Download Editorial Pasaba por allí (como Aute pero más perplejo) - AGSM

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SISO/SAÚDE, Nº 46-47 - Otoño 2008
Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental
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Marisol Filgueira Bouza
Mª José Ramil Fraga
Fernanda Sobrín Sueiras
Sumario
Editorial
9
Pasaba por allí (Como Aute pero más perplejo)
Ramón Area
Originales y revisiones
15
Familias polisintomáticas: dos o más
pacientes identificados en el mismo núcleo familiar.
Distinta sangre de la misma herida
Jesús Rodríguez López
27
El concepto de enfermedad: primera parte
49
El padre a través de la historia
69
¿Es necesaria una nueva «reforma
psiquiátrica»?
79
Et nun manet in me (y ahora permanece en mí)
99
Panorama de la situación actual de la
atención en salud mental y de la psicopatología
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado
Yolanda Carballeira Rifón
Jorge L. Tizón
Francisco Vaccari
Federico Menéndez Osorio
3
123
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32
casos y su seguimiento a 12 meses
145
Tratamiento de las alteraciones metabólicas
asociadas al uso de antipsicóticos atípicos
Carlos José Pino Serrano
M. T. Amboage Paz, J. A. Díaz Peromingo.
A propósito de...
155
Lata de lata, o todos seremos cruceristas
163
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se
ocupa del amor y la muerte
197
La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
205
Las vueltas que da la vida
211
Pinceladas de desconfianza
(37 para ser exactos)
Antón Seoane
Cristina Lastra Barreira, et al
Carlos Porvén
Isabel Figueroa Matallín
Carlos Porvén Díaz
Os eventos consuetudinarios que
acontecen na rúa
219
4
Los amigos de mis amigos son mis amigos
Luis Vila Pillado
225
Ourense, 1998-2008. Toda una década
227
V Conversaciones clínicas
la Otra psiquiatría: «La histeria».
Isabel Figueroa Matallín
A. Cibeira, R. Touriño
In memoriam
233
Ramón Muntxaraz Muntxaraz (1947-2008)
Yolanda Castro
Psicoanálisis aplicado
241
Los síntomas de la civilización. Igualdad, paridad
y diferencia
245
Los síntomas de la civilización. Trauma, memoria
y olvido
247
Los síntomas de la civilización. Sexualidades
249
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis
y las diferencias sexuales en la actualidad
261
La sexualidad en los desfiladeros de la histeria
Manuel Fernández Blanco
Manuel Fernández Blanco
Manuel Fernández Blanco
Manuel Fernández Blanco
Javier Garmendia
5
273
La invención de las psicosis ordinarias
Carmen Ribes
Casos clínicos
297
La niña diez no traga más: un caso de
anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Marisol Filgueira Bouza, Belén Barajas Iglesias, Sara Tello Ruiz
337
Trastorno disociativo en una adicta a drogas.
Comorbilidad en drogodependencias
Carlos José Pino Serrano
Informes y cartas al director
347
349
351
355
6
¿Cómo se deciden las ayudas de
investigación?
Marisol Filgueira Bouza
Así son las cosas...
Juan Rodríguez Marticorena
Carta a Sr. Dn. José Jerónimo Navas
Palacios
Mª Rosa Álvarez Prada
Marisol Filgueira Bouza
Libros
367
Días de duelo, encontrando salidas
371
De locos a enfermos. De la psiquiatría del
manicomio a la salud mental comunitaria
375
Arte na esquizofrenia e outros excesos
379
Ensayo sobre la melancolía. Introducción a
la filosofía de la psiquiatría
383
387
Eva Cuesta
Iñaki Markez
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo
Parásitos
Santiago Lamas
Normas de publicación
7
Editorial
Pasaba por allí
(como Aute pero más perplejo)
Autor
Ramón Area
Las noticias sobre economía han tomado al asalto las tertulias radiofónicas, escaparates cotidianos en los que se exhiben preocupaciones, provocaciones y polémicas en una proporción indeterminable. Se trata de una curiosa creación de
la postmodernidad que, vistas en detalle, son más bien una
apropiación de aquellas otras tertulias literarias en aquellos
otros escaparates como eran, por ejemplo, las mesas y la
barra del Café Gijón.
Uno siempre pasa por allí. Aunque ya no se trate de una
mañana de domingo en la que, casi sin querer, avanza pausado por la calle Recoletos. También se pasa por allí cuando
se escucha, de pasada, la comparación entre enfermedad y
crisis económica: el enfermo está en la uci, se precisan
medidas urgentes para reanimarlo, el pulso está débil, todavía no se pueden retirar las medidas de soporte vital, es
importante un buen diagnóstico…
Se pasa por allí como pasaba Aute, aunque más perplejo,
claro.
Estando como estamos (o como estábamos, no lo sé, cosas
de la perplejidad) en un mundo neuro (neurociencia, neuromárketing, neuroemociones, neurofármacos y creo que hasta
neurotertulias y en lo que a mi atañe, neuroperplejidad),
parece lógico tanta mención a la crisis como enfermedad en
la que quirófanos, intubaciones, bonos tóxicos, máquinas
que hacen pin (o pon), constantes vitales y demás son parte
necesaria para saber lo que está sucediendo y arreglarlo.
Creo que, siendo coherentes, hasta es neuro-lógico obviar
Editorial. Siso nº 46-47 Otoño 2008
9
Pasaba por allí (como Aute pero más perplejo)
(al menos de entrada) las consecuencias para las personas,
las repercusiones que la situación social que se avecina tendrán en ellas. Hasta estoy por aceptar que es consistente que
todo eso que son las personas y su sufrimiento sea llamado
la economía real. Si no es posible recurrir a un
tertuliano/experto que nos ilustre sobre algún trastorno por
estrés postraumático (como en otras ocasiones, para otros
tipos de crisis), me parece lógico que se realice una oposición entre esa economía real y la economía financiera que es
la que parece haber liado el follón. Tanto lo acepto (por lógico y consistente en los tiempos que corren) que estoy dispuesto a decir sólo en voz baja esas ocurrencias que me vienen a la cabeza y que me hacen pensar si la economía real es
el Yo o el SuperYo y la economía financiera es un Ello con
sus pulsiones y sus líbidos y sus goces. Un psi- trasnochado
que espera mejores tiempos.
Pero aún siendo un Aute perplejo que simplemente suele
pasar por allí, no puedo dejar de señalar que en un mundo y
una década neuro (es decir un neuromundo y una neurodécada), en las tertulias radiofónicas se escapan (como aquel
sin querer queriendo que decía el Chavo del Ocho) esas
otras palabras de otros tiempos en las que el prefijo psi- era
una manera de aproximarse a los problemas, aún a los problemas sociales y más aún todavía, a los problemas económicos. Así, como en voz baja, se trazan paralelismos con
aquella otra crisis que se bautizó como la Gran Depresión y
que los teóricos de la economía han acotado su significado
(como una DSM de las multinacionales) multiplicando diagnósticos (crisis, recesión, depresión) y criterializando los
mismos.
No sólo eso, y por ahora que quede entre nosotros (parodiando esa otra frase tan frecuente en la radio, cuando le dice
un entrevistador a su entrevistado en un presunto tono intimista: ahora que no nos escucha nadie….), pero estoy convencido que algunos domingos he escuchado que esta crisis
es una crisis de confianza. Cielos. Pero si en la neurocrisis a
los neurotertulianos se les escapan cosas de los seres humanos, entonces… Entonces, imagínense lo que se podría señalar a propósito de la emergencia en una neurosociedad de un
personaje como Madoff.
10
Editorial. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pasaba por allí (como Aute pero más perplejo)
Ya decían los griegos...
(Como Herodoto pero más descreído)
Frente a los tiempos de griterío, de opiniones líquidas (que
diría Bauman), de provocaciones y de polémicas, siempre
nos quedará Atenas (que no París), aunque los jóvenes hayan
tomado las calles como se tomaron las calles antes.
La historia, Grecia y las palabras siempre han sido materiales de primera para construir un refugio para viajeros.
Una especie de posada en medio del camino o un hotel llamado Hotel Herodoto en el que, descreído, te puedes cruzar
en el pasillo con Kapucinsky mientras buscas en algún libro
del pasado las cosas del presente.
Economía: Los griegos llamaban oikos a la casa (incluyendo todo su contenido) y a su administrador, nemó. Así se
formó okomos para designar la administración de la casa. La
otra raíz semántica que los lingüístas vinculan a la etimología de la palabra economía es nomos (ley).
Desde ese primitivo concepto que consistía en la administración de la casa se alcanzó con las cosas de la historia ese
otro concepto que es la administración de todo un estado
(una de las muchas casas comunes con aspiración de convertirse en hogar –véase, p.ej. o fogar de Breogán). No es
menos cierto, sin embargo, que la raíz nomos debe llevar a
pensar en la economía como una ley de la casa, verbigracia,
una ley del estado de la que en épocas de crisis, como la
actual, nos preguntamos si cumple con su deber de ser hogareña.
Para no traicionar a su origen, la economía, aún en tiempos
de crisis (o quizás sobre todo en tiempos de crisis), debe
velar por los derechos sociales. Debe cumplir con su historia: de casa, de estado, de administración y de ley.
Incuso para los enfermos mentales.
No hay excusa para recortes presupuestarios en la Salud
Mental desde un punto de vista económico. No las hay.
Crisis: Del latín crisis, a su vez, del griego, que era utilizado en su idioma para al menos cuatro fines.
Editorial. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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Pasaba por allí (como Aute pero más perplejo)
Uno, un momento culminante que tiene la enfermedad: «la
impurezas que quedan en las enfermedades después de las
crisis, suelen producir recaídas» (Hipócrates, Aforismos).
Dos, contienda: «cuando muere un marido, sus mujeres que
son muchas para cada uno, entran en una gran contienda»
(Herodoto, Los nueve libros de la historia).
Tres, elección: «Hacíase la elección de la siguiente manera:
reunido el pueblo, elegía ciertos hombres de probidad, los
que eran encerrados en una estancia próxima donde, no
pudiendo ni ver ni ser vistos, oían sin embargo los gritos de
los congregados» (Plutarco, Vidas paralelas Licurgo).
Y Cuatro, juicio: «Por una parte, cierto es que Zeus y Apolo
son sagaces y conocedores de los asuntos de los mortales,
pero que un adivino entre los hombres obtenga mayor éxito
que yo, no es un juicio verdadero» (Sófocles, Edipo Rey).
Señala Richard Sennet en La cultura del nuevo capitalismo
que sólo un determinado tipo de seres humanos es capaz de
prosperar en condiciones de inestabilidad y de fragmentariedad, habiendo de hacer frente a tres desafíos. El primero, la
forma en que se manejan las relaciones a corto plazo tanto
con los demás como con sí mismo. El segundo, cómo desarrollar nuevas habilidades o cómo explorar nuevas capacidades a medida que las demandas de la realidad cambian. El
tercero se refiere a la renuncia, es decir, a olvidarse de los
logros conseguidos y (como si de un consumidor de símismo se tratase) fagocitar con avidez la novedad.
Quedaría definido un yo orientado al corto plazo, centrado
en la capacidad potencial (más que en las capacidades reales, por lo tanto, fundamentalmente especulativo) y con
voluntad de abandonar la experiencia del pasado.
Una vez que los postulados del liberalismo económico han
definido tales características de la personalidad como normativas, y una vez que los postulados del liberalismo económico parecen haberse venido abajo, debemos considerar
que la crisis económica es también una crisis del tipo de
modelo de yo. Esa personalidad liberalista sería disfuncional: impulsiva (el corto plazo), narcisista (culto a las capacidades potenciales más que a las capacidades reales) y
amnésica (inconsciente de su pasado que lo explica).
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Editorial. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pasaba por allí (como Aute pero más perplejo)
La crisis desde el Hotel Herodoto, refugio de descreídos, en
el que fácilmente se puede topar uno con otros clientes como
Kapucinsky, es una crisis diferente a la de las nuevas tertulias y los nuevos escaparates. Más que neurocrisis se trata de
una psicocrisis. Desde aquí la crisis remite de nuevo al sujeto y por lo tanto éste debe verla como una enfermedad, pero
también como una contienda (en la que la que están presentes las ideologías), como una elección (en la que queda a
merced de su libertad), y como un juicio (en el que está obligado a conocer y a interpretar la realidad que le rodea).
Y claro, sujeto es todo el mundo (o casi).
Hasta los profesionales en la salud mental.
P.D. En las primarias del partido demócrata mi perplejidad
me impidió decidirme si era más rupturista que fuese ganador una mujer o un afroamericano, lo cual puede ser visto
como un descreimiento. En el cambio de junta directiva en
la AGSM tampoco supe si sería más rupturista que el presidente sea un psicólogo o que tuviese.
Editorial. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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Originales y revisiones
Familias polisintomáticas: dos o más
pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la
misma herida
Polysymptomatic families: two or more patients
identified in the same familiar nucleus.
Different blood of the same wound
Autor
Jesús Rodríguez López
Psicólogo Clínico, FEA. Unidad de Salud Mental del
Ventorrillo. Complejo Hospitalario Universitario. A
Coruña.
c/ Andrés Pan Vieiro, nº 8, 1º B. 15670. Culleredo.
A Coruña
[email protected]
Tlf.. 981 178000. Ext.. 294231
Resumen
El concepto familias polisintomáticas se refiere las familias
en las que hay dos o más pacientes identificados que requieren intervención clínica; es una situación frecuente en la
práctica diaria, sobre la que hay escasa documentación.
Son familias en las que con frecuencia se produce una fragmentación de la intervención por la implicación de varios
profesionales en paralelo.
El abordaje se plantea más como una problemática estructural de la familia que como síntomas individuales que afectan
por separado a cada miembro de la familia. A partir de la
ilustración de casos, se puede concluir con algunas premi-
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
sas teóricas y técnicas de intervención de cara a maximizar
los resultados de las intervenciones
Palabras clave
Familias polisintomáticas, estructura familiar, varios pacientes identificados en la misma familia, premisas y técnicas de
intervención, coordinación de tratamientos.
Abstract
The concept polysymptomatic families defines families who have two or
more members identified as patients who need clinical intervention; it is
a common situation in the clinical practice but we have only a few
articles about this topic. These families often receive a fragmented
intervention because there are several professionals working in parallel
with their case. The approach would have to be closer to the symptoms
as manifestations of a structural problem in the family than as individual
symptoms of the different family members. From the description of
clinical cases we conclude with some theoretical premises and
intervention techniques in these families, in order to maximize the
results of the intervention.
Keywords
Polysymtomatic Families, family structure, several patients identified in
the same family, assumptions and intervention techniques, coordination
treatments.
Introducción
En los años 50 se empieza a acuñar el término «familias
multiproblemáticas» para referirse a una tipología de familia en la que coinciden temporalmente diferentes problemáticas en las esferas personal, social e interpersonal dentro de
la propia familia.
El concepto de familias multiproblemáticas estuvo inicialmente asociado a situaciones de pobreza, hasta que se destruyó el mito de que la pobreza era sinónimo de desorganización. Hoy se utilizan para su descripción, términos como
familias aisladas, familias excluidas, consumidoras de recursos, o familias desorganizadas.
En cualquier caso, se trata de familias que presentan problemas en muchas áreas del funcionamiento familiar: Individual; en los diferentes subsistemas familiares; en las rela-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
ciones de la familia con el entorno. Son familias típicas de
un contexto de intervención de servicios sociales.
Sin embargo, en los contextos de intervención más «típicamente» clínicos, en los que la intervención suele tener un
formato más «individual» (incluso en terapeutas de orientación relacional), podemos encontrar dos ó más pacientes con
diferentes diagnósticos psiquiátricos, que pertenecen al
mismo núcleo familiar, y que suelen recibir tratamientos
individuales, de forma que se fragmentan las intervenciones
terapéuticas dando lugar a lo que podríamos llamar familias
poli asistidas.
Habitualmente el recorrido parte de la demanda individual
de tratamiento, que puede ser atendida por diferentes profesionales, y la detección de contextos relacionales compartidos, que, como mínimo, colaboran al mantenimiento de las
situaciones clínicas individuales objeto de atención.
Son familias que comparten una serie de características, que
las agrupan en la categoría de familia polisintomáticas, y en
las que 2 ó más miembros presentan los siguientes elementos, que Neuburger (citado en Rodríguez Martinez, M) (1)
utiliza para referirse a las familias multiproblemáticas:
- Síntomas
- Sufrimiento
- Reconocimiento de problema y petición de ayuda
Las familias polisintomáticas presentan también, formas de
organización interna, típicas de las familias multiproblemáticas, pero en aquella, se da la presencia simultánea en 2 ó
más miembros de comportamientos problemáticos estructurados, estables, y graves. Varios pacientes identificados, con
síntomas clínicos, en las que la presencia de comportamientos problemáticos en un solo miembro, no proporciona estabilidad en el sistema o equilibrio a otros miembros del sistema.
En este tipo de casos, con frecuencia, se implementan intervenciones terapéuticas paralelas, con la concepción de que
se trata de problemas totalmente aislados, más que expresiones diferentes del mismo problema.
Distintas heridas, más que distinta sangre de la misma herida.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
Método
El trabajo directo con casos en la práctica clínica es lo que
proporciona el material para la reflexión inicial y la detección de la necesidad de incluir el contexto relacional compartido en la intervención.
Unas mínimas descripciones de algunos casos pueden ilustrar el problema:
Caso 1
Descripción: Caso derivado por crisis de ansiedad en mujer
(19 años). tres miembros de la misma familia tratados como
pacientes identificados, por diferentes profesionales del
mismo Servicio. Crisis de angustia en la hija (19 años). Trastorno de control de impulsos y consumo de alcohol en el
padre, depresión en la madre.
La hija conoce relación extramatrimonial del padre, enfrentada con él, y atrapada al no querer decir nada a la madre,
por no dañarla, y con miedo al padre.
Mismo factor precipitante (conflicto relacional) sobre una
estructura familiar disfuncional.
Caso 2
Descripción: mujer (45 años). Trastorno histriónico de Personalidad, sintomatología paranoide, desajuste personal y
social. Marido, diagnosticado de trastorno maníaco-depresivo. Marido y mujer tratados por diferentes profesionales del
mismo servicio. Hija a tratamiento en una etapa anterior.
El agravamiento de la sintomatología depresiva de la mujer
(aislamiento social, tentativas de suicidio) coincide con
fases maníacas del marido.
La intervención provoca mejoría en la sintomatología depresiva de ella (mejoría de ánimo, actividad social…), y correlaciona con la fase depresiva del marido.
El patrón relacional está basado en gran parte en el cuidado
mutuo. Factor que se entiende al introducir la díada como
unidad de análisis e intervención.
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
Caso 3
Paciente que acude a tratamiento por trastorno depresivo.
Refiere problemática familiar. Hija diagnosticada de trastorno de la alimentación a tratamiento. En algún momento de
la intervención, y en ausencia de actitud crítica u hostil menciona: «mi madre con depresión, yo con anorexia, mi hermana se fugó de casa, ¿mi padre no tendría que pensar si
tiene él algo que ver en todo esto?»
Analizando la tipología de éstas y otras familias, a través de
intervenciones en las que inicialmente el formato es individual (si bien la concepción teórica es relacional), se evidencian algunas características compartidas. Características que
utiliza Cancrini (citado en Rodríguez Martínez, M) (2) para
describir las familias multiproblemáticas típicas de los contextos sociales de intervención:
- Insuficiencia grave de las actividades funcionales y
expresivas necesarias para el adecuado desarrollo de la
vida familiar.
- Relación crónica de dependencia de servicios.
- El desorden y la desorganización estructural refuerzan
el caos comunicativo.
- Labilidad en los límites, por la presencia de profesionales, u otras figuras externas que sustituyen de forma parcial las funciones de algunos miembros adultos.
Siguiendo el modelo circunflejo de Olson, (3) las que aquí
denominamos familias polisintomáticas se situarían en los
extremos de las dimensiones: Cohesión (vinculación emocional entre los miembros de la familia, y autonomía personal), y Adaptabilidad (habilidad del sistema para modificar
su estructura en momentos específicos del desarrollo).
La descripción inicial (supeditada a una valoración sistemática con instrumentos de evaluación objetivos, como la
FAMM de Olson), arroja el siguiente esquema estructural:
familias en las que los límites internos son disfuncionales (o
muy difusos o muy rígidos); no queda claro quién cumple
las funciones, distribución de poder muy homogénea, y
donde el estrés que se produce, se difumina por todo el sis-
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
tema con gran rapidez. Los miembros son retenidos para
mantener la homeostasis del sistema y los límites con el
exterior tienden a ser más rígidos.
Son características que podrían describir a las familias polisintomáticas: aquellas en las que los síntomas están presentes en más de un miembro.
Si se dan estas características en el sistema, y repercuten clínicamente en diferentes miembros de la familia, la intervención recomendable será familiar.
Beavers (4) habla de familias inestables, en las que tanto
padres como hijos/as pueden tener problemas psicológicos.
En estas familias, los roles familiares suelen ser rechazados,
con invasiones en el espacio individual de cada uno de los
miembros por los demás.
Otra tipología familiar que cita Beavers que correlaciona
con mayor índice de dificultades, las denomina familias
limítrofes, y que se caracterizan por presentar secuencias de
poder caóticas, con escasa capacidad en sus miembros para
satisfacer las necesidades emocionales tanto de ellos mismos como de los otros.
También habla de familias gravemente perturbadas, con
comunicación incoherente, limitadas en su capacidad para
establecer relaciones y adaptarse, y con escasa capacidad
para resolver situaciones ambientales, y elegir y perseguir
metas. Familias en las que los síntomas de un miembro, funcionan como elemento disgregador de la propia familia
Esto nos devuelve al planteamiento de si en este tipo de
familias polisintomáticas, en las que hay diferentes patologías en diferentes miembros, precisa de diferentes intervenciones o de intervenciones específicas para los distintos
tipos de trastornos, y por diferentes profesionales.
Parece que la tendencia camina hacia la fragmentación de
las intervenciones terapéuticas, a terapias paralelas en las
que, por un lado es tratado el hijo/a y por otro los adultos
(individualmente o en pareja). Como si el setting definiera
los problemas y los separase de su contexto (Andolfi) (5).
Frente a esta tendencia se situarían los clásicos planteamientos sistémicos, como lo postulados por Minuchin (6),
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
«la estructura es la que mantiene las interacciones, y éstas
son la causa de las-la queja del paciente», por eso hay que
cambiar el funcionamiento de esa estructura. O las que postulan un cuidado integral, un abordaje de la persona en su
totalidad, abarcando tanto la salud física, como la psicológica y la relacional (Duncan) (7).
En cualquier caso, la base de un trabajo exitoso es la adecuación de nuestros abordajes terapéuticos, a las particulares
necesidades y circunstancias de cada cliente. Los terapeutas
de terapias estandarizadas corren el riesgo de desarrollar
mejores relaciones con sus manuales que con sus clientes
(Duncan) (7). Incluso se señala que el éxito de las terapias
puede estar más correlacionado con la calidad de la relación
que se establece entre cliente y terapeuta, que con el método
que se utilice.
En las familias polisintomáticas, con varios pacientes identificados y un contexto relacional compartido, ciertas intervenciones, podrían suponer un valor añadido en la eficacia
de los tratamientos. Por ello, una serie de asunciones teóricas podrían guiar las intervenciones hacia la mejora de sus
cotas de eficiencia; serían:
Premisas para la intervención
- La comprensión de cualquier fenómeno no es posible
sin considerar el contexto en el que se da (Kuntsmann)
(8).
- Centrarse en el contexto de las relaciones familiares
presentes.
- La estructura familiar influye en el mantenimiento de
las patologías de los miembros de la familia. Para sacar el
síntoma hay que cambiar la estructura.
- El enfoque terapéutico se pone en la organización social
de la familia. La estructura es la que mantiene las interacciones, y éstas las quejas de los pacientes.
- La unidad de intervención básica sobrepasa el nivel
individual.
- Relacionar el funcionamiento familiar con el diagnóstico de síntomas a nivel individual.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
La siguiente consideración sería la de preguntarse:¿Qué son
lo síntomas? Y una posible respuesta viene dada por el viejo
axioma de la teoría de la comunicación humana de que los
síntomas son conductas; las conductas son comunicación;
por lo que se puede deducir que los síntomas son comunicación.
Una buena forma de comunicar. Cuando el paciente no consigue hacerse oír, el síntoma se convierte en una buena
forma de comunicar algo; una reacción ante un problema, un
intento de solución.
Considerar el carácter adaptativo de algunos comportamientos desviados y ayudar a la familia a cambiar su forma de
expresión puede ser una buena guía para las intervenciones.
Andolfi, (5) en este sentido, habla de «casarse con los síntomas», entenderlos como algo positivo, intenso y simbólico.
Haley (9) plantea que debemos de formular hipótesis acerca
de las razones que llevan a la gente a hacer lo que hace. Postular una función social que explique las acciones de un
cliente es útil.
Habrá que conocer la función del síntoma en relación a otras
personas (o a él/ella mismo).
Todo ello condiciona el abordaje terapéutico, e incluso
podría llegar a plantearse los propios objetivos de la intervención: ¿Qué desaparezcan los síntomas o que desaparezca
el problema? Y cada enfoque terapéutico dará la respuesta
en función de sus planteamientos teóricos.
Es la destrucción de la desorganización de la cual el sufrimiento es parte; la desaparición de esa forma de organización, no sólo del síntoma. Por tanto la facilitación de un
cambio en las reglas que definen el sistema, y un cambio en
la emociones (en las disposiciones a la acción posible)
(Kuntsmann) (8).
El cambio terapéutico se define como una alteración en la
interacción entre personas relacionadas íntimamente. Y además, el cambio resulta más fácil si la situación familiar es
inestable.
22
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
Técnicas de intervención
Algunas posibles herramientas técnicas para utilizar en las
intervenciones con familias polisintomáticas, podrían ser:
- Las técnicas, y el propio procedimiento deben de adaptarse a los clientes, y no a la inversa.
- Conocer el para qué de los síntomas.
- Tratar los síntomas como formas de comunicación, y
sustituírlos por conductas voluntarias.
- Minuchin (6) habla de: Imponer orden; distinguir componentes de contenido y de relación de los mensajes;
reestructurar las familias en los diferentes subsistemas;
reformulación positiva (conflicto como expresión de preocupación); reestructuración: se mantiene el contenido, y
se cambia la interpretación.
- Siempre es útil la prescripción de comportamientos;
para cambiar es necesario pasar por experiencia concretas (cambiar comportamientos y emociones).
- Desarrollar habilidades y competencias.
- Movilizar recursos de la familia.
Existen «componentes del tratamiento» que aportan su peso
específico a la hora de explicar los resultados de éxito como
son la relación de confianza e implicación emocional del
cliente, o el acuerdo entre cliente y terapeuta sobre los objetivos y los métodos de la intervención.
Jerome D. Frank (10), en un artículo clásico, señala una
serie de elementos compartidos entre todas las formas de
psicoterapia, y que deberían recibir de forma conjunta y
homogénea todos los pacientes identificados del mismo
núcleo familiar.
- Una relación emocional, de confianza, con una persona
que ayuda.
- Un ambiente de cura, con al menos 2 funciones terapéuticas:
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
23
Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
· Expectativas de cambio.
· Seguridad.
- Un esquema conceptual que ofrece una explicación
plausible para los síntomas del paciente.
- Ritual o procedimiento para resolver los síntomas, que
requiere la participación activa de los pacientes y del
terapeuta, y que ambos creen que es el medio para restaurar la salud del paciente.
En definitiva, hay muchas maneras de ser efectivos, aunque
debemos tratar de buscar las más eficientes; las que proporcionen un similar resultado, con el menor coste profesional.
Conclusión
El presente trabajo solo supone una primera aproximación,
con la idea de expresar y compartir una necesidad detectada
y posibles contribuciones. En una sociedad cada vez más
consumista (también de recursos asistenciales), la labor profesional de asistencia debe de incluir la valoración de estrategias, procedimientos y técnicas de intervención más eficaces y eficientes. Para ello, no debemos de olvidar que a
pesar de que diferentes métodos terapéuticos, se atribuyen
eficacia y eficiencia, y lo hacen en base a lo que les diferencia de otros métodos, a veces, se olvidan de los elementos
que comparten. Cuando, además, desde lo que comparten, se
haría más sencillo optimizar la coordinación entre los diferentes profesionales implicados en la intervención.
Porque trabajar desde la coordinación y la corresponsabilización de todos los profesionales implicados en «un caso»
(o en varios casos de una misma familia) aumenta la rentabilidad.
Y porque además:
La recuperabilidad de cada miembro y de la propia familia
no depende sólo de variables individuales o familiares, sino
también de la capacidad de los profesionales de integrarse
entre ellos para construir un contexto adecuado. De construir una red de intervención organizada frente a la desorganización de la familia.
24
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismo
núcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida
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y Sadock, B. Ed.. Salvat. Barcelona, 1982.
(10) Frank, J. D.: «Elementos terapéuticos compartidos por
todas las psicoterapias», pag. 73-102. Cognición y
psicoterapia, Mahoney, M.J. y Freeman, A,. Paidós, 1987
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
25
El concepto de enfermedad:
primera parte
Autores
Ramón Area Carracedo
Luis Vila Pillado
Introducción
A día de hoy no se posee una definición compartida de la
enfermedad. Además, y lo que es seguramente más importante, el concepto de enfermedad lo tomamos como ese tipo
de palabras indefinidas (por ejemplo cosa o chisme) que
puede expander o contraer su significado según nos convenga. Por tomar un ejemplo de estos días, la crisis económica,
podemos escuchar a políticos y tertulianos cuando tratan de
analizarla utilizar palabras pertenecientes al campo semántico de la enfermedad, tales como síntomas, diagnóstico o tratamiento.
En los libros de medicina por lo general no se dedican más
que unas líneas a intentar caracterizarla y en los de patología o los de semiología lo habitual es que sea un problema
sobre el que se pasa más que de puntillas.
Puede ser que no sea excesivamente importante para el
avance del conocimiento científico intentar precisar con
exactitud qué es una enfermedad o puede ser, por el contrario, que detrás de este problema se escondan y se relacionen
con él otros muchos.
El presente trabajo se divide en dos partes. En la primera se
hará un repaso histórico sobre lo dicho acerca del concepto
de enfermedad. En la segunda, conservando una perspectiva
historicista, intentaremos una visión dialéctica de tal concepto, estudiando cómo se ha desarrollado a lo largo de los
siglos hasta conformar su actual campo semántico.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
27
El concepto de enfermedad: primera parte
La enfermedad
En 1978 la Organización Mundial de la Salud definió la
enfermedad como un completo estado de bienestar físico,
psicológico y social, y no solamente la mera falta de salud.
De la definición propuesta se extrae la idea que la sustenta,
y para la O.M.S. podríamos señalar que enfermedad guarda
una relación con salud pero también que la enfermedad ha
de aprehenderse en al menos tres dominios, el biológico, el
psicológico y el social. Sin embargo y aún siendo una definición bienintencionada debemos señalar que no se propone
ningún tipo de relación concreta para el binomio
salud/enfermedad así como tampoco se aclare cuál el la
clase de relación entre lo biológico, lo psicológico y lo
social.
A la luz de esta definición y del concepto consecuente de
enfermedad que se propone cabe preguntarse si realmente la
falta de un modelo comprensivo y compartido de los dos
tipos de relaciones, por un lado salud/enfermedad, y, por el
otro, biológico/psicológico/social, no tienen en realidad
demasiada importancia. Es decir, que al igual que la pregunta sobre qué es la enfermedad, se trata solamente de los
asuntos en los que empeñan el tiempo maniáticos y críticos
caracteriológicos.
En nuestra opinión es obvio que sí la tienen, y que la problematicidad del concepto de enfermedad puede rastrearse
tanto en el nivel asistencial (la cuestión de la medicalización), como en el nivel investigador (la cuestión del biologicismo), como en el nivel docente (la cuestión de la claudicación del rol de las universidades frente a las industrias
sanitarias), como en el nivel político (la cuestión de la planificación sanitaria y la de los programas educativos en
salud), como en el nivel social (las cuestiones de la exclusión, la dependencia).
En la literatura en lengua inglesa sobre el tema se suele
comenzar por la cuestión semántica al existir diferentes
palabras para referirse al hecho de la enfermedad. Autores
relevantes en esta cuestión semántica son Nagi1 (que dife1 Nagi, Saad Z. 1965. «Some conceptual issues in disability and rehabilitation.»
En: Sociology and Rehabilitation. Ed. M. B. Sussman. American Sociological
Association.
28
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
rencia entre pathology, disease, impairment y disability),
Mervyn Susser2 (quien distingue entre disease, illness, sickness, impairment, disability y handicap).
Siguiendo a Kleinman3 las definiciones serían las siguientes:
-Illness: la experiencia subjetiva vivida de una enfermedad.
-Disease: es lo que el médico crea en la reconstrucción de
una enfermedad en términos de la teoría de la enfermedad
al uso.
-Sickness: el entendimiento de una enfermedad en su sentido genérico en la población.
En el discurso psiquiátrico, sobre todo desde la aparición de
la clasificación DSM, también se suele hacer mención a la
diferencia entre los diferentes términos empleados para
denominar la enfermedad y los conceptos relacionados, aunque hay alguna diferencia respecto al discurso médico. Así,
por lo general se emplean los siguientes tres términos y las
siguientes tres definiciones:
Disease, es la condición fisiológica o anatomopatológica de
causa o causas conocidas.
Disorder, es una colección de signos y/o síntomas patológicos que los médicos creen poder agrupar por su inicio, curso
o pronóstico, pero cuya etiología es desconocida.
Illness, es un disease o un disorder como es experimentado
por el paciente, física, psicológica y socialmente4.
En castellano más que un análisis de la red semántica empleada en torno al concepto de enfermedad lo habitual en la
bibliografía consultada es comenzar realizando un análisis
de la etimología de la palabra.
2 Susser MW. Disease, illness, sickness, impairment, disability and handicap.
Psychol Med. 1990;20:471-473.
3 Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Ed. Berkeley
University Press, 1980.
4 Naomar de Almeida Filho ha propuesto una traducción al portugués de cada
uno de estos términos que recogemos como curiosidad. disease = patologia,
disorder = transtorno, illness = enfermidade, sickness = doença, malady =
moléstia.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El concepto de enfermedad: primera parte
Enfermedad5 deriva del latín «infirmitas -atis [in, firmus]»,
que se empleaba con el concepto de debilidad corporal,
complexión o constitución débil, flojedad de la salud.
La palabra está compuesta de /in-/, que es un prefijo privativo o negativo, equivalente a «non», y /firmus/ [firmus, -a, um], procedente del sánscrito «dhrayati», un adjetivo que
significaba firme, sólido, resistente. A su vez, procedía de la
raíz indoeuropea /dher-/ con un significado de sostener,
guardar, proteger. Cuando se le añadía el sufijo /-ma/ tenía
un significado de estatuto o ley.
La palabra enfermo se afianzó pronto en español y fue utilizada por muchos autores medievales, en competición con la
palabra doliente. De «enfermosear» va a derivar fermosear y
fermoso, perdiendo finalmente la /f/ y tansformándose en
hermoso, hermosear, etc. La palabra «enfermedad» (del
enfermo) fue utilizada por primera vez por Berceo, «enfermero» por Santa Teresa, «enfermería» (como «fermería»)
también por Berceo.
Desde el punto de vista de la etimología de la palabra y de
su historia, los fonemas y grafemas que la representan connotan, a su vez, el sentido de firmeza y su opuesto. Así, en
sánscrito, la raíz indoeuropea que denotaba firmeza, derivó
hacia ley, mientras que en las lenguas europeas, la palabra
«in-firmitas» pasó a significar la pérdida de fuerza.
Así que enfermedad, de acuerdo con su historia etimológica
denota pérdida de fuerza o debilidad, y pérdida de una ley o
norma.
Más allá de la cuestión semántica existen una serie de autores que de forma específica han tratado la problematicidad
intrínseca del concepto de enfermedad.
René Leriche6, a principios del siglo XX, intentó conceptualizar la enfermedad definiéndola como una desviación
del orden fisiológico, aunque tal desviación es generalmen-
5Corominas. Diccionario crítico etimológico castellano e hispano. Tomo 2. Ed.
Gredos., 1996.
6 Lercihe, R. La cirugía del dolor. Ed. Morata, 1942.
30
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
te un continuum entre lo considerado sano y lo considerado
enfermo, por lo que el punto de corte que permita diferenciar los dos estados, el de salud y el de enfermedad, siempre
será de tipo cualitativo. Leriche negaba pues la existencia de
un umbral cuantitativo tal y como había propuesto Bernard.
Henry Sigerist escribió en 1946 Civilización y enfermedad7
introduciendo una nueva perspectiva sobre lo que es la
enfermedad. Para Sigerist la enfermedad es un proceso biológico en el que el organismo humano responde a estímulos
que exceden en cantidad o en calidad su capacidad de adaptación. Lo síntomas se corresponderían con una funcionalidad anormal del órgano alterado o bien con los mecanismos
de defensa de los que disponen para sobreponerse a las
lesiones. La enfermedad es la suma total de tales síntomas.
Georges Canguilhem a través de su obra Lo normal y lo
patológico8 fue un autor de gran influencia en Europa pero
un tanto desconocido en Estados Unidos.
Canguilhem sostiene que hay dos trazos conceptuales a la
hora de comprender la normalidad. De un lado normalidad
entendida como regla, es decir, como aquello que se situa
conforme a un promedio. De otro lado la normalidad también puede entenderse como norma, es decir, como aquello
que debe ser, como el estado ideal que debe restablecerse.
Así nace una confusión alredor de la normalidad cuando se
confunde en el término el hecho de lo normal en cuanto a
promedio y la valoración de éste mismo hecho en cuanto a
norma.
A partir de estos supuestos Canguilhem propone la normatividad biológica la cual es instituida por la vida misma como
una manera de estipular las condiciones en que ésta podrá
desarrollarse de la mejor manera posible.
El estado patológico, consecuentemente, deja de estar caracterizado como la ausencia de toda norma y es todavía una
norma de vida, pero es una norma inferior en el sentido de
que no tolera desviación alguna de las condiciones en las
7Sigerist H. Civilización y Enfermedad. México: Fondo de Cultura Económica,
1946.
8Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. Ed. Siglo XXI, 1966.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
31
El concepto de enfermedad: primera parte
que vale, puesto que es incapaz de transformarse en otra
norma. Canguilhem define enfermedad como el estado anormal (patológico) que predispone al organismo a un resultado adverso, dañino y susceptible de ser tratado. Se opone a
la «visión» naturalista, la cual de manera ingenua sólo se
interesaba en describir la naturaleza, confundiendo en tal
descripción el objeto conceptual con el objeto fáctico. Para
Canguilheim, la enfermedad, sólo es un predicado dominado por su aspecto valorativo y convencional.
En resumen, podemos decir que si desde Bernard se entiende por enfermedad al estado propio, pero diferente y alterado de un individuo, entonces la enfermedad es solamente
una variación cuantitativa para algunos (Bernard) o cualitativa para otros (Leriche). Canguilhem añade que no es lo
mismo decir que lo anormal (lo raro) es a la vez lo patológico, ya que tal designio es un criterio de valor; no sólo entonces, una definición descriptiva será suficiente, sino que se
requiere de una definición valorativa-normativa.
Talcott Parsons9 fue quizás uno de los primeros autores en
considerar que dentro de la enfermedad hay un componente
fundamental de tipo social a la hora de definirla. La enfermedad es un estado de fallo en el funcionamiento normal del
individuo que afecta a su organismo en tanto que sistema
biológico pero también en su adaptación psicológica y
social. La salud y la enfermedad no sólo son condiciones o
estados del individuo humano considerados de acuerdo con
los niveles orgánicos y de la personalidad, sino que también
suponen situaciones institucionalmente reconocidas en la
cultura y en la estructura de las sociedades.
Hesslow10 representa un postitivismo radical y considera
como válido únicamente lo producido a través de la investigación empírica. No cree además que sea preciso definir qué
es la enfermedad y que tal problema es perfectamente obviable y seguir produciendo unos resultados satisfactorios en la
medicina tanto actual como futura.
9 Parsons T. Action theory and human condition. Ed. Free Press, 1978.
10 Hesslow G. Do we need a concept of disease? Theor Med 1993; 14: 1-14.
32
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
Merleau-Ponty11 tomó la idea de Leriche según la cual «la
salud es la vida en el silencio de los órganos» y entendió
como normal a un individuo integrado en el que los procesos somáticos no se desarrollan de un modo aislado sino que
están insertos en un ciclo de acción más extendidos.
El estado patológico es la puesta en evidencia de aquello que
al hombre normal le pasa desapercibido, su estado de integración. No existe una nítida separación entre salud y enfermedad, ya que ambas están insertas en el vaivén de la existencia.
Cristopher Boorse12,13, uno de los autores que ha escrito
más sobre el tema desde mediados de los años sesenta, establece que la enfermedad es un estado natural y libre de condicionantes normativos o valorativos. Los hechos biológicos
pertenecientes a la propia naturaleza son suficientes para
establecer un estado como de salud o como de enfermedad.
Boorse es partidario de una «teoría bioestadística», de
acuerdo a la cual alguien o algo es saludable si y solo si su
funcionamiento se encuentra al mismo o por encima del
nivel determinado estadísticamente para el grupo de organismos de la misma clase de referencia. Propone que las funciones relevantes para considerar un estado saludable deben
contribuir con los «objetivos clave» del organismo (los objetivos de reproducción y de sobrevivencia). Por deducción,
un estado corporal es enfermo sólo si su funcionamiento no
contribuye de igual o equivalente forma a los objetivos fisiológicos correspondientes a los estados sanos de organismos
de la misma especie, sexo y edad.
Pörn14 mantiene una postura similar a la de Boorse al focalizar la conceptualización de la enfermedad más en la cuestión de illness15 que de disease. La salud sería entonces no
11 Meleau-Ponty, M. La estructura del comportamiento. Ed. Hachette, 1976.
12 Boorse, C. (1977). «Health as a Theoretical Concept». Philosophy of Science
44, 542-573.
13 Boorse, C. (1975). «On the Distinction between Disease and Illness. Philosophy and Public» Affairs 5, 49-68.
14 Pörn, I. Helath and adaptedness. Theoretical medicine, 14:295-303; 1993.
15 Hemos preferido mantener para explicar la polémica en torno al concepto de
enfermedad las palabras inglesas originales con la finalidad de no introducir más
factores de confusión con la traducción de las mismas, ya que como por todos es
conocido, tales términos han sido traducidos de diferente manera por los distintos autores.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
33
El concepto de enfermedad: primera parte
la ausencia de disease sino la no existencia de sickness en
términos de adaptación del órganismo humano a un ambiente social y biológico. Nordenfeld16 lleva este razonamiento
al límite al considerar que salud y enfermedad deben siempre explicitarse en relación a lo objetivo o a lo subjetivo del
ser humano, en un dualismo radical en el concepto de enfermedad.
Tristham Engelhardt17 afirma que en la conceptualización
de Boorse existe una falacia al considerar los constructos
abstractos como objetos concretos y mantiene que es preferible tratar ambas cosas por separado. Justifica una definición de disease como una categoría científica destinada a
explicar y a predecir ala enfermedad y que lo que realmente
es un referente para el fenómeno de la salud no es este disease sino el illness.
En una posición radicalmente diferente podemos situar a
autores como De Vitto18: »...los valores infectan nuestros
conceptos de salud y enfermedad a todos los niveles…»
«...es imposible adecuar a conceptuar la salud y la enfermedad sin tomar en cuenta el interés individual...» .
Good y Good19 proponen un modelo al que denominan cultural hermenéutico sobre todo aplicable a las sociedades
occidentales. Para estos autores en el proceso de enfermedad
se imbrican estados biológicos y psicológicos mientras que
el padecimiento está situado en el dominio del lenguaje
constituyendo la experiencia. El padecimiento es transformado en enfermedad a través de un proceso de atribución
semántica. De esta manera, el padecimiento se convierte en
una experiencia con significado para cada individuo dentro
de la red de significados inherente a cada cultura en particular
16 Nordenfeld, N. On the nature of health. Ed. Reidel, 1987.
17 Engelhardt H. Ideology and etiology. J Med Philos 1976; 1: 256-68.
18 De Vitto S. On the value-neutrality of the concepts of health and disease:
unto the breach again. J Med Philos 2000; 25: 539-67.
19 Good B, Good MJ. «The meaning of symptoms. A cultural hermeneutic
model for clinical practice». The relevance of social science for medicine. Ed.
Reidel, 1980.
34
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
Algunos autores, como Clouser o Culver20 proponen adoptar el término más genérico de malady como manera de
solucionar el problema. Este concepto hace referencia,
según estos autores, a un universo de situaciones referidas al
daño y por lo tanto incluiría disease, illness, sickness así
como otras situaciones difíciles de clasificar como disorder,
dysfunction, dependency, defect, lesion, trauma, etc.
En una línea parecida Scadding21 postula que la enfermedad
es una pura convención de la medicina que tiene como finalidad diagnosticar y tratar.
Lenoox22 lleva el argumento valorativo al extremo al considerar que la vida es en sí misma un valor y por lo tanto la
enfermedad viene definida por recortar vida en un individuo
determinado respecto a sus semejantes.
Normativistas son también Fulford, Khushf, Engelhardt,
Czeresnia, Kovács, Anderson, Margolis y Cherry, ya que
consideran imprescindible en toda aproximación a la pregunta acerca de qué es la enfermedad las cuestiones de índole normativo y/o valorativo.
Por ejemplo, Bill Fulford23 defiende una doble aproximación a la enfermedad. Una forma de aproximación es la descriptiva y otra la interpretativa, constituyendo ambas dos
niveles diferentes. También señala que la actual experiencia
de illness no puede ser explicada en términos conceptuales
de disease.
Temple24 suscribe la postura normativista: «La enfermedad
es un estado que, al tomar lugar en un individuo, incrementa el riesgo para consecuencias adversas. El elemento clave
en esta definición es el riesgo: desviaciones de lo normal
20 Clouser, K.; Culver, C. Malady. En: What is Disease? Ed. Humana
Press, 1997.
21 Scadding JG. Essentialism and nominalism in medicine: logic of
diagnosis in disease terminology. Lancet 1996; 348: 594-600.
22 Lennox JG. Health as an objetive value. J Med Philos 1995; 20: 499511.
23 Fulford K. What is (mental) disease?: An open letter to Christopher
Boorse. J Med Ethics 2001; 27: 80-6.
24 Temple L. «Defining disease in the genomic era». Science 2001; 293:
807-8.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El concepto de enfermedad: primera parte
que no son asociadas con riesgo, no deben ser sinónimo de
enfermedad». Para Temple, en plena era del desciframiento
del genoma humano, el criterio de definición ya no debe ser
solamente la alteración funcional, sino el defecto genético,
defecto que deviene en un resultado adverso.
Las tendencias holistas remarcan que las alteraciones funcionales no sólo deben ser de origen fisiológico o bioquímico, sino también psicológico y social. Borgestein25 sostiene: «un nuevo modelo de enfermedad debe ser propuesto, tal
modelo debe sostenerse sobre el equilibrio de los componentes racionales, físicos y emocionales, a fin de facilitar el
proceso diagnóstico y la relación médico-paciente». Similarmente, la OMS define enfermedad como la alteración de
cualquier orden bio-psico-social, que represente sufrimiento
al individuo.
Continuamos entonces con la misma frase con la que empezábamos estas líneas: a día de hoy no poseemos un concepto de enfermedad universalmente aceptado. Por ello, proponemos un modelo de estudio del concepto de enfermedad
que analice su evolución desde sus orígenes históricos, tratando de establecer cómo se ha ido modificando, cuáles fueron los motivos de tales cambios, qué elementos permanecen en él de modo explícito y cuáles lo hacen de modo
implícito.
Método
La cuestión de saber qué es la enfermedad probablemente
sea tan antigua como la propia cultura y por lo tanto parece
susceptible de un análisis histórico. No es sin embargo nuestra intención redactar una suerte de catálogo de acontecimientos relevantes en la historia de la medicina ya que existe una literatura al respecto abundante, conocida y de calidad.
Bruno Snell26, uno de los más reputados helenistas, intentó
realizar una especie de arqueología del pensamiento huma-
25 Borgestein, J. Estañol, B. The three faces of illness. The need for a new
interpretation of disease. Arch Neurocien 1996; 1:208-12.
26 Snell, B. El nacimiento del espíritu. Ed. El Acantilado, 2008.
36
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
no, sosteniendo en sus trabajos que es posible rastrear algunas de las características del mismo así como su evolución
en la civilización griega. Su estudio lo realiza a través de
obras literarias, lo que le permite concluir que el concepto de
hombre no era el mismo en la obra de Homero que en otras
posteriores, como las tragedias. Para él, es posible identificar características del espíritu humano en ellas, y además
también se puede deducir cómo se efectuaron estos cambios
que culminaron en la concepción antropológica del ser
humano que ha llegado hasta nuestros días.
De acuerdo con su metodología intentaremos proponer la
forma en la que se desplegaron los conceptos que culminaron en el nacimiento de la medicina, y posteriormente estableceremos una serie de momentos históricos en los que
estos conceptos sufrieron cambios profundos, hasta alcanzar
el presente.
Primer momento: la medicina prehistórica
En los libros al uso de la historia de la medicina aparecen
fundamentalmente dos tipos de estudios sobre el concepto
de enfermedad en la prehistoria. Sabido es que la propia
noción de prehistoria introduce de plano la dificultad para
conocer de manera viable hechos de ese período, al definirse como el lapso de tiempo entre el origen del ser humano y
la aparición de la escritura, hace alrededor de 5.000 años. No
existen entonces estudios ideales desde un punto de vista
científico que aborden la cuestión de la enfermedad en la
prehistoria. Sí es verdad que se han intentado extraer algunas conclusiones acerca de los conocimientos que existían
del cuerpo humano a partir del análisis de las representaciones tanto escultóricas como pictóricas que el hombre preagrícola realizaba de sí mismo, pero lo cierto es que nada o
casi nada aportan acerca de la existencia de una forma de
pensar en torno a la enfermedad y a una posible medicina.
Existen otro tipo de estudios que tratan de caracterizar la
medicina antigua focalizando sus observaciones en los pueblos del presente que se considera mantienen una cultura
similar a la presentada en la época paleolítica. Tal posicionamiento no ha estado exento de críticas ya que los pueblos
del presente a los que se les califica como prehistóricos no
tienen por qué mantener similitudes con la humanidad paleolítica.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
37
El concepto de enfermedad: primera parte
Lo que parece hallazgo común en estos pueblos es la concepción mágico religiosa de la enfermedad, la cual entienden como un hecho sobrenatural por acción de demonios o
encantamientos debido a una falta cometida por el paciente.
Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento también son
esencialmente sobrenaturales e incluyen pretécnicas como
lanzar huesos al aire, la observación de restos de animales,
fómular mágicas, tocar al paciente con ciertos objetos etc…
El concepto de enfermedad está centrado en el síntoma no
existiendo entonces enfermedades que agrupen diferentes
síntomas, etiología, pronóstico etc… Lo relevante de estas
enfermedades/síntomas es la etiología y en base a ésta se
establece la clasificación de las enfermedades.
En primer lugar un grupo muy reducido en el que se puede
identificar una causa natural. Laín Entralgo señala algunos
ejemplos: los Thais negros del oeste de Laos listan una serie
de enfermedades a la que atribuyen una causa natural, a
saber: estreñimiento, retención de orina, enfermedades del
pecho. En zonas de África y en la Guyana se identifica como
causa de la lepra el consumo de algunas carnes, como la de
serpiente, la de pescado siluro y la de bacalao. Y algunos
haitianos señalan una enfermedad de la estirpe de la locura,
la cabeza cargada, como de origen natural.
En segundo lugar, la gran mayoría de las enfermedades que
tienen una causa sobrenatural. La enfermedad es una presencia independiente del hombre que se incorpora temporalmente a él aunque sin dejar de ser algo extraño a su ser.
De este momento prehistórico que estamos intentando
caracterizar se deducen, a partir del estudio de pueblos del
presente a los que se les equipara con la cultura prehistórica,
como características principales que se establecen enfermedades/síntomas, que se enfatiza la etiología, que ésta se
identifica con una culpa o falta del individuo y, como corolario, que está directamente vinculada todavía a formas incipientes de religiosidad.
Si poco sabemos sobre esta medicina prehistórica entonces
se entenderá que la pretensión de analizar un hipotético
momento previo tendrá mucho de especulativo. El paso a
una medicina que contempla lo sobrenatural parece sin
embargo que es un paso secundario, ya que la verdadera pre-
38
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
historia de la medicina es entonces intentar conocer algo
sobre la aparición de lo sobrenatural en la historia del hombre.
Lo sobrenatural sólo puede entenderse desde la emergencia
de lo cultural en el hombre. Los procesos de aculturación de
la sociedad humana pueden ser tratados desde múltiples
perspectivas, como por ejemplo la relevancia de la aparición
del lenguaje, el análisis del llamado pensamiento primitivo,
el papel fundamental de nuestra condición de mamíferos y
el elevado tiempo de crianza etc…
El primer punto desde el que hemos elegido partir es aquel
que señala que la cultura permite una adaptación no mediada directamente por los genes al constituirse en un cuerpo de
conocimiento transmisible de generación en generación a
través del aprendizaje. El otro punto de partida para comprender la aparición de la cultura que creemos necesario
considerar en esta arqueología de la medicina es la distinción entre un pensamiento dominado por la percepción
directa de la naturaleza y un pensamiento que establece
ideas o conceptos que tratan de explicar esa misma naturaleza. No vamos a detenernos en complicadas definiciones
filosóficas sobre los conceptos de realidad e idea, suponemos que todos tenemos una comprensión bastante intuitiva
y seguramente bastante acertada de que una cosa es la realidad y otra cosa los conceptos que sobre ella elaboramos y
que más que pertenecer a la naturaleza pertenecen ya a ese
otro orden al que podemos denominar cultura. Simplemente
nos gustaría señalar que para que un contenido del pensamiento pueda ser etiquetado como un concepto no puede
mantener una relación que sea únicamente de igualdad con
un elemento real, sino que ha de existir una cierta transformación desde la realidad de origen al concepto de destino.
La segunda cuestión que merece la pena aclarar es que, al
menos con finalidad comprensiva, se pueden identificar quizás dos propósitos en la aparición de lo cultural: la comprensión y transformación de la naturaleza en la que vive
inmerso el hombre.
Los momentos iniciales de la relación entre realidad e idea
llevan implícitos una cierta idea de secuencia. Es desde la
percepción de la naturaleza desde donde puede surgir cualquier otro elemento perteneciente al pensamiento que permita una explicación, primero, de la misma, y una transformación, más tarde, de la propia naturaleza.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El concepto de enfermedad: primera parte
No todos los elementos de la realidad son igual de potentes
como generadores de ideas y conceptos que pretendan explicar y transformar esa misma realidad. Hasta donde nosotros
conocemos no se le ha puesto nombre a esta diferencia, no
se ha hablado demasiado de ella y por supuesto tampoco tienen un nombre genérico esos elementos reales que impelen
al ser humano a explicarlos. Lo que nos ha parecido más
similar es un concepto perteneciente a otro campo de estudios, el de atractor semántico, que pretende así nombrar a
los elementos del discurso que son más determinantes que
otros para el establecimiento de un sentido en dicho discurso. Podríamos entonces denominar a estos elementos de la
realidad que estoamos intentando caracterizar como atractores culturales.
El gran atractor cultural si se nos sigue permitiendo la especulación de este período prehistórico al que nos estamos
refiriendo fueron sin duda los muertos. Y el primer elemento cultural emparentado con el fenómeno natural de los
muertos fue seguramente la muerte.
Así, podríamos imaginar un escenario en el que el ser humano del paleolítico en su percepción de la realidad natural se
topaba perceptivamente hablando con los muertos y éstos,
como el primer gran atractor cultural, derivaron en una primera idea, la muerte.
Más que el orden o secuencia en esta escena lo que nos parece relevante es la caracterización ontológica de los elementos implicados. Vamos a establecer que los muertos pertenecen a una categoría de objetos que son los objetos reales y
vamos también a establecer que la muerte pertenece a otra
categoría de objetos que son las ideas. Lo que está entonces
en juego es ir determinado un orden en los elementos que
vamos describiendo de acuerdo a un criterio de abstracción.
No cabe duda que la muerte es un concepto más abstracto
que los muertos, es decir, que es más metafísico que físico,
o si se prefiere, más cultural que real.
Este esquema con el que estamos especulando podría aplicarse a otros escenarios. Uno de los pares inaugurales en la
cultura humana más universalmente aceptado está ejemplificado en la pintura rupestre. Muchas de las escenas de tales
pinturas consisten en animales, y si se las considera como
un fenómeno de tipo cultural, éste debería anclarse en lo que
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
hemos llamado su correspondiente atractor cultural, en este
caso la alimentación/caza.
Como se puede deducir antes de introducirnos directamente
en la cuestión de la enfermedad estamos dando un rodeo que
involucra a lo sobrenatural. Tal rodeo esperamos que sea
fructífero y que al final de nuestro razonamiento se comprenda adecuadamente.
La muerte como idea más abstracta que los muertos puede
considerarse miembro de pleno derecho de lo cultural, en
cuanto permita construir un sistema de ideas relacionadas
que permitan una expansión del concepto en términos pragmáticos (transfomación de la realidad) y en términos epistemológicos (conocimiento de la realidad). Aunque más adelante intentaremos explicar en detalle tal afirmación es necesario aclarar aquí que la expansión de una idea, en este caso
la idea de muerte, se realiza fundamentalmente en dos
dimensiones.
Una primera dimensión a la que podemos llamar horizontal
permitiría un crecimiento de este protosistema cultural al
incorporar otras ideas o conceptos del mismo nivel de abstracción, es decir, que entendidos todos los objetos del
mundo en una relación entre lo natural y lo ideico, los nuevos conceptos incorporados tuvieran los mismos valores en
cuanto a estos dos pares.
Una segunda dimensión a la que podemos llamar vertical
permitiría un crecimiento del protosistema cultural hacia la
dirección de un verdadero sistema cultural, es decir, el primer concepto, la muerte, permitiría la aparición de otros
conceptos más próximos a lo ideico y más alejados de lo
natural.
Lo sobrenatural mantiene una relación con la muerte del
segundo tipo, es decir, permitió crecer al protosistema cultural verticalmente al ser una idea más abstracta que la idea de
muerte.
Intentemos proseguir con esta dialéctica en torno a la aparición de un primitivo sistema cultural. Lo sobrenatural fue
algo que guardó relación fundamentalmente con la comprensión del mundo y esta comprensión era algo fundamentalmente causal. Lo sobrenatural permitió al ser humano
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El concepto de enfermedad: primera parte
recurrir a unas causas que permitiesen la comprensión, y por
tanto la causación del mundo real que habitaba.
Podemos ahora señalar que lo sobrenatural, en el proceso de
crecimiento de esta protocultura, creció tanto horizontalmente como verticalmente. Imaginemos unas primeras
explicaciones en que determinados fenómenos de la naturaleza eran atribuídas a algún elemento de tipo sobrenatural,
por ejemplo, un Dios. Esta causación podía ser anárquica, es
decir, no predecible. Simplemente la muerte acontecía cuando el capricho de tal Dios lo dictaba. Pero hay otro escenario en el que lo sobrenatural es una causación que aspira a
ser comprendida: Dios causa la muerte de un hombre determinado porque éste lo ha ofendido o es culpable de algún
hecho. Este es precisamente el primer escenario que describimos para la llamada medicina prehistórica. Quizás se
entiende hallamos recorrido un camino presidido sin duda
por la especulación: Lo sobrenatural como causación no
tiene porque estar directamente relacionado con lo religioso.
Y aquí entendemos que lo religioso lleva implícita la noción
de culpa. Si el pensamiento del hombre paleolítico no incardina en la noción de causa sobrenatural la cuestión de la
culpa o de la ofensa a Dios, entonces es simplemente sobrenatural, todavía no es religioso.
Si hemos establecido un orden referido a la abstracción en
cuanto a la realidad y a las posibles ideas, entonces creo se
comprenderá que no pertenecen al mismo nivel la idea de
muerte, la idea de sobrenatural y la idea de religiosidad. Tienen las tres niveles de abstracción diferentes, cada una de
ellas se sitúa en un punto diferente del hipotético eje naturaleza/ideico. Hablábamos de dos finalidades para cualquier
protosistema cultural: la finalidad pragmática y la finalidad
epistemológica.
La finalidad pragmática afirma que uno de los propósitos
del protosistema es la transformación de la naturaleza de
acuerdo a la voluntad y deseo del hombre. La consecuencia
de tal finalidad es que cualquier protosistema cultural como
el que estamos considerando en este momento es la aparición de una tecnología específica. Como estamos desarrollando un ejemplo que nos ha conducido desde los muertos
a la religiosidad, pasando por la idea de muerte y la idea de
lo sobrenatural, diremos que la tecnología del protosistema
religioso sería algo similar a la iglesia. La iglesia como con-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El concepto de enfermedad: primera parte
junto de técnicas inicialmente destinadas no tanto al conocimiento de Dios (eso aparecerá en la historia de la humanidad más adelante, seguramente vinculado a las religiones
monoteístas) sino a la modificación de esa causalidad de la
naturaleza que involucra lo sobrenatural y la culpa. Si se
prefiere puede establecerse como ejemplo el de chamán o
mago o hechicero, aunque al tratarse de figuras más humanas que de un sistema creemos que se comprende peor la
idea que estamos intentando transmitir. Si los dioses son una
idea, los chamanes son la técnica que tiene la pretensión de
modificar la naturaleza de acuerdo al sistema de ideas que
provee la propia idea de la existencia de uno o varios dioses.
La finalidad epistemológica afirma que el otro de los propósitos de este protosistema cultural es mejorar la comprensión de la realidad. Tal comprensión es hoy entendida en términos de certeza, sobre todo a partir de la instauración del
llamado método científico, pero en estos momentos iniciales
que especulamos para la humanidad, esta finalidad no debería entenderse únicamente en términos de certeza sino también en términos de profundidad.
Por profundidad entendemos la capacidad que un protosistema cultural posee para explicar las diferentes cuestiones o
interrogantes que plantea la naturaleza. Así, lo sobrenatural
primero y lo religioso después, poseían una buena potencia
en cuanto a profundidad, ya que el sistema podía crecer sin
límites hasta explicar la realidad entera. El desarrollo de las
religiones puede ser entendido como el desarrollo de un sistema cultural profundo y no tanto como un sistema cultural
veraz.
La transición al siguiente momento histórico que hemos
escogido, la medicina griega, podrá ser comprendido solamente si analizamos en este momento cuáles son las consecuencias derivadas de un sistema protocultural que alcance
la idea de causación, de culpa, de Dios y que se haya desarrollado bajo las dos finalidades descritas, la finalidad
pragmática y la finalidad epistemológica.
¿Hacia dónde conduciría este protosistema religioso así descrito siguiendo un método dialéctico?
La respuesta es sencilla: a ninguna parte.
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El concepto de enfermedad: primera parte
Para comprender el paso a una protociencia es necesario
conocer una consecuencia derivada socialmente de tal protosistema y que involucra la noción de poder.
La aparición de una tecnología divide a los seres humanos
en los que poseen tal tecnología y los que no la poseen. Tal
primitiva noción de profesión en la que reposan las figuras
de magos, hechiceros, chamanes… introduce una dimensión
de poder en los seres humanos ya que sólo algunos son capaces de modificar la naturaleza a su antojo.
Pero además se ha de considerar que esta tecnología reposa
en una epistemología, es decir, en una capacidad de conocimiento que aspira a interpretar todos los acontecimientos del
mundo real, es decir, que invade todas las dimensiones del
hombre en cuanto hombre.
Si la finalidad de una idea en cuanto tecnología es la modificación de la realidad, la finalidad de una idea en cuanto a
veracidad debería ser únicamente su confirmación o refutación. Pero en la religiosidad, en el pensamiento mítico, la
relación de la ciencia con la verdad se invierte ya que es el
mundo real, la naturaleza la que ha de adaptarse a la ley. Una
ley así entendida es algo que se superpone a las relaciones
entre los seres humanos, regulándolas y modificándolas profundamente. En la religiosidad, en el pensamiento mítico, la
relación de la ciencia con la verdad se invierte ya que es el
mundo real, la naturaleza la que ha de adaptarse a la ley. Una
ley así entendida es una ley universal y una ley incuestionable y por lo tanto una ley que, al igual que para la tecnología, se relaciona con el poder.
Quizás pueda comprenderse algo más esta noción de poder
partiendo de lo que es, en teoría, su equivalente, la ley natural. Existe para el hombre una determinada biología que le
permite correr pero no volar. Una ley protoculturalmente
derivada también habla de lo permitido y lo no permitido,
pero introduce además todo un sistema de jerarquías cuyo
ejemplo más aproximado es el hombre que no puede volar,
que puede correr pero que además, tras un aprendizaje,
puede nadar. Este nadar es un poder desde la tecnología en
tanto en distingue a los que pueden hacerlo de los que no.
Este nadar se convierte en poder desde la epistemología si
existiesen sólo una serie de personas capacitadas para comprender cómo se puede nadar.
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El concepto de enfermedad: primera parte
Y finalmente el poder derivado de la teconología y el poder
derivado de una epistemología generan una jerarquía si solamente a algunas personas les está permitido la enseñanza de
la natación y si los criterios de selección para tales hipotéticos cursos son establecidos no tanto en función de unas cualidades biológicas (por ejemplo brazos largos, buena flotación…) sino dependientes del protosistema cultural del que
deriven.
El establecimiento de una jerarquía supone un regreso desde
el mundo de las ideas al mundo real. La cultura tiene entonces una radical aspiración de regular las reales y naturales
relaciones entre los seres humanos. Es, por expresarlo con
otras palabras, el retorno a la visibilidad real desde el mundo
de los conceptos y las ideas, retorno que ha pasado por la
aparición de la problemática del poder derivado de las finalidades tecnológicas y epistemológicas que hemos intentado
describir.
Como tal visibilidad, la jerarquía sí debe someterse ya a un
criterio de veracidad, y desde este momento histórico que
estamos caracterizando quizás se entienda que desde un protosistema religioso pueda originarse un protosistema científico.
Caracterizar este protosistema científico supone que desde
la visibilidad de una jerarquía religiosa se cuestione todo el
protosistema religioso y recordemos que el punto de arranque que establecíamos eran los muertos. Quizás se comprenda ahora nuestro empeño en desarrollar el ejemplo de lo
sobrenatural/religioso para introducir la cuestión de la enfermedad y es que ésta, al igual que la idea de Dios, seguramente también nazca dialécticamente hablando en el paso de
los muertos a la muerte.
La idea de enfermedad en la historia del hombre nació de la
idea de muerte. Permítasemos una vez más establecer tal
especulación.
Regresemos a los albores de la humanidad para proponer un
relato de la génesis del concepto de enfermedad. ¿Qué es la
enfermedad entonces? La enfermedad es lo que conduce a la
muerte. Es lo previo, la antesala, lo que en el ser humano se
da y que conduce al fin de su existencia.
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El concepto de enfermedad: primera parte
Intentemos ser un poco más precisos acerca de esta primitiva abstracción que estamos intentando caracterizar.
Cuando el ser humano fallece, no hay vida. Esta es una simple constatación real, puede ser más o menos difícil de determinar, llevar más o menos tiempo determinarla, pero es una
constatación que depende de la biología. No es preciso ni
una idea de Dios, ni una idea de enfermedad, ni una idea de
fisiología. Ante sus semejantes, que son los que constatan tal
realidad, el ser humano muerto se presenta como la naturaleza que es la muerte, aunque paradójicamente se trate de la
falta de vida, del final de una determinada naturaleza.
A lo largo de su existencia el hombre primitivo se topaba
con cosas de las que simplemente se constataba: están muertas. No hay vida en ellas.
La muerte así entendida no tiene ontología alguna. No es
preciso la separación a la que ahora estamos obligados entre
muerto y muerte. Como tenemos que recurrir a las artimañas
del lenguaje para intentar explicar este momento iniciático
de un muerto se diría que está muerto, no se diría que la
muerte le sobrevino o que la muerte llevaba tiempo acechándolo. Como se intuye, una cosa es constatar que un
muerto está muerto, algo que los animales saben hacer y otra
precisar a la muerte para explicar a los muertos.
Ahora bien, de la constatación de muerto, aparece en la cultura una segunda idea, la idea de enfermedad. La enfermedad como idea primitiva es lo que ha causado la muerte. No
cabe duda que no es preciso la idea de enfermedad para
conocer porqué se morían algunos muertos. Por ejemplo, si
un león le comía la cabeza a uno de aquellos primeros Homo
sapiens, no había necesidad alguna de la idea de enfermedad, la causa era pura constatación en el mundo real. De la
misma manera, podía ser que aquel primitivo Homo sapiens
se escapara de aquel león corriendo montaña arriba. Y cuando se creía ya a salvo, podía ser que resbalase, cayese montaña abajo y se destrozase el cráneo contra una roca puntiaguda. Aquí habría muertos que bastaría con constatar, es
decir, si un amigo del Homo sapiens lo ve caer, y otros
muertos en los que se precisaría un cierto razonamiento. Por
ejemplo, el amigo no lo vio caer pero se lo encuentra esnafrado contra la roca.
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El concepto de enfermedad: primera parte
Existirían sin embargo muertos para los que no bastase la
pura constatación ni la rudimentaria lógica. Se trataría de
vivos para los que, cuando pasan a la condición de muertos,
no hay una constatación.
Por ello el primitivo concepto de enfermedad iba ligado a la
idea de muerte, pero también a la idea de causa. Además,
como se intuye, la idea de enfermedad recorrió durante un
tiempo un camino similar al trazado por la religiosidad (de
hecho esa es otra de las razones por las que hemos considerado lo sobrenatural/religioso como ejemplo introductorio).
Hay sin embargo otros elementos implicados en esta primitiva abstracción que fue la idea de enfermedad diferentes del
paso desde la idea de muerte a la idea de causación sobrenatural que establecimos para el protosistema religioso. En
primer lugar, la enfermedad hubo de ajustarse a una temporalidad. Es decir, si la idea de enfermedad la caracteriza de
acuerdo a la etiología, entonces, la enfermedad es lo que
precede a la muerte. Se hizo necesario acotar un espacio de
tiempo en la vida del futuro muerto que permitiese indagar
en tal espacio posibles enfermedades entendidas como causas. Se trata de un tiempo diferente al tiempo de los males
de ojo o de las venganzas de un Dios ultrajado y, como tiempo diferente, acota la idea de causalidad.
Establecíamos un orden jerárquico en los conceptos que
aparecen en un determinado protosistema de acuerdo a un
eje natural/ideico. La muerte es una abstracción en relación
a los muertos, y, a su vez, la causación sobrenatural es una
abstracción mayor en relación a la idea de muerte.
No se puede dedir lo mismo respecto a la causación de la
enfermedad si establecemos una temporalidad recortada
como establece la noción de enfermedad. El crecimiento de
este protosistema no es vertical sino horizontal. La causación de la enfermedad es tan natural/ideica como la idea de
muerte.
Además, la enfermedad precisa de un espacio en el que
materializarse, es decir, necesita lugares reales en los ser
agente de la muerte futura. Este espacio primitivamente no
fue un espacio completamente real o natural, sino seguramente un espacio parcialmente metafísico, diferente del
espacio anatómico y fisiológico que la medicina otorgaría
posteriormente para la enfermedad.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El concepto de enfermedad: primera parte
Sin embargo, todavía en este momento fueron las explicaciones míticas las primeras en ser dadas a esta enfermedad
todavía absolutamente mediatizada por el concepto inaugural tanto de enfermedad como de religiosidad, la muerte.
Seguramente también por motivos similares las enfermedades estaban relacionadas con los dioses, y así más que una
técnica médica existía una técnica religiosa que pretendía
variar la enfermedad y por lo tanto su consecuencia, la
muerte, de acuerdo al sistema de ideas engendrado a partir
de la idea de religiosidad. Pero en todo caso sí que cabe
señalar que existía una posibilidad de transición desde el
protosistema religioso al protosistema científico fundamentado en la temporalidad asignada a la enfermedad y en el
espacio asignado a la enfermedad.
Tal transición puede relacionarse con la medicina prehipocrática y específicamente con la aparición de dioses directamente vinculados a la enfermedad. Se rendía culto a Apolo
como al dios del que se origina la enseñanza del arte de
curar, y se divinizaba a Esculapio o Asclepio, al que se dedican santuarios por toda Grecia. Allí concurrían los enfermos
a ofrecer sacrificios para una cura milagrosa a través del
sueño sagrado, de la incubación, en que se les aparecía
Asclepio. En estos templos había Asclepíades, sacerdotes
que probablemente también eran médicos. No se sabe si
Hipócrates fue un Asclepíade, pero, en todo caso, la medicina religiosa y la racional coexistían entonces, lo que prueba
que se habían desarrollado paralelamente y no la una de la
otra.
De este primer momento en la historia dialéctica del concepto de enfermedad diremos:
- Muerte.
- Cuerpo semimetafísico.
- Etiología.
- Síntomas premonitorios.
En una próxima entrega, continuaremos con esta historia
semántico-dialéctica del concepto de enfermedad, abordando como momentos claves en el desplegamiento de la idea
de enfermedad los siguientes: 2º) Grecia y Roma, 3º) Bernard, Virchow y Sydenham, 4º) la modernidad Ilustrada y
5º) Cuestiones críticas del presente.
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
Autora
Yolanda Carballeira
Unidad de Agudos. Psiquiatra. Psicoterapeuta. Hospital
Xeral Calde-Lugo.
Resumen
Este artículo trata de cómo ha ido evolucionando el concepto de padre a través de la historia, en el psicoanálisis y en la
consulta terapéutica. Abordo las diferencias entre el padre y
la madre en las interacciones con el bebé, y propongo una
visión del padre como proceso, un elemento de una dinámica psíquica a lo largo de diferentes etapas del desarrollo.
Por último, abordo el concepto de coparentalidad y los cambios en la estructuración psíquica del niño actual.
Palabras clave
Espacio paternal, paternidad, representaciones culturales de
la paternidad y de la infancia, coparentalidad, estructuración
psíquica del niño.
Summary
This article deals with the idea of how the concept of father has been
developed in the history, in both the psychoanalysis and the therapeutic
consult. I will study the differences between the father and the mother in
the interactions with the baby, and I propose a vision of the father as a
process, an element of a psychic dynamic on the different steps of the
development. To end up, using the concept of coparentality and the
changer in the psychic structure of the actual child.
Key words
Parental space, paternity, cultural representations of the paternity and of
the childhood, coparentality, psychic structuring of the child.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El padre a través de la historia
El concepto de padre a través de la historia ha ido evolucionando paralelamente al de familia.
Antes del padre existía el cabeza o jefe, fundador de una
tribu o un clan. Después vendrá el hombre que pueda tener
hijos con una mujer. Nace el concepto de padre y de aquí el
de familia.
En Grecia y en Roma no era suficiente la paternidad biológica, el padre debía reconocer al hijo o hija y podía hacerlo
con uno que no fuera biológico. El padre era un rey, un
emperador, tenía un poder ilimitado, teniendo derecho de
vida y muerte sobre su familia.
Durante el cristianismo, el lugar del padre continuo siendo
hegemónico. Desde los orígenes del cristianismo, la familia
fue considerada como una monarquía por derecho divino. El
padre, el marido, es un amo que tiene como función explicar
y hacer aceptar la obediencia absoluta al Padre universal.
Durante el primer milenio después de Cristo, la mujer representa las tentaciones de la carne y está considerada como un
ser inferior, negándosele el derecho a pertenecer al grupo de
los que piensan.
Hay que esperar hasta el siglo XI para que se condene el
repudio y el concubinato y para que la mujer pueda acceder
a tener un lugar en la familia.
En la Edad Media, la familia se diferencia según el nivel
económico y social:
La familia urbana constituye un modelo de familia occidental, el hijo mayor hereda los bienes, otro hijo será sacerdote
y a las hijas se les organiza el matrimonio.
En la familia aristocrática, el padre no se ocupa de los hijos,
los confía a maestros, y sólo los conoce cuando los chicos
han cumplido 15-16 años.
En la familia rural, la descendencia es abundante, el niño es
un bien precioso que hay que proteger, pero cuando la descendencia es muy numerosa el infanticidio es frecuente, y la
violencia paterna forma parte de la vida cotidiana (cf. la historia de Garbancito).
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
En el discurso humanista la educación y la relación afectivas
irán muy ligadas.
Rousseau introduce la idea de que el niño necesita su medio
natural para desarrollarse. A través de la unión estrecha con
la madre, el niño entrará en contacto con el padre.
Desde el Renacimiento a la edad moderna, el padre siguió
teniendo autoridad total sobre la mujer y los hijos, y es a partir del siglo XIX que empieza a tener ciertas limitaciones.
Por un lado, se encuentra bajo presión de las reivindicaciones de las mujeres y los hijos y por otro, el Estado va a ejercer una mayor tutela, sobre todo en las familias más carenciadas, como forma de proteger a los hijos de la negligencia
paterna. El hijo empieza a tener derecho y el padre, obligaciones hacia él.
Esto supone un debilitamiento del status de padre, pero es de
destacar, que aunque el Estado empiece a limitar los poderes
del padre, su figura en el imaginario social seguía permaneciendo como el padre terrible, el padre burgués.
Un ejemplo paradigmático de esta situación es La carta al
padre (Kafka, Franz, 1919), carta que nunca llegó a manos
de su padre, donde se percibe la sumisión a la autoridad despótica de un padre arbitrario, sádico y la culpa y el odio que
Kafka experimentó hacia él.
Sería el padre que en vez de representar la ley, según Lacan,
es ley absoluta, lo cual impide la castración simbólica.
El discurso naciente del psicoanálisis corta con la representación médica del niño, de la madre y de la sexualidad. La
influencia de Freud sobre las concepciones de la infancia,
permanece marginal. Para Freud, el concepto de paternidad
está directamente vinculado al complejo de Edipo, donde
encontramos en su obra, dos elaboraciones sucesivas, la primera, en las cartas de Fliess (1897) y en La interpretación
de los sueños y la segunda en Psicología de las masas y análisis del yo, cap. VII La identificación, 1921; la cual reviste
mayor interés puesto que manifiesta que durante el periodo
preedípico, el niño se interesa especialmente en su padre,
quiere parecerse a él; sería la identidad de género que está
adquiriendo el niño varón.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El padre a través de la historia
Con lo cual, para Freud es importante la figura del padre
como modelo a imitar por parte del niño, además de cumplir
con el rol de castrador, figura de interdicción respecto a los
deseos incestuosos respecto a la madre.
Tótem y tabú (1913) es otra de las obras de Freud donde
menciona al padre de la horda primitiva y el banquete totémico sería una forma de asumir la identificación con el
mismo por parte de los hijos.
En El yo y el ello (1923), el sujeto se constituye como tal, a
través de las identificaciones parentales, y el superyó es el
heredero del Edipo, es la internalización de esas figuras edípicas, sobre todo en relación con el progenitor del mismo
sexo.
En El caso de Leonardo de Vinci (Freud, 1910) considera
que la presencia del padre asegura una adecuada identificación sexual.
En El análisis de una fobia de un niño de 5 años, el pequeño Hans (Freud,1909) fue realizado a través del relato que el
padre del niño hizo a Freud.
Son los sucesores de Freud, su hija Anna, Melanie Klein,
Françoise Dolto, Jenny Aubry, quienes desarrollan la orientación psicoanalítica de la infancia.
Anna Freud seguía una técnica centrada en la pedagogía del
yo, postulaba que el psiquismo infantil era demasiado frágil
para analizarlo. Minimizaba la relación arcaica con la
madre, y daba más importancia a la relación con el padre.
Es Melanie Klein quien inventa, en los años 20, una técnica
específica de tratamiento psicoanalítico de niños, sin interesarse en ninguna perspectiva pedagógica parental. Una de
las dimensiones fundamentales de su orientación es la
importancia que le da a la relación arcaica con la madre,
minimizando el papel del padre, al que Freud concede más
importancia.
Utiliza como método de psicoanálisis del niño una técnica
inédita, el juego. De este modo, reconstruye el pasado del
niño. Parte de la teoría freudiana de las pulsiones, que va a
reelaborar completamente. Distingue una posición esquizo-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
paranoide y una posición depresiva durante el primer año de
vida del bebé, y dirá que reaparecen a lo largo de la vida.
Crea la noción de superyó precoz, resultado del clivaje entre
el buen y mal objeto, es un perseguidor externo responsable
de todo lo que el niño vive como desagradable.
Para M. Klein existe un Edipo precoz, al final del primer año
de vida, como consecuencia del deseo de incorporación del
objeto libidinal y prohibición, en forma de angustia de devoración, que puede suponer un castigo.
En una ocasión, durante una reunión científica, le dirá su
hija Melitta: «¿Dónde está el padre en tu obra?», el sentido
de este reproche se puede entender en todas sus dimensiones
(biográfica, transferencial, teórica).
Es verdad que en los textos de M. Klein, el padre está ausente, sólo presente a través de su penis, devorado y atacado. En
general, es lo masculino que parece ausente.
Pero es importante recordar que el complejo de Klein es
esencialmente preedípico y que el padre toma su lugar y su
importancia en fases edípicas y post-edípicas, como Freud
lo describió muy bien. Por esta razón, creo que las proposiciones Kleinianas deben ser integradas en una teoría más
amplia, como segmento de una teoría y no como una teoría
completa.
Winnicott será alumno de M. Klein. Su método es el psicoanálisis remodelado a través de la comunicación directa a
través del juego, el dibujo (squiggle) el lenguaje y la comunicación indirecta hablando con la madre en presencia del
niño.
Crea conceptos como «preocupación maternal primaria», el
holding, el «espacio intermediario», también la noción de
self.
En Winnicott no se distingue bien la figura del padre, la
madre forma un «todo», y sus conceptos se refieren exclusivamente a la madre y al niño. Sostenía: «No se puede afirmar que sea bueno que el padre aparezca pronto en escena.
Las madres pueden hacer entrar a su marido en escena, si lo
desean. No es el papel de un hombre ocuparse de un bebé,
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El padre a través de la historia
los que se ocupan de bebés no son viriles, y están celosos de
las madres».
