Download Que sabem dels seus efectes i de la seva prevenció

PAPIL·LOMA VIRUS HUMÀ
QUE SABEM DELS SEUS EFECTES I
DE LA SEVA PREVENCIÓ.
Dra. Carme Valls LLobet
EQUIP CAPS
La infecció
• El virus del papil·loma humà es transmet per
contacte, per abrasió de la pell (no pels fluids
sexuals), durant les relacions sexuals.
• Es la ETS més freqüent i innòcua.
• L’ús del preservatiu disminueix el contagi.
• A major promiscuïtat, major probabilitat de
infecció.
EQUIP CAPS
La infecció
• 15 tipus de VPH tenen capacitat oncogènica, i
provoquen mitosis sense control, displàsia,
carcinoma in situ, i càncer de coll de úter.(16,18,
31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68, 73,82) i
probable (26,53 i 66).(Muñoz et al 2003)
• El virus és causa necessària, però no suficient.
• L’edat, la pobresa, el tabaquisme, la paritat, la
coexistència amb altres ETS, la
immunodepressió i altres factors desconeguts
són claus pel desenvolupament de la malaltia.
EQUIP CAPS
La infecció
• Les dones i els homes es contagien al
començar les relacions coitals, però en la
majoria dels casos la infecció s’elimina per
medis naturals, espontàniament.
• No es coneix bé la història natural, però la
taxa d’infecció és màxima en la primera
joventut i retorna a partir dels 30 anys.
EQUIP CAPS
La immunitat
• La immunitat no s’ associa a la presència
d’ anticossos, sinó a la immunitat cel·lular.
• Importa la infecció que es manté.
• La capacitat oncogènica de l’infecció
permanent és lenta; porta fins a 10 anys
produir lesions precanceroses, i uns altres
10 anys produir el carcinoma in situ.
EQUIP CAPS
Prevalença de la infecció
• La prevalença mundial varia amb l’edat, la
cultura i la pobresa de la població.
• Les xifres més altes es donen a Haití, el país
més pobre del món.
• La prevalença més alta es dona a l’Àfrica
(mitjana del 22%).
• A Europa la taxa està al voltant del 8%.
• A Espanya és del 3% en dones més grans de 30
anys. No existeixen estudis de base poblacional
EQUIP CAPS
La Prevenció Secundaria
• La citologia de coll de úter és el mètode més
antic de cribatge que existeix.
• Es també, el menys avaluat científicament.
• A Espanya el 75% de les dones se’n fa com a
mínim una cada tres anys.
• Entre les 600 morts anuals a Espanya per
càncer de coll d’úter, no s’havia fet citologia al
80% de les dones.
EQUIP CAPS
La Prevenció Secundària
• La classificació de les citologies duu a gran
confusió a les dones i als metges de capçalera.
La displàsia leva, LSIL, antigament conegut com
CIN 1, és totalment irrellevant, una variació de la
normalitat, no patològica, demostració d'infecció
viral que es resol per si mateixa. El HSIL,
displàsia d'alt grau, agrupa els previs CIN 2
(displàsia moderada) i CIN 3 (displàsia greu i
carcinoma in situ). El primer (CIN 2), és una
displàsia moderada que fins a en el 40% cura
espontàniament. Al diagnosticar HSIL (SIL d'alt
grau) es barregen displàsies de molt diferent
pronòstic.
EQUIP CAPS
Identificació de PVH a Catalunya
• Estudi prospectiu fet a l’Hospital de Sant
Joan de Déu a Barcelona de 519 dones
amb citologia anormal. (Dr. Eduardo
Gonzalez-Bosquet et al 2008).
• Només el 28,2% de dones amb CIN2 o
CIN3 confirmat amb biòpsia van ser
infectades només pel tipus 16 o 18.
EQUIP CAPS
La Prevenció Secundària
• Els nous mètodes de determinació prèvia
del ADN de virus del papil·loma humà
permetrien excloure de las citologies a
totes les dones que donin negatiu i tinguin
més de 30 anys.
• Però una sola relació d’origen desconegut
fa necessària reprendre les citologies.
