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UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
VICERECTORADO ACADEMICO
FACULTAD DE CENCIAS POLITICAS, ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGIA
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EFECTO DE LA INTERVENCIÓN
SDE LOS PAYASOS DE HOSPITAL SOBRE LA
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PERCEPCIÓN
EC DEL DOLOR DE NIÑOS CON CÁNCER.
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Trabajo especial de grado presentado por:
Marian Amaya
Dulce Pulido
Maracaibo, Septiembre 2010.
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EFECTO DE LA INTERVENCIÓN
SDE LOS PAYASOS DE HOSPITAL SOBRE LA
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PERCEPCIÓN
EC DEL DOLOR DE NIÑOS CON CÁNCER.
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Trabajo Especial de Grado para optar
al título de Psicólogo
:
_______________________
Marian Mariet Amaya Martínez
C.I: 19.214.169.
_______________________
Dulce Maria Pulido Rodríguez
C.I: 18.744.079.
II
DEDICATORIA
A mi madre, por creer en mí; por ser mi pilar fundamental de apoyo en todo momento y
por brindarme sus consejos sabios cuando los necesito, además de su amor y amistad
incondicional.
A mi padre, por ayudarme cuando lo necesito, por brindarme apoyo en mis estudios y
toda su experiencia académica.
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A todos los niños implicados en esta investigación, por significar para mí ejemplo de
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fortaleza y motivación. A ellos que pueden sonreír, y que me hacen sentir satisfecha con
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la labor al lograr darles dosis de risas.
Marian Amaya
III
DEDICATORIA
A Dios, por estar presente en mi vida y permitirme cumplir todas mis metas.
A mi mamá y mi papá por apoyarme incondicionalmente en todas mis decisiones, por
aconsejarme y mostrarme el camino y por ser mí ejemplo a seguir.
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Dulce Pulido
IV
AGRADECIMIENTOS
A mi padre, por brindarme conocimientos de su experiencia académica en la realización de
esta investigación y alentarme a esforzarme siempre.
Al profesor Héctor Peña, que contribuyó muchísimo a la realización de nuestra
investigación por transmitirnos el conocimiento necesario para llevarla a cabo.
A la Lic. María Angélica Alfonzo, nuestra mamá Yaso!, por brindarnos información
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necesaria y su valiosa orientación para complementar nuestra investigación.
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A nuestra tutora, Psic. Ivonne Lachmann, por su tiempo y dedicación orientándonos en la
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investigación, y por aportar su experiencia y amplio conocimiento teórico.
También, a la Psic. Gabriela Zavala, por su amplia disposición y apoyo en el Hospital
Universitario, permitiéndonos entrar y realizar nuestra investigación.
A mi tía Adolfina Amaya, por aportarnos sus conocimientos metodológicos durante la
realización del estudio.
A mi novio Luis Eduardo, por brindarme su apoyo, alentándome en los momentos difíciles
del desarrollo de nuestro estudio y acompañarme en los logros de la misma, dándome su
amor y amistad sincera.
Finalmente, agradezco a todos los payasos voluntarios pertenecientes a Doctor Yaso, por
ser parte de esta labor hermosa y de incalculable valor y dedicar su tiempo en conseguir las
sonrisas de los niños que necesitan otra vía de expresión.
A todos ¡Gracias!
Marian Amaya
V
AGRADECIMIENTOS
A mis padres, por ser mis pilares en todo momento y por darme la oportunidad de alcanzar
este sueño.
A nuestra Tutora la Psic. Ivonne Lachmann, quien nos ofreció su ayuda y apoyo, nos
alentó, nos brindó su tiempo y sus conocimientos y nos orientó a lo largo de la
investigación.
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A la Lic. María Angélica Alfonzo, por brindar información y sus conocimientos para poder
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llevar a cabo esta investigación y por su gran ayuda.
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A la Psic. Gabriela Zabala, por dedicarnos su tiempo y apoyo, y abrirnos las puertas en el
Hospital Universitario de Maracaibo, para realizar el estudio.
A todos los voluntarios de Doctor Yaso, gracias por su disposición y dedicación en una
labor admirable, regalar sonrisas!
A todas las personas que participaron y colaboraron de alguna u otra forma con este trabajo.
¡Gracias!
Dulce Pulido
VI
ÍNDICE GENERAL
Pág.
TITULO
II
DEDICATORIA
III
AGRADECIMIENTOS
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ÍNDICE GENERAL
VII
ÍNDICE DE CUADROS
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ÍNDICE DE TABLAS
INDICE DE ANEXOS
RESUMEN
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CHO
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CAPITULO I: FUNDAMENTACIÓN
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IX
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XI
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1
Planteamiento y Formulación del Problema
1
Objetivos de la Investigación
9
Objetivo General
9
Objetivos Específicos
9
Justificación de la Investigación
10
Delimitación de la Investigación
12
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
13
Antecedentes de la Investigación
13
Bases Teóricas de la Investigación
17
El payaso hospitalario
18
Metodología del Payaso de Hospital
19
Doctor Yaso: Payasos de Hospital de Venezuela
22
Misión
23
Visión
23
Objetivos
23
VII
El dolor
24
Factores que influyen en la percepción del dolor
26
La edad
26
El género
27
Nivel cognitivo
28
Experiencias dolorosas anteriores
28
Factores familiares, culturales y del entorno
29
Dolor Oncológico
29
Fisiología del dolor.
31
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Tratamiento del dolor.
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Tratamiento no farmacológico del dolor.
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Mapa de Variables
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Distracción del dolor.
33
34
35
37
CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO
38
Tipo y nivel de investigación
39
Diseño de investigación
39
Sujetos de Investigación
40
Población
40
Muestreo
41
Muestra
41
Definición operacional
42
Técnicas de Recolección de Datos
42
Procedimiento
45
Consideraciones Éticas
47
CAPITULO IV: RESULTADOS
49
Análisis y discusión de los resultados
49
Conclusiones
55
Limitaciones
56
VIII
Recomendaciones
56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
58
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IX
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ÍNDICE DE CUADROS
Pág.
Cuadro No. 1: Mapa de Variables
37
Cuadro No. 2: Muestra
41
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ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla No. 1: Estadísticos descriptivos de las puntuaciones
pre-test y post-test en la Escala Oucher
51
Tabla No. 2: Establecimiento de Diferencias antes y después de
la intervención de Payasos de Hospital según la edad
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Tabla No. 3: Establecimiento de Diferencias antes y después de la
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Intervención de Payasos de Hospital de acuerdo el género
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XI
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INDICE DE ANEXOS
Pág.
Anexo No. 1: Escala de las Caritas de Oucher
63
Anexo No. 2: Carta Descriptiva del Programa de Intervención de los
Payasos de Hospital
64
Anexo No. 3: Programa de Intervención de Payasos de Hospital
66
Anexo No. 4: Carta de Autorización dirigida a los representantes.
68
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UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
VICERECTORADO ACADEMICO
FACULTAD DE CENCIAS POLITICAS, ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGIA
RESUMEN
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EFECTO DE LA INTERVENCIÓN DE LOS PAYASOS DE HOSPITAL SOBRE LA
PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN NIÑOS CON CÁNCER.
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SEAutor: Marian Amaya y Dulce Pulido
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Tutor: Psic. Ivonne Lachmann Sevilla Mgs.
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Fecha: Septiembre 2010
La presente investigación tiene como propósito determinar el efecto de la intervención de
los payasos de hospital sobre la percepción del dolor en niños con cáncer. El estudio fue
explicativo de campo, con un diseño pre-experimental y estuvo compuesto por una
población de 16 niños oncológicos de ambos sexos y en edades comprendidas entre 4 y 10
años, internados en la Fundación Hospital de Especialidades Pediátricas y el Servicio
Autónomo Hospital Universitario, ubicados en Maracaibo, Edo. Zulia. Para medir el nivel
de percepción del dolor se utilizó la Escala Oucher en su versión hispana creada por
Villarruel y Denyes (1990), realizando una medición pre-test y post-test en un sólo grupo.
Los resultados indican que la presencia de los payasos de hospital genera un efecto
positivo, disminuyendo significativamente la percepción del dolor en los niños con cáncer
estudiados.
Palabras claves: Percepción del dolor, payasos de hospital, cáncer.
E-mail: [email protected], [email protected]
XIII
CAPITULO I
FUNDAMENTACION
Planteamiento y Formulación del Problema
La experiencia o sensación dolorosa ha estado asociada a la vida desde el origen de la
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misma, ya que el aprendizaje acerca del dolor ocurre con la primera experiencia dolorosa
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en edades tempranas y tiene profundos efectos sobre la percepción y respuestas posteriores
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al dolor. La infancia es un estado de desarrollo activo, en donde el sistema nervioso tiene
un alto nivel de plasticidad. Por tanto las experiencias dolorosas durante este período
pueden influir en la constitución final del cerebro adulto en formas sutiles y actualmente
indefinidas (Tovar, 2005).
Recientemente, se ha contemplado el dolor de los niños como un síntoma de enfermedad
o trauma y no como un problema que requiere evaluación y tratamiento, por lo que no se ha
tratado de forma adecuada. En este sentido, se han creado ciertos mitos sobre la no
sensación del dolor en niños; sin embargo, se desconoce que el sistema nociceptivo, el cual
se encarga de recibir la sensación de dolor en el sistema nervioso y localizar el origen del
mismo, se desarrolla desde etapas muy tempranas de la gestación y que al momento del
nacimiento el sistema inhibitorio del dolor no está completamente desarrollado en el
neonato. Por lo tanto, pueden percibir el dolor pero no tienen mecanismos de defensa contra
este. (Patiño, 2006).
1
2
Los niños que padecen de alguna enfermedad o condición médica que amerita el
ingreso a un hospital, son susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causado por
el dolor, la separación de figuras significativas y el ambiente físico que puede ser
amenazante. De acuerdo a Del Barrio y Delval (1990), la mayor parte de estos niños
consideran su enfermedad como una forma de castigo por una acción debida a ellos,
disminuyendo con el tiempo esta tendencia a la autoculpa. Es decir, es importante tomar en
cuenta la edad del niño, ya que sus ideas sobre la noción de enfermedad se van
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desarrollando de manera sistemática y evolucionando junto a su desarrollo cognitivo.
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“La ciencia se ha abocado a conocer y a dar respuestas o soluciones a todos los que en
mayor o menor medida experimentan una sensación dolorosa” (Piñero, 2004, p3), y el dolor
como tal se ha convertido en una advertencia médica central desde los principios de la
humanidad, “siendo uno de los motivos más frecuentes por el que los pacientes acuden a
profesionales sanitarios” (Raj, 2001), ya que advierte al organismo un posible mal
funcionamiento del mismo. En este sentido, la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP, 1986) define el dolor
como
“una experiencia sensorial y emocional
desagradable, que resulta de daño tisular (actual o potencial) o que describe en términos de
ese daño” (International
Association
for the Study of the Pain, citado por Patiño,
2006, p3).
De esta forma, la experiencia dolorosa tiene un componente sensorial que permite
precisar su localización e intensidad y otro afectivo emocional, que se presenta como una
vivencia
desagradable
que
conduce
a
cambios
de
comportamiento.
3
(http://sochire.cl/article/articleprint/32/-1/30, 2007). En este sentido, el elemento físico
implica la sensación real de dolor en el paciente, y se denomina umbral de dolor, o nivel de
estimulo requerido para producir la percepción del dolor, por esta razón, las personas
sienten el dolor con diferente intensidad aunque el estímulo sea el mismo. (Lane y cols,
1999).
Por otro lado, el dolor es un problema habitual en ciertas enfermedades, entre ellas el
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cáncer, donde alrededor de un 70% de los pacientes oncológicos experimentan dolor
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significativo en algún momento de su enfermedad (Rubin y Williams, 2003),
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convirtiéndose en uno de los síntomas más frecuentes y más temido por parte de los
pacientes y sus familias, debido a que el tratamiento se asocia a menudo con dolor, otros
síntomas debilitantes y la posibilidad de un desenlace fatal. (Fernández, 2000).
Específicamente, el dolor oncológico se caracteriza por episodios de dolor agudo que se
presentan durante el curso del proceso de dolor crónico que acompaña a la enfermedad, los
cuales son ocasionados por estos procedimientos diagnósticos invasivos o secundarios al
tratamiento (Martínez, 2006).
