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Año 2000, Volumen 16 nº 6
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es
una publicación bimestral, que de forma
gratuita se destina a los sanitarios de
Andalucía con el fin de informar y
contribuir a promover el uso racional de
los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional de
Boletines Independientes de
Medicamentos (I.S.D.B.).
EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Antitusígenos: uso racional en adultos y niños
Los antitusígenos son fármacos que se utilizan frecuentemente –muchos no
precisan receta médica– a pesar de que en ocasiones no se considera la causa
de la tos, ni es adecuado suprimirla.
2 • Tribuna Terapéutica
Interacciones entre algunos medicamentos y el zumo de pomelo
El zumo de pomelo ha producido interacciones con ciertos medicamentos,
algunas con resultados graves, de efectos similares a la sobredosis.
3 • Farmaconotas
Suplementos de magnesio en pacientes con diabetes
1
Utilización de medicamentos
Antitusígenos: uso
racional en adultos
y niños
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XVI, nº 122 Noviembre-Diciembre 2000, Franqueo Concertado 18/30
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Publica.
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La tos constituye uno de los principales síntomas por los
que los pacientes acuden al médico. Suele estar causada
por una enfermedad subyacente como un resfriado común,
síndrome de goteo postnasal (de diverso origen), asma,
reflujo gastroesofágico, bronquitis crónica, etc. La mayoría de estas situaciones clínicas pueden tratarse de forma
eficaz, por lo que las indicaciones del tratamiento antitusígeno inespecífico deberían ser restringidas.
En el mercado español, se dispone de numerosos preparados antitusígenos, muchos de los cuales contienen asociaciones
que carecen de racionalidad y cuya utilización no está exenta de riesgos. La codeína y dextrometorfano son los antitusígenos que cuentan con un perfil de seguridad y eficacia
mejor conocido; si bien, esto es sólo en pacientes adultos,
mientras que existe una escasa o nula evidencia de su eficacia en pacientes pediátricos. A pesar de ello los antitusígenos se utilizan con profusión en niños, sin que en muchos
casos las evidencias clínicas lo justifiquen.
INTRODUCCIÓN
La tos es un mecanismo normal, aunque complejo, que tiene
como misión proteger las vías aéreas y pulmones retirando el moco
y los cuerpos extraños de la laringe, tráquea y bronquios (1,2). La tos
implica un complejo arco reflejo que comienza con la estimulación de
un receptor. La mayoría de los receptores están probablemente
localizados en el sistema respiratorio; sin embargo, no se ha demostrado la existencia de un centro de la tos, y las evidencias sugieren
una localización medular difusa (3). La tos puede considerarse tanto un mecanismo de defensa como un factor de diseminación de la
infección. En cualquier caso, la tos constituye uno de los principales
síntomas por los que los pacientes visitan al médico, en el ámbito
ambulatorio (3,4,5).
La tos aguda –con una duración de menos de tres semanassuele tener como causa más frecuente el resfriado común. La tos
crónica –cuando dura de tres a ocho semanas o más– suele tener
más de una causa, así podría estar causada por asma o por la existencia de reflujo gastroesofágico; además de éstas dos enfermedades, la causa más frecuente de tos crónica –en individuos no fumadores que no están bajo tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y que presentan una exploración
radiográfica normal de tórax– es la que se conoce como síndrome de
PRINCIPALES CAUSAS DE LA TOS
TOS AGUDA
Más frecuentes
Menos frecuentes
Infección respiratoria viral de vías superiores (resfriado común)
Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardíaca congestiva
Neumonía
TOS CRÓNICA
Más frecuentes
Menos frecuentes
Fumar y otros irritantes medioambientales
Síndrome de goteo postnasal
Asma
Reflujo grastroesofágico
Bronquitis crónica
Hiperreactividad bronquial transitoria (subsiguiente a infección viral de vías altas)
Medicamentos: IECAs, betabloqueantes, etc.