Para Lacan, al igual que Serge Leclaire, Philippe Julien y
Françoise Dolto, entre otros, la paternidad es considerada
como función simbólica, minimizando, por lo tanto, la presencia real del padre.
Su concepción está centrada en la función paterna en su
carácter fundamentalmente simbólico, en el sentido de que
es a través de ella que se accede a la ley de la cultura, que es
la prohibición del incesto.
Por lo cual no tiene importancia la figura que la encarne,
incluso pudiendo ser ejercida por una institución; en relación a lo cual la madre queda ubicada como no siendo la ley,
en el sentido de que hay algo que desea más allá del niño.
O sea, que la función paterna tiene como cometido básico
separar al niño de su madre, realizar la castración simbólica.
Cuando Lacan habla de padre y madre, se refiere a determinadas posiciones que puede ocupar un personaje, o mejor
aún, las funciones que realiza.
Para los pediatras de la época, el bebé es un ser que tiene
esencialmente necesidades fisiológicas. La irrupción de los
problemas sociales desencadenados por la guerra y la gran
cantidad de patologías presentadas por bebés privados de los
cuidados de los padres, hacen que se (re)descubra el mundo
afectivo del niño.
Hay que destacar los trabajos del psicoanalista R. Spitz
(1945) sobre el hospitalismo y de J. Bowlby, psiquiatra y
psicoanalista interesado en la etología.
Las carencias en el desarrollo del niño fueron primero identificadas como maternas.
La carencia de cuidados paternos no se cuestionaba tanto,
pues el modelo de familia occidental entonces operante era
el de la madre única, y las observaciones estaban regidas por
esta focalización (Le Camus, 1995).
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
Hospitalismo es un término creado por R. Spitz en 1945 para
designar «un estado de alteración profunda, física y psíquica, que se instala progresivamente en los bebés durante los
18 primeros meses de vida cuando hay una situación de
abandono parental o una permanencia larga en un hospital».
En 1958 distingue el término de depresión anaclítica, consecutiva a una privación afectiva parcial de un bebé que
había tenido una relación normal con su madre, y sería una
depresión reversible (Laplanche, Pontalis, 1967), al contrario
del síndrome de hospitalismo, que sería una carencia afectiva total (retraso del desarrollo corporal, mutismo que puede
ir hasta el autismo y la psicosis). Ya en 1946, R. Spitz afirmaba que había una edad particularmente importante entre el
8º y el 18º mes de vida, en la que la relación de objeto con la
madre le es indispensable, y la pérdida sería funesta.
Bowlby (1969), a través de la observación comparada de
especies animales, llega a la siguiente conclusión: «La teoría de Spitz ha tenido ciertas consecuencias nefastas. Entre
otras, considerar que la angustia del 8º mes es el primer indicador de una relación objetal auténtica. Las observaciones
confirman que los comportamientos de vínculo, y la discriminación de figuras familiares se producen en los bebés
mucho antes de que lleguen al 8º mes». Además para
Bowlby, la madre no es la única a ser considerada como
objeto principal del vínculo con el bebé» incluso si el comportamiento de vínculo está primero dirigido a la madre, en
algunas especies puede estar dirigido hacia el padre también. En los humanos, puede estar dirigido hacia un pequeño número de personas». Afirma que, a los 18 meses, el niño
está vinculado al menos a otra figura además de la madre, y
la del padre sería la primera a tener en cuenta.
Jenny Aubry (1903-1978), además de psicoanalista en la
línea de Ana Freud y amiga e inspiradora de Françoise
Dolto, realiza en los años 50, en un centro infantil de ayuda
social, con niños entre 1-3 años, un tratamiento psicológico
apropiado que tendrá resultados espectaculares.
Ella y su equipo hacen tentativas de humanizar los cuidados,
además de organizar una guardería terapeútica y una psicoterapia individual para niños tan gravemente afectados por
el hospitalismo, que no podían ser dirigidos hacia una familia de acogida.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El padre a través de la historia
Un efecto ambiguo en los trabajos sobre las carencias maternales es la marginalización del lugar del padre. Y es esta
marginalización teórica (que refleja una situación social) la
que constituye uno de los elementos centrales de las resistencias actuales a una teorización de la igualdad parental en
la educación de los niños.
R. G. Andry señala en 1960 la marginalización del lugar del
padre en la educación del niño, realizando varios trabajos
sobre la importancia de la carencia paterna en las situaciones de delincuencia. Para Andry, más que la ausencia de
padre o madre, es «la existencia de una relación perturbada
entre padre e hijo», la que se podría poner en relación con un
eventual comportamiento delincuente del niño.
Pero todo esto cobra poca importancia en los años 60 y 70
en los que continua la marginalización teórica de la plaza del
padre ligada a la preponderancia acordada a la madre en la
educación, también son años de crítica virulenta hacia la
posición patriarcal del hombre en la familia.
El crecimiento económico se acompaña de movimientos
culturales y políticos que van, de una manera o de otra a criticar un modelo de sociedad profundamente burguesa en su
estructura socio-económica y en la organización «patriarcal» que le corresponde
Diferentes trabajos filosóficos, históricos, sociológicos,
etnográficos y feministas dejan entrever una nueva relación
parental, donde el padre comienza a encontrar un nuevo
lugar.
Es una época en que muchas certezas se cuestionan, y se
buscan nuevos lugares para el niño, para la madre, y sobre
todo para el padre.
A destacar Françoise Dolto, lacaniana, y bastante independiente en sus puntos de vista, de sus predecesores (M. Klein,
A. Freud, D. Winnicott), concibe una orientación de la
infancia que se podría definir según los paradigmas indicados por los títulos de ciertas de sus obras: Au jeu du désir,
Tout est langage et La cause des enfants (1981, 1987, 1985).
Su orientación está basada fundamentalmente sobre el lenguaje, lo que implica parler vrai, como actitud hacia el niño.
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
La originalidad de Dolto es el establecer con el niño un diálogo particular, y mostrar que este diálogo puede ser establecido por todos, tanto por el padre como por la madre, sin
establecer diferencias en este diálogo. No supone que el niño
vaya a comprender todas las palabras de forma innata, pero
que reconoce una comunicación a través del lenguaje, reconociendo los afectos subyacentes, y los hechos de su historia.
Dolto afirmaba: «Que los padres sepan que no es por el contacto físico sino por la palabra, que pueden ser amados y respetados por sus niños».
Después de los años 70, en los que las mujeres ganaron en
autonomía, comienzan a precisarse las inquietudes sociales
en relación a la paternidad.
Con la llegada de los años 80, el modelo patriarcal de familia parece estar superado, la mujer tiene responsabilidades
profesionales, lo que implica la separación cada vez más
precoz del niño con su madre. Al mismo tiempo el niño es el
centro de la vida familiar y de las preocupaciones públicas,
encontrándose la conciencia de la infancia «exacerbada».
Bernard This, psicoanalista lacaniano, compañero de F.
Dolto, en Le père, acte de naissance, insiste sobre el hecho
de que el bebé existe ya antes del nacimiento, y que el padre
presenta frecuentemente manifestaciones psicológicas
durante el embarazo de su mujer. Esto recuerda la couvade,
conocida de ciertos etnólogos, por la que los padres participan simbólicamente del embarazo y del parto.
Esta participación inconsciente del padre en la gestación,
reactiva de alguna manera los fantasmas infantiles de embarazo, aunque algunos autores se resisten a reconocer esto.
«El nacimiento del bebé le hace vivir al padre emociones
arcaicas que no pueden más que somatizarse» (This, 1980).
This insiste en la importancia de la voz como primer objeto
de nuestras pulsiones, cuestionando la teoría de Freud y sus
sucesores que decían que es el pecho materno el primer
objeto capaz de satisfacer las necesidades.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
57
El padre a través de la historia
Diversos trabajos han mostrado que, en el útero, el bebé
escucha primero las voces graves, es decir al padre antes que
la madre (J. Feijoo y M. C. Busnel).
Para This, la paternidad está esencialmente relacionada con
el hecho de hablar, «es la palabra quien nos constituye como
padre, hijo o hija. Es la palabra quien nos hace nacer. Existimos como sujetos en tanto que estamos representados por
un significante».
Según Eugénie Lemoine, si el marido ha acompañado demasiado a su mujer durante el embarazo, puede tomar un papel
femenino.
B. This se opondrá a esta posición, así como otros psicoanalistas; p. ej. Olivier (1994) afirmará:
«¿Cómo poder decir o escribir que un padre no podrá ser
querido a través del contacto físico, si esta es la única manera de entrar en la burbuja del bebé, que durante los primeros
meses sólo se puede guiar por el olor del cuerpo del otro, por
el holding (la manera de coger al bebé) del otro, la canción
que hace la voz del otro?
Geneviève Delaisi de Parseval, psicoanalista y etnóloga, en
su libro La part du père, enuncia que «en relación a la procreación, el hombre y la mujer, el padre y la madre, tienen
un funcionamiento psíquico parecido. Son seres humanos
antes de ser seres sexuados. Hombres y mujeres tienen en
común la misma bisexualidad de origen (primero embriológica y después psíquica), y su dependencia hacia la madre»
(1981).En términos psicoanalíticos, pone el acento sobre
elementos pregenitales.
La autora realiza comparaciones etnológicas, y encuentra
que «las diferencias y ventajas de un sexo en relación al otro
divergen según las sociedades, son construcciones, fruto de
factores ideológicos y culturales. parece que las sociedades
judeo-cristianas han puesto mucho énfasis sobre el vector
úterus, confundiendo maternidad, embarazo y parto. Paralelamente, han identificado paternidad con el esperma fecundante».
Las teorías de la carencia de cuidados maternos vinieron a
formalizar sobre el plan conceptual esta determinación his-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
tórica inscrita en nuestra cultura. De esta manera, el padre se
encontró amputado de una parte de su paternidad, la más
afectiva, la más arcaica, no pudiéndose permitir los fantasmas ligados a su estado, durante el embarazo de su mujer.
Pero la madre también se encuentra atrapada en una experiencia de embarazo presentada como maravillosa, gloriosa,
en un parto que tiene que pasar como si se tratase de un examen, y en un postparto que se supone que tiene que ser ideal,
en una fusión simbiótica con el bebé». Muchas madres no se
reconocen en esta descripción idílica, y muchos padres se
quejan de sentirse excluidos de esta relación privilegiada
madre-bebé.
La autora, como psicoanalista y etnóloga, pone en evidencia
la importancia de los dos fluidos, leche y esperma, que son
para muchas sociedades, substancias equivalentes en el
hecho de ser padre o madre.
Actualmente, en los nuevos modelos de familia, influenciados por las transformaciones sociales, la procreación es
fruto de la reflexión, e implica una relación más afectiva,
menos autoritaria del padre con sus hijos. No obstante, la
diversidad de situaciones parentales es grande, y no siempre
son aceptadas todas (PMA, familias mono parentales, parejas homosexuales etc). En este trabajo no voy a desarrollar
estas situaciones.
Representaciones culturales de la paternidad y de la
infancia
Las podríamos definir como «una forma de conocimiento
socialmente compartido, que tiene un sentido práctico y que
converge en la construcción de una realidad común a un
conjunto social», siendo además, «un sistema de interpretación que rige nuestra relación con el mundo y los otros,
orientan y organizan las conductas y las comunicaciones
sociales» (Jodelet, D.).
Estas representaciones culturales forman parte de nosotros y
parece ser una pauta que se transmite consciente e inconscientemente sobre un modelo esperado de conducta parental. Operando desde el imaginario social, hace cuerpo en el
espacio psíquico familiar e individual, generando actitudes
específicas sobre el ser padres.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
59
El padre a través de la historia
Se puede tomar como un aspecto de la integración del sujeto a su entorno cultural.
Podemos encontrar una serie de representaciones culturales
de la paternidad; así se esperaría de un padre:
- Que se aleje lo más posible de la imagen de un padre
autoritario.
- Que no tenga una actitud directriz, ni directamente
dominante (siendo el niño el que muchas veces «dirija»
el desarrollo).
- Que a veces anteponga los «derechos» del niño a sus
propios deseos (para evitarle sufrimientos o traumas en
su desarrollo).
- Que sea «amigo» de su hijo, borrando las diferencias
generacionales.
- Que delegue precozmente en otros técnicos parte de la
educación del niño (y no en las experiencias de sus mayores, abuelos, ni de sí mismos como padres).
En este último aspecto, el sociólogo C. Filgueira (1996)
plantea que la «pérdida de funciones de la familia es uno de
los rasgos más notables de las tendencias sociales de nuestro tiempo. Históricamente muchas de las funciones tradicionales que en el pasado se asociaban a la unidad familiar
han sido transferidas total o parcialmente a otras instituciones especializadas de la sociedad, por ej. ha habido una
transferencia de buena parte de las funciones de socialización y educación hacia otras instituciones específicas».
En relación al niño actual, nos inclinaríamos a pensarlo
como:
- Activo
- Espontáneo
- Explorador
- Persistente
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
- Autónomo
- Precoz (motriz e intelectualmente)
- En casi permanente interacción
Por supuesto que no es la única imagen de niño en nuestra
cultura, y también existen otras formas de ubicar el niño
según otros grupos sociales.
Lo que sí podemos afirmar es que ha habido un cambio
importante en el status del niño en nuestra cultura. El historiador L. de Mause (1982) plantea un cambio importante en
la segunda mitad del siglo XX, «el niño sabe mejor que los
padres lo que necesita en cada etapa de la vida e implica la
plena participación de ambos padres en el desarrollo de la
vida del niño, esforzándose por empatizar con él y satisfacer
sus necesidades peculiares y crecientes».
A diferencia de otras épocas no se tendería a golpearles ni
reprimirles. Se buscaría responder continuamente a sus
necesidades, jugar con él, tolerar sus regresiones, estar a su
servicio y proporcionar los objetos adecuados a sus intereses
y evolución.
El autor plantea como resultado de esa educación ideal, «un
niño amable, sincero, que nunca está deprimido, que nunca
tiene un comportamiento imitativo, de voluntad firme, y en
absoluto intimidado por la autoridad». Este hijo ideal estaría
en relación con un cambio radical de la función paterna.
¿El padre y la madre son iguales?
¿En qué momento el padre puede ejercer una influencia sensible en el comportamiento del niño? A esta pregunta, obstetras, pediatras y psicogenetistas afirman que, tanto el padre
como la madre, influyen en el niño desde el comienzo de su
existencia. El estudio de las interacciones precoces nos
muestra que el bebé percibe diferencias entre el comportamiento del padre y de la madre, aunque esto sólo lo sitúa
probablemente desde el punto de vista identitario, no percibiendo todavía al padre en tanto que padre.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
61
El padre a través de la historia
Algunos autores plantean que ya desde el embarazo y por la
presencia de las ecografías se daría en el padre una reorganización de la imagen de sí mismo y de sus identificaciones
intergeneracionales (Cupa y col, 2000). El mismo autor sostiene en 1999 que en relación a las crisis de llanto, los padres
se sienten incompetentes, tienen sentimientos de impotencia
y a veces de rivalidad con la madre del bebé.
Durante los seis primeros meses, el bebé da pruebas de
reconocer a su padre y a su madre, y a comunicarse de forma
diferente con cada uno de ellos. Es el padre el que tiene que
aceptar activamente tomar ese lugar afectivo al lado de la
madre, pudiendo representar una figura de tercero presimbólico. Recientemente, E. Fivaz (Lausanne) muestra como
los bebés de meses pueden funcionar de modo triádico, estableciendo momentos de interacción a dos y a tres en alternancia.
Algunas investigaciones muestran cómo los padres tienen
una interacción más excitante e intensa que las madres, se
enganchan a juegos más físicos (Frascarolo, F. 1997).
Referente al lenguaje, los padres utilizan más palabras técnicas que las madres (Ratner, 1988).
Los padres tienden a hablarles menos y a tener una interacción más física (F. Labrell, 1997).
En cuanto al apego, durante el último trimestre del primer
año, el niño es capaz de expresar una preferencia por la figura de apego principal. Desde los trabajos de Main (1981) y
Grossmann (1981), se sabe que el tipo de apego (seguro,
evitante o ambivalente) puede ser diferente según que el
niño esté en presencia de su padre o de su madre.
Al parecer los padres tienen más propensión que las madres
a abrir el universo del niño hacia las relaciones interpersonales y hacia la cultura. Se muestra más diferenciador que la
madre, sobre todo si se trata de un varón.
¿Pero es el mismo el cuidado que pueda hacer un padre o
una madre del niño a diferentes edades?, ¿al sostener de
forma extrema la pluralización de funciones, no caemos en
el riesgo de desmentir la diferencia?, esta indiferenciación
podría tener repercusiones sobre las diferencias de genera-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
ciones, lo cual podría reflejarse en la estructuración psíquica del niño.
D. Gil (2002) plantea lo siguiente: «El padre puede hacer lo
mismo que la madre pero lo hace de forma diferente. Estas
diferencias no son expresión de una diferencia de esencia
entre el hombre y la mujer sino que son diferencias culturales».
Una visión del padre como proceso
¿Pero quién es este enigmático padre?, ¿no será como los
sueños, que olvidamos?
Creo que el padre no es sólo una representación mental estática, sino el elemento de una dinámica psíquica a lo largo de
diferentes etapas del desarrollo.
En periodo preedípico, el padre no tiene una función separadora. Todo parece indicar que ejerce una función de unión
y de contextualización en relación a la díada madre-bebé.
Estoy de acuerdo con F. Hurstel (2001) que señala que desde
el nacimiento, el padre mediatiza la relación de intimidad
madre-bebé, esta es una función de holding, de envoltura de
la relación de intimidad, que ayudaría a organizar la diferencia de los lugares dentro de la parentalidad.
A mi parecer la perspectiva lacaniana no es procesual, decir
que el padre castra la madre, no significa que sólo asuma
esta función, al mismo tiempo son posibles funciones de
unión. En realidad, todo depende sin duda del nivel que se
esté observando.
Efectivamente, el padre preedípico tiene un papel de apoyo,
de continente de la díada madre-bebé, incluso yo diría de
defensa contra la posición depresiva, mientras que el padre
edípico tiene un papel diferenciador, separador.
La construcción del espacio paternal parece indisociable del
acceso a la diferencia generacional, bien que inicialmente el
padre puede ser percibido por el niño como otro bebé de la
madre (fantasma del nido de bebés evocado por F. Tustin).
La idea fundamental de todo esto es que el espacio paternal
no es una construcción maternal propuesta, sino una cocons-
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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El padre a través de la historia
trucción de la díada madre-bebé, que se va construyendo
progresivamente, con oscilaciones y alternancias entre los
aspectos de tercero reparador y separador.
Hacia una coparentalidad. Cambios en la
estructuración psíquica del niño actual
La coparentalidad la podríamos entender como una forma de
llevar adelante la tarea de ser padres de una forma compartida, sin delegar aspectos prácticos de la crianza en la madre
únicamente, como se daba en otra época (P. Malrieu, 2001).
Esto configura un cambio importante en el plano de las mentalidades y las costumbres culturales, lo que implica una
modificación significativa de papeles.
Pero también hay situaciones que hacen pensar en que esta
coparentalidad es llevada al extremo, y la pluralización de la
función paterna parece deslizarse hacia una indiferenciación
de papeles (algunos padres dicen: «nos embarazamos», «lo
parimos», «lo amamantamos», «nos despertamos con él»,
«elegimos todo juntos»). En estos casos extremos dejaría de
haber un plano simbólico de coparticipación, para pasar
concretamente a una estructura única de tres, se pasaría al
niño rey (Lebovici S., 2001). De esta manera el padre se
acercaría de una forma particular a su hijo, deseando y esperando que su hijo cumpla una serie de anhelos que le son
propios.
De esto viene probablemente la idea muy actual de que «hay
que estimular muy tempranamente al niño para que desarrolle desde el principio sus potencialidades». De esta manera
lo que cuenta es el futuro del niño, el fantasma fálico subyacente es que «ese hijo alcanzaría un desarrollo pleno de sus
potencialidades», quedando el pasado relegado a un segundo plano, casi desalojado. La infancia sería «una edad de
espera», y los niños «los hombres del futuro».
Varios autores señalan una modificación de lo público y privado en la familia.
El historiador G. Caetano (1997) señala que «también la
familia pierde crecientemente las funciones de cría y de la
educación de los hijos. Ámbitos considerados como íntimos
de la esfera privada». Esta subjetividad externalizada cobra
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
vigencia en el niño a través de la importancia de que se
exprese, sea espontáneo, y no de muestras de pasividad o de
inhibición.
Todo esto tiene efectos sobre la transmisión de la cadena
generacional. En ese apuro por crecer y en esa búsqueda de
saberes y completudes, no tiene un lugar la generación de
los abuelos. En muchas situaciones, se iría estableciendo un
borramiento de las diferencias de generaciones, en esa
estructura de tres, en ese olvido del pasado.
En el niño, generalmente muy estimulado cognitivamente,
comienza a darse un apego especial con los padres, a veces
tiránico, emergiendo ciertas dificultades que preocupan
mucho a los padres actuales: los límites y la inquietud.
Inquietud que podría ser el resultado de una dificultad por
parte de los padres a contener las pulsiones de los niños,
quedando el niño abandonado a sus impulsos, con la consiguiente hiperexcitación que puede llevar en muchos casos a
diagnosticar erróneamente de síndrome de hiperactividad y
déficit de atención.
Son niños que al no haber integrado la diferencia de generaciones, entre otras cosas, tiene dificultades en la tolerancia a
la frustración, y a la exclusión. No han adquirido la capacidad de estar solos (Winnicott), los padres dicen que no
saben jugar solos, salvo a juegos de videos games. En estos
niños la capacidad de simbolización se ve muy comprometida.
El padre en la consulta terapéutica
A pesar de los cambios de la familia, el padre continua
estando ausente de las consultas.
Por lo que se observa en la mayoría de las familias, las
madres trabajan fuera y dentro de casa, y los padres siguen
dedicándose casi exclusivamente al trabajo, incorporándose
con lentitud a las tareas domésticas y al cuidado de los hijos.
En la consulta de adolescentes, estos acuden a veces solos,
y aunque les acompañen uno o ambos padres, suele darse
prioridad en las primeras entrevistas, al adolescente, quedando para más adelante la visita con los padres.
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El padre a través de la historia
Cuando el padre no acude a la primera entrevista se le suele
decir a la madre que es importante que venga a la de formulación diagnóstica, una vez realizada la exploración del niño
y recopilados los datos de la anamnesis.
La poca presencia del padre en las visitas favorece el hecho
de que, en ocasiones, se le haga depositario de aspectos que
se ven relacionados con la problemática del niño. Estos
aspectos pueden ser reales o formar parte del imaginario de
proyecciones e identificaciones familiares o maternas.
Podemos hacer diferentes hipótesis en relación a la ausencia
del padre de las consultas:
- A veces el padre no acude porque no cree nuestra consulta necesaria o útil.
- También puede que la madre lo excluya porque sienta
que la consulta es sólo competencia suya o como expresión de la relación tan estrecha que tiene con el niño.
- En casos de separación o divorcio, el padre suele quedar muy descolgado de la familia, quizás por exclusión o
por desentendimiento.
- Cuando el padre se encuentra en una situación difícil
(alcoholismo, drogas, violencia, trastorno mental severo).
- A veces asiste como acompañante de la madre, delegando en ella la observación y preocupación del niño.
- Otros pueden mostrarse escépticos al principio e incorporarse progresivamente, si van viendo que consideramos su aportación importante y necesaria.
- En otros casos su ausencia se ve contrarrestada por los
comentarios de la madre, que nos da la visión que el
padre tiene del niño según lo que la pareja ha podido conversar.
Evidentemente, hay casos en que el padre acude y participa
activamente, o incluso viene por iniciativa propia, mostrando preocupación por ayudar y entender al niño, pero son una
minoría. En las consultas terapéuticas padres-niño, se va a
investigar la dinámica interactiva familiar, y tratar si es pato-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El padre a través de la historia
lógica. No se van a hacer diferencias entre padre y madre,
siendo la interacción conjunta, el resultado de sus proyecciones e identificaciones (Los escenarios narcisistas de la
parentalidad, J. Manzano, F. Palacio).
Bibliografía
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Obras completas de S. Freud. Ed. Biblioteca Nueva.
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S. Freud. Ed. Biblioteca Nueva.
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Biblioteca Nueva.
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2003.
10. La problématique paternelle, Chantal ZaoucheGaudron, ERES, 2001.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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¿Es necesaria una nueva «reforma
psiquiátrica»?
Una reflexión sobre la necesidad de cambiar nuestros
sistemas, métodos y dispositivos teniendo en cuenta la
experiencia asistencial y organizativa y los datos
científicos actualizados
Autor
Jorge L. Tizón
Psiquiatra, psicólogo, psicoanalista. Director del Equipo de
Prevención en Salud Mental - EAPPP (Equip d’Atenció
Precoç als Pacients amb risc de Psicosi). Institut Catalá de
la Salut. C/ Córsega 544, 08025-Barcelona.
[email protected]
Hace poco ha sido publicado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo el libro que resume los fundamentos, preparación
y desarrollo de lo que en España se llamó –y se sigue llamando— la reforma psiquiátrica. Fundamentalmente, las
líneas básicas de esa reforma fueron plasmadas en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de abril de 1985. Con el impulso de Ernst Lluch como
ministro, muchas de tales propuestas fueron más tarde convertidas en norma social al ser recogidas en buena medida
por la Ley General de Sanidad de 1986. El eje central del
Informe de la Comisión Ministerial, tal como lo resume
Antonio Espino Granado, que fue Secretario de la misma,
consistía en crear un nuevo modelo de atención a la salud
mental orientado a la comunidad e integrado en la sanidad.
Un nuevo modelo que, como apuntaban los primeros borradores de la Ley General de Sanidad, primara la territorialización de la sanidad, una actitud preventiva, comunitaria y
de salud pública, y una nueva valoración del papel de la
atención primaria en el conjunto de la sanidad. Consecuentemente, la Reforma Psiquiátrica propuesta se basaba en los
principios de 1) Evitar la marginación de los pacientes psi-
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
cóticos y, en general, de los pacientes psiquiátricos. 2) Considerar por tanto que los «trastornos psiquiátricos» deben ser
atendidos a todos los niveles por la red sanitaria pública. 3)
Intentar tratamientos menos marginadores y, por lo tanto,
más comunitarios. 4) Para lo cual se precisaba una disminución importante de las tasas de pacientes internados y de la
duración de dichos internamientos o ingresos. 5) Promover
un modelo de atención psiquiátrica basado en las aportaciones de todas las redes sociales, profesionalizadas y no profesionalizadas y, en particular, de la atención primaria de
salud.
La «reforma psiquiátrica» así entendida ha supuesto un
indudable avance no sólo en los modelos, sino también en el
cuidado de los trastornos mentales en nuestra sociedad y, en
particular, en el cuidado de los más graves de ellos: los
pacientes afectados por las psicosis. Pero con poco que
reflexionemos hoy sobre la realidad de la aplicación de la
reforma, de entrada hemos de recordar que no todos sus
objetivos se han desarrollado suficientemente, ni su aplicación ha sido homogénea en las diversas autonomías del estado español. Quedan aún por alcanzar muchos de sus objetivos secundarios y, en especial, el desarrollo de los diversos
dispositivos y medios comunitarios, no hospitalarios, para
una adecuada oportunidad y continuidad de los cuidados.
Pero el cambio en los modelos de asistencia y, en algunos
casos, el planteamiento de nuevos modelos avanzados, aún
hoy incipientes, como los de detección y atención precoz de
las psicosis, nos han proporcionado conocimientos, experiencia e instrumentos para plantearnos ya la reforma de la
reforma o, si lo quieren ustedes, una nueva reforma psiquiátrica.
En efecto, cada vez es más evidente que hemos de replantearnos ya la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y
accesibilidad de nuestros sistemas de atención a los trastornos mentales. Veintidós años después, a pesar de una cierta
dignificación de la atención y el cuidado de los pacientes
psiquiátricos y, en particular, de los pacientes con psicosis,
estamos viviendo en unos países y en una época en la cual
ese tratamiento se ha hecho más unidimensional, más estrecho, menos adecuado al conjunto de nuestros conocimientos
científicos sobre los trastornos mentales. Las tardes y
noches de las calles de nuestras metrópolis, con su creciente plétora de marginados y sumergidos transitando por ellas,
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
durmiendo en bancos, rincones, cajeros automáticos, cornisas, estaciones, barracas, jardines, cuchitriles, son una buena
muestra de lo poco eficaz y eficiente, o tal vez de lo escasamente accesible y dotado de oportunidad asistencial de
nuestro sistema de ayuda a esas personas, muchas de ellas
afectadas de trastornos mentales a los cuales se sobreañaden
marginaciones sociales graves. Y no nos dejemos confundir
aquí tampoco por el fenómeno de la inmigración extracomunitaria: Es cierto que muchos inmigrantes también duermen o viven en nuestros lugares públicos, pero sólo temporalmente. Incluso en ocasiones, cuando lo hacen, es en familia o comunidad; en campamentos o grupos organizados por
ellos mismos en nuestros bosques, campos, barriadas, fábricas y tinglados abandonados... Pero los que permanecen en
esa situación, inmigrantes o no, a menudo padecen numerosos síntomas de trastornos mentales graves. Y un tipo de síntomas y trastornos que nuestra asistencia social y psiquiátrica cada vez se muestra más incapaz de integrar, vincular,
atender. Entre otras cosas, por la propia tendencia del trastorno, que, como suelo decir, lleva a esos sujetos a «perderse en los intersticios sociales y en sus propios repliegues psíquicos». Como ocurre con muchos de los pacientes que
cometen actos héteroagresivos de los hoy estereotipados con
la etiqueta de violencia de genero.
Hace poco he escrito acerca de cómo la historia muestra que
el cuidado amplio, integral y acogedor de las marginaciones,
de los marginados y, de entre ellos, de los más marginados
de los marginados, los psicóticos, los locos, mejora en los
momentos de mayor libertad, impulso cultural, democracia.
En sentido contrario, esos cuidados integrales se ven ferozmente restringidos por los regímenes autoritarios, las guerras, la opresión: Con el máximo exponente del régimen
nacional-socialista, durante el cual, con la colaboración activa del establishment psiquiátrico, gran parte de los pacientes con trastornos mentales fueron primero esterilizados y
más tarde, directamente exterminados, no sólo en al Alemania nazi, sino también en otros países.
En consecuencia, hay datos para defender la idea de que un
indicador claro de la democracia real, de la democracia
social reinante o ausente en una sociedad dada, consiste en
los sistemas, medios y actitudes con los cuales esa sociedad
cuida a sus pacientes con psicosis y, en general, sus propias
tendencias marginadoras.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
Hoy está claro que esas tendencias marginadoras están
tomando nueva fuerza, y también en el ámbito de la asistencia psiquiátrica. Para que eso suceda así, actúa la presión
conjugada de al menos dos expresiones sociales contemporáneas: Por un lado, el progresivo incremento de la intolerancia en nuestras sociedades de consumo (que no de bienestar). Por otro, la progresiva unidimensionalización y uniformización del pensamiento psicopatológico y psiquiátrico.
La psiquiatría oficial de muchos países del primer mundo es
hoy tan equivalente a una especie de breviario psicofarmacológico, que en 2004, Loren Mosher, un famoso psiquiatra
norteamericano, recientemente fallecido, llegó a permitirse
la broma de renombrar a la APA (American Psychiatric
Association) como APA: American Psychopharmacologic
Association.
Ese proceso de marginación resulta aún más lamentable
cuando coincide con algo que podía ser un resultado positivo de la reforma psiquiátrica: el aumento significativo que
se ha dado en muchos países europeos y, desde luego, en
España, de los presupuestos dedicados a la asistencia en
salud mental e incluso a la investigación en salud mental.
Los datos proporcionados por la OMS y otras organizaciones sanitarias y sociales, en el sentido de que los trastornos
mentales se están convirtiendo en el primer azote de nuestro
mundo, contribuyen no poco a ese importante crecimiento,
logrado en parte gracias a un cierto «catastrofismo» más o
menos controlado. Pero hay algo que llama la atención
inmediatamente: con tanta y tanta investigación que al parecer se realiza, ¡qué pocos cambios duraderos se plasman en
nuestros dispositivos y organizaciones globales de salud
mental!
Por eso decía que tal vez ya va siendo hora de comenzar a
pensar en una cuarta reforma (de la asistencia) psiquiátrica.
Para atender a los individuos psicóticos, a los locos, la sociedad ha ido dando una serie de pasos, casi todos ellos coincidentes con el aumento de la urbanización y los problemas de
orden público que esos pacientes manifiestan en las ciudades (y más, en las ciudades sometidas a un proceso de desintegración y marginación, como son muchas de las metrópolis de nuestros días). En las comunidades rurales o primitivas, los psicóticos siempre han tenido un lugar propio, a
veces especialmente cuidado o dignificado, como en el caso
de muchos de los pueblos de las praderas norteamericanas.
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¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
Pero conforme la urbanización ha ido creciendo junto con la
humanidad, y en parte a causa de las reducidas capacidades
de integrarse en el mercado de trabajo de estos pacientes, la
tendencia a marginarlos en las ciudades ha sido durante
siglos imparablemente creciente. Por eso, tarde o temprano,
todas las sociedades y culturas urbanitas han tenido que ir
creando lugares y medios para intentar contener a dichos
pacientes y los problemas de orden público y salud social
que plantean.
Primero se les proporcionó algún lugar donde vivir en el
caso de que no fueran acogidos por sus comunidades y
núcleos vivenciales naturales, movimiento que se realizó en
diversos pueblos y culturas antes que en la nuestra: por
ejemplo, en el mundo árabe, a partir del siglo IX de nuestra
era. En la cristiandad una reforma similar tal vez tardó más
años o más siglos, pero las realizaciones en Valencia del rey
Martín «el Humano» y el padre Jofré o determinadas actitudes antimarginación de varios de los teólogos españoles del
Siglo de Oro, nos permiten hablar de una primera reforma
psiquiátrica. La segunda, conseguida alrededor de los ideales y los cambios sociales logrados por la Revolución francesa, sería la que les concedió los derechos cívicos y, por lo
tanto, los derechos a un tratamiento como sujetos (de derecho), y a un tratamiento psicológico (el tratamiento moral).
La tercera reforma, a finales del XX. De ella fue un buen
exponente nuestra Ley General de Sanidad. A nivel ideológico-asistencial tuvo su línea de fuerza más popular y más
conocida en la abolición de los manicomios, de los nosocomios: de casas de asilo y refugio, habían llegado a convertirse nuevamente en marginadores lugares e instituciones
para disociar y ocultar la marginación. Empero, la creación
de nuevos servicios comunitarios en sustitución de esas instituciones ha tenido un desarrollo desigual, y, además, cada
vez menos comunitario, es decir, menos integrador de las
capacidades curativas de las relaciones sociales, las redes
sociales, los núcleos vivenciales naturales de la población.
Es un dato que nos impulsa a comenzar a pensar en la necesidad de una nueva reforma psiquiátrica, o, más exactamente, en una nueva reforma de la atención a la salud mental.
Tal vez resulta urgente ya reflexionar acerca de una nueva
reforma a fondo, y no sólo para los pacientes con psicosis:
el sobrediagnóstico y sobretratamiento de la depresión; el
aventurerismo ya no sólo antipsicológico, sino también antineurológico ampliamente desplegado para el tratamiento
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
con psicofármacos durante años de millones de niños del
primer mundo, incluso con derivados anfetamínicos; la
medicalización y psiquiatrización masiva de los procesos de
duelo y ante las pérdidas afectivas; la creación y re-creación
de novísimas enfermedades psiquiátricas siempre con una
base genética segura, pero siempre evanescente, son otros
muchos ejemplos y ámbitos que hacen pensar en la necesidad de tal reforma. Incluso en países y lugares, como el
nuestro, en los cuales la tercera reforma no ha llegado a desarrollarse completamente.
Esa nueva reforma de la asistencia psiquiátrica hoy sabemos
que deberá tener en cuenta tratamientos con más componentes que los estrictamente biológicos, e instituciones asistenciales mucho más diferenciadas que los meros servicios de
psiquiatría hospitalarios y los servicios supuestamente
comunitarios dedicados a expender fármacos al por mayor.
Pero, por otra parte, esa nueva reforma, si no queremos que
fracase por sus costos exorbitantes e insostenibles para nuestras sociedades (fundamentalmente farmacológicos), habrá
de incluir la revalorización de los cuidados realizados por
los propios núcleos vivenciales naturales de la población
(familia, allegados, amigos, vecinos...) y de su red social
(organizaciones recreativas, asociativas, culturales y de
enseñanza, deportivas, religiosas, ideológicas, etc.): en ese
sentido, el gran reto para los profesionales de la salud y la
salud mental del siglo XXI consistirá ser capaces de integrar
tratamientos diferentes de los estrictamente médico-biológicos y, al tiempo, ser capaces de apoyar e integrar las capacidades cuidantes de esas redes sociales, es decir de las relaciones humanas y de las relaciones sociales.
En el ámbito del cuidado de los pacientes con psicosis, por
ejemplo, hoy sabemos que, por las características de los servicios de salud occidentales, el primer contacto de los
pacientes afectados con los profesionales de la atención a la
salud mental, suele realizarse con la aparición de los síntomas y trastornos psicosociales de lo que llamamos primer
episodio o primer brote. De entre tales síntomas, los más
conocidos a nivel popular son las alucinaciones visuales y
auditivas, las delusiones o delirios, los comportamientos
bizarros, etc. Pero hoy sabemos que, cuando esos pacientes
son detectados por las redes sanitarias de nuestros avanzados países... ¡llevan al menos entre 1 y 5 años padeciendo y
mostrando síntomas y conflictos psicóticos! Es evidente que
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¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
en nuestras sociedades tecnológicas padecemos ahí un profundo escotoma o pozo negro, una grave tendencia a disociar tales manifestaciones de forma que no sabemos reconocerlas precozmente. Con la repercusión sobreañadida de que
hoy comenzamos a poseer datos acerca de la mejor evolución de dichos pacientes si son tratados precozmente. En
particular, si son tratados antes de que estructuren su delusión, su delirio, y se marginen a nivel biopsicosocial de la
sociedad y de sus propios allegados. Pero para ello, en vez
de dominar en nuestras sociedades esas tendencias disociadoras con respecto a las psicosis y a los psicóticos, a los
locos, debería predominar una tendencia a los cuidados precoces de las relaciones humanas, una tendencia preventiva
hacia al menos tres grupos de personas. En primer lugar,
hacia los que nosotros llamamos menores altamente vulnerables, es decir, adolescentes y niños con acumulación de
factores de riesgo: hijos de padres con patología mental,
familias muy desestructuradas, niños con enfermedades crónicas, genéticas o enfermedades y problemas perinatales
graves… En segundo lugar, hacia los sujetos en riesgo de
psicosis: sobre todo, jóvenes que presentan suspicacia, cambios de humor y retraimiento extremos, alteraciones del
sueño, aislamiento social, educacional o laboral, episodios
de violencia no integrada, patrones desestructurados de consumo de drogas… En tercer lugar, hacia los sujetos en primer episodio psicótico reconocido, cuando el trastorno ya se
ha manifestado en toda su gravedad en las redes profesionalizadas. El objetivo en estos casos sería disminuir, en la
medida de lo posible, la cronificación y marginación que un
trastorno psicótico conlleva en nuestras sociedades. Por
cierto: Una labor que, en esos momentos de la evolución del
estudio de las psicosis, hasta hace poco, entendíamos como
prevención secundaria, y que hoy tal vez hemos de pasar a
entender como prevención terciaria.
Efectivamente ¿cómo definimos hoy ese «primer episodio»?
¿Cuando el paciente consulta y es diagnosticado por primera vez por un psiquiatra extra o intrahospitalario? Probablemente, en ese caso, lleva ya evolucionando con sus síntomas
entre uno y cinco años por término medio, y ha padecido
diversas agudizaciones de dicho proceso que el propio
paciente y su medio han contenido, mal que bien, mediante
sus medios y sistemas de contención «profanos», no profesionales. Hoy sabemos que, con seguridad, incluso la sintomatología abiertamente psicótica (ideas delirantes, trastor-
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¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?
nos del pensamiento, aislamiento social, alucinaciones…)
han aparecido años antes. En gran medida, si las redes sanitarias, de orden público o escolares detectan el trastorno es
porque sus manifestaciones han llegado a un nivel de descontención o incontinencia que promueven alarma social o
alteraciones del orden público: En nuestro país, uno de los
síntomas precoces, diferente con respecto a otras investigaciones foráneas sobre ese mismo tema, consiste en las
peleas y acciones extrañas o bizarras que implican una cierta dosis de violencia, que, más de cerca, puede verse como
especialmente descontextualizada.
Pero no nos engañemos: A pesar de que a este tipo de
pacientes, sujetos al fin y al cabo, les introduzcamos junto
con sus familias en los tratamientos combinados que hoy
sabemos indispensables, hemos de estar preparados para
soportar lo poco espectaculares de nuestros resultados, en
especial sobre lo que suelen llamarse síntomas en negativo:
abulia, aparente indiferencia afectiva, incapacidad ejecutiva,
trastornos emocionales y del pensamiento diversos... No
hemos de sobrevalorar pues nuestras posibilidades terapéuticas en un trastorno que, cuando lo diagnosticamos, ya es
crónico y, hoy sabemos, de larga evolución. De ahí también
nuestra opinión acerca de cómo esa intervención, si de verdad quiere ser precoz y temprana, habría de hacerse bien en
el período pre-prodrómico, sobre los menores altamente vulnerables, o, como tarde, en el período prodrómico, en el
momento de manifestarse las graves ansiedades y conflictos
previos a la abierta manifestación social del trastorno. Y
tanto en un caso como en otro, está claro que tal intervención o ayuda adaptada a las necesidades del paciente y su
familia en la comunidad habría de ser predominantemente
psicosocial y familiar, no exclusivamente farmacológica.
Que habrá de estar basada, por un lado, en equipos interdisciplinarios realmente proactivos, que mantengan una actitud
preventiva especialmente basada en su inserción en las redes
sociales profesionales y semi-profesionalizadas. Por otro
lado, intentado un cambio en los dispositivos de ingreso:
Cada día resulta más patente la necesidad de disponer para
estos casos de verdaderas residencias de crisis según el
modelo, por ejemplo, de Pirkko Turpeinen en Helsinki (¿lo
que los hospitales de día no han podido llegar a ser en
muchos lugares de nuestra geografía?). Probablemente, si
dispusiéramos de dichas instituciones blandas, realmente
bien asistidas de cuidadores y profesionales de enfermería y
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psicología-psiquiatría, con una buena dotación, sólo un
pequeño porcentaje de los sujetos en psicosis aguda y subaguda necesitarían los carísimos ingresos en hospitales
generales y servicios de psiquiatría actuales. Y esas residencias para crisis, a pesar de su amplia dotación, resultan,
desde luego, mucho más baratas y menos cronificadoras que
las megadosis y polifarmacopeas psiquiátricas habituales en
nuestros pagos.
Tampoco nos engañemos en otro aspecto del asunto: Para
conseguir una mejoría sustancial en la atención a esos problemas y personas, no bastará con un cambio importante en
los medios, modelos y sistemas de atención sanitaria. Se
necesitará también un cambio importante en la actitud e ideología sociales sobre los mismos. Son cambios que deberían
contrarrestar algunas tendencias actuales, más marcadas en
unas sociedades que en otras, hacia la marginación de esos
pacientes y hacia la unidimensionalización de sus cuidados.
Pero un impulso solidario que hemos de tener muy en cuenta en este ámbito consiste en recordar una dura secuencia
que, parafraseando a Betty Joseph, he recordado en otros
momentos: la marginación es una forma de violencia propia
de determinadas situaciones sociales y, así como la marginación extrema engendra violencia, la violencia a su vez
engendra desesperación y marginación.
Jorge L. Tizón
Psiquiatra, psicólogo, psicoanalista.
Director del Equipo de Prevención en Salud Mental- EAPPP
(Equipo de Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis).
[email protected]
Institut Catalá de la Salut
Barcelona
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Et nunc manet in me
y ahora permanece en mí
Autor
Francisco Vaccari
M.I.R. 4º año. Servicio de Psiquiatría. Hospital
Universitario Del Río Hortega. Junio, 2008.
«Hoy me sorprende esta aberración que me hacía creer que,
cuanto más etéreo fuese mi amor, sería más digno de ella, la
ingenuidad de no preguntarme nunca si la haría feliz un
amor tan descarnado… como ella me parecía toda alma y, de
cuerpo, toda fragilidad, no creía privarla de mucho al sustraerle una parte de mí, que consideraba tan irrelevante que
no podía dársela. Lo que me temo que ella no haya podido
comprender es que precisamente la fuerza espiritual de mi
amor inhibía todo deseo carnal. Yo sabía probar que era
capaz de sentir el impulso que procrea pero a condición de
que no se mezclase con él nada de intelectual o de sentimental…. ¿De qué está hecho nuestro amor entonces, me
preguntaba yo, si persiste a pesar del desmoronamiento de
todos los elementos que lo componen?» (1).
Educado en una férrea moral protestante, puritano y hedonista, André Gide escribe este texto autobiográfico a la
muerte de su prima Madeleine Rondeaux, a quién consideró
el amor de su vida y con quien vivió, en eterna crisis, un
matrimonio no consumado en cuarenta años. Lleno de contradicciones, tuvo una hija –Catherine– con la hija de su
mejor amiga y fue fundamentalmente homosexual. Madeleine fue elegida por la propia madre de Gide para ser la mujer
de su hijo antes de morir. La amaba sobremanera pero separaba tajantemente el amor tierno de la pasión sexual. Cuando Gide decidió abandonarla, Madeleine se vengó, pues destruyó todas las cartas que éste le había enviado, consideradas su obra maestra, en un acto violento, cruel y sin dejar
rastro (1, 2). Como comentan José María Álvarez, Ramón
Esteban y François Sauvagnat en Fundamentos de psicopa-
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
tología psicoanalítica: «…para Lacan, el caso Gide se construye alrededor de esta disociación entre el amor y el
deseo…» (3).
Así, siendo posiblemente esta relación el prototipo de un
vínculo amoroso regido por el narcisismo me tomo la libertad de utilizar el título de esta obra: Et nunc manet in te (y
ahora permanece en ti) pero con un matiz de adaptación,
grosero y sutil a la vez, tan contradictorio como la propia
patología narcisista: Et nunc manet in me.
El amor es altruismo y egoísmo a la vez. ¿Puede acaso un
narcisista amar? ¿Están estos sujetos condenados a andar
vagabundos de una relación a otra por no poder encontrarse
a sí mismos ni estar satisfechos con lo hallado?
Según Otto Kernberg, la capacidad para enamorarse será el
pilar básico de la relación de pareja, pues indica ciertos
logros. En los narcisistas significa la capacidad para preocuparse por el otro y sentir culpa, esperanza de superar la profunda desvalorización inconsciente del objeto de amor. La
patología predominante que interfiere en una relación estable y gratificante es el narcisismo patológico y la incapacidad de resolver los conflictos edípicos (4, 5, 6).
En este trabajo haremos un viaje por el mundo de las relaciones egocéntricas, haciendo primero una exploración
general del narcisismo y de la relación amorosa. Luego, a
través de la línea más narcisista, veremos que ésta será pilar,
característica y defecto de la misma. Finalizaremos centrándonos en la dificultad de este tipo de sujetos para establecer
lazos afectivos estables, maduros y duraderos.
A lo largo de este proyecto, que se ha ido volviendo cada vez
más arduo y complicado, existen dificultades en establecer
exactamente qué es narcisismo, pues dependerá del enfoque
que se le quiera dar. El nuestro estará más bien basado en
una cualidad de ciertos neuróticos que les llevaría a conducirse en una determinada variedad de relaciones objetales.
El término narcisismo fue elegido por Paul Näcke para
designar al individuo que toma como objeto sexual su propio cuerpo y lo contempla con agrado, lo acaricia y lo besa
hasta llegar a una completa satisfacción. Sin embargo, en el
psicoanálisis freudiano, la conducta narcisista del enfermo
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
no sería ya una perversión sino que contemplaría al complemento libidinoso del egoísmo de la pulsión de conservación:
La libido sustraída al mundo exterior ha sido aportada al Yo,
sugiriendo así un estado al que podemos dar el nombre de
narcisismo (7, 8, 9).
«Un día, Narciso (que enamora a muchos pero no corresponde a nadie) asomándose a una fuente de aguas límpidas,
queda fascinado y profundamente enamorado de la imagen
reflejada en las aguas, sin poder alejarse nunca más de aquel
lugar». Siendo éste su tormento, quizá producto de la maldición de la despechada Eco quien mordazmente dice «plegue
a los altos dioses, cuando estuviera él amando de esta suerte, de esta suerte se esté desesperando». Narciso fallece, de
tristeza e inanición, en el intento de abrazar en el espejo al
objeto amado: «no es digna de huirse mi figura… ¿quién vio
jamás deseo semejante? mi pena y mi dolor es tan pujante,
que en el verano de mi vida muero» (10).
De esta forma, para Aparicio, Ovidio pone de manifiesto el
valor mítico del narcisismo, que simboliza la autosuficiencia
de la perfección y la fascinación por esta autarquía, a la cual
Freud dará luego un valor de estructura (9).
Cuando Jean Bergeret, en La personalidad normal y patológica, habla del carácter narcisista nos dice que corresponde
a una adaptación relacional de la organización narcisista
difícil de distinguirlo de otros porque es un tipo de carácter
que puede asumir aspectos variados y fácilmente imitar
otros modos de evolución estructurales. Van a abordar su
vida relacional con ambiciones heroicas desmesuradas de
hacer las cosas bien para conservar el amor y la presencia
del objeto, mucho más que con culpabilidades por haber
hecho las cosas mal como lo sería desde el modo genital y
edípico (11).
Según Piera Aulagnier en Los destinos del placer, siempre
hay una parte y un rasgo de uno mismo que amamos en el
otro aunque sólo fuera la imagen que el otro nos remite en
cuanto objeto amado. El Yo no puede catectizar la realidad
y los objetos que lo habitan más que por intermedio de ese
ser homólogo a su estructura y a su esencia que es el Yo del
otro y, con más precisión, el pensamiento por medio del cual
él piensa a ese otro Yo. A la relación en la que el Yo del otro
se torna el objeto del Yo, las conoce como pasión amorosa.
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
Lo importante de este tipo de relación es entender que el
objeto no sólo se ha convertido en la fuente del único placer
que verdaderamente cuenta sino de un placer que se ha tornado una necesidad (12).
Desde la visión narcisista, todo fracaso registrado con excesiva crueldad generará vergüenza o disgusto de sí mismo y,
eventualmente, podrá proyectarse sobre los otros en considerable detrimento de sus relaciones interpersonales (4, 12).
Volviendo a Bergeret, en la economía del sujeto narcisista,
la economía triangular edípica no se alcanza todavía y la
angustia presente se manifiesta como un temor a perder el
amor y la protección del objeto. Para asegurarse ese mantenimiento de la dependencia (y del dominio a la vez) del otro,
el narcisista dispone de diferentes soluciones en su carácter.
La angustia de abandono (en donde el sujeto experimenta
dificultades para afirmarse, duda fácilmente de sus propias
capacidades para ser amado y para afrontar a los otros) contrasta con la no-valorización que descansa sobre la inhibición y proviene de la agresividad subyacente, concebida
como una reivindicación y una venganza en función de las
frustraciones pasadas, que busca desmantelar y dominar al
objeto manteniéndolo cercano para que actúe como un elemento tranquilizador. El poder infligir a los otros las mismas
frustraciones seguirá siendo una finalidad perseguida y prohibida a la vez. La susceptibilidad del sujeto siempre permanece alerta, pues la menor carencia afectiva desencadena
una vivencia hostil, sean cuales sean los lazos pasados o sea
razonable la seguridad del futuro. La ambivalencia arcaica
permanece viva y el menor fantasma de distanciamiento la
desencadena violentamente en forma de tempestades afectivas.
Existirá una certeza de reiniciación de un ciclo ineluctable
que no tiene nada de tranquilizador y que descansa sobre un
fantasma inconsciente que pertenece al sujeto pero (lo que
es peor) que éste cree retorna sin cesar desde el exterior
sobre un terreno ya preparado para recibirlo. Esta repetición
de acontecimientos se utiliza para intentar dominar la situación y evitar el retraer la conciencia hacia el retorno de un
elemento inhibido todavía más temible. De esta manera, se
introduce calidad paranoide en las relaciones narcisistas.
Buscan una parte de su seguridad en el amor a sí mismos o
a los objetos parciales que los representan, o bien a los totales con los que se identifican, existiendo una lucha indecisa
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en la que no llegan a dominar las tendencias tiernas ni las
hostiles. En resumen, están desbordados afectivamente pues
persiguen atraer la atención del objeto anaclítico por el que
se estiman olvidados, frustrados y mal queridos (4, 11).
Mientras Freud iba compilando su lista de narcisistas, reconoció que el mundo parecía estar lleno de ellos. Se preguntó qué sucedía con exactitud con toda la carga narcisista de
la primera infancia. Después de todo, el niño no puede
renunciar a esa satisfacción sin sostener una lucha. El narcisismo se convierte en el reconocimiento de que el sujeto
puede elegirse a sí mismo –y lo hace– como objeto erótico
del mismo modo que elige a otros: es una variedad de las
relaciones objetales. El hecho de que la madre haya otorgado al padre el favor sexual le parece una imperdonable infidelidad (7, 8).
En 1912, en Sobre una degradación general de la vida erótica menciona que el máximo grado de enamoramiento sensual traerá consigo la máxima valoración psíquica. La
corriente sensual no ha de verse obligada a ocultarse en su
totalidad detrás de la cariñosa, sino que ha de conservar
energía y libertad suficientes para conquistar en parte el
acceso a la realidad. Ya lo dice Aulagnier cuando menciona
la necesidad de contrastar la idea de lo que se ama con la
realidad, en donde es inevitable el alejamiento. Sin embargo, si la relación quiere preservarse, éste no debe convertirse en sinónimo de antinomia. Debe haber un alejamiento
porque el otro real no puede ser constantemente fuente de
placer como el otro pensado y porque el poder de dar placer
es semejante al de decepcionar. Durante la presencia real,
existen momentos en los cuales el otro se revela como antinómico del otro pensado. La simetría y la interdependencia
entre los dos Yo es un carácter específico de la relación amorosa pero esta simetría nunca es perfecta. ¿Será el narcisista
incapaz de llegar a elaborar esta simetría? (8, 12).
Volviendo a Freud, si la corriente sensual se ve obligada a
eludir toda aproximación a la corriente cariñosa supondrá
una considerable limitación de la elección de objeto. Si
aman a una mujer, no la desean y si la desean, no pueden
amarla. Esto lo pudimos ver claramente al hablar de la relación entre Gide y su esposa. También Yukio Mishima, en
Confesiones de una máscara, menciona algo semejante:
«Como norma general, nada hay más lógico que el impulso
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
carnal. Pero en mi caso, en cuanto comenzaba a compartir la
comprensión intelectual con una persona, mis deseos centrados en aquella se esfumaban…» (8, 13).
No es difícil comprobar que la necesidad erótica pierde considerable valor psíquico en cuanto se le hace fácil y cómoda
la satisfacción. La supervaloración inicial del enamoramiento queda sustituida por el desprecio después de la posesión.
La inconstancia en la elección del objeto se explicaría porque el objeto definitivo de la pulsión no es nunca el primitivo sino un subrogado suyo (4, 8, 12).
Le dice el personaje de Kawabata, Shimamura, a la geisha
Komako en País de nieve: «Y es justamente para poder cambiar ideas con usted para que podamos charlar tranquilamente, por lo que no quiero tocarla… Shimamura presentía
las complicaciones que podía acarrear una relación demasiado íntima con una muchacha de condición tan imprecisa»
(14).
Según Aulagnier, el Yo tiene una representación psíquica del
amado, «el otro pensado», y una representación de su relación con éste. Esta «relación pensada» es la única que puede
asegurar un soporte a la libido en los momentos de ausencia
del otro real y asegura una estabilidad durante los momentos de conflicto. ¿Qué pasa cuando esta relación pensada es
más estable que la real y no supera estos momentos? ¿Se
genera acaso una falsa estabilidad ideica? ¿Sería ésta propia
del narcisismo? (12).
En 1914, en Introducción al narcisismo, Freud nos plantea
que la evolución del Yo consiste en alejarse del narcisismo
primario pero generando una nueva tendencia a intentar conquistarlo de nuevo. Así, se desplaza primero la libido sobre
un Yo Ideal impuesto desde el exterior y la satisfacción es
dada con el más aproximado cumplimiento de este Ideal.
El narcisismo de una persona ejerce gran atractivo sobre
aquellas otras que han renunciado plenamente al suyo y se
encuentran pretendiendo el amor del objeto. El ser humano
cifra su felicidad en volver a ser su propio ideal una vez más
como lo era en su infancia.
El enamoramiento consiste en una afluencia de la libido del
Yo al objeto. Se ama aquello que hemos sido y hemos deja-
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
do de ser o aquello que posee perfecciones de las cuales
carecemos. La fórmula sería: es amado aquello que posee la
perfección que le falta al Yo para llegar al Ideal. Se ama,
entonces, conforme al tipo de la elección de objeto narcisista.
Al Yo Ideal se consagra el amor ególatra del que, en la niñez,
era objeto el Yo verdadero. El narcisismo aparece desplazado sobre este nuevo Ideal, adornado con todas las perfecciones. Así, el hombre se muestra incapaz de renunciar a una
satisfacción ya gozada alguna vez e intenta recuperarla a través del Yo Ideal.
El que ama pierde, por decirlo así, una parte de su narcisismo y sólo puede compensarla siendo amado. El amor en sí,
como anhelo y como privación, disminuye la autoestima;
mientras que el ser amado o correspondido, habiendo vuelto el amor a sí mismo con la posesión del objeto amado, la
intensifica de nuevo. El ser amado constituye el fin y la
satisfacción en la elección narcisista de objeto (8).
Cuando Francisco Pereña explica el concepto de Identidad
desde la teoría freudiana, se basará del Proyecto de una psicología para neurólogos de 1895 para resaltar que el pensamiento tiende de por sí y en cuanto tal a la búsqueda de la
identidad pues decía Freud que «la cría humana se ve afectada de raíz por una dependencia tal al otro que le procura la
satisfacción de las necesidades, que terminará desvirtuando
la necesidad misma, confundiendo el objeto de la satisfacción con quien se la procura… Separación y pérdida son
consecuencias de la asistencia ajena, del radical y traumático desamparo que constituye el origen de la subjetividad».
La identidad ha de ser una tarea que requiere la discriminación del juicio. Las identificaciones y la fijación serán dos
pilares del aparato psíquico, pues van a presidir la búsqueda
de la identidad. En cuanto al narcisismo, el Yo actúa de bisagra que distancia al sujeto del narcisismo primario y a la vez
encarna la nostalgia del mismo y la aspiración a recobrarlo
con las elecciones de objeto venideras (8, 9).
En 1936, Jacques Lacan en El estadio del espejo, menciona
que no se trata de una mera etapa del desarrollo, sino que es
el momento de la constitución del Yo pues «el estadio del
espejo es un drama cuyo empuje interno se precipita de la
insuficiencia a la anticipación». Describe la formación del
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
Yo en la identificación con la imagen del semejante o con la
propia imagen especular. La imagen corporal es la matriz
distorsionada del Yo, que a veces confunde con otro. Ya
decía Freud que «se ama a lo que posee el mérito que falta a
algo para alcanzar el ideal». La elección narcisista, en su
versión más patológica, reniega de la alteridad y de la diferencia radical del otro. Hay sujetos que abordan el mundo
sólo con el fin de reencontrar en él su reflejo propio. Se está,
como se recalca en el estadio del espejo, en el reino de lo
imaginario, donde todos los sueños grandilocuentes son
posibles (8, 9, 15).
Para Piera Aulagnier, el Yo no sólo encuentra su cuerpo
como una fuente de placer sino que también lo hace como
una de sufrimiento, revelándose así como un objeto amoroso. A pesar de que el Yo pueda odiar el sufrimiento que el
cuerpo le impone, sigue siendo un cuerpo que no puede perder, del que no puede separarse y que pedirá al otro que
repare y cuide.
Existe un momento en el cual el Yo encuentra al cuerpo
como una imagen sobre la cual va a emitir un juicio estético
referente a su poder de seducción. Se verá aquella no-identidad presente para el Yo entre él mismo (tal como él se
piensa y la forma en la que el cuerpo impone a su mirada) y
a la mirada de los demás. Una relación en la cual el Yo puede
ejercer cierto poder de modificación sobre esa imagen que,
de todas maneras, va a obligarle a reconocer los límites contra los que va a chocar ese mismo poder. ¿Qué ocurre durante el encuentro entre el Yo y el Yo del otro y entre sus deseos
respectivos? (9, 12)
Un circuito cerrado en donde la catectización del sujeto narcisista en su representación del Yo del otro reconoce al primero para catectizar exclusivamente su propia imagen como
amado es la exacta definición de lo que ocurre en la relación
puramente narcisista (12).
Para Kernberg, habrá tres situaciones en las que se relacione el narcisismo: un sujeto narcisista con un otro normal,
dos narcisistas y ningún narcisista donde es el intercambio
entre ellos el que genera el prototipo de una relación como
tal. Existen muchas variantes en la psicología de la patología narcisista en donde habrá un esfuerzo inconsciente para
mantener una imagen pública ideal de la pareja y una colu-
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sión inconsciente en la explotación del uno por el otro. Así,
en La casa de las bellas durmientes de Yasunari Kawabata,
el anciano Eguchi establece relaciones extraordinarias en
donde pagaba por acostarse con adolescentes totalmente
dormidas –narcotizadas– a las que, sin embargo, no podía
tocar pues ésa era la regla número uno de la casa. Son relaciones basadas en el narcisismo del cuerpo, en la adoración
y desvalorización de la juventud, en una gran promiscuidad
que va mucho más allá del sexo y que intenta la venganza
del tiempo a toda costa (4, 5, 16).
«Vengaría en esta muchacha esclava, drogada para que durmiese, todo el desprecio y la burla soportados por los ancianos asiduos de la casa. Violaría la regla… sabía que no le
permitirían volver… pero se apartó de improviso, porque
acababa de descubrir la clara evidencia de su virginidad…
¡una prostituta virgen a su edad! Esta muchacha, ¿qué era
sino una prostituta? El hecho de que la hechicera experimentada de esta noche fuera todavía virgen no era tanto la
señal del respeto de los ancianos hacia sus promesas, como
la triste señal de su decadencia. La pureza de la muchacha
era como la fealdad de los ancianos…» (16)
Para Aulagnier, la representación ideica es la única construcción psíquica que se pliega a las leyes del lenguaje pues
exige habilidad para comunicarse. Los lazos que parten de
un Yo hacia el Yo del otro son, ante todo, lazos verbales.
Apuntalamiento y base de lo que podrá aportar el placer
experimentado durante y por medio del encuentro de los
cuerpos. El deseo para el Yo también sigue siendo un deseo
hablado: El Yo espera tornarse destinatario y ser reconocido
por el otro como enunciante de una palabra de deseo. Todo
ocurre como si la emoción del Yo, su placer y su goce permanecieran dependientes de una palabra fuente de emoción,
promesa de placer y de goce. Así, estás emociones crean la
espera de una palabra deseada y que uno desea formular,
como deseo y necesidad para el Yo (12).
Volviendo a Kernberg, los narcisistas no tienen problema en
la excitación sexual ni el orgasmo pero sí en la capacidad
para la investidura profunda de un objeto de amor pues
muchos nunca se enamoran. Algunos promiscuos con sentimientos intensos de frustración e impaciencia cuando los
objetos sexuales deseados no se vuelven inmediatamente
accesibles a ellos pueden parecer enamorados, pero no lo
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están. Esto se vuelve evidente en su indiferencia cuando se
ha realizado su conquista. La patología narcisista desarrolla
una sexualidad infantil perversa polimorfa plena, capaz de
llegar a los intereses genitales y al orgasmo genital pero, a la
vez, imposible de llegar a relaciones objetales íntimas. La
idealización no sale del ámbito sexual debido a que no se
extiende a la persona total. Algunos narcisistas pueden idealizar a la persona total temporalmente hasta que sus mecanismos de defensa hagan una desvalorización inconsciente.
Los narcisistas son atraídos por un cuerpo que se niega o
una persona atractiva o valiosa para otros, pues estimula la
envidia y la codicia de éste (4, 5, 6).
Decía Karen Horney que es característica de los neuróticos
la excesiva dependencia de la aprobación o del cariño del
prójimo, ya que están presos de un afán indiscriminado de
estima y afecto. No se dan cuenta de estos anhelos insaciables que se traducen en una mayor sensibilidad si no obtienen la atención que necesitan. Hay una marcada contradicción en el deseo de recibir cariño y su propia capacidad para
sentirlo y ofrecerlo. Jamás faltarán los sentimientos de inferioridad e inadecuación, encubiertos por inclinaciones compensadoras de autoelogio, que subsistirán a pesar de que no
exista fundamento alguno en la realidad para ello.
La angustia básica constituye el fundamento de todas las
relaciones con los otros, es inseparable de la hostilidad y
desempeña un papel fundamental en las neurosis. Re escenifica el sentimiento de ser pequeño e insignificante, de estar
inerme, abandonado y en peligro, librado a un mundo dispuesto a abusar, engañar, agredir, humillar, traicionar y envidiar. La hipersensibilidad y hostilidad latente en el narcisista, acrecentadas ante estos sentimientos y sus propias exigencias, entorpecerán sus vínculos sociales. Le será imposible comprender el fracaso de sus relaciones y, sencillamente, concluirá que ha sido culpa de los demás o que carece de
don de gentes. Así, persigue sin cesar el fantasma del amor.
Un punto importante en la obra de Horney es clarificar la
diferencia entre el amor y la necesidad neurótica de afecto,
cuyo sentimiento básico es el impulso de recuperar su seguridad y la ilusión de amar sólo es secundaria (17).
En los narcisistas es característica la falta de consideración
del otro en cuanto a su personalidad, sus peculiaridades,
necesidades y deseos. Lo más común es encontrar desprecio
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y envidia. Las propias tendencias conflictivas del neurótico
le cierran la vía hacia el cariño que necesita. El neurótico no
suele tener conciencia de cuán exigente es y tiene la convicción de que cuanto necesita debe serle dado sin vacilar, de
que toda la responsabilidad de su vida incumbe a los demás
y no a sí mismo. Difícilmente se percatarán de su incapacidad de amar y confundirán la necesidad en el otro como una
presunta disposición al amor. El amor, por lo mismo, puede
mentir al otro y a uno mismo. No cree en las muestras de
afecto pues está convencido de que nadie podrá amarlo
jamás. Está convicción es el reflejo de la incapacidad de sentir amor, pues el afecto provoca desconfianza, como si obedeciese a sentimientos ocultos, siendo capaces de despertar
miedo a la dependencia, algo de lo cual huye el narcisista.
Así, dice Horney: «aquel dominado por su angustia básica
que requiere cariño ajeno por protección, tiene menos posibilidades de obtenerlo pues la misma situación de esa necesidad impide su satisfacción». Posiblemente es así como,
popularmente, la gente dice aquella frase de «encontró el
amor cuando menos se lo esperaba» (4, 5, 6, 11, 17).
Toda su existencia, felicidad y seguridad dependen de que se
le aprecie y se le quiera. Incapaz de quedarse solo, los conflictos acarreados por estas relaciones demuestran que no se
trata de un genuino anhelo de lazos amorosos. El neurótico
abonará, sin darse cuenta, cualquier precio para obtener cariño: la dependencia emocional puede resultar destructiva y
producir un sufrimiento incesante, pues existe una gran
dosis de resentimiento. Produce el aumento real y hasta justificado del temor a que alguien esté arruinando su vida y,
como resultado, puede que no establezca lazos afectivos con
nadie. Recurren al mundo externo para cumplir sus necesidades pues creen que nadie está dispuesto a concederles
nada (17).
En Lo bello y lo triste, también de Kawabata, la relación que
la señorita Ueno Otoko establece con su discípula Keiko es
de un narcisismo insoslayable, envuelta en una pasión enfermiza en donde el límite entre lo que la una y la otra desea es
difícil de dilucidar: «El hecho de haberse prendado de su
discípula Keiko, mucho menor que ella y de su mismo sexo,
¿no era acaso otra forma de amarse a sí misma?» (18)
Por un lado, cada una tiene una forma diferente de relacionarse con las otras personas y, definitivamente, Keiko será la
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más patológica y Otoko la más ecuánime. Pero la relación
entre ambas está marcada por el fracaso, la necesidad extrema de la una en la otra, la utilización de la una para lograr
los propios fines y viceversa. Se mire por donde se mire no
hay remedio, el egoísmo es palpable, la necesidad de dependencia y de afecto se desvirtúa en la sensación de mutuo
control.
«Otoko la había invitado a Kimayachi para reconciliarse,
pero quizá ya no fuera posible una reconciliación. Era evidente que, por naturaleza, Keiko no se conformaba con un
amor apacible, de modo que procuraba irritar a Otoko o
reñía con ella o se malhumoraba. Su confesión de la noche
pasada junto a Oki había herido a Otoko. La Keiko que parecía estar bajo su control se había convertido en una criatura
extraña que la atacaba... había dicho que se vengaría de Oki
en nombre de Otoko, pero ésta tenía la impresión de que
Keiko se estaba vengando de ella… ‘Otoko, ¿por qué no me
abandonas tú a mí?... soy la única persona a la cual puedes
abandonar. Hazlo’…» (18)
Mientras los celos del sujeto normal serían una reacción
adecuada ante la amenaza de perder el amor de alguien, los
del neurótico son totalmente desproporcionados al peligro y
están desfigurados debido al incesante temor de perder al
amado. La demanda de amor incondicional expresa, tal vez
mejor que los celos, la insaciabilidad, dado que es un requerimiento mucho más amplio que el deseo normal y, por lo
mismo, imposible de satisfacer. Se acerca al Yo Ideal, a la
relación pensada de Aulagnier. Trátese de una experiencia
de amor literalmente exenta de todo límite o reserva. La exigencia del amor incondicional implica el deseo de ser amado
con sacrificios del partenaire, sin ningún tipo de reciprocidad, así como el gran deseo de ser amado sin la menor ventaja para el otro. Esto es simplemente la impronta de las relaciones con los sujetos inmaduros (12, 17).
Poder amar exige la catectización privilegiada del Yo de
otro. Cuando se ama, la idea de que uno pudiera elegir a
algún otro no sólo parece absurda sino que cuando se presenta suele hacerle pensar en el sufrimiento que le traería.
Los celos normales, a diferencia de los patológicos, son
capaces de tolerar la rivalidad edípica. En el narcisista es
significativa la incapacidad para sentir celos, que puede
sugerir la fantasía inconsciente de ser superior a todos los
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rivales. Sólo sienten celos cuando el hecho ha sido consumado y en la forma de una herida, porque puede indicar
ineptitud para un compromiso con el otro. Así, la infidelidad
carece de importancia.
Cuando menciona las maneras de lograr el afecto y la sensibilidad al desprecio parece que Horney estuviese apuntalando el perfil clásico de la personalidad narcisista. «Los neuróticos son dolorosamente sensibles a todo rechazo o mero
desprecio… Quien tema un desaire se cuidará de hacer
requerimientos amorosos a la persona amada si no está seguro de no sufrir una negativa» (4, 5, 6, 12, 17).
Todos los sujetos regidos bajo la «necesidad neurótica de
afecto» tienen en común una pronunciada ausencia de discriminación al elegir sus objetos amorosos en donde la desentonación llama la atención ante la discrepancia entre la
disposición a las relaciones sexuales y la honda perturbación
de sus vínculos afectivos. Así, el sexo puede representar no
sólo un medio de descargar angustia, sino el único de entablar conexiones humanas: «si una persona se ha convencido
de que le es prácticamente imposible obtener cariño, el contacto físico puede servirle como sucedáneo de los lazos afectivos. La sexualidad se convierte en el exclusivo puente
hacia los demás» (17).
En la relación entre Shimamura y Komako en País de nieve
destaca que ambos son seres de características narcisistas,
que luchan por adaptar al otro a sus necesidades personales.
Se puede tener más o menos empatía por uno de los dos personajes, pero eso no deja de ver el incesante forcejeo entre
ellos: Intentos por desvalorizarse, escasa preocupación por
la pareja como tal –pues los intentos son de que no lo sea–
maneras de ingeniarse la forma de utilizar al otro y de lograr
que el otro no importe a toda costa. «La existencia de Komako no le parecía menos bella, pero sí completamente vana y
desierta, aun cuando se decía a sí mismo que la muchacha le
ofrecía todo su amor. Un vacío. Y el esfuerzo de Komako, su
impulso vital, le dolían, le herían en lo más vivo. La compadecía como se compadecía a sí mismo…». Dice la geisha
Komako: «Cuando las cosas no pasan del plano de la amistad, duran mucho más, sin duda alguna… no ha sido culpa
mía, sino tuya. Tú eres quien ha jugado y ha perdido… tú
has sido el débil, no yo… Permanecía allí, contemplando su
propia frialdad, absolutamente incapaz de comprender cómo
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había conseguido Komako perderse, darse toda ella sin recibir absolutamente nada a cambio…» (14).
La demanda del Yo espera y exige una satisfacción en la realidad. Para dilucidar lo que separa la relación narcisista
como componente de la relación amorosa, de una relación
estrictamente narcisista, es necesario referirnos a la relación
del Yo con el tiempo. Por lo tanto, la mejor referencia que
podemos tener de la fuerza de nuestras propias catectizaciones es el tiempo de presencia en nuestro propio espacio psíquico del referente pensado del otro. Posiblemente el tiempo de presencia de las catectizaciones en el espacio psíquico del narcisista será muy corto, pues se aburrirá pronto y no
podrá soportarlo (4, 12, 19).
Siempre llega un momento en que el Yo ya no se satisface
con el solo placer vinculado a un pensamiento fuente de placer y decide confrontarlo con la realidad, pues el placer pensado no puede sostenerse indefinidamente en ninguna relación amorosa. El narcisista tiene la necesidad de que se le
asegure que es para el otro un objeto de amor. Es necesario
que el Yo pensado se refleje en el Yo real y que exista un
momento de confluencia entre representante psíquico y
objeto que se presenta y lo representa en la escena de la realidad.
El Yo, una vez hallado otro Yo que formule a su respecto una
demanda análoga podrá establecer una relación de simetría.
Las relaciones de simetría se caracterizan porque cada uno
espera establecer con el otro una relación especial, en la cual
se revele ante el otro y se le reconozca como fuente de placer privilegiado y también como detentador de un poder de
sufrimiento que goza de igual ventaja.
El narcisista negará al otro el poder de hacer sufrir. Es propia de una relación pasional la preponderancia que pronto
libra la experiencia de sufrimiento.
En las neurosis, la catectización de un nuevo Yo será posible
sólo si el Yo se siente seguro de que habrá una concordancia. «En cualquier sujeto la fusión pulsional sólo es posible
si Eros halla objetos para catectizar y que no sean antinómicos con respecto a la satisfacción narcisista de ciertos ideales cuya desaparición marcaría un estado peligrosamente
patológico. La vivencia pasional de la ilusión de una posible
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alianza pulsional, alianza e ilusión que duran poco, que
deben reconstruirse siempre, volverse a hallar siempre» (4,
12).
Da la impresión de que los narcisistas estuviesen empeñados
en buscar estropear y destruir, inconscientemente, lo que
más ambicionan. ¿Habrá solución para la incapacidad narcisista de enamorarse o de establecer vínculos afectivos? Lo
que se desea se convierte también en una fuente de sufrimiento, pues existe un deseo inconsciente de destruir lo más
anhelado y admirado. Así, la tragedia narcisista sería que
este deseo no conduzca a la satisfacción porque el odio
inconsciente a lo que se necesita arruina lo incorporado. El
sujeto siempre termina sintiéndose vacío y frustrado. La
bondad que el otro tiene para ofrecer es fuente de envidia;
por lo tanto, la dependencia de ésta es imposible de tolerar
(12).
Volvamos a Lo bello y lo triste: «Keiko mantuvo los ojos
cerrados con fuerza mientras Otoko la afeitaba. Su cabeza
echada hacia atrás reposaba sobre la mano de Otoko. La
atención de ésta se centro en aquel largo y esbelto cuello. En
una garganta de aspecto inocente, delicadamente modelada,
radiante de juventud. La mano que sostenía la navaja se
detuvo. Otoko acababa de pensar que si ella hinchaba el
acero en aquella adorable garganta, Keiko moriría. En ese
instante podía matarla con toda facilidad: bastaría con un
simple tajo en la parte más adorable de su cuerpo…» (18)
¿Para vencer y superar las necesidades narcisistas sería
necesario incrementar la culpabilidad, los sentimientos
depresivos y desarrollar las tendencias reparadoras para preocuparse por algún objeto de amor? La sensación de realización que acompaña al amor no está al alcance de la personalidad narcisista, quienes –como máximo– pueden experimentar la sensación fugaz de logro por haber hecho una conquista e incluso sentir lo que se podría denominar por un flechazo. ¿Por qué elegimos a otro a quien amar? ¿Nos eligen
ellos acaso a nosotros? ¿Sería el amor un deporte generoso
o más bien egoísta? ¿Pueden los narcisistas llegar a amar y
perdonar? ¿Es este amor genuino? Es importante saber si la
ineptitud para amar es simplemente producto del miedo de
perder al prójimo o del deseo de tener al partenaire en sus
manos. Posiblemente sea inconciliable con el amor el que
una persona sólo utilice a otra para determinado propósito.
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
Podría engañarse fácilmente creyendo que ama a otro si bien
sólo lo necesite para la aprobación ciega que le profesa (4,
12).
Por lo tanto, en los narcisistas, las relaciones amorosas
representan la psicopatología típica de los conflictos pre edípicos con tres características clásicas del narcisista: la desvalorización defensiva hacia aquel al que ama, el distanciamiento emocional y la promiscuidad de raíz narcisista.
Para Kernberg, el enamoramiento de los límite que no logran
desapegarse del objeto de amor hasta conseguir otro, pues
hay que proteger lo bueno de lo malo a toda costa, tiene un
mejor pronóstico que los entusiasmos amorosos efímeros de
las personalidades narcisistas, aunque éstas últimas parecen
más orientadas a la realidad (4).
Podemos sentir decepción en una experiencia vivida con
otro sujeto el cual, sin embargo, está catectizado de manera
privilegiada. Sobre la identificación en este tipo de relaciones, podemos decir que el comienzo de una pasión explica
perfectamente lo que se denomina el flechazo: deslumbramiento pasional por el que se entra en este registro inmediatamente. El Yo vive a causa de la espera de este objeto de
necesidad, liberado de toda responsabilidad, en el registro de
la elección: pues si es objeto obligado, es placer obligado y
es vida obligada (12).
La pasión sexual incluye aceptar riesgos de abandonarse
totalmente en una relación con el otro. Contiene la esperanza básica de dar y recibir amor. Esto está muy relacionado a
la posición depresiva kleiniana. La pasión sexual expresa la
esperanza de una creación y consolidación del significado
en el mundo social y cultural. Es un rasgo permanente de las
relaciones amorosas y no algo inicial o temporal de la idealización romántica. ¿Es posible que la pasión sexual sea
también una fuente de amenaza hacia la pareja? En la patología narcisista severa, el orgasmo genera frustración y alivio debido a una desvalorización destructiva de la intimidad
sexual y a una búsqueda interminable de partenaires sexuales. La promiscuidad puede ser un acting-out de la búsqueda de una relación amorosa. Algunos narcisistas escogen a
un objeto estéticamente poco agraciado para subrayar su
propia belleza y otros eligen a un gemelo bello que despierte la envidia de los otros. Lo más importante aquí es que el
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partenaire tiene que satisfacer el ideal del sujeto pero no ser
mejor que él porque desencadenaría la envidia. Tampoco
puede ser inferior porque lleva al menosprecio y a la destrucción de la relación. Está obligado a ser exactamente
como el sujeto necesita que sea (4, 12, 17).
Para May, en la relación amorosa, la importancia radica en
la identificación completa con el otro sin pérdida de la propia. La capacidad para experimentar plenamente preocupación por la persona amada presupone la integración del amor
y del odio. La tolerancia a la agresión como parte de la relación ambivalente de la pareja la enriquece enormemente
pero la agresión excesiva amenaza a la pareja con un conflicto intolerable y con la ruptura. La medida en que la relación puede contribuir a solucionar las incompatibilidades de
la pareja depende sobre todo de la actitud del más sano,
suerte que puede tener el narcisista menos patológico y que
elige bien a su pareja. El desarrollo de la capacidad para
relacionarse con objetos totales facilita la selección intuitiva
de una persona que corresponda a los propios deseos y aspiraciones. No podemos dejar de resaltar que siempre existen
determinantes inconscientes en el proceso de selección.
Una persona con un narcisismo no patológico tiene la capacidad para enamorarse y mantener una relación duradera
pero, en los casos más severos, no tendrá esta capacidad y se
enamorarán sólo por lapsos breves, como ya lo hemos mencionado. El enamoramiento narcisista se centra en un ideal
de belleza, dinero o fama. Existe un miedo inconsciente al
objeto de amor pues teme tanto que el otro se apropie de lo
mejor de sí mismo, como el tener que depender de éste, dado
que representaría reconocer envidia y gratitud. Se convierte
en una misión casi imposible, pues la ausencia de valores
conjuntos, la falta de curiosidad por el otro, la ira, la falta de
capacidad para la empatía profunda, el no haber fuentes de
gratificación y la prevalencia del hastío –así como la sensación de estar encerrado en la relación– no generan más que
activación de los conflictos inconscientes que incrementan
la frustración y la agresión (4, 12).
Existen personas que, en lugar de emplear su actividad en la
consecución de sus propios fines, gastan su energía participando en el destino de sus semejantes. A este tipo normal y
menos notorio de proyección, Anna Freud la da el nombre
de renuncia altruista que cuando goza de su realización en
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Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)
la identificación con el objeto de envidia, toma el nombre de
mortificación narcisista.
