abusa, leer su mente y anticipar
su voluntad para gratificarlo, para convertirse en lo que
espera. Esta sería una respuesta para sobrevivir del mejor modo posible la amenaza e implica la disociación de
los propios sentimientos y percepciones. Este elemento es
posible de ser visualizado en las mujeres victimas de violencia en la pareja, donde la disociación o expulsión de
la conciencia de los propios sentimientos y percepciones
que resultan intolerables, dan paso para conocer y hacer propios los sentimientos del agresor, incluida la culpa,
por lo que la victima se siente culpable, siente que hay
algo malo en ella y por lo tanto, causante de la agresión,
constituyéndose este electo en una respuesta traumática
continuada.
3. FREUD, Sigmund (1920), Más allá del principio del placer, en Obras Completas (1996). Buenos Aires: Editorial Amorrortu.
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El concepto de compulsión a la repetición creado por Sigmund Freud3 ha permitido proponer la noción de “revictimización” como otra importante respuesta frente al trauma en personas afectadas. La revictimización describe el
exponerse compulsivamente a situaciones que se parezcan al trauma original, como una manera de ganar control sobre éste. Así, el trauma sería repetido en varios niveles, en el comportamiento, en la emoción, en lo fisiológico
y neuroendocrinológico. En relación al comportamiento,
la reactuación del trauma puede tomar la forma de autodestructividad, de generar daño a otros y/o de revictimizacion. Esta última nos ayuda comprender mejor dos
fenómenos, la dificultad de las mujeres que sufren abusos
para terminar con estas relaciones, tendencia a permanecer y volver con sus parejas a pesar de la violencia y por
otro lado, la recurrencia con que estas mujeres establecen
nuevas relaciones en la que nuevamente sufren abusos.
Considerando las categorías clínicas expuestas anteriormente y las respuestas que genera el trauma en las mujeres afectadas, se debe tener una serie de consideraciones clínicas al momento de evaluar a estas consultantes.
Como ha planteado Carla Crempien, La principal es tener
conciencia de que estas mujeres han vivido un proceso de
traumatización, con la implicancia que esto tiene que dar
al profesional una mirada particular sobre el fenómeno
y lo lleva a manejar desde premisas hasta herramientas
teóricas y técnicas consecuentes con esta mirada.
Un efecto primordial para el tratamiento de la traumatización por violencia es la generación de un vínculo seguro
con otra persona distinta a quien la ha abusado. Hablamos
de una figura de apego que proporcione la confianza para
explorar en sus experiencias difíciles y para interrumpir el
aislamiento emocional y social, que contribuye a mantener a estas mujeres en patrones repetitivos de abuso.
Es importante considerar que como producto de las dinámicas de la traumatización, estas mujeres presentan
actitudes y conductas ambivalentes, reflejadas en el separarse y volver a juntarse, denunciar y luego desistir, aunque hayan riesgos para sí o para los hijos. Y también se
refleja constantemente en el asistir al tratamiento y luego abandonarlo y esta ambivalencia genera frustración,
sensación de desgaste y rabia en quienes intervienen en
violencia y puede llevar a desarrollar exigencias desmedidas hacia esta mujeres consultantes, desvinculándose de
ellas, o bien puede interferir con las intervenciones en la
medida de no ser capaz de tolerar esta ambivalencia, estas
mujeres se sentirán exigidas, dejarán fuera de la relación
sentimientos que perciban como inadecuados de sentir y
al quedar fuera no serían trabajados, serían actuados o no
se verían avances en el tratamiento.
Dar el espacio a las mujeres para hablar de su apego a su
pareja, porque este apego de todas maneras existe, aunque no se hable, y porque lo fundamental para poder establecer una relación de ayuda eficiente es la generación
de un vínculo seguro y aceptador del ser, de la mujer que
sufre violencia. De la misma manera, se debe reconocer y
no negar el trauma, ya que lo peor es la desatención, el
afirmar que no ha sucedido nada, que no hubo ningún
mal en ello. Esto último es fundamentalmente lo que hace
al traumatismo patógeno. Estos choques graves serían superados sin consecuencias neuróticas traumáticas, si se
escucha con toda la comprensión, ternura y sinceridad
apropiada, al modo de una madre presente.
En resumidas cuentas, las principales consideraciones clínicas a tener con estas consultantes son: la atención a la
contra-transferencia; mantener la estabilidad del setting
que permita reconstruir la confianza en el ambiente; ofrecerse como un yo auxiliar ante un yo fraccionado; permitir la elaboración significante del trauma y promover el
análisis de la transgeneracionalidad del trauma.
A pesar de que ha habido algunos avances sectoriales, aun
no contamos con una política de Estado que aborde de
manera integral la prevención y la atención de la violencia
hacia las mujeres y la violencia intrafamiliar. Las miradas
polarizadas, opuestas y reduccionistas de los problemas y
los fenómenos aun predominan.
Durante las últimas décadas han sido escasas las políticas
para desarrollar cambios culturales en las relaciones entre
las personas en los distintos ámbitos.
La ausencia de políticas públicas integrales también se
relaciona con la casi nula inclusión de los hombres como
sector social desde y hacia el cual desarrollar políticas
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públicas. La escasez de iniciativas de trasformación cultural, como la promoción de formas de socialización de
los hombres desde modelos más integrales y flexibles, así
como de iniciativas que complementen el control social y
judicial de las conductas violentas con espacios de reeducación, de trabajo terapéutico especializado, de elaboración de sus propias historias de maltrato o profundas
carencias, así como el tratamiento médico psiquiátrico en
un porcentaje no menor de casos, son muestras de ello.
El desarrollo de tratamientos especializados desde una
perspectiva de género con hombres que ejercen violencia, puede ser una potente intervención protectora hacia
las mujeres.
Estas reflexiones son centrales a la hora de la implementación de planes y programas de abordaje de la violencia in-
trafamiliar en la Atención Primaria y también en los otros
niveles de Atención en Salud, incluida la Atención en Salud Mental en el Nivel de Especialidad. Esta preocupación
ha sido parte del trabajo que mi equipo ha desarrollado
desde el año 2002 para la implementación de respuestas
y niveles de resolución de la violencia intrafamiliar y de
género desde el sector salud.
Sólo una política de Estado, que involucre transversalmente y coordinadamente a las distintas instancias, incluído los ciudadanos, así como una mirada integral,
tanto respecto de los actores involucrados, como de la
consideración de las distintas fases de intervención desde
la promoción, la sanción de la violencia, como el tratamiento y reparación para los afectados, podrá significar
avances reales hacia una sociedad más humana y feliz.
“TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
HACIA UNA MIRADA INTEGRAL"
Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de
la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de
personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito de poder reunir a cincuenta
y cinco profesionales de primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través de una
mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tópicos que permiten no sólo
una aproximación al tema de los trastornos de personalidad, sino también una mayor
comprensión y actualización.
Número de páginas: 892.
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Panel de Violencia
La Fantasía Inconsciente en la
Relación de Violencia
Javier Ravinet1
Discusión
La siguiente presentación tiene por objetivo plantear la
importancia del concepto de Fantasía Inconsciente y el
aporte que una mirada a la luz de éste, puede significar en
la comprensión y tratamiento de trastornos asociados con
la violencia en el ámbito de la Salud Mental.
El aporte de Melanie Klein y sus colaboradores, sobre todo
en lo que se refiere al que estas fantasías se corresponderían a un entramado de relaciones complejas, angustias y
defensas contra éstas, en otras palabras distintos modos
de vivenciar la realidad, que se manifiestan en nuestra
conducta y que es más, tiñen y condicionan nuestro actuar (3, 4, 8).
Esto puede además ser un punto de partida para pensar
que la salud mental se jugaría en la posibilidad de que
muchas de las dificultades y porque no decirlo patologías,
consistirían en una no distinción de la realidad interna y
externa, que llevaría a que muchas veces lo patológico
seria el vivir (y actuar) como si se estuviera inmerso en la
propia realidad psíquica.
La propuesta es que esta fantasía inconsciente no solo
tendría un valor explicativo, sino también como morigerador de emociones más primitivas, que muchas veces
sólo han encontrado expresión en la realidad externa, sin
la posibilidad de ser elaboradas a través de representaciones como lo serian los sueños o el mismo hecho de
verbalizarlas en vez de actuarlas, que sería el papel que
jugaría la técnica psicoanalítica, pero eso es tema de otra
reflexión. Cabe destacar que la expresión morigerar es de-
finida según la R.A.E como: Templar o moderar los excesos de los afectos y acciones.
En la presentación se incluirá una explicación mas detallada del porqué muchas veces esta realidad psíquica
se puede volver intolerable, la correspondencia de ésta,
a veces debido a circunstancias sociales, con la realidad
externa y por lo tanto, los problemas que eso genera en
los pacientes y en la práctica. Esto será ejemplificado con
pequeñas viñetas clínicas.
Finalmente, se intentará destacar el valor que tiene el
poder pensar junto a los pacientes que determinadas situaciones, dificultades o dolores, pueden ser insertados o
explicados a la luz una visión de interioridad, que en si
misma serían un aporte terapéutico y clínico en beneficio
de la comprensión y tratamiento de manifestaciones, a
veces aparentemente tan inabordables como todas aquellas situables en el espectro de la violencia.
El concepto de fantasía inconsciente
A partir de los descubrimientos realizados por Freud,
cuando plantea la existencia de un inconsciente, análogo
a la idea de una realidad psíquica que estaría funcionando
en paralelo y condicionando nuestra visión de la realidad
consensual, una autora inglesa cercana al pensamiento de
Melanie Klein realiza una ampliación y sistematización de
estas ideas, a través del concepto de fantasía inconsciente. Lo primero que hace es diferenciar, y hay que ser enfático en esto, fantasía de fantaseo o ensoñación, es decir,
no se refiere aquella actividad más o menos voluntaria
que realizamos en el estado de vigilia y que es en cierta
medida una huida de la realidad.
1. Psicólogo clínico de la P. Universidad Católica, psicólogo CAE del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak" y psicólogo PRAIS norte.
Miembro de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
La fantasía inconsciente sería una actividad psíquica por
derecho propio “las fantasías son el contenido primario
de los procesos mentales inconscientes” (5, p. 85), sería el
corolario mental, el representante psíquico de la pulsión
y agrega: “no hay impulso, ni necesidad instintiva en respuesta que no sea vivida como fantasía inconsciente. (id.
anterior). Esto trae como consecuencias que se refieren a
cuerpos y se refieren a fines instintivos hacia los objetos,
además, si bien en un principio son representantes psíquicos de lo libidinal y lo destructivo, “desde el comienzo de su desarrollo se elaboran como defensas y como
realizaciones de deseos y de contenidos de ansiedad” (id.
anterior p. 109).
La experiencia externa y las palabras sirven para que las
fantasías puedan expresarse y se elaboren, pero no dependen de éstas para su existencia. Aunque se pueden expresar a través de palabras, las primeras fantasías se experimentan como sensaciones y más tarde toman forma de
imágenes plásticas y representaciones dramáticas. En ese
sentido hay que explicitar que las fantasías no dependen
de las palabras.
Lo que quisiera destacar es que “la adaptación a la realidad y el pensamiento realista requieren su apoyo en fantasías concurrentes, que además ejercerían su influencia
contínua toda la vida, tanto en las personas normales
como en las neuróticas” (id. anterior p. 110). La diferencia
estaría en el carácter específico de las fantasías, como en
el deseo o ansiedad asociados a ellas y su interrelación
mutua y con la realidad externa. A decir de Baranger “no
existe una vivencia que no implique tanto el cuerpo como
la mente y el mundo” (1, p. 94). Esto significaría, en otras
palabras, que todas nuestras sensaciones, interacciones y
en general nuestro “ser en el mundo”, estaría permanentemente teñido por e influido por fantasías inconscientes.
Los contenidos de las fantasías
inconscientes.
Antes de referirme específicamente a los contenidos de
las Fantasías inconscientes, es necesario hacer un apartado, porque no se ha dicho explícitamente que uno de los
principios básicos en los cuales se funda toda esta concepción y, en general, el pensamiento psicoanalítico, es la
existencia de manera innata y constitucional de expresio-
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nes de agresividad y violencia (junto con las de amor y
gratitud) en todos los seres humanos, y el objetivo de un
crecimiento sano e integrado sería el poder distinguir el
mundo interno de lo externo y poder transformar estos
impulsos en acciones intencionadas, donde cada ser humano sea responsable de sus propios deseos, angustias
y por lo tanto, de su agresión y las consecuencias que
ésta tenga.
Al encontrar su expresión en la realidad a través de la modificación de ésta en la acción, nos encontramos en un
escenario donde muchas veces se nos hace difícil y casi se
nos obliga como terapeutas, a manifestarnos por hechos
o acontecimientos que están sucediendo (léase violencia).
Esta necesidad de actuar que operaría en nosotros como
psicoterapeutas, ha sido señalada por Bion (2) como un
indicador de una falla del aparato para pensar (y por lo
tanto la irrupción de un pensamiento mas fragmentado),
siendo casi un contrasentido con lo que psicoanalíticamente sería nuestro rol terapéutico.
Lo anterior nos está mostrando que todas nuestras conductas tendrían a la base una fantasía inconsciente y
ésta se encontraría organizada, ya sea de manera predominantemente fragmentaria y proyectiva (la así llamada
Posición Esquizo- Paranoide), o de manera introyectiva e
integrada (la denominada Posición Depresiva).
Esto se podría explicar a través de la idea que las fantasías
inconscientes serían guiones donde alguien esta haciéndole algo a alguien (que serían el Yo y los objetos con roles
y tramas a veces intercambiables). Estos guiones inevitablemente traen asociadas emociones, generalmente de
tipo doloroso, al ser necesario asumir que en la génesis de
muchos padeceres y dificultades, estarían presentes sentimientos que son muy difíciles de aceptar, que se tienen
contra otros (o uno mismo), a pesar de que el afecto central sea de tipo amoroso o de gratitud.
Lo anterior sería lo que se ha llamado relaciones objetales, e inicialmente se jugarían (a partir de los mecanismos
proyectivos e introyectivos) en los vínculos con las personas más cercanas (generalmente la madre), pero no sólo
ocurren dentro de la mente, en este caso de los pacientes,
sino que se ponen de manifiesto en las interacciones, tan-
to en los otros significativos como en nosotros en nuestro rol de terapeutas. Esto estaría a la base de conceptos
que iluminan nuestro proceder técnico, como lo serían la
transferencia y la contratransferencia y el valor que tienen los sueños durante el proceso terapéutico.
Me parece importante aclarar que no significa desconocer
que estamos insertos en una realidad y que esta realidad nos afecta y condiciona, sino más bien entender que
incluso el modo como esta realidad es percibida y como
afecta el crecimiento y en general la Salud Mental, depende en gran medida del tipo de fantasías asociadas a
situaciones que pueden parecer inexplicables o descontextualizadas o que provocan respuestas muchas veces
inesperadas, a pesar de que el estímulo pueda aparecer
como más o menos “objetivo”.
Ejemplos clínicos
Es importante repetir que el hacerse cargo de las propias
emociones es una tarea muy difícil y dolorosa, es más, me
atrevería a decir que es una labor para toda la vida, por lo
mismo como dice Meltzer (7), el enfermar sería una forma
de huir de la realidad psíquica a través de implementarla
en la realidad. De una u otra manera, como que resultaría
más fácil “echarle la culpa al empedrado” aunque éste en
su origen provenga de nosotros mismos.
Nuestra tarea como terapeutas seria por lo tanto pensar que: “la escena de la fantasía, por compleja que ella
parezca y aunque en apariencia sea llevada a cabo en el
mundo externo y con personajes del mundo externo, en
cierto tipo de patologías, tiene lugar en distintas áreas del
cuerpo materno. Esta “interioridad” en tanto parece “ubicada” en el mundo externo, se presenta para la mirada de
un observador no psicoanalítico como un acontecimiento
del mundo externo. El método psicoanalítico, sin embargo ha sido particularmente sensible para poder detectar y
describir la naturaleza de estos fenómenos”. (6, p. 545). Las
pequeñas viñetas que siguen tienen por objeto mostrar
que hasta en las situaciones más “objetivamente” difíciles,
el poder tener como psicoterapeuta esta mirada hacia el
interior de si mismos y de los pacientes, es de gran utilidad
para aumentar el sentido de integración y la posibilidad
de que los pacientes sientan un mayor grado de dominio
sobre si mismos y su entorno.
Caso 1: Violencia política
Un paciente que participó activamente en un movimiento político en tiempos de la dictadura y que tuvo experiencias “reales” tanto de acciones por él cometidas, como
contra su entorno cercano y significativo (asesinatos y
torturas). Inicialmente no podía soñar, solo tenia pesadillas de las que despertaba angustiado y confuso, pero
sin poder recordar los contenidos, ni tampoco relacionar
su actuar con su historia actual y temprana. A través de
un trabajo con esta comprensión pudieron emerger recuerdos de experiencias infantiles, ligados a maltrato,
abandono y por otro lado, poder pensarse en su situación
actual, donde tiene una gran tendencia a hacerse cargo
de supuestos damnificados por sus acciones (y reacciones) entre personas significativas. Actualmente ha ido pudiendo recordar algunos sueños y entender otras razones
(aparte de las ideológicas) por las cuales expuso su vida de
manera tan radical durante ese tiempo y ha mejorado su
capacidad adaptativa, viviendo sus dificultades sin sentirlas como hostilidades por parte de la sociedad, que era
una de sus principales quejas al principio del tratamiento.
Caso 2: Violencia intrafamiliar
Una paciente con antecedentes de maltrato tanto en su
infancia como en su matrimonio, con pesadillas recurrentes de ser atacada, que paulatinamente después de un
año de tratamiento, pudo ir comprendiendo como repeticiones de experiencias, pero también de fantasías propias
de ella y, por lo tanto, ha logrado ir modificando su forma de acercarse a estos contenidos. Actualmente cuenta
que se encuentra levantando una reja en el frontis de su
casa, que juntos pensamos representaría en su mente la
posibilidad de impedir el ingreso de su ex marido (como
representante también del maltrato del padre). Esto evita
también que tenga accesos de llanto incontrolables, que
le sucedían cuando tenía que ir a controles médicos o en
instancias judiciales. Tiene también por lo mismo, una
mayor sensación de control sobre su vida, lo que le permite trabajar de mejor manera (es peluquera y sus pesadillas
eran con cuchillos) y mirar su futuro con mayor esperanza
(particularmente en lo que se refiere al crecimiento de sus
hijos y las posibilidades de quedarse sola).
