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Capítulo 331 Trasplante intestinal en niños & e331-1
INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE INTESTINAL
El fracaso intestinal (FI) es la situación de los pacientes que han perdido la capacidad para mantener un soporte nutricional por medio
del intestino y que dependen permanentemente de la nutrición parenteral total (NPT). La mayoría de estos pacientes tienen un intestino corto como consecuencia de una deficiencia congénita o de una
afección adquirida (cap. 330.7). En otros, la causa del FI es un trastorno funcional de la motilidad o de la absorción (tabla 331-1). En
contadas ocasiones, los pacientes reciben trasplantes intestinales por
neoplasias benignas; estos pacientes pueden o no estar recibiendo
NPT. El FI es un síndrome de complicaciones «satélites» que asocian
una escasez de accesos venosos, infecciones potencialmente mortales
y hepatopatía colestásica inducida por NPT. Los pacientes que desarrollan estas complicaciones tienen una mortalidad de alrededor del
70% al año y por ello deben ser remitidos para trasplante intestinal.
Escasez de accesos venosos
La administración de NPT requiere la inserción de un catéter venoso central, y sólo hay seis sitios fácilmente accesibles (venas yugulares internas, subclavias e ilíacas, de forma bilateral). La pérdida
del acceso venoso se produce generalmente en el marco de una
sepsis por catéter y trombosis recurrentes; la pérdida del 50% de
estos sitios de acceso venoso conlleva un riesgo para el paciente
de no poder ser tratado con NPT.
Infecciones potencialmente mortales
Suelen relacionarse con el catéter; sin embargo, la ausencia de
longitudes significativas de intestino puede asociarse con una motilidad anómala del intestino residual (lo que causa una evacuación
retrasada o rápida) con diferentes grados de sobrecrecimiento bacteriano y posible traslocación bacteriana como consecuencia de la
pérdida de la función de barrera intestinal y/o pérdida de la inmunidad intestinal. Esta situación puede producir hepatopatía colestásica, insuficiencia multiorgánica e infecciones metastásicas en pulmones,
riñones, hígado y cerebro.
Hepatopatía
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La hepatopatía colestásica inducida puede deberse a los efectos farmacológicos tóxicos de la NPT sobre los hepatocitos, una alteración del flujo biliar y del metabolismo de los ácidos biliares, así
como al frecuente desarrollo de translocación bacteriana y sepsis con
liberación de enterotoxinas a la circulación portal. La frecuencia de
esta complicación varía dependiendo de la edad y de la etiología del
FI; es más habitual en recién nacidos con un intestino muy corto. Los
efectos sobre el hígado consisten en transformación grasa, esteatohepatitis y necrosis, fibrosis y luego colestasis. El desarrollo de ictericia
clínica (bilirrubina total >3 mg/dl) y la trombocitopenia son factores
de riesgo significativos de una mala evolución, dado que estos cambios causan una gastroenteropatía hipertensiva portal, hiperesplenismo, coagulopatía y hemorragia incoercible.
OPERACIÓN DE TRASPLANTE
Selección del donante
Los injertos intestinales se suelen extraer de donantes hemodinámicamente estables, con idéntico ABO y en situación de muerte cerebral que tengan mínimos datos clínicos o de laboratorio sugestivos de
Tabla 331-1 CAUSAS DE FRACASO INTESTINAL QUE REQUIEREN
TRASPLANTE
INTESTINO CORTO
DISMOTILIDAD
INTESTINAL
DISFUNCIÓN DE LOS
ENTEROCITOS
Enterocolitis
necrosante
Gastrosquisis
Vólvulo
Atresia intestinal
Traumatismo
Seudoobstrucción
intestinal
Aganglionosis
intestinal
(enfermedad de
Hirschsprung)
Enfermedad por
inclusión
microvellosa
Enteropatía en
penacho
Enteropatía
autoinmunitaria
TUMORES
Poliposis familiar
Seudotumor
inflamatorio
isquemia intraabdominal. El antíngeno leucocítico humano (HLA) es
aleatorio y los donantes positivos para citomegalovirus se descartan en los receptores de injerto intestinal aislado. Los criterios de
exclusión comprenden los antecedentes de cáncer, así como datos intraabdominales de infección; no se excluyen las infecciones víricas
o bacterianas sistémicas. La preparación del donante se ha limitado
a la administración de antibióticos sistémicos y por vía enteral. La
profilaxis para la enfermedad injerto contra huésped (EICH) con pretratamiento del injerto mediante radiación o con un anticuerpo antilinfocítico monoclonal ha variado con el tiempo y según los centros
que efectúan este procedimiento. Los injertos se conservan en la solución de la Universidad de Wisconsin.