EQUIP CAPS
La Vacuna
• La vacuna contra el VPH, té actualment
dues presentacions, tetravalent (contra el
carcinoma i contra les berrugues genitals)
i bivalent (contra el carcinoma).
• En els dos casos es vacuna contra dos
dels quinze virus d’alt poder oncogènic,
els tipus 16 i 18.
EQUIP CAPS
La Vacuna
• És una vacuna “profilàctica”, no terapèutica
(evita l’infecció, no la cura).
• Es vacuna contra la càpsula, no contra las
proteïnes oncogèniques.
• No es modifica la immunitat cel·lular (que
permet eliminar les cèl·lules infectades), tan sols
es produeixen anticossos (que se suposa
eliminen el virus de la superfície del coll de
l’úter).
EQUIP CAPS
La Vacuna
• Des de Salut Pública es recomana a nenes de 8
a 12 anys.
• S’administra per injecció i.m.
• Són tres dosis, amb certa flexibilitat en el seu
calendari.
• Porta com adjuvant el hidroxifosfat sulfat
d’alumini amorf.(en el cas del Gardasil)
• És compatible amb anticonceptius orals.
• S’ha trobat un increment d’avortaments entre
les dones vacunades.
EQUIP CAPS
La Vacuna
• Té un bona immunogenicitat en sang fins
a 20 vegades els normals en les dones
espontàniament immunes.
• No sabem la correlació entre les xifres de
anticossos en sang i l’eficàcia de la
vacuna, ni amb els efectes secundaris.
EQUIP CAPS
La Vacuna
La seva eficàcia està demostrada amb:
1. Resultats intermedis, no finals
(disminució de displàsies, no de càncers
de coll de úter ni de morts pel mateix).
2. Amb resultats que no distingeixen entre
CIN2 i CIN3.
3. En grups molt seleccionats en assaigs
clínics i amb dones de16 a 26 anys.
EQUIP CAPS
La Vacuna
• No està demostrada la seva eficàcia en el
grup de població que es proposa vacunar,
nenes de 9 a 12 anys. En aquests casos
s’ha demostrat la seva capacitat
immunogènica (producció d’anticossos en
sang).
• No està demostrada la seva eficàcia en
els homes.
EQUIP CAPS
La Vacuna
• Està demostrada la seva ineficàcia en
dones no verges. No hi ha dades
d'efectivitat (en la pràctica habitual en la
població general). La durada demostrada
de la seva eficàcia és de sis anys. Però en
general es dóna per fet que dura tota la
vida. La durada és crucial en els càlculs
de cost /efectivitat.
EQUIP CAPS
La Vacuna
• Cap la possibilitat que la immunitat contra
els virus 16 i 18 doni majors oportunitats a
altres tipus del virus que aprofitin el “nínxol
vacant”. En aquest sentit apunta alguna
dada d'un dels assajos clínics. No hi ha
moltes dades referent a això, doncs
desconeixem l'impacte de la vacuna en la
història natural de la infecció
EQUIP CAPS
La Vacuna
• A 30 de Juny de 2008 (7 milions de dosis
administrades a EUA), es van declarar
10.653 possibles efectes adversos
(incloent set mortes i 13 casos de
polineuritis de Guillain Barré. El 4% dels
efectes adversos es va donar en dones (i
homes!) fora de la població de vacunació
recomanada. Els efectes adversos van ser
més greus, quan es va associar la vacuna
contra el VPH a la vacuna de la meningitis
EQUIP CAPS
Possibles efectes secundaris.
Setembre 2008. Gardasil
• Dolor, inflamació, picor, blaus o eritema en
el lloc de la injecció.
• Mal de cap.
• Febre.
• Nàusees.
• Mareigs.
• Vòmits.
• Desmais.
EQUIP CAPS
Reaccions al·lèrgiques
•
•
•
•
•
Dificultats per respirar.
Sibilàncies.
Broncospasme.
Urticària.
Granissada.
EQUIP CAPS
Comuniqui al seu “proveïdor”
• Ganglis inflats (coll, aixella, engonals).
• Dolor a les articulacions.
• Cansament o debilitat fora del que és
normal.
• Malestar general.