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sus contenidos violentos que se transformó en un episodio violento con consecuencias fatales.
Este sería lo contrario al caso siguiente:
Caso 3 Femicidio
Un convicto por haber asesinado a su mujer relata que a
través de su acción intentó reafirmar su propia identidad
masculina, pero que por no poder hacerse cargo de eso
termina reafirmándose al asesinar a su propia mujer al
modo de “la mate porque era mía”. Sin embargo, todo su
relato da cuenta de la permanente confusión de lo interno y externo, tanto en escenarios como en relaciones,
que hace que sienta que lo que hizo fue “lo que tenia que
hacer” para preservar su “hombría”.
A los tres pacientes le “pasaron” y les “hicieron” cosas en
la realidad externa, éstas inevitablemente trajeron consecuencias, pero en los dos primeros casos la posibilidad de
una intervención psicoterapéutica, que los ayudara a “soñar” sus contenidos en vez de actuarlos, trajo aparejado
incluso una mayor sensación de autonomía y control sobre si mismos y sus vidas. A diferencia del último caso en
el cual su pobre diferenciación de sus propios contenidos
de la realidad trajo como consecuencia una irrupción de
A modo de conclusión
El psicoanálisis kleiniano es una ciencia cuyo énfasis fundamental está en los vínculos, éstos tendrían a la agresión
y por consiguiente, a la violencia como un componente
fundamental de la vida humana. Por lo mismo, el control
no estaría en eliminar o suprimir estos tipos de vínculos,
sino en la posibilidad de ser Morigerados a través de un
mayor conocimiento y comprensión de las propias fantasías inconscientes, por muy dolorosas y difíciles de asumir
que sean. Esto sería ya terapéutico, porque además brindan un mayor sentimiento de auto control y responsabilidad, permiten a los pacientes una mayor confianza en la
posibilidad de hacer algo distinto y nuevo consigo mismo,
que está mucho más en sus manos que lo inicialmente
pudieron sentir.
Bibliografia
1. Baranger W. & Baranger M. (1993) “Problemas del Campo
Psicoanalítico”. Editorial Kargierman. Bs. Aires.
2. Bion W. (1991) “Aprendiendo de la Experiencia” Paidos. Ciudad de México.
3. Burgoyne B. & Sullivan M. (2000) “Los Diálogos sobre KleinLacan”. Paidos. Bs Aires.
4. Hinshelwood R. D. (1999) “Clinica Kleiniana”. Promolibro.
Valencia
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5. Isaacs S. (1948) “Naturaleza y Función de la Fantasía”. En Klein
y cols. (1971) “Desarrollos en Psicoanálisis”. Ediciones Horme.
Bs. Aires.
6. López B. & López S. (1990) “Espacios Mentales, Narcisismo y
Comunicación”. En Casaula et al. (1991) “Cuarenta años de Psicoanálisis. En Chile. Ananké. Santiago.
7. Meltzer D. (1994) “Claustrum”. Spatia Bs. Aires.
8. Segal H. (!992) “Introducción a la Obra de Melanie Klein”. Paidos Buenos Aires.
Preguntas en Torno a la Violencia
PhD. Niklas Bornhauser1
Resumen
La violencia es un fenómeno contemporáneo, complejo y
sobredeterminado. Su comprensión requiere un abordaje
múltiple y transdisciplinario, en el que se combinen diferentes epistemes. Se aborda el problema de la violencia
principalmente a partir de tres ejes: Primero, su relación
con el lenguaje en general y con la etimología en particular. Segundo, su relación con la ley o el ámbito del
Derecho. Tercero, su relación con el sujeto, respectivamente, con las teorías del sujeto. Finalmente, se plantea la
necesidad y las dificultades de pensar en una alternativa
cualitativamente diferente a una sociedad violenta.
Palabras Claves: violencia, lenguaje, poder, sujeto.
Abstract
Violence is a contemporary, complex and overdetermined
phenomenon. Its understanding requires a multi- and
transdisciplinary approach, which combines several epistemes. The problem of violence is analyzed following three
axes: First, its relationship to language in general and in
particular to etymology. Second, its relationship to law or
area of law. Third, its relationship to the subject, respectively, to the theories of the subject. Finally, the necessity
and difficulty of a qualitatively different alternative to a
violent society is brought up.
Keywords: violence, language, power, subject.
Ciertas personas predicen que sólo el triunfo universal de la mentalidad bolchevique podrá poner fin a las
guerras, pero en todo caso estamos hoy muy lejos de
esa meta y quizá se lo conseguiría sólo tras unas espantosas guerras civiles. Parece, pues, que el intento
de sustituir un poder objetivo por el poder de las ideas
está hoy condenado al fracaso. Se yerra en la cuenta
si no se considera que el derecho fue en su origen violencia bruta y todavía no puede prescindir de apoyarse
en la violencia.
(Freud, 1932)
I. Preludio
La violencia actualmente es un fenómeno cotidiano y
omnipresente. Sus manifestaciones son múltiples y diversas: Asaltos y robos a mano armada, luchas de grupos adolescentes en las calles, enfrentamientos entre las
llamadas barras bravas en los estadios, violación de los
derechos humanos, guerras en Medio Oriente, prácticas
terroristas, etc. En la cultura occidental, la violencia hoy
en día recorta diferentes escenarios, los cuales son significados moralmente al ser marcados –a priori– como
indeseables, malos o ignominiosos. A su vez, la violencia,
en tanto potencial mercancía, portadora de un valor ya
no moral sino de de cambio, ingresa al mercado de los
productos culturales 2.
Por consiguiente, se pueden fijar al menos tres elementos previos, que condicionan el acceso a la violencia. En
primer lugar, la violencia es un fenómeno transversal y
cotidiano. Segundo, se tiende, rápidamente, a demonizar
la violencia. Tercero, existe un mercado de la violencia, el
cual se autoalimenta mediante un círculo vicioso.
1. Licenciado en Psicología, Doctor en Filosofía.
Psicólogo clínico, Docente e Investigador Universidad Andrés Bello, [email protected]
2. Se puede constatar la existencia de un verdadero mercado de la violencia: diarios, noticias, TV, etc. La violencia se compra, se vende, no
sólo mediáticamente; se instalan programas gubernamentales contra la violencia, los cuales pagan sueldos a profesionales; se historiza e
investiga la violencia por la vía de fondos concursables; se publican textos (que a su vez se compran y venden); se toma como estandarte
por ciertos políticos y con ello ganan, al menos, votos; se generan organismos, ya sean gubernamentales o no, para combatirla; etc.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
Sin embargo, al mismo tiempo, más allá de los abordajes
perfilados, se torna necesario establecer ciertas diferencias conceptuales al interior del heterogéneo conjunto
de manifestaciones de violencia. Por ejemplo, si bien la
instalación de la prohibición en el infans (Lacan, 1966a)
en principio opera al modo de una imposición brutal y
vehemente, ésta, no obstante, es un acto productivo en
cuanto operatoria fundante tanto para la configuración
del psiquismo como para la inserción del sujeto en la cultura (Žižek, 2001). Se aprecia una práctica, en principio
violenta, destructiva, que inicialmente genera un cisma,
para luego relanzar el asunto hacia una suerte de «inserción» –pactada, convenida– en el orden cultural.
Toda reflexión sobre la violencia, por consiguiente, no
puede ser un tratamiento indiferenciado, que apunte
a recortar algo así como la violencia en sí, definiéndola
como un problema hermético, cerrado, que se basta a sí
mismo3. Sin embargo, pareciera ser que se puede distinguir una dimensión de la violencia que impresiona como
una fuerza – pulsional – primaria y elemental, que pre-exsiste, es decir, que existe con anterioridad y autonomía,
alojada en un espacio externo y ajeno4.
La mentada demonización de la violencia acaso pueda
ilustrar lo anterior, a saber, la imposibilidad de despejar
una significación única, que remita a un en sí de la violencia. En efecto, la significación es un efecto de sentido –
moral, en este caso– que se genera al ponerla en relación
con un conglomerado significante particular. Dicha significación ocurre como efecto de sentido al hacer dialogar,
al instalar en una relación de diferencia al significante
«violencia» 5. En otras palabras, no existe algo así como la
«violenticidad», su mismidad absoluta e irreductible, abstraída de la extensa superficie socio-simbólica en la cual
ésta se inscribe6 .
Si se añade, como consideración adicional, que “un significante es lo que representa al sujeto para otro significante” (Lacan, 1966b, p. 799), de las consideraciones
precedentes se desprenden, al menos, dos consecuencias
metodológicas preliminares: Primero, en términos generales, el abordaje de la violencia debe considerar, de un
modo aún por precisar, la dimensión lingüística. Es decir, pensar la violencia significa pensarla en, a partir y en
contra del medium del lenguaje, tanto en su dimensión
estructural y estructurante, como en las diferentes ver-
3. Es decir, resulta impracticable pretender remitirse a la violencia como si ésta existiera con independencia, por un lado, del conjunto articulado de representaciones, con las cuales es puesta en relación, y, por el otro, del discurso específico y particular a partir del cual se aborde.
4. Esta afirmación cobra una particular relevancia al momento de preguntarse por la relación entre violencia y sujeto, tal como aparece esbozado en las consideraciones relativas a la constitución de la psique, ya que la primera, en la medida en que forma parte de las mentadas
fuerzas primordiales, funda sus orígenes desde fuera de él. El ex-sistere, concepto que Lacan (1974-1975) tomara de Parménides, tiene su
sostén en un afuera que no es, remite a aquello que existe o es en el fuera, en el ex-, o sea el mundo como escenario en el que se desarrollan las actividades del ser humano como un estar arrojado al ahí de su propia contingencia.
5. Esta necesidad de precisar la diferencia significante a propósito de la violencia – y de cualquier significante, en general – se desprende del
hecho que “el significante, en cuanto tal, no significa nada” (Lacan, 1981, p. 261), o sea, que un significante no se sostiene en sí mismo,
apuntando inequívocamente a algún significado profundo, sino que necesariamente ha de remitir a otro significante. Según de Saussure (de
Mauro, 1972), la lengua recorta de varios modos el campo de los contenidos lingüísticos, segmentándolos en signos, de acuerdo a un proceso
radicalmente arbitrario, en el sentido de inmotivado, no sujeto a motivos intrínsecos. Es decir, no existe una relación causal, necesaria, entre
una cierta delimitación conceptual y su correspondiente denominación. Cada lengua, si se considera desde el punto de vista de otra, es,
entonces, arbitraria en sus clasificaciones, ya que lo que en una lengua se presenta como una única idea simple, puede ser caracterizado por
una serie de grupos fonéticos distintos. No obstante, lo anterior no significa que se elijan los significantes de manera arbitraria, por un acto
individual y que, por consiguiente, se pueden cambiar de manera arbitraria. Por el contrario, lo arbitrario del signo es su carácter normativo,
su validez absoluta y obligatoria para todos los hablantes de una misma lengua. La palabra arbitrario significa, más bien, inmotivado, es decir,
que no hay una necesidad natural o real que une el significante al significado. Lacan radicaliza la definición del signo que encontramos en de
Saussure, conservando la arbitrariedad del vínculo entre significante y significado, empero postulando la primacía del significante (sobre el
significado), invirtiendo, de este modo, el esquema sausuriano.
6. De este modo, la aproximación a la violencia por la vía del significante ha de ser concebida como una estrategia de producción de múltiples
sentidos, los cuales, como consecuencia de la renuncia a la supuesta biunivocidad (Wüster, 1979) entre significado y significante, asumen
un carácter efímero y transitorio. Biunívoco, en lingüística, se dice de la correspondencia entre dos conjuntos, en la que a cada elemento del
primer conjunto corresponde, a lo sumo, uno del segundo, y a cada elemento del segundo conjunto corresponde, a lo sumo, uno del primero.
Se emplea para designar un concepto que, en principio, está adscrito a una sola denominación y viceversa. Por lo tanto, no debería haber
denominaciones ambiguas (homónimos y polisemia), ni denominaciones múltiples para un mismo concepto (sinónimos).
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tientes idiomáticas por las cuales el significante violencia
se despliega. Pensar la violencia, en ese sentido, obliga a
asumir una coherencia heterológica, una lógica otra, diferente a aquella que proviene de la coherencia parmenídea
del ser con el pensar. Implica, por consiguiente, extrañarse
a sí mismo en lo que nos hemos habituados a pensar, perderse en el laberinto de las palabras, ir hacia los confines
del lenguaje.
Segundo, pensar la violencia implica concebirla como moción pulsional primordial (ursprünglich), que pre-ex-siste
al sujeto y hace de origen (Ursprung), fundándolo desde
el afuera. Esto, a su vez, significa dos cosas: Primero, en
la medida en que la definición del significante «violencia»
involucra el concepto de sujeto, al momento de pensar
el problema de la violencia resulta inevitable considerar
simultáneamente el problema del sujeto, respectivamente, hacer alusión a una conceptualización particular de
sujeto, pues, dado el estado actual de la discusión, resulta
problemático hablar de sujeto a secas (Foucault, 2006).
El concepto de sujeto que –implícitamente– guía estas
reflexiones, de manera análoga a lo expuesto, no es que
las preceda y preexista a ellas, sino, más bien, será precisamente el resultado la argumentación en curso. Segundo,
recordando la aludida definición de significante, el sujeto
es un efecto significado por significantes. En otras palabras, un efecto del significante o, más risiblemente, un
sujeto-apéndice. En suma, cualquier significante, incluyendo el presuntuoso sujeto, es siempre el efecto externo
–y après-coup– de una estructura abierta e inconclusa o,
incluso, de una pulsión constituyente.
Habiendo explicitado algunos trascantones que puedan
delimitar el correspondiente territorio al interior del cual
será explorada la pregunta en cuestión, estamos en condiciones de enunciar la hipótesis que guía y encamina
estas reflexiones: La violencia, lejos de ser un fenómeno
derivado y secundario, acaso la expresión sintomática de
un cierto trastorno o malfuncionamiento subyacente, es
un concepto fundamental y fundante, es decir, queda
emplazada entre los conceptos señoriales e ilustres, los
llamados Grundbegriffe. Al mismo tiempo, la violencia,
aparte de operar como tal, es un concepto liminar y fronterizo (Grenzbegriff), que se erige en las fronteras inter e
intradisciplinarias. Trazar algunas de dichas fronteras es lo
que propone este trabajo.
II. Lenguaje, etimologías y
significaciones
El pensamiento moderno, en cuyo seno se alojan las disciplinas científicas, nos ha acostumbrado a concebir el lenguaje como órganon7, conjunto neutro y organizado de
utensilios o instrumentos, de los cuales el sujeto dispone,
según su arbitrio y voluntad, para proceder a designar,
una relación biunívoca mediante, la realidad objetiva, preexistente8 (Bühler, 1934). No obstante, desde el llamado
linguistic turn, la creencia que el sujeto manipula a las
palabras con tal de nombrar las cosas ha sido devaluada
como una ficción, que desconoce que éste, según confirma la experiencia cotidiana, es más bien hablado por el
lenguaje (Lacan, 1966c). En otras palabras, el sujeto hablante, en lugar de gozar de una posición de autoridad
suprema e indiscutida, que lo distinga como amo y autor
de su decir, es atravesado por el lenguaje y se encuentra,
en relación a éste, en una posición supletoria y derivada
(Lang, 1973). El lenguaje precede y excede al sujeto, constituyéndolo como auténtico subjectum en el sentido de
lo que subyace, lo puesto o arrojado debajo, es decir, a
la base9, inundándolo con un conjunto de significaciones
desconocidas en cuanto a su origen y sentido, y determinándolo, de este modo, desde una anterioridad y exterioridad lógicas. El sujeto, por lo tanto, depende del infinito
juego de diferencias a través de las cuales se conforma el
lenguaje, es decir, se constituye dividiéndose, espaciándo-
7. Del griego: herramienta, utensilio. Hace alusión al Crátilo de Platón, texto en el cual Sócrates designa al lenguaje como instrumento mediante
el cual una persona le comunica a otra algo sobre las cosas. Empleamos el término para designar una tradición – trascendental – del pensar,
que, a grandes rasgos, se extiende desde Platón hasta Husserl y la filosofía neopositivista del lenguaje, pasando por Hegel, que concibe a la
palabra como algo que representa una idea previa, existente con anterioridad y autonomía.
8. Según la versión moderna dominante, el lenguaje con-siste, permanece junto, es decir, no admite la posibilidad de una grieta o una divergencia entre representaciones y lo representado.
9. A propósito de esta discusión, véase, por ejemplo, Heidegger, Martin. 1950. “Die Zeit des Weltbildes” en Holzwege, Frankfurt a. M.: Klostermann y Ricœur, Paul. 2003. El conflicto de las interpretaciones, Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica.
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se, diferenciándose (Kristeva, 1988); la subjetividad, podríamos decir, es un efecto de diferencia (Derrida, 1989).
A la vez, el tejido del lenguaje se encuentra atravesado
por un conjunto de correspondencias, correlaciones y
tensiones. Estas relaciones de oposición, articuladas en
una red dinámica y estrechamente entrelazada, perforan
y sostienen al lenguaje, dotándolo de lo que ha sido distinguido como su característica coercitiva o despótica10.
Es en virtud de esta propiedad indefectible que Roland
Barthes recuerda: “El lenguaje es una legislación, la lengua es su código. No vemos el poder que hay en la lengua
porque olvidamos que toda lengua es una clasificación y
que toda clasificación es opresiva” (1982, p. 53). De este
modo, es factible concluir que “la lengua, como ejecución
de todo lenguaje, no es ni reaccionaria ni progresista, es
simplemente fascista, ya que el fascismo no consiste en
impedir decir, sino en obligar a decir” (ibid, p. 120).
Considerando las relaciones inicialmente esbozadas entre
lenguaje y violencia, una primera aproximación al problema de la violencia puede consistir en un análisis de la
dispersión semántica del concepto de violencia actual. Dicha diseminación será analizada, en principio, a partir del
rastreo de las huellas que ha dejado su irradiación por el
idioma alemán, para luego contrastarla con otras lenguas.
