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número Salut cardiovascular Batecs febrer / 2004 LES MALALTIES CARDIOVASCULARS: REPERCUSSIONS SOCIOSANITÀRIES I FACTORS DE RISC ■ CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, VALVULOPATÍAS Y MIOCARDIOPATÍAS ■ SÍNDROME METABÓLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ■ PREVENCIÓ DES DE LA INFÀNCIA DE LES MALALTIES CARDIOVASCULARS ■ RAONS PER A NO FUMAR. LA VISIÓ D’UN CARDIÒLEG ■ REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR. LA VIDA DESPUÉS DE UN EPISODIO CARDIACO ■ PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR: QUÉ APORTA LA ENFERMERÍA 62 últimes pàginesSalut cardiovascular EDITA Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública DIRECCIÓ Unitat d’Educació per a la Salut REDACCIÓ v v S 60 Demència senil S 61 Osteoporosi Javier Parra v S 59 Trastorns de la conducta alimentària ASSESSORAMENT LINGÜÍSTIC Servei d’Assumptes Generals MAQUETACIÓ Javier Parra FOTOGRAFIA Javier Parra DISSENY DE LA PORTADA Javier Parra COL·LABORADORS D’ESTE NÚMERO Francisco Aguilar. Rosa Andreu. Antonio Hernández. Àngel Llàcer. Empar Lurbe. Carlos Morillas. Jesús Navas. Amparo Peiró. Josep Redón. Rafael Rodríguez. Antonio Ruiz. Eva Solá. Mª Isabel Torró. Exahurit vS 58 v v Tabaquisme S 57 Sexualitat S 56 Esquizofrènia vS 55 vS 54 S 53 Humanització de l’atenció sanitària IMPRESSIÓ I FOTOCOMPOSICIÓ Federico Domenech, SA DEPÒSIT LEGAL V-1063-1988 VIURE EN SALUT s’envia gratuïtament a tots els col·legis, ajuntaments i centres sanitaris de la Comunitat Valenciana. També es tramet a les associacions, entitats o persones que ens envien la butlleta de subscripció o que ens ho sol·liciten per carta o per telèfon. Agrairíem que se'ns comunicara qualsevol anomalia observada en la recepció, per tal de corregir-la, i també els canvis de domicili. La Conselleria de Sanitat, entitat editora de VIURE EN SALUT, no s'identifica necessàriament amb les opinions expressades pels redactors i col·laboradors de la publicació. Salut, un enfocament de gènere Nutrició v VIURE EN SALUT autoritza la reproducció dels seus textos, sempre que se'n cite la procedència. Alhora, demanem que ens feu arribar dos exemplars de la publicació on s'incloguen els seus continguts. Us convidem a fer una revista cada vegada més vostra. No dubteu a donar-nos la vostra opinió sobre la revista, expressar el vostre acord o desacord amb els articles d'opinió que hi apareixen, aportar suggeriments, plantejar dubtes o peticions, etcètera Esperem les vostres col·laboracions. Adreceu-vos a: Direcció General de Salut Pública Unitat d’Educació per a la Salut 96 386 80 00 Misser Mascó, 31-33 46010 València B U T L L E T A D E S U B S C R I P C I Ó G R A T U Ï T A Cognoms i nom: ______________________________________________________________ Domicili: ____________________________________________________________________ Localitat: ______________________________ Telèfon: ______________________________ Província: __________________________________ C.P: ____________________________ Data de naixement: ________________ Professió: ________________________________ TRAMETRE A: Direcció General de Salut Pública Unitat d’Educació per a la Salut Misser Mascó, 31-33 46010-VALÈNCIA 2 vS 62 editorial Salut cardiovascular E n 1978, quan els delegats presents en la Conferència Internacional d'Alma-Ata van elaborar una llista amb els huit elements essencials de l'atenció primària de la salut, no es feia cap referència al tractament o la prevenció d'afeccions com les cardiopaties o els accidents cerebrovasculars. Aleshores es considerava que les malalties cardiovasculars (MCV) eren pròpies dels països industrialitzats. En l'actualitat, la realitat és molt diferent: les malalties cardiovasculars no només han aparegut pràcticament en tots els països –llevat dels més pobres de tots–, sinó que ja s'han propagat de forma notable. Esta càrrega cada vegada major representa una amenaça real d'entorpiment del desenvolupament social i econòmic. Els factors de risc servixen d'indicadors de l'estat de salut futur, i cinc de les deu principals amenaces mundials tenen relació amb malalties no transmissibles, com la hipertensió arterial, el tabaquisme, el consum d'alcohol, la hipercolesterolèmia, l'obesitat o el sobrepés. Sumari vS 62 últimes pàgines 2 .......................Últims números publicats editorial 3 .......................................................... informe 4 ...........Les malalties cardiovasculars: repercusions sociosanitàries i factors de risc JOSEP REDÓN 6 .......................Cardiopatía isquémica, valvulopatías y miocardiopatías onar Aurícula izquierda a Aort Pulm Gràcies a les nombroses investigacions realitzades sabem quines són les causes de les epidèmies de MCV en les poblacions. Els canvis en les estratègies de comercialització i els intercanvis internacionals continuen impulsant la transició nutricional cap a règims alimentaris molt rics en greixos saturats, sucre i sal. Al mateix temps, el consum d'elements protectors com la fibra o els fitoproductes, presents en les fruites i verdures, tendix a ser cada vegada menor. Eixe tipus d'alimentació, unida al tabac i el sedentarisme, és terreny abonat per a la propagació de l'aterosclerosi entre el conjunt de la població i per a la generalització de les MCV. En resum, els principals factors de risc de malalties cardiovasculars –a saber, el consum de tabac, una alimentació inadequada i la falta d'activitat física (que principalment es traduïxen en unes concentracions de lípids poc saludables, un alt índex de massa corporal i hipertensió arterial)– són la causa com a poc d'entre un 75% i un 85% dels nous casos de cardiopatia coronària. Si eixos factors es mantenen sota control, la cardiopatia coronària rara vegada provoca la mort. Desafortunadament, en quasi tots els països la immensa majoria de les poblacions estan exposades a les MCV pel fet que els factors de risc se situen per damunt dels nivells òptims. En els països rics, només al voltant del 5% dels hòmens i dones adults respecten eixos nivells i presenten índexs de risc baixos. RAFAEL RODRÍGUEZ Aurícula derecha En el món de hui, la majoria de les morts es deuen a malalties no transmissibles (32 milions), i més de la meitat d'estes (16,7 milions) són imputables a les MCV; més d'una tercera part d'eixes defuncions es donen en adults de mitjana edat. En els països desenvolupats, les cardiopaties i els accidents cerebrovasculars constituïxen la primera i la segona causa de defunció més importants entre els hòmens i les dones. Paradoxalment, les malalties cardiovasculars han començat a disminuir en els països industrialitzats que les van patir primer. ículo Ventrcho dere Ventrículo izquierdo A Espanya, les malalties cardiovasculars constituïxen la primera causa de mort. L'any 2000 van causar més de 125.000 defuncions, el 35% del total. La tercera part d'este grup la representa la malaltia isquèmica del cor. Segons estimacions realitzades, l'any 2002, 68.500 persones van patir un infart agut de miocardi, de les quals 27.500 van morir abans d'arribar a un hospital. Cal afegir a estes xifres l'elevada càrrega econòmica que l'atenció i el tractament d'estes malalties generen: aproximadament 2.000 milions d'euros. Estes dades han portat al Ministeri de Sanitat i a les comunitats autònomes a elaborar el Pla Integral de Cardiopatia Isquèmica (PICI). Este pla, que es posarà en marxa al llarg de 2004, marca uns objectius que estan basats en l'educació i la promoció d'hàbits més saludables –s'ha demostrat que són una de les estratègies més efectives– i en la disminució dels temps d'assistència a estos malalts. 8.......................Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular CARLOS MORILLAS. EVA SOLÁ. ANTONIO HERNÁNDEZ 10 ...Prevenció des de la infància de les malalties cardiovasculars EMPAR LURBE. Mª ISABEL TORRÓ. FRANCISCO AGUILAR. ROSA ANDREU 12.........................Raons per a no fumar. La visió d’un cardiòleg ÀNGEL LLÀCER 14...........Rehabilitación cardiovascular. En este marc, a la Comunitat Valenciana el plantejament té una dimensió intersectorial, compta amb les aportacions que es fan des de les administracions públiques, el sistema educatiu, les societats científiques i les associacions ciutadanes. S'està prestant especial interés en la prevenció primària, amb iniciatives dirigides a totes les etapes de la vida, des dels primers anys a l'edat adulta, així com en la investigació de nous factors de risc que podrien estar implicats en el desenvolupament d'estes malalties. La vida después de un episodio cardiaco JESÚS NAVAS 16....................Promoción, prevención y rehabilitación cardiovascular: qué aporta la enfermería ANTONIO RUIZ. AMPARO PEIRÓ agenda 18.............Cursos. Congressos. Seminaris recursos 19 ................................Materials temàtics vS 62 Així, si aconseguim anar avançant tant en el terreny de la prevenció, a través de la reducció i el control dels factors de risc evitables, com en el de l'assistència sanitària, augmentant i millorant els recursos del nostre sistema de salut, aconseguirem no només la supervivència de la població de risc, sinó que aconseguirem també quelcom de molt més important, millorar la salut i la qualitat de vida de la nostra societat. 3 ÍNDICE informeSalut cardiovascular Les malalties cardiovasculars: repercussions sociosanitàries i factors de risc JOSEP REDÓN A pesar que les malalties de l'aparell circulatori tenen un gran impacte sociosanitari, no sempre es valora bé la importància que tenen. La malaltia isquèmica del cor, la insuficiència cardíaca, les lesions vasculars del sistema nerviós i el dèficit de reg vascular perifèric tenen l'origen en un dany vascular que ja s'inicia després del naixement i es desenvolupa al llarg dels anys, però la velocitat de progressió i la incidència d'episodis clínics que se'n deriven depenen de la presència dels factors de risc cardiovascular, alguns dels quals són susceptibles de ser modificats. 4 es malalties de l'aparell circulatori són les de major importància per l'impacte sociosanitari que tenen, tant en els països desenvolupats com en els que estan en vies de desenvolupament. Encara que la incidència varia entre els països desenvolupats, de forma que en els països del Sud d'Europa és menys de la meitat de la que patixen els països del Nord, no per això deixa de tindre transcendència en la salut de la població mediterrània, ja que el que succeïx és que hi ha una translació de l'escenari de risc a edats més avançades i el nombre absolut de morts per malalties cardiovasculars contínua creixent, en part per l'envelliment de la població. També dins d'Espanya hi han marcades diferències entre comunitats autònomes i fins i tot entre àrees geogràfiques de la mateixa comunitat autònoma, i no és la Comunitat Valenciana de les més afavorides. L La malaltia isquèmica del cor, la insuficiència cardíaca, les lesions vasculars del sistema nerviós i el dèficit del reg vascular perifèric són situacions comunes en el nostre entorn, encara que no sempre n'està ben quantificada la importància. A l'origen hi ha un dany vascular, l'arteriosclerosi i ateromatosi, que ja s'inicia després del naixement i es desenvolupa al llarg dels anys, però la velocitat de progressió i la incidència d'episodis clínics que se'n deriven depenen de la presència dels factors de risc cardiovascular, alguns dels quals són susceptibles de ser modificats. La hipertensió arterial, la hipercolesterolèmia, la diabetis i el consum de tabac representen la punta de l'iceberg dels factors de risc. S'hi unix l'obesitat, situació en franc increment i l'impacte de la qual en la resta dels factors és de gran transcendència. Repercussions sociosanitàries La mortalitat per malalties cardiovasculars encara és la primera causa de mort a Espanya, representa l'any 2000 el 34,9% del total de defuncions. Encara que la incidència de malalties cardiovasculars i malaltia isquèmica del cor, ajustada per edat i sexe, està descendint en ambdós sexes (figura 1), el nombre total de defuncions no només no decreix, sinó que s'incrementa progressivament (figura 2), com a conseqüència de l'envelliment de la població. Entre les causes cardiovasculars més freqüents, les malalties isquèmiques del cor (infart agut de miocardi, angina de pit, etcètera) es mantenen com la primera causa de mort, amb 39.315 morts a l'any. La cardiopatia isquèmica és, de bon tros, la primera causa de mortalitat cardiovascular en l'home; ara bé, en la dona persistix l'accident vasculocerebral com la primera causa, encara que les diferències amb la cardiopatia isquèmica es van acurtant progressivament com a conseqüència del descens progressiu de la incidència d'ictus i l'estabilització en les xifres de cardiopatia isquèmica. Al costat de l'impacte en la mortalitat, hem de considerar l'elevadíssima morbiditat, que representa una càrrega per als sistemes sanitaris i socials i que va incrementant-se dia a dia (figura 3). L'any 2000, a Espanya, dades procedents de l'enquesta de morbiditat hospitalària indiquen que entre un total de més de 4,5 milions d'altes hospitalàries a Espanya (11.277 per 100.000 habitants), el 12,3% (1.382/100.000 habitants) hi van anar per malalties de l'aparell circulatori. Per sexes, les malalties que van donar lloc a més hospitalitzacions en els hòmens van ser les de l'aparell circulatori, amb el 14,5% del total, i en dones, encara que en primer lloc es troben les malalties obstètriques directes amb l'11,8% del total, en segon lloc es troben les de l'aparell circulatori amb un 10,2%. En el terreny de l'atenció primària, la hipertensió arterial, un dels principals factors de risc, és la primera causa de consulta: arriba al 5% de les visites. Factors de risc La prevalença de cada un dels factors de risc és molt elevada entre la població i, en general, s'incrementa amb l'edat. La hipertensió arterial, el més prevalent dels factors, se estima que està present en el 25% a 30% de la població adulta, taxa que supera el 65% en persones per damunt dels 65 anys. La hipercolesterolèmia arriba a una prevalença superior al 25%. La diabetis està present en el 6 a 7% de la població adulta, i a partir dels 60 anys esta prevalença és superior al 15%. El tabaquisme està present en el 20% de la població adulta espanyola. Finalment, cal esmentar l'increment progressiu de l'obesitat, que ja abasta el 13% de la població, amb unes taxes de sobrepés que sobrepassen el 25%. En els últims 25 anys s'han aconseguit grans avanços en el coneixement, la repercussió i la intervenció sobre els factors de risc. En línies generals, els factors de risc cardiovascular tenen tendència a agregar-se, potencien els seus efectes deleteris sobre la paret vascular i pareix que actuen sobre els mateixos punts diana. Agregació de factors de risc Els factors de risc cardiovascular (FRCV) es presenten amb freqüència agregats, agregació que és molt superior a la que es podria esperar per l'atzar, i això és degut al fet que en l'origen hi ha factors comuns. Així, el 35% dels pacients hipertensos tenen dislipèmia, tant per valors elevats de colesterol com per la presència d'una síndrome metabòlica caracteritzada per valors baixos de vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular HDL-colesterol i augment de triglicèrids. El 15% dels hipertensos són també diabètics, pacients que al seu torn tenen una alta prevalença de dislipèmia. Al llarg de la vida d'un diabètic, la hipertensió està present fins en el 90% dels pacients. 