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cáncer (broncogénico o esofágico)
Enfermedad pulmonar intersticial (enfisema o sarcoidosis)
Broquiectasias
Tuberculosis y otras enfermedades infecciosas (p. e. de origen fúngico)
Fibrosis quística
Aspiración recurrente (secundaria a ictus, vómitos, frecuentes en bulimia, alcoholismo)
Existencia de masa intratorácica (p. e. aneurisma intratorácico, tiromegalia,
linfadenopatía mediastinal)
Irritación de los receptores de la tos en el oído (por cerumen, pelo o cuerpo extraño)
Infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos
Linfangitis carcinomatosa
Cuerpo extraño en vías aéreas
Inhalación crónica de agentes irritantes (exposición ocupacional)
Origen psicogénico
Tabla 1. Modificada de 2, 3 y 6.
goteo postnasal (SGP) (5,6). La tos crónica
produce una considerable morbilidad física y
emocional entre los pacientes más mayores
(5). Ambos tipos –tos aguda y crónica– no se
excluyen mútuamente (3,5). La tabla 1 presenta las posibles causas de tos aguda y
crónica, considerando las que se presentan
con mayor y con menor frecuencia.
El síndrome de goteo postnasal (SGP)
que constituye una de las principales causas de tos crónica, se produce por estimulación mecánica del arco aferente del reflejo de
la tos en las vías aéreas superiores. La estimulación es consecuencia de las secreciones
que emanan de la nariz y/o senos, que gotean hacia la hipofaringe. Diversas situaciones clínicas pueden causar dicho SGP, entre
las que se incluyen: rinitis alérgica estacional
o perenne, rinitis no alérgica perenne, rinitis
vasomotora, rinitis postinfecciosa, sinusitis
crónica bacteriana, sinusitis alérgica de origen
fúngico, sinusitis no alérgica por abuso de
medicamentos o por factores irritantes
ambientales y rinitis no alérgica asociada al
embarazo (3).
Entre los niños, las causas más frecuentes de tos aguda y crónica son el asma,
las infecciones respiratorias de vías altas
y bajas, y el reflujo gastroesofágico; si bien,
otras situaciones clínicas menos comunes
también pueden causarla, como sería el
caso de la existencia de anomalías congénitas, enfermedad cardíaca, cuerpos extraños y factores de exposición medioambiental. En un estudio retrospectivo realizado en niños con tos crónica, la causa
más frecuente fue el asma (39%), seguida de sinusitis (23%), reflujo gastroesofágico (15%), anomalía arterial (12%), tos
22 Bol Ter ANDAL 2000; 16 (6)
psicógena (10%) y estenosis subglótica
(7%) (3).
La tos a menudo juega un importante
papel fisiológico; si bien, la tos persistente
denota la existencia de un problema subyacente. En pacientes con infección respiratoria
de vías bajas, o con fibrosis quística en los
que se produce una excesiva producción de
secreciones, la tos constituye un importante
mecanismo para mantener libre de secreciones las bases pulmonares. Por el contrario,
en otras situaciones como las infecciones
agudas de vías respiratorias superiores de
origen vírico, la tos seca (improductiva) no
sólo no produce ningún beneficio fisiológico, sino que usualmente resulta molesta y
frustrante para el que la padece y los que
conviven con él (2).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA TOS
El tratamiento de la tos se
recomienda cuando ésta no tiene ninguna
función útil (p.ej. cuando es improductiva)
y sus complicaciones representan un
riesgo potencial o real (7). En principio,
éste dependerá principalmente de la causa
que la provoca, así como de las
condiciones generales del paciente y del
pronóstico probable (3). Siempre que sea
posible, debe revertirse o al menos
mejorar la situación clínica que origina la
tos, además de aplicar medidas
sintomáticas apropiadas (2,3,5,7,8).
También resulta importante identificar los
factores exacerbantes, ya que la adopción
de medidas simples tales como un cambio
postural durante la noche, pueden resultar
muy eficaces (1).