La expresión alemana Gewalt (una formación derivada
del verbo verwalten, respectivamente, waltan, ser fuerte,
conquistar, dominar), según las circunstancias, es traduci-
da como «violencia», «poder» o «fuerza». Los orígenes11 del
término Gewalt (Röttgers, Saner, 1978) remiten a la raíz
indogermana, val (latín valere), cuya forma verbal giwaltan, waltan, originalmente significaba «poseer la facultad
de disponer de algo». A diferencia de lo que acontece en el
romano, Gewalt no hacía alusión a un término legal, sino
que designaba precisamente aquel ámbito de la libertad
que era omitido o exceptuado por la Ley. Su significación
primordial, guarda relación con «ser capaz de» y alude a
la capacidad o facultad de poder ejecutar una acción, sin
anticipar juicio alguno sobre su legalidad o legitimidad
(Heitmeyer, Hagan, 2002).
Si nos remitimos a sus raíces etimológicas, el concepto
designa el poder-disponer sobre el ser intramundano, o
sea, el decretar o conducirse en relación a un campo –más
o menos abierto– de posibilidades. Esta acepción, en el
sentido de capacidad de realizar una acción, actualmente
se conserva en una serie de expresiones como Verwaltung, administración, Sorgfalt walten lassen, cuidar de,
velar por, walten und schalten, operar y actuar, etc.
A fines del Medioevo y comienzos de la llamada Neuzeit, se
pueden distinguir al menos cuatro variaciones de Gewalt:
primero, la alusión al gobierno público, atado a un orden
legal; segundo, la designación neutra de autoridades territoriales, respectivamente, de los representantes de los
poderes de estado; tercero, la relación de disponibilidad o
relación efectiva de propiedad; cuarto, uso físico de violencia, coerción en el sentido político, acciones violentas
aisladas en el sentido de vis o violentia (Faber, 1982).
10.A propósito del carácter represivo del lenguaje, cabe recordar que en nuestra sociedad, al igual que en toda sociedad, la producción discursiva
está, a la vez, vigilada, regulada e intervenida por cierto número de procedimientos, que tienen por función “conjurar los poderes y peligros,
dominar el acontecimiento aleatorio y esquivar su pesada y temible materialidad” (Foucault, 1992, p. 11). Estos recursos, que pueden caracterizarse como procedimientos de exclusión, guardan relación con el hecho que el sujeto hablante no tiene derecho ni a decirlo todo, ni a hablar
de todo, ni a hablar en cualquier momento, ni en cualquier circunstancia, ni de cualquier cosa. “Tabú del objeto, ritual de la circunstancia,
derecho exclusivo o privilegiado del sujeto que habla: he ahí el juego de tres tipos de prohibiciones que se cruzan, se refuerzan o se compensan, formando una compleja malla que no cesa de modificarse” (ibid).
11.A propósito de la alusión a los orígenes, valga la aclaración que éstos son establecidos a posteriori, après-coup o nachträglich, producto de una
lectura desfasada y retroactiva, deudora del futur antérieur, con lo cual dicho establecimiento es, a su vez, un doblegamiento, una imposición,
producto del ejercicio de poder. Este gesto, en todo caso, se opone a lo que Foucault llamó “el despliegue metahistórico de las significaciones
ideales y de los indefinidos teleológicos” (1995) y que dicha oposición, en el caso de Freud, se basa en el rechazo de la convicción de que sea
posible recoger allí, es decir, en el origen mismo, la esencia exacta de la cosa, su identidad precisa e inalterada, meticulosamente replegada
sobre sí misma, su sustancia propia e innata, anterior a todo lo externo, accidental y derivado. El rastreo compulsivo de semejante origen, una
actitud e iniciativa contraria a toda práctica psicoanalítica, equivale a la búsqueda obstinada de lo «que estaba ya dado», lo «aquello mismo»
de una imagen exactamente adecuada a sí. La práctica psicoanalítica, a diferencia de toda ciencia convencida de la posibilidad y relevancia de
la recuperación del comienzo, se desmarca de todo quehacer que adhiera a la creencia en el alto origen, fe relacionada con la sobrepujanza
metafísica, según la cual al comienzo de todas las cosas se encuentra lo más primario y esencial, lo fundamental en su forma pura e inmaculada.
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Por consiguiente, la expresión Gewalt reúne dos conceptos parciales y separados: por un lado, potentia, potestas y dicio, que se derivan de la delegación, el encargo o
mandato, en el sentido de dominio, potestad o influencia y, por el otro, vis y violentia, que designan un amplio
espectro de significaciones que va desde la pujanza o la
fuerza hasta la violencia física cruda, incluyendo el llamado Faustrecht, la Ley del más fuerte. Esta última es
una acepción extrema de Gewalt, que se sitúa más allá de
toda constitucionalidad o dignidad humana, inscribiéndose en un reino oscuro y hermético, ajeno y, al mismo
tiempo, propio del ordenamiento simbólico.
En virtud de lo expuesto, se podría establecer la siguiente
pregunta: ¿Dónde se sitúa la violencia? ¿En el asalto, en la
ley del más fuerte, en el que otro cometa un delito, etc.?
O, más bien, ¿en el tener que atravesar, el sujeto, por una
elección forzada o, más bien, por una obligatoriedad que
hace simulacro de elección?
En este momento, sin inclinarse por ninguna de las opciones, se perfilan tres posibilidades: Primero, si de lo que se
trata es del asalto, la ley del más fuerte, etc., entonces el
asunto se juega entre semejantes, en un plano que puede
ser designado como del otro al otro. Segundo, si respecto
de la violencia se trata del atravesamiento por la elección forzada, el problema de la violencia queda ubicado
en la relación del sujeto al Otro, es decir, de aquel registro
simbólico en el cual interviene un tercero imponiendo un
ordenamiento desde el logos. Tercero, ¿qué sucede si se
yuxtaponen ambos planos?
No obstante, antes de desarrollar estas interrogantes, parece pertinente explicitar las relaciones entre la violencia
y la Ley.
III. Violencia de Ley
En la primera sentencia de su texto Para una crítica de la
violencia, Walter Benjamin establece que “la tarea de una
crítica de la violencia puede definirse como la exposición
de su relación con el derecho y con la justicia” (Benjamin,
1991, p.2). Siguiendo lo desplegado, ningún análisis de la
violencia puede escamotear el análisis de la relación entre
la violencia y el Derecho, a saber, entre la violencia y la Ley.
De entrada, llama la atención, lo siguiente: En francés
existe la distinción entre violence y pouvoir d’état, en
inglés se distingue entre violence y power of the state,
lo que, en español, corresponde a la distinción entre violencia y poder de estado; en alemán, en cambio, se habla
indistintamente de Gewalt (-tätigkeit) y Staatsgewalt.
Es decir, la lengua alemana, a diferencia de lo que sucede
en francés, inglés o castellano, emplea un mismo término, Gewalt, para referirse ya sea a la violencia, en tanto
fuerza impetuosa o coacción brutal, o para aludir al ordenamiento y distribución de las funciones del estado, en la
cual la titularidad de cada una de ellas es confiada a un
órgano u organismo público distinto.
A propósito de lo anterior, resulta interesante constatar
que la expresión Gewalt se encuentra en el texto jurídico
básico y elemental, a saber, la Constitución de Alemania,
el llamado Grundgesetz o Derecho Fundamental.
En su preámbulo, dirigido al pueblo, dice: “Consciente
de su responsabilidad ante Dios y ante los hombres, animado de la voluntad de servir a la paz del mundo, como
miembro con igualdad de derechos de una Europa unida,
el pueblo alemán, en virtud de su poder constituyente
(kraft seiner verfassungsgebenden Gewalt), se ha otorgado la presente Ley Fundamental” (Grundgesetz, 2007,
Präambel).
En el artículo 1, referido a los derechos fundamentales,
prosigue: “La dignidad humana es intangible. Respetarla
y protegerla es obligación de todo poder público (staatlichen Gewalt)” (Ibid, Art. 1).
Vemos, entonces, como en los orígenes del texto constitucional ya se encuentra el cruce entre el derecho y la
violencia. Se confunden y entremezclan, en este caso, su
significación de disposición o acción, por un lado, y de
coacción o coerción, por el otro. La Ley, por ende, se impone, se imputa, se establece – de modo violento – como un
decálogo, un mandato o un mandamiento, tal como Freud
ilustra en su texto El Moisés de Miguel Angel (1914).
Se aprecia, en las líneas precedentes, un uso – legítimo –
de la violencia, en primer lugar, con tal de instaurar la Ley
sobre el ámbito, convulso y anárquico, de la violencia, y,
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PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
en segundo, con el propósito de mantener y salvaguardarla suprimiendo la violencia o el estado fuera de ley.
La imposición de la Ley, por lo tanto, es indisociable de la
violencia originaria y, una vez establecida, se ejerce sobre
los súbditos, los que, a su vez, reconocen la legitimidad de
ella y se constituyen en esta relación de reciprocidad 12.
Consiguientemente, violencia y Ley (simbólica), a propósito del problema de la constitución subjetiva, se entreveran de manera indisoluble, entrelazándose en un constreñido nudo. El desanudamiento de las diferentes hebras,
cuyo entrelazamiento conforman la maraña en cuestión,
requiere dedicar algunas líneas al problema del sujeto, en
general, y de la constitución subjetiva, en particular.
IV. Del Sujeto – de hecho –
hacia la subjetivación
En la actualidad, resulta muy difícil – por no decir: imposible – partir del sujeto, bajo cualquiera de sus variantes,
como un dato básico e incuestionable (Adorno, 1978; Bürger, 1998). La idea de un sujeto constituyente, firmemente
asentado en sus fundamentos trascendentales ha resultado ser, en el mejor de los casos, un sueño, una quimera
o una ficción insostenible (Zima, 2000; Geyer y SchmitzEmans, 2003). La caída de los grandes metarrelatos, entre
ellos el descrédito de la promesa de un progreso racional,
lineal e ilimitado, ha conllevado el cuestionamiento de
toda subjetividad autónoma e independiente, replegada
sobre sí.
La idea de un sujeto fundador, apriorístico, ahistórico, ajeno a toda determinación que no provenga de él mismo,
que se postula a sí mismo como soporte y sostén del pensar13, ha sido relevado por la problematización poliestratificada de su enrevesada constitución en la trama histórica
(Foucault, 1991). Michel Foucault, en un artículo escrito
para el Dictionnaire des Philosophes, publicado bajo
el seudónimo Maurice Florence, precisa que “rechazar el
recurso filosófico a un sujeto constituyente no significa
hacer como si el sujeto no existiese y hacer abstracción
de una pura objetividad; este rechazo tiene, en cambio, el
objetivo de hacer aparecer los procesos que definen una
experiencia en la cual el objeto y el sujeto se forman y
transforman el uno a través del otro y en función del otro”
(Foucault, 1984, p. 634).
El sujeto, por consiguiente, se constituye – y deconstruye – a través de un complejo y enmarañado proceso de
subjetivación. Podríamos decir: el sujeto es ese proceso.
En su transcurso, tal como lo expresa el término assujetissement 14, confluyen, se entremezclan y se repelen
diferentes poderes, los cuales, a su vez, establecen diferentes relaciones entre sí.
De lo anterior se sigue que hay – al menos – dos significados de la palabra sujeto15 : Primero, sujeto – a otro – por
control y dependencia, en el sentido de sometimiento o
subordinación. Segundo, sujeto constreñido a su propia
identidad, a la conciencia y a su propio autoconocimiento. Ambos significados sugieren una forma de poder que
simultáneamente sojuzga y constituye, que somete y eri-
12. Así queda expresado, por ejemplo, en la Ley del Talión, principio jurídico de justicia retributiva en el que la norma imponía un castigo que se
identificaba con el crimen cometido, estableciendo, no solamente una pena equivalente, sino una pena idéntica. La expresión más famosa de
la ley del Talión, que figura en el Éxodo veterotestamentario, es «ojo por ojo, diente por diente». Históricamente, constituye el primer intento
por establecer una proporcionalidad entre daño recibido en un crimen y daño producido en el castigo, siendo así el primer límite a la venganza
libre. En el Código de Hammurabi (1792 a. C.), el principio de reciprocidad exacta se utiliza con gran claridad.
13. Actualmente, el sujeto ya no puede entenderse como un elemento originario o como una evidencia atemporal; el concepto de sujeto es
un concepto histórico, construido en ciertas coordenadas específicas en el espacio de un régimen de discurso. El sujeto no es una entidad
monolítica y aislada, traslúcida y autotransparente, sino que es, más bien, el resultado transitorio, provisional, siempre preliminar, de su constante autoaseguramiento {Selbstvergewisserung}. El sujeto, en ese sentido, no es una conciencia trascendental como tal o en sí, una entidad
estática e inmutable, sino un sujeto concreto, situado, colocado en un plexo u horizonte de significaciones (Gadamer, 1960).
14. Assujetissement significa, a la vez, subjetivación, devenir-sujeto y sometimiento, dominación, subordinación.
15. La palabra castellana «sujeto» se deriva del latín, subiectum, el participio de pretérito pasivo del verbo subicio (subicere), formado sobre la
base del verbo iacio (iacere), que significa arrojar, lanzar, y el prefijo preposicional sub-, debajo de. De ello se sigue el significado primordial de
arrojar, lanzar debajo de – en sentido físico - y también el sentido moral de someter (Ernout, Meillet, 1959, p. 304). En su significado original,
tanto físico y moral, el participio subiectum, por ende, significa arrojado, lanzado, puesto debajo de, sometido, y así aparece de modo usual
en los escritores latinos, sea bajo forma verbal (por ej.: subiectum est, fue sometido), adjetival (como en homo subiectum, esclavo sometido)
o sustantivada (así en subiectum, el sometido) (Guzmán, 2002).
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ge al sujeto. En suma, el sujeto es conformado por la incidencia de poderes diversos y diferentes entre sí.
V. Discusión
Después del recorrido desandado por el dominio del lenguaje, la ley y el sujeto estamos en condiciones de enunciar algunas conclusiones preliminares con respecto al
problema de la violencia.
Destaca entre ellas, en primer lugar, la necesidad de distinguir violencia de poder. Cabe recordar el hecho que el
poder – respectivamente, su entramado relacional (Deleuze, 1998) – es absolutamente co-extensivo al cuerpo social. Es decir, no hay un afuera del poder ni existen, entre
las mallas de su red, en sus intersticios, playas de libertades elementales entendidas como ausencia de poder. A su
vez, las relaciones de poder, están estrecha e íntimamente imbricadas en otros tipos de relación (de producción,
de saber, de familia, de sexualidad), en los cuales juegan
un papel, al mismo tiempo, determinante y determinado. Esta capacidad de articulación sería un primer criterio
diferenciador, pues la violencia no posee esta capacidad
maleable para producir articulaciones, enlaces o coyunturas, por lo que permanece recluida y encerrada en sí misma, quedando excluida de las relaciones de intercambio.
dente, al mismo tiempo interior y exterior a la Gewalt,
que aparece cuando se franquea el límite impuesto por la
ficción simbólica. La violencia, por consiguiente, se constituye en las fronteras del lenguaje, en el (des) encuentro
dislocador con lo innombrable, en el intento – fallido –
de hablar la experiencia perturbadora. Este gesto trágico,
situado en los confines de lo decible, estaría destinado
de antemano al fracaso, pues supone hablar en el vacío
mismo del desfallecimiento del lenguaje, ahí donde las
palabras se estrellan, en su punto de ruptura.
Tercero, el ejercicio de la Ley es inseparable de la violencia
ya que tanto su imposición como su mantención no solamente responde a, sino que alberga y perpetua un núcleo
violento impenetrable e incuestionable. Más allá de toda
pretensión de oponer, de manera nítida y excluyente, la
violencia al derecho, asociando, respectivamente, lo primero al reino de la naturaleza y la animalidad y lo segundo a la regulación objetiva y pacífica de la cultura, la
violencia ha de ser pensada como una bisagra, un acoplamiento, un elemento articulador de ambos dominios. No
olvidemos que “en la tradición judía, la ley mosaica divina
es experimentada como algo impuesto, externamente y
con violencia, algo contingente traumático: en resumen,
como una cosa imposible/real que «hace la ley»” y que “el
pronunciamiento de los Diez Mandamientos es la violencia ética en su forma más pura” (Žižek, 2004, p. 66).
A diferencia del poder, la violencia se caracteriza por su
naturaleza traumática, dislocante, que la vuelve particularmente resistente a ser asimilada por cualquier intento
de volverla productiva. Por lo tanto, este carácter positivo,
productivo, es el criterio sustancial para distinguir y separar poder y violencia, ya que la violencia, a diferencia de
las relaciones de poder, puede ser asociada, más bien, con
la destrucción, la aniquilación y el exterminio, acciones
que no implican productividad alguna, más allá del goce
traumático que conllevan en sí mismas.
Queda por precisar en este punto, la distinción entre lo
que de modo preliminar, podríamos llamar la violencia del
corte al goce (en tanto producción de sujeto, de singularidad) y lo violento en la ley que opera como ordenamiento,
normativización, adaptación, etc. (en tanto generalización, uniformidad, homogenización, es decir, la violencia
de hacer que uno se pierda en el otro). Dejamos esbozada
esta distinción señalando su lugar central en la discusión
psicoanalítica contemporánea.
En segundo lugar, y en relación a lo anterior, la violencia propiamente tal, es decir, desprovista de cualquier ropaje simbólico, aparece en los confines del poder, en los
márgenes delimitados por el ámbito socio-simbólico, que
hace de estructura-soporte de las relaciones de poder. En
estricto rigor, la violencia es el exceso, el plus, el exce-
Cuarto, el devenir del sujeto está ligado indisociablemente a la violencia, en la medida en que éste se constituye
en el entramado de múltiples choques, golpes y colisiones, entre ellas, para nombrar solamente a algunas, el
desencuentro con la sustancia regulativa-simbólica de la
tradición, el embate con la sustancia corporal-deseante
del Otro, en suma, el golpe de un mundo ajeno, hostil y
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PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
adverso, articulado según una lógica que el propio sujeto
desconoce e ignora. El sujeto, por lo tanto, se caracteriza
por su singular aperturidad de mundo (Heidegger, 2004;
Gehlen, 1940), su vulnerabilidad primordial (Herder, 1992),
consecuencia de la exposición constitutiva a lo otro, una
condición que lo expone a la violencia.
