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Sección A: esta sección debe completarse para solicitar todo tipo de autorización
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre del proveedor:
Nombre del destinatario:
Últimos 4 dígitos del N.° de Seguro Social:
Domicilio 1:
Domicilio 2:
Domicilio del proveedor:
OU Medical Center
Ciudad:
1200 Everett Drive
Oklahoma City, Oklahoma 73104
Teléfono: 405-271-6892
Estado:
Código postal:
Teléfono del paciente:
Telefax: 405-271-3072
Solicitar entrega (si queda en blanco, se entregará una copia impresa): … Copia impresa … Medio electrónico, si lo hubiera disponible (p.ej. disco USB, CD/DVD, eDelivery)
… Correo electrónico encriptado … Correo electrónico no encriptado NOTA: Si el centro no pudiera hacer la entrega electrónica solicitada, se proporcionará un método
de entrega alternativo (p.ej, copia impresa). Hay ciert nivel de riesgo de que un tercero vea su PHI sin su consentimiento si la recibe por medios electrónicos o
correo electrónico no encriptado. No nos hacemos responsables por el acceso no autorizado de la PHI contenida en este formato o los riesgos (p.ej. virus)
potencialmente introducidos en su computadora/dispositivo por recibir la PHI en formato electrónico o correo electrónico.
Correo electrónico (si marcó correo-e anteriormente, escribir en letra imprenta legible):
A menos que se establezca un plazo de tiempo más corto, esta autorización expirará 180 días después de la fecha de su firma: (escriba la fecha o el acontecimiento,
pero no ambos).
Fecha:
180 Días
Acontecimiento:
Objeto de la divulgación:
Descripción de la información que se utilizará o divulgará
¿Esta solicitud está destinada a las notas de psicoterapia? … Sí; en ese caso, este es el único ítem que puede solicitar en la presente autorización. Debe
presentar otra autorización para solicitar los demás ítems que se muestran a continuación. … No, en ese caso, puede marcar tantos ítems como sea necesario.
Descripción:
Fecha(s):
… Toda la PHI que contiene la
historia clínica
… Formulario de internación
… Informes de dictados
… Órdenes del médico
… Ingreso/Egreso
… Análisis clínico
… Hojas de medicamentos
Descripción:
Fecha(s):
… Información operativa
… Laboratorio de cateterismo
… Terapia/análisis especial
… Tiras de ritmo
… Información de enfermería
… Formularios de transferencias
… Información de la sala de
Descripción:
Fecha(s):
… Resumen de trabajo de parto/parto
… Evaluación de enfermería
obstétrica
… Hoja del flujo posparto
… Factura desglosada:
… UB-04:
… Información ECT o de psiquiatría:
… Otro:
urgencias
Reconozco que es posible que la información divulgada contenga datos sobre SIDA o resultados de VIH, análisis de VIH, resultados psiquiátricos e
información sobre el consumo de drogas y de alcohol. Asimismo, por la presente, presto mi consentimiento respecto de dicha información divulgada.
_______________ (Firme con las iniciales)
Comprendo que:
1. Puedo rehusarme a firmar esta autorización y que la firma de dicha autorización es estrictamente voluntaria.
2. Mi tratamiento, el pago, la inscripción o la calidad de resultar elegible para obtener beneficios no podrá estar condicionado a la firma de esta autorización.
3. Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, pero, de hacerlo, no producirá efecto alguno sobre los actos llevados a cabo con
anterioridad a la recepción de dicha revocación. Puedo encontrar más información en el Aviso sobre prácticas de privacidad.
4. Si el solicitante o el receptor no es un prestador de planes de salud o de atención sanitaria, es posible que la información publicada ya no reciba la
protección de las normas federales sobre privacidad y que pueda volver a ser divulgada.
5. Puedo ver y obtener una copia de la información descripta en este formulario, a cambio del pago de una tarifa razonable por dicha copia, en el caso de que la solicite.
6. Obtengo una copia de este formulario después de firmarlo.
Sección B: ¿el pedido de la PHI se presenta a efectos de marketing y/o implica la venta de PHI?
… Sí … No
Si la respuesta es afirmativa, el prestador de planes de salud o de atención sanitaria debe completar la Sección B; de lo contrario, debe pasar directamente a la Sección C.
¿El destinatario recibirá algún tipo de compensación financiera o en especie a cambio del uso o de la divulgación de esta información?
… Sí … No
Si la respuesta es afirmativa, especifíquela aquí:
¿El destinatario de la PHI puede ofrecer la información a cambio de remuneración monetaria?
… Sí … No
Sección C: Firmas
He leído la información precedente y autorizo la divulgación de la información protegida sobre salud de la manera indicada.
Firma del paciente/representante del paciente:
Fecha:
Aclaración de la firma del paciente/representante del paciente:
NORelease
HPF INFORMATION
of Information - Spanish (1/2)
REV 05/2016
*ADMIN*
RELEASE OF INFORMATION SPA
Relación con el paciente/representante del paciente:
OU Medical Center
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EDEMF4185 / Rev. Date
**1200 Everett Dr, Oklahoma City, OK 73104, Ste 1J, Attn: Release of Information**
Esta instalación ha contratado a CIOX Health para procesar solicitudes de copias de los registros médicos. La divulgación
de información médica del paciente se rige por los estatutos federales y estatales de Oklahoma.
Lo siguiente debe ser presentado:
Una autorización completa (Todas las secciones de la autorización deben ser completadas para que los registros sean
entregados de manera oportuna, incluyendo la fecha y firma).
Lo que será proporcionado sin costo alguno para usted:
Registros a su médico para el cuidado continuo. La información pertinente (un resumen) para cuidado continuo,
incluye los informes transcritos (resumen de dada de alta, historial y físico, informes operativos), informes de
radiología, informes de laboratorio y notas clínicas (si es aplicable). Si desea registros adicionales enviados, por
favor especifique en la autorización que registros deben ser enviados.
Las solicitudes de registros que se envían a una tercera entidad (abogado, compañía de seguros) sólo pueden ser
completadas con una solicitud y autorización directamente de esa entidad. Si usted desea registros para este propósito
o para su uso personal, los registros serán enviados a usted y se aplicarán los siguientes cargos. Si usted cree que
los registros que está solicitando podrían exceder cierta cantidad de dólares y le gustaría ser notificado de esto de
antemano, por favor indique en la zona enseguida. Si el costo excede a $150 una carta de aprobación de la tarifa será
enviada a usted primero. Tras el pago de las copias éstas serán enviadas por correo a la dirección especificada.
Cualquier pregunta puede ser dirigida al 405.271.6892 Opción 1 y un asociado de Divulgación de Información estará
encantado de ayudarle.
Precio del Paciente
$0.25 por página de papel + impuesto & franqueo
$0.02 por página digital + impuesto & franqueo
Favor de notificarme si el costo de mis registros excede $____________________________.
Al firmar enseguida, reconozco que estoy consciente de la cuota por los registros médicos. Estoy de acuerdo en pagar
ésta cuota cuando reciba una factura de CIOX Health. Por favor enviar su solicitud a la dirección en la parte superior
de la carta. Gracias de antemano por su cooperación.
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE:
NOMBRE:
TELÉFONO #: (
)
DIRECCIÓN:
Calle
Ciudad
FIRMA:
NORelease
HPF INFORMATION
of Information - Spanish (2/2)
REV 05/2016
*ADMIN*
RELEASE OF INFORMATION SPA
Estado
FECHA:
OU Medical Center
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EDEMF4185 / Rev. Date
Código Postal