Download See pdf - Revista Española de Ortodoncia

Revista de revistas
Joan Rossell Capell
Laia Aguilar Almirall
Núria Clusellas Barrionuevo
J. Rosell
Grabados ácidos del esmalte superiores a 15 s
favorecen la aparición de manchas blancas
La aparición de manchas blancas con aparatología fija
corresponden a una desmineralización inicial del diente
que puede aparecer a las pocas semanas de iniciar el
tratamiento. El uso de sistemas preventivos como barnices
o geles han sido las estrategias más comunes para luchar
contra su aparición. Una vez que la mancha blanca ha
aparecido, si la higiene no mejora, puede ser necesario un
tratamiento restaurador para solucionar la descalcificación.
La causa más frecuente es una higiene deficiente, aunque
también se han señalado otras causas como un tiempo de
grabado ácido excesivo, o demasiada superficie expuesta
al mismo ácido. La susceptibilidad de dichas áreas demasiado rugosas a la mayor retención de placa y a la consecuente aparición de manchas blancas motivó a los autores
la realización de este estudio (Knösel M, Bojes M, Jung K,
Ziebolz D. Increased susceptibility for white spot lesions by
surplus orthodontic etching exceeding bracket base área.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2012;141:574-82). Para ello
se seleccionaron 90 dientes anteriores que se distribuyeron
en seis grupos: dos grupos control con y sin cepillado, dos
grupos de grabado ácido durante 15 s con y sin cepillado,
y dos grupos de grabado ácido durante 30 s con y sin
cepillado. Los dientes se montaron en bases acrílicas y el
área de grabado tenía un diámetro de 5 mm. Los especímenes fueron sometidos posteriormente a agresiones de
una solución ácida, simulando los ataques ácidos en las
comidas, con tres ciclos de 60 s/día. Posteriormente, los
dientes se sumergían en una solución remineralizadora. La
etapa de remineralización del diente duraba 120 min, tras
lo cual, empezaba otro ciclo de ataque ácido. Para medir
la formación de las lesiones blancas y cuantificar el progreso de la desmineralización, se midió la profundidad de la
L. Aguilar
lesión mediante fluorescencia. Si ésta disminuía, indicaba
el progreso de la desmineralización. Los resultados mostraron que las zonas grabadas con ácido y que no fueron
cubiertas con adhesivo presentaron una mayor retención
de placa y, por tanto, mayor susceptibilidad a la formación de
lesiones blancas. Está claro que el daño iatrogénico por un
grabado ácido es debido a una desmineralización inicial,
junto a una mayor exposición a un ambiente ácido. El
problema de la aparición de las lesiones blancas puede
reducirse con una aplicación más hábil del grabado ácido
previo al cementado de brackets.
El bloqueo del labio superior por los incisivos
inferiores en pacientes de Clase III quirúrgicos
hace impredecibles sus cambios
Uno de los retos en la planificación de la cirugía ortognática es predecir los cambios faciales del paciente. En el
mercado existen diferentes programas informáticos que nos
ayudan a que el paciente pueda visualizar los posibles
cambios faciales y el efecto sobre los tejidos blandos. Diferentes estudios han encontrado ratios de movimiento de
1:1 de tejidos blandos con los tejidos duros después de un
retroceso mandibular. En cambio, en las investigaciones
realizadas con movimientos de avance maxilar, se ha encontrado un amplio rango de ratios, entre 0.3:1-0.9:1. Los
factores que pueden contribuir a esta respuesta del labio
superior son la relación del incisivo superior con el labio inferior o los tipos de sutura, como el cierre V-Y o la sutura
en cincha de la base alar. Algunos autores proponen que
los cambios de los tejidos blandos después de una cirugía
bimaxilar de Clase III son similares a los encontrados después
de una cirugía de un maxilar, sin embargo hay estudios que
Práctica privada. Profesor asociado Universitat Internacional Catalunya. Master Ortodoncia y Ortopedia dentofacial
Correspondencia:
Joan Rossell Capell. Provença, 264, 2.o 1.a. 08008 Barcelona. E-mail: [email protected]
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N. Clusellas
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Rev Esp Ortod. 2012;42:113-6
muestran una gran variación de los cambios en tejidos
blandos después de una cirugía bimaxilar. El objetivo del
siguiente estudio (Jakobsone G, Stenvik A, Espeland L.
Importance of the vertical incisor relationship in the prediction
of the soft tissue profile after Class III bimaxillary surgery.
