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Vivian t. Le DMD Family Dentistry 378 Jonesboro Rd. McDonough, GA 30253 770.898.9191 INFORMACION DEL PACIENTE FECHA: ___________________ Nombre: ______________________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial Masculine Femenino Casado Soltero Niño Otro _____________________ Fecha de nacimiento: _______________ Seguro Social #:__________________ Correo electronic: _____________________ Tel. (casa) (____) _______________ (trabajo) (____)________________ Ext:__________ Cell(____)_____________________ Direccion: _______________________________________ _______ __________________ _______ _________ Calle Apt. # Ciudad Estado Codigo postal Escuela/Empleador del Paciente: ________________________ Direccion:__________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo postal En caso de emergencia: _______________________ Tel. (____)_______________ Relacion:___________________________ Nombre del pariente o amigo mas cercano: ____________________________________ Tel. (____) _____________________ Si es menor de (de 18 años), nombre del padre o guardian:___________________________ Tel. (____)_________________ INFORMACION DEL ESPOSO O PERSONA RESPONSIBLE POR LA CUENTA RESPONSIBLE DEL RECIVO? Paciente Esposo Padre Otro: __________________________ Name: ______________________________________________________________________ Birth Date: __________________________ Social Security #:_____________________ correo electronic: _________________ Home: (____) _________________ Work: (____)_______________ Ext: _________ Cell: (____)______________ Address: __________________________________ ________ ________________ _______ ____________ Calle Apt. # City Estado codigo postal Escuela / Empleador del Paciente: _______________________________________ Direccion: ___________________________ INFORMACION DE LA ASEGURANZA Es el asegurado nuestro paciente? Si No Primaria Nombre del Provedor: ______________________________ Grupo #:_______________ ID#________________ Relacion del paciente: Self Spouse Parent Otro: ____________________ Nombre del asegurado: _______________________________________________ Fecha de nacimineto: __________________ Apellido Nombre Inicial Direccion: _______________________________________ _______ __________________ _______ _________ Calle Apt. # Ciudad Estado Codigo postal Nombre de la compania de trabajo: _______________________ Direccion: __________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo postal Secundaria Nombre del Provedor: ______________________________ Grupo #:_______________ ID#________________ Relacion del paciente: Self Spouse Parent Otro: ____________________ Nombre del asegurado: _______________________________________________ Fecha de nacimineto: __________________ Apellido Nombre Inicial Direccion: _______________________________________ _______ __________________ _______ _________ Calle Apt. # Ciudad Estado Codigo postal Nombre de la compania de trabajo: _______________________ Direccion: __________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo postal Cetifico que la informacion dada por escrito es verdadera y correcta ________________________________________________________ __________________________ Firma del paciente, padre o guardian Fecha Vivian t. Le DMD Family Dentistry 378 Jonesboro Rd. McDonough, GA 30253 770.898.9191 Nombre: ______________________________________________________________________________ INFORMACION DE SALUD Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones? Por favor indique TODAS las que aplican: SIDA Cancer Presion alta Problemas Respiratorios Alergias ___________ Diabetes Ictericia Fiebre Reumatica Codeina Epilepsia Enfermedad del rinon Problemas respiratorios
Penicilina Sangrado excesivo Enfermedad del Higado Problemas estomacales
Otros _________ Desmayo/ Mareos Desorden Mental/ Nervioso Paro cardiaco Anemia Glaucoma Osteoporosis Tuberculosis Arthritis Lesiones de la cabeza Marcapasos Ulceras Articulaciones Artificiales Enfermedad cardiac Embarazo Enfermedade Venera Fecha de parto: _________ Otro: ____________ Asma Soplo cardiac Enfermedad de la sangre Hepatitis Tratamiento de radiacion Otro: ____________ Ha tenido alguna complicacion despues de algun tratamiento dental? Si No Si marco si, por favor explique: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ha sido admitido a un hospital o ha necesitado cuidado los ultimos dos anos? Si No Si marco si, por favor explique: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Esta ahora bajo el cuidado de algun medico? Si No Si marco si, por favor explique: _____________________________________________________________________________ Nombre de su Doctor: _________________________________ Telefono: ____________________________________ Tiene algun problema de salud que requiera clarificacion? Si No Si marco si, por favor explique: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Esta tomando ahora algun medicamento? Si No Plavix Coumadin Fosamax Didronel Boniva Actonel Reclast Si marco si, nommbre del medicamento: ___________________________________ Razon: _____________________ Si marco si, nommbre del medicamento: ___________________________________ Razon: _____________________ Si marco si, nommbre del medicamento: ___________________________________ Razon: _____________________ Si marco si, nommbre del medicamento: ___________________________________ Razon: _____________________ Si marco si, nommbre del medicamento: ___________________________________ Razon: _____________________ A mi major conocimiento, todas las respuestas precedentes y la infomacion provista son verdaderas y correctas. Si en algun momento ocurre cualquier cambio de salud, le informare al doctor en mi proxima visita, sin falta. _________________________________ Firma del paciente, padre o guardian A quien podemos agradecer por referirle a nuestra oficina? (Donde escucho de nosotros?) Por un paciente Oficina Dental Por uno de nuestros empleado Paginas amarillas Mundo Hispanico Vi el comercial en el Cine Vi el edificio Otro _________________ Vivian t. Le DMD Family Dentistry 378 Jonesboro Rd. McDonough, GA 30253 770.898.9191 Polizas de Sevicio
Poliza de Cobros y seguro
Nuestra oficina enviara los cargos por servicios rendidos a su compañia de seguros como una cortesia.
Sin embargo, no pertenecemos a ninguna red de proveedores (PPO), lo cual quiere decir que el paciente es
financieramente responsible por la diferencia entre lo que paga su seguro y lo que nosotros cobramos.
Esperamos su co-pago y/o cualquier otro honorario que no cubre su seguro en el momento de su visita. Si su
seguro es uno que no nos paga directamente, se le pedira pagar la deuda entera de su visita en el momento.
Se le cobrara un recargo de $25.00 por procesamiento si usted no paga su balance completo en el momento de
servicio.
Nuestra oficina toma muchos planes de seguro y es dificil tener 100% de exactitude con los cambios
que las compañias hacen en cuanto a las frecuencias de limpieza, selladores y fluoruro para niños, limite de
edad, etc. su aseguranza es un contrato entre usted, (el paciente o asegurado) y su aseguranza, creemos
firmamente que es la responsabilidad del asegurado saber los beneficios y limitaciones.
Si es necesario mandar su cuenta a una agencia de colecciones se le cobrara el 35% de su balance total,
esto cubrira los cargos de la agencia.
Para aprobar su tratamiento previo a su visita habra un cargo de $15.00 que le sera devuelto cuando
regrese a su tratamiento dentro de los siguientes 6 meses.
Poliza de citas rotas
Cuando usted rompe dos citas sin darnos 24 horas de aviso, concluiremos nuestros servicios con usted,
o se le cobrara $50.00 que debera pagar antes de poderle dar una tercera cita (si califica). Su usted no llega a
su cita que es de dos horas de largo, se contara como dos citas rotas.
Transferencia de records
Todos los pedido de copias de su expediente y radiografias requeriran un aviso de 14 dias por
ESCRITO.
He leido las condiciones anteriores de pago, tratamiento y designacion de beneficios y estoy de acuerdo con el contenido
_________________________________ Firma del paciente
__________________________ Fecha