Download cristalino y glaucoma

2014
CRISTALINO Y GLAUCOMA
EXAMEN COMPLETO
Presión Ocular
Gonioscopia
FUNCIONES DEL CRISTALINO
TRANSPARENCIA
FUNCIONES DEL CRISTALINO
ENFOCAR
FUNCIONES DEL CRISTALINO
FILTRA la mayor parte de la luz de λ corta (<360 nm) y es
una barrera absoluta para λ<300nm.
CON EL CRISTALINO
•  Que nos pasa ?
•  Nos falta conocerlo mas?
•  Sera la solución a muchos de nuestros
problemas. Refractiva.
Glaucomatologo. Retinologos.
MULTIPLES ESCENARIOS: C y G
ü Cristalino TRANSPARENTE
ü Cristalino CATARATA LEVE A SEVERA
ü Hipertensos Oculares ( Pre estructurales
y funcionales )
ü Glaucoma de ANGULO ABIERTO
ü Glaucoma de ANGULO ESTRECHO
ü Glaucomas SECUNDARIOS
ü CIRUGIA OCULAR PREVIA
ü ETC
CRISTALINO TRANSPARENTE
CON GLAUCOMA
• 
• 
• 
• 
• 
•  QUE HACER ?
Con Angulo ABIERTO.
Con Angulo ESTRECHO.
ADULTO O JOVEN .
Simplemente es HIPERTENSO OCULAR.
N.O Con daño ESTRUCTURAL y C. V. DETERIORADO
•  Sin daño ESTRUCTURAL
• 
• 
• 
• 
Y FUNCIONAL.
PIO NO Controlada
PIO controlada.
CON uveítis o trauma etc.
CIRUGIA OCULAR previa .
CRISTALINO
TRANSPARENTE
GLAUCOMA DE ANGULO
ABIERTO
CRISTALINO TRANSPARENTE
ANGULO ABIERTO
•  CON GLAUCOMA CONTROLADO:
PIO , N.O Y C.V. ESTABLE
Tratamiento Medico.
Seguimiento.
CRISTALINO TRANSPARENTE
ANGULO ABIERTO
•  Glaucoma NO CONTROLADO :
SIN P.I.O. META Y DETERIORO C.V.
•  Glaucoma SECUNDARIO NO UVEITICO
O TRAUMATICO
Quirúrgico: VALVULA
FILTRANTE /TRABE.
PERO CONSERVANDO EL CRISTALINO
CRISTALINO TRANSPARENTE ?
ANGULO ABIERTO ?
•  NO P.I.O. META Y C.V. DETERIORADO
•  G. SECUNDARIO A UVEITIS ( CON
SINEQUIAS)
•  A.V.: MALA.
•  QUIRURGICO : TRABE – FACO - LIO
AO. PRE
OD: TRABE
OI: FACO
LA FACO EN EL TTO DEL
GLAUCOMA DE ANGULO
ABIERTO
•  Hay reducción de la PIO con la extracción de
la cataratas
•  La Faco es una opción ?
Es tratamiento o Prevención
•  Glaucomas que después de una faco hay
reducción de la Pio son :
S. pseudoexfoliacion, G P DE AA Y GP DE AC
•  En Ptes con Glaucoma : La Faco por cornea
clara PARA PRESERVAR LA CONJUNTIVA POSIBLES FILTRANTES.
LA FACO EN EL TTO DEL
GLAUCOMA DE ANGULO
ABIERTO
•  2008: Estudio del DR BROOKS J POLEY
EFECTO A LARGO PLAZO DE LA FACO EN
OJOS NORMOTENSOS E HIPERTENSOS.
•  588 ojos :Toma de la PIO pre Qx y a
los 10 años .
•  PIO mas altas pre QX obtuvieron las
mejores reducciones de la PIO.
•  PRE 23 – 31 REDUCCION DE 6.5 mmhg
LA FACO EN EL TTO DEL
GLAUCOMA DE ANGULO
ABIERTO
•  OHTS .
HIPERTENSOS CON TTO: 4.4 PASO A
GLAUCOMA
SIN TTO: 9.5 PASO A
GLAUCOMA
•  ESTUDIO DE POLEY
HIPERTENSOS CON FACO: 1.1 PASO A
GLAUCOMA.
LAS GOTAS NO RESUELVEN EL PROBLEMA :
SOLO DEMORAN LA EVOLUCION.
