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XIV REUNIÓN ANUAL, AMEVASC 2014
Guadalajara, Jalisco México
21 – 23 Agosto 2014
Evidencias con antidepresivos, ginko,
estimulantes, vitamínicos, herbolarios
y cámara hiperbárica.
Dra. Minerva López Ruiz
Hospital General de México
Introducción
 Avances en el tratamiento de la EVC
 Implementación de unidades de atención para EVC y terapia
aguda trombolítica.
 La ventana terapéutica corta límita el número de pacientes
tratados de forma efectiva.
 Junto al esfuerzo de tratar un mayor número de pacientes
con terapia trombolítica, existe el interés de encontrar
terapias de restauración que puedan administrarse durante
las primeros meses.
Stroke 1996;27(7):1211-1214
Stroke 1998;29(11):2381-2395
Restor Neurol Neurosci.2004;22(3-5):393-398
Terapias de restauración
 Se implementan en el período que se observan un mayor grado de
recuperación del déficit motor y cognitiva.
 En base el efecto sinérgico de la medicación y de las
intervenciones de rehabilitación como:
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Terapia física
Terapia del lenguaje
 Y a un efecto mas generalizado de agentes farmacológicos que
actúan en el sistema de proyecciones aminérgicas y colinérgicas.
 Con el objetivo de Disminuir Incapacidad.
Stroke 1996;27(7):1211-1214
Stroke 1998;29(11):2381-2395
Restor Neurol Neurosci.2004;22(3-5):393-398
Antidepresivos
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Ejercen su efecto terapéutico a través de señales en cascada que:
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Incrementan la expresión de factores neurotróficos
Precursores de proliferación neuronal
Precursores de celular gliales
Incremento de señales axonales
Desarrollo de nuevas sinapsis
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La Serotonina interviene en los cambios neuroplásticos con el desarrollo
cerebral.
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Los ISRS incrementan la neurogénesis hipocampal mediada por
receptores de serotonina.
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Los antidepresivos son útiles como agentes restauradores en las fases
subagudas del EVC y otras formas de daño cerebral.
Arch Gen Psychiatry. 1997;54(7):597-606
Biol Psychiatry.2006;59(12):1116-1127
Sciencie.2003;301(5634):805-809
129 pacientes, 3 meses post EVC
Escitalopram 5 y 10 mg, placebo TPR
Evaluación 3, 6, 9, 12 meses
DSM IV, Hamilton, Independencia
funcional, evaluación de estado
neuropsicólogico, Memoria.
Antidepresivos
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ISRS mejoran la función cognitiva, mas importante con el
escitalopram comparado con anticolinérgicos como el
donepezilo. A través de múltiples mecanismos:
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Mejora el metabolismo regional,
Resolución de diasquisis o rupturas
Cambios neuroplásticos en hipocampo y corteza cerebral.
Interacción con otras transmisores, modulación en la transmisión
colinérgica, modulación de la región prefrontal.
Fluoxetina incrementa la proliferación celular en la zona
subgranular del giro dentado.
Restaura la platicidad cortical del área visual
La mortalidad es menor, incrementan la sobrevida
 Fluoxetina 20 mg … mejora desempeño motríz fino,
activa corteza insular y motora.
 Citalopram 40 mg … mejora desempeño motor
 Citalopram 20 mg … mejora escala de Rankin e índice de
Barthel, y depresión.
 Fluoxetina 20 mg vs Nortriptilina 100 mg …
 Mejora sobrevida a 7 años, 70 % vs 36% P=0.001
 Mejora Rankin y Barthel a 12 meses P=0.002
 Escitalopram 10 mg … mejora recuperacion memoria a
corto y largo plazo y funciona cognitiva basal.
Stroke. 2012;43:2829-2832
Ginko Biloba
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Compuesto Ginko Biloba EGb 761:
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Bilobalide (BB)
Ginkolide A y B
Glycosido de Flavonoides
Material libre de terpenos
Mecanismo de acción:
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atioxidante y barredor de radicales libres
Inhibición de la agregación plaquetaria
Incrementa la liberación de oxido nítrico
Inhibe la degradación del oxido nítrico en el endotelio
Estimula la hemo oxigenasa 1, disminuye el daño por
isquemia.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:41-47
Ginko
Ginko Biloba
Perfusión del estriado en ratones con
oclusión de la ACM con y sin tx de Ginko
Ginko Biloba
 El manejo con Ginko Biloba a la fecha a mostrado
en modelos experimentales in vitro mejoría en la
perfusión cerebral y limitación de daño tisular,
 Sin embargo a la fecha no hay evidencia en estudios
clínicos en pacientes con EVC.
