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ATENCION: Por favor provéanos copias de sus tarjetas de seguro médico al momento de registrarse. Si no tiene seguro médico o necesita asistencia para pagar por los servicios, Ud. necesita completar una Aplicación para Asistencia Financiera las cuales están disponibles en la recepción. Formulario de Registro del Paciente INFORMACIÓN DEL PACIENTE Primer Nombre Apellido Segundo Nombre Dirección Seguro Social Ciudad Fecha de Nacimiento Estado Civil: Género: Soltero Raza (Por favor elija uno): Blanco/Caucásico Nativo Hawaiano Etnia (u origen étnico): Hispano/Latino Otro Español Vietnamita Idioma Principal: Ingles Tiempo Completo Asiático Activo Negro/Afro-americano Otro/Isleño del Pacifico Árabe Retirado Retirado Cesante Veterano No Aplicable Nativo Americano/Nativo de Alaska Más de una raza ¿Necesita Servicios de Interpretación? Otro Empleador: Celular Tiempo Parcial No estudio Estado Militar: Tiempo Parcial Código Postal Femenino Teléfono de Casa Otro Empleo: Casado Estudiante: Tiempo Completo Masculino Estado Sí No Seguro médico: ¿Esta actualmente sin hogar o lo ha estado en los últimos 6 meses? Situación de Vivienda: Sin Hogar/Albergue de Emergencia En la Calle Sí No Vivienda Transitoria Viviendo con amigos/Familia Otro Contacto de Emergencia Parentesco Número de Telefono Persona Responsable (padres o tutores/persona que pagara la cuenta). Si es el paciente, sáltese esta sección. Primer Nombre Apellido La misma dirección del Paciente Fecha de Nacimiento Estado Civil: Soltero Sí No Dirección Género: Casado Segundo Nombre Masculino Seguro Social Cuidad Estado Código Postal Femenino Teléfono de Casa Otro Empleo: Tiempo Completo Tiempo Parcial Celular Retirado Cesante Empleador: Parentesco del Paciente con la Persona Responsable: Mismo Cónyuge Hijo Niño bajo tutela Ingreso Anual en Bruto del Hogar: $ Nieto Custodia de DHS Otro Número de Miembros de Familia mas Cercanos que Viven en Hogar: Acuerdo de Pago: Certifico que la información proveída es verdadera. Entiendo que debo pagar immediatamente y la cantidad entra de los servicios proveídos por Primary Health Care, Inc. de acuerdo con las cuotas establecidas inclyendo co-pagos y deducibles. Asignación de Beneficios: Por medio de la presente asigno y autorizo pago directo a Primary Health Care, Inc. de toda cobertura de seguros o beneficios bajo cualquier programa gubernamental, cualquier póliza de seguro o plan, o cualquier otro beneficio disponible. Esta asignación permanecerá en vigor hasta que sea revocada por escrito. Consentimiento para Tratamiento Médico: Por medio de la presente solicito y doy consentimiento a los profesionales de cuidado de salud en Primary Health Care, Inc. de proveer tratamiento médico a mi y(o) a mi familia. Consentimiento para Revelar Información de Salud Protegida: Yo autorizo a Primary Health Care, Inc. para que revele información médico relacionada con el paciente a compañias de seguros médico, planes médicos o terceras personas responsables de pago, o sus agentes autorizados, con el propósito de determinar beneficios que deben ser pagados en conexión con los servicios proveídos. Firma del Paciente o Persona Responsable Parentesco con el Paciente Fecha