CRISTALINO
GLAUCOMA DE ANGULO
ESTRECHO
MEDIDAS DEL GLOBO OCULAR
•  PROFUNDIDAD CAMARA
ANTERIOR
2,4 -2.9 neonatos
3.5 mm a los 20 años
DISMINUYE AL AUMENTAR
EL CRISTALINO
CRISTALINO
Nacer : 3.6 mm x 4.5 mm
12 años Mismo espesor.
Doble diametro.
70 AÑOS
4 – 5 mm de espesor.
9.5 de diámetro.
AUMENTA MAS DE 50 % ESPESOR
100 % DIAMETRO
• 
PROFUNDIDAD DE LA CAMARA
ANTERIOR Y DEL CRISTALINO
MECANISMO DE LA
ENFERMEDAD
Envejecimiento del cristalino.
Cristalino agrandado produce
compresión de la malla
trabecular y aplasta el canal de
Schelmm a medida que hace
presión hacia adelante.
ü  POR LO TANTO AL RETIRAR EL
LENTE VOLUMINOSO Y
REMPLAZARLO POR UNO
DELGADO ESTO ABRE LA
MALLA TRABECULAR
•  RESONANCIA MAGNETICA
permite verificar esto sin
embargo sin estudios del flujo
de salida del humor acuoso el
mecanismo exacto debe
confirmarse.
• 
• 
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
CRISTALINO Y ANGULO CERRADO
ü  Dx: Preciso
ü  Tto. Adecuado
ü  Técnica Qx apropiada
Esenciales para disminuir la morbilidad y
PUEDE LLEVAR A LA CEGUERA
MAS VECES Y MAS RAPIDO QUE EL G.A.A.
Puede ser asintomático y desapercibido .
Tratamiento eficaz es clave para:
ü  EVITAR DAÑO AÑADIDO
ü  DAR VIABILIDAD A LARGO PLAZO DE LA A.V.
EL G.A.C. MAS COMUN DE LO QUE SE CREE .
Y MAS BARATO PREVENIRLO QUE TRATARLO
DETECTAR EL ANGULO
ESTRECHO PRE ENFERMEDAD
•  GOLD STANDARD:
Gonioscopia.
•  Flashlight test: Van
Herick .Profundidad
de la cámara
anterior limbal.
•  SI AMBOS TEST SON
POSITIVOS LA
ESPECIFICIDAD DE
PACS MEJORA A
99.3 %
Gonioscopia y Van Herick
PROFUNDIDAD DE LA CAMARA
ANTERIOR ACD
•  Estudio en
MONGOLIA
2.22 mm 85 %
•  Taiwán. 2.70 mm
incluido el espesor
corneal.
•  UBM
•  IOL MASTER
•  PENTACAM
•  OCT
CLASIFICACION DE ANGULOS
ESTRECHOS
• 
• 
• 
• 
Mecanismo de Cierre Angular
+
Daño Secundario .
SOLO ES GLAUCOMA CUANDO HAY DAÑO EN EL N.O Y
AFECTACION DEL CAMPO VISUAL.
1.PACS:
Ángulos Estrechos Ocluibles Mas de 270
de malla trabecular no visible .
2.PAC :
Cierre angular Primario : SINEQUIAS,PIO
ALTA O SIGNOS DE haber sufrido un
ataque ( isquemia iridiana)
3. PACG : Glaucoma por cierre angular:
EVIDENCIA DE DAÑO estructural y funcional.
CRISTALINO TRANSPARENTE Y
ATAQUE AGUDO SIN GLAUCOMA.
•  Medicación.
•  IRIDOTOMIA laser periférica PRECOZ.
•  88 % eficaz en OJO CONTRALATERAL a 4
años.
•  Eficaz en las primeras etapas antes de la
formación de sinequias anteriores.
•  Potenciales consecuencias
•  PROFILAXIS EN ANGULOS OCLUIBLES POR
GONIOSCOPIA + V.H .+ MENOS DE 2.2 MM
•  No es tan segura : ………………….etc., etc.
POR QUE LA IRIDOTOMIA ?
Ángulos Ocluibles- 22 % 5 años- Ataque agudo
Ataque agudo - 28 % 5 AÑOS -- Glaucoma
Ataque agudo –IRIDOTOMIA mas
EFECTIVA—Glaucoma
QUE MEJORANDO GLAUCOMA NO EFECTIVO
SECUELAS DE ATAQUE AGUDO
Atrofia de Iris
Goniosinequias
TRATAMIENTO STANDARD
•  Iridotomia periférica + Gotas
•  Cirugía en :
No PIO META.