El tratamiento farmacológico se dirige a
controlar, prevenir o eliminar la tos; pudiendo
ser específico, cuando trata la causa responsable de la tos, o inespecífico, cuando
pretende controlar la tos como síntoma. Existe una elevada probabilidad de establecer el
la causa que provoca la tos (ver tabla 1) e instaurar un tratamiento adecuado; por tanto,
la utilización de un tratamiento antitusígeno
inespecífico, tiene un papel limitado (3,7) y su
uso debería reservarse para aquellos casos
en los que no sea posible tratar el origen
causal de la tos de forma efectiva (2,3,7),
como por ejemplo ante una tos secundaria a
un carcinoma de pulmón (2). Los antitusígenos no deberían utilizarse en caso de infección respiratoria de vías bajas, neumonía,
asma, infección del oído medio, irritación del
canal auditivo externo, infección respiratoria de vías altas de origen bacteriano y en
cualquier otro caso de tos, cuya causa pueda
ser tratada eficazmente (2).
La asociación de un antihistamínico de
primera generación y un descongestivo se
considera la forma de terapia más eficaz en la
mayoría de los pacientes con tos debida a
síndrome de goteo postnasal (SGP) no
secundario a sinusitis (3,7,8). Por el contrario
los antihistamínicos de nueva generación
(de acción preferentemente periférica) se
han mostrado ineficaces para controlar la
tos aguda asociada al resfriado común en
los ensayos clínicos controlados randomizados, lo que hace pensar que tampoco sean
tan eficaces como los de primera generación para tratar la tos crónica por SGP debido
a condiciones no alérgicas. La tos causada
ANTITUSÍGENOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA
Principios activos solos
Clofedanol
Cloperastina
Codeína
Asociaciones
Codeína + fenitoloxamina
Codeína + clorfeniramina + pseudoefedrina
Codeína + difenhidramina + efedrina
Codeína + bromhexina + difenhidramina + efedrina
Codeína + clorciclizina + guaifenesina + cineol
Dextrometorfano
Noscapina
Dextrometorfano + benzoato sódico
Dextrometorfano + fenilpropanolamina
Dextrometorfano + mepiramina
Dextrometorfano + pseudoefedrina
Dextrometorfano + sulfaguayacol
Dextrometorfano + clorfeniramina + efedrina
Dextrometorfano + pseudoefedrina + triprolidina
Dextrometorfano + bencidamina + guaifenesina + benzoato sódico
Dextrometorfano + benzocaína + guayacol + benzoato sódico
Dextrometorfano + dexametasona + guaifenesina + benzoato sódico
Dextrometorfano + benzocaína + anetol + cetilpiridinio + mentol + esencia de menta
Oxolamina
Folcodina + benzocaína + cineol + mentol + terpineol + laurel cerezo
Dihidrocodeína
Dimemorfano
Dropropizina
Folcodina
Fominobeno
Levodropropizina
Tabla 2. Fuente 9.
por el tabaquismo o secundaria al tratamiento con agentes IECAs debería mejorar substancialmente o incluso desaparecer, a las
cuatro semanas de interrumpir la causa que la
provoca (3,7).
Para que un antitusígeno, utilizado
como terapia inespecífica, pueda considerarse clínicamente útil, debería haber mostrado su capacidad para disminuir de forma
significativa la frecuencia y/o intensidad de la
tos, en ensayos clínicos randomizados a
doble ciego controlados frente a placebo realizados en pacientes con tos patológica (4).
Los antitusígenos disponibles en nuestro país son muy numerosos (ver tabla 2),
en su mayoría mal documentados y con
escasa difusión internacional. Mientras que
algunas especialidades farmacéuticas contienen un único principio activo, existe un
número considerable de preparados que
además del antitusígeno (frecuentemente
dextrometorfano, aunque también codeína
y folcodina) llevan asociados uno –o, generalmente varios– agentes mucolíticos y
expectorantes (bromhexina, guaifenesina,
etc.), antihistamínicos de primera generación (difenhidramina, clorfeniramina, etc.),
broncodilatadores simpaticomiméticos (efedrina y sus derivados) y descongestionantes naso-faríngeos balsámicos (mentol, terpineol, etc.) (9). Cabe recordar que efedrina y pseudoefedrina son aminas simpaticomiméticas que causan taquicardia hipertensión y estimulación nerviosa central; los
pacientes geriátricos son especialmente sensibles a sus efectos y su uso representa
riesgos en pacientes con hipertiroidismo,
diabetes mellitus, enfermedad isquémica
cardíaca o hipertrofia prostática; además,
la efedrina esta contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o psiconeurosis; la pseudoefedrina se considera de uso con elevada precaución o incluso contraindicada, en pacientes con hipertensión o enfermedad coronaria graves (10).
