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HEMORRAGIA EN TRAUMA
Manejo del Sangramiento secundario a trauma mayor: una Guía Europea.
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 185 2012
Introducción:
Trauma principal causa de muerte en personas entre 5 y 44 años de edad y corresponde al 10% de
las muertes totales.
El Sangramiento no controlado en trauma contribuye en un 30 a 40% de las muertes totales por
trauma.
Sangramiento masivo en trauma se define como: perdida de una volemia en 24 horas o media
volemia en 3 horas. Es debida a daño vascular y coagulopatía.
Resultados:
I.
Resucitación inicial y prevención de Sangramiento posterior:
- Pacientes con coagulopatía tienen peor resultado en comparación con otros con
similar trauma.
- Coagulopatía se predice con PAS < 70 mmHg.
- No existe alta evidencia científica que el Sangramiento inicial afecta el resultado del
paciente, sin embargo la experiencia médica dice que un Sangramiento incontrolado
se asocia a pobre resultado.
- Sangramiento prehospitalario no controlado por compresión o inmovilización
requieren rápida intervención quirúrgica o radiológica.
Recomendación 1: El tiempo transcurrido entre el daño y la intervención sea minimizado para
pacientes en necesidad de control quirúrgico del Sangramiento urgente.
II.
Diagnóstico y monitoreo del Sangramiento:
- Desde que el paciente llega a la sala de emergencia una valoración clínica inicial de la
extensión del Sangramiento debería ser empleada para identificar pacientes con alto
riesgo de coagulopatía.
Recomendación 2: Nosotros recomendamos que la extensión de la hemorragia traumática sea
clínicamente valorada usando un sistema establecido por el American College of Surgeons.
Severidad de la hemorragia de acuerdo a la
clasificación ACS/ATLS
Pérdida de sangre (ml)
Pulso
Presión arterial
Presión de Pulso
Frecuencia Respiratoria
Diuresis (ml/hr)
Estado de Conciencia
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
< 750
< 100
Normal
Normal
14-20
>30
Levemente
ansioso
750-1500
100-120
Normal
Disminuido
20-30
20-30
Medianamente
ansioso
1500-2000
120-140
Disminuida
Disminuido
30-40
5-15
Ansioso,
confundido
>2000
>140
Disminuida
Disminuido
>40
Letárgico
Recomendación 3: Nosotros no sugerimos hiperventilación o el uso excesivo de PEEP al ventilar
pacientes severamente hipovolémicos.
Recomendación 4: Recomendamos que todos los pacientes con shock hemorrágico y una
identificada fuente de Sangramiento requieren un inmediato procedimiento de control del
Sangramiento a menos que la reanimación inicial sea exitosa.
Recomendación 5: Recomendamos que los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y
una fuente no identificada de Sangramiento, deben someterse inmediatamente a estudio
diagnóstico utilizando ECO FAST o TAC.
Recomendación 6: Recomendamos tempranamente Eco Fast para evaluar líquido libre en
pacientes con sospecha de trauma torácico/abdominal.
Recomendación 7: Recomendamos que los pacientes con significante liquido libre intraabdominal
en Eco Fast e inestabilidad hemodinámica, deben ser sometidos a cirugía de urgencia.
Paciente hipotenso (PAS <90 mmHg) con liquido libre intraabdominal en Eco Fast es un potencial
candidato a cirugía temprana si es que no es estabilizado inicialmente con reanimación con
fluidos. Si existe estabilidad hemodinámica y líquido libre en Eco Fast se recomienda realizar
estudio con TAC.
Recomendación 8: Pacientes hemondinámicamente estables con sospecha de Sangramiento
intracraneano, torácico o abdominal secundario a trauma de alta energía deberían ser estudiados
con TAC. ( 1C).
Recomendación 9: No recomendamos en uso de la medición única de Hematocrito como marcador
aislado de Sangramiento. (1B).
Puede reflejar Sangramiento continuo, por tanto es un método de control, pero no es útil para
determinar Sangramiento masivo en medición única, ya que en las primeras horas se puede
mantener sin variaciones en un paciente con Sangramiento masivo.
Recomendación 10: Recomendamos la medición de lactato sérico como un test sensible para
estimar y monitorizar la extensión del sangramiento y el shock. (1B).
La cantidad de Lactato producido por glicólisis anaeróbica es un marcador indirecto de falta de
Oxígeno, Hipoperfusión tisular y severidad del shock hemorrágico. También es un indicador de la
respuesta del paciente a la terapia y además es un confiable índice pronóstico y de sobrevida para
pacientes con shock hemorrágico. Se ha estudiado una correlación entre la sobrevida y la
normalización de los niveles séricos de lactato.
Recomendación 11: Base Excess como test sensible para estimar y monitorizar la extensión del
sangramiento. (1C)
BE estimación indirecta de acidosis tisular debido a hipoperfusión. Es un factor pronóstico de
complicaciones y mortalidad. Davis et al, establecieron una clasificación: leve (-3 a -5 mEq/L),
moderada (-6 a -9 mEq/L) y severa (menor a -10 mEq/L). Establecieron una correlación entre
severidad de BE y requerimientos de transfusión en las primeras 24 hr. y el riesgo de daño
orgánico múltiple y muerte.
III.
Control rápido del sangramiento
Recomendación 12: Recomendamos que pacientes con fractura del anillo pelviano inestable con
shock hemorrágico requieren sello y estabilización. (1B).
Recomendación 13: Recomendamos que pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de
adecuada estabilización pelviana reciban temprana embolización angiográfica o control quirúrgico
incluyendo packing. (1B)
Recomendación 14: Recomendamos que el control temprano del sangramiento se consigue por
packing, control quirúrgico directo del sangramiento y el uso de procedimientos hemostáticos. En
un paciente con exanguinación un clamp aórtico puede ser usado como medida de soporte del
control de la hemorragia. (1C).