1 Tendència de la taxa (Espanya, 1975-1998) 2 Tendència de la mortalitat (Espanya, 1975-1998) Sinèrgia en la repercussió sobre els òrgans diana La repercussió dels FRCV sobre els òrgans diana es potencia, de forma que la coincidència de dos dels factors de risc produïx un efecte superior a la suma dels dos per separat. L'estudi de Framingham ens va il·lustrar sobre les repercussions de l'agregació d'una manera diàfana. En la figura 4, presa d'este estudi, veiem gràficament este impacte. Dianes comunes Encara que les repercussions cardiovasculars de la presència de cada un dels factors de risc diferixen entre els uns i els altres, les vies finals sobre les quals actua cada factor de risc sobre el sistema cardiovascular pareix que són les mateixes. La disfunció de la capa endotelial que entapissa les artèries és la primera conseqüència observable, i en estes cèl·lules endotelials es pot observar com a punt central l'increment de l'estrés oxidatiu. Abordatge preventiu comú L'elevada coincidència de factors de risc amb orígens interrelacionats en molts casos obri el camí perquè l'abordatge preventiu i terapèutic haja de fer-se en conjunt i optimant les mesures que puguen ser beneficioses per a diversos dels factors. L'estímul de la pràctica d'exercici físic regular, la dieta d'estil mediterrani, evitar el sobrepés i el consum excessiu d'alcohol, al costat d'evitar el consum de tabac, són mesures d'aplicació general, tant per a la prevenció primària dels factors de risc com per a facilitar-ne el control, tot i que està encara per demostrar el verdader paper protector d'altres elements dietètics presents en la nostra dieta tradicional, com algunes vitamines, l’àcid fòlic o els antioxidants. Josep Redón Mas. Unitat d'Hipertensió. Medicina Interna. Hospital Clínic Universitari de València. Correu-e: [email protected] 3 Taxa de morbiditat hospitalària (Espanya, 1977-1997) 4 Potenciació dels factors de risc cardiovascular. Estudi Framingham B i b l i o g r a f i a Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-1053. National Cholesterol Education Program. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III): Final Report. Circulation 2002;106:3143-3420. ■ Pressió arterial sistòlica 105¨195 105¨195 105¨195 105¨195 105¨195 185 335 335 335 335 AHA Guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 Update. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patiens without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 2002;106:338-391 ■ Colesterol ■ Intolerància a la glucosa o o ✚ ✚ ✚ American Diabetes Association: Clinical Practice. Recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(suppl 1):S1-S126. ■ Cigarrets o o o ✚ ✚ Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Nutrición y Obesidad 2000;3:285-299 ■ Hipertensió ventricular esquerra en ECG o o o o ✚ vS 62 5 ÍNDICE informeSalut cardiovascular Cardiopatía isquémica, valvulopatías y miocardiopatías RAFAEL RODRÍGUEZ La cardiopatía isquémica, las valvulopatías y las miocardiopatías son algunas de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes que afectan al normal funcionamiento del corazón. La primera se debe a la obstrucción de las arterias coronarias, la segunda es consecuencia de las lesiones que presentan las vávulas cardiacas y el último grupo, las miocardiopatias, ocasionan síntomas de insuficiencia cardiaca. as enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro país, representan el 35% de todas las defunciones, con una tasa bruta de 315 por 100.000 habitantes (INE,2003). Son una fuente importante de discapacidades y un enorme coste para la asistencia sanitaria, estimándose para el 2003, sólo para la cardiopatía isquémica, un costo de 1.948 millones de euros. L Estas enfermedades vienen definidas por aquellas alteraciones del corazón o del entorno vascular que ocasiona una disfunción en el normal funcionamiento del mismo. Esto dificulta el impulso de la sangre por el sistema circulatorio a los órganos y tejidos, convirtiendo esta labor en ineficaz para las necesidades del organismo. Las enfermedades cardiovasculares más frecuentes las podemos resumir en las siguientes: 6 •Cardiopatía isquémica (angor pectoris e infarto agudo de miocardio), que tiene su origen en un insuficiente aporte de sangre y oxígeno al músculo cardiaco a través de las coronarias. •Valvulopatía o lesiones de las válvulas (compuertas que controlan la dirección del flujo de la sangre a través del corazón). •Miocardiopatía (enfermedad del músculo cardiaco). •Intoxicaciones cardiacas por sustancias tóxicas (alcohol o drogas). •Causas extracardiacas que afectan al rendimiento cardiaco: anemias severas, hipertiroidismo (actividad aumentada de la glándula tiroidea), enfermedades del riñón, en el embarazo, infecciones, etcétera. •Malformaciones cardiacas congénitas. •Arritmias cardiacas. Anomalía del ritmo cardiaco, bien por ser más rápido (taquicardias), demasiado lento (bradicardias) o de forma irregular. El estudio PRIMVAC (Proyecto de Registro de Infarto de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón) con nueve años de seguimiento, muestra que el 45% eran hipertensos, el 28% diabéticos y el 30% dislipemicos. Con respecto a la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos era del 13% y al año del 23% de los ingresados vivos por un IMA. Si comparamos entre provincias españolas (año 1998) vemos que la Comunidad Valenciana tiene una de las mayores tasas de mortalidad en España (112,97/100.000 h/año), frente a otras ciudades del interior (Cuenca: 71,49/100.000/h/año); pudiendo tener explicación por la mayor cantidad de diabéticos (prevalencia de diabetes superior al 25% en las zonas mediterráneas) o por los resultados del estudio Cuatro provincias, en el que se observa un mayor índice de masa corporal y una ingesta más elevada de energía, colesterol y sodio, en los niños de las ciudades con mayor mortalidad por cardiopatía isquémica. ¿Qué es la cardiopatía isquémica? Valvulopatías El corazón es el órgano del cuerpo que impulsa la sangre hacia la aorta y la pulmonar para, a través de las arterias, llevarla a los tejidos, ya que la sangre es necesaria para que las células consigan el oxígeno y los nutrientes necesarios para sus funciones. El corazón constituido por músculos, precisa, así mismo, de sangre que le es proporcionada por las arterias coronarias, las cuales nacen en la aorta. Las válvulas cardiacas se comportan como puertas antirretorno, permitiendo el paso de la sangre en una dirección. El corazón está formado por cuatro cavidades cardiacas: las aurículas (derecha e izquierda) y los ventrículos (derecho e izquierdo). Entre ellos están las válvulas mitral y tricúspide. En la salida de los ventrículos se hallan la válvula pulmonar, que permite el paso de la sangre hacia los pulmones para recoger él oxígeno, y la válvula aórtica, inicio de la arteria aórtica que llevará la sangre cargada de oxígeno a todo el cuerpo. Cuando este flujo, debido al depósito de sustancias en las paredes de las mismas (placas ateromatosas), se ve reducido por obstrucción total o parcial de las arterias coronarias, se produce la llamada cardiopatía isquémica. Si la obstrucción es total se produce un infarto agudo de miocardio, que supone la muerte de una parte del músculo cardiaco. Esto provoca la pérdida de fuerza para impulsar la sangre y, al mismo tiempo, la aparición de arritmias, que son las que suelen producir la muerte en el infarto. El síntoma típico es el dolor opresivo e intenso en la zona central del tórax con irradiación a hombros y brazos, preferente izquierdo, así como a la mandíbula, que se puede acompañar de sudoración fría, mareos, nauseas o vómitos y que tiene una duración mayor de 20 minutos. En 2002 se produjeron en España 68.500 infartos agudos de miocardio (IMA), muriendo de forma súbita 27.500 enfermos antes de llegar al hospital. Si a esto sumamos los casos que llegan pero luego fallecen a pesar de los tratamientos, la mortalidad global por esta enfermedad es del 56,5% a los 28 días de haber sufrido el infarto. Podemos lesionar la válvula impidiendo que se abra(estenosis) o que no se cierre bien (insuficiencia); aunque es frecuente que existan ambas lesiones a la vez (doble lesión valvular). ¿Por qué aparecen? Hacia los años cincuenta, la valvulopatía más frecuente era la estenosis de la válvula mitral producida por la fiebre reumática, “enfermedad que lame las articulaciones y muerde el corazón, causada por la infección del estreptococo del grupo A”. En la actualidad la más frecuente es la estenosis de la válvula aórtica, que se produce por el depósito de calcio sobre la misma, lo que dificulta su apertura. Esta valvulopatía es un deterioro causado por la edad y asociado a mecanismos de aterosclerosis, junto con lesiones inflamatorias (autoinmunidad) durante nuestra vida, y viene a manifestarse entre los 60 y los 75 años de edad. Otras causas son las de origen congénito, ocasionadas por defectos en la formación de las válvulas durante la gestación en el útero de la madre. vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular Obstrucción coronaria Valvulopatías Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral más frecuente en nuestro país. Habitualmente está producida por fiebre reumática. Es más frecuente en la mujer que en el hombre (2/1) y, al ser un deterioro progresivo, es habitual que produzca molestias entre 20 y 30 años después de su inicio. Se produce una dificultad en el paso de la sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo (ver figura). Se considera ligera a áreas de apertura >2 cm2, o severas cuando <1 cm2. Al retenerse la sangre en la aurícula izquierda ésta se dilata. El “encharcamiento” de la sangre favorece la aparición de coágulos y embolias que suelen afectar al cerebro (hemiplejías). Tambien hay tendencia a “encharcarse” la sangre en los pulmones (edema de pulmón) desencadenando fatiga y dificultad para respirar incluso al estar en la cama. La estenosis de la válvula mitral suele producir arritmias tipo fibri- vS 62 La insuficiencia mitral. Se produce cuando existe un retorno de sangre hacia la aurícula debido a que las valvas no cierran bien. La válvula está sujeta por cuerdas tendinosas que van desde las valvas hasta los músculos papilares (pilares). La lesión de estos pilares puede deberse a una fiebre reumática; a un acumulo de calcio, o bien por que se han deteriorado haciéndose más débiles y elásticas (provocan el prolapso de la válvula hacia la aurícula). La insuficiencia coronaria o infarto del músculo puede hacer que se rompan las cuerdas o que pierda fuerza el músculo (pilar) que las tensa cuando la válvula se cierra. La insuficiencia mitral ocasiona una dilatación y un aumento de la presión en la aurícula. Se considera severa cuando por planimetría su área es >8 cm2 y ligera cuando es <4cm2. Tiene una enorme importancia la causa que la provoca (isquémica, prolapsos, endocarditis, enfermedades conectivo –Síndrome de Marfan...). La estenosis válvula pulmonar. Es una patología rara en el adulto y poco frecuente en el recién nacido. Habitualmente es congénita. Esta anomalía de la válvula dificulta la salida de la sangre hacia el pulmón. En el niño o recién nacido se suele practicar una valvuloplastia (técnica que emplea un balón-catéter para dilatar la válvula). Se considera una estenosis severa cuando su gradiente es >a 80 mm Hg y ligera <30 mm Hg. La insuficiencia válvula pulmonar. En el adulto es frecuente encontrar pequeñas insuficiencias pulmonares, que en la mayoría de ocasiones carecen de importancia (poca repercusión hemodinámica). lesiones de la válvula onar onar Pulm Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo Ventrículo izquierdo lación auricular (pérdida del ritmo aurículo-ventricular), siendo necesario en la mayoría de casos la adminstración de fármacos que impidan la coagulación de la sangre. La Aurícula derecha Pulm onar Pulm Pulm onar onar Pulm La estenosis mitral. Es la segunda lesión valvular Aurícula izquierda ículo Ventrcho dere La insuficiencia aórtica. Antes era frecuente por causa reumática; en la actualidad es más frecuente por dilatación de la arteria aórtica ascendente que tiene bastante relación con la hipertensión arterial. También puede deberse a una degeneración de la válvula, a enfermedades reumáticas no infecciosas, a medicamentos que pueden atacar la válvula, etcétera. Es frecuente encontrarla en la edad adulta, pudiendo estar presente muchos años. Se operan cuando causan síntomas como fatiga (disnea); cuadros de insuficiencia cardiaca; cuadros de angina de pecho, o cuando se dilatan excesivamente las cavidades del corazón. La valoración de su severidad se basa en la determinación del área de regurgitante en relación con el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, que si supera el 65% se considera severa, teniendo importancia añadida la causa y la rapidez de instauración de la misma. Aurícula derecha ículo Ventrcho dere La estenosis aórtica (ver figura) es grave cuando el área de apertura es inferior a 0,75 cm2, lo que correspondería a gradientes medios >60 mm Hg. Esta lesión hace que el ventrículo izquierdo se hipertrofie al tener que trabajar más. Como la salida hacia la aorta esta dificultada, suele acompañarse de insuficiencias mitrales (ver más adelante). Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda ta ta mente y suele manifestarse entre los 60 y los 75 años, predominando en el hombre. Producida por depósito de calcio sobre la válvula y que bien puede ocurrir sobre una válvula de tres compuertas (trivalva) o sobre válvula bicúspide (dos compuertas), siendo esta última de origen congénito y más frecuente en la mujer. Aurícula derecha ículo Ventrcho dere ¿Qué tipos existen? La estenosis aórtica. Es la más frecuente actual- ículo Ventrcho dere Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda ta Aor Aurícula derecha ta Aor ículo Ventrcho dere Si el flujo sanguíneo se reduce por obstrucción total o parcial de las arterias coronarias, debido al depósito de sustancias en las paredes de las mismas, se produce la cardiopatía isquémica. Aurícula izquierda Aor Aor ta Aor Aurícula derecha Insufciencia tricúspide Miocardiopatías Se entiende como miocardiopatía dilatada la “enfermedad específica del músculo cardiaco”, habitualmente de causa desconocida, correspondiendo a éstas el término de idiopáticas. Algunas de ellas son secundarias a miocarditis agudas virales (virus Coxakie A y B, ECHO, adenovirus, influenza, rubéola o poliomielitis); a cardiopatía isquémica (por mecanismos autoinmunes); a procesos infecciosos (sida, enfermedad de chagas); a procesos inflamatorios crónicos; a intoxicaciones por fármacos o metales; a alteraciones metabólicas y electrolíticas, o a enfermedades neuromusculares, entre otras. Encontramos un aumento de los diámetros de las cuatro cavidades cardiacas, con disminución del grosor de las paredes y presencia de fibrosis, necrosis e infiltración celular en el músculo cardiaco, incapaz éste de mantener una función normal (fracción de eyección) y ocasionando síntomas de insuficiencia cardiaca. La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante, que encontramos en el 0,2% de la población general. Se caracteriza por una hipertrofia ventricular izquierda de causa no conocida, reduciéndose la distensibilidad cardiaca (disfunción diastólica), ocasionando una reducción del gasto cardiaco, y con síntomas de insuficiencia cardiaca, dolor torácico, palpitaciones o síncopes. La muerte súbita es la complicación más relevante de esta enfermedad. Rafael Rodríguez Gil. Cardiólogo. Secretario general de Insvaco.r B i b l i o g r a f í a tricuspidea. Frecuentemente van asociadas a otras patologías cardiacas valvulares o isquémicas. Pueden ser orgánicas, por lesión directa sobre la válvula (el 5% de los que han tenido fiebre reumática tienen una estenosis tricúspide), o funcionales, por dilataciones de las cavidades cardiacas derechas y del anillo de la válvula. La afectación orgánica suele producirse por endocarditis infecciosa (frecuente en toxicómanos); por fiebre reumática; por tumores cardiacos; por prolapsos de la válvula; por radioterapia administrada en tumores de mama o pulmón; por traumatismos, o por enfermedades congénitas como la Enfermedad de Ebstein (la válvula tricúspide se halla más abajo, dentro del ventrículo derecho). Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI), Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003 Raquel Boix Martínez, Nuria Aragonés Sanz y M José Medrano Albero. Tendencias en la mortalidad por Cardiopatía Isquémica en 50 provincias españolas. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 850 – 856. Rodríguez Gil, Rafael; “Cirugía Valvular y Coronaria”, Plan de Humanización de la Atención Sanitaria; Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana –Insvacor- 2002 El infarto agudo de miocardio en la Comunidad Valenciana: El estudio PRIMVAC; Cabades O´Callaghan,A.; Cebrián Doménech,J.; Echánove Errazti,I.; Valls Grima,Fco. ; Mota Lopez,A.; Rodríguez Gil,R. Insvacor-Fundación Valenciana del Corazón 2002. Salvador Sanz,A.; “Insuficiencia Cardiaca”, Plan de Humanización de la Atención Sanitaria; Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana –Insvacor- 2002. Chorro Gascó,FJ.; “Cardiopatía Isquémica”, Plan de Humanización de la Atención Sanitaria; Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana –Insvacor- 2002. 7 ÍNDICE informeSalut cardiovascular Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular CARLOS MORILLAS. EVA SOLÁ. ANTONIO HERNÁNDEZ. Las alteraciones metabólicas que confluyen en este síndrome, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y convierten al enfermo en un paciente de alto riesgo. La prevención de las enfermedades cardiovasculares sería mucho más efectiva si se tratasen de forma conjunta los factores de riesgo combinados del síndrome metabólico. n la actualidad se prefiere clasificar los factores de riesgo cardiovascular atendiendo a la evidencia científica (Tabla 1) en relación con la enfermedad cardiovascular (causales > predisponentes > condicionales). Entre estos factores de riesgo cardiovascular tienen un papel primordial las alteraciones metabólicas: dislipemias (aumento de colesterol y cLDL, descenso de cHDL, aumento de triglicéridos, LDL pequeñas y densas, lipoproteína (a)), obesidad (especialmente la obesidad central), diabetes mellitus, HTA… Muchas de las alteraciones metabólicas tienen su nexo de unión en la insulinoresistencia, apareciendo el paciente con síndrome metabólico como exponente máximo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. E En primer lugar vamos a analizar por separado las distintas alteraciones metabólicas como factores independientes de riesgo cardiovascular; para, finalmente, definir el síndrome metabólico (pacientes con máximo riesgo cardiovascular, a los que hay que dedicar un gran número de recursos sanitarios). La obesidad está aumentando en todos los países desarrollados (epidemia del siglo XXI). 8 Considerarla como una enfermedad crónica y un factor de riesgo cardiovascular independiente, la converten en la enfermedad metabólica más frecuente y trascendente desde el punto de vista sanitario (especialmente por su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular en el contexto del síndrome metabólico). La obesidad se define como un acúmulo excesivo de grasa corporal, que se traduce en un aumento del peso corporal. En la actualidad el grado de obesidad se establece con relación al índice de masa corporal (IMC)1, por ser este valor el que mejor correlación tiene con el porcentaje de grasa corporal (Tabla 2). El riesgo de mortalidad se incrementa a partir de un valor del índice de masa corporal (IMC = peso en kg/(altura en m)2) de 27,8 kg/m2 para los hombres y de 27,3 kg/m2 para las mujeres. Los valores para IMC superiores a 31,1 kg/m2 en los hombres y 32,3 en las mujeres se asocian con una mayor mortalidad por todas las causas2. La elevada prevalencia de obesidad detectada en España (13,4% de la población general entre 25 y 60 años tienen IMC 30 kg/m2; 11,5% en varones y 15,2% en mujeres) y en nuestra comunidad, supone que muchos ciudadanos presentan un riesgo aumentado de discapacidad, morbilidad y mortalidad (especialmente por causas cardiovasculares) prematuras, debida a su sobrecarga ponderal (más del 50% presentan sobrepeso)3-4. En España ha habido un incremento porcentual del 47% entre 1987 y 1995, este aumento se ha producido tanto en varones como en mujeres y ha afectado a todos los grupos de edad, siendo más manifiesto a mayor edad y en personas con bajo nivel de instrucción 5. En Europa la prevalencia media de obesidad es de 15,25% para hombres y 17% para mujeres6. La aceptación de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular independiente o asociado 7, estaría sometido a una serie de consideraciones, siendo un posible factor determinante la edad del sujeto8. Frente a estudios epidemiológicos que sugieren que el riesgo cardiovascular vendría determinado por la alta frecuencia con la que se asocia a otros factores de riesgo, como hipertensión arterial (HTA), hiperlipoproteinemia, hiperglucemia, resistencia insulínica (síndrome metabólico) y sedentarismo, existen otros estudios que concluyen que se trata de un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria, al menos para hombres menores de 40 años9. Uno de los principales escollos para evaluar la magnitud del problema ha sido la disparidad de criterios para definir la obesidad y sus distintos grados10, hasta la clasificación propuesta por la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO) en 2000 (Tabla 2). Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de establecer unos criterios para definir la obesidad es el patrón de distribución del tejido adiposo. Se ha demostrado que la localización de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidad absoluta de tejido graso (Tabla 3). Se ha relacionado la distribución de la grasa corporal (Tabla 3) con diversas patologías, encontrando un predominio de grasa corporal central (obesidad androide o centrípeta) en HTA, DM tipo 2, hiperlipoproteinemia, accidentes vasculocerebrales (AVC), cardiopatía isquémica, síndrome de apneas del sueño (SAS), litiasis biliar, esteatosis hepática, algunos tipos de cáncer (mujer: vesícula biliar, mama, ovario y endometrio; hombre: próstata y colorectal)11. El coste directo de la obesidad en los países desarrollados puede representar alrededor del 5%-8% del gasto sanitario, a lo que habría que añadir los costes derivados del consumo de productos de adelgazamiento, consultas médicas y enfermedades concomitantes. En diversos estudios, se ha observado un aumento de la mortalidad cardiovascular: duplicándose si su índice de masa corporal (IMC)≥35 kg/m2 y triplicándose en pacientes con obesidad mórbida (IMC≥40 kg/m2). La dislipemia es el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, hecho ya conocido desde los clásicos estudios epidemiológicos de Framingham o MRFIT. Las hiperlipoproteinemias pueden definirse como un exceso de las concentraciones plasmáticas de colesterol (CT), triglicéridos (TG) o de ambas a la vez (comprobar la existencia de CT y/o TG ≥ 200 mg/dL en al menos dos ocasiones distintas). Las condiciones para el estudio analítico son: período de ayuno de 12-14 horas, sin éstasis de sangre prolongada, peso estable y dieta habitual las tres semanas previas, ausencia de enfermedad leve durante las tres semanas previas y de enfermedad grave, IAM o cirugía durante los tres meses previos, no toma de mediación que modifique el perfil lipídico durante el mes anterior. La prevalencia en España es de 30%-32% en hombres y de 24%-32 % en mujeres. La DM es un conjunto de síndromes que se caracterizan por un déficit en la secreción de insulina o de su acción y que producen alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular 1 Causales ■ Aumento de colesterol y cLDL ■ Descenso de cHDL ■ Tabaco ■ HTA ■ DM ■ Edad Predisponentes ■ Obesidad ■ Obesidad abdominal ■ Sedentarismo ■ Historia familiar de ECV ■ Etnia ■ Factores psicosociales Condicionales Clasificación propuesta por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) ■ Aumento de triglicéridos ■ LDL pequeñas y densas ■ Lipoproteína (a) ≥ 30 mg/dl ■ Aumento de homocisteína ■ Factores protrombóticos ■ Marcadores inflamación (PCR ultrasensible) Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal 3 Grado de obesidad según IMC (Kg/m2) 2 ■ Sobrepeso ■ Obesidad grado I ■ Obesidad grado II ■ Obesidad grado III (mórbida) 4 ¨ ¨ ¨ ¨ 25-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40 Identificación clínica del síndrome metabólico Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. 