Se impone, como consecuencia de las argumentaciones
precedentes, una dificultad básica y elemental, que se
presenta al modo de una encrucijada: ¿Cómo pensar una
sociedad no-violenta, radicalmente desprovista de violencia? Basta con recordar el argumento que toda crítica a
la violencia, al menos en la medida en que ésta no supere las oposiciones clásicas que esta opción presupone y
se inscriba en las líneas prefiguradas por los postulados
implícitos, no es sino otra forma de violencia16. En otras
palabras, ¿la decisión de terminar con la violencia, acaso
no es, en sí misma, ambivalente? Dado lo anterior, ¿puede
uno adoptar una posición frente a la violencia, contra la
violencia, que no sea, ella misma, violenta? No obstante
lo anterior, no equivale a aceptar pasivamente la violencia
como dimensión ontológicamente constitutiva, imposible
de ser interrogada, sino que subraya que el problema de
la violencia, por ende, más que exigirnos respuestas estandarizadas, uniformadas, formuladas en consonancia
con la lógica imperante de la techné, señala los límites del
pensamiento heredado y subraya la necesidad de pensar
de otra manera, una manera radicalmente diferente y que
asuma el desafío que implica el asumir el abismo insondable (Ab-grund) del preguntar.
16.Nos referimos al hecho que toda posición que se adopte toma contra la violencia, toda acción emprendida para suprimir o eliminarla, deberá
hacer frente a sus propios efectos retroactivos, los cuales, al menos potencialmente, de acuerdo a lo que nos enseña la historia, desembocarán
en formaciones incluso más violentas que aquellas que estaban destinadas a suprimir (Popper, 1979).
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
Violencia Intrafamiliar: Co-Construcción de
una Respuesta ante el
Riesgo de las Víctimas
Dra. Katherina Llanos1
Resumen
El siguiente trabajo propone, desde una mirada sistémica
constructivista, incluir la condición de Riesgo Vital como
un indicador para dar una pauta en la construcción del
motivo de consulta en los casos de Violencia Intrafamiliar. Y ofrecer a los operadores en salud un algoritmo de
acción tendiente a la Hospitalización de estos casos para
una adecuada intervención. Se revisan conceptos básicos
de la problemática de Violencia desde la terapia sistémica.
Palabras Claves: violencia Intrafamiliar, Riesgo Vital,
Hospitalización, sistémico constructivista.
Abstract
The following work has been proposing a systemic constructivist include life-threatening condition as an indicator to give a guideline in constructing the reason for
consultation in cases of domestic violence. And to provide operators with an algorithm for health action to the
hospitalization of these cases for proper operation. We
review basic concepts of the problem of violence from
systemic therapy.
Keywords: Domestic violence, life-threatening, Hospitalization, systemic, constructivist.
Los médicos identifican menos de un 10% de las víctimas
de maltrato. Y en un porcentaje aún inferior se involucran
a través de la denuncia. El profesional de la salud debe intentar modificar la forma de interacción con su paciente
agredido, enfrentando sus propias historias personales y
sociales (5).
Es muy probable que la víctima de violencia intrafamiliar consulte a nivel de la atención primaria: por lesiones,
por aumento de sus dolencias físicas o psicológicas, por
angustia, depresión o insomnio. Y es el profesional de la
salud el que debe estar atento a claves que muestren una
historia de abuso o maltrato, con la finalidad de detener
el ciclo de violencia del afectado (10, 12).
Se define Violencia como un acto llevado a cabo con la
intención de, o percibido como, dañar físicamente a otra
persona. La Violencia Intrafamiliar es la que se establece en el marco de relaciones estables, entre personas que
no necesariamente tienen un vínculo legal, y se expresa a
través de manifestaciones físicas, psicológicas y sexuales,
con diversidad en su frecuencia y severidad.
La legislación chilena la define como:
“Se entenderá por acto de Violencia Intrafamiliar, todo
maltrato que afecte la salud física o psíquica de quién,
aún siendo mayor de edad, tenga respecto del ofensor la
calidad de ascendiente, cónyuge o conviviente o, siendo
menor de edad o discapacitado, tenga a su respecto la
calidad de descendiente, adoptado, pupilo, colateral consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive, o esté bajo el
1. Médico Psiquiatra.
Ex-Jefe de Turno Urgencia Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
Egresada de Magíster en Psicología Clínica Mención Psicoterapia Estratégica Sistémica – Perspectiva Constructivista,
Universidad Adolfo Ibáñez.
[email protected]
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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cuidado o dependencia de cualquiera de los integrantes
del grupo familiar que vive bajo un mismo techo” (9).
c.Abuso emocional: agresión verbal, chantaje, amenaza,
minimización, aislamiento, etc.
También se puede entender la violencia como la aplicación de medios fuera de lo natural, a cosas o personas,
para vencer su resistencia. Esta violencia puede ser instrumental (un medio para alcanzar un fin) o expresiva /
emocional (descarga de sentimientos negativos desencadenados por la frustración o la privación) (1).
La víctima ve disminuida su imagen, y tras la agresión
constante, cree que es culpable de la violencia recibida
y que, si escapa del agresor, será incapaz de sobrevivir.
La violencia doméstica se da en un contexto temporal y
debe tener el patrón de crónica, permanente o periódica,
para caer bajo la definición antes nombrada.
Características básicas del
maltrato familiar
La frecuencia de maltrato desde el varón hacia la mujer
se ha reportado entre un 50 y un 95% de todos los episodios de violencia intrafamiliar, por lo que es la mujer la
que recibe más lesiones y consecuencias psicológicas. Con
mayor frecuencia, la violencia ocurre entre los miembros
de una pareja, y habitualmente desde el varón hacia la
mujer, por lo que la mayoría de las características descritas a continuación, hacen referencia a esa situación, la
violencia conyugal. Sin embargo, también existe violencia
hacia los hijos y hacia los padres (13).
La persona que agrede tiene como objetivos el poder y
control sobre la persona que recibe el maltrato. Se han
señalado ocho formas de agresión psicológica:
• Aislamiento
• Malos tratos emocionales
• Intimidación
• Negación, minimización, culpabilización
• Uso de los niños
• Uso de privilegios masculinos
• Uso de malos tratos económicos
• Uso de coacción y amenazas
En definitiva, el abuso puede caracterizarse en tres esferas
o contextos relacionales: (Figura 1)
a.Agresión física
b.Abuso sexual
Se ha mencionado que existe un ciclo de violencia conyugal, con las siguientes fases, que tienen la caracterìstica
de recursividad entre si: (Figura 2)
a.Episodio violento
b.Luna de miel: el agresor promete no volver a agredir, se
disculpa, hace regalos a la víctima.
c.Escalada de tensión: la víctima siente que la tensión
progresa. Ve aumentado su miedo, se siente amenazada
y aislada.
d.Violencia: se completa el ciclo con maltrato y agresión.
Al repetirse, pueden ser más violentos y graves.
Este ciclo se rompe a través de tres formas:
a.Uno de los miembros desea cambiar. Generalmente la
víctima toma conciencia del problema y la relación no
la satisface.
b.Se involucra un tercero. Alguien interrumpe la pauta de
violencia. Pueden ser los hijos, los parientes, los vecinos,
un terapeuta o la policía.
c.Uno de los miembros toma distancia, lo que muchas
veces finaliza con el abandono del hogar por parte de
la víctima.
Otros autores señalan que las parejas que viven la violencia, se han relacionado de un modo específico, con pautas
repetitivas, que los incluyen a ambos, que transmiten a
su descendencia y que son permitidas por el medio en
que están insertos. Generalmente la víctima será la parte
complementaria del agresor. La víctima, socializada para
la obediencia y la sumisión, cercenada en su autonomía;
el agresor, socializado para controlar, liderar y ganar. Ni
víctima ni victimario visualizan el abuso (2).
80
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
Figura 1
Abuso y maltrato
Agresión
física
Abuso
emocional
Abuso sexual
Episodio violento
Luna de miel
Figura 2
Ciclo violencia conyugal
Violencia
(más grave)
Escalada de
tensión
Esta violencia se constituye en una forma de comunicación habitual. Cada vez que la relación de pareja se vea
amenazada en su complementariedad, en su desigualdad
jerárquica, se rompe un equilibrio y el agresor impone su
poder a través de la fuerza. Cada vez que la víctima se sale
del rol en que ha sido socializada, el agresor percibe a la
violencia como una forma adecuada de respuesta.
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
81
La sociedad contribuye a la permanencia del maltrato
conyugal. Lo hace mediante la tolerancia de las prácticas
violentas, la carencia de legislación efectiva, la visualización que se tiene del matrimonio como una licencia para
agredir, y la desigualdad económica que se da en las mujeres (19, 20)
Hay situaciones específicas que favorecen la agresión: el
aislamiento social de las familias, el estrés que se asocia
a la cesantía o los trabajos inestables y el hacinamiento
habitacional, etc. (23).
Habitualmente el primer episodio de violencia ocurre durante el noviazgo de la pareja, pudiendo terminar con la
relación. En este caso, víctima o agresor podrían sentir correcta esta forma de vinculación, y constituirse en un antecedente para relaciones futuras. Si la pareja no termina
la relación, puede establecerse una pauta de violencia, la
que se intenta controlar con la culpa, la sumisión o la reacción violenta consecuente. Y se prefiere a esa violencia
frente al divorcio, el que podría implicar más vergüenza y
daños para los miembros de la familia.
La relación se mantiene, pese a la agresión, por tres razones:
• Dependencia económica de la víctima o falta de trabajo
de la misma.
• Deseo de ayudar al agresor, de hacerlo cambiar.
• Temor a la soledad y el abandono
Características de agresor
y víctima
El Agresor
Es dependiente de su pareja, celoso, le es difícil confiar
en los demás, basa su relación en roles tradicionalmente
aceptados y su visión de la realidad es rígida. Su autoestima es baja, con imagen negativa de sí mismo. Tiene dificultad para expresar sus sentimientos. Cuando agrede no
pierde el control, sino que lo está ejerciendo. Intenta que
las cosas se desarrollen como él desea. No acepta las consecuencias ni la responsabilidad de sus actos violentos. Y
la mayoría no presenta registros criminales.
La Víctima
Se ha descrito que no existe un perfil de personalidad
previo. Sin embargo, las mujeres que presentan mayores
tasas de maltrato son las divorciadas o separadas, jóvenes,
de clase socioeconómica baja, con menores estudios y con
mayor número de hijos (más de 4). Tienen lazos emocionales muy intensos con el agresor, debido al aislamiento
de que son objeto, y las conductas de afecto durante la
fase de luna de miel. También presentan un grado alto
de dependencia económica de su pareja. Esto explicaría
la dificultad para separarse del agresor y la alta frecuencia con que regresan a él tras el abandono. Generalmente
han experimentado maltrato en la infancia y presenciado
violencia entre sus padres. Se culpan a sí mismas de la
violencia recibida. Su nivel de participación comunitaria
es bajo. El 50% presenta algún trastorno mental (14).
La mayoría de los hijos de parejas que viven violencia conyugal, son testigos de estos actos. Ya sea por presencia
física mientras ocurren, escuchándolas desde otra habitación, o siendo testigo de las consecuencias del maltrato. Y
esto ocurre mientras los padres afirman que sus hijos no
están al corriente de lo sucedido. Por sí mismo, el maltrato
conyugal es maltrato infantil. Y en el 50% de los casos de
violencia hacia los niños, existe maltrato conyugal. Los niños testigo u objeto de violencia, están más predispuestos
a ser víctimas o victimarios en sus relaciones a futuro. En
el contexto de violencia existe un componente transgeneracional en los circuitos de relaciones (22).
De la queja a la co-construcciòn
de un motivo de consulta
operacional
Al enfrentar una sospecha de violencia intrafamiliar, el
entrevistador debe preguntar si la presunta víctima ha
sufrido maltrato, de un modo neutral y despojándose de
crítica. Los actos violentos pueden ser síntoma de abuso
de alcohol y/o drogas, o bien de rasgos psicóticos o psicopáticos por parte del agresor.
Existen conductas de la víctima que pueden orientar:
• Aumento de consumo de drogas y/o alcohol
• Baja autoestima
• Aumento en las dolencias físicas y mentales (angustia,
depresión, insomnio)
82
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
• Miedo, indefensión, culpa
• Aislamiento
De acuerdo a la evaluación que se haga en esta primera
entrevista, se procederá a entregar atención psicológica
a cargo de especialistas (psicoterapia individual, terapia
grupal) y atención legal.
Es muy importante que el facultativo no produzca una
victimización secundaria. Esto ocurre cuando la víctima
acude a una institución o profesional en busca de ayuda,
y termina siendo víctima por segunda vez, debido a que se
refuerzan sentimientos de culpa y responsabilidad por lo
ocurrido. El entrevistador y receptor de la queja no puede
legitimar las agresiones leves en ningún caso (3).
Plantearemos a continuación la elaboración de una respuesta operacional para los distintos contextos, teniendo
claro que la evaluación del caso a caso y la intervención
del equipo de salud multidisciplinario (enfermera, médico,
asistente social, matrona etc.), son fundamentales, y siempre necesarios para la toma de decisiones (15).
Que la víctima decida recurrir a instituciones y organismos de apoyo mental, legal o social, dependerá en gran
medida de la calidad de la relación que se establezca entre
el operador de salud y el paciente (13).
Escenarios contextualizados
de la consulta
• Minimización del abuso
Muchas veces la víctima consulta en estado de crisis. Esto
hace que la intervención tenga mayor impacto, debido a
la vulnerabilidad del paciente. Se han planteado tres objetivos básicos para la primera entrevista o intervención:
a.Reforzar los sentimientos de seguridad de la víctima
b.Intentar que la paciente recobre su equilibrio emotivo
c.Lograr que tome una decisión a corto plazo.
Esta primera intervención debe ser un espacio de acogida
y contención emocional para la víctima. Se escucha al paciente en su narrativa, se atiende con respeto y confidencialidad, buscando establecer un vínculo con ella, basado
en la confianza, respeto y libertad, para que pueda abrir
su mundo personal, expresar sus sentimientos y reflexionar acerca de sus problemas. En este momento de alianza
terapeutica se co-construye el trabajo que nos llevarà al
motivo de consulta que genere un cambio tipo 2, es decir,
un cambio que traspase al sistema consultante (6,16).
Hay que favorecer la toma de conciencia acerca de la violencia, y motivar a tomar decisiones para superar la situación de agresión dentro del espacio relacional donde se
desenvuelve la consultante. Debe haber un espacio para
informar, orientar, recoger antecedentes y evaluar el Riesgo, con el fin de derivar al servicio adecuado.
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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1. Contexto Pareja: En este escenario hay tres posibilidades de consulta (guiones): la víctima con o sin conciencia del abuso; la pareja en alguna de las etapas del
ciclo de violencia (frecuentemente en la fase de luna
de miel donde se pacta consultar); o bajo la coacción
de terceros (tribunal, familiar directo, instituciones
como iglesias, colegios, consejerías de sistemas informales, etc.)
En esta consulta es importante poder determinar el grado
de severidad de la situación. Es decir, determinar Riesgo
Vital o posibilidad de secuela o lesión inminente. Hay múltiples indicadores que alertan acerca de que una mujer
que vive violencia de parte de su pareja, se encuentra en
riesgo de ser asesinada por éste o lesionada severamente
con secuela grave, situación que calificamos como “riesgo
vital”. Un grupo de esos indicadores son los que se relacionan con conductas específicas del agresor. Pero además
hay que considerar que ciertas respuestas de las mujeres
ante la violencia, también aumentan su exposición a este
nivel de riesgo como el aislamiento grave de la mujer, por
la carencia o poca efectividad de sus redes de apoyo.
Consideraremos como Riesgo Vital la presencia de uno o
más de las manifestaciones de violencia psicológica, física
y sexual señaladas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
Conductas del agresor que se convierten en Riesgo Vital para la Victima.
Tipo violencia
Manifestaciones conductuales
Uso de arma de fuego o arma blanca en contra de la víctima.
Violencia física
Intento de estrangulamiento.
Quemaduras que requieren atención en salud.
Pateaduras o golpes con lesiones que requieren atención en salud.
Amenazas de matar o lastimar a hijos u otros cercanos ya
sea utilizando o no armas de fuego o blanca.
Amenazas de matar o lastimar a la víctima ya sea
utilizando o no armas de fuego o blanca.
Violencia psicológica
Celos violentos y/o constantes.
Agresor controla la mayoría o todas las actividades diarias
de la mujer, incluso el contacto con familiares.
Manipulación, exponiendo a niñas y niños a daños.
Encierro.
Violencia sexual
Obligación de tener relaciones sexuales con la víctima bajo amenaza
o fuerza.
Obligación de tener contacto sexual de manera humillante.
La presencia de una sola de estas manifestaciones, son
una señal, una alerta, que debe poner en movimiento el
engranaje del Estado para proteger a la mujer en riesgo
vital. Hay otros indicadores que aumentan aún más el
riesgo vital de la mujer, como es el aumento de la severidad y frecuencia de la pauta interaccional violenta.
Existe un incremento de la frecuencia de la violencia: Si la
frecuencia de estas manifestaciones es diaria o hasta un
mes entre episodios, puede considerarse mayor la situación de riesgo vital de la mujer.
El concepto operacional de Hospitalización de la víctima
en estos casos de presencia de Riesgo Vital, nos permite contar con más tiempo para desarrollar un abordaje
estrategico más planificado. Es fundamental, si no se
determina Riesgo Vital pero sí circuitos violentos de interacción, lograr una alianza con el sistema consultante
y principalmente un clima one down, de escucha, sobre
todo si asiste el agresor a la consulta. Se puede referir a los
centros de atención terciaria, que en su mayoría cuentan
con unidades de familia que intervienen a nivel de pareja
y de psiquiatria general. Si se sospecha problemas específicos de Salud Mental (uso de sustancias, alcohol, otros
trastornos psiquiátricos), la interconsulta a Psiquiatría es
prioritaria y simultánea con la derivación de la pareja. En
caso de existir estresores psicosociales severos (cesantía,
falta de alimentación, enfermedad severa de un miembro
de la familia, etc.), la evaluación social es perentoria para
el diagnóstico de la situación (visita domiciliaria o estudio
social que reporta mucha información objetiva y pesquisa
a otros en riesgo). En muchos casos de deserción de los
consultantes, es a través del servicio social donde se puede seguir la pista y rescatar estos casos de la comunidad.