Angle Orthod. 2012;82:441-7) fue analizar la asociación de
los cambios en el perfil entre los tejidos blandos y los tejidos
duros en pacientes con sobremordida negativa frente a sobremordida positiva, y las diferentes relaciones entre el labio
superior y los incisivos. La muestra consistió en 80 pacientes
operados consecutivamente de Lefort I y osteotomía sagital
mandibular con fijación rígida, a quienes se realizó una
radiografía lateral de cráneo 1 mes antes de la cirugía, y
otra 2 meses después. Se dividió a los pacientes en tres
grupos: pacientes con mordida abierta, pacientes con sobremordida positiva y el labio superior en contacto con el
incisivo superior, y en el tercer grupo pacientes con sobremordida positiva y el labio superior reposando sobre el incisivo inferior (lip-block). Se observó que después de la
cirugía el grosor del labio superior se mantuvo igual en el
grupo de mordida abierta (grupo 1), pero que hubo una
disminución en los otros dos grupos, sobre todo en el grupo
3, el de lip-block. Excepto en el grupo lip-block, la relación
del labio superior con el avance maxilar fue de 0.5:1. El
retroceso mandibular podría tener un efecto sobre el labio
superior. La posición del labio superior está positivamente
correlacionada con el movimiento del incisivo inferior. Existe una correlación entre el aumento de la profundidad del
pliegue mentolabial y la disminución de la altura facial
inferior. El contorno del mentón del tejido blando fue influenciado por el movimiento vertical de la mandíbula. La
mayoría de los programas utilizan una proporción de 1:1 para
el labio inferior, pero esto sólo se observó en el grupo de los
lip-block, mientras que, en los otros dos grupos, el labio
inferior descansa sobre los incisivos inferiores antes de la
cirugía, pero después de la cirugía se apoya en los incisivos
superiores, y como consecuencia se observó un 25% menos
de labio como respuesta al movimiento del incisivo inferior.
No existe mayor pérdida de hueso alrededor
de un implante colocado inmediatamente
en la región molar maxilar
En los últimos años la colocación de implantes inmediatamente después de hacer la extracción dental se ha
convertido en un procedimiento clínico de rutina. Estudios
realizados demuestran una alta tasa de éxito tanto en los
implantes inmediatos como en los implantes diferidos colocados en hueso maduro parcial o completo. La dificultad
en la colocación inmediata de un implante muchas veces
se debe a la afectación periodontal del diente a extraer. Hay
Rev Esp Ortod. 2012:42
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autores que describen una tasa de éxito similar tanto en
pacientes con afectación periodontal de los dientes a extraer
para el lecho del implante como en dientes sanos. El objetivo de este estudio sobre una muestra de 123 implantes en
70 pacientes (Peñarrocha-Oltra D, Demarchi C, MaestreFerrín L, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. Comparison of immediate and delayed implants in the maxillary
molar region: a retrospective study of 123 implants. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2012;27:604-10) era comparar
de manera retrospectiva la tasa de supervivencia/éxito y la
pérdida de hueso marginal al cabo de 1 año de haber
colocado implantes de forma inmediata y de forma diferida
en la zona molar maxilar. La inserción del implante seguía la
guía de la raíz palatina del molar, pues es donde se encuentra mayor grosor de tabla ósea y se puede conseguir más
estabilidad primaria. La determinación del éxito del implante se realizó con ortopantomografías después de colocar el
implante, y 1 año más tarde valorando la ausencia de
movilidad clínica, de dolor, de infección periimplantaria y
de radiolucidez alrededor del implante tras 6-12 meses de
carga. La tasa de éxito de los implantes fue de un 94,3%
en los implantes inmediatos y de un 93,2% en los diferidos.
No se observaron diferencias significativas según el tipo de
prótesis que se utilizó sobre los implantes. La pérdida de
hueso marginal al año de la colocación era de 0,62 mm
después de la carga protética en ambos grupos. Existe
controversia en la literatura sobre la colocación de implantes inmediatos después de la extracción de un molar con
enfermedad periodontal, ya que algunos autores lo consideran un factor de riesgo para el fracaso de los implantes.
En este estudio se colocaron 10 implantes inmediatos en
dicha situación; uno de ellos falló y tuvo que ser retirado.