2000 Factor de riesgo Hombres Mujeres * (SEEDO) Mujeres (consenso europeo) ■ Índice cintura/cadera ≥≥1 ≥≥ 0,9 ≥≥ 0,85 ■ Cintura ≥ ≥ 102 cm ≥≥ 90 cm ≥≥ 88 cm *Las variaciones observadas en las mujeres se deben a que las medidas de riesgo en las mujeres españolas están tomadas en los valores superiores al percentil 90 (Consenso SEEDO’2000). grasas y proteínas; que conducen a hiperglucemia crónica que es responsable de complicaciones microangiopáticas (riñón, retina), neuropáticas y macroangiopáticas (corazón, miembros inferiores y cerebro). En España, los estudios realizados indican una prevalencia de DM conocida de 2,8%-6,9%. Hasta 1997, los criterios utilizados en España para el diagnóstico y clasificación de la diabetes eran los establecidos por el National Diabetes Data Group de la Asociación Americana de Diabetes, publicados en 1979 y asumidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 y 1985. Se han modificado los criterios al encontrar en los estudios epidemiológicos una buena correlación de las cifras de glucemia basal (consideradas clásicamente como normales) con la aparición de complicaciones crónicas, microangiopáticas (glucemia en ayunas ≥126 mg/dl) y macroangiopáticas (glucemia en ayunas ≥110 mg/dl). Es decir, presentando hiperglucemia en ayunas ya existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica y accidentes vasculocerebrales). La diabetes es considerada como prevención secundaria, ya que el riesgo de padecer un episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular) de un paciente diabético es similar al de un paciente que ya ha tenido un episodio isquémico previamente. En las nuevas recomendaciones (Asociación Americana de Diabetes, 1997) el cribado de diabetes se debe realizar mediante glucemia basal a la población que reúna las siguientes condiciones: •Todas las personas mayores de 45 años: Si es normal, se debe repetir cada tres años. •Cribado antes de los 45 años de edad en personas con alguno de los siguientes factores de riesgo (repetición si normal cada <3 años): •Obesidad (IMC ≥27 mg/m2; peso ≥120%). •Historia familiar de primer grado de diabetes. •Grupos étnicos de alto riesgo. vS 62 ■ Obesidad abdominal ¨ Hombres ¨ Mujeres ■ Triglicéridos ■ HDLC ¨ Hombres ¨ Mujeres ■ Presión arterial ■ Nivel de glucosa en ayunas •Macrosomía o diabetes gestacional previa. •Hipertensión arterial (PA ≥140/90 mmHg). •HDLc £ 35 mg/dl o triglicéridos ≥250 mg/dl. •Antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucosa en ayunas anómala. En el chequeo (Informe de Salud del Adulto) dirigido a la población mayor de 40 años promovido por nuestra conselleria “se busca de forma oportunista” el diagnóstico precoz de estas alteraciones metabólicas y se han diagnosticado “de novo” un porcentaje de 5%-10% de alteraciones metabólicas que esta población desconocía (principalmente dislipemias, HTA y diabetes y especialmente agrupadas en un pequeño número de pacientes de alto riesgo con síndrome metabólico). El diagnóstico de síndrome metabólico se establece cuando están presentes tres o más de los determinantes de riesgo que se indican en la tabla 4 (Criterios del Programa Nacional para el Control de la Dislipemia NCEP: ATPIII, 2001)12. La prevalencia de síndrome metabólico en población general española es del 15% y en países de nuestro entorno se sitúa entre el 9,7 y el 16%. El síndrome metabólico tiene como nexo de unión de las alteraciones metabólicas la existencia de insulinorresistencia. La definición de insulinorresistencia no está todavía bien establecida, utilizando como marcadores indirectos de insulinorresistencia los valores de insulina basal ≥16 mU/ml y a los 120’ de una sobrecarga oral de glucosa ≥62 mU/ml, así como valores de HOMA ≥3,8-413. Tradicionalmente la prevención de las enfermedades cardiovasculares suele hacerse de forma aislada sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Pensamos que sería mucho más efectiva si se tratasen de forma conjunta los factores de riesgo combinados del síndrome metabólico (riesgo multifactorial), actuando sobre el estilo de vida (dieta equilibrada, control de peso, prevención del consumo de alcohol y tabaco y prác- Nivel definitorio Perímetro de la cintura > 102 cm > 88 cm ≥ 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl ≥ 130/ ≥85 mm Hg ≥≥110 mg/dl tica de ejercicio físico regular) y farmacológicamente cuando fuese necesario. Carlos Morillas Ariño. Eva Solá Izquierdo. Antonio Hernández Mijares. Sección Endocrinología. Hospital Universitario Doctor Peset. Facultad de Medicina de Valencia. B i b l i o g r a f í a 1 Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Nutrición y Obesidad 2000; 3: 285-299. 2 Dwyer J. Policy and healthy weight. Am J Clin Nutr 1996; 63 (Suppl.): 415S-418S. Aranceta J, Pérez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, Foz M. Prevalencia de la obesidad en España: Estudio SEEDO’97. Med Clin (Barc) 1998; 111: 441-445. 3 4 Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana. Med Clin (Barc) 1996; 106: 529-533. 5 Gutierrez-Fisac JL. Aumento de la prevalencia de obesidad en España. Nutrición y Obesidad 1998; 1: 213-215. 6 Deurenberg P, Yap M. The assessment of obesity: methods for measuring body fat and global prevalence of obesity. Clin Endocrinol Metabol 1999; 13 (1): 1-11. 7 Solá E, Morillas C, Garzón S, Royo R, Bautista D, Núñez A, Hernández A. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad mórbida: influencia de la pérdida de peso. Med Clin (Barc) 2002 ; 119 (13): 485-488. 8 Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995; 44: 1-3. 9 Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna, Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial. Documento Conjunto para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Madrid, 1993; 43-44. 10 Monereo S, Durán M, Elviro R, Alvarez J. Epidemiología de la obesidad. En: Moreno B, Monereo S, Álvarez J. Obesidad. Presente y futuro. Madrid: Grupo Aula Médica S.A., 1997; 85-94. 11 Concepción L, Martí-Bonmatí L, Aliaga R, Delgado F, Morillas C, Hernández A. Estudio de la grasa abdominal mediante resonancia magnética: comparación con parámetros antropométricos y de riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2001: 117: 366-369. 12 Executive summary of the third report of the national Cholesterol Education program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497. Hernández A, Riera C, Solá E, Oliver MJ, Martínez-Triguero ML, Morillas C, Morales M. Prevalencia del síndrome metabólico entre pacientes con cardiopatía isquémica. Med Clin (Barc) 2003; 121 (6): 204-208. 13 9 ÍNDICE InformeSalut cardiovascular Prevenció des de la infància de les malalties cardiovasculars EMPAR LURBE. Mª ISABEL TORRÓ. FRANCISCO AGUILAR. ROSA ANDREU Els estudis fets en xiquets han demostrat que les lesions de les artèries comencen en la infància i que estan relacionades amb la presència de factors de risc semblants als identificats en els adults. La consideració conjunta de tots estos factors i la identificació de marcadors precoços de risc cardiovascular, permetran aportar estratègies efectives per a la promoció de la salut cardiovascular que poden complementar eficaçment l'atenció pediàtrica rutinària del xiquet. l desenvolupament de les malalties cardiovasculars s'inicia en els primers anys de la vida. Dades procedents de múltiples estudis en xiquets han demostrat que les lesions de les artèries comencen en la infància i que l'extensió dels canvis ateroscleròtics en xiquets i adolescents es relaciona amb la presència de factors de risc semblants als identificats en l'adult. D'ací que la promoció de la salut cardiovascular passa per iniciar un estil de vida sa des de la infància i detectar els factors de risc. E D'especial transcendència és ocupar-se de la identificació i avaluació del risc cardiovascular en xiquets i adolescents, a fi de posar en marxa mesures d'intervenció que permeten reduir este risc. Els xiquets en què ja apareixen indicadors de risc són els que patiran accidents cardiovasculars en edats de la tercera o quarta dècades de la vida, un col·lectiu en què el cost social de la seua malaltia és molt elevat a causa dels anys de vida perduts en una època laboralment activa. Els factors de risc que estan presents en els primers anys de vida són en la major part condicionats per l'herència. El primer element guia per a la detecció és el coneixement de la història familiar. La presència d'hipertensió arterial i colesterol elevat o de malaltia cardiovascular precoç (en barons per davall de 55 anys o en dones per davall de 65 anys) en familiars de primer grau serà el primer element que haurem de considerar per a la presència potencial de factors de risc precoç. Al costat dels elements heretats, hi ha una sèrie de factors ambientals, l'obesitat i el consum de tabac, claus per a la intervenció sobre el risc cardiovascular. 10 A més, cada vegada es dóna més importància a factors que contribuïxen a un major risc cardiovascular i que succeïxen fins i tot abans de nàixer. Els xiquets amb escàs desenvolupament intraúter, els que pesen menys en nàixer, s'ha vist que tenen més risc de patir hipertensió arterial i diabetis quan són adults. És per això que un bon control de la mare durant l'embaràs, amb dieta apropiada i evitant riscos innecessaris, com l'exposició al tabac i l'alcohol, pot ser fonamental per a començar a previndre el risc cardiovascular. La consideració conjunta de tots estos factors i la identificació de marcadors precoços de risc cardiovascular permetran aportar estratègies efectives per a la promoció de la salut cardiovascular que poden complementar eficaçment l'atenció pediàtrica rutinària. En este sentit, són especialment rellevants les actuacions dirigides a aconseguir que en la infància s'adquirisquen hàbits saludables, ja que prevenen el desenvolupament de factors de risc cardiovasculars com l'obesitat, el sedentarisme, el tabaquisme, l'excés de colesterol sanguini i l'increment de les xifres de tensió arterial. Entre estos factors, l'avaluació de la tensió arterial i l'obesitat tenen una major complexitat, per això mereixen una especial consideració. Tensió arterial Una de les peculiaritats més importants de la tensió en la infància és que augmenta progressivament en relació al creixement i desenvolupament corporal al llarg dels anys, comportament que a més diferix segons el sexe. En condicions normals, durant el primer mes de vida la tensió arterial augmenta de forma ràpida, i s'alentix posteriorment fins a l'edat de cinc anys. Entre esta edat i l'inici de la pubertat, la tensió arterial sistòlica augmenta a un ritme de 1-2 mm Hg, i la tensió arterial diastòlica de 0,5-1 mm Hg per any, amb mínimes diferències entre barons i dones. L'edat compresa entre els 13 i els 18 anys es caracteritza per un notable increment dels valors de tensió arterial que és més evident en els barons que en les dones. S'arriba a xifres de tensió arterial més elevades en els barons, la qual cosa traduïx un desenvolupament puberal més tardà i una major grandària corporal. La mesura de la tensió arterial mitjançant l'esfingomanòmetre de mercuri continua sent la tècnica clínica per al diagnòstic i control terapèutic de la hipertensió arterial en xiquets. No obstant, és un fet ben conegut que el mètode està subjecte a variacions induïdes per múltiples factors, derivats del pacient, de la tècnica i de l'observador. Una de les principals particularitats del mesurament vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular Valors de referència per a la tensió arterial en xiquets i adolescents progressiu augment d'adolescents i adults jóvens amb valors de glucosa anormal en dejú i fins i tot presència de diabetis tipus 2. Task Force for Blood Pressure in Children, 1987 Tensió arterial sistòlica Barons 140 140 P95 P95 130 mm Hg 130 mm Hg Per a la lluita contra l'obesitat infantil haurà d'evitar-se la simplificació de considerar que es deu a un augment del consum d'aliments o al sedentarisme. Hi ha variables sociodemogràfiques i culturals que estan incidint en el problema, i cal comprendre-les si es vol dur a terme programes preventius adequats i efectius. Dones P90 120 120 P90 110 110 100 100 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Anys Recomanacions per a la prevenció 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Anys 16 18 Anys Tensió arterial diastòlica Barons Dones 90 90 P95 P95 80 mm Hg mm Hg 80 70 P90 70 P90 60 60 50 50 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Anys de la tensió arterial en la infància és la necessitat d'utilitzar el maneguí adequat per a cada cas, ja que, si no es fa així, es pot incórrer en l'obtenció de mesures errònies. El maneguí ha de cobrir els 2/3 de la longitud del braç i embolicar per complet la circumferència del braç. Ateses les variacions de la tensió arterial en funció del sexe i el creixement, els valors de normalitat de la tensió arterial en xiquets i adolescents s'establixen per a edat i sexe. Els més acceptats són els publicats per la Task Force for Blood Pressure in Children, basats en la mesura de la tensió arterial en més de 70.000 xiquets amb edats compreses des del naixement fins als 18 anys. El coneixement dels valors de normalitat de la tensió arterial i el mesurament rutinari en exàmens de salut fan possible la detecció d'hipertensió arterial en xiquets i adolescents tant en presència com en absència de símptomes clínics. Es considera hipertensió arterial en la infància i adolescència quan la tensió arterial sistòlica o diastòlica es troba repetidament per damunt del percentil 95 específic per a edat i sexe segons les taules de normalització (figures 1 i 2). Els xiquets entre els percentils 90-95 de tensió arterial es troben en el límit alt de la normalitat, i el manteniment en estos nivells al llarg del temps determina el risc de desenvolupar hipertensió arterial en edat adulta. La identificació cada vegada major d'adolescents amb hipertensió arterial en què no és possible trobar una causa comporta l'acceptació general de què la hipertensió arterial essencial té les seues arrels en època pediàtrica. Per això, la vS 62 2 4 6 8 10 12 14 detecció i el tractament precoç poden reduir la prevalença d'hipertensió en l'edat adulta amb el consegüent descens de la morbiditat i