Existiendo Riesgo Vital, proponemos la Hospitalización, lo
que permite ganar tiempo para echar andar un aparato
de mayor envergadura, como puede ser la vía judicial y la
alianza con terceros. La causa de hospitalización no ne-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
PANEL ATENCIÓN PRIMARIA: VIOLENCIA
cesariamente debe expresarse como tal ante los usuarios
en esta situación extrema, ya que puede ser rechazada en
primeras instancias, así que proponer condiciones comórbidas como el estrés, la depresión o el síndrome ansioso
puede ayudar para este objetivo. Si se ocupa este recurso
siempre debe comunicarse el real motivo de hospitalización al equipo tratante (8). (Figura 3)
2. Otros contextos: En caso que el maltrato se de a un
tercero en el grupo de convivencia que no es la pareja, es necesario hacer la misma evaluación del Riesgo
Vital o de una lesión inminente. Por lo que lo anteriormente dicho es válido también para estos casos. Se
puede considerar aquí la comparecencia de terceros
que pueden aliviar la tensión y que puedan garantizar
condiciones mínimas de seguridad al que sufre la violencia, lo que permite esperar la derivación a unidades
de familia. Igualmente la derivación a Psiquiatría y
servicio social debe ser realizada simultáneamente si
amerita (12).
Conclusiones
En resumen, proponemos esquematizar la elaboración de
una pauta de acción que permita efectivamente cortar la
pauta interaccional previa del sistema consultante, en un
escenario donde los manuales muchas veces carecen de
la mirada más operacional para el terapeuta que asiste a
un caso de violencia conyugal en relación al Riesgo Vital
y la etapa del ciclo de violencia (contexto) . Considerando
no sólo a la pareja sino a toda la familia con la indicación
de hospitalización, ya que afectamos el equilibrio rígido
del sistema, en el cual se encuentran todos implicados y
son todos responsables. Por tanto, el objetivo terapéutico central consiste en poner en evidencia las secuencias
comunicacionales repetitivas y las retroalimentaciones
positivas que conducen a actos violentos en respuesta a
ciertos mensajes.
No existe en la literatura médica nacional una norma
operativa que permita en este tipo de casos solucionar la
urgencia de este tipo de demanda de atención.
Figura 3
Conductas del agresor que se convierten en Riesgo Vital para la Victima.
Violencia conyugal
Víctima
Pareja luna de miel
Pareja y terceros.
Riesgo vital
Riesgo vital
Riesgo vital
Derivación a centro
57 - 86, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Hospitalización
85
Mediación de terceros
Proponemos en la figura nº 3 un algoritmo, ocupando el
concepto operacional de riesgo vital en los tres contextos o escenarios: víctima en consulta individual, sistema
pareja que decide consultar en fase de luna de miel y
sistema pareja que acude en compañía o por la acción
de terceros. La queja se contextualiza en un motivo de
consulta basado en VIF (violencia intrafamiliar). No existiendo riesgo vital se puede derivar a un Centro Secun-
dario de Atención o a la mediación de terceros, pero la
hospitalización es una instancia en todos estos niveles,
una medida necesaria y factible que no se contempla en
los sistemas sanitarios de atención actuales. Este simple
cambio de mirada podría tener impacto en la mortalidad
de esta condición. Por lo que se requiere desarrollar más
investigaciones en nuestro contexto nacional.
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la Relación de Violencia. Octavo Congreso Chileno de Salud
Mental y Psiquiatría: La Salud Mental un Desafío Urgente.
Santiago de Chile, 8, 9 y 10 de Enero. Ponencia en Panel “Atención Primaria. Violencia”
21.Sarquis, C. (1995). Introducción al Estudio de la Pareja Humana. Santiago de Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile.
22.Servicio de Salud Metropolitano Norte (1992). Normas de
Atención del Niño Hospitalizado. Revista Chilena de Pediatría,
63, (suplemento 2).
23.Velásquez S. (2003). Violencia Cotidiana, Violencia de Género. Escuchar, Comprender y Ayudar. Buenos Aires: Editorial
Paidós.
86
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 ,57 - 86
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Implementación del Centro de
Responsabilidad del Servicio de Urgencias:
¿Habeas Corpus? Análisis Administrativo
a partir de la Cartera de Servicios
Carlos Cruz1, Eglantina Pozo2
Resumen
Introducción
A propósito de la solicitud de Autorización Sanitaria para
el Servicio de Urgencias del Instituto Psiquiátrico “Dr. José
Horwitz Barak”, se describen los pasos realizados en el
proceso y algunos de los resultados, proponiendo la puesta en marcha de innovaciones necesarias para un mejor
servicio a los pacientes.
La implementación del Centro de Responsabilidad (CDR)
del Servicio de Urgencias se basa en el Plan Estratégico diseñado al interior del Instituto y actualmente en vigencia
(14) y considerando el Plan de Actividades estipulado para
ser desarrollado durante el año 2007 (15).
Palabras claves: Administración en Salud. Urgencias
psiquiátricas
Implementing a Center
of Responsability at the
Emergency Service: Habeas
Corpus? Comparative Analysis
Based of Services Chart
Summary:
Under the requirements of Sanitary Approval from the Health
authorities, the Emergency Service of a Psychiatric Hospital implemented a task force to review technical as well as
legal procedures used and updated them. Some suggestions to improve quality of care are recommended.
Key words: Health management. Psychiatric emergencies
Dentro del Plan Estratégico, el cual se encuentra dividido
por Ejes de Desarrollo se consideraron los siguientes:
Gestión clínica, gestión en red, satisfacción usuaria y
docencia, investigación y extensión.
En el Plan de Actividades se propone como objetivos específicos evaluar el funcionamiento del Servicio clínico de
Urgencias psiquiátricas para el mejoramiento de la eficiencia, eficacia y calidad de la atención (punto 3, página 10).
Considerando estos objetivos se definió la tarea de realizar un Diagnóstico y Propuesta de Mejoramiento.
Metodología
Se diseño en Marzo de 2008, un Plan de trabajo consensuado con miembros de los distintos estamentos del Servicio de Urgencias, con objetivos específicos, actividades
para conseguirlos, responsables y plazos para entregar
sus documentos, que variaban entre Abril y Diciembre del
mismo año (7).
1. Médico psiquiatra, Servicio de Urgencias, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Asociado Universidad Adolfo Ibáñez. Profesor Adjunto Universidad Andrés Bello
2. Enfermera Universitaria. Enfermera Jefe Servicio de Urgencias, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
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87
Posteriormente se incluyó en este Plan el cumplimiento
de la Autorización Sanitaria solicitado por la Dirección del
establecimiento.
Esta metodología significaba en la práctica sostener reuniones periódicas con el equipo y actividades de coordinación con otros servicios, discusión de versiones preliminares para alcanzar una versión final del trabajo realizado
y presentarlo a la autoridad para que el documento fuera
sancionado por ésta.
El autor principal actuaría en un rol de asesor del proyecto
para apoyar y resolver dudas y redactar el informe final.
Durante el transcurso del año y debido a causas de diverso origen, el trabajo fue realizado por los autores fundamentalmente, con el apoyo del equipo profesional de la
Oficina de Planificación y Estudios y el jefe del Servicio de
Urgencias, Dr. Darío Céspedes.
Resultados
Hemos decidido presentar los resultados y los análisis de
los mismos usando la Cartera de Servicios, en cuya elaboración participaron las personas antes mencionadas.
(Anexo Nº 1)
Justificamos esta decisión basados en que ella aúna los
objetivos del Plan de trabajo formulado y los requisitos
de la Autorización Sanitaria. A partir de esta Cartera haremos las propuestas de mejoramiento correspondientes.
Este documento se divide en dos secciones principales,
a saber, la atención ambulatoria o abierta y la atención
cerrada u hospitalización.
En la atención ambulatoria se hace primeramente la caracterización del paciente, que ha sido detallada por
patologías o trastornos, basándose en el estudio del tipo
de usuario atendido en este Servicio. (Carlos Cruz et als.,
documento no publicado). En éste se describen las características demográficas y clínicas de una muestra aleatoria de pacientes atendidos durante un año.
Al analizar la distribución de las consultas según la clasificación CIE-10, se observa que las cuatro categorías más
prevalentes (abuso de sustancias y alcohol, trastornos
esquizoides, trastornos afectivos y trastornos neuróticos)
muestran diferencias porcentuales pequeñas entre ellas y
congregan el 73,9% del total de consultas, distribuyéndose el otro 26,1%, en las 6 categorías restantes. La categoría diagnóstica más prevalente fue la de trastornos
asociados al consumo de alcohol y drogas con un 19,7 %
del total. (Tabla 1)
Todas las categorías diagnósticas CIE-10 utilizadas presentan asociaciones significativas relacionadas con el género de los consultantes (p<0,0001) excepto la categoría
“Patología Médica y Otros”.
La asociación más significativa para el sexo masculino es
con el abuso de sustancias y alcohol (76%). Las conductas
autoagresivas (74%), trastornos de personalidad (71%) y
trastornos afectivos (74%) son más frecuentes en pacientes de sexo femenino. (Figura 1)
Estos datos concuerdan con los estudios que muestran
un aumento relativo en la prevalencia de los trastornos
afectivos y el consumo de alcohol y drogas en hospitales
generales (8,27).
Sin embargo, cabe decir que hemos encontrado pocos
estudios referidos a la prevalencia de trastornos en Urgencias psiquiátricas especializadas. Mencionaremos el de
González-Juárez en España (12), que observó frecuencias
de psicosis, trastornos afectivos y neuróticos similares a
los nuestros, pero con un porcentaje menor de abuso de
sustancias (9,7%).
Por otra parte, debemos considerar el aumento sostenido de los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas,
con predominio del alcohol (16), generalmente asociado
a comorbilidad tales como ansiedad y distimia, y a conductas tanto auto como heteroagresivas, como también
la predominancia de los trastornos afectivos observado en
éste y otros estudios.
La caracterización demográfica de esta población mostró
que de todas las consultas de urgencia estudiadas, 51,3%
eran solicitadas por pacientes de sexo femenino. La distribución por edad muestra un 51,6% de consultas en pacientes entre 26 y 45 años. La media fue de 39 años.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 87 - 102
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Tabla 1
Distribución del total de las consultas según el diagnóstico CIE-10.
DIAGNOSTICO CIE-10
Número
Patología Médica / Otros (*)
134
6,7
Trastornos Orgánicos Cerebrales
70
3,5
Abuso de Sustancias y Alcohol
394
19,7
Trastornos Esquizoides
381
19,1
Trastornos Afectivos
367
18,4
Trastornos Neuróticos / Adaptativos
334
16,7
Trastornos de Personalidad
171
8,6
Retardo Mental
51
2,6
Conductas Autoagresivas
97
4,9
1999
100
Total
Porcentaje (%)
Figura 1
Distribución de sexo según categoría diagnóstica, expresado en términos porcentuales.
Femenino
Conductas autoagresivas
74%
Retardo mental
26%
33%
67%
Trastornos de personalidad
71%
Trastornos Neuróticos / Adaptativos
29%
62%
Trastornos Afectivos
38%
74%
Trastornos Ezquizoides
26%
40%
Abuso de Sustancias y Alcohol
60%
24%
Trastornos Orgánicos Cerebrales
76%
30%
70%
Patología Médica / Otros
51%
0
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Masculino
20
89
49%
40
60
80
100
Figura 2
Ficha de Atención Ambulatoria sugerida.
Datos demográficos
(ya en uso y completos)
Diagnóstico Psiquiátrico
según CIE-10
1. Trastornos orgánico cerebrales
2. Trastornos. relacionados con el
uso de sustancias y alcohol,
3. Esquizofrenia y otros trastornos,
4. Trastornos del ánimo,
5. Trastornos neuróticos
6. Autolesiones intencionales.
Motivo de consulta:
Motivo de consulta:
Elaborar lista prefijada
Elaborar lista prefijada
Diagnóstico Médico según CIE-10
I Enf. Infecciosas y parasitarias
II Neoplasias
III Enf hematológicas
IV Enf. Endocrinas, nutricionales y metabólicas
VI Enf. Del Sistema nervioso
VII Enf del ojo y anexos
Etc.
------------------Descripción diagnóstico
específico: ____________
Intervención terapéutica
(Ya disponible)
Descripción indicaciones
farmacológicas
(Ya disponible
Clasificación de riesgo
C1. Intento suicidio o víctima de
violencia com compromiso vital
C2. Intento suicidio grave o víctima
violencia sin compromiso vital
Gesto suicida recurrente
Estupor o agitación moderada a severa
Síndrome de privación moderado a grave
C3. Crisis de angustia o pânico
Intoxicación alcohólica o síndrome
de privación leve a moderado
C4. Gesto suicida, crisis de
angustia leve o moderada
C5. Sospecha abuso fármacos. Licencia.
Petición fármacos. Síntomas físicos
Derivación:
Control en Urgencia
CAE
Consultorio APS
Consultorio Psiquiátrico
Otro Hospital
Hospitalización:
Efectuada
Rechazada por falta de vacantes
Rechazada por paciente y/o familiares
Razón para ingreso:
1.Representa peligro para sí mismo
2.Representa peligro para otros
3.Incapacidad de cuidarse por sí mismo
4.Problemas de Adicción
5.Síntomas psiquiátricos específicos
6.Judicial
Consentimiento informado:
En la atención, el Dr. ................................................ me ha informado acerca de mi enfermedad y el tratamiento propuesto es ................................................
Me ha informado los riesgos a que me someto con el uso de los fármacos, así como los beneficios
que voy a obtener, y me ha explicado las consecuencias de no recibirlo.
He realizado las preguntas que consideré oportunas, y el médico me ha dado respuestas aceptables y claras.
Por lo tanto doy mi consentimiento para el tratamiento
Firma paciente o tutor: ...................................................
Firma médico ...................................................
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IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
La distribución de la población consultante según estado
civil, muestra que el mayor porcentaje (48%) corresponde
a personas solteras, 10,1% convive, 27,6% esta casado y
el 9,6% se encuentra separado.
Si transitoriamente nos trasladamos en la Cartera de Servicios al Área de Atención Clínica, podemos ver que la
hoja de atención permite registrar el Diagnóstico según la
clasificación CIE-10 y otras patologías médicas, como asimismo las intervenciones terapéuticas y las indicaciones
farmacológicas. Estas últimas dos acciones especialmente, deben ser explicadas al paciente y deberá solicitársele
su permiso o consentimiento informado para realizarlas,
cuyo formato se presenta en la hoja de atención.
El 76,7% de las atenciones fueron realizadas en horario
diurno (8:00 – 19:59 hrs.) El 99,2% de los consultantes
proviene de la Región Metropolitana y al distribuirlos por
áreas de Salud se aprecia que el 55,3% es Norte, 18% de
Central, 14% de Occidente y 5% de Oriente.
Como corolario administrativo, podemos definir un indicador de proceso para esta etapa: el porcentaje de
hojas de atención que son llenadas completamente,
que nos permitirá hacer un seguimiento de la calidad de
la atención.
La distribución según previsión muestra una concentración de pacientes beneficiarios de FONASA tipo A y B,
tarjeta de gratuidad y pensión asistencial (81,6%). Sólo
el 2,9% de las consultas corresponden al sector privado.
Finalmente, si el médico considera necesaria la hospitalización podrá dejar consignado en este documento la razón para su ingreso y si se efectuó éste.
En cuanto a la ocupación de la población estudiada, se
observa que el 48,3% de éstos señala estar cesante al
momento de consultar. El 60,2% dice tener estudios de
enseñanza media, técnica o superior completa.
Es muy importante destacar que esta información fue obtenida de las hojas de atenciones que son completadas
inicialmente por la persona encargada de recaudación y
posteriormente por el psiquiatra. Debido a que el detalle
sindromático dificulta el análisis de los datos para mejorar
la gestión, es que hemos sugerido la modificación de esta
hoja. (Figura 2).
El uso de ésta tendría varias utilidades. Por una parte, permite seguir recolectando los datos demográficos, entre los
cuales figura el tipo de previsión, que permitiría aumentar
los ingresos por pago de atenciones a privados directamente al CDR.
Al elaborar motivos de consulta podremos catalogar a
los pacientes según su clasificación de riesgo, lo que nos
permite precisar cuáles atenciones corresponderían ser
atendidas en este Servicio y la fuente de derivación nos
da acceso a saber si hay dificultades en otros dispositivos
de la Red de atención.
Ya hemos planteado que la procedencia geográfica de
los pacientes es una preocupación de las autoridades de
salud (13).
87 - 102, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
91
Si penetramos más en la descripción de servicios del Área
de Atención Clínica, nos encontramos que ha sido necesario normar y protocolizar cada una de las acciones
que allí se realizan, tales como procedimientos de toma
de exámenes, examen clínico de los pacientes, administración oral o parenteral de drogas, vigilancia de efectos
adversos, etc., que son indispensables para la obtención
de la Autorización Sanitaria y que deberán ser validados
por las autoridades del establecimiento.
Un segundo indicador de proceso puede ser escoger entre
los procedimientos, alguno que sea útil para monitorear
las acciones que comúnmente se realizan en las atenciones ambulatorias, por ejemplo, modo de administración
de fármacos parenterales.
Una mención esencial al presente análisis es que el eje
central de la mejoría en la gestión es que esté centrada en
el usuario o paciente. Para conocer la percepción de los
usuarios se usó un cuestionario modificado diseñado para
un estudio de pacientes psiquiátricos ambulatorios que
asistían a un Centro Médico (24,7).
Las percepciones de los pacientes-usuarios fueron medidas con una escala discreta de categorías, con la cual se
evaluó la atención que recibieron por parte del personal administrativo, paramédico y psiquiatras del Servicio. Se consideraron sólo las notas 6 y 7 como valoración favorable
de las afirmaciones planteadas, como en el estudio previo.
El muestreo utilizado fue por conveniencia y los cuestionarios fueron aplicados por estudiantes de Psicología en
un período de 3 meses, obteniendo una muestra total de
79 pacientes. Se intentó cubrir la mayor variedad de horarios posibles de atención incluidos fines de semana.
Para el análisis se utilizó las frecuencias de las respuestas,
análisis factorial y ANOVA cuando correspondía (Carlos
Cruz, estudio no publicado).
Entre los resultados, se determinó que el 87,3 % de ellos
ha solicitado apoyo de tipo psiquiátrico, y el 78,5% lo ha
hecho en el Instituto, sin precisar si fue en el Servicio de
Urgencias.