Tipos de injertos intestinales
Los aloinjertos intestinales se utilizan en diversas formas, ya sea como
un intestino delgado aislado o como injerto compuesto cuando se incluye con el hígado, el duodeno y el páncreas (injerto hígado/intestino);
cuando este injerto compuesto incluye el estómago y la operación en el
receptor requiere la reposición de todo el tubo digestivo del paciente
(como sucede en la seudoobstrucción) y el hígado, se habla de injerto
multivisceral.
La extracción de estos diversos tipos de injertos se centra en la
preservación de los vasos arteriales de las arterias celíaca y/o mesentérica superior, así como un drenaje venoso apropiado, que incluiría la vena mesentérica superior o las venas hepáticas en los
injertos compuestos. Las diferentes etiologías que precipitan el fracaso intestinal han estimulado el desarrollo de estas diversas combinaciones de aloinjertos intestinales, en las que pueden extraerse los
órganos componentes o conservarse según las necesidades clínicas de
cada paciente individual. Los injertos compuestos más grandes conservan con ellos las arterias celíaca y mesentérica superior; incluyen
injertos multiviscerales, injertos de hígado/intestino delgado e injertos multiviscerales modificados en los que se excluye el hígado pero se
sustituye la totalidad del tracto gastrointestinal, incluido el estómago.
El injerto de intestino aislado contiene la arteria y vena mesentéricas
superiores; puede llevarse a cabo con preservación de los vasos que
van al páncreas cuando este órgano se ha asignado a otro receptor.
El injerto que se va a utilizar en un receptor concreto se diseca in situ
y luego se extrae después de la parada cardíaca del donante, con enfriamiento central de los órganos infundiendo una solución de preservación (fig. 331-1).
Se han realizado diversas modificaciones de estos injertos, como
la conservación de los ganglios viscerales en la base de las arterias, la
inclusión del duodeno y el páncreas del donante para el injerto de
hígado e intestino, la inclusión del colon, la reducción del injerto
hepático (en el lado izquierdo o derecho) y la reducción variable del
injerto intestinal, así como el desarrollo de injertos intestinales de
donante vivo.
Operación del receptor
Debido a que muchos niños se han sometido a intervenciones abdominales previas, el trasplante intestinal puede constituir un desafío
técnico significativo; la mayoría de los niños requieren una sustitución del hígado debido a la hepatopatía inducida por la NPT y
suelen presentar una insuficiencia hepática avanzada. El trasplante
de un aloinjerto intestinal aislado implica la exposición de la parte
inferior del abdomen, la aorta infrarrenal y la vena cava inferior.
La colocación de injertos vasculares utilizando la arteria y la vena
ilíacas del donante a estos vasos permite la arterialización y el drenaje
venoso del injerto intestinal. En los pacientes que conservan su intestino y luego se someten a enterectomía en el momento del trasplante,
se pueden utilizar los vasos mesentéricos superiores nativos.