La renuncia altruista o mortificación narcisista no es otra
cosa que el propio egoísmo que invita e incita a tener un
beneficiado de nuestros deseos, alguien que, en definitiva,
va a ser usado. ¿No es esto acaso terriblemente narcisista y,
por otra parte, absolutamente pesimista? La embriaguez de
dar y ayudar a los otros muestra que la renuncia constituye,
en sí misma, una satisfacción pulsional. La mortificación
narcisista es compensada por la sensación de fortalecimiento del propio poder que acompaña el papel de benefactor, en
tanto la experiencia pasiva de frustración se compensa con
la prosperidad activamente brindada a los otros. Sin embargo, y para no desesperar, ya decía Anna Freud que quedaría
en suspenso el problema de la existencia de una relación
auténticamente altruista hacia el prójimo, en la que la propia
satisfacción pulsional (aun en forma desplazada o sublimada) no desempeñe papel alguno (20).
¿Qué significa perdonar en una relación? ¿Debilidad,
altruismo o seguridad en uno mismo y en la pareja establecida? La capacidad de perdonar constituye un signo de un
Súper Yo maduro capaz de reconocer la agresión y ambivalencia de la relación. El perdón auténtico logra aceptar el
dolor de la pérdida de las ilusiones sobre uno mismo y el
otro y da fe en poder recuperar la confianza. Esto no funciona así en el perdón basado en la ingenuidad o en la grandiosidad narcisista (4).
Para diferenciarlo de las formas patológicas, amar implica y
exige que el Yo haya podido diversificar y preservar cierto
número de destinatarios de sus demandas de placer no
sexual, permitiéndose recuperar placeres con los que soportar el sufrimiento ligado al conflicto que lo opone al amado.
Es clave la conciencia del misterio final que separa a las personas envueltas en una relación: Aceptar que existen anhelos irrealizables en ésta (12).
El amor no habrá de ser pleno y exclusivamente altruista y
abnegado, ni tampoco un sentimiento que nada exige de sí.
Posiblemente quien no exija nada a través del amor mienta.
La experiencia y la madurez de una persona la llevarán a
adoptar mayor reserva frente a los otros, a ser más prudente
en su confianza respecto del prójimo, a familiarizarse más
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con el hecho de que –frecuentemente– los actos humanos no
son sinceros sino que son dictados por la cobardía o la conveniencia. Así, posiblemente evitará flechazos, relaciones
fáciles y esporádicas que lo harían tropezar, de manera constante, en la promiscuidad. Así, como decía Otto Kernberg y
ya para finalizar: La personalidad narcisista necesita ser
admirada más que amada (4, 17).
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la
atención en salud mental y de la
psicopatología
Outlook of the Current Situation in Mental Health &
Psychopathology Assistance
Autor
Dr. Federico Menéndez Osorio
Unidad Salud Mental Infantil. C.H.U. Juan Canalejo.
A Coruña
Resumen
Se hace un análisis del panorama actual de la situación psiquiátrica y la atención a la salud mental y la psicopatología.
Se señala como se refleja la ideología dominante y su expresión en el campo de las teorías y las prácticas en salud mental, que van, desde la pretensión de un pensamiento único,
bajo un falso modelo biológico-médico, hasta la anulación
del sujeto y del ciudadano. La patologización de todas las
conductas y los malestares, convierten la salud en mercancía
y la psiquiatrización de la vida cotidiana va a favorecer e
impulsar la desresponsabilización, la dependencia, victimización y la pérdida de la capacidad crítica y de la toma de
decisiones, abandonándose las redes de apoyos tradicionales
y sociales.
Se hace un recorrido por los fundamentos epistémicos e ideológicos de las neurociencias y la escotomización que hacen
de todo lo que no sea biológico.
Se aborda por último, como se refleja la gestión económica
sanitaria en el campo de la salud mental y sus consecuencias
en la planificación y los recursos existentes.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
De todo lo expuesto, se advierte del peligro de un pensamiento único con tentaciones totalitarias, que coarten la
diversidad, el análisis serio y riguroso y el debate científico
en el campo de la salud mental y la psicopatología.
Palabras clave
Paradigmas ideológicos en Salud mental. Neurociencias.
Gestión económica en S.M. Patologización de las conductas. Pensamiento único.
Abstract
A current outlook of the psychiatric situation of assistance in Mental
Health and psychopathology is analyzed.
The dominant ideology and its expression in the field of theories and
practices in mental health, ranging from the aspiration of a single system
of values, under a false biological-medical model, to the annulment of
the subject and the citizen is highlighted. Considering all behaviours and
discomforts as pathological, turns health into a merchandise, and
considering the daily life events as psychiatric disorders contributes and
impels to lay down responsability, to be dependent, to be considered as
a victim and to loose the capacity of criticism and decision making,
neglecting the social and traditional support networks.
The epistemological and ideological bases of neurosciences are
reviewed as well as how they cut off whatever not being biological.
Finally, it is considered how the health financial administration is
reflected in the mental health field and its consequences on the
planification and the existing resources.
After all, a warning is made on the risk of a single system of values with
totalitarian aspirations, restricting diversity, a serious and rigorous
analysis and the possibility of scientific discussion in the field of mental
health and psychopathology.
Key words
Ideological paradigms in Mental Health, Neurosciences, Financial
administration in mental health, Behaviours turned into pathological,
Single system of values.
Introducción
No corren buenos tiempos para la ideología, la reflexión y el
espíritu crítico, los debates abiertos y las divergencias.
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
Se intenta ofrecernos una desideologización, lo que a cierto pensamiento único lleva a utilizar con desprecio el término ideología, porque como dice Tomas Segovia «… en sus
intereses mediáticos, mercantiles y competitivos lo único
que le importa es el poder. No tiene más programa que el
poder mismo. El poder como tal, sin contenido, sin ideología, como puro sistema de dominio y de mando»… (1)
La única ideología valida para dicho poder es, lo dado, lo
útil, lo pragmático, rentable, operativo y obvio, en una palabra, lo realista… sin que nadie se cuestione, ni se debata
sobre dichos principios, que parecen eternos e inmutables.
De aquí que toda crítica es tachada de ideología (dando un
sentido peyorativo a tal término) y se despachan como elucubraciones y devaneos intelectuales, especulaciones, no
realistas, ni prácticas e improductivas, etc. Todo ello con el
fin de deslegitimar, descalificar y desprestigiar todo debate
o cuestionamiento para de esta manera seguir apuntalando
su poder.
Esto se va a reproducir en el campo de las diversas ciencias,
como no, en nuestro caso, en la psiquiatría y la Salud Mental.
Voy por ello a intentar esbozar algunos aspectos de la situación de nuestro quehacer y como el pensamiento único y la
ideología dominante producen, o mejor diría, se reproducen,
en el campo de la Salud Mental y en la forma de abordar la
psicopatología.
Fundamentos ideológicos actuales en psicopatología y
salud mental. La patologización de las conductas
- Falso modelo mimetizador médico-biológico aplicado
mecánicamente, instrumentalizando y vaciando de sentido los propios paradigmas de la medicina, anulando e
ignorando la especificidad que le es propia como a cualquiera de las especialidades y de las funciones clínicas.
- Las neurociencias como principal y –a veces– única
referencia, ignorando la interdisciplinariedad y los
diversos campos científicos que operan e integran el
enfermar psíquico. (Posteriormente me extenderé sobre
el papel de las neurociencias en otro apartado).
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
- Las lesiones cerebrales y las alteraciones genéticas
como ideologías preferentes de los trastornos mentales.
Lo objetivable y medible, parametrable, en tanto y por las
ciencias duras y el falso reducionismo cientifista.
- La farmacología como principal o única terapia (adobada con algo de modificación de conducta).
- Protocolización y estandarización de actuaciones
como método de rigor científico y objetivable (y de paso,
de defensa jurídica)
- La investigación y la formación están acaparadas y
dirigidas por las industrias farmacéuticas, que son
quienes subvencionan y pautan los «descubrimientos» y
las líneas directrices de la psicopatología y del enfermar,
reduciéndolos a la genética, neurotransmisores, lesiones
cerebrales, etc.
Retomando lo expresado en este sentido por Castilla del
Pino …» a la industria farmacéutica debemos un avance
en el conocimiento de las perturbaciones metabólicas que
tienen lugar en el cortex… Pero la industria tiene también
una faceta negativa: no solamente cada una de estas casas
farmacéuticas nos dicen que su producto es el mejor, sino
que cuentan con investigadores proclives a demostrarlo y
a inventarse nuevas entidades nosológicas, como ocurrió
con la fobia social, los ataques de pánico, o con conceptos epistemologicamente incorrectos, como el de comorbilidad, falacias que tienen como resultado un mayor
consumo de fármacos ad hoc. De esa manera han surgido
factores de distorsión sumamente graves sobre los cuales
se debe estar advertido»… (2)
- Abandono, en la práctica, del enfoque bio-psicosocial, o si se prefiere de las patografías, en el abordaje
de la comprensión del trastorno mental. (Quiero aclarar
aquí, que debemos exigirnos ser mas rigurosos y romper
con cierta pereza mental, al utilizar términos que se conviertan en eslogans, como lo bio-psicosocial, lo comunitario, etc., vaciados de sentido y contenido, precisando de
profundizar y aclarar que entendemos por dichos términos, con el fin de ser mas rigurosos y evitar todo eclecticismo o fundamentalismo)…
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
- El D.S.M. como Biblia o manual de la psicopatología
y del saber psicopatológico. La clínica se recorta y
queda reducida a una serie de ítems y síntomas consensuados, que definen un trastorno y al cual se le aplicarán
tratamientos protocolizados, que salen ya prefabricados
con unas aplicaciones, a las que se adaptarán los diagnósticos, que tomarán así carta de naturaleza.
Voy a citar literalmente a Iván de la Mata y Ortiz Lobo a
este respecto (3):» la aplicación del DSM logra establecer
la ilusión de una correspondencia sin fisuras entre naturaleza y lenguaje, entre la conducta humana como objeto
y la semiología psiquiatrica. Este hecho de cientificidad
del DSM actúa a modo de falsa conciencia que impide
ver todo el proceso de construcción social e ideológico
que tienen detrás»… «…las clasificaciones psiquiatricas
se realizan por consenso entre comités de expertos donde
la influencia de los distintos lobbies se pueden rastrear
sin problemas, entre ellos la industria farmacéutica… Así
tenemos que paradójicamente, en lugar de limitar el objeto de atención, lo que se produjo es un aumento progresivo de las categorías diagnósticas de los trastornos mentales (se pasó de 106 en la clasificación del DSM I de 1952
a 357 en el DSMIV de 1994) y a una disminución del
umbral diagnóstico que ha llevado en los últimos años a
autenticas epidemias de depresión; fobia social; T.D.A.H;
estrés postraumáticos, etc., por poner solo algunos ejemplos de ello»… y añado por mi parte: a patologizar toda
conducta humana.
Retomando de nuevo a Castilla del Pino en su artículo
«Hª crítica de la psiquiatría en el S. XX. Una mirada biográfica»(4): «…El ICD y el DSM han introducido una
unidad de criterios que se puede catalogar con los mismos criterios hoy día en países y lugares, muy distintos.
Esto es una enorme ventaja… pero por el contrario, para
lograr acuerdos en la catalogación de los síntomas y síndromes se ha tenido que ir a una simplificación de las
descripciones, que en el plano de la conceptualización
conlleva a errores gravísimos… la psiquiatría tiene que
hacer algo más respecto a la valoración sintomática que
no sea la mera catalogación del paciente… Los psiquiatras han abandonado la psicopatología y no extraen del
análisis psicopatológico, es decir, del análisis de los síntomas, todo lo que sería posible y enormente enriquecedor…»
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
- Patologización y medicalización de las conductas, de
los problemas y avatares de la vida cotidiana, los malestares, frustraciones y del sufrimiento.
Lo cual se apuntala, por otro lado, con las promesas de
bienestar y felicidad derivadas del progreso y la técnica
médica, que dice ofrecer y garantizar el mayor grado de
bienestar físico, psíquico y social según el concepto de la
OMS al definir la salud y atribuirse la medicina tal finalidad y pretensión.
Esta patologización de las conductas y de los malestares de
la vida cotidiana –además de la ignorancia de los límites de
su propio campo del saber y aplicación– va a conllevar unas
consecuencias que me parecen de suma importancia y que
paso a desarrollar:
1. Un borramiento del sujeto, de lo sociológico y de la
intersubjetividad. Voy a seguir y correlacionar el análisis
que hace H. Arendt en su libro La condición Humana (5)
aplicándolo a nuestra situación: con la supresión del sujeto
y de la intersubjetividad «…las conductas han remplazado
a la acción como la principal forma de las relaciones humanas, de tal forma que los hombres se comportan y no actúan
con respecto a los demás– (a diferencia de la Polis griega,
donde todos los hombres con sus acciones se distinguían y
mostraban real e invariablemente quiénes eran a lo largo de
su vida compartiendo y participando de los asuntos públicos)…» «…En su lugar, la sociedad moderna espera de cada
uno de sus miembros una cierta clase de conducta mediante
la imposición de innumerables y variadas normas, todas las
cuales tienden a normalizar a sus miembros, a hacerlos
actuar, a excluir la acción espontánea o el logro sobresaliente…»
Las ciencias de la conducta y del comportamiento, con el
auge del principal instrumento técnico moderno como tratamiento matemático de la realidad –la ciencia de la estadística- aplicado en este caso a las ciencias sociales, va a dar
cuenta de los modelos de conducta social y derivado de
estos modelos, las normas: la normal y normativo. Este tratamiento moderno de la realidad, estadística, va a determinar lo normal y lo anormal en base a ella, aglutinando la
igualación de la fluctuación y derivado de ello, actos y conductas van a aparecer como desviaciones o fluctuaciones,
considerándolas entonces, como asociales o anomalías.
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
«…La conducta uniforme que se presta a la determinación
estadística y por lo tanto a la predicción científicamente
correcta y que, «da por sentado que existe un interés común
de la sociedad como un todo que con mano invisible guía la
conducta de los hombres y armoniza sus intereses conflictivos», no es en modo alguno un ideal científico inofensivo»…
Y como diría igualmente G. Canguilhem (6)… «lo normal
–o normalizado– tiene y comenzó teniendo, un papel de control social»…
«…Las ciencias del comportamiento –anulada la subjetividad– apuntan a reducir al hombre en todas sus actividades al
nivel de un animal de conducta condicionada... el auge de
las ciencias del comportamiento señala con claridad la etapa
final de este desarrollo, (hace referencia Arendt a la sustitución en la Edad Moderna de la acción por la conducta y esta
por la burocracia), en donde la sociedad de masas ha devorado todos los estratos y la conducta social se ha convertido
en modelo de todas las fases de la vida»…
2. Respecto al ciudadano, «esta psiquiatrización de la vida
cotidiana, favorece un proceso de aculturación, en el que el
dolor, los sentimientos, el sufrimiento son descontextualizados de la biografía del individuo y de su entorno social
para recodificarlos como problemas de respuestas técnicosanitarias»…(7)
Asimismo lleva aparejado, la desresponsabilización, la
pasividad y dependencia del ciudadano, que deja de serlo
para pasar a ser enfermo (8), colocándose y estimulando la
victimización e infantilización, con la pérdida de su capacidad crítica y de la toma de decisiones; desactivando las
respuestas solidarias o colectivas y la pérdida de las redes
tradicionales de apoyo y atención, sustituyéndolas por
supuestas soluciones técnicas en manos de los profesionales y expertos»… (9)
Lo que para Guillermo Rendueles (10) supone: ...«el papel
del diagnostico y las terapias que describiendo las acciones
voluntarias y responsables, como síntomas psiquiátricos, es
un proceso metafórico que anula el mundo de la libertad en
que las biografías humanas han de moverse y muestra las
consecuencias éticas de la extorsión de la metáfora médica,
impidiendo plantear a quién pertenece la acción humana…
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
Al desaparecer de la postmodernidad y en el psicologismo,
los esquemas ordenadores de vicios y virtudes, de las buenas y malas vidas, bajo el aluvión de los rótulos psi, que sustituían las antiguas conductas de mala vida por los diagnósticos de alcoholismo, ludopatias, bulimia, adictos al sexo,
dinero, trabajo, etc. Retórica de enfermedad y terapias que
sustituyen lo único real, la libertad del sujeto para decidir
sobre su vida, la capacidad de alguien para ayudar a otro a
mantener sus deseos de sobriedad…» «…¿Qué otro mérito
que la salud poseen los no adictos?... La templanza, en no
ceder al impulso a beber, drogarse o cualquier otro vicio ¿es
algo más que un buen hábito higiénico o la posesión de
algún buen mecanismo biológico de freno? Si el drogarse
tiene que ver con no se qué neurotransmisores; ¿el no hacerlo es el simple resultado del equilibrio bioquímico?...»
3. Dicha patologización convierte a los técnicos en avaladores y jueces de las conductas y de los malestares, lo
cual conlleva a lo que irónicamente describe Enzensberger
(11): «no se han nacionalizado –yo diría socializado– los
medios de producción, sino las terapias... los grados de
exculpación o desresponsabilización para exonerar a las personas del compromiso ante su propia vida, ha llegado a ser
tan grotesco y mecánico que hoy todo comportamiento
podría ser atribuido a causas que necesitan ayuda adecuada,
a cargo de la seguridad social, en forma de tratamientos, psicoterapias, etc. lo cual conlleva que sólo los terapeutas
podrían plantearse dudas morales, al ser los únicos capaces
de comprender la situación»…
A lo cual añade M. Cruz (12) «…he aquí una particular y
nueva barbarie del especialista a la que habría llegado no por
el desarrollo tecnológico, sino paradójicamente por un proceso en buena parte especulativo de vaciamiento de la idea
de identidad»…
Y retomando, abundando en este sentido, lo dicho por F.
Savater (13). «...En nuestra época la medicalización se ha
convertido en la moralidad mas respetada»…
4. Iatrogénia o Iatrocracia: esto es lo que va a provocar la
utilización de diagnósticos y tratamientos falsos e innecesarios, patologizando lo que es propio de las relaciones y la
vida cotidiana.
Es el caso de la creciente medicalización en niños y adolescentes de las conductas disruptivas, reivindicativas, oposi-
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
cionistas, rebeldes, chantajes y frustraciones, imposición de
caprichos, fracasos escolares, etc., que entran por los Servicios de urgencias pediátricas (hospitalizados frecuentemente), o bien pululan –cada vez en mayor número– por los Servicios de Salud Mental y que van a ser etiquetados de: T.
disociales; T. negativista desafiante; T. límites; T. de los
impulsos; TDAH; T. Adaptativo; Códigos Z, etc. Nada va a
escapar a un diagnostico posible, como constructo que da
cuenta acientíficamente de problemáticas que poco tienen
que ver con las patologías.
Asimismo, por otro lado, nos encontramos las medicaciones
ilimitadas para impedir recaídas: antidepresivos de por
vida…; o para prevenir futuras enfermedades ante síntomas
incipientes: antipsicóticos en adolescentes con pródromos o
conductas que supuestamente puedan desembocar en esquizofrenia o psicosis… y así sucesivamente, donde el rigor
científico y la verificación de tales prescripciones no tienen
ninguna evidencia clínica y sí mucho de iatrogénico.
5º Desde el punto de vista económico nos vamos encontrar
que esta patologización, convierte la salud en mercancía,
abriendo un interesante campo, donde ampliar horizontes
económicos y en una de las actividades más lucrativas en los
países desarrollados.
Como señala Vidal Beneyto (14). «...En función del modelo
económico único que representa el sistema capitalista, de lo
que se trata es de tener más, de consumir más, la omnimercantilización del mundo en el que todas las cosas son mercancías, comprables y vendibles, utilizables y alquilables,
todas, bienes, servicios, cuerpos humanos, sangre, órganos,
esperma, úteros,…a disposición del comprador solvente…
todo es cuestión de precio»…
En este mercado, una de las estrategias para alcanzar mayores beneficios es ampliar la oferta asistencial con la creación de nueva demanda: el malestar, la intimidad, los sentimientos, las frustraciones, los fracasos, etc., se pueden
rentabilizar con potenciales clientes de consumidores de
psicofármacos, terapias psicológicas»… La industria farmacéutica, las empresas sanitarias y los sectores profesionales
serán los beneficiarios de este malestar como demanda en
Salud Mental y participarán activamente en la conformación
de la necesidad sentida de atención»… (15)
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
Por poner sólo algunos ejemplos, veamos lo que sucede con
la industria farmacéutica: Ésta va a trasformar su estrategia
de Marketing pasando de la venta de fármacos a la venta
de enfermedades. Asimismo controla una buena parte del
conocimiento a través de la formación de los médicos y de
la publicidad y propaganda en los medios de difusión especializados y generales.
«Con respecto al gasto de medicación y Salud nos encontramos que refiriéndose únicamente al gasto por depresión,
supone, solo en Europa, 120.000 millones anuales, aparte de
los costes de las bajas laborales. Las ventas de antidepresivos se incrementaron en un 89,24 % en el periodo que va de
1977 al 2004, sin que por el contrario queden claros los efectos sobre la salud de la población»…
…«La solución que ofrecen políticos y gestores no parece
ser otra que ampliar más la oferta: el reciente informe del
2006 del The Depresión Report de la London School of Economics llega a la conclusión, de que gran Bretaña necesita
unos 10.000 psicoterapeutas que combatan la epidemia de la
depresión mediante terapias cognitivo-conductuales». (16)
Pero quedémonos en nuestra tierra, ¿Qué se hubiese hecho
en Galicia con la catástrofe del Prestige si se hubiesen seguido las medidas que recomendaba el reconocido especialista
mundial en catástrofes, el psiquiatra M. Trujillo, director de
uno de los hospitales psiquiátricos de N.Y. que vaticinaba en
las páginas de La Voz de Galicia (19-2-2003): «los casos de
estrés postraumático pueden estar aumentando hasta un 20%
en la población gallega». ¿Cuántos psicólogos, psiquiatras,
medios y dispositivos, terapias, etc., se hubiesen necesitado
atendiendo tales predicciones? La realidad fue en cambio
muy distinta, sin que la incidencia y necesidades supusiesen
ningún tipo de medidas e intervenciones extraordinarias
¿Qué hubiese sucedido si se hubiese psiquiatrizado la problemática? ¿Cuántos diagnósticos se habrían dado? ¿Ese
20% afirmado por el Dr. Trujillo, o aun se hubiesen encontrado más casos? Esto si que supone un debate científico
tanto o mas importante que cualquier otro aspecto clínico
psicopatológico sea biológico o de otro tipo, y que se ha
obviado.
En este sentido y desde un enfoque distinto, que abre una
visión lúcida y muy a tener en cuenta con respecto al abordaje de casos similares a lo expuesto, recojo literalmente por
su interés y rigor lo que M. Anxo García Álvarez expresaba
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
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en La Voz de Galicia (10-6-2004) al respecto del hundimiento del Bahía: «….A lo largo de la historia de la humanidad fuimos creando medios y capacidades para que las
pérdidas no nos destruyan… Aprendimos a unirnos y solidarizarnos, a cuidar de los nuestros, a rehacer la vida y el
mundo sin el ser querido y sin olvidarlo… Miles y miles de
años de construcción psicológica y cultural...
… «La situación de pérdida constituye un riesgo, sobre todo
en el periodo inicial, pero también las personas y grupos
humanos se valen frente a él. A veces, las menos, necesitan
de atención y cuidados profesionales psicológicos. Por eso
en estas situaciones la actuación de los profesionales debe
ser cautelosa, discreta, reducida al mínimo necesario, confiando en las capacidades de las personas para hacer frente a
la adversidad y potenciando las respuestas de apoyo que la
comunidad sabe dar. No vaya a ser que la presencia de estos
profesionales cree un nuevo riesgo, al aumentar la percepción en los damnificados de que el sufrimiento es insoportable y de que carecen de las capacidades necesarias para
sobrellevarlo y resolverlo…Necesaria es la ayuda psicológica cuando se precisa y debe darse; pero cuidado con darles una atención que por su forma e intensidad incapacita y
con eso aumente el riesgo de sufrimiento futuro»…
Término con lo referido por Iván de la Mata y Ortiz Lobo :
…«la idea de que hay necesidades masivas no atendidas en
Salud Mental es en algunos casos, un mito generado por la
expansión de los límites de la psiquiatría y la creencia de
que hay tratamientos para cualquier problema en esta medicalización de la vida cotidiana y del conseguir la promesa
del completo bienestar como meta…»
…«No está demostrado que dicho consumo de bienes y servicio de salud conlleven beneficios y que sean inocuos. Además, la creciente medicalización es uno de los elementos
claves de la crisis de los sistemas públicos de atención sanitaria, siendo los pacientes mas graves y necesitados los que
van a salir mas perjudicados en los reajustes y recortes de
gastos y servicios»…(17)
Papel y lugar de las neurociencias. Sus fundamentos
epistémicos
Donde el deslizamiento e imposición del pensamiento único
adquiere su expresión mas notable es en la buena nueva de
las neurociencias, las cuales abren un debate y una línea de
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
conocimientos y desarrollo científico importante y sin lugar
a dudas necesario, que nadie creo sea capaz de cuestionar.
Pero de aquí a convertirlo en el fundamentalismo psiquiátrico como algunos –no todos– lo quieren convertir, hay todo
un largo trecho que por su importancia y repercusiones, es
necesario, cuando menos, reflexionar sobre ello.
La psiquiatría, como la medicina y demás ciencias, no es
ajena al desarrollo científico y a los avatares y avances técnicos de todo campo de conocimiento, por lo tanto, va a
experimentar igualmente y reflejar el debate y las imposiciones ideológicas y científicas del resto de los campos del
saber y de la técnica, siendo así, que lo que hoy se lleva e
impone en lo científico, es la vertiente de las ciencias duras,
el tecnoculto, que llamaría P. Virilio. (18)
Esto es de lo que las neurociencias vienen a reclamarse y
tomar como banderín de enganche, emulando y trasladando
al campo psiquiátrico, lo que creen que le confiere carta de
cientificidad y estatuto de ciencia equiparable a esos otros
campos.
Las neurociencias aspiran a querer ser la expresión actual de
lo científico aplicado al campo de la psiquiatría, la psicología y de la salud mental. No estará de más saber de dónde les
viene tal pretensión y de qué fuentes proceden, así como
algunas de las características y de los paradigmas en que se
sostienen.
Este artículo no es el lugar, ni tiene la pretensión de abordar
el tema específico de las neurociencias en su profundidad y
rigurosidad. Hay otros artículos que mas extensa y específicamente han tratado el tema. (19, 20). Valga simplemente
permitirme, –por el lugar y la importancia que ocupa la
reflexión que vengo desarrollando y en tanto atañe al panorama que intento exponer de la actualidad del campo psiquiátrico–, de forma resumida y esquemática, resaltar algunos puntos, para emplazar la significación y el espacio que
desde mi criterio suponen las neurociencias.
Para ello voy a enmarcarlo en 4 puntos o campos de referencia que puedan dar cuenta de los fundamentos epistémicos de las neurociencias:
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
A.- Desarrollo científico-técnico
Las neurociencias intentan buscar una base orgánica, material, objetivable, y cuantificable de lo que es la enfermedad
mental, intentando superar y romper con las visiones espiritualistas, metafísicas, duales y especulativas.
Con esta loable intención y necesaria realización, toman el
relevo de toda una tradición psiquiátrica, que en siglos pasados y desde el comienzo de la andadura psiquiátrica reclamaron otros autores y escuelas en la misma dirección.
(Wernike, Krepelin, Bumke, Griesinger etc.). En cada
momento histórico y en base a los conocimientos y avances
técnicos propios de cada época se intentó dar una explicación orgánica de los procesos mentales y de la enfermedad.
Hoy las neurociencias toman este relevo en el campo psiquiátrico, utilizando los conocimientos y técnicas actuales y
mimetizando el modelo biológico-médico.
Hasta aquí sería una opción que ocuparía el lugar propio de
lo que en el campo del saber psiquiátrico corresponde a una
elección que se reclama de unos presupuestos epistemológicos concretos.
La cuestión está precisamente en esto y es el de poder dar
cuenta: ¿de qué modelo parte?: ¿de qué campo científico y
con que paradigmas de cientificidad opera?; ¿de qué rigor y
de que ciencias extrae su saber y operatividad?; ¿qué escotomiza e ignora de los saberes y conocimientos que le son
propios y específicos de la psicopatología y los fenómenos
mentales? ... En una palabra, de qué aplicación y qué fundamentos le son de validación científica y no mimetizadores,
ni mecanicista o excluyentes y hasta donde el desarrollo del
método científico y fundamentos epistémicos en el campo
de la salud mental que se les presupone, responde a los principios de cientificidad y experimentación correctos y mensurables (21,22).
A partir de aquí me surgen algunos interrogantes y reservas:
¿la experimentación animal dice algo acerca del lenguaje, lo
simbólico, el inconsciente, el deseo, la imagen corporal, el
delirio, etc.?
Siguiendo a G. Canguilhem con respecto a las precauciones
metodológicas en toda experimentación biológica dice:
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
«ninguna adquisición de carácter experimental puede ser
generalizada sin expresas reservas ya se trate de estructuras,
de funciones y de comportamientos, sea de una variedad a
otra en una misma especie, sea de una especie a otra, sea
del animal al hombre» (23) y pone para ello numerosos
ejemplos de investigación médica y biológica acerca de
estas precauciones metodológicas en la experimentación y
de sus consecuencias.
Mas concretamente Erwin Wagner pionero de los ratones
transgénicos, científico del Centro de Investigaciones Oncológicos y del Instituto de la Patología Molecular de Viena
afirma:…» en el estudio con ratones y el paso a humanos es
un paso muy grande. No podemos hacer personas transgénicas… investigamos con los ratones y con cultivos de células
humanos e intentamos hacer correlaciones... Pero no podemos estar seguros de que un gen vaya a funcionar igual en
el humano»… (24)
Asimismo en relación con los descubrimientos cerebrales y
genéticos no estará de mas conocer opiniones de especialistas como Craig Vender o Steven Rose:
Graig Vender presidente del Celera Genomic uno de los
investigadores de la Genética mas importantes a nivel mundial, expresaba en El País (25-6-2000):… «La mayoría de
los científicos que trabajan en este campo (se refería a la
genética), no creen en el determinismo genético, excepto en
un número muy limitado de enfermedades muy poco
corrientes y con fuerte componente genético. La biología, en
general, no actúa de esta forma y desde luego, no lo hace en
el caso de la inteligencia y el comportamiento… A muchas
personas les gustaría eximirse de responsabilidades y echarle la culpa a su código genético (fumadores, drogadictos, por
ejemplo)… El código genético no va a absolver a los seres
humanos de sus decisiones individuales, ni de su responsabilidad personal. Nadie podrá refugiarse detrás de sus
genes» (25).
Steven Rose profesor de la Universidad de Londres y Director del Centro de Investigación sobre el cerebro y la conducta de la Open University refería:… «es imposible hablar
de genes que determinen cualquier aspecto complejo de la
forma de pensar o de actuar del ser humano… por ejemplo
la agresividad: se habla con tal término de persona agresiva,
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
empresario agresivo, cirugía agresiva, guerra agresiva…
¿son manifestaciones de la misma característica? en el
mismo acto, en el que intervienen los mismos genes, músculos y otros factores, pueden en ocasiones ser considerados
como criminalmente agresivos y en otros como cumplimiento de deber…»
… «La revista Science en 1993 publicaba un estudio que
descubría en una familia violenta una mutación en el código
genético de la enzima monoaminooxidasa. En las personas
violentas ¿esta mutación era la causa de la violencia?…
tiempo después el autor de dicho trabajo se desdijo de tales
estudios acerca del «gen de la agresividad»... «A pesar de la
falsedad y desdecirse de tales estudios, se siguen publicando y haciendo referencias al gen de la agresividad y se sigue
utilizando tal falsedad para pretender identificar a aquellos
niños de barrios marginales en EE.UU que se consideran
están en riesgo de tornarse violentos a causa de factores
genéticos y bioquímicos…El ejemplo del gen de la agresividad se puede repetir una y otra vez con relación a muchos de
los planteamientos que pretenden explicar las raíces genéticas de las conductas humanas anormales e indeseables… los
intentos por aplicar la ciencia biológica a la legislación
sobre la condición humana puede llevarnos de regreso a la
época oscurantista de la eugenesia si no tenemos cuidado…» (26)
B. La integración e interdisciplinariedad de los
conocimientos.
Epistemológicamente las neurociencias como tal campo
supuestamente científico son hijas de la interdisciplinariedad e integración de los saberes, en tanto su estatus emerge,
como todo nuevo saber, de la encrucijada de otros conocimientos previos y del proceso de desarrollo de los saberes y
de la técnica. En la medicina casi todas las mas modernas
especialidades: biología molecular, genética, inmunología,
etc., aparecen al igual que los nuevos descubrimientos y
avances, como resultado de la intersección e integración de
otros campos de conocimientos y del progreso de las técnicas, produciéndose así nuevos saberes. Un tanto por ciento
elevado de las investigaciones médicas más avanzadas en
USA y en el mundo, se realizan por equipos interdisciplinares de profesionales no sólo médicos (físicos, biólogos,
matemáticos, etc.) (27)
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Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
Esta filiación de las neurociencias, que le viene dada por su
interdisciplinariedad, es rechazada y no parece reconocerse
en su paternidad natural y de origen, deslizándose hacia una
procedencia única, –¿buscando una pureza étnica científica?–, reclamándose de las ciencias duras y quedándose
huérfana o desconociendo la paternidad que le corresponde
por su propio origen multidisciplinar, plegándose a un organicismo reducionista y parcializador de lo que es la conducta y el fenómeno de lo mental.
C. Fundamentos epistémicos y científicos
El reclamarse de las ciencias duras reduce el fenómeno mental a este campo de análisis y de saber. Se borra así de un
plumazo, en este acercamiento a la neurología y a la base
orgánica biológica y genética, toda la pluridisciplinariedad
que conllevan la psicopatología y los fenómenos mentales.
Retomo aquí a Vallejo Ruiloba en su articulo Vaivenes de la
Psiquiatria: «…las interpretaciones exclusivamente neurobiológicas, tienen el peligro de los reduccionismos, al marginar en el fenómeno psíquico la participación de la personalidad y de la estructura psíquica, los acontecimientos de la
vida, el soporte social y la red sociocultural»… Por razones
históricas y conceptuales es insuficiente abordar la conducta y la enfermedad mental en términos estrictamente neurobiológicos ya que el componente orgánico es solo una parte
de los complejos factores que intervienen en la etiopatogenia de las patologías psiquiátricas… Creer que la esquizofrenia, los trastornos bipolares, a los trastornos obsesivo
compulsivo pueden explicarse sólo desde la vertiente biológica no es únicamente un error, sino que está abocado a un
callejón sin salida en el que la psiquiatría ya fracasó en el
pasado… Es tan peligroso –como diría Eisemberg– una psiquiatría sin cerebro como una psiquiatría sin mente»… (28).
La parcelación y el reducionismo en este sentido del campo
de los psíquico por el lado de lo biológico, conlleva a tomar
la parte por el todo y a uno de los elementos o variables y
factores, por el conjunto del campo del saber psiquiátrico.
Al abordar desde un punto de vista reducido a lo biológico
quedan así excluidos, porque se ignoran, o no interesan, o se
desprecian, otros campos de conocimiento y otros aspectos
no menos científicos, que interactúan y son parte fundamental del fenómeno psíquico y en cierta medida, elementos
fundamentales de la Hª Clínica, la anamnesis y la explora-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
ción y terapia, como es por ejemplo, por no citar más que
uno: la lingüística.
Retomando de nuevo a Castilla del Pino: …«hay dos disciplinas, la sociología y la lingüística que ha sido ignoradas
por la psiquiatría desde el comienzo del siglo XX… caso
muy grave es dar la espalda en psiquiatría a ciencias que
puedan enriquecerla... Es el caso de la ignorancia de las
investigaciones sobre el lenguaje. Si se piensa que los síntomas de los cuadros psiquiátricos los detectamos porque se
nos describen, es decir, se nos habla, resulta incomprensible
que se pudiera hacer psicopatología ignorando la obra de
Saussure o de Karl Buhler… Algunas de las desafortunadas
postulaciones de Schneider acerca de la estructura de las
ideas delirantes se hubieran evitado si la obra de Saussure la
hubiera conocido y me refiero tan sólo a su distinción entre
significante y significado…» (29)
Y en este mismo sentido de la importancia del lenguaje,
retomo de J. Habermas:… «sólo con el lenguaje y en él, se
separan el ser de la conciencia y el ser de la naturaleza para
la conciencia»… «para que la naturaleza pueda constituirse
en un mundo del yo, el lenguaje proporciona una mediación
doble…. El lenguaje rompe el dictado de la intuición inmediata y ordena el caos de la diversidad de las sensaciones en
cosas identificables… En la intuición inmediata el espíritu
todavía es animal… la conciencia hablante se hace a si
misma objetiva por medio de los símbolos»…(30)
Redundando en esta dimensión de la necesidad de tener en
cuenta la integración de los saberes en todo proceso que se
reclama científico, recogemos las afirmaciones del premio
Nóbel de Medicina E. Kandel, que señala la necesidad de
que en el marco científico de la psiquiatría, deban integrarse otros conocimientos y puedan desarrollarse estudios
interdisciplinares, que permitan dar razón de los mecanismos cerebrales y de las modificaciones que se producen,
«...en la medida en que nuestras palabras producen cambios
en la mente de nuestros pacientes es probable que estas
intervenciones psicoterapéuticas produzcan cambios en su
cerebro. Desde esta perspectiva la aproximación biológica y
la sociopsicológica se acercan...» (31)
Recientemente C. Paniagua en Convergencias actuales
entre la neurociencia y el psicoanálisis (32) muestra las
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
115
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
investigaciones actuales de convergencia entre conocimientos de diversos campos sobre todo neurociencia y psicoanálisis; o sobre las conexiones asociativas y la percepción
inconsciente a la luz de la neurobiología; o el cómo se modifican y que cambios neurobioquímicos se producen en las
áreas cerebrales con los efectos de la psicoterapia, etc. Y
recoge las declaraciones de A. Damasio en La Vanguardia
(16-12-2002): ...«a medida que pasan los años y acumulamos mas datos sobre el funcionamiento del cerebro, la gente
cada vez se dará más cuenta de que la neurología confirma
muchas de las ideas de Freud ...»
Véanse igualmente en el mismo sentido de la apertura y
necesidad de la integración de los conocimientos en el
campo de la enfermedad mental y los fenómenos psíquicos,
los recientes posicionamientos de autores como Ramachandran, Llinás, Libet o los ya citados Kandel y Damasio (33).
Esto que referimos de la articulación de los conocimientos
de la neurobiología o neurociencias y psicoanálisis lo podemos hacer extensible a otros campos de lo humano y de lo
cultural, de lo psicológico y de lo sociológico, por no hablar
de lo propio biológico, que excluidos o ignorados están formando parte de la articulación e integración de saberes del
campo psiquiátrico, dando cuenta de la conducta y de la psicopatología y que constituyen igualmente lo científico, tanto
epistémica como metodologicamente. (34.35)
D. Fundamentos ideológicos
Las neurociencias toman sus fundamentos filosóficos, por lo
general, del campo del empirismo, del positivismo y del
pragmatismo, ideologías que como toda toma de posición
responde a la elección que cada uno hace; al fundamento en
que basa sus convicciones y su esquema de pensamiento y
creencias; y a los intereses en que consciente o inconscientemente se sustenten.
Como toda ideología, ni es dogma de fe única y verdadera,
ni supone una absoluta certeza científica. Hay en este sentido toda una abundante bibliografía sobre Filosofía de la
Ciencia, a la cual remito, que nos aporta sobrada reflexión
acerca del tema ideológico y las distintas escuelas o referentes en el campo de la ciencia. (Lakatos, Popper, Kunh,
Bunge, Feyerabend, Moulines...)
116
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
Que esta fundamentación ideológica antes referida de las
neurociencias sea una posición respetable, lleva aparejado,
el que deba dar cuenta de sus principios, conceptos, métodos
y categorías, así como que puedan ser cuestionados sus postulados y mostrar asimismo los errores e intereses ideológicos que puedan existir.
Asimismo espero, que para evitar las tentaciones totalitarias
e impositivas, no se reduzca lo científico a una ideología
única deslegitimando a priori toda otra ideología o práctica
como no científica, e imponiéndonos un pensamiento único
de la ciencia, como neurociencia.
El debate y la diversidad de posicionamientos y experiencias, sin que tenga que ser el vale todo o eclecticismos al
uso, son necesarios para permitir un avance de los conocimientos y un saber crítico, sin reducionismos, prejuicios,
cortapisas e intereses condicionados por fundamentalismos
ideológicos sean del tipo que sean. Es preciso evitar toda
metafísica y elucubraciones, que nos hagan caer en obscurantismos, recubiertos de ciencia y progreso técnico, que en
el fondo encubren ideologías de las cuales, cuando menos,
habrá que saber sus fundamentos e intereses, así como su
validación y criterios.
De aquí que no estará de más seguir en la línea que ya en el
nº 0 de la Revista de la AEN nos proponía su entonces director M. Desviat: «No hay un saber. Hay saberes parciales,
andamiajes conceptuales que nos permiten aproximaciones
al conocimiento de las cosas... Una multiplicidad de determinaciones dan cuenta del hecho psíquico, del sufrimiento
psicológico y del entramado social que constituye en cada
época las Instituciones de la Salud Mental...» No es un
eclecticismo... De ahí la necesidad de un espacio, de unas
páginas abiertas al debate, a la producción teórica, a la reflexión sobre la práctica...» (36)
Gestión económica en los servicios sanitarios y en salud
mental
Si hasta ahora hemos dado cuenta de cómo los paradigmas
ideológicos se reproducen y plasman en la visión de la
enfermedad mental, veamos qué modelos económicos
dominantes se van a reflejar en la gestión económica de
los servicios sanitarios, que podemos resumirlo en:
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
117
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
- Un modelo economicista, mercantilista y privatizador.
- Política de recortes y control de la distribución y reparto, pero no de las fuentes de producción, ni de los beneficios y ganancias concertadas (industria farmacéutica y
química y de aparatos; servicios concertados,...)
- En síntesis, retomando la exposición que el prof. Álvarez Corbacho (37) hizo del modelo económico de la gestión sanitaria en Galicia que,–con matices y variantes y
salvo excepciones–, podemos hacerlo extensible, como
línea dominante, al resto del estado, lo resumimos en:
«…a) austeridad retributiva y precariedad laboral (contratos temporales; salarios que aumentan por debajo de la
inflación); b) creciente externalización de servicios (gestionados por empresas y hospitales privados, –flagrante
es el caso de la Comunidad de Madrid, añado yo–) c)
financiación insuficiente (gasto sanitario no contabilizado; gasto farmacéutico desbocado ...); d) notables incumplimientos normativos y débil control interno... El resultado final es obvio: deterioro creciente del sector público...»
«Todo ello se refleja, por poner un ejemplo en el gasto del
presupuesto del periodo 1996-2002 en Galicia donde el
gasto en farmacia fue del 14,4%... Mientras los trabajadores
de la S.S. que son el principal activo del sistema, apenas
mantienen el poder adquisitivo y están sometidos a fuertes
procesos de precarización y externalización de servicios
(conciertos privados...), aumentan por el contrario el beneficio que reciben la industria farmacéutica y otras empresas
ligadas al presupuesto (mantenimiento, vigilancia, constructoras, concertados, etc)»...
Estas líneas ideológicas económicas, se van a reflejar en los
modelos de gestión en psiquiatría como:
- Recortes de las partidas y de las necesidades.
- Fragmentación y desmantelamiento de recursos y dispositivos.
- Recortes de asignaciones y provisiones.
- Incumplimiento de los planes y decretos. El principal y
más sangrante, es el vaciar y no llevar a efecto sus pro-
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
pios programas y leyes, como ocurrió con la propia reforma psiquiátrica y los planes de salud mental de ciertas
CC. AA.
- Eliminación de todo tipo de evaluaciones que no sean
meramente cuantitativas y de rentabilidad para el sistema
burocrático (véanse las cifras y baremos del funcionamiento de las unidades y centros de salud mental y de los
servicios asistenciales, donde se valoran los registros de
casos nuevos, revisiones, etc., sin tener en cuenta ni recoger criterios cualitativos, actuaciones comunitarias, tipos
de intervención, articulación con la atención primaria,
etc.).
En resumen: de las neurociencias en lo técnico, al economicismo en la gestión, basadas las primeras en un positivismo ramplón y en los modelos antes expuestos y el economicismo, en los principios de la economía de mercado y ultraliberal (despreciando incluso modelos propios del mismo
capitalismo), se nos intenta vender todo ello como única,
objetiva y posible ciencia de la salud mental, de la gestión y
de la economía.
Todo apunta, de un lado, al borramiento del sujeto y a la uniformización de las formas de satisfacción y de goce (E. Laurent) (38), de otro, a instrumentalizar la razón, dando cuenta de que no hay más ideología que la dominante, es decir,
la aparente racionalización técnica del operativismo, pragmatismo y lo obvio, acusando de especulación y despreciando todo lo que no sea rentabilidad inmediata y utilidad
práctica, por ejemplo, –el furor sanandi– en lo sanitario. Utilidad, eficacia y rentabilidad –y aquí está el solapamiento–
que vienen previamente marcados y dados por los intereses
de quienes miden esos parámetros y los imponen como
dominantes y a su servicio.
Un cierto fundamentalismo científico, de forma inquisitorial, blandiendo y haciendo patrimonio suyo el saber y lo
científico, intenta dictar sus criterios excluyentes e interesados, en la dirección de imponer un pensamiento único y su
poder.
Permítaseme terminar con un apunte: subyace y peligra en
todo ello, la libertad de pensamiento, el derecho a la diversidad y al debate ideológico y científico serio y sin cortapisas ni mediaciones bastardas.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
119
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
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9. De la Mata, I. , Ortiz Lobo, A. op. Cit. Pág 47
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11. Enzensberger, H.M. Perspectivas de guerra civil,
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12. Cruz, M. Hacerse cargo, Barcelona. Paidos 1999; 36.
13. Sarater F. citado por Gonzalez, O. en «Archipiélago
2007», Nº 76; pág.53.
14. Vidal Beneyto. El País 8-3-08.
15. De la Mata I, Ortiz Lobo A. op. Cit. Pág. 47.
120
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
16. De la Mata I, Ortiz Lobo A.: Op. Cit; 47.
17. De la Mata I, op. Cit. Pág. 48-49.
18. Virilio, P. El País 12-XI-1994.
19. Avendaño C. «Neurociencia, neurología y Psiquiatría:
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20. Tizón J.L. «¿Por qué neurociencias y no
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27. Menéndez, F. «Interdisciplinariedad y
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XVIII, 65; 145-150.
28. Vallejo Ruiloba, J. «Rev. Neurología 2007», 45 (12):
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29. Castilla del Pino, C. «Rev. A.E.N». 2007; XXVII, 99:
114-115.
30. Habermas, J. Ciencia y Técnica como ideología.
Madrid. Ed. Tecnos 1992, pág. 27
31. Kandel, E. «Biology and the future of psycoanálisis:
Anew intellectual frame work for psychiatry revisted Am».
J. of Psychiatric 1999, 156; 505-524.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
121
Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de la
psicopatología
32. Paniagua, C. «Convergencias actuales entre
neurociencias y psicoanalisis». Ars Medica 2004, 41; 194211.
33. Lamas, S. «Siso Saúde» 2004, 41; 147-154
34. Diez, A. Editorial «Rev. AEN» 2000, XX, 76; 3-4
35. Castilla del Pino C. «Epistemología de la psico (pato)
logía: la conducta relación sujeto/objeto». En Desviat M.
(Coordinador) Epistemología y practica psiquiátrica.
Madrid. Asoc. Esp. de Neuropsiquiatría. 1990
36. Desviat, M. «Rev. AEN» 1981; O; 3-4.
37. Álvarez Corbacho, X. «La Voz de Galicia» 6-7-2004 y
20-7-2004
38. Laurent, E. La felicidad o la causa del goce. VI
Jornadas de la E.L.P. Madrid-10-11 Nov. 2007
Mayo 2008
Mi agradecimiento a Sara Velasco por su ayuda para la
mecanización de este texto.
122
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva:
Estudio de 32 casos y su seguimiento
a 12 meses
Topiramate in addictive pathologyt: An study with 32
patients and their evolution in 12 months
Autor
Carlos José Pino Serrano
Médico Psiquiatra - Jefe de Sección. Servicio de
Drogodependencias de Pontevedra (Subdirección Xeral de
Saúde Mental e Drogodependencias. SERGAS. Xunta de
Galicia). Plaza de Valentín García Escudero, nº 1- bajo.
36002 Pontevedra.
[email protected]
Resumen
Realizamos un estudio observacional, prospectivo, de
cohorte única, con 32 pacientes en régimen ambulatorio (31
toxicómanos y una mujer bulímica con trastorno límite de
la personalidad) empleando topiramato en su tratamiento. El
seguimiento fue realizado durante 12 meses, con controles
basales, al 2º, 4º y 12º mes del estudio. Se recogieron datos
de retención en tratamiento, mejoría clínica, impulsividad,
craving, urinocontroles, peso, efectos adversos y medicación concomitante utilizada, aparte de las variables sociodemográficas y clínicas de la muestra.
La titulación de dosis de topiramato se realizó en escalada
rápida (llegando a 400 mg/d., al 6º día) sin que ello condujese a mayores efectos colaterales que los relatados en otros
estudios. La dosis media al final del estudio fue de 294,12 ±
157 mg (rango: 50-600 mg).
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Concluimos que el empleo de topiramato fue muy útil en la
reducción del craving y de la impulsividad, y como consecuencia en la adquisición y mantenimiento de la abstinencia
a drogas de abuso, medida mediante urinocontroles. No se
registraron efectos colaterales graves que obligasen a la retirada del tratamiento ni a la adopción de medidas excepcionales. La evolución de los pacientes experimentó una franca
mejoría que se mantuvo a lo largo del tiempo de estudio, y
la retención al final de éste (12º mes) fue alta (59% del
total).
Se hacen precisos estudios controlados, con muestras mayores y a largo plazo, que corroboren estos resultados. No obstante, los resultados de nuestro estudio - con significaciones
estadísticas tan altas en las variables analizadas y en un
plazo largo de tiempo (12 meses) - tienen relevancia clínica y permiten afirmar la utilidad y seguridad del topiramato
en la práctica médica ordinaria.
Palabras clave
Topiramato. Craving. Impulsividad. Abstinencia de sustancias psicoactivas.
Summary
We carried out a prospective observational unique cohort, study with 32
ambulatory patients (31 drug addicts and a bulimic woman with a severe
personality disorder) using topiramate in their treatment. The follow-up
was done during twelve months, with basal tests, in the second, fourth
and twelfth months of the study. We registered the following data:
treatment retention, medical improvement, impulsiveness, craving, urine
tests, weight, adverse effects and use of concomitant medication, apart
from the sociodemographic and medical variables of the sample.
Rapid topiramate dose adjustments was done (reaching 400 mg/d in the
6th day) with no further collateral effects compared with those observed
in other studies. The average dose at the end of the study was
294.12±157 mg (range 50-600 mg).
We concluded that topiramate was very useful in the reduction of the
craving and the impulsiveness and, as a consequence, in the acquisition
and maintenance of the abstinence of abuse drugs, measured by means
of urine tests. We did not register severe adverse effects that could have
made it necessary to stop the treatment or to adopt exceptional measures.
The evolution of the patients showed a great improvement that was
maintained along the time of the study, and the retention at the end (12th
month) was high (59% of the total).
124
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
It is necessary to carry out controlled studies with bigger samples and in
the long term, in order to confirm these results. However, the results of
our study –with so high statistic significances in the analysed variables
and in a quite long period (12 months)- have medical relevance and
allow us to state the usefulness and safety of topiramate in the ordinary
medical practice.
Key words
Topiramate. Craving. Impulsiveness. Abstinence of psychoactive
substances.
Introducción
Topiramato –derivado de sulfamato fructopiranosa– es un
fármaco anticomicial con múltiple mecanismo de acción (1)
y utilizado en diversas patologías psiquiátricas donde la
impulsividad juega un papel predominante (2), como en la
dependencia de sustancias psicoactivas(3), cocaínica (4,5),
alcohólica (6,7), trastornos por atracón (8) o bulimia (9).
Diversos estudios han demostrado su efectividad en el
campo de las conductas adictivas, donde al disminuir el
craving y la impulsividad, se observa también una disminución en la frecuencia y cantidad de drogas consumidas
(10,11).
El fármaco, cuyo mecanismo de acción combina los de la
carbamacepina y valproato, aumenta la actividad gabaérgica
a través del receptor GABA-A en un locus no benzodiacepínico, bloquea de forma selectiva los receptores del glutamato/kainato AMPA, bloquea los canales de Na+ y Ca++
dependientes del voltaje e inhibe débilmente la anhidrasa
carbónica. Así, el incremento de la recaptación de GABA en
diversas localizaciones cerebrales y el bloqueo sobre la
transmisión glutamatérgica que produce el fármaco, lo harían útil en el control del craving en pacientes drogodependientes.
Describimos nuestra propia experiencia con 32 pacientes,
tratados ambulatoriamente en una Unidad de Conductas
Adictivas.
Objetivos
Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la efectividad del topiramato, a corto y largo plazo, en pacientes con
conductas adictivas tratados ambulatoriamente en condicio-
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
nes clínicas habituales, y que no hubiesen recibido el fármaco con anterioridad. Así mismo, nos propusimos estudiar la
tasa de retención de los pacientes tratados y evaluar la seguridad y tolerabilidad del fármaco.
Metodología
Se trata de un estudio observacional, prospectivo, de cohorte única, con un período de seguimiento de 12 meses.
Se reclutaron 48 pacientes de los cuales 32 aceptaron participar en el estudio y cumplían los requisitos exigidos para
ello.
Se incluyeron en el estudio 31 pacientes consumidores de
drogas en activo (alcohol y otras sustancias), así como una
paciente afectada de bulimia y trastorno de inestabilidad
emocional de la personalidad de tipo límite.
Los criterios de inclusión fueron: presentar dependencia de
la sustancia o sustancias objeto de tratamiento y aceptar participar en el estudio. Los diagnósticos fueron establecidos
siguiendo criterios CIE 10ª de la O.M.S.
Como criterios de exclusión se establecieron los siguientes:
gestación, lactancia o puerperio, patología orgánica grave,
antecedentes de litiasis renal, haber sido previamente tratado con topiramato y negativa a participar en el estudio.
Además de los datos sociodemográficos y clínicos de los
pacientes, se evaluaron el peso, craving (mediante la escala
analógica visual), impulsividad (escala de Barratt), urinocontroles (enzimoinmunoanálisis), medicación concomitante empleada y dosis de topiramato utilizada, antes de iniciado el estudio, y a los 2, 4 y 12 meses. Así mismo, se registraron los efectos adversos y evolución de los pacientes a los
2, 4 y 12 meses y los parámetros de laboratorio, en situación
basal y a los 4 meses. La retención en tratamiento se evaluó
al 2º, 4º, 6º y 12º mes de iniciado el estudio.
Los pacientes fueron evaluados a los 7 días de iniciado el
tratamiento, para ajuste de la dosis de topiramato, en los
casos precisos. Al tratarse de un estudio observacional, se
efectuaron otras consultas de revisión cuando se estimó conveniente, y al 6º mes con el único objetivo de corroborar su
permanencia o no en tratamiento.
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Titulación de dosis:
La titulación del topiramato empleada fue de 100 a 400
mg/d., en pauta de 6 días; así los pacientes recibieron 100
mg. nocturnos el 1º día, 200 mg, el 2º día; 250 mg, el 3º, 300
mg, el 4º, 350 mg, el 5º y 400 mg, el 6º día, procediéndose,
como ya hemos señalado, al ajuste posológico en el 7º día
cuando fue preciso.
Al final de la pauta de inducción la dosis media empleada de
topiramato fue de 370 ± 114 mg (rango: 150-600 mg), al 2º
mes de 358 ± 131 mg (rango: 150-600 mg) al 4º mes de 356
± 158 mg (rango: 100-600 mg), y al final del estudio de 294
± 157 mg (rango: 50-600 mg), lo que no indica diferencia
estadísticamente significativa alguna.
Si bien esta no es la pauta habitual descrita para el fármaco,
existen estudios en medio hospitalario y sin titulación previa, en los que se alcanzan dosis medias de más de 150 mg,
en una semana (12) o en medio ambulatorio llegando a
administrar como dosis media más de 200 mg al 1º mes (13)
ó 300 mg/d., en el 2º mes en el tratamiento de la dependencia alcohólica.(6) Nuestra conclusión, en la misma línea que
otros autores(12 ), es que el topiramato a dosis altas es generalmente bien tolerado, pudiendo muchos pacientes dependientes de sustancias presentar un estado de neuroadaptación receptorial que los haría más tolerables –e incluso les
requeriría– dosis más altas del fármaco.
Como medidas principales de efectividad se tomaron la tasa
de retención, el craving, la escala de impulsividad de Barratt
y la detección de tóxicos en orina. Como parámetros secundarios se emplearon la evolución del paciente y el número
de pacientes que presentaron o refirieron efectos adversos.
El análisis estadístico de los datos, se realizó empleando
métodos paramétricos (t-Student y no paramétricos (T de
Wilcoxon), para las variables estudiadas, exceptuando los
urinocontroles y el número de pacientes con efectos adversos, para cuya evaluación se utilizó la prueba c2, con la
corrección de Yates en los casos precisos o prueba exacta de
Fisher cuando fue necesaria.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Resultados
En la tabla I se describen las características sociodemográficas de la muestra, mientras la tabla II muestra las características clínicas de la misma.
Como puede observarse el perfil de los pacientes del estudio
se corresponde con el de un varón, soltero, de una edad
media de 30 años, con estudios secundarios, que vive con su
familia de origen, serológicamente negativo para VHB,
VHC y VIH, que presenta otro diagnóstico psiquiátrico además del de consumo de sustancias psicoactivas, consumidor
mayoritario de cocaína y/o alcohol, consumidor de 2 sustancias de abuso, con diagnóstico más frecuente de Dependencia de cocaína (F14.2; CIE 10ª), siendo la impulsividad el
síntoma más llamativo y sin antecedentes de internamientos
psiquiátricos.
20 pacientes (62,5%) presentaban un diagnóstico psiquiátrico adicional, aparte del de consumo de sustancias, siendo los
trastornos de la personalidad los más prevalentes, y 8
pacientes (25%) habían tenido ingresos psiquiátricos previos.
La droga mayoritariamente consumida fue la cocaína con 22
usuarios (69%), seguida por el alcohol con 19 (59%) y la
cannabis con 10 (31%). 23 pacientes (72%) consumían dos
o más sustancias mientras 8 pacientes usaban una sola droga
(25%). Una paciente (3%) no era consumidora y estaba
diagnosticada de bulimia y trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.
La sintomatología predominante fue la impulsividad con 23
pacientes (72%) seguida de la inestabilidad emocional con 5
casos (16%).
21 pacientes (65%) eran negativos frente al virus B y C de
la hepatitis y al VIH, mientras que 7 (22%) presentaron
algún marcador positivo (VHB: 5; VHC: 3; VIH: 2). 4
pacientes (13%) no realizaron la analítica, por lo que desconocemos su situación serológica.
128
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Retención en tratamiento
No hubo pérdidas en el estudio hasta transcurrido el 2º mes,
a partir del cual 5 pacientes abandonaron el tratamiento y 2
no pudieron ser seguidos personalmente por el autor del
estudio, llegando en consecuencia al 4º mes 25 pacientes
(78%). Después del 4º mes, se produjo 1 abandono de tratamiento y 1 traslado de residencia, llegando en consecuencia
23 pacientes (72%) al 6º mes del estudio. Finalmente, y tras
4 abandonos a partir del 6º mes, concluyeron el estudio llegando al 12º mes de tratamiento, 19 pacientes del total
(59%). El tiempo medio de retención en tratamiento fue de
8,94 ± 4,21 meses.
Destacar que la retención en tratamiento incluso podría estar
subestimada, debido a los pacientes que no pudieron ser
seguidos por el investigador (2 a partir del 2º mes) y el que
se trasladó de lugar de residencia (1 a partir del 4º mes), lo
que hace que desconozcamos la evolución final de estos 3
pacientes y, en consecuencia, su permanencia o no en tratamiento.
Craving
Evaluado mediante la escala analógica visual (0-10 puntos),
se observó una reducción significativa del mismo (p <
0,000...), al 2º, 4º y 12º mes del estudio, respecto de la situación basal.
Impulsividad
Se evaluó la misma empleando la escala de Barratt, que
consta de 30 items, valorables cada uno como 0, 1, 3 ó 4, por
lo que la puntuación máxima es de 120. Consta de 3 subescalas (cognitiva, motora y no planeada, con 8, 10 y 12 items,
respectivamente, valorables hasta un máximo de 32, 40 y 48
puntos cada una).
Dicha escala, instrumento de evaluación de la impulsividad
muy utilizado en los últimos tiempos, ha mostrado la consistencia interna de sus medidas y su utilidad tanto en poblaciones clínicas como generales (14) .
Al 2º, 4º y 12º mes, se observó una reducción estadísticamente significativa respecto de los valores iniciales (p <
0,000..., p < 0,000... y p < 0,02, respectivamente).
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
129
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
La subescala cognitiva mostró una reducción estadísticamente significativa al 2º y 4º mes (p < 0,002 y p < 0,04, respectivamente), respecto de los valores basales, si bien no
hubo diferencia significativa entre los valores medios hallados al 12º mes y la situación basal.
La subescala motora, es la que muestra una reducción más
drástica, con significación estadística al 2º, 4º y 12º mes, respecto de los valores iniciales (p < 0,000..., p < 0,000... y p <
0,02, respectivamente).
La subescala no planeada, también muestra una reducción
estadísticamente significativa al 2º y 4º mes, respecto de los
valores basales (p < 0,000... y p < 0,001, respectivamente),
si bien no hubo diferencia significativa (aunque tendiendo a
la significación: p < 0,06) entre los valores medios hallados
al 12º mes y la situación basal.
Urinocontroles
La detección de tóxicos en orina (mediante enzimoinmunoanálisis) con anterioridad al inicio de tratamiento, fue positiva para 29 de los 31 consumidores. Al 2º mes de iniciado
el tratamiento, 26 pacientes estaban abstinentes, 3 habían
reducido la cantidad y frecuencia de consumo y 2 seguían
con toxicomanía activa (p < 0,000..., respecto de la situación
basal). Al 4º mes, 20 pacientes permanecían abstinentes, 2
redujeron la frecuencia y cantidad de consumo y otros 2
seguían consumiendo drogas (p < 0,000..., respecto de la
basal). Al final del estudio (12º mes de tratamiento), 13
pacientes permanecían abstinentes de drogas, 4 habían reducido la frecuencia y cantidad de consumo y 1 seguía consumiendo drogas (p < 0,000..., respecto de la situación basal).
Los rangos, medias y desviaciones estándar, así como el
nivel de significación estadístico del craving, escalas y
subescalas de impulsividad y dosis de topiramato, junto con
los resultados y nivel de significación de los urinocontroles,
se muestran en la tabla III.
Evolución de los pacientes
Se evaluó mediante la subescala GI (Global improvement)
de la CGI (Clinical Global Impressions Scale). Dicha subescala se puntúa de 1 (muy mejorado) a 7 (muy empeorado),
130
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
pasando por 4 (sin cambios). A efectos del estudio agrupamos a los pacientes «muy o bastante» mejorados (puntuaciones de 1 ó 2) y a los «ligeramente mejorados» o «sin cambios» (puntuaciones 3 ó 4). Al 2º mes de tratamiento 20
pacientes se hallaban «mucho mejor» que a nivel basal, 9
«bastante mejor», 2 «ligeramente mejor» y 1 permanecía
«igual», lo que supone que 29 pacientes del total (91%) se
hallaban «muy o bastantes» mejorados. Al 4º mes, 19
pacientes se hallaban «mucho mejor», 5 «bastante mejor» y
1 «ligeramente mejor», lo que indica que 24 de los 25
pacientes (96%) estaban «mucho o bastante mejor» que
antes de iniciado el tratamiento. Finalmente, en el 12º mes
14 pacientes se encontraban «mucho mejor», 2 «bastante
mejor» y 3 «ligeramente mejor», lo que supone que 16 de 19
pacientes (84%) se hallaban «mucho o bastante mejor».
Variaciones ponderales
Se apreció una pérdida media de 1,43 Kg. de peso en el 2º
mes, 1,21 Kg. en el 4º mes y 2,91 Kg. al final del estudio, lo
que representa una diferencia estadísticamente significativa
al 2º y 4º mes (p < 0,01 y p < 0,006), respecto de los valores
basales, pero no al 12º mes.
Destacar que la única mujer bulímica experimentó una pérdida ponderal de 14 Kg. (de 102 a 88 kg), al 2º mes de tratamiento. Otra paciente drogodependiente perdió 8,5 Kg y
12,5 Kg al 2º y 12º mes del estudio respecto del peso basal
(de 101,5 a 93 y 89 Kg, respectivamente)
Medicación concomitante
Antes de ser incluidos en estudio 2 pacientes estaban sin
medicación alguna, al 2º mes 3 pacientes recibían sólo topiramato como medicación y en el 4º y 12º mes, sólo 1 paciente se hallaba tomando topiramato como medicación única.
Los fármacos más utilizados, aparte del topiramato, fueron
los antidepresivos, seguidos de las benzodiacepinas y los
neurolépticos.
La tabla IV muestra la evolución, peso y medicación concomitante de los pacientes.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
131
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Como dato interesante destacar que de 9 pacientes que estaban tomando benzodiacepinas a principio del tratamiento, 4
consiguieron abandonarlas al final del estudio (44%).
Efectos adversos registrados
A lo largo del tratamiento no se observó en ningún paciente
efecto adverso grave alguno que obligase a la interrupción
del tratamiento o a la aplicación de medidas excepcionales.
Al 2º mes de tratamiento, 20 pacientes presentaban o referían algún efecto adverso (62,5%), mientras 12 se hallaban
libres de ellos (37,5%). De los que presentaron efectos
adversos, 10 (31,25%) fueron leves y la otra mitad (31,25%)
moderados. En este 2º mes se registraron 29 efectos adversos leves (siendo las parestesias y mareos los más frecuentes, con 5 casos cada uno) y 13 moderados (siendo las parestesias las más comunes, con 4 casos).
Al 4º mes, 10 pacientes (40%) presentaban o referían algún
efecto adverso, mientras 15 (60%) estaban libres de ellos.
De los que presentaron efectos adversos, 8 (32%) fueron
leves y tan sólo 2 (8%) moderados. En este 4º mes se registraron 15 efectos adversos leves (siendo los mareos y la
somnolencia los más comunes, con 4 y 3 casos, respectivamente) y 2 moderados (1 caso de parestesias y otro de anafrodisia).
Al final del estudio (12º mes), 2 pacientes referían o presentaban algún efecto adverso, todos de carácter leve, (11%),
mientras que 17 se hallaban libres de ellos (89%), lo que
supone una diferencia estadísticamente significativa, respecto de la situación basal. En este 12º mes, se registraron 3
efectos adversos leves (2 somnolencia y 1 amnesia) y ninguno moderado.
Las parestesias, los mareos y la somnolencia fueron los efectos adversos más frecuentes al igual que en otros estudios
(3), si bien incluso en menor proporción que lo referido en
alguno de ellos (6,8), debiendo añadir que éstos fueron minimizándose a lo largo del tiempo y con independencia de la
dosis de topiramato empleada. Destacar que los efectos
adversos moderados disminuyeron del 31,25% al 2º mes al
8% al 4º mes, no presentándose ninguno al final del estudio,
y que los de carácter leve presentes en un 31,25% de pacien-
132
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
tes al 2º mes, se redujeron a 3 casos (11%) al final del estudio. Por todo lo anterior expuesto, los efectos adversos los
debemos considerar más bien como fenómenos de entrada.
La tabla V muestra el número de pacientes con efectos
adversos y la intensidad de los mismos, a lo largo del período de seguimiento. En la tabla VI se recogen cada uno de los
efectos adversos observados o referidos a lo largo del tiempo de estudio.
Laboratorio
Se analizaron el V.C.M., leucocitos, transaminasas (GOT,
GPT y GGT) y K+ antes de la inclusión de los pacientes en
el estudio y al 4º mes de iniciado el tratamiento, sin que
hallaran diferencias estadísticamente significativas entre los
valores obtenidos en ambos períodos de tiempo, con la
excepción del V.C.M., que al 4º mes, experimentó una
reducción estadísticamente significativa respecto de los
valores basales (p < 0,03). Se observó una importante reducción de los valores de la GGT al 4º mes respecto del valor
basal, pero sin alcanzar significación estadística (p < 0,07).
No volvieron a repetirse las determinaciones analíticas posteriormente al 4º mes.
Los rangos, medias y significación estadística de los parámetros de laboratorio estudiado, se reflejan en la tabla VII.
Conclusiones
Topiramato resultó eficaz en la disminución del craving y de
la impulsividad en consumidores de distintas sustancias psicoactivas, y como consecuencia de ello en la disminución o
cese del consumo, mejorando por tanto la evolución de los
pacientes.
Señalar que la impulsividad (medida por la escala de
Barratt) se redujo significativamente a partir del 2º mes de
tratamiento, manteniéndose esta reducción al 4º mes y al
final del estudio. Lo mismo aconteció con las 3 subescalas
de impulsividad (cognitiva, motora y no planeada), en el 2º
y 4º mes del estudio , y con la subescala motora en el 2º, 4º
y 12º mes, siendo ésta última la que experimentó una mayor
reducción estadísticamente significativa.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
133
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
La tasa de retención en tratamiento fue alta al 4º, 6º mes y al
final del estudio (12º mes), de 78%, 72% y 59%, respectivamente, pudiendo estar ésta incluso subestimada por el hecho
de que a partir del 2º mes no fue posible seguir personalmente la evolución de 2 pacientes de la muestra, y a partir
del 4º mes un paciente se trasladó de lugar de residencia, con
lo que desconocemos la evolución de estos 3 pacientes y en
consecuencia su permanencia o no en tratamiento.
La evolución experimentada por los pacientes fue más que
satisfactoria, destacando el hecho de que 4 de 9 pacientes
(44%), consiguieron abandonar el consumo de benzodiacepinas que inicialmente presentaban.
La eficacia del fármaco se mantuvo durante todo el tiempo
de estudio (12 meses), no observándose efectos colaterales
graves que obligasen a la suspensión del mismo. Destacar
así mismo, que los efectos adversos observados fueron disminuyendo significativamente a lo largo del tiempo, por lo
que podemos considerarlos más bien, como fenómenos de
entrada. Las parestesias, mareo y somnolencia fueron los
acontecimientos adversos más frecuentemente observados o
referidos por los pacientes.
Por otra parte no se observaron alteraciones analíticas significativas durante el tratamiento (leucocitos, transaminasas y
K+), si bien se produjo una reducción significativa del
V.C.M. al 4º mes (p < 0,03) y de la G.G.T., aunque sin alcanzar significación estadística (p < 0,07), lo que indica abstinencia alcohólica.
Se observó una reducción ponderal, estadísticamente significativa, al 2º y 4º mes del estudio, respecto de los valores
medios basales (p < 0,01 y p < 0,006, respectivamente), lo
cual es un efecto esperable del fármaco.
Como todo estudio de estas características posee 2 limitaciones fundamentales, además de lo reducido de la muestra:
la falta de grupo control y el empleo de medicación concomitante que pudiese parcialmente enmascarar los resultados,
si bien esta ya la tomaban los pacientes con anterioridad a su
inclusión en el estudio.
Podemos concluir, según los resultados de nuestro estudio,
que topiramato es un fármaco que ha mostrado una eviden-
134
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
te efectividad en el tratamiento de las adicciones y en el
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136
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Tabla 1
Características sociodemográficas
Edad media
Varones
Mujeres
30,28 ± 9,21 años
30,7 ± 9,5 años
29,4 ± 8,97 años
Nº pacientes
Mediana: 30 años
Mediana: 30,5 años
Mediana: 27 años
% del total
Sexo
Varones
Mujeres
22
10
69%
31%
Solteros
Casados
Separados
19
7
6
59%
22%
19%
Sí
No
16
16
50%
50%
Convivencia
Familia nuclear
Familia de origen
Con amigos
Solos
Semirresidencial
10
13
2
4
3
31%
41%
6%
13%
9%
Situación laboral
Activos
Parados
15
17
47%
53%
Nivel académico
E. primaria
E. secundaria
Universitarios
No consta
12
17
1
2
38%
53%
3%
6%
Estado civil
Descendencia
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
137
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Tabla 2
Nº de pacientes
% del total
Sí
No
20
12
62,50%
37,50%
Sí
No
8
24
25,00%
75,00%
Cocaína
Alcohol
Cannabis
Opiáceos
Benzodiacepinas
22
19
10
9
2
68,75%
59,38%
31,25%
28,13%
6,25%
Cantidad de drogas usadas (n=31)
1 droga
2 drogas
3 ó más drogas
8
16
7
26%
51%
23%
Sintomatología prredominante
Impulsividad
Inestabilidad emocional
Agresividad
Atracón
25
5
3
1
72%
16%
9%
3%
Serología VHB, VHC y VIH (**)
Negativa
Positiva
Ignorada
21
7
4
66%
22%
12%
Diagnóstico psiquiátrico (*)
Ingresos psiquiátricos previos
Drogas consumidas
Características clínicas
(*) 8 pacientes con trastornos de la personalidad (40%), 3 con trastornos
de ansiedad (15%), 2 con trastorno bipolar (10%), 2 con trastornos
depresivos (10%) y 5 (25%), con otros diagnósticos ( psicosis cocaínica,
T.D.A.H., bulimia, ludopatía y trastorno de la vinculación).
(**) La serología se consideró negativa cuando lo fue a los 3 marcadores, y positiva cuando lo fue a alguno de ellos: VHB+: 5 ; VHC+: 3 ;
138
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
VIH+ : 2.
Tabla 3
Rango
Media
P
0 - 10
0 - 10
0-6
0-8
7,34 ± 2,25
2,53 ±2,78
2,28 ±2,19
2,53 ±2,67
P = 0,000…
P = 0,000…
P = 0,000…
37 - 102
19 - 102
10 - 75
37 - 79
64,94 ±15,79
49,16 ±16,81
47,88 ±15,27
55,29 ±11,00
P = 0,000...
P = 0,000...
P = 0,02
9 - 27
5 - 27
4 - 26
9 - 21
17,91± 5,02
15,06 ±5,48
15,36 ±5,08
16,41 ±3,52
P = 0,002
P = 0,04
P = N.S.
10 - 38
1 - 35
2 - 26
7 - 31
21,88 ±6,79
15,13 ±7,56
13,96 ±5,82
16,76 ±6,67
P = 0,000...
P = 0,000…
P = 0,02
13 - 46
3 - 40
4 - 31
14 - 30
25,16 ±7,25
18,97 ±7,11
P = 0,000...
18,56 ±7,51
P = 0,001
22,12 ±4,73 P = N.S. (0,06)
Craving (0-10)
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
Escala de Barratt (0-120)
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
Subescala cognitiva (0-32)
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
Subescala motora (0-40)
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
Subescala no planeada (0-48)
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
Urinocontroles (n=31)
Basal
Positivos
Negativos
2º mes
Positivos
Negativos
Descenso consumo
4º mes
Positivos
Negativos
Descenso consumo
12º mes
Positivos
Negativos
Descenso consumo
29
2
94%
6%
2
26
3
6%
84%
10%
P = 0,000…
2
20
2
8%
84%
8%
P = 0,000…
1
13
4
6%
72%
22%
P = 0,000…
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
139
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Variables principales
Tabla IV
Rango
Media
P
Posología de topiramato
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
150 - 600 mg.
150 - 600 mg
100 - 600 mg.
50 - 600 mg.
370,31 ± 114,20
357,81 ± 131,44
356,00 ± 158,32
294,12 ± 157,00
P = N.S.
P = N.S.
P = N.S.
Evolución
Nº pacientes
% del subtotal
29
3
91%
9%
24
1
96%
4%
16
3
84%
16%
Rango
47 – 102
49 – 93
48 – 95
46 – 89
Basal
2
16
9
6
7
2
3
5
Media
69,49 ± 13,54
68,06 ± 11,77
68,28 ± 13,19
66,58 ± 10,77
2º mes
3
18
7
4
7
2
2
5
2º mes
Mucho o bastante mejor
Ligeramente mejor o igual
4º mes (n=25)
Mucho o bastante mejor
Ligeramente mejor o igual
12º mes (n=19)
Mucho o bastante mejor
Ligeramente mejor o igual
Peso
Basal
2º mes
4º mes
12º mes
Medicación comcomitante
Ninguna
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Neurolépticos
Metadona
Naltrexona
Interdictores alcohol
Otras medicaciones
140
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pérdida
P
1,43 Kg. P = 0,01
1,21 Kg. P= 0,006
2,91 Kg. P = N.S.
4º mes
12º mes
1
1
12
6
5
3
4
3
5
5
2
0
3
4
3
2
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Evolución, peso y medicación concomitante
Tabla V
2º mes
Nº pacientes
Ningún efecto adverso
Algún efecto adverso
P
12 (37,5%)
20 (*) (62,5%)
N.S.
4º mes
12º mes
15 (60%)
17 (89%)
10 (**) (40%) 2 (***) (11%)
N.S.
< 0,000…
Nº efectos adversos
Leves
Moderados
29
13
15
2
3
0
Efectos adversos
(*): 10 leves (31,25%) y 10 moderados (31,25%).
(**): 8 leves (32%) y 2 (8%) moderados.
(***): todos leves (11%).
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
141
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Tabla VI
Tipo de efectos adversos registrados
LEVES
MODERADOS
142
2º mes
4º mes
12º mes
5 parestesias
5 mareos
4 somnolencia
3 astenia
3 visión anómala
2 anorexia
1 ansiedad
1 depresión
1 amnesia
1 concentración
1 dispepsia
1 gastralgias
1 diarrea
4 mareos
3 somnolencia
2 astenia
1 cefalea
1 anorexia
1 ansiedad
1 gastralgias
1 dispepsia
1 visión anómala
2 somnolencia
1 amnesia
4 parestesias
2 somnolencia
2 astenia
1 anorexia
1 ansiedad
1 depresión
1 mareo
1 cefalea
1 parestesias
1 anafrodisia
ninguno
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12
meses
Tabla VII
Tipo de efectos adversos registrados
V.C.M.
LEUCOC.
G.O.T.
G.P.T.
80-98 fl
4,5-11x10∆/mm∆
10-37 U/L
7-40 U/L
Rango
88,1 - 103,5
4.800 - 14.300
17 - 127
13 - 80
Media
94,89 ± 5,29 9.210 ± 3.406,35 34,2 ± 33,21 27,6 ± 21,31 47,5 ± 48,26 4,25 ± 0,33
v. ref.
G.G.T.(*)
K+
10-35 U/L 3,5-5 mEq/L
Basal
11 - 154
3,9 - 4,7
4º mes
Rango
84,4 - 98,1
5.300 - 10.500
13 - 30
Media
91,34 ± 4,55
8.150 ± 1.458,5
20 ± 5,23
0,03
N.S.
N.S.
P
8 - 38
11 - 45
3,7 - 4,6
19,1 ± 8,05 23,7 ± 11,44 4,05 ± 0,28
N.S. (0,09) N.S. (0,07)
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
N.S.
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Tratamiento de las alteraciones
metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
Treatment of the metabolic disturbances associated to
atypical antipsychotic therapy
Autores
M. T. Amboage Paz, *J. A. Díaz Peromingo.
Centro: Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario
Juan Canalejo. A Coruña. *Servicio de Medicina Interna.
Hospital da Barbanza. Riveira. A Coruña.
[email protected]
Resumen
Los pacientes psiquiátricos que reciben antipsicóticos atípicos tienen un riesgo cardiovascular más elevado que la
población general. Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico se encuentran detrás de este incremento del riesgo. En pacientes obesos el cambio en los hábitos
dietéticos y la reducción del sedentarismo junto a fármacos
reductores del peso corporal deberían tenerse en cuenta.
Cuando existen alteraciones glucídicas la metformina, otros
antidiabéticos orales o la insulina deber asociarse. En presencia de hipertrigliceridemia los fibratos ocupan un papel
preponderante y las estatinas, con o sin ezetimibe, en
pacientes con altos niveles de colesterol LDL.
Palabras clave
Antipsicóticos atípicos, obesidad, metabolismo lipídico,
metabolismo hidrocarbonado.
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
145
Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
Introducción
En los últimos años se ha incrementado de forma muy
importante el uso de fármacos antipsicóticos denominados
de segunda generación o atípicos que presentan como característica principal, en unión a su alta efectividad, la presencia de un menor número de efectos adversos, sobre todo, una
menor producción de alteraciones extrapiramidales. Paralelamente se ha visto que pacientes que recibían esta medicación de forma prolongada, presentaban una mayor prevalencia de alteraciones metabólicas que producían un incremento del riesgo vascular (1-2). En cuanto a las alteraciones
metabólicas asociadas al uso de los antipsicóticos atípicos,
estas se centran en los campos del metabolismo hidrocarbonado y de los lípidos. El tratamiento asociado en estos
pacientes, cuando no se puede retirar el fármaco que empeora el riesgo vascular, o cuando su retirada llevará a un
inadecuado control psiquiátrico, implica no solo al Médico
de Familia, sino también al Psiquiatra, Internista, Cardiólogo y Endocrinólogo como principales responsables de atender a estos pacientes en su vertiente psiquiátrica y metabólica. Por todo ello, si bien el tratamiento fundamental es el
habitual para estas alteraciones metabólicas, es cierto que
existen algunas peculiaridades que son también objeto del
presente trabajo en el que se revisan fundamentalmente las
medidas generales y de tratamiento de las alteraciones del
metabolismo glucídico y lipídico asociadas al uso de antipsicóticos atípicos.