En cuanto a al razón para solicitar la atención, el 34% lo
hizo por necesitar fármacos, el 21,5% para solicitar apoyo
psicológico, el 19% tenía control con psiquiatra y el 17%
presentó una agravación de sus síntomas. Si se agrupan
los tres últimos motivos, observamos que el 58,2% de los
pacientes esta solicitando un apoyo médico real.
En la evaluación del trato o empatía demostrada por el
personal médico los rangos porcentuales de opinión favorable variaron entre el 51,5% para la afirmación “Las personas que me atendieron lograron que viera mi problema
desde otro punto de vista” y el 82,3% para la afirmación
“en el Servicio de Urgencias logré ser atendido cuando lo
necesitaba y de acuerdo a mis posibilidades”.
En las evaluaciones específicas acerca de la atención psiquiátrica propiamente tal, los porcentajes de satisfacción
variaron entre un 54,4% para la afirmación “la capacidad
del médico para mostrarle su problema y las alternativas
de solución” y un 64,6% para la afirmación “la confianza
y seguridad profesional que le inspiró el profesional”. En el
caso del Centro Universitario privado los valores oscilaron
entre un 86,3 y un 93,1%.
Cuando el paciente evalúa el proceso para alcanzar su
“estado deseado”, se decir, “sentirse mejor como perso-
na”, nuestros resultados muestran que el apoyo empático
sigue siendo muy destacado como fundamento de la satisfacción del usuario. En estas afirmaciones, los profesionales del Servicio de Urgencias son evaluados con rangos
porcentuales sólo razonablemente aceptables, lo que nos
invita a reflexionar sobre las causas de este resultado.
Por una parte, podemos mencionar nuestra experiencia
en ese Servicio, cuyas condiciones físicas y de protección
al personal están bajo el rango de aceptabilidad razonable. Por otra, E. Escobar ha mencionado la necesidad de
seleccionar a los profesionales de acuerdo al perfil que
requiere un Servicio de estas características: atracción por
este tipo de atención, capacidad para soportar emociones
y conductas desbordadas sin paralogizarse, talento para
proceder en Intervención de crisis, etc. (10) Es posible que
las razones aducidas aparezcan retratadas en las cifras
de satisfacción que muestran los usuarios en cuanto a la
atención psiquiátrica propiamente tal.
Es importante considerar que en el análisis entran otros
factores en juego, aparte de las características de la atención médica, como la insuficiente capacidad resolutiva de
otros dispositivos de salud en lo psicológico y farmacológica que implica una sobrecarga para el equipo, pero
también tiempos de espera prolongados para los pacientes que transitan por la red de atención.
Regresemos ahora a la Cartera de Servicios: en la sección
sobre los Servicios Incluidos en relación al Área Confort
Pacientes y Familiares. Si bien no fue una tarea incluida
en el Plan de trabajo, ésta era una exigencia de la Autorización sanitaria y fue vista por nosotros como una oportunidad de definir estándares básicos de infraestructura,
en relación al acceso al Servicio, las condiciones en las
cuales los pacientes esperan, la rapidez de la atención y el
trato que otorga el personal paramédico.
En la evaluación de la satisfacción usuaria ya mencionada
arriba, la infraestructura como un todo es calificada como
satisfactoria sólo por el 45,6% de los usuarios versus el
95,2% de los pacientes que acudían al Centro de Salud
privado. Al especificar las áreas de esta infraestructura,
50,6% de los encuestados consideran que las salas de espera son adecuadas; la privacidad de las consultas donde
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IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
el usuario es atendido es considerada satisfactoria en el
58,3%. Estas arenas específicas tienen un 90% de satisfacción en el Centro privado, que cuenta con una infraestructura moderna.
Coincidentemente, las autoridades de salud adquirieron
el compromiso de remodelar la atención ambulatoria de
las Urgencias del país y eso nos ha significado proponer,
en conjunto con el arquitecto, un diseño de una sala más
moderna y acogedora, agradable, tanto para el público
como para el personal que allí trabaja.
Siguiendo el análisis de la encuesta, en las áreas de evaluación del personal de apoyo a la atención clínica, el
50,9% de la muestra considera que hay rapidez en el
tiempo de espera para ser atendido.
En cuanto a la disposición y amabilidad del personal, el
69,5% la encuentra satisfactoria y al 65,9% le parece adecuada su capacidad para responder sus dudas.
Tenemos nuevamente la posibilidad de definir indicadores
basados en el aumento de la satisfacción de los pacientes,
tales como amabilidad en el trato, respuesta a dudas de
los pacientes, etc.
Carbonell et als., usando una metodología de grupo focal
también observa que los pacientes valoran el trato amable
y el confort del lugar (4) Además, resalta que el criterio
de calidad de la atención crítico para estos pacientes es
el tiempo de espera. En nuestro estudio, sólo la mitad de
los pacientes refiere conformidad con esta afirmación, de
modo que puede también pudiera considerarse éste un
parámetro de medición de proceso. No obstante, en este
punto de tenerse presente que los valores más altos de
satisfacción se encuentran en la afirmación “en el Servicio de Urgencias logré ser atendido cuando lo necesitaba y de acuerdo a mis posibilidades”, que sugieren una
apreciación más global de la atención. En el trabajo recién
mencionado, realizado con pacientes que acudían a una
Urgencia Médica General, se destaca el mismo fenómeno
en comparación con el acudir al Centro de Salud correspondiente: “se asumía una mayor profesionalidad, rapidez
y accesibilidad a todos los medios técnicos, y una mayor
fiabilidad en las actuaciones realizadas en el Hospital”.
87 - 102, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
93
Si revisamos el servicio ofrecido a los pacientes de que
“en caso de derivación a otros Centros de Salud, sean privados o públicos, (El personal del Servicio) efectuará las
coordinaciones necesarias para asegurar al paciente y sus
familiares la entrega del servicio prescrito (Hospitalización, Control Médico), constatamos que existían una serie de procedimientos normados, pero no escritos u otros
inexistentes por considerarse obvios, como por ejemplo la
derivación de pacientes para la toma de exámenes o de
atenciones de urgencia al hospital San José. Más crítica es
la derivación de pacientes GES con depresión grave que
requieren hospitalización y que no disponemos de vacantes en ese momento.
De manera que, la implementación en Chile de las Garantías Explícitas en Salud (GES) en Psiquiatría (esquizofrenia,
depresión, alcohol y drogas) obliga a conocer sus indicaciones y reglamentación para trabajar de acuerdo a ellas
(21, 22, 23, 26).
Un problema adicional que deriva de la situación anterior
tiene que ver con el traslado de usuarios en ambulancia,
que al ser analizado en detalle, descubrimos que los pacientes hospitalizados en Sectores del Instituto no pagan
por ello (de manera virtual) y que es mínimo el cobro de
traslado de privados.
Llegados a este punto, es importante mencionar que se
ha planteado la necesidad de estudiar exhaustivamente
las expectativas de los pacientes, no en términos de cómo
negociar un tratamiento efectivo y basado en la evidencia, sino teniendo en cuenta lo que el paciente desea y su
impacto en la calidad de vida (25).
Por otra parte, McDonald et als han planteado también
que a los médicos les cuesta seguir las normas escritas y
tienden a adherir a las implícitas derivadas de miembros
de su profesión, lo cual constituye un desafío al estudio
y comprensión de éstas últimas para intentar legitimar
los procedimientos que tiene evidencia científica o valor
administrativo indiscutible (20).
Al volver a la Cartera de Servicios, veamos el Área Calidad
de la Atención: allí observamos que cada cargo debía ser
definido de acuerdo a un determinado perfil de compe-
tencias y verificar la capacitación que cada persona tenía.
De aquí surgieron algunas novedades, como la necesidad
de capacitación en Soporte Vital Básico que cada uno de
nosotros deberá tener, así como en el uso de un desfibrilador portátil.
Así, se presenta la oportunidad de introducir en el Servicio
innovaciones, teniendo en mente el nuevo perfil epidemiológico de la población atendida en él, que debiera ir
acompañado de la revisión, no sólo de los procedimientos,
sino de una actualización de un arsenal farmacológico
para este tipo de pacientes. Ya disponemos de criterios
internacionales para nuestras intervenciones (1, 2, 6).
En éstas se enfatiza la necesidad de enfrentar adecuadamente las alteraciones conductuales, en especial la
agresión y el uso juicioso de fármacos para su control,
teniendo presente ante todo la seguridad del paciente (3).
La evolución del tipo de consultantes y su diagnóstico
indica la reorientación que debiera tener el servicio en
términos de las prestaciones que ofrecerá, en especial en
lo referente al abuso de alcohol y drogas, las autoagresiones y las descompensaciones emocionales. Intervenciones
previas realizadas por C. Martínez y su equipo tanto en
hospital general como en este Servicio de Urgencias, han
demostrado resultados muy esperanzadores para los terapeutas y para los pacientes (17, 18, 19).
Una vez establecidos y conocidos los procedimientos deberán ser regularmente revisados. Podemos sugerir que
se requerirá una capacitación en las áreas administrativas
para todo el personal del Servicio y que se actualice periódicamente. Ya R. Céspedes mostraba la necesidad de
hacerlo (5).
Sin desmerecer lo anterior, nos parece clave como sostén
que facilita el proceso de mejorar la calidad, el desarrollo
de la docencia y la investigación.
Considerando que el Servicio de Urgencias del Instituto
Psiquiátrico es el principal centro formador de esta subespecialidad para los residentes de psiquiatría y que esta
rotación clínica es realizada habitualmente durante el segundo o tercer año y tiene una duración de tres meses, se
sugiere precisar las características que deberá tener para
proporcionar mayor calidad a nuestras acciones:
Descripción:
Asignatura clínica de tres meses de duración, con contenidos teóricos y énfasis en la práctica clínica con emergencias
y urgencias psiquiátricas, con énfasis en el manejo de las relaciones interpersonales, tratamiento farmacológico, estabilización y derivación de los pacientes con trastornos agudos.
Sus objetivos son:
1. Reconocer y priorizar los objetivos de una atención de
urgencia.
2. Saber realizar una entrevista de urgencia.
3. Saber definir situaciones para manejo directo o para
derivar en situaciones de urgencia.
4. Planificar intervenciones directas de urgencias.
5. Conocer elementos legales para enfrentar urgencias
comunes
6. Conocer elementos básicos y específicos de la teoría
de intervención en crisis.
7. Conocer indicadores de riesgo para daño a terceros o
a si mismo.
8. Tener destrezas de manejo de pacientes agresivos.
9. Conocer factores de riesgo para suicidio, y saber aplicarlos en situaciones individuales.
10.Tener destrezas de manejo psicofarmacológico de
urgencias
Metodología:
El becado o residente deberá estar a cargo de pacientes
hospitalizados, cuyo número será fijado por el médico a
cargo de esa área. Sus funciones serán realizar evaluaciones diarias de los pacientes a su cargo, evolucionando
los cambios apreciados en el paciente y dando las indicaciones terapéuticas pertinentes. Participará en la visita de
sala y presentará sus pacientes.
Deberá contactar y entrevistar a los familiares en caso de
ser necesario y explicar las condiciones del paciente a éstos.
Deberá incorporarse a dos turnos de día (9:00 a 17:00 horas), siendo el jefe de turno el responsable de velar por el
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 87 - 102
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
cumplimiento del horario y las actividades de los residentes. Durante el turno se espera que atiendan pacientes
bajo la supervisión directa de los psiquiatras.
El becado deberá presentar en las reuniones clínicas del
Instituto a lo menos un caso, que puede corresponder a
un paciente ambulatorio u hospitalizado.
Tendrá un seminario clínico semanal, cuya preparación se
basará en análisis de un trabajo científico reciente que
será revisado por un docente del Servicio. Además los
médicos de turno podrán solicitarle lecturas adicionales
cuando lo estimen conveniente.
Realizará una revisión escrita de un tema que sea de interés para el Servicio y que cumpla con normas de publicación de una revista científica.
Sistema de evaluación: Revisión escrita (20%) y nota de
concepto (80%).
Los docentes a cargo de la rotación deberán informar si se
cometieran graves fallas en el cumplimiento de los requisitos de asistencia, trato a los enfermos, convivencia con
el equipo médico, faltas éticas, etc.
La sanción a aplicar será decidida en conjunto con el Comité académico del Instituto.
Deberá haber un docente responsable al interior del Servicio.
Investigación aplicada
En cuanto a la investigación aplicada en urgencia, hay
acuerdo en considerar que es un campo difícil, ya que
existen condiciones poco apropiadas, como son la presión
asistencial, el clima emocional, la dificultad de mantener
esquemas terapéuticos constantes, la necesidad de derivar rápido a los pacientes, etc.
Sin perjuicio de lo afirmado y considerando que en el plano teórico las posibilidades de investigación son iguales
que en otra parte, en el plano práctico, existen áreas que
sin duda son más accesibles al análisis, como por ejemplo,
las relacionadas con la epidemiología, la investigación de
la agresividad mórbida, el estudio de patología infrecuente, la docencia de emergencias, el uso de fármacos y sus
efectos adversos, etc.
87 - 102, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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En nuestro medio, disponiendo de pocas facilidades, la investigación se ha orientado preferentemente a desarrollar
concepto básicos, estudiar el uso del servicio y profundizar
en algunas patologías y su presentación de urgencia.
Sus objetivos serán:
• Desarrollo de líneas de investigación basadas en problemas frecuentes de urgencia.
• Adquirir destreza en métodos de recolección y análisis
de datos clínicos o epidemiológicos.
• Incentivar la presentación de hallazgos al interior del
Instituto y en Congresos.
• Facilitar apoyo para la publicación de los resultados.
Metodología
De acuerdo a los problemas más frecuentes detectados en
la atención ambulatoria y de hospitalización se definirán
áreas críticas a revisar y plantear posibles investigaciones
que aborden el problema y permitan disponer de sugerencias para enfrentarlos.
Deberán buscarse incentivos para que el personal del Servicio participe en estas actividades, tales como financiamiento para asistencia a Congresos, colocación de notas
de mérito y otras.
Responsable de investigación: será designado por el médico jefe de Urgencias (10).
En la siguiente sección del al cartera de Servicios se menciona la hospitalización. Hemos llamado de manera intenciona a ésta como una atención psiquiátrica breve,
para diferenciarla de la Corta estadía que se observa en
el resto de los sectores de agudos del Instituto. Ya previamente se había incluso hablado de una Unidad de Cuidado
Psiquiátrico Permanente al interior de la estadía breve (9).
La primera dificultad con la que nos encontramos fue el
número de rechazos a la hospitalización.
Se inició la cuantificación de rechazos de hospitalización
por falta de vacantes.
Este proceso comienza con la indicación de hospitalización por parte del médico y la constatación de la no disponibilidad de vacantes. Se consigna este hecho en la hoja
de atención y queda registrado en el sistema Terraplén.
De enero a septiembre de 2008 se cuentan 145 rechazos,
lo que corresponde al 10% de las hospitalizaciones, datos
entregados por la Unidad de Gestión del establecimiento.
Por otra parte, las cifras obtenidas directamente desde las
hojas de atención del Servicio muestran un rechazo de
163 pacientes entre los meses de agosto y octubre del
presente año, mostrando que al parecer hay un subregistro de tales eventos.
El análisis de la gestión se realizó según el esquema de
insumos, procesos y resultados. Desde esta perspectiva, la
hospitalización en el Servicio de Urgencias es requerida por:
1. Médico de turno del Propio Servicio o del CAE
2. Interconsulta médica desde otro Servicio de Salud de
la Región Metropolitana,
3. Interconsulta médica desde Servicio de Salud de otras
regiones del país,
4. Internación administrativa proveniente de la SEREMI
5. Internación indicada por juez
6. Solicitud de familiares por condición social del paciente
7. Otras (hogares protegidos, etc.)
La intervención en esta área puede dirigirse abordando
cada item:
1.a) Definición de criterios de hospitalización breve intra
mural explícitos y criterios de exclusión.
1.b) Definición de criterios de hospitalización domiciliaria
1.c) Indicación de uso de camillas de observación.
2. Definición de procedimiento estándar para la
derivación, que considere interconsulta detallada con
especificación de motivo de hospitalización y llamada
telefónica al Servicio previo al envío del paciente.
3. Similar al Item anterior.
4. Establecer criterios conjuntos de derivación con
SEREMI (similares a los usados por el propio Servicio).
5. Coordinación con sistema judicial y la Unidad Forense del Instituto para manejo expedito de estos
pacientes (procedimiento estándar de evaluación,
disponibilidad de horas en la Unidad Forense, etc.)
6. Se deberá diferenciar entre la condición psiquiátrica
y social del paciente, así como la condición de la familia
para tolerar la crisis actual.
7. Deberá manejarse caso a caso.
En el análisis de los procesos es muy importante que:
1. Se disponga de un buen sistema de registro de los rechazos desde el registro del médico hasta el ingreso y
acceso a los datos digitalizados.
2. Uso de buenas prácticas clínicas basadas en evidencia
para el manejo de los pacientes.
3. Auditar regularmente las fichas para cumplimiento de
sus aspectos formales y de procedimientos
4. Definición adecuada de condición de egreso, considerando los aspectos clínicos y sociales
5. Favorecer el alta precoz y domiciliaria a aquellos
pacientes que puedan permanecer en control ambulatorio
6. Registro veraz de la condición clínica de los pacientes judicializados y solicitud a las autoridades de las
acciones específicas ordenadas. Establecer relaciones
funcionales con el sistema judicial.
En el ámbito de los resultados se aprecia la necesidad de:
1. Establecer criterios comunes de manejo clínico con los
sectores del establecimiento para el flujo continuo de
pacientes
2. Entrega precisa y fidedigna de la disposición de vacantes de Sectores.
3. Definición de políticas institucionales referente a la
duración de hospitalización de pacientes en Sectores
de Corta Estadía.
4. Establecer Unidades especializadas de manejo de pacientes de Mediana estadía.
5. Desarrollar un sistema expedito de altas de pacientes
con problemas sociales.
6. Promover y apoyar el desarrollo de otros Servicios de
Psiquiatría de la Región Metropolitana que permitan
una rápida derivación.