• Dolor a les cames.
• Falta d’alè.
• Dolor al pit.
EQUIP CAPS
Comuniqui al seu “proveïdor”
• Dolors musculars.
• Debilitat muscular.
• Convulsions.
• Dolor d’estomac fort.
(Posis en contacte amb el seu proveïdor si
té algun símptoma que el preocupi, encara
que sigui mesos després de rebre la
vacuna).
EQUIP CAPS
Algunes questions generals
• És molt imprudent parlar de “vacuna
contra el càncer”, o “contra el càncer
d'úter”, o “contra el càncer de coll d'úter”,
com s'ha fet. És fals. És la vacuna contra
alguns tipus de virus del papil·loma humà
(contra una proteïna de la seva càpsula,
per a ser exactes
EQUIP CAPS
RAONS Per a una Moratòria
• Durant l'últim trimestre del 2007 un grup
d'investigadors, epidemiòlegs,
divulgadors, van obrir una moratòria a
l'opinió pública, allotjada en la pàgina web
del CAPS. A data de 30 de Març de 2009,
ha recollit unes 8661 signatures,
sol·licitant al Ministeri una moratòria.
EQUIP CAPS
• Per a quan es comencin a prevenir els
primers casos de càncer de coll uterí,
dintre d'almenys 30 anys, el SNS s'haurà
gastat uns 4.000 milions d'euros. Prevenir
una sola mort per càncer de
cèrvix, llavors, haurà costat al SNS 8
milions d'euros, sense estalviar un sol
euro en el dispositiu actual de detecció
precoç (citologies, etc).
EQUIP CAPS
• Quantes altres iniciatives en prevenció o
atenció sanitària, es podrien fer i no es
faran?
• Què es deixarà de fer del que ja es fa, per
a anivellar els pressupostos
EQUIP CAPS
• Els assajos sobre la vacuna no han pogut
veure el seu efecte en la prevenció del
càncer, ja que aquest tarda molt en
desenvolupar-se; a més, hi ha possibilitats
reals, comprovades, de tallar el procés
abans que el càncer es desenvolupi, tant
mitjançant la immunitat natural com amb
el garbellat de lesions precancerosas i el
seu tractament.
EQUIP CAPS
• L'assaig que més temps de seguiment ha
tingut fins a ara ha estat de 6 anys (i és un
assaig de fase II) i l'assaig en fase III amb
major seguiment fins a ara té tan sols 3
anys. Atès que el càncer que es pretén
prevenir triga 30, 50 o més anys en
desenvolupar-se, la brevetat dels assajos
és òbvia.
EQUIP CAPS
• Davant aquesta situació d'utilitat encara
no demostrada, alts costos per al SNS i
prevalença baixa, la decisió més racional
seria, i és, esperar que s'acumuli més
evidència científica
EQUIP CAPS
• Com podem explicar-nos que el SNS no prengui
la decisió més racional possible quan es tracta
de defensar el bé públic? Òbviament, la
indústria farmacèutica i especialment les
companyies promotores duen anys
desenvolupant estratègies de cooptació i
creació d'un clima d'opinió favorable, exagerant
riscos amb la finalitat de convèncer-nos, primer,
que existia un problema, i que després ells,
precisament, tenien la solució
EQUIP CAPS
• Les estratègies de disease mongering invenció o exageració de malalties per a
introduir després un producte farmacèutichan estat criticades durament i amb tota
raó des de la deontologia publicitària per
l'abús de la bona fe i de l'aspiració a no
patir malalties que naturalment tenen la
població i els polítics, sovint llecs en
qüestions sanitàries
EQUIP CAPS
•
El cas que ens ocupa suposa la
consideració nova, molt greu, que tota
infecció per VPH és una malaltia a
prevenir, el que és fals; i a més amb
l'èmfasi, sens dubte interessat, en la “no
demostrada” prevenció del càncer de coll
uterí a Espanya.
EQUIP CAPS
• Per tot l'anterior, els signants d'aquest text
demanem al Ministeri de Sanitat i Consum i a
les Conselleries de salut de les CCAA una
moratòria en l'aplicació de la vacuna del VPH.