Medidas generales
Siguiendo la máxima latina médico de primum non nocere,
el primer paso en el tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de antipsicóticos atípicos, debería ser
la suspensión del tratamiento si esto fuera posible. En el
caso de que no se pudiese suspender el tratamiento prescrito, se debería intentar cambiar éste por otro fármaco o fármacos con similar efectividad pero con un perfil de riesgo
metabólico menor. Dentro de las medidas generales terapéuticas, las opciones iniciales a tener en cuenta incluyen en un
primer lugar las intervenciones dietéticas en asociación a las
modificaciones en el estilo de vida. Es de particular importancia aumentar el ejercicio físico para disminuir la tasa de
sedentarismo que ya de por sí es más alta en la población
psiquiátrica que en la población general. Sin embargo, estas
146
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
aproximaciones terapéuticas no suelen tener una adecuada
adherencia a largo plazo ni en la población general, ni en los
enfermos psiquiátricos en particular, por lo que su efectividad se ve limitada de forma importante (3-5). El abandono
del hábito tabáquico debe también recomendarse dado su
alto impacto en el riesgo cardiovascular. Además, en ocasiones, la propia enfermedad mental contribuye de forma muy
significativa a esta falta de cumplimiento con las recomendaciones dietéticas y de cambios en el estilo de vida.
En cuanto a la obesidad que está asociada en algunos
pacientes psiquiátricos, el abordaje farmacológico se ha
ensayado con diversos fármacos con el fin de mejorar el
peso corporal. En este sentido, el orlistat, en pacientes obesos, con o sin diabetes mellitus tipo 2 se ha mostrado eficaz
en términos de reducción del peso corporal y a su vez mejoría de los niveles de lípidos y glucemia tanto basal como
hemoglobina glicosilada A1c. Estas reducciones en los niveles lipídicos y del metabolismo hidrocarbonado se relacionan de forma clara con la reducción ponderal y con una
menor resistencia a la insulina (6). Otros fármacos de reciente desarrollo y comercialización que reducen la obesidad de
predominio abdominal, la más aterogénica, actuando a nivel
de los receptores del sistema endocannabinoide, como el
rimonabant son también de gran utilidad en términos de
reducción del peso corporal, pero sus efectos adversos a
nivel psiquiátrico con exacerbación de la sintomatología
depresiva limita de forma muy importante su uso en pacientes con patología psiquiátrica (7,8).
Tratamiento de las alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado
En el apartado anterior hemos visto como algunos fármacos
que reducen el peso corporal también mejoran de forma
paralela los perfiles glucémico y lipídico sobre todo en presencia de diabetes mellitus tipo 2 asociada. Como tratamiento inicial de la diabetes mellitus en pacientes con obesidad asociada se usa de forma habitual la metformina. En
este sentido, la metformina disminuye también la resistencia
a la insulina y mejora la función endotelial en pacientes con
síndrome metabólico asociado por lo que su empleo en
pacientes psiquiátricos con obesidad y diabetes parece de
gran utilidad (9). Otro grupo farmacológico son las tiazolidindionas que también han demostrado su utilidad en la
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
147
Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
mejoría de los parámetros de resistencia insulínica en
pacientes obesos y además, tienen la capacidad de modificar
el metabolismo de los ácidos grasos mejorando su captación
hepática y flujo a dicho nivel (10). En el grupo de las tiazolidindionas, se han comercializado en nuestro país la rosiglitazona y pioglitazona. Ambas sustancias producen una
disminución en el espesor íntima-media de la pared vascular
que lleva aparejada una reducción del impacto aterosclerótico sobre las arterias corporales. Este efecto parece que no
está en relación directa con la reducción en el nivel de lípidos en el torrente sanguíneo (11). De forma paradójica, estos
fármacos pueden producir un incremento en el peso corporal que probablemente esté mediado por un aumento asociado en los niveles de colesterol LDL o ligado a lipoproteínas de baja densidad, el más aterogénico (12). En pacientes
con diabetes mellitus manifiesta dónde los fármacos orales
no son eficaces en términos de lograr objetivos de control, el
tratamiento con insulina debe considerarse para alcanzar un
adecuado control metabólico.
Tratamiento de las alteraciones del metabolismo
lipídico
En lo referente a las alteraciones lipídicas en los pacientes
que reciben antipsicóticos atípicos se puede encontrar todo
tipo de alteraciones. Sin embargo, es muy común la «típica
dislipemia diabética» que se caracteriza fundamentalmente
por hipretrigliceridemia y niveles bajos de HDL o asociado
a lipoproteínas de baja densidad.
En cuanto al tratamiento de la hipertrigliceridemia, el grupo
de fármacos encuadrados genéricamente en el término fibratos, se ha recomendado para su uso. Estos fármacos mejoran
no sólo las cifras de triglicéridos en ayunas sino también los
niveles postprandiales (13). Dentro de este grupo de medicamentos, el gemfibrozilo ha demostrado reducción de
eventos cardiovasculares secundarios en pacientes con
enfermedad coronaria ya establecida y bajos niveles de
colesterol HDL (14). Con respecto al bezafibrato se ha estudiado que la progresión de la aterosclerosis coronaria focal
puede disminuir en pacientes jóvenes tras haber sufrido un
infarto agudo de miocardio en pacientes que recibían bezafibrato versus placebo (15). Quizás, el hallazgo más relevante es que este efecto se alcanza reduciendo los niveles de
triglicéridos e incrementando los de colesterol HDL sin nin-
148
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
gún efecto asociado en los niveles de colesterol LDL. En
este sentido, en un subanálisis del estudio, los principales
efectos beneficiosos parecen ser mediados por un incremento en la fracción HDL3 y una reducción en el número total
de partículas que contienen apolipoproteína B (apoB) (16).
Paralelamente, el fenofibrato también se ha evidenciado de
utilidad en el tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia asociada a la presencia de síndrome metabólico
(17). En pacientes sin respuesta o con intolerancia a los
fibratos, se puede usar como alternativa la niacina que también disminuye los niveles de triglicéridos tanto en ayunas
como postprandiales (18). Sin embargo, no se trata de un
fármaco muy usado por sus efectos secundarios asociados,
en especial la diarrea (19). Una nueva formulación oral de
liberación lenta y dosis única diaria parece mejorar sus efectos beneficiosos al tiempo que minimiza los efectos tóxicos
mejorando la tolerabilidad pero no está disponible en todos
los países (20).
Cuando lo que predomina en el perfil lipídico es la hipercolesterolemia, fundamentalmente a expensas de colesterol
LDL, los fármacos más usados son las estatinas. Aunque
estas estatinas, o fármacos inhibidores de la síntesis del
colesterol bloqueando la enzima hidroximetilglutaril Coenzima A reductasa (HMGCoA) reducen predominantemente
los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y también reducen los niveles de triglicéridos tanto basales como postprandiales si bien en menor
medida que los fibratos (21). Se ha visto por ejemplo que el
uso de atorvastatina durante 18 meses en pacientes con
enfermedad coronaria estable, fue tan efectivo como la
angioplastia o el tratamiento habitual en términos de morbimortalidad cardiaca asociada durante el seguimiento de
estos pacientes (22). Todas las estatinas se han mostrado útiles en términos de mejoría del perfil lipídico si bien varían
en su potencia presentando a dosis iguales la atorvastatina
una mayor potencia y la pravastatina un mejor perfil de
interacciones farmacológicas. Estos efectos pueden ser atribuidos, en parte, a los efectos pluripotenciales de las estatinas además de a la reducción en el colesterol plasmático y
en las concentraciones de triglicéridos (23). Cuando los
niveles de colesterol o triglicéridos no disminuyen lo necesario para lograr objetivos de reducción del riesgo cardiovascular, se puede asociar un fármaco inhibidor de la absorción intestinal como el ezetimibe que es eficaz para reducir
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
149
Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
los niveles sobre todo de colesterol plasmático si bien también tiene acción sobre el nivel de triglicéridos (24).
Conclusión
Los pacientes psiquíátricos que reciben antipsicóticos atípicos deben ser estudiados periódicamente para evaluar su
riesgo cardiovascular. En ellos, cambios en el estilo de vida
deberían ser aconsejados tratando de reducir la incidencia de
tabaquismo y sedentarismo. En pacientes con obesidad y
diabetes mellitus tipo 2 la metformina es un buen tratamiento inicial asociándose otros antidiabéticos orales o insulinoterapia de ser necesario. Los fibratos deberían ser de primera elección cuando la hipertrigliceridemia domina el espectro clínico de los trastornos lipídicos mientras que las estatinas deberían ser prescritas en pacientes con altos niveles de
colesterol LDL. El papel para otros tratamientos debería
individualizarse para alcanzar los mejores resultados en aras
a reducir el riesgo cardiovascular en estos pacientes.
150
Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso de
antipsicóticosatípicos
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Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008
153
A propósito de...
Lata de lata, o todos seremos
cruceristas
Autor
Antón Seoane
Psiquiatra USM Coia. Vigo.
Unas jornadas
En las ultimas jornadas de la AEN (Girona, maio 08),en una
de las sesiones de trabajo, un asistente entre el público preguntaba a la responsable de salud de la Generalitat sobre la
situación de los manicomios. Ante esa pregunta y visiblemente molesta, la conseller contestó que en Catalunya no
había manicomios y sí, hospitales psiquiátricos, recitando
programas, protocolos y un largo etc., para demostrar que
esa realidad era de otro tiempo.
Pero ¿realmente eso es asi? Ahorrémonos preámbulos.
Precaria es la asistencia en las unidades de agudos, donde
los pacientes entran y salen cogidos por hilos bajo el imperativo de mantener camas operativas. Como diria Woody
Allen, si ya es difícil curar a un esquizofrénico, qué no será
conseguirle una cama.
Precaria es la asistencia en las unidades de salud mental,
donde con mucha suerte un paciente será atendido en fecha
y hora y donde sólo con muchísima suerte será visto por el
mismo profesional no más de seis veces al año.
Precarios y sobrepasados estos dos primeros eslabones
encontramos el sálvese el que pueda de los dispositivos de
rehabilitación; al fondo a la derecha, como los servicios de
cualquier bar, los Neomanicomios.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
155
Lata de lata, o todos seremos cruceristas
La consigna del «todos para fuera» estaba bien, con Basaglia
a la cabeza y quizá siga vigente, pero siempre que afuera
haya ciertos dispositivos que hoy por hoy no existen, y con
esta no realidad, en el que se dice la octava potencia del
mundo, aparecen los efectos secundarios que, en beneficio
de nuestro reciente discurso, hemos preferido no ver.
De un lado están las infinitas familias, que obviamente coinciden con las de menos recursos, que «de GRATÍS»,cuidan
patologías, como pueden, demostrando que el estado del
bienestar no está, ni se le espera. Son, estas familias como
nuestras chachas-empleadas de hogar, que atienden todo
aquello que nosotros, por diversos motivos, clínicos o extraclínicos, ya tenemos amortizado en el paciente.
De otra parte están los beneficios colaterales en el sector privado. Con el tiburón exhausto florecen las otras ofertas.
Lógico es, ya que la gente quiere ser atendida en otro canon
de dedicación y frecuencia.
Ya, por último, los efectos secundarios indeseables y que
tendrían que llevarnos a alguna reflexión, se concretan y
compactan en la realidad,siempre al fondo, a la derecha, de
los dispositivos de rehabilitación.
Allí depositamos nuestros restos lejos de miradas, pero
sobre todo, lejos del discurso oficial de bonanza y de pulcra
asepsia propia del enfoque científico.
Es como si, Otelo mediante, tuviéramos que justificarnos
delante de la comunidad médica, lanzando nuestra proclama
«estamos con vosotros, estamos dentro de vosotros, en las
unidades de hospitalización, en los ambulatorios; manejamos medicamentos científicos, cuando nos hacen cosquillas
nos reimos como vosotros y cuando nos maltratan, lloramos
como vosotros, somos parte de vuestra alma…, salvo que
nos quedan restos, deshechos, fantasmas que colocamos en
los márgenes, como una nota a pie de página».
Un relato
Finales de la primavera, 10 de la noche, guardia en el hospital psiquiátrico, tengo hambre, no he ido al comedor, porque
la cena es a las 8 de la tarde; no he ido a recoger mi cena porque soy cuidador del campo; aun no he llegado al nivel del
preso y me puedo permitir las alegrías del carcelero. La cena
156
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Lata de lata, o todos seremos cruceristas
suele ser horrorosa, repetitivamente horrorosa, como la
muerte que a fuerza de verla la soportamos pero no la digerimos. Cuentan los que han conseguido salir del campo, que
en otros similares, hasta dan a elegir entre 3 platos. Nadie
hasta ahora, a esta realidad tan prosaica, ha sabido dar razón,
¿por qué en el campo de la colina no hay lo que en otros
abunda?
Yo aun soy libre, en la cocina de mi habitación abro una lata
de atún y busco un tenedor, no hay, sólo cucharas, como en
los penales. Me veo tomando una triste lata de atún con
cucharilla. Tampoco hay pan tostado; el límite de la resistencia siempre está más allá.
Un tanto noqueado y mientras tomo el peculiar bonito con
cucharilla, me digo, casi en voz alta, esto es absurdo, es algo
no tan importante, sobre todo comparado con Sudan o
Birmania; es nimio, pero son demasiados nimios y paso a
convencerme de que, en ese momento, esta tontería, ese
nimio, ese pico del iceberg concentra el resonar de la estructura misma. Estoy como cuidador del campo, en el escalón
anterior al exterminio y se encargan de recordármelo: fuera
pan y tenedores.
Es como un flashback, un «simpático» dejavu. Hemos vivido los manicomios de verdad y, aún así, todo parece actual.
No puedes dejar de pensar que el tiempo ha cerrado un
extraño bucle: del manicomio lógico, es decir, el que responde a la precariedad ideológica, técnica y hostelera propias de una época, al nuevo neomanicomio supuestamente
tecnificado.
El agujero negro antes no era obsceno, era tan solo dramático y sintónico con su tiempo. El nuevo sí lo es porque se
enmascara, o simplemente se ignora detrás de discursos
varios, técnicos, científicos, políticos o de ajustes de costes
y balances presupuestarios.
El reducto final de nuestra práctica clínica es eso, un agujero negro al que tratamos de asomarnos poco y desde una distancia que nos salvaguarda. Prueba de ello es que la mayoría de nosotros, una vez que bajamos de las colinas, procuramos no volver allí, no ver, no oler, no sentir, ni siquiera
girar la cabeza por si nos petrificamos en el intento. El que
baja de las colinas, lo hace con el imperativo de la omertá.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
157
Lata de lata, o todos seremos cruceristas
En los distintos dispositivos, casi siempre actuamos con las
gafas de ver de cerca. Pensamos y creemos que nuestros
pacientes, nuestro grupo de acción, representan la belleza y
la juventud, entendiendo por ello lo jugoso del reparto, allí
donde los medicamentos, y por tanto el discurso médicocientífico ofrecen pulcra ayuda a un paciente que pretendemos sin contaminar, libre de las múltiples derivas y condicionamientos de todo tipo que en psiquiatría afean nuestra
actuación terapéutica.
Pero, pese a nuestro esfuerzo, están los otros, los fracasos,
los que no se quieren curar, los contaminados, los solos, los
feos, los viejos, los golpeados, los crónicos de cualquier origen. Todos ellos siempre inmutables a la que quisiéramos
diáfana y nidia actuación médica, en definitiva, los que nos
chafan el plan.
Todos ellos y más, entran en el circuito de dispersión, exterminio, ocultación, derivación, etc., o como se le quiera llamar.
Una parte, obviamente, se les deja a las familias, (.. y que
sea lo que Dios quiera), otra parte se salda en el mercado de
cuanto centro privado pueda haber, centros colaterales
podríamos llamarles, y ya por último, otros tantos se ocultan
en las colinas de cada organigrama.
Los inocentes vecinos de Matthausen reconocían que notaban un cierto y raro olor. Nosotros también notamos un cierto e inquietante olor, que visto desde una mirada hueca
podría ser, tan solo, tal como decía un alto ejecutivo de Ence
sobre el olor de la Celulosa, «ni bueno, ni malo, tan sólo un
olor distinto».
Algo sucede en las colinas, en las habitaciones, en los recovecos, en los comedores, en los planos inclinados, en los
silencios, en las sombras de los largos pasillos. Algo sucede,
pero ¡qué bonita es Barcelona! que diría la conseller catalana. Somos ajenos a nuestro Abu Graihb, el universo de la
tortura es la repetición y la oralidad, la lata de atún, es la
frontera con la muerte.
«Llama el cocinero diciendo que la merluza está podrida…»
(nota de un psiquiatra de guardia).
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Lata de lata, o todos seremos cruceristas
Nadie sabía nada, pero la puñalada va a la yugular de la última identidad, comer.
Con cierta frecuencia, algo está podrido y con implacable
frecuencia, repetida y metódica frecuencia, los menús se
repiten, y se repiten para que alimentarse sea un acto animal,
como el pienso que damos a nuestros perros. El éxito está
conseguido, atrofiado el ser, atrofiado el estar, atrofiemos el
último reducto del ser hablante, la oralidad. Hasta los perros
cambian de pienso.
«Esa lenta desidia que cala los estratos» en frase del Dr.
Garcia de la Villa. Esa desidia baja y baja, lenta, implacable,
llegando al cuello de la víctima.
Esa desidia y los llamados ajustes presupuestarios, crean ese
monstruo bicéfalo que siempre se ceba en el último eslabón
de la cadena, creando una inercia anómica que entroniza el
deterioro estructural que da paso a los neomanicomios.
Estos, a diferencia de los de antes, están atrasados a su tiempo, o no. Los de antes eran contemporáneos de la oscuridad
de la época. Los de hoy, presupuestos incluidos, tan sólo tienen como justificación la desidia y un discurso técnico-científico que recrea su faena en la belleza. Cuando ésta desaparece del paciente y aparecen las pústulas que no queremos
ver, ni tratar, se abren los armarios, los recovecos, las sombras, perdiéndose como juguetes rotos, amortizados ya de
los intereses de las multinacionales que nos rodean y miman.
Juguetes rotos velados a nuestra mirada de niños buenos.
La desidia es la institución. No hay dinero, ni interesa que lo
haya, siempre al fondo a la derecha habrá algún tapadillo.
En este caso somos el eje, el tiburón alrededor del cual revolotea la cohorte de periféricos peces privados que, a la larga,
aparte de los beneficios económicos, consiguen reequilibrar
el sistema para que en las calles no haya un motín de familias, asociaciones, afectados, etc.
Es a esos tapadillos periféricos, técnicos, pseudotécnicos,
caritativos, religiosos… cárceles satélites nuestras a donde,
casi siempre, de madrugada desplazamos nuestros presos,
nuestros restos o lo que queda de los restos. El día que se
creen las cárceles privadas, ellas también serán el aliviadero
de la incapacidad institucional para gestionar nuestras violencias.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Lata de lata, o todos seremos cruceristas
Inmensos pasillos vacíos, donde la palabra impregna tan
sólo la pared, vacíos atrapados por el agujero negro, con
nosotros dentro.
La merluza estaba podrida, y los relojes sin pila. En esos
centros los relojes suelen estar fuera de hora, depositando en
el animal del hambre la cadencia y el tiempo: si tengo hambre, será tal hora, y así alimentado para ser palabra enferma
pasan los días en la repetición, en la monotonía primitiva,
donde codifica el día y la noche, el hambre, reloj primitivo
para seres primitivos, reducidos al último eslabón de la oralidad como pura y estricta necesidad.
Mientras tanto, como en todas las colinas, el destacamento
allí desplazado, de contrastado valor, bastante tiene con
resistir, siempre bajo la amenaza del aislamiento; colinas de
lluvia y niebla. Se sabe de épocas en las que no llegan ni
provisiones, ni presupuestos, es la guerra, tiempos en los que
por no llegar, no llegan ni las miradas.
Tenemos noticias. Llega un correo. Los que han salido del
campo, apenas unos pocos, informan de que en otros dispositivos han visto abundancia de zumos de naranja.
Final
«Abundancia de zumos de naranja». Este era el final previsto; pero cuando el escrito ya estaba corregido, me di de bruces en la calle con múltiples cruceristas que vienen en los
grandes trasatlánticos que llegan a Vigo. Todos ellos lucían,
o mejor, arrastraban una estética propia de tales viajeros. Se
notaba que, a lo largo de los años habían hecho todos los
pactos vitales y todas las equivalencias tácticas de rigor,
para por fin, poder ser cruceristas.
Pensé, por un momento, que siempre me habían inquietado
los cruceros, no sabiendo si no me gustaba el hardware, si
era por cierta claustrofobia, o si era, más específicamente,
por los cruceristas.
En eso estaba cuando noté como un golpe de calor y mirando hacia abajo vi que mis zapatos se habían transformado
en playeras de verano con calcetines blancos y que a mi
ombligo no lo alcanzaba mi mirada.
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Lata de lata, o todos seremos cruceristas
En pleno terror oí una sirena a lo lejos y pensé que tal vez
alguien dentro de ella era transportado a algún sitio de los
que suelen albergar restos.
El sonido de la sirena se empezó a mezclar con las bocinas
del barco que anunciaba, a buen seguro, algo importante.
Efectivamente hoy era la cena con el capitán y nadie quiere
perderse tal suceso. Al bajar la calle rumbo al puerto creí ver
en la otra acera a alguien idéntico al barman de la serie
Vacaciones en el mar. Iba en dirección contraria y su paso
era el de alguien que huye de algo horrible. Su pelo había
encanecido y su cara de negro bueno/simpático reflejaba que
sabía de sufrimientos difíciles de imaginar. Despavorido, se
perdió entre las calles.
P.D.
Por edad, seguro que la conseller (que tenía su pulcro texto
bien aprendido) había visto, en alguna ocasión, Vacaciones
en el mar, por eso su enfado evidente, cuando desde el
público oyó la maldita pregunta de la que llevaba huyendo
desde la juventud de la inocencia. La mueca de sonrisa de
aquel barman aterrorizado acababa de explotarle en la candidez de aquel «¿qué opina de los manicomios en
Catalunya?»
Vigo, maio 2008
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio
rebaladizo se ocupa del amor y la
muerte
Autores
Cristina Lastra Barreira, PIR, A Coruña
José Eduardo Rodríguez Otero, PIR, A Coruña
Elizabeth Sánchez Cao, PIR, Lugo
Gonzalo Martínez Sande, FEA Psicología Clínica, A Coruña
He tenido que tratar a mi familia como un proyecto de arte.
Es realmente mi único modo de relacionarme con todo ello.
No tengo ninguna otra opción.
Ha sido verdaderamente un don del cielo para mí poder manejarlo y
tener un lugar donde volcar mi energía respecto a todo ésto.
Está bien. [...]
Habría terminado como mi hermana hace mucho tiempo si no fuese
por una cosa — la música.
He sido muy afortunado por tener eso para poder agarrarme a ello.
Me lo tomo muy en serio.
Quizá demasiado en serio.
Lo es todo para mí.
En la historia de las ciencias psi siempre ha habido una vinculación potente con el arte. En ocasiones un poema, una
estatua o una novela han sido un buen punto de partida para
reflexionar acerca de la clínica. Cuando tropezamos con
EELS y su Electro-Shock Blues, pensamos que por qué no
desde la obra de un músico de rock. De lo que surgió desde
eso trata lo que sigue. Del material de partida con el que presentamos una sesión clínica, necesariamente hemos tenido
que dejar fuera música y vídeos. Siempre podéis acompañaros por sus discos.
1. El genio resbaladizo
Mark Oliver Everett, creador y cerebro de Eels, uno de los
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
grupos más respetados de la escena del rock actual, nació el
10 de abril de 1963 en Virginia (Estados Unidos), uno de los
13 estados originales de los EE.UU. que se rebeló contra el
gobierno británico por la Guerra de la Independencia y es
generalmente considerado una parte de la región sureña.
También denominada la Madre de Presidentes porque ocho
nacieron en este estado (George Washington y Thomas
Jefferson entre otros). Habiendo nacido aquí más presidentes que en cualquier otro estado, Virginia cuenta con una
población de siete millones de habitantes (con un 80% de
población blanca). Tierra de recursos mineros (carbón,
arena, ripio, cal y grava) y amplia riqueza en las plantaciones de tabaco, industria textil y la elaboración de equipos
eléctricos y productos químicos. De tradición demócrata,
Virginia vive en aquellos años al amparo de las políticas desarrolladas por el entonces presidente Kennedy (que sería
asesinado en noviembre de ese mismo año) y las incertidumbres en torno a las relaciones con la extinta Unión
Soviética.
En este clima de calma tensa de principios de los 60 en
Virginia, nace la historia de Oliver Everett que, al contrario
de las leyendas tradicionales del rock, no tiene un final triste sino un comienzo trágico.
Es hijo de Nancy Everett y de Hugh Everett III, uno de los
físicos cuánticos más importantes del siglo XX, que destacó
por la Teoría de Everett de los Mundos Posibles. Ésta señalaba que cada consecuencia probable a un suceso se transforma en una realidad en unos los universos del multiuniverso. Llegó incluso a intercambiar correspondencia con
Albert Einstein sobre si era arbitrario o no que el universo se
mantuviese unido. Pronto Mark Oliver demostró que no
tenía talento de su padre para la física o las matemáticas. Le
interesaba más la música.
Su pasión por ella despertó cuando tenía seis años y su hermana mayor, Elizabeth Ann, escuchaba de manera casi obsesiva el disco de Neil Young After the Gold Rush. Mark
nunca se podría imaginar que un día tocaría el mismo piano
(en Daisies of the Galaxy) que Neil Young en aquel disco de
vinilo. También influyo de una manera decisiva en él el
disco de John Lennon Plastic Ono Band, un disco que escuchó repetidamente desde que tenía nueve años, en especial
su tema My mummy´s dead, que Mark solía cantar a pesar de
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
que eso no lo gustara especialmente a su madre. En aquella
época le compraron una batería en un rastrillo que hacía un
vecino en su garaje por 15 dólares. Todo el mundo esperaba
que fuera un capricho de niño que duraría poco tiempo.
Tocaría aquella batería todos los días de los siguientes 10
años.
Mark Oliver tenía muchos amigos que también se llamaban
Mark, por lo que le llaman por sus iniciales (M. E.) para evitar confusiones, gradualmente el nombre se acorta hasta llamarle simplemente E. Su adolescencia gira en torno a la
música y los problemas. Ensaya a diario con la guitarra
acústica y con el piano familiar, incluso acude a un concierto de Neil Young cuando tenía 15 años. Por otro lado, tiene
múltiples problemas con la drogas, es expulsado del colegio
e ingresa varias veces en prisión. Si el joven E creía que las
cosas no andaban bien en su vida, no sabía lo que le esperaba. Un lento descenso al infierno estaba a punto de empezar.
Paradójicamente, este descenso se vería compensado con
una vertiginosa elevación hacia la fama. Era 1982. Para
entonces E, de 19 años, había dejado la escuela y trabajaba
en una estación de servicio. Cierta tarde, al volver del trabajo, encontró a su padre muerto como consecuencia de un ataque cardíaco. El legado de su padre se haría presente años
después cuando E compuso Electro-Shock Blues.
Durante la tercera década de su vida, E vive obsesionado
con componer canciones. Escribió y grabó canciones prácticamente cada día durante siete años. Pero no encontraba la
inspiración y la creatividad en su Virginia natal, por lo que
decide coger todo lo que tiene, empaquetarlo en su coche y
viajar 3.000 kilómetros hasta Los Ángeles, donde no conocía ni a una sola persona. Era 1987, tenía 24 años.
Se instaló en un garaje en Atwater Village, un barrio de
8.000 personas en el noreste de Los Ángeles con predominio de población hispana y latina. La ciudad vivía entonces
la resaca de los Juegos Olímpicos de 1984 y se consideraba
en aquella época la capital mundial del heavy metal. Eran
momentos de tensión nacional por las complicadas relaciones que mantenían Ronald Reagan y Mihail Gorbachov. El
cambio geográfico fue espectacular para E, tanto el clima,
como la dimensión de la urbe, la composición racial de la
misma así como las inquietudes artísticas y culturales del
entorno habían cambiado para él en unos pocos días. De
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
todos modos, sus comienzos fueron duros. Sus primeros
años allí se resumen en levantarse, escribir, grabar, ir a trabajar a empleos que detestaba, volver a casa, escribir, grabar
y dormir. Con el paso del tiempo sus composiciones ganaron en calidad y las firmas discográficas comenzaron a interesarse por él.
En 1991 la discográfica Polydor lo contrata para que grabe
dos discos. El primer disco se llamó A Man Called E
(Polydor, 1992), el tema Hello Cruel World estuvo entre los
grandes éxitos de las listas de rock alternativo del país. Hace
su primera gira por América como telonero de Tori Amos. Al
año siguiente sale al mercado Broken Toy Shop (Polydor,
1993), disco con el que consigue unas ventas muy bajas. E
realiza entonces su primera gira en solitario, en la que además de sus canciones, realizaba versiones de conocidos
temas (Strawberry Fields Forever, Sweet Home
Alabama,...). Comienza a tocar con él Jonathan Norton
(Butch).
Polydor, poco acostumbrada a respaldar carreras discográficas con bajas ventas, no prorroga el acuerdo con E. Éste
decide darle un giro a su carrera, cambia su nombre por el
de Eels y se convierte en un grupo de música. E toca la guitarra eléctrica, Tommy Walters al bajo y Butch Norton con
el piano eléctrico y la batería. Bajo la nueva denominación
ve la luz el disco Beautiful Freak (Dreamworks, 1996), su
primer single Nocovaine for the Soul fue número uno en las
listas de rock alternativo. También fue un éxito internacional
en este disco, Susan´s House. Eels recibió un British Award
por este disco a la mejor banda novel, que acabaron reciclando como parte del kit de la batería. Realizan una gira por
Europa y América presentando el disco. Pero el luto cubrió
el momento. Justo antes del lanzamiento del álbum, la hermana de E, Elizabeth Ann, que padecía esquizofrenia, decidió quitarse la vida (en una carta de despedida, Liz hace
mención a las teorías de su padre escribiendo que va a dejar
este mundo para irse a otro mundo paralelo mejor).
La música como método de expresión de su dolor se hizo
más poderosa entonces, llegando E a titular sus canciones
con nombres como Elizabeth in the Bathroom Floor
(Elizabeth en el suelo del cuarto de baño). Mientras su
madre vive sus últimos meses aquejada de un cáncer de pulmón en fase terminal. E busca, a través de la música, ver
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
desde un punto de vista nuevo sus tragedias familiares y una
resolución positiva de las mismas. No podía ignorar artísticamente todo lo que le había sucedido. En este contexto,
realiza Electro-Shock Blues (Dreamworks, 1998), según E
«probablemente el disco más positivo que nunca haré».
Tommy Walters había abandonado el grupo por discrepancias con E y se suma para este trabajo Adam Siegel. Este
disco incluye varios éxitos como Last Stop: This Town y
Cancer for the Cure (incluido en la B.S.O. de American
Beauty), los vídeos de ambas canciones son nominados para
los premios de la MTV. En el último tema del disco P. S. You
Rock My World, E expresa lo que puede ser la conclusión del
disco: «I was thinking about how everyone is dying, and
maybe it´s time to live»1. La gira internacional de presentación del disco se ve interrumpida en noviembre por el fallecimiento de la madre de E.
E quiere para su nuevo disco, «un álbum alegre, con amor
hacia la vida pero reflejándola de forma realista». Así surge
el universo acústico de Daisies of the Galaxy (Dreamworks,
2000), con su principal éxito Mr. E Beautiful Blues. En aquella época, durante una noche, Butch Norton sueña con tocar
los timbales en The Eels Orquestra. E, siempre abierto a
estas ideas, decide hacer realidad el sueño de Butch y
comienzan la Eels Orquestra 2000 Tour por América,
Europa y Australia. La orquesta incluía saxofones, trombones, trompetas, banjos, guitarras, violines, bajos, pianos, clarinetes, flautas y, por supuesto, timbales. La que según E fue
su gira más divertida, trajo consigo un disco en directo, On
What a Beautiful Morning (EWorks, 2000), que también
incluía canciones de la gira E Solo 2000 tours.
Su siguiente disco, Souljacker (Dreamworks, 2001), supuso
una vuelta al puro rock and roll. Ayudado en la producción
y en la composición por John Parish, este disco nace en un
descanso en la grabación de Electro-Shock Blues, en el que
E vivió en un bosque en el centro de California. E saca el
nombre del disco de un conocido asesino en serie de
California, Soul Jacker, que aseguraba que no sólo le quitaba la vida a sus víctimas sino que también se quedaba con su
alma. Envía con este disco un mensaje a las personas que
1 «Estaba pensando cómo está muriendo cada uno, y quizá sea el momento de
vivir»
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
pierden su alma, pero no desde un punto de vista religioso
sino existencial, cómo se llegan a quedar esas personas sin
lo que podrían ser. Uno de los temas, My Beloved Monster,
formará parte de la B.S.O. de Shrek. En ese mismo año E se
casa con Natasha Kovaleva, una dentista rusa a la que conoció mientras pasaba un tiempo de retiro en una clínica en
Alemania.
E otorga, en una entrevista, un color a cada uno de sus discos hasta ese momento: Beautiful freak es el disco blanco,
Electro-shock blues es el azul, Daisies of the galaxy es el
verde y Souljacker es el rojo o quizá el púrpura (aquí juega
con los dobles sentidos que gozan en inglés las palabras que
designan los colores. Por ejemplo, blue también significa
triste).
En los siguientes dos años Eels saca dos discos. El primero
de ellos, Electro-Shock Blues Show (EWorks y
Dreamworks, 2002), es una edición limitada grabada durante un concierto en 1998 con apoyo del grupo Pulp.
Shotenanny! (Dreamworks, 2003), compuesto en tan sólo
diez días, es para E «promiscuidad y drogas», una nueva
colección de temas agridulces que recuperan el rock algo
melancólico y de melodías maduras, transparentes y sencillas. Es también tiempo de giras en las que el propio E hacía
de telonero de sí mismo con el alter ego MC Honky (incluso llega a sacar el disco I am the Messiah bajo este seudónimo) y en el que realiza la BSO de la película protagonizada por Billy Bob Thornton, Morgan Freeman y Holly
Hunter, Levity (2003). Ese mismo año Jonathan «Butch»
Norton abandona el grupo tras 10 años de lealtad al mismo,
lo sustituye su primo Pudin.
En 2004 cambia de discográfica, después de varios años trabajando con Dreamworks comienza su relación con Vagrant
Records. Con esta firma ve la luz su último disco Blinking
Lights and Other Revelations (Vagrant Records, 2005), en
el que colaboran, entre otros, Tom Waits y Peter Buck (R.E.
M.). Según el propio E el disco habla de Dios y todas las
cuestiones relacionadas con él. Como en Electro-Shock
Blues, E se enfrenta a sus fantasmas personales y familiares
pero con la perspectiva que da el tiempo. La crítica lo considera el disco y la gira (Eels with Strings) de la consagración. En esta gira, en la que tocan junto al grupo cuatro violinistas, un bajo y un multinstrumentalista, graban su primer
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
disco en directo de difusión mundial, Eels with Strings Live
at Town Hall (Vagrant Records, 2006). En el año 2005 saca
dos discos más, Eels Sixteen Tons 2003 KCRW Session
(EWorks, 2005), disco en directo de su gira Tour of Duty
(2003) que solamente se vende por Internet o en sus conciertos y EELS B-Sides & Rarities 1996-2003 (EWorks,
2005), en el que Eels muestra las sesiones pérdidas y demás
extravagancias compositoras de esos siete años.
Inconformista, inquieto, cambiante, maestro en mezclar
belleza y tragedia, ternura y rabia, E domina la melodía y el
ritmo, pasando de la tristeza a la juerga, de la suavidad a la
agresividad con una naturalidad admirable. Utiliza la música y la ironía como terapia, para combatir los tormentosos y
turbulentos pensamientos y superar sus múltiples pérdidas
afectivas. De hecho, para E «Mis canciones siempre han
sido mi salvación. Sin ellas hace tiempo que habría dejado
de existir».
2. EELS: disco a disco
Jerome Brunner (1988), en un ensayo titulado Aproximación
a lo literario, expone que cualquier texto o relato tiene lecturas alternativas (o múltiples), es decir, varios niveles de
interpretación simultáneos. En realidad, el criterio predominante es que debemos leer e interpretar de una manera múltiple si queremos extraer un significado literario de un texto.
Pero sabemos poco sobre la manera en que los lectores lo
hacen realmente, sabemos realmente poco sobre ese proceso psicológico. Incluso una vez clasificado un texto en lo
que se refiere a su estructura, contexto histórico, género,
múltiples niveles de significación y demás, todavía podemos
desear descubrir de qué manera afecta al lector y, en realidad, a qué se deben los efectos que produce en éste. La
manera usual de abordar estos temas es referirse a procesos
o mecanismos psicológicos que funcionan en la «vida real».
Se dice que los personajes de una historia son motivadores
debido a nuestra capacidad de identificación o porque, en su
conjunto, representan el elenco de personajes que llevamos
inconscientemente en nuestro interior. Pero aún así, resulta
que releemos el mismo relato de maneras siempre cambiantes.
Podemos cambiar la palabra texto o relato de la explicación
de Bruner por canción y nos encontraremos ante las mismas
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
incógnitas y planteamientos. Después de todo, una canción
es, evidentemente, un texto unido a una base musical, lo que
añade una variable más a la ecuación debido a la capacidad
que tiene la música de suscitar emociones y/o influir en
ellas, teniendo siempre en cuenta que la relación canciónestado emocional es de carácter bidireccional.
El propósito no es analizar estas cuestiones aquí, sino que se
plantean simplemente para justificar que, en el recorrido por
la discografía de Eels, hayamos elegido centrarnos sobre
todo en la perspectiva del propio autor al describir cada uno
de sus trabajos. Señalar también que expondremos cada obra
desde sus diversas vertientes (temática, estructural, musical...).
Los inicios
Antes de formar Eels, Mark Oliver Everett, más conocido
como E (su apodo de la infancia), grabó dos álbumes en solitario. El primero, A Man Called E (1992) tuvo cierta repercusión debido al éxito Hello Cruel World, el segundo,
Broken Toy Shop (1993), pasó más desapercibido que el
anterior. A pesar de que ambos fueron valorados positivamente por la crítica, tuvieron escaso éxito de ventas. En
1995, E decidió formar una banda y trabajar bajo un nombre
distinto: Eels. En 1996 sale al mercado el disco Beautiful
Freak, que ahora sí les proporcionará cierto éxito comercial,
gracias a canciones como Novocaine for the Soul que, como
sugiere el título, se trata de la súplica interior de un respiro.
Electro-shock blues
A continuación, empezó a componer y grabar un álbum inspirado por, y que se ocuparía de, las tragedias de su vida,
pero ofreciendo un nuevo punto de vista y una resolución
positiva.
Electro-Shock Blues, publicado en 1998, fue el titulo elegido para la crónica de este cuento trágico familiar. La mayoría de sus canciones tratan del declive, la respuesta a la pérdida y el repentino afrontamiento y superación del hecho de
convertirse, por esa época, en el único miembro vivo de su
familia.
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
Electro-Shock Blues es un álbum intenso y muy personal.
Cuando, tras su publicación, se le pregunta a E como lo describiría, contesta:
«Rock del cáncer. [...] Realmente, no me importa hablar de
la muerte; lo encuentro muy interesante. Honestamente
pienso que éste es un disco que necesita explicación. Es la
clase de disco que necesitas escuchar algunas veces antes de
que realmente te llegue a la piel pero una vez que sucede,
creo que puede ser realmente gratificante».
y continúa:
«Nadie desea discutir temas como la enfermedad mental, el
cáncer o la muerte porque les temen. La muerte es la única
cosa sobre la que en realidad no sabemos absolutamente
nada. Nadie sabe con seguridad qué sucede, pero deseamos
saberlo, deseamos esa respuesta. Y, como no hay prueba
científica alguna, la encontramos aterradora. Deseaba eliminar algo de esa sensación cantando y hablando de ello. Una
vez que te familiarizas con ella, deja de ser el enemigo.[...]
Si te sientas y prestas atención a estas canciones, es muy
posible que acabes sintiéndote realmente bien con tu vida».
Respecto a lo que suponía para él ese disco en ese preciso
momento, afirma
«Ahora he vivido muchos momentos de tristeza en mi vida
y en ocasiones ha sido realmente duro. He sido una persona
muy enojada y amargada durante mucho tiempo y ahora
estoy saliendo de ello porque he estado trabajando durante
tiempo en éso. [...] Me siento bien con todo esto. Me siento
orgulloso de haber sacado algo bueno de todo esto. Es una
buena sensación pensar que tu música puede confortar a
alguien de esa manera. Las buenas cosas pueden salir de la
tragedia».
Aunque un vistazo a la lista de temas puede inducir a pensar
que el álbum es deprimente, E dice que «no es un disco
sobre la muerte, es un disco sobre la vida y sobre darse cuenta de lo corta que es y decidir disfrutarla tanto como puedas.
Hay mucha depresión dentro de él, pero en el fondo pienso
que es el disco más positivo que haré nunca porque terminó
siendo una victoria para mí. Una victoria lograda a pulso, lo
que la hace más valiosa».
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
La música facilita esa contraposición de ideas y emociones.
En ocasiones, coloca las reflexiones acerca de la mortalidad
sobre música llena de vida. Y, en vez de escoger un tono
monótono, utiliza un ritmo funky incluso en las canciones
más deprimentes. «Es la fórmula de Motown» dice E, «letra
triste, música feliz. Cuando pones esas dos cosas juntas, algo
mágico sucede».
Los títulos de las canciones hablan por sí mismos: Going to
Your Funeral, Pt. 1 y 2, Cancer for the Cure, My Descent
into Madness, Hospital Food, Elizabeth on the Bathroom
Floor (sobre el suicidio de su hermana), Electro-Shock
Blues (basada en escritos que ella había hecho mientras estaba internada en un hospital psiquiátrico), Climbing to the
Moon (inspirada en sus experiencias al visitarla en el hospital poco antes de su muerte), Dead of Winter (sobre la dolorosa radioterapia para el cáncer de su madre y su muerte
lenta) y The Medication Is Wearing Off (la respuesta al single Novocaine for the Soul).
El álbum fue muy aclamado por la crítica. Se calificó de
«trabajo brillante, que combina hábilmente emociones que
están a menudo en conflicto y constituye una prueba irrefutable de que el sufrimiento es una inmejorable materia prima
para el arte». Se ha ganado el status de álbum de culto.
En una entrevista en el año 2000, E comenta en relación a
ventilar en público temas tan personales:
«Para mí fue catártico. Me sentí muy afortunado de tener
una manera de superarlos; quiero decir, afortunado de tener
una válvula de escape. Nunca consideré escribir sobre esas
experiencias cuando la gente cercana a mí se estaba muriendo o volviéndose loca, pero en un cierto punto me di cuenta
de que podría intentar hacer algo hermoso con todo ello y
que me ayudaría a superarlo. Y fue fantástico, desde un
punto de vista artístico, me entusiasmé y me siento muy
afortunado de haber podido hacer eso».
Daisies of the Galaxy (2000)
Menos de 6 meses después del lanzamiento de ElectroShock Blues, acaba Daisies Of The Galaxy, pero no se
publica hasta el 2000.
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
Daisies Of The Galaxy no es tan discordante, creativamente hablando, como el disco precedente, pero es algo más
optimista. Uno de los puntos que tienen en común es que
representa una apuesta clara por la vida, pero Daisies Of
The Galaxy trata del esfuerzo cotidiano para superar la pena
y/o el dolor. Preguntado por la tendencia del público a compararlo con su precursor, llevando las comparaciones demasiado a los extremos como si fuese una cuestión de «blanco
y negro», E responde:
«... simplemente intento reflejar la vida, no se puede tener
una emoción sin la otra. [...] La felicidad y la tristeza son
parte de la vida. Pero hay una diferencia entre sentirse triste
y estar deprimido. Hay una diferencia muy importante.
Sentirse triste es simplemente como sentirse feliz. Es parte
de la vida. De cualquier manera, es un estado emocionalmente sano. Pero sentirse deprimido es lo que sucede cuando no puedes sentirse triste. Este disco (Daisies) no tiene
depresión. Ésa es la diferencia. Daisies es más optimista en
el sentido de que es más sobre la parte viva de la vida, y
Electro-Shock Blues era más sobre la parte agonizante de la
vida».
Daisies Of The Galaxy es un salto estilístico también a
nivel sonoro, ya que es un álbum de tintes muy acústicos,
que constituye un acercamiento más directo al folk-rock.
Desde la tensión inicial de la apertura del disco con una marcha fúnebre de New Orleans en Grace Kelly Blues (una celebración brassy de la vida frente a muerte), al estribillo cargado de sarcasmo de Mr. E’s Beautiful Blues («¡ya lo creo
que es un hermoso día!») en el cierre, el álbum desprende
una sensación de tipo ying-yang, en la que estar feliz o triste no son sentimientos mutuamente excluyentes.
El corte que da título al álbum, Daisies Of The Galaxy, procede de una historia corta que escribió E. Trataba sobre un
hombre y un muchacho que iban a ver Terminator 2 a un
cine-teatro, llamado Galaxy Theater, de una pequeña ciudad. En la canción no se dice cuál es la película, pero E lo
cuenta en sus entrevistas.
«[...] Podríamos pensar que es una película tonta, pero para
este chico es terriblemente sobrecogedora. Él es un chaval
joven, la película es muy apocalíptica y a él le altera. Luego
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
salen del teatro, el chico está conmocionado y hay un pequeño parterre de flores fuera, enfrente del cine-teatro (como
suele haber a menudo en frente de los cines-teatro), y el
hombre recoge algunas margaritas y se las ofrece al chico
para intentar apartar su mente de la película y animarlo».
A Daisy Through Concrete (una margarita a través del hormigón) es una imagen poética y simbólica, a la vez que una
«declaración de intenciones»:
«Es una particular clase de belleza que evoca algo que es
delicado y fuerte a la vez. En el fondo es mi clase favorita
de mujer. Aquellas que parecen delicadas, pero en el fondo
muestran una gran fortaleza».
El tema que cierra el disco (al menos en los títulos de crédito), Selective Memory, trata de una lucha lenta con el tiempo y comienza en falsetto como homenaje a After The
Goldrush de Neil Young.
SoulJacker (2002)
Souljacker se grabó a trozos. Aunque la mayor parte del
álbum fue grabada en la primera parte de 2001, muchas de
los temas fueron creados mientras trabajaban en ElectroShock Blues y en Daisies Of The Galaxy. Más que en anteriores álbumes de Eels, las canciones de Souljacker parecen
historias cortas: tienen argumento, personajes, arcos narrativos. E lo confirma:
«Está dirigido mucho más por los personajes y es menos
autobiográfico que los otros discos. Sentí que no necesitaba
escribir sobre situaciones personales, mientras que en el
pasado realmente lo necesité. Pero mucho material del pasado que se piensa que es autobiográfico en realidad no lo es:
quizá me inspiren situaciones de mi vida o alguien que está
próximo a mí, pero a menudo es un personaje, no una situación verdadera. Otras canciones realmente sí son muy autobiográficas».
Souljacker es más oscuro que Daisies Of The Galaxy, pero
combina humor y tristeza.
«Pienso que es importante tener sentido del humor con estas
cosas. Hace que lo triste sea más significativo. Significa que
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
puedo llevarlo hasta el corazón mucho más fácilmente y
tiene más significado para mí si hay un equilibrio.[...]
Tiendo a tener un sentido del humor irónico. Puede llegar a
confundir a alguna gente que no está segura de qué hay en
la superficie y qué en el corazón.
[...] Me gusta que haya altibajos, esa dinámica, porque,
cuando funciona, puedes apreciar mejor las cosas bajas y las
cosas altas. Pero tampoco quieres que sea discordante porque arruinas esa buena sensación o ese algo. Éso es por lo
que terminé separando los álbumes Souljacker y Daisies Of
The Galaxy –que originalmente iban a ser un álbum solo–
porque simplemente había demasiada diferencia».
A nivel sonoro, hay un cambio abrupto entre el estilo acústico del disco anterior y éste, que es muy rockero, más
potente.
El álbum comenzó a gestarse cuando E se estaba tomando
un respiro de la grabación de Electro-Shock Blues en un
retiro de meditación. La prensa había acuñado originalmente el término Soul Jacker para un asesino en serie americano de los años 90 que se atribuía no sólo matar sino también
robar el alma de sus víctimas. Y aunque en un principio se
dijo que el disco partió de esta historia, E dijo que no fue
exactamente así.
«... yo estaba muy interesado en esta idea, en que alguien
podía coger tu alma. Durante los diez días que estuve allí
comencé a pensar en esta idea de robar el alma a gran escala. Me parecía que simplemente había demasiadas distracciones y que la gente estaba perdiendo sus almas porque no
tenían ninguna forma de saber lo que tenían. ¿Cómo puedes
mantener lo que no sabes que tienes? Entonces, me di cuenta de que nadie te puede coger el alma si sabes lo que tienes
y si no estás dispuesto a que lo hagan. [...] En este disco quería hablar de personas que pierden su alma, pero no desde un
punto de vista religioso, sino cómo se quedan sin lo que
podrían ser. [...] Empecé a darme cuenta allí de que hay algo
bueno en el interior de todos nosotros y, si sabemos que
existe y deseamos conservarlo, nadie puede arrebatárnoslo».
Souljacker echa un vistazo a la quiebra moral de la sociedad
en general. El disco emprende un ataque total contra los
temas habituales de Eels –inseguridad, soledad, desesperación– pero este vez desde un punto de vista más universal.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
Son cuentos de inadaptados en ciudades pequeñas que buscan el significado en un mundo manejado por los medios.
En Souljacker Pt. I, E examina la mente de un estudiante de
secundaria de un instituto como Columbine que está harto:
A Johnny no le gusta el profesor
a Johnny no le gusta la escuela
un día Johnny va a hacer algo
para demostrarles que él no es en absoluto tonto — ¡oh, sí!
(El director alemán Wim Wenders dirigió el vídeo de esta
canción en una prisión abandonada de Berlín Este.)
El marido ridiculizado en That’s Not Really Funny es, al
contrario de lo que sugiere el título, realmente divertido, en
parte porque suena una big-band latina mientras él solicita a
su esposa que le demuestre cierto respeto. Según declaraciones de Eels: «Es algo así como el dolor del varón inseguro. El hombre macho necesitaba una voz».
Shootenanny! (2003)
Mientras continuaba componiendo canciones que con el
tiempo se convertirían en el álbum Blinking Lights and
Other Revelations, E se tomó un respiro en ese proceso para
hacer el que resultó ser el siguiente disco de Eels:
Shootenanny!, grabado en directo en el estudio en tan sólo
diez días.
El título del álbum sugiere un hootenanny antiguo. E lo
explica del siguiente modo
«No existe (el término). Es un remiendo mío de hootenanny
una especie de fiesta folk tradicional de mi país (en la cual
los participantes cantan folk y a veces bailan). Shootenanny
pretende ser lo mismo, pero añadiendo el disparo de armas
de fuego como parte de la fiesta. Es una manera de actualizar las tradiciones norteamericanas. [...] Es tan probable que
suceda en cualquier momento... Para mí resume algo los
tiempos que vivimos».
En Shootenanny! abandona el universo más oscuro que
caracterizaba a Souljacker y regresa a una perspectiva más
personal, pero no contiene conceptos o puntos de vista al
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
estilo del angustioso Electro-Shock Blues. A diferencia de
éste, carece de un tema central. «Hay ciertos hilos que enhebran el álbum, pero es sólo una colección de canciones, no
un álbum conceptual», comenta el autor.
A nivel sonoro, se trata de música relajada con melodías alegres que recuperan el rock de Daisies Of The Galaxy.
Como hizo en Daisies Of The Galaxy, E levanta el telón
depresivo en Shootenanny!. Si hay una temática aquí, es
que no esperes demasiado del mundo tienes que cuidarte tú.
Él parece liberado por esa idea, prometiendo hacer que su
tiempo tenga valor. En Shootenanny! podemos observar
ciertos contenidos de prisma existencialista, con un elevado
número de referencias que se suponen autobiográficas.
E definió el álbum del siguiente modo:
«Es un disco de Eels para toda la familia. Es la voz de
alguien que está mostrando su valía como persona, alguien
que está aceptando cosas sobre sí mismo y el mundo. Es casi
como un Sermón en la Montaña. [...] Ya he vivido el tiempo
de la muerte. Ahora me toca el tiempo de la vida».
Cuando se le preguntó por el tono emocional del disco,
comentó:
«Siempre creo que los álbumes son positivos, pero es la
gente quien los toma de otra manera».
En esta colección de temas agridulces, Saturday Morning
trata sobre la emoción de despertarse temprano cuando eres
crío:
Las seis de la mañana, chaval
tengo un día largo, largo por delante!
Comentaba E
«He estado pensando en éso últimamente. Esa sensación de
tener ocho años y que un día parezca un año. Despiertas un
sábado temprano e incluso pasarán tres horas antes de que
puedas ir a casa de tu amigo a jugar. Ahora parece un rato
pequeño, pero entonces era tan grande...»
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
En Agony podría tratarse de ese mismo crío, ya adulto,
mirándose en el espejo y viendo solamente «edad, miedo y
agonía».
«Mis canciones siempre han sido mi salvación. En el caso
concreto de Agony, a la hora de escribirla me encontraba en
medio de una depresión agotadora. Después de componerla
dejé toda mi tristeza en ella y me sentí profundamente rejuvenecido. Éso es lo bueno de componer canciones.
Consigues transformar la emoción escribiendo una canción
sobre ello. (Música como terapia...) Mucho mejor que una
terapia. Sin ellas hace tiempo que habría dejado de existir».
En The Good Old Days parece un momento del triunfo personal cuando canta:
Me gusta despertarme de un mal sueño
te hace sentir como si la vida no fuese tan mala
En el disco no faltan tampoco las referencias, entre sarcásticas y filosóficas, a temas como el de los premios de la industria musical en Fashion Awards o el aprovechamiento del
tiempo vital en Numbered Days.
«Se trata de una realidad más que evidente el que estamos en
este mundo de paso. Es algo que yo he vivido muy de cerca.
Por eso es tan importante recordar que cada día que pasemos
será uno menos de los que nos quedan por disfrutar».
Blinking lights and other revelations (2005)
Blinking Lights and Other Revelations había comenzado
a componerlo varios años antes y había ido cediendo algo de
espacio a la creación de sus otros discos. Finalmente, por fin
se publicó en 2005.
Es un disco épico, repleto de contrastes y, al igual que los
anteriores, está empapado de humor. «El humor ha sido la
manera en que me he comunicado desde que era pequeño»,
explica E. «Por una parte era un crío sarcástico y por otra
completamente introvertido, una mezcla extraña, muy como
soy ahora».
En palabras del autor, estos dos discos hablan sobre «Dios y
todas las cuestiones relacionadas con el tema de Dios.
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
También trata sobre cómo aferrarme a los jirones de cordura que aún me quedan y sobre el cielo azul que sale al día
siguiente de una terrible tormenta. [...]Es una carta de amor
a la vida misma, en toda su hermosa y horrible gloria».
Es el álbum más personal de Eels desde Electro-Shock
Blues. E vuelve a la introspección y al desenmascaramiento
de fantasmas del pasado, pero el tiempo y la madurez han
servido, en este caso, para añadir visiones más variadas,
meditadas y objetivas. Aquel disco se ocupó del suicidio de
su hermana y de la enfermedad terminal de su madre, ambos
casi simultáneos. Este álbum encuentra a E algunos años
después, luchando ahora por sí mismo con los demonios
familiares, hablando de las secuelas de las tragedias del
pasado en la vida adulta.
«Hay una especie de sonido fantasmal en Blinking Lights,
tal vez porque vivo con un grupo de fantasmas».
La familia de E aparece como espectros que parpadean
(como las luces del título) por todo el álbum (incluso la portada es una foto de la infancia de su madre), pero parece que
finalmente ha traspasado la barrera del dolor y está reconstruyendo su propia vida. De nuevo ha encontrado la fuerza
para canalizar sus sentimientos en su música de una manera
casi terapéutica.
«He tenido que tratar a mi familia como un proyecto de arte.
Es realmente mi único modo de relacionarme con todo ello.
No tengo ninguna otra opción. Ha sido verdaderamente un
don del cielo para mí poder manejarlo y tener un lugar
donde volcar mi energía respecto a todo ésto. Está bien. [...]
Habría terminado como mi hermana hace mucho tiempo si
no fuese por una cosa: la música. He sido muy afortunado
por tener eso para poder agarrarme a ello. Me lo tomo muy
en serio. Quizá demasiado en serio. Lo es todo para mí».
A nivel musical, es un álbum con un sonido muy ecléctico.
Blinking Lights está lleno de contrastes: guitarras acústicas
y cuerdas mezcladas con ruidos y samplers electrónicos.
También tiene instrumentación poco corriente y algunas
colaboraciones estelares, como Tom Waits o Peter Buck,
entre otros.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
En sus dos discos hay 33 canciones sobre la fe, la responsabilidad, la madurez, la dignidad, la decepción, el consuelo,
la esperanza y la renovación. «En la mayor parte de estas
canciones se trata de mí intentando consolarme a mí mismo
y diciendo las cosas que quisiera que alguien me dijese»,
comenta el autor.
Por primera vez desde Electro-Shock Blues se ocupa explícitamente de las pérdidas de su vida. En Checkout Blues
canta como si estuviese intentando convencerse a sí mismo
de algo que sabe, pero que todavía no siente que sea verdad:
Las cosas no mejorarán mucho
hasta que no empeoren mucho
soy más fuerte que la maldición
Hey Man (Now You’re Really Living) comienza
sabes cómo es caer en el suelo
y desgañitarte hasta que no puedes más?
hey, tío, ahora estás realmente viviendo
has hecho alguna vez el amor con una chica bonita
te ha hecho sentir como si el mundo no fuese tan malo?
hey, tío, ahora estás realmente viviendo
E explica lo que quería decir
«En mi cabeza simplemente estoy diciendo que hay cosas en
la vida a las que la gente dice sí y otras a las que dice no y
yo sólo estoy diciendo que tienes que decir sí a todo éso si
deseas realmente vivir».
Después de una vida repleta de algunos episodios horribles,
en la canción que cierra el segundo disco Things The
Grandchildren Should Know echa la vista atrás para hacer
una evaluación. Hay un momento en que Everett encuentra
que la vida es todavía lo suficientemente agradable como
para volver a vivirla.
Sus colegas lo describen como un individuo preocupado,
inquieto y complicado y con una pasión verdadera por su
música. Las trágicas vivencias personales que ha sufrido han
forjado un carácter elusivo, que exorciza sus demonios interiores en canciones. Utiliza la música y la ironía como terapia, para combatir los tormentosos pensamientos, superar
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
sus múltiples pérdidas afectivas, así como para dar salida a
su ansia y necesidad de sentirse vivo.
3. Electro-Shock Blues: Algunas canciones
1: Electro-Shock Blues
Feeling scared today
write down «i am ok»
a hundred times the doctors say
i am ok
i am ok
i’m not ok
skin is crawling off
mopping the sweaty drops
sticking around for this shit
another day
another day
not another day
pink pill feels good
finally understood
take me in your warm embrace
i am trying
i am trying
Blues Electro-Shock Blues
Me siento asustado hoy
escribo «estoy bien»
el doctor me ha dicho un centenar de veces
estoy bien
estoy bien
yo no estoy bien
la piel hormiguea
secando las dulces gotas
quedándose para esta mierda
otro día más
otro día más
no, otro día no
la pastilla rosa sienta bien
finalmente comprendido
llévame en tu cálido regazo
lo estoy intentando
lo estoy intentando
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
La letra de esta canción está basada en algunos escritos de
Elizabeth, hermana del autor, mientras se encontraba internada en un hospital psiquiátrico, habiendo sido diagnosticada de esquizofrenia.
Como el título sugiere, esta canción es melancolía pura.
Tanto uno mismo («yo no estoy bien») como el mundo
(«quedarse para esta mierda») y el futuro («no, otro día no»)
se ven de forma negativa, carentes de valor. La letra refleja
el desconcierto que uno siente cuando en realidad no se
encuentra bien mientras que el doctor afirma reiteradamente que lo está. Habla también de rendirse y acatar («la pastilla rosa sienta bien, finalmente comprendido») y de la necesidad de un cálido regazo en el que confiar para poder seguir
adelante. Finalmente se atisba la presencia de algún resto de
Voluntad: el mensaje no es simplemente me dejaré ayudar
sino que es también «lo estoy intentando».
Musicalmente, suena una lenta y repetitiva melodía protagonizada por piano y voz, que sugiere lentitud, abatimiento,
pesadumbre, melancolía, al mismo tiempo que evoca la
música de los carrillones en las cunas, como una nana.
2: Elizabeth on the bathroom floor
Laying on the bathroom floor
kitty licks my cheek once more
and i could try
but waking up is harder when you wanna die
walter’s on the telephone
tell him i am not at home
‘cause i think that i am going
to a place where i am always high
my name’s elizabeth
my life is shit and piss
Elizabeth en el suelo del cuarto de baño
Tendida en el suelo del cuarto de baño
el gato lame mi mejilla una vez más
y podría intentarlo
pero levantarse es más duro
cuando lo que quieres es morir
Walter está el teléfono
dile que no estoy en casa
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
porque creo que me estoy yendo
a un lugar donde estoy siempre colocada
me llamo Elizabeth
mi vida es una mierda
En esta canción el autor se coloca en la primera persona del
singular para contar el momento de la muerte de su hermana. De entrada ofrece una escena: un cuerpo tendido en el
suelo de un cuarto de baño y como única compañía un gatito lamiéndole la mejilla «una vez más», como tantas otras
veces lo habrá hecho. Después plantea de manera explícita
su intención de morir, que convierte a la de levantarse en un
futurible demasiado duro de afrontar.
Alguien espera al otro lado de la línea de teléfono, simbolizando quizás a todos aquellos a los que ella ya no responderá más. La canción habla de la intención autolítica no como
intención de morirse o desaparecer, sino como la tan frecuente intención de descansar o desconectar de una realidad
que aparece como insoportable («mi vida es una mierda»).
En este caso se recurre a la metáfora narcótica («creo que me
estoy yendo a un lugar donde estoy siempre colocada»). Hay
que señalar aquí que cabe la posibilidad de que Elizabeth se
muriese con el convencimiento de estar yéndose a otro
mundo paralelo mejor que éste, de acuerdo con su particular
comprensión de la «Teoría de Everett de los Mundos
Posibles», formulada por su padre.
Musicalmente, la canción se divide en cuatro estrofas y
media, en cada una de las cuales se repite por cuatro veces
la melodía de base. La primera de ellas es instrumental. En
la mitad de la segunda estrofa, ya vocal, incorpora una
segunda melodía a base de notas largas, muy piano al principio, que van creciendo en intensidad, para alcanzar su
máximo al final de la tercera («donde estoy siempre colocada»), al cumplirse el objetivo. La voz de la cuarta estrofa
resume la esencia de la imagen que la protagonista tiene de
si misma: el nombre propio y la cualidad sentida («Me llamo
Elizabeth, mi vida es una mierda»). Por último se repite la
melodía de base, rompiéndose al final tanto el ritmo como la
armonía, que desencaja.
No es un punto y final convencional, sino unos puntos suspensivos…
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
De nuevo en esta canción la música recuerda a la de los
juguetes infantiles.
3: Going to your funeral, part I
Going to your funeral and feeling
i could scream
everything goes away
driving down the highway through the
perfect sunny dream
a perfect day for perfect pain
look at all the people with the flowers
in their hands
they put the flower on the box
that’s holding all the sand that was
that was once
that was once
you
honolulu hurricane
i knew that you were not insane
living in the insane world
smiling like it’s no big deal
scabby wounds that never heal
the woman was only a girl
look at all the people with their heads
down in their hands
when everything i’m feeling makes it
hard to understand
that, uh,
what i need to miss
it’s what i need to miss
is you
going to your funeral and i’m feeling like a fool
no one’s gonna take the blame
thinking about the days of hanging out
behind the school
everything goes away
Yendo a tu funeral, parte I
Yendo a tu funeral ahora y sintiendo
que podría gritar
todo se pasa
conduciendo por la autopista a través de
un perfecto sueño soleado
un día perfecto para un dolor perfecto
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
mira toda esa gente con
sus flores en la mano
ponen la flor sobre el ataúd
que contiene toda la arena que fue
que fue una vez
que fue una vez
tu
huracán honolulu yo sabía
que tu no eras una loca
viviendo en un mundo loco
sonriendo como si todo estuviese bien
heridas costrosas que nunca se curan
la mujer era sólo una niña
mira toda esa gente con
la cabeza entre las manos
cuando todo lo que siento
hace difícil de entender
que, oh
lo que necesito echar de menos…
eso es lo que necesito echar de menos…
eres tu
yendo a tu funeral y
sintiéndome como un tonto
nadie va a asumir la culpa
pensando en los días en que
pasábamos el tiempo detrás de la escuela
todo se pasa
En esta ocasión el autor elige la segunda persona del singular, si atendemos a lo formal del texto, para dirigirse a la
protagonista del funeral, de nuevo su hermana Elizabeth. Así
la convierte en receptora pasiva de sus palabras, que relatan
la experiencia de asistir a su funeral.
En cuanto al contenido, ofrece una mirada a su interior, una
visión de los demás, y otra de la fallecida. En primer lugar
se echa un ojo sí mismo, encontrándose con su angustia
(«podría gritar») y su sentimiento de incomprensión. Como
contrapartida concede a su dolor la posibilidad de ser perfecto, siempre que uno se las arregle para dolerse en condiciones que le resulten reconfortantes: en este caso, el con-
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
ducir por la autopista en un día de sol. Por otra parte, a los
demás asistentes les mira de manera distante, y parece que
se serena observándoles inmersos en convencionalismos
como el de depositar una flor sobre el ataúd, o llorando con
la cara entre las manos. Es en este contexto en el que se siente «como un tonto». Y esto es lo que hace que el mundo aparezca como un mundo loco, caracterizado por el cinismo,
donde lo apropiado sería «sonreír como si todo estuviese
bien» a pesar de las «heridas costrosas que nunca se curan».
En cuanto a la mirada a su hermana muerta, aquí es donde
cobra sentido la frase «la mujer era sólo una niña», si asumimos que crecer es, en cierto sentido, hacerse cínico,
hacerse cargo de que las apariencias engañan, dejar atrás la
ingenuidad, y alcanzar una comprensión más allá de la comprensión literal (por otra parte tan característica de lo psicótico). La canción habla de la rabia, la culpa, la injusticia, la
incomprensión, y también de la esperanza de que «todo se
pasa», con ayuda de los buenos recuerdos y de los paseos
soleados en coche.
Musicalmente sigue una estructura A B A B A, sonando la
parte A angustiosa, como una queja, recurriendo al sonido
distorsionado y con un registro de tonos restringido o estrecho, mientras que la parte B suena más distendida y relajada, incluso alegre, y posee mayor amplitud tonal. También
contrasta la voz en falsete de la parte A con la voz natural de
la B.
4: Dead of winter
Standing in the dark outside the house
breathing in the cold and sterile air
well i was thinking how it must feel
to see that little light
and watch it as it disappears
and fades into
and fades into the night
so i know you’re going pretty soon
radiation sore throat got your tongue
magic markers tattoo you
and show it where to aim
and strangers break their promises
you won’t feel any
you won’t feel any pain
and the streets are jammed with cars
rockin’ their horns
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
to race to the wire
of the unfinished line
thought that i’d forget all about the past
but it doesn’t let me run too fast
and i just wanna stand outside
and know that this is right
and this is true
and i will not
fade into
fade into the night
standing here in the dark
La Muerte del invierto
De pie en la oscuridad afuera de casa
respirando el frío y estéril aire
bueno, pensaba en cómo se debe de sentir
el ser una pequeña luz
y miro cómo desaparece
y se desvanece
y se desvanece en la noche
se que te irás pronto
la irritación de la garganta te llega a la lengua
blancos mágicos te tatúan
y señalan dónde apuntar
y extraños rompen sus promesas
no sentirás
no sentirás ningún dolor
y las calles están atascadas con coches
tocando sus bocinas
para correr
una carrera sin final
creí que lo había olvidado todo acerca del pasado
pero no me deja ir muy rápido
y yo sólo quiero quedarme de pie afuera
y sé que es justo
y es cierto
y yo no
me desvaneceré
me desvaneceré en la noche
de pie aquí en la oscuridad
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
La letra de esta canción sitúa la escena en la oscuridad de un
anochecer de invierno, donde el protagonista reflexiona a
solas mientras respira el aire frío, de pie a la puerta de casa.
Es necesario entender esta canción en el contexto de la
enfermedad de la madre del autor, un cáncer de pulmón en
estado avanzado, que llevará a su fallecimiento en plena gira
de presentación del disco. La letra habla de lo insignificante
que puede sentirse uno ante una enfermedad terminal: como
una pequeña luz que se desvanece. Habla también de la
agresividad del tratamiento de radioterapia recibido.
Metafóricamente: «la irritación de la garganta te llega a la
lengua/ blancos mágicos te tatúan/ y señalan dónde apuntar». Esto ocurre en medio de un ambiente que se vive como
poco familiar («y extraños rompen sus promesas/ no sentirás ningún dolor»).
«Y yo sólo quiero quedarme de pie afuera», «de pie aquí en
la oscuridad». El protagonista lanza esta reivindicación, que
habla de una manera de re-crearse en paz en su dolor, de sentirlo con la debida calma y a solas, en la simbólica oscuridad
de la noche. Lo cierto es que las muertes, sean de hecho o
inminentes («se que te irás pronto»), traen ecos de otras
muertes (padre y hermana), así que el protagonista se plantea hasta qué punto el pasado le está frenando en la actualidad («creí que lo había olvidado todo acerca del pasado pero
no me deja ir muy rápido»). Finalmente, como una muestra
más de esa tónica general del disco que es llegar siempre a
una parte de esperanza, dice «y yo no me desvaneceré en la
noche».
Y mientras tanto el resto del mundo aparece frenético y sin
sentido, simbolizado como bocinas de coches en un atasco,
todos con prisa y en la misma dirección… haciendo referencia de nuevo al mundo loco, insano de Going to your funeral, pt 1.
5: P.S. You Rock my World
I was at a funeral the day i realized
i wanted to spend my life with you
sitting down on the steps at the old post office
the flag was flying at half mast
and i was thinking ‘bout how
everyone is dying
and maybe it is time to live
i don’t know where we’re going
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
i don’t know what we’ll do
walked in to the thrif-tee
saw the man with the hollow eyes
who didn’t give me all my change
but it didn’t bother me this time
‘cause i know i’ve only got
this moment
and it’s good
i went to the gas station
old woman honked her horn
waiting for me to fix her car
i don’t know where we’re going
i don’t know what we’ll do
laying in bed tonight i was thinking
and listening to all the dogs
and the sirens and the shots
and how a careful man tries
to dodge the bullets
while a happy man takes a walk
and maybe it is time to live
Tu meces mi mundo
Estaba en un funeral el día en que me di cuenta
de que quería pasar mi vida contigo
sentado en las escaleras de
la vieja oficina de correos
la bandera ondeaba a media hasta
y yo pensaba en cómo
todos se están muriendo
y quizás sea hora de vivir
no sé a dónde vamos
no sé lo que haremos
caminé hasta el todo a cien
vi al hombre de mirada vacía
que no me dio todo el cambio
pero esta vez no me molestó
porque sé que sólo tengo este momento
y es bueno
fui a la gasolinera
la vieja tocó su bocina
esperándome para arreglar su coche
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
no sé a dónde vamos
no sé lo que haremos
tendido en la cama esta noche estuve pensando
y escuchando a los perros
y las sirenas y los disparos
Y cómo un hombre cuidadoso intenta
Esquivar a la balas
Mientras que un hombre feliz se va a dar una vuelta
y quizás es hora de vivir
El mensaje de esta canción, la última del disco, puede considerarse como una suerte de moraleja del álbum: «Y yo
pensaba en cómo/ todos se están muriendo/ y quizás sea
hora de vivir». Sugiere la idea de que es posible un futuro
digno de ser vivido y de que cosas buenas, intensas y realmente importantes («estaba en un funeral el día en que me
di cuenta/ de que quería pasar mi vida contigo») pueden
suceder tras la tragedia, por encima de los contratiempos
diarios («no me dio todo el cambio/ pero esta vez no me
molestó»). Además es un futuro en el que uno puede ser útil
a los demás. Se calibran los peligros que de hecho existen
siempre en el ahí afuera («…estuve pensando/ y escuchando a los perros/ y las sirenas y los disparos») y se decide que,
en cuanto uno está listo para ser feliz, más vale obviarlos y
arriesgar («…un hombre cuidadoso intenta/ esquivar a la
balas/ mientras que un hombre feliz se va a dar una vuelta»),
y eso sí, asumiendo que el futuro siempre será incierto («no
sé a dónde vamos/ no sé lo que haremos»).
Esta vez, personalmente parece que la música sugiere el inicio de un viaje de ida, un viaje en el que pasa a ser más
importante el propio viajar que el llegar o el lugar de destino. Es una melodía sostenida por notas largas a las cuerdas,
y rítmica en el rasgueo de la guitarra y en la percusión, que
evoca con facilidad el impulso de un tren o un avión, así
como el posible paisaje visto desde la ventanilla.
4. Electro-Shock Blues y Duelo
En la letra de las canciones podemos encontrar elementos
del duelo que han sido descritos tanto por las teorías que
hablan de fases o etapas sucesivas, como por aquellas que
prefieren hablar de tareas comprendidas dentro de un proce-
190
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
so global. El modelo de W. Worden conceptualiza el duelo
como un proceso en el que la persona que ha sufrido una
pérdida va llevando a cabo un conjunto de tareas, sea en uno
u otro orden. Este modelo de tareas permite integrar mejor
que el modelo de fases las diferencias individuales, al
mismo tiempo que denota una actitud activa por parte de la
persona, más que un mero pasar por etapas. El modelo sitúa
en un lugar central los conceptos de elaboración, trabajo y
proceso, conceptos que concuerdan con las declaraciones
del autor de Electro-Shock Blues sobre lo que supuso para él
el álbum que nos ocupa. Estas declaraciones suponen también la confirmación de una resolución satisfactoria del proceso de duelo, ya que según el autor, se trata de una pérdida
elaborada, ha trabajado mucho en ella y eso le ha ayudado a
sentirse bien. Ve el disco como un triunfo, una victoria ganada a pulso. El autor llega a llamarlo «probablemente el disco
más positivo que he hecho nunca». Sus aclaraciones:
«Nadie desea discutir temas como la enfermedad mental o el
cáncer o la muerte porque les temen… Deseaba eliminar
algo de esa sensación cantando y hablando de ello. Una vez
que te familiarizas con ella, deja de ser el enemigo.[...] Si te
sientas y prestas atención a estas canciones, es muy posible
que acabes sintiéndote realmente bien con tu vida».
«Después del éxito comercial de Beautiful Freak (1996),
tomé una decisión. Todo parecía ser una experiencia vacía;
estar en ese mundo de lo que es ser cool y popular representaba todo lo que yo odiaba y ahora me estaba convirtiendo
en parte de ello. Me odiaba a mí mismo más de lo que lo
había hecho nunca. Y estaba aprendiendo grandes lecciones
sobre lo que realmente importa de esas tragedias que estaban
ocurriendo. Necesitaba ir a algún sitio más profundo. Si
alguno de los discos vendían menos, no me importaba».
Y en este caso, en una operación literalmente del orden de la
narración, el autor ofrece fragmentos que podríamos enmarcar como ejemplos dentro de las cuatro tareas propuestas por
Worden, a saber: 1) Aceptar la realidad de la pérdida; 2)
Experimentar las emociones vinculadas a la pérdida; 3)
Capacitarse para desenvolverse en un mundo sin el objeto
perdido; y 4) Recolocación de lo perdido de modo que no
impida el investimento afectivo de otros objetos.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
191
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
Se aprecia cierta dificultad para aceptar la irreversibilidad de
la pérdida, siendo ésta la idea básica plasmada en
Medication is wearing off : «¿Ves este reloj que ella me dio?
Bueno, todavía sigue marcando los días que quiero que vuelvan», «¿Ves éste reloj que ella me dio? Bueno, todavía sigue
avanzando».
En Going to your funeral, pt. 1 parece que el protagonista se
mueve entre la aceptación y la ambivalencia con respecto a
la muerte de su hermana Elizabeth, lo que puede estar reflejando un desfase entre la aceptación intelectual y la emocional. Existe aceptación de la irreversibilidad de la pérdida al
hablar en pasado de «toda la arena que fue/ que fue una
vez/…/ tu»; y existe ambivalencia en el hecho mismo de
dirigirse a ella en segunda persona, que podría considerarse
como un intento de continuar manteniendo el contacto con
ella.
3 speed muestra el sentimiento de confusión que aparece
cuando suceden cosas a las que, como es el caso de la muerte inesperada de un ser querido, uno no les encuentra cabida, o no encuentra modo de entenderlas o encajarlas. Por lo
general nos acostumbramos a que las cosas suelen seguir un
cierto orden («los perros ladran, los mosquitos pican, rascarse el picor hace sentir bien»). Pero cuando sucede algo
inesperado, puede que uno sospeche de su propia percepción, y de ahí que pida cuentas («¿Por qué no vas a decirme
simplemente qué es lo que está pasando? Dime qué es lo que
está pasando»). Es como si se preguntase si se trata de una
broma o una tomadura de pelo. En esta misma canción se
aprecia también una parte de autorreproche acompañando a
la dificultad para funcionar en la nueva configuración del
medio tras el acontecimiento de la pérdida («la vida es peculiar, crees que lo tengo todo bajo control ¿entonces por qué
soy un jodido desastre?»).
En Medication is wearing off el protagonista ve que amanecen nuevos días, pero en vistas del panorama decide tomarse un tiempo. Puede verse como una reivindicación de tiempo: «el sol sale en la esquina de/ Sunset con Alvarado… Veo
el día desintegrarse/ así que puedo quedarme hasta tarde y
esperar». Al mismo tiempo se anticipa el dolor que se avecina, y se afronta con cierto optimismo: «no va a doler poco,
sino mucho/ Sigue avanzando, no me estás derrotando».
192
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
En Dead of winter, emociones relacionadas con pérdidas
acontecidas hace tiempo (padre, 1982) o más recientes (hermana, 1996) vuelven a un primer plano al reflexionar el
autor sobre la enfermedad de su madre y su pronóstico, que
es poco favorable: «Sé que te irás pronto… Creí que lo había
olvidado todo acerca del pasado/ Pero no me deja correr
muy rápido/ Y yo sólo quiero quedarme de pie afuera… De
pie aquí en la oscuridad». De nuevo es una reivindicación de
tiempo y de intimidad para experimentar y digerir todas
estas emociones relacionadas con la pérdida. Este es el
momento en que está a punto de convertirse en el único
miembro vivo de su familia.
En Going to your funeral, pt. 1 se puede apreciar la rabia
(«yendo a tu funeral y sintiendo que podría gritar»), la protesta («nadie va a asumir la culpa»), y el anhelo por la persona fallecida («pensando en los días en que pasábamos el
tiempo detrás de la escuela»).
En varias de las canciones se hace referencia a un sentimiento de incomprensión recíproca con el común de la
gente, que se ve de manera distante, inmersa en convencionalismos que el protagonista considera sin sentido: «hace
difícil de entender/… que lo que necesito echar de menos/…
eres tu», «mira toda esa gente…» (Going to your funeral, pt.
1); «camino por la calle/ pensando:/ todo el mundo se hace
a un lado», «mira todas las hormigas en la granja» (Ant
farm); «y las calles están atascadas de coches/ tocando sus
bocinas/ para una carrera sin final…» (Dead of winter); «los
vecinos gritan/ ¿de qué estás hablando?» (Last stop this
town); «Sabes que me parece que voy a estar/ hablando muy
alto pero sin que nadie escuche una palabra de lo que digo»
(My descent into madness).
Aparecen también referencias a la pérdida del rumbo o del
sentido de la vida, y al futuro como algo incierto: «No sé a
dónde vamos/ no sé lo que haremos» (P.S. You rock my
world), «¿A dónde irás a partir de ahora?» (Baby genius),
«Pienso en qué demonios hacer ahora» (Medication is wearing off).
En Hospital food, el fragmento «ayer fue pésimo y mañana
tiene pinta de ser peor» se podría considerar como indicativo de sentimientos de depresión e indefensión, al igual que
la siguiente estrofa: «en tu álbum tributo al mundo/ nunca
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
193
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
debes olvidar/ Cantar aquella del gato/ que siempre está
mojado/ Siempre tiene algún problema/ es un tipo amargado». También en Ant farm aparece la idea de la tristeza por
tener el corazón partido: «Tengo un triste sentimiento de
daño» (en el original «I’ve got a sad-hearted feeling to
harm»).
La manifestación más simple y clara de desesperanza y
melancolía la encontramos en la canción que da título al
álbum, Electro-shock lues: «No estoy bien… quedarse para
esta mierda… No, otro día no».
A través de estas letras encontramos que el autor se cuestiona tres supuestos básicos que la muerte de un ser querido
suele poner en duda, a saber: que el mundo es un lugar benévolo, que el mundo tiene sentido, y que la persona misma es
importante.
Junto a todos estos sentimientos de confusión, culpa, rabia,
incomprensión, depresión e indefensión, aparecen también
sentimientos positivos, sobre todo en Efils’ God, donde el
autor hace inoportuno juego de palabras en inglés: Efils’
God suena similar a E feels good. El autor se suele referir a
si mismo como Mr E, así que quiere decir que se siente bien,
o como Dios. O incluso que se siente Dios, como hace ver
al aludir al manejo de la arcilla: «es hora de partir este trozo
de arcilla». Esta canción habla de dignidad personal («ahora
puedes llevarte mi equipaje/ pero no me puedes llevar a mí»)
y pide lo mismo a los demás («échame un vistazo/ y no cierres los ojos/ mientras me ves convertirme en polvo»). Habla
también de enfado y de plantar cara ante el despotismo con
que se ha sentido tratado, retando a las voces que lo infravaloran («no me digas que no puedo hacerlo/ como si lo supieras»). También aparece la incomprensión de nuevo, esta vez
no del dolor sino de todo lo contrario («pero lo que no sabes/
es lo bien que se siente E»).
