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Fundación Panamericana de Oftalmología
NORMAS PARA LOS PROGRAMAS DE CIRUGÍA DE
CATARATAS EN AMÉRICA LATINA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE PACIENTES DESDE UNA PERSPECTIVA SOCIOECONÓMICA
3. DIAGNÓSTICO MÉDICO
4. TRATAMIENTO - PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
5. INSTRUMENTOS
6. RECURSOS HUMANOS, ARREGLO FÍSICO y EQUIPO
7. COMPROMISO DE LAS DIFERENTES PARTES INVOLUCRADAS EN EL PROYECTO
PARA CATARATA
1. INTRODUCCIÓN
Hay un estimado de 45 millones de personas ciegas en el mundo y 135 millones con
déficit visual1. La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo, y la mayoría
de las cataratas están relacionadas a la edad2. 20 millones de personas están ciegas
debido a las cataratas, y un estimado indica que si nada se hace este número se
duplicará para el 20203. Sin embargo, la prevalencia de cataratas varía de una región a
otra. En el mundo en desarrollo los estimados son que 50% de la ceguera se debe a
cataratas4. No existe prevención conocida para la catarata, pero la cirugía adecuada
puede restablecer la visión5.
Definición: Una catarata es la opacificación del cristalino del ojo, el cual
normalmente es transparente. El cristalino está formado por agua y proteínas. Las
proteínas siguen un patrón altamente organizado que permite que la luz pase a través
de ellas con una mínima distorsión. Como resultado, el cristalino tiene una apariencia
virtualmente transparente. El cristalino puede hacerse opaco (ver Causas de
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cataratas), bloqueando o diseminando parte de la luz y evitando que llegue a la retina
con un enfoque perfecto. Esto causa visión borrosa y reflejos.
La mayoría de las cataratas progresan lentamente a través de varios años, pero su
ritmo de progresión es impredecible y no puede ser prevenido actualmente. Pueden
afectar uno o ambos ojos. A medida que las cataratas se hacen más densas producen
síntomas visuales; estos típicamente incluyen visión borrosa, reflejos, halos alrededor
de las luces y visión doble. Los colores pueden hacerse opacos, un tinte marrónamarillento es común, y conducir vehículos puede resultar peligroso. Las cataratas que
no son extraídas pueden causar ceguera.
Los investigadores continúan estudiando las cataratas, pero su causa sigue siendo
incierta. Sin embargo, existen ciertos factores de riesgo asociados con las cataratas,
incluyendo:

Edad. La mayoría de las personas mayores a 60 años tienen cataratas.

Condiciones médicas. La diabetes y otras enfermedades sistémicas, el
glaucoma y las alteraciones metabólicas pueden causar cataratas.

Lesiones físicas. Comúnmente son llamadas cataratas traumáticas. Un golpe
en el ojo, calor o frío intensos, exposición a la radiación (usualmente asociada
con radioterapia para pacientes con cáncer), y otras lesiones pueden llevar a la
formación de cataratas.

Radiación ultravioleta (UVA o UVB). Se cree que la exposición a largo plazo a
la luz solar acelera el desarrollo de cataratas.

Esteroides orales y otros medicamentos. Los esteroides orales (como la
prednisona), el medicamento para la gota alopurinol, la droga para el cáncer
tamoxifeno, el medicamento para el corazón amiodarona, y el uso a largo plazo
de aspirina también han sido asociados con las cataratas.