La codeína y el dextrometorfano han
mostrado su eficacia en ensayos clínicos
randomizados a doble ciego controlados
frente a placebo (3,4). Son los agentes antitusígenos mejor estudiados y para los que
está mejor establecida su eficacia y seguridad, lo que hace que algunos autores los
consideren como antitusígenos de elección
(4). No obstante la codeína puede causar
estreñimiento y el dextrometorfano puede
producir síntomas psiquiátricos en caso de
sobredosificación; en este sentido resulta
de importancia conocer que este fármaco
es metabolizado de forma extremadamente lenta por un 8% de la población (2). La
escasez de ensayos clínicos randomizados
y controlados con placebo, de los demás
antitusígenos no permite evaluar correctamente su eficacia y seguridad.
La utilización de las asociaciones de
antitusígenos con otros medicamentos, carece de racionalidad (2,8,11,12), al no haber
sido evaluadas en ensayos clínicos controlados (11). Muchos de estos preparados pueden conseguirse libremente sin receta
(2,11,12), lo que promueve la falsa percepción de que se trata de medicamentos seguros y eficaces (12). Algunas de estas especialidades además del antitusígeno, incluyen analgésicos-antipiréticos, anticolinérgicos
descongestionantes nasales, expectorantes,
etc. Su uso indiscriminado no está exento
de riesgos: los antihistamínicos pueden producir somnolencia y disminuir la capacidad
para conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa, los simpaticomiméticos pueden ser peligrosos en pacientes con hipertensión, hipertiroidismo, y en los que padecen enfermedad coronaria, cerebral o vascular periférica. Los anticolinérgicos pueden
causar retención urinaria y exacerbar el glaucoma. Además, la administración de estas
asociaciones podría originar interacciones
con otros medicamentos que el paciente
tome de forma rutinaria (2).
PACIENTES PEDIÁTRICOS
Al igual que ocurre en los adultos, el tratamiento debería dirigirse a revertir o mejorar
la causa que provoca la tos (11,13,14). Cuando la tos presenta carácter irritativo (sin función fisiológica), la administración de un antitusígeno como terapia inespecífica podría
ser de utilidad; si bien, debería utilizarse con
precaución y durante periodos cortos para
conseguir un alivio sintomático temporal (14).
En cualquier caso, es importante considerar
que existe escasa o nula evidencia sobre la
eficacia de codeína y dextrometorfano en
niños (12,13,15); y que, incluso la dosificación
pediátrica se ha establecido por extrapolación
de los datos en adultos, sin tener en cuenta
las posibles diferencias en cuanto a metabolismo o efectos adversos (12,13).
La administración de codeína como
antitusígeno en pacientes pediátricos –a dosis
de 3 a 5 mg/Kg/día– se ha asociado con ciertos efectos adversos, como: somnolencia,
ataxia, miosis, vómitos, erupción cutánea,
inflamación facial y prurito. En este grupo de
pacientes, la utilización de dosis mayores de
5 mg/Kg/día puede causar depresión respiratoria, que en algunos casos, puede precisar
ventilación mecánica e incluso ser fatal; si
bien, las dosis inferiores a 2 mg/Kg parecen
asociarse con menor frecuencia de aparición
de reacciones adversas significativas. En
cuanto al dextrometorfano -cuyo efecto antitusígeno es también central y su eficacia
similar a codeína, pero sin compartir las propiedades analgésicas ni adictivas de éstasu sobredosificación en niños se ha asociado
con alteraciones del comportamiento, incluyendo depresión respiratoria (12).