96
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 87 - 102
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Las anteriores consideraciones deberán distinguirse de los
criterios de exclusión de la hospitalización, que se encuentran escritas en las Normas de hospitalización desarrolladas por nosotros y que son las siguientes:
1. Paciente con compromiso somático moderado a grave: caquéctico, febril, con compromiso de conciencia.
2. Antecedentes de agresión física o accidentes recientes
con signos físicos evidentes.
3. Con compromiso neurológico de urgencia, por ejemplo, AVE.
4. Grandes escarados con riesgo de complicación médica
de importancia.
5. Intoxicación por drogas de abuso.
6. Con efectos adversos severos derivados del uso de psicofármacos, por ejemplo, síndrome neuroléptico maligno, intoxicación por litio.
7. Paciente con dolor agudo intenso cuyo origen es desconocido.
Adicionalmente, la hospitalización implica un registro
adecuado de lo ocurrido con el paciente, generalmente
escrito en la historia clínica (HC), que tiene ciertas derivaciones legales, tales como:
• La HC fija el hecho médico y es la fuente principal para
las pericias judiciales. Si se suma al expediente puede
ser público.
• Es esencial el consentimiento escrito del paciente para
sustraer los riesgos médicos.
• Valor normativo (que dice la ley): La ley de protección
a la intimidad faculta al paciente para conocer la HC
(Habeas Data) y el Director de la institución debe hacer
entrega de ella.
• La HC debe conservarse un plazo prudente (5-15 años)
y debe estar disponible.
• Valor procesal (valor probatorio):
a) Autenticidad: debe tener autoría con nombre, firma y
fecha-hora.
b) Integridad e indivisibilidad: debe ser legible, en
español, sin abreviaturas, sin tachaduras, hojas foliadas
y sin espacios en blanco.
87 - 102, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
97
• Es un medio de prueba que puede ser falsificado (agregar hoja) o falseada (anotar algo que no es cierto) Ambos son delitos.
• La HC completa forma parte de la lex artis profesional.
Su ausencia o incompletitud es una presunción grave
de negligencia personal (tengo que probar diligencia).
• La propiedad de la HC es intelectual en relación al profesional, pero también es del paciente porque es su historia y de la institución que debe conservarla y custodiarla.
Sugerimos en este punto la necesidad de capacitar, supervisar y auditar las historias con regularidad, así como
otorgarles protección legal y vital al personal del Servicio
a través de un Seguro colectivo.
Al concluir este análisis esperamos haber sido claros en la
descripción de un proceso fatigoso, pero necesario, que
brinda claridad respecto a nuestras acciones, busca ayudar a los pacientes y sus familiares y mejora los procesos
administrativos a nuestro servicio.
No menos importante es mencionar que innovaciones podríamos desarrollar que facilitaran nuestro trabajo y mejorarán su eficacia: los Fonoayuda son sin duda un adelanto en el manejo preventivo de crisis y en su desarrollo.
En Chile, los servicios de Fonoayuda están aún poco desarrollados, pero podrían pensarse también como una
primera línea de ayuda para las personas con problemas
emocionales. Programas pilotos como Fonodrogas, a sólo
un mes de su implementación recibió un promedio de
100 llamadas diarias y según sus directivos afirman que,
por un lado, de los que llaman ''la mayoría agradece esta
alternativa para buscar una salida o informarse mejor''
y, por otro, que esta experiencia necesita un método de
medición ''que revele en qué porcentaje las sugerencias y
consejos de los operadores surte real efecto'' (11).
De la misma manera, la capacitación y trabajo conjunto
con las policías ha demostrado mejorar el manejo de pacientes psiquiátricos envueltos en hechos violentos.
Los equipos móviles de crisis, que visitan a los pacientes
en riesgo proporcionar un apoyo psicológico y social y se
constituyen además en un filtro para las derivaciones a
hospital (28).
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98
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 87 - 102
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Anexo Nº 1
Prestaciones De Servicios De La Urgencia del Instituto
Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
1.- Atención Psiquiátrica Ambulatoria de Urgencia:
Caracterización del Paciente
Se efectúa durante las 24 horas del día y todo el año, a personas afectadas que demanden atención por
afecciones clínicas psiquiátricas que pueden ser agrupadas en las siguientes categorías:
a.Psicosis endógena de inicio reciente o reagudizada.
b.Psicosis psicógena aguda o de corta duración.
c.Psicosis exógena.
d.Psicosis de base orgánica descompensada.
e.Trastorno angustioso en crisis.
f.Crisis disociativa y conversiva.
g.Depresión.
h.Desajustes conductual en personalidades psicopáticas, neuróticas o anormales.
i.Cuadros psiquiátricos agudos secundarios a consumo de alcohol o drogas.
j.Conducta, tendencia o marcada ideación suicida.
Servicios Incluidos
Área Confort Pacientes y Familiares
• Estacionamiento y entrada a la Urgencia del Instituto: Brinda estacionamiento y entrada facilitada para
los pacientes que concurran por medio propio o a través de Ambulancia. Los familiares igualmente disponen de estacionamiento. La presencia de guardia garantiza la seguridad de los bienes.
• Sala Espera: El paciente y los familiares cuentan con una sala de recepción cómoda y segura donde el
diseño garantiza minimizar el daño en caso de autoagresión. De necesitarse, según las condiciones del paciente, nuestro personal puede brindar una atención abreviada de contención activa. Se cuenta además con
un baño para el paciente y sus familiares, incluyendo discapacitados físicos.
• Recepción Administrativa: Se dispone de un mesón de verificación de las condiciones previsionales del
paciente donde él o su familiar pueden acceder. Todos los costos de la atención se establecen al final de
la misma y son emitidas con claridad. Las tarifas de atención están a la vista del paciente y sus familiares
y los medios de cobro disponibles permiten el pago de los servicios prestados con distintos instrumentos
financieros.
87 - 102, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
99
• En caso de requerir orientación o presentar solicitudes ciudadanas (Felicitaciones, reclamos, sugerencias) nuestra recepción está capacitada para entregar tal servicio.
• La norma del Servicio es el tiempo mínimo de espera, pero las atenciones se realizan acorde las prioridades clínicas, es decir, según la gravedad del paciente
• En caso de derivación a control a unidades dentro del Hospital u hospitalización, la recepción administrativa actuará como Admisión preocupándose a cabalidad de los trámites.
• En caso de derivación a otros Centros de Salud, sean privados o públicos, efectuará las coordinaciones
necesarias para asegurar al paciente y sus familiares la entrega del servicio prescrito (Hospitalización,
Control Médico)
• El paciente y/ familiar recibirá un resumen legible de los procedimientos y/o prescripciones por parte del
médico tratante.
• En caso de necesitar traslado el Instituto ofrece, según disponibilidad, el Servicio de Ambulancia de
traslado.
• Se dispone de un dispositivo de snack en la sala de recepción de los pacientes.
Área de Atención Clínica
• El paciente puede ingresar al área clínica sólo o acompañado, si es que lo desea o se le es solicitado por
el profesional tratante.
• La atención ambulatoria se efectúa en diversas Salas de Entrevistas que permiten privacidad y el resguardo de la confidencialidad que la situación requiere. Allí será evaluado por un médico especialista en
psiquiatría, el cual le realizará un examen mental, establecerá una hipótesis diagnóstica sindromática,
pronóstico y tomará una decisión terapéutica.
• Si el cuadro lo requiere, se llevará a cabo una intervención psicoterapéutica breve, entregada por el
mismo profesional evaluador o por otros especialistas.
• En ocasiones, el paciente necesitará ser examinado físicamente, requerir contención física, recibir
tratamiento parenteral u observación de su estado; para este efecto será trasladado a los Boxes de
Tratamiento y Observación.
• En el Box de Tratamiento el paciente puede ser examinado físicamente, medicado oral o parenteralmente y, eventualmente, contenido en forma física. Allí pasará un período de tiempo breve (no más de
1 hora) en observación y evaluación. El diseño de esta instalación está pensado para el paciente psiquiátrico, evitando o minimizando los daños por agitación o autoagresión.
• A nuestros pacientes se les entregará medicamentos disponibles en nuestro arsenal terapéutico que
garantizan un inicio de terapia adecuado.
• Desde la Sala de Entrevistas o desde el Box de Tratamiento, el paciente puede ser egresado con las indicaciones pertinentes de cuidado o farmacológicas.
• A su vez puede ser derivado a control u hospitalización en la misma u otra Unidad de Atención del propio Instituto o de la Red Asistencial que le corresponda.
100
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 87 - 102
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Área Calidad de la Atención
• Nuestros profesionales, médicos y enfermeras poseen amplia experiencia acreditable en Atención Psiquiátrica de Urgencia.
• Nuestro personal Paramédico y Auxiliar posee amplia experiencia y cursos acreditables de contención y
manejo de pacientes psiquátricos simples y complejos.
• Nuestros procedimientos son revisados periódicamente de tal manera de asegurar la calidad de la atención y la corrección de los errores que pudieran existir.
2. Atención Psiquiátrica Cerrada Breve en Régimen de Internación (hospitalización)
El Instituto posee el servicio de hospitalización en caso de requerirse y está dotado con 16 camas distribuidas
equitativamente entre varones y damas:
La evaluación puede indicar ciertos criterios de gravedad en el paciente, tales como:
1. Representa peligro para sí mismo
2. Representa peligro para otros
3. Incapacidad de cuidarse por sí mismo
4. Síntomas psiquiátricos específicos
• Si después de la evaluación se le recomienda al paciente o sus familiares, hospitalización de urgencia
por la gravedad de su patología psiquiátrica, ésta se realizará en el mismo Servicio de Urgencias de este
Instituto o se derivará a otra Unidad del mismo.
• Para que un usuario sea ingresado en el Hospital se requiere una valoración a que deberá consignar al menos:
• I. El diagnóstico presuntivo;
• II. Los tratamientos recibidos previos al ingreso;
• III. Los motivos que justifican el ingreso;
• IV. El tratamiento médico inmediato a seguir; y
• V. Las indicaciones necesarias para el personal del área hospitalaria correspondiente.
• Toda hospitalización implica la autorización voluntaria escrita por parte del paciente o de un familiar
responsable, y en caso de no estar disponible este último, del propio médico de urgencia si éste lo considera necesario y basándose en el reglamento de Internación Involuntaria que le otorga esta facultad.
Con el fin de observar la evolución del padecimiento y la respuesta del usuario al tratamiento prescrito, deberán
realizársele periódicamente valoraciones que se integrarán al expediente clínico, practicándose en su caso, los
estudios correspondientes.
Deberá vigilarse el cumplimiento de las tareas de rehabilitación y las terapias indicadas para el tratamiento del
usuario.
En caso de que el paciente requiera manejo médico de baja complejidad, el Servicio puede disponer el traslado del paciente a la Unidad Médica de Apoyo, que se encuentra al interior del Establecimiento. Además, el
87 - 102, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
101
Servicio de Urgencias dispone de un convenio para la realización de exámenes de laboratorio y de imagenología, así como de la atención médica completa otorgada en el Hospital San José.
El tratamiento de Enfermería y Confort: Entre las prestaciones otorgadas se incluyen: la vigilancia estricta y
constante del paciente como asimismo la asistencia en la satisfacción de las necesidades que se encuentren
alteradas (alimentación, higiene entre otras).
• Nuestra Contención Física, de necesitarse se efectuará siguiendo los procedimientos vigentes y serán
comunicados a los familiares y al propio paciente respetando la Normativa Ministerial Nº 65/2003 que
asegura minimizar los daños por autoagresión del propio afectado.
El egreso del usuario podrá ser por los siguientes motivos:
1. Por curación;
2. Por haberse cumplido los objetivos de la hospitalización;
3. Por mejoría;
4. Por traslado a un Sector de Corta estadía u otra institución;
5. Por solicitud del usuario, con excepción de los casos de ingresos obligatorios e involuntarios;
6. Por solicitud de los familiares legalmente autorizados, y con el consentimiento del usuario;
7. Por abandono del servicio de hospitalización sin autorización médica, debiéndose en este caso notificar a la
autoridad correspondiente;
8. Por disposición de la autoridad competente.
Normas Especiales:
Nuestros servicios están a disposición las 24 horas del día todo el año para:
a. Adultos mayores de 18 años.
b.Jóvenes entre 15 a 18 años para atención ambulatoria solamente.
c. Poseemos procedimientos de derivación de los pacientes en caso de no poder ofrecer el servicio de
hospitalización abreviada.
102
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 87 - 102
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DEPRESIÓN SEVERA ENTRE APS Y ATENCIÓN SECUNDARIA: ¿UN INDICADOR DE CALIDAD DE GESTIÓN?
Concordancia Diagnóstica en Depresión
Severa entre APS y Atención Secundaria:
¿Un Indicador de Calidad de Gestión?
Ximena Cortés1, Daniel Gajardo2, Margarita Moncada3.
Resumen
de los Servicios de Salud en Chile en mejorar la gestión
de sus dispositivos de Salud Mental. La nueva ley de
Garantías Explícitas en Salud incorpora a la Depresión
como patología a cubrir.
Diagnostic Agreement of
Severe Depression Between
Primary and Secondary Care
System: a Quality Indicator of
Management?
Objetivo: Precisar la concordancia diagnóstica de casos
Summary:
Introducción: Existe una creciente preocupación
de Depresión Severa de los pacientes derivados desde la
Atención Primaria a Centros Secundarios de Salud Mental
(COSAM), con el propósito de construir un indicador de
calidad de gestión.
Métodos: Se recolectó la información de todas las
Interconsultas de derivación entre los meses de Octubre de
2008 a Mayo de 2009 en tres COSAM del Área Oriente de
la Región Metropolitana. La concordancia se estableció a
partir de la comparación entre los diagnósticos efectuados
por médico general y especialistas.
Resultados: Se observó un porcentaje de equivalencia
diagnóstica que varió de un 27 a un 47%.
Discusión: La investigación permite postular a este
proceso como un indicador de calidad de gestión en una
patología crítica en Salud Mental.
Palabras claves: depresión, concordancia diagnóstica,
indicador de calidad
Introduction:
There is an increasing interest from Health Care System in
the improvement of management of mental disorders. A
new law made to guarantee the treatment of depression
to every patient in Chile has created a pressure to do it
carefully.
Objective: To determinate the diagnostic agreement
of Severe Depression between Primary Care Physician and
Mental Health Specialties of community centers, as an
indicator of quality of care.
Methods: The data was collected from the registration
form used for consultation between October 2008 and May
2009 from three different centers.
Results: Diagnostic concordance varied among 27 to 47%.
Discussion: Our results suggest that diagnostic
agreement could be a quality indicator for management of
a critical disease as Severe Depression in the Health System.
Key words: depression, diagnostic agreement, quality
indicator.
1. Médico psiquiatra, Centro de Salud Mental Ñuñoa
2. Psicólogo clínico, Centro de Salud Mental Macul
3. Terapeuta Ocupacional, Centro de Salud Mental Lo Barnechea
103 - 111, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
103
Introducción
La demanda creciente de atención médica en la población, la evidente transición epidemiológica, la necesidad
creciente de incrementar la calidad y cantidad de los servicios de atención médica que se ofertan a la población
(11) la a menudo escasa dotación de recursos en muchos
establecimientos de salud, ha hecho de la referencia y
contrarreferencia de pacientes una estrategia administrativo asistencial de mucha importancia, que al estar bien
implementado, permite el desplazamiento “justificado”
del enfermo hacia establecimientos con mejor o mayor
capacidad de respuesta a las necesidades de éstos y ubicados en los distintos niveles de atención (11) .
Por referencia se entiende, la derivación del paciente entre
un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia
otro de mayor complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica, debido a que los recursos propios y disponibles de primera atención no permiten
dar repuesta a las necesidades del paciente, en especial
cuando éstas requieren la intervención de personal especializado y tecnología avanzada y como contrarreferencia,
la derivación de los pacientes en sentido inverso, en el
cual se reenvía al establecimiento que refiere la información sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. (11)
Se revisaron estudios nacionales e internacionales sobre
la concordancia diagnóstica en casos de depresión o de
trastornos mentales en general. (15) (3) (9)
Un estudio internacional evaluó el diagnóstico clínico de
Depresión en la atención primaria a través de un meta
análisis. 50.371 pacientes fueron evaluados y los médicos
generales identificaron correctamente la depresión en el
47,3%. (15)
La evidencia clínica muestra que en todas las especialidades médicas existen dificultades para el reconocimiento
de los desórdenes mentales. (3)
En Chile, médicos residentes de psiquiatría en el Hospital Parroquial de San Bernardo, Región Metropolitana,
realizaron una revisión de interconsultas psiquiátricas. El
objetivo de este trabajo fue estudiar descriptivamente las
realizadas entre Agosto de 1999 y Enero de 2001, y las
fichas clínicas correspondientes. (9)
Se analizó el grado de concordancia que existió entre los
diagnósticos formulados por solicitante e interconsultor.
Se consideró concordancia total cuando coincidían todos
los diagnósticos y concordancia parcial cuando coincidía
al menos un diagnóstico. En cada paciente se consideró la
patología médica asociada (eje III), los estresores relacionados (eje IV) y su funcionamiento global al momento del
diagnóstico (Eje V). (9)
Respecto a la concordancia de diagnósticos entre solicitante e interconsultor ésta fue total en 27 casos (31,76%)
y parcial en 26 casos (30,58%). En 13 casos no hubo concordancia (15,29%) y en 19 casos no hubo diagnóstico
(22,35%). (9)
Otro estudio realizado en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile (institución de la red privada de salud
mental) realizó un análisis de la concordancia diagnóstica
en una población derivada del sistema GES y hospitalizada
en dicho establecimiento durante los años 2007-2008. (12)
Para esto se recolectó información de la ficha clínica de
los pacientes que ingresaron por estas patologías con cobertura GES en dicho período, con un total de más de 350
hospitalizaciones. Se registraron los diagnósticos psiquiátricos planteados al ingreso y al egreso. (12)
Se analizó la concordancia diagnóstica, encontrándose
que en los pacientes que se derivaban a hospitalización
por Depresión Severa, la falta de concordancia era de un
17%, la que aumentaba al ser dado de alta a un 38%,
debido a que durante la hospitalización se realizaba un
nuevo diagnóstico. Los cuadros no concordantes fueron:
Fases Mixtas y Maníacas en TAB; Trastorno de la Personalidad, Trastorno Adaptativo y en algunos casos, consumo
de drogas. (12)
De lo anterior se concluyó que era imprescindible mejorar
el diagnóstico en los derivadores y que debían incluirse
en AUGE Depresión, los Trastornos Afectivos Bipolares, no
sólo en su fase depresiva, sino también en sus fases maníacas o mixtas. (12)
104
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 103 - 111
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DEPRESIÓN SEVERA ENTRE APS Y ATENCIÓN SECUNDARIA: ¿UN INDICADOR DE CALIDAD DE GESTIÓN?