Hábito tabáquico. Varios estudios indican que los fumadores tienen el doble
de probabilidades de desarrollar cataratas que los no fumadores, y que dejar
de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar cataratas.
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Con la tecnología médica moderna, las cataratas son tratadas rutinariamente de modo
seguro y efectivo usando técnicas microquirúrgicas. Hoy en día la extracción de
cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos, resultando un 98 por
ciento de todos los procedimientos quirúrgicos para cataratas en una mejor visión a
corto plazo.
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE PACIENTES DESDE UNA PERSPECTIVA
SOCIO-ECONÓMICA
El área latinoamericana está confrontando un escenario retador con respecto a los
servicios de salud. En términos generales la mayoría de la población en la región está
cubierta por sistemas de salud financiados con recursos públicos. Las instituciones
gubernamentales son responsables de proporcionar estos servicios; sin embargo, la
demanda ha sido mayor que el nivel de servicio proporcionado.
Las instituciones gubernamentales enfrentan numerosas dificultades cuando tratan de
expandir su cobertura y mantener un buen nivel de calidad en sus servicios.
Normalmente tienen grandes organizaciones burocráticas que hacen sus operaciones
ineficientes y sus sistemas de manejo de recursos son difíciles de controlar. Su
objetivo de proporcionar servicios a más personas hace que sus administradores
constantemente busquen productos y servicios a más bajo costo, con la consecuencia
de adquirir opciones de menor calidad o menor tecnología.
El tratamiento de las cataratas es un ejemplo de una condición que ha sido afectada
directamente por el manejo no tan eficiente del sector público. La gran mayoría de los
procedimientos para cataratas realizados por el gobierno son llevados a cabo con la
desactualizada técnica ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction, Extracción Extra
Capsular de Catarata) manual, con la implantación de un lente intraocular (LIO) rígido
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que en consecuencia genera problemas a corto plazo, tal como la Opacificación de la
Cápsula Posterior (OCP), que afecta de manera adversa la función visual y con
frecuencia requiere una segunda intervención.
La facoemulsificación y la implantación de un LIO plegable ofrecen una opción
superior con una incisión más pequeña y beneficios clínicos y para el paciente. Sin
embargo, este procedimiento quirúrgico adecuado no es usado en algunos programas
para cataratas debido a una falta de capacitación de los cirujanos, falta de
información sobre los beneficios para los pacientes o problemas con los recursos
económicos. Esta técnica de facoemulsificación ha sido usada exitosamente en
proyectos para cataratas en Brasil que fueron financiados por el Gobierno Federal y
programas de salud gubernamentales.
El otro segmento que ofrece servicios es el sector privado; este segmento está dividido
básicamente en privado, seguros privados y medicina de asistencia privada. En la
región latinoamericana, la población con acceso a la medicina privada pura es
limitada, el costo para tener acceso a este nivel de servicio es más elevado que el de
otros y muchas personas no pueden costear este tipo de servicios.
El sector de medicina privada está formado por todas las asociaciones sin fines de
lucro u organizaciones no gubernamentales (ONG) que ofrecen servicios de salud
financiados por donaciones y contribuciones de caridad, algunas de ellas son
totalmente auto-financiadas, y algunas pasan parte de los costos de sus servicios a los
usuarios finales.
Esta retadora situación que enfrenta el sistema de salud en la región ocasiona que un
gran número de pacientes queden sin cobertura de salud para enfermedades curables
tales como cataratas
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Debido a esta falta de cobertura de salud, diferentes organizaciones están
identificando las diversas regiones y poblaciones que tienen la necesidad de recibir
apoyo, y un número considerable de programas para cataratas o "campañas" son
organizadas en el área, con las mejores intenciones para ayudar a las personas sin
medios económicos, afectadas por las cataratas a recuperar la visión.
Es crítico que los pacientes seleccionados para programas para cataratas sean filtrados
y clasificados por las instituciones adecuadas (gobierno, iglesias, etc.) tomando en
cuenta su nivel de ingresos económicos. Los programas para cataratas deben ser
usados para ayudar a las personas que no son capaces de resolver su problema de
cataratas dentro del sector médico privado.
3. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Los criterios médicos para seleccionar pacientes que necesitan un procedimiento
quirúrgico para cataratas y que tienen una probabilidad razonable de un resultado
exitoso determinará el flujo para los procedimientos quirúrgicos.
Los exámenes oculares típicos para cataratas pueden incluir lo siguiente:

Refracción.
Esta prueba determina la
prescripción de anteojos que
proporcionarán la mejor visión posible sin cirugía. Se lleva a cabo pidiéndole al
paciente que vea a través de unos lentes de muestra que se sostienen en un
instrumento llamado refractor.
La agudeza visual no es el único factor que determina la necesidad de cirugía para
cataratas. Otros factores como reflejos y dificultad para ver en luz escasa pueden
impedir las actividades normales, bajo ciertas condiciones de luminosidad que no son
duplicadas en el consultorio del oftalmólogo. El deterioro visual en presencia de luces
brillantes (reflejos) y dificultad para ver incluso objetos grandes en luz escasa
(disminución de la sensibilidad al contraste) son comunes en pacientes con cataratas,
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incluso cuando pueden leer letras pequeñas bajo condiciones de evaluación estándar
en el consultorio de un oftalmólogo.
El efecto del deterioro visual sobre el estilo de vida también debe ser evaluado cuando
se contempla la cirugía para cataratas. Alguien que tiene una visión de casi 20/20 en
el consultorio del oftalmólogo puede experimentar tantos reflejos que es posible que
no pueda manejar de modo seguro. Por otro lado, alguien que puede leer menos letras
en el consultorio puede no notar ninguna limitación porque sus actividades diarias
normales demandan menos visualmente.
La decisión de un cirujano de realizar una cirugía de cataratas se toma luego de una
discusión de los síntomas visuales. Las pruebas para reflejos y disminución de
sensibilidad al contraste pueden estar indicadas cuando el deterioro visual parece
estar fuera de proporción con la agudeza visual que es medida con técnicas estándar.
En el caso de los programas para cataratas los cirujanos también deben comprender
las actividades y tipo de ambiente de los candidatos para cirugía de cataratas para
minimizar el potencial de infecciones post-quirúrgicas y dependencia de tratamientos
adicionales que podrían no estar disponibles después que los cirujanos o los pacientes
abandonan el área en la cual fueron operados.

