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Actualización de los principales problemas de salud
Insuficiencia cardíaca
M.a Mar Domingo Teixidor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Sant Roc. Badalona. Barcelona.
Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
Amparo Mena González
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Congrés. Barcelona.
Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
Josep Lupón Rosés
Especialista en Cardiología.
Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
A lo largo del año 2013 han aparecido múltiples publicaciones en insuficiencia cardíaca (IC) que han tratado diferentes aspectos de manejo de esta enfermedad. Se han
divulgado nuevos datos epidemiológicos a nivel nacional
y europeo, consolidado fármacos o estrategias de tratamiento con impacto pronóstico y editado las últimas
guías sobre marcapasos y terapia de resincronización cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología (que no se
comentarán en esta actualización, al incidir en indicaciones propias del abordaje más especializado).
• Sin duda, la presentación más esperada a lo largo de este
año en el entorno de Atención Primaria (AP) ha sido
el estudio TOPCAT1 (Treatment of Preserved Cardiac
Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist),
que aporta datos sobre la utilización de espironolactona
en pacientes con IC y fracción de eyección (FE) preservada, entidad muy prevalente en nuestro medio, pero con
escasas evidencias de tratamiento basadas en ensayos clínicos aleatorizados. El estudio TOPCAT distribuyó
aleatoriamente a 3.445 pacientes mayores de 50 años
con IC y FE . 45% a recibir un antagonista de la aldosterona (30-45 mg/día de espironolactona) o placebo,
sin que se observaran diferencias significativas en el
objetivo primario (mortalidad cardiovascular, muerte
súbita recuperada u hospitalizaciones por IC [riesgo relativo (RR) 0,89 (0,77-1,04); p = 0,138]). Cabe mencionar que se produjeron menos ingresos por descompensación de la IC en el brazo de espironolactona [RR
0,83 (0,69-0,89); p = 0,042], a expensas de un mayor
número de casos de hiperpotasemia, de ahí la importancia de monitorizar la función renal. Estos resultados
sitúan la espironolactona como el tercer fármaco que ha
demostrado disminuir las hospitalizaciones por IC en
1
pacientes con FE preservada, junto con perindopril y
candesartan, aunque, como los anteriores, no fue capaz
de demostrar mejoría en el pronóstico. Por lo tanto, seguimos sin tener evidencias basadas en ensayos clínicos sobre fármacos que disminuyan la mortalidad en
pacientes con IC y FE preservada.
• Se ha publicado la última actualización del registro europeo en IC2 (ESC Heart Failure Long-Term Registry),
en la que se analizaron, entre otros, diversos aspectos
del tratamiento. Se incluyeron 7.401 pacientes con IC
crónica [mediana de edad 66 años (26% . 75 años),
28,8% mujeres, 58,2% hipertensos, 43% de causa isquémica] de 211 servicios de cardiología. En pacientes
con IC crónica y FE deprimida (4.792 pacientes), los inhibidores del sistema renina angiotensina, bloqueadores beta (BB) y antagonistas de los receptores mineralcorticoide (ARM) se prescribieron en un 92,2, 92,7, y
67,0% de los casos respectivamente (en un 30% se
alcanzó la dosis diana de estos fármacos). En pacientes
con IC crónica y FE preservada (1.499 pacientes), los
porcentajes fueron del 79,7, 78,8 y 40,8%, respectivamente. Estos datos contrastan con los proporcionados
por un registro de base poblacional a partir de la historia clínica informatizada de AP3, en el que se incluyeron
7.196 pacientes (86,2% mayores de 65 años, 58,6%
mujeres, 70% hipertensos, 27% de causa isquémica),
donde la prescripción de inhibidores del sistema renina angiotensina y BB fue del 77% y 22,8%, respectivamente. Se pone de manifiesto una vez más, que el
perfil de paciente con IC atendido en la consulta de
cardiología es muy diferente al de AP, en cuanto a su
etiología, factores de riesgo y características demográficas.
