Download 990-Ortho-ASP v4 Paradiso

Los beneficios de una sonrisa feliz y saludable son infinitos.
Nuestra meta es ayudarle a alcanzar y mantener una salud oral óptima.
Por favor, rellene este formulario completamente.
Mientras mejor nos comuniquemos, mejor podremos cuidar de Usted.
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P
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al Ortodoncista
Sobre usted
Aseguranza
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■
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■
Fecha de hoy:_______________
¿Plan de ortodoncia?
Correo electrónico:________________________________________________
Compañía de seguros: ____________________________________________
Nombre: ______________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
Prefiero que me llamen por:____________________
■
Sr.
Sra.
Srta.
Hombre
■
Mujer
Fecha de nacimiento:_____/_____/_____ Edad: _____
# Seguro Social:__________________________________________________
Dirección de casa:_____________________________________________________
_____________________________________________________
Sí
No
¿Plan dental?
Sí
No
Teléfono: (______) ________________________________________________
# de grupo (# de plan, local o póliza):
póliza): ____________________________
Nombre del asegurado
asegurado:__________________
__________________ Relación:_________________
Relación:
Fecha de nac. del asegurado:: ____/_____/_____
# de Apt./Condo
# de Seguro Social:
Social:_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Patrón del asegurado
asegurado:_____________________________________________
asegurado:
: _____________________________________________
Ciudad
■
Soltero
■
Estado
Casado
■
Divorciado
Código postal
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Viudo
■
Separado
Tel. Casa: (______)_________________ Tel. Celular/Otro: _______________
Dirección
Dirección del patrón:______________________________________________
patrón: ______________________________________________
_______________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
Tel. Trabajo: (______)_________________ Ext: ______
Aseguranza secundaria
# Licencia de manejar: ____________________________________________
Patrón: ________________________________________________________
¿Plan de ortodoncia?
Dirección del patrón: ______________________________________________
Compañía de segur
seguros: ____________________________________________
________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
■
Sí
■
No
¿Plan dental?
■
Sí
■
No
¿Cuánto tiempo lleva en ese trabajo? _________ Ocupación: ____________
TTeléfono:
eléfono: (______) ________________________________________________
¿Cuándo y a qué hora es mejor llamarle? ____________________________
# de grupo (# de plan, local o póliza):
póliza) ____________________________
¿A quién debemos agradecerle que lo refiriera?_______________________
refiriera? _______________________
Nombre del asegurado:__________________ Relación:_________________
Otros
os miembros de la familia atendidos por nosotros:
nosotros: __________________
Fecha de nac. del asegurado: ____/_____/_____
Dentista previo / actual: ___________________________________________
# de Seguro Social:_______________________________________________________
C
(por favor haga un circulo alrededor del que convenga)
Persona responsable por la cuenta:___________________________
cuenta:___________________________
Información del/a esposo/a
Su nombre: ______________________________________________________
Patrón: __________________________________________________________
Tel. Trabajo: (______)__________________ Ext:______
# de Seg. Social: _________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____/_____/_____
Licencia de manejar: ______________________________________________
Amigo o pariente que no viva con Ud.
Su nombre:_____________________________ Relación: ____________________
Tel. Trabajo: (______)___________________ Tel. Casa: (______) ________________
Patrón del asegurado:_____________________________________________
Dirección del patrón:______________________________________________
_______________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
El pago debe hacerse en su totalidad al momento de recibir el tratamiento a
menos que se hayan hecho arreglos previos y éstos hayan sido aprobados
con anterioridad.
Si esta oficina acepta aseguranza, entiendo que soy responsable por el pago
de los servicios recibidos así como por el pago de cualquier co-pago o
deducible que mi aseguranza no cubra. Por este medio autorizo el pago de los
beneficios del grupo de aseguranza (que de otro modo me serían pagados a
mí) directamente a esta oficina. Entiendo que soy responsable por todo el costo
del tratamiento de ortodoncia. Autorizo la entrega de cualquier información,
incluyendo el diagnóstico y los expedienes de tratamiento o examen provistos,
a mi compañía de seguros.
__________________________________________________________________
Firma
Fecha
Continua al dorso
Historial dental
Historial médico
■ Sí
¿Tiene Ud. un médico personal?
■ No
Nombre del médico:_________________________________________________
Tel: (______)___________________ Fecha de la última visita: _______________
■ Bueno ■ Regular ■ Pobre
■ Sí ■ No
Actualmente, ¿está Ud. bajo atención médica?
Su estado actual de salud es:
¿Cuáles son las mayores preocupaciones que Ud. quisiera que su
tratamiento de ortodoncia corrigiera?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Ha sido evaluado alguna vez para recibir tratamiento de ortodoncia?
Por favor, explique: _______________________________________________
¿Fuma Ud. o utiliza alguna forma de tabaco?
¿Le han puesto varillas de metal, tornillos o implantes?