Lámpara de hendidura y tonómetro. Este examen permite la evaluación de
muchas condiciones de las partes externas del ojo, al igual que la córnea,
pupila y cristalino. Es la principal herramienta usada para evaluar la severidad
de una catarata, y la presión ocular.

Examen de fondo de ojo con dilatación. Este examen permite la evaluación
de la parte posterior del ojo, incluyendo la retina y el nervio óptico. La pupila
debe ser dilatada con gotas para permitir una buena visibilidad de las
estructuras internas del ojo. Los colirios - goteros deben ser mantenidos
cerrados en lugares limpios para evitar contaminación.
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
Queratometría. Este examen mide la curvatura de la córnea, la parte
transparente más externa del ojo. La curvatura corneal se usa para calcular la
potencia adecuada del lente intraocular que debe ser implantado en el ojo.

Escán A. Este instrumento mide la longitud del ojo con ultrasonido. Esta
medición, junto con la curvatura corneal, se usa para seleccionar la potencia
adecuada del lente intraocular a ser implantado en el ojo.

Escán B. Este instrumento evalúa la anatomía del polo posterior cuando no es
posible examinarlo directamente debido a una catarata densa.
El examen oftalmológico como medio para determinar la causa de
discapacidad visual y para determinar si se debe principalmente a
catarata es sumamente importante.
4. Tratamiento - Procedimiento quirúrgico
Hoy en día la cirugía es el único tratamiento para las cataratas, y típicamente es
realizado en un centro de cirugía ambulatorio o el centro de cirugía ambulatorio de un
hospital. No requiere permanecer en el hospital, y los pacientes usualmente se van a
casa aproximadamente una hora después de completar el procedimiento. La cirugía
para cataratas es realizada bajo anestesia local (una inyección de anestésico alrededor
del ojo) o anestesia tópica (gotas anestésicas en el ojo). En cualquiera de los casos, los
sedantes son rutinariamente administrados intravenosamente para mantener al
paciente relajado durante el procedimiento. La cirugía para cataratas no es dolorosa.
Algunas condiciones pueden requerir que se administre anestesia general. En muchos
casos el uso de una técnica faco con pequeña incisión implica la posibilidad de usar
solamente anestesia tópica. Esto facilita el manejo del paciente y disminuye los
riesgos quirúrgicos en ambientes en los que no se dispone de anestesia local o general
o asistencia técnica adecuada.
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Facoemulsificación
La más común y avanzada técnica de cirugía para cataratas es la facoemulsificación o
"faco". El cirujano primero realiza una pequeña incisión en el borde de la córnea y
luego crea una abertura en la membrana que rodea el cristalino con catarata. Esta
delgada membrana recibe el nombre de cápsula. Luego, se inserta una pequeña sonda
ultrasónica a través de la abertura en la córnea y cápsula. La punta vibratoria de la
sonda rompe o "emulsifica" el cristalino opaco creando minúsculos fragmentos que son
extraídos por succión de la cápsula por medio de un anexo en la punta de la sonda.
Luego que el cristalino es extraído completamente, la sonda es retirada dejando
solamente la cápsula transparente (ahora vacía) en forma de bolsa, que actuará como
un soporte para el lente intraocular (LIO).
La facoemulsificación permite que la cirugía de cataratas sea realizada a través de una
incisión muy pequeña en la córnea. Rara vez se requieren puntos de sutura para cerrar
esta entrada, lo cual significa que hay menos incomodidad y una recuperación más
rápida de la visión que con otras técnicas quirúrgicas. Las pequeñas incisiones y la
ausencia de puntos no cambian la curvatura de la córnea como las incisiones más
grandes que se requieren con técnicas quirúrgicas más viejas. Esto permite una
rehabilitación más rápida de la visión y posiblemente menos dependencia
postoperatoria de anteojos para una buena visión lejana.
Para sacar una máxima ventaja del procedimiento faco y una pequeña incisión, es
aconsejable implantar un LIO plegable después de retirar el cristalino dañado por la
catarata. Hay diferentes tipos de materiales usados en estos LIO plegables, con
diferentes propiedades y efectos sobre la cápsula posterior. Hasta ahora los estudios
clínicos han mostrado que el material más biocompatible hoy en día con el ojo humano
es el LIO acrílico con propiedades hidrofóbicas que tiene una menor incidencia de
opacificación de la cápsula posterior (PCO, Posterior Capsule Opacification)
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Durante todo el procedimiento se debe usar un instrumento viscoquirúrgico oftálmico