En este sentido, un manejo óptimo del dolor, incluido el provocado por cáncer requiere
estar consciente de los diferentes aspectos que modulan el dolor, como son: el nivel de
desarrollo del niño, su estado cognitivo y emocional, rasgos de personalidad, condición
física y experiencias pasadas; el significado del dolor para el niño; el estado de la
enfermedad; sus temores y preocupaciones acerca de la enfermedad y la muerte; problemas,
4
actitudes y reacciones de la familia; antecedentes culturales y ambientales (Jacox y Payne,
1994).
Por otro lado, según Schechter (1989), los niños con cáncer enfrentan procedimientos
que varían desde venopunciones (extracciones de sangre) hasta aspiración de médula ósea y
biopsias. Estos niños pueden tener una o más venopunciones diarias, punciones lumbares
semanales y aspiraciones de médula ósea mensuales. A diferencia de los adultos, los
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lactantes y los niños no tienen poder de autorización para estos procedimientos y con
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frecuencia no entienden las razones para dichas intervenciones o no conocen su duración.
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(Schechter, citado por Jacox y Payne, 1994).
De esta forma, Tovar (2005) plantea que:
Los sentimientos de carencia de control pueden intensificar la percepción
del dolor. Cuando algo “se le hace” a un niño, en vez de ser algo que “se
hace con” un niño, éste no tiene control de la situación, lo que causa temor y
ansiedad, y por tanto amplifica la experiencia dolorosa. Los niños que tienen
una percepción de control sobre una situación y se comprometen en ella,
responden con conductas de más adaptación. (Factores que influyen en la
percepción del dolor en el niño, para 6).
Ahora bien, los niños en edades tempranas pueden sentir el dolor, aunque se les
dificulta expresarlo verbalmente; y es por esto que se han desarrollado a lo largo del tiempo
técnicas de observación conductual para medir el grado de dolor que perciben, en donde se
toma en cuenta su conducta y su opinión sobre este. Dentro de estas técnicas se encuentran
la Escala de las Caritas de Oucher, que se emplea de acuerdo a la expresión facial que
5
muestre el niño en el momento de la evaluación y la Escala Visual Analógica (EVA) que
consiste en un instrumento que permite cuantificar numéricamente la intensidad de dolor
que sufre el paciente.
Se ha demostrado que estas condiciones como “la incomodidad, el insomnio, el
cansancio, la ansiedad, el miedo, la tristeza, la soledad y la depresión, fortalecen al dolor en
extremos insospechados” (Piñero, 2009). Sin embargo, la intensidad del dolor que sufre el
niño en su estado de salud disminuida se puede mitigar, distrayendo la atención hacia otra
situación que produzca cierto bienestar.
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De esta manera, los factores emocionales, en particular la ansiedad, pueden disminuir el
umbral del dolor e intensificar la reacción del paciente frente a este. La distracción tiene un
efecto particularmente inhibidor sobre el dolor, como se demuestra en situaciones de
absorción mental y durante distintas clases de actividad física. (Cohen, 2002). Desde hace
unos años se ha demostrado el interés científico debido al impacto que ha tenido la risa en
la salud, sobretodo en personas con alguna enfermedad aguda o crónica y más aun en
pacientes hospitalizados. El efecto que ha producido la risa y el sentido del humor sobre la
salud, se han determinado desde mediados de la década de los sesenta con caso del
estadounidense Norman Cousins, hospitalizado por una espondilitis anquilosante incurable
(enfermedad degenerativa que provoca parálisis) y que descubrió cómo la risa y el humor
no sólo le quitaban el dolor, sino que, a la larga, le devolvieron la salud. (Ortiz, 2002).
6
Desde hace tiempo se ha investigado sobre los beneficios que produce la risa, de
acuerdo a lo planteado por Sigmund Freud, las carcajadas tienen el poder de liberar al
organismo de energía negativa. Igualmente, se han realizado numerosos estudios que han
demostrado cómo “las personas que sienten de forma crónica emociones estresantes, como
la rabia, depresión o ansiedad, sufren un impacto negativo en su salud debido a dichas
emociones” (Muñoz, 2005).
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Según Jara (2004), gran parte de los médicos, científicos y psicólogos coinciden en
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reconocer el efecto beneficioso y curativo que tiene la risa: mejora la circulación sanguínea,
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dilata los vasos, relaja los músculos, moviliza algunos de ellos que sólo las carcajadas
ponen en acción, oxigena los pulmones, elimina toxinas, produce endorfinas, conocidas
como hormonas de la felicidad, y sobretodo contribuye a cerrar las malas experiencias y a
confiar en un futuro mejor.
Según Salameh (2004), el humor se ha extendido desde su base original de aplicación en
la psicoterapia a una gama muy amplia de aplicaciones en múltiples campos: en la medicina
y en la salud física, en la sociología, la lingüística, la educación, la antropología, la
comunicación social o en avances tan concretos como el tratamiento de los enfermos
terminales. Así pues, dado su amplio campo de aplicabilidad y la facilidad de combinarlo
con otros elementos, el humor puede mezclarse con otras intervenciones para mejorar el
estado de ánimo y cambiar las vidas.
7
En 1972, el médico norteamericano Hunter “Patch” Adams comenzó a utilizar el humor
para ayudar a los pacientes hospitalizados, mediante el uso de narices rojas y
aproximaciones a las técnicas de los payasos. Años más tarde, en 1986, Michael
Christensen, fundador del “Big Apple Circus”, en Nueva York, decidió hacer un
espectáculo en el Babies and Children's Hospital, en donde junto a su colega Jeff Gordon
realizó una parodia de 20 minutos sobre las realidades de la vida del hospital a una
audiencia de pacientes, padres y personal del hospital. Esto arrojó resultados significativos
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debido a que los niños que estaban deprimidos y apáticos, participaron activamente en los
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juegos que proponían. De esta forma, los pacientes hallaron una manera distinta de encarar
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la rutina del hospital y las imágenes traumáticas fueron reemplazadas por procedimientos
alegres y cómicos. A raíz de esta intervención, nació la Unidad de Cuidados del Payaso en
ese hospital. (Koller, 2008).
Todas estas contribuciones iniciales proporcionaron las bases para la creación actual de
diversas organizaciones especializadas en la materia e interesadas en los beneficios que
brinda la labor de los payasos en los hospitales. Dentro de estas asociaciones figuran
centros en Europa como lo son: Le Rire Medecin en Francia, Theodora en España,
Pallapupas en Barcelona, Clown Doktoren en Alemania, así como también en
Latinoamérica, dentro de los cuales están Doutores da Alegría en Brasil creada en 1991,
Doctores de la Risa en México, Clown Célula Roja en Chile, Doctores Bola Roja en Perú,
Doctor Yaso en Venezuela, entre otros.
8
En este sentido, estas asociaciones han tomado la importancia de la atención que brindan
en los hospitales, porque su forma de alegrar y regalar sonrisas contribuye a una mejora de
la calidad de vida de niños y adolescentes ingresados en los centro de salud.
Los payasos de hospital ofrecen una herramienta al ambiente hospitalario donde, a
través de sus actividades, como el juego y la risa, disminuyen los aspectos negativos que se
genera en el proceso de hospitalización; y proporciona a los niños enfermos otra vía de
expresión emocional, control e interacción social. (Parra, 2007)
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V y los payasos terapéuticos,
Koller (2008), plantea diferencias entre los doctores
Rpayasos
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E trabajan solos, y que son cuidadores
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mencionando que estos últimos
normalmente
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respetados que
ER establecer su papel en la atención de los pacientes, así como partes
Dpueden
integrantes del equipo médico. De igual forma, expone que el objetivo de los payasos
terapéuticos es minimizar el estrés de los pacientes y sus familias durante la hospitalización
y tratamiento. Sin embargo, existe una relación entre ellos, la cual consiste en que ambos
pueden cambiar la percepción del hospital por parte del niño mediante su presencia y a la
vez tienen como propósito facilitar liberación de tensión de este.
En Venezuela, desde el 2005, se ha empezado a incorporar la acción de los payasos de
hospital dentro de los centros hospitalarios “como parte de la terapia en pacientes,
familiares e incluso en el personal de salud, quienes también sufren las consecuencias
psicológicas y físicas de encontrarse en un ambiente laboral que demanda de ellos grandes
exigencias” (Parra, 2007). De esta forma, nace la organización Doctor Yaso en Caracas,
“cuyo propósito general es aliviar el sufrimiento de niñas y niños pacientes de los
hospitales, a través de la risa generada con actividades lúdicas basadas en la técnica Clown
9
(payaso), respetando el estado de la niña y niño, los deseos de la familia y el entorno
hospitalario” (Asociación Civil Doctor Yaso, 2008).
Si bien es cierto que desde hace un tiempo se ha investigado los beneficios de diversas
técnicas que distraen la atención del niño y de esta forma disminuyen la sensación de su
dolor, en Venezuela se ha indagado poco sobre la utilización de estas técnicas, limitándose
sólo a realizar escalas de clasificación de dolor que sienten los niños. Por este motivo se
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hace preciso ahondar acerca de la posible influencia de la intervención de los payasos de
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hospital en la percepción del dolor de los niños con cáncer.
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DE
Esta investigación pretende responder a la siguiente pregunta:
¿Qué efecto tiene la intervención de los payasos de hospital sobre la percepción del dolor
en los niños con cáncer?
Objetivos de la investigación
Objetivo General
-
Determinar el efecto de la intervención de los payasos de hospital sobre la
percepción del dolor en niños con cáncer de la Fundación Hospital de
Especialidades Pediátricas del Municipio Maracaibo y del Servicio Autónomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
10
Objetivos Específicos
-
Identificar el nivel de dolor en los niños con cáncer antes de la intervención de los
payasos de hospital.
-
Identificar el nivel de dolor en los niños con cáncer después de la intervención de
los payasos de hospital.
-
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intervención de los payasos de hospital.
-
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Comparar el nivel de dolor en los niños con cáncer antes y después de la
Comparar el nivel de dolor en los niños con cáncer antes y después de la
intervención de los payasos de hospital, según la edad.
-
Comparar el nivel del dolor en los niños con cáncer antes y después de la
intervención de los payasos de hospital, según el género.
Justificación de la Investigación
A través del tiempo se ha sabido que la experiencia de enfermedad para el niño en
ocasiones resulta amenazante; el hecho de ingresar en un centro hospitalario, por tratarse de
una situación nueva y poco frecuente, va a suponer, en la mayoría de los casos, la aparición
de conductas de ansiedad, estrés, miedo, inseguridad, problemas por alejamiento familiar,
de los amigos o compañeros habituales, entre otros, que se manifiestan en función de la
edad del niño, el tiempo de hospitalización, su enfermedad o patología y la actitud de los
padres y familia. Igualmente, el niño hospitalizado con cáncer enfrenta procedimientos
11
médicos que muchas veces pueden resultar dolorosos o provocar algún malestar físico y
emocional. El emplear estrategias cognitivas de distracción puede ser útil para los niños ya
que apartando la atención de los estímulos desagradables se podría lograr reducir el dolor y
la angustia que este cause.
Existen numerosos métodos que intentan distraer el dolor, dentro de los que se encuentra
la intervención que realizan los payasos de hospital, los cuales a través de su presencia,
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V al niño a pensar o a enfocarse
cuenta cuentos, burbujas, entre otras técnicas, buscan R
ayudar
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E se identifican fácilmente con el payaso, ya
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en algo divertido o relajante. A su
vez,
los
niños
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que este hace
ERlo que ellos deseen hacer, proyectando sus deseos y promoviendo su
Dtodo
conversaciones, apoyo y distintas actividades como malabares, globomagia, títeres, magia,
bienestar emocional, que influye en su malestar corporal.
Por lo tanto, esta investigación pretende analizar el efecto que la intervención de los
payasos de hospital produce sobre la intensidad con que los niños con cáncer perciben el
dolor físico. Con este estudio se espera contribuir al bienestar integral del niño en
intervenciones clínicas, promover la tolerancia ante los procedimientos médicos o
dolorosos y mejorar la calidad de vida durante su estancia en los centros hospitalarios,
utilizando la distracción como herramienta en la técnica de payasos.
