Download Viure en Salut. Número 51. Maig 2001. Crònics

número
maig / 2001
DEMANDES D’ATENCIONS I SALUT: REPERCUSSIÓ SOBRE LES DONES ■ MALALTIES CRÒNIQUES EN ATENCIÒ
PRIMÀRIA: UNA DEMANDA CREIXENT ■ EXERCICI FÍSIC EN LES MALALTIES CRÒNIQUES MÉS FREQÜENTS EN
ATENCIÓ PRIMÀRIA ■ PROMOCIÓN DE LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO EN ENFERMOS CRÓNICOS ■ SOBRE
CRÓNICOS, CUIDADORES Y SUS FAMILIAS ■ EL ENFOQUE SISTÉMICO EN EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD
CRÓNICA ■ LA DINÁMICA FAMILIAR EN EL ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA ■
INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA EN SALUD MENTAL
51
Crònics
Els límits
de la salut,
els límits
de la
malaltia
fil directeCrònics
CARTES
viure
EDITA
Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat.
Direcció General de Salut Pública
DIRECCIÓ
Unitat d’Educació per a la Salut
A
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sociosanitària
v
v
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Sol i salut
v
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D E
S U B S C R I P C I Ó
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G R A T U Ï T A
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Unitat d’Educació per a la Salut
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46010-VALÈNCIA
2
vS 51
editorial
Crònics
S U M A R I
Crònics
vS 51
fil directe
2 ......Cartes a Viure i últims números publicats
editorial
3 ..........................................................
informe
4............Demandes d’atencions i salut:
repercussió sobre les dones.
Escala de Madrid: una anàlisi de
l'evolució des de 1975 a 2005 a la
Comunitat Valenciana. PEPA PONT
E
ntre els canvis socials que s'han produït en l'últim quart del segle XX en
la societat occidental, un dels més important és sens dubte la millora en
l'estat de salut de la població. Els guanys de salut obtinguts són el resultat, tant de la millora en les condicions de vida, com de la prestació de
serveis.
El descens en les taxes de mortalitat, amb el consegüent augment de l'esperança de
vida en nàixer, junt amb una disminució en les taxes de natalitat, han produït un
canvi en l'estructura demogràfica, que ha suposat l'envelliment global de la població.
Ens trobem doncs, en una comunitat amb una proporció cada vegada major de
persones d'edat avançada, que presenten majors prevalences de malalties cròniques que les comunitats més jóvens. A més de les malalties cròniques, més freqüents entre la població adulta i anciana, estan creixent també els problemes degeneratius, associats al procés d'envelliment, sovint associats a algun tipus
d'incapacitat o restricció de les activitats diàries. A causa de la major longevitat de
les dones (que en el nostre país tenen una expectativa de vida al voltant de 7 anys
major que la dels hòmens), aquests problemes crònics i degeneratius afecten més
les dones, especialment en els grups de major edat. Però les dones es veuen també
afectades per ser també les que tradicionalment han assumit l'atenció de les persones malaltes.
Discapacitats, deficiències i salut.
PEPA PONT
6 ...........Malalties cròniques en atenció
primària: una demanda creixent
7....................................Exercici físic en les
malalties cròniques més
freqüents en atenció primària
8 ..................Promoción de la adhesión
al tratamiento en
enfermos crónicos.
MARIA PILAR ARRIBAS
10 ...............Sobre crónicos, cuidadores
Els serveis sanitaris que han contribuït a la millora de l'estat de salut, han d'adaptarse a aquest nou perfil demogràfic i epidemiològic i han d'incloure entre els seus
objectius prioritaris, no sols l'increment d'objectius de salut, sinó també, de manera
cada vegada més urgent, les estratègies necessàries per a aconseguir un impacte positiu en la qualitat de vida d'aquelles persones que conviuen amb algun problema de
salut.
y sus familias. La necesidad de un
nuevo planteamiento
MANUEL PINEDA. ROSA MARÍA ORTEGA. RAFAEL GARBERÍ
12....El enfoque sistémico en el abordaje
de la enfermedad crónica. INMACULADA
CARRILERO. INMACULADA GARAY. ELENA COMPAÑ
14 .................La dinámica familiar en el
origen y mantenimiento de la
enfermedad crónica. CARMEN FERNÁNDEZ
experiències
16 ...............Intervención psicoeducativa
en salud mental.
JOSÉ JOAQUÍN MARTÍNEZ. JOSÉ VILAR
Per a abordar aquests nous reptes, és cada vegada més necessari que les polítiques
sanitàries es complementen i coordinen amb les polítiques dutes a terme des d'altres
sectors de l'administració pública, especialment amb aquelles relacionades amb
benestar social, ocupació i, sobretot, amb totes les intervencions que tinguen en consideració les condicions diferencials dels distints grups socials, posant atenció especial
en les diferències entre hòmens i dones, fins al moment poc tingudes en compte i que,
no obstant, es revelen cada vegada amb major claredat, com un factor fonamental,
per les seues repercussions sobre l'estat de salut.
JAVIER PARRA
Des d'aquesta monografia tractem d'aportar una panoràmica que contribuïsca a fer
visible la complexa situació que haurem d’afrontar en els pròxims anys, així com a
apuntar algunes de les estratègies de canvi que se'ns plantegen per a un futur, que
comença ja a ser el nostre present.
agenda
18 ................Cursos. Congressos. Seminaris
recursos
19 ..................................Materials temàtics
vS 51
3
ÍNDICE
informeCrònics
Demandes d’atencions i salut:
repercussió sobre les dones
Escala de Madrid: una anàlisi de l'evolució des
de 1975 a 2005 a la Comunitat Valenciana
PEPA PONT
La societat valenciana
presenta, i presentarà de
manera encara més acusada
en el futur, una estructura
demogràfica en què la
proporció de persones
d'edat avançada és cada
vegada major, la qual cosa
es tradueix en una major
prevalença de malalties
cròniques. Aquest increment
comportarà un augment en
la demanda d’atencions
relacionades amb la salut
que repercutirà especialment
sobre les dones per la
seua doble condició de
pacients i cuidadores.
urant l'últim quart del segle XX s'ha
produït un important canvi en l'estructura demogràfica del nostre país.
Les causes que l'han provocat són
fonamentalment el descens de la
mortalitat i el descens de la natalitat. Com a conseqüència, el conjunt de la població ha envellit a
un ritme accelerat i és previsible que continue
fent-ho en els pròxims anys (fins i tot si es recuperara la taxa de natalitat). Aquesta situació té
importants repercussions en molts aspectes de la
vida econòmica i social. Un dels aspectes que
sens dubte s'estan veient més afectats és l'estat de
salut i la qualitat de vida de la població, sobretot
pel que fa a la presència de malalties cròniques i
a la presència de discapacitats físiques o psicosocials que restringeixen el grau d'autonomia en la
realització de les activitats habituals.
D
4
La demanda d’atencions relacionades amb la
salut depenen de l'estructura demogràfica d'una
comunitat, però també del seu estat de salut i les
seues expectatives respecte a la quantitat i qualitat de les atencions que esperen rebre. Tant els
canvis en l'estructura per grups d'edat de la
població, com la millora en les condicions de
vida, el descens de la mortalitat i el conseqüent
augment de la longevitat i els canvis socials ocorreguts en les últimes dècades, que contribueixen
a incrementar les expectatives de les persones respecte a l'atenció que esperen rebre, són factors
que contribueixen a augmentar les demandes de
cures. No obstant, el descens de la natalitat i el
consegüent augment proporcional de la població
dependent, així com els canvis econòmics i
socials que han suposat la transformació de l'estructura familiar, impliquen dificultats per a
afrontar aquest augment de les demandes d'atenció.
Atés que les condicions de vida associades a la
nova organització social i familiar, han suposat
una inqüestionable millora i han afavorit la
major igualtat entre hòmens i dones, considerem
que les dificultats que el present (i previsiblement
el futur) ens plantejarà, hauran de ser afrontades
sense detriment dels èxits aconseguits i procurant
consolidar-los i fomentar-los. Però per a trobar
les solucions desitjades, és necessari acostar-nos a
la realitat i conéixer-la més adequadament. Des
d'aquesta perspectiva, intentem fer una xicoteta
anàlisi de l'evolució de les demandes d'atenció a
la nostra comunitat, utilitzant a l'efecte un índex
sintètic que ens pareix de gran utilitat: l'Escala de
Madrid1.
Evolució demogràfica de la CV: 197520051
En 1975 la població total de la Comunitat
Valenciana s'estimava en 3.336.118 persones i
s'espera que en el 2005 serà de 3.991.986.
En la taula adjunta podem veure l'estructura
demogràfica classificada en els grups d'edat utilitzats en l'Escala de Madrid.
Podem veure que en aquests 30 anys, la reducció
de la població de zero a 17 anys, s'estima en un
32%, mentre que l'augment de la població de
majors de 18 anys, s'estima en un 44%. Aquest
canvi demogràfic ha suposat un augment total de
597.710 unitats d'atenció. És a dir, a pesar que
l'increment poblacional brut és aproximadament
del 19%, el creixement de les necessitats d'atenció ha sigut de més del 14,5%.
No obstant, si considerem (de manera bruta i
aproximada) que la població dependent en 1975
era de 1.432.953 persones, mentre que l'any
2005 seria d’1.379.266, enfront d'una població
potencialment activa d’1.903.165 persones en
1975 i de 2.612.720 persones per al 2005, l'índex de dependència passa de 0.43 en 1975 a 0.34
en el 2005.
L'Escala de Madrid assumeix que els adults de 18 a
64 anys són la norma de referència i requereixen una
unitat d’atencions per persona. Els altres grups d'edat es ponderen, tal com es veu en la taula adjunta.
Açò equival a assumir que mentre en 1975, la
demanda de cures era aproximadament un 24%
més alta que la població, per al 2005 només
seria el 18% més alta que la població. Açò és
degut al fet que el grup d'edat que més haurà
augmentat en el període analitzat, és precisament el de 18 a 64 anys, és a dir, el de la població potencialment activa i aquella que podem
considerar amb major grau d'autosuficiència per
a cobrir les seues pròpies necessitats. Val dir que
l’augment global de les demandes d’atenció sha
produit malgrat que el canvi demogràfic i l’envelliment de la població en aquest periode no ha
contribuit a augmentar la taxa de dependència,
sino tot el contrari a disminuir-la. No obstant, i
encara que no tenim projeccions poblacionals
més enllà del 2005 per a la nostra comunitat, si
acceptem que la nostra evolució demogràfica
serà semblant a la que s'espera per al conjunt de
l'estat espanyol o per a altres països de la Unió
Europea, en els pròxims 20 o 25 anys, és molt
probable que l'estructura demogràfica es modifique de manera que es produïsca un important
augment de la població dependent, sobretot a
M. Ángeles Durán. “Los costes invisibles de la enfermedad”. Edita: Fundació
BBV. Bilbao.1999.
2
Les dades usades per a aquesta anàlisi seran sempre les estimacions intercensals fetes per l’INE.
L'Escala de Madrid permet calcular la demanda
general de treball d'atenció per a un país en un
moment donat, en funció de la seua composició
demogràfica. Aquestes demandes d'atenció
poden o no ser ateses i si ho són poden atendre's
per treballadors remunerats (serveis públics o
sector privat) o no remunerat (familiars o voluntariat), és a dir, tracta de calcular l'impacte de la
necessitat de cures (i no de la seua satisfacció)
encara que permet analitzar possibles estratègies
per a afrontar aquestes necessitats.
1
vS 51
ÍNDICE
informe
Crònics
Evolució de la demanda d’atencions relacionades amb la salut
¨ Estructura demogràfica de la CV i Escala de Madrid. 1975-2005
¨ Escala de Madrid
María Ängeles Durán
Grups d’edat
Font: El.laboració pròpia a partir de les dades del Institut Nacional d’Estadística i l’Escala de Madrid
U.A.P. *
Població
1975
2005
Unitats d’atenció
1975
2005
313.342
202.363
626.684
404.726
5-14 anys 1,5
589.325
394.674
883.987
592.011
15-17 anys 1,2
162.148
123.616
194.575
148.339
1.903.165
2.612.720
1.903.165
2.612.720
*
De 0 a 4 anys
2
De 5 a14 anys
1.5
De 15 a 17 anys
1.2
De 18 a 64 anys
1
18-64 anys
De 65 a 74 anys
1.2
65-74 anys 1,2
239.538
355.586
287.445
426.703
75-84 anys 1,7
108.726
241.350
184.834
410.295
De 75 a 84 anys
1.7
19.874
61.677
39.748
123.354
Més de 85 anys
2
0-4 anys
2
1
més de 85
2
Total 3.336.118 3.991.986 4.120.438 4.718.148
*Unitats d’atenció per persona
expenses del creixement proporcional dels grups
de majors de 65 anys, fins i tot de les edats més
avançades (majors de 75 anys). Aquesta situació
incrementaria enormement les necessitats d’atencions i augmentaria la quantitat d'unitats d'atenció “extra” que cada persona adulta hauria de
generar. En aquest sentit podem citar que per al
conjunt d'Europa, s'espera que l'any 2020 el
percentatge de demandes d'atenció haja augmentat, respecte a 1995 en la següent proporció
per als grups de major edat:
Increment de la demanda d’atenció. 1995-2020
Persones de 65 a 74 anys
25.9%
Persones de 75 a 84 anys
54.3%
Persones de més de 85 anys
68.3%
Font: Durán. Dades d'Eurostat. Statistiques Demografiques 1996. Citat en “Los costes invisibles de
la enfermedad”. Durán. Fundació BBV. 1999.
