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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 36-42
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Protocolo de manejo clínico
de la hemorragia periparto
José Lattus O1, Jorge Varas C2, Javier Ilabaca S3.
RESUMEN
La hemorragia obstétrica o metrorragia periparto o posparto (HPP), forma parte de los grandes desafíos para el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las principales causas de muerte materna
en el mundo pese a los adelantos en fisiología materna y en el manejo del shock hipovolémico, puede
ocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesárea, aproximadamente 1 por 1.000 partos. Se
estima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.
Clínicamente se considera la pérdida sanguínea excesiva y se asocia a signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia u oliguria). Otros criterios de definición son la cuantificación de la pérdida sanguínea, 500 ml de
pérdida en el parto y 1.000 ml en la cesárea, aunque estos valores empíricos son bastante altos, el descenso de
la concentración de hemoglobina a 4 g/dl o menos y hematocrito que desciende en 10 puntos o más.
La población objetiva está constituida por todas las pacientes que presentan HPP, atendidas en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología. El presente protocolo clínico es un instrumento de orientación
práctica que tiene como objetivo definir e ilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnóstico y
terapéutico de las pacientes con HPP.
Palabras clave: Hemorragia obstétrica, mortalidad materna, manejo obstétrico.
SUMMARY
The post partum hemorrhage (HPP), it forms a part of the big challenges for the multidisciplinary
equipment and continues being one of the principal reasons of mother death in the world in spite of
the advances in mother physiology and in the managing of the shock hipovolemico, can happen in a
vaginal childbirth or in a childbirth for Caesarean section, approximately 1 for 1.000 childbirths.
Clinical it is considered to be the blood excessive loss and associates to signs of hypovolemia (lightheadedness, tachycardia, syncope, fatigue and oliguria), hypovolemic shock and associated organ failure
including renal failure, stroke, and myocardial infarction. Other criteria of definition are the quantification of the blood loss, 500 ml of loss in the childbirth and 1.000 ml in Caesarean, though these
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Médico. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología
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PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO
empirical values are high enough, the decrease of the concentration of hemoglobin to 4 g/dl or less
and hematocrit that descends in 10 points or more, or 10% drop in hemoglobin.
The objective population is constituted by all the patients who present HPP, attended in Obstetrics
and Gynecology Department. The present clinical protocol is an instrument of practical orientation
that has as aim define and illustrate the fundamental steps in the diagnostic and therapeutic managing of the patients with HPP.
Key words: Obstetric hemorrhage, mother mortality, obstetric managing.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
La hemorragia obstétrica o metrorragia periparto o
posparto (HPP), forma parte de los grandes desafíos para
el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna en el mundo pese a
los adelantos en fisiología materna y en el manejo del
shock hipovolémico. Impresionan por su intensidad y
duración, tienen el triste privilegio de exponer la vida de
la madre, requiere tratamiento de urgencia, se debe hacer
un diagnóstico preciso, el profesional minimiza la cuantía del sangrado y se debe tener en cuenta la mezcla de
líquido amniótico, secreciones y líquidos utilizados en el
momento del parto.
Esta HPP es una emergencia obstétrica y puede
ocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesárea,
aproximadamente 1 por 1.000 partos. Es una de las
mayores causas de morbilidad materna, asociada a complicaciones como shock hipovolémico, falla renal, síndrome de distrés respiratorio agudo y coagulopatía.
Además, es una de las principales causas de mortalidad
materna a nivel mundial.
La incidencia de HPP es muy variable, dependiendo
del criterio utilizado para definir esta alteración. Se
estima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.
Clínicamente, se define como HPP a la pérdida sanguínea excesiva que genera síntomas en la paciente (mareos,
vértigo, lipotimia o síncope) o se asocia a signos de
hipovolemia (hipotensión, taquicardia u oliguria). Esta
definición clínica es la de mayor utilidad, al permitir el
inicio precoz y oportuno de las medidas terapéuticas
necesarias. Existen otros criterios de definición, como la
cuantificación de la pérdida sanguínea, que considera 500
ml de pérdida en el parto y 1.000 ml en la cesárea, aunque
estos valores empíricos son bastante altos, además el descenso de la concentración de hemoglobina a 4 g/dl o menos y
hematocrito que desciende en 10 puntos o más, esto ha sido
motivo de discusión pero permite objetivar la magnitud de
la pérdida sanguínea aunque en forma más tardía.
La HPP se puede clasificar como precoz si ocurre
durante las primeras 24 horas posparto; y tardía si ocurre
entre 24 horas y 12 semanas posparto.
La población objetiva está constituida por todas las
pacientes que presentan HPP, atendidas en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología.