mortalitat cardiovasculars. Així mateix, els adolescents amb valors de tensió arterial mantinguts en els valors pròxims al límit per a definir hipertensió arterial representen un grup de risc per al desenvolupament d'hipertensió al llarg de la vida. La detecció d'estos casos permetrà establir una vigilància adequada i la possibilitat d'intervenció precoç si és necessari. Obesitat Entre els factors ambientals destaca per l'impacte l'obesitat i el sobrepés, situacions la prevalença de les quals ha augmentat durant les últimes dècades. En les societats desenvolupades, l'obesitat és el trastorn nutricional més freqüent durant la infància i adolescència, i la presència d'este trastorn en la segona dècada de la vida és un potent predictor de l'obesitat en l'adult. En un estudi sobre 3.534 xiquets i jóvens espanyols entre 2 i 24 anys d'edat, es va trobar una prevalença de l'obesitat del 13,9%. En este estudi, la Comunitat Valenciana, considerada en dades agregades al costat de Múrcia, presenta un prevalença d'obesitat del 15% en conjunt. Hi ha una relació contínua entre pes corporal i tensió arterial que és més important quan l'acumulació de greix es produïx en l'abdomen. Per a una mateixa massa corporal, el major diàmetre de la cintura, s'associa a valors més alts de tensió arterial. Al costat de l'augment de la tensió arterial, s'observa que en els xiquets obesos hi ha alteracions del metabolisme de la glucosa que expliquen el Coneguts els factors que contribuïxen al desenvolupament de dany cardiovascular i assumit que estos factors estan ja presents en l'època pediàtrica, és de summa importància establir mesures de prevenció primària per a evitar-ne el desenvolupament i intervencions específiques en el moment de la detecció. Les mesures que s'enumeren a continuació tenen l'avantatge d'actuar simultàniament sobre diversos dels factors de risc: •Pèrdua de pes en presència d'obesitat. •Exercici físic que ha de fer-se de manera regular i utilitzant exercicis que complisquen la doble missió d'augmentar el consum calòric i d'incrementar la irrigació dels músculs. •Restricció de la sal. Se n'ha discutit àmpliament tant l'efectivitat com la conveniència. Encara que la tensió arterial no es reduïsca de forma significativa, sí que pareix aconsellable mantindre una lleugera restricció salina per l'efecte que la sal pot tindre, no només sobre la tensió arterial, sinó també per l'acció que la sal pot tindre sobre la proliferació en les artèries i el cor. •Dieta de tipus mediterrani. •Evitar l'addicció al tabac. Conclusió La promoció de la salut cardiovascular ja des de la infància, junt amb una avaluació adequada del risc cardiovascular i el millor coneixement dels mecanismes implicats en el desenvolupament d'esta faceta de la salut, poden introduir en este camp estratègies de prevenció primària impensables fins fa poc temps. Empar Lurbe i Ferrer. Mª Isabel Torró Doménech. Francisco Aguilar Bacallado. Rosa Andreu Anchel. Unitat contra el Risc Cardiovascular en Xiquets i Adolescents. Consorci Hospital General Universitari de València. Universitat de València. València Correspondència: Empar Lurbe. Unitat contra el Risc Cardiovascular en Xiquets i Adolescents. Consorci Hospital General Universitari de València: Av. Tres Creus, s/n 46014 València tel. (+34)963862900, ext. 52113 correu-e: [email protected] B i b l i o g r a f i a Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 1987;79:1-25. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. En “Decisiones ClínicoTerapéuticas en el Paciente Hipertenso”. Editores: Antonio Coca, Alejandro de la Sierra. Editorial Medica Jims SL, Barcelona 2002. pp 187-195. ISBN 84-95062-27-5. 11 ÍNDICE informeSalut cardiovascular Raons per a no fumar La visió d'un cardiòleg ÀNGEL LLÀCER Fumar és causa de diverses malalties cardiovasculars relacionades amb els processos arterioscleròtics i trombòtics: angina de pit, infart del cor, del cervell, insuficiència sexual, insuficiència circulatòria a les cames, embòlies, aneurismes... Malalties que poden afectar greument la qualitat de vida de qui la pateix, i inclús la seua mort. Els fumadors presenten un risc entre dos i quatre vegades major de patir un infart de miocardi que els no fumadors; les dones més que els homes, i els joves fumadors fins a set vegades més. Si s'abandona l'hàbit de fumar pot reduir-se el risc cardiovascular, inclús desaparéixer. En el cas dels homes, a l'any d'haver deixat de fumar el risc ja es redueïx a la meitat. 12 N o fumeu! Hi ha molt a guanyar Que l'absurd ens domina sovint ho percebem tothom. El problema és que moltes vegades –és el cas de l'hàbit de fumar— no ens imaginem quantes coses agradables ens està robant. Ens apaga també la memòria. Com a experiència personal, recorde la millora general de diverses sensacions agradables (del tacte, del gust, de sensibilitat, de benestar difícil d'expresar…) que vaig retrobar quan vaig deixar de fumar ara fa més de vint anys. El que més em va impactar en recobrar la sensibilitat és que jo no me n'havia adonat que aquelles sensacions les havia perdut quan fumava. No era conscient d'eixa pèrdua de qualitat de vida; segurament el suposat gustet per fumar em feia oblidar allò de bo que estava perdent. Coses de l'absurd. O no, pot ser cosa de la droga. Però si parlem de pèrdua de salut en el sentit d'aparició de malalties, la cosa ja no és qüestió d'absurd, és una realitat senzillament tràgica. Tràgica no sols pel mal que fa, sinó perquè el dany comença a fer-lo quan la gent és jove i encara no té un referent per a fer eleccions racionals, no considera la salut com un valor important per a guiar el seu estil de vida. El primer dany és de pura toxicomania: agafar pel morro al fumador i fer-lo dependent. Després, amb el pas dels anys, quan el fumador ja adquireix consciència del valor de la salut, la toxicomania del tabac és un fre de la voluntat per a molta gent i dificulta enormement l'abandó de l'hàbit. Les malalties del cor i la circulació com a raó per a no fumar. Si cal saber el què i el perquè el tabac provoca danys greus a la salut, us parlaré des de la visió d'un metge clínic que tracta molts malalts que ho són per culpa del tabac: els malalts coronaris i d'arteriosclerosi en general. Deixaré a part tots els tipus de càncer i altres malalties que causa fumar i parlaré sols del que veiem els cardiòlegs habitualment. Quant de mal fa el tabac? Es calcula que el 20% de la població europea entre 35 i 70 anys d'edat mor pel tabac, que acurta 20 anys la vida. Això vol dir també que, als darrers 30 anys, les morts atribuïbles al tabac s'han duplicat a Europa. Alarma el fet que més de la tercera part de la població valenciana fuma i que, a pesar de tot el que se sap, la població jove i sobretot les dones, cada dia fumen més, és a dir, el tabac cada dia farà més malalts coronaris i vasculars en general, amb totes les seues conseqüències. Ja ho veiem, dia a dia augmenten les malalties coronàries en la població jove. L'edat del debut de la malaltia coronària està molt marcada per l'hàbit de fumar: els fumadors debuten en l'infart de miocardi entre 7 i 10 anys abans que els no fumadors, i en el grup de les dones l'impacte és major que en el dels homes. Les dones que fumen debuten tan prompte en la malaltia coronària com els homes fumadors, perdent així l'avantatge que conferia la protecció hormonal abans de la menopausa. Fumar altera les conduccions arterials i facilita la trombosi, provocant així obstruccions circulatòries greus: angina de pit, infart del cor, del cervell, insuficiència sexual, per caminar —que pot arribar a l'amputació de cames—, embòlies o dèficits circulatoris per tot arreu del cos, aneurismes..., és a dir, malalties greus bé per perill de mortalitat o bé per la greu afectació de la qualitat de vida. El risc cardiovascular del tabac depén de la intensitat —quantitat de tabac— i de la duració de l'hàbit, però el risc ja està present quan es fuma d'1 a 4 cigarretes al dia. La població fumadora té entre 2 i 4 vegades més risc de patir un infart de miocardi que la no fumadora, les dones més que els homes, i els joves fumadors fins a 7 vegades més. Per sort, globalment, entre els joves és poc freqüent l'infart de miocardi, però no ens enganyem: a partir dels 30 anys ja comença a aflorar la malaltia; i tampoc no oblidem que les morts sobtades dels joves que no havien tingut malaltia de cor, quan s'estudien a cosa passada, només s'hi troba com a factor predictiu el fet d'haver fumat. El risc s'agreuja si la persona fumadora té alts nivells de colesterol i glucosa a la sang i de tensió arterial. Fins i tot tindre un poc alterada cada cosa i fumar encara que siga poca quantitat presenta un risc alt. També fumar cigarrets amb filtre o baixos en nicotina no resol res, el risc en aquest cas és 3 vegades més alt que el dels no fumadors. Qui és fumador? Hui es considera que fumador és el que respira aire amb fum de tabac en un espai tancat. El fumador actiu és el que fuma, aspira fum de tabac directament del cigarret, el fumador passiu és el que no aspira directament el cigarret però respira en eixe ambient de fum de tabac. Vol dir tot açò que la consideració de fumador ha canviat. Quan ens pregunten si som fumadors sols podrem contestar que no ho som si a més de no fumar no respirem habitualment en un ambient de fum de tabac. Per què diem que respirar aire carregat de fum de tabac és ser fumador, passiu però fumador? Senzillament perquè està demostrat que augmen- vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular ta el risc cardiovascular a mesura que augmenta la quantitat d'hores diàries que es respira en aquest ambient. S'està a temps de deixar de fumar? I tant que sí, definitivament sí. Si s'abandona l'hàbit de fumar, pot reduir-se el risc cardiovascular i fins i tot fer-lo gairebé desaparéixer. Aquest fet hauria d'animar els fumadors a deixar el tabac, qualsevol que siga la seua situació: amb malaltia o sense, home o dona, jove o vell. Això s'explica perquè el tabac és un factor tant d'inici d'arteriosclerosi (primera fase de l'afectació de les artèries) com de trombosi (fases posteriors de la progressió de l'arteriosclerosi i de les trombosis determinants de les crisis agudes). A diferència del càncer, respecte al qual cal esperar de 10 a 20 anys perquè desaparega el risc de l'exfumador, per a la malaltia coronària dels homes, al primer any d'haver deixat l'hàbit de fumar ja es redueix el risc a la meitat, i als dos a tres anys ja pot igualar-se al dels no fumadors. En les dones, el risc baixa més lentament, però també és clar. S'ha estimat que si s'abandona el tabac a l'edat de 35 anys, la supervivència augmenta tres a cinc anys, i més si és per mortalitat cardiovascular. Tens curiositat sobre perquè i com el tabac fa mal a la circulació? Hi ha dos components del tabac amb efectes dolents ben coneguts: la nicotina i el CO –eixe gas tòxic que també es desprén de les males combustions d'estufes i brasers–. La primera fa que la circulació i el cor treballen més forçats i estressats. El CO fa que la sang circulant no transporte be l'oxigen que respirem i, per tant, la sang resulte menys útil. El tabac, a curt termini, provoca espasme de les artèries, fent-les més estretes i deficients. A llarg termini, provoca lesions i inflors a l'interior de les artèries (plaques d'arteriosclerosi), que les fan més estretes; després les lesiona i inflama, provocant trombosi i obstruint definitivament el tub arterial. Les artèries dels fumadors són més dures, envellides, inflamades, engrossades i rígides, i responen mal a qualsevol necessitat sol·licitada pel cos davant un esforç o una situació d'estrés. Però no sols es danya el tub arterial: la sang dels fumadors es fa més propensa a coagular-se (trombosi) i això ja ocorre en la gent jove. De fet, els joves amb un infart de miocardi es diferencien dels més majors per ser l'hàbit de fumar el factor de risc més important, i la trombosi coronària hi és el mecanisme més evident. I no sols això. La qualitat del colesterol de la sang empitjora, així com la regulació del metabolisme de la glucosa i la insulina. Això vol dir que el tabac potencia l'afectació d'altres factors de risc cardiovasculars, els torna qualitativament més dolents. I a tot açò no s'associa res de bo, no hi ha cap acció favorable del tabac que puguem comptabilitzar. Després d'haver patit una malaltia coronària, encara és dolent el tabac? Continuar fumant, així com tenir excés de colesterol en sang, hipertensió, diabetis i ser vS 62 sedentari, afavoreixen el reinfart. Generalment, tots els malalts que han patit un infart ho saben –o ho han de saber–, però un percentatge important encara continua fumant, sobretot les dones. Al nostre àmbit cultural un 66% dels homes i un 12% de les dones que pateixen el primer atac agut coronari són fumadors, i un 26% dels homes i un 50% de les dones que sobreviuen a l'infart després d'eixir de l'hospital continuen fumant. Deixar de fumar disminueix el risc de recurrència de la malaltia, qualsevol que siga la seua manifestació –l'infart, l'angina de pit o la mort sobtada–, i qualsevol que siga el tipus de tractament que ha rebut: sols medicació, angioplàstia/stent o cirurgia de bypass. De fet, l'elecció posterior de cirurgia de bypass coronari està supeditada al fet que el malalt abandone l'hàbit de fumar, perquè el risc d'obstrucció dels vasos del bypass és molt elevat. Si s'abandona l'hàbit de fumar, el risc de reinfart i la mortalitat coronària disminueixen a la meitat. Ser fumador passiu després de l'infart de miocardi també augmenta el risc de reinfart, alhora que disminueix la capacitat funcional fins al 40% i