Worden diferencia entre adaptaciones externas (acerca de la
vida cotidiana), internas (sobre la imagen que la persona
tiene de si misma) y espirituales (acerca de las creencias,
valores y supuestos sobre el mundo que uno asume).
Encontramos varias referencias al efecto que tienen estas
experiencias traumáticas sobre el concepto de uno mismo,
como por ejemplo: «empiezas a ser lo que quieren que seas/
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
y te ves a ti mismo como ellos te ven» (Medication is
wearing off ); o «y se hace difícil decir dónde/ termina lo que
soy/ y empieza lo que me están haciendo» (Climbing to the
moon).
En Ant farm se reconocen las necesidades de relación y filiación como imprescindibles para la supervivencia («Tengo
una triste necesidad de pertenecia»), que puede estar reflejando dificultad para adaptarse a la nueva realidad sin el
fallecido.
En este contexto se eleva a un primer plano la importancia
de vivir el momento y la insignificancia de los problemas
cotidianos, que encontramos en P.S. You rock my world: «…
no me dio todo el cambio/ Pero esta vez no me molestó/
Porque sé que sólo tengo este momento/ Y es bueno».
Continuamente se hacen referencias a lo efímero y a la
importancia del momento, como en Efils’ god («E se siente
bien y el momento es idóneo») y en Hospital food «¿Quién
podría saber que/ el presente es lo único que tuve?»
Continuando con P.S. You rock my world, parece también
que se recupera la sensación de seguridad, resultando adecuado y oportuno el no estar siempre pendiente de los posibles peligros: «…un hombre cuidadoso intenta/ esquivar las
balas/ mientras que un hombre feliz se va a dar una vuelta».
Esta idea es consecuencia del aprendizaje que resulta de los
momentos trágicos. En declaraciones del propio autor: «Las
buenas cosas pueden salir de la tragedia». Esto hace pensar
en el concepto de resiliencia.
En Ant farm el protagonista se reconcilia con la persona
fallecida cuando es capaz de amarla desde su configuración
actual, dejando atrás la añoranza. Es éste un amor nuevo y
bueno, que no idealiza al muerto. «este es todo el desastre
que hiciste/ pero puedo dejarlo pasar»; «odio un montón de
cosas/ pero amo unas pocas/ y tú eres una de ellas/ difícil de
creer/ después de todos estos años/ pero tú eres una de
ellas».
En P.S. You rock my world, se deja ver la expectativa de la
posibilidad de un futuro inmediato que es digno de ser vivido: «y yo pensaba en cómo/ todos se están muriendo/ y quizás sea hora de vivir». Esta última frase puede considerarse
como un resumen de la esencia del disco. De hecho, en casi
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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte
todas las canciones a lo largo del LP se deja ver una parte de
esperanza: «Y yo no me desvaneceré en la noche» (Dead of
winter); «Lo estoy intentando» (Electro-Shock Blues); «y
quizás sea hora de vivir» (P.S. You rock my world); «tengo
mi pie en la escalera/ y estoy escalando hacia la luna»
(Climbing to the moon); «sigue avanzando, no me estás
derrotando» (Medication is wearing off ); «me iré volando a
mi manera» (Last Stop this town), «Lo que no sabes es lo
bien que se siente E» (Efils’ god), «todo se pasa» (Going to
your funeral, pt.1).
Para finalizar podemos señalar que la visión que ofrece acerca del entorno hospitalario incluye la idea de que se vive
como un entorno extraño a uno, no confortable, donde se
encuentra poca comprensión y se sufre la monotonía: «Y
extraños rompen sus promesas, no sentirás ningún dolor»
(Dead of winter); «Sabes que me parece que voy a estar
hablando muy alto pero sin que nadie escuche una palabra
de lo que digo», «Pasan veinte días y cada día parece el
mismo» (My descent into madness). Al mirar por la ventana,
el hecho de que se trate de una vista desde una sala de hospital tiñe la vista misma: «Springfield se ve bastante polvoriento hoy, veo sus sueños desvanecerse, la vista desde la
sala nueve lo favorece». Fuera de la metáfora de la ventana,
podría decirse que es un caso particular de la idea de que no
hay una realidad independiente del observador, ni de las circunstancias de la observación.
Una referencia para videos de EELS:
http://www.youtube.com/results?search=related&search_qu
ery=eels%20fresh%20feeling%20souljacker&v=OH0hMpi
VM3Y
Y (Fantástico):
http://www.youtube.com/watch?v=8PUHZ8kdlYg&feature
=related
(This is a video response to Grey’s Anatomy ABC Promo)
196
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
La insoportable levedad del modelo
biopsicosocial
Autor
Carlos Porvén Díaz
Psiquiatra. Hospital Xeral-Calde. Lugo.
Resumen
El modelo biopsicosocial está en crisis. En este artículo describiremos sus orígenes, las causas de su éxito y de su actual
cuestionamiento. Finalmente expondremos brevemente los
abordajes actuales de la enfermedad mental más prometedores.
Palabras clave
Modelo biopsicosocial, crisis, pluralismo
Abstract
Engel’s biopsychosocial model is breaking down. We will describe its
origins, the reasons for its success and its current crisis. There will also
be a brief explanation about the best present approaches of mental
illness.
Introducción
El modelo biopsicosocial se diluye. La comprensión de los
trastornos mentales a través de un enfoque biopsicosocial a
nivel etiológico, y su consiguiente aplicación a nivel terapéutico, ha sido una de las piedras angulares que han sustentado el edificio de la psiquiatría en las últimas décadas.
Sin embargo a día de hoy ya no sólo la validez del modelo
está siendo discutida sino incluso su misma existencia. En
este artículo intentaremos describir las causas de esta crisis
y brevemente esbozar posibles salidas a la misma, para lo
cual empezaremos por remontarnos a los orígenes y construcción del modelo biopsicosocial.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
197
La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
Historia y ascensión del modelo biopsicosocial
Las raíces del modelo biopsicosocial pueden rastrearse hasta
Adolf Meyer y su psicobiología del individuo.
Para éste, frente al reduccionismo biologicista kraepeliniano, la evaluación psiquiátrica debería incluir una comprensión detallada de la historia vital, experiencias y circunstancias de la persona.
Pero el verdadero padre del modelo biopsicosocial, según el
cual los trastornos psiquiátricos emergen de interacciones
entre los factores biológicos, psicológicos y sociales fue
George Engel.
George Engel desarrolló la mayor parte de su carrera clínica
en la Universidad de Rochester realizando tareas de psiquiatría de enlace. Enfocó sus estudios hacia las llamadas patologías psicosomáticas como asma y colitis ulcerosa, y quiso
llamar la atención sobre las carencias de un modelo biomédico que no tuviera en cuenta las características psicológicas
o sociales del individuo.
Aunque ya desde los años 60 había iniciado sus artículos al
respecto, la publicación en 1977 de «The need for a new
medical model: a challenge for biomedicine» en Science y
especialmente «The clinical application of the biopsychosocial model» en el American Journal of Psychiatry en 1980
catapultaron su modelo al estrellato del firmamento psiquiátrico.
El éxito del modelo fue inmediato y desbordó el marco inicial en el que fue lanzado (la atención de los aspectos psicológicos en las enfermedades médicas), para convertirse en el
modelo estándar de la psiquiatría contemporánea.
Engel pretendía derivar su modelo de la teoría general de
sistemas y proponía una aproximación integrada de la teoría
de sistemas a la enfermedad y al comportamiento humano.
El sistema biológico enfatizaría el substrato atómico, molecular y estructural, el sistema psicológico los factores psicodinámicos, la motivación y la personalidad, y el sistema
social las influencias ambientales y familiares en la expresión de la enfermedad.
198
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
Se postulaba que cada sistema podía afectar y ser afectado
por los otros, lo cual era demostrado por unas flechitas que
los vinculaban. Las flechitas, sin modestia alguna, enlazaban desde las partículas subatómicas hasta toda la biosfera.
Sin embargo no es difícil comprender el éxito del modelo.
Para empezar es de sentido común considerar que en la
génesis de los diversos trastornos mentales, como en el resto
de las actividades humanas, están involucrados factores biológicos, psicológicos y sociales.
Además al éxito de su recibimiento no fue ajeno el hecho
que la psiquiatría durante el siglo XX había sido una cruenta batalla entre dos visiones distintas de la misma, la biológica o médica y la psicológica. Continuaba el eterno debate
sobre si deberíamos parecernos más a los neurólogos examinando, diagnosticando y prescribiendo fármacos, o tal vez
acercarnos a los psicólogos proporcionando psicoterapia e
investigando el funcionamiento interno de la mente.
El modelo biopsicosocial parecía conllevar la superación de
dogmatismos y poner fin a las luchas continuas entre las distintas corrientes y escuelas psiquiátricas.
El momento también fue oportuno. Por aquellos años se
estaba gestando el DSM III y su eclecticismo etiológico
encajaba perfectamente con las intenciones de los autores
del nuevo sistema clasificatorio que no querían comprometerlo en este sentido. De este modo se lograba una solución
de compromiso entre la orientación psicodinámica que había
dominado la psiquiatría americana desde los años 50 y las
nuevas tendencias neo-kraepelinianas que desembocarían en
el DSM-III.
Críticas y alternativas al modelo biopsicosocial
A pesar del indudable triunfo del modelo, pronto algunas
críticas empezaron a hacerse oír.
Una de las primeras llamadas de atención la lanzaron
McHugh y Slavney en su libro The Perspectives of
Psychiatry. Estos resaltan negativamente la excesiva amplitud del modelo, el cual, en definitiva, se limita a advertirnos
que ante cada trastorno particular estemos atentos a todo y a
las interacciones entre todo cuando busquemos su explicación. Gráficamente y haciendo un acertado símil culinario
señalan que el modelo es inútil ya que no se parece a una
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
receta sino a una simple lista de ingredientes, pues como
ésta no indica ni las cantidades ni como deben combinarse
los mismos.
Podemos añadir además que proponer la existencia de un
continuo entre la biología, la psicología y la sociología no lo
convierte en realidad. El modelo no ofrece una teoría contrastada de la vida mental y no resuelve las tensiones entre
los distintos planos conceptuales. Dibujar flechitas, como
hizo Engel, entrelazando el cerebro, la persona y la sociedad
no sirve para, por ejemplo, explicar de forma válida el problema mente-cuerpo o mente-cerebro. La última de sus flechitas, en concreto, unía en un increíble salto conceptual la
nación con la biosfera.
Una de las críticas más severas la realiza en 1998 Neil
McLaren en un artículo publicado en el Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry. En dicho artículo se refleja
como Engel argumenta la necesidad de desarrollar un modelo biopsicosocial que incorpore científicamente el impacto
de las circunstancias no biológicas sobre los procesos biológicos, pero que en realidad nunca llegó a desarrollarlo.
Confundiendo deseos con realidad lo cierto es que sólo tenemos un nombre pero no un modelo desarrollado y especificado. Engel no explicitó su modelo pensando quizá que éste
se definiría sólo a través de una descripción de cómo podría
funcionar. El propio McLaren en una comunicación posterior afirma contundentemente: «el modelo consiste en dos
palabras: modelo biopsicosocial, y nada más».
El modelo en su pobreza de contenido no nos indica cuánto
de bio, de psico y de social tienen los distintos trastornos
mentales. ¿Son todos iguales en su origen? ¿Deben ser todos
los tratamientos igualmente biopsicosociales? No proporciona respuestas a estos interrogantes.
En el momento actual percibimos con claridad que el modelo biopsicosocial se ha sobreextendido por encima de sus
intenciones iniciales, y no proporciona realmente explicaciones ni orientaciones concretas, aparte de la vaguedad de
indicarnos que tengamos en cuenta los tres factores. Es evidente además que aquello que en su génesis estaba destinado a utilizarse sobre enfermedades psicosomáticas no puede
aplicarse sin más, por ejemplo, en enfermedades claramente
genéticas.
200
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
El principal y casi único valor del modelo radica en que nos
previene contra dogmatismos y reduccionismos, pero en su
debe también hay que resaltar además su capacidad para
potenciar la comodidad intelectual del todo vale, que se
esconde bajo el disfraz del eclecticismo.
El modelo para ser válido tendría que estar basado en una
teoría bien formulada y de momento no es así.
Pero si este modelo no tiene validez, ¿deberemos volver a
explicaciones reduccionistas y dogmáticas? La respuesta ha
de ser un no pues, a la espera de nuevos modelos explicativos, disponemos de alternativas prometedoras como son las
denominadas pluralistas e integracionistas.
Por pluralismo se entiende una aproximación al trastorno
mental que requiera de múltiples perspectivas. Cada perspectiva tendría sus herramientas científicas propias y sus
tipos de explicación particulares y complementarios.
El punto de vista básico del pluralismo es la necesidad de
métodos múltiples independientes para entender la enfermedad mental, que aunque sean parciales o limitadas deben
aplicarse separadamente y de forma pura, diferenciándose
de este modo del todo vale o un poco de todo del eclecticismo.
No todos los métodos son igualmente válidos, ni se puede
usar un poco de todo. Existen diferentes clases de trastornos
mentales y cada uno demanda métodos distintos para su
explicación.
El pluralismo conlleva apertura de mente hacia diversas
ideas, flexibilidad para usar diferentes métodos y aplicar el
mejor para cada situación específica.
Encontrar el método correcto para cada problema es la difícil y necesaria tarea del pluralismo. Este tipo de pluralismo
llamado también pluralismo compatible reconoce la existencia e independencia de distintos niveles significativos de
análisis.
Otro tipo de pluralismo sería el integracionista. En este por
contraste se realizan esfuerzos por incorporar niveles de
análisis divergentes. Se asume que los análisis a un solo
nivel conducen sólo a respuestas parciales. Sin embargo en
vez de construir grandes estructuras teóricas, el pluralismo
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
integrativo establece pequeñas integraciones locales entre
diferentes niveles de análisis.
Aunque excede del alcance de este artículo una descripción
de los diferentes modelos pluralistas, para aquellos interesados simplemente señalar que entre los principales ejemplos
del primer tipo de pluralismo, el pluralismo explicativo,
podemos destacar la propuesta de Leston Havens y sus cuatro escuelas: la objetivo-descriptiva, la psicoanalítica, la
existencial y la interpersonal, y la formulada por McHugh y
Slavney quienes definen cuatro distintas Perspectivas teóricas en la psiquiatría: enfermedad, dimensión, comportamiento e historia vital.
Y como ejemplos más importantes de modelos pluralistas
integrativos apuntar la neurobiología hegeliana de Hundert
y el modelo neuroplástico de Kandel.
Conclusiones
Aunque la psiquiatría contemporánea ha crecido mucho en
número de trastornos (el DSM-I contenía 106 categorías
diagnósticas frente a las 297 del DSM-IV) lo ha hecho muy
poco en explicaciones válidas de los mismos.
El modelo biopsicosocial es un modelo vacío que sólo puede
servir como punto de partida.
Es tiempo de abandonar los viejos y simplistas esquemas de
causalidad y explicaciones lineales con los que tratamos de
estructurar la realidad psiquiátrica. Posiblemente gran parte
de las dificultades halladas radican en la complejidad de la
propia psiquiatría comparada con las otras especialidades
médicas, y es por ello que todavía carecemos de bases teóricas sólidas y de un modelo derivado de ellas con auténtico
valor predictivo.
A la espera de nuevos avances parece prudente adoptar
explicaciones pluralistas de los trastornos mentales, pero
diferenciando bien cada enfoque teórico y justificando la
oportunidad de su aplicación en cada trastorno específico.
202
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
La insoportable levedad del modelo biopsicosocial
Bibliografía
Dice L. Wittgenstein en el prólogo del Tractatus logico-philosophicus: «Lo que he escrito aquí no tiene aspiración alguna de novedad en sus detalles; y la razón por la que no indico fuente alguna se debe a que me resulta indiferente si lo
que he pensado ya había sido pensado con anterioridad por
algún otro». Bien, ése no es mi caso. Lamento que entre
otros McHugh, Slavney, McLaren, Kendler, Kandel, y sobre
todo Ghaemi ya lo hubieran pensado y expresado todo antes,
más y mejor que yo.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Las vueltas que da la vida
Autora
Isabel Figueroa Matallín
PIR 3º. Hospital Dr. Cabaleiro Goás.Toén. Ourense.
Hoy voy a hablar de dos casos que, en realidad, son cuatro.Voy a contar la historia de dos parejas…
Caso 1
- Ella: agradable, encantadora, sociable… siempre preocupada por complacer a los demás…
- Él: cercano, colaborador… sensible, sincero en su mirada…
- Ella: una peluquera de diseño, de estas que van de centro
en centro, de ciudad en ciudad… aprendiendo… mejorando…
- Él: superviviente de una grave enfermedad infantil…
camina con estilo…
- Ella: 33 años… la menor de dos hermanos, padres tipo 24
horas… muy apegada a los suyos. Cuando su hermano se
profesionaliza, ella decide independizarse… adiós al plan
familiar…
- Él: el menor de una familia numerosa... Ahora son
menos… Vive solo… bueno, con ella…
- Ella: inconformista… a veces busca y no encuentra lo que
espera…soluciones rápidas… cree que una vida mejor es
posible…
- Él: buscador de sensaciones… le gustan las emociones
fuertes… está lleno de inquietudes…
- Ella: a veces quiere… a veces no…
- Él: a veces puede… a veces no…
- Ella: una mujer de carácter… asertiva, siempre dice lo que
piensa…
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
205
Las vueltas que da la vida
- Él: piensa lo que dice… a veces… se enfada…
- Ella: le gusta pasar las tardes en el sofá de su casa, le gusta
la tele… necesita dormir muchas horas al día… y, como a
muchos, le aburre planchar…
- Él: le gusta salir, ir en bici… optimista, le gusta soñar despierto… a veces una mujer daltónica alimenta su esperanza…
- Ella: perfeccionista, se frustra si hace mal su trabajo…
experta en búsqueda de empleo… multicapacitada profesionalmente…
- Él: admira la constancia de su pareja… disfruta de tiempo
libre… tiene una ilusión: hacer algo por el otro, dar sin recibir a cambio…
- Ella: impulsiva… toma decisiones rápidas… búsqueda
inmediata de alivio para su dolor emocional… el hogar
familiar es su refugio…
- Él: juega al escondite… cuando ella se pierde, él la encuentra… le conoce bien, sabe cómo cuidarle…
- Ella: balancea… cuando el mundo parece tambalearse para
él, ella lo equilibra…
- Él: tira la toalla… le recoge…l a vuelve a coger…
- Ella: luchadora… cree que el cambio es posible…
- Él: inteligente… busca soluciones…
Caso 2
- Ella: 28 años… le estresa su trabajo… está angustiada… se
siente una carga…
- Él: 26 años… politoxicómano… a veces oye voces…
- Ella: acaba de romper con su pareja… vive con sus padres
y su hermano, drogadicto…
- Él: tiene esposa y una hija… otra está de camino… cuando se enfada es agresivo…
- Ella: trabaja en Coruña… pronto se le acaba el contrato…
solicita una baja laboral…
- Él: tiene secuelas de una meningitis infantil… trabaja en la
ONCE…
- Ella: apática… triste… a veces no puede parar de comer…
a menudo piensa en desaparecer…
- Él: cuando quiere «tener la mente clara» deja de tomar la
medicación… piensa que la gente quiere hacerle daño…
- Ella: se siente sola, incomprendida… le gusta ayudar a las
personas mayores… siente que nadie le ayuda a ella…
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A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Las vueltas que da la vida
- Él: su mujer le ha dejado… ve a sus hijas con cierta frecuencia… se encuentra vacío…
- Ella: retoma su relación de pareja…discusión familiar…
toma pastillas…
- Él: drogas… medicación… ajuste… desajuste…
- Ella: solicita una orden de alejamiento… vuelve a vivir en
Ourense… sola…
- Él: discusiones frecuentes con su ex-pareja… cada vez más
fuertes… ahora vive solo…
- Ella: 31 años… cuando no encuentra salida toma pastillas… varios ingresos… varias ciudades…
- Él: 29 años… a veces se «ralla»… varios centros… algún
ingreso… ya no trabaja…
- Ella: cuando se siente sola toma medicación… le llevan a
Urgencias…
- Él: cuando se siente solo va a Urgencias…pide medicación…
- Ella: un diagnóstico… otro… pastillas… ingreso… le
conoce a Él…
- Él: está angustiado… desbordado… consume… ingresa…
la conoce a Ella…
- Ella: se siente presionada por sus padres… cree que su
madre es la culpable de sus males…
- Él: la invita a Ella a vivir en su casa… juntos…
- Ella: le ayuda a él… a veces esto le desborda… sale…
entra… compendio de psicopatología… diagnóstico múltiple… cócktel de psicofármacos…
- Él: agresivo con su mascota… a veces también discute con
ella…
- Ella: cuando se enfadan macroadherencia al tratamiento…
sale… entra… trabaja… le despiden… trabaja… se agobia…
- Él: desde los 17 nunca ha dejado de consumir… a veces
cree que alguien le roba sus ideas… y ríe… nadie sabe por
qué…
- Ella: adicta a otro tipo de sustancias, empieza a tontear con
la coca… sus padres le llaman drogadicta… no se puede
confiar en ella… cambio de especialista…
- Él: está nervioso… no puede ver a sus hijas… no se controla… tiene una orden de alejamiento de su ex-pareja…
- Ella: se ha abandonado… no sabe qué hacer con su vida…
incapacidad en marcha… no responde a los fármacos…
suben… bajan…
- Él: 31 años… 3 ingresos… varios centros… varias comunidades… múltiples partes de Urgencias…
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
207
Las vueltas que da la vida
- Ella: 33 años… 8 ingresos… varias ciudades… dispositivos varios… múltiples visitas a Urgencias… no hay salida… Último destino: Toén…
¿Qué es lo que le ocurre a la primera pareja? ¿tienen algo
que ver sus problemas con los de la segunda?
Aparentemente no mucho…
Momento de destapar el engaño y de disculparme por ello,
pues los protagonistas de ambas historias son los mismos…
en realidad, el primer caso no es más que la continuación del
segundo… Es la evolución de ambos personajes cuando a
Ella le derivaron a la vieja institución de rehabilitación de la
ciudad…
El destino o la casualidad quiso que cuando ellos se conocieron yo empezaba mi residencia de psicología clínica en
su lugar de encuentro y que, mientras ellos daban vueltas por
la red, enredados, alrededor de lo que algunos llaman eufemísticamente puerta giratoria, llamando de puerta en puerta
en busca de ayuda; yo giraba, rotaba... y desde entonces
nuestros caminos se han cruzado en varias ocasiones.
Hace unos meses nos volvimos a encontrar, ellos se habían
convertido en unos casos perdidos. Conocidos en el Servicio
por sus numerosos parasuicidios y «manipulaciones», no
había residente ni adjunto que no los hubiera atendido en
alguna de estas llamadas, en alguno de esos S.O.S. que ellos
empleaban…
Aterrizamos en Toén, casi de forma simultánea, ellos, yo y
una nueva terapeuta conocida por ser una «optimista irracional». Teníamos un gran reto de recuperación por delante… muchas ganas… y no pocos obstáculos.
Tradicionalmente, a los servicios de Rehabilitación llegaban
aquellas personas con enfermedades mentales y un claro
pronóstico de deterioro, por lo que la práctica asistencial se
centraba en éste, en los déficits, en el control de síntomas y
recidivas. En la actualidad, los servicios orientados a la
recuperación promueven la valoración y el desarrollo de los
aspectos positivos y puntos fuertes de los pacientes, más que
la consideración única y estrecha de sus carencias y dificultades.
Primera enseñanza: «por suerte nadie está tan mal como dice
su historia clínica». Cuando hacemos una revisión de la historia clínica de algún paciente resulta llamativo la cantidad
208
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Las vueltas que da la vida
de aspectos negativos que dejamos reflejados en detrimento
de los positivos; ya lo dice la palabra: «exploración psicopatológica». ¿Estamos los clínicos sesgando la realidad del
que tenemos enfrente cuando hacemos de exploradores?,
¿cómo nos sesga esto a nosotros?, ¿cuál es el efecto del
conocimiento (o desconocimiento) de los pacientes sobre el
propio terapeuta y su intervención?
La importancia de que haya una persona que cree en el individuo, incluso en situaciones en las que el propio individuo
no cree en sí mismo, ha sido citado de manera casi universal
como un elemento clave para la recuperación. ¿Es casual,
por lo tanto, la evolución de esta pareja desde su encuentro
con un otro totalmente desconocedor de su trayectoria? ¿es
azarosa su evolución desde el establecimiento de una relación terapéutica basada en la confianza y en la esperanza?.
¿Son tan diferentes las personas descritas en los dos casos?.
Supongo que, como todo, depende del cristal con el que se
mire…
Hablando de cristales, las historias clínicas suelen reflejar
más del que escribe que del que es descrito, por eso a veces
conviene empezar de cero para construir otra historia diferente.
Incapacidad: «falta de capacidad para hacer, recibir o
aprender algo», «falta de entendimiento o inteligencia»,
«falta de preparación o de medios para realizar un acto»
(R.A.E.).
Ayudar a un individuo a recuperar una vida con sentido
requiere promover su autodeterminación y, si fuera necesario, la generación activa de oportunidades y la provisión de
asistencia para el desarrollo de capacidades que le permitan
tomar decisiones fundamentadas.
Cuando facilitamos, llamamos o determinamos que alguien
es incapaz, los clínicos, expertos en el arte de la ambivalencia, repetimos aquello que muchas veces criticamos. Y caemos en una gran paradoja, aquella que consiste en exigirle al
otro que se responsabilice de sus actos, de la adherencia al
tratamiento, de su relación con los suyos, con nosotros…
que participe en los talleres, que haga su cama, que no malgaste su dinero, que obedezca, que se «porte bien»…Por una
parte le decimos que no tiene capacidad para tomar ni la más
mínima de las decisiones, y por otra le exigimos que actúe
como si la tuviera… ¿en qué quedamos? ¿vale o no vale?
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
209
Las vueltas que da la vida
La recuperación supone la asunción de la responsabilidad
sobre la propia vida, fomentando su capacidad para vivir de
manera independiente en la comunidad, su capacidad para
trabajar y para establecer relaciones con otras personas.
Finalmente, señalar el que creo ha sido un elemento clave en
este caso, al igual que en muchos otros de la clínica diaria,
el enfoque desde lo relacional y no únicamente desde lo
individual.
En 1948, el Dr. Henry Richardson describió el papel que
desempeña la asistencia familiar en la recuperación de los
problemas de salud, tanto físicos como mentales. Desde
entonces, existen suficientes evidencias que señalan que las
estrategias dirigidas a aumentar la capacidad asistencial de
los familiares y otras personas implicadas en los cuidados
cotidianos de los pacientes con enfermedades mentales ejercen un efecto clínico significativo sobre la evolución de los
trastornos mentales más graves. El todo es más que la suma
de sus partes…
Concluyo con una esperanza que he podido comprobar: que
una asistencia basada en la recuperación es posible; una
asistencia centrada en la persona o en la experiencia humana completa, en la participación y no en la obediencia, en la
esperanza y no en la desesperanza, en la capacidad y no en
la incapacidad, en la elección y no en la coerción… teniendo en cuenta que dicha esperanza significa que la recuperación puede ser un proceso que requiera mucho tiempo, múltiples altibajos, vueltas y más vueltas…
«Las vueltas que nos da la vida... a todos...»
210
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pinceladas de desconfianza
(37 para ser exactos)
Autor
Carlos Porvén Díaz
Psiquiatra. Hospital Xeral-Calde. Lugo.
Resumen
El autor cuestiona con desigual acierto algunos tópicos de la
psiquiatría contemporánea.
Palabras clave
Psiquiatría, diagnósticos, tratamientos, empresas farmacéuticas.
Summary
The author dissects more or less accurately several topics in
contemporary psychiatry
1. La psiquiatría actual es más científica y más humana que
nunca. Sería conveniente no olvidar que igualmente modernos y confiados en sus bases teóricas y logros terapéuticos
estaban, hace menos de un siglo, los partidarios de los movimientos eugenésicos o los introductores del coma insulínico
y la lobotomía. Todos estos tratamientos se consideraron
avanzados y útiles en su tiempo. No hay excesivos motivos
para pensar que las circunstancias sean ahora distintas.
2. El primer psiquiatra galardonado con el premio Nobel fue
Julius Wagner Jauregg en 1927. Había descubierto que la
introducción de sangre infectada con malaria parecía mejo-
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
211
Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)
rar los síntomas en los enfermos de parálisis general.
Posteriormente, la malarioterapia se empleó también en el
tratamiento de enfermos esquizofrénicos antes de abandonarse por su peligrosidad y falta de eficacia. El segundo premio Nobel concedido por un tratamiento psiquiátrico fue
recibido, en 1949, por el portugués Egan Moniz. Sus méritos radicaron en las posibilidades terapéuticas de las lobotomías prefrontales. Con estos antecedentes es de agradecer
que todavía no haya habido un tercer tratamiento psiquiátrico merecedor del premio de la academia sueca.
3. Al contrario que en otras especialidades en psiquiatría no
disponemos de mecanismos explicativos o etiológicos válidos. Esta ausencia supone que, en vez de una clasificación
científica, disponemos de un sistema aristocrático de elección a través de comités de expertos que deciden qué son los
trastornos mentales y cuáles existen.
4. El modelo biopsicosocial no existe más allá del mito y el
deseo. Se ha dado por establecido pero sin haber sido nunca
realmente explicitado o desarrollado.1
5. El riesgo de utilización política y económica de las clasificaciones y categorías mentales no es algo del pasado. No
olvidemos cómo la desinstitucionalización, inspirada por la
psiquiatría social, fue rápidamente adoptada y celebrada por
el liberalismo económico. Sin recursos comunitarios alternativos los enfermos mentales más necesitados fueron conducidos a la pobreza y a la desatención.
6. Cualquier sistema diagnóstico tendrá dificultades para
encontrar acomodo a una serie de casos límite. Pero no
podemos considerar satisfactorio un sistema clasificatorio
como el actual en el que alrededor del 20% de los pacientes
deben incluirse en los apartados de otros o no especificados2.
1Sobre la inexistencia del modelo biopsicosocial es recomendable la lectura del
artículo de Niall McLaren «A critical review of the biopychosocial model»
publicado en 1998 en el Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.
2Regier DA et al. 1994. «The ICD-10 clinical field trial for mental and
bahavioral disorders». American Journal of Psychiatry.
212
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)
7. Un tercio de los pacientes psiquiátricos cumplen criterios
para más de un trastorno mental. ¿Será la comorbilidad tan
frecuente o será que los criterios diagnósticos dividen enfermedades únicas en distintos diagnósticos?
8. Los problemas relacionales, como llevarse mal con la
esposa, ¿son realmente enfermedades mentales? Puesto que
el sistema de financiación de las aseguradoras médicas en
USA retribuye únicamente diagnósticos codificados en el
DSM-IV-TR, la tentación de incluirlos como trastornos en
próximas clasificaciones es alta.
9. Si casi el 50% de las personas según el NCR-S3 sufren
algún trastorno mental codificable a lo largo de su vida y el
26% cada año ¿distingue realmente la nosología actual lo
patológico de lo normal?
10. La prevalencia de un trastorno determina la cantidad de
dinero que se destina a su investigación y tratamiento.
¿Hasta dónde podemos confiar en que los grupos interesados en las determinadas patologías no inflen las cifras para
recibir más fondos?
11. Si la mayoría de los trastornos mentales se tratan con el
mismo pequeño número de fármacos ¿por qué esta fiebre
por desmenuzar la realidad clínica en cientos de entidades
distintas e insignificantes?
12. Las definiciones de trastorno mental son tan amplias y
sobreinclusivas que con frecuencia fracasan en la distinción
entre enfermedad, infelicidad, mal comportamiento o mera
excentricidad.
13. La psiquiatría actual pretende abarcarlo todo pero no ha
conseguido explicar satisfactoriamente nada.
14. Las clasificaciones diagnósticas vigentes sacrifican la
validez por la fiabilidad. ¿Pero de qué sirve qué todos observemos y reportemos lo mismo (fiabilidad) sobre nada?
3El NCS-R (National Comorbidity Survey Replication) es un estudio epidemiológico de gran alcance realizado en EEUU cuyos principales resultados fueron
publicados en 2005.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
213
Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)
15. ¿Por qué creemos que los regalos y viajes pagados por
los laboratorios no afectan esencialmente nuestras prescripciones? ¿por qué pensará lo contrario la industria farmacéutica?
16. ¿Por qué nunca aconsejan psicoterapia u otras técnicas
eficaces contra la depresión como la deprivación de sueño o
la fototerapia los estudios que nos enseñan los laboratorios?
17. ¿Por qué damos nuestra opinión como si fuéramos autoridades en temas como asesinatos, violaciones o la educación de los niños cuando sólo somos expertos en enfermedades mentales?
18. ¿Por qué habitualmente nuestras opiniones como psiquiatras dicen más de nuestros valores que de nuestros conocimientos científicos?
19. Nosologomanía: término acuñado en 1992 por Van
Praag para describir el incremento en el número de trastornos psiquiátricos. El DSM-I describía 106 diagnósticos distintos, el DSM-II 182 y el DSM-III-R 2924. ¿Está realmente justificado este proceso inflacionario?
20. Ahora que están de moda el eclecticismo y los teóricamente ateóricos modelos sería conveniente no olvidar las
siguientes palabras de Karl Jaspers: «Quien crea que puede
excluir la filosofía y apartarla como algo inútil, de alguna u
otra forma finalmente será derrotado por ella»5.
21. Disponemos de fármacos efectivos y potentes pero desconocemos los mecanismos explicativos de su acción terapéutica.
22. ¿Por qué los grupos de fármacos que utilizamos son
esencialmente los mismos que hace 30 años?
23. ¿Por qué necesitamos demostrar que estamos a la última
4Van Praag, H.M. 1992. «Reconquest of the subjective: against the waning of
psychiatric diagnosis». British Journal of Psychiatry. El DSM-IV consta de 297
trastornos diferentes por lo que ha continuado el creciendo el número, aunque de
forma más moderada.
5La cita pertenece por supuesto al clásico Psicopatología General (1913).
Aunque algunas partes acusen el natural paso de los años continua siendo referencia indispensable.
214
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)
prescribiendo modernidad en forma del más nuevo producto que nos presentan los delegados farmacéuticos?
24. ¿Por que empleamos fármacos fuera de indicación si
además de no ser científico puede ser peligroso?
25. ¿Por qué empleamos con tanta frecuencia antidepresivos
para intentar resolver problemas humanos?
26. ¿Por qué con frecuencia calmamos nuestras angustias
prescribiendo fármacos a personas que no los necesitan,
pero como han venido a consulta y alguna solución hay que
darles…?
27. ¿Por qué si no conseguimos el efecto deseado con un fármaco añadimos otro pero somos tan remisos a retirar el primero? ¿Por qué si la polifarmacia es en general una práctica
desaconsejable tantos pacientes la padecen? ¿Por qué si no
observamos mejoría lo único que se nos ocurre es ajustar la
dosis o añadir otros fármacos?
28. La FDA acepta la eficacia de un fármaco si dos estudios
controlados con placebo muestran significación estadística
positiva, independientemente del número de ensayos clínicos negativos. Esto significa que los fármacos son aprobados a pesar de que la mayoría de los estudios son negativos.
29. Los estudios que utilizan muestras muy grandes parecen
ofrecernos mayor confianza. Pero no deberíamos sentirnos
demasiado impresionados. Cuando las muestras son suficientemente altas puede hallarse cualquier tipo de variación
estadísticamente significativa, aunque sea clínicamente irrelevante.
30. La mayoría de los ensayos clínicos publicados muestran
resultados positivos. Las razones no debemos buscarlas en
la manipulación de los mismos, sino en la dificultad de
publicar los resultados negativos. Si el estudio está patrocinado por un laboratorio farmacéutico no verá la luz y si es
un estudio independiente tendrá dificultades para su publicación en las revistas. Es bien sabido que los resultados
negativos o no concluyentes despiertan poco interés en editores y lectores.
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
215
Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)
31. Falacia de la reificación o cosificación: Creencia acrítica en el DSM o la CIE como representantes verdaderos y
únicos de las enfermedades en psiquiatría6.
32. Los sistemas clasificatorios actuales de los trastornos
mentales son útiles, pero no por ello válidos. Aunque es
comprensible desear la respetabilidad científica que otorgaría la validez a la psiquiatría no debemos mezclar los conceptos.
33. ¿Por qué es casi cinco veces más probable un resultado
positivo con un medicamento, en ensayos clínicos realizados con todas las garantías, si han sido patrocinados de
algún modo por la industria farmacéutica?7
34. Si descubres un tratamiento búscale una enfermedad: la
fobia social era un trastorno tan poco considerado que en
1980 no estaba incluida en el DSM-III. Una vez que se
publicaron estudios observando su respuesta a IMAOs se
incluyó en el DSM-III-R. Posteriormente llegó el boom al
descubrirse la eficacia de los ISRS como la paroxetina, y
actualmente ya afecta al 13% de la población de los EEUU.
Y es que parece que los americanos se han vuelto muy tímidos en los últimos años. Historias similares pueden contarse
del trastorno por pánico y el alprazolam (y ahora los ISRS)
y del trastorno obsesivo-compulsivo y la clomipramina.
35. La industria farmacéutica no sólo vende medicamentos
sino también patologías. Saben que recetamos más un medicamento si pensamos que tratamos verdaderas enfermedades. Por eso los fármacos si elevan el ánimo es en la depresión y si aumentan la concentración es en el trastorno por
déficit de atención e hiperactividad. Es fundamental reforzarnos en la idea de la existencia real de la enfermedad.
36. ¿Por qué el ser expertos en enfermedades mentales nos
proporciona el monopolio de la prescripción?
6Varios autores entre ellos Scadding y Jablenski han utilizado en este sentido el
término reificación popularizado por el filósofo marxista Georg Luckacs en uno
de los ensayos que integran su famosa y plomiza Historia y conciencia de clase.
7Perlis, R., et al. 2005. «Industry sponsorship and financial conflict of interest in
the reporting of clinical trials in psychiatry». American Journal of Psychiatry.
216
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)
37. Para finalizar deseo felicitarnos por nuestro compromiso en la lucha contra la marginación y la estigmatización de
los enfermos mentales. Un logro destacado es la progresiva
integración de las unidades de agudos en los hospitales
generales. Ya nada parece distinguirlas del resto de las unidades médicas salvo el insignificante detalle de que son las
únicas que están cerradas con llave. ¿Quiénes hemos sido
los beneficiados, los psiquiatras y el personal que ahora
podemos compartir cafetería con nuestros colegas y compañeros de otras especialidades y plantas de los hospitales o
los pacientes que deben permanecer días, semanas o incluso
meses encerrados en unidades claustrofóbicas? ¿No estaremos, bajo la excusa de la seguridad8, privando a los pacientes de la autonomía, libertad y dignidades mínimas?
8¿Y qué seguridad defendemos la del paciente o sobre todo nuestra seguridad
jurídica ante posibles demandas en caso de fuga (obsérvese el lenguaje carcelario que empleamos)?
A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008
217
Os Eventos
consuetudinarios que
acontecen na rúa
Los amigos de mis amigos son mis
amigos
Autor
Luis Vila Pillado
Psiquiatra. Hospital Xeral de Calde. Lugo.
En estos días ha salido en prensa un comunicado1 de la Asociación Gallega de Psiquiatría. Desconozco si su contenido
es compartido por todos sus miembros, pero en cualquier
caso, no parece esto relevante para la ética laica. En el citado comunicado, su presidente, Don Mario Páramo, denuncia
la existencia de una designación sesgada –también desconozco ética y gramaticalmente por qué se entrecomilla esa
palabra– de los miembros de las comisiones técnicas de evaluación que seleccionan a los jefes de servicio de Psiquiatría
en los complejos hospitalarios del Servicio Galego de
Saúde.
En el comunicado se informa que Don Mario Páramo declaró a favor de uno de los candidatos a la jefatura de Lugo, al
considerar que «existe una estrecha relación de amistad»
entre dos de los miembros del tribunal (deduzco, aunque no
lo dice, que se refiere al Subdirector General de Salud Mental y Drogodependencias y a la Vicerrectora de la Universidad de Santiago) y el otro candidato (deduzco, por exclusión, que se trata mi).
1http://ecodiario.eleconomista.es/salud/noticias/770669/09/08/GaliciaLaAsociacion-Gallega-de-Psiquiatria-denuncia-la-designacion-sesgada-de-lasjefaturas-de-servicio-en-hospital.html
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
219
Los amigos de mis amigos son mis amigos
Desde el punto de vista legal existen una serie de requisitos
para ser miembro de un tribunal así como una normativa que
trata de regular diferentes aspectos en dichos procesos, y
corresponde a la administración o a la justicia velar por un
correcto desarrollo de los mismos. Dentro de este contexto
se ha establecido que la amistad íntima puede ser causa de
impugnación de los miembros del tribunal. A este respecto
lo único que me cabe decir es que no mantengo amistad ni
íntima ni estrecha con ninguno de los miembros del tribunal,
y después de decirlo, callarme y aguardar si alguien tiene
algo que decir.
Fuera de las cuestiones legales, en el comunicado se manejan de forma particular una serie de conceptos. Al ser yo una
de las personas aludidas creo necesario mostrar mi forma de
entender dichos conceptos, y señalar que nada tiene que ver
con la manera en que parece manejarlos Don Mario Páramo.
En primer lugar está el concepto de amistad. En el comunicado se afirma que yo soy amigo de dos de los miembros del
tribunal puesto que los tres pertenecemos a la Asociación
Galega de Saúde Mental.
La A.G.S.M. es una asociación profesional a la cual pertenezco desde el año 87. Con anterioridad estuve en la sección
andaluza de la A.E.N., a la que, desde hace unos años, he
vuelto asociarme.
La A.G.S.M. no es un grupúsculo minoritario y sus miembros no son ni militantes ni se afilian (como da a entender el
comunicado). No es un partido político, ni un sindicato, ni
una sociedad secreta, ni un lobby, ni un club. Es, ya lo he
dicho, una asociación profesional, además con carácter multidisciplinar y que en sus estatutos recoge los fines que pretende, entre los que, desde luego no se persigue, ni que sus
miembros sean jefes de servicios ni campeones olímpicos de
vela.
Tengo que afirmar rotundamente que no me hice socio de la
A.G.S.M. para hacer amigos. Desconozco si es algo que la
gente hace habitualmente. Salgo poco, me gusta tocar el
piano, leer, ver cine, y empiezo a tener una edad madura,
que algunos opinan acepto mal. Sé que existen asociaciones
destinadas a que la gente se relacione, a buscar amigos o
pareja. En internet proliferan, y como uno de sus males es el
220
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Los amigos de mis amigos son mis amigos
correo basura, de vez en cuando me llegan mails en los que
se anuncian y me dicen cosas como: ¿quieres conocer
gente?, Manolito quiere ser tu amigo, mándale un sms…
Hasta el momento nunca lo he usado; tengo amigos, buenos,
malos, recientes, antiguos, distantes, cercanos, gallegos,
andaluces, altos, bajos, miopes, escritores y creo que hasta
fui amigo de un banquero ahora que están tan mal vistos por
lo de la crisis económica. Y, se me olvidaba, de un matrimonio catalán, que ahora ya no está tan mal visto como hace
unos meses.
También me gustaría señalar que dentro de mi concepto de
amistad no entra el concepto de amiguismo. Todo ese rollo
de los favores, de las pequeñas miserias, de las pequeñas
disputas, de las pequeñas facciones, de actuar o decidir a
favor de alguien a quien se conoce, sabiéndose injusto, no
creo que tenga nada que ver con la amistad, sino más bien
con una extensión del familismo amoral en el que siempre
existe una falsa ganancia (casi como en las neurosis, con
perdón de las neurosis, por supuesto).
En segundo lugar se le da un matiz particular al concepto de
elegancia. Esta palabra aparece en la expresión «justo y elegante» una vez que se reconoce que en el concurso por la
jefatura de servicio del Complexo Hospitalario de Santiago
«no hubo nada ilegal». Deduzco por ello que debe referirse
no ya tanto al vestir, sino a unas normas de comportamiento. Es decir, que se debe cumplir con lo establecido en la ley
escrita y además tener un plus a mayores en la relación con
uno mismo, con los demás y con el estado. Supongo que la
conocida frase de «la mujer del César no ha de ser sólo
honesta sino que además tiene que parecerlo» puede resumir
más o menos dicha noción de elegancia. Por cierto, que de
acuerdo con Plutarco, uno de los protagonistas de ese episodio histórico se llamaba Publio Clodio Pulcro, y la pulcritud2 debería ser considerada por los que defienden la elegancia.
La palabra elegancia también me tiene una cierta resonancia
aristocrática, en concreto británica, sociedad en la que las
élites solían defender que los buenos modales no debían per-
2Esmerado en la conducta y en el habla.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
221
Los amigos de mis amigos son mis amigos
derse ni aún durante la peor de las guerras. Mis profundas
convicciones pacifistas hacen que tal concepto de elegancia
me parezca del todo prescindible. Suelo ser educado (y nada
más) y me cuesta ver los conflictos como guerras y las disputas como batallas. Creo que es importante ser honrado y
que es una elegancia propia de pacifistas ver en los que nos
rodean un parecer honrado, aún a pesar de todo lo que hay
que ver, que es bastante (desgraciadamente). Por eso supongo que la poca elegancia de los periodistas les llevó a no
recoger (ya que por mi educación debo creer que Don Mario
sí les habrá informado) que él era candidato a dicha plaza.
En tercer lugar en el comunicado se solicita un tribunal paritario. Contemplar el mundo como paridad es algo que se ha
hecho desde antiguo, por ejemplo, tierra/agua, el ying y el
yang, Lennon y McCartney, cielo e infierno, el gordo y el
flaco,… Actualmente cada vez que escucho la palabra paritario tomo conciencia de su empleo para reflejar la desigualdad entre hombres y mujeres. He de decir que desde
esta interpretación de paridad, el tribunal sí es paritario. Pero
supongo que no es esta la paridad a la que Don Mario Páramo se refiere. Él trata de aplicar el término al ámbito de las
asociaciones profesionales, con lo que debo entender que su
concepto de paridad es muy diferente al mío. De todas formas, quizás en el fondo a él tampoco le convenza del todo
esa palabra, ya que en el comunicado enseguida pasa a señalar que la A.G.S.M. «representa a un colectivo minoritario».
Para rechazar tal afirmación están los números y a ellos les
dejo el asunto del contar. Pero sí quiero decir que la defensa
de la minoría es algo consustancial al concepto de paridad
tal y como yo lo entiendo. Ahora bien, si un par es un conjunto de dos elementos, opuestos, condenados a la confrontación, en el que el uno no puede definirse sin el otro, y que
precisa más que de un debate de ideas de una cinta métrica
para resolverse, pues entonces queda claro que no compartimos la misma idea.
No puedo dejar de decir que gracias al psicoanálisis he
aprendido a observar que en el mundo además de pares
opuestos, existen también triangulaciones (en este caso
parece que existen dos testigos y un candidato, y si no me
fallan las cuentas, sumarían tres vértices o tres lados, según
se prefiera).
222
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Los amigos de mis amigos son mis amigos
En cuarto lugar en el comunicado se cita el concepto tradición cuando se afirma que «tradicionalmente era la Asociacion Española de Psiquiatría, de la que forma parte la A.G.P.,
por su dimensión e importancia, la que aportaba a petición
del SERGAS, los miembros para la comisión de los tribunales examinadores. A la Asociación Española de Neuropsiquiatría (la otra asociación profesional a nivel estatal) se la
cita cuando se afirma que en el tribunal para la jefatura de
servicio del C.H.U.S. «todos eran miembros de la A.E.N.».
Tradición, además de uno de los fundamentos de la ley,
puede ser aquello del presente que tiene su origen en el pasado y quizás también un discurso repetitivo e inmodificable.
No sé si es ley, historicismo o simplemente pesadez ese
empeño en medir que siempre termina por asignarse a sí
mismo «dimensión e importancia» o esa tendencia a confrontar en pares el planeta entero (los de la A.E.N. frente a
la gloriosa Asociación Española de Psiquiatría).
En quinto lugar situaría el concepto de sesgo. En estadística,
sesgo es un error que aparece en los resultados de un estudio
debido a factores relacionados con su diseño. Puede ser, por
ejemplo, de selección, de información, de confusión y restrospectivo (y no lo digo para inducir un discurso metafórico sobre cada uno de los tipos de sesgo, que bien se podría,
teniendo como base el comunicado de marras).
Dejo la estadística para otro momento y paso a centrarme en
la cuestión del sesgo cognitivo. En concreto quiero finalizar
con los trabajos de Funder y Krueger cuando, reconceptualizando el sesgo como un cortocircuito o atajo que ayuda a
predecir o a tomar decisiones, describen el llamado sesgo de
efecto de falta de consenso:
La tendencia general de ver las propias actitudes y conductas como comunes, apropiadas y normales; mientras que
observamos las conductas y actitudes ajenas como inapropiadas, poco comunes y desviadas.
Y lo hago para no acabar con ese conocido refrán (que por
supuesto no voy a transcribir), ya que me considero educado (más que elegante), amistoso (más que amigable), progresista (más que tradicional) y falible (más que sesgado).
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
223
Ourense, 1998-2008
Toda una década
Autora
Isabel Figueroa Metallín
PIR 3º. Hospital Psiquiátrico Doctor Cabaleiro Goás. Toén.
Ourense.
Hace unos días, el 13 y 14 de noviembre, tuvieron lugar en
Ourense unas jornadas organizadas por la Asociación de
Familiares y Enfermos Mentales de dicha ciudad, Morea.
Una imagen... dos manos que se agarran… cada una procedente de lados opuestos de una vía de tren… parece que pueden soltarse en cualquier momento…
Y allí, en el mismo salón de actos directivos, pacientes, profesionales de salud mental y familiares… todos con un
mismo fin: conocer algo más de esto que algunos llaman
rehabilitación y, otros, recuperación.
10 años… toda una década…
Primer acto, tras las presentaciones oficiales, Alcira Cibeira
representando al hospital psiquiátrico que pronto cumplirá
cincuenta años. Toén… ¿rehabilitación? ¿Cuántos años?
¿50, 10, 3…? Nueva filosofía asistencial: la recuperación,
muy antigua en sus planteamientos (valores, confianza,
capacidad de elección…) pero no tanto en su puesta en práctica por estos lares.
Segundo acto, Andrés López Pardo, sevillano, provocador
de dientes largos… envidia (sana, que la otra está muy mal
vista)… En la sala un mismo sueño: ser andaluces o, mejor
dicho, llegar a ser como ellos en lo que a Salud Mental se
refiere.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Ourense, 1998-2008. Toda una década
Recogida de ilusiones, sueños y entusiasmos…es de noche,
hay que irse a casa…
Mañana de viernes, los anfitriones del evento, Alfonso y
Jorge, Jorge y Alfonso, psicólogos de Morea, Ourense y
Verín, Verín y Ourense… Logros y necesidades a lo largo de
estos 10 años. Amplia red de dispositivos y programas,
resultados más que optimistas e incluso artisteo: marquetería, teatro, radio, blogs… Nuevas realidades adaptadas al
momento presente.
Pausa… café… dulces… pitillo…
Marta Durán y Elvira Rodríguez, testigos en primera persona, año tras año, día tras día: emociones, hogares, posibilidades, acompañamientos… cuestiones prácticas que a veces
los clínicos olvidamos…
Despedida y cierre.
Y allí, en el mismo lado de la vía, en el público, los protagonistas se mezclan con aquellos que llevamos toda una
década aprendiendo de ellos. Todo un largo camino por
delante… mano a mano…
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
V Conversaciones clínicas
la Otra psiquiatría: «La histeria».
Ourense. 21 de junio 2008
Autores
A. Cibeira, R. Touriño
Introducción
Las primeras Conversaciones Siso-Villacián se organizaron
en el 2004. Posteriormente retomaron su apellido de soltera,
La Otra psiquiatría, hasta consolidarse como un lugar de
encuentro anual entre psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas, residentes en formación y demás profesionales de la
salud mental interesados por el discurso analítico. Este quinto encuentro tuvo lugar el 21 de junio en el Monasterio de
San Clodio, en Leiro, como viene siendo habitual cada dos
años, pues se realizan alternativamente entre Valladolid y
Ourense como colaboración entre los hospitales Río Hortega y Dr. Cabaleiro Goás.
Objetivos
No se dedicaron como hasta la fecha a la cuestión de la psicosis sino a la neurosis y, más concretamente, a la reivindicación de una categoría clínica, la histeria, eliminada de los
manuales diagnósticos psiquiátricos al uso como el DSM-IV
y la CIE-10 (empeñados quizás en negar lo que es y explicar lo que no es1), pero presente en la clínica diaria bajo las
formas plásticas de la época: distimias, fibromialgias, fatiga
crónica, depresión…muy diferentes a las formas decimonó-
1Referencia a Rousseau en Edgar Allan Poe, Los crímenes de la Rue Morgue.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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V Conversaciones clínicas la Otra psiquiatría: «La histeria».
Ourense. 21 de junio 2008
nicas charcotianas estudiadas por Freud y sus contemporáneos, pero similares en su desafío a lo científico. Nos señalaba Rafael Huertas en Exiliados de la palabra que la histeria siempre había bordeado la ortodoxia alienista y que no
fueron los psiquiatras de los asilos decimonónicos, sino los
médicos generalistas y los neurólogos como Charcot quienes se ocuparon del estudio y tratamiento de la misma.
Una encuesta (no se preocupen, el ímpetu evaluador no fue
más allá de algún registro imaginario) realizada a jóvenes
clínicos al hilo de la organización de esta Conversación deja
ver el lastre que tiene de injurioso el término y que nada ha
cambiado en lo nuclear de la histeria, tan sólo su máscara
como presentación:
«Eso sí, el diagnóstico nunca va reflejado como tal en los
informes, la connotación negativa del término no creo que lo
permita; normalmente va enmascarado en distimias o en
trastornos de la personalidad histriónico, de inestabilidad
emocional».
«¡Bah… simplemente un histérico o una histérica!, decíamos en petit comité».
«Considera al terapeuta mezcla de héroe y sabio. De cualquier forma, se dé la respuesta que se dé, ésta siempre es
frustrante».
El éxito de participación y asistencia en cada edición ha sido
creciente (a pesar de que no sorteaban nada… eso sí, parece
que nos ayudan a sortear los obstáculos que nos vamos
encontrando o situando nosotros mismos en la clínica Han
acudido profesionales desde Baleares, Madrid, País Vasco,
Cataluña, Canarias, Aragón, Comunidad Valenciana… además de Castilla-León y Galicia lo cual da cuenta de que algo
del discurso resulta atractivo, lo que se nota también entre
los residentes de psiquiatría y psicología, el boca a boca va
funcionando y se habla de que «algo se cuece por San Clodio y no es sólo su monasterio, su vino y su licor café».
Material y métodos
La jornada se organizó en dos mesas teóricas dedicadas a
diversos aspectos de la histeria; en la primera se llevó a cabo
la presentación de libros y en la segunda la exposición de
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
V Conversaciones clínicas la Otra psiquiatría: «La histeria».
Ourense. 21 de junio 2008
dos casos clínicos elaborados por los residentes, cerrando
una jornada de trabajo en la que el debate, la revisión clínica y la apertura del diálogo entre clínicos viene siendo la
característica habitual.
Resultados
La primera mesa moderada por Pepe R. Eiras fue inaugurada por los incondicionales y esperados Fernando Colina con
su Elogio y defensa de la histeria y José Mª Álvarez El
desafío histérico. La histeria y la ciencia, quienes ofrecieron
un acercamiento a las diferentes formas clínicas actuales de
la histeria y el desarrollo histórico del concepto. Javier Garmendia finalizó con La sexualidad en los desfiladeros de la
histeria.
Luciano G. Anido fue el moderador de la segunda mesa,
acompañado por Esteban Morilla, quien nos relató su trabajo asistencial con niños a partir de una viñeta clínica de E.
Laurent y su experiencia como actual Director del Hospital
de Día Infanto-Juvenil Salneuve en París, y por Chus
Gómez, en cuya exposición elaboró un recorrido desde el
concepto de síntoma en psicoanálisis –diferente del empleado por la psicología, la psiquiatría y la medicina en general–
hasta el concepto de cuerpo.
En la mesa de los libros, Ramón Esteban presentó el primer
volumen de la colección «Biblioteca Alienistas del Pisuerga»: Las locuras razonantes. El delirio de interpretación de
Paul Sérieux y Joseph Capgras; Francesc Traver su Estudio
sobre el masoquismo y Francesc Roca i Sebastiá la 2ª edición revisada de La Invención de las enfermedades mentales
de José Mª Álvarez. Se señaló la ausencia de Rafael Huertas, por motivos familiares, convocado de nuevo por los
organizadores para la próxima Conversación.
En la jornada de la tarde siempre se reserva el protagonismo
a los residentes, que relatan sus casos clínicos acompañados
por los comentarios realizados por psicoanalistas expertos.
A través de ellos se muestra el valor de la palabra como red
en la que se tejen los síntomas, a la vez que se tiene la oportunidad de intervenir y posicionarse frente al sufrimiento.
Laura Martín López-Andrade, MIR del Hospital Río Hortega de Valladolid, fue la primera relatora; su texto, tanto en el
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V Conversaciones clínicas la Otra psiquiatría: «La histeria».
Ourense. 21 de junio 2008
contenido como en lo formal, nos dejó boquiabiertos y recibió elogios por parte de Pepe Eiras que comentaba el caso y
el resto de la sala.
A Daniel Latorre Rodríguez, PIR del Complexo Hospitalario de Ourense, le tocó al final, «así ya no quedará nadie»,
fantaseaba él, pero la realidad fue muy distinta, pocos se
habían movido de sus sillas y sus compañeros deseábamos
escuchar, por fin, el caso de la paciente que él calificaba
como anodina… insulsa… otra de las presentaciones a veces
olvidadas, la inhibición en la histeria, del cual sacó mucho
partido arropado por los comentario y elogios de Ana Castaño.
A partir de este momento comienza la ruleta rusa ¿a qué
residente le tocará el próximo año? La elección desde
Ourense suele hacerse en el contexto del Seminario de la
Biblioteca de Toén, que en su tercera edición cuenta con un
buen número de participantes. El tema de estudio de este año
fue la histeria, en consonancia con el tema de la Conversación y Daniel, por lo interesante del caso y las dificultades
de supervisión, lo eligió. Presentar un caso permite que el
residente se abra a una escucha diferente, a una formulación
y exploración psicopatológica precisa y a adquirir habilidades de relato para la exposición desde el punto de vista psicoanalítico tratando de dar cuenta de lo sucedido en el
encuentro.
Discusión
A lo largo de toda la jornada se reivindicó la categoría de la
histeria como entidad clínica fundamental que nace paralelamente a la ciencia y que obliga a ésta a avanzar. Es uno de
los términos médicos más antiguos pero con lo inmanejable
de sus síntomas es una irreverente para la ciencia positivista. En el encuentro histeria-ciencia, la primera llevó las de
perder, y ha sido su capacidad de metamorfosearse la que ha
llevado a la clínica psiquiátrica en su recorrido histórico a
terminar por despedazarla en los manuales al uso en un
intento de solución: si no se nombra, no existe… obligándola a reaparecer con nuevos nombres más acordes a la época.
La histeria al plantear sus enigmas y sus síntomas siempre
desconcertantes, con los que la medicina no sabe maniobrar
más allá de crear nuevas categorías diagnósticas que dan la
falsa apariencia de «etiquetado el producto, problema
resuelto», sin caer en la cuenta que negar la palabra al suje-
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA).
Lisboa, 3-6 de mayo de 2006
to histérico y relegarlo a la posición de mero consumidor de
consultas o de psicofármacos no hace sino aumentar la bolsa
de cronificados que pululan por los diferentes dispositivos.
Interesarse por su síntoma y hacerle hablar, además de alivio
subjetivo puede, en ocasiones, evitar la cronificación y la
infantilización permitiendo una salida menos sintomática.
Diferenciar conceptos clave que permitan entender a clínicos diferentes qué tiene en común el tratamiento del sufrimiento psíquico fue un tema crucial en la conversación; la
histeria, lejos de ser un término obsoleto es un término específico y con utilidad clínica. Romper el mito de que es siempre femenina o tiene la misma presentación, ir más allá de la
palabra que el discurso popular utiliza a manera de insulto
para nombrar a quien lo desafía, eran otros de los objetivos
planteados para poder establecer un diálogo con resultados
en la práctica asistencial.
Y salvando una distancia entre lo hablado y lo escrito (sálvese quien pueda), hasta el próximo año.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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In memoriam
Ramón Muntxaraz Muntxaraz
(1947-2008)
Autora
Yolanda Castro Casanova
Psicóloga clínica. Hospital Psiquiátrico
Doctor Cabaleiro Goás. Toén. Ourense
Cuando Chús Gómez me propuso escribir algo en memoria de Muntxcharaz,
dije que sí sin pensarlo. No sabía por
qué, pero dije que sí. Escribir me supone un esfuerzo racional y emocional
importante; escribir sobre alguien a
quien apreciaba profundamente como persona y como profesional y que ya no estaba entre nosotros, me iba a resultar
harto difícil. No sé por qué, pero tenía que hacerlo.
No era mi amigo en el sentido de compartir ideas, experiencias, aficiones, tiempo libre, congresos... Pertenecíamos a
generaciones bien diferentes. Era un buen compañero de trabajo, pero no sólo eso; era alguien especial y el azar hizo que
en varios tiempos distintos se encontrasen nuestras vidas.
El somero recorrido que realizaré a través de su vida no pretende ser la historia de Ramón, ni aportar datos exactos, ni
opiniones basadas en la verdad, ni recorrer todo su recorrido
profesional. Él hizo mucho más de lo que cuento. Escribo
esto desde la subjetividad que impregna las opiniones sobre
las personas, sus relaciones y su manera de estar en el
mundo. Desde mi misma. La mayoría de las fechas y el recorrido por los lugares de su ejercicio profesional, son datos
aportados en conversaciones con él y una persona que le
quería y acompañó durante mucho tiempo en la vida: Pilar.
In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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In memorian. Ramón Muntxaraz Muntxaraz
Nació en Gálvez (Toledo) en el otoño de 1947. Se crió con
sus abuelos en Puebla de Montalbán también en Toledo. Hijo
de un médico de pueblo que ejerció prácticamente toda su
vida en las Rozas (Madrid), donde una calle hoy lleva su
nombre.
Estudió medicina en Salamanca y al acabar la carrera hizo el
servicio militar entre 1974 y 1975, donde empezó su contacto con la psiquiatría. Allí pasaba consulta con el psiquiatra
militar. Imagino que esos primeros encuentros con el sufrimiento humano, en una época políticamente movida, marcaron en cierta medida su devenir profesional. De hecho al acabar medicina, su idea previa era hacer una especialidad «más
médica», pero la psiquiatría lo ganó.
En 1977 estuvo en Arezzo (Italia) en tiempos donde allí la
psiquiatría estaba impregnada por el movimiento antipsiquiátrico, que acababa de dejar el paso de Basaglia. Él se
empapó del nuevo movimiento y lo hizo su bandera. Los
aspectos sociales que rodeaban a los aspectos clínicos del
paciente centraron su interés.
Al volver de allí tenía claro que ese era su camino y comenzó su residencia en el Hospital de la Paz en Madrid donde
estuvo entre 1978 y 1980. Al terminar lo contrataron en el
psiquiátrico Alonso Vega (Madrid), de donde de nuevo lo
despidieron por apoyar a los pacientes en una huelga reivindicativa de ciertas mejoras.
Al poco tiempo lo contrataron en Conxo (Santiago), de
donde acababan de despedir a un montón de psiquiatras y
residentes en psiquiatría , no sé muy bien por qué, bueno sí,
por el famoso «conflicto de Conxo». Allí ejerció entre finales de 1980 hasta 1984. Llevaba el sector III, que atendía a
los pacientes de la zona de Ferrol. En 1984, lo despidieron,
tras las declaraciones efectuadas en la tertulia de un programa regional de TV sobre la Psiquiatría asistencial en Galicia, donde compartía tertulia con unos jóvenes Emilio González, Antonio Rodríguez y José Manuel Lado. El motivo del
despido era… «infracción del deber de lealtad hacia la
Empresa, transgresión de la buena fe contractual y abuso
de confianza»... Recurrió el despido, llegó al Tribunal Constitucional amparándose en el derecho la libertad de expresión
y ganó. La sentencia sentó jurisprudencia. Tuvieron que
readmitirlo. Visionando dicho documental, llamaba la aten-
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In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
ción que en menos de cuatro años viviendo en Galicia, su
soltura con el gallego estuviese por encima de la media de
cualquier gallego parlante.
Entre el 86 y 87 trabajó en Lugo, y puso en marcha la primera USM de la provincia, hasta que «chegou outro máis guapo
e máis listo e o nomearon jefe». Coincide esto más o menos
en el tiempo con su readmisión laboral en Conxo tras declararse el despido nulo. Aproximadamente dos años pudo
soportar la presión de trabajar en un sitio donde ni se sentía
querido ni era querido. Se fue él, triste.
Tras una breve estancia en el Hospital Camino de Santiago
en Ponferrada, en donde llevó la consulta especializada de
psiquiatría, le ofertaron una plaza en el Hospital Psiquiátrico
Rebullón (Mos-Pontevedra), donde trabajaban muchos de
los que habían sido despedidos de Conxo.
Yo lo conocí en 1992, recién llegada al Hospital Psiquiátrico
Rebullón para realizar mi residencia en psicología clínica.
Tenía 23 años y acababa de empezar el primer y único Programa de Interno Residente autonómico, precursor, junto
con los de otras comunidades autónomas, de la puesta en
marcha del sistema de residencia en psicología clínica que
tenemos actualmente. Tenía trabajo en lo que quería, piso (de
alquiler, eso sí), amigos, coche y novio. Estaba en una gran
ciudad, porque a los de pueblo Vigo nos impresiona como
tal…, tenía cartilla de la seguridad social, nómina,… e iba a
empezar a formarme como psicóloga clínica en un gran hospital, aunque entonces yo no lo sabía. Todo en los últimos
meses había sido muy rápido para mí; todo bueno, ilusionante, pero rápido… difícil de asimilar. ¿Qué había hecho yo
para merecer tanta fortuna?
En aquellos momentos, Ramón se encargaba de la Unidad
de psicóticos jóvenes llamada Comunidad Terapeutica 6 de
Mayo. La llamaron así porque ese fue el día en que se inauguró. Allí estaban los casos más graves y de manejo más
complicado.
El funcionamiento de aquella unidad era asambleario y consensuado; los pacientes y el equipo se reunían a diario para
debatir y tomar decisiones acerca del funcionamiento de la
unidad y otros aspectos (enfermedad, permisos, visitas de
familia, problemas cotidianos, recaídas...). Además, con
carácter mensual, el equipo se reunía con la familia para el
In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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In memorian. Ramón Muntxaraz Muntxaraz
intercambio de información sobre cuestiones relacionadas
con los trastornos mentales. Se promovieron dos tipos de
actividades de recuperación: el invernadero y la revista Maxi
que llegó a ser un punto de encuentro de los pacientes con la
sociedad y de la que se publicaron tres números en aquellos
años.
Fue mi primer encuentro con los grupos de pacientes, con la
dinámica y la funcionalidad de las relaciones, entre dos,
entre tres, entre grupos, familias, instituciones y de mi
misma… Con los ojos y los oídos a máxima potencia receptora, pululaba por el hospital intentando comprender algo de
lo que aquellos sabios decían y parecían callar, de lo que
hacían y no hacían,… No entendía casi nada… Aún ahora
comprendo poco, pero recuerdo muy bien la sensación de
buen hacer clínico, ese buen manejo, que Ramón transmitía
en aquellas reuniones de grupo. De aquel encuentro con él
me quedó grabado que me nombró: «Yolanda: a muller con
máis sorte do mundo».
Las diversas rotaciones me apartaron ya del Rebullón hasta
el final de mi residencia, y los rumores hacia mediados de
1994, decían que se iba a sacar esa plaza de psiquiatra a oposición. Algo ocurrió; Ramón no se presentó a la oposición y
de nuevo… se marchó. Probablemente su posición ética no
le permitió continuar allí.
Llamó a muchas puertas, entregó muchos currículums. «Non
me daban nada». Hasta que la Asociación de Familiares de
Enfermos Mentales de Redondela, Lenda, lo contrató. El
sueldo era escaso y en Toén le dieron las guardias que nadie
quería hacer, pero que él lo agradeció profundamente. Así
sobrevivió, casi siempre malvivindo, coherente con su ideología pero marcado profesionalmente por ella.
En el 2001 le propusieron atender la consulta especializada
de psiquiatría en la USM del Barco de Valdeorras, en el hospital comarcal. Allí trabajó mucho, pero fue feliz a pesar de
tener que «estar lonxe da miña familia». Pasaba allí la semana, y se acercaba a Bertamiráns (ciudad dormitorio de Santiago) los fines de semana para «ver medrar a Maruxiña», su
hija. Me decía que profesionalmente fue el lugar donde se
encontró más a gusto; se sentía querido por los pacientes y
sus compañeros. Supongo que por lo menos se sentía aceptado. Su marcha en 2005 para volver a Conxo provocó un
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In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
In memorian. Ramón Muntxaraz Muntxaraz
duelo en muchos pacientes y sus familiares. Él estaba siempre ahí… a cualquier hora lo llamaban o lo iban a buscar a la
modesta pensión donde se alojaba y respondía… sin hora y
sin horarios.
Nos volvimos a encontrar allá por 1998 o quizás en 1999. Yo
acababa de irme a vivir a Bertamiráns. Vivíamos en calles
paralelas. El paró su viejo 205 Style y entró en la frutería de
enfrente de mi casa. Parecía triste, pero noté en su mirada
estrábica que se alegraba de volver a verme. Hacía años...
desde el Rebullón. Yo me alegré profundamente de volver a
verlo. Estaba trabajando en Redondela y hacía guardias en
Toén. Se sentía fracasado, sin un trabajo digno ni estable,
«lonxe da familia e de aquí para alá»…
El pelo y la barba largos, la tristeza en su semblante pero con
los ojos y con los labios me volvió a llamar «Yolandiña, a
muller con máis sorte do mundo». Yo estaba en Conxo, en
una USM, ya tenía piso propio, bueno hipotecado como
todos, y él… todavía sin acougo. Pasé varios días pensando
en su suerte y en la mía.
Nos cruzamos varias veces en el coche, nos saludábamos con
pitidos y sonrisas en los semáforos y de nuevo le perdí bastante tiempo de vista. Alguien me dijo que había tenido un
accidente de coche… estaba muy malito. Otra vez durante
días pensando en su suerte y… en la mía.
No sé cuanto tiempo pasó. De nuevo otra vez nos volvimos
a encontrar en la frutería... todavía estaba con muletas. Tenía
un coche nuevo. Me contó su accidente y su rehabilitación y
el dolor que tenía; le decían que no volvería a caminar. Su
rehabilitación fue espectacular, tenía prótesis que lo sujetaban y él con tesón las hacía andar.
Volvió a caminar eso sí más despacio y con dolor y a conducir y a trabajar. Varios cruces de nuestros coches, varios saludos con sonrisas, varios «Yolandiña, a muller con mais sorte
do mundo»… y, en 2005, después de la primera OPE de
2003, regresó a Conxo, a la USM donde yo trabajaba. «Xa
teño a plaza», me decía. Le costó dejar la USM de O Barco,
pero era el momento de estar con su familia. En Conxo no lo
recibieron, no le dieron ni la bienvenida ni la «buena vuelta». Eso sí vinieron a preguntarle si iba a hacer guardias;
llegó y se puso a trabajar y de nuevo a viajar, a la Puebla del
In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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In memorian. Ramón Muntxaraz Muntxaraz
Caramiñal, primero dos días por semana, después tres.. Los
primeros días iba en taxi, pero no podía hacer su trabajo
como él quería, con tiempo. Después dejó el taxi y llevaba su
coche. Llegaba pronto y salía tarde. Nunca reclamó las dietas, tampoco se las pagaron.
En la primera reunión de servicio, de las USM III y IV se representó a sus compañeros, algunos nuevos… otros no tanto.
Estaba contento de estar allí, venía para trabajar y esperar la
jubilación de forma tranquila. «Non vos preocupedes, xa
estou rehabilitado» decía con ironía… Poco tiempo después
decidió coger los moscosos en viernes, para evitar dichas
reuniones. Después de años de abstinencia volvió a fumar.
Casi todas las mañanas, cuando no se desplazaba a la Puebla,
teníamos un agradable encuentro en el que charlábamos,
nunca en profundidad sobre nada… sobre la vida, el trabajo,
nosotros mismos, «nuestra eficiencia y eficacia», sobre «los
manicomios», los pacientes, las familias…
Pensó en volver a marcharse de Conxo; «aquí non me queren», pero pensó de nuevo en estar lejos de su familia…»
non merece a pena».
A su vuelta a Santiago impulsó la nueva puesta en marcha de
la Asociación Gaiola Aberta con actividades literarias y
periodísticas orientadas a la integración de las personas con
enfermedad mental. Se reeditó la revista (no sé si con el
mismo nombre) y ya van por el cuarto número.
Su actividad era impresionante; a pesar de sus dificultades de
movilidad estaba en todas partes: foros de Internet, asociaciones, reuniones, actos reivindicativos o de protesta. Estaba
trabajando sobre el concepto de saudade; tenía cientos y
cientos de folios escritos y horas y horas de estudio e investigación.
El trabajo quedó inacabado, pero en su cabeza a saudade
ocupaba la vida que el cáncer le estaba arrebatando.
Trabajador incansable, meticuloso y perfeccionista; humano
hasta lo más profundo, comprensivo y explicativo, insobornable. Reivindicativo y vehemente en sus posiciones ideológicas hasta convicciones que rayaban lo delirante, quizás no
tanto en el contenido (que para eso están los gustos), sino en
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In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
In memorian. Ramón Muntxaraz Muntxaraz
la expresión apasionada y convencida de sus ideas. «Eu son
para darme de comer aparte, Yolandiña»
Era un loco; loco apaciguado por el trabajo, por los años de
errancia laboral, por la vida y sus avatares y por su Maruxiña, la niña de sus ojos que le sacaba la sonrisa y le iluminaba la mirada.
Políticamente incorrecto, éticamente intachable. Ramón, te
echaré de menos.
In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008
239
Psicoanálisis aplicado
Los síntomas de la civilización.
Igualdad, paridad y diferencia1
Autor
Manuel Fernández Blanco.
Hay hombres y hay mujeres. No siempre se distinguen por
la diferencia biológica, ya que en el ser humano la biología
no marca el destino sexual. Esto se demuestra de modo
inequívoco en el empuje al transexualismo, o al travestismo,
en algunas personas. La no adecuación del sexo psíquico y
del sexo físico nos parece a todos, en esos casos, evidente.
A esta evidencia la sanidad pública presta oído en algunos
lugares financiando las operaciones de cambio de sexo.
Pero, la no adecuación del sexo psíquico y el biológico, no
siempre pasa por el empuje a la transformación corporal.
Cuando, en su día, Manuel Fraga definió a Margaret Thatcher como «el primer hombre del Reino Unido», realizó la
interpretación más brillante de la posición que sostenía la
también llamada Dama de Hierro.
La lógica masculina y la femenina no son iguales. La lógica
masculina se rige por el culto a la uniformidad. La lógica
masculina sufre del horror a la excepción, a lo que se sale de
lo previsto, a la particularidad. Por eso instituciones como la
Iglesia o el Ejército han sido, o siguen siendo, de estructura
masculina. Allí donde la jerarquía, el ritual y la obediencia
constituyen la base del funcionamiento, allí donde rige
siempre lo mismo y de la misma manera, allí donde todo
está establecido de antemano, allí donde la excepción
adquiere el carácter de herejía o traición, tenemos la lógica
masculina.
1 Publicado en La Voz de Galicia el 2 de agosto del 2005.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
239
Los síntomas de la civilización. Igualdad, paridad y diferencia
La lógica femenina no se rige por el aplastante y obsesivo
para todos lo mismo. En este sentido, los sujetos en posición
femenina (independientemente de su sexo biológico), son la
mejor garantía contra los fenómenos de globalización. Toda
mujer es una excepción, mientras que los hombres son
mucho más predecibles. Los hombres están más apegados a
las normas, a lo que debe ser, y a la opinión conveniente. A
esta opinión sacrifican su libertad, su particularidad y sus
deseos. Los hombres tienen, también, un mayor apego al
poder. En este sentido, sería muy esperanzador lograr que lo
femenino pasase a ser un factor de la política.
Aquí comienza el problema: la presencia paritaria de mujeres en las listas electorales, o en un gobierno, no garantiza
nada en términos de discurso. La igualdad sexual se ha planteado, casi siempre, en términos de equiparación de las
mujeres a los hombres. Esta es la paradoja de parte del
movimiento feminista que, al defender la igualdad, puede
verse abocado a que esta se realice mediante la inclusión de
todos en el discurso masculino. Así realizaríamos el imperio
de lo unisex: todos iguales, bajo el modo hombre.
El discurso de los partidos políticos está dominado por la
uniformidad, por lo conveniente, por defender todos lo
mismo (incluyendo, si es necesario, defender la misma mentira). Es difícil encontrar ahí la posición femenina. Los sujetos, hombres o mujeres, en posición femenina no niegan la
verdad ni la falta y están siempre más cerca de lo particular
y de lo sorpresivo. A veces aparece una Celia Villalobos que,
encarnando la excepción, vota contra su propio grupo parlamentario. Pero esto no es frecuente, no es fácil encontrar lo
femenino en política. Hombres políticos y mujeres políticas
hacen y dicen lo mismo. No encontramos Antígonas frente a
Creontes. Ni siquiera el acto político de las mujeres en búsqueda de la paz, pleno de ironía y sabiduría, reflejado por
Aristófanes en su comedia Lisístrata.
En la época de la defensa de la particularidad (nacional, étnica, religiosa o cultural), frente a la tendencia a la uniformidad, podemos encontrarnos con que la diferencia primaria y
fundamental, la diferencia sexual, sea cada vez más difícil
de percibir. La debilidad del pensamiento, que caracteriza el
momento actual, puede llevarnos a creer que con actuaciones en el orden del imaginario social, como las políticas de
paridad, se promociona el discurso de las mujeres. Esto
240
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Los síntomas de la civilización. Igualdad, paridad y diferencia
puede ser un espejismo. La posición sexual no se deriva,
automáticamente, de la diferencia anatómica de los sexos.
La posición femenina está más próxima al deseo. Es una
posición menos sujeta a la coacción de la demanda de uniformidad.
Constituye un progreso fundamental de la civilización que
las mujeres puedan ocupar cualquier espacio social y profesional, sin ningún tipo de limitación en función del sexo.
Este progreso debe ser aún más valorado por el hecho de que
no está garantizado de modo universal. Sin embargo, debemos estar atentos para que las políticas de igualdad no se
realicen mediante una identificación colectiva al universo
masculino. En ese caso podríamos decir: todos iguales,
todos hombres.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
241
Los síntomas de la civilización.
Trauma, memoria y olvido2
Autor
Manuel Fernández Blanco.
La discusión parlamentaria sobre la ley de la memoria histórica ha suscitado un debate sobre si es más conveniente
recordar u olvidar. Esta disyuntiva es falsa, por dos razones:
sólo se puede olvidar lo que se ha recordado y hay recuerdos
que no se dejan olvidar; son los recuerdos traumáticos.
¿Qué es un trauma? Un trauma es aquello que no debiendo
ocurrir, ocurrió. Lo traumático no se deja capturar por el
olvido y por eso retorna, insiste y se transmite a través de las
generaciones. Lo traumático, por innombrable, retorna una y
otra vez al no poder ser expresado a cielo abierto.
Una fosa común no es lo mismo que una inscripción en la
lápida de una tumba. Una fosa común, o el drama de los
desaparecidos, es la expresión máxima de la abolición de la
existencia; es la negación más radical de la herencia y de la
transmisión simbólica; es una segunda muerte, ya que borra
los rastros de un sujeto de la faz de la tierra.
Del mismo modo, cuando se impide restituir la dignidad de
una persona objeto de una condena injusta, se aboca a cargar con este trauma a sus descendientes. La restitución es un
acto de salud mental individual, familiar y social. Sí, también social, porque la lógica colectiva es idéntica a la individual. Esto explica que las sociedades puedan sufrir colectivamente traumas, culpas y vergüenzas. Sabemos, por
ejemplo, que la ilegalización de las organizaciones nazis en
Alemania no impide la existencia de una culpa y vergüenza
colectiva muy profunda de la que sigue enferma la sociedad
alemana.
1 Publicado en La Voz de Galicia el 19 de diciembre del 2006.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
243
Los síntomas de la civilización. Trauma, memoria y olvido
Resulta muy llamativo que algunos de los sectores sociales
y de opinión más críticos con el relativismo de la sociedad
posmoderna, se apunten al relativismo en materia histórica
para diluir o igualar cualquier responsabilidad de nuestro
pasado. Pero el auténtico olvido no vendrá de la negación
relativista, sólo puede venir del recuerdo. De lo contrario
sustituiríamos el olvido por la represión y nos condenaríamos al retorno de lo reprimido como síntoma. El síntoma de
una sociedad que no habría tenido el coraje de tratar adecuadamente sus experiencias traumáticas.
244
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Los síntomas de la civilización.
Sexualidades3
Autor
Manuel Fernández Blanco.
Max Mosley, presidente de la Federación Internacional de
Automovilismo, ha sido filmado poniendo en práctica sus
fantasías sexuales de contenido sadomasoquista y escenografía nazi. Los padres de Mosley se casaron en la casa de
Joseph Goebbels y fue testigo de su boda Adolf Hitler. Su
padre fue el fundador de la Unión de Fascistas Británicos.
No parece aventurado entender que su modo de goce tiene
que ver con sus identificaciones inconscientes y la interpretación del deseo de sus padres.
