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HIPOTERMIA E HIPOTENSION
EN TRAUMA
José T. Zúñiga Gálvez
Medico Emergenciológo.
HNERM - 2007
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Aunque es reconocido que el soporte vital
avanzado ( ATLS ) mejora la supervivencia
La agresiva administración de fluidos en
trauma, es cuestionada por la evidencia
actual.
Se prefiere su empleo cuidadoso hasta
que se haya controlado la causa de la
hemorragia
Shock hemorragico en trauma
Tratamiento tradicional:
ç rapida corrección del déficit vascular.
- mejorar perfusión
- mejorar la oxigenación tisular
ç Infusión de líquidos hasta normalizar PA.
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En un grupo 4,856 pacientes llevados al hospital
por equipos médicos.
encontró mayor mortalidad con respecto a
926 pacientes que no recibieron ningún apoyo
médico prehospitalario.
Demetriades y cols.
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
La simple corrección de las cifras tensionales
no consigue restaurar adecuadamente la
perfusión tisular.
Deuda de oxigeno Tisular
Se acompaña de trastornos metabólicos
inducidos o agravados por este incremento
inadecuado de presión.
Se ha demostrado que la fluidoterapia de
reanimación tradicional se asocia:
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Hipotermia
Acidosis
Trastornos de coagulación.
“ Tríada letal ” del trauma.
indicadores principales de reanimación.
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– ¿Lactato?
– ¿Déficit de base?
– ¿pH gástrico?.
Nuevos parámetros de reanimación en Trauma
AGA, Perfil de coagulación, Tº.
Fluidoterapia agresiva

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la PAM -
del flujo sang. - hemorragia .
Coagulopatía por dilución
Desprendimiento mecánico de coágulos.
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Disminuye el volumen y peso del coágulo ( émbolos ).

Polimerización del fibrinógeno.
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Mayor Hipotermia
Fluidoterapia agresiva

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Cristaloides isotónicos : presión hidrostática del lecho
vascular, favorecen el edema de los tejidos y empeora la
oxigenación tisular
Predispone al Sind. Compartimental en las diferentes
cavidades corporales, lo que a su vez es causa de
disfunción orgánica múltiple.
El Lactato ringer activa neutrofilos y la cascada pro
inflamatoria
Hemoterapia de reemplazo
Transfusión de GR
* contiene lípidos biorreactivos que activan la respuesta
inflamatoria sistémica y se produce FOM.
* Factor de Riesgo independiente de FOM
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La presencia de Leucocitos en paquetes globulares
contribuye al efecto inmunosupresor en la transfusión de
sangre alogénica.
Produce coagulopatía por diferentes mecanismos
Predictor independiente de morbi-mortalidad.
Hemoterapia de reemplazo
ç restricción de transfusiones sanguíneas a
pacientes con Hb 7 a 9 mg/dl mostraron menor
morbimortalidad en relación a pacientes
transfundidos con Hb de 10 a 12 mg/dl.
Shulman CI, Cohn SM. Transfusión in Surgery y trauma. Crit Care Clin 2004
ç pacientes isovolémicos con Hb 5mg/dl no
tuvieron evidencia de afectación en la
oxigenación sistemica.
Gutierrez G, Reines DH. Hemorragic Shock. Care. 2004,
Aspectos Fisiopatológicos

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La respuesta adaptativa al shock hipovolémico produce
vasoconstricción con el propósito de redistribuir el
volumen circulante a órganos vitales.
umbrales de PAM que garantizan el flujo a órganos
vitales.
- Miocardio : PAM 40 – 100 mmhg
- SNC : PAM 60 – 150 mmhg
- Riñón : PAM 75 mmhg
- Musc. Esquelético: PAM 50 – 100 mmhg
Con PAM : 75 -80 mmhg, es posible conservar las
funciones de órganos vitales
Centro de Trauma – Hospit.
Universitario del Valle – Cali Colombia.
Hipotensión permisiva
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Método terapeútico :
Presión sanguínea es
controlada por debajo de los niveles normales.
Propósito: mantener la perfusión de órganos
vitales, sin exacerbar la hemorragia.
Se minimiza el riesgo de administración excesiva
de fluidos, mediante la administración de
pequeños bolos de fluidos
Mantener la PA sistólica: 80- 90 mmhg.
Hipotensión permisiva
Determinar:
 Tipo de lesión: - penetrante.
- no penetrante.
 Evaluar :
- escenario
- tiempo de traslado.
- recursos disponibles.
 Considerar :
- edad del paciente.
- estado de salud previo
Hipotensión permisiva

REANIMACIÓN INICIAL:
Prioridad: identificar el sitio de sangrado
iniciar la resuscitación con volumen en
forma diferida.
Limitar: pacientes joven, sin patología
previa, con hemorragia no controlada.
Mantener la presiòn de perfusión mínima
de 80 a 90 mmhg.
Hipotensión permisiva

Si PA< 90 mmhg : iniciar con bolos de 250 cc.
Mantener
 PA sistólica: 80-90 mmhg.
 Guía equivalente :
Retorno del pulso radial que comienza con cifras
sistólicas 80-90 mmhg.
Hipotensión permisiva

REANIMACIÓN TARDÍA:
Requiere investigar a profundidad el foco
hemorrágico.
Repararlo y con el fin de revertir el daño celular.
mantener una adecuada perfusión con rápida
infusión de volumen ( una vez controlada la
hemorragia ).
Hipotensión permisiva