Recomendación 15: Recomendamos que el control quirúrgico del daño debe ser empleado en
pacientes con severo daño con importante shock hemorrágico, signos de sangramiento continuo y
coagulopatía. Factores adicionales que deberían gatillar una aproximación al control de daño son
hipotermia, acidosis, lesión inalcanzable por anatomía, necesidad de procedimientos que requieren
tiempo o lesión mayor concomitante fuera del abdomen. (1C).
Triada letal en trauma: Hipotermia, Acidosis y Coagulopatía.
Control de daño tiene 3 componentes:
-
Laparotomía abreviada de resucitación sólo para controlar sangramiento
Tratamiento en Cuidados intensivos focalizado en corregir hipotermia, el desbalance
ácido-base y la coagulopatía.
Reparación quirúrgica definitiva luego de la corrección de los parámetros generales.
IV.
Oxigenación tisular, tipo de fluidos e hipotermia.
Recomendación 16: Sugerimos una PAS 80-100 mmHg hasta que el sangramiento importante ha
sido detenido, en la fase inicial del trauma sin TEC. (2C).
Hipotensión Permisiva: evita los efectos adversos de la agresiva reanimación temprana, mientras
mantiene un nivel de perfusión tisular, pero por un período corto de tiempo. Está contraindicado
en TEC y TRM y debería realizarse cuidadosamente en pacientes ancianos e HTA crónica.
Transfusión de Glóbulos Rojos: signos tempranos de inadecuada circulación son relativa
taquicardia, relativa hipotensión, DO2 >50% y PvO2 < 32 mmHg. La profundidad del shock,
respuesta hemodinámica a la reanimación y el rango actual de pérdida sanguínea e inestabilidad
hemodinámica, pueden ser también integrados a la indicación de transfusión de Glóbulos Rojos,
para mantener Hemoglobina entre 7 y 9 gr/dL.
Recomendación 17: Sugerimos que los cristaloides sean aplicados inicialmente para tratar el
sangramiento. Coloides pueden ser adicionados dentro de los límites prescritos para cada solución.
(2C).
Recomendación 18: Recomendamos aplicación temprana de medidas que reducen la pérdida de
calor y dar calor a pacientes hipotérmicos en orden de mantener normotermia. (1C)
Hipotermia: T° corporal < 35°C. Se asocia con acidosis, hipotensión y coagulopatía. Efectos de la
hipotermia incluyen función plaquetaria alterada, problemas con la función de factores de
coagulación (disminución de 1°C de T°, disminuye 10% de su función), inhibición enzimática,
fibrinólisis.
V.
Manejo del sangramiento y coagulación:
Recomendación 19: Recomendamos mantener un nivel de Hemoglobina entre 7 y 9 gr/dL. (1C).
Recomendación 20: Recomendamos tratamiento con Plasma Fresco Congelado en pacientes con
sangramiento masivo o sangramiento significativo complicado por coagulopatía. La dosis inicial
recomendada es de 10 a 15 ml/Kg, pero pueden ser requeridas dosis posteriores. (1C).
Recomendación 21: Recomendamos que plaquetas sean administradas para mantener un conteo
sobre 5.000 u/uL (1C). Sugerimos mantener un conteo sobre 10.000 u/uL en pacientes con trauma
múltiple quienes presentan sangramiento severo o tienen TEC. (2C). Sugerimos una dosis inicial de
concentrado de plaquetas de 4 a 8 (cada uno aporta aproximadamente 500 a 1000 u/uL) o un
aféresis pack (contiene 30000 a 60000 u/uL). (2C).
Recomendación 22: Recomendamos tratamiento con concentrado de fibrinógeno o
crioprecipitados si el sangramiento significativo es acompañado por un nivel de fibrinógeno
plasmático menor a 1 gr/L. Sugerimos una dosis inicial de concentrado de fibrinógeno de 3 a 4 gr o
50 mg/Kg de crioprecipitado, el cual es aproximadamente equivalente a 15 a 20 unidades en un
adulto de 70 Kg. Repetidas dosis deberían ser guiadas por evaluación en laboratorio de niveles de
fibrinógeno (1C).
Recomendación 23: Sugerimos que agentes antifibrinolíticos sean considerados en el tratamiento
de pacientes con sangramiento post trauma. Dosis sugeridas de ácido tranexámico de 10 a 15
mg/Kg, seguida de una infusión de 1 a 5 mg/Kg/hr, o aprotinina 2.000.000 inhibidor de kalicreina
(KIU), inmediatamente seguida de 500.000 KIU/Kg/hr en infusión EV, y debería ser detenido una
vez que el sangramiento ha sido controlado. (2C).
Ácido tranexámico es un análogo sintético de la lisina, que es un inhibidor competitivo de la
plasmina y plasminógeno.
Recomendación 24: Recomendamos que el uso de factor VII de coagulación activado
recombinante sea considerado si hay sangramiento mayor persistente en trauma cerrado a pesar
de adecuado control del sangramiento y el mejor uso de componentes sanguíneos. Sugerimos una
dosis inicial de 200 ug/Kg, seguida de 2 dosis de 100 ug/Kg administrados entre 1 y 3 horas desde
la primera dosis. (2C).
Recomendación 25: Recomendamos el uso de PCC (Protrombin Complex Concentrated) de
acuerdo a las indicaciones del fabricante solamente para emergencia de revertir efecto de
anticoagulantes orales. (1C).
No se ha demostrado en pacientes no hemofílicos su uso. Existiría alto riesgo de trombosis venosa
y arterial.
Recomendación 26: No recomendamos el uso de Antitrombina III en el tratamiento de pacientes
con sangramiento por trauma. (1C).