Mosley, en público, se distancia de la ideología nazi y critica los insultos racistas. No hay por que dudar de la sinceridad de estas críticas. Tener fantasías perversas no implica
necesariamente ser un perverso. Si a todo el mundo se le juzgara por sus fantasías sexuales, pocos saldrían indemnes. El
modelo sexual de Mosley es antiguo, clásico, responde al
esquema de «virtudes públicas, vicios privados». Por eso
resulta atacable, porque sus ideales entran en conflicto con
su modo de satisfacción sexual.
Mosley fue filmado en su momento de intimidad más íntima, lo que es algo habitual en nuestra época. Aunque, en
este caso, no me parece descartable que esta filmación esté
al servicio de intereses tan poco confesables como la orgía
sexual en la que participa Mosley. No podemos olvidar que
el sexo ha sido siempre un factor de la política. Desde
Cleopatra hasta Eliot Spitzer, que tuvo que renunciar hace
pocas semanas a su cargo de gobernador de Nueva York.
1 Publicado en La Voz de Galicia el 4 de abril del 2008.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
245
Los síntomas de la civilización. Sexualidades
De mucho menos clásica, aunque también escandalosa –si
es que el escándalo aún existe–, podemos calificar la sexualidad de Thomas Beatie, el transexual embarazado (en masculino) que espera un bebé. Beatie no se ha hecho conocido,
como Mosley, por su actividad pública, sino por su posición
sexual, por lo más íntimo, que en nuestros días ya no es
equivalente a lo más privado. Thomas Beatie es un adelantado. Lleva a la práctica la aspiración más radical del sujeto
hipermoderno, que es la de poder decidir y elegir todo sin
limitaciones. Por eso Beatie no entra en conflicto por haber
hecho una reasignación de sexo (de mujer a hombre) y luego
quedarse embarazado.
La aspiración de abolir cualquier determinismo, incluido el
sexual, es una de las características del sujeto actual. Por eso
cada vez será más frecuente que el sexo sea una cuestión de
elección y de circunstancias. Un sexo variable, dependiendo
de la preferencia y del momento, en la línea de la Teoría
Queer («raro», en inglés). El sujeto de la hipermodernidad
rechaza las clasificaciones, del tipo que sean, porque pretende autodesignarse al margen de cualquier criterio preestablecido. Por eso Thomas Beatie, al no aceptar ninguna
norma, no juzga su conducta como excepcional. Él nunca
podría ser atacado por escándalo sexual.
246
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis
y las diferencias sexuales en la
actualidad
Autor
Manuel Fernández Blanco
El cuerpo asexuado
Cuando me pidieron un título para mi intervención en estas
Jornadas, estaba escribiendo un artículo donde hablaba de
Thomas Beatie para el diario La Voz de Galicia. Thomas
Beatie es el transexual embarazado que espera un bebé. Beatie no se ha hecho conocido por su actividad pública, sino
por su posición sexual, por lo más íntimo, que en nuestros
días ya no es equivalente a lo más privado. Thomas Beatie
es un adelantado. Lleva a la práctica la aspiración más radical del sujeto hipermoderno, que es la de poder decidir y elegir todo sin limitaciones. Por eso Beatie no entra en conflicto por haber hecho una reasignación de sexo (de mujer a
hombre) y luego quedarse embarazado.
La aspiración de abolir cualquier determinismo, incluido el
sexual, es una de las características del sujeto actual. Por eso
cada vez será más frecuente que el sexo sea una cuestión de
elección y de circunstancias. Un sexo variable dependiendo
de la preferencia y del momento. Todo esto supone un rechazo del binarismo de género y de toda clasificación (incluida
la de transexual, porque quedaría dentro del corsé hombremujer). Se trata de un rechazo radical, en la línea de la Teoría Queer («raro», en inglés), a ser encasillado en cualquier
categoría sexual como la de masculino, femenino, homosexual, heterosexual o transexual, pero también en cualquier
otro tipo de clasificación como la racial o la ideológica. Este
rechazo va acompañado del deseo del sujeto de autodesignarse, al margen de cualquier definición cerrada.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
247
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
Esto abre a la dimensión del cuerpo asexuado en una dirección alejada de la clásica. El cuerpo del Otro nunca es tomado en su completud como instrumento del goce. Es un cuerpo recortado para cumplir sus fines eróticos. El cuerpo erótico es un cuerpo troceado. Es un cuerpo asexuado. Pero la
asexualidad a la que aspira el sujeto hipermoderno va más
allá. Lo que configura un escenario diferente de las identificaciones y de las diferencias sexuales en la actualidad.
Igualdad, paridad y diferencia
Hay hombres y hay mujeres. No siempre se distinguen por
la diferencia biológica, ya que en el ser humano la biología
no marca el destino sexual. Esto se demuestra de modo
inequívoco en el empuje al transexualismo, o al travestismo,
en algunas personas. La no adecuación del sexo psíquico y
del sexo físico nos parece a todos, en esos casos, evidente.
A esta evidencia la sanidad pública presta oído en algunos
lugares financiando las operaciones de cambio de sexo.
Pero, la no adecuación del sexo psíquico y el biológico, no
siempre pasa por el empuje a la transformación corporal.
Cuando, en su día, Manuel Fraga definió a Margaret Thatcher como «El primer hombre del Reino Unido», realizó la
interpretación más brillante de la posición que sostenía la
también llamada Dama de Hierro.
La lógica masculina y la femenina no son iguales. La lógica
masculina se rige por el culto a la uniformidad. La lógica
masculina sufre del horror a la excepción, a lo que se sale de
lo previsto, a la particularidad. Por eso instituciones como la
Iglesia o el Ejército han sido, o siguen siendo, de estructura
masculina. Allí donde la jerarquía, el ritual y la obediencia
constituyen la base del funcionamiento, allí donde rige
siempre lo mismo y de la misma manera, allí donde todo
está establecido de antemano, allí donde la excepción
adquiere el carácter de herejía o traición, tenemos la lógica
masculina.
La lógica femenina no se rige por el aplastante y obsesivo
para todos lo mismo. En este sentido, los sujetos en posición
femenina -independientemente de su sexo biológico–, son la
mejor garantía contra la uniformidad. Toda mujer es una
excepción, mientras que los hombres son mucho más predecibles. Los hombres están más apegados a las normas, a lo
que debe ser, y a la opinión conveniente. A esta opinión
248
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
sacrifican su libertad, su particularidad y sus deseos. Los
hombres tienen, también, un mayor apego al poder. En este
sentido, sería muy esperanzador lograr que lo femenino
pasase a ser un factor de la política.
Aquí comienza el problema: la presencia paritaria de mujeres en las listas electorales, o en un gobierno, no garantiza
nada en términos de discurso. La igualdad sexual se ha planteado, casi siempre, en términos de equiparación de las
mujeres a los hombres. Esta es la paradoja de parte del
movimiento feminista que, al defender la igualdad, puede
verse abocado a que esta se realice mediante la inclusión de
todos en el discurso masculino. Así realizaríamos el imperio
de lo unisex: todos iguales, bajo el modo hombre. Algunos
sectores históricos del movimiento feminista –es el caso, por
ejemplo, del feminismo de la diferencia– se apartaban de
este planteamiento del feminismo-igualdad. De todos
modos, al defender el carácter de clase social de la mujer
–en el sentido marxista–, y propugnar una sociedad de las
mujeres, la particularidad volvía a quedar negada en el universal de ese todas mujeres, que algunas llevaban a la propuesta del lesbianismo como único modo de goce válido y
coherente para una mujer feminista. La equivalencia entre
feminismo y lesbianismo está actualmente muy presente en
el movimiento feminista americano, como ha destacado
Ellie Ragland, profesora de la Universidad de Missouri, en
un excelente artículo titulado El empuje-al-lesbianismo en
los Estados Unidos1. La lesbiana, desde esta perspectiva,
representaría a la auténtica mujer, la vanguardia del feminismo, por su rechazo radical del falocentrismo.
Al hilo de estas reflexiones no se puede dejar de evocar las
posibles consecuencias bizarras de la imposición, por ley, de
la paridad sexual en las listas electorales. Esto podría implicar, como ya han destacado algunas voces, el hecho paradójico de que un partido feminista tuviera que intercalar a
hombres en sus listas lo que supondría una limitación en el
ejercicio democrático de su opción ideológica.
1E. Ragland, «Le pousse-au-lesbianisme aux États-Unis», en Lettre Mensuelle
nº 262, noviembre de 2007.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
249
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
El discurso de los partidos políticos está dominado por la
uniformidad, por lo conveniente, por defender todos lo
mismo –incluyendo, si es necesario, defender la misma
mentira–. Es difícil encontrar ahí la posición femenina. Los
sujetos, hombres o mujeres, en posición femenina no niegan
la verdad ni la falta y están siempre más cerca de lo particular y de lo sorpresivo. A veces aparece una Celia Villalobos
que, encarnando la excepción, vota contra su propio grupo
parlamentario y da su aprobación a la ley que regulariza el
matrimonio entre personas del mismo sexo. Pero esto no es
frecuente, no es fácil encontrar lo femenino en política.
Hombres políticos y mujeres políticas hacen y dicen lo
mismo. No encontramos Antígonas frente a Creontes. Ni
siquiera el acto político de las mujeres en búsqueda de la
paz, pleno de ironía y sabiduría, reflejado por Aristófanes en
su comedia Lisístrata.
En la época de la defensa de la particularidad: nacional, étnica, religiosa o cultural, frente a la tendencia a la uniformidad, podemos encontrarnos con que la diferencia primaria y
fundamental, la diferencia sexual, sea cada vez más difícil
de percibir. La debilidad del pensamiento, que caracteriza el
momento actual, puede llevarnos a creer que con actuaciones en el orden del imaginario social, como las políticas de
paridad, se promociona el discurso de las mujeres. Esto
puede ser un espejismo. La posición sexual no se deriva,
automáticamente, de la diferencia anatómica de los sexos.
La posición femenina está más próxima al deseo. Es una
posición menos sujeta a la coacción de la demanda de uniformidad.
Constituye un progreso fundamental de la civilización que
las mujeres puedan ocupar cualquier espacio social y profesional, sin ningún tipo de limitación en función del sexo.
Este progreso debe ser aún más valorado por el hecho de que
no está garantizado de modo universal. Sin embargo, uno de
los riesgos de las políticas de igualdad pudo ser la identificación colectiva al universo masculino. En ese caso podríamos decir: todos iguales, todos hombres. He dicho, en pasado, que este pudo ser uno de los riesgos, porque ahora parece apuntarse otra tendencia, en el campo de la diferencia
sexual, relacionada con los fenómenos que caracterizan a la
sociedad hipermoderna y a la globalización.
250
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
Universal, excepción y no-todo
Jacques Lacan en L’étourdit define a la mujer como notoda2. La mujer, al contrario que el hombre, no se puede
alcanzar a definir en el orden simbólico. Cosa que, por otra
parte, la mujer rechaza: los psicoanalistas lo sabemos bien.
Esto supone una antinomia entre mujer y universal, así como
entre mujer y medida. Aunque sólo fuera por esto, por esta
razón estructural, el concepto de igualdad entre los sexos se
torna problemático. Esta puede ser la razón por la que se
busca remediar, con la ley, lo que la estructura impide. Las
políticas que buscan regular, normativizar, la paridad entre
hombres y mujeres: en las listas electorales, en el gobierno,
y hasta en la dirección de las empresas, pueden suponer un
intento de domesticar a través de la contabilidad –que por
ser del orden de lo discreto, de lo numerable, siempre está en
el orden fálico–, lo imposible de cifrar de la diferencia de los
sexos. La mujer ex-siste al significante y por eso las mujeres objetan cualquier definición que se les de de su ser, aunque la reclamen. Cuando Lacan establece la lógica de la
diferencia sexual, con el desarrollo de las fórmulas de la
sexuación en El seminario XX: Aun3, sitúa del lado masculino la posibilidad de constituir un conjunto cerrado, el conjunto de todos los hombres, recurriendo a la excepción que
fundaría el conjunto, al Uno de la excepción. Lacan nos dice
que «El todo se apoya entonces aquí en la excepción postulada como término»4.
La lógica del Uno y de la excepción es la lógica edípica, que
funda la castración universal en la excepción mítica del
padre de Tótem y tabú, el único que no tendría limitado su
goce. Pero hay un más allá del Edipo. Y, de algún modo,
todas las mujeres, además de participar en la lógica edípica,
están en el más acá y en el más allá del Edipo. En el más acá,
porque siempre persiste, en su organización pulsional, la
demanda oral dirigida a la madre, que nunca la amó lo suficiente. En el más allá porque la mujer no-toda está en la función fálica.
2J. Lacan, «El atolondradicho», en Escansión nº 1. Buenos Aires, Paidós,
1984, p. 37.
3J. Lacan, El Seminario, libro 20, Aun (1972-1973). Barcelona, Ed. Paidós,
1981, capítulo VII, pp. 95-108.
4Ibid., pp. 96-97.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
251
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
Efectivamente, del lado mujer de las fórmulas de la sexuación, no hay excepción a la función fálica, lo que no permite construir el conjunto de todas las mujeres bajo la lógica
del universal. Las mujeres no son reducibles a un conjunto,
son una por una, son particulares, objetan la uniformidad, no
hay un modelo de mujer.
La crisis del universal en la civilización, la
globalización, y sus consecuencias en la distribución
sexual
Se ha desarrollado ampliamente que la época actual, la
hipermodernidad, viene precedida de la desaparición de los
discursos basados en propuestas universales. Lyotard habla
del fin de los grandes relatos, de los grandes Nombres del
Padre, y Vattimo propone un «pensamiento débil» como
correlato lógico del fin del pensamiento trascendente, del fin
de la metafísica. Esta tendencia va acompañada de la desaparición de los grandes hombres, los hombres de excepción, como ya Jacques Lacan profetizó en su día, tomando
apoyo en las Antimemorias de Malraux5.
Las crisis del universal, y del Uno de la excepción, conduce
a la pluralización y a la fragmentación de lo social, así como
a la crisis del sentido. Por eso, el sentido y la tradición han
perdido su eficacia en la regulación de los goces, lo que
comporta modificaciones en la clínica de los sujetos de la
hipermodernidad. Los síntomas de los sujetos actuales son
menos neuróticos, están menos ligados al conflicto y a la
interdicción. Menos ligados, en definitiva, a la función
paterna.
Asistimos a una paradoja: la sociedad actual, liberada del
padre, liberada del universal, ha dado paso a la globalización. Podríamos pensar que nada es más universal que la
globalización, pero no es así. La globalización sólo es universal en el aspecto más imaginario, como universo de consumidores de los mismos productos, pero promueve efectos
de individualismo extremo y se asienta en la lógica del notodo. Esto ha sido esclarecido de modo brillante por Jac-
5J. Lacan, «Discurso de clausura de las Jornadas sobre la psicosis en el niño»,
en Analiticón nº 3. Barcelona, Correo/Paradiso, 1987, p. 13.
252
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
ques-Alain Miller, en su intervención publicada bajo el título de Intuiciones Milanesas, donde caracteriza a la globalización como la máquina del no-todo. Para afirmar esto, se
basa en que «la sociedad, que se está modificando en la
época de la globalización, ha dejado de vivir bajo el reino
del padre»6. Y añade: «¿Por qué no decirlo en nuestro propio lenguaje? La estructura del todo ha dado paso a la del
no-todo»7. Miller nos recuerda que «la función del padre
está ligada a la estructura que Lacan encontró también en la
sexuación masculina. Una estructura que comporta un todo,
dotado de un elemento suplementario y antinómico que hace
de límite, que le permite al todo, precisamente, constituirse
como tal»8.
Para Miller, «admitir que la máquina que pone en escena lo
que llamamos globalización es el no-todo, supone decir
–para Lacan, que lo articula con la sexualidad femenina–
que esto se puede relacionar con el auge de los valores llamados femeninos en la sociedad, los valores compasionales,
la promoción de la actitud de escucha, de la política de proximidad, que ahora deben afectar los dirigentes políticos. El
espectáculo del mundo se torna quizás descifrable, más descifrable, si lo relacionamos con la máquina del no-todo»9.
Fenómenos como la metrosexualidad, el declive de la virilidad, o la inseguridad del macho, pueden ser formas de percibir, en el registro imaginario, la feminización social.
Esta tendencia a la feminización de la sociedad ha sido destacada por algunos analistas de la hipermodernidad. Es el
caso, por ejemplo, de Vicente Verdú que en La feminidad sin
la mujer advierte que «El mundo se globaliza con un modelo de inspiración femenina»10 y que «el erotismo femenino
se ha convertido en el paradigma general de la cultura»11.
6J.-A. Miller, «Intuiciones Milanesas II», en Cuadernos de Psicoanálisis nº 29,
p. 38.
7Ibid.
8Ibid.
9Ibid., p. 39.
10V. Verdú, «La feminidad sin la mujer», en Yo y tú, objetos de lujo. El
personismo: la primera revolución cultural del siglo XXI (capítulo 4).
Barcelona, DeBOLS!LLO, 2007. p. 57.
11Ibid., p. 62.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
253
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
Vicente Verdú plantea un horizonte que incluye la posibilidad de generar el sexo propio como una performance: «Cada
cual, dentro del universo electivo que ha desarrollado el consumo, podría ahora elegir la dotación sexual y estilística
según su conveniencia […] un papel que se desempeña a
voluntad y de acuerdo con las diferentes secuencias de la
biografía, un sexo, por tanto, de elección y coyuntura tal
como hacen las drags y los travestis»12.
El propio Vicente Verdú destaca que si las modalidades de
goce fuesen elegibles por el sujeto, entre la variedad de
todas las posibles (objetos y sujetos combinables: sobjetos,
en palabras de Verdú), la única trasgresión posible sería la
antisexualidad, como alternativa anticonsumista. Tal vez esa
lógica del exceso, se nos ocurre decir, conduciría a la anorexia sexual. Al parecer, ya existe un movimiento organizado,
a nivel internacional, de los ateos del sexo.
Tengo que decir que el planteamiento de Vicente Verdú me
parece muy sugerente, aunque parte de un supuesto difícilmente compartible para un psicoanalista. Nuestra experiencia nos demuestra que no es posible elegir, cambiar, o combinar a voluntad, el modo de goce. El sujeto no puede cambiar de modo de goce como de champú o marca de vino,
porque está constreñido a gozar en el marco de su fantasma.
Diferencia sexual y modos de goce
Sabemos que, tradicionalmente, los hombres pueden separar
amor y goce sexual o que, esa separación misma, es condición de su goce. La elección masculina, dentro de la lógica
fetichista, exige que el objeto de goce pueda ser recortado
del cuerpo del otro para obtener la satisfacción sexual propia. Este goce puede ser un goce mudo, un goce del objeto
aislado en el cuerpo del otro.
La mujer, por su parte, consiente con frecuencia a ocupar ese
lugar, de objeto de goce para el hombre, pero para obtener
el signo de amor de éste. Tradicionalmente, la obtención del
amor, del signo de amor, constituye, para la mujer, la condi-
12Ibid., p. 64.
254
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
ción para su goce. Si el hombre se interesa en la ropa interior femenina, la mujer se interesa en las palabras y los signos de amor, en ser la elegida, de ahí la afinidad del goce
femenino con la posición erotomaníaca y el carácter de
estrago que la ausencia del amor puede tener para la mujer,
mientras que para el hombre el objeto aparece más en el
registro de lo sustituible.
Decía que, tradicionalmente, estas son las posiciones masculina y femenina ante el amor y el goce sexual. Sin embargo, cada vez más, esta distinción parece perder relevancia a
la hora de repartir las aguas entre hombres y mujeres.
Muchas mujeres, actualmente, mantienen posiciones activas
de goce al margen del discurso amoroso, lo que las lleva a
primar la metonimia, la serie, la sustitución de partenaires
–en ocasiones con el auxilio de Internet–, sobre la metáfora
del amor.
Esta metonimia del objeto intercambiable, más masculina,
sustituye a la metonimia de los rasgos y objetos de la feminidad que la niña toma de la madre. Sustituye a esos «bits of
bits, pedacitos que jamás lograrán formar una mujer», en
palabras de Marie-Hélène Brousse13.
Una perspectiva: la pérdida de relevancia de las
diferencias sexuales
Lo expuesto hasta aquí marca una trayectoria, en nuestra
civilización, sobre la lógica de la diferencia sexual. El reino
del padre, basado en el universal, ha cedido su lugar a la
lógica de lo fragmentario, de lo particular, del no-todo. Esto
ha inducido una feminización de las lógicas discursivas
cuyos efectos ya se dejan ver a nivel de la organización
social y en el estilo de las relaciones entre hombres y mujeres. La pluralización de los modos de goce, como series ilimitadas que no hacen conjunto, hace problemático establecer categorías, clases, como la de masculino y femenino, tal
como ha expuesto recientemente Marie-Hélène Brousse14.
Esto provocará una dilución creciente de las categorías masculino-femenino.
13Bits of bits», entrevista a Marie-Hélène Brousse, en Registros. Tomo Rouge.
Mujeres y Psicoanálisis. Colección Diálogos, año 8, 2005, p. 121.
14M.-H. Brousse, «Psicoanálisis y lazo social en la era de la globalización».
Conferencia, no publicada, dictada en La Coruña el 27 de abril de 2007.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
255
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
El borramiento de las diferencias tiene efectos sobre los
modos de goce. Recordemos que Lacan relaciona el ocaso
de la función paterna con la entrada en un horizonte de
segregación en la civilización. La diferencia, ahora, tiene
que ver más con los pequeños mundos de cada uno. Así la
diferencia hombre-mujer se vuelve más inesencial frente a
las diferencias que definen y organizan a las minorías sociales. Minorías que, llegado el caso, pueden reducirse a la unidad, al caso único, donde la diferencia sería totalmente
imposible de incluir en ninguna lógica del universal, del
para todos.
Este es el triunfo de un modo de diferencia absoluta, lo que
no deja de tener similitudes con lo que logra un psicoanálisis llevado a su término. Por eso el psicoanálisis podría tener
su más serio competidor en la lógica de la civilización
actual, tal como desarrolló J.A. Miller en su conferencia en
Comandatuba difundida bajo el título de Una fantasía15.
Consecuencias para la clínica
La clínica psicoanalítica clásica se basaba en la distribución
en clases: las estructuras clínicas. Por eso ha perdido vigencia. Tal como ha subrayado J.A. Miller16, tenía como eje el
Nombre del Padre y respondía a la estructura de la sexuación masculina. Esto era la base de la clínica estructural,
basada en los modos de defensa frente al deseo. Miller nos
advierte de que «la clínica contemporánea a la cual nos
enfrentamos ya desde hace años, bascula hacia otro lado, el
lado del no-todo. Esta clínica del no-todo es aquella en la
que florecen las patologías que se describen como centradas
en la relación con la madre, o bien centradas en el narcisismo y que, cuando se disponía de la jerarquía anterior, correspondían al registro edípico, pero ahora de algún modo se han
independizado»17.
También la categoría de perversión ha perdido vigencia: «Es
asimilada a un estigma. No se puede borrar de la categoría
15J.-A. Miller, «Une fantaisie», Conferencia en el IV Congreso de la
Asociación Mundial de Psicoanálisis. Comandatuba-Bahia. Brasil, agosto de
2004. Publicada en Mental, nº 15, febrero de 2005.
16J.-A. Miller, «Intuiciones Milanesas II», p. 43.
17Ibid. pp. 43-44.
256
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la
actualidad
de la perversión el hecho de que hace referencia a una
norma, pertenece al régimen anterior en que normas e ideales prevalecían»18.
Una de las consecuencias de dejar al Otro de la diferencia
sexual al margen, y del declive del falo como ordenador del
goce, es que el sujeto queda a menudo confrontado al imperativo superyoico materno sin mediación. El declive de la
función paterna conduce a una sociedad de los goces que no
pasan por el falo. Por eso nos enfrentamos a un incremento
de las patologías del acto y de las relacionadas con las
dependencias. Nos enfrentamos con los estragos de no poder
aceptar el destete –como en las toxicomanías– o el empuje a
producirlo en lo real –como en la anorexia–. La dependencia se puede deducir también del acto suicida que sigue, en
cortocircuito, al asesinato de sus parejas o ex parejas cometido por algunos hombres, como testimonio dramático de la
dependencia más radical.
Los síntomas característicos de nuestra época son síntomas
mudos que se presentan en formaciones transclínicas, como
es el caso de la anorexia y de las toxicomanías. Si el concepto de clase ya no es operativo, sólo nos queda, para
orientarnos en la clínica, lo más elemental, la unidad elemental, el síntoma. Ya no se trata tanto de cómo gozan los
hombres o las mujeres, sino del goce asexuado que se extrae
del síntoma. Síntoma asexuado donde ello goza.
18Ibid. p. 44.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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La sexualidad en los desfiladeros de
la histeria1
Autor
Javier Garmendia.
Psicoanalista. Miembro de la ELP-AMP- Madrid.
Hay que agradecer a La Otra Psiquiatría haber rescatado a
la histeria para estas Conversaciones, pues hoy en día todos
sabemos que la histeria ha sido descatalogada por los
manuales al uso y por el contrario la sexualidad parece no
esconder ya ningún misterio para el que ha consultado los
manuales correctos o el libro de autoayuda del momento.
Según la histeria fue saliendo de los libros y del lenguaje
técnico de los clínicos, pasó a formar parte, paradójicamente, de la lengua, pero eso sí bajo la forma del insulto y el desprecio, perdiendo aquel halo que tuvo en sus inicios; desmayos, vahídos, conversiones que hacían cuestionarse al
médico por su propio saber y preguntarse por el significado
de estos síntomas. Admitir este desafío, intentar desentrañar
el enigma de la histeria supuso un gran avance para la psicopatología, y el psicoanálisis debe, en parte, su existencia
al empeño de Freud por desvelar el sentido del síntoma histérico.
El insulto es otra cosa, el insulto no es pregunta sino respuesta, el insulto no abre, cierra, es última palabra que intenta nombrar el ser de algo, fijándolo y por lo tanto ocultándolo a nuestra comprensión. Dicho de otra manera, insultamos cuando ya no sabemos qué decir de algo o alguien. Al
1Conferencia pronunciada en las V Conversaciones de La Otra Psiquiatría en
San Clodio-Ourense el 21 de Junio de 2008.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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La sexualidad en los desfiladeros de la histeria
llamar a alguien histérica o histérico, qué queremos significar; que no sabe lo que quiere, que nos vuelve locos, que es
una persona muy nerviosa, que es inaguantable, que no
sabemos lo que quiere de nosotros, que exagera los detalles.
Para saberlo tendríamos que preguntar al insultador y seguramente le pondríamos en un brete, pues en este caso lo que
el insulto hace es transmitir el desasosiego del que insulta,
un no saber, una incertidumbre que, en lugar de transformarse en inquietud, se destila como injuria: es una histérica.
Hagamos hoy, en esta conversación, el trabajo inverso, preguntémonos de nuevo qué significa ser una histérica, y como
el tema propuesto es histeria y sexualidad, veamos por que
desfiladeros hace la histeria transitar a la sexualidad. Me voy
a tomar la licencia de hablar de la histérica, sabemos que hay
histéricos más o menos excepcionales, pero convengamos
en admitir cierta pertinencia de la histeria y lo femenino sin
por supuesto pretender que ésta sea exclusiva.
Digámoslo de entrada, la histeria hace pasar a la sexualidad
por el desfiladero de la insatisfacción, no hay sexualidad sin
insatisfacción, este es su drama y su fundamento; mantener
el deseo siempre insatisfecho, situarlo en la línea de un horizonte que se aleja según nos acercamos. La histérica se
representa así misma en un escenario que el encuentro
sexual siempre desluce, encuentro empañado porque ella no
sitúa el objeto de su deseo en el otro, sino que lo preserva
pero manteniéndolo como una falta. No busca, por lo tanto,
el objeto de una satisfacción sino la producción de una falta.
Promueve esta insatisfacción como una insignia, no oculta
su división y perplejidad, no sabe qué le pasa y lo muestra
sin tapujos, pero espera una respuesta sobre su malestar, más
que esperar exige esta respuesta. Demanda un saber sobre el
goce sexual, sobre las dificultades y escollos que ella
encuentra en su acceso, «sabiendo» que esta promoción de
saber será siempre insuficiente, pues lo que persigue la histérica es el saber como medio de goce para servir a la verdad, a la verdad de la castración del Otro, enmascarando otra
verdad que ella repudia; que le es preciso admitirse como
objeto para ser deseada.
Es interesante observar como algunas pacientes, que oscilan
entre la anorexia y la bulimia, muestran su desagrado e
incluso asco al sentirse deseadas según van normalizando su
peso y denuncian entonces la estupidez y mezquindad de los
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hombres: «esto es lo que desean, un cuerpo, nada más». Lo
que se desea en un cuerpo es precisamente lo que la histérica quiere sustraer, ahí se escabulle creando su propio vacío.
La estrategia de la histeria es la estrategia de la privación, de
un sacrificio que solo obtendrá su sentido si el otro queda
comprometido en el sufrimiento. Al pensar sobre esta estrategia de la privación me acordé de un antiguo dicho castrense, que no sé si ustedes conocen: «que se joda mi capitán que
hoy no como rancho». Es magnífico, uno se priva con la pretensión de que este autocastigo, este daño autoimpuesto
enoje al otro, espera provocar un efecto que de hecho no
tiene ningún eco, porque el capitán ni se entera y si lo hace
tampoco le importa. La histérica sabe esto, sabe que su privación tiene que alcanzar al capitán, tiene que implicarle, y
para ello urdirá su intriga, cualquier intriga para conseguirlo, hasta la intriga sin fe como la llamó Lacan. En el desfiladero de la insatisfacción el saber y el cuerpo tendrán un
lugar privilegiado. ¿De qué modo juegan su partida, su intriga?
Susana y los viejos, uno de los
cuadros más famosos de Tintoretto, y una de las fotografías más conocidas de la Bella
Otero, acompañada de un
esbozo biográfico, nos servirán como punto y contrapunto
para entrever como saber y
cuerpo se comportan en la
intriga. Susana y los viejos es
una de las escenas bíblicas
más representadas durante el
Renacimiento y el Barroco,
ya que permitía a los artistas
mostrar el desnudo femenino
sin temer la persecución religiosa. La obra representa a
Susana, cuya historia es narrada en el Libro de Daniel. Susana es una joven bella y temerosa de Dios, esposa del rico
Joaquín, que es espiada por dos viejos jueces mientras se
baña en el jardín de su casa. La intentan obligar a que tenga
relaciones sexuales con ellos a cambio de dinero, diciéndole que si no accede, dirán que se ha quedado sola para estar
con un joven. Según la ley judaica el adulterio, exclusivamente contemplado sobre las mujeres, era castigado con la
pena de muerte. Susana no cede a sus amenazas y entonces
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los viejos encolerizados y heridos la acusan de adulterio y
consiguen que la joven esposa sea condenada a muerte. Es
entonces cuando interviene Daniel, que tras interrogar a los
ancianos y al grito de «yo soy inocente de la sangre de esta
mujer», acaba probando la falsedad de la imputación, con lo
que Susana se libra del castigo y los longevos jueces son ejecutados por falsa acusación.
Tintoretto no queda capturado por la tendencia moralizante
de la historia, elige representar no el momento dramático en
que los viejos se manifiestan abiertamente ante Susana,
como en el magnífico cuadro sobre el mismo tema de Artemisia Gentileschi, donde vemos la cara lasciva de los ancianos que acosan a la joven mientras intenta apartarse de ellos
con el dolor dibujado en su rostro. Tampoco eligió el
momento del castigo ejemplarizante. Tintoretto nos muestra
un instante anterior, de ahí el interés que tiene para nosotros,
un instante sereno en el que la protagonista se mira en un
espejo en el interior de un maravilloso jardín, absorta en sí
misma, sin sospecha alguna, no sabe de la presencia de los
viejos que se ocultan tras un seto de rosas. Tintoretto se concentra así en el contenido erótico de la escena. El centro de
atención del cuadro es Susana, su desnudez, su encanto, la
blancura de su piel, el resto del cuadro es la sombra de la luz
que ella irradia, los ancianos aparecen confundidos con el
seto, la espían pero no nos atreveríamos a adivinar sus aviesas intenciones.
Joan Copjec, en su excelente libro Imaginemos que la mujer
no existe, trae a colación el cuadro de Tintoretto para exponernos algunos de sus problemas específicos, y lo hace
siguiendo el argumento de Michael Fried: en tanto Susana
expone su cuerpo desnudo al ojo del observador (antes que
a los viejos, de quienes escuda su desnudez con ayuda del
seto de rosas) corre el riesgo de implicar al observador en la
exposición de su cuerpo desnudo, o bien se arriesga a exponerlo como testigo de su desnudez. Diderot, nos dice Fried,
explicó como la pintura logró sortear con éxito este escollo
estableciendo una distinción entre «la mujer que es vista y la
mujer que se exhibe». De acuerdo con esta distinción, Susana no se exhibe ante el observador que por azar la ve desnuda. Siguiendo esta explicación, Susana simplemente no sabe
que la estamos mirando; pero muy sagazmente Copjec
apostilla, como la variable lacaniana –ella sabe pero no
quiere que le mostremos que sabemos que sabe– no es teni-
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da en cuenta. Lacan habla, exactamente, de la satisfacción
de una mujer al saberse mirada, con tal de que no se lo
muestren.
Ahora entendemos mejor la impresión que el cuadro nos
produce, este instante que Tintoretto representa en el lienzo.
Es el instante de satisfacción de una mujer al saberse mirada, con tal de que no se lo muestren, pero ¿de que no le
muestren qué? Que no le muestren que ese cuerpo que es
visto por azar esconde el objeto del deseo, se satisface en la
desnudez expuesta, se sabe mirada pero no podemos mostrarle que sabemos que sabe, que sabe de qué se trata. No
saber es entonces la condición que permite que el cuerpo sea
mostrado y escamoteado al mismo tiempo, la estrategia que
consiente la insatisfacción del deseo y le da a la histérica ese
sentimiento de desposeimiento de sí, de ausencia de pertenencia corporal, de extrañeza y naufragio de las identificaciones. Desplacémonos ahora del punto al contrapunto, de la
mujer que es vista a la mujer que se exhibe, de la bella Susana a la Bella Otero.
La Bella Otero, una de las más afamadas mujeres de la Belle
Époque, nació en Pontevedra como Agustina Iglesias. Muy
pronto, a los diez años, y tras padecer una agresión sexual
abandona su pueblo natal, Ponte de Valga, para no regresar
jamás. Años más tarde, en el esplendor de su juventud, llega
a ser amante de el káiser Guillermo, el zar Nicolás II, Alberto de Mónaco, Leopoldo II de Bélgica, Alfonso XIII de
España y el príncipe de Gales. Algunas biografías cuentan
que logró juntar a tan regias cabezas para celebrar uno de
sus cumpleaños en l’omnibus, como los habituales llamaban
al comedor principal de Maxim’s. Esta gallega, hecha a sí
misma, que hablaba francés con acento andaluz por parecerle más exótico y se cambio el nombre por el de Carolina
Otero, encandiló al mundo del espectáculo, llegó a representar Carmen de Bizet, fue fotografiada por el francés
Charles Reutlinger que nos dejó una de las instantáneas más
famosas de la bailarina.
En ella aparece Carolina de cuerpo entero, de pie sobre un
fondo algo tenebroso en el que parecen dibujarse unas ramas
que se confunden con nubes o humo, todo en tonos grises
salvo el borde izquierdo qua aporta algo de luz. Viste una
falda larga, blanca que cae en pliegues cubriéndole los pies;
un cinturón de pedrería descuelga unas cadenas sobre la
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cadera marcando un círculo a su alrededor; el busto, cubierto por el mismo material, se resalta por la posición adoptada, únicamente el vientre y los hombros están desnudos. La
Bella Otero tampoco nos mira, pero no le hace falta espejo
para mirarse, se mira a sí misma, con su mirada orienta al
espectador. Se expone de perfil, describiendo un arco, una
onda cuyas partes convexas nos ofrecen la cadera y los
pechos. Y es lo que ella mira desde arriba con los ojos caídos y los brazos levantados y apuntando a su cabeza. Se
exhibe, exhibe un cuerpo que no es necesario desnudar, sabe
de su cuerpo y lo que esconde. Recrearemos lo que sabe con
un fragmento de la biografía novelada que sobre ella escribió Pedro Orgambide, fragmento que da cuenta de la pasión
que la unió a Antoni Gaudí.
A los veinte años recala en Barcelona y siente su vida dividida en dos: por las noches es la cantante y bailarina de teatro de varieté y en las madrugadas la amante de un noble.
Este noble llevará un día a Carolina a casa de Gaudí que por
entonces sueña con construir la Sagrada Familia. Gaudí conversa con el noble sobre el tema como si ella no existiera.
Pero no me engañaba, dirá la joven Otero, ese es un ardid de
los intelectuales, hablan como si lo único que les importara
fueran sólo las ideas, pero en realidad están pensando en llevarse a la cama a quien escucha. Esa misma noche los tres
salen a cenar y Gaudí desliza la inquietante invitación: que
posara para algunas esculturas que se emplazarían en la
catedral. Nos cuenta entonces la siguiente escena: iba a su
estudio y posaba durante horas, pero no podía quedarme
quieta como las modelos profesionales y me movía apenas
cubierta por una manta, «sabiendo que Gaudí estaba mirándome». No sé si Gaudí deseaba vivir como un anacoreta o si
exigía el máximo de su castidad, sólo para sentir voluptuosamente su derrota. Porque de pronto me quitó la manta y
comenzó a besar mis piernas y a besarme por dentro. Pude
creer que Gaudí modelaba mi cuerpo, que me sentía como la
materia palpitante que deseaba apresar en la arquitectura.
Pero a la vez, sentí que él era un esclavo del deseo que yo le
despertaba y que luchaba conmigo en la oscuridad del estudio como quien lucha con su propio demonio».
Punto y contrapunto; insatisfacción del deseo o esclavitud;
visión del cuerpo al azar o exhibición; saberse mirada o no;
privación o abundancia; ausencia o presencia del objeto;
escamotear o mostrar. Desfiladeros, distintos recorridos libi-
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dinales, formas de sortear los escollos, usos del saber y del
cuerpo. Carolina Otero no fue más dichosa por saber de qué
se trataba. Al decir de sus biógrafos, era maestra en hacer
disfrutar de su cuerpo, en facilitar una satisfacción que a ella
la mayor parte de las veces le estaba vedada. Su auténtica
pasión fue el juego, que terminó con su gran fortuna. Vivió
sus últimos años en una pequeña habitación de Niza, sufragada por el Casino de Montecarlo si nos fiamos de algunos
rumores, y según Carmen Posadas; sólo perdía la compostura y volvía a ser la terrible Bella Otero para amenazar a los
fotógrafos que, curiosos, se le acercaban. Paradojas. Estrategias. Frente a la estrategia de la privación, la Bella Otero
oferta la estrategia de la abundancia; sé lo que tú quieres y
yo lo tengo, tómalo.
Ambas ilustran lo que dijera Lacan en el Reverso del Psicoanálisis: «Lo que tampoco puede ser es que la división, el
desgarramiento sintomático de la histeria se motive como
producción de saber. Su verdad es que le es preciso ser el
objeto (a) para ser deseada. El objeto es poca cosa a fin de
cuentas, aunque por supuesto los hombres se vuelven locos
por él y ni se les ocurre poder conformarse con otra cosaotro signo de la impotencia que recubre a la más sutil de las
imposibilidades». Si Susana no puede admitir esta verdad, la
Bella Otero desconoce que el objeto nunca recubrirá la falta,
que los desfiladeros no son más que eso desfiladeros y que
las estrategias no son más que signos de la impotencia recubriendo a la más sutil de las imposibilidades. Cualquier
saber, cualquier estrategia sobre el cuerpo que pretenda
garantizar la satisfacción sin alojar esta imposibilidad y evitando la contingencia estará condenada a la impotencia, pero
también estaremos condenados a la impotencia si no percibimos que la satisfacción en el ser humano va acompañada
siempre de un resto de insatisfacción, que el deseo nunca se
clausura.
Regresemos a la histeria y el cuerpo, al rechazo del cuerpo
en la histeria, a ese cuerpo histérico que se debate entre la
conservación y el goce pulsional fragmentado, ese cuerpo
que es invadido por la vivencia de asco típica de la clínica
de la histeria. Iremos del cuerpo histérico al cuerpo femenino. Nos recrearemos ahora en otro espacio artístico; el de las
letras. Chesil Beach novela de reciente publicación de Ian
McEwan despliega magistralmente el drama del cuerpo histérico, como si de un caso clínico se tratara McEwan nos
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muestra el conflicto entre amor y deseo, el desencuentro, la
incertidumbre, la angustia, el rechazo del cuerpo a participar
de una sexualidad que es vivida como ajena, impuesta. Florence y Edward, recién casados se disponen a enfrentar su
primera noche en un precioso hotel de la playa; están nerviosos y van demorando el momento crucial del encuentro
sexual, él con el cuidado de no acelerarse, ella con el temor
de tener que atravesar por algo que en su fuero interno sabía
que iba a ser desagradable, siempre lo supo, pero sin llegar
a entenderlo, que el amor culminaba en el cuerpo. Si hubiera podido amarle y ser amada sin entregar su cuerpo, pero
sabía que no, que se exigía de ella esa entrega.
Tras la cena, que les es servida en la habitación, se declaran
mutuamente su felicidad, ella se fuerza a recordar cuánto
ama a aquel hombre para soportar la tormenta que se avecina: se besaron y ella sintió su lengua inmediatamente, tensada y fuerte, pasando entre sus dientes, como un matón que
se abre camino en un recinto. Penetrándola. La lengua se le
encogió y retrocedió con una repulsión instantánea, dejando
aún más espacio para Edward… Con los labios firmemente
prensados contra los de ella, sondeo el suelo carnoso de su
boca y luego se infiltro en los dientes del maxilar inferior,
hasta el hueco donde tres años atrás le habían extraído con
anestesia general una muela del juicio… Era la punta afilada y dura de aquel músculo ajeno, temblorosamente vivo, lo
que la repugnaba… La claustrofobia y la asfixia de Florence crecieron cuando más determinada estaba a evitar a toda
costa ofenderle… sólo acertaba a encogerse y concentrarse
en no forcejear, contener las arcadas, no sucumbir al pánico.
Tuvo el pensamiento disparatado de que si vomitaba dentro
de la boca de Edward el matrimonio quedaría disuelto allí
mismo y ella tendría que volver a su casa y explicárselo a
sus padres.
El matrimonio efectivamente se disuelve, no logra franquear
esta noche de bodas, modificando el destino de ambos. El
realismo del pasaje revela el conflicto del cuerpo histérico
con el goce pulsional fragmentado. El rechazo, en este caso
de la pulsión oral, convierte a la boca, a la lengua en lo que
son: una parte del cuerpo que tiene una función. Los términos médicos, maxilar inferior, anestesia general, muela del
juicio nos hacen presente esta función sin investimiento libidinal y facilitan que participemos del asco que Florence
siente, de la agresión que su cuerpo padece y que ni la fuer-
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za del amor consigue paliar. Si, de alguna manera, esta historia del desencuentro de los cuerpos, esta historia sexual
fue una de las claves que marcó sus vidas, es porque, como
diría Merleau-Ponty, en la sexualidad del hombre se proyecta su manera de ser respecto del mundo, eso es, respecto del
tiempo y respecto de los demás hombres. La sexualidad en
la histeria proyecta en el mundo las sombras del rechazo y
la luz de su enigma, pero la deja a ella, la histérica, reducida al vacío que orada en su cuerpo, mientras las luces de su
enigma se extinguen en nuestros días.
Maneras de ser que los cuerpos delimitan, no sólo Florence
sostiene su contienda en el cuerpo, también Edward se las
tiene que ver con el suyo. El concepto fuera del cuerpo de
Lacan nos ayudará a esclarecer esta relación entre cuerpo y
goce, y sus diferencias en el hombre y la mujer. El goce se
produce siempre en el cuerpo propio, gozamos en nuestro
cuerpo, pero para ello necesitamos el cuerpo del otro, al
menos hasta ahora, pues la gran producción y promoción de
objetos de satisfacción, calculados, en palabras de Steiner,
para provocar un impacto máximo y obsolescencia inmediata, puede cuestionar esta necesidad en un futuro no muy lejano. Por un lado contamos con un goce autoerótico, goce del
cuerpo propio, pero que no lo es tanto ya que necesita del
otro cuerpo para su satisfacción, tiene que incluir al otro,
incluso en la masturbación masculina, en la medida en que
el órgano del que se trata está fuera del cuerpo. Fuera del
cuerpo quiere decir que está marcado por la alteridad, es otro
para uno mismo, órgano que no siempre responde, y que en
ocasiones lo hace sin consentimiento y en otras se ausenta.
Edward sabía esto, y todos los momentos previos al acto
sexual estaban impregnados por esta inquietud. Ya en la
cama, y tras haber pasado la traumática escena del beso, Florence que ha leído en el manual rojo que es aceptable que la
novia muestre al hombre el camino, recorre con los dedos la
parte inferior y llega a la base del pene para cogerlo con firmeza y señalar la orientación. Algo hizo mal, piensa, pues
Edward se arquea en espasmos y se derrama encima de ella,
le baña el vientre, los muslos y hasta una parte de la barbilla
con un líquido tibio y viscoso. Calamidad, ahora lo insoportable ya no tiene retorno, se debate entre la mujer exasperada que se limpia y se restriega enloquecidamente con la
almohada y la mujer que al verse así se detesta por su comportamiento. Ya no puede soportar ser vista de este modo y
puede odiarle a él por haberlo presenciado.
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La mujer no encuentra el punto fuera del cuerpo como el
hombre, porque para ella el cuerpo mismo se convierte en
fuera del cuerpo. El goce está, también, contenido en el propio cuerpo, salvo que este cuerpo propio es otro para el sujeto, al estar igualmente marcado por la alteridad. El fuera del
cuerpo en el hombre está, entonces, localizado y por eso
mismo es contable. Del otro lado, no encontramos el fuera
del cuerpo localizado porque el cuerpo mismo está fuera de
sí. Diderot se explica mejor, aunque se apresura en las conclusiones, cuando nos dice que la mujer lleva en su interior
un órgano susceptible de sufrir espasmos terribles, que dispone de ella y suscita en su imaginación fantasmas de toda
especie; la mujer, criatura fuera de sí por naturaleza, está
entonces condenada a la histeria, al igual que se halla destinada a la pasión amorosa desposeedora de sí.
Tiene, el filosofo ilustrado, un presentimiento del fuera del
cuerpo en la mujer, pero se aventura, se precipita al condenar a la mujer a la histeria; la mujer no es la histeria, que la
mujer exija que su partenaire hable y que ame, que el amor
se entrevere con el goce no la convierte en histérica, así
como no se convierten los hombres en perversos por el
hecho de que su partenaire se determine como objeto. Tal
vez sea cierto lo que dijera Byron del amor: que conjugado
en masculino no constituye sino una ocupación entre otras,
mientras que colma la existencia femenina, tal vez, pero lo
que también es cierto es que sin el amor, la sexualidad entre
los humanos se tornará cada vez más pavloviana.
Lo que el psicoanálisis nos enseña es que la sexualidad es
siempre sintomática, que la relación sexual entre los seres
hablantes recorre distintos desfiladeros, uno es el de la histeria, pero hay más. Este es el más que la histérica tiene que
poder entrever, un más que no es el del absoluto, un más que
conteniendo la falta le permita escapar de la inútil privación,
de su vacío existencial. ¿Cómo hacer para que al amor, sea
como una ocupación o como existencia colmada, no excluya el cuerpo? ¿Cómo encarnar la palabra de amor? Este sí,
quizá sea el enigma que valga la pena recorrer. Susana y los
viejos, la Bella Otero y sus amantes, Florence y Edward nos
mostraron sus escollos, pero en este recorrido cada uno tiene
que sortear los suyos, cada desfiladero tiene sus propios guijarros y cada uno tendrá que saber cómo hacer con ellos.
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Notas bibliográficas
La histeria ocupa un lugar destacado en la obra freudiana,
que se refleja en sus obras completas, tanto en la edición de
Biblioteca Nueva como en la de Amorrortu, pero Alianza
Editorial recogió en un pequeño volumen llamado La histeria los textos fundamentales de Freud sobre el tema. En
Lacan encontramos referencias a la histeria a lo largo de
todo su Seminario, las que he tomado aquí pertenecen una,
la relativa a la mirada, al Libro 11, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis, la otra como ya se señaló al
Libro 17, El reverso del psicoanálisis, ambos editados por
Paidós.
Imaginemos que la mujer no existe. Ética y sublimación de
Joan Copjec fue editado por Fondo de Cultura Económica
en 2006. Aunque Copjec no toma el cuadro de Tintoretto con
la intención que nosotros, le debemos, sin embargo, el
hallazgo de haberlo relacionado con la obra de Lacan. Susana y los viejos es también el título de una novela de Marta
Sanz editada por Destino en las mismas fechas y en 2008. El
Acantilado publica el pequeño texto de Chateaubriand,
Amor y vejez.
Cuando estaba consultando estos textos me encontré por
azar con la Bella Otero, fue en la novela Chiquita del cubano Antonio Orlando Rodríguez y enseguida se estableció la
relación. No me quedó más remedio que indagar en su biografía y en esta labor ha sido una gran ayuda el libro La
Bella Otero de Carmen Posadas editado por Planeta. La
curiosidad por la vida de tan notable gallega me llevó a realizar más consultas y así di con el texto de Pedro Orgambide que apareció en el periódico bonaerense Página 12.
La obra de McEwan, Chesil Beach es una pequeña obra
maestra de la que se puede extraer verdaderamente una
enseñanza sobre la histeria. Del mismo autor es muy recomendable también el libro de cuentos Primer amor, últimos
ritos, ambos editados por Anagrama.
«El cuerpo histérico» y «el fuera del cuerpo» son conceptos
que precisan seguramente un mayor desarrollo, pero los
límites y la intención del presente trabajo habrían sido desbordados, necesitaba, sin embargo, servirme de ellos para
dar claridad a la exposición. Este desarrollo lo pueden
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encontrar en los cursos psicoanalíticos de Jacques-Alain
Miller; sobre el «cuerpo histérico» en el capítulo XX de La
experiencia de lo real en la cura psicoanalítica y sobre el
fuera del cuerpo en el capítulo XVIII de El partenaire-síntoma.
Por último, tuve la tentación de comentarles un cuento en
verso de Voltaire, «Lo que agrada a las damas», que si bien
tiene relación con el tema que nos ha ocupado, se desviaba
considerablemente del eje del mismo. No obstante igual
sugiero su lectura. Lo encontrarán en una admirable edición
de Siruela bajo el título Cuentos completos en prosa y verso.
La invención de las psicosis
ordinarias(*)
Autora
Carmen Ribés
Agradezco a la Secretaría del Campo freudiano por haberme
dado la oportunidad de participar en este intercambio, tan
fructífero para mí y de compartir mesa con acompañantes
tan destacados del mundo de la psiquiatría.
1. Introducción. Psicosis normalizadas / psicosis
ordinarias.
En su libro «Estudios sobre las psicosis» y en el capítulo que
lleva por título «Psicosis actuales», José Mª Álvarez propone, a los fines de ordenar su exposición, la distinción de las
psicosis en dos grandes grupos: las psicosis clásicas y las
psicosis normalizadas.
El grupo de las psicosis clásicas estaría formado por esas
grandes categorías de la psiquiatría clásica descriptiva que
se superponen y entrecruzan según los autores y las escuelas
pero pueden agruparse, por una parte, en demencia precoz
y/o esquizofrenias, en formas delirantes y alucinatorias de la
paranoia por otra y, por último, la locura maniaco-depresiva,
delirante o no.
Al grupo de las psicosis normalizadas también le busca una
genealogía en los autores clásicos pero, si no he entendido
mal, resulta bastante más difícil de precisar según esos mis-
. Conferencia leída en las I Jornadas sobre las Psicosis «La Otra Psiquiatría y
el Psicoanálisis», que tuvieron lugar en la Facultad de Medicina de Granada
los días 30 y 31 de mayo de 2008 junto a los Doctores Fernando Colina y José
Mª Álvarez.
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La invención de las psicosis ordinarias
mos criterios clásicos; de manera que –cito textualmente–
«dando la espalda a las experiencias más singulares de cada
sujeto», esa clínica «se extiende en términos imprecisos
(esquizoide, paranoide, trastornos de la personalidad etc…)»
que ponen de manifiesto «las líneas de fractura de la nosografía clásica» y resaltan «las dificultades para dar cuenta de
aquellos cuadros alejados del tipo perfecto»1.
Esas psicosis normalizadas indican la presencia sutil y reducida de experiencias calificables de psicóticas frente a los
floridos cuadros de las grandes psicosis. Se trata de psicóticos «normalizados» cuyas vidas transcurren sin contratiempos sobresalientes y, por lo general, dentro del ambiente
familiar y laboral.
Psicosis «invisibles», las llama, difíciles de detectar en
ausencia de signos evidentes, evoluciones predecibles o
deterioros intrínsecos. Locos que no lo parecen porque se
expresan con lucidez («locuras lúcidas», invoca J. Mª Álvarez), «locos en sus actos más que en sus palabras». Lo que,
por otra parte y de pasada, hace ver la importancia que se
confería desde antiguo a los trastornos de lenguaje en el
diagnóstico psiquiátrico de las psicosis.
En resumen, que las psicosis normalizadas (denominación
que él propone) se entroncan, por una parte, con formas descritas ya por autores clásicos (la locura lúcida de Trénat por
ejemplo) y, por otro, con las formas más «modernas» y
menos precisas que parecen continuarse en los trastornos de
la personalidad, en los llamados border-line e incluso en los
«trastornos límite de la personalidad» del DSM IV.
Mientras que las grandes psicosis psiquiátricas le parecen a
J. Mª Álvarez coincidentes con lo que llama «la teoría de las
estructuras» de J. Lacan, las psicosis normalizadas distan de
corresponderse, según él, con lo que, a partir del año 1999,
se ha dado en llamar en el Campo freudiano «psicosis ordinarias»2, que es el título que a mí me propusieron y bajo el
que me comprometí a hablar en este foro.
1Alvarez, J, Mª. Estudios sobre la psicosis. Ed. AGSM. la Otra psiquiatría,
2006, pp. 86-87.
2Íbid., p. 92
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La invención de las psicosis ordinarias
2. Psicosis ordinarias. Un problema práctico
Es conocida la reserva de Freud frente al tratamiento psicoanalítico de la psicosis. Se fundamentaba en su propia teoría
del narcisismo. Pues en tanto el mecanismo psicótico consistiría en buena medida en la retracción de la carga libidinal del objeto al yo (autismo o autoerotismo de Bleuler), no
se darían las condiciones mínimas de posibilidad del tratamiento psicoanalítico. El tratamiento psicoanalítico (como
por lo demás cualquier tratamiento) tiene su fundamento en
la transferencia, es decir en la «capacidad», precisamente,
para investir libidinalmente a un objeto.
Pero las reservas teóricas de Freud y la propia discreción de
Lacan en cuanto al tratamiento psicoanalítico de la psicosis
(su texto princeps lleva por título «De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis»), no han detenido el incremento, muy notable en los últimos tiempos, del
número de sujetos «de probable funcionamiento psicótico»,
según la expresión de J.-Cl. Maleval3, que demandan tratamiento psicoanalítico, sobre todo en la práctica privada,
pero también en la pública. Lo que seguramente puede
hacerse extensivo a otro tipo de tratamientos, o en todo caso,
de tratamientos por la palabra.
Además la coincidencia temporal, a la que nos volveremos
a referir, entre el desencadenamiento psicótico y lo que llamamos las «entradas en análisis» (es decir, esa primera pulsación de apertura del inconsciente que signa el inicio de la
cura) en aquellos casos en que habría una ausencia de los
elementos clásicos, visibles, para el diagnóstico de psicosis,
inspiró la práctica de las llamadas «entrevistas preliminares»
cuyo más importante objetivo era y sigue siendo el de discernir la estructura (psicótica o neurótica) y la dirección de
la cura que se correspondería con dicha estructura.
Es visible por lo tanto que el problema de discernir la estructura psicótica en aquellos casos en que la ausencia de fenómenos psicóticos es manifiesta, ha sido materia de trabajo
tradicional para el psicoanálisis de orientación lacaniana, y
ha dado lugar a un programa de investigación de largo reco-
3Maleval, J. Cl. Elements pour une apprehension clinique de la psychose
ordinaire. En: http://w3.erc.univ-tlse2.fr/pdf/elements_psychose_ordinaire.pdf
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
273
La invención de las psicosis ordinarias
rrido que comenzó, aún en vida de Lacan, con la aplicación
retroactiva de sus últimos conceptos a los textos sobre la psicosis, muy anteriores en fecha. El propio Lacan da la guía en
la nota sobre el objeto (a) que agrega en 1966 a «La cuestión preliminar…» fechada en 1957-1958, es decir nueve
años antes.
La categoría de psicosis ordinaria es, por lo tanto, resultado
de ese programa de investigación. En él han intervenido
todas las Secciones clínicas del Campo freudiano mediante
la práctica de sesiones clínicas, reuniones, conversaciones,
presentaciones de enfermos, etc. (En España, por ejemplo, el
Campo Freudiano organizó muy recientemente una Conversación clínica sobre «Desinserción y Psicosis ordinaria» en
Barcelona y en el pasado mes de Febrero tuvimos una Presentación de enfermos en Jerez).
Pero también hay otros factores que, en relativamente poco
tiempo, han tenido incidencia sobre los cambios de lo que
podríamos llamar «la subjetividad de nuestra época». Siendo uno de ellos, y no el menor, la universalización del Discurso de la Ciencia que, en su aplicación farmacológica, ha
ampliado considerablemente el campo de las psicosis en su
afán preventivo, como J. Mª Álvarez señala, para mayor
solaz de los laboratorios farmacológicos.
Pero no es ése el único efecto, puesto que la administración
preventiva y tan generosa de los hallazgos farmacológicos
no puede dejar de tener efectos también, precisamente, respecto de esos fenómenos clínicos que resultan necesarios
para un diagnóstico certero. La aplicación preventiva de
antidepresivos o antipsicóticos, por ejemplo, ¿no modifica
necesariamente las manifestaciones de esa depresión o de
esa psicosis?, ¿no es esa modificación lo que se pretende, la
atenuación de los elementos consustanciales al trastorno?,
¿pero eso no tiene como consecuencia cierta debilidad diagnóstica precisamente, incluso la inversión del procedimiento (se diagnostica depresión porque se han prescrito antidepresivos)? O bien se diagnostica un trastorno impreciso, de
amplio espectro, y se trata –se medica por consiguiente–
según ese espectro amplio (combinaciones de antidepresivos, ansiolíticos, neurolépticos, etc.).
274
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
No tratamos de abogar aquí por el síntoma puro de un tiempo pasado, «ni de hacer abstracción del medicamento» sino
más bien al contrario, en todo caso, como dice P.-G. Gueguen en su artículo «Decadencia y renacimiento de la interpretación»4, «los síntomas son ya síntomas modificados y el
medicamento ha entrado en la subjetividad del enfermo». En
nuestra época, que no es ya la de Lacan ni la de Freud, sino
la época de la Ciencia y de las modificaciones del sujeto por
el Discurso de la Ciencia, «el medicamento ha entrado en el
significante y forma parte del universo simbólico e imaginario del enfermo», continúa Gueguen.
De manera que esa atenuación de la sintomatología ha contribuido también y de forma decisiva a la desaparición de las
grandes psicosis, a hacer de las psicosis clásicas psicosis
modestas, democráticas, dice E. Laurent en una conferencia
dada en el Instituto Clínico de Buenos Aires que puede
encontrarse en Internet5, las psicosis de todo el mundo y no
la de esos grandes personajes (Newton, Pascal, Rousseau,
Hölderlin, Schreber, Cantor, o el recientemente llevado a la
pantalla, el premio Nobel John Nash) y sus psicosis extraordinarias.
No es sólo una cuestión de modificación cuantitativa de los
fenómenos clínicos, se trata de una modificación cualitativa dependiente de una manera muy directa de la modificación, también cualitativa, de nuestro entorno, de nuestro
Otro social, del Otro del lenguaje, como diría Lacan. Es
decir, de la incidencia del Discurso científico en lo que
podemos llamar el Discurso médico, el Discurso psiquiátrico, incluso en el Discurso del Amo (si existiera, si no fuera
ya Uno y el mismo con el Discurso científico) como se pone
de manifiesto en la incidencia misma de la ciencia y la tecnología en todo el sistema sanitario.
La alianza del Discurso científico con el Discurso capitalista ha tenido como resultado una inversión en nuestra relación contemporánea con los modos de satisfacción, con el
goce, con los goces. En lugar de inhibir, de limitar y localizar el goce, como era la norma en la civilización de la que
provenimos, la norma hoy día es, por el contrario, la pro4Gueguen, P-G. «Decadencia y renacimiento de la interpretación». Cuadernos
de psicoanálisis nº 30. 2007. p 30
5Miller, J.-A. y otros. La psicosis ordinaria. Paidós 2006. p. 224.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
275
La invención de las psicosis ordinarias
moción del imperativo de goce, del impulso a gozar de los
objetos de satisfacción que el Discurso científico –tecnológico– inventa para nosotros y que el Discurso capitalista
fabrica a gran escala. Lo ponen de manifiesto las patologías
nuevas (y menos nuevas) que podríamos denominar patologías del consumo (de drogas, por ejemplo, pero no sólo: de
la alimentación, también de los objetos –móviles–, Internet,
etc.). Es la moda de las adicciones, el estilo de vida adictivo
al que se refiere J.A. Miller en su alocución de clausura en
las III Jornadas Pipol6. En lugar de «dime con quién andas
y te diré quién eres», sería «dime qué consumes y te diré qué
eres», puesto que se produce un efecto de segregación.
De manera que no es extraño que la «psicosis medicada» sea
una de las acepciones posibles de las psicosis ordinarias,
según el inventario que, en el momento de proponer el término en la tercera de las convenciones de las Secciones clínicas francesas, que tuvo lugar en 1999, hizo Jacques-Alain
Miller7, Director del Departamento de Psicoanálisis de la
Universidad de París VIII, cuyo curso anual «La orientación
lacaniana» es un punto de referencia ineludible para mí,
como para tantos lacanianos y no lacanianos.
He aquí el inventario: las psicosis compensadas, las psicosis
suplementadas, las psicosis no-desencadenadas, las psicosis
medicadas como ya hemos dicho, las psicosis en terapia, las
psicosis en análisis, las psicosis que evolucionan, las psicosis sinthomatizadas.
Es decir psicosis (no sé si el criterio vale para todas) en las
que se incluye como otro de sus componentes el o los factores de intervención sobre la propia psicosis (el tratamiento
particularmente, sea médico, psicoterapéutico o psicoanalítico, e incluso el del propio paciente si le atribuimos, con J.
Mª Álvarez, la capacidad, incompleta seguramente, de gestionar su delirio, la evolución de su enfermedad). Psicosis
todas ellas, por lo tanto, alejadas del modelo puro, del modelo clásico.
6Miller, J-A. «Hacia PIPOL IV».
7Miller, J-A. y otros. La psicosis ordinaria. Paidós 2006. p. 201.
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
El problema, como decíamos hace un momento, es además
de orden práctico: cómo diagnosticar la psicosis en ausencia
de sus manifestaciones clínicas tradicionales. Es decir que,
por una parte, se trata de articular la psicosis ordinaria a las
psicosis ateniéndonos al diagnóstico de estructura: en qué es
una psicosis. Pero, como ya dijimos, a efectos prácticos y de
dirección de la cura, hay que diferenciarlas de las neurosis a
las que se podrían parecer en ausencia de elaboraciones delirantes, alucinaciones y cualquiera otra de las manifestaciones clínicas clásicas, incluidos los llamados «fenómenos
elementales».
Las propuestas han de ser cuidadosas para mantener la acertada orientación clínica, hay consenso en esto entre los autores consultados, «no generalizar el diagnóstico de psicosis
que podría ocasionar graves perjuicios a los pacientes y
arruinaría la tradicional concepción de la neurosis» dice J.
Mª Álvarez en «Psicosis actuales»8 y cita, a este propósito a
E. Laurent: «neurosis y psicosis deben ser distinguidas como
dos polos completamente fundamentales»9.
Aunque parte del problema es también que ya no se diagnostica neurosis salvo en psicoanálisis.
3. La experiencia enigmática
Además, según él mismo señala a continuación y nos da con
ello la pista que debemos seguir en ese difícil diagnóstico,
«las experiencias del loco distan mucho de las que caracterizan al sujeto reputado de normal»10, situando en el criterio
de la experiencia particular la guía del diagnóstico. Me parece que podríamos estar de acuerdo en situar esa particularidad y centrarnos así en lo que podemos llamar con Lacan «la
experiencia enigmática» puesto que, tras su escrito sobre
«Una cuestión preliminar…», Lacan lo utiliza preferentemente al de fenómeno elemental y es el punto de partida que
propone J.A. Miller en las conversaciones clínicas del
Campo freudiano.
8Álvarez, J. Mª y otros. «Las otras psicosis». Psicosis actuales. Ed. Grama.
B.B.A.A 2008, p. 55.
9Laurent, E. «La psicosis ordinaria (entrevista a Éric Laurent»), Virtualia #16,
febrero-marso 2007.
10Cf. Álvarez, J. Mª y otros. «Las otras psicosis». Psicosis actuales. Ed.
Grama. B.B.A.A 2008.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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La invención de las psicosis ordinarias
En efecto es entonces en la experiencia del enigma, es decir
en un vacío o una ausencia de significación donde debemos
situar el origen de la psicosis –ordinarias y extraordinarias–
y su elemento más característico.
¿Qué es el enigma? Se pregunta Miller en la primera de las
conversaciones clínicas que ha quedado reflejada en el volumen «Los Inclasificables de la clínica psicoanalítica»11, a
cuyos desarrollos nos vamoa a atener en eta exposición. Y,
ateniéndose a la estructura del lenguaje de la que Lacan hace
la materia del inconsciente como todos sabemos, nos hace
notar en el enigma la ruptura misma de la relación entre el
significante y el significado. No sólo la ruptura, pues el
enigma pone en evidencia de manera privilegiada la propia
disyunción constituyente del significante y el significado.
Disyunción que permanece velada para los sujetos no psicóticos. «Un significante quiere decir algo, pero el algo que
quiere decir no puede ser enunciado, queda velado, falta, es
inefable».
Como todos sabemos, Lacan recoge en Freud la materialidad del significante en el inconsciente y le aplica los principios de la lingüística estructural:
S1, S2, ..., Sn
s1, s2, ..., sn
Los significantes y los significados se deslizan en dos cadenas distintas. La significación, o el significado, se fija por la
acción retroactiva –temporal– de un significante sobre otro.
Es decir, que no hay correspondencia unívoca significantesignificado sino que es la articulación de dos significantes,
en la fórmula mínima, lo que produce la significación y en
una temporalidad retroactiva: hasta que no llega al final de
una frase no se sabe lo que la frase quiere decir.
S1
s
S2
«llueven ... ... chuzos de punta».
11Cf. Miller, J.-A y otros. «Los inclasificables de la clínica psicoanalítica».
Paidós 1999. pp 21 y ss.
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
«llueven ... ... verdades primeras».
La mayoría reconoce aquí la fórmula princeps de Lacan en
la emergencia del sujeto del inconsciente:
S1
$
S2
Donde el sujeto es equiparable a una significación en la
estructura de lenguaje del inconsciente.
Entonces, volviendo al enigma, en el lugar de una articulación significante como ésa que produciría una significación,
lo que se produce en defecto de esa articulación es un vacío,
una ausencia, una falta de significación. Es decir, el defecto
de la articulación entre significantes produce la ausencia de
la significación esperada. A falta de la articulación entre dos
significantes, no hay significación posible.
Según la conocida fórmula de Lacan: S1 se articula, se dirige a S2 y eso produce una significación, (s). Pero si esa articulación no tiene lugar, lo que se produce es un vacío de significación:
S1
(...), incluso S1
x
Por eso Miller sitúa el enigma en posición tercera respecto
de la metáfora y la metonimia . La metáfora y la metonimia12 son los dos modos de articulación de los significantes
en el inconsciente según que esa articulación se produzca
por sustitución o por conexión, mientras que el enigma,
como hemos dicho, es el defecto de articulación y de retroacción, con el vacío de significación correspondiente, es
decir que supone la emergencia de un significante único, de
un significante solo, no articulado con otro.
En lo que atañe a la psicosis, la experiencia enigmática dará
lugar (aunque no en todos los casos) al esfuerzo por colmar
ese vacío enigmático de significación. Es lo que llamamos el
delirio, el trabajo del delirio.
12Cf. Miller, Op. Cit. Pp. 21
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
279
La invención de las psicosis ordinarias
Pero no es un vacío absoluto, continúa Miller en «Los inclasificables...», es una falta en el lugar en que se espera una
significación. Es decir, que cuanto menos puede desplegarse el significado o la significación de que se trata, más se
acentúa la presencia del significante único, del significante
no articulado, más presente se hace la intención de significación, el «querer decir». Cuanto menos alcanza a decirse,
mayor es la seguridad de que quiere decir algo. Grado
segundo: significación de significación, dice Lacan y nos lo
recuerda José Mª Álvarez a propósito de los fenómenos elementales.
En lo que hemos llamado «experiencia enigmática» podemos aislar una secuencia temporal: el enigma propiamente
dicho en primer lugar y la certeza en segundo, lo que hemos
llamado «significación de significación»: que eso quiere
tanto más decir cuanto menos se sabe qué quiere decir13.
Miller señala en este momento el parentesco de esa certeza
con la aparición de la angustia, porque la certeza no recae
sólo sobre el «decir» sino también sobre el «quiere» y constituye así lo que llamamos la demanda del Otro. (¿Qué quiere?) Y, en la medida en que el sujeto se hace destinatario
(¿Qué quiere de mí? ¿Qué me quiere?), comienza a perfilarse la significación de amenaza. (¿Qué quiere si se dirige a
mí?)
De manera que la certeza de la significación da lugar a la
certeza de la demanda: «quiere algo de mí», aunque no se
sepa qué. Y a continuación es la certeza de la falta en el Otro
(¿por qué demandaría si no le faltara algo?) Algo le falta y
me corresponde colmar esa falta.
Y después es a mí a quien transforma el significante enigmático, continúa Miller: ¿qué soy yo si me corresponde colmar la falta en el Otro? ¿Qué objeto soy para él si está en mí
satisfacerlo? Y me vuelvo enigmático para mí mismo; yo
soy ese significante enigmático que, en el culmen de la elaboración delirante, se resolverá como «la mujer de Dios» o
«la hija del Rey».
13Cf. Miller, Op. Cit. Pp 21 y ss.
280
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
«Convertirse en la mujer de Dios» es lo que llamamos una
metáfora delirante y en este caso concreto una metáfora clásica, célebre, puesto que corresponde a un psicótico célebre,
el Presidente Schreber cuyas «Memorias de un neurópata»
han pasado a la celebridad. Una metáfora extraordinaria que
se corresponde con una psicosis extraordinaria. Suelen ser
más modestas las metáforas de las psicosis ordinarias.
En todo caso, una vez producida en el trabajo del delirio, la
metáfora delirante tiene como resultado lo que llamamos
una «estabilización»: da respuesta al enigma inicial, estabiliza al sujeto y estabiliza el delirio, el trabajo delirante, si
entendemos por él la reacción que, ante la irrupción del significante enigmático y la rotura de la cadena de los significantes, trata de restablecerla a continuación, trata de restituir
el sentido al significante del enigma.
Examinemos un momento esa metáfora delirante, «hacerse
la mujer de Dios», para distinguir en ella dos elementos
implícitos en los que me parece que podemos estar de acuerdo: Por una parte que confiere a su destinatario, el Presidente Schreber, una identidad, que tiene una función de identificación, podríamos incluso decir una función de denominación (al modo en que se nombra a alguien por la relación
simbólica que lo determina: «es la mujer del juez»). Por otra
parte, aísla una función de goce o, por mejor decir, permite
un atisbo sobre el objeto del que se trata en el goce del Presidente Schreber: («convertirse en la mujer…»). En esos dos
elementos podemos reconocer lo que llamamos el par ordenado (S1, a).
4. La metáfora paterna. El Nombre-del-Padre
Como J. Mª Álvarez señala en su libro, y ha relatado aquí, el
mecanismo fundamental en el origen de la psicosis, según el
psicoanálisis lacaniano, es lo que conocemos como forclusión del significante del Nombre del Padre. Mecanismo éste,
el de forclusión, que Freud, aún sin desarrollarlo, diferenciará de la represión, mecanismo neurótico mucho más
extendido.
Fue Lacan quien dio a la forclusión todo su alcance en la
causalidad de la psicosis. Y consiste, si nos atenemos a un
plano puramente pragmático, en la ausencia de un signifi-
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
281
La invención de las psicosis ordinarias
cante primordial para la constitución de la futura estructura
subjetiva, la ausencia del significante que hace posible que
se constituya esa estructura de retroacción que encadena los
significantes y permite la emergencia de los significados y
las significaciones.
Es el significante «hipotético» del Nombre-del-Padre. Y es
hipotético porque sólo por hipótesis podemos suponer un
significante que, inaugurando la cadena de significaciones,
sea su referente final impidiendo el deslizamiento continuo
de los significados. Cuando no hay psicosis esa estructura se
ordena conforme a lo que en el psicoanálisis lacaniano llamamos «la metáfora paterna» haciendo coincidir la estructura subjetiva con la estructura del lenguaje.
Ahora bien, podemos reconocer en la metáfora paterna la
formalización que Lacan hace del Edipo freudiano. La
mayoría de nosotros sabe que, conforme a su ambición de
formalizar los conceptos psicoanalíticos fundamentales,
Lacan abandonó el estatuto mítico del Edipo para abstraerlo
en una fórmula que lo liberara de los múltiples sentidos que
el paso del tiempo y las diversas escuelas psicoanalíticas le
habían conferido.
Esa formulación metafórica del Edipo consiste efectivamente en la articulación de dos significantes primordiales, la
articulación del significante del Nombre del Padre (NP) con
el significante del Deseo de la Madre (DM), articulación que
produce, conforme hemos visto hasta ahora, una significación nueva:
NP DM
DM x
No podemos detenernos lo suficiente para detallarlo con
todo cuidado pero creo poder apelar al conocimiento que
con seguridad tienen de la teoría psicoanalítica para decir
que esa articulación significante induce, en el sujeto infantil,
una significación particular: la significación fálica, significación de deseo, sexual sin duda. Es decir que la introducción del significante del padre tiene por efecto, por uno de
sus efectos, encauzar ese goce genérico y difuso de que sin
duda es asiento el cuerpo del niño, en el carril fálico (por utilizar el mismo símil que J. Mª Álvarez en el libro que hemos
mencionado).
282
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
La fórmula de la metáfora, tal como la hemos escrito, no
permite verlo del todo, lo oculta en cierto modo. Se ve mejor
si lo escribimos conforme a la estructura retroactiva según
los términos que utilizábamos: DM en S1, NP en S2 y la significación fálica en el lugar de la significación (o del $)
como significado al sujeto:
DM
s(ϕ)
NP
Es decir, que tiene consecuencias en la estructura subjetiva
y que, además, incluye en ella al cuerpo, en cuanto sede del
goce (el goce es siempre del cuerpo) en tanto se le provee de
una estructuración y una subjetivación a la que no es ajenapor otra parte la vía del espejo, la fase del espejo en la que
no nos vamos a detener más que para decir que supone la
unificación de la percepción fragmentaria del cuerpo propio
bajo la forma ideal de la imagen del cuerpo.
Me excuso por decir cosas que todo el mundo sabe pero me
parece necesario para hacer ver que, si no interviene el significante del NP (puede ocurrir por variadas razones que no
vamos a detallar y es a lo que llamamos forclusión), si la
metáfora paterna no se efectúa, el niño permanece confrontado precisamente a un significante enigmático, al significante enigmático del Deseo de la Madre:
DM
x
Es decir que encontramos la experiencia enigmática en el
corazón mismo de la metáfora paterna, como un momento
primero, previo, de la metáfora.
Siendo enigmática la significación del Deseo de la Madre
para el niño (¿Qué quiere? ¿Qué quiere ella? ¿Qué quiere de
mí?) la articulación con el significante del Nombre del Padre
(el padre en su dimensión simbólica) hace posible una significación allí donde antes había un enigma. Induce la significación (fálica) para el Deseo de la Madre que disuelve el
enigma y su posible efecto conmocionante, incluso amenazante para el niño (puesto que si quiere otra cosa no es exactamente él lo que ella quiere).
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
283
La invención de las psicosis ordinarias
Como dije hace un momento, si esa sustitución significante
no se produce, si el Nombre del Padre es inoperante y la
metáfora paterna no se efectúa, el sujeto permanece confrontado al efecto enigmático de ese significante que no se
encadena con otro.
5. Forclusión del Nombre-del-Padre.
Por eso dice Miller14, citando al Lacan del Seminario III,
que el sujeto psicótico está en una relación directa con el
lenguaje en su aspecto formal de significante puro (sin significado):
DM
x
S1
x
Respecto de ese significante puro, el sujeto psicótico puede
hacer el esfuerzo por colmar el vacío de significación, dando
lugar a la invención de un sentido nuevo, un sentido particular, al que llamamos delirio en su exponente mayor, en su
versión extraordinaria, supliendo la metáfora paterna con
una metáfora delirante. En el caso de las psicosis ordinarias,
dice Miller, se trata de pequeñas invenciones, invenciones
modestas, una pequeña identificación por ejemplo, muy
lejos seguramente de la «mujer de Dios». J. Mª Álvarez
alude a ellas someramente en su libro, pero se trata en resumen de soluciones que logran un abrochamiento, un enganche, significante suficiente sin recurrir al delirio.
El término de «invención» delirante se justifica frente a la
solución nada inventiva, nada creativa sino más bien
corriente, más bien estándar, de la metáfora paterna. La
introducción del significante del NP vigente, a mano, en
nuestra cultura aunque cada vez menos en razón de un declive que las condiciones sociales de las que hablé antes facilitan, sólo permite creaciones poco imaginativas, normales,
poco creativas en realidad si pensamos en lo extendido
(incluso caricaturizado), del llamado complejo de Edipo.
14Miller, J.A. «La invención psicótica». Cuadernos de psicoanálisis nº 30
284
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
Aunque, si invertimos la perspectiva, si lo pensamos un
momento, si pensamos la metáfora paterna en su sentido
naciente como la elaboración de la respuesta, la atribución
de sentido al enigma del deseo de la madre, es el Edipo
mismo lo que se convierte en un delirio. Sólo que generalizado, normal, cultural e inconsciente (de lo que carece el
psicótico). Y es verdad que para que un delirio sea delirio
tiene que ser único, tiene que no hacer vínculo, lazo social.
De manera que la confrontación con el significante del enigma está presente no sólo en la experiencia psicótica sino
también en la neurótica sólo que en ésta resulta inmediatamente taponada por la aparición del sentido estándar, como
ya hemos dicho.
Pero encontramos presente también esa confrontación en la
entrada en análisis en tanto, en la mayoría de los casos, esa
entrada se produce en relación con una demanda de significación a propósito de un síntoma (un fenómeno, un encuentro) cuya significación permanece desconocida, enigmática
para el sujeto y, por las razones que hemos explicado, le
hace suponer sin embargo que esa significación existe. En
esa similitud de estructura encontramos la razón que hace
posible el desencadenamiento psicótico a la entrada en el
análisis de que hablamos en un principio.
La experiencia enigmática no es el único fenómeno reputado de psicótico que podemos encontrar en el corazón de la
normalidad, está también el estadio del espejo y determinados fenómenos, o determinadas relaciones con el lenguaje
que quizás podamos ver más extensamente.
6. La invención de las Psicosis ordinarias
A la psicosis ordinaria, en tanto psicosis, hemos de atribuirle su mecanismo etiológico –si me permiten utilizar este término médico– de forclusión del NP. Es decir, que por defecto del NP, el sujeto permanece confrontado a un significante que no se articula con otro, un significante único, solo,
enigmático, como hemos dicho: S1/x. Y nos atenemos así a
lo que llamamos clínica discontinua. Pero permanece también confrontado a un deseo, sería mejor decir al goce (puesto que el deseo es ya resultado de la domesticación del goce,
es ya efecto de la metáfora paterna) caprichoso, de la Madre.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
285
La invención de las psicosis ordinarias
Queremos decir caprichoso en el sentido de arbitrario en
tanto que permanece sin significación para el sujeto.
Pero, frente al esfuerzo delirante de las psicosis clásicas para
remediar esa falla forclusiva, en las psicosis ordinarias se
trata de encontrar una solución («un apaño», como ha dicho
Fernando Colina quizás en otro sentido) que articule, que
anude, que permita el tratamiento de los distintos factores en
juego. Una solución que permita fijar el punto de retroacción
significante, detenga la significación, le dé un anclaje –fálico o no– y al sujeto una identificación; que ate igualmente
el cuerpo a la cadena significante, al lenguaje y, por último,
que produzca una detención, un «encarrilamiento» del goce
(que no tiene forma sino sólo sustancia) a la «forma» del
cuerpo por la vía del estadio del espejo.
En definitiva, que haga posible el abrochamiento de los
registros constituyentes del sujeto que Lacan aísla en lo Imaginario, lo Real y lo Simbólico (en definitiva, lo que llamamos un sinthome).
Y, puesto que ese abrochamiento no se hace con el elemento más común, disponible para todos en principio, según nos
provee nuestro medio cultural, nuestro Otro social, para
decirlo en términos de Lacan, sino que se hace de una forma
particular, propia a un sujeto particular, sin recurrir a los discursos establecidos, podemos catalogarlo de «invenciones»15 para acentuar su carácter creativo, para liberar a esas
psicosis ordinarias del registro deficitario en que el régimen
de la forclusión las mantiene.
Esas invenciones suplen, por lo demás de forma incompleta,
reúnen las características eficientes del NP que las efectúa
también de forma incompleta.
Se trata, como hemos dicho, de anudamientos inéditos y singulares –invenciones– que permiten el tratamiento particular de las emergencias particulares de goce y de significación con elementos propios a un sujeto en ausencia de la disponibilidad, en su caso, del significante del NP por razones
que seguramente podríamos localizar en su estela familiar
pero que globalmente tienen que ver con el declive mismo
de esa función paterna en la sociedad en la que vivimos.