En los niños, las infecciones respiratorias de vías altas y origen vírico son extremadamente frecuentes; si bien, en la mayoría
de los casos la tos no requiere tratamiento
farmacológico (12,13). Sin embargo, la aparición de tos en estos pacientes suele ser
Bol Ter ANDAL 2000; 16 (6) 22/I
causa de preocupación para los padres, por
lo que se les debe proporcionar información
adecuada (11,13). Así mismo los padres –a
veces– restringen las actividad del niño por
temor a que la tos aumente, cosa que no es
aconsejable. La tos inespecífica usualmente
remite de forma espontánea en el plazo de
cuatro semanas (11). A veces la tos crea
estrés familiar, especialmente si tarda en
resolverse. En estos casos es importante
investigar cualquier causa subyacente si el
síntoma persiste. No existen evidencias convincentes de que los preparados antitusígenos comercializados sean más efectivos que
el placebo en pacientes pediátricos; y, en
cualquier caso, no existe justificación para
la utilización de preparados con asociaciones
a dosis fija. No obstante, cuando sea razonable utilizar un medicamento, la elección
más adecuada probablemente sería administrar un jarabe antitusígeno simple, con el
propósito de suavizar el área local y porque
es muy probable que ejerza un fuerte efecto
placebo (13).
CONCLUSIONES
- La tos frecuentemente es un síntoma de una situación clínica que puede ser tra-
2
tada de forma eficaz. La utilización de antitusígenos como tratamiento inespecífico –sintomático– de la tos, tiene un limitado papel en
terapéutica, estando restringido a aquellas
situaciones en las que no pueda tratarse eficazmente la causa que la produce.
- De los numerosos fármacos antitusígenos disponibles, codeína y dextrometorfano son los más y mejor estudiados, habiéndose evaluado su eficacia y seguridad en
ensayos clínicos controlados y randomizados
en adultos. Su uso en pacientes pediátricos
parece basado en la extrapolación de los
datos disponibles en adultos.
- Los preparados que contienen asociaciones de un antitusígeno con uno o varios
medicamentos tales como antihistamínicos,
mucolíticos, descongestionantes, etc. carecen de respaldo racional; pudiendo causar
problemas de efectos adversos, sobredosis e
interacciones.
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Tribuna Terapéutica
RESUMEN
Interacciones entre algunos
medicamentos y el zumo de pomelo
El zumo de pomelo ha mostrado su capacidad para interaccionar con ciertos medicamentos –terfenadina, felodipino, midazolam, ciclosporina, etc.– que sufren una metabolización
presistémica en la pared intestinal –mediada por la isoenzima CYP3A4– con resultados
similares a los de una sobredosis del medicamento. Por el momento, no se ha establecido
la significación clínica de esta interacción, que aún parece insuficientemente estudiada; si
bien, en ocasiones -dependiendo del medicamento y de la condición clínica del pacientepodrían revestir consecuencias de gravedad.
De manera casual, en
un estudio sobre la interacción entre el alcohol y felodipino,
se observó que el zumo de pomelo que se
había utilizado como vehículo del alcohol,
aumentaba (aproximadamente en tres veces)
los niveles plasmáticos del medicamento;
estudios posteriores mostraron que el zumo
de pomelo aumentaba significativamente la
biodisponibilidad y las concentraciones plasmáticas de varios medicamentos (1-4). El
mecanismo propuesto consiste en que el
zumo de pomelo inhibe la actividad del citocromo P450 de la pared intestinal –específicamente a nivel de la isoenzima CYP3A4(1-13), que interviene en la metabolización
presistémica (o de primer paso) de ciertos
medicamentos (3,6); el efecto puede durar
varias horas –posiblemente hasta 24 (1)tras la ingestión del zumo de pomelo (1,2,8).
22/II
Bol Ter ANDAL 2000; 16 (6)
La consecuencia es la disminución significativa de la metabolización de algunos medicamentos en la pared intestinal, que suele
manifestarse por un aumento de la biodisponibilidad oral y consecuentemente de la
actividad farmacológica y/o toxicidad, características de los mismos (3,4,6,7). La significación clínica de esta interacción no está
aún establecida (3,6,8), si bien parece que
se trata de una interacción exclusivamente farmacocinética, por lo que las únicas
consecuencias a esperar serían equivalentes a la sobredosis del medicamento en
cuestión (2).