Ningú ha justificat que hi hagi pressa per a
l'aplicació d'aquest nou programa; per això, vam
sol·licitar obrir un període de reflexió, de
seguiment dels efectes de la vacuna en
poblacions reals i de realització d'estudis per a
conèixer el cost-efectivitat a mesura que hagi
noves dades.
EQUIP CAPS
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent
•
Hi ha canvis recents pel que fa a la
infecció per virus del papil·loma humà?
No. De fet desconeixem la seva història
natural. És l’ITS més freqüent i la més
benigna (el 90% de les infeccions
guareixen espontàniament). Seguim
sense saber perquè algunes infeccions
són persistents i cancerígenes ( al cap
de 20 - 30 anys provoquen càncer de
coll d'úter).
EQUIP CAPS
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
• Hi ha canvis en els països desenvolupats
de la epidemiologia del càncer de coll
d'úter que ho justifiquin? No. Per exemple,
a Espanya la incidència es manté estable i
baixa,
així
com
la
mortalitat
(respectivament, de 7.11 i de 2.4 casos
per 100.000 dones i any). En EEUU
disminueix, i cada any hi ha uns 11.100
nous casos i unes 3.700 morts per càncer
de coll d'úter
EQUIP CAPS
PREGUNTES BÀSIQUES SENSE
RESPOSTA CONCLOENT.
• La immunitat natural, comporta la presència
d'anticossos en sang? No. La xifra de Ac. En
sang és molt baixa o inexistent (en la meitat dels
casos) en les dones immunes naturalment. La
infecció no comporta virèmia (la replicació vírica
es produeix en la superfície epitelial, molt lluny
de les cèl·lules presentadores d'Ag. i dels
macròfags). Desconeixem en detall la resposta
immunològica normal, però és molt efectiva. A
més, no es veu afectada per la reexposició
deguda a l'activitat sexual continuada.
EQUIP CAPS
PREGUNTES BÀSIQUES SENSE
RESPOSTA CONCLOENT.
• La vacuna, i re-vacuna
provoca la
presència en sang de Ac., en dosi de fins
a vint vegades les màximes normals, però
existeix relació demostrada entre el nivell
d'anticossos i l'eficàcia de la vacuna? No.
No hi ha correlació immunològica
demostrada. Ignorem el mecanisme
d'acció de la vacuna. Se suposa que els
anticossos en sang ajuden a eliminar els
virus en la superfície epitelial, però no
sabem com. La immunitat natural és
cel·lular, no serològica .
EQUIP CAPS
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
• Si la vacuna elimina els virus, pot tenir un doble efecte,
beneficiós i perjudicial? Si. Per exemple, la vacuna
disminueix les infeccions persistents i les lesions premalignes causades pels virus contra els quals es vacuna
(beneficiós). Però si eliminés altres virus del papil·loma
humà no sabríem com valorar-lo. Per exemple, la coinfecció amb els tipus 6 i 11 (sota risc oncològic)
disminueix la possibilitat de ser infectat pel tipus 16 (alt
risc oncològic). En general s'accepta que la vacuna evita
la presència o activitat dels virus contra els quals vacuna.
Per això canvia l’”ecologia” del coll uterí i voltants, hi ha
dades que suggereixen un efecte de “nínxol ecològic”,
que permet la proliferació
d'altres virus d'alt risc
EQUIP CAPS
oncològic, o la transformació dels de baix risc.
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
•
S'ha demostrat la seva efectivitat? No; no es tenen
dades sobre la seva efectivitat en la pràctica clínica
diària, ni tan sols assajos clínics amb resultats en
salut en les nenes que es proposa la vacunació. Es
tenen dades d'eficàcia de gairebé el 100% (resultats
d'assajos clínics per als quals es compleixen totes
les condicions ideals, molt diferents de la clínica
diària), per a lesions associades als virus contra els
quals es vacuna, en dones de 16 a 26 anys,
generalment blanques, sanes, de països
desenvolupats i educades. Quan es té en compte “la
intenció de tractar” (s'inclouen tots els pacients
participants en els assajos, encara que no hagin
complert les condicioni ideals) l'eficàcia baixa al
50%, i si s'inclouen les lesions associades als virus
contra els quals es vacuna, l'eficàcia baixa fins al
EQUIP CAPS
17%.