15 Miller, Op. Cit. p. 63
286
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
Es decir, que el sujeto logra «reconstruir» la metáfora paterna (en ausencia de significante del NP) por sus propios
medios, o logra trabajar con lo que queda, o logra reconstruir, de ella.
7. La estructura del discurso. El «aparato de goce»
Vamos a reconstruir ese verdadero «aparato», como llama
Miller a la metáfora paterna, siguiendo el razonamiento de
«Los inclasificables...» y teniendo en cuenta sus dos vertientes.
Me excuso por repetir esto. Vamos a tratar de ver otro plano
de las cosas.
El efecto del NP da la clave de la significación desconocida
y la da como significación fálica, decíamos, produce la
emergencia de la significación fálica. Es la vertiente significante.
Pero además del efecto de identificación de que provee al
sujeto, la metáfora paterna tiene una incidencia libidinal16,
es la segunda vertiente: localiza el goce enigmático, lo fija
en términos de significación fálica pero aísla, despeja también, un goce no fálico, («goce del cuerpo») un goce que
escapa, que no es reductible a esa significación.
S1 (DM)
s(ϕ)
S2 (NP)
//
a
significación fálica // goce no fálico
En tanto engancha esas dos vertientes, el goce y el significante, el goce y el lenguaje, podemos equiparar la metáfora
paterna a un síntoma puesto que precisamente dar al goce un
tratamiento significante resume la consistencia del síntoma,
en su sentido más amplio, el que incluye un sentido ignorado y un goce ignorado. El primer aparato del síntoma, dice
Miller; aunque después se corrige y sitúa ese primer aparato
sintomático en la fase del espejo17.
16 Cf. Miller, J.-A. «Los Inclasificables…», loc. cit., p. 334
17 Cf. Miller, J.-A. Op. Cit. pp. 334-335
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
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La invención de las psicosis ordinarias
Pero lo que verdaderamente me interesaba señalar, con esta
utilización de la fórmula de la metáfora paterna es que, una
vez desarrollada por completo, podemos reconocer en ella la
fórmula lacaniana del Discurso del Amo.
S1 S
$ // a
En tanto que resultado eficiente de la metáfora paterna, el
discurso del Amo es el Discurso mismo del inconsciente.
El discurso del Amo, en la teoría de los discursos que Lacan
elabora a partir del Seminario «El reverso del psicoanálisis»
es, como todos ustedes saben, la matriz de los otros discursos, la matriz por lo tanto del vínculo social en sí mismo.
Los cuatro discursos de Lacan teorizan las distintas formas
–cuatro– con que, en su opinión, nos las vemos con la
estructura del Otro en su dimensión de lenguaje, en su
dimensión de lazo social.
Se siguen de todo lo expuesto algunas consecuencias que no
podemos desarrollar por completo para no extendernos más.
Pero nos da un atisbo, por ejemplo, de en qué sentido dice
Miller que el lazo social mismo es un síntoma; es el síntoma
que el sujeto construye.
Pero lo que por ahora nos interesa más es la condición de
«fuera de discurso» que se desprende de manera directa del
hecho de la no articulación significante de la metáfora paterna, es decir del hecho de que el discurso del inconsciente no
se constituya conforme al Discurso del Amo, Incluso que no
se constituya en absoluto como inconsciente ni como discurso (de lo que atestigua la propia psicosis y expresamos
cuando decimos: «inconsciente a cielo abierto», o «desabonado del inconsciente»). Los trastornos de lenguaje, cuya
ausencia aparente forma parte comúnmente del diagnóstico
de psicosis ordinaria, podrían hacerse más visibles en el
marco más apropiado del «fuera de discurso», por ejemplo.
Esa extraterritorialidad del discurso se traduce igualmente
en las dificultades del lazo social, y acaba por ser el más
señalado por el conjunto de autores de los elementos característicos de las psicosis ordinarias. La dificultad, la precariedad con que el sujeto se sostiene en la identificación a las
posiciones respectivas (de amo o de esclavo, de padre o de
288
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
hijo, de jefe o de subordinado, etc), según las funciones
sociales sujetas a cada discurso o según la modalidad del
anudamiento que le permita el enganche al discurso en cuestión.
8. Psicosis ordinarias. Elementos diagnósticos
Ya dijimos en principio que el problema diagnóstico de las
psicosis ordinarias se refiere a las psicosis no desencadenadas (o compensadas), por un lado, y a las neurosis por otro.
Las psicosis clásicas (que se manifiestan según los fenómenos clásicos, aunque sean cada vez más infrecuentes por los
motivos a los que aludíamos al principio), son relativamente fáciles de diagnosticar.
Como decíamos también al principio, señalando el factor de
la intervención sobre la posible estructura psicótica (especialmente el factor terapéutico farmacológico o psicoterapéutico sobre todo), el de psicosis ordinarias es un término
operativo que permite discernir mejor los rasgos que pueden
conducir a un diagnóstico de psicosis. Hemos señalado también la importancia que este aspecto cobra en la práctica psicoanalítica.
Los últimos aspectos señalados, en particular la condición
de «fuera de discurso» nos dan el «estilo», por así decir, de
los signos a que atenernos.
a) Desenganches
Veamos en primer lugar esa extraterritorialidad, lo que
denominamos «fuera de discurso», en lo que atañe al vínculo social. Los mencionados volúmenes de Los inclasificables... y La psicosis ordinaria trazan el camino que vamos a
seguir según indicaciones precisas aunque diseminadas en la
disertación en ellos seguidas.
Así por ejemplo, frente al desencadenamiento clásico con
rupturas marcadas que señalan un «antes y un después» en
la vida del sujeto, se señala más bien la desconexión, o las
desconexiones, sucesivas o no, del Otro, del medio social
del sujeto. Lo que se ha dado en llamar «desenganches», y
atañen a la flexibilidad de los anudamientos, de los que
hemos hablado largamente, que aseguraron el abrochamien-
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
289
La invención de las psicosis ordinarias
to y mantuvieron la conexión entre los aspectos que la metáfora paterna mantenía conectados (lo simbólico, el lenguaje,
el cuerpo y su imagen y el goce).
El término de «desenganche» es, en cierto modo, una actualización del concepto de desencadenamiento en una clínica
que no se orienta exclusivamente por la presencia o no del
operador Nombre-del-Padre, sino que se corresponden,
como hemos dicho, con puntos de abrochamiento (o puntos
de basta, de capitón) que responden a una «invención» particular18.
Se trata entonces de una noción operativa en aquellas formas
clínicas a las que nos hemos referido, las psicosis ordinarias, que no presentan desencadenamiento, en el sentido clásico, o presentan variantes tan considerables que llegan a
hacerlo simplemente indetectable.
Las posibilidades de tratamiento se incrementan si la orientación clínica es la de localizar lo que, en un momento dado
produce un «desenganche», puesto que permite detectar
retroactivamente el elemento, o el «aparato», según decíamos antes, que abrochaba, que enganchaba, los registros
Real, Imaginario y Simbólico del sujeto para así orientar el
tratamiento hacia un posible nuevo «enganche»19.
Así, la orientación clínica es, por lo tanto, la de detectar los
posibles desenganches de la familia, del entorno, de las relaciones sociales, es decir de las distintas manifestaciones del
Otro social que se ponen de manifiesto (como se detalla en
Los inclasificables...20) en fenómenos de errancia o de aislamiento masivo, cambios drásticos y sin lógica en la vida
del sujeto (abandono del estudio, del desempeño profesional, separaciones familiares sin motivos localizables, etc.),
patologías todas ellas, según se observa, del lazo social.
Manifestaciones, por lo tanto, del «fuera de discurso» en su
vertiente de «vínculo social».
18Miller, J.-A. y otros. «La psicosis ordinaria». loc. cit. pp 18 y ss.
19 Íbid., p. 18.
20Miller, J.-A. y otros. «Los Inclasificables…», loc. cit. p. 339
290
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
b) Trastornos del lenguaje
Igualmente la relación con el lenguaje parece explicarse
mejor por medio de la noción de «fuera de discurso» que por
los trastornos del lenguaje en sentido estricto21. Incluso si
hubiera unanimidad en cuanto a qué se considera trastorno
del lenguaje más allá del clásico neologismo o de los fenómenos xenopáticos.
Me parece, incluso, que es ese aspecto de vínculo que implica la noción de discurso, lo que subyace a la expresión que
utiliza J. M. Álvarez al decir que los «psicóticos normalizados» según su expresión, los psicóticos ordinarios según el
desarrollo que aquí venimos haciendo, «se sitúan fuera de la
órbita del sentido compartido»22.
Se trata efectivamente, en estos fenómenos de lenguaje, de
usos neológicos de palabras corrientes (en lugar de verdaderos neologismos) y, en general fenómenos que se sitúan preferentemente en el plano de la significación. Se trata por
tanto del «acento de singularidad», es decir, del peso relativo de determinadas palabras, más bien que de fenómenos
objetivos y observables como tales. De hecho, tal como
Lacan señalara en «Acerca de la causalidad psíquica»23 y se
detallan en La psicosis ordinaria.
Pero lo que me parece importante señalar en el «fuera de
discurso» que atañe a la estructura del lenguaje es que el
sujeto se las ve ahí con lo que llamábamos antes el significante puro, el significante sin articular, es decir y eso es lo
que significa puro, que se las ve ahí con la dimensión de un
lenguaje sin estructura, previo a la estructura de discurso, lo
que lo mantiene efectivamente «fuera de la órbita del sentido compartido».
Y ése es el verdadero «uso particular» o acento de singularidad que ha de detectarse. Un uso del lenguaje que va por
debajo de la norma social. Se trata de localizar el peso de lo
que Lacan llamaba lalengua, el lenguaje previo a esa operación de dominio que impone la estructura del discurso. Esta21 Cf. Miller, J.- A. «La psicosis ordinaria», loc. cit., p. 237.
22Álvarez, J. Mª y otros. «Las otras psicosis». Psicosis actuales. Ed. Grama.
B.B.A.A 2008. p. 58
23Lacan, J. «Acerca de la causalidad psíquica». Escritos. p. 158. Citado en
«La psicosis ordinaria» p. 207 y 213.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
291
La invención de las psicosis ordinarias
mos, por lo tanto, en la otra versión del desenganche del
Otro, ahora del Otro del lenguaje.
También aquí se pierde la perspectiva discontinua entre neurosis y psicosis, como señalé al principio de esta exposición.
Me parece que puede verse en los esquemas que, en tanto
nos atenemos al «fuera de discurso», el sujeto permanece
confrontado a ese significante (S1), en el que localizábamos
después el significante DM; el lado materno, por así decir,
de la metáfora. Si es que se produce efectivamente la articulación metafórica y la estructura que se impone de ella.
De no ser así, permanecemos en el nivel de lo que podría llamarse, con toda propiedad, la lengua materna. Un nivel del
lenguaje en el que no se trata de la comunicación sino «de
un plano en el que nadie le da a una palabra el mismo sentido que otro sino que cada cual tiene su lengua» hecha de
investimientos singulares, de resonancias particulares, de
homofonías (infantiles o no) como se dice en el volumen
sobre La psicosis ordinaria24.
Una suerte de «psicosis nativa», según la expresión de
Miller, en la que el funcionamiento del lenguaje tiene siempre una dimensión de lengua privada. Creo que es quizás a
lo que J. M. Álvarez llama «tener con el lenguaje una relación más real, menos metafórica».
c) Fenómenos del cuerpo
Vamos ya a ser breves porque estamos cansados.
Sólo diré, en primer lugar, que hay también una dimensión
de enigma en el cuerpo. Se puede ver muy claramente en los
fenómenos de conversión pero se puede ver también en ciertas psicosis clásicas, extraordinarias, como la esquizofrenia.
La esquizofrenia nos presenta de la manera más ampliada,
más extraordinaria, el hecho de que el cuerpo puede volverse enigmático para un sujeto. Y cómo se hace preciso
«inventarle» un funcionamiento, un discurso original (en el
24 Cf. Miller, J.-A. y otros «La psicosis ordinaria», loc. cit. pp. 289 y ss.
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La invención de las psicosis ordinarias
sentido de particular) que lo unifique y lo sostenga por fuera
del discurso del Amo que, en el caso de la psicosis, no alcanza a reglamentarlo, nos señala Miller en «La invención psicótica»25.
La disgregación esquizofrénica nos remite inmediatamente
al cuerpo fragmentado, a la regresión tópica al estadio del
espejo. No es el caso de la psicosis ordinaria naturalmente
pero nos permite un atajo para situarnos inmediatamente en
el problema. La regresión al estadio del espejo es siempre
una posibilidad en el caso de sujetos psicóticos por la ausencia, o por defecto del «aparato del síntoma», de la simbolización, de que hablábamos hace un momento.
Pero se trata más bien, en las psicosis ordinarias, de trastornos que se sitúan menos en fantasmas de fragmentación corporal que en el plano del doble o del semejante (rivalidad,
aborrecimiento del otro, o transitividad, enganche al semejante por vía de lo imaginario etc.)
Igualmente otros fenómenos acentúan en mayor medida el
desinvestimiento libidinal o la separación del yo y el ego26,
que detecta Lacan en ese «abandono del cuerpo» del caso de
Joyce o del caso célebre de Deffieux en «Los inclasificables...».
Y es lo que puede decirse también respecto al propio ejercicio de la sexualidad, tan perturbado en las psicosis extraordinarias y que, en las ordinarias pueden manifestarse con
fenómenos más discretos, a veces incluso como una simple
ausencia del deseo sexual.
Muchas gracias.
25Cf. Miller, J.-A. «La invención psicótica». loc. cit. pp. 56 y ss.
26Cf. Maleval, J.Cl. Op. Cit.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 46-47 Otoño 2008
293
Casos clínicos
La niña diez no traga más: un caso de
anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Autoras
Marisol Filgueira Bouza.
Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica,
Psicoterapeuta. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica,
Hospital Marítimo de Oza. A Coruña.
Belén Barajas Iglesias, Sara Tello Ruiz.
Alumnas de Practicum. Facultad de Psicología. Universidad
de Santiago de Compostela.
Correspondencia:
Marisol Filgueira Bouza. Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica. Hospital Marítimo de Oza. Xubias de Abaixo
s/n. 15006 La Coruña. Tf. 981 178174. Fax: 981 178686.
[email protected]
Resumen
Se trata de un caso clínico de Anorexia Nerviosa donde se
realizan evaluaciones e intervenciones a nivel individual,
grupal y familiar en régimen de hospitalización, integrando
técnicas de distintos enfoques de psicoterapia: psicoanálisis,
psicodrama, terapia mediante la escritura, terapia narrativaconstructivista, terapia cognitivo-conductual, técnicas gráficas, EMDR, terapia ocupacional y psicofarmacología.
Palabras Clave
Anorexia Nerviosa, Psicoterapia Integrativa.
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
295
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Abstract
A clinic case of an inpatient with Anorexia Nervosa is reported where
assessments and interventions at multiple levels (individual, group,
family) are implemented, integrating techniques from different
approaches: psychoanalysis, psychodrama, writing, constructivistnarrative therapy, cognitive-behavioural therapy, graphic techniques,
EMDR, occupational therapy and psychopharmacology.
Key-Words
Anorexia Nervosa, Integrative Psychotherapy.
Introducción
En trabajos anteriores hemos discutido casos «donde se realizan evaluaciones e intervenciones a nivel individual, grupal, familiar y de pareja en régimen de hospitalización»
(Filgueira Bouza, M.S. et al., 2002), y se ilustra el tratamiento «con técnicas procedentes de distintas escuelas: psicoanálisis, psicodrama, terapia narrativa-constructivista, terapia
cognitivo-conductual, terapia del duelo y psicofarmacología», defendiendo «la eficacia, la posibilidad y la necesidad
de utilizar, en un mismo proceso de intervención, técnicas
procedentes de distintas escuelas, para adaptarse a las características del caso y a cada fase del tratamiento. De ahí que
el abordaje utilizado se considere Psicoterapia Integral»
(Filgueira Bouza, M.S., 1999).
En el siguiente caso, defendemos los mismos planteamientos. Queremos, además, llamar la atención sobre la utilidad
de determinadas técnicas explicadas y desarrolladas en el
texto, así como la relevancia del Enfoque Psicosomático, la
Terapia Psicocorporal y la intervención-centrada-en-el-cliente en la práctica clínica (Filgueira Bouza, M.S., 2006). E
invitamos a la necesaria reflexión sobre la formación en
Psicoterapia en los programas de prácticas universitarias y
de formación especializada, tema que deberá ser discutido en
otro espacio.
Biografía
- Datos de identificación:
Mujer de 17 años, estudiante de 1° de Bachillerato y residente en medio rural.
- Resumen
296
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Es la primogénita en una familia de dos hermanas, padres
separados. Aproximadamente desde los 5-6 años vive con la
abuela materna (viuda y pensionista), más adelante se incorpora su padrino (primo de la abuela) a esta unidad de convivencia por motivos de salud (hasta entonces vivía con su hermano, ambos solteros). El abuelo paterno, emigrante en
Alemania, falleció de cáncer (después de retornar a España
pero antes de que la paciente naciera). La madre es Auxiliar
Administrativa, trabaja por las tardes y reside muy cerca de
ellas con su hija menor (3 años más joven que la paciente).
También muy cerca viven la hermana de la madre, con su
marido e hija, que regentan un bar dentro de la propiedad
familiar. El padre de la paciente regenta una granja en una
localidad próxima, donde reside la familia paterna. La
paciente se mantiene en relación aceptablemente buena con
todos los miembros de su familia pero éstos se encuentran
todos distanciados entre sí por diferentes circunstancias.
- Historia personal y familiar
La paciente nace en julio de 1990, en el seno de una familia
desunida: su madre tiene enfrentamientos y problemas de
relación con su propia madre, con su hermana y cuñado, y
con su pareja (padre de la paciente), quien a su vez también
ha roto relaciones con su familia directa.
La madre de la paciente se crió con su madre, hermana
mayor y abuelos. El abuelo materno de la paciente emigró a
Alemania y allí mantuvo una relación extraconyugal con otra
mujer. Culpó a su esposa de esta circunstancia, por no haber
querido acompañarle en su viaje (ella optó por quedarse con
su familia de origen). Regresó, presionado por la mujer,
cuando sus hijas ya eran adolescentes, y sus relaciones fueron muy difíciles, con enfrentamientos constantes, agresiones y maltrato psicológico; a día de hoy, la madre de la
paciente culpabiliza a su madre (abuela de la paciente) de no
protegerla y defenderla de su padre. Con su hermana (tía de
la paciente) se lleva mal por celos desde niñas (la considera
«una trepa») y discrepancias por repartos de bienes familiares en la edad adulta.
El padre de la paciente se distanció de su familia, también
por problemas con la repartición de propiedades familiares y
dinero.
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
297
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
El padre y la madre de la paciente han llevado siempre una
relación conflictiva, con múltiples separaciones, que siempre
intentaba reparar la madre, hasta su ruptura definitiva en
febrero del 2006. Ella refiere que su marido nunca se ha responsabilizado de la familia, ni siquiera económicamente. La
paciente ha revelado sospechas de maltrato entre sus padres
(llegando a confirmar la madre una denuncia y un proceso
judicial), y se siente ignorada por su padre, por quien no
muestra ningún interés (es más, prefiere no mantener con él
ninguna relación a pesar de que la madre procura que conserven el contacto). Sí conserva la relación, aunque escasa, con
la familia paterna. La madre tiene mala relación con su familia política (les considera interesados), especialmente con su
cuñada (tía paterna de la paciente) cuando intenta alguna iniciativa en el cuidado de la paciente desde que se declara su
enfermedad.
Como vemos, los personajes masculinos de esta familia han
estado ausentes o bien son figuras periféricas, predominando
la presencia y rivalidad entre las mujeres.
La abuela materna de la paciente enviuda cuando ella aún no
había nacido y verbaliza con insistencia un gran pesar por
tener que vivir sola. La madre de la paciente va a dormir a su
casa para hacerle compañía, cuando ya ha iniciado la relación de convivencia con su pareja (en un piso de alquiler
donde pasan el día) pero, cuando nace su primera hija (la
paciente), la va dejando cada vez más tiempo en casa de la
abuela para poder dormir ella con su pareja (padre de la
paciente), ya que el rechazo que su suegra siente y manifiesta hacia él, así como el carácter independiente de la madre y
la incompatibilidad entre madre y abuela, impiden una relación estrecha. Al fin la situación se estabiliza de este modo
(justificándose por la necesidad de la madre de trabajar fuera
de casa) y la paciente identifica la casa de su abuela como
«su casa» y a su abuela como «mamá».
La prima de la paciente (10 meses mayor que ella) pasa
mucho tiempo en casa de su abuela (mientras sus padres trabajan) y se crían juntas creando un sentimiento de unidad
entre ellas, «como dos hermanas pero de padres distintos»,
una unidad a la que se incorpora más adelante la hermana
menor de la paciente (que también queda en casa de la abuela mientras la madre trabaja, pero va a dormir a su casa). En
agosto de 1993 nace la hermana, que ella identifica como
298
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
«mi hermana biológica», pasando de una pareja a un trío
inseparable, además de los perros que viven en la casa de la
abuela, a los que en la actualidad considera todavía figuras
clave en su vida.
Cuando la paciente cuenta aproximadamente 5 años, su
abuela y su madre tienen una discusión por la repartición de
bienes familiares (la abuela cede terreno a su otra hija para
que instale su negocio y su vivienda evitando así que tenga
que trasladarse con su familia a otra ciudad en busca de trabajo), tras la cual la madre de la paciente toma la decisión de
llevarse a su hija a su casa como una forma de castigo a la
abuela. Esto supone indirectamente también un castigo para
la paciente, la cual amenaza con suicidarse como medida de
presión hacia su madre, para que la deje volver a casa de la
abuela. En ese tiempo, la paciente ya había visto a su madre
inmersa en uno de sus episodios depresivos relacionados con
las separaciones de la pareja parental (estuvo tres años a tratamiento), en los cuales verbalizaba ideación suicida, respuesta presuntamente aprendida por la pequeña, que también
presenció una reconciliación entre la madre y la abuela cuando la primera pidió ayuda a la segunda en uno de sus peores
momentos. Después de un año y medio, aproximadamente,
la paciente vuelve a vivir con su abuela. La rivalidad entre la
madre y la abuela se mantiene hasta el momento actual, hoy
focalizada en la reivindicación del rol materno (a la madre le
pesa haberlo delegado y lo quiere recuperar). La paciente
presta mucha atención al grado y tipo de comunicación entre
su madre y su abuela, percibiendo cómo se modifica según
las circunstancias relacionadas con la enfermedad y el tratamiento.
Entre 1º y 2º de primaria (6-7 años), forja vínculos de amistad con un grupo de niñas del colegio que en la actualidad
sigue valorando como sus mejores amigas. En general, sobre
esta época guarda buenos recuerdos de los momentos compartidos con ellas, exceptuando situaciones donde hay
mucha comida implicada (por ejemplo: los cumpleaños), la
cual es rememorada con asco en la actualidad (seguramente
es una elaboración posterior). La paciente califica a su grupo
de amigas como «gente ejemplar por su comportamiento».
Ella siempre pertenece al grupo de las mejores de la clase,
aunque se divierte presenciando las trastadas de los más
rebeldes. En su relato aparecen menciones reiteradas y significativas de una de ellas, la cual ha estado relacionada senti-
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
mentalmente con los tres chicos importantes para la paciente a lo largo de su vida, incluyendo su único novio antes del
actual, un pretendiente con quien no se emparejó y un buen
amigo; pero ella nunca la critica, sino que la protege y
defiende, como intenta hacer con todos los que la rodean. No
se permite malos sentimientos hacia nadie, reprime todo lo
negativo, e intenta complacer a todo el mundo a su alrededor,
con un alto nivel de autoexigencia. Es una «Niña Diez», así
la define su familia, ejemplar en todos los ámbitos. Ella, en
cambio, se siente insegura y tiene una baja autoestima. Es
obsesiva, perfeccionista, necesita tener todo planificado con
mucha antelación, con escasa capacidad de improvisación y
adaptación a los cambios.
Aproximadamente en 1º de ESO (12 años), la paciente
comienza a refugiarse cada vez más a menudo en su habitación, restringiendo cualquier tipo de actividad lúdica, debido
a que quiere estudiar y su prima y su hermana entorpecen su
labor, lo que provoca que progresivamente se vayan distanciando más (ahora refiere que, en realidad, nunca le gustó
jugar). Comienza a dejar las actividades extraescolares que
siempre le habían satisfecho (natación, patinaje, esquí…)
con el fin de dedicar todo su tiempo y esfuerzo a los estudios,
en los cuales, desde entonces y hasta hoy en día, incluso
estando ingresada, siempre ha obtenido resultados brillantes.
En esta época deja de merendar sin que su familia se de
cuenta debido a que piensan que come algo por las tardes en
su habitación. La paciente sólo tiene contacto social en el
colegio. Sale esporádicamente con sus amigas, más en el
verano que durante el curso escolar. Sigue coincidiendo en
casa de la abuela con su prima y su hermana. Si las tres tienen que quedarse a dormir, ella duerme con la abuela y las
otras dos en otro cuarto.
En febrero del 2006 (15 años), comienza una relación con un
chico de su mismo colegio y sale algunos fines de semana
con él y/o sus amigas, probando la discoteca y el alcohol
para ponerse «contenta». Guarda muchos recuerdos agradables de su novio, del cual dice haber estado completamente
enamorada y sentirse correspondida pero, hacia abril del
mismo año, comienzan a surgir discusiones debidas a reproches de falta de atención por parte de su pareja, quien le dice
que pasa más tiempo con sus amigas y no se siente ocupando el primer lugar en la vida de su novia, pero la relación
continúa.
300
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
En esta época continúan incrementándose sus problemas con
la comida, viéndose obligada a mentir a su familia y a su
novio respecto a sus hábitos alimenticios, omitiendo cada
vez más cenas y restringiendo cada vez más alimentos. El
novio intenta tomar medidas pero ella no lo permite.
Sus padres terminan su tormentosa relación definitivamente
y la madre se siente arrepentida por haber dejado a la niña en
casa de la abuela, por lo que cada vez se producen más forcejeos por el rol materno; pero ya es tarde para la adolescente, quien identifica la casa de su abuela como su casa y a ésta
como su madre, con quien ha compartido lecho hasta los 12
años de edad. Es por iniciativa de la abuela que la paciente
se instala en su propio cuarto, pues dormía mal, ocupando
primero el que fue de la bisabuela y más tarde el de su
madre.
En septiembre-octubre del 2006 (16 años), comienza 1º de
Bachillerato y su perro pequeño muere atropellado causándole una gran pena. El perro es sustituido por otro dos días
después, que también fue posteriormente atropellado y sustituido. A medida que sus afectos se deterioran, llega a mostrarse indiferente ante los animales que le despiertan tanta
ternura. Sus amigas y su novio cada vez le hacen más advertencias sobre su alimentación, ya que la paciente evoluciona
insidiosamente en su enfermedad. No obstante, parece conservar sus vínculos, si bien congelándose progresivamente
sus emociones y cayendo en el estado final de apatía y anhedonia.
En marzo del 2007 (16 años), intentan por primera vez ella y
su novio mantener relaciones sexuales completas (anteriormente hubo aproximaciones en las que ella no terminó de
animarse), pero no se consuman debido a que «él no pudo».
Ella procura consolarlo afirmando que no le da importancia.
En adelante, lo intentarán alguna que otra vez, obteniendo
los mismos resultados.
Su nuevo perro muere también atropellado haciéndole revivir los recuerdos del anterior. Avanzan los problemas alimenticios, introduce cada vez más ejercicio físico y se provoca el
vómito si la familia le obliga a comer, lo que desencadena
crecientes discusiones (sobre todo entre la madre y la abuela) y alteraciones en la dinámica familiar. La tensión en la
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
301
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
convivencia y la culpa que siente por lo que les está haciendo la llevan a autolesionarse en varias ocasiones para aliviar
la ansiedad.
En mayo del 2007 (16 años), su novio decide terminar la
relación, explicando que se han enfriado sus sentimientos
pero está dispuesto a mantener una relación de amistad. La
paciente refiere tomárselo muy bien, aunque transcurren tres
semanas llenas de tristeza y malestar relacionadas con la
indiferencia que él demuestra cuando se encuentran. Su
embotamiento afectivo sigue creciendo. Asegura que pronto
supera esta ruptura y que hoy en día no siente nada por él,
que «es pasado». Su madre y su abuela opinan que le afectó
más de lo que dice.
Comienza a tener problemas para respirar y visita al
Neumólogo, el cual descarta enfermedad pulmonar, pero
comienzan las derivaciones hasta el ingreso en la unidad de
psiquiatría, el cual detallamos en los siguientes apartados.
La paciente dice sentirse apoyada por su familia y amigas
durante el ingreso, aunque a su abuela y a su padre les cuesta entender lo que le sucede. Siempre ha intentado ayudar a
sus seres queridos y satisfacer todas sus necesidades, olvidando las suyas propias y sin emitir ningún tipo de queja,
excepto en lo referente a la comida. Protege incluso a su
madre, por ejemplo animándola a centrarse en las oposiciones sin perder tiempo en visitarla en el hospital. Siempre
hace lo posible por no incomodar a nadie.
Durante el ingreso, la dinámica habitual en su familia continúa. Merece destacarse que su prima discute con sus padres
trasladándose, en noviembre del 2007, a casa de su abuela
paterna (también viuda), pues con la materna nunca se llevó
bien.Un acontecimiento más de enfrentamientos (entre
mujeres) con ausencias (de hombres) y separaciones de los
habituales en esta familia. Está mucho más presente la familia materna que la familia paterna, la cual inicialmente la
visita y la llama pero termina por quedarse al margen. En el
curso de las entrevistas y las visitas, la paciente descubre «el
secreto familiar» (la infidelidad del abuelo y la mala relación
de éste con su familia). También se desvela, al tramitar los
documentos para el internamiento, que el padre era divorciado (la paciente y su hermana no lo supieron hasta ahora). Y
302
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
descubre la culpabilidad que siente la madre por haberse
separado de ella, y sus verdaderos motivos, aunque la disculpa.
En el hospital conoce a un paciente diagnosticado de trastorno dismorfofóbico, 12 años mayor que ella, con quien
comienza una nueva relación sentimental que continúa en la
actualidad. Esto ocurre cuando resucitan sus afectos en el
proceso terapéutico y habiendo tomado conciencia de su
compulsión a sobreproteger a todo el mundo a expensas de
su necesidad. También resulta llamativo que se empareje con
una persona que comparte con ella el rechazo a la autoimagen.
Patobiografía
Antecedentes personales:
Sin interés
Antecedentes familiares:
La madre de la paciente estuvo a tratamiento por depresión
durante tres años, pasando épocas de mayor gravedad y llegando a presentar ideación suicida.
La hermana de la paciente parece estar iniciando un trastorno alimentario, desde unos meses antes del ingreso actual,
que ha requerido ya alguna intervención profesional.
Motivo de consulta:
El 30 de agosto de 2007 ingresa en la Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica, derivada desde la consulta privada de un psiquiatra, por Anorexia Nerviosa de tipo restrictiva, que no evoluciona favorablemente en medio ambulatorio.
Historia del episodio actual:
Los síntomas comienzan hace más de dos años, cuando
empieza a restringir la alimentación. Comienza suprimiendo
la merienda y después también la cena. Sufre una pérdida de
peso considerable, de la cual no es consciente. En el último
curso empieza a evitar grasas y calorías, como la carne, y se
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tratamientos combinados
inclina por la verdura. Posteriormente inicia la actividad física, aumentando progresivamente el tiempo y la intensidad de
la misma, y llegando en ocasiones a perder la conciencia por
el sobreesfuerzo. La familia reacciona intentando controlar
su actividad y obligándola a comer más, lo que conduce a
una serie de enfrentamientos que generan tensión en el
medio familiar y derivan en la provocación del vómito y
conductas autolesivas por parte de la paciente (se corta en los
brazos y las piernas) para aliviar la ansiedad y la culpa. En el
mes de marzo se queja de que no puede respirar bien, la examinaron en neumología donde le hablan de anorexia nerviosa. Es derivada a medicina interna, endocrinología, psiquiatría y psicología. Ingresa en un centro hospitalario privado,
en junio de 2007, en la unidad de trastornos de la conducta
alimentaria, cuando pesaba 40 kilos. Presenta una actitud de
indiferencia hacia todo, «emocionalmente estaba anestesiada», con una intensa apatía. Se le mantiene con una sonda, lo
que le hace ganar peso, hasta llegar a los 45,5 kilos. Hay que
cambiarle la sonda varias veces porque se atasca y la manipula para vaciar alimentación. Decide, transcurrido un mes,
empezar a comer para que le retiren la sonda. Al retirársela,
come menos y pierde 2,5 kilos. Se le trata con Lorazepan®.
La madre de la paciente dice que no la controlaban a la hora
de pesarle, ni la supervisaban en absoluto, y que, según la
paciente, los terapeutas apenas hablaban con ella. Le dieron
el alta con un peso de 43,5 kilos, tras una estancia aproximada de dos meses. Mantiene cuatro sesiones con el psicólogo
y una con el psiquiatra, que, según la familia, no fueron en
absoluto efectivas. A pesar del ingreso y de su estado clínico
a lo largo de este año, supera el curso académico con calificaciones brillantes. Una vez en su domicilio, seguía una
dieta con suplementos (batidos), pero su actitud era irritable
y no se observaba ningún cambio en su conducta. Se alimentaba únicamente a base de dos suplementos orales y tres piezas de fruta. No soportaba la idea de engordar, se encontraba muy nerviosa y caminaba para perder el peso que recuperaba con los suplementos. Amenorrea desde julio del 2006.
No recuperaba ni mantenía el peso, con una creciente alteración de la dinámica familiar, así que se recomendó su ingreso. El 30 de agosto de 2007 ingresa en esta unidad, derivada
desde la consulta privada del psiquiatra que la trata en esta
época, por anorexia nerviosa de tipo restrictiva, que no evoluciona favorablemente en medio ambulatorio. Había acudi-
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do a su consulta en tres ocasiones, con vendas sobre los cortes que se había realizado en brazos y piernas (sin que lo
supiera la familia).
Ingreso y evolución
- Fecha de ingreso: 30/08/2007.
- Motivo de ingreso: ingreso involuntario, debido a que es
una menor, derivada por un psiquiatra particular, diagnosticada de anorexia nerviosa de tipo restrictiva que no evoluciona favorablemente en medio ambulatorio.
Parámetros
- Talla: 1,54 cm.
- Peso en el momento del ingreso: 40,600 Kg.
- Peso meta (peso mínimo requerido): 47,4 Kg.
- Índice de masa corporal en el momento del ingreso: 17,1
- Índice de masa corporal en el momento del alta (recomendado): 20
Es dada de alta con peso 47,2kg. y 19,9 IMC.
- Márgenes de peso estándar:
Mínimo: 47,4 Kg.
Medio: 53,3 Kg.
Máximo: 59,2 Kg.
- Actitud de la paciente: La paciente no tiene conciencia de
enfermedad, no asimila que está enferma. Muestra un intenso rechazo hacia la comida y el efecto que ésta produce sobre
su cuerpo: «Odio la comida porque me engorda». En las primeras horas que siguen al ingreso, se abre con una horquilla
las heridas que traía semicuradas. Es necesario adoptar
medidas especiales de supervisión individual para prevenir
el riesgo autolítico.
- Evolución: de acuerdo con la Guía de Actuación Clínica
para T.C.A. seguido en la U.H.P. del Hospital Marítimo de
Oza, la evolución clínica de la paciente fue la siguiente:
Fase 1
- Fecha de inicio: 30/08/2007
- Peso objetivo: 43 Kg.
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- Pautas: control diario de peso; estancia en aislamiento en la
habitación usando pijama; supervisión individual; registro
de la ingesta; reposo de 1 hora después de las comidas; dieta
ordinaria prescriptiva (2.800 calorías).
-Ajustes individuales: se le permite material de lectura y,
más adelante, también de escritura en la habitación.
Semana 1:
La paciente no muestra conciencia de enfermedad ni de su
gravedad, a pesar de que se le ofrece información psicoeducativa sobre los T.C.A., explicándole los riesgos y secuelas
del trastorno, y mostrándole fotografías de pacientes con
anorexia terminal.
Está totalmente empobrecida en el terreno afectivo.
Inicialmente apenas come nada, perdiendo 1 kg. en la primera semana.
Establece pactos sobre la ingesta con su psiquiatra, cuyo
cumplimiento será debidamente reforzado con sucesivas
visitas familiares. Se le propone también que debe empezar
a comer para poder acudir a las entrevistas clínicas con la
Psicóloga (se aprecia que suponen para ella un incentivo).
Estas medidas resultan efectivas y la paciente comienza a
aumentar peso (y volumen), lo que le produce ansiedad, abatimiento, angustia y tristeza. Para controlar esos sentimientos se le dice que debe pensar en sus objetivos (familia, amigos, estudios, etc.), esto le lleva a intentar dominar su conducta restrictiva y purgativa.
El sábado 08/09/2007, por la ganancia de peso se le permite
la visita de su madre durante dos horas.
Semana 2
Su estado de ánimo fluctúa constantemente desde el buen
ánimo por haber recibido la visita de su madre hasta el abatimiento y la ansiedad por el aumento de peso y volumen.
Continúa sintiendo pánico al aumento de peso y la transformación de su imagen corporal y, después de las ingestas, presenta rumiaciones sobre los componentes de la comida (calorías en exceso, hidratos de carbono, etc.).
Se muestra angustiada por la posibilidad de perder privilegios al no aumentar los 700 grs. semanales contemplados en
el programa de T.C.A.
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Semana 3
Continúan las oscilaciones en su estado de ánimo.
El martes de esta semana siente un impulso incontrolable de
arrancarse un mechón de pelo y, al hacerlo, obtiene un alivio
de su ansiedad. Unas horas después se encuentra nerviosa,
triste y culpable por lo ocurrido.
A pesar de este suceso puntual, cumple las pautas pactadas
aumentando la ingesta y el peso con la intención de ver a su
madre el fin de semana.
Muestra preocupación por los efectos secundarios del tratamiento: pérdida de memoria, atención y concentración, también por su hermana, la cual presenta síntomas de un posible
T.C.A. incipiente.
El fin de semana recibe la visita de su madre, a la que le dice
«te quiero» por primera vez en la vida.
Semana 4
Continúan las oscilaciones en su estado de ánimo, la ausencia de conciencia sobre la gravedad de su enfermedad y las
rumiaciones después de las comidas, para las cuales se le
proponen maniobras distractoras.
Se le ofrece un nuevo pacto en el que tendrá que aumentar la
ingesta para mantener las visitas de su madre, y también se
le ofrece la posibilidad de que la visite su hermana si, además, se toma toda la leche, 1 paquete de galletas en la
merienda y el pan del desayuno. A estas alturas estaba ya
comiendo todos los platos principales y los postres al completo.
El jueves de esta semana presenta una crisis en la cual siente deseos de autolesionarse para aliviar su ansiedad, pero
controla el impulso y no lo hace.
Cumple las pautas prescritas y consigue la visita de su madre
y de su hermana el fin de semana.
Semana 5
En general, cumple las pautas aumentando peso y volumen,
lo que provoca sentimientos de ansiedad y angustia, y rumiaciones sobre su aspecto, llegando a producirse un hematoma
golpeándose con el sillón intencionadamente. La paciente
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
continúa cumpliendo las pautas del programa para satisfacer
las expectativas de otros y no por ella misma.
La visita de su hermana produce un efecto muy positivo
(necesitaban re-encontrarse). Comienza a abrirse emocionalmente, dándole mucha importancia a las manifestaciones de
afecto, incluso verbalizando su necesidad de abrazar a la
gente que quiere.
El miércoles de esta semana cumple el peso-objetivo para
pasar a la fase 2 (43,300 kg.) y el viernes comienza dicha
fase.
Fase 2
- Fecha de inicio: 05/10/2007.
- Peso objetivo: 45,500 Kg.
- Pautas: control de peso tres veces por semana; estancia en
espacios comunes usando su ropa; supervisión individual;
participación en actividades, salvo ejercicio físico; registro
de la ingesta; reposo de 1 hora después de las comidas; dieta
ordinaria prescriptiva (2.800 calorías).
-Ajustes individuales:
Se le permiten visitas (primero en días alternos, después diarias) durante dos horas de su familia.
Se permiten llamadas (1 diaria) de su familia y amigos.
Debe evitar relacionarse con otros pacientes con T.C.A.
Supervisión estrecha debido al alto riesgo autolítico.
No se le permiten salidas fuera de la unidad.
Semana 6
La paciente se muestra más animada, motivada y expresiva
afectivamente. Comienza a plantearse que debe luchar por
las metas del programa por su propio interés, independientemente de las expectativas de los demás. Se muestra interesada en el estudio y se le facilitan los libros oportunos para
ello. Las visitas se mantienen y aumentan, ya que sigue cumpliendo las pautas.
A pesar de estos cambios positivos, sigue sin ser consciente
de la gravedad de la enfermedad y sin asimilar su aumento
de peso y volumen. Persiste el rechazo a la comida y las
rumiaciones.
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Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Semana 7
Esta semana comienza abatida y desmotivada, mostrando
interés únicamente por los intercambios de afecto con su hermana. A finales de semana, amplía intereses y mejora su concentración repercutiendo en su rendimiento en los estudios.
El miércoles alcanza el peso-objetivo para acceder a la fase
3 (45,500 Kg.), aunque cambiará de fase el viernes, lo que
supone más privilegios, pero la paciente no se muestra demasiado ilusionada.
Fase 3
- Fecha de inicio: 19/10/2007
- Peso objetivo: 47,400 Kg.
- Pautas: control de peso dos veces por semana; estancia en
espacios comunes usando su ropa; participación en actividades, salvo ejercicio físico; reposo de ? hora después de las
comidas; dieta ordinaria (2.800 calorías), escogiendo menú;
visitas de familia y amigos durante tres horas diarias.
- Ajustes individuales: supervisión individual; registro de la
ingesta; progresivamente se autorizan salidas de la unidad
(paseos por el recinto hospitalario), primero con el personal
y después con las visitas; se conceden permisos de fin de
semana; en la última semana, se ensaya la retirada de supervisión (con vigilancia a distancia).
Semana 8
La paciente se muestra desmotivada, seria, abatida, instalada
en el impulso autodestructivo, evitando incluso los paseos.
Le dominan pensamientos obsesivos y deseos autolíticos.
Continúa con una planificación rígida y poco flexible.
Es capaz de rememorar recuerdos positivos con sus amigas,
su ex-novio, sus perros, etc., pero no con su familia, y es
incapaz de verbalizar emociones, sobre todo positivas.
Vuelve a sentir que debe cumplir los objetivos que le pautan
los profesionales para satisfacer a otros y no a sí misma.
Esta semana se le proporciona por primera vez dieta ordinaria eligiendo ella el menú, lo que le provoca angustia porque
presiente que escogerá los alimentos menos calóricos con la
intención de perder peso y así defraudará a la gente interesada en que cumpla el protocolo.
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Semana 9
A través de las técnicas de psicoterapia, la paciente comienza a identificar hechos de su pasado que le afectan actualmente. Incorpora las interpretaciones que se le hacen sobre
su historia, actitudes y comportamiento.
Continúan las oscilaciones en su estado de ánimo: hay días
que se siente angustiada y está anhedónica, ya que no
demuestra emociones ante la visita de sus amigas, y continúan los deseos autolíticos, pidiendo un cuchillo para lesionarse; otros días se encuentra más animada. Oscila entre el
deseo de vida y de muerte, integrarse vs. aislarse…
Elige las dietas menos calóricas y pierde un poco de peso,
ante lo que recibe avisos del personal.
Semana 10
Pasa bastante tiempo aislada, aunque acude a todas las actividades de la planta tal como le indicó la psicóloga.
Se le autorizan paseos con las visitas y los demás pacientes,
que debe compaginar según su criterio, lo cual le angustia,
debido a que sólo se siente capaz de seguir órdenes, no de
tomar sus propias decisiones.
Las sesiones de psicoterapia, en las que la paciente se muestra participativa continúan ayudando a que se conozca a sí
misma, y admite que los intentos autolíticos en ocasiones son
automáticos y en ocasiones premeditados. Recibe la primera
visita de la psiquiatra que la tratará ambulatoriamente después del alta.
Se le ofrece un permiso de fin de semana pero no se anima a
aceptarlo, debido a que siente que perderá el control. Piensa
que en casa, si se lo permiten, dejará de comer.
Su peso aumenta hasta los 47 Kg., lo que le angustia igual
que siempre.
Semana 11
A principios de la semana pierde 500 grs., a pesar de cumplir
las pautas y comer todo lo establecido (aunque eligiendo el
menú menos calórico.)
A través de las técnicas de Psicoterapia, la paciente descubre
que «se traga todo lo que no le gusta» y nunca pide nada para
sí misma, lo que a la larga provoca que explote y «no se trague» la comida.
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Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Comienza a relacionarse con otro paciente de la planta, diagnosticado de trastorno dismorfofóbico, lo que mejora su
estado de ánimo. Se realizan sesiones de psicoeducación
sobre el trastorno de su nuevo amigo y consejos de educación sexual.
Al final de esta semana recupera el peso, volviendo a los 47
Kgs., y no parece lamentarse por ello.
Semana 12
La paciente siente miedo a la salida del hospital, pero también tiene ganas de volver a casa. Hacemos que sea consciente de que allí también tendrá supervisión, ya que persisten los impulsos autolesivos y purgativos. Se celebran sesiones familiares expresamente con el fin de organizar las pautas de supervisión y control externo en el domicilio, y de
enseñar habilidades de afrontamiento y prevención de recaídas.
Está bastante animada y expresiva debido, en gran parte, a su
nueva relación, en la que ejerce su habitual rol de cuidadora.
Él se va de alta esta semana y hablan por teléfono.
Se siente sobrecargada con las visitas, pero no quiere tomar
la iniciativa de dosificarlas para no contrariarles. Al fin se
siente con ganas de que llegue el fin de semana para irse a
casa de permiso, a pesar del temor que siente.
Manifiesta pesar por el incremento de peso, pero en tono
bromista, y se muestra menos obsesionada con este tema.
A finales de esta semana (23/11/2007), se puede considerar
que se encuentra bajo las pautas de la fase 4 del programa
(mantenimiento de resultados durante 2 semanas en programa de hospitalización parcial), a pesar de no haber alcanzado el peso-meta por 300 grs.
El fin de semana en casa mantiene la dieta y controla los
deseos purgativos y autolesivos. Cumple todas las indicaciones.
Semana 13
Se muestra tranquila y cada vez más animada.
Sigue teniendo rumiaciones, pero han cambiado de contenido, ahora están relacionadas con su nueva relación, con los
planes futuros, etc.
Se observa una serie de cambios como la disminución en las
rumiaciones, el control de impulsos, la mejoría notable del
estado anímico y el planteamiento de nuevos proyectos. Se
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
le retira la supervisión en las comidas y en el aseo a modo de
prueba y no pierde peso.
En el permiso de fin de semana dice sentirse bien aunque
menos segura que en el hospital, pero sigue haciéndose con
el control.
Semana 14
Se muestra con ganas de irse a casa, aunque con cierta ansiedad anticipatoria en relación a la pérdida de los controles
externos y el apoyo hospitalario. Conoce las claves de su
problema y siente que puede enfrentarse a la vida con métodos alternativos, aunque le preocupa que continúe su rechazo a la comida.
Responde bien a la retirada de la supervisión y controla sus
impulsos (a pesar de que permanece su resistencia interna a
la ingesta y a la imagen corporal adquirida).
El día 10/12/2007 es dada de alta y derivada a la consulta de
la psiquiatra que continuará con el tratamiento iniciado en el
hospital. El alta se produce a falta de 200 grs. para el pesometa, con un I.M.C. normalizado y estable (19,9) y habiendo recuperado espontáneamente la menstruación, valorándose como oportuno el momento de retomar la vida extrahospitalaria y manejar la dependencia de la vida institucional en
prevención de un posible cuadro de hospitalismo.
Tratamientos realizados
- Protocolo de hospitalización, guía de actuación clínica para
trastornos de la conducta alimentaria (TCA): programa cognitivo-conductual de psicoeducación sobre la enfermedad y
manipulación de refuerzos para la modificación de cogniciones y comportamientos indeseables, normalización de hábitos y actitudes. Administrado por el psiquiatra responsable
del caso, la MIR de psiquiatría y la psicóloga clínica de la
unidad. Pautas y respuestas al protocolo descritas en el apartado de evolución. Se adjunta al final en el anexo de figuras.
- Terapia mediante la Escritura: diario para el análisis y ajuste de percepciones, cogniciones y vivencias... Escribe un diario para los psiquiatras y otro para la psicóloga. En el primero, relata sus reflexiones en torno a la ingesta y las negociaciones que hace con sus terapeutas para irla incrementando,
destacando el análisis y posterior crítica de las rumiaciones
obsesivas en torno a los efectos de la alimentación sobre su
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Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
autoimagen. En la crítica, se refleja la asimilación de la
información procesada en las entrevistas terapéuticas sobre
cómo neutralizar sus tendencias alteradas. En el diario para
la psicóloga, aparecen contenidos similares, destacando inicialmente la minuciosidad de los análisis sobre sus procesos
internos, la sobreprotección de su hermana (y también control y rivalidad), preocupación por el malestar que causa en
sus seres queridos (asume como obligación propia el bienestar de los suyos), la rumiación obsesiva en torno a la autoimagen con altos niveles de ansiedad y el impulso autolítico
para aliviar la ansiedad. La autoimagen deseada está llena de
signos enfermizos (palidez, huesos prominentes, ojeras,
lesiones sangrantes, tensión baja…) y piensa con frecuencia
en la muerte (ha conocido dos muertes próximas: su bisabuela y el abuelo paterno de su prima; se fija, por la ventana, en
los ataúdes que salen del hospital). Progresivamente mejora
su motivación y aparecen otros temas e intereses, como las
relaciones sociales, el rendimiento y los proyectos de futuro,
aunque con un natural temor anticipatorio a la pérdida de
autocontrol ante la perspectiva de retomar las riendas de su
vida prescindiendo de la protección y el control externo del
medio hospitalario, y un irracional miedo a ser rechazada si
no cumple absolutamente las expectativas que entiende tienen sobre ella los demás. Cuando siente que no estuvo al
nivel esperado, se activa la culpa y el deseo de autocastigo.
La referida ampliación de temas se refleja también en los
contenidos de los sueños. Responde muy bien a retos, metáforas y paradojas, proponiéndose y cumpliendo objetivos
progresivamente más elevados para dar satisfacción a sus
terapeutas y demostrando una buena comprensión de las
interpretaciones que se hacen sobre sus circunstancias vitales, mientras permanece resistente a la idea de cumplir por si
misma y para su propio bienestar y, en todo momento, conserva el rechazo por la comida. Atraviesa un proceso desde
una absoluta frialdad afectiva, anhedonia, apatía y fatalismo
(momento en el que ni tan siquiera recuerda haber tenido
experiencias gratas y no sabe poner nombre a las emociones)
hasta una creciente sensibilización y despertar de los vínculos y afectos, manifestando su necesidad de sentir el aprecio
de los demás en todos los ámbitos (familiar, social, hospitalario…) para protegerse de los impulsos autodestructivos y
percepciones alteradas. Llega a emparejarse con otro paciente de la unidad. Cada avance en su estado orgánico-nutricional reactiva las rumiaciones en torno a la autoimagen y el
rechazo de la ingesta, que eventualmente ceden ante el traba-
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
jo realizado en las sesiones de psicoterapia sobre el desencadenamiento de su enfermedad (vacío afectivo, soledad, compulsión a satisfacer a los demás, prioridad del deber sobre el
placer, represión de lo negativo, ausencia de deseos propios
y de conductas de autoafirmación, empobrecimiento afectivo por la falta de atención a las necesidades propias…), produciéndose frecuentes oscilaciones en el estado de ánimo y
nivel de motivación. No obstante, siempre cumple los pactos
e indicaciones de sus terapeutas y, poco a poco, se va apreciando una leve mejoría de la autoestima, también relacionada con tareas realizadas en terapia ocupacional y terapia de
grupo sobre el autoconcepto, la enfermedad y el ingreso, que
conduce a la búsqueda de respuestas de autoafirmación. Sus
reflexiones sugieren una buena asimilación del trabajo psicoterapéutico, particularmente el realizado con los personajes y
escenas clave de su vida, enfocado a la necesidad de nutrirse del afecto de los suyos para poder alimentar su autoestima y a la importancia de atender tanto a las necesidades propias como a las ajenas (la ambición de satisfacer a todos la
llevaron a ser destructiva consigo misma y con los demás; el
intento de controlarlo todo le hizo perder el control…). Se
señala también la importancia de flexibilizar sus esquemas,
permitirse algún tipo de transgresión (su relato demuestra
que en el pasado fue capaz de hacerlo y disfrutarlo), aprender a improvisar y manejarse dentro del caos y el orden cambiante, y recuperar actividades lúdicas. Termina por poder
reconocer dentro de sí una mejoría significativa en todos los
aspectos (relacionada con el manejo de sus relaciones), particularmente su estado de ánimo y el deseo de recuperarse y
disfrutar de nuevo la vida, que fueron los más resistentes.
- Técnicas Psicoanalíticas: análisis de la dinámica intrapsíquica; evocación de vivencias tempranas; interpretación del
significado de los síntomas en el contexto de la historia evolutiva y familiar; análisis de los sueños. Sesiones realizadas
por la psicóloga clínica. Cambios y resultados descritos en el
análisis del diario y en el apartado de evolución.
- Técnicas Gráficas: proyección de contenidos internos; análisis de la autoimagen y de las relaciones; búsqueda de recursos adaptativos (internos y externos). Sesiones realizadas por
la psicóloga clínica. Dibuja el personaje autodestructivo que
hay dentro de ella, un humanoide cadavérico con lesiones
sangrantes, bautizado por su psiquiatra como Alien (nombre
que ella suscribe como acertado y utiliza en adelante para
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Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
referirse a él). Analizamos el nacimiento y desarrollo de su
presencia a lo largo de su vida, y su funcionalidad. Se trata
de un personaje que representa la necesidad de transgredir y
autoafirmarse, que la lleva a «plantarse» (= no tragar lo que
no le gusta), aunque supone un desplazamiento de la autoafirmación, pues lo que no debe tragar no es precisamente la
comida sino aquéllo con lo que está en desacuerdo (las discusiones y separaciones familiares, las ausencias, las exigencias que se le plantean bien de forma abierta o encubierta...),
que nunca cuestiona, reaccionando siempre con resignación
y silencio (posiblemente «lo traga todo y siempre cumple
para que no se le vayan»). Este personaje le procura el aspecto físico (enfermizo, mortecino, cadavérico) que desea para
ella (lucha entre la pulsión de vida y de muerte). El Alien la
convierte en un Coco. También dibuja a este personaje encadenado a ella misma: es ella misma agresiva con los demás
en consonancia al desarrollo de su enfermedad (cuando quieren obligarla a comer los agrede). Se dibuja a ella misma
antes del conflicto: los mismos rasgos faciales pero en un
cuerpo sano y alegre. Dibuja a toda su familia, amigas, novio
y perros. Los personajes de cada dibujo ocupan espacios
independientes, no hay interacción entre ellos. Del dibujo de
la familia destacan las separaciones por líneas entre cada
unidad familiar y la ausencia de la paciente (la cual es interpretada por nosotros como la ligazón central, unión o pegamento entre todos ellos, ella se autodefine como «el imán»).
Escribe historias sobre todos los dibujos que nos ayudan a
construir su historia sociofamiliar (relatada en el apartado
correspondiente), detectando los puntos débiles y oscuros
que tiene que reconstruir. Descubre que sus recuerdos agradables pertenecen más a la esfera social que a la familiar.
Observamos que da mucha importancia a la cohesión del
grupo social (sus amigas están por encima de su pareja y de
su familia) y lleva mal las separaciones y la traición, no suele
luchar por lo que quiere ni tomar iniciativas, reprime los sentimientos negativos, minimiza los buenos recuerdos, recuerda con gran precisión las fechas importantes y la ropa que
vestía en cada circunstancia, es capaz de tener pareja a pesar
del mal apego a las figuras masculinas en su historia familiar, y ha despertado a la sexualidad aunque no ha consumado una relación completa. Analizamos posibles motivaciones
en la elección de pareja (por ej. repetir o, por el contrario,
transgredir modelos familiares, perpetuar un rol aprendido
estereotipado…). Presenta dificultades para encontrar recur-
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
sos adaptativos dentro de ella, aunque sí los encuentra en el
exterior con buen aprovechamiento.
- Terapia Narrativa: construcción y reconstrucción del relato
sobre la enfermedad y de la historia sociofamiliar; uso de
metáforas (anorexia emocional á anorexia nerviosa) y paradojas («desobedece») para la toma de conciencia y comprensión de respuestas características y alternativas de afrontamiento; construcción y reconstrucción de historias sobre los
personajes de los dibujos. Sesiones realizadas por la psicóloga clínica. Cambios y resultados descritos en el análisis del
diario, en las técnicas gráficas y en el apartado de evolución.
- Técnicas Psicodramáticas: análisis de personajes y escenas
significativas en la historia de la paciente; análisis y reconstrucción de vínculos y afectos; fortalecimiento del autoconcepto, la autoestima, la autoconfianza y el autocontrol; desarrollo de potencialidades y de la espontaneidad; ampliación
del repertorio de roles; mejora de la motivación. Sesiones
realizadas por la psicóloga clínica. Cambios y resultados
descritos en el análisis del diario, en las técnicas gráficas y
en el apartado de evolución.
- Terapia de Grupo: confrontación de la autoimagen; recuperación de habilidades sociales. Sesiones realizadas por la psicóloga clínica, y por la terapeuta ocupacional, el personal de
enfermería, los residentes y los alumnos de prácticas, bajo la
supervisión de la psicóloga. Cambios y resultados descritos
en el análisis del diario y en el apartado de evolución.
- Terapia Familiar: elaboración de la historia familiar; análisis y ajustes en la dinámica familiar; psicoeducación; organización de supervisión y apoyos externos; vigilancia de la
adherencia al tratamiento y cumplimiento de todas las actividades programadas (incluidas las lúdicas); entrenamiento de
habilidades de afrontamiento y preventivas. Sesiones realizadas por la psicóloga clínica. Cambios y resultados descritos en el análisis del diario y en el apartado de evolución.
- EMDR: re-procesamiento de escenas significativas y búsqueda de roles alternativos más adaptativos. Sesiones realizadas por la psiquiatra que atenderá a la paciente después del
alta hospitalaria. Estas sesiones dieron continuidad a los contenidos trabajados desde los otros enfoques, intentando consolidar los efectos y resultados obtenidos. No evidenciaron
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cambios sustanciales en el Alien. Se focalizaron particularmente en la reconstrucción de su «niña interna» y de habilidades de autocuidado. Se continúan en régimen ambulatorio
después del alta. Como curiosidad, mencionar que, en los
permisos domiciliarios concedidos entre estas sesiones, su
madre refiere haber visto a la paciente siguiendo películas de
dibujos animados en la TV (Bambi).
- Terapia Ocupacional: participa en todas las actividades de
la planta (manualidades, lectura, cine, relajación, ejercicios
sobre la enfermedad…), salvo las que implican esfuerzo físico (para preservar la asimilación de calorías); tiende a evitar
los paseos con el personal, limitándose a salir con sus visitas.
- Tratamiento Psicofarmacológico: antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos y neurolépticos (Zeldox para mejorar el estado de ánimo).
Comentarios finales
La protagonista de este caso fue una «Paciente Diez», ejemplar en el cumplimiento. Hay que admitir que «se hacía querer,» hasta el punto que otros pacientes señalaron discriminación en el trato otorgado por el personal no carentes de
razón. Tal vez un ejemplo más y prolongación de cómo vive
atrapada en la necesidad de complacer, sin plantearse ser
correspondida, pero tanto más cuanto más recibe. Dibujó
calendarios para los miembros del personal significativos en
su tratamiento y elaboró un mural con fotografías de todos
ellos, con emotivas dedicatorias de agradecimiento. Por esta
razón, la última fase del tratamiento hospitalario se focalizó
en desarrollar la capacidad de autocuidado, de rechazar lo
que no le gusta y de realizar demandas a los demás, animándola también a permitirse alguna transgresión u oposicionismo (salvo en lo referido a la nutrición). Después del último
permiso previo al alta, la familia confirma que ha presentado respuestas más «rebeldes» de autoafirmación.
Seguimiento (15.01.08)
Desde que salió de alta, la madre se pone en contacto telefónico con la unidad para informar de oscilaciones en la evolución de la paciente y lo que parece el comienzo de una
recaída, pues la paciente ha vuelto a autolesionarse y a vomi-
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
tar. El tratamiento se centra en un manejo más conductual
focalizado en el autocontrol y el mantenimiento de hábitos y
ocupaciones saludables, hasta lograr una nueva estabilización de la ingesta y el peso, para continuar con el trabajo psicoterapéutico de los demás aspectos objeto de la intervención, particularmente sus relaciones y el autocuidado.
Entretanto, se pone de manifiesto la inconveniencia de continuar la relación de pareja iniciada con un paciente durante
el ingreso, debido a su mala evolución y al hecho de que él
conserva su pareja anterior. Los terapeutas responsables del
tratamiento hospitalario y ambulatorio se mantienen en contacto para coordinar las recomendaciones.
Bibliografía
1. Marisol Filgueira Bouza. «Psicoterapia integral de un
cuadro de crisis de pánico con agorafobia y duelo». En:
Psicodrama y otras Psicoterapias. XV Reunión Nacional
de la Asociación Española de Psicodrama. Janssen-Cilag,
S.A. Barcelona, 1999.
2. Marisol Filgueira Bouza, Juan Carlos Díaz del Valle,
Vanessa Blanco Seoane, Cristina Prieto Fernández, Eugenia
Rodríguez Breijo y Ana Suárez Martínez. «Evaluación e
intervención múltiple en un caso de Anorexia». Siso Saúde,
2002, 36, 107-130. ISSN 1130-1538.
3. Marisol Filgueira Bouza. «Me lo dice el cuerpo:
expresión somática y trabajo corporal en psicoterapia». VI
Congreso da AGSM: O saber holístico: homenaxe ó
Profesor Rof Carballo. Lugo, 9 a 11 de Junio 2005. Comp.
Luis F. Vila Pillado y Ramón M. Area Carracedo. AGSM.
Vigo, 2006. ISBN: 84-935033-2-0.
4. George W. Burns. El empleo de metáforas en
psicoterapia. 101 historias curativas. Masson. Barcelona,
2005.
En La Coruña, a 18 de Diciembre de 2007
318
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Figuras
El primer dibujo de Alien (primeras sesiones)
Segundo dibujo de Alien (últimas sesiones)
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Antes y después de Alien (convertida en Coco)
Motivo de Ingreso 1
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Motivo de Ingreso 2
Mundo Social 1
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tratamientos combinados
Mundo Social 2
Familia
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tratamientos combinados
Buscando recursos
Cuidando de su bebé
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Guía de actuación clínica para T.C.A.
Unidad de Hospitalización de Agudos. Servicio de Salud
Mental. C.H.Universitario de A Coruña.
Fecha de ingreso: .......................
Talla ........................
Peso en el momento del ingreso: .........................
Peso-meta (= peso minimo requerido): ...............
Indice de masa corporal (i.m.c.) en el momento del ingreso:
.......................
Indice de masa corporal (i.m.c.) en el momento del alta:
..........
Márgenes de peso standar
Mínimo (talla x talla x 20) =
Medio (talla x talla x 22,5)=
Máximo (talla x talla x 25) =
Guía básica de información a familias
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria son una categoría
clinica englobada dentro de los trastornos mentales y del
comportamiento, con una prevalencia que tiende a aumentar
por factores externos como el culto al cuerpo, junto con hábitos nutricionales no saludables, a lo que se une el hecho de
que la edad de inicio más frecuente se sitúa entre los 15-16
324
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
años, en plena adolescencia, en una época en que se encuentra en una fase de transición, lo que conlleva a graves alteraciones en el desarrollo psicológico, siendo al igual que en
otras patologías medicas, de gran importancia, realizar un
diagnóstico precoz que permita un abordaje terapéutico en
fases incipientes a fin de impedir el gran numero de complicaciones por la complejidad del trastorno tanto a nivel cualitativo como cuantitativo.
El origen del trastorno es multifactorial hecho que deriva de
la importante complejidad del mismo, lo que precisa un
abordaje multidisciplinar en un encuadre terapéutico medico-psiquiátrico y psicologico.
Como factores etiológicos podemos reseñar:
- Factores predisponentes.
- Factores precipitantes.
- Factores de mantenimiento.
A) Factores predisponentes:
1. Factores genéticos:
- Mayor concordancia en gemelos monocigóticos.
- Mayor carga de trastornos afectivos.
2. Edad:
- Pre y adolescencia.
3. Sexo:
- La incidencia es de 9/1 a favor del sexo femenino.
4. Personalidad:
- Destacan rasgos de introversión, y de tipo obsesivo.
B) Factores precipitantes:
1. Cambios corporales en la pubertad.
2. Cambios en el esquema de relación interpersonal.
3. Críticas a la imagen corporal.
C) Factores de mantenimiento:
1. Pérdida de peso.
2. Alteración en la interacción familiar.
3. Intervenciones medicas o psicológicas inadecuadas.
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
325
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Por todo ello y como dato conceptual básico y de acuerdo
con la CIE 10, podemos afirmar que aunque las causas fundamentales siguen sin conocerse, existe una mayor evidencia
de que algunos factores socio-culturales y biológicos contribuyen a su presentación de manera conjunta con factores psicológicos como una personalidad vulnerable, y es la desnutrición lo que provoca de manera secundaria las importantes
alteraciones metabólicas, estructurales y hormonales, que
suelen revertir una vez iniciado el abordaje terapéutico.
Derivado de la complejidad de este trastorno, es necesario
resaltar la importancia de un modelo terapéutico integral,
aunque el Programa debe ser flexible para poder adaptarse a
las necesidades y capacidades cognoscitivas individualizadas de cada paciente.
Por todo ello y al igual que en otras patologías médicas existen básicamente dos niveles de actuación:
a) Ambulatorio (U.S.M.)
b) Hospitalario (U.H.P.)
lo que provoca un salto cualitativo muy significativo entre
ambos niveles, motivo por el cual elaboramos el Programa
de Hospitalización Parcial dentro de la U.H.P y en la fase IV.
Objetivos básicos del programa
1. Alcanzar y mantener un peso adecuado.
2. Comer de forma equilibrada y controlada, evitando
recurrir a vómitos, laxantes, diuréticos...
3. Mantener el peso y los hábitos dietéticos .
4. Crear la actitud adecuada para el seguimiento en régimen ambulatorio y la reinserción en la vida extrahospitalaria, tanto en los pacientes como en sus familiares.
Condiciones Generales
- Las semanas se cuentan de viernes a viernes.
- La disminución o el no aumento de peso durante una
semana, implica los ajuntes individuales inmediatos pertinente.
- Está totalmente prohibido recibir, guardar o ingerir cualquier tipo de alimentos fuera de las horas de las comidas
programadas.
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Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
- Por rápido que sea el aumento de peso, hay que pasar
por todas las Fases de Programa, por lo menos una semana por fase.
Ajustes individuales
- Toda variación al programa estándar será reflejada por
escrito en cada caso por el facultativo responsable en la
Historia Clínica.
- Para avanzar de fase, es necesario haber alcanzado el
peso-objetivo de la fase, y no haber presentando alteraciones de tipo conductual.
- Para retroceder de fase, es necesario descender del peso
mínimo de la fase, y/o plantear alteraciones de tipo conductual.
- La pérdida de peso o su aumento insuficiente con respecto a lo esperado, supone la pérdida de privilegios,
como el retroceso a las condiciones de una fase previa (si
baja del peso mínimo exigido en la fase actual), la restauración de la supervisión, la restricción del contacto o la
suspensión de visitas, llamadas, salidas etc... Dichos cambios serán indicados y reflejados por escrito por el facultativo responsable en la historia clínica.
- El tipo de alimentación pertinente, complementos y
medicaciones, se especificará en cada caso por el facultativo responsable en la Historia Clínica. La alimentación
por sonda se instaura y retira por criterios médicos.
- Las salidas del recinto hospitalario requerirán siempre
autorización por escrito del facultativo responsable.
Fases
Primera Fase
Fecha de inicio:
Duración:
Desde el ingreso hasta alcanzar un tercio del peso a recuperar (peso-meta menos peso en el momento del ingreso).
Peso objetivo 1ª Fase:
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tratamientos combinados
Báscula:
Pesar diariamente, en pijama, antes del desayuno.
Estancia
En la habitación, aislada, en pijama, sin contacto con
otros pacientes. Encamada o sentada en sillón, según se
especifique para cada caso. Sólo puede salir para ir al
baño acompañada y para acudir a las entrevistas con los
terapeutas. Puede tener material de lectura (no música, ni
televisión, salvo que se especifique otra cosa).
Comidas
En la habitación, con supervisión y reposo durante 1/2
hora después de cada comida antes de poder levantarse.
Visitas
No programadas, a menos que se especifique otra cosa.
Teléfono
No autorizado.
Salidas
No programadas.
Dieta
Ordinaria, con suplementos y/o sonda nasogástrica, según
se especifique en cada caso, por el facultativo responsable.
Ajustes individuales
Segunda Fase
Fecha de inicio
Duración
Desde el final de la primera fase hasta alcanzar 2/3 del
peso a recuperar (peso-meta menos peso en el momento
del ingreso.
Peso objetivo 2ª fase:
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Báscula
Pesar lunes, miércoles y viernes, en pijama, antes del desayuno.
Estancia
En la sala, con su ropa, con supervisión en el baño. Puede
participar en actividades que no impliquen ejercicio físico.
Comidas
En el comedor, con supervisión y reposo durante 1/2 hora
después de cada comida antes de poder levantarse.
Visitas
Dos horas diarias en la planta, de familia y amigos, salvo
que se especifique otra cosa.
Teléfono
Puede hace y recibir llamadas previa autorización del personal.
Salidas
Paseos con el personal de planta, con supervisión.
Dieta
Ordinaria, con suplementos y/o sonda nasogástrica (retirada progresiva), según se especifique en cada caso por el
facultativo responsable.
Ajustes individuales:
Tercera Fase
Fecha de inicio:
Duración
Desde el final de la segunda fase hasta alcanzar el pesometa.
Peso objetivo 3ª fase (=peso-meta).
Báscula
Pesar 2 días por semana, en pijama, antes del desayuno.
Estancia
En la sala, con su ropa, sin supervisión (salvo que se especifique lo contrario). Puede participar en actividades que
no impliquen ejercicio físico.
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tratamientos combinados
Comidas
En el comedor, sin supervisión (salvo que se especifique
lo contrario), con reposo durante 1/2 hora después de cada
comida antes de poder levantarse.
Visitas
Tres horas diarias, de familia y amigos, (salvo que se
especifique otra cosa).
Teléfono
Puede hacer y recibir llamadas previa autorización del
facultativo responsable
Salidas
Paseos con el personal y con las visitas.
Dieta
Ordinaria, con /sin suplementos y con/sin sonda nasogástrica, según se especifique en cada caso.
Ajustes individuales:
Cuarta Fase
En esta fase se puede completar el programa, y a juicio del
Facultativo responsable, bien en régimen de hospitalización
completa o de hospitalización parcial.
Fecha de inicio:
Duración
Dos semanas de mantenimiento persistente del pesometa.
Peso-meta 4ª fase.
Báscula
Pesar martes y jueves, en pijama, antes del desayuno.
Estancia
En la sala libremente, con su ropa, sin supervisión (salvo
que se especifique lo contrario). También puede ir a
comer a casa, diariamente, previa autorización por escrito, para regresar al hospital antes de la cena.
330
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Visitas:
Cuatro horas diarias, de familia y amigos, salvo que se
especifique otra cosa. Puede salir de paseo por el recinto
hospitalario y, previa autorización por escrito, también
fuera del recinto.
Teléfono
Puede hacer y recibir llamadas libremente.
Salidas
Paseos con el personal y con las visitas, diariamente.
Permisos de fin de semana, de viernes a lunes, o según se
especifique, y siempre previa autorización por escrito.
Dieta
Ordinaria, con/sin suplementos, según se especifique.
Ajustes individuales:
Programa de hospitalización parcial
Hábitat
El programa de hospitalización parcial de TCA (PHP) se
desarrollara en las dependencias físicas de la UHP.
Funciones
En el PHP se tratan a los pacientes en régimen de hospitalización parcial desde las 8:30 a las 17 horas, para recibir tratamiento psiquiátrico y psicológico.
Procedencia
La derivación se realizara directamente por los facultativos
especialistas de la UHP.
Modalidades del tratamiento
1. Voluntario
2. Involuntario
a. Autorización judicial
b. Orden judicial
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
Protocolo clínico terapéutico
Indicaciones
Pacientes procedentes del programa de hospitalización completa.
- Previsión de incumplimiento de tratamiento psicofarmacológico, o importantes dificultades para mantener hábitos alimenticios tras alta hospitalaria.
- Necesidad de mantener de forma intensiva programas
psicoeducativos y otras intervenciones psicoterapéuticas.
- Realización de pautas terapéuticas tendentes a la integración de los pacientes en los programas de las USM.
Objetivos
- Mantener recuperación ponderal.
- Abordaje multidisciplinar e intensivo de los TCA.
- Mantenimiento de planes terapéuticos tendentes a la evitación de factores precipitantes y de mantenimiento.
- Interacción familiar.
- Abordaje nutricional.
- Enlace entre régimen hospitalario y ambulatorio.
Normas
1. Horario
- Los pacientes permanecerán de lunes a viernes en el
PHP de 8:30 a 17 horas.
- Se realizaran dos comidas.
- El desayuno a las 9:00 horas seguido de una hora de
reposo.
- La comida a las 13:30 hora seguida de una hora treinta de reposo.
2. Alimentación
- Los pacientes en caso de retroceso evolutivo volverán al
programa de hospitalización completa.
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
- La alimentación en PHP consiste en una dieta variada y
normalizada de +- 2.500 calorías, realizado en al menos 4
tomas (desayuno, comida, merienda y cena), realizando la
merienda y cena en domicilio.
- El aporte de suplementos nutricionales será realizado
por el facultativo responsable del paciente.
Programa diario
1. Los pacientes deberán presentarse en la UHP de lunes
a viernes a las 8:30 horas, siendo recibidos por la enfermera referente de cada paciente, la cual establecerá una
entrevista individual y familiar para valorar aspectos de
tipo conductual y nutricional.
2. El control de peso se realizará los lunes, miércoles y
viernes en ayunas y previo vaciado de vejiga urinario
supervisado por la enfermera.
3. A las 9:00 horas realizaran el desayuno que no debe
exceder de 30 minutos en su duración.
4. Realizaran reposo obligatorio de 9:30 a 10:30 horas.
5. A las 10:30 horas entrevistas clínicas con el psiquiatra
y el psicólogo de la UHP.
6. A partir de las 11 horas iniciara los siguientes programas psicoterapéuticos:
- Terapia cognitivo-conductual.
- Programas psicoeducativos y psicoterapéuticos a
nivel individual, grupal y familiar.
7. De 12 a 12:30 horas se integrará en las actividades ordinarias de la Unidad con el resto de los pacientes.
8. A las 13:30 horas comida, que no deberá superar los 45
minutos de duración.
9. De 14:15 a 15:45 deberán realizar reposo obligatorio.
10. De 15:45 a 17:00 horas participaran en actividades
ordinarias de la Unidad.
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamente
tratamientos combinados
11. A las 17 horas serán recogidos en la UHP por familiares, manteniendo la enfermera referente un contacto bidireccional e interactivo en el que se transmite información
a su familia, y se recogen dudas y comentarios que serán
expuestos al psiquiatra responsable en el estadillo del día
siguiente.
12. Todos los lunes a las 10 horas, se realizará una intervención familiar tendente a normalizar hábitos nutricionales, detectar y normalizar distorsiones en la relación
familiar y desarrollar los aspectos psicoeducativos oportunos.
13. Todos los viernes a las 12 horas, se realizará entrevista familiar tendente a preparar la estancia a tiempo completo de los pacientes en el domicilio familiar.
A nivel genérico las pautas de nutrición y los protocolos
médico-psiquiátrico-psicológicos son los mismos que vienen
recogidos en el Protocolo de la UHP para pacientes en régimen de hospitalización completa.
334
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Trastorno disociativo en una adicta a
drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
A Dissociative disorder in a substance abuser patient.
Comorbidity in addictions.
Autor
Carlos José Pino Serrano
Psiquiatra - Jefe de Sección. Servicio de
Drogodependencias de Pontevedra (Subdirección Xeral de
Saúde Mental e Drogodependencias. SERGAS.. Plaza de
Valentín García Escudero, nº 1- bajo. 36002 Pontevedra.
[email protected]
Resumen
Relatamos un caso de amnesia disociativa en una paciente
consumidora de cocaína y dependiente de alcohol de larga
evolución y diagnosticada de trastorno límite de personalidad. Describimos su patobiografía y su evolución así como
la resolución del cuadro disociativo bajo tratamiento hipnótico. Establecemos los diagnósticos diferenciales procedentes y se extraen las conclusiones sobre el caso. Finalmente
hacemos algunos comentarios sobre la etiopatogenia de los
trastornos disociativos.
Palabras clave
Trastorno disociativo. Trastorno límite de la personalidad.
Amnesia disociativa. Consumo de cocaína. Hipnosis.
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
335
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
Summary
We report a dissociative amnesia case in a female patient with cocaine
consumption and a long story of alcohol dependence, with diagnosis of
borderline personality disorder. We describe her pathobiography and
evolution as well as the recovery of her dissociative disorder under
hypnosis treatment. We found the possible differential diagnosis and the
conclusions about this case. Finally, some commentaries about the
etiopathogenia of dissociative disorders are related.
Key words
Dissociative disorder. Borderline personality disorder. Dissociative
amnesia. Cocaine use. Hypnosis.
Patobiografía
Se trata de una mujer que en el momento de acudir por vez
primera a nuestro Servicio hace 6 años, tenía 32. Nos fue
remitida de los Servicios Sociales del Ayuntamiento por su
abuso de drogas y problemática sociofamiliar asociada. La
paciente es soltera y tiene una hija que cuenta en la actualidad 12 años.
Natural de Buenos Aires (Argentina) y residente en
Pontevedra desde hace 12 años. Se crió en una institución en
su país natal y desconoce los datos de su familia biológica,
si bien según informaciones su padre biológico era alcohólico y ella es la 2ª de 12 hermanos. Fue adoptada con 9 años,
si bien existió una anterior familia acogedora donde sufrió
malos tratos (a los 5-6 años). Cuando falleció su progenitor
regresó a la institución donde fue criada, antes de su definitiva adopción.
La madre adoptiva informa que la paciente tuvo una infancia
normal desde que la conoció, aunque en los primeros años
tras la adopción «era una niña rebelde». El padre adoptivo
falleció hace 5 años (estaba afectado de enfermedad de
Alzheimer), fecha desde la cual la paciente vive con su
madrastra y su hija.
En estos últimos 5 años (desde el fallecimiento de su padrastro) la paciente alterna períodos de convivencia con su
madrastra e hija y otros en domicilios de amigos. Su madre
adoptiva ostenta el acogimiento familiar de la hija de la
paciente por omisión de las responsabilidades de la paciente
hacia la menor, y censura los escasos cuidados que la pacien-
336
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
te le deparó a su padrastro durante su larga enfermedad,
hasta su fatal desenlace.
En la patobiografía de la paciente debemos reseñar 2 hechos
relevantes:
Abusos físicos por parte de la familia acogedora, a los 5-6
años, y abusos sexuales por parte de un conocido de la familia acogedora, a la misma edad.
Refiere la paciente que la madre la llevaba con frecuencia a
casa de «esa persona», la cual abusó sexualmente de ella en
diversas ocasiones («tocamientos» en los genitales).
La paciente obtuvo el Graduado Escolar y realizó 3 cursos de
Administración y Empresas. En España trabajó como
empleada doméstica hasta que fue expulsada de una casa
donde trabajaba por sustraer 100 .
Su orientación sexual, sobre la que manifiesta dudas, es bisexual, y así se autodefine.
No tiene antecedentes judiciales, pues su madrastra retiró las
denuncias por maltrato.
Reconoce pérdida del control extrapunitivo en determinadas
circunstancias y situaciones: «cuando estoy en la calle me
apetece meterme en peleas con tíos y desmadrarme».
Orgánicamente: Diagnosticada de talasemia minor (rasgo
talasémico). Infección por VHB (fase inmune). PPD negativo.
Historial psiquiátrico y toxicológico: En mayo del 2002,
contando 32 años, acude a nuestro Servicio, demandando
asistencia a su consumo problemático de drogas. Se diagnostica de consumo perjudicial de alcohol y cocaína, así como
de trastorno límite de la personalidad. Nunca consumidora
de opiáceos, pero sí de cannabis y drogas sintéticas. Inició
tratamiento con antagonistas opiáceos (naltrexona) en mayo
de 2002, con abandono precoz del mismo y retomando el
mismo tratamiento 4 meses después (septiembre-02), junto
con mirtazapina (30 mg/d), por presentar sintomatología
depresiva (Beck: 24), hasta enero del siguiente año, y acudiendo diariamente a nuestro Servicio para la toma el trata-
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
337
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
miento. Durante estos 4 meses siguió sesiones psicoterapéuticas a cargo del psicólogo clínico del Servicio junto con asesoramiento sociolaboral por la Trabajadora Social y controles periódicos por el psiquiatra. Tras experimentar una significativa mejoría durante esas fechas, empieza a acudir al
Servicio irregularmente a lo largo del 2003 y 2004 (recordemos que en 2003 falleció su padrastro).
En diciembre de 2003 ingresa en el hospital debido a una
intoxicación etílica, y en abril de 2004 acude nuevamente a
nuestro Servicio en situación de recaída en el consumo de
alcohol y cocaína esnifada, procediéndose a una desintoxicación ambulatoria seguida de tratamiento con acamprosato,
sin éxito. En julio del 2004, y tras una denuncia de su
madrastra por malos tratos, sufre un ingreso psiquiátrico de
9 días, por orden judicial, en el marco de una intoxicación
mixta por alcohol y MDMA.