El trasplante de un injerto compuesto mayor (injerto de hígado
con intestino o multivisceral) requiere la resección y sustitución de
los órganos nativos. De modo similar, la aorta infrarrenal se expone
para la colocación de un injerto de conducto arterial (aorta torácica
donante) para la arterialización del injerto. Cuando la operación
implica la extirpación del hígado nativo, el drenaje venoso se logra
por medio de las venas hepáticas conservadas, que se remodelan en
un conducto único para su anastomosis al hígado del aloinjerto.
e331-2 & Parte XVIII Sistema digestivo
Se efectúan las anastomosis intestinales al intestino nativo proximal y distal, dejando una ostomía del íleon distal del aloinjerto,
que se utilizará para la endoscopia y biopsia de vigilancia postrasplante de rutina. Esta ostomía se cierra a los 3-6 meses después
del trasplante (fig. 331-2).
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Inmunosupresión
La inmunosupresión en el trasplante intestinal se basaba en la inducción con tacrolimús y corticoides. Esto requería unos niveles
elevados de tacrolimús (en el rango nefrotóxico), y aunque las tasas
[(Figura_1)TD$IG]
de éxito iniciales fueron altas, se siguieron de tasas de rechazo de
>80%, infección y toxicidades farmacológicas tardías. Todo ello
dio lugar a una pérdida gradual de pacientes e injertos. La siguiente
generación de protocolos incorporó la adición de otros agentes tales
como azatioprina, ciclofosfamida, mofetil micofenolato, rapamicina e inducción con anticuerpos antagonistas del receptor de interleucina 2 (IL-2). Esto dio lugar a una disminución de la incidencia de
la intensidad del rechazo inicial; sin embargo, la capacidad para
disminuir la inmunosupresión posteriormente no permitió la estabilización de la supervivencia a largo plazo. La introducción de un
pretratamiento del receptor con anticuerpos antilinfocíticos y la eliminación del tratamiento del receptor con esteroides han mejorado
la supervivencia del trasplante, con una disminución significativa de
la incidencia del rechazo y la infección. Ello ha permitido una disminución gradual del tratamiento con fármacos inmunosupresores
en 3 meses y una disminución de los fenómenos de toxicidad farmacológica.
Valoración del aloinjerto
No hay herramientas de laboratorio sencillas que permitan una
valoración del aloinjerto intestinal. El patrón oro para el diagnóstico del rechazo del aloinjerto intestinal ha sido la vigilancia
endoscópica seriada con biopsias a través de la ileostomía del aloinjerto. Los signos y síntomas clínicos del rechazo o de infección del
aloinjerto pueden superponerse y parecerse entre sí, produciendo
una diarrea rápida o un íleo completo con síndromes de seudoobstrucción o hemorragia digestiva. Cualquier cambio en el estado
clínico exige la evaluación de rechazo con biopsias endoscópicas,
así como una evaluación de infección oportunista, malabsorción y
otras infecciones intestinales.
El diagnóstico del rechazo agudo se basa en la observación de
destrucción de las células epiteliales de las criptas por apoptosis, en
asociación con un infiltrado linfocítico mixto. Estos hallazgos histológicos pueden correlacionarse o no con los datos endoscópicos
de lesión, que varían de un eritema difuso y friabilidad a úlceras y,
en los casos de intenso rechazo, exfoliación de la mucosa intestinal.
El rechazo crónico del aloinjerto sólo puede diagnosticarse por la
toma de una muestra de grosor completo del intestino, que pone de
manifiesto la vasculopatía típica que puede dar lugar a isquemia
progresiva del aloinjerto.
Figura 331-1 Se puede efectuar la disección de los diversos órganos abdominales in situ,
proporcionando injertos aislados o compuestos para ajustarse a las necesidades individuales
del paciente. Es factible la separación del intestino y del páncreas, con preservación de la
arteria pancreaticoduodenal inferior (APDI) y de la vena homónima (VPDI). El empleo de
injertos vasculares del donante permite efectuar las anastomosis al pedículo mesentérico
superior (AMS y VMS), a la aorta y a la vena cava inferior (VCI) o a la vena porta (recuadro).
ACM, arteria cólica media. (Reproducida con autorización de Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J y
cols.: Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic and hepatic grafts from
the same donor. Ann Surg 232: 680-697, 2000.).