el llindar d'angina. La prescripció d'hàbits saludables a la pràctica clínica Amb la tecnificació de la medicina i l'augment de la demanda assistencial, l'acte mèdic ha perdut en qualitat; senzillament els metges no fem la medicina que cal. Els avanços de la ciència han estat espectaculars en els darrers 50 anys; i les anàlisis dels processos assistencials continuen demostrant que els majors predictors de la majoria de les malalties són els estils de vida i, en el cas concret de la prevenció de les malalties cardiovasculars, el canvi a estils de vida saludables explica més de la meitat de la reducció del risc. I com podem prescriure hàbits saludables? Integrant la intervenció específica dirigida pel metge clínic en aquest sentit com un acte mèdic habitual, com una necessitat assistencial al nivell, almenys, de la prescripció farmacològica. Així, hauria de constar en la recepta d'indicacions terapèutiques, perquè és una teràpia inexcusable. També els professionals sanitaris hauran de formar-se millor per adquirir habilitats de comunicació per a una relació metgemalalt normalitzada. Si volem ajudar i ensenyar a modificar conductes, hem de comunicar bé amb el malalt i proporcionar confiança, aportar-li coneixements i habilitats i permetre la seua participació activa. Eixa intervenció bàsica del professional és inqüestionable i requereix el seu temps d'actuació. I eixa intervenció és enormement gratificant i agraïda pel malalt. Els malalts prefereixen els professionals que els atenen en els processos habituals per a aquestes intervencions educatives. La majoria de l'èxit en els canvis d'hàbits, fins al 90%, venen d'aquest tipus d'intervenció dels clínics. Però, actualment, la perseverança en els hàbits nocius moltes vegades es deu a fortes insuficiències assistencials de la pràctica clínica habitual. Els professionals hem de millorar la formació bàsica per a ensenyar canvis de conducta. És una tasca nostra. En la majoria dels casos aconseguirem l'èxit buscat i, si no ho aconseguim amb la praxi normalitzada, els programes especialitzats de nivell superior estan per als casos difícils. Però l'administració també té molt a fer en la millora de la pràctica mèdica; l'acte mèdic normalitzat requereix dedicació, un temps que no pot ser sostret d'altres actuacions de la pràctica clínica. Àngel Llàcer i Escorihuela. Cap del Servei de Cardiologia de l'Hospital Clínic de València. Catedràtic d'Escola Universitària. Professor del mòdul Estils de vida i prevenció cardiovascular en els estudis de 1er i 2n cicle de la Universitat de València. B i b l i o g r a f i a Tsevat J, Weinstein MC, Williams et al. Expected gains in life expectancy from various coronary heart disease risk factor modifications. Circulation 1991; 83: 1194-1201 Ockene JK. Smoking intervention: the expanding role of the physician. Am J Pub Hlth 1987; 77: 782-783. Llàcer A, et al. 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La prevención de la enfermedad cardiaca y la rehabilitación e integración de la persona que ha sufrido una de estas enfermedades son de vital importancia para disminuir el número de nuevos casos y el de personas que fallecen por ellas, no obstante estos aspectos, no son atendidos con frecuencia por el sistema sanitario. A En el año 2003, en un documento de consenso de varias sociedades médicas y el Ministerio de Sanidad, se establecieron las bases para el desarrollo del Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI), donde se resalta la importancia de la rehabilitación cardiaca. Los estudios realizados en nuestro país revelan que solamente un 4% de los pacientes que padecen una enfermedad cardiaca entran en un programa de rehabilitación cardiaca (PRC), frente hasta un 50% de pacientes de otros países de nuestro entorno. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la rehabilitación cardiaca como “conjunto de actividades necesarias para que el enfermo coronario (o cualquier otro enfermo cardiovascular), llegue a un nivel óptimo desde un punto de vista físico, mental y social, por medio del cual 14 pueda reintegrarse por sus propios medios a la sociedad”. Un PRC actúa a diversos niveles de forma integrada e individualizada: •Control de los factores de riesgo cardiovascular. •Entrenamiento físico. •Programa educativo. •Actuaciones de carácter psicológico. •Valoración de la vuelta al trabajo. •Pautas farmacológicas establecidas. En la actualidad las indicaciones de estos programas se han ido ampliado a raíz de los resultados de diferentes estudios que avalan su utilidad en variadas patologías: •Sujetos con infarto agudo de miocardio. •Intervenidos de revascularización cardiaca. •Cardiopatía isquémica crónica. •Disfunción de ventrículo izquierdo. •Periodo anterior y posterior al trasplante cardiaco. •Portadores de un marcapasos o desfibrilador. •Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. •Individuos con arritmias, después de su estabilización. •Pacientes de alto riesgo: individuos sanos con al menos tres factores de riesgo coronario. •Pacientes de edad avanzada que quieran iniciar actividades deportivas habiendo hecho antes una vida sedentaria. Las contraindicaciones absolutas, sobre todo de los programas de actividad física, son cada vez menos: •Angina de pecho no controlada. •Aneurisma disecante de la aorta. •Arritmias peligrosas no controladas. •Estenosis aórtica severa. •Embolismo reciente, sistémico o pulmonar. •Tromboflebitis activa o reciente. •Enfermedades infecciosas agudas. •Tensión diastólica superior a 115mm de Hg. Algunas conclusiones importantes de trabajos realizados en relación con la utilidad de los PRC son: •Los objetivos finales de la rehabilitación cardiaca no deben centrarse únicamente en los fallecimientos y nuevos episodios de los pacientes, sino en parámetros relacionados con la calidad de vida, reinserción familiar y social, bienestar psicológico, vida sexual, etcétera •Los pacientes de riesgo elevado se beneficiarían más de los PRC. El inicio de un PRC implica una adecuada valoración del riesgo inicial de cada individuo, así como de su capacidad funcional. Programa de rehabilitación En una primera fase, mientras el paciente perma- nece ingresado en el hospital, se realizan ejercicios de fisioterapia articular y respiratoria y movilización precoz del paciente. Estas actividadades se acompañan de una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma, que permitirán valorar el riesgo del paciente, el ejercicio físico adecuado a su situación y la necesidad de otras exploraciones. Tras el alta hospitalaria se inicia un periodo de recuperación de duración variable de dos a tres meses. Si el paciente es de riesgo bajo (sin complicaciones hospitalarias; sin signos de isquemia cardiaca; con capacidad funcional > 7 mets*; con una eyección del ventrículo izquierdo > 50%, y sin arritmias ventriculares severas) podría seguir un PRC en su centro de salud controlado por un médico de familia y coordinado por un cardiólogo; mientras que los pacientes de medio y alto riesgo pasarían a ser controlados por las unidades hospitalarias. Ejercicio físico El ejercicio físico adquiere un protagonismo muy significativo dentro de los PRC, no sólo como método de diagnóstico en las pruebas de esfuerzo (PE) sino como método de tratamiento. Hay que tener en cuenta que el ejercicio físico no es una alternativa al tratamiento con medicamentos, sino un complemento de éste y de otros componentes del PRC. El ejercicio denominado entrenamiento de resistencia, que consiste en esfuerzo sostenido –como en la carrera de fondo, bicicleta o natación–, permite una frecuencia cardiaca estable, siendo el más adecuado para los enfermos cardiacos. El tipo más idóneo es el denominado dinámico o aeróbico, en el que participan grandes grupos musculares que se contraen rítmicamente. El esfuerzo isométrico, consistente en contracciones musculares sostenidas contra una resistencia fija y sin movimiento de las articulaciones englobadas en el esfuerzo, no va a desarrollar efectos beneficiosos cardiovasculares. Actualmente, en los PRC se realizan ejercicios dinámicos a los que se incorporan ejercicios isométricos ligeros-moderados de demostrada inocuidad para el sistema cardiovascular, permitiendo que el paciente se adapte mejor a las actividades cotidianas. Los PRC desarrollan ejercicios dinámicos efectuados con pesas ligeras de 1Kg a 5Kg. La consecuencia del entrenamiento físico se plasmará en lo siguientes resultados: •Aumento de la capacidad funcional. •Reducción de la frecuencia cardiaca en reposo y en el esfuerzo. •Reducción del denominado doble producto (tensión arterial por la frecuencia cardiaca) en situaciones de esfuerzo. •Recuperación más rápida tras diferentes grados de esfuerzo. vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular El ejercicio físico también va a producir beneficios indirectos sobre el paciente cardiaco –evidentemente también en sanos–: •Disminuye los niveles de colesterol y de triglicéridos. •Eleva las fracciones de HDL-colesterol. •Aumenta la sensibilidad a la insulina. •Aumenta la actividad fibrinolítica de la sangre (menos riesgo de formación de trombos en las arterias). Todas estas modificaciones metabólicas reducen la progresión de la cardiopatía isquémica y disminuyen el riesgo de infartos. La sesión de ejercicio deberá comenzar con una tanda de calentamiento y estiramiento que previene lesiones musculares y prepara para la fase posterior de entrenamiento. La sesión puede acabar con ejercicios de estiramiento, relajación y ejercicios respiratorios. La intensidad del ejercicio será determinada por la PE y será incrementada según la respuesta del paciente al entrenamiento. Se recomienda una Frecuencia Cardiaca (FC) de entrenamiento entre el 75%-85% de la FC máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo. Si la PE presenta alteraciones eléctricas indicativas de isquemia cardiaca la FC de entrenamiento no deberá superar el 75% de la FC que provoca los signos de isquemia. La frecuencia más adecuada de las sesiones de ejercicio es de tres o cuatro por semana y la duración óptima de 30 a 45 minutos por sesión. Valoración psicológica Todas las experiencias de PRC han valorado la importancia de la evaluación e intervención psicológica dentro del programa. Evidentemente el estado psicológico es un componente relevante de la calidad de vida del paciente. En el desarrollo de la CI intervienen una serie de factores de riesgo que ha variado en los últimos años. En algunos estudios se ha observado que el tabaquismo, el sedentarismo y la conducta de tipo A están presentes en el 80%-90% de los casos, sin embargo la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia sólo se presentan en el 20%-30% de los pacientes. La conducta de las personas con personalidad tipo A estaría dirigida a conseguir, fundamentalmente en el ámbito laboral, unos objetivos ambiciosos y en el menor tiempo posible. Se ha observado así mismo que los pacientes con una enfermedad coronaria han tenido frecuentemente un acontecimiento estresante durante el año previo que ha provocado un cambio referido a los vínculos familiares o las actividades laborales. Podríamos interpretar que la tensión psicológica incrementa los factores de riesgo convencionales (tabaquismo y otras conductas autoagresivas, dietas no saludables...) Atención terapéutica en la fase aguda: •La ansiedad puede tratarse con benzodiacepinas y métodos de relajación. •Los síntomas depresivos aparecen de forma reactiva en casi todos los pacientes y se resuelven, en general, sin medicamentos, con una buena relación médico-paciente. Atención terapéutica durante la rehabilitación: •Ayuda para la reincorporación a la vida familiar y social. •Apoyo en el cambio en el estilo de vida y control de los factores de riesgo. •Ayuda para aceptar las limitaciones. El tratamiento puede ser realizado en grupo, participando, además de pacientes, familiares. La identificación con la buena evolución de otros compañeros produce tranquilidad y buenas expectativas. Los pacientes aprenden a expresar sus sentimientos y conflictos. Los familiares y cónyuges acaban por entender los problemas y adoptan actitudes adecuadas en la evolución de la enfermedad. Aspectos sociolaborales La vuelta a la actividad laboral es uno de los objetivos los PRC. Los pacientes que han sufrido una enfermedad cardiaca a menudo se encuentran con un rechazo por la empresa para reincorporarlos a su actividad anterior. Esto, unido a las circunstancias personales, hace que sea necesaria una buena orientación sobre la situación laboral y una coordinación entre el enfermo rehabilitado y la sociedad. Para hacer frente a esta situación e intentar la vuelta al trabajo propuesta por el equipo clínico, el trabajador social actúa como coordinador entre la unidad de rehabilitación cardiaca y la sociedad. Se pone en contacto con la empresa haciendo de portavoz del grupo, si el paciente necesita alguna modificación de sus condiciones laborales o un cambio total del trabajo. Los resultados suelen ser satisfactorios si la empresa es grande, donde es más factible la adecuación del puesto laboral. El control de los factores de riesgo, el programa educacional y el tratamiento farmacológico pueden integrarse adecuadamente en los diferentes contactos del paciente con los profesionales que integran el PRC (cardiólogo, fisioterapeuta, personal de enfermería, trabajador social, psicólogo, médico de familia, dietista, psiquiatra...). La última fase de un PRC comprende el resto de la vida del paciente. El ejercicio físico, las actuaciones psicosociales y el control de los factores de riesgos serán coordinados