Com observem en aquestes previsions, durant el
període que nosaltres hem analitzat ací, els
majors increments de necessitats d'atenció encara
no s'han produït, sinó que ens trobem en un
moment de relatiu equilibri, que no obstant pot
modificar-se en un termini certament breu, produint increments considerables de les demandes
d’atencions i canviant considerablement el tipus
de necessitats que caldrà afrontar.
És, per tant, el moment de considerar molt seriosament el tipus de futur que desitgem i les conseqüents estratègies de canvi que haurem de promoure, per a aconseguir mantenir (o bé millorar)
la qualitat de vida de les persones de la nostra
comunitat, sense defraudar les expectatives que
s'han anat produint en els últims anys.
Açò és especialment rellevant per a les dones.
Com assenyala M. Ángeles Durán3, “Sobre les
dones amb familiars malalts recauen, amb més
duresa que sobre cap altre grup, les exigències
tradicionals de servei als altres o oblit de les pròpies necessitats o projectes personals”. Així
doncs, la precarietat de l'estat de salut més freqüent entre les persones de major edat repercu-
M. Ángeles Durán. “Los costes invisibles de la enfermedad”. Edita: Fundació
BBV. Bilbao.1999.
3
vS 51
teix, a més a més, en la qualitat de vida i la salut
d'aquelles persones que es responsabilitzen de la
seua atenció (generalment les dones) normalment
en el context familiar i, per tant, com a treball no
remunerat. La càrrega física i psicosocial que
afecta els cuidadors (que són majoritàriament
cuidadores), provoquen temors, sensació d'impotència, inseguretat i ansietat que es tradueixen
en problemes de salut.
Considerem que aquesta situació, que ja s'està
produint, però que pot agreujar-se enormement
en els pròxims anys, és profundament injusta. De
les solucions polítiques triades pel conjunt de la
societat, dependrà el grau d'equitat en la prestació dels serveis i la qualitat de vida a què tindran
accés els distints grups socials. Però, sens dubte,
la major repercussió (en un sentit o en un altre)
recaurà sobre les dones, ja que han sigut (i són)
elles, les que fins ara han assumit la major part
d'aquestes atencions, sense que els seus costos
s'hagen traslladat a les xifres comptabilitzades
per la macroeconomia.
Serà doncs necessari, reforçar, incrementar i
adaptar els serveis públics a les noves condicions
demogràfiques i de salut, facilitant també la participació del sector privat en la prestació de nous
serveis, donant suport al creixement de les organitzacions socials (voluntariat) en les noves
modalitats d'atenció i garantint, mitjançant totes
les polítiques públiques, (no sols en les sociosanitàries, sinó també en les polítiques fiscals i en
les d'ocupació) l'equitat en l'accessibilitat d'aquests nous serveis i prestacions per als diferents
grups socials i de manera molt especial l'equitat
entre hòmens i dones.
Si no busquem –i trobem– solucions alternatives
eficaces, la nostra transformació demogràfica i el
manteniment del nostre grau de benestar, col·lapsarà greument la sostenibilitat de les actuacions a
favor de la igualtat d'oportunitats entre hòmens i
dones, la qual cosa significaria un retrocés difícilment acceptable per al conjunt de la nostra
comunitat.
Pepa Pont Martínez.
Cap de la Unitat d’Educació per a la Salut.
Direcció General de Salut Pública
Discapacitats,
deficiències i salut
Un dels aspectes més importants que reflecteixen
les necessitats d'atenció sanitària i de cures, són les
discapacitats i/o deficiència que afecten, no sols la
salut, sinó també la qualitat de vida de la població
que les pateix i la que configura el seu entorn més
pròxim.
Segons les dades de l’Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud.1999. Avance
de resultados, editada per la Subdirecció General de
Difusió Estadística de l’INE, el 9% de la població
espanyola pateix algun tipus de discapacitat. Més de
la meitat d'aquestes persones (que són més de 3.5
milions en nombres absoluts), són dones. En la
població menor de 6 anys no hi ha diferències de
gènere. Per a la població de 6 a 44 anys hi ha un
32% més d'hòmens amb discapacitats. A partir dels
45 anys, no obstant, la proporció de dones amb discapacitats és un 60% major que la d'hòmens.
La taxa de persones amb discapacitat per a
Espanya és de 102.67 per 1.000 habitants per a les
dones i 76.6 per 1.000 habitants per als hòmens.
Encara que, com veiem, les dones amb discapacitats
superen els hòmens, si es comparen les xifres relatives, les taxes tendeixen a igualar-se. És a dir, la
major taxa de discapacitat femenina es deu a la seua
major longevitat.
En els menors de 6 anys, la taxa d'incapacitats
és de 22.4 per mil (2.24%). Les deficiències més freqüents són aquelles la duració de les quals és superior a un any, com el retard mental, la paràlisi cerebral infantil, seqüeles de malalties infeccioses,
alteracions metabòliques congènites, etc. L'altre tipus
de deficiència més freqüent és la dificultat per a
caminar i la debilitat o rigidesa de les cames.
En la població de 6 a 64 anys, la taxa espanyola de discapacitats és de 45.94 per mil (4.59%). Les
discapacitats relacionades amb la motricitat i la realització de les tasques de la llar són les que més afecten aquest grup d'edat. Més de la meitat de les persones amb discapacitats en aquest grup d'edat,
tenen dificultats per a realitzar activitats de la vida
diària. En el 61% la dificultat és greu. Més de la meitat d'aquestes deficiències es deuen a malalties
(51.4%). Les causes congènites són les següents en
importància (amb un 19.23%). La Comunitat
Valenciana, ocupa el lloc 13é (de major a menor)
entre les comunitats, amb una taxa del 40.29 per mil
(4.3%), la qual cosa la situa per davall de la mitjana
espanyola.
En la població major de 65 anys, la taxa espanyola de discapacitats és de 322.11 per mil (32.21%).
El 65% tenen algun problema per a desplaçar-se fora
de la llar. Quasi el 70% té dificultats per a realitzar
activitats de la vida diària. En el 68%, aquestes dificultats són greus. El 37% tenen deficiències en articulacions i ossos. El 60% d'elles en membres inferiors. El 35.42% tenen deficiències visuals o
auditives. La següent deficiència en freqüència és la
deficiència múltiple, relacionada amb les edats
avançades. La causa més comuna de les deficiències en aquest grup d'edat és la malaltia, (en el 68%
dels casos). El 21.3% es deuen a “altres causes”,
entre les quals s'inclou l'envelliment. La Comunitat
Valenciana, ocupa el 10é lloc (de major a menor)
entre les comunitats, amb una taxa de 300.53 per mil
(30%).
Pepa Pont Martínez
5
ÍNDICE
informeCrònics
Malalties cròniques en atenció
primària: una demanda creixent
cròniques el càncer, les malalties circulatòries i les
malalties pulmonars obstructives cròniques, entre
totes elles cada any provoquen la mort d'aproximadament 24 milions de persones, quasi la meitat de
totes les morts que es produeixen en el món. En el
mateix informe es destaca que, mentre les infeccions
poden ser curades –si s'elimina o destrueix l'agent
infecciós la malaltia desapareix–, les malalties de tipus
crònic, excepte comptades excepcions, no són tan
fàcils de curar. Si no hi ha cura, l’OMS afirma que
l'èmfasi cal posar-lo en la prevenció de la seua aparició prematura; retardar-ne l’accelerat desenvolupament en les últimes etapes de la vida; reduir el patiment que causen, i proveir de l'assistència
sociosanitària necessària les persones que les pateixen.
Durant les pròximes dues
dècades, l'espectacular
increment en l'esperança
de vida i uns profunds
canvis en els estils de vida
conduiran a un augment
global de malalties
cròniques que plantejarà un
gran repte als sistemes
assistencials de salut.
Servei d'Anàlisi de l'Activitat Assistencial de la
Conselleria de Sanitat, dibuixen un perfil de la prevalença de les malalties cròniques en la nostra comunitat molt semblant al que l'OMS caracteritza com a
patró dels països desenrotllats: un constant increment durant els últims sis anys en el nombre de consultes en atenció primària incloses en algun dels programes de malalties cròniques (Gràfica 1). Més
significatiu és encara que s'haja produït també un
augment en les taxes de consultes per mil habitants i
mes (intensitat d'ús): no sols en termes absoluts les
malalties cròniques demanen cada any més recursos
assistencials, sinó que també en termes relatius cada
vegada més persones acudeixen al metge amb un
problema relacionat amb una malaltia crònica. Es
destaca també que les tres províncies no presenten en
termes relatius una càrrega assistencial amb origen
en malalties cròniques semblant. Sens dubte s'han de
buscar en factors demogràfics, molt probablement a
causa del major envelliment relatiu de la població,
una de les raons de per què Castelló presenta una
intensitat d'ús superior a les de les altres dues províncies. Les dades que ofereix l'INE (Institut Nacional
d'Estadística) en les seues projeccions i estimacions
intercensals de població, constaten que Castelló té el
percentatge més elevat de població major de 65 anys
de tota la Comunitat (17,32% enfront de 15,5% de
València i un 14,65% a Alacant, com a mitjana
aritmètica dels últims sis anys).
El desenvolupament de malalties cròniques rarament es deu a una única causa. L'OMS subratlla en
l'informe que junt a una vulnerabilitat heretada, se
sap que alguns estils de vida incrementen el risc. La
tendència creixent de malalties cròniques està, així,
estretament aparellada a una sèrie d'elements relacionats amb la nostra forma de viure que han sofrit
canvis radicals en els últims anys: de labors predominantment físiques que es desenvolupaven en l'exterior a treballs sedentaris; d'una vida rural a una
existència urbana; d'una dieta tradicional a una alimentació no saludable; d'un consum mínim de
tabac o alcohol al seu abús. Junt a aquests factors,
sobre els quals l'individu pot, almenys, exercir un
control, n’hi ha d’altres que escapen a la possibilitat
d'aqueix control: la pobresa, la salut maternal, la
predisposició genètica, els riscos laborals, etc.
últiples factors han confluït perquè
les malalties no infeccioses siguen
considerades la gran amenaça
actual a la salut en el món desenvolupat. Com a primer factor, de fet,
els sistemes de salut pública d'aquests països són
capaços de controlar la major part de les malalties
infeccioses. D'una altra banda, les dades reflecteixen que, mentre les malalties infeccioses són més
prevalents en els ambients més pobres o rurals, les
persones que viuen en la ciutat o que tenen uns
ingressos més alts estan més exposats a les malalties no infeccioses. A més, les malalties cròniques
apareixen essencialment en edats més avançades:
si l'esperança de vida continua augmentant, i ho
fa de manera més radical en els països desenvolupats, la seua prevalença es veurà incrementada.
M
Una altra forma de mesurar com les malalties cròniques absorbeixen cada vegada més recursos assistencials en atenció primària pot fer-se si es computen
d'una banda totes les consultes realitzades de medicina general i d'infermeria i per una altra les consultes individuals realitzades dins dels programes de
crònics, de manera que puguem calcular quin percentatge suposen aquestes sobre les primeres anualment (Gràfica 2). En línies generals aquest percentatge és ascendent i aconsegueix un 10% l'any 2000.
En altres paraules, en el passat any una de cada deu
consultes de medicina general i infermeria que es
van portar a terme en atenció primària de la nostra
comunitat estava directament relacionada amb una
patologia de tipus crònic.
En resum, totes les dades que l'OMS presenta condueixen a l'apreciació que la major longevitat i el progrés econòmic han vingut acompanyats d'un increment de la incidència de les malalties cròniques: per a
molta gent el preu de viure fins una edat més avançada és el dolor, el patiment o la falta de capacitat física. La seua qualitat de vida disminueix i la part del
preu que la societat ha de pagar és el cost econòmic
associat per una càrrega assistencial que, sens dubte,
es veurà incrementada en el futur pròxim.
Amb aquestes dades plantejava l'OMS en el seu
Informe general sobre la salut mundial de l'any 1997,
dedicat a les malalties cròniques, el repte i la càrrega
que comporten aquestes malalties per a la salut global
del planeta. Si s'inclouen dins del grup d'afeccions
Augment constant
Les dades arreplegades en els últims sis anys pel
VIURE EN SALUT
Activitat assitencial amb origen en una malaltia crònica en la Comunitat Valenciana
Font: SIGAP. Servei d’Anàlisi de l’Activitat Assitencial. Direcció General per a la Prestació Assistencial. Conselleria de Sanitat
¨2. Percentatge respecte del total de
consultes de medicina general i infermeria
¨1. Nombre de consultes amb origen en una malaltia crònica i taxa
Consultes individuals
44
43,9
39,1
1.200.000
900.000
22
24
25,5
24,5
26,6
28,8
28,2
35,3
37
25,9
662.994
759.206
759.755
950.011
146.161
207.011
226.865
258.456
209.049
257.846
1.047.235
1.108.793
1.313.487
1.379.598
1.439.126
1.459.833
300.000
632.717
600.000
506.076
Nombre de consultes
33,6
30,8
95
96
97
98
99
00
95
96
97
98
99
00
95
96
97
98
99
00
0
6
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Percentatge (%)
43,8
42,3
44,9
Consultes per 1.000 habitants
Intensitat d'ús
1.500.000
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,9
9,3
9,1
98
99
8,6
7,2
95
7,7
96
97
00
vS 51
ÍNDICE
informe
Crònics
Exercici físic en les malalties
cròniques més freqüents en
atenció primària
L’exercici físic és una
conducta capaç d’augmentar
la salut. En el cas de les
malaties cròniques, el metge
ha de informar els pacients
sobre els seus beneficis, i
aconsellar i prescriure
l’exercici tenint en compte
les característiques i
possibilitats de l’individu
i de la seua malaltia.
oltes persones, especialment si
tenen problemes crònics i parteixen
d’hàbits sedentaris, no s’ho passen
bé amb l’exercici i rara és la vegada
que continuen amb un programa
d’exercici que han començat. Per això, cal remarcar que les activitats quotidianes són exercici, i
que els efectes acumulatius de modestos increments d’activitat poden ser d’utilitat. Cal animar
les persones no adaptades prèviament a la realització d’exercici físic, a usar les escales en comptes
de l’ascensor, a desplaçar-se caminant en comptes
d’anar en cotxe, a baixar de l’autobús una parada
abans, i així amb altres activitats. L’activitat física
en qualsevol quantitat és millor que res.