Suplementos de vitaminas y
prevención del EVC
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Vitaminas Antioxidantes.
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Teoría: reducir la oxidación del colesterol de baja densidad evita
aterogénesis.
Vitamina A y Beta carotenos:
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meta análisis (3) demostró incremento en el riesgo de mortalidad
cardiovascular OR, 1.10; CI 95% p=0.003.
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Se debe evitar el uso para prevención.
Vitamina C:
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Antioxidante ayuda a regenera Vitamina E oxidada.
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Reduce 42% el riesgo de EVC (RR 0.58, IC 95%)
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Otros estudios no demostaron diferencias significativas, se considera
resultados de confusión.
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No hay evidencia de suplementación de vitamina C como prevención de
EVC.
Stroke 2012, 43:2814-2818
Suplementos de vitaminas y
prevención de EVC
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Vitamina E:
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Antioxidante liposoluble que incrementa la resistencia le las liproproteínas
de baja densidad para oxidación.
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Reduce proliferación musculo liso y la adhesividad plaquetaria al colágeno.
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Inhibe peroxidación y preserva membrana celular.
Revisión sistemática 9 estudios mostró:
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7 estudios, no tener efecto en el riesgo de incidencia de EVC
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5 estudios: Incremento del riesgo de hemorragia, 0.44% vs 0.36% (placebo), reducción
riesgo de isquemia 1.94% versus 2.16 (placebo)
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Meta-análisis de 13 estudios con 166,282 paciente,
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Mostro no tener beneficio significante en la prevención de cualquier tipo de EVC.
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Los resultados fueron consistentes con vitamina E natural y sintética.
No hay evidencia para apoyar el uso de vitamina E en la prevención del EVC
Stroke 2012, 43:2814-2818
Suplementos de vitaminas y
prevención de EVC
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Acido Fólico y Vitamina B12
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Se sugiere suplementación en personas con baja ingesta de folatos y
vitamina B 12,
En pacientes con niveles bajos de homocisteína secundarios a
polimorfismos de la metilen tetrahidrofolato reductasa.
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Niacina (Vitamina B3, Acido Nicotínico)
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Incrementa liporpoteínas de alta densidad un 20% y disminuye la
plasmáticas de las baja densidad.
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Sin embargo se asocia a incremento en el riesgo de EVC.
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Estudio actual en evolución a 3 años de tratamiento HPS2-THRIVE
(Heart Protection Study-Tratmen of High density lipoprotein to Reduce
the Incidencia of Vascular Event), ayudara a definir su utilidad.
Stroke 2012, 43:2814-2818
Suplementos de vitaminas y
prevención de EVC
 Vitamina D:
 A la fecha no hay evidencia que la suplementación con
vitamina D sola o asociada a calcio o ácidos grasos omega
tengan protección significante contra placebo para la
presencia de EVC, Infarto del miocardio o muerte.
Stroke 2012, 43:2814-2818
Mapas de perfusión de volumen en SPECT
Conclusiones:

En este momento las diferentes terapia de restauración utilizadas muestran:

Los ISRS, son benéficos en la recuperación del paciente, disminuyen
depresión, mejoran la cognición y memoria, en paciente con y sin depresión.

Los vitamínicos no han demostrado efecto benéfico en la prevención de la
EVC.

El manejo con Ginko Biloba a la fecha a mostrado en modelos experimentales
in vitro mejoría en la perfusión cerebral y limitación de daño tisular. Sin
embargo a la fecha no hay evidencia en estudios clínicos en pacientes con
EVC.

Los tratamientos con cámara hiperbárica parece dar una mejoría transitoria
en la terapia crónica, y en fases agudas se ha utilizado en forma adicional al
tratamiento con trombolísis, sin embargo se requieren más estudios clínicos
para obtener nivel de evidencia. Aparentemente promueve factores
neurótroficos para disminución del daño tisular.