Los implantes inmediatos fueron colocados en la raíz palatina de los molares superiores, utilizando fresado y osteotomos, y con esta técnica se puede lograr con más sencillez
la estabilidad primaria de los implantes inmediatos. El espacio horizontal se rellenó con injerto óseo particulado en
12 sitios, mientras que la compactación de la pared alveolar
vestibular se realizó en 16 sitios; estos últimos permitieron
la eliminación del espacio horizontal, sin injerto óseo, y
facilitó el cierre primario de la herida. Todos los implantes
inmediatos fueron restaurados con éxito, no hubo complicaciones postoperatorias relacionadas con la compactación
de la pared vestibular, ni tampoco hubo complicaciones
protéticas asociadas con la posición del implante en paladar.
La preservación de alveolo evita reabsorción
ósea tras una extracción dental
Tras una extracción dental se produce una reabsorción
del hueso por la falta de aporte nutritivo del ligamento
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periodontal y seguidamente empieza la sustitución por hueso
de reparación. Como consecuencia, las dimensiones del
hueso se reducen en sentido vertical y horizontal. Los estudios demuestran que hay mayor reabsorción de la tabla ósea
vestibular, tanto en el maxilar como en la mandíbula. La
pérdida máxima de hueso es de unos 3-5 mm, y se produce durante los primeros 6 meses postextracción. Debido a
esta pérdida de hueso, cuando se plantea una rehabilitación
con implantes tras una extracción dental, es necesario realizar una preservación del alveolo. Para preservar el volumen
de hueso con la máxima predictibilidad es aconsejable utilizar membranas y hueso de relleno. Los autores de este estudio (Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L,
Cardaropoli G. Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical
trial with histologic analysis. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2012;32:421-30) quisieron comparar los cambios en
las dimensiones del alveolo tras una cicatrización espontánea, con otro alveolo tras una preservación del alveolo con
hueso mineral y membrana. Se analizaron los cambios histológicos y la profundidad de sondaje en los dientes adyacentes. En el grupo en el que se realizó la preservación de
hueso se rellenó el alveolo con hueso mineral bovino y se
cubrió con una membrana de colágeno y luego se suturó.
Tanto en el grupo control como en el grupo de preservación
del alveolo se aplicó un gel rico en ácido hialurónico y antibioticoterapia. Tras comparar las dimensiones del alveolo
antes y 4 meses después de la extracción, se observó que
en el grupo en el que se realizó sólo la extracción se produjo
un 35% de pérdida de hueso; en el grupo en el que se
realizó la preservación del alveolo sólo se produjo una reducción del 7,26%. Al valorar los cambios histológicos en los
casos con preservación del alveolo se observó varios estadios
de maduración y formación ósea sin respuesta inflamatoria
o encapsulación de las partículas injertadas. La salud periodontal de los dientes adyacentes al sitio de extracción tiende
a mejorar durante el periodo de curación en los casos de
preservación del alveolo, a pesar de que no hay diferencias
significativas entre los dos grupos. Los resultados demuestran
que realizar una preservación del alveolo permite mantener
las dimensiones originales del hueso y colocar el implante sin
necesidad de utilizar técnicas de aumento de hueso a posteriori. El injerto de hueso tiene propiedades osteoconductivas
y estimula la preservación del alveolo.
El movimiento dental a través de una cresta atrófica
debe complementarse con una distracción alveolar
y corticotomías
La pérdida temprana o agenesia de dientes posteriores
suele acompañarse de una atrofia grave de la cresta alveolar.
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La reabsorción ósea se produce en mayor medida y de
forma más rápida en sentido horizontal, estrechando la
cresta hasta un 50% del tamaño original durante los primeros 12 meses. Tras una extracción dental, la reabsorción
afecta a la pared alveolar y se produce el colapso horizontal. Un procedimiento exitoso para solucionar los defectos
horizontales es la técnica de distracción de cresta alveolar
que permite ensanchar la cresta para poder colocar un
implante. En esta técnica es aconsejable colocar un injerto
de hueso en la zona vestibular para aumentar el grosor y
evitar la reabsorción tras la expansión. Una alternativa al
aumento quirúrgico es el movimiento horizontal de los dientes a través de la cresta alveolar atrófica. Los estudios clínicos demuestran que, tras mover un diente hacia una
zona edéntula con hueso atrófico, el tejido periodontal y el
hueso alveolar se mueven con el diente. Sin embargo,
mover un diente hacia una zona atrófica es clínicamente
difícil y el movimiento es muy lento y arriesgado. Recientemente, se ha demostrado que las incisiones intraóseas
aceleran el movimiento ortodóncico. Los autores de este
artículo (Rapid orthodontic treatment after the ridge-splitting technique – A combined surgical orthodontic approach
for implant site development: case report. Int J Periodontics
and Restorative Dent. 2012;32:395-402) presentan un
caso clínico de una paciente con ausencia de dientes posteriores por agenesia e inclinación mesial de los segundos
molares. El hueso en la zona edéntula presenta una cresta
atrófica en forma de filo de cuchillo. Se empezó el tratamiento de ortodoncia para alinear y nivelar los dientes. En
la zona edéntula se separaron las corticales con un instrumento piezoeléctrico para a continuación empezar a mover
los primeros premolares hacia distal por la zona edéntula,
dejando espacio anterior para rehabilitar con implantes. El
movimiento se consiguió en 7 meses, consiguiendo rellenar
el defecto óseo. Hasta la fecha, se ha realizado con éxito
la técnica de distracción ósea de la cresta alveolar en el
maxilar superior, por las propias características del hueso.