M
Obesitat
Encara que no s’ha pogut demostrar de forma
concloent que l’exercici físic sense control dietètic reduïsca el pes per si mateix, sí que està clara
la seua importància com a factor de manteniment de la pèrdua de pes a llarg termini. A més a
més, l’exercici físic en les persones afectades
d’obesitat o sobrepés disminueix el risc de malalties cardiovasculars, redueix l’estrés i l’ansietat i
millora l’autoimatge.
L’exercici planificat, ha d’ajustar-se al grau
d’obesitat, a l’edat i a l’existència o no de complicacions. Com a norma general, es prescriurà
exercici com si la persona fóra un adult que no
n’ha efectuat anteriorment.
Hipertensió arterial
Nombrosos estudis indiquen que l’exercici físic
s’associa a una disminució de la tensió diastòlica de
repòs i també a una tensió sistòlica menor. L’efecte
vS 51
hipotensor de l’exercici s’atribueix a la seua acció
vasodilatadora, que disminueix les resistències vasculars perifèriques, i al descens de la freqüència
cardíaca de repòs. No obstant això, les interrelacions entre hipertensió arterial, exercici i fàrmacs
antihipertensius encara estan sent aclarides.
Excepte en la HTA avançada, o estadi clínic 3,
en què els programes d’exercici físic estan absolutament contraindicats, la prescripció d’exercici
es considera una part essencial del tractament de
l’hipertens. En la HTA en estadi clínic 1, lleu,
latent o límit, la teràpia amb exercici és la primera forma de tractament. En l’estadi 2, HTA
moderada o lleu, l’exercici té un paper important, auxiliar del tractament farmacològic.
Diabetis
S’ha observat que l’exercici físic augmenta la
tolerància a la glucosa i que, per a un determinat
nivell d’insulina, la pràctica regular d’exercici,
mitjançant un augment de la sensibilitat dels
receptors insulínics dels músculs i del teixit adipós, dóna lloc a una millor i més ràpida utilització de la glucosa. Uns altres beneficis valorables
de l’exercici en diabètics són la seua contribució
a la disminució del pes, la seua possible acció
preventiva de l’angiopatia, l’increment de la sensació de benestar general i el seu efecte afavoridor de la interrelació social.
Encara que l’exercici físic regular redueix les necessitats d’insulina exògena, el desenvolupament de programes d’exercici per a diabètics tipus I o insulinodependents és una tasca delicada. Aquests pacients
tenen sovint complicacions secundàries a la seua
malaltia que poden requerir exploració mèdica addicional, com ara prova d’esforç per a malaltia coronària, abans de començar amb el programa. Els diabètics tipus I haurien d’evitar l’exercici físic fins que
estiguen ben controlats. L’exercici pot ser un element
coadjuvant al manteniment del control metabòlic,
però no està exempt de riscos i la seua utilitat clínica
per a la millora del control glucèmic en aquest tipus
de diabètics no ha sigut demostrada. Els pacients que
més benefici obtindran seran aquells menys propensos a la hipoglucèmia i capaços de regular atentament la quantitat i l’hora de l’exercici regular.
En els diabètics tipus II o no insulinodependents,
la majoria dels quals pateixen d’excés de pes, el
tractament de la seua malaltia està centrat en la
dieta i secundàriament en l’exercici. L’exercici
físic regular pot millorar el seu control metabòlic
i, a més a més, alguns dels factors de risc associats a la diabetis es veuran beneficiats per un
programa d’exercici.
De la necessitat de considerar cada cas individualment, en dóna una idea el fet que, en un diabètic
jove, insulinodependent, ni tan sols la pràctica esportiva competitiva d’alt nivell està descartada, ja que
qualsevol perill associat a la malaltia es pot evitar
amb el maneig correcte, mitjançant dosis d’insulina
adequades, planificació de la dieta i monitorització
de la glucèmia. No obstant això, no són apropiades
les activitats en què l’aparició d’hipoglucèmia pot
posar en perill la seua vida, com l’alpinisme, el submarinisme, el paracaigudisme o l’ala delta.
Malaltia pulmonar obstructiva crònica
Fa anys, el dogma clínic dictava que els pacients
amb MPOC s'havien de tractar amb repòs, evitant
qualsevol tipus d'estrés, i es veia amb molt d'escepticisme que l'exercici poguera exercir algun paper
útil en el recondicionament d’aquests pacients. Hui
en dia, les actituds han canviat, perquè nombroses
investigacions han demostrat millores en la tolerància de l'exercici i en el benestar d'aquests pacients
després d'una adequada teràpia amb exercici.
L'exercici serveix per a trencar el cercle viciós del
descondicionament físic, que és una part molt
important d'aquesta malaltia: la dispnea crònica
condueix al temor i l'ansietat davant de l'activitat física, i el sedentarisme consegüent provoca
major debilitat muscular que, al seu torn, accentua la dispnea. La rehabilitació amb exercici
aporta una alternativa a aquest cercle viciós.
Si bé hi ha acord en el fet que l'entrenament no
millora la mecànica pulmonar ni probablement altera la velocitat de declinació de la funció pulmonar,
sens dubte el condicionament amb exercici permet al
pacient amb MPOC realitzar esforços d'intensitat
semblant a la d'abans del condicionament però amb
menors freqüència cardíaca, freqüència respiratòria,
ventilació per minut i producció d'anhídrid carbònic.
Ja que abans de començar un programa d'exercici
físic el pacient amb MPOC ha de passar una avaluació mèdica completa, són els resultats de l'avaluació inicial i dels tests d'esforç els que aportaran la
informació necessària per a la prescripció d'exercici.
Artrosi
Diversos estudis demostren que l’exercici aeròbic,
en particular les varietats de baix impacte o
exemptes d’impacte, és desitjable en aquests
pacients. L’entrenament contribueix no sols a la
forma física, sinó també a l’increment de l’autosuficiència i a la disminució del dolor i la rigidesa
articular. La millora del seu estat funcional, de la
seua energia quotidiana i de diversos aspectes subjectius podrien tenir un efecte positiu sobre la seua
qualitat de vida. El repòs total no sols és innecessari en aquests pacients, sinó que també pot augmentar el risc de patir contractures i immobilitat.
VIURE EN SALUT
Aquest texte és un extracte del capítol que la guia Crónicos: Una Guía de
Educación para la Salud li dedica a l’exercici físic, on hi podreu trobar una
informació més detallada.
7
ÍNDICE
informeCrònics
Promoción de la adhesión
al tratamiento en
enfermos crónicos
MARÍA PILAR ARRIBAS
La adherencia a los
regímenes terapéuticos
constituye un complejo
fenómeno en el que
intervienen multiples
variables. Frente al enfoque
tradicional que atribuía al
paciente toda la
responsabilidad del
seguimiento terapéutico, la
aplicación de técnicas
psicológicas por parte del
médico en su relación con el
enfermo puede contribuir a
fomentar en éste un mayor
compromiso en el
seguimiento de los cuidados.
no de los retos a los que la medicina
se enfrenta desde sus orígenes es el
seguimiento de las prescripciones
terapéuticas por parte de los pacientes. Así, sabemos qué hacer para que
muchos de nuestros pacientes no sufran las consecuencias de múltiples enfermedades, pero nos
enfrentamos a la paradoja de desconocer por qué
muchos de ellos no siguen los consejos y pautas
dados por los profesionales sanitarios cuando
está en juego su propia salud.
U
El concepto de adherencia o cumplimiento terapéutico se ha convertido en las últimas décadas
en motivo de estudio importante por las implicaciones que el mismo conlleva en la política sanitaria: costes farmacéuticos, consumo de recursos,
etc. No es el objetivo de estas líneas el abordar
de forma exhaustiva el complejo fenómeno de la
adherencia (téngase en cuenta que se han llegado
a contemplar hasta más de 200 variables que, de
forma aislada o combinada, pueden influir en
8
que los pacientes sigan las prescripciones terapéuticas); nos conformaremos con reflexionar
acerca de algunas de ellas, cuyo manejo sí está al
alcance de cada profesional en la práctica clínica
diaria, y que pueden potenciar la eficacia de
nuestros conocimientos técnicos fomentando en
los pacientes una mayor implicación en el seguimiento de las prescripciones y consejos de salud.
Factores que afectan a la adhesión
terapéutica
Tradicionalmente se ha atribuido al propio
paciente la responsabilidad del seguimiento terapéutico, de tal forma que, una vez diagnosticado
y puestos a su alcance los consejos y pautas terapéuticas (tanto farmacológicas como conductuales), se ha considerado que el no cumplimiento de
las mismas era debido a variables personales tales
como falta de motivación o falta de voluntad,
quedando exento el propio sistema sanitario, y
por tanto el profesional, del fracaso en el proceso
de curación y/o prevención de la enfermedad.
Lo cierto es, sin embargo, que la adherencia a los
regímenes terapéuticos constituye un complejo
fenómeno en el que se incardinan múltiples
variables, gran parte de las cuales nada tienen
que ver con las características intrínsecas al propio paciente. Citaremos algunas de ellas:
Variables relacionadas con la enfermedad. Los
niveles de adhesión son más altos en aquellas
enfermedades cuyos tratamientos requieren medicación directa y elevados niveles de supervisión y
registro por parte del sistema sanitario, frente a
aquellos trastornos con un curso crónico en los
que no hay un riesgo o malestar evidente, los síntomas suelen ser estables y se requieren por parte
del paciente cambios en su estilo de vida (alimentación, ejercicio físico, manejo de estrés...).
Variables relacionadas con el régimen de tratamiento. La larga duración del tratamiento, así
como la dificultad del mismo —por ejemplo, la
medicación múltiple—, el mayor número de efectos secundarios, el grado de interferencia con el
comportamiento personal y la alteración del estilo de vida que el tratamiento imponga al sujeto,
el desembolso económico, etc, son factores que
disminuyen los niveles de adhesión.
Variables de la organización asistencial. La continuidad de la atención, la programación de citas
frente a las consultas a demanda, el espaciamiento breve entre consultas, la atención personalizada, el incremento de la supervisión del paciente,
etc, son factores que incrementan el seguimiento
terapéutico.
como en el lado humano de la relación, la imposibilidad del PS para generar un feedback adecuado
sobre los problemas surgidos en el seguimiento del
tratamiento, la insatisfacción del paciente con el
trato recibido, etc, constituyen algunos de los factores que más tienden a correlacionarse con el
bajo cumplimiento de las prescripciones.
Estrategias para promover la adhesión
terapéutica
Nos encontramos ante enfermedades cuyo tratamiento requiere que el paciente realice una serie
de cambios conductuales que van más allá de la
ingesta de fármacos y que, por su propia naturaleza crónica, conlleva un frecuente contacto de
éste con el sistema sanitario. Ello implica la necesidad de incluir entre nuestro repertorio de habilidades técnicas algunas de las competencias que
desde otras disciplinas, como la psicología o la
sociología, pueden contribuir a fomentar en
nuestros pacientes un mayor compromiso con el
seguimiento de los cuidados de salud. Entre ellas
destacaremos las siguientes:
1) Mejorar y potenciar la relación entre profesional sanitario y paciente. El modelo de mutua
participación es el más efectivo a la hora de
facilitar la adhesión. Frente a los modelos de
relación más tradicionales (médico activopaciente pasivo) y que se ajustan a la mayoría
de condiciones agudas de enfermedad, este
modelo enfatiza el papel del paciente en el
proceso de tratamiento, en cuanto se convierte
en un participante activo y colaborador en el
establecimiento de las metas terapéuticas, y en
el que el profesional sanitario asume el papel
de educador del paciente frente al de mero
diagnosticador.
Desde este marco, se concede gran relevancia a
las habilidades de comunicación del profesional sanitario, que resultan determinantes en el
proceso:
•transmisión adecuada de información sobre
la enfermedad y los tratamientos,
•elicitación de las preocupaciones y dudas que
el paciente tiene acerca de su enfermedad y
del tratamiento,
•exploración de las actitudes del enfermo respecto a la adhesión y las dificultades que éste
puede anticipa y
•conocer las expectativas del paciente acerca
del tratamiento y crear expectativas de éxito.
Variables de la relación entre profesional-paciente.