El presente protocolo clínico es un instrumento de
orientación práctica que tiene como objetivo definir e
ilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnóstico y terapéutico de las pacientes con HPP.
RELEVANCIA
Este protocolo clínico es aplicable en todas las áreas
clínicas del Servicio de Obstetricia y Ginecología, considerando además las áreas de Pabellones Quirúrgicos y
Unidad de Paciente Crítico. Involucra a todo el personal
de salud que participa en la atención de las pacientes que
presentan esta emergencia obstétrica. Además, se incluye
al personal de la Unidad de Medicina Transfusional, por
su vital colaboración.
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
El equipo médico que participa de la atención de
las pacientes que presentan HPP. Este equipo multidisciplinario incluye médicos ginecólogos-obstetras,
anestesistas, médicos intensivistas, matronas, enfermeras de la Unidad de Recuperación y técnicos paramédicos.
DEFINICIONES
Hemoderivados: Conjunto de elementos sanguíneos
cuyo principio activo proviene del plasma de donantes
humanos sanos a través de un procedimiento de fraccionamiento y purificación adecuado.
Atonía uterina: Pérdida del tono de la musculatura del
útero y un consecuente retraso en la involución uterina
posparto, responsable del 75% a 80% de las HPP.
DESARROLLO
Frente a la sospecha y diagnóstico de HPP el equipo
médico debe iniciar una secuencia de medidas terapéuti-
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cas para controlar la pérdida sanguínea, y rápidamente
evaluar el éxito o falla de cada una de éstas y así
implementar oportunamente la medida siguiente (Esquema en Anexo Nº1).
Anexo Nº 1. Flujograma de manejo de HPP
I. INTERVENCIONES PRIMARIAS: Conjunto de
medidas iniciadas frente a la sospecha de HPP, las
cuales se realizan prácticamente en forma simultánea.
a. Masaje uterino: El masaje del fondo uterino
estimula la retracción de éste. Existe bastante
evidencia que es útil.
b. Vía venosa permeable: Asegurar el acceso intravenoso (IV), idealmente con dos vías gruesas (16
gauges) para el aporte de volumen, medicamentos, glóbulos rojos (GR) y hemoderivados.
c. Fármacos uterotónicos: Debido a que la causa
más frecuente de HPP es la atonía uterina, se
recomienda la administración secuencial de los
siguientes medicamentos hasta objetivar su efecto.
i. Oxitocina (Syntocinon®): 40 unidades en
1.000 cc de solución fisiológica IV en goteo o
5 a 10 unidades IV directa.
ii. Metilergometrina (Methergin®): 0,2 mg intramuscular (IM) que se puede repetir en
intervalos de 2 a 4 horas. Por su efecto
vasoconstrictor, no se recomienda su uso en
pacientes con antecedentes de hipertensión,
Raynaud o esclerodermia.
iii. Carbetocin (Duratocin®): 100 mcg IV administrado en bolo lento (durante 1 minuto).
iv. Misoprostol (Alumbra®): Existen datos limitados en cuanto a vía y dosis óptima, por lo
que se aceptan varias formas de administración. 400 a 1.000 mcg vía rectal; 200 mcg vía
oral (VO) más 400 mcg sublingual; o 200
mcg VO más 400 mcg sublingual más 400
mcg rectal. Frente al uso en altas dosis se
recomienda la monitorización estricta de la
temperatura por el riesgo de hipertermia.
d. Aporte de volumen y transfusión: Infusión de
cristaloides (Ringer lactato o solución fisiológica)
para prevenir hipotensión, en una proporción de
3:1 en relación a las pérdidas estimadas. Clínicamente, se recomienda iniciar el aporte de glóbulos rojos (GR) si la condición hemodinámica no
mejora después de la administración de 2 a 3
litros. de cristaloides y persiste la hemorragia.
Cuando los resultados de laboratorio están disponibles, se recomienda transfundir con una concentración de hemoglobina <7 g/dl. No existe
consenso sobre la proporción ideal de reposición
de hemoderivados, se recomienda el aporte de
GR y plasma fresco congelado (PFC) en una
relación de 2:1.
e. Exámenes de laboratorio: El estudio de base
debe incluir hemograma, recuento plaquetario,
concentración de fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Se recomienda el control
seriado de estos parámetros para guiar la reposición de elementos sanguíneos.
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II. INTERVENCIONES SECUNDARIAS: Conjunto
de medidas invasivas implementadas ante la falta de
respuesta inmediata en controlar la hemorragia con
las intervenciones primarias. Requieren de condiciones adecuadas de asistencia, exposición, iluminación,
instrumental y anestesia para su desarrollo
•
•
•
Jefe de Servicio Anestesiología y Pabellones Quirúrgicos.