Progresión del daño.
Pobre tolerancia y
Adherencia a el tratamiento
ü TRABECULECTOMIA
ü FACO PRIMARIA
ü FACO TRABE PLANEADA.
TRABECULECTOMIA
•  Inadecuado control de la PIO .
•  Progresión funcional y estructural .
•  Múltiples medicamentos.
•  Uso de agentes anti cicatrizantes.
( Alto riesgo o Cx Fallidas )o por rutina.
DIFICULTADES DE Trabeculectomia en ojos con
Glaucoma de Angulo Cerrado
•  A menudo hay una conjuntiva activa y
vascular es que predispone a sufrir
hemorragias y mala cicatrización .
•  La poca profundidad de cámara anterior
hace que mantenerla formada sea mas
difícil .
•  Formación o Aceleración de las
Cataratas.
•  Otras complicaciones: Infección ,
hifema , Edema Macular , uveítis
persistente, g. Maligno.
FACO CON GLAUCOMA DE
CIERRE ANGULAR NO AGUDO
• 
• 
• 
• 
Cuando ?
Evidencia.
Como ?
Investigaciones Comunes.
CUANDO ?
•  Angulo Cerrado con o sin Glaucoma ?
•  Glaucoma asociado con Catarata o con
Cristalino transparente.
•  PIO controlada / PIO NO controlada
con medicamentos .
SOLO FACO EN GLAUCOMA ?
•  CRISTALINO TRANSPARENTE
•  El rol importante del tamaño y la
posición del cristalino .
•  Por solo este mecanismo se amplia la
profundidad y el ancho de la C A y
disminuye la PIO.
ESTUDIO DE DR BROWN
•  83 Ptes. con ángulos estrechos o
cerrados con Cx de FACO + LIO
•  Reducción de la PIO de 3.8 mmhg
•  PIO mas de 20 mmhg Reducción de
5.2 mmhg.
•  90 % de pacientes mejoraron la PIO.
QUE ES LA EVIDENCIA ( Estudios
clínicos )
•  Glaucoma de Angulo estrecho y
Catarata . FACO Vs FACO TRABE
•  Tham et al 2010 ( 2 estudios clínicos )
Solo FACO es mejor en el control PIO
POP y con menos complicaciones.
Faco luego de Ataque Agudo de
Angulo Cerrado
•  Evidencia: Than, Lam.D et. al. (Estudio
clínico )
•  Técnicamente mas demandante
•  Esperar varias semanas después del
ataque
LA SOLA EXTRACCION DEL CRISTALINO
ES MENOS EFICAZ SI LA PIO ESTA
GROSERAMENTE FUERA DE CONTROL
EVIDENCIA ANGULO DE CAMARA ANTERIOR
•  Antes de Faco.
•  Después de Faco.
EVIDENCIA
IOP
ANTES DE
FACO
IOP
DESPUES DE
FACO
No.
Medicament
os
ANTES DE
FACO
No.
Medicament
os
DESPUES DE
FACO
Razeghineja
d 2010
27.9+- 8.1
16.7 +- 2.9
15.5 +- 2.8
14.4 +- 2.9
2.9 +- 0.6
2.6+-0.8
1.2+- 1.2
0.8 +- 0.8
Liu 2006
14.6 +- 3.6
12.2 +- 3.1
1.9+-1.1
0.8 +- 1.0
Nonaka
2005
19.3 +- 4.1
14.8 +- 3.0
1.5 +- 1.3
0.4 +- 0.8
Hayashi2001 21.4 +- 3.9
14.5 +- 2.6
10.4 +- 1.2
0.6 +- 0.9
Como ?
•  Poca profundidad de la cámara
anterior
•  Visco elástico cohesivo ( Healon 5 GV ) Evitar el Surge en la Faco . IA
Bimanual.
•  Presión positiva posterior.
•  Prolapso de iris : Paracentesis e
Incisión Anterior , Trayecto largo.
•  Pobre dilatación pupilar.
Como ?
•  Previo al ataque agudo : compromiso zonular
o endotelial
•  Biometría: Si el poder del Lente es mayor de
30 dioptrías usar Hoffer Q / Haigis
•  Anisometropia ?
•  Goniosinequiolisis ( PROFUNDIZACION DE LA
CAMARA ) ( Fraser / Ritach /Lai ):
ü Con visco elástico cohesivo.