Entre agosto y octubre del 2004, y por voluntad propia, estuvo internada durante 2 meses y medio en Proyecto Hombre,
donde cursó alta tras una discusión mantenida con una interna. Posteriormente, del 3 al 15 de noviembre del mismo año,
ingresó nuevamente en el Servicio de Psiquiatría debido a
una intoxicación mixta por alcohol y cocaína junto con conductas autolíticas. Acude después a Alcohólicos Anónimos,
abandonando al poco tiempo el tratamiento, pues refiere que
un monitor la sometió a diversos «tocamientos».
Desde noviembre del 2004 hasta abril del 2005 se mantuvo
estable, hasta que de nuevo recae en el consumo de tóxicos
(sobre todo alcohol y al mes siguiente cocaína). En septiembre de 2005, y ya cumpliendo sobradamente criterios de
Dependencia del alcohol (F10.2; CIE 10ª) retoma contacto
con nosotros. Tras diversos ensayos terapéuticos infructuosos, inicia en marzo de 2006 tratamiento con interdictotes
(disulfiram), asociado a topiramato y duloxetina, por presentar episodios de discontrol conductual y atracones. Durante 2
años (hasta marzo de 2008) siguió una evolución irregular y
se ensayaron diversos tratamientos (neurolépticos, eutimizantes, antidepresivos…) con resultados parciales y transitorios.
Evolución actual: En marzo del presente año sufre una desintoxicación alcohólica ambulatoria en nuestro Servicio,
seguida de la toma diaria y supervisada de disulfiram + topi-
338
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
ramato. Desde entonces se mantiene abstinente de drogas.
No se sigue haciendo cargo de su hija (la cuida su madre) y
su único interés era dejar de consumir «para demostrarle al
juez que puedo cuidar a mi hija».
El 30 de abril del presente año acude, sin cita, a consultarse
con el psicólogo demandando atención urgente, y al no poder
éste recibirla por tener la agenda cubierta, desencadena una
crisis pseudoconvulsiva con astasia-abasia, temblor generalizado y movimientos rápidos y repetitivos en miembro inferior derecho, junto con «pinchazos» y palpitaciones en área
cardíaca. Al decírsele que será trasladada nuevamente al
Hospital se tranquiliza progresivamente y posteriormente
reconoce que esto ya le pasó en alguna ocasión tras discusiones con su madre, en las que le recordó que «era adoptada y
que mi padre era alcohólico». El cuadro se corresponde con
convulsiones disociativas (F44.5; CIE 10ª).
Durante todo este tiempo sigue tratamiento farmacológico
–con supervisión diaria– a base de disulfiram (1 comp/d) +
topiramato (200 mg/d).
El 25 de junio acude a consulta presentando desde hace 5
días un cuadro de tartamudeo importante y temblor. Dice que
hace tiempo firmó una «nómina», en la cual –al parecer– se
comprometía a la compra de un coche, y que ahora le reclaman judicialmente cumplir lo acordado. Añade que no
recuerda lo sucedido, si bien dice que había ingerido gran
cantidad de alcohol y que había consumido cocaína. Refiere
que no sabe dónde firmó, qué firmó ni si estaba sola o
acompañada. Se diagnostica de amnesia disociativa (F44.0;
CIE 10ª).
Exámenes complementarios: Se practica estudio de personalidad, mediante el Test de Carácter y Temperamento de
Cloninger (TCI-R), con las siguientes conclusiones:
Personalidad border-line. Evitación del riesgo (83%), dependencia de la recompensa (8%), búsqueda de novedades
(89%), persistencia (13%), autodirección (2%), cooperación
(14%), transcendencia (80%).
Situación actual y terapéutica: Cuando recibió –hace 5
días– notificación judicial para acudir a juicio previo reconocimiento por el médico forense, fue cuando presentó la sin-
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
339
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
tomatología anteriormente descrita (tartamudeo y temblor,
junto con amnesia del episodio). Estos síntomas se exacerbaron cuando su madre le recriminó su comportamiento (que
salía de casa y regresaba cuando quería) y «me gritó», así
como «que era adoptada y mi padre alcohólico».
Aparece en consulta sollozando y tartamudeando constantemente. Se aprecia un claro mecanismo de disociación. Se
diagnostica el cuadro actual de trastorno disociativo de la
motilidad (F44.4; CIE 10ª) y se cita al día siguiente para hipnoterapia, la cual se realiza mediante la técnica de contraste
de colores de B. Stokvis, previa administración de 2 cáps. de
placebo (de color y grandes).
Se regresa a la fase infantil de los 5-6 años donde
vivencia/rememora el trauma psíquico vivido en su infancia
(abuso sexual) y cometido por un amigo de la «señora que
me adoptó y que me llevaba siempre a casa de él». Dice
entonces que este personaje «me cogió desde atrás y empezó a tocarme». En el momento en que está haciendo el relato presenta temblor, respiración profunda y se muestra ansiosa tocándose/señalando con la mano la «región pudenda».
Dice que «ese señor» le daba siempre un caramelo y que ella
salía de su casa llorando, pero exculpa a la madre de lo sucedido pues dice que ésta ignoraba lo que estaba sucediendo.
Añade que los abusos sexuales fueron reiterados y que ella
no quería ir a casa de esa persona a donde la llevaban.
Sobre la situación traumática actual (inicio del tartamudeo)
refiere que estando a solas con su madre, ésta le recriminó
que «siempre salía por ahí», añadiendo que ella no sabe que
firmó ni había visto previamente a la persona que le mandó
firmar y que no fue advertida de las posibles futuras consecuencias de su acción.
Tras relatar las experiencias traumáticas vividas (las de la
infancia y la actual) y «recuperar la memoria» se invierte el
estado hipnótico «despertando» suavemente y refiriendo
relajación y bienestar, así como leve somnolencia «por las
pastillas» (placebo). Al despertar remite completamente el
tartamudeo, hablando perfectamente y no se aprecia temblor.
Al terminar, sale de la consulta asintomática, situación en la
que persiste a día de hoy, transcurridos 2 meses.
340
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
Justificación diagnóstica y diagnóstico diferencial: Desde
la perspectiva toxicológica satisface criterios CIE 10ª de
Dependencia del alcohol (F10.2) y Consumo perjudicial de
cocaína (F14.1).
Presenta un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales y notable impulsividad en diversos contextos
(uso de drogas, relaciones sexuales, atracones), esfuerzos
para evitar un abandono real o imaginado (junto con antecedentes infantiles de abandono real –se crió en una institución–), patrón de idealización-desvaloración de sus amistades, inestabilidad afectiva, tentativas autolíticas, sentimiento
crónico de vacío emocional, sentimientos de culpa y síntomas disociativos, que justifican el diagnóstico de Trastorno
de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite
(F60.31; CIE 10ª). Como es bien sabido, este diagnóstico se
asocia a trastornos del estado de ánimo (la paciente presentó
en momentos síntomas depresivos) y trastornos relacionados
con sustancias (como también aquí sucede). De modo similar, y como también aquí sucede, los datos que se van recopilando orientan a una mayor prevalencia de los síntomas
disociativos en los pacientes con trastornos del eje II
(D.S.M.) como el trastorno límite de la personalidad cuando
existen antecedentes de abusos infantiles (Chu y Dill, 1990;
Herman y col. 1989), pareciendo todo indicar que el trauma
físico provoca respuestas disociativas.
El diagnóstico diferencial con el trastorno histriónico de la
personalidad, reside en que en éste no existe autodestructividad, sentimiento crónico de vacio emocional ni rupturas
airadas de las relaciones interpersonales; en el trastorno antisocial, por su parte, los pacientes tratan de lograr su propio
beneficio personal o una gratificación material y no el interés de quienes de ellos se ocupan.
La presencia de temblor, astasia-abasia y convulsiones orientan al diagnóstico de trastorno de conversión, que la CIE
considera un tipo de trastorno disociativo.
Tradicionalmente el término conversión deriva de la hipótesis de que el síntoma somático representa una resolución
simbólica de un conflicto psicológico inconsciente que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto alejado de la conciencia (ganancia primaria), pero pudiendo también la persona obtener del síntoma de conversión una
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
341
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
ganancia secundaria (beneficio externo o exoneración de
obligaciones). Está descrito en este trastorno que la presencia de temblor y convulsiones –como en nuestro caso– (a
diferencia de la ceguera, afonía o parálisis) implica un mal
pronóstico. El trastorno es de 2 a 10 veces más común en
mujeres que en varones y, -tal como aquí también sucedesuele ser de inicio súbito y los síntomas de corta duración.
Finalmente el diagnóstico de amnesia disociativa (F44.0;
CIE 10ª), se justifica por la imposibilidad de de la paciente
para recordar información personal relevante sin que ello sea
debido a enfermedad médica ni al consumo de tóxicos (que
lleva años haciéndolo). Esta patología, como ocurre en nuestro caso, es más frecuente durante la 3ª- 4ª décadas de la vida
(Abeles y Schilder, 1935; Coons y Milstein, 1986) y frecuentemente sólo afecta a un episodio, siendo común su comorbilidad con el trastorno de conversión, la bulimia, el consumo de alcohol y la depresión, y –con menor frecuencia– con
los trastornos histriónico, dependiente y límite de la personalidad (Coons y Milstein, 1986).
Algunos pacientes sufren episodios de amnesia selectiva,
normalmente causados por acontecimientos traumáticos
específicos (como sería el caso), que pueden estar entrelazados con períodos de memoria intacta.
Destacar finalmente que los pacientes con trastornos disociativos son fácilmente hipnotizables, como en el caso presente. Ya S. Freud había señalado la efectividad sintomática del
método catártico, aun cuando no actuando sobre las condiciones causales de la histeria y por tanto no pudiendo evitar
que surjan nuevos síntomas en sustitución de los suprimidos
(La histeria. S. Freud).
Debido a la presencia de amnesia disociativa, convulsiones
disociativas y trastorno disociativo de la motilidad, establecemos el diagnóstico de trastorno disociativo (de conversión) mixto.
Diagnóstico formal:
Dependencia del alcohol en la actualidad en abstinencia
en tratamiento con sustancias aversivas (F10.22; CIE
10ª).
342
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
Consumo perjudicial de cocaína (F14.1; CIE 10ª).
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
de tipo límite (F60.31; CIE 10ª).
Trastornos disociativo (de conversión) mixto (F44.7; CIE
10ª).
Talasemia minor.
Infección por VHB (fase inmune).
Comentarios
Reseñar que la información disociada, a diferencia de la
reprimida, suele referirse a un episodio de tiempo concreto y
delimitado, no a una experiencia dispersa a lo largo del tiempo, y además esa información se almacena en la memoria de
modo discreto y no transformada a diferencia de lo que ocurre con el material reprimido que está deformado y fragmentado manteniendo su significado oculto. Por lo anterior, al
material disociado podemos acceder de modo directo
(empleando, p.ej., como hemos hecho el método hipnótico),
mientras que para acceder al material reprimido se requieren
técnicas psicoterapéuticas y psicoanálisis, así como su posterior interpretación. Finalmente, y tal como en nuestro caso
también sucede, señalar que la disociación suele desencadenarse como defensa después de algún episodio traumático
físico, mientras que la represión responde a miedos y deseos
ocultos, o a otros conflictos dinámicos. De hecho está descrito que los niños expuestos a traumas múltiples utilizan con
más frecuencia mecanismos de defensa disociativos entre los
que destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia.
Múltiples estudios (Coons y Milstein, 1986; Kluft, 1984 a
1985; Spiegel D, 1984) sugieren una conexión entre una historia de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia,
como le sucedió a nuestra paciente, y el desarrollo de síntomas disociativos.
En la disociación (que para el psicoanálisis no es una estructura sino un síntoma) se mantiene intacto el sentido de la realidad, mientras que la sensación que se tiene de ella es lo que
está alterado. En el fondo del problema, según S. Freud, lo
que yace es un conflicto entre la pulsión (Ello) y la defensa
(Yo), y es a través de ese mecanismo como la paciente logra
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
343
Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad en
drogodependencias
evitar la angustia, si bien el síntoma tiene como correlato el
retorno de lo reprimido.
Según el modelo de procesamiento de la información distribuido de forma paralela, es teóricamente probable que se
produzcan errores en la integración de los contenidos mentales. Cuando una red –siguiendo este modelo– tiene dificultades para integrar el procesamiento de la información de
entrada (como, p.ej, cuando el estímulo de entrada es traumático) es más difícil que se consiga un resultado unificado
y equilibrado. Estas redes neuronales tienden a caer en una
situación disociada según la cual van en una u otra dirección,
pero no pueden conseguir una solución equilibrada óptima, y
por lo tanto son incapaces de procesar de un modo relajado
toda la información que reciben.
En nuestro caso la paciente muestra imposibilidad para
recordar sus experiencias personales (amnesia explícita o
episódica) en tanto persiste intacta su capacidad para la ejecución de operaciones rutinarias (memoria implícita o
semántica), como es propio de los trastornos disociativos.
Cabe aquí señalar que estos 2 tipos de memoria es probable
que tengan distintas localizaciones anatómicas (circuito de
Papez la primera y ganglios basales y corteza cerebral la
segunda).
Bibliografía
1. CIE 10. «Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico».
Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades.
2. Lacruz F. «Etiología de los trastornos disociativos». Siso
Saúde 2003; 38: 27-36.
3. González AI. «Trastornos disociativos. Otras
aportaciones sobre el mismo tema». Siso Saúde 2003; 39:
23-29.
4. Spiegel D. «Trastornos disociativos». Hales RE,
Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría -2ª
edición- Ancora S.A.; 669-689.
344
Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Informes y cartas al director
¿Cómo se deciden las ayudas de
investigación?
Autora
Marisol Filgueira Bouza
http://fidp.net/node/1070
http://www.aepsicodrama.org/
http://golem.biocultural.net
http://rosarey.biocultural.net
http://gceis.net
http://escat.org
El Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud
Carlos III nos ha denegado una de tantas solicitudes de
ayuda para investigación. Aceptando que el equipo investigador no alcance los criterios curriculares y metodológicos
de la convocatoria, entiendo que no se pueden obviar las
implicaciones de estas otras causas de denegación:
- La Psicoterapia no es área de interés prioritaria.
- El equipo está compuesto por Psicólogos.
- El Psicodrama no es un abordaje con eficacia suficientemente contrastada.
Difundo este documento a título personal. Los demás miembros del equipo no tienen responsabilidad sobre mis afirmaciones. Las apoyan quienes lo suscriben con su firma al
final.
Gracias Héctor, Rafael, Mª Elena y Adriano por las valiosas
ideas que obtuve de nuestros intercambios.
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
345
Así son las cosas…
Autor
Juan Rodríguez Marticorena
A quien pueda interesar:
Formo parte de un grupo de investigación que intenta
desarrollar un proyecto comparando algunas formas de psicoterapia. Por eso, la coordinadora del proyecto solicitó, en
la debida forma y plazo, una financiación al FIS (Fondo de
Investigación Sanitaria). Recientemente hemos recibido una
cordial denegación de ayuda.
Particularmente, no puedo evitar expresar mi agradecimiento y reconocer públicamente los desvelos de los audaces responsables de la valoración de nuestro proyecto, que, en su
modestia, prefieren permanecer en el anonimato para evitar,
sin duda, los agasajos que tan justamente merecen. Y es que,
pudiendo simplemente denegar nuestra solicitud con seca
sobriedad, nos hacen la deferencia de explicarnos qué es lo
que hemos hecho mal y nos señala el puesto que debemos
ocupar y del que nunca debimos habernos movido.
El nivel de comprensión del proyecto que presentamos y la
profundidad de los conocimientos de la metodología de análisis cualitativo ha permitido al equipo evaluador desarrollar
mentalmente la investigación y extraer sus exiguos resultados sin necesidad de que un equipo investigador de bajo
nivel pierda su miserable tiempo, con el consiguiente ahorro
presupuestario.
Por otra parte el buen estilo y entrecortado gracejo con que
un órgano de la administración se dirige a los administrados
es siempre tan conmovedor como entrañable.
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
347
Así son las cosas...
Reprochando nuestra osadía al atrevernos a solicitar financiación se remarca, por ejemplo, que nuestro «equipo compuesto por psicólogos» es además inculto, porque ignora la
«terapia interpersonal». Una fina intuición, porque tuve que
buscar en Google «psicología interpersonal» para que me
remitiese directamente al muy respetable Rincón del vago.
La consideración del psicodrama, en su lugar, es una evidente muestra de nuestra ignorancia, junto con la de la
«Xarxa de Salut Mental i Adiccions de la Generalitat de
Catalunya», que la ha aprobado como «psicoterapia basada
en la evidencia científica», la muy periférica.
Pero la más entrañable de las lecciones es la prodigalidad
diagnóstica: ahora ya sabemos que contra el vicio de pedir,
está la virtud de no dar, elegantemente sazonada con la gracia del faltar.
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Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Mª Rosa Álvarez Prada
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
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Carta de Mª Rosa Álvarez Prada
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Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Mª Rosa Álvarez Prada
En Santiago a 9 de octubre de 2008
Sr. Dn. José Jerónimo Navas Palacios
Director del Instituto de Salud Carlos III
Estimado Sr.:
En fecha reciente hemos conocido la resolución recaída
sobre el proyecto PI080415 Psicoterapias: análisis de procesos y resultados, presentado en la convocatoria 2008 de
proyectos de investigación en salud del Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de
Ciencia e Innovación (Resolución Mº Sanidad y Consumo,
BOE 65, 15 marzo 2008, p. 15809).
Después de la lectura de los motivos para la denegación de
apoyo a la citada investigación nos sentimos en el derecho
y obligación de valorar dos de los mismos, desde la consideración de que los demás que se citan forman parte de
aquello que, aunque opinable, es potestad legítima del evaluador ponderar y decidir en uso de las facultades que le han
sido delegadas.
El primero es que se alude como demérito a la condición
profesional de psicólogos de los/as integrantes del equipo
investigador. Tenemos que decir al respecto de ese señalamiento que la formación superior de los psicólogos (con
peso relevante en su currículum de contenidos orientados a
la capacitación en metodología de investigación) y la condición de los integrantes del equipo de especialistas en Psicología Clínica (especialidad sanitaria regulada en la Ley de
Ordenación de las Profesiones Sanitarias), son cualidades
suficientes para que cualquier evaluador de proyectos de
investigación en el ámbito sanitario ni considere como
potencial motivo de objeción este hecho, y más aún si juzga
proyectos propios del ámbito de conocimiento y ejercicio de
la Psicología (como es el caso de las psicoterapias).
El segundo es que se realiza una desvalorización, sólo calificable de sectaria, de una orientación teórico-técnica reco-
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Maris
351
Carta de Mª Rosa Álvarez Prada
nocida en la Psicología, con larga andadura eficaz en la
práctica asistencial sanitaria y con aportaciones específicas
al saber que hoy comparten la Medicina (y más en particular dentro de ella la Psiquiatría), la Educación, las Ciencias
Sociales,… y la Psicología. Es el Psicodrama. Su desconsideración sólo puede revelar ignorancia del evaluador, que
tiene su más patente expresión en el tono de la comunicación de su evaluación: apresurado, confuso, en ocasiones
despectivo… alejado de la mesura y equilibrio exigible a
quienes con sus valoraciones no sólo dirigen el uso de fondos públicos, sino que estimulan o desaniman a equipos de
profesionales que esforzadamente intentan incrementar el
conocimiento sobre la utilidad de las intervenciones sanitarias. Ese tono, tan inadecuado para la cuestión que se resuelve como impropio de la función que desempeña quien lo
expresa, es especialmente inaceptable si consideramos que
el ámbito científico de investigación de las psicoterapias es
especialmente pobre, a pesar de que se reconozca su importancia principal como investigación útil a la intervención en
salud mental.
Es importante que Vd. conozca estos hechos, para su prevención futura y para evitar que actitudes tan alejadas de la
valoración científica determinen las decisiones de los equipos evaluadores.
Gracias por su atención.
Reciba un cordial saludo
Mª Rosa Álvarez Prada
Decana do Colexio Oficial de Psicólogos de Galicia
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Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Autora
Marisol Filgueira Bouza
Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Psicodramatista y
Terapeuta Familiar. Complexo Hospitalario Universitario
de A Coruña.
Como Coordinadora e Investigadora Principal del proyecto
PI080415, Psicoterapias: análisis de procesos y resultados,
presentado a la Convocatoria 2008 de Proyectos de Investigación en Salud del Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación
(Resolución Mº Sanidad y Consumo, BOE 65, 15 marzo
2008, p. 15809).
http://www.isciii.es/htdocs/aes/pi/pis.htm, el cual se ajusta a
las siguientes líneas:
Línea 2
Investigación traslacional sobre la salud humana. Se centra
en el conocimiento de los mecanismos implicados en las
enfermedades y en su transferencia a las aplicaciones clínicas. En este apartado se establecen prioridades en torno a
problemas de salud y tratamiento de aquellos grupos de entidades cuyo interés social y sanitario es más relevante,
teniendo en cuenta los estudios de carga de enfermedad y de
equidad personal.
Sublíneas:
Cerebro, enfermedades neurológicas y mentales.
Desarrollo humano y envejecimiento.
Enfermedades infecciosas.
Cáncer.
Enfermedades cardiovasculares.
Diabetes y obesidad.
Enfermedades raras.
Enfermedades respiratorias.
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
353
Carta de Marisol Filgueira Bouza
Enfermedades del aparato locomotor y tejido conectivo.
Enfermedades crónicas e inflamatorias.
Línea 3
Fomento de la investigación en salud pública, salud ambiental y salud laboral y dependencia y servicios de salud, para
la mejor calidad de vida funcional de la población española.
Se focaliza en nuevos métodos de investigación y generación de las bases científicas necesarias para sustentar las
políticas y la toma de decisiones en el SNS. Todo ello sobre
la base de estrategias basadas en la evidencia científica más
efectivas y eficientes de promoción de la salud, prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, y rehabilitación.
Sublíneas:
Transferencia de los resultados de la investigación clínica a la práctica clínica.
Calidad, eficiencia, sostenibilidad y solidaridad del sistema nacional de salud.
Salud pública.
Salud laboral.
Salud ambiental.
Dependencia (asociada o no a estilos de vida o discapacidad psíquica y/o física).
Aprecio la importancia del momento para una reflexión
sobre las causas y formas de la denegación de la ayuda, más
allá de los hechos inmediatos, en el nivel manifiesto y, por
tanto, también en el nivel de los contenidos subyacentes, a
mi entender tanto o más clarificadores de las motivaciones y
fundamentos de dicha decisión.
Primero transcribo literalmente, con sus eficaces e inesperadas erratas, el Dictamen escrito:
«Causas de denegación: Proyecto de escasa relevancia científica sin componente traslacional. No es un área de interés
dentro de las prioritarias de esta convocatoria. Grupo con
mínima experiencia y producción científica en el tema propuesto. Equipo compuesto por psicólogos. Nula producción
científica en publicaciones de impacto y participación en
proyecto públicos competitivos previos. Dedicación única al
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Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Marisol Filgueira Bouza
proyecto del IP y de todos los coinvestigadores. Objetivos
propuestos no adecuados para la metodología presentada
(estudio de entre 1 y 5 primeros casos de entre 3 y 15 psicólogos). No queda clara la relevancia en cuanto a su impacto
clínico, asistencial, desarrollo tecnológico o de impacto
bibliométrico. No se justifica personal adscrito al proyecto.
La evaluación de la aplicación de intervenciones psicoterapicas en la clínica es hoy una necesidad, dada la variabilidad
de su aplicación en escenarios reales y en el caso de intervenciones complejas y de larga duración el riesgo de desviaciones es aun mayor. Pero el diseño del estudio así como
la metodología y el procedimiento a seguir no permite más
allá de valorar una serie de psicoterapias sin especificar si su
eficacia ha sido empíricamente validada y en qué tipo de
trastornos esa intervencion es eficaz, por lo que no va a permitir más allá de unos resultados descriptivos y locales. Por
ejemplo no se incluye la terapia interpersonal y en cambio sí
el psicodrama cuando este abordaje no suele estar hoy en dia
implantado en casi ningun servicio y evidentemente no existe constancia de su eficacia. Por otro lado el hecho de incluir
la practica pública y la privada como una misma muestra sin
que exista una jusfificación para ello puede asi mismo afectar la interpretación de los resultados».
Situación
Una parte preliminar del proyecto utiliza un diseño cualitativo cuya utilidad está siendo demostrada en estudios recientes de señalada relevancia en nuestro campo, como los
desarrollados por el Grupo Compostela de Estudios sobre
Imaginarios Sociales (http://www.usc.es/cpoliticas/course
view.php?id=2), aplicado anteriormente en otro proyecto
que sí fue financiado por la Xunta de Galicia
(PGIDIT02SAN91619). (No hemos presentado, en este
punto, estrategias de investigación desconocidas. Los métodos cualitativos de la investigación científica están presentes
en todo el mundo. Científico no es sinónimo de empírico o
experimental, o de cuantificación de datos, en todos los
casos. El universo de la investigación se amplía permanentemente en sus métodos y contenidos, a pesar de las acciones que intentan reducirlo o manipularlo). El resto del estudio se realiza con un diseño cuasi-experimental, mediante
un protocolo de medidas y recogida de datos sobre los casos
clínicos y las intervenciones psicoterapéuticas que se aplica
en todas las sesiones de tratamiento. Los datos se procesan
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
355
Carta de Marisol Filgueira Bouza
con los correspondientes estadísticos para la comprobación
de las hipótesis. La investigación es naturalista, en el sentido de que recogemos la información tal como acontece en su
contexto natural, procurando no alterar las condiciones o
contenidos del mismo en favor del control experimental. De
esta manera evitamos la principal objeción al método experimental y fundamentamos la presencia de otros diseños
(cualitativo y cuasi-experimental) en el conjunto de estrategias que hemos adoptado responsablemente. No proponemos un estudio de eficacia comparada sino un análisis profundo y descripción de los procesos psicoterapéuticos y sus
resultados, atendiendo a factores comunes y específicos de
cuatro orientaciones: Psicoanálisis, Psicodrama, Terapia
Cognitivo-Conductual y Terapia Sistémica. Esto constituye
un intento serio de concretar la transdisciplinariedad, tan
teorizada como escasamente practicada entre los profesionales de la Salud Mental (Federico Menéndez Osorio, «Rev
AEN» 65 1998: Interdisciplinariedad y Multidisciplinariedad en Salud Mental: http://www.pulso.com/aen/presentacion_65.htm). Consideramos variables de estilo y adscripción teórica del Psicoterapeuta, y variables de intervención
implícitas en el proceso terapéutico, con las correspondientes herramientas de Control y Evaluación ajustadas al objeto de estudio y a los objetivos definidos. Queremos identificar lo que tienen en común y en qué difieren los distintos
enfoques y, de producirse diferentes resultados, si éstos
están ligados a los factores específicos de las Psicoterapias
bajo estudio o a otros aspectos. También nos interesa averiguar, hacia el interior de cada corriente, si la praxis de los
Psicoterapeutas es coherente y armoniza con los supuestos o
teorías que expresan, de distintas formas, sobre su profesión.
Pensamos que, además, vamos a tener la oportunidad de
probar, con esta experiencia, si el diseño y el plan experimental que utilizamos permiten conseguir estos objetivos.
El Protocolo de Control de Resultados nos proporciona índices de la calidad de la asistencia y la satisfacción de los
usuarios. Todo esto está explicado en el proyecto, tal vez no
con la suficiente claridad y extensión. En tal sentido, los
ordenamientos jurídicos y administrativos contemplan que
los jurados pueden solicitar las aclaraciones o ampliaciones
que consideren convenientes, previas a cualquier decisión
de importancia, cuando su fin es una decisión equitativa,
justa y reflexiva.
356
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Marisol Filgueira Bouza
Marco
Un amplio sector de teóricos y clínicos observa que, en el
campo de la Salud Mental, se hace efectiva la preponderancia de un cientificismo reduccionista, el cual cuenta con aliados y poderosas ramificaciones en los territorios del poder,
de la economía y del mundo académico (Federico Menéndez
Osorio, RevAEN95 2005: Veinte años de la Reforma Psiquiátrica. Panorama del estado de la Psiquiatría en España
de los años 1970 a los 2000: de un pensamiento único a
otro. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n95/v25n3a05.pdf
http://www.aen.es/web/docs/RevAEN95.pdf). Parece que se
nos quiere convencer de que sólo es válido y eficaz lo que se
somete a la moda de las Guías de Procedimientos basadas
en la evidencia (pruebas, evidencia es una mala traducción
del término inglés evidence) y, en el horizonte de la gestión
sanitaria y de la investigación, los Psicólogos generalmente
no somos bien recibidos por personas y teorías coincidentes
en el señalado cientificismo (Alberto Rodríguez Morejón,
2004: La investigación de resultados y el futuro de la Psicoterapia: alternativas a los tratamientos empíricamente validados. Papeles del Colegio, 87, 45-55).
Entorno
Investigación de alto nivel de competitividad (en concurrencia competitiva) en el espacio europeo (para ayudas
públicas) y mercado de la industria farmacéutica (para estudios privados). Sugiero la lectura de este enlace para propuestas sobre las relaciones con dicha industria:
http://fidp.net/node/1043.
Factores añadidos o complicaciones
En Psicología, el enfoque cognitivo-conductual domina el
mundo académico y el panorama de la investigación científica en Psicoterapia, con tendencia a desconsiderar o desplazar la difusión y el estudio de otros enfoques. (Por ej.,
recientemente fue rechazado un proyecto de Máster en Psicoterapias en la Universidad de La Coruña, cuyo programa
incluía los cuatro enfoques de este estudio; en la Universidad de Santiago de Compostela peligra la asignatura de
Terapia Sistémica...). Las «otras Psicoterapias» llevan un
tiempo considerable realizando esfuerzos por hacerse su
propio y merecido lugar y han obtenido un prestigio recono-
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
357
Carta de Marisol Filgueira Bouza
cido con métodos ajustados a sus desarrollos teóricos y clínicos. Lo están consiguiendo ante organismos nacionales y
autonómicos que regulan el ejercicio profesional (por ej.,
Documento Base de FEAP sobre Psicoterapia en el Sistema
Nacional de la Salud http://www.feap.es/home.htm, solicitado por el Mº de Sanidad, en cuya elaboración ha colaborado
la coordinadora de este estudio; Cartera de Servicios Sanitarios de la Generalitat de Catalunya http://fidp.net/node/792
http://www.gencat.cat/temes/cat/salut.htm), así como en
organismos y centros de estudio internacionales.
Las argumentaciones de la denegación de nuestro
proyecto, aparentemente,
Ignoran, olvidan o desconsideran: otras formas de investigar valorables y sólidas (la investigación cualitativa...); los
progresos generalizados y aceptados de las distintas Psicoterapias; el significado e implicaciones de que psicoterapeutas
de diferentes orientaciones teóricas y sectores, superando el
individualismo y la sectarización, se decidan a estudiar juntos su trabajo para sacar conclusiones y diseñar estrategias
comprensivas de la complejidad del campo donde se está
actuando; la trayectoria profesional, experiencia y producción científica (sin impacto bibliométrico con arreglo a
catálogos oficiales) de nuestro equipo en el campo de la Psicoterapia... entre otras cosas.
Desprecian o descartan apresuradamente a los miembros
del equipo investigador por ser Psicólogos (esotérica profesión), que se dedican a la Psicoterapia (no es área de interés prioritario), con ejercicio en la Comunidad Autónoma
de Galicia, variables que arrojarán datos considerados no
extrapolables a otros ámbitos, lo que no se fundamenta en
lugar alguno. No se reflexiona acerca de la transcendencia
del tema y su importancia social.
Desvirtúan: aspectos metodológicos como el tamaño de la
muestra, la cual es mayor de lo que se señala; el tipo de vinculación, dedicación y la justificación de la adscripción de
los investigadores al proyecto, malinterpretada por contradicciones en los requerimientos que nos hicieron subsanar
de diferentes formas; el sentido genuino del trabajo en colaboración entre distintos sectores y enfoques, que nos constituiría en un lugar destacado de creatividad; y algunas cosas
más...
358
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Marisol Filgueira Bouza
Valoran (sin manifestarlo directamente, pero se infiere): los
ensayos clínicos con la utilización de fármacos realizados
por médicos comprometidos, simultáneamente, con varios
proyectos susceptibles de figurar en publicaciones de
«impacto bibliométrico». ¿Cómo hago esta inferencia?
Visto lo que rechazan, evitan o no reconocen, intuyo lo que
valoran. En síntesis: no quieren Psicólogos, sino a ciertos
médicos; no les interesa la Psicoterapia, tal vez ni siquiera
los pacientes o los sujetos, sino los beneficios derivados de
la comercialización de fármacos; nosotros estamos vinculados a un sólo proyecto, no desconozco que ciertos médicos
suelen comprometerse con varios proyectos públicos y/o
privados cobrando honorarios por la tarea de investigar, de
lo contrario no investigan; y no tenemos producción científica «de impacto», nuestras fuentes son modestas para sus
criterios, lo cual desmerece nuestra propuesta comprehensiva. ¿No conocen, acaso, los concursos hospitalarios para
nombrar el mejor residente del año? Este es, particularmente, el que mayor número de publicaciones haya realizado en
«revistas de alto impacto bibliométrico», las cuales están
claramente catalogadas como tal en la Biblioteca correspondiente. Parece que el caso es publicar gran número de artículos, sin inspeccionar su profundidad y calidad, por eso no
es difícil comprobar que van firmados por una larga lista de
nombres (¿significa eso un trabajo en equipo?), curiosamente contienen la misma estructura de procedimiento y similar
línea de investigación. Diría que numerosos artículos se
ocupan de temas no suficientemente relevantes para los problemas contemporáneos, al menos en Salud Mental. ¿Resistirían un detenido y exhaustivo análisis de contenidos, de
metodologías, de utilidad o eficacia clínica de los resultados,
de argumentación teórica y epistemológica, hasta que surjan
conclusiones serias? Cuando nos hemos documentado sobre
lo que significa investigación traslacional, hemos descubierto con sorpresa que debe ser apta solo para ciertos médicos, pues se están acreditando centros con presupuestos elevados. La Tipo 1 se ocupa de los conocimientos biomédicos
básicos (biología molecular, genética) aplicados a la investigación clínica (ensayos clínicos con fármacos), mientras que
la Tipo 2 persigue la transferencia de los nuevos conocimientos, mecanismos y técnicas para mejorar la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, por lo tanto
la salud de los ciudadanos. Según el discurso, se persigue la
mejora de la calidad asistencial: «su objetivo principal es
llevar a la asistencia médica lo más rápidamente posible
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
359
Carta de Marisol Filgueira Bouza
todos los avances conseguidos gracias a la investigación
básica y clínica». «En el momento presente la investigación
tipo T-1 está mejor financiada en todos los países desarrollados dado que los descubrimientos científicos y el desarrollo de nuevas tecnologías son realmente muy fascinantes
para el público en general y para los medios de comunicación y mucho más lucrativos para la industria» (Joan Rodés,
http://www. elmundo.es/elmundosalud/2008/07/31/investigacion/1217490389.html). Este hallazgo nos descartaría de
la Línea 2 pero no de la Línea 3 de la convocatoria. Por otro
lado, los Psicólogos no somos siempre excluidos de los grupos VIP de investigación. Me consta personalmente, dado
que, hace un tiempo, supe por una llamada furtiva del laboratorio Pfizer que yo figuraba en uno de sus estudios como
miembro del equipo investigador y persona referente en
ausencia del investigador principal, un Psiquiatra. Me pregunté los motivos de no tener noticia alguna sobre una situación que me implicaba. Cuando pedí aclaraciones, me dieron una respuesta elusiva, en el sentido de que dicho estudio
no había llegado a realizarse. Esto no explica por qué se me
había incluido en el equipo sin consultarme, ni quién firmaría mi aceptación en los impresos de solicitud. También
sugiere que en ese estudio tenían que incluir Psicólogos, por
requerimientos de la convocatoria o para administrar cuestionarios y escalas, pero a éstos tal vez no se les iba a retribuir. Entiendo que ya encontrarían la forma de vender la
colaboración, con los debidos agradecimientos o el honor de
firmar en una publicación de impacto. Todo un detalle
teniendo en cuenta las veces que había colaborado desinteresadamente en otros estudios del Servicio mediante traducciones de impresos y textos sin aparecer siquiera en la lista
de agradecimientos. En otro sentido, debo valorar debidamente la contribución de algunos laboratorios a eventos
sobre temas clínicos y Psicoterapias, según los casos o intrigas, con la colaboración explícita o el permiso consentido
«puertas adentro» de ciertos Psiquiatras, demostrando aquéllos interés en algo más que en los planteamientos biologicistas de la depresión y la ansiedad.
Todo esto antes de analizar los prejuicios o supuestos que se
pueden apreciar en los evaluadores en relación a los profesionales implicados en el estudio y sus métodos, su parcializada actualización de conocimientos sobre las Psicoterapias
y la forma desconsiderada de formular los argumentos.
360
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Marisol Filgueira Bouza
Es claro que nuestro proyecto y nuestro equipo no alcanzan
–ni pretenden en este momento- el nivel medio de los proyectos y equipos que compiten en el panorama actual europeo de investigación (por ello la cuantía de la subvención
solicitada tampoco es comparable, tal vez precisamente por
solicitar con prudencia nuestra propuesta no ha sido considerada «competitiva»). Ya hemos recibido denegaciones en
otras convocatorias señalando este déficit y no estamos sorprendidos ni especialmente decepcionados por no poder
contar con la financiación. En este punto, quiero hacer un
merecido reconocimiento al trabajo del personal de la Fundación del Hospital Universitario de A Coruña, que nos
ayudó en las tramitaciones burocráticas de las solicitudes de
ayudas con una eficacia y perseverancia sorprendentes. Mi
objeción crítica, como es evidente, va en otra dirección.
Hemos perfeccionado la documentación, la metodología y la
definición de los objetivos hasta donde nos fue posible para
satisfacer los requerimientos de los comités éticos y de
valoración. Estemos o no interesados en competir a estos
niveles o quedarnos en nuestros reductos, debo decir que
algunas argumentaciones de la actual denegación y su formulación son insultantes. Particularmente la frase Equipo
compuesto por psicólogos resulta inadmisible como argumento para la denegación. La convocatoria no excluye a los
Psicólogos entre los Solicitantes y Beneficiarios de las ayudas ni prescribe que los equipos tengan que ser multidisciplinares. El otro argumento que nos parece insustancial y
tendencioso es el que se refiere al rechazo del Psicodrama y
la defensa de la Terapia Interpersonal. El Psicodrama es
también un tratamiento de las enfermedades y tampoco está
excluido de las bases de la convocatoria, cuenta con sólidas
bases filosóficas y clínicas, y con investigaciones empíricas
de calidad que lo respaldan y, si no fuera este el caso, no
sería una razón para excluirlo sino al contrario: eso justificaría y brindaría mas razones para que se financie su investigación, a fin de dar la oportunidad de probar si dicho enfoque resulta eficaz o no. Es un método con una larga y elaborada trayectoria, que se sitúa históricamente en los orígenes de la Psicoterapia de Grupo, con aportaciones transcendentes en este campo, cada vez más extendido en el ámbito
clínico, social, artístico, laboral, incluso académico… a
escala nacional e internacional. Se dice en el dictamen que
«evidentemente no existe constancia de su eficacia». Evidentemente, los evaluadores no tienen constancia de la literatura que aporta la información que avala su eficacia, la
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
361
Carta de Marisol Filgueira Bouza
cual sirvió para que recientemente la «Xarxa de Salut Mental i Adiccions de la Generalitat de Catalunya» lo haya aprobado como «Psicoterapia basada en la evidencia científica»
http://fidp.net/node/792. De hecho, los cuatro enfoques de
nuestro estudio están aprobados para ser incluidos en la Red
Pública del Servei Catalá de Salut al «haber sido reconocida su evidencia científica» http://www.gencat.cat/
temes/cat/salut.htm.
«Quiero considerar esto, que el Psicodrama sea considerado,
en primer lugar, una psicoterapia con evidencia científica, y
en segundo lugar, que sea aprobado para aplicarse en la Red
pública de la Comunidad Autónoma de Catalunya, un éxito
colectivo de toda la comunidad psicodramática, especialmente iberoamericana, que me han impulsado, acompañado, confiado en mí, enseñado, compartido, enviado documentos (y muchos: de Brasil, Argentina, Chile, México,
Ecuador), que todavía deben recordar cuando se los pedí y
otros no latinoamericanos (Australia, Austria, Suiza, Alemania, USA, Francia), de España tengo que agradecerle a Jorge
Burmister, José Antonio Espina, Marisol Filgueira, Rosa
Rey y creo que... no me olvido de nadie más, si es así que se
me queje y me perdone...». Ernesto Fonseca Fàbregas.
Dos miembros de nuestro equipo investigador han colaborado en los estudios que lo permitieron y en su recopilación
(Rosa Rey y Marisol Filgueira). Por lo que se ve, estos
hechos todavía no han tenido suficiente impacto.
Pero ya sabemos que para encontrar trabajo hay que tener
experiencia y para conseguir un préstamo hay que tener
dinero.
Entendemos que no merece la pena realizar las alegaciones
formales ante el organismo que nos ha denegado la ayuda
(de todos modos no nos la van a conceder), pero sí considero oportuno difundir este incidente en un ámbito más amplio
porque afecta al colectivo profesional y a otros sectores.
¿Qué valoración se hace de las permanentes aportaciones de
nuestras disciplinas en el mundo social actual donde tanto
nos preocupan, por ejemplo, los movimientos migratorios,
la multiculturalidad y la convivencia plural?. El orden establecido intenta imponer un discurso de pensamiento único
(single system of values) asociado a un método que se proclama infalible. El rigor y la validación de resultados no son
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Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Carta de Marisol Filgueira Bouza
exclusivos del método científico experimental, se sabe que
el campo epistemológico y metodológico es un espacio de
controversias generalizadas en el mundo, donde la verdad
única, si existiere, aparece como muy lejana. Nosotros concebimos seguir mejorando nuestra acción en busca de los
métodos más apropiados para la investigación sobre Psicoterapias.
Puede resultar interesante abrir un inciso para sugerir una
breve documentación sobre Etnometodología, método que
«pretende describir el mundo social tal y como se está continuamente construyendo, emergiendo como realidad objetiva, ordenada, inteligible y familiar» (Fernando Rodríguez
Bornaetxea, http://www.ucm.es/info/eurotheo/diccionario/
E/etnometodologia.htm).Y también algunas referencias
sobre Epistemología y Metodología, como: Dora Fried
Schnitman, Nuevos Paradigmas-Cultura y Subjetividad»
(Paidós, Buenos Aires 1998);
S.J. Taylor y R. Bogdan, Introducción a los Métodos Cualitativos de Investigación (Paidós, Barcelona 1987); Pierre
Bourdieu, Jean- Claude Chamboredon y Jean-Claude Passeron, El oficio de sociólogo-presupuestos epistemológicos
(Siglo XXI, Madrid 2001).
Existen tratamientos alternativos y complementarios a los
fármacos que demuestran excelentes resultados, aisladamente y combinados, lamentablemente considerados ardua
competencia, que requieren métodos de investigación ajustados a su realidad, a veces diferentes del método experimental, cuya validación dependa tal vez de procedimientos
más complejos, posiblemente más costosos, seguramente
peligrosos para el modelo médico-biológico y su alianza
estratégica con la industria farmacéutica.
Tal vez no esté de más mentar en estos momentos la Nueva
Medicina Germánica de R.G. Hamer (http://www.german
newmedicine.ca/), que también supondría una amenaza a las
concepciones clásicas sobre la enfermedad. El Dr. Hamer
plantea que cada enfermedad se origina en una experiencia
traumática inesperada y que tal choque repentino afecta a la
psique y, al mismo tiempo, a la parte del cerebro que corresponde biológicamente al trauma específico, visible en un
escáner cerebral. La respuesta específica del cuerpo estaría
determinada por el tipo exacto de conflicto traumático. «A
Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
363
Carta de Marisol Filgueira Bouza
la fecha, el Dr. Hamer ha sido capaz de confirmar estos descubrimientos con más de 40.000 estudios de casos. Debido
a que la curación solo puede ocurrir después de que el conflicto ha sido resuelto, la terapia de la Nueva Medicina Germánica se enfoca en identificar y resolver el trauma original» (http://directour.blogspot.com/2008/09/gnm-la-nuevamedicina-germanica.html).
De todos modos, y con independencia de su financiación,
los resultados de nuestro estudio serán presentados en el I
Congreso Galego de Psicoloxía Clínica (Vigo, 28 al 30 de
Mayo de 2009): http://www.copgalicia.es http://fidp.
net/node/1044. Este es el acontecimiento que focaliza nuestro interés y del que no van a desviarnos obstáculos caprichosos.
Fdo:Marisol Filgueira Bouza. Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Psicodramatista y Terapeuta Familiar. Complexo
Hospitalario Universitario de A Coruña.
Suscriben este documento:
Rosa Rey Pousada. Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta y Psicodramatista.
Juan Rodríguez Marticorena. Psicólogo y Programador.
Juan Luis Pintos de Cea-Naharro. Sociólogo.
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Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Libros
Días de duelo, encontrando salidas
Jorge L. Tizón y Michele G. Sforza.
Editorial Alba, 299 Págs. Barcelona. Marzo 2008
Autora
Eva Cuesta
¿Por qué la muerte se ha convertido en
el gran tabú de nuestras sociedades
opulentas? ¿Por qué la juventud y la
imagen de cuerpos perfectos y sanos
son los grandes estereotipos que dominan y bombardean nuestras retinas? Y a
pesar del intento de nuestro entorno de
eliminar la muerte del marco público,
ésta resurge de nuevo con la entidad
que le es propia.
Si realmente nos planteamos qué se
esconde detrás de esta negación, de
este conato de evitar lo inevitable, llegamos a descubrir la ideología social
dominante en donde no se puede soportar la frustración, la pena, la tristeza y en general la tolerancia al sufrimiento es baja o nula.
Días de duelo, encontrando salidas recupera el tema de la
muerte de los seres queridos y los duelos que de ella se desencadenan y establece cómo deben ser plantados, replanteados y asistidos dichos duelos y cómo todos estos procesos
general cultura humana; proporciona las herramientas necesarias, tanto profesionales como no profesionales, para comprender todo el proceso del duelo, los distintos tipos que se
pueden dar y cómo se puede superar o ayudar a superar estas
situaciones.
Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
367
Días de duelo, encontrando salidas
El libro se desglosa en ocho capítulos, que son una secuencia lógica de etapas, abordando al final del mismo, situaciones específicas de duelos con la finalidad de dotar de los
recursos humanos necesarios para ayudar a superar estos
trances.
En los dos primeros capítulos se centra el tema del duelo
desde el punto de vista de la muerte de un ser querido y
cómo se desarrolla el proceso de la elaboración. En esta elaboración se va pasando por una serie de momentos que van
desde el impacto y shock inicial, para continuar con una turbulencia afectiva que lleva a la desesperanza y desemboca
en un periodo de reorganización y revinculación con el
mundo. En cada uno de estos momentos se produce una
reacción que estará en función de la existencia de una serie
de sentimientos y las conductas que manifiestan dichos sentimientos y todo ello dependiendo de la personalidad concreta del individuo que sufre esta pérdida y de la cultura en
la que se esté inmerso.
Una vez establecida la base del duelo como procesos que
incluyen un desarrollo, una evolución y una serie de cambios a lo largo del tiempo, en el capítulo tercero se desglosan las tareas fundamentales que se han de completar a lo
largo de estos procesos: Aceptar la realidad de la pérdida,
trabajar las emociones y el dolor de las perdidas, readaptarse al mundo contando con la ausencia de los perdido y reubicar lo perdido en nuestra mente.
En el capítulo cuarto «Cómo facilitar el proceso natural del
duelo» los autores unen los momentos del duelo con las tareas a desarrollar en cada uno de los momentos y facilitan una
serie de recomendaciones sobre lo que nos puede ayudar a
superar ese trance. Se van tocando distintos aspectos del
duelo, desde cómo informar de la proximidad de la muerte,
cómo comunicar un duelo anticipatorio, cómo ayudar a los
familiares y al enfermo, la agonía, etc.
El capítulo quinto se centra en el duelo de los/as niños/as,
colectivo especialmente sensible dada su inmadurez psicoafectiva, su desarrollo cognitivo y físico inacabado y su necesidad de depender de personas o situaciones que los/as protejan. Las reacciones de los niños y niñas dependerán y
variarán mucho en función de un gran número de factores
como la edad en la que se produzca la pérdida, la fase del
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Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Días de duelo, encontrando salidas
desarrollo en la que se encuentre, la relación que se mantenía con la persona perdida... factores que forman parte de
una perspectiva más amplia: «la mentalidad familiar, social
y religiosa de la muerte» que influyen en las percepciones y
elaboraciones del duelo.
A lo largo del capítulo sexto se desarrollan las pérdidas afectivas y los duelos en la familia, primera red social a la que
pertenecemos y donde se intercambian afectos, emociones,
etc. La influencia entre sus miembros es recíproca, dada la
estructura de interrelación que posee el grupo. Cada familia
tiene una forma de reaccionar distinta en función de las
características sociales, afectivas, culturales y las formas de
relación que existen entre sus miembros.
Ante la pérdida de un ser querido, cada persona reacciona de
una manera distinta según sus características personales,
pero en conjunto, lo que prevalece es la forma de actuar de
la familia como sistema. Una vez establecido el carácter de
la familia como grupo interrelacionado, los autores se centran en los duelos por pérdidas de hijos, cónyuges y padres.
El duelo por un/a hijo/a constituye una de las muertes que
más altera el sistema establecido porque trastoca el orden
natural de la vida y es una de las experiencias más duras por
la que puede pasar un padre o una madre y una familia en
general, ya que toda la estructura familiar queda gravemente dañada. La vía fundamental para superar este duelo está
en la capacidad de los padres y las madres para compartir los
sentimientos. La conducta de los progenitores es el modelo
por el que los/as hijos/as aprenden a gestionar el dolor. Si se
consigue que la comunicación se mantenga abierta, esta propiciará la capacidad de poner en marcha los mecanismos de
readaptación internos y externos de todos los miembros de
la familia.
Cuando la pérdida es la de un cónyuge, el cambio en la vida
afectiva del otro miembro de la pareja es total, pero también
se ven afectados los sistemas personales, familiares, sociales... en definitiva, tanto el mundo interno como el mundo de
las relaciones. Esta pérdida es mucho más acusada según
avanza la edad y es común la aparición de trastornos depresivos.
Si la pérdida es de uno de los progenitores, el duelo es especialmente complicado tanto para niños/as como para adolescentes, obligando al otro progenitor a sumir tanto sus roles
como los de la persona que falta. Si la familia es capaz de
encontrar estrategias adecuadas, utilizando sus capacidades
Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
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Días de duelo, encontrando salidas
de adaptación y sus recursos afectivos y relacionales, podrá
alcanzar el reequilibrio del sistema que conlleva un nuevo
funcionamiento familiar.
En el capítulo séptimo se hace un recorrido amplio por los
duelos en situaciones específicas de pérdida, incidiendo en
cómo la modalidad de la pérdida o el contexto en el cual
ocurre puede constituir un elemento decisivo en cuanto a la
intensidad y duración de las reacciones afectivas y cómo
pueden afectar estos hechos particulares en la afectación de
las personas que sufren las pérdidas. Estas circunstancias
pueden provocar, en algunos casos, que se produzcan complicaciones especiales que dificulten el proceso de elaboración. Pérdidas inesperadas, presuntas o repentinas, los duelos por suicidios, homicidios, la muerte en el anciano, muertes de bebés recién nacidos, el duelo tras un aborto o las
muertes perinatales, la muerte de la pareja en relaciones
homosexuales, la desaparición de un animal de compañía...
constituyen el recorrido de los autores, incidiendo en todas
ellas en los sentimientos que se desarrollan y cómo puede
ayudarse al deudo a superar el trance.
Finalmente, en el capítulo octavo, se exploran los distintos
recursos humanos y profesionales que poseemos para poder
afrontar y elaborar los sufrimientos y desequilibrios que provocan los duelos, tanto internos: recuerdos, enseñanzas,
capacidades personales... como externos: familia, red social,
actividades laborales y escolares, redes profesionalizadas de
asistencia... Los autores limitan la intervención de estas
redes profesionalizadas de asistencia, a las situaciones en
donde los niveles anteriores no existen o bien por el hecho
de tratarse de duelos complicados, reiterados o patológicos.
Las redes profesionalizadas de asistencia están formadas por
profesionales y equipos multidisciplinares con capacidades
para ayudar en los duelos y las pérdidas, aunque en muchos
casos estos profesionales no poseen ni la formación necesaria, ni el tiempo que se requiere para llevarlo a cabo. Dada
las características de la sociedad en la que estamos inmersos
(aislamiento, baja tolerancia a la frustración...) el hecho de
crear estas redes profesionalizadas de asistencia conllevaría
el solucionar los duelos de una forma correcta; si se tiene en
cuenta que la evolución de los procesos de duelo es básico
para el desarrollo del individuo y éste a su vez forma parte
de una sociedad, ésta se vería beneficiada y en conjunto
todos los miembros de la misma, de ahí la importancia básica de esta creación.
370
Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008
De locos a enfermos.
De la psiquiatría del manicomio a
la salud mental comunitaria
Manuel Desviat.
Edita: Ayto. de Leganes/Legacom Comunicación.
ISBN: 978-84-9306161-8-5. 223 págs.
Autor
Iñaki Markez
No podía ser más descriptivo el título de este libro que refleja detalladamente el proceso de desinstitucionalización del hospital psiquiátrico de
Leganés y la reforma en la atención
a la salud mental en el sur metropolitano de Madrid.
Un recorrido histórico desde la
inauguración del Hospital de
Dementes o Casa de Salud de Sta. Isabel en 1851 hasta el
desarrollo de nuevos recursos y múltiples iniciativas propias
de un modelo de salud mental comunitaria impulsadas desde
el actual Instituto de Salud Mental José Germain. Eso sí, el
libro, escrito en 2007, no refleja la actual crisis tras las destituciones en estos últimos meses pretendiendo desde instancias gubernamentales volver a un modelo diferente de la
sanidad, volver al modelo manicomial.
Ya en los años ochenta se vislumbraba un proceso a la reforma de la asistencia a la enfermedad mental. Tiempos aquellos del Reseau de Alternativas a la Psiquiatría. Tiempos
donde había mayor sensibilidad social, reivindicación de
más y mejores servicios sanitarios y sociales públicos,
mayor receptividad política hacia la reforma de los servicios
de salud de cobertura universal y, en este caso, un amplio
equipo de profesionales motivados para impulsar el cambio.
Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
371
De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a
la salud mental comunitaria
Se pasó del servicio de psiquiatría (tras los muros del manicomio y en algunas consultas de neuropsiquiatría) a los servicios de salud mental con una amplia red de recursos, hospitalarios o extrahospitalarios, integrados y coordinados con
otros dispositivos y programas.
Si Leganés, lugar de ubicación del hospital psiquiátrico, fue
famoso por su manicomio, después lo ha sido por su reforma, por la demolición de los muros de los viejos edificios,
conocido y admirado nacional e internacionalmente por el
proceso de desinstitucionalización y por la creación de los
nuevos servicios comunitarios, con un plan de reforma,
modelo de organización y ordenación de los servicios de
salud mental e incluso favoreciendo planes urbanísticos
municipales pues donde antes existieron unas huertas después hubo un jardín municipal y hoy una plaza mayor del
pueblo. En todo este proceso, Manuel Desviat ha sido
impulsor y dinamizador, bien apoyado por un equipo ilusionado con el nuevo modelo.
Son ocho de los capítulos temáticos de esta obra, bien documentada y con una cercanía propia de un estilo divulgativo
al apoyarse en escogidas ilustraciones –fotografías, dibujos,
imágenes de prensa,... fiel reflejo de la realidad psicosocial
de la época, de los pacientes y resto de la sociedad, al
menos, en el sur metropolitano de Madrid.
- Primer capítulo es una introducción a los orígenes del
manicomio, la vecindad de la locura con las gentes de
Leganés y un esbozo de los cambios desde 1986 por la
tenacidad y tozudez de los profesionales de la salud mental, en torno a 200 trabajadores de salud mental en el área
9 en sus orígenes. Número de trabajadores que han pasado a ser más del doble.
- Repaso histórico del Hospital Psiquiátrico de Leganés.
Desde la fundación de la Casa de Salud Santa Isabel hace
157 años con sus muros mudéjares, crecimiento de nuevos edificios, y en cuyo entorno fue creciendo el pueblo
de Leganés. Descripción manicomial ya por Benito Pérez
Galdós en La desheredada hace más de un siglo, y por la
opinión de José Germain hace un cuarto de siglo. El
influjo de la AEN y la Liga de Higiene Mental en la II
República, y también en el psiquiátrico de Leganés.
372
Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008
De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a
la salud mental comunitaria
Hasta la época de dirección de Rafael Vallejo-Nájera que
cesa en 1970 habiendo logrado escasas mejoras en quince años.
- Dirección Colegiada señalando los diferentes responsables desde la fundación del psiquiátrico en 1852. En los
años 70, el Patronato Nacional Psiquiátrico (PANAP)
aumenta plantillas y dedicación de los facultativos lo que
sería la base de una futura reforma. Y tras la muerte de
Franco emerge con fuerza el potencial y liderazgo de la
reforma sanitaria y psiquiátrica.
- La Reforma. A mediados de los años 80 se inició la
reforma de la atención a los trastornos mentales; hacía
décadas que la comunidad cultural y científica había llegado a la conclusión de que el hospital psiquiátrico no era
la solución, y sí la actividad asistencial en red, integrando la Atención Primaria y con la integración con otras
especialidades.
- Rehabilitación y apoyo comunitario. Iniciativas diversas, experiencias conocidas internacionalmente, rehabilitación como conjunto de actuaciones para devolver al
paciente la capacidad para vivir con dignidad en su
medio, desarrollando sus habilidades personales y utilizando los recursos ambientales apropiados. Rehabilitación y apoyo comunitario no se improvisan pero sí se
experimenta y aprende.
- Morbilidad e imaginario social. Realizado un estudio en
la primera mitad de la década de los 90 financiado por el
FIS se conoció la prevalencia de trastornos mentales en
una población de 200.000 habitantes, el uso de servicios
de salud mental, y también las opiniones y actitudes o las
representaciones que tiene la gente de la enfermedad
mental y los servicios asistenciales, su discurso social.
- Vigencia de la Psiquiatría comunitaria. La vigencia del
modelo comunitario en la atención a los trastornos de la
salud mental con servicios públicos en el horizonte del
Estado de bienestar. Una sencilla y bien definida exposición de los que supone la reforma psiquiátrica y la psiquiatría comunitaria así como la cuestión de la clínica en
las anteriores.
Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
373
De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a
la salud mental comunitaria
- Espacio diferencia. Las fotografías de fachadas protegidas, demolición de edificios, espacios recuperados, casas
taller, centros de salud, jardines, derribo de la valla, rehabilitación de la antigua capilla en auditorio, etc. son
expresión del cambio.
Como bien señala Alberto Fernández Liria, «el hospital psiquiátrico de Leganés... ha sido punta de lanza y banco de
pruebas de todos y cada uno de los instrumentos que han
hecho posible la transición de una institución custodial a una
red compleja de servicios comunitarios al servicio de una
población» durante una larga época desde los años 80 y a lo
largo de la cual ha sido permanentes la contribución de
Manuel Desviat.
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Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Arte na esquizofrenia e outros excesos
Fidel Vidal.
Edicións Laiovento, 2008.
Autores
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo.
Nos últimos tempos na psiquiatría tense posto de moda o
modelo das narrativas como gran marco epistemolóxico ao
que referir os asuntos problemáticos de sempre. O libro de
Fidel Vidal, porén, ten como fío condutor a arte. Iso, ademais de refrescante, axuda a lembrar que a linguaxe é algo
mais co que se fala ou se escribe. A Fidel vémolo de cando
en vez, que non é outra cousa que de ano en ano, nas xornadas de Trasalba. Na última, xa xubilado e fumando un puro,
nos dixo: total, eu xa estou xubilado... Estos días, ademais
do libro de Fidel, andamos a voltas con outro de Daniel Pennac, titulado Mal de Escola. Pennac é ademais de escritor un
mestre especializado (pese a estares en contra de calquer
tipo de especializacións) en nenos difíciles. Así, cando un
deles lle di, por exemplo, «paso de todo», Pennac está disposto a pasarse horas co alumno en cuestión falando de ese
«todo». Pois ben, na frase de Vidal o importante, o que debéramos analizar non é a palabra xubilado, senón a palabra
total. Un total de retranca, pero tamén un total de anos de
profesión e de lecturas, e de escritos... e de Trasalbas, por
suposto. Por iso, en ese total, debemos incluir agora os libros
acerca da arte e da creatividade, que de non serén por ese
total e por Fidel, serían de esas cousas que quedaron dentro
cando se pecharon os psiquiátricos, ou peor, de esas cousas
banalizadas que de tanto en tanto actúan coma próteses culturais en algún congreso.
No primeiro capítulo, Arte na esquizofrenia, percórrese esta
relación comenzando polas interpretacións feitas desde o
mundo pictórico da loucura. O automatismo, o onirismo, a
figuración, a marxinalidade, o art brut... conducen á fractura entre as produccións dos psicóticos e o verdadeiro arte.
Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
375
Arte na esquizofrenia e outros excesos
Serve esta fractura para introducir a posibilidade trascendente, o facer sen suxeito e a ausencia no esquizofrénico de
identificación imaxinaria.
En Seducción e psicoterapia: o mito de Don Juan analízanse as características de este personaxe nas obras de Proust,
Kierkegaard, Zorrilla, Rof Carballo con fin de plantexar o
problema da transferencia. Di Rof: «...na transferencia analítica non se trata dunha se-ducción, senón dun proceso de
con-ducción. Fidel analiza en torno a cuestión da transferencia o problema do amor, da distancia, da urdime…
O suxeito na rede é unha análise sociolóxica das relacións
entre as persoas, o mercado, a apariencia de estrutura da
rede (cando non o é).
En Os ollos de vidro e a súa forma de mirar coménzase co
conto de Castelao para así achegarse á cuestión da mirada,
rematando de novo na pintura, na Gioconda, nas mulleres de
Picasso ou Luis Seoane (que se deixan mirar) e nas caras da
arte bizantina (acosadoras e acusadoras). A relación dual da
mirada é unha relación imaxinaria, de amor ou de loita. A
mirada da nai reflicte nos seus ollos os sentimentos do fillo
e o fillo vese a sí mesmo nos ollos da nai. Esta mirada especular, dual e imaxinaria, sempre presente na existencia, é a
mirada que nos fai ser.
A arte pop está presente n´Os puntos Benday de Lichtenstein, que lle serve par reflexionar sobre a condición do
obxecto e do suxeito na cultura de masas. Unha paixón
estruturada, Leopoldo Nóvoa artella as relacións entre falta
e obra aberta.
Ser e morte: as agullas do reloxo toma o cine como referente para unha análise da temporalidade. «Só ante o perigo» e
«Amorodos salvaxes» poden interpretárse a primeira como
un reloxo analóxico e o segundo como un reloxo analóxico
sen agullas (e non un reloxo dixital). As relacións do tempo
ca morte, ca soidade, co aillamento, coa falta de perdón...
son as materias das que están feitos os reloxos, e por iso
unha das máis importantes tarefas para o ser humano é
reconstruir cada tempo do ser consigo mesmo, no mundo e
cos demais, cos outros.
O mal de As flores do mal comeza cunha páxina do libro do
R.P. Angel María de Arcos titulado «Explicación del Cate376
Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Arte na esquizofrenia e outros excesos
cismo católico, breve y sencilla». Trátase dun ensaio que
partindo da moral do ben e do mal (unha moral do pecado)
chega á psicopatoloxía da bulimia ou a adicción o sexo que
agochan a preguiza ou a luxuria. Frente á DSM Fidel Vidal
opón a Baudelaire:
Pour châtier ta chair joyeuse,
Pour meurtrir ton sein pardonné
A elección de Baudelaire é estar en falta, a palabra libre, e
así a súa poesía conduce a unha salvación que está na condena, unha condena desde o Outro.
Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
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Ensayo sobre la melancolía.
Introducción a la filosofía de la
psiquiatría
Jesús Alberdi Sudupe. Euromedici, 2008
Autores
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo
Sin lugar a duda que la afectividad, como se señala en más
de una ocasión en el libro que nos ocupa, sirve de guía para
el conocimiento de la realidad y el acercamiento a la misma.
Y es por ello, que el afecto que nos une con el autor, nuestro
querido amigo, Jesús Alberdi, nos llevó a apartar temporalmente otras lecturas que llevaban tiempo pendientes, para
centrarnos en este texto. Sin embargo, creemos que este
afecto no hace que los elogios que le hagamos se correspondan poco con la realidad. Como señala nuestro Jesús hacia
el final del libro, «todos los actos mentales, empezando por
los razonamientos, son actos subjetivos, y todos ellos
envuelven un valor de realidad» asi como «no hay juicio de
realidad sin estado afectivo que lo sustente».
En estos puntos coincidimos con el prologuista, el Dr. Diego
Gracia Guillén, Catedrático de Historia de la Medicina y
Profesor de Bioética de la Universidad Complutense, quien
reivindica en el prólogo el papel de los afectos, nunca inferior a las funciones cognitivas, a pesar de que sean más
oscuros y dificiles de captar, y que además van a aparecer
ligados a los valores. Las referencias a Zubiri abundan a lo
largo del texto.
Ya en la introducción, nuestro autor, empieza caracterizando
a la melancolía como un sentimiento, un afecto, un estado de
ánimo. Para entender estos adecuadamente, comenzará revisando el tema de la angustia, en cuanto a más cercano, y ya
aquí comienza dar muestras de saber «holístico», con inteLibros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
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Ensayo sobre la melancolía. Introducción a la filosofía de la psiquiatría.
resantes reflexiones apoyadas en referencias literarias y
artísticas en general, así como filosóficas y psicopatológicas. Todo con un lenguaje y un estilo claro y ameno. De este
modo, en este agradable y melancólico paseo nos empezamos a encontrar con Durero, Munch, Kierkegaard, Sartre,
Zubiri o Blumenberg. Particularmente nos gusta esa cita de
este último autor en la que dice que a veces es fuera de los
territorios de las ciencias concretas, en los intersticios escasamente iluminados entre ellas, en los espacios menos definidos entre las capas de cebolla, donde residen algunos de
los secretos que se nos escapan.
Será difícil encontrar en el siguiente capítulo, «La melancolía en la historia de la cultura occidental: desde Grecia hasta
el siglo XXI», páginas que no nos hagan pararnos a reflexionar, y ya aquí aparece el tema que se tratará a lo largo del
libro en diversos lugares sobre la relación entre la melancolía y la creatividad, el famoso problema XXX, atribuido a
Aristóteles. El autor nos va a recordar como Tellenbach distinguió en el Corpus Hipocraticum, lo que sería la enfermedad melancólica, entonces aún poco definida, de lo que sería
el tipo o temperamento melancólico, y que será el que se
relacione finalmente con la creatividad. Problema este, el
del temperamente melancólico, que en posteriores capítulos
lleva a nuestro autor a interesantes reflexiones sobre los
límites entre el estado sano y el estado enfermo. Tras una
revisión por la teoría de los humores, con las referencias al
paralelismo entre el cosmos y el hombre entendido como
microcosmos, que lleva a la descripción de los temperamentos, continuaremos con preciosas páginas recordando la presencia de la melancolía en las mitologías griega y romana,
asi como la conceptualización de la misma en las diversas
etapas históricas, hasta llegar a la actualidad. En el camino
nos volvemos a encontrar con Durero, y naturalmente con
una clara revisión de la melancolía en Burton. La filosofía
existencial nos lleva hacia el final del capítulo a relacionar
la melancolía con la culpa y la responsabilidad, como conceptos muy próximos entre si, y cita a Yalom, quien al seguir
a Heidegger, nos dice que «uno es culpable en la medida en
que se es responsable de uno mismo y de su propio mundo».
Tal vez sólo por estas reflexiones, tan poco habituales en la
literatura profesional actual, y sin embargo tan necesarias,
ya valiese la pena leer este libro. Reflexiones, que sin
embargo, en cierto modo no dejan mucha salida, pues como
remarca Alberdi, cualquier elección que hagamos supone al
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Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008
Ensayo sobre la melancolía. Introducción a la filosofía de la psiquiatría.
mismo tiempo renunciar a otras cosas.
Un siguiente capítulo sobre psicopatología y psiquiatría en
relación a la melancolía y a los trastornos depresivos,
comienza con notas sobre neurobiología del cerebro afectivo y seguirá por un repaso por autores más clásicos como
Kurt Schneider, Tellenbach o Freud, por otros más actuales
como Millon y por las clasificaciones actuales. Esto sin
embargo, nos conduce a plantearnos cuestiones tan interesantes como la relación cerebro-mente, la crítica a las clasificaciones actuales y en general a los problemas que de
algún modo impiden el progreso de la psiquiatría.
Por último el libro termina con dos capítulos, uno sobre «La
melancolía como sentimiento no patológico» y otro sobre
«La melancolía como apertura del hombre a la realidad», de
los cuales ya hemos tomado citas anteriormente, con un muy
interesante apartado sobre «Hechos y valores en Psiquiatría», en el que se destaca como cualquier actividad humana
está siempre comprometida con unos valores, se hace una
clara defensa del trabajo interdisciplinar y por la integración de los distintos saberes de un modo coherente. Para el
autor, la melancolía podría ser el hilo conductor que desde
las neurociencias nos llevase a las ciencias de la cultura y
humanísticas y de ahí a una visión más rica de la antropología y de la Psicopatología.
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Resumiendo, un libro francamente recomendable.
Parásitos
Autor
Santiago Lamas
Unha formiga galga por unha folla de herba nun prado ata
chegar ao cumio de folla. Entón deixase caer e de novo
volve subir unha e outra vez como se fose un Sísifo. O anómalo comportamento da formiga débese a que ten un
pequeno parasito dentro do seu sistema nervioso, o Dicrocelium dendriticum. Este pequeno trematodo precisa completar o seu ciclo vital dentro do estómago dunha ovella ou
dunha vaca, velaí que faga que a formiga comece unha e
outra vez o seu camiño ao cumio da folla para que así poida
ser devorada polo gando cando veña pastar. Esta historia
cóntaa Daniel Dennett na primeira páxina do seu libro
Breaking the spell1 onde ademais lembra que este é un feito
que abrangue a outras especies animais como peixes ou
ratos entre outras que coma as formigas son obrigados a se
comportar de xeito suicida para beneficio dos seus «inquilinos».
O ciclo é na realidade mais complicado do que o relato de
Dennett conta. Comeza no fígado dunha vaca ou ovella onde
vive o parasito ata que se emparella. Os ovos saen entón
coas feces e poden ser comidas polos caracois que se infestan deste xeito coas larvas do parasito. Estas furan o intestino do caracol e fan alí os seus niños ata chegar a unha fase
xuvenil. O caracol para se defender, envolve as larvas en
cystos, unha especie de saco, e así envurullados, saen de
novo do seu corpo coas feces quedando estradas pola herba
o. A formiga aproveita o cuspe do caracol pola súa lentura
1 Dennett.D. Breaking the spell. Penguin Books.2006.
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Parásitos
infestándose a súa vez. A maioría das larvas van colonizar o
intestino da formiga pero unha delas, unha soa delas, emigra ata o ganglio nervioso situado debaixo do esófago da
formiga e toma o control da formiga manipulando as células
nerviosas do ganglio. O parasito obrigará entón a formiga
parasitada, a se afastar das demais cada serán cando baixa a
temperatura, camiñar ata unha folla de herba, galgar ata o
cumio e permanecer alí toda a noite ata o amencer. Se non é
comida, a formiga volve cos seus para repetir unha e outra
vez cada serán o mesmo camiño ata a folla ata que unha ovella ou unha vaca a leve ao interior do seu corpo. Se non fixera así, ao se expoñer á quentura do sol polo día, podería
matar a formiga e con ela ao parasito que a infesta. O feixe
de operacións asombrosas que realiza este pequeno trematodo van mais alá do que calquera neurocientífico, deseñador
de GPS, informático, anatomista, neuroquímico, ou mesmo
filósofo cognitivo ou escritor de ciencia ficción pode imaxinar. E non é o único...
O catálogo destes parasitos manipuladores dos hóspedes é
amplo de abondo.Algúns exemplos mais:
O Galactosomun é tamén un verme que parasita a aves mariñas. Para chegar a elas, métese no corpo dalgúns peixes aos
que obriga a nadar moi preto da superficie onde son pescados polas aves mariñas completando así o seu ciclo vital.
Os gordiaceos son uns vermes que na fase adulta chegan a
medir mais de 50 cms de longo e 2 ou 3 milímetros de largo
(de diámetro). Viven en terra na fase de larva e nos ríos,
estanques pozas ou mesmo en piscinas na fase adulta. Cando
son larvas métense no corpo dos grilos aos que parasitan e
viven alí certo tempo. Ao medrar fanse moi grandes para
seguir acollidos ao corpo dos grilos e ademais , na fase adulta, teñen que vivir en auga e como queira que os grilos non
teñen disposición pola auga e procuran non achegarse a ela,
os gordiaceos inducen o suicidio dos grilos aos que obrigan
dun xeito aínda non ben comprendido, a que se afoguen en
pozas, ríos ou piscinas aproveitando a súa agonía por afogamento para saír do corpo dos grilos e seguir vivindo na
auga2.
2 Hai un vídeo en Internet moi interesante:
http://www.neoteo.com/spinochordodes-tellinii-gusano-que-induce-al.neo
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Parásitos
A véspera esmeralda ten un xeito moi especial de se reproducir.Vive nas rexións tropicais do sur de Asia, África es as
illas do pacífico.As femias desta especie aguilloan dúas
veces a unha cascuda (Periplaneta americana, Periplaneta
australasiae ou Nauphoeta rhombifolia) inxectando unha
pequena cantidade de veleno xustamente nun ganglio torácico da cascuda que paraliza as súas patas dianteiras. Isto non
é mais que o primeiro paso que vai seguido dunha segunda
aguilloada no anaco do ganglio da cabeza que controla o
reflexo de fuxida polo que a cascuda só pode camiñar moi
paseniño e non pode fuxir. Sábese dende o ano 2007, que o
que fai o veleno é bloquear os receptores do neurotransmisor octopamine aínda que iso explica pouco. Coa cascuda
indefensa, a véspera cómelle a metade das dúas antenas e
vaina levando entón como se fose tanguendo unha vaca, ata
ao seu tobo tirando das antenas. No tobo pon un pequeno
ovo no bandullo da cascuda e ateiga a entrada con pequenas
pedras. A larva que sae do ovo vai devorando os órganos
internos da cascuda respectando os vitais. Na seguinte fase
do seu desenvolvemento, fai un novelo onde segue a medrar
xa coa cascuda morta ata que sae ao exterior ao completar o
seu ciclo.
Outra véspera de Costa Rica, a Hymenoepimecis argyraphaga parasita a unha araña, a Plesiometa argyra e fai que
teza unha rede moito mais forte para que poida soster o
novela da súa larva sen que os fíos rachen coa chuvia.
Cando o parasito sacculina granifera infecta o corpo dun
caranguexo macho, secreta unhas hormonas feminizantes
que fan que se comporte como unha femia. O caranguexo
macho abandona entón o seu niño e vai cara a area dunha
praia, fai un buraco na area e adopta a posición de expulsar
as larvas. As larvas saen pero son as do parasito.
Hai tamén un crustáceo chamado Gamarus lacustris que se
alimenta nas riveiras dos ríos. Cando aparece un parrulo
fuxe lixeiro pero cando está infectado por unha larva do
gamarus, que so se reproduce no corpo das aves, fai todo o
contrario: sae do tobo onde está agachado e deixase comer
polos parrulos.
O virus da rabia ten unha estratexia para se espallar que
esixe a manipulación do cerebro do animal afectado facenLibros. Siso nº 44-47. Otoño 2008
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Parásitos
do deste un animal agresivo que morde a todo aquel que se
achegue a él transmitindo co cuspe o virus. Os esbirros de
alguén atinxido por unha catarreira común espallan tamén o
virus a todos os que estean preto do doente pero sen manipular o cerebro como o virus da rabia. Son intelixentes e eficaces estratexias de supervivencia que os psicólogos e neurocientíficos evolutivos estudan dende hai anos.
O toxoplasma gondii é un protozo que ten o gato como principal fonte de contaxio xa que é un paso obrigado no seu
ciclo vital que ten dous pasos. O primeiro no rato, onde se
abeira no sistema nervioso ao que afecta . O segundo, no
gato, onde se reproduce de xeito exclusivo.O T.gondii pode
infectar a moitos animais pero a súa reproducción só acontece no gato. Seica o gondii é quen de alterar o comportamento dos ratos para facelos mais arroutados e polo tanto
mais doados de ser cazados polos gatos que son os hóspedes
definitivos do parasito.A resposta de evitación dos gatos
polos ratos é innata. O cheiro a gato espertado por ferormonas induce a fuxida do rato. O T.gondii suprime esa resposta de xeito específico, non xeneral. O rato infectado mantén
o seu comportamento acostumado en todo o demais e segue
percebendo todos os cheiros que non teñan que ver cos
gatos. Manuel Berdoy da Universidade de Oxford fixo un
experimento moi sinxelo. Puxo mexo de gato nun recuncho.
Os ratos normais fuxían lixeiros ao achegarse a ese lugar. En
cambio, os infectados, pasaban por alí sen medo ningún.
Hai anos que Fulley Torrey un psiquiatra americano, publicou un artigo advertindo da posibilidade de que este protozo e a esquizofrenia estiveran relacionados xa que o T.gondii pode provocar infeccións crónicas ao se establecer no
cerebro humano e a infección aguda induce síntomas semellantes aos esquizofrénicos e algúns dos fármacos empregados no tratamento da esquizofrenia como haloperidol e
depakine son tamén eficaces impedindo a replicación do
toxoplasma3. A prevalencia de anticorpos de T. gondii en
esquizofrénicos e dúas veces mai salta que en controles sans.
Nestes anos os artigos sobre o T.gondii e a esquizofrenia
3 The manipulation of rat behaviour by Toxoplasma gondii. BERDOY M. (1);
WEBSTER J. P. (1) ; MACDONALD D. W. ) Wildlife Conservation
Research Unit, Department of Zoology, University of Oxford, South Parks
Road, Oxford OX1 3PS, ROYAUME-UNI
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Parásitos
inzaron e mesmo pasaron aos media inducindo un certo
medo aos gatos. Non sería mala cousa replicar entre nós os
estudos que miden os niveis de anticorpos do T. Gondii en
esquizofrénicos. ¿Un seminario sobre estes sorprendentes
parasitos?. ...ou seguiremos co de sempre...
Algúns bichos di Robert Sapolsky4, (¿Por qué las cebras no
tienen úlcera?) poden manipular o noso cerebro moito
mellor que os neurocientíficos e que o Gran Irmán. Cómpre
segue Sapolsky, que teñamos humildade filoxenética e ten
razón. Ningún neurocientífico de hoxe e quen de achegarse
a manipulación do Dicrocelium o do Gondii e aínda está moi
lonxe de comprender como estes pequenos Bichos levan
adiante as súas manipulacións.
No libro xa citado, preguntase Daniel Dennett , se hai algo
semellante a estes parasitos manipuladores cerebrais inductores de suicidio no seu propio beneficio entre os seres
humanos. Neste caso habería dous tipos de parasitos. Os primeiros serían como os xa comentados. Os outros, «culturais». Atopamos seres humanos di, que marxinan os seus
intereses persoais, a súa saúde, a súa posibilidade de ter
fillos, para dedicar as súas vidas a unha idea «parasita» aloxada no seu cerebro, a un meme diría Dawkins. Islam engade Dennett, quere dicir submisión e os fieis desa relixión
como moitos xudeus, cristiáns ou humanistas laicos, poden
dedicar a súa vida a espallar a palabra de Deus, ou establecer a democracia ou a xustiza sen ter en conta a súa propia
vida. Hai segue Dennett, moitas ideas polas que morrer.
Dennett leva dende a bioloxía á cultura esta posibilidade. Do
mesmo xeito que hai xermes para os que certos pobos non
teñen aínda unha inmunidade adquirida hai tamén memes5,
virus culturais, para os que certas culturas non teñen aínda
inmunidade. A nosa capacidade para aturar os excesos tóxicos da liberdade, di, non pode ser asumida ou exportada por
certas culturas. A cultura popular de Occidente chega hoxe
4 Sapolsky.R. Scientific American. 97. 2003.
http://www.sciam.com/article.cfm?id=bugs-in-the-brain
5 Termo de Richard Dawkins (O gen egoísta). Pódese definir como «calquera
elemento de cultura que é transmitido a seguinte xeneración por medios non
xenéticos». Abranguería dende recetas de cociña até o surf , o fútbol, as
relixións, etc, etc.
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Parásitos
aos recunchos mais afastados do mundo cos seus acertos e
os seus lixos, cos seus memes tónicos e tóxicos e cómpre,
segue Dennett, inocular culturalmente as defensas precisas
para se defender dos efectos destes memes que poden ser
devastadores e inducir respostas defensivas moi perigosas.6
PD: Hai moita información espallada por Internet, (en revistas da especialidade e de bioloxía ou veterinaria) sobre estes
parasitos doada de atopar cun pouco de calma e partindo do
que aquí queda escrito.Estou moi preguiceiro para recollela
aquí. Naveguen un pouco os interesados.
6 Dennett.D. Breaking the spell.Penguin Books.2006.
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no incluida en dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará
constar el nombre de todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:
Ejemplo 1: Artículo de revista
Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nº entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven
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autores se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera este
número se añadirá et al., poniendo el (los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separando cada autor
y un punto al final, antes de pasar al título).
Ejemplo 2: libro
Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935
Ejemplo 3: Capítulo de libro
Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.
Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59.
6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas
(Tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o gráfica por hoja.
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