El efecto del zumo de pomelo sobre
el metabolismo de algunos medicamentos
presenta una considerable variabilidad interindividual (4). Dicha interacción no se ha
puesto de manifiesto con otros zumos de
cítricos, como el de naranja, ni tampoco se
ha identificado el componente concreto del
zumo de pomelo responsable de la misma
(8).
Algunas estudios clínicos recientes
muestran que el zumo de pomelo aumenta las concentraciones plasmáticas de terfenadina, teniendo como efecto la prolongación del intervalo QT del electrocardiograma en algunos pacientes (9); lo que
podría representar un riesgo aumentado de
aparición de “torsade de pointes” (10). Adicionalmente, en un caso de muerte por terfenadina, el informe forense consideró la
ingestión de zumo de pomelo como causa
probable del aumento de la cardiotoxicidad
del medicamento (7,8).
Existen otros medicamentos, cuyo
metabolismo está mediado por el CYP3A4
intestinal, como son los antibióticos macrólidos, antineoplásicos (ciclofosfamida e
INTERACCIONES DEL ZUMO DE POMELO CON MEDICAMENTOS, QUE PUEDEN TENER IMPORTANCIA CLÍNICA
Medicamento
Recomendaciones / Observaciones
Terfenadina
Evitar, por la posible cardiotoxidad (prolongación intervalo
QT, “torsade de pointes”).
Vasodilatadores Bloqueantes del calcio:
amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino,
nisoldipino, nitrendipino, verapamilo.
Vigilar la posible disminución de la presión sanguínea y
aumento de pulso cardíaco.
La interacción parece más intensa con felodipino, nisoldipino
y nitrendipino, menos pronunciada con nifedipino, nimodipino
y verapamilo, y escasamente relevante con amlodipino y
diltiazem.
Benzodiazepinas
(administración oral): alprazolam, midazolam, triazolam.
Vigilar el posible aumento de la intensidad y duración de la
sedación.
Inmunosupresores:
ciclosporina, tacrolimus.
Posible necesidad de reducir la dosis. Interacción
insuficientemente estudiada; consecuencias desconocidas.
Algunos autores proponen la administración conjunta con
zumo de pomelo para conseguir igual efecto terapéutico con
menor dosis del medicamento.
Parece razonable administrarlo siempre con, o siempre sin
zumo de pomelo, para evitar las fluctuaciones de los niveles
plasmáticos.
Saquinavir.
Interacción insuficientemente estudiada; consecuencias
desconocidas.
Algunos autores proponen la administración conjunta con
zumo de pomelo para aumentar la baja biodisponibilidad del
medicamento, y con ello, aumentar el efecto terapéutico
Hormonas sexuales:
17 beta estradiol, etinilestradiol, prednisona.
Interacción insuficientemente estudiada, consecuencias
desconocidas.
Estatinas (*):
lovastatina, simvastatina, pravastatina.
Posibilidad (teórica) de aparición de rabdomiolisis.
Cisaprida (**)
Posibilidad (teórica) de agravar la prolongación del intervalo
QT que produce el medicamento
Tabla 1. Información tomada de 1-13.
(*) No se ha notificado esta interacción con el zumo de pomelo, pero debido a que la producen itraconazol y eritromicina, que al igual que dicho zumo, inhiben el isoenzima
CYP3A; parece razonable prevenir su posible ocurrencia, aunque sea sólo de forma teórica.
(**) No se ha notificado esta interacción con el zumo de pomelo; sólo teóricamente posible.
ifosfamida, taxoles, alcaloides de la vinca,
podofilotoxinas), cisaprida, estatinas, finasterida, granisetrón, indinavir, etc. que, aunque no han sido estudiados, podrían interaccionar potencialmente con el zumo de
pomelo (1,2). Como aproximación, y con
el fin de evitar las posibles consecuencias negativas, en la tabla 1 se presentan las interacciones recogidas en la literatura entre el zumo de pomelo y algunos
medicamentos, que podrían tener significación clínica, así como las recomendaciones recogidas por la bibliografía, en
cada caso.