Por otra parte, el estudio describirá el funcionamiento de la técnica, así como la forma
de manejar, comunicarse y relacionarse con el paciente. Por consiguiente, la utilización de
esta técnica permitirá cambiar una situación novedosa que el niño puede considerar como
12
amenazadora, quitándole rigidez con una acción distractora, y favoreciendo de igual forma
a la adaptación al cambio de su entorno social al ambiente hospitalario.
Actualmente se está incorporando en los hospitales de Venezuela la intervención de
payasos como un método para aminorar la incomodidad generada por los tratamientos
médicos, sin embargo, existen pocos estudios sobre los beneficios que implica la
distracción en la salud física y psicológica de los niños y aún más escasas son las
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V el aporte de información
entorno de los hospitales. Es por esto que se haceR
necesario
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Elos resultados que arroje este estudio sobre la
R
científica que se pretende obtener
mediante
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influencia deD
dichas
ERtécnicas.
investigaciones sobre la importancia de las técnicas e intervenciones de los payasos en el
Delimitación de la Investigación
Esta investigación se realizó en la ciudad de Maracaibo, particularmente en el Hospital
de Especialidades Pediátricas y en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo, en los cuales se tomó como población niños con cáncer, con edades
comprendidas entre 4 y 10 años. Se efectuó en un periodo de tiempo que abarca desde el
mes de Enero de 2009 hasta Julio del 2010. El área de estudio comprendió la percepción
del dolor en niños sustentada por Patiño (2006) y los basamentos prácticos de la
organización Doctor Yaso (2005).
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Kleiber y Harper (1999) realizaron una investigación en Iowa, Estados Unidos
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estudiando el efecto de la Distracción en el dolor y la angustia de los niños durante
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procedimientos médicos, en donde definieron las intervenciones de distracción como
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cualquier actividad cuya intención es desviar la atención del paciente de cualquier dolor o
incomodidad, incluyendo música, uso de juguetes, cuentos, dibujos animados, respiración y
ejercicios imaginativos. Los procedimientos médicos abarcaron inyecciones, tratamiento de
quemaduras, venopunciones, aspiración de médula ósea, punción lumbar o procedimientos
dentales.
En el análisis incluyeron diez estudios con 535 pacientes sobre distracción del dolor
subjetivo y dieciséis estudios con 491 pacientes sobre la distracción del dolor subjetivo, con
angustia, en los cuales la edad media de los pacientes era menor de 12 años, obteniendo
como resultado que la distracción disminuyó el dolor percibido, sin significación
estadística.
13
14
Con respecto a los 491 pacientes con dolor subjetivo, se observó que la distracción
consiguió disminuir la angustia manifestada, concluyendo que la distracción genera un
efecto moderado sobre los comportamientos asociados a la angustia.
Vagnoli y col (2005) llevaron a cabo una investigación para evaluar como la presencia
de payasos reduce la ansiedad preoperatoria en niños, durante la inducción anestésica. En
este estudio se utilizó un diseño de ensayo clínico prospectivo aleatorizado aplicado a una
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muestra de 40 niños de 5 a 12 años que iban a ser operados de cirugías menores en el
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Hospital de Niños Anna Meyer, de Florencia, Italia.
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En dicho diseño se realizó una intervención de aleatorización a un "grupo payaso" (GP)
en el que los niños fueron acompañados por un padre y los payasos, y a un grupo control,
en el que sólo eran acompañados por un padre. En el GP, dos payasos estuvieron con los
niños en la sala de espera durante 30 minutos aproximadamente y acompañaron al niño y al
padre a la sala de inducción permaneciendo con ellos otros 15 minutos. Los métodos de
distracción utilizados por los payasos dependían de la edad del niño: trucos de magia,
chistes, música, títeres, burbujas, entre otros.
Durante este proceso, la ansiedad en los niños en el período preoperatorio se midió con
una escala de ansiedad preoperatoria de la Universidad de Yale modificada, y la ansiedad
parental con la State-Trait Ansiety Inventory (Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo).
Niños y padres fueron evaluados en la sala de espera y luego en la sala de inducción.
Además, se evaluó la opinión de los profesionales de la salud sobre la presencia de payasos
15
durante la inducción anestésica y se realizó un cuestionario de autoevaluación a los
payasos, sobre su interacción con el niño. Los resultados arrojaron, por parte del equipo
médico la apreciación de que la asistencia de los payasos es beneficiosa para el niño. Los
investigadores concluyeron que la presencia de payasos junto con los padres es efectiva
para manejar la ansiedad de los niños durante la inducción anestésica.
Vallejo y cols (2008) estudiaron el efecto de los payasos de hospital sobre la ansiedad en
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los niños que van a ser operados, utilizando una muestra de 60 niños entre 6 y 10 años de
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edad, donde 30 niños tendrían payasos antes de la cirugía (grupo de casos) y otros 30 no
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los tendrían (grupo control). En el grupo de casos, 2 payasos actuaron para los niños. Los
investigadores midieron la ansiedad con distintas escalas como la STAIC (Inventario de
Ansiedad Estado-Rasgo para niños), CCPH (Cuestionario de Conducta Post-Hospitalaria) y
escala de caras (Escala Analógica Visual), después de la actuación y hasta 7 días después
de la cirugía.
Los resultados mostraron que ambos grupos tenían una tendencia a incrementar la
ansiedad, pero los niños del grupo de casos mostraron menos incremento en la puntuación
de ansiedad. El grupo control mostró que los niños estaban más alterados a los siete días del
alta. A partir de esto, los investigadores concluyeron que los niños que reciben la atención
de los payasos tienen tendencia a estar menos ansiosos y con menos miedo que los otros.
Meisel y cols (2009) realizaron un estudio en Mallorca, España en donde evaluaron el
efecto de la intervención de los payasos de hospital sobre el malestar psicológico y las
16
conductas desadaptativas de los niños y niñas que van a ser operados. Para tal estudio se
utilizó una muestra de 61 niños y niñas de 3 a 12 años, sometidos a intervenciones
programadas de cirugía menor, y que fueron asignados al grupo experimental y control. El
malestar psicológico del niño/a se evaluó utilizando la escala FAS (Facial Affective Scale).
Los comportamientos desadaptativos producidos después de la cirugía se registraron
utilizando el PHBQ (Post Hospital Behavior Questionnaire), obteniendo resultados que
indicaron que los payasos de hospital no fueron eficaces para reducir el nivel de malestar
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psicológico; las conductas desadaptativas de los niños y niñas en el grupo experimental
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disminuyeron después de la operación, aunque no alcanzaron la significación.
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Con relación a investigaciones realizadas en Venezuela, D'Anello y cols (2008)
evaluaron en la Universidad de Los Andes el efecto de la terapia de risa en pacientes
pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda. Se utilizó un diseño experimental antesdespués con un grupo de 5 niños que asistían en condición de pacientes de la unidad de
hematología del I.A.H.U.L.A, cuyas edades estaban comprendidas entre los 4 a 6 años.
Antes, durante y después de la terapia, se les aplicó un test a los niños, padres y personal de
salud que midió la presencia de dolor, el estado de ánimo y la actitud del niño ante los
payasos, el tratamiento y hacia el personal de salud. Se realizó un registro de los valores
hematológicos de cada niño 12 semanas previas a la intervención y durante la intervención.
El grupo de niños recibió terapia de risa un día a la semana, durante 4 horas, por un
periodo de 12 semanas.
17
Los resultados mostraron una disminución significativa de la ansiedad del niño, mejora
del estado de ánimo, mayor tolerancia al dolor, mejor aceptación del tratamiento, mejor
ambiente hospitalario y mejor relación médico – paciente. Los valores hematológicos no
reflejaron cambios estadísticamente significativos antes y después de la intervención. Sin
embargo, se obtuvieron datos relevantes.
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Estas investigaciones contribuyen al presente estudio la influencia de la risa como
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que a su vez modifica el comportamiento
S del mismo hacia los procedimientos médicos y su
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ElaCansiedad y depresión ante éstos mismos. Asimismo, estas
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enfermedad, asíEcomo
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estrategia de terapia para la distracción del dolor y su percepción en el paciente oncológico,
investigaciones aportan la importancia de la presencia de los payasos de hospital para el
niño hospitalizado, que por medio de sus recursos y estrategias de distracción disminuyen
sus presiones emocionales, antes de los procedimientos médicos realizados a los niños (en
este caso serian los procedimientos oncológicos) aminora su ansiedad, lo que influye en la
percepción del dolor, ya que produce una reducción de este; y estos cambios emocionales
se mantienen incluso al paso de los días.
Bases Teóricas de la Investigación
A continuación se explicarán los soportes teóricos de las variables de estudio como lo
son la Intervención de los Payasos de Hospital y la percepción del dolor en niños, para
brindar una información más amplia y precisa relacionada con el estudio presente.
18
El payaso hospitalario
De acuerdo con Jara (2000), el payaso de hospital (clown) es alguien que vive, siente y
reacciona de todas las maneras posibles que una persona puede registrar en cualquiera de
sus fases vitales: infancia, adolescencia, juventud, madurez y vejez. El payaso se vincula
con algunas de las actividades más cotidianas y gozosas del ser humano: la risa, la
gesticulación y la imitación. El hombre necesita reír, para comprender, para conocer, para
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crecer y asimilar su realidad. Un bebé expresa y siente, gesticula y ríe mucho antes de
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hablar. De modo que estas actividades artísticas tienen su análogo, su origen en otras
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actividades cotidianas primarias y ello hace que formen parte del patrimonio cultural más
cercano a la mayoría de las personas.
De esta forma, los payasos de hospital en entornos pediátricos, utilizan juego y risa
sutiles para proporcionar a los niños con alguna condición otra vía de expresión emocional,
control e interacción social durante su hospitalización. También se ha sugerido que los
coloridos disfraces de los médicos payaso y las narices rojas junto con las batas blancas
ayudan a hacer el uniforme institucional y el personal médico más amigable y menos
intimidatorio. De igual manera, los médicos payasos siempre trabajan en pares, para
fomentar una representación creativa, para liberar al niño de la presión de participar y para
ofrecer apoyo profesional y emocional. (Koller, 2008).
Por otra parte, existen diferencias entre los doctores payasos y los payasos terapéuticos,
ya que estos últimos normalmente trabajan solos, y son cuidadores respetados que pueden
19
establecer su papel en la atención de los pacientes, así como partes integrantes del equipo
médico. El objetivo de los payasos terapéuticos es minimizar el estrés de los pacientes y sus
familias durante la hospitalización y tratamiento. Sin embargo, existe una relación entre
ellos, la cual consiste en que ambos pueden cambiar la percepción del hospital por parte del
niño mediante su presencia y a la vez tienen como propósito facilitar liberación de tensión
de este. (Koller, 2008)
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es poner en circulación el universo emocional del infanteV
R consigo mismo, con sus padres,
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familiares, amigos, con el personal
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lo atiende (médicos, enfermeras, psicólogos,
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trabajadores D
sociales,
ER personal del aseo, entre otros). Este universo el cual puede ser
Según Múnera (2009), la función del payaso a través de la risa y el juego en el hospital,
positivo o negativo, constituido de rechazo, de cólera, de miedos o de sueños, son signos
del deseo de seguir con vida.
Asimismo, Múnera (2009) señala que especialmente los infantes se identifican
fácilmente con el Payaso porque éste hace todo lo que ellos desean hacer: rebelarse,
desobedecer, transgredir lo prohibido, inoportunar, divertirse y sobretodo jugar. A través
del Payaso refleja sus deseos, sus proyectos, todo lo que quería hacer y le es prohibido por
los adultos. Se convierte para algunos infantes en la única persona, ese "ser" a quien puede
excluir de su cuarto, sus juegos, frente a quien puede expresar su cólera o su deseo de decir
no. Allí él, el infante, es quien manda, es el dueño de la situación.
20
Metodología del Payaso de Hospital
De acuerdo a la Organización Payasospital (2001), los payasos recorren diferentes
lugares del servicio de pediatría de cada hospital: pasillos, ascensores, salas de espera,
habitaciones, entre otros, trabajando siempre en pareja (duplas). Las intervenciones diarias
vienen precedidas por una puesta en común con el equipo asistencial donde los payasos se
informan de todas las cuestiones necesarias para desarrollar la visita en las habitaciones
como lo son el nombre, estado de salud, tratamiento y estado de ánimo del niño, entre otras. Igualmente,
proponen que la
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visita se realiza de forma individual, es decir, cama por cama y a la medida
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del niño, que es el que decide siempre, evitando imponer las actividades.