(OVD, Ophtalmic Visco Surgical Device), conocido comúnmente como viscoelástico,
para proteger las células endoteliales de la córnea. La capa interna de la córnea,
llamada endotelio, contiene un cierto número de células que no se regeneran si sufren
algún daño. Por eso, durante el procedimiento para las cataratas, estas células deben
ser protegidas para así obtener un mejor resultado quirúrgico. La capacidad de un
viscoelástico para cubrir las células endoteliales y mantener adecuadamente el
espacio en la cámara anterior es considerada crítica para la protección endotelial
durante el proceso faco. El desempeño de este material generará una mejor agudeza
visual postoperatoria, menor pérdida de células endoteliales y menor incidencia de
aumento de la PIO. Es razonable asumir que los pacientes con bajos ingresos operados
en programas para cataratas no tienen acceso fácil al cuidado postquirúrgico y que
cualquier complicación podría poner su visión recuperada en riesgo.
Existen diferentes productos OVD que difieren en el tipo de sustancia y propiedades
que proporcionan. Si el procedimiento es realizado con productos con hidroxi-propilmetil-celulosa (HPMC), el cirujano debe usar más volumen de este material para
proporcionar una protección adecuada del endotelio, ya que el HPMC abandona
fácilmente del ojo durante el procedimiento faco.
Extracción extracapsular de catarata
Un método menos común de cirugía para cataratas es la extracción extracapsular de
catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction) manual. Este procedimiento, que
fue desarrollado antes del faco, con frecuencia es usado para extraer cataratas muy
avanzadas que pueden resultar muy difíciles de romper usando faco o en pacientes
que tienen múptiples condiciones oculares que hacen el faco una opción quirúrgica
menos deseable.
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La ECCE requiere una incisión más grande que el faco, probablemente 10 a 12
milímetros de largo, a un lado de la córnea para que la catarata pueda ser retirada en
una sola pieza. La recuperación visual puede ser más lenta después de la ECCE que del
faco y puede haber mayor incomodidad debido a la incisión más grande y suturas que
se requieren para cerrarla.
Una vez que la catarata es extraída se implanta un LIO. Puesto que se ha hecho una
incisión más grande para retirar el cristalino dañado por la catarata, el cirujano tiene
la opción de insertar un LIO no plegable hecho de un material de PMMA tipo plexiglás
de grado quirúrgico o un material plegable, como se discutió anteriormente. Este
procedimiento requiere colocar suturas para cerrar la herida.
En este tipo de procedimiento existe un mayor riesgo de endoftalmitis y PCO, que
normalmente recibirá tratamiento pero que afectará el resultado clínico general del
procedimiento.
La cápsula que es dejada intencionalmente en el ojo para sostener el LIO puede
opacificarse como parte del proceso de curación normal después de la cirugía para
catarata. Esta condición recibe el nombre de "opacificación de la cápsula posterior"
(PCO, posterior capsule opacification) o "post-catarata", y puede reducir la visión si se
hace suficientemente densa.
Cuando la visión disminuye debido a opacificación de la cápsula posterior, se puede
realizar una pequeña abertura en la cápsula detrás del LIO con un láser YAG, que
recibe su nombre del material usado para generar la energía láser (del inglés, yttriumaluminum-garnet)
Es muy razonable asumir que los pacientes con bajos ingresos operados en programas
para cataratas no tienen acceso fácil al cuidado postquirúrgico y que la PCO y otras
complicaciones podrían poner su visión recuperada en riesgo.
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5. INSTRUMENTOS
Se debe realizar el proceso de esterilización y limpieza de instrumentos en los centros
apropiados o instalaciones seleccionadas para asegurar una limpieza y unos resultados
óptimos.
Los diferentes métodos que pueden ser usados deben cumplir regulaciones locales y
las instrucciones de los fabricantes de equipo e instrumentos, y además deben ser
supervisados por los profesionales del grupo que tienen el conocimiento y experiencia
adecuados.
Manejo de instrumentos oftálmicos
Los instrumentos oftálmicos e instrumentos microquirúrgicos necesitan un tratamiento
y manejo especial para estar en condiciones óptimas. Algunas actividades deberán ser
realizadas de manera recurrente para garantizar el resultado quirúrgico y seguridad
para el paciente.
El personal de enfermería es crucial en esta tarea, porque conoce el manejo y
mantenimiento correcto de los instrumentos; pero se debe realizar capacitación si el
personal no conoce los procedimientos oftálmicos, para evitar desperdicio y daño de
los instrumentos.