2) Educación del paciente: organización y estructuración de los programas de tratamiento. En
El establecimiento de una comunicación inadecuada con el paciente por parte del profesional sanitario (PS), tanto en la transmisión de información
nuestro contexto, el término educación implica
algo más que el mero intercambio de información sobre la enfermedad y el tratamiento. La
vS 51
ÍNDICE
informe
Crònics
falta de conocimientos sobre el régimen de tratamiento (no sobre la enfermedad) es uno de
los factores principales que explican la falta de
adherencia. Con frecuencia, los profesionales
sanitarios confundimos la educación para la
salud con el empeño en que nuestros pacientes
se conviertan en “expertos” conocedores de su
enfermedad (nombre técnico, causas, etc.),
dando mucha más importancia a estos aspectos
que al grado de conocimiento que es necesario
que posea acerca de qué conductas requiere el
régimen de tratamiento, cuándo y dónde debe
realizarlas y qué hacer si surgen problemas.
Algunas directrices útiles a la hora de transmitir información al paciente son:
•Ser selectivo en la información que se da:
cuantas menos instrucciones se den mejor
será el recuerdo. Dar demasiada información, o demasiado poca, puede contribuir a
una falta de adhesión.
•Ser específico, claro, concreto y simple a la
hora de comunicar y dar instrucciones.
Emplear un lenguaje común, sin tecnicismos
ni jerga médica.
•Incluir las razones que justifican el régimen
de tratamiento, los comportamientos requeridos del paciente y las posibles consecuencias
de no seguirlo.
•Evaluar la percepción del paciente acerca del
régimen de tratamiento en el momento de
instaurarse y después de haberse iniciado.
•Emplear conjuntamente material oral y escrito, dado que resultan más efectivos que
empleados por separado. Incorporar, cuando
resulte apropiado, material audiovisual y
ayudas gráficas y visuales (cintas de vídeo,
hojas informativas, folletos, artículos de
revista, diagramas y gráficos…).
•Comprobar la comprensión del paciente:
hacer preguntas y pedir feedback; animar al
paciente a formular preguntas; hacer que los
pacientes repitan los puntos clave de cada
mensaje.
•Animar a los pacientes a discutir el régimen
de tratamiento con el educador de la salud, y
a participar en la planificación del régimen.
En la tabla adjunta proporcionamos una guía
que puede resultar de ayuda para el profesional a la hora de valorar si ha transmitido la
información más relevante, tanto acerca de la
enfermedad como del tratamiento, y si ha tenido en cuenta algunas de las variables que más
suelen influir en el seguimiento de las prescripciones por parte de los enfermos.
3) Procedimientos de modificación de conducta.
La terapia de conducta constituye una de las
disciplinas de la psicología que con más fuerza
ha irrumpido en la práctica clínica de los últimos 50 años, desplazando a corrientes de tan
arraigada tradición como el psicoanálisis o las
terapias psicodinámicas. Una de sus características más distintivas es que ha ampliado el objeto de tratamiento propio de estas ciencias (la
enfermedad mental) al más amplio de conducta, lo que contribuye a estudiar cualquier conducta humana, incluyendo las de salud y enfermedad, en los mismos términos que aquéllas.
Describiremos a continuación dos de las estrategias de terapia de conducta que pueden ser
incorporadas a la práctica clínica cotidiana y
que pueden convertirse en potentes aliados
vS 51
Autocuestionario para el profesional sanitario
¨ Acerca del paciente:
■
■
■
■
¿Han sido explicados:
• la naturaleza de la enfermedad
• los fundamentos del tratamiento
• los beneficios del compromiso?
¿Ha sido entendido todo lo anterior por el paciente?
¿Está el paciente consecuentemente preocupado
por su enfermedad y motivado para iniciar el tratamiento?. Y si no ¿por qué?
¿Puede el paciente repetir las instrucciones del tratamiento (qué, cuándo, cómo)?
¨ Acerca del régimen terapéutico:
■¿Es
■
■
el régimen terapéutico lo más simple en términos
de:
• número de pastillas
• dosis diarias
• prescripciones conductuales?
¿Están las prescripciones farmacológicas y/o conductuales adaptadas a las rutinas de cuidados diarios (en horas de comidas, al acostarse, etc)?
¿Se han anticipado y explicado los efectos secundarios y/o dificultades más frecuentes sin alarmar al
paciente?
¨ Acerca del cónyuge y la familia:
■
■
¿Entiende el cónyuge u otro sujeto de apoyo, la
enfermedad, la necesidad de tratamiento y estará
dispuesto a apoyar el compromiso terapéutico? Y si
no ¿por qué?
¿Se ha explicitado la forma en que él mismo puede
colaborar?
cuando nuestro objetivo sea implementar nuevas conductas de salud en los pacientes crónicos (por ejemplo, práctica de ejercicio físico o
seguimiento de dietas).
•Técnicas de reforzamiento: constituyen el
método más potente para conseguir implementar nuevas conductas en el repertorio del
paciente. Consiste en hacer que la conducta
que se desea instaurar o fomentar (por ejemplo, el ejercicio físico en un paciente hipertenso) se siga de una consecuencia agradable
para él (por ejemplo, comentarios de aprobación y reconocimiento de su esfuerzo por
parte del médico o el ATS, o ser invitado por
su cónyuge a una velada especial).
Existen varios tipos de refuerzo: los materiales que consisten en objetos o actividades que
resulten agradables para la persona, y los
sociales que constituyen interacciones personales agradables para el enfermo. En el
marco de la asistencia sanitaria es más factible el empleo de los reforzadores sociales.
Los pasos a seguir en la aplicación del refuerzo son los siguientes:
a) Seleccionar la conducta que queremos
implementar y definirla en términos objetivos (por ejemplo: “caminar durante 30
minutos al menos 4 días a la semana”).
b) Seleccionar el tipo de refuerzo a utilizar,
teniendo en cuenta los gustos del paciente
(por ejemplo: comentarios de satisfacción
y alabanza emitidos por el médico; regalo
por parte del cónyuge de un disco tras dos
semanas de práctica de ejercicio).
c) Elaborar un plan de aplicación del refuerzo elegido (quién aplicará el refuerzo,
cuándo…). Conviene tener en cuenta que
la inclusión de los miembros de la familia
–cónyuge, hijos, novio...– como agentes
reforzadores potenciará la eficacia del programa, por lo que es aconsejable que sean
citados a la consulta periódicamente en
compañía del enfermo.
Es importante señalar que el reforzador será
más eficaz cuanto menos tiempo transcurra
entre la realización de la conducta por parte
del enfermo y la obtención del refuerzo, lo
cual tiene importantes implicaciones a la hora
de programar las consultas (cabe esperar poca
continuidad en la práctica de ejercicio físico de
nuestro paciente si después de indicarle las
ventajas del mismo, elaborar junto a él un
plan semanal, discutir qué recompensas obtendrá por parte de su esposa, lo citamos para
ver la evolución al cabo de... ¡tres meses!).
•Contrato de conducta: consiste en un acuerdo
explícitamente negociado entre el paciente y el
profesional sanitario que combina el establecimiento formal de metas terapéuticas con el
reforzamiento condicionado al logro de estas
metas. Este método, aparentemente comercial, proporciona un medio muy útil para fortalecer la participación, el compromiso y la
responsabilidad del paciente en el tratamiento, fundamentalmente porque las metas terapéuticas son negociadas y no impuestas.
El contrato de conducta será más eficaz si es
escrito, en vez de verbal; si es individualizado, en lugar de estandarizado, y si los reforzadores se obtienen en función de las conductas que inciden en el proceso (por
ejemplo, cambio en los hábitos de alimentación o práctica de ejercicio físico) en lugar
del resultado (por ejemplo, perder una cantidad de peso a la semana).
Conclusiones
Cada vez es más manifiesta la necesidad de la
integración de técnicas psicólogicas en las interacciones médico-paciente en los cuidados de
salud. La adherencia a pautas es un ejemplo
claro y cada vez hay más estudios e investigaciones que intentar perfilar más la eficacia de estas
técnicas, es por ello necesario que los profesionales sanitarios conozcan y pongan en práctica
estos procedimientos que redundaran en una
mayor eficacia clínica y satisfación del paciente y
del propio sanitario.
María Pilar Arribas Saiz.
Psicóloga de la Unidad de Salud Mental de Xàtiva.
Servicio de Psiquiatría y Psicología.
Hospital Lluís Alcanyis de Xàtiva.
Correspondencia:
M. Pilar Arribas Saiz
Unidad de Salud Mental de Xàtiva
Avda. Ausias March, s/n; 46800-Xàtiva
[email protected]
B i b l i o g r a f í a
1.-Volmink, J; Matchaba, P; Garner, P “ Directly observed therapy
and treatment adherence”. Lancet, 2000 00, 355: 9212, 1345-50
2.-Haynes, RB; Montague, P; Oliver, T; McKibbon, KA; Brouwers,
MC; Kanani, R.: “Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications.” Cochrane Database Syst Rev, 2000, 01:02
9
ÍNDICE
informeCrònics
Sobre crónicos, cuidadores y
sus familias
La necesidad de un nuevo planteamiento
MANUEL PINEDA. ROSA MARÍA ORTEGA. RAFAEL GARBERÍ
La enfermedad crónica es
una experiencia que afecta
profundamente a la familia
del enfermo que la padece
y durante la cual los
familiares se constituyen
en la principal fuente de
apoyo emocional y social
de éste. El estudio, desde
un enfoque sistémico, de
las relaciones que aparecen
entre el enfermo, la familia
y el cuidador permite al
profesional de la salud
trabajar con otros aspectos
que no se tendrían en
cuenta desde un punto de
vista exclusivamente
individual biológico.
a mayoría de las familias deben hacer
frente a la enfermedad crónica de uno de
sus miembros en algún momento de su
ciclo vital. La prevalencia de las enfermedades crónicas va en aumento, y así
la mitad de la población mayor de 65 años y una
cuarta parte de las personas que tienen entre 45 y
64 años, sufren alguna limitación de sus actividades a causa de una enfermedad crónica.
L
La experiencia de la enfermedad crónica afecta
profundamente a la familia y la manera en que
ésta logra adaptarse a esa situación repercute a
su vez en el curso de la enfermedad.
Las familias se ven forzadas a asumir cada vez
más la responsabilidad del cuidado de sus mayores. Son los familiares quienes se ocupan de la
mayoría de cuidados materiales de la enfermedad, que incluyen desde la preparación de comidas especiales a la administración del tratamiento
pautado. Los familiares constituyen la principal
fuente de apoyo emocional y social del enfermo
y, también, son quienes comparten la frustración,
el desaliento y la desesperación que ocasiona el
vivir con una enfermedad crónica.
A continuación presentamos los aspectos a tener
en cuenta desde la enfermedad, la familia y el
cuidador.
La enfermedad como experiencia subjetiva de
quien enferma, y la manera en que su familia y
red social vive y responde a los síntomas, son los
componentes de la narración que nos traen a la
consulta.
Esta narración está influida por las normas culturales, que definen tanto la forma de interpretar
los síntomas y transmitirlos, como la valoración
social positiva o negativa de determinadas enfermedades, así como por los patrones de aprendizaje familiar sobre respuesta ante la enfermedad.
En última instancia, será la historia personal de
cada individuo la que dotará de una coherencia
individualizada a todos estos factores.
En líneas generales, los relatos más habituales en
la consulta, con relación a la enfermedad crónica, tienen que ver con la vivencia de pérdida de
la salud, con los consiguientes sentimientos de
rabia, disgusto, angustia o ansiedad por el pronóstico y complicaciones de la misma.
Asimismo, el tipo de tratamiento afectará, en
mayor o menor medida, a su estilo de vida y de
relación con el entorno familiar, laboral, social, y
con el propio médico.
La enfermedad
El diagnóstico médico de enfermedad se realiza
basándose, mayoritariamente, en el relato que el
paciente hace de sus síntomas.
Si nos limitásemos exclusivamente a los síntomas
físicos y al resultado de las pruebas complementarias, podría ocurrir que, aunque el paciente
estuviera correctamente diagnosticado y tratado,
su nivel de satisfacción sobre el acto médico no
fuera el deseable para conseguir una buena relación médico-paciente y, en consecuencia, un adecuado cumplimiento y seguimiento del tratamiento.
Por ello, los profesionales sanitarios debemos
poner especial atención en la traducción de los
síntomas desde otros aspectos además de los
puramente biológicos, y con una perspectiva
diferente a la individual.
En este artículo proponemos una visión del
enfermar desde el enfoque relacional a partir de
una aproximación inicial al texto y contexto del
enfermo.
El significado que enfermo y familia otorgan a la
enfermedad es la resultante de la interacción de
10
la enfermedad como experiencia, como alteración biológica y como concepto social.
La familia
Entre las variables que modularán la respuesta
familiar ante la enfermedad se encuentran: el tipo
de enfermedad, su forma de comienzo, su curso,
el tipo de tratamiento y el lugar donde debe aplicarse, el pronóstico y el grado de discapacidad
que puede generar.
Las enfermedades crónicas de comienzo agudo, a
diferencia de las de comienzo gradual, exigen
una reorganización familiar más rápida para dar
respuesta a las necesidades surgidas.
En las enfermedades de curso progresivo este
proceso de adaptación deberá ser continuo,
teniendo que elaborar en muchos casos la situación de limitación o discapacidad de alguno de
sus miembros.
Las enfermedades de curso crónico con reagudizaciones precisarán de un ajuste familiar más flexible, para afrontar ya sean momentos de crisis o
de estabilización.
El papel del profesional sanitario, de cara a las
familias, tanto en el momento del diagnóstico
como en el seguimiento de la enfermedad será
vS 51
ÍNDICE
informe
Crònics
crucial, debiendo considerar aspectos tan importantes como la información, el apoyo y la asistencia a las familias, con vistas al adecuado reajuste familiar.