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Según Parra (2007), desde el momento en que el payaso toca la puerta y pide permiso al niño
para entrar a su habitación, lo hace jugando. Por supuesto, según el estado del niño y de sus
deseos el juego va variando. Asimismo, Garabano y Alegría (2009), afirman que “el payaso
siempre pide permiso al niño antes de entrar en la habitación” (pp 18), y esto lo hace a
través de un juego inicial, el cual puede incluir esconderse detrás de la puerta, tropezarse
con la misma, encontrar a la persona perdida y mostrar o esconder alguna parte del cuerpo
u objetos, entre otros. Exponen también que cuando el payaso entra por la puerta, “el
espacio cambia y se llena de posibilidades, la habitación se convierte de repente en un
campo de juegos, que invita al niño a salir y a jugar”. (pp 18).
Igualmente, estas autoras explican que los payasos de hospital intentan que los niños
recuperen el poder de la situación a través del juego, que contribuya al alivio de su dolor,
olvidando la enfermedad, aunque sea por un instante. En este sentido, Koller y Gryski
21
(2007) afirman que en la relación de un niño con un payaso, el niño se siente superior, ya
que experimenta un aumento de poder, un cambio de papeles que da lugar a poder asumir el
control en una situación, donde normalmente hay poco control posible.
Las propuestas de los payasos hospitalarios pueden ser de lo más diversas: parodias
clásicas o improvisadas, canciones, piezas instrumentales, juegos de magia, marionetas,
malabares, historias, cuentos y pueden solicitar la participación explícita del niño, o dejarlo
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como espectador. Igualmente, implican y hacen partícipes a las personas presentes: padres,
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familiares, enfermeras y médicos. (Organización Payasospital, 2001)
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Por otro lado, según Nachmanovitch (2007), el payaso de hospital no se presenta ante el
niño con una rutina armada previamente, si no que, su herramienta es la improvisación
como parte de la creatividad y su soporte es la técnica de clown (payaso). Este autor define
la improvisación como un juego libre, que busca abrir un espacio donde el niño se pueda
sentir en libertad de crear y con la complicidad de un compañero de juego, que está junto a
él, que lo acompaña y que lo estimula. De igual forma, Jara (2000), explica que la
improvisación es usar lo que se presenta en el momento, es el aquí y ahora en su máxima
pureza, es el estar abierto a los estímulos para poder responder creativamente, es percibir si
funciona o no, es ser flexible ante la interacción con ese otro, en este caso, un niño que
padece una enfermedad y que se encuentra hospitalizado (Nachmanovitch, 2007 y Jara,
2000, citado por Andrusiewicz, 2008).
22
Otra estrategia utilizada por el Payaso de Hospital, es la desdramatización. De acuerdo a
Zanca (2010), los payasos de hospital desdramatizan el medio hospitalario utilizando
objetos como por ejemplo, un estetoscopio con una flor en la punta, entre otros. Para los
payasos no todo es lo que parece, puede ser lo que se quiere que sea, una jeringa puede ser
un cohete, un gotero puede estar lleno de peces (Garabano y Alegría, 2009).
Finalmente, los payasos de hospital cierran el juego reduciendo la intensidad de éste,
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explican Garabano y Alegría (2009), el payaso sentirá el V
Rmomento adecuado para retirarse,
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dejando en la sala una energía positiva.
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considerando su salida de la habitación tan importante como el momento de entrada. Como
Doctor Yaso: Payasos de Hospital de Venezuela.
Los payasos de hospital proporcionan una herramienta al ambiente hospitalario donde
estos figuran, a través de sus actividades disminuye los aspectos negativos que el proceso
de hospitalización genera. Por esta razón, en Venezuela la imagen de los payasos de
hospital ha empezado a tener cabida en los hospitales, como parte de la terapia en
pacientes, familiares e incluso en el personal de salud, quienes también sufren las
consecuencias psicológicas y físicas de encontrarse en un ambiente laboral que demanda de
ellos grandes exigencias desde todo punto de vista (Parra, 2008).
El proyecto de Doctor Yaso, inició en Febrero de 2005, a raíz de la vaguada sucedida en
el Estado Vargas, ya que se realizaron funciones para los niños y niñas damnificados que se
encontraban en el Poliedro de Caracas, empleando la Terapia de la Risa. Dicha experiencia
23
arrojó resultados positivos, que aunados a pequeñas intervenciones de forma eventual en
hospitales, motivaron a la creación de dicho proyecto (Asociación Civil Doctor Yaso,
2008).
El trabajo que realiza Doctor Yaso, va más allá del aspecto lúdico de jugar y reír, su
rasgo estriba en que parte de su función, es la de aportar, además, soporte psicológico,
terapéutico y de integración social; se busca ayudar al profesional sanitario y docente en su
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labor de atención médica y proceso educativo, permitiéndole a los payasos manejar
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aspectos emocionales para hacer comprender al niño el proceso que está viviendo,
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utilizando diferentes herramientas como el juego, la magia, el cuento, las canciones entre
otras. (Parra, 2008).
Misión
Contribuir al alivio del sufrimiento de niños y niñas hospitalizados a través de la risa y
el humor generados con actividades lúdicas basadas en la Técnica Clown (Payaso),
ayudando a liberar sus tensiones y superar las dificultades, brindándole así confianza y
seguridad a la hora de manejar sus miedos. Todo ello, siendo respetuosos con la condición
del niño y niña, los deseos de la familia y el entorno hospitalario.
Visión
Consolidarse como una referencia en el tema de atención a niñas y niños hospitalizados,
generando un efecto multiplicador de la experiencia.
24
Objetivos
En primer lugar, la organización Doctor Yaso busca aliviar el sufrimiento de niñas,
niños y adolescentes pacientes de hospitales, a través de la risa y la alegría generada con
actividades lúdicas basadas en la técnica Clown (payaso), respetando el estado del niño y la
niña, los deseos de la familia y el entorno hospitalario. En segundo lugar, se propone
desdramatizar el medio hospitalario mostrando a los niños, a sus familiares y al personal
sanitario que el humor, la risa y la fantasía pueden formar parte de su cotidianidad en el
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interior de un hospital, haciendo más llevadero ese difícil periodo.
También tiene por objeto formar a un grupo de personas en esta técnica, basada en el
respeto y la escucha, realizada siempre con humor y corazón, reivindicando así el nombre
del payaso, devolviéndolo al mundo mágico del niño. Además, busca sensibilizar a las
personas que trabajan en el área de la salud y a la sociedad en general, sobre el tema y
promover actitudes solidarias.
El dolor
Según la Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP, 1979), es una
experiencia sensorial y emocional desagradable que resulta de un daño tisular (actual o
potencial) o que se describe en términos de ese daño. Por otro lado, Patiño (2006) plantea
que el dolor no sólo es displacentero y de tipo sensorial, sino único a cada individuo,
porque lo estructura internamente a través de las diferentes lesiones o daños que tiene que
enfrentar a lo largo de su vida. Es totalmente subjetivo, complejo y multidimensional e
incorpora una serie de componentes que se interrelacionan con el medio ambiente, el
25
desarrollo, factores socio-familiares, culturales, económico-financieros, espirituales,
psicológicos, burocráticos y contextuales.
Se considera que el dolor es esencial para la supervivencia porque proporciona una
retroalimentación acerca del funcionamiento del cuerpo, que se utiliza, en ocasiones para
hacer ciertos ajustes, y obliga a un individuo a buscar tratamiento. De igual forma, es una
experiencia psicológica, y en el grado que se percibe y cuán incapacitante resulta dependen,
en gran parte de cómo se interprete (Taylor, 2007).
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Patiño (2006), plantea que hay factores y componentes que modifican el dolor y que
influyen en la reacción total del individuo, frente a la nocicepción, que es la respuesta
neurológica y comportamental frente a un estímulo potencialmente nocivo, y éstas
respuestas son interpretadas y percibidas de acuerdo a tales componentes y a las
experiencias dolorosas previas o el nivel de atención; en síntesis, la nocicepción es la
percepción del dolor. En adición a esto, Paeile y Bilbeny (1997), proponen que el dolor es
una experiencia individual, y no directamente relacionada con la magnitud del daño tisular,
sino una suma de la estimulación nociceptiva más factores modificadores del sujeto que
pueden disminuir o aumentar el daño.
Asimismo, la experiencia de dolor está determinada igualmente por el umbral de dolor,
que de acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del dolor (IASP, 1994) es “la
mínima intensidad que tiene un estímulo para que un individuo lo perciba. Igualmente,
señala la experiencia del paciente, en tanto que la intensidad medida constituye un evento
26
externo”. Asimismo, agregan que, junto al umbral del dolor, existe el nivel de tolerancia al
dolor, que es el mayor nivel de dolor que un individuo está preparado a tolerar; y al igual
que el umbral de dolor, es una experiencia subjetiva de cada individuo.
De acuerdo a Plancarte y Mayer (2004), el conocimiento de los niños sobre el dolor y su
habilidad para comunicar lo que sienten, depende de su nivel de desarrollo y del origen y
variedad de sus experiencias previas; independientemente del lenguaje que utilicen, de la
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simplicidad de sus descripciones y de la escasa experiencia de dolor que tengan, es evidente
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que todos los niños comprenden el concepto de dolor y lo que implica la experiencia
dolorosa.
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Factores que influyen en la percepción del dolor
Según Malmierca y cols (2008), la percepción del dolor además de ser un fenómeno
biológico se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, que
repercuten y modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación patológica
puede provocar reacciones dolorosas diferentes. Por lo tanto, se debe tener en cuenta todas
esas circunstancias que van a significar una diferente percepción del dolor por parte del
niño, como lo son los siguientes factores:
La edad
La interpretación y la expresión de la experiencia dolorosa varía según la edad, pero más
que por la edad misma, los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del
niño, con sus habilidades para comunicarse, las experiencia recibidas, etc. (Sánchez, 2008).
27
De acuerdo a Patiño (2006), en la edad pre-escolar el niño tiene una asimilación conceptual
de nociocepción débil y no tiene una imagen definida de su mapa corporal a nivel cerebral,
comunicándose con limitación. A través de la verbalización de los lamentos, que mejora a
medida que el niño se desarrolla, la mayoría de las veces traduce la incomprensión ante la
persistencia del dolor y lo que el percibe como incapacidad de los padres para hacerlo
desaparecer.
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Por otro lado, añade que en el periodo escolar, los cambios de comportamiento y
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psicológicos conservan su importancia pero el dialogo al ser más fácil, se convierte en una
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herramienta fundamental, dependiendo de su experiencia dolorosa. Asimismo, es capaz de
abstraer y describir concretamente el dolor, empleando analogías.
En contraste con esto, Ramírez y cols (2001) explican que no existen relaciones simples
entre la edad y la percepción del dolor, por el contrario, es necesario tener en consideración
diferentes variables que afectan tanto a la percepción como al informe del dolor que realiza
el sujeto, como lo es la intensidad del estímulo doloroso, entre otros.
El género
Malmierca y cols (2008) exponen que hay datos que revelan que los varones son más
tolerantes al dolor, pero no está claro si es por cuestión genética o por prácticas de crianza o
sesgos sociales. En relación a esto, Tovar (2005) indica que el género puede influir en la
percepción del dolor ya que se han descrito diferencias sexuales en la respuesta dolorosa
durante el período neonatal, pero el efecto no se ha informado consistentemente en grupos
28
mayores. Sin embargo, la Asociación Internacional para el Estudio del dolor (IASP, 2007)
afirma que, la prevalencia del dolor crónico durante la niñez generalmente aumenta con la
edad, pero ciertas condiciones de dolor afectan más a las niñas que a los niños.
Asimismo, Ramírez y cols (2001) exponen que en situaciones de dolor experimental el
género masculino tiene mayor tolerancia al dolor que el género femenino, mientras que no
existen diferencias en el umbral. En este sentido, Feine, Bushnell, Miren y Duncan (1991)
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señalan que las niñas evalúan el estímulo doloroso como más intenso que los varones.