AMF marzo 2014
M.a Mar Domingo Teixidor
Amparo Mena González
Josep Lupón Rosés
Insuficiencia cardíaca
Cabe destacar varios artículos que consolidan algunos
conceptos importantes ya conocidos en el tratamiento de
esta patología:
• La frecuencia cardíaca elevada es un marcador de mal
pronóstico. En este sentido, el artículo de Cullintong D
y sus colaboradores4, que incluyó a 654 pacientes en
ritmo sinusal con FE , 40% y un seguimiento de 36 meses, demostró que el uso de BB y la frecuencia cardíaca
en reposo son marcadores pronósticos independientes
(p = 0,03 y p = 0,02, respectivamente), por delante de
la dosis de BB alcanzada. En este estudio, los pacientes
con frecuencia cardíaca de entre 58 y 64 latidos por minuto fueron los que tuvieron mejor pronóstico.
• El doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona más efectivo es el basado en una combinación de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y ARM. Los ARM son el tercer fármaco
pronóstico (por delante de otros inhibidores del sistema renina angiotensina diferentes a los IECA) que añadir en pacientes sintomáticos con FE , 35%, ya tratados
con IECA y BB. Esta idea se ve reforzada tras la publicación de los resultados del estudio ASTRONAUT5, en el
que se distribuyó aleatoriamente a 1.639 pacientes a
recibir 150 mg (hasta 300 mg si era bien tolerado) de
Aliskiren o placebo añadidos al tratamiento estándar.
Este doble bloqueo no redujo la mortalidad cardiovascular
ni las hospitalizaciones por IC y, en cambio, se produjeron
más casos de hiperpotasemia, hipotensión e insuficiencia renal, como era esperable (el estudio finalizó prematuramente a los 11,3 meses de seguimiento medio).
• La digoxina está indicada en pacientes en ritmo sinusal
y clase funcional (CF) avanzada o disfunción ventricular
grave. La reciente publicación de un subestudio del
DIG6 corrobora los escenarios en los que este fármaco
disminuye el riesgo combinado de hospitalización o
muerte por IC, definiendo que los pacientes que más se
benefician son los que están en CF III-IV, tienen una FE
, 25%, o aquellos con un índice cardiotorácico . 55%.
Como novedad, aunque negativa, cabe comentar el también esperado estudio RED-HF7, en el que se distribuyó
aleatoriamente a 2.278 pacientes con IC sistólica (FE media del 30%) y anemia (hemoglobina entre 9,0 y 12,0 g/dl)
a recibir darbepoetina alfa (con un objetivo diana de hemoglobina de 13 g/dl) o placebo. El tratamiento con darbepoetina no disminuyó la mortalidad por cualquier causa
ni las hospitalizaciones por IC, a pesar de que la hemoglobina es un marcador de mal pronóstico en pacientes
con IC y disfunción ventricular sistólica, y los pacientes tratados con darbepoetina mejoraron rápidamente y de manera sostenida las cifras de hemoglobina.
Bibliografía
1.Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B,
et al; the TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure
with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):
1383-92.
2.Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, Filippatos G, Ponikowski P,
Zannad F, et al; Heart Failure Association of the ESC. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance
with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from
12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J
Heart Fail. 2013;15:1173-84.
3.Frigola-Capella E, Comin-Colet J, Davins-Miralles J, Gich-Saladichd I, Wensinge M, Verdú-Rotellar JM. Tendencias y variables predictoras de hospitalización, reingreso y duración de la estancia hospitalaria en los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca.
Rev Clín Esp. 2013;213:1-7.
4.Cullington D, Goode KM, Clark AL, Cleland JG. Heart rate achieved
or beta-blocker dose in patients with chronic heart failure: which is
the better target? Eur J Heart Fail. 2012;14:737-4.
5.Gheorghiade M, Böhm M, Greene SJ, Fonarow GC, Lewis EF, Zannad
F, et al; ASTRONAUT Investigators and Coordinators Astronaut.
Effect of aliskiren on postdischarge mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart failure: the ASTRONAUT randomized trial. JAMA. 2013;309:1125-35.
6.Gheorghiade M, Patel K, Filippatos G, Anker SD, van Veldhuisen DJ,
Cleland JG, et al. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. Eur J Heart
Fail. 2013;15:551-9.
7.Swedberg K, Young JB, Anand IS, Cheng S, Desai AS, Diaz R, et al;
RED-HF Committees; RED-HF Investigators. Treatment of Anemia
with Darbepoetin Alfa in Systolic Heart Failure. N Engl J Med.
2013;368:1210-9.
AMF marzo 2014
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