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Plan de cuidados médicos para el programa de nutrición escolar
(Alumnos con necesidades alimentarias especiales con y sin discapacidad)
El niño que se menciona a continuación participa en uno de los programas de nutrición escolar del Departamento de Agricultura
de Estados Unidos (USDA).
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Las regulaciones 7 CFR Parte 15B del USDA exigen sustituciones o modificaciones en las comidas del programa de
nutrición escolar para los niños cuya discapacidad limite su dieta y esté respaldada por una declaración firmada por un
médico matriculado. Las alergias alimentarias que podrían resultar en una reacción grave, con riesgo de muerte
(reacción anafiláctica) pueden ajustarse a la definición de "discapacidad".
La autoridad alimenticia escolar podría elegir incluir a un alumno con una necesidad alimentaria especial no vinculada a
una discapacidad que esté respaldada por una declaración firmada por una autoridad médica reconocida (médico,
auxiliar médico o enfermera practicante).
La autoridad alimenticia escolar podría elegir proporcionar un sustituto de la leche a los alumnos con una necesidad
alimentaria especial no vinculada a una discapacidad, tal como intolerancia a la leche o por creencias culturales o
religiosas. Si la autoridad alimenticia escolar proporciona estos sustitutos, el sustituto de la leche debe cumplir con los
estándares de nutrientes identificados en las regulaciones. En caso de proporcionarse, se indicará en la Parte 2. El
padre/tutor o la autoridad médica reconocida (médico, auxiliar médico o enfermera practicante) puede completar esta
sección. Si este es el único reemplazo que se solicita, complete solamente la Parte 1 y 2.
Parte 1: Debe ser completada por el padre/tutor (todas las solicitudes de necesidades alimentarias especiales)
Nombre del niño
Fecha de nacimiento
M
Nombre de la escuela/centro/programa
Grado/Aula de clases
Nombre del padre/tutor
Domicilio, ciudad, estado, código postal
([
])
([
Teléfono de la casa:
F
])
Teléfono del trabajo
Parte 2: Solicitud de sustituto de la leche únicamente para necesidades alimentarias especiales no vinculadas a una
discapacidad
La escuela/El distrito escolar no proporciona sustitutos de la leche a alumnos con necesidades alimentarias especiales que
no estén vinculadas a una discapacidad. No complete la Parte 2. El agua se proporciona a todos los alumnos.
La escuela/El distrito escolar proporciona __________________________________ como sustituto de la leche a los
alumnos con necesidades alimentarias no vinculadas a una discapacidad u otros necesidades especiales siempre y cuando la
Parte 2 esté completada por una autoridad médica o el padre/tutor y aprobada por la escuela/el distrito escolar. Se proporciona
agua a todos los alumnos.
¿El niño tiene una necesidad alimentaria o médica especial no vinculada a una discapacidad que limite su consumo de leche
líquida? Sí
No
Mencione la necesidad médica o alimentaria especial (por ejemplo, intolerancia a la lactosa o por creencias culturales o
religiosas):
Firma de la autoridad médica o del padre/tutor:__________________________________________ Fecha:_____________
Parte 3: Debe ser completada por el médico/la autoridad médica
Discapacidad/Necesidades alimentarias especiales
¿El niño tiene alguna discapacidad? Sí
No
Si la respuesta es Sí,
Identifique la discapacidad y describa las principales actividades de la vida que se ven afectadas por la discapacidad.
¿La discapacidad del niño afecta sus necesidades nutricionales o de alimentación?
Sí
No
En caso de que el niño no tenga una discapacidad*, ¿tiene alguna necesidad nutricional o de alimentación especial?
Sí
No
(*La escuela puede optar por hacer estar adaptaciones.)
Si la respuesta es Sí, identifique la condición médica u otra condición alimentaria especial que limite su dieta.
Si el niño tiene una discapacidad o necesidad alimentaria especial, complete la Parte 4 de este formulario y hágalo
firmar y sellar con el nombre y domicilio del consultorio de un médico matriculado/una autoridad médica reconocida.
Necesidades alimentarias especiales
Mayo de 2013
Parte 4: Debe ser completada por el médico/la autoridad médica
Orden de dieta
Mencione las restricciones alimentarias, tales como alergias o intolerancias a determinados alimentos (enumere los alimentos
específicos que deben omitirse):
Enumere los alimentos específicos que deben reemplazarse (el reemplazo no puede hacerse si no está completa la sección):
Enumere los alimentos que necesitan el siguiente cambio de textura. Si todos los alimentos deben prepararse de esta manera,
marque “todos”.
Cortado/picado en bocados pequeños:
Finamente molido:
En puré:
Mencione los equipos o utensilios especiales necesarios:
Indique otros comentarios sobre los patrones de alimentación del niño:
Nombre en letra de imprenta y número de teléfono del consultorio del
médico/de la autoridad médica
Domicilio o sello del consultorio
Firma del médico/de la autoridad médica
Fecha
Parte 5: Firma del padre
Fecha
Parte 6: Firma del Director del Programa de Nutrición Escolar
Fecha
Exención de responsabilidad de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos
De acuerdo con las cláusulas de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos de 1996 y la Ley de Derechos
de la Familia sobre la Educación y la Privacidad, autorizo por la presente a _________________________________ (autoridad
médica) a divulgar la información médica confidencial de mi hijo(a) según lo considere necesario a los fines específicos de
información alimentaria especial a _________________________________________ (escuela/programa) y doy mi
consentimiento para que el médico/la autoridad médica comparta libremente la información mencionada en este formulario en
sus registros con relación a mi hijo y el programa escolar según sea necesario. Entiendo que puede negarme a firmar esta
autorización sin que esto afecte la elegibilidad de mi solicitud de una dieta especial para mi hijo/a. Entiendo que el permiso para
divulgar esta información puede revocarse en cualquier momento, salvo que la información haya sido divulgada con
anterioridad. Mi permiso para divulgar esta información vencerá el __________________ (fecha). Esta información se
divulgará a los fines específicos de información alimentaria especial.
El abajo firmante certifica que es el padre/la madre, tutor o representante oficial de la persona mencionada en este documento
y que tiene autoridad legal para firmar en su nombre.
Necesidades alimentarias especiales
Mayo de 2013
Firma del padre/tutor:________________________________________________ Fecha:______________________
(La firma de esta sección es opcional, pero puede evitar demoras al permitirnos hablar con el médico.)
Solicite al padre/tutor que revise el formulario en forma anual y que coloque sus iniciales y la fecha si no hay ningún cambio.
Cualquier cambio requiere presentar un nuevo formulario firmado por el médico/la autoridad médica.
El padre confirmó que no hay ningún cambio en la indicación de la dieta.
____ Fecha ________
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____ Fecha ________
____ Fecha ________
____ Fecha ________
____ Fecha ________
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El director y la enfermera de nutrición escolar deben guardar una copia de este formulario. La Ley de Derechos de la
Familia sobre la Educación y la Privacidad (FERPA, por sus siglas en inglés) permite a las enfermeras escolares
compartir la información médica de los alumnos sobre las necesidades alimentarias con los servicios de nutrición
escolares.
Necesidades alimentarias especiales
Mayo de 2013