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Además, las mujeres discriminan mejor entre las diferentes intensidades del estímulo. Estos
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autores concuerdan en que esas diferencias en la discriminación nociceptiva entre ambos
géneros son indicativas de la existencia de una variación en la percepción del dolor según el
sexo del sujeto, de modo que esta diferencia perceptiva se relacionaría más con factores
sensoriales que con factores actitudinales o emocionales (Feine y cols citado por Ramírez y
cols, 2001).
Nivel cognitivo
De acuerdo a Patiño (2006), el nivel cognitivo de un niño ejerce un efecto profundo en su
capacidad para comprender y afrontar el dolor. Los pre-escolares que aun carecen de una
comprensión sofisticada de la causalidad, pueden ver el dolor y los tratamientos como
castigos por su mal comportamiento, incluso en los niños mayores, su comprensión de las
causas de la hospitalización pueden ser erróneas y conducir a respuestas inadecuadas. En
adición a esto, Malmierca y cols (2008) indican que con la madurez las percepciones
29
concretas se hacen más abstractas, y el niño pasa de definir el dolor como “una cosa” o
“algo”, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus características físicas desagradables.
Experiencias dolorosas anteriores
“La experiencia previa de dolor o enfermedades puede influir profundamente en las
respuestas a la sensación dolorosa”. (Patiño, 2006). Asimismo, esta autora indica que el
niño puede asociar el dolor a la muerte, en el caso de haberla experimentado (perdida de un
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ser querido crónicamente enfermo). Por otro lado, hay comprobaciones de que una
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analgesia inadecuada o ausente durante una primera práctica exploratoria dolorosa, es un
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factor que va a repercutir más cuando se realicen nuevas pruebas diagnósticas, que el
número de veces que se hayan realizado las mismas. (Malmierca y cols, 2008).
Factores familiares, culturales y del entorno
Según Patiño (2006) los niños adoptan hacia el dolor los comportamientos de su familia
y de su cultura. Uno de los mejores indicadores de cómo afronta el niño el dolor es el nivel
de ansiedad de los padres. En cuanto al factor cultural, la autora indica que los pacientes
tienen una enorme variación en cuanto a su conducta, respuesta y concepción de la
enfermedad, el dolor y la muerte, de acuerdo a los antecedentes de este tipo. Por otro lado,
Malmierca y cols (2008) plantean que la situación que rodea al niño tiene influencia sobre
la experiencia dolorosa; el malestar del niño aumenta si se ve rodeado de un entorno de
ansiedad o los adultos critican al niño.
Dolor oncológico
30
“Se describe como un dolor agudo crónico, es decir, dolor persistente y continuamente
exacerbado por la progresión de la enfermedad” (Torres y Elorza, 1997). Igualmente Patiño
(2006), lo define como episodios de dolor agudo que se presentan durante el curso del
proceso crónico de la enfermedad maligna, ocasionados por la enfermedad, los
procedimientos diagnósticos invasivos (dolor procedimental), secundarios al tratamiento de
quimioterapia y radioterapia, o relacionados con el desarrollo y crecimiento del niño.
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Según Chiang (2005), los niños con cáncer experimentan con frecuencia dolor como
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consecuencia del tumor en el momento del diagnóstico inicial, tratamiento del cáncer o
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diseminación del cáncer a medida que la enfermedad progresa. El tratamiento del cáncer da
lugar con frecuencia a mucositis dolorosa (inflamación de la mucosa causada por la
quimioterapia o la radioterapia), neuropatías periféricas (afecciones del sistema nervioso
periférico) y a la necesidad de procedimientos dolorosos repetidos con aguja, como
aspirados de médula ósea y punciones lumbares.
De acuerdo a Weidner y cols (2007), en un niño, durante el proceso canceroso, el dolor
se puede presentar en un número variado de situaciones. El dolor puede causarlo el propio
cáncer, que puede suponer dolor visceral o abdominal. También puede haber dolor de tipo
somático por la invasión directa de estructuras anatómicas, y dolor óseo y articular debido,
principalmente, a una enfermedad hematológica o metastásica (propagación de un foco
canceroso a un órgano distinto de aquel en el que se inició). Además, cuando el tumor
invade el sistema nervioso central o periférico, el dolor es un componente importante. El
dolor causado por los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos utilizados en
31
los pacientes con cáncer se ve con mayor frecuencia en el grupo de oncología pediátrica,
siendo el más temido por ellos.
En el niño oncológico, el dolor da lugar a repercusiones psicológicas, emocionales,
cognitivas y conductuales que se caracterizan por un autoconcepto negativo, aprensión,
miedo, preocupación, frustración, irritabilidad y ansiedad, siendo el componente más
importante la depresión. Igualmente, la preocupación por el dolor gradualmente puede
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dominar el pensamiento del niño, quien podría volverse cada vez más obsesivo e
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hipervigilante de su estado físico, manifestando a su vez conductas invalidantes: se aísla,
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disminuye sus relaciones interpersonales y experimenta un sentimiento de pérdida de
control y de culpa (Plancarte y Mayer, 2004).
Fisiología del dolor
Los científicos han distinguido tres tipos de percepción del dolor. El primero es la
nocicepción (percepción del dolor) mecánica que es el resultado de un daño mecánico a un
tejido del cuerpo. El segundo es el daño térmico o la experiencia del dolor debido a la
temperatura. Al tercero se le conoce como nocicepción polimodal, una categoría general
que se refiere al dolor desencadenado por reacciones químicas debidas a daños en los
tejidos.
Taylor (2007), explica que los nociceptores en los nervios periféricos detectan el daño y
reaccionan produciendo potenciales de acción que son conducidos a la médula espinal, de
donde pasan a la formación reticular, al tálamo y a la corteza cerebral. A su vez, estas
32
regiones del cerebro identifican el sitio del daño y envían mensajes de regreso a la médula
espinal, que producen contracciones musculares, las cuales pueden ayudar a bloquear el
dolor y producen cambios en otras funciones del cuerpo, como la respiración.
Asimismo, Patiño (2006), plantea que los estímulos nocivos activan receptores
específicos del dolor (nociceptores) en los tejidos, que transforman la información dolorosa
en señales eléctricas, que son transmitidas en la médula espinal por distintas fibras. Dichos
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nociceptores están inactivos, pero son activados por los estímulos mecánicos, térmicos y
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químicos mencionados que son nocivos o de umbral elevado.
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En este sentido, en la nocicepción (percepción del dolor) intervienen diferentes fibras
nerviosas que responden al dolor transmitiendo dolores agudos, breves y también
persistentes. De esta forma, este mismo autor señala que los aspectos sensoriales del dolor
están determinados fuertemente por la actividad de las distintas fibras que intervienen en el
mismo, y que se proyectan sobre las áreas del tálamo y sobre las áreas sensoriales de la
corteza cerebral. La experiencia del dolor, entonces, está determinada por el equilibrio de la
actividad de estas fibras nerviosas, lo que refleja el patrón y la intensidad de la
estimulación.
Por otra parte, existen procesos en la corteza cerebral que intervienen en la apreciación
cognitiva del dolor, incluyendo la evaluación de su significado. Los mecanismos
psicológicos y neurales de la dimensión afectiva del dolor son aspectos críticos de la
33
experiencia del dolor. La dimensión afectiva del dolor está compuesta por emociones
desagradables y negativas que están asociadas con preocupaciones futuras. (Patiño, 2006).
De esta forma, la sensación, intensidad y duración del dolor interactúan para influir en el
dolor, en el desagrado que provoca y en las emociones correspondientes a través de una red
central de vías en las estructuras límbicas y en el tálamo, las cuales dirigen sus señales a la
corteza. En la región cortical del cerebro, las señales nociceptivas (señales de dolor) son
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integradas con la información contextual acerca de la experiencia dolorosa, lo que
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contribuye a las fuertes emociones que suelen experimentarse durante la experiencia del
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dolor y las cuales pueden exacerbarlo. (Patiño, 2006).
Tratamiento del dolor
En el aspecto médico, Patiño (2006) plantea que un propósito fundamental de la
medicina es lograr un control adecuado del dolor que generan las diversas patologías que
afectan a la población pediátrica, y para conseguirlo se cuenta con recursos farmacológicos,
dentro de los cuales se encuentran los comunes analgésicos como tratamiento para inhibir
el dolor.
Sin embargo, para el control del dolor en el niño se ha utilizado desde hace poco otros
tratamientos complementarios a los farmacológicos, y tratamientos preventivos para la
disminución de la percepción del dolor pediátrico ante intervenciones quirúrgicas. Patiño
(2006), expone que la prevención es el fundamental objetivo del tratamiento del dolor
anticipado que se producirá debido a una intervención quirúrgica. La autora explica que al
bloquear farmacológicamente y no farmacológicamente los mecanismos responsables del
34
dolor, la reactividad aumentada a nivel periférico y central por éste, que origina
incrementos en la frecuencia de descargas en reacción a estímulos aferentes nocivos con
aumento de la percepción del dolor, podrán controlarse adecuadamente y con ello se
disminuirán los cambios de intensidad del mismo.
De esta forma, ante procedimientos quirúrgicos, actualmente se emplea la llamada
analgesia preventiva, en la que se emplean técnicas analgésicas antes del procedimiento
S
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quirúrgico y/o médico doloroso, es decir, técnicas para controlar el dolor preoperatorio.
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En este sentido, se encuentra que, el beneficio que se persigue con la analgesia preventiva
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es que el tratamiento previo al daño, es decir, preventivo que es más efectivo que el mismo
tratamiento administrado posterior a la lesión, lo que significa que las sensaciones
dolorosas serán menores, la intensidad disminuirá y las necesidades de analgésicos se
reducirán (Patiño, 2006). Por otro lado, el cuidado de los niños debe considerar todos los
aspectos que tienen que ver con la progresión de su enfermedad, el miedo, ansiedad y temor
frente al dolor, de una manera multidimensional, compasiva, afectiva y teniendo en cuenta
el tiempo en el plan de tratamiento.
Terapias no farmacológicas para el tratamiento del dolor.
Patiño (2006) explica que, deben utilizarse terapias no farmacológicas como parte
integral del manejo del paciente pediátrico. Estas terapias actúan en la activación de
sistemas sensoriales que bloquean las señales dolorosas y de sistemas internos de tipo
inhibitorio.
35
En este sentido, los métodos no farmacológicos, conducen a la disminución de la
percepción de las señales dolorosas, al combinarlos con medicamentos. De esta forma, el
abordaje no farmacológico es de mucha ayuda, como auxiliar de las terapias
farmacológicas. Es muy efectivo para reducir la ansiedad, el temor y el dolor que producen
las intervenciones médicas. Por lo tanto, estas terapias dan soporte emocional y
psicológico.
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Por otra parte, Paeile y Bilbeny (2007) plantean que el tratamiento psicológico del dolor
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tiene por objeto disminuir la tensión y mejorar o enseñar habilidades que le permitan al
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niño sobrellevar los procedimientos dolorosos. Para esto se utilizan diferentes estrategias
dirigidas a manejar el pensamiento, la imaginación o la atención, a reforzar cambios
conductuales, a manejar el contexto familiar, y a manejar las respuestas fisiológicas.
Por consiguiente, Mantik y cols (2004) señalan que entre las terapias psicológicas a
nivel cognitivo clasifican la hipnosis, la relajación y la distracción del dolor. En primer
lugar, según Patiño (2006), la hipnosis requiere tratamiento y modifica el dolor a través de
las palabras que producen relajación y concentran la atención en una actividad favorita, en
control de la respiración o en liberar la parte adolorida de la sensación nociva.
En segundo lugar, Mantik y cols (2004) exponen que el aplicar la relajación se alcanza
un estado libre de ansiedad aguda, desvía la atención del dolor, alivia la tensión
musculoesquelética, facilita el sueño y potencia la efectividad de otras medidas para
mejorar el dolor. Cabe resaltar, que para inducir esta respuesta de relajación, se necesita un
36
ambiente silencioso, con postura cómoda y un dispositivo que actúe como foco de la
concentración mental, como un sonido, la respiración, entre otros. De esta forma, estas
técnicas están orientadas a manejar el dolor empleando las técnicas mencionadas, que
trabajan en el pensamiento, intentando actuar y cambiar las imágenes del niño, lo cual
podría relacionarse con la distracción, ya que su atención al dolor disminuye, aunque con
otros métodos.