Los resultados no eran buenos en la mandíbula por la
ausencia de hueso medular, falta de elasticidad y alta resistencia a la expansión. Los nuevos instrumentos ultrasónicos utilizados en cirugía son eficaces para seccionar la
cresta alveolar y ensancharla para poder colocar implantes.
Sin embargo, en estos casos la necesidad de realizar un
colgajo y una expansión cortical puede comprometer la
supervivencia del hueso. El movimiento de un diente con
ortodoncia a través de un hueso cortical estrecho en filo de
cuchillo es arriesgado y a veces ineficaz. Puede no obtenerse el cierre completo del espacio y pueden aparecer
dehiscencias óseas, pérdida de soporte periodontal e invaginación gingival. La combinación de la técnica quirúrgica
de distracción de la cresta alveolar y el movimiento dental de
ortodoncia a través del espacio edéntulo permite superar el
obstáculo anatómico y regenerar tejido periodontal en los
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J. Rosell Capell, et al.: Revista de revistas
dientes adyacentes en un tiempo reducido. El resultado
permite obtener nuevo hueso en sentido vertical que se
obtiene con el movimiento dental y en sentido horizontal
que se obtiene con la cirugía de la cresta.
La disfunción eréctil está asociada
a la enfermedad periodontal crónica
La asociación de la enfermedad periodontal con otras
afectaciones sistémicas principalmente cardiovasculares está
ampliamente documentada. A la vez, las afectaciones cardiovasculares también están relacionadas con la disfunción
eréctil; ambas enfermedades comparten una baja función
endotelial, inflamación sistémica y estrés oxidativo. El estrés
oxidativo grave puede causar la muerte celular. Una oxidación moderada puede desencadenar la apoptosis, mientras
que si es muy intensa puede provocar la necrosis. Debido
a que se ha demostrado que la función endotelial mejora
tras 6 meses de terapia periodontal, es posible que la alteración de dicha función tuviese relación con la disfunción
eréctil. Son sólo dos las investigaciones que asocian la
enfermedad periodontal crónica con la disfunción eréctil, y
los resultados son inconclusos. Aunque el lecho vascular
responsable de la erección del pene esté muy alejado de la
fuente de inflamación en pacientes que sufren enfermedad
Rev Esp Ortod. 2012:42
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periodontal, el endotelio está en contacto directo con la
sangre que circula y puede sufrir también el estrés oxidativo. La hipótesis que plantearon los autores de este estudio
(Keller JJ, Chung SD, Lin HC. A Nationwide populationbased study on the association between chronic periodontitis
and erectile dysfunction. J Clin Periodontol 2012;39:507-12)
era que existía asociación entre ambas enfermedades. Para
realizar este estudio los autores usaron la base de datos
publicada por el Instituto de Investigación Nacional de Salud
de Taiwán (NHIRD), sobre un total de 32.856 casos con
disfunción eréctil y 162.480 casos control. La media de
edad era 49,3 años. La probabilidad de sufrir disfunción
eréctil si existía una periodontitis crónica diagnosticada con
anterioridad era 3,25 veces mayor que en los casos control.
Otros factores que fueron también tomados en cuenta para
valorar las características sociodemográficas de los pacientes fueron la hipertensión, diabetes, obesidad, el abuso de
alcohol y el abuso de drogas. Tras analizar la asociación
entre la enfermedad periodontal y la disfunción eréctil en
pacientes que recibieron tratamiento periodontal con gingivectomía o cirugías periodontales a colgajo, se demostró
que las probabilidades de sufrir disfunción eréctil disminuían hasta 1,29 comparado con el grupo control. Podemos deducir de los concluyentes resultados de este
estudio, que es útil informar a los pacientes varones con
periodontitis crónica de la posible asociación con la disfunción eréctil.
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