desde los centros de salud, en colaboración con el resto de profesionales. A modo de resumen se puede decir que los PRC consiguen una mejoría de la calidad de vida; una disminución de la mortalidad total y de la mortalidad por enfermedad coronaria; una reducción de nuevos episodios de enfermedad coronaria, y una reincorporación social y laboral de la mayoría de los enfermos. Estos motivos, junto con un análisis de costes muy favorable, son los que hacen que estos programas sean muy recomendados por la OMS y diversas guías de sociedades científicas, llevándose a cabo en un número creciente de enfermos en los países más desarrollados del mundo occidental. Como comentaba al principio, la implantación de estos programas en España es muy baja, la reciente firma del PICI entre el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Cardiología no será suficiente para la adecuada implantación de PRC sin una integración de todos los recursos sanitarios que incluya a la Atención Primaria. Jesús Navas Cutanda. Médico de Atención Primaria del centro de salud Fuensanta-Barrio de la Luz. B i b l i o g r a f í a Velasco JA, Cosin J, et al. Nuevos datos sobre la prevención secundaria del infarto de miocardio en España. Resultados del estudio Prevese II. Rev Esp de Cardiología 2002; 55; 801-9. Marquez- Calderón S, Villegas Portero R, et al. Implantación y características de los PRC en el Sistema Nacional de Salud. Rev Esp de Cardiología 2003; 56: 775-82. Velasco JA, Cosin J, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp de Cardiología 2000;53:1095-120. Programa de Rehabilitación Cardiovascular del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Terapia ocupacional La aplicación de técnicas de terapia ocupacional a los PRC complementa aspectos de otros apartados comentados anteriormente: ejercicio físico, aspectos psicológicos, incorporación a la actividad laboral... Programa de Rehabilitación Cardiovascular del Hospital la Paz de Madrid. Programa Integral de Cardiopatía Isquémica. Ministerio de Sanidad. La Rehabilitación Cardiaca: aspectos históricos de su desarrollo Prof. Henri Denolin Universidad Libre de Bruselas. Bélgica. Actividades permitidas según el nivel de carga alcanzado en la prueba de esfuerzo METS 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 Actividades ■ Estar sentado ■ Estar de pie ■ Caminar de paseo (4 Km/h) ■ Ir en bicicleta (8 Km/h) ■ Sexo tranquilo ■ Caminar a paso normal ■ Ir en bicicleta (10 Km/h) ■ Caminar rápido (6,4 Km/h) ■ Ir en bicicleta (13 Km/h) ■ Bicicleta por carretera(16 Km/h) ■ Caminar rápido (8 Km/h) ■ Correr (8 Km/h) Ocupación ■ Reparar un reloj ■ Trabajo de oficina ■ Cambiar la rueda del coche ■ Servir bebida ■ Limpiar una oficina ■ Empujar una carretilla ■ Conducir un camión ■ Empapelar ■ Albañilería y pintura ■ Todo tipo de carpintería ■ Palear 45 Kg por minuto ■ Cortar con sierra Deporte ■ Jugar a cartas ■ Conducir un coche ■ Remar (4 Km/h) ■ Jugar al billar o bolos ■ Montar a caballo ■ Navegar en un bote de vela ■ Tenis de mesa ■ Nadar a 18 m/min ■ Remar (6 Km/h) ■ Tenis Tareas domésticas ■ Hacer punto ■ Pasar la aspiradora ■ Lavar ropa pequeña ■ Hacer la cama ■ Lavar sábanas ■ Fragar el suelo ■ Limpiar a golpes una alfombra Jardín ■ Cortar el cesped con màqina ■ Barrer con rastrillo ■ Cavar en el campo ■ Cortar con hacha ■ Cavar zanjas *Met: Equivalente metabólico. 1 Met = 3,5 mililitros de oxígeno por kilo de peso y por minuto (energía requerida en reposo) Esta tabla es una referencia técnica con ejemplos del consumo energético de algunas actividades. Es el médico el que debe aconsejar al enfermo sobre las actividades que puede realizar vS 62 15 ÍNDICE informeSalut cardiovascular Promoción, prevención y rehabilitación cardiovascular: qué aporta la enfermería ANTONIO RUIZ. AMPARO PEIRÓ A través de su trabajo diario, los profesionales de enfermería vienen realizando una contribución destacable en el terreno de la educación y la promoción de hábitos saludables. En el caso concreto de la rehabilitación cardiaca, estos profesionales han de tener un perfil adecuado que les permita, junto con el resto de profesionales que participan, desarrollar las actividades concretas de las distintas fases de un programa de rehabilitación cardiovascular. s habitual cuando se habla de factores de riesgo cardiovascular en los artículos científicos hacer alusión a las repercusiones negativas de estos en la salud. No es nuestra intención repetir este mensaje, sino ratificar que estos artículos nos sirven de base para afirmar que cada uno de nuestros pacientes y de nosotros mismos tenemos la capacidad, con nuestros conocimientos, actitudes, hábitos y modos de vida, de potenciar y cuidar nuestro cuerpo. La prevención es la mejor herramienta que podemos emplear para mejorar nuestra salud y calidad de vida, y, además, esta prevención necesita otra herramienta de la mano la Educación para la Salud, cuyo objetivo será en este caso la prevención de las enfermedades cardiovasculares a través del control de los factores de riesgo. Esta tarea educativa no es fácil, pues supone un proceso de aprendizaje, desarrollo y puesta en práctica que debe mantenerse toda la vida. E 16 Quizás en España no exista la suficiente evidencia científica sobre la labor educadora y el impacto que sobre los resultados de salud de la población tiene el trabajo diario que realiza el personal de enfermería en los procesos asistenciales, y que se lleva a cabo con la mejor herramienta coste-efectividad: la educación. Nuestro colectivo trata, por tanto, de contribuir a que la población adquiera conocimientos, actitudes y hábitos orientados a mejorar su salud y su calidad de vida. Son muchas las razones que impulsan a nuestros pacientes a demandar de sus enfermeras/os esa tarea educadora. Probablemente la más importante sea la cercanía y la visión multidimensional que aporta nuestro colectivo a las expectativas de los usuarios, preocupados fundamentalmente por dudas sobre su enfermedad, la dieta a seguir, como enfrentarse a su actividad diaria, la toma de medicación, etcétera. En definitiva, dando respuesta a sus problemas de salud, fomentando que el usuario lleve a cabo el máximo nivel y compromiso con sus autocuidados, para que lleve a cabo conductas favorecedoras de salud. Antes de centrarse en el papel de la enfermería en las distintas áreas de prevención de los factores de riesgo, hay que hacer alusión al Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI), que para el periodo 2004-2007 ha lanzado el Ministerio de Sanidad y Consumo, por la distinción que hace en las áreas de prevención, en lo relativo a los factores de riesgos y en la asistencia, así como en su concepción de todas estas áreas por los equipos multiciplinares que actúan en conjunto para proporcionar una asistencia completa. En lo relativo al área de la prevención se dirige a la población en general: los individuos, las familias, los profesionales sanitarios (fundamentalmente en Atención Primaria), el personal docente, los responsables de los comedores escolares (institucionales y públicos), los colegios, los educadores, la industria (en especial la alimentaria) y los medios de comunicación. El apartado relativo a los factores de riesgo está dirigido fundamentalmente a los profesionales que trabajan en la Atención Primaria. Los apartados relativos a la asistencia, incluyendo la rehabilitación, van dirigidos a los profesionales sanitarios que trabajan tanto en los servicios de urgencia intra y extrahospitalarios como en los centros de Atención Primaria, atención especializada y en los hospitales, los pacientes y sus familiares y los responsables de la planificación y asistencia sanitaria. El capítulo de la investigación está dirigido fundamentalmente a todos los profesionales sanitarios. El PICI hace énfasis en la prevención de la enfermedad, afirmando: “es prevenible de forma integral: es prevenible desde antes de su ocurrencia y son prevenibles sus impactos negativos una vez que han ocurrido” Prevención primaria La probabilidad de una persona de padecer cardiopatía isquemica depende de su perfil de riesgo, que viene determinado por la presencia o ausencia de cada uno de los factores de riesgo. Un objetivo prioritario sería el cambio de actitud en los organismos e instituciones sanitarias. Unos y otras deberían poner mayor énfasis en la prevención; en el conocimiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares (tabaco, hipertensión, hipercolesteremia, a los que se añaden la obesidad, diabetes, abuso del alcohol y sedentarismo). Es necesario, como indica el PICI, aprovechar la entrada del usuario en el sistema sanitario a través de los centros de Atención Primaria, y establecer en ellos, aprovechando los múltiples contactos y motivos de consulta, las estrategias para detectar los factores de riesgo de la población. Las nuevas tecnologías aplicadas en la prevención primaria nos permiten valorar fácilmente el riesgo cardiovascular. Son varios los métodos de cálculo de este riesgo. La escala Framingham es el método de referencia y también puede servirnos por su fácil manejo el cálculo de riesgo de la Fundación del Corazón, (www.fundaciondelcorazon.com) para valorar como es su riesgo cardiovascular y como puede cambiar si modificamos algún factor de riesgo. Existe en Europa la iniciativa para obtener unas tablas propias más adecuadas a los países de norte a sur (Euroaction). El cálculo del riesgo cardiovascular es la herramienta más útil de la que actualmente se dispone en la clínica para establecer las prioridades en prevención primaria y decidir sobre la intensidad de las intervenciones. El septiembre pasado, la Conselleria de Sanidad puso en marcha un programa de chequeos para mayores de 40 años en los centros de salud de la Comunidad Valenciana. El objetivo del programa es prevenir enfermedades de manera precoz, promocionar hábitos de vida saludable en población sana, y con ello reducir el gasto sanitario. Se trata, pues, de un buen camino en la prevención primaria. Supone la implicación de los profesionales de enfermería, y nos permitirá ampliar nuestra cartera de servicios y dar respuesta a estas necesidades de salud, mejorando la efectividad y eficiencia de las consultas de enfermería. vS 62 informe ÍNDICE Salut cardiovascular Prevención secundaria y rehabilitación cardiovascular La OMS, en su Informe 270, define la rehabilitación cardiaca como “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad”. Para llevar acabo esta labor es necesario que el profesional de enfermería dedicado a la rehabilitación posea un perfil adecuado: debe conocer el proceso de la enfermedad; debe ser consciente del riesgo cardiológico de sus pacientes; estar adiestrado en técnicas de reanimación cardiopulmonar; poseer conocimientos sobre la fisiología del ejercicio, y, además, tanto si asume el papel de coordinador del equipo multidisciplinar como si forma parte de él, deberá tener conocimientos sobre nutrición y sobre las estrategias educativas adecuadas para poder trasmitir al paciente y a su familia la información adecuada para el control de los factores de riesgo, asumiendo un papel muy importante en las actividades de las distintas fases del programa. Fases del programa La Sociedad Internacional de Cardiología, ya en 1973, definió la prevención secundaria al afirmar que ésta “debe comprender todos los aspectos de los pacientes con cardiopatía isquémica: prevención de factores de riesgo y rehabilitación física, psicológica y social”. Aunque los datos sobre el acceso del paciente cardiaco a la rehabilitación en Europa no son muy halagüeños: 50%-60% en Holanda, Austria y Finlandia; frente al 2%-3% en España, Portugal y Grecia. La accesibilidad en el resto de los países (PICI; The Carinex Survey, 1999) es del 20% al 25%. Los centros de rehabilitación cardiaca son únicamente 12, aunque habría que añadir que en los últimos años otros centros de rehabilitación cardiaca se han creado por iniciativas particulares, y que en los estudios no se ha valorado, ni enfermería ha sido capaz de registrar, el trabajo callado que nuestro colectivo ha realizado sobre la base de esa educación sanitaria que hemos transmitido. El PICI adquiere el compromiso de mejora en este sentido. Así mismo, el proyecto Euroaction de la Sociedad Europea de Cardiología, con participación de seis países, reconoce el papel importante de la enfermería como coordinadora del equipo multidisciplinar. Como modelo referido por el PICI como buena práctica podríamos citar el Programa Compartido de Prevención Secundaria del Servicio de Cardiología del hospital General de Valencia y áreas de Atención Primaria. Otro de los citados es el de la unidad de rehabilitación cardiaca del hospital Universitario de Valme de Sevilla. En éste la labor de enfermería ha sido muy importante, llegando a la fase III de la rehabilitación, fomentando y estimulando la asociación de pacientes cardiacos. Fase I Corresponde al periodo de la fase hospitalaria. En ella, el paciente suele estar ingresado los dos o tres primeros días en la unidad coronaria (UC), donde la enfermera de rehabilitación deberá acudir para: •Seleccionar y registrar al paciente que va a realizar la rehabilitación. •Atender las demandas al paciente y familiares sobre su enfermedad. •Conocer las características individuales. vS 62 La enfermera de la UC será la primera que comience a hablar al paciente de los factores de riesgo que posiblemente han contribuido a provocar el evento cardiaco. El conocimiento de los factores de riesgo (¿esto porque me ha pasado?) es su primera demanda. La enfermera de UCI evitará transmitir culpabilidad y, junto