Document related concepts
no text concepts found
Transcript
SPANISH MEDICAL RECORDS RELEASE FORM Phone: 713.425.8100 • Fax Orders: 713.425.8182 q 2600 N. Gessner, Ste. 150, Houston, TX 77080 q 5630 E. Sam Houston Pkwy N., Houston, TX 77015 q 1336 Pin Oak Road, Katy, TX 77494 LIBERACIÓN DE MEDICO GENERAL Y AUTORIZACIÓN PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Por favor llene la siguiente información: Nombre de paciente: ___________________________________________________________________________________________ Primer Nombre MI Apellido Domicilio: ______________________________________________ Ciudad: __________________ Estado: ____ Còdigo: __________ Telefono: ______-______-________ SS# ______-_____-________ Fecha de Nacimiento: _______/_______/___________ Autorizo a Houston MRI para liberar todos mis archivos médicos. Todos los registros médicos, incluyendo pero no limitado a registros de radiología, incluyendo radiografías, MRI, MRA, CT, Ultrasonido y Dexa. Por favor envíe a: _______________________________________________________________________________________________________________ estos registros corresponden a servicios prestados en las siguientes fechas: _______________________________________________________________________________________________________________ Historial mèdico si están siendo liberados al paciente: Su médico ha discutido estos resultados con usted? q Si q No Si es si, en qué fecha? ___________________________________________________________________________________________ Entiendo que habrá un cargo de $25.00 para todas las solicitudes de historias clínicas. Por favor de hasta 10 días laborales para procesar la petición. Cargos adicionales se aplican para CD/FILMS. ____________________________________________ Paciente / Guardiàn Firma Fecha: _______/_______/___________ ____________________________________________ Testigo _________________________________ Relacion © Copyright 2013 Houston MRI & Diagnostic Imaging.