Con el surgimiento de los Programas gubernamentales
que cubren el tratamiento de diversas patologías, siendo
en el caso en Salud Mental los trastornos depresivos entre otros (5), se hace necesario la evaluación del proceso
mencionado en los párrafos precedentes.
son contrareferidos a la atención primaria, encontrándose
entre ellos principalmente:
La Depresión es el problema de salud mental que produce
mayor discapacidad en mujeres de nuestro país y ocupa
el segundo lugar entre las primeras 15 causas de Años
de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad o Muerte
Prematura (AVISA) en ellas (7)
Los Trastornos Depresivos afectan a alrededor de un 7,5%
de la población general, y a casi un 30% de las personas
consultantes del nivel primario de atención.
• Abuso o Dependencia de alcohol y/o drogas con cuadros anímicos secundarios, sin ser pesquisado el problema de la adicción.
La referencia al nivel de especialidad ha oscilado entre un
7 y un 10%. A manera de ejemplo, el año 2004 el nivel
secundario trató a 5.076 personas con Depresión Severa.
El 36% ingresó por intento de suicidio o alto riesgo de
suicidio, un 28% por Depresión Severa Refractaria al tratamiento en APS, 12% con Depresión Bipolar y un 24%
con otros diagnósticos de Depresión Severa.
El 1 de julio de 2005 entró en vigencia la Ley AUGE, que
garantiza a todos los chilenos y chilenas, sin discriminaciones por capacidad de pago, género o edad, el acceso
a una mejor salud y una atención de mayor calidad, más
eficiente y oportuna, en 26 patologías inicialmente.
Desde el 1 de julio de 2006 se incorpora la Depresión
como una nueva patología en el Plan Auge, ofreciendo
como prestaciones: evaluación psiquiátrica, psicodiagnóstico, exámenes de laboratorio, psicoterapias, tratamientos farmacológicos e, incluso, hospitalización en los
casos necesarios. (Ver Anexo Nº1)
Desde esa fecha en adelante los COSAMES comienzan a
impartir tratamiento a los casos de Depresión Severa, según plazos preestablecidos.
Por otro lado, existe la impresión en los equipos de salud
mental de especialidad que un porcentaje importante de
las interconsultas enviadas con el diagnóstico de Depresión Severa, no corresponden a dicha patología, ya que
en el proceso de evaluación, un alto porcentaje de casos
103 - 111, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
105
• Trastornos de Personalidad.
• Depresión Moderada y/o Leve comórbida con Trastornos Ansiosos.
• Depresión Moderada subtratada, que es enviada como
Depresión Refractaria.
• Suicidalidad aguda o crónica.
• VIF (o estresores psicosociales no pesquisados).
El Servicio de Salud Metropolitano Oriente de la Región
Metropolitana ha estado trabajando en el desarrollo de un
Modelo de Gestión para los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAMES), para lo cual ha conformado una
mesa de trabajo a partir del segundo semestre del año
2008, una de cuyas líneas de investigación fue la evaluación de aspectos de gestión técnica y administrativas
vinculados a la depresión AUGE.
El propósito final es poder replicar este programa de evaluación a todas las comunas de la Red Oriente.
El Centro Comunitario de Salud Mental es un Equipo de
Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria a cargo de la siguiente población asignada tal como se señala en la siguiente tabla (Tabla Nº 1)
Según el Protocolo para el tratamiento de personas con
Depresión Severa Nivel Secundario de Atención del año
2004, elaborado por el Servicio de Salud Metropolitano
Oriente, los criterios de derivación de los pacientes hacia
la atención secundaria son 5: (7)
1. Depresión Refractaria
2. Depresión Bipolar
3. Depresión Psicótica
4. Suicidalidad. (Intento y/o Ideación Suicida Severa)
5. Comorbilidad con Abuso/Dependencia de Alcohol y
Drogas
Objetivos de la Evaluación
Resultados:
Evaluar la concordancia diagnóstica de las derivaciones de
pacientes con el diagnóstico de Depresión Severa desde
la Atención Primaria hacia la Atención Secundaria como
un indicador de calidad de la gestión, en las comunas de
Lo Barnechea, Macul y Ñuñoa en el período comprendido
entre Octubre de 2008 y Mayo de 20091.
1. Comuna de Lo Barnechea
Metodología
Es un estudio descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por personas mayores de 15 años que residían en
las comunas mencionadas que cumplieron con el criterio
diagnóstico de Depresión Severa en la atención secundaria.
La muestra de tipo censal correspondió al número total de
interconsultas enviadas a la Atención Secundaria desde la
Atención Primaria. Luego se seleccionaron aquellas que
tenían como diagnóstico principal Depresión Severa. Este
proceso representó cerca de 1 año de consulta.
Se utilizó una metodología descriptiva retrospectiva. La
información proveniente de las interconsultas enviadas
desde la atención primaria se contrastó con el resultado
de la evaluación clínica realizada por un equipo de recepción del nivel secundario, constituido por una Psicóloga
y/o una Mediadora Familiar y/o Médico Psiquiatra acreditado, en el caso de la comuna de Lo Barnechea y en las
otras comunas, se contrastó con la evaluación efectuada
por el Médico Psiquiatra directamente.
Durante el período comprendido en el estudio, se recibieron 97 interconsultas, de las cuales, 91 tenían como
diagnóstico Depresión Severa (93%). De las interconsultas
enviadas a la atención secundaria, 82 fueron aceptadas
(84%). (Ver gráfico Nº 1)
De las interconsultas aceptadas, fueron evaluadas por Médico Psiquiatra 58, lo que representa el 70%. De éstos, 18
no se presentan a la entrevista y 6 rechazan la atención.
De los 58 pacientes evaluados, se confirmó el diagnóstico
de Depresión Severa sólo en el 41.3% de los casos.
De los casos evaluados, el 79.2% corresponden al sexo femenino y el 54.2% presentaba cormorbilidad con el cuadro afectivo.
2. Comuna de Macul
De las interconsultas recibidas desde atención primaria
fueron evaluados 128 pacientes; 60 casos fueron confirmados con el diagnóstico de Depresión Severa, lo que
corresponde al 47% .
De los 60 casos confirmados, 50 corresponden al sexo femenino lo que representa un 83.3% y 7 de ellos presentan
comorbilidad, lo que corresponde al 11.6%. (Ver Gráfico
Nº 2).
3. Comuna de Ñuñoa
Se ingresaron datos de las interconsultas recibidas desde
el mes de octubre de 2008 hasta el mes de mayo de 2009,
a una planilla excel en donde se tabularon los resultados
obtenidos. (Distribución por rango etáreo y sexo en pacientes confirmados con el diagnóstico de Depresión Severa).
De un total de 463 Interconsultas recibidas en la Atención
Secundaria, 198 tenían como diagnóstico Depresión Severa, lo que equivale al 43% del total de las Interconsultas. De éstos, 135 casos se presentan a evaluación, lo que
representa el 68%.
Finalmente se analizaron los datos obtenidos para evaluar
la concordancia diagnóstica entre la Atención Primaria y
la Atención Secundaria.
De los 135 casos evaluados que provenían con el diagnóstico de Depresión Severa, sólo 37 fueron confirmados con
ese diagnóstico, lo que equivale al 27% del total.
1. Por calidad entendemos un modelo en el cual, la capacidad de resolutividad de los médicos de atención primaria sea la apropiada para
diagnosticar la depresión severa de manera de no sobrecargar a los equipos de atención secundaria y no generar lentitud en la evaluación
psiquiátrica de los casos que lo requieren.
106
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 103 - 111
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DEPRESIÓN SEVERA ENTRE APS Y ATENCIÓN SECUNDARIA: ¿UN INDICADOR DE CALIDAD DE GESTIÓN?
De los 37 casos confirmados con diagnóstico de Depresión Severa, 10 presentaban comorbilidad y trastorno
afectivo bipolar (TAB) en episodio depresivo, lo que equivale al 27% de los casos confirmados.
La información de cada centro se agrupó en la tabla Nº 2,
que muestra que el rango de concordancia varía entre el
27% y el 47% y que la Depresión Moderada es el principal
diagnóstico en los casos no confirmados.
Tabla 1
Población asignada a tres COSAMES del área Oriente de la R. M.
Lo Barnechea
Ñuñoa
Macul
Total
31.117
76.335
98.811
206.263
Gráfico 1
Causas de rechazo de interconsultas realizada en la atención secundaria.
70
66%
Serie 1
60
50
40
30
20%
20
7%
10
7%
0
Paciente no puede
ser ubicado
Paciente no había recibido
tratamiento completo en APS
Paciente rechaza
la hora
Paciente era tratado en
COSAM, pero fue dado
de alta administrativa
Gráfico 2
Diagnóstico principal efectuado por el Médico Psiquiatra en casos no confirmados. Comuna de Macul.
35
Serie 1
30
25
20
15
10
5
0
Depresión
moderada
Trastorno de la
personalidad
103 - 111, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Policonsumo
107
Trastorno de ansiedad
Tabla 2
Comparación de resultados por comuna.
Lo Barnechea
Macul
Ñuñoa
Porcentaje de interconsultas con diagnóstico de
depresión severa del total de interconsultas enviadas.
93%
37,3%
43%
Casos evaluados.
70%
58,71%
68%
Concordancia Diagnóstica.
41,3%
47%
27%
Casos confirmados con depresión severa
que presentan comorbilidad.
54,2%
11,6%
27%
Depresión Moderada
Depresión Moderada
Trastorno Depresivo
Leve a Moderado
Diagnóstico principal en casos no confirmados.
Discusión
Es importante recordar que el Objetivo General busca evaluar el grado de concordancia diagnóstica de Depresión
Severa referidos desde la atención primaria a la atención
secundaria. En este sentido se ha logrado obtener la información necesaria para llevar a cabo esta investigación.
A pesar de tener métodos distintos de derivación (interconsultas a papel o electrónicas, fichas clínicas a papel o
electrónicas) ha sido posible la recolección y el análisis
necesario.
Entre las limitaciones más significativas observadas durante la realización del estudio destacan:
La falta de tiempo para recolección de datos cuantitativos
en centros con actividades permanentes, de alta demanda
y complejidad.
La dificultad para compartir resultados del estudio por
posibles conflictos posteriores a la evaluación, sobre todo
por la sensación de los equipos de salud de sentirse evaluados, como ha ocurrido con estos equipos en relación
a otras investigaciones. Investigadores canadienses plantean la necesidad de vencer una inercia institucional y
crear una “cultura de manejo sistemático de datos clínicos”. Por otra parte, la instauración de este modelo puede
ser percibido por los profesionales como un modo de control y evaluación que revele deficiencias en su trabajo. (4)
Los COSAMES evaluados presentan métodos distintos de
gestionar las interconsultas, por lo que la información
contenida en ellas puede ser diferente en una u otra institución.
Consideramos que los resultados muestran que la concordancia es insatisfactoria, aunque debe destacarse que
esta a un nivel similar a otros estudios, tanto nacionales
como internacionales (15).
Creemos que algunas de las razones que explican esta deficiencia son:
• Los médicos de la atención primaria diagnostican casos
como Depresión Severa, aunque no sea éste su diagnóstico, con el fin de asegurar su atención dentro de
30 días.
• La pseudorefractariedad se relaciona con la falta de
capacitación continua y la dificultad para disponer de
horas de control con la periodicidad requerida.
• Los Médicos Generales o de Familia que evalúan pacientes con suicidalidad, realizan la derivación a especialidad sin haber evaluado previamente la severidad
o el diagnóstico de Depresión, probablemente debido
108
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 103 - 111
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DEPRESIÓN SEVERA ENTRE APS Y ATENCIÓN SECUNDARIA: ¿UN INDICADOR DE CALIDAD DE GESTIÓN?
Anexo Nº 1
Depresión en Personas de 15 años y
Garantías Explícitas en Salud
Sospecha de
Depresión en APS.
Confirmación
Diagnóstica en APS.
APS ingresa a SIGGES en
Hoja Diaria APS
Caso Confirmado.
APS inicia tratamiento
de Depresión.
APS ingresa a SIGGES:
PO tratamiento de
Depresión 3103003
(ingreso mensual si corresponde)
Plazo desde
confirmación
diagnóstica
APS ingresa a SIGGES:
SIC de derivación a Psiquiatría
y en REZEBRA Cód. SSMO 154
Atención con Especialistas
para Depresión
Severa en COSAM.
COSAM ingresa a SIGGES:
PO: 0901101
Si el paciente continúa el
tratamiento de Depresión
Severa registro en SIGGES de
PO: 3103003
(mensual si corresponde)
Plazo: 30 días
desde derivación
Contraderivación en
APS para continuar
tratamiento en APS o cerrar
el caso, si corresponde.
103 - 111, Nº 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
109
Este registro abre
el caso GES
Cierre o excepción
de GES. Cierre pos
3 inasistencias sin
justificación (con rescate)
Cierre o excepción
de GES. Cierre pos
3 inasistencias sin
justificación (con rescate)
al gran impacto emocional que genera una situación
como ésta.
• La Depresión Pseudorefractaria no es intervenida a nivel psicológico, y a veces se relaciona con duelos no
elaborados.
• En la Atención Primaria de Salud existe una alta rotación de Médicos con formaciones e intereses heterogéneos en salud mental, lo que dificulta la capacitación
en esta área.
• Las consultorías, estrategia que fue diseñada para mejorar el nivel de resolutividad de la atención secundaria
hacia la atención primaria, presenta diversas dificultades.
El recurso farmacológico está asociado al diagnóstico de
Depresión y no a otras patologías, como por ejemplo, Trastornos Ansiosos que responden positivamente a fármacos
antidepresivos de doble acción como la Venlafaxina.
La no detección de los estresares concomitantes a la patología en estudio (como la violencia intrafamiliar, que
debiera haber sido pesquisado en el programa de VIF de la
atención primaria; aislamiento social; etc.)
Al tener acceso a información como fichas clínicas e interconsultas, es posible realizar una tarea compleja pero
muy valiosa; esto es, evaluar lo que los profesionales de la
salud están efectuando directamente con los usuarios. La
información deja de estar sumida en el secreto. Comienza
a transformarse en oportunidad, en desafío. Desde este
punto de vista, el estudio se transforma en una herramienta que permite, en una primera instancia, identificar
causas y dificultades. Luego, en un segundo momento, es
posible trabajar en soluciones, implementar instrumentos
para el mejoramiento y fortalecimiento, en este caso, de
los métodos de derivación.
Como se dijo anteriormente, este estudio está dirigido a
personas que tienen la facultad de gestionar cambios. Eso
lo hace más relevante aún porque abre la posibilidad a desafíos futuros. Las proyecciones van en camino hacia un
mejoramiento en la concordancia diagnóstica en el diagnóstico de depresión porque se han abierto las conversaciones y la reflexión hacia una mejora en la resolutividad
de los equipos de salud.
Conclusiones
Queda de manifiesto la necesidad de mejorar la concordancia diagnóstica de depresión severa entre los distintos
niveles de atención. Es importante crear un consejo consultivo que permita juntar a los directores o subdirectores
tanto de atención primaria como de atención secundaria
con el objetivo de planear estrategias de mejoramiento en
evaluación y diagnóstico.
A través de consultorías capacitar permanentemente a
los equipos de salud incorporando distintos profesionales
de salud mental. Entender esta capacitación como una
actividad sostenida en el tiempo y adecuarla a las necesidades de los equipos de salud mental.
Utilizar los espacios que se puedan generar con atención
primaria y secundaria como una posibilidad, un desafío
centrado en las soluciones más que en la queja.
La concordancia diagnóstica no solo podría relacionarse
con los puntos antes mencionados en la discusión, sino
que también pueden asociarse con factores que influyen
en el abandono de los tratamientos. A modo de ejemplo
en el caso de la comuna de Lo Barnechea, un 30% no se
presenta a la atención de especialidad. Estudios internacionales muestran que la tasa de abandono fluctúa entre el 42% y el 67%. (9) y (10). Si el diagnóstico no es el
adecuado, puede producir tratamientos inadecuados, y la
consecuente deserción del paciente, al no tener respuesta
satisfactoria a la terapia.
Por otra parte, los trastornos somatomorfos son comunes
en todas las áreas de la medicina y son atendidos tanto
en la atención primaria como en la secundaria. Muchos
de estos diagnósticos pueden encubrir otras patologías
psiquiátricas como la depresión severa. Independiente
de la clasificación usada para describir alguno de estos
síndromes, en su conjunto, representan uno de los más
frustrantes e inexplicables puzzles en la atención primaria y de especialidad. (11). Los trastornos somatomorfos
presentan mayor consultas en los sistemas de salud que
en pacientes sin este trastorno (12) (13), considerando la
presentación predominante de síntomas físicos. (14) (15).
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 1 - 2 , 103 - 111
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DEPRESIÓN SEVERA ENTRE APS Y ATENCIÓN SECUNDARIA: ¿UN INDICADOR DE CALIDAD DE GESTIÓN?
En la atención primaria, uno de cada dos pacientes con
Trastornos de Ansiedad o Depresivos, presentan comorbilidad con Trastornos Somatomorfos. (16)
ción de médicos generales, así como posibles causas de
abandono de tratamiento por parte de los pacientes
La concordancia diagnóstica podría mejorar al tomar en
cuenta los factores antes mencionados, con lo que la calidad de la atención y de los tratamientos prescritos mejorarían el pronóstico de los pacientes.
Agradecimientos:
De este modo podemos dejar planteado que la concordancia diagnóstica puede constituirse en un indicador de
calidad en salud mental, al representar capacidad detec-
Al equipo de docentes del centro de investigación canadiense, al Servicio de Salud Metropolitano Oriente, (Departamento de Coordinación de Redes Asistenciales), a
los Departamentos de Salud de las 3 comunas, a Andrea
Vacarezza, Psicóloga COSAM Lo Barnechea y muy especialmente al Dr. Carlos Cruz, como asesor especialista en
la investigación.
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