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ATENCIÓN ORGANIZADA DEL
INFARTO CEREBRAL AGUDO
Dr. Juan Manuel Calleja Castillo
Instituto Nacional de Neurología
Director.- Centro de Ictus, Centro Médico ABC
European Master in Stroke Neurology
Lo que es cierto
•  Existen 3 (tres) tratamientos efectivos para el infarto cerebral:
•  La trombolisis intravenosa
•  La terapia endovascular
•  El tratamiento dentro de un sistema de atención organizado
Medidas específicas (Trombolisis/TEV/etc)
Unidades de ictus
Red de ictus
Tiempo es cerebro pero también es probabilidad de mejora
≤ 90
mins
NNT=4 to 5
NNT=9
90 min - 3 h
3 - 4.5
h
NNT=1
4
Thrombolysis: Number of Patients Needed to Treat (NNT) to
Achieve Excellent Recovery (mRS 0-1)
Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.
rt-PA Effects are Time Dependent
Numbers needed to treat (NNT) to reach a modified Rankin score of 0-1
5
Odds ratio estimated by model
95% CI for estimated odds ratio
4
NNT
4-5
NNT
9
NNT
14
3
2
0
60
90
120
150
180
210 240
OTT (min)
OTT, time from stroke onset to start of
treatment (and not from hospital arrival time)
270
300
330
360
Wahlgren et al. Lancet 2008;372:1303-1309.
Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.
Y la TEV?
•  En pacientes no seleccionados por imagen el tiempo a tratamiento sigue
siendo el factor más importante
•  En pacientes seleccionado por imagen es uno de los factores más
importantes
•  Retriever Stents
•  Solitaire, Trevo, etc
ESTUDIOS DE TEV CON STENTRIEVERS
ESTUDIO
TIEMPO
DISPOSITIVO
SELECCIÓN
EDAD
N
MR CLEAN
6H
MIXTO
OCLUSION,
NIHSS>2
CUALQ
500
THRACE
4H (TPA)
MIXTO
NIH 10-25
<80
480
THERAPY
<8H
PENUMBRA
NIHSS>7,
TROMBO >8MM
<85
692
REVASCAT
<12H
SOLITAIRE
ACI/ACM, NIH>6
<80
690
ESCAPE
<12H
MIXTO
ACI/M1, NIH>6
CUALQ
500
PISTE
<6H
STENTRIEVER
ACI,M1,M2
NIH>6
CUALQ
800
SWIFT-PRIME
<6H(TPA)
SOLITAIRE
ACI/M1,NIH
8-30,
MISMATCH
<85
833
EXTEND-1A
<6H (TPA)
SOLITAIRE
ACI/MI,M2
CUALQ
100
TODOS LOS ESTUDIOS
“EFECTO DRAMÁTICO”
Pero… ¿para cuántos pacientes?
PACIENTES CON ICTUS ISQUEMICO
PACIENTES
CANDIDATOS A
TPA
PACIENTES
CANDIDATOS
A TEV
Beneficio poblacional de los tratamientos
Intervención
NNT para
prevenir un pt
con
discapacidad
% elegible
(población con ictus)
Pacientes
beneficiados*
por 1000
TEV
9.4
6%
6
TBL IV
9
15%
22
Stroke
Units
10
100%
100
*Pero es un gran beneficio: mRs<2
(Diapositiva hurtada a Stephen Davis, Presidente WSO)
¿Qué es? Tres componentes:
•  Educación a la población
•  (FAST/DALE)
•  Entrenamiento y reorganización de los sistemas prehospitalarios
•  Cuidado hospitalario:
•  Unidades /Centros de stroke
Conceptos
•  Stroke unit
•  (Unidad de ictus, UTAC, CICA, ETC)
•  Unidad hospitalaria o camas asignadas a la atención de
pacientes con IC agudo
•  Ventajas: Personal definido, organización física para la logística
•  Desventajas: Extraordinariamente caro
Concepto
•  Stroke Center
•  Todas las áreas del hospital que tengan contacto con los pacientes siguen
los mismos protocolos de tratamiento, conocen su función en la cadena de
atención, responden adecuadamente
•  Desventaja: personal numeroso y rotatorio, coordinación entre servicios
•  Ventaja: “gratis” (gran costo en esfuerzo)
80’s: Crisis existencial en el
tratamiento del IC
60s"
• Sistema de rehabilitación en EVC
70s"
• «Stroke ICU»"
• «Stroke units»
80s"
• Crítica al sistema de atención en EVC
90s"
• Estudios Aleatorizados y Revisiones Sistemáticas de Efectividad
¿ES ÚTIL?