Distracción del dolor
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La distracción, según Mantik y cols (2004) conlleva a la desviación de la atención hacia
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alguna cosa, para apartarla del dolor. Es una estrategia simple, pero potente, para aliviar el
dolor. Se puede conseguir haciendo que el paciente participe en cualquier actividad capaz
de mantener su atención, como ver la televisión, conversar, escuchar música, jugar; y es
importante ajustar la actividad según la energía del paciente y de su capacidad para
concentrarse. La imaginería es una técnica de distracción estructurada que usa la
imaginación del propio paciente para crear imágenes sensoriales, en un intento de desviar el
foco de la sensación del dolor y resaltar otras experiencias sensoriales y recuerdos
agradables.
Por otro lado, otra técnica terapéutica de distracción en el manejo del dolor en el niño
puede ser el humor. De acuerdo con Idígoras y cols (2002), “el humor puede ayudar a
establecer distracción temporal de sentimientos y pensamientos perturbadores, haciendo
que la persona se sienta bien temporalmente, y entonces poder concentrarse mejor en el
proceso de cambio” (p.163). Entonces, en el caso del niño hospitalizado, por medio del
37
humor puede reemplazar sus pensamientos que le generan preocupación debido a las
intervenciones quirúrgicas, o bien, a la enfermedad que éste padezca, por otros
pensamientos agradables.
Cuadro No. 1.
Mapa de Variables
VARIABLES
INDICADORES
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Permiso
R al niño
S
Juego de Inicio
CHO Improvisación
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PAYASOS DE
TÉCNICA DE LOS
HOSPITAL
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V
ITEMS
Ver Programa de
Intervención de Payasos
Rutina de interpretación
de Hospital
Desdramatizacion de objetos
Anexo No. 3
Finalización del juego
PERCEPCION DEL
DOLOR
Sin dolor
Foto #1
Molestia
Foto #2
Dolor Leve
Foto #3
Dolor Moderado
Foto # 4
Dolor Intenso
Foto #5
Dolor Insoportable
Foto #6
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo y nivel de investigación
OS
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RdeVhospital sobre la percepción del
determinar el efecto de la intervención de los payasos
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dolor en niños con cáncer de
HlaOFundación Hospital de Especialidades Pediátricas y del
C
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DERHospital Universitario de Maracaibo. En este sentido Tamayo y
Servicio Autónomo
La presente investigación es de tipo experimental, debido a que tiene como objetivo
Tamayo (2004), señala que en este tipo de investigación se manipula una variable
experimental, en este caso la intervención de los payasos de hospital, en condiciones
rigurosamente controladas, con el fin de describir de que modo se produce una situación o
acontecimiento particular, como lo es la percepción del dolor.
Con respecto al nivel de la investigación, el mismo pretende tener un alcance
explicativo, orientado a responder por las causas de los eventos y fenómenos físicos y
sociales, dirigiéndose más allá de la descripción de conceptos o del establecimiento de
relaciones entre conceptos. (Hernández y cols, 2006). Esto indica que el estudio esta
conducido a explicar como la intervención de los payasos de hospital afecta sobre la
percepción del dolor en niños con cáncer.
38
39
El modelo de investigación es de experimento de campo, ya que la misma será realizada
en una situación real, donde una o más variables independientes son manipuladas por el
experimentador bajo condiciones tan cuidadosamente controladas como la situación lo
permita (Kerlinger, 2002). En este estudio se observará el efecto de la intervención de los
payasos de hospital sobre la percepción del dolor en niños con cáncer en el área de
hospitalización donde se encuentran.
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SE
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S de investigación
O
Diseño
H
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Se empleó un diseño de tipo pre-experimental, el cual consiste en el estudio de un solo
grupo cuyo grado de control es mínimo. (Hernández y cols, 2006). Dentro de este diseño
se utilizó específicamente un diseño de preprueba-posprueba con un solo grupo, en donde
se aplica una prueba previa al estimulo, después se le administra el tratamiento y finalmente
se le aplica una prueba posterior al estimulo (Hernández y cols, 2006). En este estudio se
realizaron mediciones antes de la intervención de los payasos de hospital para valorar el
nivel del dolor, y otra posterior a la misma para comprobar su efecto.
El siguiente diagrama representa este tipo de diseño:
G
Donde:
G: Grupo Experimental (único)
O1
X
O2
40
O1: Medición de los sujetos antes del tratamiento
O2: Medición de los sujetos después del tratamiento
X: Tratamiento
La validez interna está relacionada con la calidad del experimento. Las fuentes de
invalidación interna se refieren a los diferentes factores que pueden provocar confusión
acerca de si la presencia de una variable independiente o un tratamiento experimental surte
o no un verdadero efecto. (Hernández y Cols, 2006).
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En dicho estudio, estos factores
extraños como lo son la historia, la maduración y la mortalidad experimental, fueron
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controlados realizando una intervención única con cada sujeto de manera inmediata, por lo
tanto las fuentes de invalidación no aplican en la investigación.
Sujetos de Investigación
Población
De acuerdo a Hernández, Fernández y Batista (2006), la población es el conjunto de
todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones.
Para llevar a cabo esta investigacion, se utilizó una población compuesta por niños con
cáncer, en edades comprendidas de 4 a 10 años, que se encontraron internados en el
Hospital de Especialidades Pediátricas y en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo, que cumplieron los criterios de inclusión (pacientes diagnosticados con algún
tipo de cáncer, que presenten dolor físico y hospitalizados durante el periodo de estudio) y
41
exclusión (pacientes terminales, con deficiencias cognitivas, visuales o afecciones
neurológicas).
Muestreo
En este trabajo de investigación se utilizó un muestreo no probabilístico, que según
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Hernández y cols (2006), supone un procedimiento de selección informal, que selecciona
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OS
sujetos típicos que se espera sean casos representativos de una población determinada.
H
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D
Para este estudio se empleó un muestreo por conveniencia, que de acuerdo a
Mcmillan y Schumacher (2005) consiste en un grupo de sujetos seleccionados sobre la base
de ser accesibles o adecuados. En este sentido, añaden que “las características de los sujetos
coinciden con la población o por lo menos con las de una parte importante de esta”.
Muestra
La muestra estuvo conformada por 16 niños oncológicos, 6 de género femenino y
10 de género masculino de ambos sexos, en edades comprendidas de 4 a 10 años, que
presentaban dolor físico y se encontraron internados en la Fundación Hospital de
Especialidades Pediátricas y el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
Cuadro No. 2.
Muestra
42
Edad
4-6
7-8
9-10
Género
Femenino
1
4
1
Masculino
5
3
2
Definición operacional
Intervención de Payasos de Hospital: conjunto de estrategias empleadas por la
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organización Doctor Yaso Maracaibo, basadas en juegos de improvisación o rutinas de
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interpretación de un personaje como payaso de hospital, utilizando la magia, burbujas,
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globoflexia, cuenta cuentos, bailes, canciones y malabares.
Percepción del Dolor: es el puntaje obtenido de la Escala de las Caritas de Oucher, en su
versión hispana (1990), clasificado desde ausente hasta insoportable.
Técnicas de recolección de datos
Descripción del instrumento
Para esta investigación se utilizó la Escala de las Caritas de Oucher, (original de Beyer
1989), en su versión hispana modificada por Villarruel y Denyes (1990), la cual es una
escala unidimensional, “que evalúan una sola dimensión del dolor y da una idea global de
éste. Es una escala de autoevaluación, simple, que valora sólo la intensidad del dolor, es
43
decir, el componente sensorial-discriminativo” (p.107), específicamente desde el criterio de
cómo se expresa el niño con dolor. (Patiño, 2006).
La escala Oucher esta compuesta por 10 ítems de tipo politómicos, que se dividen en
dos escalas: una numérica (0-10) para niños mayores que comprendan la sucesiones
numéricas, y otra de dibujos o fotos para niños menores, a partir de los 4 años, que muestra
seis fotografías de niños con expresiones del dolor progresivo, desde su ausencia hasta
dolor insoportable. (Beyer, 1989)
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V
R
Para corregir la Escala de Oucher se utiliza el número exacto del 0 al 10 que el niño diga
o seleccione. Si el niño señala la primera foto (de abajo hacia arriba) indica ausencia de
dolor y la puntuación numérica será 0; asimismo, si señala el segundo dibujo indica poco
dolor y la puntuación numérica será 2; si indica el tercer dibujo significa que presenta dolor
medio y su puntuación numérica será de 4; si señala el cuarto dibujo indica mucho dolor y
la puntuación numérica será de 6; si señala la quinta foto, significa que presenta un dolor
mucho mayor y la puntuación numérica será de 8, y por último si el niño indica la sexta
foto, significa que su dolor es insoportable y la puntuación será de 10. (Beyer, 1989)
Propiedades Psicométricas
La validación del instrumento fue realizada con ambas escalas, la numérica y la
fotográfica, por Beyer (1989). La validez de contenido de la escala de fotografías fue
determinada, mediante varios análisis para identificar el orden correcto de aparición y
44
secuencia de las fotos. Se le permitió a los niños ubicar las imágenes en orden por ellos
mismos, ya que era significativamente más probable que la posibilidad de colocarlas en el
mismo orden que aparecían en la Escala de Oucher; el 86 % de los niños de 7 años y
menos de la mitad de los de 3 a 4 años, fueron capaces de emparejar la secuencia. Estudios
paralelos sobre la validez de contenido de las versiones alternativas para niños de diferentes
culturas, han replicado estos resultados. (Naar-king y cols, 2004). Se determinó la medida
de acuerdo en la clasificación de fotografías, a través de coeficiente de Kendall, el cual en
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la escala para caucásicos fue de 0,73 y para hispanos de 0,65.
La validez de constructo de la Escala de Oucher fue establecida mostrando que los
niños que experimentan el dolor, lo califican más alto antes de suministrarles los
analgésicos y más bajo después. Los niños admitidos para cirugía también tuvieron baja
calificación en la Escala de Oucher durante días sucesivos postoperatorios. Se obtuvo
puntajes más altos de dolor antes de la administración de analgésico que después de la
misma, mediante prueba T para datos numéricos con un rango de p<0.01 en la versión para
caucásicos sin prueba hecha por datos-muestra de foto, y p<0.05 en la versión para
hispanos mediante prueba T para datos numéricos.
La validez discriminante y la validez convergente fueron establecidas demostrando
correlaciones significativamente altas entre el Oucher y otra escala de dolor y baja
correlación entre Oucher y valoraciones de miedo. (Naar-king y cols, 2004). En el estudio
de la validez discriminante se obtuvo relaciones débiles entre el puntaje de Oucher y otras
45
variables relacionadas con un rango de 00 -0.35 en la versión para caucásicos, y para
hispanos un rango de 0.33 -0.51. Asimismo, se determinó en el estudio de validez
convergente una correlación positiva entre el puntaje de Oucher y otros puntajes de
instrumentos de dolor pediátrico, como el Poker Chip Tool (PCT) y la Escala Visual
Análoga vertical, para caucásicos, con un rango de
0.695 -0.978; para hispanos se
estableció la correlación positiva entre la escala Análoga Cromática Continua y escala
análoga de color McNeil y Oucher, con un rango obtenido de 0.88 a -0.95.
S
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D
A
La confiabilidad del instrumento ha sido indirectamente
RV valorada mostrando imágenes
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de niños en dibujos representando niños
jóvenes en situaciones potencialmente dolorosas,
S
HO
C
E
pidiéndoles entonces
DERa los niños usar el instrumento Oucher para valorar el grado de dolor
experimentado. La consistencia interna moderadamente alta y la fiabilidad del test-retest
fueron establecidas. Se obtuvo un rango de confiabilidad de 0.54 a -0.72 mediante TestRetest usando dibujos de fotos con situaciones de dolor. Por otro lado, se encontró 80% (21
niños más jóvenes) y 82% (58 niños mayores) de coincidencia entre la selección de niño de
la misma fotografía en las versiones cortas y largas de formas alternadas de Oucher, usando
versiones cortas y largas, una después de la otra.