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 331-2 Los tres procedimientos básicos del
trasplante intestinal (el injerto está sombreado). Con el
intestino aislado, el drenaje venoso puede ir a la vena
porta receptora (figura principal), a la vena cava inferior
(detalle izquierdo) o a la vena mesentérica superior
(detalle derecho). En el caso de los injertos compuestos, que incluyen el hígado, la arterialización es
desde la aorta con drenaje venoso a partir del hígado
hasta la vena cava inferior del receptor.
Rechazo y enfermedad de injerto contra huésped
Las tasas de rechazo agudo del aloinjerto intestinal son significativamente mayores que las de cualquier otro órgano, del orden del
80-90%, y el rechazo intenso que provoca el empleo de preparaciones de anticuerpos antilinfocíticos puede ser de hasta el 30%.
Los regímenes de tres fármacos y la utilización de anticuerpos antagonistas del receptor de IL-2 han dado lugar a disminuciones
Capítulo 331 Trasplante intestinal en niños & e331-3
significativas de las tasas de rechazo; no obstante, el grado de
inmunosupresión fue incompatible con las mejoras de la supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto. Se pueden lograr tasas
de rechazo del 40% con la utilización de globulina antilinfocítica.
Estos protocolos inducen diversos grados de «tolerancia» y en último término minimizan la inmunosupresión, reduciendo así el riesgo
de toxicidad farmacológica e infección. El rechazo vascular ha sido
un fenómeno infrecuente y el rechazo crónico se ha observado en
alrededor del 15% de los casos. La enfermedad de injerto contra
huésped se ha observado en alrededor del 8% de los receptores, con
grados variables de células circulantes del donante.
Infecciones
Las infecciones más comunes después del trasplante intestinal se
deben a la continua necesidad de colocación del catéter venoso durante un período de hasta 1 año después del trasplante. Las infecciones secundarias al tratamiento con fármacos inmunosupresores
se deben a citomegalovirus (CMV) (incidencia del 22%), infecciones
inducidas por el virus de Epstein-Barr (VEB) (incidencia del 21%) y
enteritis por adenovirus (incidencia del 40%). El tratamiento satisfactorio de estas infecciones víricas se logra por la detección precoz y
el tratamiento presintomático, tanto frente al CMV como al VEB,
antes del desarrollo de una infección grave potencialmente mortal.
Esta estrategia ha mejorado el pronóstico de la enfermedad por
CMV, eliminando la mortalidad en la población de pacientes pediátricos (caps. 171, 246 y 247).
Resultados
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El trasplante intestinal es el estándar de asistencia de los niños con
fracaso intestinal que padecen complicaciones graves de la nutrición parenteral total. Los datos del International Trasplant Registry,
el OPTN/SRTR Annual Report de 2008, así como los datos específicos de los centros han documentado unas mejoras graduales de las
supervivencias a corto y a largo plazo en los trasplantes llevados a
cabo en la última década. Las tasas de supervivencia con trasplante
intestinal son ahora del 97% y del 89% a 1 y 3 años, respectivamente.
Se espera que con las estrategias de minimización utilizadas en la actualidad, la supervivencia a largo plazo logre una meseta, como sucede
con otros trasplantes de órganos. Además, los estudios de rehabilitación y de calidad de vida han mostrado que más del 80% de los
supervivientes logran una independencia total de la NPT y tienen
actividades vitales significativas. Por consiguiente, se ha pasado a
hacer hincapié en la mejora de los resultados y la calidad de vida
a largo plazo.
Debido al éxito del trasplante intestinal, los centros multidisciplinarios especializados en el tratamiento intestinal han dirigido sus
esfuerzos a la rehabilitación intestinal y a la mejora de los efectos
devastadores de la NPT sobre el hígado. La organización Medicare
reconoce el trasplante intestinal como el estándar clínico de asistencia para los pacientes con FI que tienen complicaciones del tratamiento con NPT.
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