CONCLUSIÓN
La simple ingestión de un vaso de
zumo de pomelo podría determinar el
aumento significativo de los niveles plasmáticos de ciertos medicamentos –que
sufren metabolismo de primer paso mediado por el CYP3A4 de la pared intestinalincluso cuando son administrados horas
después. La interacción puede tener consecuencias graves, especialmente cuando
dichos medicamentos poseen un margen
terapéutico estrecho; y para aquellos pacientes que por su condición clínica, son especialmente susceptibles al aumento del efecto terapéutico o a la aparición de los efectos adversos propios del medicamento (ver
tabla 1).
BIBLIOGRAFÍA
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Bol Ter ANDAL 2000; 16 (6) 23
3
Farmaconotas
Suplementos de magnesio
en pacientes con diabetes
La deficiencia de magnesio constituye una situación relativamente habitual en los pacientes con diabetes mellitus (25%-38%); sobre todo, en
aquellos cuya glucemia no está bien controlada. El mecanismo exacto de este hecho
no ha sido totalmente clarificado, habiéndose
propuesto varias hipótesis; si bien, parece
que se debe principalmente a un aumento de
la excreción urinaria de magnesio secundario
a la glucosuria crónica (1-4).
Numerosos autores apoyan la hipótesis
de la implicación de la hipomagnesemia en el
metabolismo de la glucosa y en la aparición de
algunas de las complicaciones tardías que
se asocian a la diabetes: retinopatía y alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, todavía se desconoce si la hipomagnesemia representa un factor de riesgo independiente o
bien, constituye tan sólo un “marcador” del
estado diabético. En los estudios realizados
sobre el tema, la administración de suplementos de magnesio a pacientes con diabetes
consiguió recuperar los niveles de magnesio
en prácticamente todos los casos, pero los
resultados son contradictorios en lo que se
refiere a su posible influencia sobre el control
de la glucemia, la resistencia a la insulina o el
desarrollo de la enfermedad (1-4).
Un grupo de consenso de la American
Diabetes Association estableció hace algunos
años algunas recomendaciones sobre la utilización de suplementos de magnesio en
pacientes que padecen diabetes. Aún cuando se considera limitada la información disponible sobre el tema, dicho grupo recomienda la administración de suplementos de
magnesio a los pacientes con diabetes mellitus (tipo I y II) que presenten factores de riesgo asociados (alcoholismo, embarazo, nutrición parenteral prolongada, situaciones de
stress, traumatismo, malnutrición, diarrea
crónica, deficiencia de calcio o potasio, medicamentos asociados, etc.) en los que se
demuestre la presencia de hipomagnesemia; así como, de forma empírica, en aquellos
con múltiples factores de riesgo o con posibilidad de complicaciones cardiovasculares
graves (arritmia, vasoespasmo, etc), valorando en cada caso el beneficio/riesgo de
su utilización (1,3). Una importante consideración adicional radica en la dificultad analítica
para establecer la hipomagnesemia total, ya
que el único método viable en la práctica clínica consiste en la determinación de los niveles plasmáticos de magnesio, los cuales
representan como máximo un 1% del magnesio corporal total, al encontrarse la mayoría
en forma intracelular (3,5).
Para corregir la hipomagnesemia se
hace necesaria la administración de dosis
altas de magnesio (100-600 mg/día) durante
1-3 meses y continuar el tratamiento de forma
indefinida para mantener los niveles plasmáticos. Una vez recuperadas las cifras normales, la dosis podría reducirse -en función
de los niveles plasmáticos y la tolerabilidadpara minimizar los efectos adversos gastrointestinales (diarrea) (2-5).
BIBLIOGRAFÍA
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type 2 diabetes (letter). Diabetes Care 1998;
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5- Eibl NL et al. Hypomagnesemia in type II
diabetes: Effect of a 3-month replacement therapy. Diabetes Care 1995; 18(2): 188-92.
1- American Diabetes Association. Clinical
Practice Recommendations 1995. Diabetes
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