Procedimiento
Se ubicó una población comprendida por niños y niñas con cáncer, entre 4 y 10 años,
hospitalizados en el área oncológica de la Fundación Hospital de Especialidades Pediátricas
y en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
46
Se requirió el permiso de la Fundación Hospital de Especialidades Pediátricas del
Municipio Maracaibo, a través del área de Oncología, Voluntariado y Recursos Humanos,
para realizar el estudio. De igual forma, se solicitó la autorización de la coordinación del
área de Oncología Pediátrica en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo.
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El instrumento utilizado, la Escala de las Caritas de Oucher, fue seleccionado de acuerdo
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al rango de edad establecido en la población.
Se escogieron los niños con cáncer entre 4 y 10 años, a conveniencia, de acuerdo a los
criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente.
Se obtuvo una autorización escrita de los representantes de los niños para participar en el
procedimiento experimental, informándoles acerca del proceso, así como, el permiso del
niño para entrar en su habitación.
Se estableció el nivel de dolor antes de la intervención de los Payasos de hospital, en el
grupo experimental único.
Los Payasos de Hospital (Doctor Yaso) realizaron su intervención de forma personal
(cama por cama), usando las técnicas de globomagia, burbujas, cuenta cuentos, baile,
malabares, música y magia.
47
Se realizó nuevamente la medición para establecer el nivel de dolor después de la
intervención de los Payasos.
Se analizaron los resultados según lo propuesto por Beyer (1989).
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R
Consideraciones Éticas
Para la realización de la investigación se tomó en consideración los principios éticos del
psicólogo, basado en el Código de Ética Profesional del Psicólogo, planteados por la
Federación Venezolana de Psicólogos (1981):
Según lo propuesto en el artículo 55, es indispensable una persona calificada e instruida
sobre el tema para la realización y supervisión de la investigación. En el caso de este
estudio, se cuenta con la orientación del tutor académico, quien posee amplios
conocimientos sobre las variables de investigación, en conjunto con la ayuda de
profesionales médicos (terapeuta del dolor) quienes funcionan como guías con respecto a
aspectos relacionados con el dolor oncológico.
De acuerdo a lo sugerido por el articulo 57, se hace referencia a ciertos requisitos
necesarios para la realización de procedimientos experimentales como: la libertad del
individuo para formar parte o no del proceso de experimentación y para suspenderlo si lo
desea, el deber de ser informado sobre el tratamiento, la garantía de asistencia médica y
48
psicológica durante y después del procedimiento y la seguridad de procedimientos que
compensen a los individuos por los riegos que resulten de la experimentación; en esta
investigación, se cuenta con la aceptación de los individuos participantes (niños y sus
representantes), a quienes se les proporcionará la libertad de decidir suspender el
tratamiento, cuando gusten. También, se le informará sobre la intervención de los payasos
de hospital con los niños, la finalidad del tratamiento y sus alcances, de manera clara y
precisa, y estarán asistidos por los psicólogos de oncología durante el proceso.
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R
En el artículo 60 se menciona el anonimato de las respuestas que proporcionen los
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D
sujetos de experimentación que debe mantener el investigador. Dentro del proceso de
experimentación planteado en este estudio, se garantizará la confidencialidad de la
información referida por los niños y sus padres, representantes o cuidadores, que se
encuentren implicados en la investigación.
Según el artículo 61, se debe evitar informar a los sujetos que los resultados de la
investigación podrán resolver algún problema o situación, sin intentar luego de realizarlo,
ya que esto se considera antiético. En relación a la investigación, se reservará la realización
de promesas inciertas (a los niños o sus representantes) sobre los resultados obtenidos en la
investigación.
De acuerdo al articulo 64, las investigaciones deben ser divulgadas, por sus autores o
responsables, lo cual en el caso de este estudio se realizará mediante los médicos, tutores e
investigadoras.
CAPITULO IV
RESULTADOS
Análisis y discusión de resultados
A continuación se dará a conocer los resultados obtenidos de la investigación mediante
la aplicación de la Escala Oucher propuesta por Beyer en 1989, utilizada para medir el nivel
S
O
D
A
Payasos de Hospital, empleando como soporte del paqueteV
R estadístico SPSS versión 15, que
E
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E
R
sirvió como base para analizar los datos
y comprobar el efecto de dicha intervención, de
S
HO
C
E
R planteados en la investigación. De esta forma, se irán analizando
acuerdo con D
losE
objetivos
de dolor de los niños con cáncer antes y después de la presencia e intervención de los
cada uno de los objetivos específicos, encontrándose así que:
Con respecto al primer objetivo especifico enfocado en identificar el nivel de dolor en
los niños con cáncer antes de la intervención de los payasos de hospital, se obtuvo como
resultado una media aritmética de 4 lo que se ubica en la categoría de “Dolor Leve” (ver
Tabla No. 1) y descrito por Beyer (1989) como poco dolor.
49
50
Lo anteriormente expuesto confirma lo planteado por Chiang (2005), quien señala que
los niños con cáncer experimentan con frecuencia dolor, como consecuencia del tumor en
el momento del diagnóstico inicial, tratamiento del cáncer o diseminación del cáncer a
medida que la enfermedad progresa. Alrededor de un 70% de los pacientes oncológicos
experimentan dolor significativo en algún momento de su enfermedad (Rubin y Williams,
2003). Específicamente, el dolor oncológico se caracteriza por episodios de dolor agudo
que se presentan durante el curso del proceso de dolor crónico que acompaña a la
S
DO
A
V
R
enfermedad, los cuales son ocasionados por estos procedimientos diagnósticos invasivos o
E
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E
R
OS
secundarios al tratamiento (Martínez, 2006). De esta manera, se puede decir que, de
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D
acuerdo a Weidner y cols (2007), el dolor causado por los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos utilizados en los pacientes con cáncer se ve con mayor frecuencia en
el grupo de oncología pediátrica, siendo el más temido por ellos.
En relación al segundo objetivo específico referido a identificar el nivel de dolor en los
niños con cáncer después de la intervención de los payasos de hospital, se observo como
resultado una media aritmética de 2 clasificada como “Molestia” (ver tabla No. 1) y
descrito por Beyer (1989) como un pequeño dolor.
Estos resultados obtenidos se ratifican con lo señalado por Idígoras y cols (2002),
quienes aseguran que el humor puede ayudar a distraer temporalmente sentimientos y
pensamientos negativos, haciendo que la persona se sienta bien durante ese momento.
Partiendo de esto, en el caso del niño hospitalizado, por medio del humor y la distracción
que genera la presencia de los Payasos de Hospital, puede reemplazar los pensamientos que
51
le producen preocupación debido a las intervenciones quirúrgicas o la enfermedad que éste
padezca, por otros pensamientos agradables, y de esta forma disminuir su percepción del
dolor.
Tabla No. 1
Estadísticos descriptivos de las puntuaciones pre-test y post-test en la escala Oucher
N
Mínimo
Nivel de dolor
antes de la
intervención de
16
1
los Payasos de
Hospital
Nivel de dolor
después de la
intervención de
16
0
los Payasos de
Hospital
Fuente: Amaya y Pulido (2010).
Máximo
H
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R
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OS
9
5
4
2
S
Clasificación
(Media)
Desv.
típ.
Dolor Leve
2
DO
A
V
R
Media
Molestia
Z
Sig.
asintót.
(bilateral)
-3,089
0,002
1
Para dar respuesta al tercer objetivo específico orientado a comparar el nivel de dolor en
los niños con cáncer antes y después de la intervención de los payasos de hospital, tal como
se muestra en la Tabla No 1, se puede observar una disminución significativa de la
percepción del dolor de los niños luego de la intervención de los payasos de hospital.
Tal resultado comprueba la existencia de un efecto positivo generado por la presencia de
los payasos de hospital sobre la percepción de dolor en los niños estudiados, lo que puede
explicarse debido a que el estímulo de distracción que generaba la intervención de los
Payasos de Hospital desvía la atención del niño hacia ello y le aparta su atención del dolor,
52
afirmación apoyada en lo expresado por Mantik y Cols (2004) quienes consideran que la
distracción es una estrategia simple, pero potente para aliviar el dolor, la cual se logra
haciendo que el paciente participe en cualquier actividad capaz de mantener su atención,
como fue en este caso la presencia de los payasos de hospital.
En relación al objetivo especifico referido a comparar el nivel del dolor antes y
después de la intervención, según el grupo de edad, en la tabla No. 2 se muestra los valores
S
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A
V
R
obtenidos mediante el estudio de pruebas no paramétricas de rangos y signos de Wilcoxon
para grupos relacionados.
E
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E
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OS
H
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R
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D
Tabla No. 2
Establecimiento de Diferencias antes y después de la intervención de Payasos de
Hospital según la edad
N
Z
Sig. asintót.
(bilateral)
0,026
0,027
-2,232(a)
Edad Pre-escolar (4-6 años) 6
10
-2,214(a)
Edad Escolar (7-10 años)
Fuente: Amaya y Pulido (2010).
En la tabla anterior se evidencia diferencias significativas entre las mediciones antes y
después de la intervención de Payasos de hospital, en ambos grupos de edad, obteniéndose
para los niños en edad pre-escolar (4 a 6 años) un nivel de significación de 0,026 y para los
de edad escolar (7 a 10 años) de 0,027. Estos resultados indican que la presencia de los
payasos de hospital generó un efecto sobre la percepción del dolor de los niños de igual
manera en ambos grupos de edad, apoyando así lo planteado por Ramírez y cols (2001)
quienes explican que no existen relaciones simples entre la edad y la percepción del dolor,
53
por el contrario, es necesario tener en consideración diferentes variables que afectan tanto a
la percepción como al informe del dolor que realiza el sujeto, como lo es la intensidad del
estímulo doloroso, entre otros.
Con respecto al siguiente objetivo específico correspondiente a comparar el nivel
del dolor antes y después de la intervención, según el género, en la tabla No. 3 se
evidencian los valores obtenidos mediante el estudio de pruebas no paramétricas de rangos
S
O
D
A
de 0,066 para el género femenino y de 0,011 para el género
RV masculino. Estos resultados
E
S
E diferencias significativas en cuanto a su
R
indican que en las niñas no se presentaron
S
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C
E
Rantes y después de la intervención de los payasos de hospital, en
percepción del
dolor
DE
y signos de Wilcoxon para grupos relacionados, los cuales reflejan un nivel de significación
contraste con el grupo de niños, donde esta diferencia si se observó.
Tabla No. 3
Establecimiento de Diferencias antes y después de la intervención de Payasos de
Hospital de acuerdo el género
N
6
Género Femenino
10
Género Masculino
Fuente: Amaya y Pulido (2010).
Z
-1,841(a)
-2,552(a)
Sig. asintót.
(bilateral)
0,066
0,011
54
Partiendo de esto, Tovar (2005) plantea que el género puede influir en la percepción del
dolor, además refiere que existen diferencias sexuales en la respuesta dolorosa durante el
período neonatal, pero el efecto no se ha informado consistentemente en grupos de edades
mayores. De igual forma, la Asociacion Internacional para el Estudio del Dolor (IASP,
2007), afirma que ciertas condiciones de dolor afectan más a las niñas que a los niños, tal
como son las hormonas, y una composición corporal y del sistema nervioso central
diferentes, lo cual significa que el género femenino es más susceptible a un rango de
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condiciones dolorosas, coincidiendo así con Moult (2008), quien afirma que las niñas
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“suelen experimentar más dolores recurrentes, más severos y más duraderos que los
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varones”. (s/p).
Asimismo, Ramírez y cols (2001), exponen que existen diferencias en la percepción del
dolor en ambos géneros, tanto en el agudo como en el crónico, y que en situaciones de
dolor experimental el género masculino tiene mayor tolerancia al dolor que el género
femenino, mientras que no existen diferencias en el umbral. En este sentido, Feine,
Bushnell, Miren y Duncan (1991), señalan que las niñas evalúan el estímulo doloroso como
más intenso que los varones. Además, las mujeres discriminan mejor entre las diferentes
intensidades del estímulo. Estos autores concuerdan en que esas diferencias en la
discriminación nociceptiva entre ambos géneros son indicativas de la existencia de una
variación en la percepción del dolor según el sexo del sujeto, de modo que esta diferencia
perceptiva se relacionaría más con factores sensoriales que con factores actitudinales o
emocionales (Feine y cols (1991) citado por Ramírez y cols, 2001).