De forma inevitable, la enfermedad coincide con
uno u otro momento del ciclo evolutivo familiar,
y en parte, de ello depende la magnitud de su
impacto.
Una de las tareas más importantes de la familia
será mantener su equilibrio adaptándose a la
nueva situación: una enfermedad en la familia.
No debemos olvidar que una gran mayoría de
familias disponen de recursos propios para hacer
frente a los sucesos vitales y que, habitualmente,
reacciones consustanciales de tipo adaptativo,
pertenecen a la experiencia normal del enfermar,
como cierta ansiedad, angustia o temor.
Según Frude (1991), el 70% de las familias que
tienen que ayudar a uno de sus miembros a
afrontar una enfermedad grave, no sólo no deterioran su funcionamiento y relaciones, sino que,
por el contrario, mejoran ambas.
Las familias de los enfermos crónicos, según
Steinberg, se caracterizan porque:
•Las exigencias de la enfermedad tienden a
dominar la vida familiar, descuidando otros
aspectos. Este tipo de respuesta es en principio
adaptativa, cuando la familia debe hacer frente
a la crisis, pero si se mantiene a largo plazo
puede conducir a una organización disfuncional.
•La enfermedad crónica propicia el establecimiento de coaliciones entre el paciente y alguno
o algunos de sus miembros, o a intensificar coaliciones previamente existentes. Por ejemplo:
una madre puede involucrarse excesivamente en
el cuidado de un hijo enfermo y el padre quedar
excluido o distanciarse.
•La respuesta de afrontamiento de la familia,
con frecuencia se estructura de forma rígida, y
sus miembros pasan a considerar cualquier
cambio como una amenaza al equilibrio que
han logrado hasta ese momento.
•La familia tiende a aislarse en sí misma para dar
respuesta a las demandas de la enfermedad.
El cuidador
Cuando aparece una enfermedad crónica en una
familia, nos encontramos habitualmente con la
necesidad de trabajar con la persona que asume
el cuidado del enfermo.
En líneas generales, el cuidador se encarga tanto
del cuidado físico como psicológico del enfermo.
El papel de cuidador es uno de los más significativos dentro de las familias con un enfermo crónico. De la interrelación enfermo-cuidador-familia surgirán una gran parte de las demandas en la
consulta.
La familia reorganiza su mapa estructural y
designa al miembro que tendrá el papel de cuidador. Habitualmente se siguen pautas culturales,
que en nuestro medio señalan a las mujeres como
receptoras de dicha función (dos de cada tres cuidadores son mujeres).
Es frecuente que el cuidador y el enfermo desa-
vS 51
rrollen una relación sumamente estrecha de la
que los restantes miembros de la familia quedan
excluidos. En ocasiones, actitudes disfuncionales,
como la sobreproducción pueden dificultar las
áreas de autonomía del paciente y ser fuente de
conflictos.
A su vez, las demandas de reconocimiento del
cuidador son con frecuencia desatendidas. Una
cuestión a considerar por la familia será sus espacios de descanso.
En definitiva, trabajar con el cuidador es una
forma indirecta de trabajar con el enfermo.
Trabajar con la familia permite abordar este
complejo entramado relacional: el enfoque relacional sistémico es la opción que proponemos.
En cuanto a la relación enfermo-cuidador-familia
con la red sanitaria, como proveedora de cuidados y servicios, se recogen peticiones en torno a
la demanda de atención personalizada, conocimiento del funcionamiento de la institución,
información sobre la enfermedad y su papel mas
adecuado ante el enfermo, conocimiento de los
efectos secundarios del tratamiento, y recursos de
la comunidad, entre otros.
Se trata de nuevo de aspectos todos ellos interconectados para los que el abordaje individual biológico resulta insuficiente.
Cuando la enfermedad crónica aparece,
¿qué explorar?
Una evaluación detallada de la adaptación del
paciente y su familia a la enfermedad es crucial
para ayudar a todos los implicados a afrontar la
situación de forma efectiva. Puede realizarse en el
transcurso de las visitas periódicas al paciente y
su familia, pero por lo general requiere convocar
a toda la familia al menos una vez. Es conveniente realizar una sesión familiar en el momento del
diagnóstico o a raíz de la primera hospitalización. También esta indicado recibir a toda la
familia en el inicio de la fase crónica, una vez
superada la primera crisis, cuando tiene que
organizar su funcionamiento cotidiano para convivir con la enfermedad. Sugerimos recabar
información sobre los siguientes aspectos:
a) Sobre la enfermedad en el contexto biológico.
•El inicio de la enfermedad ha sido gradual o
repentino.
•El curso de la enfermedad se desarrolla de
forma progresiva, estabilizada o con recaídas. El proceso de adaptación será diferente,
continuo con un constante cambio de funciones, estable, o alternando entre ambas.
•El pronostico de la enfermedad requiere que
la familia afronte la muerte inminente o
asuma la impredecibilidad y la vigilancia
constante.
•El grado de incapacidad que asocia la enfermedad. La invalidez física de un trabajador
manual será más difícil de sobrellevar para él
y su familia que una incapacidad similar en
un maestro de enseñanza.
b) Sobre la enfermedad en el contexto familiar.
•El ciclo evolutivo de la familia en el momento que se diagnostica la enfermedad. El
impacto de una enfermedad grave en los
padres será muy diferente si los hijos son
pequeños, adolescentes o adultos. Debemos
preguntarnos sobre cuáles son las funciones
evolutivas de la familia que afectan a la
enfermedad crónica y a la inversa. Si la enfermedad sobreviene cuando la familia está en
una fase evolutiva centrípeta, como sucede
en las familias con un niño enfermo crónico,
la fuerza añadida de la enfermedad empujará
a sus miembros a una estructura más compacta, dentro de la cual se superpondrán
unos a otros y opondrán resistencia a la
autonomía personal. Cuando una enfermedad crónica ataca a una familia en una fase
centrífuga, como la adolescencia, los cuidados que requerirá pueden interferir y entrar
en conflicto con el desarrollo normal de esa
etapa. El paciente puede reclamar mayor
autonomía al tiempo que la enfermedad
exige que se someta a una estrecha vigilancia.
Houser ha descrito la diabetes como una
enfermedad antiadolescente, y ha demostrado hasta que punto puede impedir el crecimiento y desarrollo individual del adolescente: la diabetes exige el cumplimiento de una
dieta estricta, el ejercicio físico y la inyección
de insulina.
•Recursos y red social de la familia. El identificar y utilizar los recursos de la familia
ayuda a esta y al profesional de la salud a
sentir que tienen la enfermedad bajo control.
Una revisión de las crisis pasadas permitirá
identificar el tipo de estrategias de afrontamiento utilizadas y que pueden ser útiles en
el abordaje actual de la enfermedad. Algunas
familias cierran filas en torno al miembro
enfermo y recelan de los profesionales de la
salud, mientras que otras se vuelven excesivamente dependientes del sistema de atención sanitaria.
•Opiniones sobre la salud.
•Las creencias de la familia acerca de la enfermedad, su sentimiento de que pueden controlarla y su actitud hacia los profesionales de la
salud, influyen poderosamente en la manera
de afrontar la enfermedad. ¿Cuál es la causa
a la que atribuyen la enfermedad los diferentes miembros de la familia?
•Pautas multigeneracionales de afrontamiento
de la enfermedad.
•Otras cuestiones a atender por la familia.
Manuel Pineda Cuenca.
Médico de Familia. Técnico de salud de la Unidad Docente
de Medicina Familiar y Comunitaria de Alicante.
Rosa María Ortega Ruiz.
Médico Psiquiatra. Unidad de Atención a la Familia.
Complejo socioasistencial Doctor Esquerdo. Alicante.
Rafael Garberí Pedrós.
Médico Psiquiatra. Unidad de Atención a la Familia.
Complejo socioasistencial Doctor Esquerdo. Alicante.
Correspondencia:
Manuel Pineda Cuenca
e-mail: [email protected]
B i b l i o g r a f í a
McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB: Orientación familiar en atención primaria. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona 1998.
Navarro Góngora J, Beyebach M. Avances en terapia familiar sistémica. Paidós Terapia Familiar, Barcelona 1995.
Frude N, Understanding Family Problems. A psycological Approach,
Chichester, John Wiley and Sons, 1991.
SemFYC. Atención a la familia. Curso a distancia. Barcelona 2000.
Garberí Pedrós R, Compañ Poveda E: Evolución, sistemas y terapia
familiar. Excema. Diputación Provimcial de Alicante, 1990.
11
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informeCrònics
El enfoque sistémico
en el abordaje de la
enfermedad crónica
INMACULADA CARRILERO. INMACULADA GARAY. ELENA COMPAÑ
Frente a las limitaciones que tiene el modelo
reduccionista, que contempla el cuerpo como un objeto
que sólo puede ser descrito y no interpretado, el
enfoque sistémico amplia la lectura del cuerpo y del
individuo, incluyendo en la misma la interacción mutua
entre éste y su medio. La concepción sistémica se
convierte en un modelo adecuado, pero no único, como
epistemología para el abordaje de la
enfermedad crónica.
D
e los modelos reduccionistas
a los modelos sistémicos
La comprensión del cuerpo y de la
enfermedad, cambia notablemente
según la epistemología que subyazca al modelo conceptual de referencia.
Veremos aquí dos modos diferentes de afrontar
la realidad: el modelo reduccionista y el modelo sistémico.
Partiremos de las limitaciones que está resultando tener el primero de estos modelos y propondremos el sistémico como un enfoque alternativo que las subsana.
a) La concepción biomédica reduccionista.
Persigue descomponer la realidad en sus
componentes para así comprenderla.
Esta concepción se basa todavía en lo que
escribió Engel: “en la noción del cuerpo
como máquina, de la enfermedad como consecuencia de una avería de la máquina y del
médico como el que tiene la tarea de intervenir para reparar la máquina”.
Así el cuerpo del enfermo queda reducido a
la condición de un objeto y expropiado de su
sentido.
Siguiendo a Luigi Onnis, diremos que desde
este enfoque el cuerpo sólo puede ser descrito, no interpretado. Esto incapacita muchas
veces al médico para que comprenda la globalidad de lo que ocurre y pueda curar.
Aunque sumemos los datos que tenemos
sobre cómo funciona el organismo no alcan-
12
zamos a darle sentido al desarrollo de la persona en su ambiente, a lo largo de su historia.
Necesitamos incluir en nuestra lectura cómo
se relaciona el individuo con el entorno y
éste con él mismo. Así, la comprensión no
nos llegará por aunar todos los componentes, sino por ver cómo esos componentes se
relacionan entre sí.
b) La concepción sistémica. Partiendo de la
necesidad de ampliar la lectura del cuerpo y
del individuo, incluyendo en la misma la
mutua interacción entre éste y su medio,
consideramos imprescindible situarnos en un
modelo en el que se contemple una causalidad diferente a la lineal (causa-efecto).
Nos referimos a una causalidad circular, que
vista en su conjunto nos remita a una comprensión más global de lo que ocurre. Así, la
comprensión no nos llegará por aunar todos
los componentes sino por ver cómo esos
componentes se relacionan entre sí.
Desde este enfoque la persona misma es un
sistema (un conjunto de elementos interrelacionados que es algo más que la suma de las
partes que lo componen) que participa a su
vez de múltiples sistemas que lo engloban (la
familia, la comunidad y la sociedad en su
conjunto).
Todo comportamiento humano, incluido los
sintomáticos, sólo pueden ser decodificados
atendiendo al contexto en el que se producen.
Habitualmente también serán más fácilmente
cambiados trabajando en dicho contexto. Es
por esto que en el modelo sistémico solemos
trabajar con la familia, independientemente
de que una sola persona haya sido designada
como enferma en la misma.
El síntoma, aunque corporal, suele adquirir
dentro de este sistema un significado simbólico
que va más allá de lo individual, pasa a convertirse en una metáfora familiar. (Onnis, 1991)
La relación terapéutica como sistema
terapéutico
Del mismo modo que dependiendo del modelo
epistemológico de base conceptualizaremos y
entenderemos la enfermedad, dependiendo de
esta concepción adoptaremos distintos modos de
intervenir sobre ella, desde un punto de vista
terapéutico.
Revisaremos las relaciones terapéuticas que se
vS 51
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informe
Crònics
desprenden de los modelos conceptuales referidos en el apartado anterior.
a) La negación de la importancia de la relación
con el paciente
Si desde la concepción reduccionista de la
enfermedad consideramos que el cuerpo es
una máquina averiada que el médico ha de
reparar, la relación con el paciente no será
en ningún caso ni herramienta de trabajo ni
objeto de intervención.
Partiendo de que es imposible no comunicar,
si adoptamos esta posición de no relación
con el paciente, en realidad, nos estamos
relacionando con él mandándole un mensaje:
“tú sólo existes para mí como cuerpo enfermo”.
Normalmente, el paciente se acaba acomodando también a esta definición de la relación y termina presentándose como un cuerpo enfermo, olvidándose del significado que
ese sufrimiento tiene para él mismo y en su
contexto.
b) La relación no recíproca médico-paciente
Para subsanar los efectos negativos de la
relación terapéutica descrita anteriormente
muchos médicos se han preocupado de atender también las emociones del paciente,
intentando considerarlo más como persona
que como enfermo.