■ No
■ No
■ No
Haga una lista de cada una: _________________________________________
¿Ha tomado alguna vez Phen-Fen?
También conocida como Redux or Pondimin.
■ Sí
■ No
Si la ha tomado, ¿cuándo? ___________________________________________
■ Sí
Para mujeres: ¿Toma Ud. pastillas anticonceptivas?
¿Está Ud. embarazada?
■ Sí ■ No
■ No
Semana #:
■ Sí
¿Está lactando?
■ No
¿Ha tenido Ud. algunas de las siguientes enfermedades o problemas médicos?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
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Sí
Sí
Sí
Sí
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No
No
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No
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No
No
No
No
No
Sangrado anormal
SIDA
Alcohol/abuso de drogas
Anemia
Artritis
Huesos/coyunturas/
válvulas artificiales
Asma
Transfusión de sangre
Cáncer/Quimioterapia
Colitis
Defecto congénito del corazón
Diabetes
Dificultad respiratoria
Enfisema
Epilepsia
Desmayos
Dolores de cabeza frecuentes
Glaucoma
Fiebre del heno
Ataque cardíaco/cirugía
Soplo del corazón
Hemofilia
Sí
Sí
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No
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No
No
No
Hepatitis
Herpes/ampollas de fiebre
Alta presión
VIH
Hospitalización
Problemas de los riñones
Enfermedad del hígado
Baja presión
Lupus
Prolapsia de la válvula mitral
Marcapasos
Problemas psiquiátricos
Tratamiento de radiación
Fiebre reumática/escarlata
Convulsiones
Varicelas adultas
Anemia de células falciformes
Problemas de sinusitis
Derrame cerebral
Problemas de la tiroide
Tuberculosis (TB)
Úlceras
Enfermedades venéreas
■ Sí
■ No
■ Sí
■ No
■ Sí ■ No
■ Bueno ■ Regular ■ Pobre
■ Sí ■ No
¿Tiene
Tiene Ud. todavía las muelas del juicio?
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¿Está tomando alguna medicina con o sin receta?
■ Sí
■ Sí
■ Sí
¿Ha
Ha tenido Ud. problemas serios/complicaciones
asociadas con trabajos dentales previos?
¿Ha experimentado Ud. alguna vez de dolor/incomodidad
en las coyunturas de su mandíbula (TMJ / TMD)?
Su estado actual de salud es:
¿Ha sufrido Ud. en alguna ocasión de lesiones en su:
Boca
Dientes
Barbilla
(por favor, circule la respuesta)
¿Tiene Ud. problemas del habla? ______________________________________
Generalmente, ¿respira Ud. por la boca?
¿Mientras está despierto?
despierto? ¿Dormido?
■ Sí
■ No
¿Le faltan dientes o tiene dientes permanentes de más?
■ Sí
■ Sí
■ No
■ No
¿Está contento con su sonrisa?
Si respondió que no, ¿qué cambiaría? _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Entiendo que la información que he proporcionado hoy es hasta donde yo sé correcta. También entiendo que esta información se mantendrá en la más estricta confidencialidad y que es mi responsabilidad
informarle a esta oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Autorizo al personal dental a llevar
a cabo cualquier servicio dental que sea necesario durante mi diagnóstico y tratamiento, con mi consentimiento. Esta oficina se reserva el derecho de verificar el estado del crédito de sus pacientes potenciales
y/o los padres del paciente antes de extenderle crédito por el costo del tratamiento, asi como de utilizar,
utilizar
a discreción de la oficina, una o más fuentes de reporte
r
de crédito.
Firma
Fecha
PPARA
ARA EL USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
He revisado verbalmente la información médica/dental con el paciente aquí
nombrado:
Iniciales: _________________________ Fecha: ___________________________________
¿Es Ud. alérgico a cualquiera de las siguientes cosas?
Comentarios del doctor: _____________________________________________________
C
Haga una lista de cualquier condición médica seria que tenga/haya tenido:
Sí No Aspirina
Sí No Codeína
Sí No Anestésicos dentales
Sí No Eritromicina
Sí No Joyas/metales
Sí No Látex
Sí No Penicilina
Sí No Tetraciclina
Sí No Otro
Haga una lista de cualquier otra medicina/material al que sea alérgico:
__________________________________________________________________________
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Nuestra oficina cumple con las normas HIPAA y está comprometida con satisfacer o exceder las normas de control de infecciones emitidas por la OSHA, el CDC y la ADA.
Actualización del historial médico
¿Ha ocurrido algún cambio en su estado médico desde su última visita
Sí
No
Si respondió que sí, por favor explique:__________________________________________
¿Ha ocurrido algún cambio en su estado médico desde su última visita
Sí
No
Si respondió que sí, por favor explique:__________________________________________
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FORM #990-ORTHO-ASP v4
PARADISO ORTHO
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Firma
Fecha
Firma del dentista
Fecha
Firma
Fecha
Firma del dentista
Fecha
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©2008
1-800-722-4884