¿Puede la reorganización de los servicios de atención a
la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) producir
mejorías tangibles y medibles para los pacientes y los
sistemas de salud?
Collaborative systematic review of the randomised
trials of organised inpatient (stroke unit) care after
stroke"
Stroke Unit Trialists' Collaboration"
BMJ 1997; 314 : 1151 (Published 19 April 1997) "
RIESGO DE MUERTE
BMJ 1997;314:1151
©1997 by British Medical Journal Publishing Group
MUERTE O REQUERIMIENTO DE CUIDADO
INSTITUCIONAL
BMJ 1997;314:1151
©1997 by British Medical Journal Publishing Group
¿Porqué se da este beneficio?
Frequency of intervention use in stroke units and conventional care
Govan, L. et al. Stroke 2007;38:2536-2540
Hay medidas que se realiza más frecuentemente en una SU
(Pero en realidad es una intervención “compleja”)
Copyright ©2007 American Heart Association
“UNIDAD DE STROKE” ES MEJOR QUE UN “STROKE TEAM”
A FIN DE CUENTAS: SOBREVIDA
ACUMULADA
Indredavik, B. et al. Stroke 1999;30:1524-1527
Copyright ©1999 American Heart Association
A FIN DE CUENTAS: MENOR DISCAPACIDAD
Y EGRESO MAS TEMPRANO
Stroke Vol 25, No 4 April 1994
Cochrane library, 2013
•  La atención organizada del IC
•  SI ES EFECTIVA
•  Disminuye muerte
•  Disminuye discapacidad
•  Disminuye necesidad de cuidad institucional
•  Aumenta porcentaje de trombolísis y acorta el tiempo a su
administración
•  ES COSTO EFECTIVA
“Bottom Line”
•  Los pacientes tratados en una unidad de ictus se
mueren menos, se dan de alta más rápido y con menos
discapacidad que los manejados en una unidad general
•  Esto beneficia a TODOS los pacientes con EVC no solo
a los que tienen IC y “llegan en ventana”
•  Asegura una atención homogenea y rápida
•  Aumenta el número y mejora la selección de pacientes
sometidos a tratamiento de reperfusión.
REDES DE ICTUS Y LA CADENA DE
TRATAMIENTO
COMUNIDAD
SERVICIOS DE
EMERGENCIA
URGENCIAS
REHABILITACIÓN
CENTRO
DE
ICTUS
Estudio RENAMEVASC: Tiempo de llegada
15%
6%
18%
47%
22%
19%
10%
9%
El taxi fue el transporte que predominó en el IC, HIP y en
los ICT. Los pacientes que llegaron en ambulancia tenían
frecuentemente diagnóstico de HSA
Medidas específicas (Trombolisis)
Unidades de ictus
Red de ictus
REDES DE ICTUS 50% de la
población
tiene
acceso a
Atención
Organizada
del IC
Stroke/Telestroke Networks
“Modelo Helsinki”
Coordinación
Prenotificación
Paso directo a TAC
Logística intrahospitalaria
Colaboraciones y registros internacionales
International Journal of Stroke, Vol 8, October 2013, 106–111
¿EN QUE CONSISTE?
Tipos de “Stroke Center”
•  Hospital listo para atender IC
•  (TAC/trombolísis)
•  Primario
•  Todos los componentes básicos
•  Integral
•  Imagen avanzada
•  Terapia endovascular
•  Neurocirugía
FUENTES Y GUÍAS: IC AGUDO
UNIDADES/ CENTROS DE STROKE
BRAIN ATTACK COALITION. 2000;283:3102-3109
UNIDADES/ CENTROS DE STROKE
Redes de Stroke
Centro de Infarto Cerebral Agudo
3 funciones principales:
1)  Colaboración y organización entre
sus elementos
2)  Aproximación organizada y
estandarizada
3)  Identificación de medidas de
desenlace para retroalimentarse
Componentes
•  Equipo interesado en EVC
•  Protocolos pre-escritos y pre-establecidos
•  Medidas generales
•  Metas de calidad específicas
•  Trombolisis
•  Registro de casos y desenlaces
•  “Espacio físico”
¿En que consiste?