No obstante, esta actitud, aún siendo más
holística que la anterior, sigue siendo lineal y
no circular, ya que no contempla la reciprocidad de la relación. Es decir, obvia de qué
modo los profesionales de la salud pasan a
formar parte del sistema relacional de ese
individuo y viceversa. Y esto es algo que se
produce en los casos de enfermedad crónica,
que exigen un contacto continuado con el
paciente y, eventualmente, con miembros de
su familia.
c) La relación terapéutica como sistema terapéutico
Según la orientación sistémica cualquier
observador de un fenómeno influye en el
mismo, puesto que pasa a formar parte de la
realidad que “observa”. De modo que ya no
podemos hablar de realidad objetiva sino de
la construcción sobre qué es la realidad para
ese observador, que inevitablemente aporta
su punto de vista subjetivo.
Esta construcción de la realidad, que en el
terrreno terapéutico influirá en el diagnóstico, va a ser determinante, ya que nos llevará
a actuaciones diferentes a través de las cuales
llegaremos a resultados de distinta índole.
Por ejemplo, según la definición del problema
nos centraremos en indagar sobre alteraciones somáticas del paciente, o bien sobre las
cuestiones psicológicas individuales, o podemos decidir citar a toda la familia para obtener información sobre la dinámica de ésta.
En cualquier caso, dependiendo de lo que “busquemos” hallaremos datos diferentes que
orientarán el tratamiento de uno u otro modo.
Queda así patente cómo el terapeuta pasa a ser
coautor de cómo se desarrolle la problemática
que el paciente nos trae.
vS 51
El enfoque sistémico, aplicado al abordaje de
las enfermedades crónicas sí contempla que el
personal sanitario pasa a formar parte del
mundo de relaciones del paciente y de su familia. A su vez, esta familia y este paciente influyen en cómo se posicionan estos profesionales
ante ellos y ante la enfermedad.
Desde este punto de vista considera que la relación con dichas personas puede convertirse en
una herramienta más para la curación o para la
cronicidad.
La relación terapéutica puede, de este modo,
convertirse en una herramienta más para la
curación o para la cronicidad.
Fases de la familia ante la enfermedad
crónica
A continuación nos centraremos en el sistema
familiar que recibe el impacto de la enfermedad
crónica en uno de sus miembros, sin perder de
vista de qué modo pueden contribuir los profesionales de la salud en el desarrollo de la
misma.
a) Periodo de desorganización
En familias en las que aparece una enfermedad grave, que además se presenta como
irreversible, el sistema familiar entra en crisis
Ante esta situación estresante el sistema familiar busca soluciones para disminuir la ansiedad, las cuales pasan por pretender incluir, en
numerosas ocasiones, a profesionales de la
medicina en los que se busca, no sólo asesoramiento profesional, sino la restauración del
equilibrio familiar perdido.
b) Elaboración del duelo
La enfermedad crónica supone, tanto para el
paciente como para la familia, una pérdida
respecto a su condición anterior que ha de
ser asumida como paso previo a un nuevo
equilibrio funcional.
Si no es así podemos encontrarnos con dos
situaciones:
•Que se restaure la organización familiar tan
pronto como aparece la crisis, sin dejar que
ésta se desarrolle. Lo cual suele ser fruto de
una negación de lo que acontece.
•Que la crisis se prolongue indefinidamente.
La desorganización familiar pasa a ser una
nueva forma –inadecuada– de organización.
En estos casos el mantenimiento de la enfermedad cumple una función adaptativa, ya
que la familia lo adopta como un mecanismo
que mantiene la cohesión entre los miembros.
c) Punto de recuperación
Ya se vislumbra un nuevo equilibrio familiar. Lo adecuado del mismo dependerá de la
resolución de la fase anterior.
En este momento puede ocurrir:
•Que alguien definitivamente acapara toda
la responsabilidad respecto al enfermo (por
ejemplo: la madre con respecto al hijo),
manteniendo un vínculo privilegiado con él
que puede conducir posteriormente a un
cisma familiar.
•También podemos encontrar que el enfermo se convierta en el centro de todas la
interacciones y la familia se enquiste en
torno a él. El sistema familiar se tornará
más cerrado y más indiferenciado –aumenta la fusión entre los miembros–.
•En ocasiones aparecen efectos colaterales
en otra áreas (por ejemplo: identificar
como problemático a un hermano en edad
adolescente) que tienen que ver con el desplazamiento de la atención, por persistir en
la negación de la enfermedad.
d) Nuevo nivel de reorganización
Definitivamente se restaura la homeostásis
familiar –fin de la crisis–. Como características de un nuevo equilibrio funcional podemos citar:
•Existe una compensación entre el grado de
cohesión entre los miembros y las posibilidades de promoción familiar e individual
(incluido el paciente identificado) en el
exterior.
•El reparto de funciones es adecuado y las
normas, pautas, etc, también están claras.
Los profesionales que trabajemos con familias en crisis no deberemos perder de vista
fijar objetivos de trabajo que favorezcan la
restauración de este nuevo equilibrio.
Conclusiones
En este artículo hemos incidido en lo adecuado
del modelo sistémico como epistemología para
el abordaje de la enfermedad crónica. Sin
embargo, proponerlo como único modo de
intervención nos puede llevar a caer de nuevo
en el reduccionismo.
Hemos destacado también la figura del médico
y otros profesionales sanitarios como parte
fundamental del sistema familiar donde se da
enfermedad crónica, ya que su forma de mirar
el problema influirá en el diagnóstico, en el tratamiento y en el pronóstico.
Deberemos estar atentos para no favorecer/formar parte de una homeostásis familiar disfuncional en la que el mantenimiento de la condición de enfermo crónico contribuye al
equilibrio familiar.
Inmaculada Carrilero Aroca.
Inmaculada Garay Reyes.
Elena Compañ Poveda.
Terapeutas de familia.
Unidad de Atención a la Familia.
Complejo socioasistencial Doctor Esquerdo. Alicante.
Correspondencia:
Inmaculada Carrilero Aroca.
[email protected]
B i b l i o g r a f í a
Onnis, L.: La palabra y el cuerpo. Ed. Herder, 1997.
Bowen, M.: De la familia al individuo, Ed Paidós Ibérica, Barcelona
1991.
Ríos González, J.A.: El sistema familiar afectado por la enfermedad
y la deficiencia física. En : Orientación y Terapia Familiar.
Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1994.
13
ÍNDICE
informeCrònics
La dinámica familiar en el
origen y mantenimiento de la
enfermedad crónica
CARMEN FERNÁNDEZ
La enfermedad crónica
irrumpe con frecuencia en
el medio familiar en forma
de crisis y puede someterla
a un gran estrés. Para
ayudar a las familias que se
ven en esta situación es
necesario en primer lugar
un estudio detallado del
sistema familiar que
permita plantear la
estrategia más adecuada.
L
a familia como sistema y la
dinámica familiar
La dinámica familiar se entiende
como el movimiento que los procesos
emocionales, relacionales y adaptativos, exigen a la familia en el curso de
su historia, para preservar el equilibrio necesario
que le garantice su supervivencia.
Desde la perspectiva sistémica, ese movimiento
no es más que la respuesta a una necesidad vital,
la de relacionarse con su medio. Para poder cumplir con sus funciones, la familia interacciona
entre sus miembros y con la sociedad que le
rodea.
Por homeostasis familiar entendemos, precisamente, esa interacción entre los miembros de la
familia que facilita la relación emocional y física
y promueve el desarrollo individual y familiar,
permitiendo los cambios necesarios sin que se
afecte la unión ni el equilibrio del sistema familiar. Todo equilibrio en homeostasis se fundamenta en la retroalimentación, que es el mecanismo por el que se transmite a los componentes del
sistema la información necesaria para que readapten su funcionamiento a las situaciones cambiantes del medio.
El mecanismo de readaptación se produce por
dos tipos de efectos, retroalimentaciones positivas y negativas. Como norma general los meca-
14
nismos de retroalimentación positiva son tendentes a introducir cambios (morfogénesis). Por el
contrario, los mecanismos de retroalimentación
negativa se orientan hacia la estabilidad sin cambios. (morfoestasis).
puede hacerle frente de una forma satisfactoria,
movilizando recursos, minimizando el estrés que
produce y hasta enriqueciendo la experiencia
familiar, fortaleciendo los lazos de unión existentes entre sus miembros.
La familia es capaz de regular su homeostasis por
medio de un sistema de retroalimentación, adaptando sus funciones para salvaguardar el equilibrio familiar, mediante ambos mecanismos,
modificando la permeabilidad de su barrera
externa. Por tanto es importante entender que un
adecuado equilibrio familiar no está basado en la
inmutabilidad de la familia, sino más bien en su
capacidad de adaptarse a los cambios adecuadamente. Desde este punto de vista, la enfermedad,
y sobre todo si es crónica, condiciona una respuesta morfoestática, sin cambios, donde toda la
energía no se puede utilizar más que para responder a las demandas continuas de la enfermedad.
Sin embargo, cuando la enfermedad irrumpe en
las primeras fases del ciclo vital, donde es necesaria toda la energía de la familia para asegurar el
desarrollo y crecimiento de ésta, el estrés que
supone la enfermedad crónica repercutirá sobre
la familia y la suma de todos estos requerimientos, amenazará su capacidad adaptativa.
De la enfermedad crónica a la
disfuncion familiar
El hecho de que la enfermedad crónica es inseparable de la familia –principal apoyo social ante la
enfermedad– es un fenómeno constatado en el
quehacer diario de los médicos de atención primaria, y hasta en nuestra propia experiencia
familiar; es una situación que se da de forma universal en algún momento del curso vital de las
familias. Con frecuencia es una crisis que somete
a las familias a un gran estrés y amenaza con
desestructurarlas.
El proceso por el cual la enfermedad crónica
llega a producir en algunos casos disfunción
familiar es comprensible si nos paramos a pensar los cambios y adaptaciones que la enfermedad crónica impone a los pacientes y a sus familiares; al convivir con ella, los afectados
atraviesan estadios hasta cierto punto similares a
los de las personas que se enfrentan a la muerte:
conmoción, negación, rabia, negociación, duelo
y aceptación. Además de esto, los diferentes
miembros de una familia pueden situarse en distintos estadios de lucha o aceptación de la enfermedad. Algunos pueden negar ciertos aspectos
de la enfermedad o sentir rabia, mientras que
otros están en fase de duelo. A causa de las
grandes demandas personales que la enfermedad
crónica exige al enfermo, éste suele estar en un
estadio más avanzado que el resto de su familia
y esto puede crear conflictos.
Cuando la enfermedad crónica sobreviene a
pacientes de edad madura, se comporta como
una crisis normativa, es decir, un fenómeno predecible, más o menos esperado en el ciclo vital
familiar y por ello la familia normofuncional,
De igual forma, cuando aparece en familias que
deben hacer frente al mismo tiempo a más de
una fuente de estrés –como puede ser una muerte
reciente, dificultades económicas, divorcio, etc.–,
sea cual sea la fase del ciclo vital familiar en que
se encuentren, la enfermedad crónica puede llegar a producir otros problemas añadidos –consecuencia del estrés– como problemas matrimoniales o sexuales, o la aparición de síntomas físicos
o psíquicos en otros miembros de la familia,
como expresión de la claudicación familiar. Es
entonces cuando la familia se vuelve disfuncional, y no es capaz de resolver las necesidades de
sus miembros.
Por todo esto, cuando se inicia el proceso con el
debut de la enfermedad, momento donde la familia, todavía fuerte, moviliza todos sus recursos
intra y extra familiares para hacerle frente, el
médico de familia, como principal recurso extrafamiliar de apoyo debe plantearse la forma de
ayudar a la familia y no sólo al enfermo. La
desatención de las necesidades de los restantes
miembros de la familia, puede conducir a un circulo vicioso: la familia sufre un deterioro físico y
emocional que añade mayor presión a las demandas familiares y termina por desbordar y agotar a
sus miembros.
La mejor manera de lograrlo es establecer una
relación con todos los miembros de la familia y
apoyarles en su labor de coterapeutas en la asistencia al enfermo.
Cuando se parte de una situación familiar de
base normofuncional (familias competentes para
alcanzar sus funciones biológica, educativa y económica) el objetivo del médico al trabajar con el
paciente y su familia es acompañarles en todo el
proceso de adaptación a la enfermedad crónica
evitando que la familia claudique y se vuelva disfuncional.
Para ello, me atrevería a proponer una pauta de
manejo multienfoque, atendiendo a las necesida-
vS 51
ÍNDICE
informe
Crònics
puntual, otra herramienta que puede ser útil es
la terapia breve, que reconduce desde un enfoque conductual, al familiar desbordado por
algún aspecto de la enfermedad crónica.
des de cada miembro, con enfoques terápeuticos
diferentes. Esto siempre teniendo en cuenta que
no existe dentro del abordaje sistémico grandes
diferencias metodológicas entre cada uno de sus
enfoques.
d) Prevención a toda la familia. No debemos olvia) A toda la familia. Sería útil la propuesta (donde
dar que la meta final es preservar la salud de
la familia que tiene un enfermo crónico, por lo
tanto otra técnica posible que aporta grandes
resultados sería la orientación familiar anticipada a la crisis.
coinciden varios autores) del enfoque psicoeducativo. Este enfoque asume que los pacientes y sus familias hacen todo lo posible para
dar respuesta a las demandas de la enfermedad
crónica y que disponen de gran variedad de
recursos, muchas veces sin explotar.