Unidad de Paciente Crítico.
Unidad de Medicina Transfusional.
Encargado responsable
a. Evaluación y reparación de lesiones del canal de
parto: Examen exhaustivo desde el periné al
cérvix en busca de desgarros y hematomas; la
cavidad uterina debe ser revisada en busca de
lesiones sugerentes de rotura uterina o dehiscencias. La reparación se realiza con material de
sutura reabsorbible. El manejo activo de un
hematoma vaginal se recomienda si éste es inestable y se expande, por el dolor que provoca, y
podría requerir drenaje y taponamiento vaginal.
b. Eliminación de restos ovulares retenidos: Exploración de la cavidad uterina y remoción manual o
instrumental de restos placentarios o membranas
ovulares. Se realizará curetaje si la remoción
manual no logra controlar la hemorragia.
c. Procedimientos intervencionistas y quirúrgicos:
De no lograrse el control de la hemorragia con las
medidas previamente descritas, se considerará
HPP que no responde a maniobras convencionales y se procederá con los procedimientos descritos en el anexo Nº 2.
III. MANEJO POSTERIOR AL TRATAMIENTO DE
LA HPP: Incluye el conjunto de medidas de prevención de complicaciones, evaluación de la evolución
clínica y registro de procedimientos realizados
El enfoque terapéutico de la HPP debe siempre
considerar las siguientes características:
• Es simultáneo, coordinado y multidisciplinario.
• Sólo participará personal indispensable y con
roles claramente establecidos.
• Requiere de monitorización y control continuo.
• Entrega información oportuna a la paciente y sus
familiares.
• El objetivo principal es salvar la vida, no la
fertilidad.
El Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología es el
responsable de asegurar la difusión y evaluar el cumplimiento del presente protocolo.
Indicador
•
•
Tipo de indicador: Indicador epidemiológico de
proceso
Fórmula: Nº de casos de HPP que cumple con Protocolo x 100
•
•
Umbral: Igual o mayor a 95%
Evaluación: Anual
Nº total de HPP
Anexo 2. Procedimientos intervencionistas y
quirúrgicos
Para la eventual realización de los procedimientos
hemostáticos, se realizará una amplia disección del espacio vésico-uterino para visualizar correctamente desde el
cérvix hasta ambos parametrios.
Para su mejor comprensión, las diversas técnicas
quirúrgicas serán clasificadas de la siguiente manera:
I. DE CONTENCIÓN: Están orientadas a disminuir transitoriamente el sangrado hasta el tratamiento definitivo o la recuperación hemodinámica de la paciente.
También pueden actuar como tratamiento final, si
luego de su aplicación se consolida la hemostasia (ej.:
taponaje uterino en acretismo).
• Clampeo aórtico infrarrenal
• Oclusión de la cavidad uterina
II. TERAPÉUTICO:
• Ligadura arterial selectiva
• Puntos de aposición y compresión
• Ablación uterina
I. Técnicas de contención
DISTRIBUCIÓN DE ESTE PROTOCOLO:
• Dirección del establecimiento.
• Subdirección Médica o de Gestión clínica.
• Departamento de Calidad y Seguridad del paciente.
• Oficina Gestión de Riesgo Médico Legal.
• Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología.
• Unidad Alto Riesgo Obstétrico.
• Residencia Gíneco Obstétrica.
a) Clampeo aórtico:
La forma más sencilla de lograr disminución del flujo
aórtico es la compresión manual del sector infrarrenal de la aorta. Podrá hacerse a cielo cerrado, buscando el pulso aórtico en el sector paraumbilical
izquierdo (Figura 1), o a cielo abierto, buscando la
bifurcación aórtica recorriendo la región prevertebral
desde el promontorio hacia cefálico, y luego de
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ubicada ésta, presionando la aorta 2 ó 3 cm por
arriba de dicha bifurcación y sobre la cara anterior e
izquierda de la columna lumbar.
b) Oclusión de la cavidad uterina:
Para el control de la hemorragia por atonía, podrá
procederse a la oclusión uterina o taponaje por
medio de gasa o mediante el uso de balones. El
taponaje uterino es de utilidad en el parto vaginal,
como medida transitoria hasta acceder al tratamiento
definitivo y también para su evaluación pronóstica,
aunque en algunos casos podrá servir como tratamiento definitivo. Si una hemorragia no responde al
taponaje y a los tratamientos enunciados, se impone
el tratamiento quirúrgico.