•  Meta: asegurar atención optima de cada paciente
•  Basado en evidencias
•  Multidisciplinario, colaborativo, integral
•  Guías y protocolos de tratamiento
•  Educación continua
•  Evaluación y mejora continua
•  Heart and Stroke Foundation Ontario
EVITAR COMPLICACIONES Y RECURRENCIA
•  Medidas de calidad supervisadas
•  Protocolos de tratamiento
•  Indicaciones preescritas
•  Coordinación entre servicios
•  “Stroke teams”
•  ENFASIS:
•  Tratamiento agudo
•  Prevención secundaria
•  Broncoaspiración
•  TVP
•  Rehabilitación
METAS DE EVALUACIÓN CANDIDATOS A TROMBÓLISIS Puerta a evaluación médica
10 min.
Puerta a TC terminada
Puerta TC interpretada
25 min.
45 min.
Puerta a inicio de Tx.
Acceso a Neurólogo Vascular
60 min.
15 min.
Acceso a Neurocirujano
Admisión a UTI
2 hrs.
3 hrs.
Indicadores médicos JCI •  STK-­‐1. Profilaxis de TVP. •  Heparina de bajo peso molecular (en dosis profilácMca) en las primeras 48hr de la llegada del paciente. •  STK-­‐2. Terapia anMagregante al egreso del paciente. •  ASA/clopidogrel en las indicaciones de egreso del paciente. •  STK-­‐3.Terapia anMcoagulante a pacientes con FA. •  Heparina de bajo peso molecular (en dosis terapéuMca) o anMcoagulantes orales al egreso del paciente. •  STK-­‐4. Terapia trombolíMca con rtPA. •  Uso de rtPA en pacientes con EVC isq. que se encuentren en ventana terapéuMca. Indicadores médicos JCI •  STK-­‐5. Terapia anMagregante para el final del segundo DEIH. •  ASA/clopidogrel al final del segundo DEIH. •  STK-­‐6. EstaMnas al egreso del paciente. •  EstaMnas en las indicaciones de egreso del paciente. •  STK-­‐8. Educación al paciente. •  Entregar y documentar en el expediente clínico que el paciente recibió educación de AC. •  STK-­‐10. Evaluación por médico en rehabilitación. •  Todo paciente con AC Mene que ser evaluado por el servicio de rehabilitación. PROGRAMA DE ICTUS CM ABC Proceso
Atención Primaria: Servicio Urgencias
Seguridad
Enfermería • 
• 
2.AcAva Código Ictus • 
Vocea Código Ictus Recepción y Caja 3. Recibe alerta código Ictus Menor a 60 minutos
Realiza Evaluación Inicial Evalúa Escala Cincinna2 Médico Neurólogo Médico Adscrito • 
Agiliza ingreso del paciente •  Contacta a Médico Tratante (Rol Neurología) • 
• 
Realiza Evaluación Inicial 1. Evaluación Inicial y Escalas PosiAvas a Ictus Paciente Ingresa
a Urgencias
Radiología e Imagen 3.
3.
Camillero
Laboratorio
Trombólisis Quirúrgico Otro
Determinan Abordaje TerapéuAco Acude a urgencias
• 
• 
Asegura a disponibilidad de equipo necesarios Agiliza la generación de resultados e interpretación de estudios Volumen Egresos
8%
17%
TROMBOLISIS 2014: 17%
% Conversión Ictus Isquémico a Hemorrágico
HEMORRAGIA POST-TROMBOLISIS 2014: 3%
Tiempo Puerta Aguja
MEJOR
Acumulado 2014
67.9 minutos
Mejor
ANUAL
2013: 94
minutos
META
2014: <60
minutos
FUENTE: Base Datos Información Estratégica / Base Datos Centro Neurológico Revisión documentación clínica de casos ictus
Los trenes que se nos han ido
Trombolisis
Unidades de ictus
Centros de Ictus Primarios
Centro se Ictus Integrales
Redes de Ictus
TRAMPAS
•  El gobierno lo tiene que hacer
•  (No lo va a hacer)
•  Otros hospitales deben hacerlo antes que el nuestro
•  (Que te importa?)
•  “Así siempre hemos tratado a los pacientes”
• GRACIAS