Las etapas normales del desarrollo familiar
están plagadas de estrés. Anticipándonos a
éstas y colocándonos en la adecuada perspectiva, el médico de familia puede ayudar a que
los pacientes se enfrenten a las crisis antes de
que se produzca una disfunción. Consiste en
informar a los familiares de los posibles desajustes que las crisis de transición propias de su
ciclo vital puedan ocasionarle, para que así al
conocerlas puedan estar preparados para
afrontarlas. Ejemplo de esto sería preparar a la
familia del crónico ante un futuro nacimiento
de un niño o ante la partida del hogar de algunos de sus hijos, etc.
Los dos elementos clave del modelo son la
educación y el apoyo psicológico. La educación incluye proporcionar información sobre
la enfermedad y enseñar habilidades específicas para tratar de forma efectiva una enfermedad crónica.
El apoyo psicológico implica un acercamiento
empático, ofrecer la oportunidad para compartir los sentimientos y evaluar la capacidad
de la familia para sobrellevar la situación.
El enfoque familiar psicoeducativo puede
ponerse en práctica en una sesión a la que
acude toda la familia, pero además también se
puede incorporar en las visitas de seguimiento
con el paciente, y en particular cuando viene
acompañado por el cuidador principal.
Sin pretender profundizar en el modelo, sí es
necesario comprender que la mayoría de las
familias apenas hablan de la enfermedad crónica, y es común que sus miembros se sientan
desbordados, irritados y deprimidos a causa de
la enfermedad del paciente. Animarles a discutir
abiertamente sobre la enfermedad y las reacciones emocionales que provoca en cada miembro
es, a veces, la única experiencia de comunicación de sentimientos reprimidos durante años,
pues los familiares consideran el sentimiento de
rabia o culpa hacia el paciente o su enfermedad,
como un sentimiento inaceptable teniendo en
cuenta el sufrimiento del paciente.
Con nuestra ayuda, la familia puede decidirse
a compartir por primera vez sus sentimientos
en el desarrollo de una sesión, lo cual puede
tener un poderoso efecto terapeútico y estimular a la familia a comunicarse de forma más
eficaz en su vida cotidiana.
b) Al cuidador principal. Puede ser útil y necesario
un abordaje individual desde una orientación
centrada en el paciente, que intenta comprender las quejas y los signos y síntomas, como
expresión de las tensiones, conflictos y problemas de los pacientes-cuidadores, en contraste
con la consulta centrada en la enfermedad que
elude dichos aspectos haciendo especial énfasis
en las bases patológicas del proceso. Se trataría, por tanto, de tener en cuenta junto a los
problemas del cuidador principal, sus ideas y
expectativas, de forma que pueda implicarse al
máximo en la toma de decisiones sobre su propia salud y, en consenso, sobre la salud del
resto de la familia. En definitiva, la actitud del
médico debería ser la de trabajar con el paciente-cuidador en lugar de trabajar para él.
c) A otros miembros de la familia. Para cualquie-
ra de ellos que puedan presentar un problema
vS 51
Otros enfoques, como la terapia basada en la
paradoja o en la orientación estratégica, más difíciles de manejar en atención primaria, las reservaríamos para aquellos casos en los que la conducta familiar no responde a las intervenciones
anteriomente propuestas y es preciso la ayuda de
un terapeuta familiar.
De la disfunción familiar a la
enfermedad crónica
Diferente es la situación en la que la dinámica
familiar alterada no es la consecuencia, sino la
responsable del origen del síntoma crónico o de
su mantenimiento, como expresión del estrés
mantenido en la familia.
Por disfunción familiar entendemos la situación
en la cual la familia no es capaz de resolver las
necesidades de sus miembros, no afronta adecuadamente los cambios generados por su propia
evolución, siendo incapaz de superar las circunstancias que producen tensiones y dificultades.
Estos conflictos sin resolver van a afectar a los
comportamientos de los individuos que componen el grupo familiar y, en consecuencia, a las
conductas relacionadas con la enfermedad,
expresándose muchas veces con un síntoma o
una mala evolución de una patología preexistente, favoreciendo la cronicidad.
Uno de los focos de atención con relación a este
punto ha sido determinar en qué medida los estilos y las formas de relación familiar pueden favorecer la aparición de determinadas enfermedades
o contribuir al mal control o cronificación de los
síntomas. Es el caso de las llamadas por
Minuchin1 familias psicosomáticas. En ellas, la
aglutinación de sus miembros, la sobreprotección
y la rigidez de las normas de funcionamiento se
convierten en elementos favorecedores de la aparición de problemas psicosomáticos, tales como
el asma bronquial intratable2, trastornos alimen-
ticios del tipo de la anorexia nerviosa y determinadas formas de diabetes mellitus difíciles de
controlar.3
La investigación demuestra la gran influencia que
ejerce la familia sobre la salud y la enfermedad.
El estrés y el apoyo familiar tienen incidencia
sobre el índice global de mortalidad. Los estudios
sobre la enfermedad crónica indican que la disfunción familiar está asociada con un pronóstico
desfavorable.
En estos casos, donde la aparición de la enfermedad crónica tiene una base disfuncional, el abordaje familiar más adecuado sería la entrevista
familiar llevada a cabo por el médico de atención
primaria.
La entrevista familiar, un modelo de
trabajo
El interés de la entrevista se centra en observar la
interacción entre los comportamientos de los
individuos.4 El objetivo final es la comprensión
del síntoma, que es la pauta que sigue la familia
para resolver las crisis al no haber sido capaces
de cambiar sus reglas; por tanto debemos buscar
información en el sentido de "para qué necesita
la familia el síntoma".
A modo de resumen, plantearemos aquí que
una entrevista familiar típica incluye tres fases
básicas:
a) La presesión, en la que se elabora un genograma, se establece y delimita el momento del
ciclo vital en que se encuentra la familia y se
elabora una hipótesis que guiará la actividad
de la sesión.
b) La sesión, incluye a su vez varias fases: socialización, clarificación de objetivos, discusión de
los problemas atendiendo a las pautas de interacción, negociación de cambios si fuera necesario y una síntesis a modo de “devolución a
la familia”.
c) Por último, se hará la postsesión con la elaboración de un resumen escrito de la sesión, revisión y reelaboración de las hipótesis iniciales si
procede, y ampliación del genograma con los
datos obtenidos en la entrevista.
Conclusiones
El abordaje de la enfermedad crónica desde la
atención primaria, exige no centrarse sólo en el
que la padece, sino también en la familia que la
comparte.
Para ayudar a las familias en este trance, es necesario averiguar el punto de partida, es decir si
nos encontramos ante una familia con recursos
(normofuncional) o por el contrario un sistema
familiar desordenado (disfuncional), y en función
de esto plantearnos la estrategia de abordaje más
adecuada.
Carmen Fernández Casalderrey.
Médico de familia. Técnico de Salud de la Unidad Docente
de Medicina Familiar y Comunitaria de Valencia.
3
White K, Kolman ML, Wexler P, Polin G, Winter RJ: Unstable diabetes and unstable families: A psychosocial evaluation of diabetes children with recurrent
ketoacidosis. Pediatrics 1984; 73:749-755.
1
Minuchin S. Rosman BL, Baker L: Psichosomatic Families. Cambrige, MA:
Harvard University Press,1978.
4
Jarabo Y. La entrevista familiar en Atención Primaria. MEDIFAM 1994;4: 194197.
Lask B, Matthew D: Childhood asthma: A controlled trial of family psychtherapy.Arch Dis Child 1979; 54:116-119.
5
McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB: Orientación familiar en atención primaria. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona 1998.
2
15
ÍNDICE
experiènciesCrònics
Intervención
psicoeducativa
en salud mental
Descripción de una experiencia en la Unidad
de Salud Mental de Xàtiva
Frente a los
enfoques tradicionales, los
programas psicoeducativos
consideran a la familia
como un agente terapéutico
activo en el proceso del
tratamiento. El Programa de
Psicoeducación Familiar
que se desarrolla en la
Unidad de Salud Mental de
Xàtiva es una aplicación de
este modelo en familiares
de enfermos
esquizofrénicos, con el fin
de ayudar a la familia a
tener un mejor
conocimiento y aceptación
de la enfermedad.
JAVIER PARRA
JOSÉ JOAQUÍN MARTÍNEZ. JOSÉ VILAR
Familiares de enfermos mentales participan en una sesión psicoeducativa programada por la Unidad de Salud Mental de Xàtiva.
os programas psicoeducativos constituyen uno de los últimos desarrollos en
cuanto a intervenciones psicológicas en
salud mental en una gran diversidad de
trastornos psicopatológicos. Estos
modelos de intervención son de fácil aplicación
en cualquier tipo de institución, de corta duración, estructurados, sistemáticos y centrados en
problemas bien definidos. A diferencia de los
enfoques tradicionales, considera a la familia
como un agente terapéutico activo en el proceso
del tratamiento, siendo por lo tanto el objetivo
de este tipo de programas orientar y ayudar a la
familia a identificar con claridad el problema, sus
causas, el curso y cómo se desarrolla, cuáles son
sus síntomas y tratamientos empleados para que
así puedan intervenir en el proceso de mejora y
curación de su familiar.
L
El modelo psicoeducativo representa un avance
en el campo de la intervención familiar en la
esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas
graves y crónicas. Los primeros pasos en este
tipo de programas terapéuticos aparecieron en
los años 70 y, en concreto, se aplicaron en
16
pacientes esquizofrénicos. Desde entonces, la
intervención educativa con las familias de estos
enfermos se ha ido centrando cada vez más en la
preven0ción de recaídas, constatándose que el
trabajo terapéutico en el núcleo familiar se traduce en una disminución notable de las mismas.
Anderson, Reiss y Hogarty1 fueron pioneros en el
desarrollo de un programa psicoeducativo de
estas características. El programa comienza con
la educación y el apoyo intensivo a la familia.
Las intervenciones van dirigidas a desarrollar
una buena relación terapéutica que sostenga a los
pacientes dentro de su comunidad y reduzca al
mínimo las recaídas sin someter a la familia a
estrés. A partir de ahí los estudios y aplicaciones
son variados, analizando aspectos específicos de
las mismas y su eficacia. Un ejemplo de ello es el
estudio de McFarlane y cols. 2 , que pone de
manifiesto, en cuanto al modo de aplicar la psi-
1
Anderson C, Reiss D, Hogarthy G. Esquizofrenia y Familia. Guía práctica de
Psicoeducación. Amorrortu; 1986.
2
McFarlane WR, Link B, Dushay R, Marchal J, Crilly J.Psychoeducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia. Fam Process
1995 Jun; 34(2):127-44.
vS 51
ÍNDICE
Crònics
coeducación familiar, que cuando ésta se da en
grupos con varias familias es más eficaz a largo
plazo, en cuanto a la ausencia del número de
recaídas, que la aplicación con una única familia.
Los contenidos de los programas psicoeducativos
tienen en cuenta las necesidades y preocupaciones expresadas, generalmente, por los familiares
de estos pacientes.
Los programas psicoeducativos con familiares de
enfermos mentales se han ido aplicando con el
mismo éxito a otras psicopatologías como por
ejemplo: trastornos afectivos (Daley y cols. 3),
trastorno bipolar (Van Gent, Et al, 19914); trastornos de la alimentación (Vandereycken y cols.5)
Objetivos del programa
En los últimos años se han diseñado programas
de intervención familiar dirigidos a mejorar el
ajuste social del enfermo esquizofrénico y a
intentar reducir el número de reagudizaciones de
la enfermedad. En general, estos enfoques son
muy pragmáticos y ponen interés en la información sobre diferentes aspectos de la enfermedad,
en el manejo de las crisis, en estrategias para
afrontar el estrés intrafamiliar y adoptar cambios
en el modo habitual de solucionar los problemas.
La mayoría de las familias aceptan esta terapia
directiva y lineal, al aliviar la carga familiar, la
confusión, la desesperanza y la sensación de estar
solos ante el problema.
experiències
para enfrentarse al problema de sus familiares,
desculpabilizarles y enseñarles pautas de comportamiento más eficaces.
Estructura de las sesiones. Material y
método
Este programa se lleva a cabo en grupos de discusión de padres y familiares de enfermos esquizofrénicos que deseen asistir (con un número no
superior a 20 personas), se realiza en seis sesiones, con una periodicidad quincenal. El programa es llevado a cabo por los psiquiatras, psicólogos y ATS del equipo.
La organización y distribución de las sesiones
psicoeducativas, así como el número de familias
participantes han sufrido algunos cambios desde
el comienzo hasta la fecha actual, teniéndonos
que adaptar a diversas circunstancias. En la
actualidad se prioriza a las familias con un pri-
En el Programa de Psicoeducación Familiar desarrollado en nuestra USM, el papel del terapeuta
es el de educador cuyo objetivo es ayudar a la
familia a tener un mejor conocimiento y aceptación de la enfermedad y, así, ayudarles a conseguir una sensación de mayor control y capacidad
3
Daley DC, Bowler K, Cahalane H. Approaches to patient and family education
with affective disorders. Patient Educ Couns 1992 Apr;19(2):163-74.
Van Gent EM, Zwart FM. Psychoeducation of partners of bipolar-manic
patients. J Affect Disord 1991 Jan;21(1):15-8.
Para los módulos de solución de problemas,
comunicación, habilidades sociales y principios
básicos de aprendizaje se ha desarrollado por
parte de los psicólogos de la USM de Xàtiva, un
programa más específico y exhaustivo para su
aplicación en la escuela de padres de la
Asociación de Familiares de Enfermos Mentales
La Costera de Xàtiva.