El taponaje se realizará con compresas secas o gasa de
15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellenará
completamente la cavidad uterina introduciéndolo
con pinza roma y larga, empujando la gasa contra el
fondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno a
otro. Se colocará sonda vesical, y si resulta efectivo
para controlar la hemorragia se dejará 24 a 36 horas,
con cobertura antibiótica de amplio espectro.
Alternativamente se podrán usar balones. Para tal fin
se ha diseñado el balón de Bakri (Figura 2).
También podrá improvisarse con un balón gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore al cual se le corta el
tubo distal para facilitar su colocación. Una vez
ubicado en el útero se llenará con 100-300 ml de
solución fisiológica a temperatura ambiente. Se controlará el sangrado por el catéter del balón o por su
periferia. Si luego de 24-36 horas se logra el control
del sangrado, se procederá a vaciar el balón mientras
se infunde oxitocina, y luego de 30 minutos de
finalizar el desinflado del mismo, se retirará del
útero. Luego, se detiene la infusión del útero-retractor. Si por el contrario se reiniciare el sangrado antes
de retirar el catéter del útero, el balón será nuevamente inflado. También es útil una sonda Foley de
50 cc, insuflada intracavitaria.
Figura 1. Clampeo manual elástico aórtico externo.
Figura 2. Balón de Bakri.
II. Técnicas terapéuticas
a) Ligaduras arteriales:
a1) Ligadura de arterias hipogástricas:
Aunque la ligadura de arterias hipogástricas (Figura 3) es parte del arsenal terapéutico de las
hemorragias obstétricas, se considera que no
debiera aplicarse por diversas razones:
• El desarrollo, durante el embarazo, de una
red anastomótica entre los sistemas ilíaco,
femoral y aórtico; hace que la ligadura ilíaca
interna reduzca el flujo sanguíneo en solo el
50%.
Figura 3. Ligadura de arterias hipogástricas.
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Dicho procedimiento puede también realizarse
por vía vaginal, incidiendo el fondo de saco
vaginal en hora 3 y 9, luego aplicando la ligadura
sobre el miometrio a 1 cm por arriba del repliegue vésico-uterino. Recordamos el riesgo de la
ligadura ureteral con este procedimiento.
Figura 4. Ligadura de arterias uterinas.
Figura 5. Técnica de B-Lynch.
•
Se trata de un procedimiento que no todos
los obstetras están capacitados para realizar, si
se considera el riesgo de lesionar la vena ilíaca
interna, se debe difundir la práctica y capacitar a los residentes.
• La ligadura ilíaca obstruye una vía de acceso
para el radiólogo intervencionista de requerirse el cateterismo arterial.
a2) Ligadura de arterias uterinas (suturas de O’Leary):
Consisten en la ligadura de las arterias uterinas
(Figura 4) en su sector ascendente, junto al
componente venoso, incluyendo el miometrio, a
1 cm. por arriba del repliegue vésico-uterino,
mientras se tracciona el útero hacia la posición
cefálica. Estas ligaduras resultan ideales para los
casos de atonía como primer intento en el control hemostático. Es importante la amplia disección del espacio vésico-uterino hasta visualizar
correctamente desde el cérvix hasta ambos parametrios.
b) Puntos de aposición y compresión:
Debe usarse una aguja recta de 10 cm. y sutura de
reabsorción lenta tipo catgut cromado 1 o multifilamento sintético tipo Vicryl 1.
b)1. Técnica de B-Lynch:
Es una sutura que por medio de la compresión del cuerpo uterino logra controlar la
hemorragia, en particular en casos de atonía.
Requiere de una histerotomía segmentaria
(Figura 5).
En casos de hemorragia posparto, podrá también realizarse esta técnica por medio de una
laparotomía seguida de histerotomía. El fundamento que justifica la apertura uterina es la
correcta realización de los puntos, al evitar que
se adosen inadvertidamente las caras uterinas,
pues esto podría obstruir la eliminación de
coágulos con la consiguiente hematometra.
La técnica consiste en incidir con aguja curva
y sutura de reabsorción lenta número 1, a una
distancia de 3 cm por debajo de la histerotomía y 3 cm por dentro del borde uterino. La
aguja se dirige hacia arriba para salir 3 cm por
arriba de la histerotomía a 4 cm por dentro
del borde uterino. Mientras se sostiene el
útero exteriorizado hacia el cenit, se lleva el
hilo por el fondo uterino, simplemente apoyado sobre su serosa, y se desciende por la
cara posterior para incidir a nivel de ligamentos útero-sacro a unos 3 cm por dentro del
borde uterino, para ingresar con la sutura en
la cavidad uterina. Una vez visualizado el hilo
dentro del útero, a través de la histerotomía,
se lleva la aguja hacia el sector contralateral
del mismo plano útero-sacro, para volver a
salir del útero hacia cara posterior, y desde allí
seguir el camino inverso sobre la serosa hacia
el fondo para luego dirigirse por la cara
posterior hacia el punto de reingreso en la
cavidad uterina a 3 cm por arriba de la
histerotomía y a 4 cm del borde uterino.