Mantenimiento
 Limpieza
 Secado
 Inspección

Almacenamiento y transporte
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



6.
Colocación en estantes
Bandejas de instrumentos
Cilindros de instrumentos
Recipientes de instrumentos
RECURSOS HUMANOS, ARREGLO FÍSICO Y EQUIPO
Recursos humanos:








Oftalmólogo capacitado en cirugía de cataratas
Anestesiólogo o enfermera anestesista
Enfermera (en países que disponen de ellas)
Técnico de quirófano
Técnico oftálmico
Recepcionista - encargado de registros - gerente de inventarios
Trabajador social
Mantenimiento
Arreglo físico:






Cuarto de espera
Cuarto de triage
Cuarto de examen
Quirófano
Cuarto de postoperatorio
Depósito
Equipo de examen:









Tablas de agudeza visual
Tablas de lectura
Silla y pedestal oftálmico
Autorefractor, foróptero o equipo de lentes
Retinoscopio
Lámpara de hendidura
Queratómetro
Tonómetro de aplanación
Escán A y B
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





Lente de gonioscopía
Oftalmoscopio directo e indirecto
Lentes de 20 o 28 y 78 o 90 dioptrías
Lensómetro
Láser YAG (acceso a)
Campo visual (acceso a)
Equipo del quirófano:
Autoclave
Camilla
Pedestal de Mayo
Microscopio quirúrgico
Cauterio bipolar
Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirugía de cataratas
Conjunto adicional de instrumentos de oftalmología general además de
la bandeja para cataratas (pterigium, glaucoma, etc.)
 Máquina de facoemulsificación (con vitrectomía anterior)







Inventario de LIO





Inventario de viscoelásticos
ECG y monitor de oximetría de pulso
Baumamómetro
Equipo básico de emergencia
Generador (recomendado pero opcional)
UNIDAD DE ASISTENCIA MÓVIL (Tamizaje)
Requerimientos mínimos:
Recursos humanos:
 Enfermera o técnico oftálmico
 Oftalmólogo u optometrista
 Secretaria
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Unidad física:
 Vehículo con espacio para personal y equipo
Equipo:
 Tablas de agudeza visual
 Lámpara de hendidura manual o estacionaria
 Linterna pequeña
 Tonómetro
 Oftalmoscopio directo e indirecto
 Conjunto de lentes
Literatura:
 Información sobre enfermedades oculares
7. COMPROMISO DE LAS DIFERENTES PARTES INVOLUCRADAS EN EL PROYECTO
PARA CATARATAS
Los servicios oftalmológicos prestados y los proyectos de prevención de la ceguera
deben seguir las indicaciones de VISION2020.
Para que un programa oftalmológico funcione es importante seguir las estrategias de
la OMS y del comité VISION2020. Los organizadores del programa deben estar al tanto
de cualquier unidad oftalmológica y de los resultados de los servicios prestados.
El trabajar conjuntamente con el personal local, la secretaría de salud, y el
capacitarlos y enseñarles los pasos para proporcionar cuidado oftalmológico permitirá
una optimización de los recursos en el proyecto.
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Los médicos y trabajadores de salud locales deben ser involucrados en todo el proceso,
desde el nivel de atención primaria a terciaria, porque ellos estarán allí para hacer
seguimiento a los pacientes luego que concluya el proyecto.
El uso de una aproximación de asistencia extendida para tamizaje de cataratas y la
realización de cirugías hace que sea más fácil llegar a comunidades remotas y
pequeñas poblaciones, los costos indirectos de los pacientes disminuyen y no tienen
que viajar lejos para obtener atención oftalmológica.
Es muy crítico seguir y evaluar los resultados de cualquier programa para cataratas,
para identificar potenciales áreas de compromiso de la calidad de los procesos
quirúrgicos usados, los cuales tendrán un impacto positivo en la evolución
postoperatoria de los pacientes.
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