CONTRAINDICACIONES:
- HTA
- Reserva cardiovascular disminuida.
- ACV
- Estenosis carotídea y neuropatías
- Claudicación intermitente
- TEC / TVM
- Hemorragia controlada.
Reanimación Inicial
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Base de Datos Cochrane
Revisiones sistemáticas: 0
• Medline: 4 revisiones, 1 modelo en cerdos
• Pubmed: 19 artículos, ninguno relevante
• Cochrane Estudios aleatorizados controlados: 5
excelente : 1
Cambia la interrogante de Reanimación agresiva a
hipotensión permisiva
Reanimación Inicial
• Métodos: 110 pacientes en shock hemorrágico
PAS ≤90 , aleatorización para el “tratamiento”
objetivo PAs de 70mm vs. PAS placebo 100mm,
Hct sostenido ≥ 25
• Resultados: PAS 100mm en estudio, 114mm
placebo, no hay diferencia significativa en la
mortalidad (8 vs 8.2%)
Dutton, J of Trauma, Vol 52(6), 2002
Reanimación Tardía

Base de datos de Cochrane
• Revisiones sistemáticas: 0
• Registro a Estudios aleatorizados controlados: 5
• Prospectiva humana: 1
Reanimación Tardía
Estudio: 598 adultos con trauma penetrante en tórax con
presión arterial sistólica ≤ 90mm
Validez:
Estudio pseudo-aleatorizado, no ciego.
Resultados:
mayor sobrevida en el grupo de reanimación tardía 70%
vs 62%, p = 0.04
Bickell W. nejm 331(17):1105-9, 1994
Hipotermia Controlada
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la hipotensión permisiva y la hipotermia controlada,
han permitido que la concepción sobre la nefasta
hipotermia este cambiando, para considerarla una
aliada de la supervivencia en circunstancias especiales
La Hipotermia, ha ido tomando un lugar especial dentro
de las alternativas de reanimación del paciente
traumatizado, pasando de un evento perjudicial a un
elemento que pueda mejorar la evolución del paciente.
Hipotermia

Definición: Temperatura central < de 35 º C.

Disminuyendo la tasa del metabolismo basal.

Tº 1 C

5 a 15 % consumo O2.
Hipotermia
Clases:
- Primaria.
exposición a condiciones ambientales de frío
extremo: inmersión en agua Helada.

- Secundaria
debido a enfermedad o inducida por cambios en
la termorregulación y producción de calor
(hipotiroidismo, intoxic. por drogas o trauma )
Hipotermia
Severidad:
- Leve ( Tº: 35 – 32 º C ). Desaparece temblor
 Moderada: ( Tº : 32 – 28 ºC )
Cambios en la conducción cardiaca.
 Severa : ( Tº : 28 – 20 ºC )
la producción de calor y los mecanismos de
conservación térmica empiezan a fallar
 Profunda : ( Tº : 20 – 14 ºC ). Asistolia.
 Extrema : < 14 ºC. incompat con la Vida.

Hipotermia- Fisiopatologia


Cardiovascular: Arritmias, trast. de conducción y
repolarización, asistolia <25ºC.
Respiratorio: hipoventilación y supresión de la
tos y reflejo mucociliar : Atelectasia, neumonía.
Desviación a la izquierda de la curva de
disociación de la Hb. Predisponiendo a
hipoxemia, hipoperfusión e hipóxia tisular.
Hipotermia- Fisiopatologia

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

Gastro: Ileo adinamico, < metabolismo hepático.
Metabólico: inhibe liberación de insulina : Hiperglicemia.
metabolismo anaerobio: lactacidemia y acidosis metab .
Renal :
filtrado glomerular. NTA
aumenta la perfusión renal
Diuresis fría
Hematológico : trombocitopenia x supres de MO y secuestro
esplénico, Func. Plquetaria alterada por dism TXB2
Inhibe vía intrinseca y extrinseca de la coagulación.
Hipotermia- Fisiopatologia
Inmunològica:
- Producción de radicales libres
- Altera quimiotaxis, fagocitosis, motilidad
de macrófagos y producción de Ac

Hipotermia- Fisiopatologia
Hipovolemia + depresión miocardica + hipoxemia
Alteracion perfusión órganos
Acidosis metabólica
Trastornos neurologicos severos
Compromiso respiratorio severo
Daño miocardico ( PCR ).
Muerte
Hipotermia Controlada

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El paciente traumatizado esta expuesto a la hipotermia
desde la escena del accidente:
- temperatura ambiental.
- pérdida sanguínea.
- eventualidad de recibir líquidos fríos EV.
La hipotermia bajo condiciones controladas puede
ejercer efectos sobre el metabolismo corporal ( princ.
cerebral y miocárdico ).
favoreciendo la evolución final del paciente con injurias
severas
Hipotérmia Controlada
Hipotermia Controlada
impacto en la mortalidad


100 % de los pacientes con
trauma ( ISS* 25-29 y Tº <32º )
fallecieron
sólo murieron 3% quienes
presentaron ( ISS 25-29 y Tº
>32º)
*ISS=Injury Severity Score
Hypothermia in Trauma Victims:
Jurkovich GJ,The Journal
ofTrauma 1987.
Hipotermia Controlada
Potenciales indicaciones:
-
Coma postanóxico luego del PCR.
Injuria cerebral traumática severa.
Diferentes tipos de stroke.
Control fiebre en injurias neurológicas.
GRACIAS