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
• Se sap quant dura la immunitat? No, no se
sap. El màxim demostrat són sis anys. Si
la immunitat decau, es podria precisar una
re-vacunació cada cert temps. A més de la
despesa i complicacions que això implica,
no sabem si al cedir la immunitat artificial
s'afebliria la immunitat natural i hauria
infeccions oncogèniques més greus i
agressives ( alguna cosa semblant
succeeix amb la vacunació contra la
varicel·la).
EQUIP CAPS
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
• S'ha determinat el cost - efectivitat de la
vacuna? Si. Però s'assumeixen condicions no
demostrades. Especialment respecte a
l'efectivitat i respecte a la durada de la vacuna.
De fet, en condicions molt probables, si la
immunitat provocada per la vacuna dura menys
de 30 anys, i si l'efectivitat és del 70% a
Canadà, el cost - efectivitat és nul. És a dir,
caldria vacunar a infinites nenes per a evitar un
cas de càncer de coll d'úter.
EQUIP CAPS
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
• Serveix en dones que ja han iniciat
l'activitat sexual? No. Les dones es
contagien al començament de l'activitat
sexual.
L'eficàcia
(assajos
clínics,
condicions ideals) és molt baixa en dones
que ja han iniciat l'activitat sexual, al
voltant del 17%. És una vacuna
profilàctica (que evita el contagi), no
terapèutica (que elimini el virus de les
cèl·lules epitelials
EQUIP CAPS
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent
• Hi ha assajos clínics i estudis
independents, no finançats o promoguts
per la indústria farmacèutica? No, o bé
són irrellevants. El gruix de la investigació
sobre la vacuna contra el virus del
papil·loma humà ha depès, depèn i
dependrà de la indústria que fabrica
aquestes vacunes. S'ignora perquè els
governs dels països desenvolupats han
renunciat a tenir un paper actiu en el
conjunt de la salut sexual, i es reserven
només el paper passiu de “pagador” de la
EQUIP CAPS
vacuna.
Preguntes bàsiques sense
resposta concloent.
• Cal mantenir el programa actual de
detecció precoç del càncer de coll d'úter?
Si. Els actuals programes de clivatge amb
la citologia (Papanicolau) tenen greus
problemes de cobertura i fonament
científic, però la vacuna no els evita,
doncs combat només dos dels quinze
virus oncogènics. No sabem que forma es
modificarà la sensibilitat i especificitat del
clivatge
EQUIP CAPS
Conclusions
• Desconeixem moltes etapes sobre la
historia natural del càncer de coll de úter.
• Les dades sobre eficàcia no han
demostrat que la vacuna contra el virus
del papil·loma humà disminueixi la
incidència i/o la mortalitat del càncer de
coll de úter.
EQUIP CAPS
Conclusions
• No hi ha dades publicades que avalin l’efectivitat
de la vacunació contra el virus del papil·loma
humà.
• No hi ha raons científiques que avalin la
urgència por vacunar.
• No s’han definit els objectius de la vacunació.
• No sabem l’ impacte sobre la percepció del risc
de Malalties de Transmissió sexual.
EQUIP CAPS
Conclusions
• Anem extrapolant i no ens basem en dades
científiques ni en estudis de població. (de la
primera
joventut
a
l’adolescència,
de
seroconversió a eficàcia, de resultats intermedis
a resultats finals, de duració provada de cinc
anys a suposar que serà de per vida) i amb això
es perd en seguretat i en ciència.
• Convé la prudència per a no errar ni generar
expectatives excessives, pors i/o desconfiança
en la població.
EQUIP CAPS
Conclusions
• Si las autoritats polítiques introdueixen la
vacunació, és fonamental que els professionals i
la població coneguin els seus beneficis i riscos.
• Hauríem de plantejar el consentiment informat a
les adolescents.
• Es necessiten estudis que permetin avaluar a
curt i llarg termini el impacte i la seguretat de la
decisió de vacunar.
EQUIP CAPS