ü Con espátula de ciclo diálisis bajo
gonioscopia o Maniobra ciega ?
PREGUNTA
•  Es temprano la extracción de cristalino
en ANGULOS OCLUIBLES.
•  Efectivo ?
•  Seguro ?
•  Y Costo Efectivo ?
•  www.charttrials.abdn.ac.uk/eagle
INVESTIGADORES
•  Azuara Blanco A, Burr J, Norrie J,
Ramsay C, Vale L, Foster P etc.
•  20 equipos de UK y 8 de Asia East
•  www.charttrials.ac.uk/eagle
PROBLEMAS DE SOLO FACO
•  Inflamación importante.
•  Elevación de la PIO inmediata en el
POP
•  Esta elevación es peligrosa en Ptes con
daño severo del Nervio Óptico .
•  Requeriría una Segunda Cirugía
•  En caso de Iris en Meseta sigue el
riesgo de ángulo Cerrado.
DIFICULTADES DE LA
EXTRACCION DE CRISTALINO EN
ANGULO CERRADO
•  La profundidad de la Cámara Anterior
nos va a dar dificultades. Pieza de Mano.
•  La dilatación de la pupila es casi siempre
limitada o pobre.
•  El Cristalino tiene mas volumen y
necesita mas energía para removerlo.
•  Floppy del iris y la presión vítrea con
laxitud de la bolsa capsular hace daños
no deseados de estructuras.
•  El calculo del lente por la posición final
en el saco capsular.
EL MISMO PACIENTE
SOLO FACO
iridotomia
FACO LIO TRABE
FACO MAS TRABE
•  Con Glaucoma de difícil control siempre
con Faco + Trabe y LIO
•  Sin duda han mejorado los resultados
con el uso de la pequeña incisión ya que
hay menos trauma quirúrgico .
•  Procedimiento combinado produce al
paciente buena agudeza visual y calidad
de vida.
EL RESTO DE DEBATE ES SI ES MEJOR LA
COMBINADA O LAS CIRUGIAS SEPARADAS
Resultados faco trabe
NUMERO
DE
PACIENTE
S
PERIODO
PROMEDI PROMEDI
O PIO PRE O DE PIO
QX
POP QX
PROMEDI
O DE
MEJOR AV
POP
TRABES
FALLIDAS
COMPLIC
ACIONES
COMPLIC
ACIONES
26
PACIENTE
S
16
HOMBRES
10
MUJERES
AGOSTO
2009
AGOSTO
2010
25 – 28
MMHG
6 / 7.5
6 / 15
1.
PROLAPS
O DE IRIS
2. D C
1. EDEMA
MACULAR
9 – 15
MMHG
FACO TRABE LIO
OTRO OJO MISMA PACIENTE
OTRO MECANISMO DE ANGULO
CERRADO
BLOQUEO PUPILAR
•  IRIS PLATEU
•  INDUCIDO POR
CRISTALINO:
FACOMORFICO SUB
LUXADO•  GLAUCOMA
MALIGNO
OTRAS CONSIDERACIONES
EXTRACAPSULAR
FACOMORFICO
CRISTALINO TRANSPARENTE Y
G.A.C.
•  MICROESFEROFAQUIA
•  CONDICION AISLADA
O PARTE DE
SINDROME DE WEILLMARCHESANI O S. DE
MARFAN
ü  IRIDOTOMIA LASER
ü  EXTRACCION DEL
CRISTALINO.
CRISTALINO TRANSPARENTE Y
G.A.C. AGUDO
•  SIN BLOQUEO PUPILAR.
•  TTO MEDICO O QUIRURGICO DEPENDE DE LA
SEVERIDAD.
•  GLAUCOMA NEOVASCULAR.
•  TTO ES LA FOTOCOAGULACION
PANRETINIANA.
•  BAJAR LA P.O. . CICLOPEGICOS, CORTICOIDES.
•  AVASTIN,lucentis ,ETC:ANTES DE CIRUGIA•  CUANDO TODO FALLA : CICLODESTRUCTIVOS
Gracias
•  Consultorio Privado
•  Hospital Universitario de la Samaritana.
Coordinador Académico de postgrado.
•  Universidad de la Sabana.
Docente Clínico.
•  Fundación Oftalmológica Nacional
Miembro de Clínica de glaucoma.
•  @ojosforero
•  Email: [email protected]