Así mismo, este equipo ha elaborado un manual
(Arribas, M. P. 19966) dirigido a los familiares y
que sirve de base a los contenidos abordados en
cada una de las sesiones. Se ha evitado en la
medida de lo posible la utilización de tecnicismos, intentando aclarar de la manera más sencilla las dudas más frecuentes que expresan las personas que tienen contacto con enfermos
esquizofrénicos. Este manual puede servir de
introducción y orientación a personas interesadas
en el tema, como médicos, trabajadores sociales,
personal de enfermería, responsables de pisos
asistidos y de residencias, voluntariado social,
etc.
A partir de esta situación, los profesionales de la
Unidad de Salud Mental (USM) de Xàtiva
(Valencia) nos planteamos realizar unos seminarios psicoeducativos dirigidos a los familiares de
los pacientes esquizofrénicos que acuden a nuestra unidad y, asimismo, desarrollar un manual
básico sobre dicha enfermedad, donde se reflejara el contenido de las sesiones y sirviera de repaso o discusión en casa o de apoyo a otros familiares que no pudieron acudir a las sesiones.
Toma como base el modelo propuesto por
Hogarty, Fallon y Henderson para la esquizofrenia, adaptándolo a las características del centro y
a la población asistencial que cubre.
Los objetivos de estos seminarios son:
•Informar a los familiares sobre las características de la enfermedad.
•Proporcionar más información acerca de la
medicación, para mejorar el cumplimiento.
•Crear expectativas reales con respecto a la
enfermedad.
•Ayudar a los familiares a motivar al paciente,
para mejorar su adaptación social.
•Reducir la ansiedad familiar y desculpabilizar.
•Aprender estrategias efectivas para enfrentar
problemas cotidianos en su convivencia: mejorar la comunicación, resolución de problemas,
mejorar sus relaciones interpersonales, etc.
plantea como dinámica de grupo. El contenido
de cada sesión es el siguiente:
1) Definición, epidemiología, etiología, síntomas,
formas de esquizofrenia y evolución.
2) Tratamiento farmacológico y abordajes psicoterapéuticos.
3) Abordajes psicoterapéuticos I: habilidades de
comunicación.
4) Abordajes psicoterapéuticos II: habilidades de
resolución de problemas y procedimientos
básicos de principios del aprendizaje.
5) Actuación ante las recidivas, e ingresos hospitalarios.
6) El enfermo crónico recursos sociosanitarios.
Conclusiones
Manual de referencia para los familiares.
mer episodio, así como a aquellas en las que hay
un predominio de trastornos conductuales con el
consiguiente desbordamiento familiar.
En la primera sesión se pasa un cuestionario,
consensuado por todos los profesionales de la
USM, para valorar la eficacia de este programa
psicoeducativo. En él se pregunta, a través de 12
ítems escritos en un lenguaje sencillo, aspectos
relacionados con la sintomatología, factores de
empeoramiento, tratamiento, así como, sobre
creencias, atribuciones y actitudes de la familia
acerca de la enfermedad. Este mismo cuestionario vuelve a ser pasado en la última sesión.
Además, en el resto de sesiones se pasa otro cuestionario sobre los temas tratados en cada una de
ellas, para valorar de una manera fácil y rápida
el grado de recepción y asimilación de los contenidos por parte de los participantes. Se entrega
un manual diseñado también por los profesionales que les permita seguir, día a día, y revisar en
casa los aspectos trabajados.
La intervención con modelos psicoedutativos,
dirigidas tanto a los enfermos como a familiares,
se está revelando como un sistema de abordaje
terapéutico altamente efectivo en múltiples patologías, que viene a potenciar la eficacia de los
abordajes terapéuticos más medicalizados. Es
esta una razón de peso, aunque no la única que
avala el que, cada vez con más énfasis, se potencie su empleo por parte de los profesionales sanitarios.
Este modelo se muestra eficaz en diversos aspectos terapéuticos y es cuestión de tiempo que pase
a ser imprescindible en los servicios públicos de
salud, asociaciones de enfermos mentales y otras
instituciones relacionadas con esta población.
José Joaquín Martínez Sánchez.
Psicólogo. Unidad de Salud Mental de Xàtiva.
José Vilar Company.
Psiquiatra. Unidad de Salud Mental de Xàtiva.
Servicio de Psiquiatría y Psicología.
Hospital Lluis Alcanyis de Xàtiva
Correspondencia
J. J. Martínez Sánchez
Unidad de Salud Mental de Xàtiva
Avda. Ausias March, s/n; 46800-Xàtiva
[email protected]
4
Vandereycken W, Castro J, Vanderlinden J. Anorexia y Bulimia. La familia en
su génesis y tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca; 1991.
5
vS 51
Las sesiones duran dos horas. La primera parte
se dedica a la exposición teórica y el resto se
6
Arribas, M.P; Martínez, J.J.; Pedros, A.; Tomas, A.; Vilar, J. : "Convivir con la
esquizofrenia. Una guía de apoyo para familiares". Promolibro (Valencia) 1996.
17
ÍNDICE
agendaCrònics
Dates:
Dates:
Matrícula:
Des del 9 de juliol fins al 13 de julioldel 2001
Des d'octubre fins a desembre del
2002
200.000 ptes / 1.202,02 €
¨DISSENY I POSADA EN MARXA
DE TALLERS PER A LA
PREVENCIÓ I PROMOCIÓ DE LA
SALUT
¨PROTOCOLS D'INFERMERIA,
VALIDACIÓ, IMPLANTACIÓ I
SEGUIMENT
¨DIPLOMA D’ESPECIALISTA EN
ERGONOMIA APLICADA
Duració:
Organitza:
Duració:
20 hores
40 hores
Dates:
Dates:
Des del 8 d'octubre fins al 10 d'octubre
Departament de Medicina Preventiva,
Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Medicina Legal / Departament
de Psicobiologia i Psicologia Social
Preinscripció:
cursos
congressos
seminaris
conferències
Fins al 30 d’octubre del 2001
CURSOS DE L’ESCOLA
VALENCIANA D’ESTUDIS PER A
LA SALUT (EVES)
Des del 17 fins al 27 de setembre del
2001
Dirigit a:
¨DIPLOMA DE GESTIÓ DEL
MÀRQUETING SANITARI
¨INVESTIGACIÓ ACCIÓ PARTICIPATIVA
Llicenciats, enginyers tècnics o superiors o diplomats. Professionals.
Duració:
Durada i horari:
Duració:
40 hores
255 hores
Dates:
Dates:
Des del 15 d'octubre fins al 25 d'octubre
Novembre del 2001 fins al novembre
del 2002
250 hores
Dimarts i dijous, de 16.30 a 20.30
hores.
Des del 17 de setembre fins al 20 de
desembre del 2001
¨DIPLOMA EN SEGURETAT
ALIMENTÀRIA
Matrícula:
¨DIPLOMA DE PUERICULTURA
PER A MESTRES (3a edició)
Duració:
Preinscripció:
Duració:
300 hores
Fins al 30 d’octubre del 2001
150 hores
Dates:
Dates:
Des de novembre fins a juny del 2002
Des de setembre fins a desembre del
2001
¨DIPLOMA D'ESPECIALITZACIÓ
EN GESTIÓ D'UNITATS DE
CONDUCTES ADDICTIVES
Duració:
200 hores
Dates:
Informació:
Secretaria de l’EVES
C/Juan de Garay 21, 46017-VALÈNCIA
Tel. 963 86 93 69 Fax: 963 86 93 70
http://eves.san.gva.es
Des de setembre fins a desembre del
2001
El termini de preinscripció finalitza un mes
abans de la data de començament dels cursos
CURSOS DE POSTGRAU I
D’ESPECIALITZACIÓ DE LA
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
Informació i preinscripcions:
Fundació Universitat-Empresa. ADEIT
Pl. de l’Ajuntament 19, 46002-VALÈNCIA
Tel. 963 51 06 63 Fax: 963 51 28 18
http://www.adeit.uv.es
[email protected]
200.000 ptes / 1.202,02 €
CURSOS DE LA UNIVERSITAT
INTERNACIONAL MENÉNDEZ
PELAYO. COMUNITAT
VALENCIANA
Informació:
Palau de Pineda
Plaça del Carme, 4, 46003-València
Tel. 96 386 98 02/04 Fax: 96 386 98 23
http://www.uimp.es
[email protected]
¨FETGE I ALCOHOL
Duració:
Duració:
¨CERTIFICAT DE MÈTODES DE
RECERCA PER AL DISSENY I
AVALUACIÓ DELS SISTEMES
D’INFORMACIÓ
140 hores
Organitza:
Matrícula:
Dates:
Institut d’Història de la Ciència i
Documentació “López Piñero”.
Departament d’Història de la Ciència i
Documentació.
18.000 ptes / 108,18
¨DIPLOMA DE PUERICULTURA
PER A INFERMERIA (3a edició)
30 hores
Dates:
De l’11 al 15 de juny del 2001
¨SISTEMES D'INFORMACIÓ PER A
LA GESTIÓ CLÍNICA
Des de setembre fins a març del 2002
Duració:
20 hores
¨CURS BÀSIC DE FORMACIÓ EN
ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA
Dates:
Duració:
Licenciats en Medicina i Cirurgia
Des de l'11 de juny fins al 13 de juny
del 2001
60 hores
Durada i horari:
Dates:
Duració:
Dirigit a:
Professionals i estudiants dels últims cursos de Medicina, Biologia y Psicologia.
Dirigit a:
¨CONDUCTES ADDICTIVES EN EL
MÓN ADOLESCENT
¨ORGANITZACIÓ I FUNCIONAMENT DE PROGRAMES DE
MILLORA DE QUALITAT EN
ATENCIÓ PRIMÀRIA
¨MÀSTER EN SALUT PÚBLICA I
GESTIÓ SANITÀRIA
Novembre del 2001
32 hores
Dijous, de 11 a 15 hores i de 16.30 a
20.30 hores, i divendres, de 9 13 hores
i de 15 a 19 hores
Duració:
Matrícula:
18.000 ptes / 108,18
Duració:
900 hores
25.000 ptes / 150,25 €
Dirigit a:
20 hores
Dates:
Preinscripció:
Dates:
Des de l'1 d'octubre fins al 5 de juliol
del 2002
Fins al 30 de setembre del 2001
Professorat d’ensenyament no universitari i pares interessats.
Des de setembre fins a març del 2002
Des del 25 fins al 27 de juny del 2001
¨GESTIÓ D'EQUIPS DE TREBALL:
COM MILLORAR EL RENDIMENT?
¨DIPLOMA D’ESPECIALISTA EN
HIGIENE INDUSTRIAL
30 hores
Dates:
Del 2 al 6 de juliol del 2001
Matrícula:
INTERALIMED’2001
2na FIRA INTERNACIONAL
DE L’ALIMENTACIÓ
MEDITERRÀNIA
20 hores
¨MÀSTER EN PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. ESPECIALITAT
EN ERGONOMIA I PSICOLOGIA
APLICADA
Dates:
Duració:
Departament de Medicina Preventiva,
Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Medicina Legal.
Des del 2 de juliol fins al 4 de juliol
del 2001
700 hores
Dirigit a:
Lloc:
Dates:
Llicenciats, enginyers tècnics o superiors o diplomats. Professionals.
Feria Valencia. València
Durada i horari:
Feria Valencia
Avda. de las Ferias, s/n
46035-València
Tel.: 96 386 11 00
Fax: 96 363 61 11
[email protected]
Duració:
¨CURS DE MÈTODES DE SÈRIES
TEMPORALS: METODOLOGIA I
APLICACIONS EN CIÈNCIES DE
LA SALUT
Des d'octubre fins a desembre del
2002
¨MÀSTER EN ALTERNATIVES A
L'HOSPITALITZACIÓ TRADICIONAL
Duració:
Duració:
40 hores
424 hores
18
Organitza:
Novembre del 2001 fins al juliol del
2002
250 hores
Dijous i divendres de 16.30 a 20.30
hores.
Data:
Del 12 al 16 de maig del 2001
Informació:
vS 51
ÍNDICE
Crònics
recursos
Crónicos: Una Guía de Educación para
la Salud
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum
Aquesta publicació de suport per als professionals
sociosanitaris d'atenció primària va ser concebuda
com un conjunt de suggeriments, una ferramenta
de treball oberta i adaptable per cada equip a les
necessitats concretes de la seua població i dels
recursos de què dispose.
El seu objectiu fonamental és la programació i posada en marxa d'intervencions d'educació per a la salut
amb malalts crònics que complementen els programes de crònics que ja s’estan duent a terme o que
poden arribar a fer-se des de l'atenció primària, tant
vS 51
en la consulta individual com en activitats de grup.
Amb un format de fitxes que en permet l’actualització progressiva dels continguts, en la guia
podrem trobar apartats dedicats als següents
aspectes:
• Concepte de malaltia crònica.
• Utilitat de l'educació per a la salut en els malalts
crònics.
• Com programar activitats d'educació per a la
salut.
• Transmissió adequada de la informació.
• Delimitació de les conductes a modificar.
• Estratègies per a la consecució del canvi de conductes.
• Beneficis de l'exercici físic sobre la salut.
• Les vinyetes COOP/WONCA: un instrument
per a l'avaluació de la qualitat de vida relacionada amb la salut.
• Incontinència urinària. Beneficis del tractament
educatiu.
Per a més informació, us podeu posar en contacte amb la Unitat
d’Educació per a la Salut de la Direcció General de Salut Pública.
19
vS 52
Pròxim número:
Telemedicina