con la enfermera rehabilitadora, el mensaje que trasmitirán será de animo, de que su vida va a seguir igual, como lo expresan ellos después del evento: “he vuelto a nacer”. En el aspecto físico, el paciente permanecerá en reposo las primeras 24 o 48 horas. Posteriormente, si su evolución lo permite, se le levantará para acomodarlo en el sillón. A nivel psicológico, se le realizará una entrevista personalizada en la que se valorará la información y actitud que el paciente tiene sobre su enfermedad. Esta entrevista permitirá conocer sus factores de riesgo, proporcionando la información necesaria para incidir sobre ellos. Después de su traslado a planta es el momento para incidir en el proceso educativo. Se le entregarán folletos informativos para que los lea durante su estancia. La información que obtenga le servirá para disipar sus dudas. En el momento del alta deberá conocer los siguientes aspectos: •El ritmo de vida que debe seguir en su casa. •Cómo debe tomar su medicación y cuáles son las razones de su prescripción y efectos que produce. •Qué pautas dietéticas debe seguir. •Cuándo puede reanudar sus relaciones sexuales. •Cuándo puede volver a conducir su vehículo. •Cuáles son los efectos nocivos del tabaco y su prohibición total, explicándole los beneficios que le aportara él dejar de fumar. Fase II Esta fase se desarrolla en las unidades de rehabilitación cardiaca. Su objetivo es conseguir que el paciente, que parte de una situación en la que piensa que su vida esta acabada, se convierta en un sujeto con mejor capacidad física; que conozca los factores de riesgo que debe potenciar y aquellos que debe controlar, y que asuma de forma positiva su cardiopatía y el control de su vida y su salud. En esta fase recibirán información sobre los siguientes aspectos: •Las pautas de asistencia al programa. •Normas generales para el entrenamiento físico (Escala de Borg). •Cómo se realiza un programa de marchas. •Aprendizaje de las técnicas de toma de pulso. •Información dietética. •Utilización y buen uso de los fármacos. •Consejo sexual personalizado. •Consejos relativos sobre la abstinencia de consumir tabaco. La enfermera procurará que todas estas indicaciones las reciba tanto el paciente como su familia. En esta fase, en las unidades de rehabilitación, el paciente encontrará el apoyo y compañía no solamente de los profesionales, sino de otros pacientes que como él luchan para reincorporarse a una vida normal. Las actividades de la enfermera y el fisioterapeuta serán las asistenciales a realizar durante el entrenamiento físico (toma de la tensión arterial antes y después del ejercicio, toma de la frecuencia cardiaca por el propio paciente, control semanal de peso, registro de ECG y detección de signos de intolerancia al ejerci- cio) y las actividades encaminadas a la educación para la salud (charlas-coloquio, psicoterapia familiar, sesiones de relajación y conseguir que el paciente conozca su enfermedad y los factores de riesgo que debe controlar). En definitiva, debe, junto al cardiólogo y el fisioterapeuta, elaborar un plan de cuidados individualizado, realizarlo y evaluarlo, recogiendo en la historia del paciente todos los datos relativos al control durante su entrenamiento, así como sus datos de filiación; situación laboral; hábitos dietéticas; alergias; práctica deportiva; patologías asociadas y alergias; medicamentos que toma de forma habitual, así como en una visión global del individuo se deben detectar problemas o necesidades que aunque puedan ser ajenos a su enfermedad coronaria puedan impedir que el paciente evolucione adecuadamente. Cuando el paciente a los dos o tres meses se le de el alta, debe incorporarse a su actividad de la vida diaria y comenzar la tercera fase de seguimiento y control. Fase III En esta fase extrahospitalaria el paciente debe asumir lo aprendido en las fases anteriores, cambiar de estilo de vida y continuar con dicho cambio de por vida. Las estrategias para que no abandonen este objetivo pasan por lo siguiente: •Asegurar la atención de estos paciente en los centros de Atención Primaria. •Estimular la creación y desarrollo de las asociaciones de pacientes cardiacos que asegurarán lograr el estímulo del grupo para, entre otros aspectos, continuar su entrenamiento, contar con el apoyo humano y psicológico; estableciendo vínculos que aseguren la prevención secundaria y le hagan colaborar a su vez en actividades de prevención primaria de su localidad. Esta fase debe implicar activamente a los profesionales de enfermería, a las estructuras locales de salud y a las instituciones y autoridades locales. Charlas, marchas, actividades culturales y de ocio tienen como principal objetivo dar apoyo a los pacientes y a su entorno familiar y social. Es en los centros de Atención Primaria donde tendrá lugar el principio y final de esta cadena de prevención cardiovascular. Si el paciente es el centro sobre el que pivotan los procesos asistenciales, es fundamental que se le atienda de manera compartida, debiendo los equipos multidisciplinares ofrecer sus servicios, sin tener en cuenta las barreras asistenciales y garantizando una atención integrada. El futuro se presenta esperanzador y el papel de la enfermería cobra una especial relevancia. Antonio Ruiz Hontangas. Director de Enfermería del Consorcio Hospital General Universitario. Amparo Peiró Andrés. Coordinadora de Enfermería del Consorcio Hospital General Universitario. B i b l i o g r a f í a Plan Integral de cardiopatía isquémica 2004-2007, del Ministerio de Sanidad y Consumo. Espinosa Caliani J.S; Bravo Navas J.C.; Rehabilitación Cardiaca y Atención Primaria. Velasco J.A; Cosín J; Maroto J.M.; Muñiz J; Casasnovas J.A.; Plaza I.; Abadal L.T.; Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca; Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1095 – 1120. 17 ÍNDICE cursos congressos seminaris conferències agendaSalut cardiovascular ¨MALÀRIA, MALALTIES DE LA POBRESA I NOVES TECNOLOGIES. DE LA GENÓMICA AL CONTROL DE LES GRANS MALALTIES DE LA HUMANITAT; DEL MICROSATÈL·LIT DE ADN AL SATÈL·LIT ESPACIAL Dirigit a: del 8 de setembre del 2004 al 22 de juliol del 2005. llicenciats en medicina i psicologia. Horari i duració: Dates: del 27 de febrer al 30 d'abril de 2004. de dilluns a dijous. 1.000 hores. Horari i duració: Matrícula: 3.000,00 €. del 14 al 16 de juliol de 2004. Divendres vesprada i dissabtes al matí. 40 hores. Matrícula: Matrícula: Preinscripció: 0€ 360,00 € fins el 30 de juny del 2004. Directors: Preinscripció: Mª Dolores Bargues Castelló. Dept. de Parasitologia i Biologia Cel·lular. Universitat de València. José Guillermo Esteban Sanchís. Dept. de Parasitologia i Biologia cel·lular. Universitat de València. Fins el 18 de febrer de 2004. Dates: Informació: Palau de Pineda Plaça del Carme, 4 46003-València Tel. 96 386 98 02/04 Fax: 96 386 98 23 www.uimp.es [email protected] ¨FAMÍLIA I DEPRESSIÓ: ELS REPTES DEL NOU MIL·LENNI (AUGMENTANT ELS RECURSOS EN SALUT MENTAL) Dates: del 22 al 26 de març de 2004 Matrícula: Annette Kreuz Smolinski . Psicòloga clínica. Directora del Centre de Teràpia Familiar Fásica "Fase 2". València. Juan Luis Linares Fernández. Dept. de Psiquiatria i Medicina Legal. UAB. 35 ¨DIPLOMA D'ESPECIALISTA EN HIGIENE INDUSTRIAL Organitza: Departament academic: Dept. de Medicina Preventiva i Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Medicina Legal. Programes de Salut. Dirigit a: Horari i duració: del 20 al 22 de juliol de 2004. llicenciats, enginyers tècnics o superiors o diplomats. Professionals. Matrícula: Dates: matins de 9.00 a 14.30 hores i vesprades de 16.00 a 19.30 hores. 150 hores. 0€ del 25 de novembre de 2004 al 31 de juliol de 2005. Matrícula: Horari i duració: Número d’alumnes: Dijous i divendres, de 16.30 a 20.30 hores. 250 hores. 25 ¨COOPERACIÓ INTERNACIONAL EN LA SALUT Directors: Santiago Mas Coma. Catedràtic de l'Àrea de Parasitologia. Universitat de València. Mª Adela Valero Aleixandre. Dept. de Parasitologia. Universitat de València. Dates: del 19 d'abril al 18 de juny del 2004. 750,00 €. Preinscripció: fins el 19 de març del 2004. Matrícula: XXV CONGRÉS NACIONAL D'INFERMERIA EN CARDIOLOGIA 1.202,00 € CURSOS DE POSTGRAU I D’ESPECIALITZACIÓ DE LA UNIVERSITAT DE VALÈNCIA Preinscripció: Informació i preinscripcions: Fundació Universitat-Empresa. ADEIT Plaça Verge de la Pau, 3 46001-VALÈNCIA Tel. 96 398 39 26 Fax: 963 51 28 18 www.adeit.uv.es [email protected] CURSOS DE L’ESCOLA NACIONAL DE SALUT del 5 al 7 de maig del 2004 Informació: Secretaria de cursos de l’ENS C/ Sinesio Delgado, 8 28029-Madrid Tel. 91 387 78 01 / 91 387 78 65 Fax:91 387 78 64 [email protected] www.isciii.es/ens Sevilla. fins el 30 d’octubre de 2004.. Data: 0€ Directors: Número d’alumnes: ¨DIPLOMA D'ESPECIALITZACIÓ EN L'ATENCIÓ DE LA MALALTIA D'ALZHEIMER I ALTRES DEMÈNCIES Dates: CURSOS DE LA UNIVERSITAT INTERNACIONAL MENÉNDEZ PELAYO. COMUNITAT VALENCIANA Medicina Legal. ¨CERTIFICAT EN EL TRACTAMENT DEL TABAQUISME PER A METGES I PSICÒLEGS Lloc: Organització: Associació Espanyola d'Infermeria en Cardiologia Secretaria Tècnica: : Dept. de Congressos de Viatges La Muntanya. Santo Domingo de la Calçada, 5 41108 (Sevilla) Telèfon: 95 498 10 89 Fax: 95 45 77 863 [email protected] ¨MASTER EN SALUD PÚBLICA Organitza: Departament academic: Dept. de Medicina Preventiva i Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Epidemiologia. Dates: LA SEGURETAT VIÀRIA NO ÉS ACCIDENTAL 7 D’ABRIL, JORNADA DIA MUNDIAL DE LA SALUT 2004 10.00 h. Roda de premsa 10.30 h. Inauguració de la Jornada Vicente Rambla, conseller de Sanitat 11.00 h. Taula redona: Els accidents de trànsit, un problema de salut Ponències: ■ Programa de Prevenció d'Accidents de Trànsit a la Comunitat Valenciana José Antonio Lluch Rodrigo (Direcció General de Salut Pública) ■ Investigació de les lesions per accident de trànsit. Antecedents: valoració de la magnitud del problema. Primers resultats i avaluació de les carències. Funcions i objectius de salut pública. Disseny d'un projecte d'investigació Pepa Pont (Direcció General de Salut Pública) ■ Projecte ACTIVA. Metodologia i avanç de resultats Institut Universitari de Trànsit i Seguretat Viària de la Universitat de València 12.30 h. 18 Descans 13.00 h. Idoneïtat del Programa de prevenció d'accidents de trànsit i les seues principals seqüeles Celia Marín (Direcció General de Salut Pública) i Alejandro Sáez i María Delgado (ASPAYM) 14.30 h. Dinar 16.00 h. L'educació viària, matèria multidisciplinària i multisectorial. Experiència en l’Àrea de Salut 10 Francisco López Oltra, policia local de Carcaixent; M. Carmen Vidal, professora de l'IES Arabista Ribera de Carcaixent; Jesús Marrodán, director del CEFIRE d'Alzira, i Rosana Peiró, tècnica del centre de salut pública d'Alzira. 18 hores Clausura de la Jornada Manuel Escolano, director general de Salut Pública Informació: Direcció General de Salut Pública Unitat d’Educaciò per a la Salut 963 868 000 vS 62 recursos ÍNDICE Salut cardiovascular Cirurgia valvuar i coronària Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat Coordinació: Direcció General per a l’Atenció al Pacient Text: Institut Valencià Pro-Cor (Insvacor). Coordinat per Rafael Rodríguez Gil Edició en valencià i castellà Preu de venda: 9 euros Amb la publicació d'esta nova guia d'informació clínica, la Conselleria de Sanitat prosseguix la seua labor divulgativa sobre aquelles malalties amb major incidència a la Comunitat Valenciana. Esta publicació, que ha comptat per a la seua elaboració amb la col·laboració de l'Institut Valencià Pro-Cor (INSVACOR) i la coordinació de Rafael Rodríguez Gil, analitza l'impacte de la malaltia coronària des d'un enfocament terapèutic. El seu objectiu és que el pacient intervingut quirúrgicament de cor, ja siga per un problema valvular o per un problema coronari, puga aclarir tots els dubtes que se li puguen plantejar i arribe a comprendre millor la seua malaltia. A la venda en les llibreries Llig de Castelló (Carrer Major, 9; telf 964 35 82 70) i València (Plaça de Manises, 3; telf 96 386 61 70). Insuficiència cardiaca Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat Coordinació: Direcció General per a l’Atenció al Pacient Text: Institut Valencià Pro-Cor (Insvacor). Coordinat per Antonio Salvador Sanz Edició en valencià i castellà Preu de venda: 9 euros Este manual s'edita amb la intenció de donar a conéixer als pacients de la Comunitat Valenciana tot allò relacionat amb la insuficiència cardíaca. A través de la informació que esta publicació conté s'intenta aconseguir no sols que es reduïsquen les probabilitats d'internament clínic o mort, sinó també que puga millorar la qualitat de vida tant del pacient amb insuficiència cardíaca com de la seua família. A la venda en les llibreries Llig de Castelló (Carrer Major, 9; telf 964 35 82 70) i València (Plaça de Manises, 3; telf 96 386 61 70). Cardiopatia isquèmica Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat Coordinació: Direcció General per a la Qualitat i l’Atenció al Pacient Text: Institut Valencià Pro-Cor (Insvacor). Coordinat per Francisco Javier Chorro Gascó Edició en valencià i castellà Preu de venda: 9 euros La cardiopatia isquèmica, a pesar de tindre uns factors predisponents coneguts i evitables, és una de les malalties amb una incidència més elevada. En este manual, allunyat dels tecnicismes encara que amb rigor, es repassa aquells factors de risc que es troben darrere de l'aparició d'esta malaltia. A la venda en les llibreries Llig de Castelló (Carrer Major, 9; telf 964 35 82 70) i València (Plaça de Manises, 3; telf 96 386 61 70). vS 62 19 vS 63 Pròxim número: Accidents de trànsit