55
Conclusiones
Los resultados obtenidos mediante la investigación dieron lugar a las siguientes
conclusiones:
Al medir el nivel de dolor en los niños con cáncer antes de la intervención de los
payasos de hospital, se encontró que éste se ubicó en 4 lo que significa “Dolor Leve”.
Con respecto a la medición del nivel de dolor en los niños con cáncer después de la
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intervención de los payasos de hospital, se evidenció que éste se ubicó en 2 lo cual
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corresponde a la clasificación “Molestia”.
La presencia de los payasos de hospital generó un efecto positivo disminuyendo
significativamente en la percepción del dolor en los niños con cáncer estudiados,
comparando el antes y después de su intervención debido a su efecto distractor.
La presencia de los payasos de hospital generó una disminución de la percepción del
dolor de los niños de igual manera en ambos grupos de edad (4 a 6 y 7 a 10 años).
En las niñas no se presentaron diferencias significativas antes y después de la
intervención de los payasos de hospital, en contraste con el grupo de niños, que mostraron
diferencias significativas previas y posteriores a la intervención debido a que el género
femenino es más susceptible a percibir dolor que el género masculino.
56
Limitaciones de la investigación
Se presentó dificultad en la localización de niños que cumplieran con los criterios de
inclusión para la realización de la investigación, como lo son la edad y la presencia de
dolor, principalmente debido a la administración de analgésicos por parte del personal
médico.
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Condiciones médicas estrictas de aislamiento impidieron en ocasiones el acceso a la
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visita de los Payasos de Hospital.
Simplificación del diseño experimental a un grupo con una única medición previa y
posterior a la intervención de los payasos de hospital, debido a la escasa población
encontrada.
Recomendaciones
Implantar la labor de los Payasos de Hospital como parte del protocolo de terapias no
farmacológicas para el manejo de dolor en los servicios oncológicos infantiles.
Difundir los resultados de la investigación entre los padres o representantes de los niños
oncológicos, para resaltar la importancia del empleo de recursos que generen distracción en
el niño, para el manejo de su dolor.
57
Motivar a los padres en el empleo de actividades recreativas que generen distracción en
el niño durante la ausencia de los Payasos de Hospital, como la música, cuentos, dibujar
con pintura, jugar juegos de mesa, videojuegos, entre otras actividades que puedan
contribuir al manejo del dolor.
Realizar una nueva investigación seleccionando una muestra mayor de niños, efectuando
diversas mediciones e intervenciones en el tiempo, empleando un grupo control y un grupo
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R
experimental, con el fin de comparar el efecto que se produce de manera cronológica en la
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OS
percepción del dolor en el niño ante la presencia de los payasos de hospital.
H
EC
R
E
D
58
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANDRUSIEWICZ, V. (2008). El juego como potenciador de la resiliencia. El payaso de
hospital… y el espacio de juego. Campo grupal. No. 101. Junio de 2008. Argentina.
http://www.psicosocial.edu.uy/bahia/101.pdf.
ASOCIACIÓN CIVIL DOCTOR YASO, (2008). http://www.doctoryaso.com.
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASP). Subcomité
S
DO
A
V
R
de Taxonomía (1979) Términos del dolor: lista con definiciones y notas sobre uso.
E
S
E
R
OS
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASP) (2007). Niños
CH
E
R
pain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&Conten
DE
con Dolor Crónico: Diferencias Relacionadas con el Sexo y el Género. http://www.iasp-
tID=4523
BEYER, J y WELLS V. (1989). Valoración y medición del dolor en niños. Clin North Am.
CHIANG, V. (2005). Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Volumen 52, número 4. España:
Editorial Elsevier.
COHEN, S. (2002). Vías de la Pulpa. (8va Edición). España: Editorial Elsevier.
D'ANELLO, S; DÍAZ, J; DURÁN, G; ECHENIQUE, P; GODOY, E Y SEPÚLVEDA, S.
(2008). Influencia de la terapia de risa en los valores hematológicos y
comportamiento psico-social en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica
aguda. Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.
DEL BARRIO, C. Y DELVAL, J. (1990). La comprensión Infantil de la enfermedad: Un
estudio evolutivo. España: Editorial Anthropos.
59
FEDERACIÓN VENEZOLANA DE PSICÓLOGOS. (1981). Código de ética del psicólogo.
Editorial Eduven
FERNÁNDEZ, A. (2000). Dolor en Pediatría Boletín de la Sociedad de Pediatría de
Asturias de http://www.sccalp.org/boletin/174/BolPediatr2000_40_215-222.pdf.
HERNANDEZ, R.; FERNÁNDEZ, C. y BAPTISTA, P. (2006). Metodología de la
Investigación (Cuarta Edición). México: Editorial McGraw Hill.
IDÍGORAS, A. (2002). El valor terapéutico del humor. (2da Edición). España: Editorial
E
S
E
R
OS
S
DO
A
V
R
Desclée de Brouwer.
JACOX A. CARR DB, PAYNE R. (1994) Management of cancer pain. Clinical Practice
CH
E
R
U.S. Department
DEof Health and Human Services. Public Health Service.
Guideline No. 9. Publicación No. 94-0592. Agency for Health Care Policy and Research.
JARA, J. (2004). El Clown un Navegante de Emociones. (3ra Edición). España: Editorial
Proexdra.
KERLINGER, F. (2002). Investigación del comportamiento. Métodos de investigación en
ciencias sociales (Cuarta Edición). Editorial: McGraw Hill.
KLEIBER, C Y HARPER D. (1999). Distracción para el dolor y la angustia en los niños
durante procedimientos médicos. Universidad de Iowa. Escuela de Enfermería. Estados
Unidos de América.
KOLLER, D. (2008). El niño amenazado de muerte y el payaso que promueve la vida: hacia un
modelo de payasos terapéuticos (clowning). ISMET. Nº24 Septiembre / Octubre 2008 de
http://www.e-digitalis.com/pdf/Digitalis_n24_PayasosTerapeutas.pdf.
KOLLER, D. y GRYSKI, C. (2007). El poder curativo de la risa. Kindsein. Nº 22.
Julio/Agosto de 2007. España. http://kindsein.com/es/22/1/505/
60
LANE, L., AUCKER, R., LAKE,R., Y GOMEZ, R.(1999).Farmacología en Enfermería (2da
Edición). España: Editorial Elsevier.
MALMIERCA, F.; PELLEGRINI, J. Y MALMIERCA, A.J. (2008). Valoración del dolor en
Pediatría. (2da entrega). Pediatría Integral. Revista de educación integral del pediatra
extrahospitalario. Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria.
Madrid, España.
MANTIK, S.,
MCLEAN,
M.,
RUFF,
S.,
Y
BUCHER,L.
(2004). Enfermería
medicoquirúrgica. (6ta Edición). España: Editorial Elsevier.
S
O
D
A
RenV Pediatría. Intramed
SE
E
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=43317.
R
OS
H
C
ERE
MCMILLAN, J D
Y SCHUMACHER,
S. (2005). Investigación educativa. 5ta edición. Editorial
MARTÍNEZ,
J.
(2006).
Dolor
oncológico
de
Pearson. Madrid, España.
MEISEL, V.; CHELLEW, K.; PONSELL, E; FERREIRA, A.; BORDAS, L. Y GARCÍABANDA, G (2009). El efecto de los “payasos de hospital” en el malestar psicológico y las
conductas desadaptativas de niños y niñas sometidos a cirugía menor. Universitat de les
Illes Balears. Asociación Sonrisa Médica. Mallorca, España.
MOULT, J (2008). Women don’t have a higher pain threshold than men. Mail Online. Reino
Unido.
http://www.dailymail.co.uk/health/article-1048863/Women-DONT-higher-pain-
threshold-men.html?ITO=1490
MÚNERA,
J.
(2009).
El
Payaso
Hospitalario
"Una
Esponja
de
Vida"
de
http://www.corporaciontecoc.org/libs/files/sobre_el_teatro_y_el_arte/el_payaso_hospitalari
o.pdf
MUÑOZ,
A.
(2005).
Los
efectos
http://www.cepvi.com/articulos/risa.htm
de
la
risa
y
el
sentido
del
humor.
61
NAAR-KING, S; ELLIS, D; FREY, M; ONDERSMA, M. (2004). Assessing Children's WellBeing: A Handbook of Measures. Estados Unidos. Publicado por: Lawrence Erlbaum
Associates.
ORTIZ, M. (2002). Carcajadas que curan. Agenda Salud. Julio-Septiembre 2002 de
http://www.isis.cl/temas/salud/agenda/agenda27.pdf
PAEILE, C. Y BILBENY, N. (1997). El dolor: Aspectos básicos y clínicos. (2da Edición).
Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo.
S
O
D
A
Ponencia presentada en la I Jornada Nacional de Pedagogía
RVHospitalaria en Miranda, VE.
E
S
E
R
S
PATIÑO, L.H (2006) Dolor en niños.
HOConceptos Básicos. Colombia: Editorial Gente Nueva.
C
E
ER
D
PIÑERO, M (2004). El dolor más fácil de soportar ¿el ajeno?. Boletín Informativo Semanal del
PARRA, J. (Junio, 2007). Educación no convencional desde el sentir, la risa y el juego.
Instituto
Venezolano
de
Investigaciones
Científicas.
Marzo
10,
2004,
http://www.ivic.ve/bis/bis128/bis.pdf.
PLANCARTE, R. y MAYER, F. (2004). Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos en Pacientes
con Cáncer. México: Editorial McGraw-Hill.
RAJ, P (2001) Tratamiento practico del dolor. (3ra. Edición). España: Editorial Elsevier.
RAMÍREZ, C.; MAESTRE, R.; ESTEVE, A.; LÓPEZ, E. Y ANARTE M. (2001).
Diferencias en la percepción del dolor relacionadas con las variables sexo y edad.
Revista Sociedad Española del Dolor. No. 8. Publicación No. 562-568. España.
RUBIN, P. y WILLIAMS, J. (2003). Oncológica Clínica. Enfoque multidisciplinario para
médicos y estudiantes. (8va Edición). España: Editorial Elsevier.
SALAMEH, W. Y FRY, W. (2004), El humor y el bienestar en las intervenciones clínicas.
(1era Edición). España: Editorial Desclée de Brouwer.
62
Sin
Autor
(2001).
Que
hacemos.
Intervención.
PayaSOSpital.
Valencia,
España.
http://www.payasospital.org/hacemos/index.php.
Sin Autor. ¿Qué hacer cuando se tiene dolor músculoesquelético? Junio 18, 2007, de
http://sochire.cl/article/articleprint/32/-1/30.
TAMAYO y TAMAYO, M (2004). El proceso de la investigación científica. 4ta Edición.
Editorial Lumusa.
TAYLOR, S. (2007). Psicología de la Salud. (6ta Edición). México: Editorial Mcgraw-Hill.
S
DO
A
V
R
TORRES, L. Y ELORZA, J. (1997). Medicina del dolor. España: Editorial Elsevier.
SE
E
R
TOVAR, A. (2005). Dolor en niños. O
Colombia
S Médica.
H
C
E
http://www.colombiamedica.univalle.edu.co/Vol36No4Supl/html/cm36n4s1a10.htm.
DER
VAGNOLI, L Y COL (2005). La presencia de payasos reduce la ansiedad preoperatoria en
niños. Hospital de Niños Anna Meyer. Florencia, Italia.
VALLEJO, O; CANTO, M; QUILES, J; PRUNEDA, R; MOROTE, J; PINERA, M;
CARMONA, G; FUENTES, M; COLLADO, I Y BARON, C (2008). Evaluación del
efecto de la actuación de los payasos de hospital sobre la ansiedad, en los niños sometidos
a una intervención quirúrgica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia,
España.
WEIDNER, J.; GOLDSCHNEIDER, K.; VARUGHESE, A. (2007) Dolor relacionado con el
cáncer en niños. Toma de decisiones en el tratamiento del dolor. Editorial Elsevier. Madrid,
España.
ZANCA, A. (2010). Una persona optimista supera mejor las enfermedades. Cilsa Gente. No.
158.
Mayo,
2010.
Buenos
http://issuu.com/gjscch/docs/cilsa158may10_b.
Aires,
Argentina.