Finalmente se exteriorizara la aguja atravesando el músculo uterino en un punto contralateral al inicial, a 3 cm. por debajo de la
histerotomía y a 3 cm del borde uterino.
La histerorrafia podrá efectuarse antes o después de ajustar estos puntos, pero si fuera
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después tendrán que repararse previamente
los extremos de la histerotomía para evitar
perderlos al invaginarse el segmento durante
el ajuste de la sutura.
b2) Puntos cuadrados (capitonaje uterino de HoCho)
Se trata de puntos que comprimen por transfixión, las caras uterinas anterior y posterior entre
sí. El primer punto atraviesa ambas caras de
adelante hacia atrás; luego de atrás hacia delante
pero cubriendo hacia uno de los lados el área
sangrante; después nuevamente hacia atrás pero
desplazándose hacia arriba o abajo cubriendo
dicha área, y finalmente hacia delante, pero desplazándose hacia el mismo lado del punto inicial.
Así queda conformado un cuadrado que deja en el
medio el sector sangrante (Figura 6). Esta técnica
es útil para casos de atonía y acretismo.
Esta técnica tiene ventaja sobre la de B-Lynch
en la rapidez de su realización, sin la necesidad
de una histerotomía, pero con el riesgo de
facilitar la retención de coágulos en la cavidad
uterina con el consiguiente riesgo de piómetra.
Sin embargo la recuperación en la mayoría de
los úteros sometidos a estas suturas no deja
secuelas endometriales.
c) Ablación uterina: Histerectomía
La histerectomía tiene lugar en dos casos:
• Cuando se trate de una hemorragia que no
responde a los tratamientos conservadores.
• Cuando se haya pactado con la paciente la no
conservación de la fertilidad, previo a una
intervención programada con riesgo de hemorragia.
La histerectomía debe ser total en los casos de
sangrado del sector istmicocervical, sobre
todo en los acretismos, de lo contrario no se
logrará la adecuada hemostasia. En las atonías
podrá intentarse la histerectomía subtotal, y
en aquellos casos de gran compromiso vital
en los que se debe reducir los tiempos opera-
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Norma Confección de Normas, Protocolos y Guías de
Práctica Clínica. Oficina de Gestión de la Calidad.
2. LATTUS J. El Parto en Obstetricia. Impresora Latapiat
Multigráfica. Santiago. Chile. 2007.
3. JACOBS A. Causes and Treatment of Postpartum Hemorrhage. From UpToDate® (www.uptodate.com); version
17.1: Feb 2009.
4. MOUSA HA. Treatment for primary postpartum haemorr-
Figura 6. Puntos cuadrados de Ho-Cho.
torios, siempre que no haya compromiso de
cuello uterino como en la placenta percreta.
III.
Técnicas complementarias
a) Embolización arterial
La embolización arterial, realizada por un radiólogo intervencionista, es una opción terapéutica
para pacientes hemodinámicamente estables, en
centros que cuentan con personal e infraestructura adecuados y disponibles rápidamente. Consiste en la visualización radiológica de los vasos
pélvicos (arteriografía) a través de la cateterización de la arteria femoral, y la posterior embolización, con un agente trombótico oclusivo, de las
arterias que irrigan los sitios de extravasación.
Usualmente ambas arterias uterinas deben ser
embolizadas. Esta técnica está cada vez más
difundida y ya se cuenta con ella en centros
importantes con médicos especialistas. La tecnología actual nos permite prever las complicaciones y dar a la paciente la posibilidad de someterse
a estas técnicas avanzadas, y asegurar el éxito de
una operación cesárea en placenta percreta por
ejemplo.
hage (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;
CD003249.
5. Grupo de Trabajo – Protocolo para el Tratamiento y Prevención
de las Hemorragias Obstétricas Graves. Buenos Aires: Nov.
2007. (www.obstetriciacritica.com.ar/doc/Protocolo.pdf).
6. AGUILERA B, SEPÚLVEDA K, LATTUS J, PANTOJA V, MOSCOSO
F, GUICHARD C, FRITIS A. Histerectomía obstétrica de
emergencia: Experiencia en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse. Rev Obstet Ginecol Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; 1(1): 39-44.
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